PEDOMAN KHUSUS AKREDITASI RUMAH

SAKIT PEDOMAN KHUSUS

PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT

Std. 1 Falsafah dan Tujuan.
Kegiatan pengendalian infeksi di RS merupakan suatu keharusan untuk melindungi pasien dari kejangkitan infeksi, dalam bentuk upaya pencegahan, surveilens dan pengobatan yang rasional.

S1(P1

Ada kebijakan tentang pengendalian infeksi .

S!"# $
0 = = ! = " = # = $ = tidak ada kebijakan ada kebijakan, tidak tertulis ada kebijakan tertulis, tidak lengkap ada kebijakan tertulis, lengkap ada kebijakan tertulis, lengkap disertai evaluasi ada kebijakan tertulis, lengkap disertai evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjut

Definisi Operasional (DO) : a. %ang dimaksud dengan %&n'&ndal(an (nf&!s( d( #u)ah sa!(t adalah pengendalian infeksi nosokomial, yang bertujuan melindungi pasien,keluarga & pengunjung, dan petugas untuk mencapai cost efektif, angka infeksi yang rendah serta ke'aspadaan pada K(). b. %ang dimaksud dengan !&*(ja!an adalah ketentuan tertulis yang ditetapkan oleh pimpinan Rumah Sakit. c. %ang dimaksud dengan !&*(ja!an l&n'!a% jika kebijakan memuat tujuan, cakupan kegiatan, pengorganisasian, pedoman, sasaran. d. +a!u%an !&'(atan paling sedikit memuat pengaturan tentang penggunaan antibiotika, ketentuan sterilisasi, penggunaan desinfektans. e. E,aluas( dilakukan terhadap kebijakan dan prosedur dan harus dilakukan paling sedikit " tahun sekali.

Inos

(+P

* = .

Ketetapan pimpinan RS tentang kebijakan, organisasi pelaksanaan, +edoman +engendalian ,nfeksi RS = diruangan = pimpinan RS, penanggungja'ab pengendalian infeksi, pelaksana

S!"# $

K&t&#an'an - +atatan $

Std. 2 S.(P1

Administrasi dan Pengelolaan Ada Komite& Sub Komite& +anitia& +okja& /im dengan tugas program pengendalian infeksi. mengelola

S!"# $ 0 = tidak ada komite & Sub Komite & +anitia & +okja & /im = ada sejenis komite & Sub Komite & +anitia & +okja & /im, struktur tidak jelas ! = ada Komite & Sub Komite & +anitia & +okja & /im, ada struktur jelas dan uraian tugasnya, tetapi belum ada program " = ada Komite & Sub Komite & +anitia & +okja & /im, ada struktur jelas dan uraian tugasnya, sudah ada program tetapi belum dilaksanakan # = ada Komite & Sub Komite & +anitia & +okja & /im, ada struktur jelas dan uraian tugasnya, sudah ada program yang dilaksanakan $ = ada Komite & Sub Komite & +anitia & +okja & /im, ada struktur jelas dan uraian tugasnya, sudah ada program yang dilaksanakan disertai evaluasi terhadap program, rekomendasi dan tindak lanjutnya. DO) : a. Komite& Sub Komite& panitia&+okja&/im bertanggung ja'ab langsung kepada *irektur RS. b. Komite & Sub Komite & +anitia & +okja & /im +engendalian ,nfeksi harus ditetapkan tertulis oleh pimpinan RS dan dipimpin oleh seorang ,nfection 0ontrol +rofesional 1,0+2& dokter. c. Anggota Komite Komite& Sub Komite& panitia&+okja& /im melibatkan semua departemen& unit kerja terkait di rumah sakit meliputi 3 tim pengendali mutu, manajemen risiko, clinical governance, K" RS. d. Program harus dilengkapi dengan kerangka acuan, jadwal kegiatan dan pelaporan.
2

Inos

(CP) : D = ! " urat #ugas !om " ! Pimpinan, $aporan infeksi % O = pela&anan pengendalian di % (pelaksanaan di ruangan) ' = !a. Panitia " Pelaksana di ruangan
S!"# $

K&t&#an'an - +atatan $

S.(P.

Ketua Komite & Sub Komite & +anitia & +okja & /im bertanggung ja'ab menyusun pedoman dan tata laksana pengendalian infeksi dan penga'asannya. S!"# $ 0 = tidak ada pedoman dan tata laksana = pedoman dan tata laksana dalam proses penyusunan ! = ada pedoman dan tata laksana yang ditetapkan oleh Komite & Sub Komite & +anitia & +okja & /im " = ada pedoman dan tata laksana yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit # = ada pedoman dan tata laksana yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit disertai sosialisasi dan pelatihan untuk melaksanakan pedoman dan tata laksana $ = ada pedoman dan tata laksana yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit disertai sosialisasi dan pelatihan untuk melaksanakan pedoman dan tata laksana4 Sudah dilakukan evaluasi berkala terhadap pedoman dan tata laksana. 1*-2 3 *alam pedoman dan tata laksana harus dimuat ketentuan apa yang harus dilakukan oleh staf medis, kepera'atan , non kepera'atan dan non medis dalam hal ikut bersama mengendalikan infeksi di rumah sakit. +emberdayaan staf rumah sakit harus dimasukkan dalam materi pelatihan atau orientasi bagi semua pega'ai baru, termasuk sis'a & mahasis'a tenaga kesehatan. *alam pedoman dan tata laksana harus ditentukan petugas penga'as yang ditunjuk menga'asi pelaksanaan semua ketentuan tentang pengendalian infeks.i +edoman ditetapkan mengacu sejauh mungkin pada )uku +edoman +engendalian infeksi 5osokomial *i Rumah Sakit, *irektorat 6enderal +elayanan 7edik, 6akarta, !00#.

Inos

10+2 3 * = pedoman, tata laksana, juklak pelatiham&orientasi - = di ruangan . = pelaksana penga'asan

S!"# $

dan laporan pelaksanaan

K&t&#an'an - +atatan $

S.(P/

Ada +enanggung ja'ab yang ditetapkan sebagai pengelola linen rumah sakit S!"# $ 0 = tidak ada +enanggung ja'ab yang mengelola = ada +enanggung ja'ab yang mengelola, struktur organisasi tidak jelas ! = ada +enanggung ja'ab yang mengelola, struktur organisasi jelas dengan uraian tugas tetapi ditetapkan sendiri oleh pimpinan unit " = ada +enanggung ja'ab yang mengelola, struktur organisasi jelas dengan uraian tugasnya dan ditetapkan oleh pimpinan RS, belum diketahui oleh semua pega'ai terkait # = ada +enanggung ja'ab yang mengelola, struktur organisasi jelas dengan uraian tugasnya ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dan sudah diketahui oleh semua pega'ai terkait $ = ada +enanggung ja'ab yang mengelola, struktur organisasi jelas dengan uraian tugasnya ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dan sudah diketahui oleh semua pega'ai terkait disertai dengan evaluasi pengelolaan dan tindak lanjut dari evaluasi (DO) : %ang dimaksud dengan pengelolaan linen adalah kegiatan perencanaan kebutuhan, tata cara pencatatan dan permintaan, penyimpanan, penerimaan dan distribusi linen. %ang dimaksud dengan struktur organisasi adalah unit kerja dalam struktur organisasi rumah sakit (CP) : D = SK organisasi, 6uklak atau S-+, laporan dan hasil evaluasi - = +elaksanaan pelayanan pengendalian linen . = Ka. unit & pelaksana

Inos

S!"# $

K&t&#an'an - +atatan $

Std. 3

Staf dan Pimpinan

Komite pengendalian infeksi nosokomial dipimpin oleh Infection Control Professional (ICP)/ dokter dan staf yang terdiri dari tenaga medis, keperawatan, non keperawatan dan non medis yang berkualitas dan diberikan ke'enangan dalam pengelolaan program pengendalian infeksi untuk menjamin dilaksanakannya pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit

S.3.P.1.

!da tenaga ICP / dokter yang ditetapkan sebagai penanggung jawab pengendalian infeksi di rumah sakitl

"kor # $ % ' ( ) * + % % % % %

&idak ada tenaga ICP/ dokter sebagai penanggung jawab !da tenaga ICP/ dokter , belum terlatih, sebagai penanggung jawab !da tenaga ICP/ dokter terlatih, sebagai penanggung jawab !da tenaga ICP/ dokter ahli, belum terlatih, sebagai penanggung jawab !da tenaga ICP/ dokter ahli terlatih sebagai penanggung jawab !da tenaga ICP/ dokter ahli penyakit dalam atau patologi klinik sebagai penanggung jawab

Inos

,-

tenaga ICP adalah tenaga profesional tenaga kesehatan yang telah mendapat pelatihan khusus tentang Pengendalian Infeksi .osokomial ,okter ahli adalah dokter spesialis ,okter adalah dokter umum dengan masa kerja paling sedikit ) (tiga) tahun /ang dimaksud dengan0terlatih0adalah pernah mengikuti salah satu atau lebih dari pelatihan pengendalian infeksi nosokomial, pengendalian penggunaan antibiotic, teknik sterilisasi, 1ni2ersal precaution,Isolation Precaution ,okumen kualifikasi/persyaratan untuk ketua nosokomial yang mencantumkan persyaratan # a. !kademik/pendidikan b. Pengalaman kerja komite infeksi

CP ,

% #

# #

Skor : Catatan/keterangan :

Inos

S.3.P.2. "kor # $ % ' % ( % ) * + % % %

Kualifikasi dan 4umlah tenaga sebagai anggota tim pengendalian infeksi nosokomial yang memenuhi syarat &idak ada tim pengendalian infeksi nosokomial !da penanggung jawab pengendalian infeksi nosokomial !da tim dengan kualifikasi dan komposisi tenaga tidak memenuhi syarat !da tim dengan kualifikasi dan komposisi tenaga memenuhi syarat !da tim dengan kualifikasi dan komposisi tenaga memenuhi syarat5 "udah ada perawat yang ditunjuk sebagai Infection Control .urse (IC.) dan ditetapkan pimpinan rumah sakit !da tim dengan kualifikasi dan komposisi tenaga memenuhi syarat5 "udah ada perawat yang ditunjuk sebagai IC. sesuai dengan standar, ditetapkan pimpinan rumah sakit

,-

Kualifikasi tenaga adalah mereka sudah mengikuti pelatihan dan memperoleh sertifikat pelatihan pengendalian infeksi nosokomial Komposisi tenaga mencakup # ,okter ahli patologi klinik, penyakit dalam, bedah, obgyn,dan anak , epidemiolog, perawat, C"",, IP"6", gi7i, farmasi "tandar IC. ' # '+$

CP , 3

% # # #

"k ,irektur tentang tim pengendalian infeksi nosokomial "ertifikat akademik dan pelatihan seluruh anggota tim ,irektur Ketua komite pengendalian infeksi nosokomial

Skor : Catatan/keterangan :

Inos

Std. 0. Fas(l(tas dan P&#alatan

+erlengkapan untuk kebersihan RS harus disediakan, demikian pula lingkungan harus bersih S0(P1 Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan kebersihan lingkungan rumah sakit dan sarana pendukungnya. S!"# $ 0 = tidak ada ketentuan tertulis dan tidak ada sarana pendukungnya = tidak ada ketentuan tertulis, ada sarana pendukungnya ! = ada ketentuan tertulis dan sarana pendukungnya ditetapkan oleh unit sendiri " = ada ketentuan tertulis dan sarana pendukungnya ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit # = ada ketentuan tertulis dan sarana pendukungnya ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit disertai laporan kegiatan terhadap ketentuan dan sarana pendukungnya $ = ada ketentuan tertulis dan sarana pendukungnya ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit disertai laporan kegiatan, evaluasi dan tindak lanjut. (DO) : (ang dimaksud dengan ketentuan tertulis adalah ketetapan &ang mengatur tentang organisasi ke)ersihan lingkungan rumah sakit, uraian tugas dan pengawasann&a. (ang dimaksud dengan sarana pendukung ke)ersihan adalah, antara lain : a kelengkapan dari petugas untuk ke)ersihan sesuai dengan ke)utuhan ) tempat penampungan sampah tertutup &ang di)edakan untuk sampah medis, non medis dengan warna tertentu c alat pem)akaran sampah " incinerator d ada organisasi dan sistem &ang di)uat untuk menangani ke)ersihan (CP) : D = ! organisasi, uraian tugas dan OP dan pelaksanaan ke)ersihan, kerjasama dengan Pemda setempat O = melihat dilapangan " halaman ' = pimpinan dan pelaksana

S!"# $

K&t&#an'an - +atatan $

Inos

S0.(P.

(inen harus selalu tersedia siap pakai S!"# $ 0 = tidak ada penyediaan linen siap pakai = ada penyediaan linen siap pakai belum sesuai standar dan tidak memenuhi syarat kelembaban ! = ada penyediaan linen siap pakai sesuai standar dan memenuhi syarat kelembaban " = ada penyediaan linen siap pakai sesuai standar dan memenuhi syarat kelembaban, terhindar dari kontaminasi # = ada penyediaan linen siap pakai sesuai standar dan memenuhi syarat kelembaban, terhindar dari kontaminasi serta ada evaluasi secara terus menerus $ = ada penyediaan linen siap pakai sesuai standar dan memenuhi syarat kelembaban, terhindar dari kontaminasi serta ada evaluasi secara terus menerus dan rekomendasi tindak lanjut (DO) : pen&impanan &ang rapi dan terhindar dari kelem)a)an serta kontaminasi adalah &ang memenuhi pers&aratan : 1a2 persediaan linen )ersih " steril sesuai ke)utuhan 1b2 pencucian dan pen&impanan sesuai prosedur ke)ersihan"sterilitas 1c2 linen kotor dikelompokkan dalam kantong untuk infeksius dan non infeksius serta ada kereta untuk mem)awan&a 1d2 tempat laundr& terpisah dengan pela&anan lain dan tidak ada kontaminasi lewat udara 1e2 pegawai memakai )aju khusus untuk menghindari kontaminasi dan tersedia tempat cuci tangan dengan antiseptikn&a 0* pengaturan pen&ediaan : jumlah linen &ang )ersih"steril dan &ang dipakai sesuai dengan &ang masuk " keluar 1* pencucian dan sterilisasi termasuk : teknik mencuci, deterjen &ang dipakai, suhu, teknik sterilisasi 2* pers&aratan pen&impanan : ada lemari )ersih, tidak lem)a), terhindar kontaminasi, ruangan )ersih"steril dipisahkan dengan ruangan tidak steril (kotor) 3* esuai dengan standar adalah standar linen &ang mencakup : jumlah dan spesifikasi (CP) : D = * ke)ijakan pen&ediaan linen * tandar linen &ang ditetapkan oleh direktur O = pelaksanaan dilapangan ' = * Direktur * !epala laundr& * Pelaksana

S!"# $

Inos

K&t&#an'an - +atatan $

S0.(P/ Ada peralatan yang memenuhi syarat untuk melaksanakan pelayanan sterilisasi S!"# $ 0 = peralatan tidak memenuhi syarat = ! " # $ = = = = persyaratan yang dipenuhi hanya butir a persyaratan yang dipenuhi butir a ditambah dengan satu persyaratan lainnya persyaratan yang dipenuhi butir a ditambah dengan dua persyaratan lainnya persyaratan yang dipenuhi butir a ditambah dengan dua persyaratan lainnya, ditambah dengan adanya kalibrasi untuk alat sterilisasi memenuhi semua persyaratan dan ada kalibrasi untuk alat sterilisasi

(DO) : &ang dimaksud dengan peralatan &ang memenuhi s&arat adalah tersedian&a:

a. sterilisasi )erfungsi dengan )aik disertai manual penggunaan alat b. +da jadwal dan hasil kali)rasi c. tempat &ang terpisah untuk mem)awa masing*masing jenis )arang
kotor dan )arang )ersih"steril misaln&a kereta dorong, )o, plasik, dan lain*lain

d. alat pengatur atau pencatat kelem)a)an udara e. alat pengatur tekanan udara
10+2 3 * = catatan berkala hasil kalibrasi, hasil pemeriksaan mutu air, catatan kelembaban 1sebaiknya berkisar antara #$89:$8 untuk RS yang besar2 peninjauan dilapangan pimpinan dan staf

- = . =
S!"# $

K&t&#an'an - +atatan $

Inos

10

Std. 5

Kebijakan dan Prosed r Kebijakan dan prosedur pelayanan pengendalian infeksi 5osokomial harus diatur agar tidak terjadi kontaminasi. +da ketentuan tertulis tentang pela&anan sterilisasi di %umah akit kor : - = tidak ada ketentuan . = ketentuan sedang dalam pen&usunan / = ada ketentuan tertulis, tidak lengkap 0 = ada ketentuan tertulis, lengkap, jelas, ditetapkan sendiri oleh pimpinan unit 1 = ada ketentuan tertulis, lengkap, jelas, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, tetapi ketentuan )elum dilaksanakan semua 2 = ada ketentuan tertulis, lengkap, jelas, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dan ketentuan sudah dilaksanakan semua
(DO) : (ang dimaksudkan dengan ketent an tert lis adalah ke)ijakan, , tujuan organisasi dan pedoman pelaksanaan pela&anan sterilisasi. (ang dimaksud dengan pela!anan sterilisasi adalah kegiatan &ang memproses semua )ahan, peralatan dan perlengkapan &ang di)utuhkan untuk pela&anan medik di rumah sakit, mulai dari perencanaan, pengadaan, pencucian, pengemasan, pem)erian tanda, proses sterilisasi, pen&impanan dan pen&alurann&a untuk memnuhi ke)utuhan rumah sakit.

S1(P1

#ujuan pela&anan sterilisasi antara lain adalah : .. 3engawasi proses sterilisasi /. 3encegah terjadin&a infeksi silang )aik )agi pasien maupun petugas %
(CP) : D = !etetapan pimpinan % tentang ke)ijakan, tujuan sterilisasi, dan pedoman

O = tempat pela&anan sterilisasi ' = petugas

S!"# $

K&t&#an'an - +atatan $

Inos

11

S1(P.

Ada ketentuan tertulis pencatatan dan pelaporan tentang penerimaan dan pendistribusian semua barang atau bahan yang disterilkan. S!"# $ 0 = = ! = " = # = $ =

tidak ada ketentuan ketentuan sedang dalam proses penyusunan ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan unit kerja, tidak lengkap ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan unit kerja, lengkap ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, lengkap, dilaksanakan oleh semua petugas terkait ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, lengkap, dilaksanakan oleh semua pertugas terkait, disertai evaluasi terhadap pelaksanaan ketentuan, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

(DO) : (ang dimaksud dengan ketent an tert lis lengkap apa)ila ketentuan mencakup penanganan dari )arang atau )ahan kotor, pra sterilisasi, pasca sterilisasi ( CP ) : D = !etentuan tertulis, OP, )uku ekspedisi, laporan, dokumen e4aluasi O = o)ser4asi pelaksanaan ' = pelaksana kegiatan

S!"# $

K&t&#an'an - +atatan $

Inos

12

S1.(P/

Ada 6uklak & 6uknis & S-+ tentang cara sterilisasi dan desinfeksi untuk masing9 masing jenis bahan atau barang dan cara penyimpanannya setelah disterilkan. S!"# $ 0 = tidak ada juklak&juknis&S-+ = juklak&juknis&S-+ sedang dalam proses penyusunan ! = ada juklak&juknis&S-+, ditetapkan pimpinan unit, belum dilaksanakan " = ada juklak&juknis&S-+, ditetapkan oleh pimpinan unit, sudah dilaksanakan # = ada juklak&juknis&S-+, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, sudah dilaksanakan $ = ada juklak&juknis&S-+, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, sudah dilaksanakan disertai laporan, evaluasi terhadap juklak&juknis&S-+, rekomendasi dan tindak lanjutnya. (DO) : &ang dimaksud dengan sterilisasi adalah usaha untuk mem)uat )arang menjadi steril dengan mesin sterilisasi " desinfektans " pemanasan

(CP) : D O '

5uklak " 5uknis " OP oleh direktur

= #empat sterilisasi dilapangan = Pimpinan dan staf

S!"# $

K&t&#an'an - +atatan $

Inos

13

S1.(P0

Ada S-+ untuk membersihkan & desinfeksi tempat kerja laundry. S!"# $ 0 = = ! = " = # = $ =

tidak ada S-+ S-+ dalam proses penyusunan ada S-+, belum dilaksanakan ada S-+ sudah dilaksanakan tidak teratur ada S-+ sudah dilaksanakan teratur ada S-+ sudah dilaksanakan teratur disertai evaluasi terhadap pelaksanaan S-+ dan tindak lanjutnya

(DO) : OP harus memuat jadwal kerja, misaln&a mem)ersihkan lantai /, perhari, o)&ek &ang di)ersihkan,termasuk kereta pem)awa linen, keharusan mencuci tangan, memakai masker, pengawasan jika pencucian dilakukan diluar rumah sakit. (ang dimaksud dengan pelaksanaan teratur adalah jika pelaksanaan dilakukan sesuai jadwal kerja. (CP) : D = jadwal, OP, hasil e4aluasi O = dilapangan ' = petugas

S!"# $

Inos

14

K&t&#an'an - +atatan $

Inos

15

S1(P1

Ada 6uklak atau S-+ tentang pembuangan sampah. S!"# $ 0 = = 2 = 3 = # = $ =

tidak ada 6uklak atau S-+ 6uklak atau S-+ dalam proses penyusunan ada 6uklak atau S-+, ditetapkan pimpinan unit ,belum dilaksanakan ada 6uklak atau S-+, ditetapkan pimpinan unit, sudah dilaksanakan ada 6uklak atau S-+ ditetapkan pimpinan rumah sakit, sudah dilaksanakan ada 6uklak atau S-+ ditetapkan pimpinan rumah sakit, sudah dilaksanakan disertai evaluasi terhadap 6uklak atau S-+, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

(DO) : Dalam 5uklak atau OP harus dimuat cara pem)uangan sampah &ang terkontaminasi, pemisahan jenis sampah, pem)uangan sampah o)at* o)at tertentu, tempat pem)uangan (dump) dan pem)ungkus sampah dengan warna tertentu. !etentuan &ang diatur dalam 5uklak atau OP harus mencakup pula pengamanan diri dari pegawai &ang menangani sampah, pengamanan terhadap lingkungan, jadwal kerja dan pengawasann&a. Dalam 5uklak atau OP harus di)edakan pem)uangan sampah non*medis dan sampah medis, misaln&a sampah o)at sitostatika, radio aktif, )ekas suntik. (CP) : D = ketentuan " OP, laporan O = dilapangan ' = petugas

S!"# $

K&t&#an'an - +atatan $

Inos

16

S1(P2

Ada program pemeliharaan dan perbaikan terhadap mesin pendingin S!"# $ 0 = tidak ada program = ! "
# $ =

ada program ditetapkan oleh unit sendiri ; sendiri, dilaksanakan tidak teratur ada program ditetapkan oleh unit sendiri ; sendiri, dilaksanakan teratur ada program ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dilaksanakan tidak teratur
ada program ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dilaksanakan teratur disertai laporan tertulis dan tindak lanjut

= =

= ada program ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dilaksanakan teratur

(DO)

: (ang dimaksud dengan program adalah rencana kerja &ang memuat daftar mesin pendingin, jadwal pemeriksaan dalam waktu 6 waktu tertentu, OP pemeliharaan atau pemeriksaan, pemeriksaan terhadap jamur dan )akteri terhadap mesin pendingin &ang dipasang ditempat tertentu (O!, 7C8). (ang dimaksud dengan teratur adalah jika pelaksanaan pemeliharaan dilakukan secara terjadwal dalam program. : D = program (rencana kerja) jadwal, OP, hasil la). O = +C di ruangan sterilisasi, O!, 7C8 ' = staf, pasien

(CP)

S!"# $

K&t&#an'an - +atatan $

Inos

17

S1(P3

Sumber air harus diperiksa secara berkala tentang baku mutunya S!"# $ 0 = tidak ada ketentuan = ! " #
$

ada ketentuan tidak tertulis ditetapkan sendiri oleh unit yang mengelola pemeriksaan tidak teratur. ada ketentuan tertulis ditetapkan sendiri oleh unit yang mengelola4 pemeriksaan teratur ada ketentuan tertulis ditetapkan sendiri oleh unit yang mengelola4 pemeriksaan teratur disertai laporan ada ketentuan tertulis pemeriksaan teratur. ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit4

= = =
=

ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit4 pemeriksaan teratur disertai laporan dan tindak lanjut terhadap hasil pemeriksaan.

(DO): a. Dalam ketentuan tertulis harus dicantumkan dari tempat atau sum)er mana air diam)il untuk diperiksa, la)oratorium &ang memeriksa air, )agaimana cara mengam)il sampel air. Pemeriksaan teratur adalah pemeriksaan )erkala minimal 9 (enam) )ulan sekali air &ang )aik artin&a : )ersih, jernih, tidak )er)au dan pemeriksaan mikro)iologi dalam )atas :ormal, dapat dipertanggung jawa)kan

b.

(CP)

D = ketentuan tertulis, hasil pemeriksaan la) air O = di lapangan ' = pimpinan dan petugas

S!"# $

K&t&#an'an - +atatan $

Inos

18

Std. "

P&n'&)*an'an Staf dan P&nd(d(!an Semua staf berhak mendapatkan kesempatan pengembangan kemampuan dan ketrampilan melalui program pendidikan& pelatihan

S2(P1

+rogram orientasi bagi pega'ai baru, mahasis'a, sis'a memuat pemahaman tentang pengendalian infeksi nosokomial S!"# $ 0 = = tidak ada program orientasi ada program orientasi yang dilakukan sendiri9sendiri oleh unit kerja, belum memuat hal9hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi ada program orientasi yang dilakukan sendiri9sendiri oleh unit kerja, sudah memuat hal9hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi ada program orientasi yang dilakukan sendiri9sendiri oleh unit kerja, sudah memuat hal9hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi dan sudah ada laporan pelaksanaan ada program orientasi yang dilakukan oleh pimpinan rumah sakit , sudah memuat hal9hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi ada program orientasi yang dilakukan oleh pimpinan rumah sakit, sudah memuat hal9hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi, sudah ada laporan pelaksanaan dengan rekomendasi. : mahasiswa kedokteran atau mahasiswa keperawatan" mahasiswa kesehatan lainn&a, siswa sekolah perawat harus dimasukkan dalam program orientasi ini. D = program tertulis dan laporan O = di lapangan, waktu ada ' = mahasiswa " siswa sekolah perawat, staf )aru

"

(DO)

(CP) :

S!"# $

K&t&#an'an - +atatan $

Inos

19

S2(P.

Ada kesempatan bagi staf untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan, pelatihan ataupun pertemuan ilmiah S!"# $ 0 ! " # $ = = = = = = tidak ada program program dalam proses penyusunan ada program belum dilaksanakan ada program ,dilaksanakan tidak teratur ada program, dilaksanakan teratur ada program, dilaksanakan teratur disertai laporan pelaksanaan dan rekomendasi. : pertemuan ilmiah termasuk seminar, workshop, lokakar&a &ang )erkaitan dengan program pengendalian infeksi rumah sakit. (ang dimaksudkan dengan staf adalah tenaga &ang terkait dalam pela&anan pengendalian infeksi nosokomial dan sterilisasi (CP) : D = program kerja, laporan pelaksanaan, hasil e4aluasi O = melihat kegiatan )ila ada ' = diklat, staf

(DO)

S!"# $

K&t&#an'an - +atatan $

Inos

20

td. #

$%al asi dan Pengendalian m t

<arus ada prosedur untuk menilai mutu pelayanan dan ada mekanisme untuk mengatasi masalah S: 1+ 2 Ada program tertulis dan mekanisme pelaksanaan pengendalian infeksi di rumah sakit S!"# $ 0 = tidak ada program tertulis tentang pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit = ada program tertulis tentang pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit ! = ada program tertulis dan mekanisme pelaksanaan pengendalian infeksi di rumah sakit " = ada program tertulis, mekanisme pelaksanaan dan laporan pengendalian infeksi di rumah sakit # = ada ketentuan tertulis, mekanisme pelaksanaan dan laporan pengendalian infeksi di rumah sakit yang telah dievaluasi 5 ada ketentuan tertulis, mekanisme pelaksanaan dan laporan +engendalian infeksi di rumah sakit yang telah dievaluasi dan ditindak lanjuti 1*-2 3 %ang dimaksud dengan program tertulis adalah program yang dibuat oleh ketua komite pengendalian infeksi 7ekanisme adalah tata cara monitor dan pelaporan serta tindakan yang diambil bila terjadi infeksi nosokomial di rumah sakit, jad'al dan format pencatatan. 10+2 3 * = +rogram tertulis, jad'al pemantauan, laporan, umpan balik - = . = +impinan Staf pelayanan Komite pengendalian infeksi
S!"# $

Inos

21

K&t&#an'an - +atatan $

S3(P.

Ada ketentuan tertulis dan mekanisme memonitor mutu sterilisasi dan hasilnya S!"# $ 0 = tidak ada ketentuan tertulis dan mekanisme = tidak ada ketentuan tertulis dan mekanisme4 monitor dilakukan secara individual ! = ada ketentuan tertulis dan mekanisme, oleh pimpinan unit
" # $ = = = ada ketentuan tertulis dan mekanisme ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit4 ketentuan belum dilaksanakan ada ketentuan tertulis dan mekanisme ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, ketentuan sudah dilaksanakan ada ketentuan tertulis dan mekanisme ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, ketentuan sudah dilaksanakan disertai laporan, evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

(DO) : (ang dimaksud dengan ketentuan tertulis dan mekanisme adalah adalah tata cara monitor dan pelaporan, cara memeriksa hasil sterilisasi (secara 4isual dan secara mikro)iologik), jadwal dan format pencatatan hasil pemeriksaan. (CP) : D = !etentuan tertulis ,jadwal pemantauan, hasil e4aluasi, umpan )alik O = ' = Pimpinan " taf pela&anan sterilisasi
S!"# $

K&t&#an'an - +atatan $

Inos

22

***** Rev. Maret 2007 *****

Inos

23