30mes FOULEES LCL-VILLE DE BAYEUX

Dimanche 16 mars 2014

Bulletin dInscription Courses Jeunes

Certificat mdical
(Pris en application des articles L.231-2 et L.231-3 du Code du Sport)
Je soussign, Docteur : ______________________________________________
Certifie avoir examin ce jour : _____________________________________ _
N(e) le : ____/____/______ Demeurant : ____________________________
Et navoir pas constat, ce jour, de contre-indication
la pratique de lathltisme ou de la course pieds en comptition.

Fait ____________________ , le ______ / _____ / _____

Courses

Horaire

Catgories

1
2
3
4
5
6

12h10
12h16
12h22
12h31
12h39
12h47

Poussinettes
Poussinets
Poussines(ettes)
Poussins(ets)
Poussines
Poussins
Minimes F et G
Cadets/Cadettes
Benjamin(e)s

13h03

7
9

13h33

Anne
naissance
2006/2007
2006/2007
2004/2005
2004/2005
2003
2003
1999/2000
1997/1998
2001/2002

Distances
500 m
500 m
1.000 m
1.000 m
1.000 m
1.000 m

Cachet et signature du Mdecin

3.200 m

AUTORISATION PARENTALE

1.800 m

NOM : . PRENOM :
SEXE

ANNEE DE NAISSANCE :..

TELEPHONE : :..EMAIL :
Pour les licencis F.F.A. N LICENCE :CLUB :
(joindre copie de la licence)
Pour les non licencis FFA : joindre un certificat mdical de non contre indication
la pratique de lathltisme en comptition dat de moins dun an ou sa photocopie.
Bulletin retourner au COMITE DES FOULEES LCL VILLE DE BAYEUX
Boulevard du 6 Juin 14400 BAYEUX Tl. 02 31 21 20 27 Fax 02 31 21 21 81
Site internet : www.fouleesbayeux.com Email : contact@fouleesbayeux.com

Je soussign, M____________________________________________________________
Autorise mon enfant _____________________________________________________
A participer la course pieds des FOULEES LCL-VILLE DE BAYEUX
Le dimanche 30 mars 2014.
Fait : _______________________ le ______/___ __/______ __
Signature.