JOHN F.M. GLEESON Y PATRICK D. MCGORRY (Coords.

INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

UN MANUAL DE TRATAMIENTO

BIBLIOTECA DE PSICOLOGA DESCLE DE BROUWER

ndice

Sobre los coordinadores....................................................................

Colaboradores .................................................................................... 11 Prlogo ................................................................................................ 15 Prefacio .............................................................................................. 19 1. Un resumen de los antecedentes y del alcance de las intervenciones psicolgicas en psicosis temprana .................. 25
Patrick D. McGorry

2. El cambio PACE: intervenciones psicolgicas en la fase prepsictica .................................................................................. 63

Lisa J. Phillips y Shona M. Francey

3. Terapia cognitivo-conductual para la psicosis aguda y de inicio reciente .......................................................................... 93

Ron Siddle y Gillian Haddock

4. Intervencin psicolgica en la recuperacin de la psicosis temprana: psicoterapia de orientacin cognitiva .......................... 129
Lisa Henry

5. La dinmica de la psicosis aguda y el papel de la psicoterapia dinmica ................................................................ 157

Johan Cullberg y Jan-Olav Johannessen

INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

6. Trabajar con las familias en las primeras fases de la psicosis 187

Jean Addington y Peter Burnett

7. Intervencin psicoteraputica grupal en la recuperacin del primer episodio de psicosis ................................................ 219
Ashok K. Malla, Terry S. McLean y Ross M.G. Norman

8. Cannabis y psicosis: una intervencin psicolgica ................ 253

Kathryn Elkins, Mark Hinton y Jane Edwards

9. La primera recada psictica: comprender los riesgos y las posibilidades de prevencin ............................................ 285
John F. M. McGleeson

10. Prevencin del suicidio en la psicosis temprana .................... 315

Paddy Power

11. Tratamiento psicolgico de los sntomas positivos persistentes en jvenes con primer episodio de psicosis ........ 341
Jane Edwards, Darryl Wade, Tanya Herrmann-Doig y Donna Gee

12. Terapia cognitiva y disfuncin emocional en la psicosis temprana ...................................................................................... 369

Max Birchwood, Zaffer Iqbal, Chris Jackson y Kate Hardy

13. Principios y estrategias para elaborar tratamientos psicosociales para los sntomas negativos en la psicosis temprana ...................................................................................... 399
Paul R. Falzer, David A. Stayner y Larry Davidson

14. Dar sentido a la experiencia psictica y trabajar por la recuperacin ................................................................................ 425
Rufus May

15. Terapias psicolgicas: implementacin en los servicios de atencin temprana ................................................................ 453
Grinne Fadden, Max Birchwood, Chris Jackson y Karen Barton

Sobre los coordinadores

John F.M. Gleeson es en la actualidad profesor asociado en el Departamento de Psicologa de la Universidad de Melbourne y en el Programa Noroccidental de Salud Mental (un programa de Sanidad en Melbourne). Su principal inters en investigacin hace referencia a la prevencin secundaria de los trastornos psicticos y es actualmente el investigador principal en un estudio aleatorizado que se desarrolla en el EPPIC y en el que se examina la eficacia de una intervencin multimodal para la prevencin de recadas. Anteriormente fue Director suplente de los programas clnicos y psiclogo jefe del ORYGEN Youth Health, que engloba al programa EPPIC. Ocup con anterioridad diferentes puestos de relevancia como clnico y profesor en el EPPIC desde 1994. En 1998, desarroll un curso de postgrado sobre Salud Mental en la Juventud y ofreci, nacional e internacionalmente, un nmero considerable de conferencias sobre los tratamientos psicolgicos en el primer episodio de psicosis.

Patrick D. McGorry es en la actualidad profesor/director del ORYGEN Y outh Health, vinculado a la universidad de Melbourne y al Programa Noroccidental de Salud Mental en Melbourne, Australia. Ha contribuido de forma significativa a la investigacin en el rea de la psicosis tem-

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prana durante los ltimos 16 aos. En ese tiempo, ha desempeado un papel esencial en el desarrollo de servicios y tratamientos dirigidos especficamente a las necesidades de los jvenes con inicio de psicosis o en el primer episodio. Ms recientemente, se ha ido ampliando el foco de sus intereses para cubrir todo el espectro de trastornos mentales en los jvenes. En los ltimos 2 aos ha publicado ms de 50 artculos y captulos en muchas revistas de prestigio internacional, tales como American Journal of Psychiatry, Schizophrenia Research y Archives of General Psychiatry. Actualmente es el presidente de la Asociacin Internacional de Psicosis Temprana y miembro de la junta directiva de la Sociedad para el Tratamiento Psicolgico de la Esquizofrenia y de otras Psicosis Relacionadas. Asimismo, es miembro del comit de organizacin de la Divisin sobre Esquizofrenia de la Asociacin Mundial de Psiquiatra, de la junta consultiva del Centro UCLA para la Evaluacin y Prevencin de los Estados Prodrmicos (CAPPS) y de la junta editorial de Schizophrenia Research.

Colaboradores

Dr. Jean Addington, profesor asociado, Departamento de psiquiatra, Universidad de Toronto, Center for Addiction and Mental Health, 250 College Street, Toronto, Ontario M5T 1R8, Canad. Karen Barton, psicloga adjunta, Birmingham Early Intervention Service, Harry Watton House, 97 Church Lane, Aston, Birmingham B6 5UG, Reino Unido. Dr. Max Birchwood, director, Early Intervention Service y director de investigacin y desarrollo, Northern Birmingham Mental Health Trust y de la facultad de psicologa de de la Universidad de Birmingham, Harry Watton House, 97 Church Lane, Aston, Birmingham B6 5UG, Reino Unido. Dr. Meter Burnett, director mdico, ORYGEN Youth Health, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia. Dr. Johan Cullberg, catedrtico de psiquiatra, Stockholm Center of Public Health, PO Box 17533, Estocolmo, Suecia. Dr. Larry Davidson, profesor de psiquiatra asociado y director, Program for Recovery and Community Health, facultad de Medicina de la Universidad de Yale y Institution for Social and Policy Studies, Yale Program For Recovery and Community Health, Erector Square, Bldg #6W, Suite #1C, 319 Peck Street, New Haven, CT 06513, Estados Unidos.

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Jane Edwards, subdirectora clnica, ORYGEN Y outh Health, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia. Kathryn Elkins, ORYGEN Youth Health y Departamento de psiquiatra, Universidad de Melbourne, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia. Dr. Grinne Fadden, psicloga clnica especialista, MERIDEN Programme, SBMHT,1 Academic Unit, 71 Fentham Road, Erdington, Birmingham B23 6AL, Reino Unido. Dr. Paul R. Falzer, profesor clnico adjunto de psiquiatra, Program for Recovery and Community Health, facultad de Medicina de la Universidad de Yale y Institution for Social and Policy Studies, Yale Program For Recovery and Community Health, Erector Square, Bldg #6W, Suite #1C, 319 Peck Street, New Haven, CT 06513, Estados Unidos. Dra. Shona M. Francey, psicloga/coordinadora, PACE 2 Clinic, ORYGEN Y outh Health y Departamento de psiquiatra, Universidad de Melbourne, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia. Donna Gee, terapeuta de investigacin, ORYGEN Youth Health, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia. Dr. John F. M. Gleeson, profesor asociado, Departamento de psicologa, Universidad de Melbourne y Northwestern Mental Health Program, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia. Dra. Gillian Haddock, profesora adjunta de psicologa clnica, Universidad de Manchester, Tameside General Hospital, Fountain Street, Ashton-u-Lyne OL6 9RW, Reino Unido. Kate Hardy, psicloga adjunta, South West Yorkshire Mental Health NHS Trust, Early Intervention Project, Ravensleigh Cottage, 28 Oxford Road, Dewsbury, Reino Unido.
1. 2. N. de la T. SBMHT: South Birmingham Mental Health NHS Trust. N. de la T. PACE: Personal Assessment and Crisis Evaluation.

COLABORADORES

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Lisa Henry, miembro de la junta de investigacin y psicloga clnica, ORYGEN Youth Health y Departamento de psiquiatra, universidad de Melbourne, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia. Tanya Herrmann-Doig, A/T Chris Mackey y Associates, Clinical Psychology Services, 28 Villamanta St, Geelong West, Victoria 3052, Australia. Mark Hinton, psiclogo clnico especialista, Early Intervention Services, Camden and Islington Mental Health y Social Care Trust, St Pancras Hospital, 4 St Pancras Way, Londres NW1 0PE, Reino Unido. Dr. Zaffer Iqbal, miembro superior de la junta de investigacin clnica, universidad de Birmingham y Leeds Mental Health Teaching NHS Trust, CPPP Services, 17 Blenheim Terrace, Leeds LS2 9HN, Reino Unido. Dr. Cris Jackson, Early Intervention Service, 97 Church Lane, Aston, Birmingham B6 5UG, Reino Unido. Dr. Jan-Olav Johannessen, jefe de psiquiatra, Hospital psiquitrico de Rogaland, Postboks 1163, 4095 Stavenger, Noruega. Dr. Ashok K. Malla, catedrtico de psiquiatra, Universidad de Western Ontario, PEPP 3 Londres Health Sciences Centre, 375 South Street, Londres, Ontario N6A 5G6, Canad. Dr. Rufus May, psiclogo clnico, Bradford Assertive Outreach T eam, Bradford District Community Trust, 48 Ash Grove, Bradford BD7, Reino Unido. Terry S. McLean, jefe clnico y de educacin, PEPP-Londres Health Sciences Centre, WMCH building, 392 South Street, Londres, Ontario N6A 4G5, Canad. Dr. Patrick D. McGorry, director, ORYGEN Youth Health (incluyendo el EPPIC4), Departamento de psiquiatra, universidad de Melbourne, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia.
3. 4. N. de la T. PEPP: Prevention and Early intervention Programme for Psychoses. N. de la T. EPPIC: EarlyPsychosis Prevention and Intervention Centre.

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Ross M. G. Norman, Departamentos de psiquiatra, epidemiologa y bioestadstica, University of Western Ontario, Londres Health Sciences Centre, 392 South Street, Londres, Ontario N6A 4GS, Canad. Lisa J. Phillips, psicloga/coordinadora, PACE Clinic, ORYGEN Youth Health y Departamento de psiquiatra, universidad de Melbourne, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia. Dr. Paddy Power, principal psiquiatra especialista y profesor honorario, Lambeth Early Onset (LEO) Service, South Londres and Maudsley NHS Trust, 108 Landor Road, Londres SW9 9NT, Reino Unido. Dr. Ron Siddle, terapeuta especialista cognitivo-conductual, Manchester Mental Health and Social Care Trust, Departamento de psicologa clnica, North Manchester General Hospital, Delaunays Road, Crumpsall, Manchester M8 5RB, Reino Unido. David A. Stayner, profesor clnico asociado de psiquiatra, facultad de medicina de la universidad de Yale y director del programa de desarrollo, Yale Program for Recovery and Community Health, Erector Square, Bldg. #6W, Suite #1C, 319 Peck Street, New Haven, CT 06513, Estados Unidos. Darryl Wade, psiclogo clnico, ORYGEN Youth Health, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia.

Prlogo

Desde sus orgenes en Melbourne hace ms de una dcada, la idea de crear unos servicios especializados para la intervencin temprana en psicosis ha ido evolucionando hasta alcanzar un nivel mundial. Esta idea se ha plasmado en la creacin de configuraciones nuevas en los servicios, en psicoterapias y perspectivas psicoteraputicas nuevas y en un cuerpo de conocimiento nuevo y cada vez mayor para dar forma a la asistencia clnica. La idea de que la psicosis de inicio reciente e incluso los estadios prodrmicos previos al inicio de la enfermedad podran gestionarse mejor en un contexto especializado y conducido por equipos entrenados especficamente puede darse junto con la deconstruccin del manicomio como punto de referencia en nuestra forma de entender la enfermedad mental grave. De qu forma este nuevo enfoque teraputico ha tomado fuerza tan rpidamente? Cules son sus elementos esenciales? Dos observaciones cruciales derivadas de los estudios longitudinales generaron un marco idneo para el foco actual en la psicosis temprana. La primera observacin haca referencia a que, en todas las sociedades que observaron los investigadores, normalmente transcurra un tiempo considerable (de 12 a 18 meses) entre el inicio de los sntomas psicticos y el momento en que la persona lograba encontrar un clnico que

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pudiera iniciar un tratamiento adecuado. Asimismo, muchos estudios parecan indicar que los pacientes con una mayor duracin de la psicosis sin tratamiento respondan ms lentamente y en menor grado una vez que el tratamiento comenzaba. En segundo lugar, los estudios modernos sobre el primer episodio de psicosis determinaron que, cuando los pacientes con un primer episodio psictico eran identificados y tratados, la mayora tena una respuesta inicial al tratamiento rpida y enrgica. Sin embargo, entre las conclusiones ms desmoralizantes se encontraba la observacin adicional de que, dados los tratamientos y sistemas de tratamiento disponibles, la gran mayora de los pacientes sufra una recada en uno o dos aos. De nuevo, despus de esta recada, la mayora o prcticamente todos tenan una o ms recadas subsecuentes. Con cada vuelta de este ciclo, la rapidez y la totalidad de la respuesta al tratamiento se truncaban, haciendo que los clnicos que trataban a estos individuos se sintieran impotentes para retrasar la marea de lo que poda parecer una marcha inexorable hacia la cronicidad. Basndose en la observacin de demasiados jvenes que se haban transformado en pacientes crnicos en el transcurso de unos pocos aos, algunos hipotetizaron que los perodos de psicosis repetidos o prolongados presagiaban por s mismos un proceso de deterioro neurobiolgico que avanzaba en una nica direccin. A pesar de que la investigacin, una vez considerados todos los factores, no ha mantenido la hiptesis de la toxicidad biolgica de la psicosis prolongada, es evidente que, sea cual sea el mecanismo, los episodios repetidos y prolongados infligen sufrimiento y arruinan vidas. Tanto los estudios sobre la duracin de la psicosis sin tratamiento como los estudios sobre el primer episodio apuntan a una conclusin ineludible: nuestros sistemas de salud fracasan a la hora de introducir a los pacientes con un primer episodio de psicosis en un tratamiento y fracasan, en la mayora de los casos, a la hora de prevenir las recadas y el deterioro. La investigacin sobre psicosis temprana y el desarrollo de servicios sacan fuerzas del imperativo de hacerlo lo mejor posible. Como se ejemplifica en este libro, las intervenciones psicosociales representan el ncleo del conjunto de servicios que se deben desarrollar para crear un sistema asistencial exhaustivo que atienda a las personas que han sufrido un primer episodio de psicosis. Los enfoques de trata-

PRLOGO

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miento descritos hacen referencia tanto a la fase concreta de la enfermedad, centrndose, por ejemplo, en la fase pre-psictica, en el primer episodio y en la primera recada, como al problema individual concreto, dirigindose a problemas como el abuso de sustancias asociado, el riesgo de suicidio, los sntomas negativos y la resistencia al tratamiento. Como elementos comunes a estos dos planteamientos encontramos una atencin especial a la construccin de la relacin y al compromiso, la adaptacin flexible de las tcnicas para adecuarlas a las necesidades y preferencias individuales, la movilizacin de las familias como aliados en los esfuerzos del tratamiento y la integracin de los enfoques orientados a la persona y la interpretacin biolgica actual de la psicosis. A diferencia de las primeras terapias psicolgicas que descansaban en la aprobacin de las autoridades, los enfoques que se resumen en este libro se han desarrollado dentro de un marco de investigacin, de evaluacin y de prctica basada en la evidencia. A pesar de que todava no se dispone de todos los datos, durante los prximos aos podemos esperar los resultados de evaluaciones rigurosas y de estudios aleatorizados que clarificarn en mayor medida la utilidad de estos enfoques y guiarn su perfeccionamiento y su difusin. En este libro se describe el trabajo que se est llevando a cabo. Representa, como informe sobre la situacin de aqullos que se encuentran en la vanguardia de la creacin y evaluacin de los programas especializados en psicosis temprana, las mejores ideas actuales respecto a los tratamientos y sistemas de tratamiento dirigidos a los jvenes que se mantienen en equilibrio al borde de la catstrofe. Este planteamiento puede ser un modelo para salvar vidas, desde la teora, la prctica, la evaluacin o la reformulacin de la prctica. Dr. Wayne S. Fenton Bethesda, Maryland.

Prefacio

Cualquier clnico sabe que la relacin humana con la persona a la que se ha diagnosticado un trastorno psictico, y especialmente esquizofrenia, es la piedra angular de una terapia efectiva y la base para la recuperacin. ste era uno de los principios ms importantes de una generacin anterior de tentativas psicoteraputicas en esquizofrenia y en las psicosis relacionadas, pero se fue desplazando fuera del foco de inters durante la dcada de los 80, con la aparicin de una psiquiatra restringida excesivamente al plano biolgico y con el declive de la perspectiva psicoanaltica tradicional. La falta de un modelo o de un cuerpo de conocimientos y tcnicas para trabajar con pacientes psicticos supuso que gran parte de sus necesidades ms sobresalientes fueran ignoradas. Afortunadamente, esta situacin est mejorando. Desde la publicacin en 1989 del fructfero libro de Carlo Perris Cognitive Therapy with Schizophenic Patiens, se ha producido un crecimiento continuo de la utilizacin y evaluacin de los tratamientos cognitivos, cognitivo-conductuales y de los tratamientos psicodinmicos integrados adaptados a las necesidades de la esquizofrenia y la psicosis. En los ltimos 5 aos, estos desarrollos se han reflejado en la publicacin de numerosos manuales de tratamiento dirigidos a clnicos en el contexto

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de la salud mental. La mayora de estos manuales de tratamiento han presentado los innovadores mtodos cognitivo-conductuales de los psiclogos clnicos y experimentales del Reino Unido y se han hecho eco de sus contribuciones para el tratamiento de los sntomas psicticos y para la prevencin de recadas. El objetivo principal de estos manuales ha sido aumentar el repertorio de los terapeutas cognitivo-conductuales en su trabajo con los pacientes con formas crnicas (y con frecuencia resistentes al tratamiento) de los trastornos psicticos. Se ha prestado algo menos de atencin a las aplicaciones previas de las intervenciones psicolgicas con pacientes en el primer episodio, cuyas necesidades clnicas, personales y de desarrollo en general suelen diferir de las de los pacientes con una enfermedad prolongada. Junto a este renacimiento psicolgico, el inters internacional por la intervencin temprana intensiva en la psicosis ha aumentado de forma exponencial. Este cambio de paradigma se refleja en el considerable crecimiento de la investigacin en psicosis temprana y en la cantidad de reformas a nivel asistencial y poltico que se han extendido por Europa, Escandinavia, Canad, Estados Unidos, Australia y la zona asitica del Pacfico, as como en la creacin de la Sociedad Internacional de Psicosis Temprana y en la publicacin de diferentes libros dedicados a la psicosis temprana. Asimismo, la Sociedad Internacional para el Tratamiento Psicolgico de la Esquizofrenia y otras Psicosis ha ampliado y ha ofrecido un apoyo incondicional a la utilizacin temprana de las intervenciones psicolgicas en la psicosis, as como a la intervencin temprana en s misma. Dados todos estos progresos al nivel de los sistemas asistenciales nacionales e internacionales, nos proponemos reunir toda la gama de tratamientos psicolgicos para la psicosis temprana. Este libro tiene por objetivo proporcionar herramientas a los clnicos para abordar las necesidades psicolgicas de los pacientes en el primer episodio a travs de los primeros estadios especficos del tratamiento. Intervenciones Psicolgicas en Psicosis Temprana est concebido como un manual prctico de tratamiento para clnicos con una formacin previa en diferentes psicoterapias, as como para estudiantes de postgrado que inician su formacin. El texto se organiza en funcin de las fases de la enfermedad, comenzando con la fase de riesgo prepsictica y extendindose hasta la recuperacin prolongada de los sntomas psicticos. Asimismo, el

PREFACIO

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conjunto de contribuciones incluye intervenciones cognitivas y cognitivoconductuales que no han sido descritas con anterioridad en los libros disponibles sobre psicosis, como es, por ejemplo, la prevencin del suicidio y el tratamiento del abuso de cannabis asociado a la enfermedad. En el captulo de introduccin, realizado por Patrick McGorry, se describe a grandes rasgos cules son los imperativos para que la intervencin psicolgica en psicosis temprana se integre con los tratamientos biolgicos, un razonamiento que se enmarca dentro del contexto histrico de las psicoterapias para la esquizofrenia. En el captulo 2 se describe la base preventiva de la terapia cognitiva con pacientes que presentan rasgos de un estado mental en riesgo para el desarrollo de una psicosis aguda. Se detallan las implicaciones clnicas de la investigacin emprendida en PACE1 (una clnica en Melbourne basada en la investigacin para jvenes con un riesgo considerable de psicosis). Este enfoque ha sido acogido de forma entusiasta en el proyecto EDIE2 en el Reino Unido. El captulo 3, escrito por Ron Siddle y Gillian Haddock, introduce al lector en las lecciones clnicas del estudio SoCRATES3 del Reino Unido, con una descripcin detallada de las intervenciones psicolgicas en la fase aguda de la psicosis temprana. Lisa Henry describe en el captulo 4 las fases de la terapia cognitiva para la psicosis temprana (COPE4), desarrollada por el EPPIC5 como una forma de terapia focal a corto plazo. Esta intervencin tiene por objetivo reducir el riesgo de que el yo se vea arrollado por el estigma del diagnstico y por el impacto del inicio de un tratamiento, as como tratar la morbilidad secundaria. Nuestros colegas escandinavos Johan Cullberg y Jan-Olav Johannessen ocupan una posicin ideal para describir, como as hacen en el captulo 5, el puesto de las terapias psicodinmicas adaptadas breves en los primeros momentos de recuperacin de un episodio agudo. En el captulo 6 se abordan las necesidades especiales de las familias de los pacientes con un primer episodio al enfrentarse con la incertidumbre, la tristeza y el trauma asociados a la expe1. 2. 3. 4. 5. N. de la T. PACE: Personal Assessment and Crisis Evaluation N. de la T. EDIE: Early Detection and Intervention Evaluation. N. de la T. SoCRATES: Study of Cognitive RealityAlignment Therapy in Early Schizophrenia. N. de la T. COPE: Cognitively Oriented Psychitherapy for Early Psychosis. N. de la T. EPPIC: EarlyPsychosis Prevention and Intervention Centre.

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INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

riencia de atender a los jvenes. Este acercamiento, descrito por Jean Addington y Meter Burnett, explica el trabajo familiar emprendido por el EPPIC en Melbourne, Australia, y Calgary, Canad. En el captulo 7 se incluye una segunda aportacin clave canadiense, a cargo de Ashok Malla, Terry McClean y Ross Norman. En este captulo se exploran hbilmente las oportunidades de recuperacin de la psicosis aguda que pueden ser proporcionadas dentro del contexto grupal. En el captulo 8 se presenta una estrategia de tratamiento puesta a prueba recientemente por el EPPIC para el abuso de cannabis asociado a la enfermedad, una variable significativa en la recada y en la recuperacin prolongada despus de un episodio inicial. Kathryn Elkins, Mark Hinton y Jane Edwards esbozan el alcance del problema y describen unas intervenciones clnicas precisas con ejemplos de casos. El captulo 9, escrito por John Gleeson, se centra en la primera recada psictica. Partiendo de una interpretacin crtica del concepto de recada aplicado al grupo de primer episodio, el captulo proporciona una gua para la comprensin y formulacin del riesgo de recada psictica. Se incluyen las principales intervenciones para la prevencin de recadas, haciendo referencia a ejemplos de casos opuestos. Aunque otros autores han descrito la importancia de comprender la desmoralizacin que sigue al primer episodio de psicosis, Paddy Power, en el captulo 10, presenta una intervencin manualizada de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para pacientes en un primer episodio con ideacin suicida. En este captulo se revisan los datos relativos a una cuestin fundamental, aunque poco estudiada, como es el suicidio y de las auto-agresiones en la poblacin psictica, antes de pasar a describir la intervencin del LifeSPAN, evaluada dentro de un experimento de control aleatorio de la TCC en el EPPIC. En el captulo 11, escrito por Jane Edwards, Darryl Wade, Tanya Herrmann-Doig y Donna Gee, se describe la terapia cognitivo-conductual para la recuperacin prolongada del primer episodio. Se describen las implicaciones de la demora en la recuperacin de los sntomas psicticos positivos despus de un primer episodio, as como las intervenciones de la terapia cognitivo-conductual basada en los sntomas individuales para este grupo de pacientes. Basndose en el modelo STOPP (Tratamiento Sistemtico para la Psicosis Persistente) del

PREFACIO

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EPPIC, se perfilan las intervenciones para las alucinaciones y delirios con material de casos ilustrativo. En el captulo 12, Max Birchwood, Zaffer Iqbal, Chris Jackson y Kate Hardy abogan de forma contundente por ampliar el foco de atencin en las intervenciones para el malestar emocional asociado a la psicosis, tanto en los estudios de investigacin como en la prctica clnica. El captulo 13 aborda la difcil rea de los sntomas negativos, una cuestin desatendida en gran medida en la literatura psicolgica sobre psicosis temprana. Aunque la utilizacin de dosis bajas de medicamentos antipsicticos y, en particular, de agentes atpicos ha reducido el alcance y la severidad de este sndrome clnico, contina siendo un desafo clnico persistente. Paul Falzer, David Stayner y Larry Davidson revisan la literatura concerniente a los sntomas negativos y postulan cinco principios, derivados de la investigacin y de la prctica clnica, para trabajar con pacientes en un primer episodio con sntomas negativos. La experiencia subjetiva de la psicosis y los principios bsicos del modelo de recuperacin se integran en el captulo 14, escrito por Rufus May, que proporciona una perspectiva dual nica como usuario y como psiclogo clnico. La lectura de este captulo resulta esencial para cualquier clnico o usuario. Por ltimo, el captulo 15 intenta dar respuesta a una pregunta frecuente: cmo pueden los servicios asistenciales emprender intervenciones psicosociales altamente especializadas en el contexto actual de la salud mental con unos recursos limitados y con la gran carga laboral por parte de los profesionales? A pesar de reconocer estas limitaciones en apariencia alarmantes, este captulo destaca algunas de las estrategias que se han adoptado con xito en la zona de West Midlands en el Reino Unido a travs de un conjunto de programas de entrenamiento exhaustivos. Su experiencia se refleja en todo el mundo en la aplicacin cada vez mayor en diferentes contextos. Esperamos que este manual anime tanto a los clnicos como a los investigadores a seguir innovando y evaluando intervenciones nuevas para los pacientes en un primer episodio y para sus familias, a fin de mejorar los resultados. Nos gustara dar las gracias a todos nuestros colegas por su generoso esfuerzo en la contribucin a este trabajo. Asimismo, nos gustara dar las gracias a todos los usuarios y familias

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que han formado parte de estas ideas y aplicaciones. Finalmente, gracias a nuestras propias familias por resistir nuestra preocupacin con este proyecto y, en especial, gracias a Theresa Cheng por su infatigable y esencial esfuerzo administrativo en la elaboracin de este libro. John Gleeson y Patrick McGorry Parkville, Australia

Un resumen de los antecedentes y del alcance de las intervenciones psicolgicas en psicosis temprana
Patrick D. McGorry ORYGEN Youth Health y Departamento de psiquiatra de la Universidad de Melbourne, Australia

En los ltimos aos se ha producido un renacimiento del inters por las intervenciones psicolgicas en la psicosis. Este resurgimiento ha sido promovido por diferentes fuerzas, especialmente por un crecimiento del optimismo teraputico, por la llegada de nuevas terapias farmacolgicas, por la reforma y el enraizamiento social de la asistencia en salud mental, por el aumento del consumo de cuidados en salud mental y por la continua extensin de las terapias cognitivas a travs de todo el espectro de trastornos psiquitricos, con el respaldo de los resultados empricos. Sin duda, las personas que sufren psicosis temprana estn en una posicin particularmente buena para beneficiarse de las formas eficaces de intervencin psicolgica. Tienen en la actualidad muchas necesidades psicolgicas que no estn siendo satisfechas, una comorbilidad considerable y, aunque en esta fase de la enfermedad la tarea de recuperarse supone un desafo, tambin es posiblemente ms fcil de conseguir. Aunque las terapias farmacolgicas son esenciales para la gran mayora de personas con un trastorno psictico, en muy pocas ocasiones se logra una recuperacin satisfactoria a nivel psicolgico y funcional sin una asistencia psicolgica especializada. En este captulo se revisan los orgenes y vicisitudes de la aproximacin psicolgica a la psicosis en pocas pasadas, as como las bases para la futura evolucin y expansin, poniendo un nfasis especial en la psicosis temprana.

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INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Historia Los orgenes modernos de las intervenciones psicolgicas en la psicosis se pueden remontar a la revolucin francesa y a la aparicin del denominado tratamiento moral a finales del siglo XVIII y principios del XIX. Pinel en Francia y el Retiro de York y, posteriormente, John Conolly en Inglaterra fueron los pioneros a la hora de abordar esta cuestin (Jones, 1983). Los crueles mtodos de custodia utilizados para responder a la locura empezaron a suavizarse gracias a un enfoque ms humano que era el reflejo del pensamiento ms liberal de ese perodo. Algunos pacientes empezaron a ser atendidos en instalaciones ms pequeas caracterizadas por la ausencia de coaccin fsica, por una mayor libertad y actitudes humanas y por formas tempranas de terapia de conducta. Sin embargo, sea cual sea la relevancia simblica de estos modelos, fracasaron a la hora de generalizarse o prosperar y fueron arrinconados en gran medida por el crecimiento de los manicomios durante la ltima mitad del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX. Los tratamientos psicolgicos para la esquizofrenia y otras psicosis fueron prcticamente abandonados durante este perodo por dos motivos. En primer lugar, se consideraba que las psicosis, especialmente la esquizofrenia, eran enfermedades neuropsiquitricas severas y degenerativas para las que no exista un tratamiento eficaz. El modelo de Kraepelin supuso que el diagnstico de esquizofrenia o demencia precoz generara un profundo nihilismo teraputico, un efecto que perdura en gran medida hasta hoy en da, a pesar del desarrollo posterior de tratamientos eficaces y de la demostracin de que el curso no implica necesariamente deterioro (Harrison, et al., 2001). Irnicamente, Kraepelin consideraba personalmente que un apoyo psicolgico era con frecuencia til para el paciente (ngel, 1991). La vigilancia fue la nica opcin prctica durante gran parte de la poca de los manicomios y, a pesar de que en un principio se inspir en parte en ideales humanitarios, provoc en realidad mucho sufrimiento y daos iatrognicos. En segundo lugar, a pesar del aumento de nuevos tratamientos psicolgicos, en el paradigma del psicoanlisis se consider inicialmente que las personas con psicosis, especialmente de nuevo con esquizofrenia, no podan obtener beneficios de este tipo de tratamientos. En concreto, Freud estipul

UN RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES

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que estos pacientes no podan establecer una relacin con el terapeuta, especialmente una relacin de transferencia, y por lo tanto no podan ser tratados mediante el psicoanlisis. Segn Federn (1952), Freud consideraba a los pacientes con trastornos psicticos del tipo esquizofrnico como un fastidio para el psicoanlisis. Sin embargo, los neofreudianos, especialmente la escuela interpersonal encabezada por Harry Stack Sullivan, empezaron a cuestionar seriamente este punto de vista a partir de los aos 20. Consideraban que el modelo de enfermedad orgnica para la esquizofrenia era un concepto errneo y sostenan que el sndrome era en gran medida un problema de adaptacin fundamentado en experiencias tempranas y, quizs, en alguna predisposicin constitucional. Al confiar ms en la capacidad de los pacientes para relacionarse, desarrollaron un nuevo tipo de psicoterapia encaminada a la comprensin mutua mdico-paciente de la evolucin del paciente y de los conflictos inconscientes que eran responsables de los sntomas. Sullivan, que con bastante acierto consideraba a la persona con esquizofrenia como sencillamente mucho ms humana que cualquier otra cosa (Sullivan, 1947), no slo desarroll una teora de la esquizofrenia que intentaba explicar el trastorno a partir de una base interpersonal, sino que su forma modificada de terapia psicoanaltica estuvo ms orientada a la realidad y fue ms activa y flexible (Sullivan, 1947). Tambin fue profundamente consciente de las posibilidades de prevencin y de intervencin temprana en la esquizofrenia y escribi varios artculos influyentes sobre este tpico (Sullivan, 1927). Sus sucesores, especialmente Frieda Fromm-Reichmann en el Chestnut Lodge, extendieron su trabajo enormemente, incluso en el momento en que emergan los tratamientos biolgicos. Fromm-Riechmann tambin concibi un planteamiento optimista del paciente con resonancias en el paradigma actual de la psicosis temprana:
Pienso especialmente que el diagnstico de esquizofrenia est conectado, en la mente de muchos profanos y desafortunadamente tambin en el juicio de muchos psiquiatras, con la connotacin de inaccesibilidad teraputica. Creen que nicamente los tratamientos de electrochoque y la psicociruga pueden ayudar a mitigar el sufrimiento de estos pacientes, aunque comprendan que esto slo puede realizarse a costa de la

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INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

integridad emocional y de la posterior evolucin de la personalidad de los pacientes. El diagnstico de esquizofrenia dado por un psiquiatra de mi escuela de pensamiento psiquitrico va unido al conocimiento de que l y el paciente emprenden un duro trabajo, pero esto no se expresa de ninguna manera con nimo de provocar desaliento en el pronstico (Fromm-Riechmann, 1960, pg. 61).

En muchos contextos, antes de la llegada de la medicacin antipsictica, el psicoanlisis se convirti en el tratamiento de eleccin para la esquizofrenia. En muchas partes del mundo, especialmente durante un tiempo en Estados Unidos, las psicosis fueron conceptualizadas como trastornos con una base psicolgica ms que como enfermedades neuropsiquitricas. Sin embargo, a pesar de ello e incluso en el momento de mayor auge del tratamiento psicoanaltico, la mayora de los pacientes eran internados en instituciones sin acceso a estas intervenciones profundas y que requeran tanto tiempo. En la dcada de los 40, muchos pacientes se vieron expuestos al uso generalizado de la electroterapia y la psicociruga. While Arieti (1974) desarroll an ms el enfoque interpersonal, llevndolo de forma proftica en una direccin cognitiva e integrndolo con las terapias biolgicas; los tiempos estaban cambiando. El descubrimiento de la medicacin antipsictica al principio de los aos 50, el lento declive asociado del modelo del manicomio y el ascenso de la psiquiatra biolgica cambiaron, en ltima instancia, el panorama de los tratamientos para las personas con trastornos psicticos. La perspectiva cambiaba lentamente desde un reduccionismo psicolgico hacia un reduccionismo biolgico. Los fundamentos y las tcnicas que permitan a los clnicos trabajar a nivel psicolgico con los pacientes se evaporaron, lo que produjo un contacto teraputico muy pobre con los pacientes, que, a pesar de ser ms accesibles psicolgicamente gracias a la efectividad de la terapia antipsictica, pasaron a estar cada vez ms ignorados como seres humanos. Para muchos, las dosis excesivas de medicacin que slo eran eficaces parcialmente reducan de hecho el sufrimiento, pero slo a costa de la integridad emocional y de la evolucin posterior de la personalidad de los pacientes, que con frecuencia llevaban una vida empobrecida y solitaria dentro de contextos comunitarios, pasando a un nuevo estado de abandono. Esta tendencia ha continuado inexorablemente

UN RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES

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hasta hoy en da, y aunque ha influido a la psiquiatra en su totalidad, esta influencia ha sido especialmente importante para los trastornos psicticos. Muy pocos pacientes con trastornos psicticos se benefician en la actualidad de intervenciones psicosociales modernas basadas en la evidencia emprica (Jablensky, et al., 1999). Las formas de psicoterapia psicoanaltica adaptadas especficamente se fueron poniendo en duda gradualmente para el tratamiento de la esquizofrenia, debido en parte a que descansaban en una postura terica reduccionista y especulativa, pero debido sobre todo a la dificultad demostrada para encontrar pruebas de su eficacia tanto como tratamiento nico como utilizado junto a la terapia farmacolgica (Gunderson, et al., 1984; Malmberg y Fenton, 2003; May, 1968). Aunque esta idea se puso en duda posteriormente (Gottdiener y Haslam, 2003), durante los aos 80 se hizo evidente que las psicosis estaban asociadas a un conjunto de anormalidades del sistema nervioso central (SNC), lo que daba un apoyo ms definitivo al modelo de enfermedad. El zeitgeist cristaliz en torno a este modelo y se concibi la esquizofrenia exclusivamente como un trastorno de la estructura y funcionamiento del SNC. Slo en la ltima dcada, catalizado por el importante trabajo de Carlo Perris (1989), se ha producido un nuevo equilibrio y existe al menos la posibilidad de ir ms all de ambas formas de reduccionismo y encaminarse hacia la verdadera integracin de los tratamientos biolgicos y psicolgicos para la psicosis.

Psicosis temprana: un paradigma nuevo en salud mental Durante la ltima dcada, la sensacin de optimismo creciente sobre la posibilidad de mejores resultados para la esquizofrenia y psicosis relacionadas ha producido una reforma sustancial y existe un impulso en la prctica clnica de muchos pases para desarrollar estrategias de intervencin temprana. Los clnicos y los responsables de las polticas estn entusiasmados con una reforma basada en la idea de la intervencin temprana debido a la fuerte lgica que hay detrs, a la inaceptabilidad del pobre acceso y calidad de los servicios disponibles con anterioridad para los jvenes con psicosis temprana y al incremento de la evidencia a favor de la posibilidad de lograr unos resultados mejores.