Modelo Centro de Justicia para Mujeres (CNPDyPC)

MODELO DE ATENCIN DE LOS CENTROS DE JUSTICIA PARA LAS MUJERES
Contenido
I. LA DIMENSIN Y CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES EN MXICO .......................................................................................... 3 1.1 Comprendiendo la violencia contra las mujeres ............................................. 3 1.2 Estadsticas y tipos de violencia contra las mujeres ...................................... 6 1.3 Consecuencias de la violencia contra las mujeres ......................................... 9 II. LAS OBLIGACIONES DEL ESTADO MEXICANO EN MATERIA DE DERECHOS HUMANOS DE LAS MUJERES Y ACCESO A LA JUSTICIA .......... 11 2.1 Las obligaciones del Estado Mexicano en materia de derechos humanos de las mujeres ......................................................................................................... 11 2.2 Derechos humanos y acceso a la justicia para las mujeres. ........................ 16 III. JUSTIFICACIN Y EXPLICACIN DEL MODELO DE LOS CENTROS DE JUSTICIA PARA LAS MUJERES EN MXICO ..................................................... 19 3.1 El Modelo de los Centros de Justicia para las Mujeres en Mxico............... 24 3.2 Definicin y objetivos del Centro de Justicia para las Mujeres ..................... 28 3.3 Componentes del Modelo de los Centros de Justicia para las Mujeres ....... 32 3.4 Principios de los Centros de Justicia para las Mujeres ................................ 35 IV. OPERACIN DEL CENTRO DE JUSTICIA PARA LAS MUJERES ................ 41 4.1 Recepcin .................................................................................................... 43 4.2 Entrevista Inicial ........................................................................................... 46 4.3 Procedimiento de Salud ............................................................................... 59 4.4 Fiscala/Procuradura General de Justicia del Estado.................................. 66 4.5 Servicios de asesora legal y empoderamiento social y econmico............. 69 4.6 Procedimiento de atencin psicolgica ........................................................ 72 ANEXOS ............................................................................................................... 84 Bibliografa .......................................................................................................... 100
I. LA DIMENSIN Y CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES EN MXICO
La violencia contra la mujer es una manifestacin extrema de la desigualdad de gnero y debe abordarse con carcter urgente; dicha violencia, a su vez, perpeta esta desigualdad. La situacin de desigualdad de las mujeres tambin se asocia a la violencia domstica y a la respuesta de las mujeres a dicha violencia1. 1.1 Comprendiendo la violencia contra las mujeres
De acuerdo con la Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer, tambin conocida como la Convencin Belm do Par, la violencia contra las mujeres es cualquier accin o conducta, basada en su gnero, que cause muerte, dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico a la mujer, tanto en el mbito pblico como en el privado 2.
En Mxico, la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia (LGAMVLV) que entr en vigor en 2007 retom los lineamientos de dicha Convencin y defini la violencia contra las mujeres como cualquier accin u omisin, basada en su gnero, que les cause dao o sufrimiento psicolgico, fsico, patrimonial, econmico, sexual o la muerte, tanto en el mbito privado como en el pblico3.
La violencia de gnero es un fenmeno complejo que puede tomar varias formas y ser ejercida por distintos sujetos en cualquiera de los entornos en los que se desenvuelve la vida de una mujer. Sus causas se encuentran tanto en las
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Gnero y salud de la mujer, OMS, http://www.who.int/gender/violence/who_multicountry_study/summary_report/chapter6/es/index1.ht ml (consultado el 27 de julio de 2011). 2 Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Belm do Par) (Brasil: Organizacin de Estados Americanos [OEA], 1994), artculo1. 3 Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia (Mxico: Instituto Nacional de las Mujeres, 2010), artculo 5, fraccin IV.
construcciones socio-culturales de una comunidad como en las disposiciones formales-institucionales de la misma, y parten de la idea de inferioridad y subordinacin de la mujer.
En cuanto al primer punto, destaca el hecho de que la sociedad atribuye a los hombres caractersticas, roles y comportamientos que suelen tener mayor valor y prestigio que aqullos que se les asignan a las mujeres. Las relaciones desiguales entre hombres y mujeres tienen como implicacin que la comunidad llegue a considerar normal o natural ciertas actitudes y comportamientos para un sexo y sancionar estas mismas actitudes y comportamientos para el sexo contrario. Los medios de comunicacin, la iglesia, la familia, la educacin y la sociedad en general replican el mensaje del hombre proveedor, activo, agresivo, racional, y el de la mujer como madre, pasiva, sensible y poco racional4.
A partir de estas relaciones estructurales de desigualdad, se crea una cultura basada en prejuicios y estereotipos que alientan conductas generalizadas de abuso y discriminacin en contra de las mujeres. Estas dinmicas se reproducen mediante discursos, simbolismos y pautas de consumo que se difunden y recrean, principalmente a travs de los medios de comunicacin, reforzando y normalizando las prcticas culturales que desvalorizan a las mujeres y pueden dar lugar a situaciones de violencia sistemtica en su contra. De acuerdo con la Corte Interamericana de Derechos Humanos, segn lo establecido en la sentencia Gonzlez y otras contra Mxico (tambin conocida como Campo Algodonero):
La violencia de gnero, incluyendo los asesinatos, secuestros, desapariciones y las situaciones de violencia domstica e intrafamiliar no se trata de casos aislados, espordicos o episdicos de violencia, sino de una situacin estructural y de un fenmeno social y cultural enraizado en las costumbres y mentalidades () fundadas 5 en una cultura de violencia y discriminacin basada en el gnero .
4
Centro de Derechos Humanos de las Mujeres, El acceso a la justicia para las mujeres vctimas de violencias de gnero en el sistema penal acusatorio, Centro de Derechos Humanos de las Mujeres, Chihuahua, Mxico. 2010. http://www.cedehm.org.mx/biblioteca.html (consultada el 29 de julio de 2011). 5 Corte Interamericana de Derechos Humanos (COIDH), Sentencia caso Gonzlez y otras vs. Mxico, COIDH, http://www.corteidh.or.cr/docs/asuntos/asunto_algodonero_2.pdf (consultada el 28 de julio).
En las disposiciones formales-institucionales de la sociedad, tambin se encuentran elementos que propician la violencia y discriminacin hacia las mujeres. La mayora de las leyes fueron creadas en funcin de las necesidades de los hombres, por lo que las reglas fomentan y regulan su participacin en la vida poltica del pas, y en los rganos de decisin, de acuerdo con los intereses y visiones de ellos, los cuales no necesariamente responden a las necesidades de las mujeres. Peor an, todava existen leyes que esclavizan a las mujeres, que restringen de diferentes modos de acuerdo a su clase, etnia, raza, edad, habilidad, etc., sus posibilidades de ser y actuar en el mundo, que otorgan ms poder econmico, poltico y sexual a los hombres, y slo pueden profundizar una convivencia basada en la violencia y en el temor6.
Adicionalmente, algunas normas supuestamente neutrales tienen consecuencias diferentes para las mujeres y para los hombres tomando en consideracin que ambos no son vctimas de los mismos delitos en igual proporcin. Es el caso de la violacin conyugal, que hasta hace algunos aos fue reconocida como ilegal, y durante mucho tiempo afect desmedidamente a las mujeres. Destacan tambin los atenuantes en el homicidio por emocin violenta, vigentes en varias entidades federativas del pas, que limitan en la prctica el castigo al asesino y justifican la agresin e incluso el homicidio de mujeres por razones de honor. Si bien la norma podra aplicarse a cualquier persona, las mujeres son las que de manera desproporcional son asesinadas por sus parejas. As, el derecho ha sido una institucin que tambin ha contribuido a legitimar la subordinacin de la mujer.
Estas causas estructurales, tanto en el mbito socio-cultural como formal, fomentan la violencia de gnero y el atropello de los derechos humanos de la mujer. Se trata de un problema polifactico, de races biogrficas, psicolgicas,
6
Alda Facio Montejo, Feminismo, Gnero y Patriarcado, en Gnero y Derecho, coords. Alda Facio Montejo y Lorena Fries (Santiago de Chile: LOM American University, 2000), 2.
sociales y ambientales, para el que no existe una solucin sencilla o nica; por el contrario, cada vez se extiende ms la idea de que su tratamiento requiere enfoques multidisciplinarios e intervenciones diversas en varios planos, con la concurrencia simultnea de mltiples sectores de poltica pblica7.
Finalmente, la violencia de gnero es tambin un asunto de gobernabilidad democrtica. Es deber del Estado visualizarla como uno de los grandes problemas nacionales y por consiguiente darle a su prevencin y erradicacin un lugar y un presupuesto en la agenda poltica nacional de la administracin federal 8.
1.2 Estadsticas y tipos de violencia contra las mujeres
La generacin y publicacin de datos estadsticos permite conocer las dimensiones de una problemtica social determinada, lo que constituye un primer paso para lograr una mejor comprensin del problema, su magnitud, y la proporcin de la poblacin afectada.
En este contexto, la generacin de estadsticas confiables sobre la violencia contra las mujeres ha merecido un creciente inters por parte del Estado Mexicano. Por ello, ha invertido recursos en proyectos estadsticos que han sido pioneros en el mundo para recolectar informacin sobre este tipo de violencia y conocer la dimensin de este problema. Los resultados de estos esfuerzos han permitido conocer mejor la frecuencia y repercusiones de este fenmeno que afecta a millones de mujeres mexicanas.
En ese sentido, el Instituto Nacional de Estadstica y Geografa ( INEGI) impuls el primer proyecto estadstico de recoleccin de informacin sobre la violencia
7
Comisin Nacional para Prevenir y Erradicar la Violencia contra las Mujeres ( CONAVIM), Modelo Ecolgico para una Vida Libre de Violencia de Gnero en Ciudades Seguras, Secretaria de Gobernacin (SEGOB), http://www.conavim.gob.mx/work/models/CONAVIM/Resource/309/1/images/Modelo_Ecologico.pdf (consultada el 27 de julio de 2011). 8 Secretara de Gobernacin (SEGOB), Tercer Informe de Gestin. Mayo 2005-Septiembre 2006 de la Comisin para Prevenir y Eliminar la Violencia contra las Mujeres en Ciudad Jurez (Mxico: SEGOB, 2008).
intrafamiliar en la Ciudad de Mxico en 1999. Hacia 2003, en colaboracin con el Instituto Nacional de las Mujeres (Inmujeres), realiz la primera encuesta especfica dirigida a las mujeres casadas y unidas de 15 aos y ms, denominada Encuesta Nacional sobre la Dinmica de las Relaciones en los Hogares (ENDIREH-2003), de alcance nacional y orientada a investigar la magnitud de los diferentes tipos de violencia ejercida contra las mujeres por parte de su esposo o compaero sentimental, residente de la misma vivienda. Esta encuesta se llev a cabo por segunda ocasin en 2006.
Ese ao, los resultados de la
ENDIREH
arrojaron que alrededor de 24 millones de
mujeres de 15 aos y ms haban experimentado al menos un acto de violencia a lo largo de su vida, lo que representa el 67 por ciento de las mujeres que viven en Mxico9. Esta elevada cifra pone de manifiesto el hecho de que la violencia de gnero no es exclusiva de algunos sectores sociales ni de ciertas regiones geogrficas del pas. Por el contrario, se extiende en todo el territorio nacional, sin importar edad, escolaridad, condicin social, econmica, tnica y/o jurdica.
De todas las violencias contra la mujer, la de pareja es la ms comn. El 43% de las mujeres mexicanas reconocen haber sufrido algn incidente de violencia emocional, econmica, fsica o sexual por parte de su novio, compaero o esposo10. La problemtica es an ms recurrente entre las mujeres separadas o divorciadas, ya que 62% padecieron incidentes de violencia con su ex-compaero o ex-esposo.
La informacin de la
ENDIREH
muestra que la violencia en contra de la mujer
proviene principalmente de actores privados y en la mayora de los casos es ejercida por la pareja o por otros miembros de la familia. Esta circunstancia se ve favorecida por el hecho de que las dinmicas en el hogar, por violentas que sean,
9
Instituto Nacional de Estadstica y Geografa (INEGI), Estadsticas a propsito de la Eliminacin de la violencia contra la Mujer, 2010, INEGI, http://www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/prensa/contenidos/estadisticas/2010/violencia10. asp?s=inegi&c=2774&ep=47 (consultada el 27 de julio de 2011). 10 Ibdem.
suelen considerarse como un asunto ntimo, que permanece en el mbito de lo familiar y lo privado, a pesar de que la violencia contra la mujer se encuentra tipificada como delito en todo el pas, y de la incorporacin de los derechos humanos de las mujeres en el marco jurdico nacional.
La violencia de pareja no es la nica que enfrentan las mujeres. Cuatro de cada diez mujeres de 15 aos y ms han sufrido, a lo largo de su vida, alguna situacin de violencia social o comunitaria, la mayora de las veces de carcter sexual11. Se trata de una violencia ejercida por conocidos ocasionales o extraos; por las instituciones del barrio y la comunidad, por las bandas delictivas; por las empresas y organizaciones comerciales e incluso por las instituciones pblicas.
De acuerdo con datos de la
ENDIREH
2006, cerca de la mitad de las mujeres, han
experimentado actos de violencia sexual, que van desde actos de intimidacin y ofensas sexuales verbales, al acoso sexual en la escuela y en el trabajo, hasta el abuso sexual y la violacin.
La intimidacin es la forma de agresin sexual ms extendida ya que se trata de una prctica masculina ampliamente aceptada y tolerada. El 36.6% de las mujeres en Mxico alguna vez en su vida han tenido temor de ser atacadas sexualmente y/o han recibido mensajes ofensivos u obscenos; de stas, el 20.3% experiment la intimidacin sexual como nico evento violento, mientras que el restante 16.3% adems de intimidacin, sufri abuso sexual12.
En total, 22.6% de las mujeres mexicanas han sido vctimas de abuso sexual, siendo la prevalencia ms alta la ejercida en espacios pblicos o comunitarias (16.6%), seguida por los abusos sexuales por parte de los esposos o parejas (9.0%)13.
11 12
Ibdem. Ibdem. 13 Ibdem.
Adems de la violencia fsica, sexual y emocional, las mujeres enfrentan tambin violencia econmica en tres de cada diez casos. Las mujeres separadas y divorciadas son el grupo de mayor prevalencia ya que ms de la mitad de ellas (52.3%) ha sufrido despojo, control e incumplimiento de responsabilidades econmicas por parte del ex-esposo o ex-pareja.
Finalmente, existen nuevas modalidades y formas de violencia, distintas de la violencia de pareja, que amenazan a las mujeres. Es el caso de la trata de personas, el acoso por internet o por telfono y la pornografa y el comercio sexual.
1.3 Consecuencias de la violencia contra las mujeres
Todas estas expresiones de la violencia de gnero afectan directamente la seguridad, integridad y calidad de vida de las mujeres, adems de que contribuyen a perpetuar su situacin de subordinacin y su posicin desigual de poder respecto a los hombres. En el peor de los escenarios, la violencia contra las mujeres trae como resultado su muerte. Se calcula que en los dieciocho aos comprendidos entre 1990 y 2007 murieron 25,160 mujeres como consecuencia de la violencia de gnero.
Por otra parte, adems de las lesiones fsicas que puede sufrir una mujer que ha sido violentada, se presentan tambin daos graves a su salud mental, propiciando en algunos casos el abuso de alcohol y drogas, cuadros de depresin y estrs postraumtico, as como trastornos del sistema nervioso. Asimismo, sobre todo en los casos de violencia sexual, existen afectaciones a la salud reproductiva entre las que figuran trastornos ginecolgicos, enfermedad plvica inflamatoria, enfermedades de transmisin sexual (especialmente VIH), embarazos no deseados, hemorragias o infecciones vaginales, dolores plvicos crnicos e infecciones en las vas urinarias14.
14
Secretara de las Naciones Unidas, Poner fin a la violencia contra la mujer: De las palabras a los hechos (Nueva York: Naciones Unidas, 2006), 59.
La violencia de gnero tambin tiene consecuencias en el mbito de lo social. Las mujeres vctimas suelen tener problemas para relacionarse, ya que sus parejas suelen prohibirles salir de sus casas, ir al mdico, visitar familiares y amistades, asistir a la escuela, incorporarse a un empleo o intervenir en los asuntos pblicos y comunitarios. Del total de las mujeres que sufren violencia, 21.7% debe contar con la autorizacin del esposo o la pareja para trabajar o estudiar, 16.6% permite que su esposo decida si puede salir de su casa y 15.7% si puede hacer vida social15.
Adicionalmente, en los hogares donde existe violencia contra las mujeres se trasmite a los miembros de la familia (principalmente a las hijas e hijos) el mensaje de que la violencia constituye la manera normal en que se relacionan hombres y mujeres, con lo que se reproducen generacionalmente prcticas y conductas que atentan contra la integridad fsica y emocional y los derechos humanos de las mujeres. Con ello, se genera un impacto en la cultura y las normas sociales, reforzando y recreando los comportamientos violentos que son base de la inseguridad y la actividad delictiva que el pas enfrenta. Estudios realizados con poblacin penitenciaria muestran que de cada diez personas recluidas en centros penitenciarios, ocho provienen de hogares violentos.
Para terminar, la violencia contra las mujeres tiene tambin importantes consecuencias econmicas. El Banco Interamericano de Desarrollo estima que los costos mdicos y laborales de la violencia domstica representan
aproximadamente el 2% del Producto Interno Bruto (lo que equivale a 168 mil millones de pesos en el caso de Mxico) y en promedio, las mujeres que sufren violencia de pareja dejan de asistir al trabajo 4.8 das al ao16.
15
INEGI, Panorama de la violencia contra las mujeres, INEGI, 41, http://basica.sep.gob.mx/dgei/pdf/acticultu/ENDIREHPANORAMAGRAL.pdf (consultada el 28 de julio). 16 Banco Interamericano de Desarrollo, El BID apoya la lucha contra la violencia en Amrica Latina y el Caribe, 2011, Banco Interamericano de Desarrollo, http://www.iadb.org/es/noticias/articulos/2011-06-13/lucha-contra-la-violencia-en-america-latina-yel-caribe,9411.html (consultada el 28 de julio de 2011).
10
II. LAS OBLIGACIONES DEL ESTADO MEXICANO EN MATERIA DE DERECHOS HUMANOS DE LAS MUJERES Y ACCESO A LA JUSTICIA
A pesar del reconocimiento formal y jurdico de los Estados de que la violencia contra las mujeres constituye un desafo prioritario, existe una gran brecha entre la incidencia y la gravedad del problema y la calidad de la respuesta judicial ofrecida. La mayora de los casos de violencia contra las mujeres no son formalmente investigados, juzgados y sancionados por los sistemas de administracin de justicia17. 2.1 Las obligaciones del Estado Mexicano en materia de derechos humanos de las mujeres
A finales del siglo pasado, el movimiento feminista logr incorporar en la agenda internacional el tema de la discriminacin y la violencia contra las mujeres (con nfasis en la violencia familiar) como un asunto prioritario de derechos humanos, lo cual favoreci que las normas internacionales comenzarn a reconocer que la violencia familiar, lejos de ser un asunto privado, constituye una conducta inaceptable que debe ser sancionada por los gobiernos.
Las cuatro Conferencias Mundiales sobre la Mujer (Mxico 1975, Copenhague 1980, Nairobi 1985, Beijing 1995) tambin contribuyeron a colocar en el centro de la atencin de la sociedad y de los lderes mundiales el reconocimiento de la violencia contra las mujeres como una violacin a los derechos humanos. Cuestin que trajo como consecuencia que se generaran acciones y resoluciones concretas a favor de las mujeres.
En este sentido, la Asamblea General de las Naciones Unidas incorpor los derechos de las mujeres a la esfera de los derechos humanos con la aprobacin,
17
Comisin Interamericana de Derechos Humanos (CIDH), Acceso a la justicia para las mujeres vctimas de violencia en las Amricas, CIDH, http://www.cidh.oas.org/pdf%20files/Informe%20Acceso%20a%20la%20Justicia%20Espanol%200 20507.pdf (consultada el 28 de julio de 2011).
11
en 1979, de la Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer (CEDAW ), que entr en vigor como tratado internacional en 1981 tras su ratificacin por 20 pases (entre ellos Mxico).
Asimismo, en 1994 Belm do Par se instituye como una herramienta internacional jurdicamente vinculante que reconoce la violencia contra las mujeres y obliga a los Estados a combatirla. Esta Convencin seala que corresponde a los Estados parte (entre los que se encuentra Mxico desde 1998) "abstenerse de cualquier accin o prctica de violencia contra la mujer y velar porque las autoridades emprendan, con la debida diligencia, la prevencin, la investigacin y la sancin de la violencia contra la mujer"18. Destacan tambin otras medidas internacionales como la resolucin La Mujer Maltratada y la Violencia en la Familia, adoptada en la Conferencia Mundial del Decenio de las Naciones Unidas para la Mujer, en Copenhague; y la Resolucin 52/86 de la Asamblea General de las Naciones Unidas en la que se aprueban las medidas de prevencin del delito y de justicia penal para la eliminacin de la violencia contra la mujer, y se admite la necesidad de que los Estados incorporen la perspectiva de gnero en las actividades y los programas orientados a la atencin de este tipo de violencia.
Con la ratificacin y adopcin por parte de Mxico de los tratados internacionales relacionados con los derechos humanos de las mujeres, la
CEDAW
y Belm do
Par, se asume el compromiso de prevenir, atender, erradicar y sancionar la violencia de gnero en nuestro pas.
As, el Estado mexicano promulga la
LGAMVLV
para garantizar a las mujeres su
seguridad y el ejercicio pleno de sus derechos. En dicha Ley se plantean los principios y criterios que delinean los valores, enfoques de poltica, servicios y procedimientos necesarios para orientar las acciones, disear los servicios y
18
Belm do Par (Brasil: OEA, 1994), artculo 7, inciso a.
12
aplicar los mecanismos operativos que se destinen a la atencin de las vctimas. Los principios son: 1) apego y respeto a los derechos humanos de las vctimas; 2) promocin de la igualdad jurdica de las mujeres y grupos vulnerables; 3) respeto a la dignidad humana; 4) gratuidad de los servicios; y 5) respeto a la privacidad 19.
La
LGAMVLV
establece tambin los mecanismos de coordinacin entre la
Federacin, las entidades federativas y los municipios para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres. Asimismo, define las modalidades para garantizar su acceso a una vida libre de violencia que favorezca su desarrollo y bienestar, conforme a los criterios de igualdad y no discriminacin, establecidos en el artculo 1 (que reconoce que la igualdad de todos los habitantes del pas radica en el goce de sus derechos fundamentales sin importar, entre otras razones, su condicin de gnero) y el artculo 4 (que reconoce la igualdad del hombre y la mujer ante la ley), de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.
Adicionalmente, se crea la Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres (LGIMH) con el objeto de regular y garantizar la igualdad entre mujeres y hombres y proponer los lineamientos y mecanismos institucionales que orienten a la nacin hacia el cumplimiento de la igualdad sustantiva en los mbitos pblico y privado, promoviendo el empoderamiento de las mujeres20.
Si bien la adopcin de medidas legislativas que establezcan los derechos humanos de las mujeres es sin duda un paso importante hacia el reconocimiento de la igualdad, este componente formal resulta insuficiente cuando no se acompaa de transformaciones institucionales y poltico-culturales que garanticen su efectiva aplicacin.
19
CONAVIM, SEGOB,
Modelo Ecolgico para una Vida Libre de Violencia de Gnero en Ciudades Seguras ,
http://www.conavim.gob.mx/work/models/CONAVIM/Resource/309/1/images/Modelo_Ecologico.pdf (consultada el 27 de julio de 2011). 20 Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres (Mxico: Cmara de Diputados, 2011), artculo 1.
13
En ese sentido, la Comisin Interamericana de Derechos Humanos establece que los Estados adems de proveer recursos judiciales idneos para remediar las violaciones de derechos humanos denunciadas deben tambin de remover los obstculos normativos, sociales o econmicos que impiden o limitan la posibilidad de acceso a la justicia21.
Por su parte, el informe de la relatora sobre la violencia contra la mujer de la Comisin de Derechos Humanos de las Naciones Unidas reitera que segn las normas internacionales de derechos humanos, los gobiernos nos slo estn obligados a abstenerse de violar dichos derechos, sino tambin a impedir las violaciones por otros y actuar cuando se producen22. El Estado puede incurrir en complicidad si de manera sistemtica no brinda proteccin a un particular que se vea privada/o de sus derechos humanos por cualquier otra persona.
El derecho internacional establece que los compromisos en materia de derechos humanos implican para los pases tres obligaciones bsicas: a) respetar los derechos protegidos; b) reconocer y garantizar el goce de estos derechos a las personas que se encuentran bajo su jurisdiccin; y c) adoptar las medidas necesarias para hacerlos efectivos23. El incumplimiento de algunas de estas obligaciones por parte del Estado Mexicano puede traer como consecuencia sentencias condenatorias de los tribunales internacionales.
Mxico forma parte de la Convencin Americana sobre Derechos Humanos desde el 2 de marzo de 1981. sta, en su artculo 28, seala que cuando se trate de un
CIDH, Acceso a la justicia para las mujeres vctimas de violencia en las Amricas CIDH, http://www.cidh.oas.org/pdf%20files/Informe%20Acceso%20a%20la%20Justicia%20Espanol%200 20507.pdf (consultada el 28 de julio de 2011). 22 CONAVIM, Informe de la relatora de la Mujer de la Organizacin de Naciones Unidas citado en Consultora sobre el acceso a la justicia de las mujeres vctimas de violencia en el sistema de procuracin y administracin de justicia, SEGOB, www.conavim.gob.mx/work/models/CONAVIM/Resource/309/1/images/Consultoria.pdf (consultada el 28 de julio de 2011). 23 Patio Mnica, Temas de Derechos Humanos (Buenos Aires, Argentina / Del Puerto, 2009), 47; en CONAVIM, Consultora sobre el acceso a la justicia de las mujeres vctimas de violencia en el sistema de procuracin y administracin de justicia, SEGOB, www.conavim.gob.mx/work/models/CONAVIM/Resource/309/1/images/Consultoria.pdf (consultada el 28 de julio de 2011).
21
14
Estado parte, el gobierno nacional de dicho Estado cumplir todas las disposiciones presentes en la Convencin relacionadas con las materias sobre las que ejerce jurisdiccin legislativa y judicial. Asimismo, seala que:
Con respecto a las disposiciones relativas a las materias que corresponden a la jurisdiccin de las entidades componentes de la Federacin, el gobierno nacional deber de tomar de inmediato las medidas pertinentes, conforme a la Constitucin y sus leyes, a fin de que las autoridades competentes de dichas entidades puedan 24 adoptar las disposiciones del caso, para el cumplimiento de esta Convencin .
Asimismo, conforme al artculo 62 de la Convencin Americana, los Estados parte han otorgado facultades expresas a la Corte Interamericana de Derechos Humanos (COIDH) para la resolucin de casos a travs de su competencia contenciosa. Dichas resoluciones son obligatorias para el Estado como se colige de la lectura del artculo 68.1 del instrumento internacional en cuestin, que a la letra dice: [l]os Estados Partes en la Convencin se comprometen a cumplir la decisin de la Corte en todo caso en que sean partes25.
Desde el 17 de diciembre de 1998, se promulg y public el reconocimiento oficial del Estado Mexicano de la competencia contenciosa de la
COIDH
(mediante
Decreto de Declaracin de Reconocimiento), con lo que reconoce la obligatoriedad del cumplimiento de sus resoluciones. Hasta el momento, la
COIDH
ha emitido seis
sentencias en contra de Mxico, de las cuales, tres de ellas -el 50%-, han sido por la negacin al acceso a la justicia para mujeres y nias que fueron vctimas de alguno o varios tipos de violencia.
Ante esta realidad resulta inobjetable el hecho de que Mxico tiene no slo el compromiso sino la obligacin de tomar las medidas necesarias para respetar los derechos humanos de las mujeres y garantizarles una vida libre de violencia.
24 25
Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Costa Rica: OEA, 1969), artculo 28, inciso 2. Ibdem, artculo 68, inciso 1.
15
2.2 Derechos humanos y acceso a la justicia para las mujeres.
El acceso a la justicia de las mujeres es uno de los tantos derechos que el Estado Mexicano est comprometido a garantizar, de conformidad con las normas nacionales e internacionales que se expusieron anteriormente. De acuerdo con la Convencin Belm do Par los Estados partes deben de velar porque las autoridades emprendan, con la debida diligencia, la prevencin, la investigacin y la sancin de la violencia contra la mujer. Asimismo, los obliga a establecer procedimientos legales, justos y eficaces para las vctimas, entre los que se incluyen medidas de proteccin, un juicio oportuno y el acceso efectivo a tales procedimientos26. No obstante, el acceso a la justicia para mujeres y nias ha sido poco efectivo en Amrica Latina, situacin que ha merecido informes, recomendaciones especficas e incluso sentencias condenatorias por parte de tribunales internacionales.
Los obstculos adicionales que las mujeres tienen que enfrentar para acceder a la justicia estn reforzados por la cultura patriarcal y la falta de sancin social para algunos delitos. Adems existe una desconfianza, de la ciudadana en general y en particular de las mujeres, en las instituciones encargadas de procurar e impartir justicia. La normalizacin de la violencia, la falta de conocimientos jurdicos y sobre derechos humanos de las mujeres, as como los roles que les son impuestos como garantes de la familia tradicional, dificultan an ms la denuncia de estos casos.
En Mxico, se estima que ms del 65% de las mujeres que padecieron violencia fsica o sexual por parte de su pareja no recurrieron a ninguna autoridad. De las que sufrieron agresiones fsicas y decidieron no denunciar, el 34.2% consider que se trat de algo sin importancia. De las que decidieron no denunciar un acto de violencia sexual, el 31.8% mencion que no lo hizo por sus hijos/as. Aunado a
26
Belm do Par (Brasil: OEA, 1994), artculo7, inciso f.
16
lo anterior, se hizo referencia a la desconfianza en el sistema de seguridad y procuracin de justicia en el 12% de los casos27. Sobre este tema, la Comisin Interamericana de Derechos Humanos observ la baja utilizacin del sistema de justicia por parte de las mujeres vctimas de violencia28 en razn del maltrato que pueden recibir al intentar acceder a
recursos judiciales y de la desconfianza de que stos sean capaces de remediar los hechos perpetrados. Lo ms grave, es que aun cuando las mujeres deciden acudir a las autoridades para pedir apoyo, el acceso a las justicia no les es garantizado. Al respecto la Comisin sostiene que existen un nmero nfimo de () sentencias condenatorias que no corresponden al elevado nmero de denuncias y a la prevalencia del problema29.
La Comisin observa tambin una serie de fallas en el funcionamiento de los programas de gobierno destinados a prestar servicios multidisciplinarios a las vctimas de la violencia, de las cuales Mxico no est exento. Entre los problemas que identifica, destacan la falta de coordinacin y colaboracin entre los programas; deficiencias en la provisin de los servicios interdisciplinarios requeridos por las vctimas; la falta de recursos para hacer sostenible su funcionamiento y su limitada cobertura geogrfica. Igualmente, la Comisin seala la necesidad de legitimar, proteger y apoyar la labor de las organizaciones no gubernamentales que prestan servicios interdisciplinarios a las vctimas de violencia, a travs de recursos financieros y de polticas pblicas, especialmente en lo que se refiere a la provisin de informacin sobre la forma de interponer denuncias ante actos de violencia contra las mujeres y sobre la forma de acceder a una tutela judicial efectiva30.
27
INEGI, Estadsticas a Propsito del Da Internacional de la Eliminacin de la Violencia contra la Mujer, INEGI, http://www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/prensa/contenidos/estadisticas/2009/violencias09 .asp?s=inegi&c=2744&ep=24 (consultada el 27 de julio de 2011). 28 CIDH, Acceso a la justicia para las mujeres vctimas de violencia en las Amricas CIDH, http://www.cidh.oas.org/pdf%20files/Informe%20Acceso%20a%20la%20Justicia%20Espanol%200 20507.pdf (consultada el 28 de julio de 2011). 29 Ibdem. 30 Ibdem.
17
Una de las respuestas actuales del Estado mexicano para reducir los obstculos que enfrentan las mujeres vctimas de violencia y sus familias, y mejorar los servicios interdisciplinarios para que puedan acceder a la justicia es la creacin de Centros de Justicia para las Mujeres.
18
III. JUSTIFICACIN Y EXPLICACIN DEL MODELO DE LOS CENTROS DE JUSTICIA PARA LAS MUJERES EN MXICO
La Ley General del Sistema Nacional de Seguridad Pblica (LGSNSP), establece que el Centro Nacional de Prevencin del Delito y Participacin Ciudadana (CNPDYPC) tiene como responsabilidad proponer al Consejo Nacional de Seguridad Pblica los lineamientos de prevencin social del delito, para que a travs del diseo transversal de polticas de prevencin, tanto la Federacin como las entidades federativas puedan establecer sus estrategias en la materia, as como promover la cultura de paz, legalidad, respeto a los derechos humanos, participacin ciudadana y una vida libre de violencia. En este sentido, Los Lineamientos de la Poltica de Prevencin Social de la Violencia, la Delincuencia y la Participacin Ciudadana establecen como uno de sus ejes prioritarios la atencin y prevencin de la violencia contra las mujeres.
Prevencin para el desarrollo [] El segundo eje de accin es la prevencin y atencin de la violencia contra las mujeres. Algunos de los programas y acciones que se instrumentan son los Centros de Justicia para las Mujeres []31.
Dichos lineamientos fueron aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Pblica y publicados en el Diario Oficial de la Federacin el 26 de enero de 2011 y por ende, forman parte central de los programas del Centro Nacional de Prevencin del Delito y Participacin Ciudadana.
Adicionalmente, el artculo 20 de la Ley General del Sistema Nacional de Seguridad Pblica (LGSNSP), le otorga al Centro Nacional de Prevencin del Delito y Participacin Ciudadana (CNPDyPC) la atribucin de dar seguimiento y
31
Lineamientos de la Poltica de Prevencin Social de la Violencia, la Delincuencia y la Participacin Ciudadana (Mxico: Secretara de Gobernacin, 2011).
19
evaluar los programas implementados por las instituciones de Seguridad Pblica, en los tres rdenes de gobierno para: promover la erradicacin de la violencia, especialmente la ejercida contra nias y mujeres () as como garantizar la atencin integral a las vctimas32.
El Modelo de los Centros de Justicia para las Mujeres se desarrolla desde el enfoque de la seguridad ciudadana y el respeto a los derechos humanos. En este modelo, adems de la seguridad del Estado o de la seguridad del orden poltico actual, las personas y especficamente las mujeres vctimas y su seguridad son el centro de las polticas pblicas.
El objetivo de esta poltica pblica consiste en brindarle a las mujeres y a sus familias, todos los servicios que sean necesarios para que ellas mismas tomen decisiones informadas; se reduzcan las posibilidades de que continen siendo vctimas de violencia y delitos; y sean capaces de ejercer todos sus derechos, incluido el derecho a las garantas procesales y al acceso a la justicia. El bien jurdico que se tutela en estos Centros son las mujeres y sus derechos humanos, entendidos en el sentido ms amplio y desde el enfoque de seguridad ciudadana. Al respecto, la Comisin Interamericana de Derechos Humanos considera que la base de las obligaciones exigibles al Estado se encuentra en un plexo normativo que exige la garanta de derechos particularmente afectados por conductas violentas o delictivas, cuya prevencin y control es el objetivo de las polticas sobre seguridad ciudadana. Concretamente, este cmulo de derechos est integrado por el derecho a la vida; el derecho a la integridad fsica; el derecho a la libertad; el derecho a las garantas procesales y el derecho al uso pacfico de los bienes, sin perjuicio de otros derechos ()33.
32
Ley General del Sistema Nacional de Seguridad Pblica (Mxico: Cmara de Diputados, 2009), artculo 20, fraccin III. 33 CIDH, Informe sobre Seguridad Ciudadana y Derechos H umanos, CIDH. http://www.cidh.org/countryrep/seguridad/seguridadindice.sp.htm (consultado el 12 de octubre de 2011).
20
La garanta de estos y otros derechos humanos de las mujeres son precisamente el eje del Modelo de los Centros de Justicia. En otras palabras, esta poltica pblica de prevencin de conductas violentas y delictivas, se inscribe en el marco de la prevencin, desde un enfoque de la seguridad ciudadana. De igual manera, desde esta perspectiva de los derechos humanos, cuando en la actualidad hablamos de seguridad no podemos limitarnos a la lucha contra la delincuencia, sino que estamos hablando de cmo crear un ambiente propicio y adecuado para la convivencia pacfica de las personas. Por ello, el concepto de seguridad debe poner mayor nfasis en el desarrollo de las labores de prevencin y control de los factores que generan violencia e inseguridad, que en tareas meramente represivas o reactivas ante hechos consumados34.
En este sentido, se desarrolla el Modelo de Centros de Justicia para las Mujeres, el cual responde a una poltica de seguridad ciudadana y favorece la prevencin, principalmente en dos ejes.
El primero est relacionado con la prevencin de conductas delictivas realizadas por parte de jvenes que fueron testigos de episodios de violencia en su hogar y aprendieron desde su primera infancia formas violentas de relacionarse. El segundo se vincula con la prevencin de los asesinatos de mujeres derivados de la violencia familiar, que se generan a partir de la perpetuacin del crculo de la violencia que va en escalada hasta culminar, con estos homicidios de mujeres a manos de sus parejas o ex parejas. Con respecto al primero, las relaciones familiares son la escuela primaria de la convivencia social. Cuando estas relaciones son de agresin, violencia o abandono, causan un impacto significativo a lo largo de la vida del nio que la sufre35.
34
Ibidem. Larran Soledad, Violencia de gnero: el desafo de la prevencin, citado en Gua para la Prevencin Local hacia Polticas de Cohesin Social y Seguridad Ciudadana, Programa de las
35
21
As, si bien la violencia familiar afecta principalmente y de manera directa a las mujeres, (las amenazas, los golpes, la violacin sexual y los asesinatos, dentro del propio hogar), tambin impacta significativamente a las y los nios que son testigos de estas expresiones de violencia y les causan un gran dao. Las situaciones de violencia que tienen lugar en la familia, se originan y desarrollan bajo diversas y mltiples formas, pero todas ellas tienen en comn el sufrimiento y profundo deterioro de la calidad de vida de las numerosas personas que se ven afectadas por ella36.
La violencia familiar se convierte en un factor de reproduccin de la violencia porque los nios que crecen en un ambiente violento son ms susceptibles de convertirse en violentos cuando sean adultos37. Aunque las agresiones no se hayan ejercido directamente sobre los nios/as, por el slo hecho de haber sido testigos de la violencia fsica o psicolgica, perciben e interiorizan que se trata de formas normales de resolucin de conflictos38. Ms an, estos ambientes familiares adversos aumentan las posibilidades de que los jvenes se involucren en relaciones destructivas y desarrollen pautas de comportamiento violentas. En este sentido, reducir la violencia familiar disminuye tambin el nmero de nias y nios que perciben e interiorizan que la violencia es una forma normal para resolver conflictos. Por ello, al reducir la violencia familiar se reducen tambin
Naciones Unidas para los Asentamientos Humanos (ONU-HABITAT) en copublicacin con la Universidad Alberto Hurtado de Chile, 2009, 25. http://www.secretariadoejecutivo.gob.mx/work/models/SecretariadoEjecutivo/Resource/381/1/image s/Guia_prevencion_local_pol_cohesion_social_seg_ciudadana.pdf (consultado el 12 de octubre de 2011). 36 Jorge Barudy, Maltrato Infantil. Ecologa Social: Prevencin y Reparacin , citado en Gua para la Prevencin Local hacia Polticas de Cohesin Social y Seguridad Ciudadana (ONU-HABITAT), 25. 37 Soraya Smaoun, Violencia urbana contra la mujer: anlisis del problema desde la perspectiva de Gnero, citado en Gua para la Prevencin Local hacia Polticas de Cohesin Social y Seguridad Ciudadana (ONU-HABITAT), 25. 38 Larran Soledad, Violencia de gnero: el desafo de la prevencin, citado en Gua para la Prevencin Local hacia Polticas de Cohesin Social y Seguridad Ciudadana (ONU-HABITAT), 25.
22
otras formas de violencia generalizada y de conductas delictivas realizadas por jvenes. Los Centros de Justicia contribuirn a generar hogares pacficos que favorecern a que nios, nias y jvenes no repliquen actitudes de violencia y sean por lo tanto, menos propensos a convertirse en delincuentes y repetir comportamientos de violencia dentro y fuera de sus propios hogares. Los Centros de Justicia favorecern ambientes sanos en los que no hay cabida para la violencia familiar, de tal manera que las y los nios puedan aprender a relacionarse de manera pacfica y no violenta, reduciendo con ello las posibilidades de vincularse con otros tipos de violencias. El segundo factor de prevencin sobre el que inciden los Centros de Justicia para las Mujeres es el de los homicidios de mujeres. Este modelo responde a una problemtica de violencia, del que no se puede excluir el enfoque de la seguridad y de la prevencin. Los homicidios y la violencia contra las mujeres, son en definitiva, un problema de seguridad. Una parte significativa de los homicidios contra mujeres son asesinatos anunciados, en el sentido de que les preceden actos reiterativos de violencia por parte de las parejas y exparejas. En Amrica Latina es ms probable que una mujer sea agredida en su casa por su pareja, que fuera de su hogar por un desconocido. Este contexto influye tambin sobre el alto nivel de inseguridad que sienten las mujeres en trminos comparativos a los hombres, y que tiene una mayor relacin con la violencia que vive al interior del hogar39. En el caso concreto de Mxico, se calcula que en el
39
ONU-HABITAT, Gua para la Prevencin Local hacia Polticas de Cohesin Social y Seguridad Ciudadana, ONU-HABITAT, 24. http://www.secretariadoejecutivo.gob.mx/work/models/SecretariadoEjecutivo/Resource/381/1/image s/Guia_prevencion_local_pol_cohesion_social_seg_ciudadana.pdf (consultado el 12 de octubre de 2011).
23
pas mueren por violencia seis mujeres cada da y 40 por ciento de los asesinatos de este sector de la poblacin ocurre en el hogar40. Los Centros de Justicia para las Mujeres se impulsan desde el Centro Nacional de Prevencin del Delito y Participacin Ciudadana como una estrategia de prevencin de estos homicidios. Uno de los resultados previstos de los CJM es reducir los homicidios de mujeres, relacionados con la violencia familiar, a travs de una estrategia de intervencin y de provisin de servicios interdisciplinarios y secuenciales dirigidos a las vctimas para que puedan romper el crculo de la violencia a tiempo y recibir todas las medidas de seguridad que requieren a fin de garantizar su integridad y su derecho a la vida. Los Centros de Justicia para las Mujeres impedirn que estos crmenes anunciados se materialicen, y en cambio otorgarn a las mujeres todas las herramientas, conocimientos y proteccin para que puedan rehacer su vida y terminar con las relaciones violentas y peligrosas en las que estn inmersas. Por todo esto y en cumplimiento a Ley General del Sistema Nacional de Seguridad Pblica y de los Lineamientos de la Poltica de Prevencin Social de la Violencia, la Delincuencia y la Participacin Ciudadana, el Centro Nacional de Prevencin del Delito y Participacin Ciudadana promueve el Modelo de los Centros de Justicia para las Mujeres, como una estrategia de prevencin para el desarrollo y un mecanismo para contribuir a erradicar la violencia contra nias y mujeres, y garantizar la atencin integral a las vctimas, desde un enfoque de derechos humanos y seguridad ciudadana. 3.1 El Modelo de los Centros de Justicia para las Mujeres en Mxico Un modelo es una representacin o caracterizacin terica de los distintos componentes que deben integrar una ley o poltica pblica (). Incluye los elementos tcnicos y tericos que definen, condicionan y afectan el problema, as
40
Informacin proporcionada por el Instituto Nacional de las Mujeres (INMUJERES) con base en datos del Instituto Nacional de Estadstica y Geografa. INEGI. Estadsticas Vitales. Estadsticas de Mortalidad. Consulta interactiva de datos: http://www.inegi.org.mx/sistemas/olap/proyectos/bd/consulta.asp?p=11094&c=15273&s=est&cl=4#
24
como propuestas para que los pases desarrollen, organicen y distribuyan los recursos destinados a atender las necesidades especficas relacionadas con el problema en cuestin41.
En este sentido, pueden existir diferentes aproximaciones y modelos para explicar y atender el problema de la violencia contra las mujeres. Por ejemplo, la Organizacin Mundial de la Salud plantea el modelo ecolgico para comprender dicha violencia, en donde resalta que los factores que aumentan el riesgo de padecer o cometer actos violentos se pueden entender a partir de la interaccin de cuatro niveles: el nivel del individuo, de las relaciones cercanas, de los contextos comunitarios y de la estructura de la sociedad. La complejidad de la problemtica amerita que se generen acciones que partan de su comprensin y que logren atender de manera integral las consecuencias negativas para cada mujer.
En el mbito de la atencin, muchos pases han puesto en prctica diversos modelos para hacer frente a la problemtica de la violencia de gnero. En Amrica Latina destacan las experiencias de Chile, con sus Centros de Atencin a la Violencia Intrafamiliar y Centros de la Mujer; Argentina, con un Centro de Atencin a las Vctimas de Violencia y otro Centro de Atencin a las Vctimas de Abuso Sexual; y Costa Rica, con sus Centros Especializados de Atencin y Albergue Temporal para Mujeres Agredidas, sus hijos e hijas42.
El modelo de atencin que
el CNPDyPC promueve en Mxico es el de los
Centros de Justicia para las Mujeres, el cual se inspira en el modelo llamado Family Justice Center que comenz en 1992 en Estados Unidos (San Diego, California) y se inspira en experiencias nacionales y latinoamericanas de atencin a la violencia familiar y sexual.
41
Inchustegui, Teresa; Olivares, Edith y Riquer Florinda, Del dicho al hecho. Anlisis y evaluacin de la poltica de acceso de las mujeres a una vida libre de violencia (2000-2009), (Mxico: CONAVIM, 2010) 9. 42 Ibdem.
25
El modelo de San Diego se distingue por haber conjuntado diversas agencias tanto gubernamentales como de la sociedad civil para ofrecer, bajo un mismo techo, servicios multi-disciplinarios a las vctimas de violencia. Todo ello en un entorno amigable, cmodo y agradable, diseado a partir de las necesidades de las mujeres. Este modelo ha sido replicado en Estados Unidos y en otros pases (existen aproximadamente 60 Centros de Justicia en el mundo), y ha logrado reducir, entre 30% y 60%, los homicidios de mujeres relacionados con la violencia familiar, y mejorar significativamente su acceso a la justicia.
Cabe sealar que para desarrollar y adoptar el modelo de los Centros de Justicia para las Mujeres, se realizaron estudios de los esquemas de atencin a las mujeres vctimas de violencia en Mxico que se enmarcan en todo un proceso de evolucin de las diferentes aproximaciones y estrategias que histricamente se han tenido ante este fenmeno. A continuacin, una breve resea del desarrollo de las polticas de proteccin a las mujeres que ha tenido el Estado Mexicano en las ltimas dcadas.
En una primera etapa (1973-1987), el Estado particip poco o nada en la implementacin de una poltica pblica frente al tema de la violencia contra las mujeres. El modelo de atencin y prevencin que adoptaron las organizaciones feministas se inspir en los Centros de Autoayuda establecidos por las organizaciones feministas norteamericanas para asistir a las vctimas de violencia sexual. Estos grupos de ayuda mutua estaban centrados en tcnicas psicoteraputicas de apoyo y contencin donde las mujeres violentadas trabajaban colectivamente las experiencias sufridas en las diversas etapas del ciclo de violencia. El propsito era recobrar la autoestima y generar el soporte necesario para salir de la relacin violenta43.
Este modelo se fue modificando para pasar del enfoque psicolgico a la denuncia y la sancin de los ofensores. As, la batalla legislativa no slo implicaba recolocar
43
Ibdem.
26
la violacin, el hostigamiento sexual y otras conductas como delitos de violencia contra las mujeres en el orden jurdico mexicano, sino reconstruirlo en su totalidad desde la perspectiva de gnero44.
En la segunda etapa (1989-1998), los temas de los derechos de las mujeres y la violencia hacia ellas fueron retomados por la agenda nacional. Un elemento importante de la coyuntura que contribuy a la construccin de una voluntad poltica en torno al problema de la violencia contra las mujeres, fue una ola meditica relacionada con escndalos de violencia sexual, por la aparicin de sonados casos de violacin a mujeres perpetrados por personal de las corporaciones policiacas de la capital del pas45.
En esta poca, se crearon las primeras agencias especializadas en el Distrito Federal con el fin de recibir las denuncias, orientar a las vctimas y canalizarlas para obtener apoyo legal y teraputico. Por ejemplo, la Procuradura General de Justicia del Distrito Federal (PGJDF) cre el Centro de Terapia de Apoyo a Vctimas de Delitos Sexuales y el Centro de Atencin a la Violencia Intrafamiliar (CAVI) para dar orientacin psicoteraputica a vctimas y victimarios, adems de jugar un papel importante en la formacin de recursos humanos para instancias similares en los estados.
La tercera etapa (1999-2005) destaca por la institucionalizacin de la poltica de atencin a la violencia hacia las mujeres. Durante este periodo se elaboran los primeros programas que articulan acciones ms integrales para el tratamiento de la violencia de gnero enmarcados en las propuestas a favor de la igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres, emanadas de la Plataforma de Pekn.
Estas propuestas se expresan en los discursos plasmados en los planes nacionales y estatales como el Programa Nacional contra la Violencia Intrafamiliar (1999) el Proequidad (20002006) y Proigualdad (2008-2012) del Instituto
44 45
Ibdem. Ibdem.
27
Nacional de las Mujeres, y el Programa Nacional por una Vida Libre de Violencia de 2003, as como en acciones de programas sectoriales de salud46.
En esta poca, algunas instituciones redefinen a la violencia contra las mujeres como violencia intrafamiliar. Esto conlleva algunas consecuencias negativas en el sentido de que los servicios pblicos se orientan a proteger la integracin familiar como el bien jurdico supremo, en detrimento de la integridad y los derechos humanos de las mujeres.
La ltima etapa (2005-actualmente) se caracteriza por la creacin de un Sistema Nacional de Prevencin, Atencin, Sancin y Erradicacin de la Violencia contra las Mujeres, sustentado en la
LGAMVLV.
La incorporacin de la discusin de la
violencia de gnero como tema de la agenda pblica y el aumento de los feminicidios en todo el pas, pusieron en evidencia la necesidad de implementar polticas pblicas efectivas de atencin integral y oportuna a mujeres en situacin de violencia47.
Lo anterior, aunado a las sentencias de tribunales y recomendaciones internacionales al Estado Mexicano para mejorar el acceso de las vctimas a la justicia y garantizar que sistemticamente se imponga un castigo efectivo a los culpables y que las vctimas se puedan beneficiar de programas de proteccin, fueron motores importantes para la creacin de los Centros de Justicia para las Mujeres (CJM) en Mxico.
Actualmente, con los
CJM
se busca retomar las enseanzas y mejores prcticas de
las experiencias tanto nacionales como internacionales en materia de atencin a las vctimas de delitos de gnero, con el fin de desarrollar un modelo integral que contribuya a prevenir y erradicar la violencia en contra de las mujeres.
3.2 Definicin y objetivos del Centro de Justicia para las Mujeres

46 47
Ibdem. Ibdem.
28
El Centro de Justicia para las Mujeres es la concentracin bajo un mismo techo de los servicios que prestan instancias gubernamentales y asociaciones de la sociedad civil, para brindar atencin de manera coordinada e integral a las mujeres vctimas de los delitos relacionados con la violencia de gnero e incrementar su acceso a la justicia y la posibilidad de que rehagan su vida, con apoyos psicolgicos, sociales, de salud, vivienda y empoderamiento econmico.
Por lo que concierne a los servicios, el
CJM
adems de facilitar el acceso a la
justicia a travs de servicios relativos a la presentacin de una denuncia o el seguimiento de un caso penal, ofrecer tambin todos los servicios y apoyos necesarios para que la mujer vctima de violencia y sus hijos/as puedan lograr la recuperacin y el empoderamiento necesarios para rehacer sus vidas.
Diagrama 1. Servicios de Atencin y Empoderamiento en los Centro de Justicia para las Mujeres.
Juzgado familiar (obtencin de rdenes de proteccin custodia, pensin)
Acceso Directo a la Justicia, (Presentacin de denuncias ante el MP)
Acceso a Refugios
Atencin Mdica
Apoyo Econmico y Bolsa de Trabajo Mujer Vctima de Violencia
Guardera y Servicios Educativos para nias/os
Servicios Ofrecidos por OSC
Atencin psicolgica Acceso a Servicios Periciales
Asesora y Representacin Jurdica
Fuente. Elaboracin propia.
29
En lo que respecta al tipo de delitos que sern atendidos en el
CJM,
destaca el
hecho de que no se acotarn a los mbitos del abuso sexual o familiar, sino que abarcarn todas las modalidades de violencia de gnero, tal y como se especifica en el diagrama 2.
Diagrama 2. Tipos de delitos que se atendern en los Centros de Justicia para las Mujeres.
Lesiones derivadas de violencia familiar
Violencia familiar
Violacin / Violacin Conyugal
Privacin de la Libertad con fines sexuales
Estupro
Incumplimiento de la obligacin alimentaria
Abuso sexual
Incesto
Hostigamiento sexual
Feminicidio (homicidio de mujeres por razones de gnero)
Amenazas a mujeres
Desapariciones de mujeres y nias
Retencin y sustraccin de Mujeres
Trata de personas
Lenocinio
Discriminacin
Pornografa de nias y mujeres
Actualmente, en la mayora de las ciudades no existe un lugar como el que supone el

CJM,
donde se ofrezca a las mujeres este tipo de atencin profesional y
coordinada que responde a todas sus necesidades de forma integral y con perspectiva de gnero, bajo el objetivo comn de preservar su seguridad, sus derechos humanos y garantizar su acceso a la justicia.
La concentracin de servicios en un solo espacio, evitar que las vctimas tengan que acudir a mltiples instancias, lo cual conlleva una serie de dificultades que pueden disuadirlas para buscar ayuda o continuar con los procesos. Por ejemplo, las mujeres deben gastar tiempo y dinero en los traslados de la procuradura, a los juzgados, al Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) y/o a la guardera.
30
En ocasiones esto implica que deban ausentarse del trabajo, incluso por varios das, para poder acudir a realizar todos los trmites pertinentes, as como que deban preocuparse por conseguir a alguien que se quede al cuidado de las nias/nios, mientras realizan las denuncias o son sometidas a los exmenes mdicos y peritajes necesarios para el caso. Dificultades como estas se evitarn con el modelo que plantea los Centros de Justicia.
Adems del ofrecimiento de servicios en un mismo lugar, el personal de las diferentes dependencias que laboren en el
CJM
sern
constantemente
capacitadas/os con perspectiva de gnero. Desafortunadamente muchos de los/as operadores/as del sistema de justicia que se encargan de atender los casos relacionados con la violencia contra mujeres se encuentran poco calificados y suelen responsabilizar a las mujeres sobre la violencia ejercida en contra de ellas, por ejemplo, cuando les cuestionan qu le hizo a su marido?, qu haca usted a esa hora fuera de su casa? o cmo vena vestida cuando la violaron?. Con el fin de impedir que esto siga sucediendo se ofrecer la capacitacin necesaria para atender a las vctimas de violencia y sus hijas/os evitando la doble victimizacin y los prejuicios y estereotipos que frecuentemente vulneran los derechos humanos de las mujeres y afectan las investigaciones y el debido proceso.
Por otra parte, es importante sealar que el concepto del
CJM
se distancia de la
idea clsica de una oficina de gobierno tradicional. Los espacios que lo compongan debern ser agradables, cmodos y clidos para facilitar que las usuarias se sientan acogidas y seguras. Todo el diseo de las instalaciones se centra en las necesidades de las mujeres vctimas de violencia y sus hijas e hijos.
En general, el Centro de Justicia para las Mujeres se basa en un modelo interdisciplinario, secuencial, interinstitucional y especializado, ya que permite reunir a las diferentes instituciones y organizaciones (pblicas y privadas) que brindan servicios a mujeres vctimas de violencias de gnero, en un slo edificio, con unidad de criterio y aplicacin de protocolos con perspectiva de gnero. Esto
31
permite generar un sistema de servicios mltiples -debidamente coordinados- para atender a las vctimas y sus hijas e hijos; realizar investigacin sobre el tema, generar estadsticas y anlisis de la problemtica, brindar alternativas para las mujeres y mejorar su acceso a la justicia.
As, los objetivos del Centro de Justicia para las Mujeres son:
Mejorar el acceso a la justicia para las mujeres que son vctimas de violencia. Ofrecer un ambiente seguro y confiable para vctimas de violencia y sus hijos/as. Contribuir a la reduccin de las tasas de violencias de gnero, familiar, sexual y de homicidios contra mujeres. Fomentar el incremento de las denuncias y reducir la impunidad. Favorecer una mayor confiabilidad en el sistema de justicia. Evitar la revictimizacin de las mujeres vctimas de violencia. Generar estudios, informacin y estadsticas sobre la violencia contra las mujeres, sus causas y consecuencias. Consolidar un equipo multidisciplinario profesionalizado y reputado en el tema de gnero y violencia contra las mujeres.
3.3 Componentes del Modelo de los Centros de Justicia para las Mujeres
La aplicacin del modelo del
CJM
debe adecuarse a las circunstancias jurdicas,
culturales y sociales de los estados y municipios donde se propone sean instalados. Si bien es cierto que no se trata de un modelo rgido, tambin lo es que su instrumentacin deber atender a los criterios y servicios bsicos o esenciales de operacin.
Para decidir cul es la aplicacin ms adecuada para una comunidad, se debern considerar las caractersticas histricas, demogrficas, econmicas, sociales y
32
polticas de la misma y explorar alternativas con base en otras experiencias similares. De ser posible, se sugiere que se visiten las instalaciones de otros Centros y el personal que labora en ellos, con el fin de aprender de sus mejores prcticas. No obstante, todo pilares de accin:
Diagrama 3. Pilares de accin en los Centros de Justicia para las Mujeres.
Capacitacin e iniciativas para erradicar prcticas culturales derivadas de los actos de desigualdad. CJM
deber
de basarse en los siguientes cuatro
Prevencin Proteccin Investigacin y sancin Reparacin del dao
Servicios que frenen la violencia y acciones necesarias para proteger la vida de las vctimas. Acciones tendientes a establecer la responsabilidad de los agresores. Condiciones necesarias para evitar la repeticin de los actos, que permitan restablecer su vida.
Las instituciones tanto pblicas como privadas que se hagan presentes en el
CJM,
podrn variar en funcin de la realidad y posibilidades de la localidad donde se inserte. Sin embargo, se recomienda que por lo menos estn presentes las siguientes instancias y lleven a cabo las funciones que en la tabla 1 se enlistan:
Tabla 1. Instituciones presentes en los Centros de Justicia para las Mujeres.
INSTITUCIN
SERVICIOS Unidades que atiendan e investiguen delitos de gnero en los que las mujeres son vctimas de manera desproporcionada. Fiscala/Procuradura Unidad de atencin a violencia intrafamiliar. General de Justicia Unidad de personas ausentes y extraviadas (mujeres que podran ser vctimas de trata). Unidad de atencin a delitos sexuales y libertad personal. 33
Cuidados y curaciones mdicas. Aplicacin de exmenes para detectar enfermedades (papanicolau, mamografa). Secretara de Salud Servicios de anticoncepcin general para mujeres y contracepcin de emergencia para vctimas de abuso sexual. Tramitacin del Seguro Popular para mujeres e hijas/hijos. Aplicacin de la norma oficial (NOM 046). Manejo de refugios o canalizacin a refugios. Coadyuvancia (representacin jurdica) gratuita a vctimas. Tratamiento psicolgico especializado para mujeres vctimas de violencia y Organizaciones de la sus hijas/hijos. Sociedad Civil Capacitacin en perspectiva de gnero y derechos humanos a vctimas y funcionarias/os. Supervisin del manejo de servicios y de la transparencia en el Centro de Justicia para las Mujeres. Apoyo psicolgico y asistencia jurdica. Servicios sociales y econmicos para mujeres. Entrega de material impreso y cursos sobre violencia de gnero. Secretara/ Instituto Generacin y manejo de estadsticas sobre las mujeres beneficiadas y el tipo Estatal de la Mujer de servicio brindado. Seguimiento a las mujeres que no regresan al Centro de Justicia. Formacin de monitoras comunitarias. Tramitacin de medidas cautelares (rdenes de proteccin y depsitos de personas). Juzgados Familiares Tramitacin de pensin alimenticia. Tramitacin de divorcio en casos de violencia de gnero. Asistencia psicolgica a nias/nios vctimas de delitos. Desarrollo Integral Tramitacin de custodia de nias/nios. de la Familia DIF Cuidados para la familia (en el sentido de amplio de familia). Imparticin de clases multigrados para nias/nios y acreditacin de los cursos. Secretara de Manejo de guardera y cuidado de nias/os mientras las mams reciben Educacin servicios mltiples. Elaboracin de material didctico sobre violencia de gnero. Apoyos sociales, econmicos o de empleo para mujeres. Desarrollo Social o Administracin de bolsa de trabajo. Desarrollo Cursos para capacitar a las mujeres en oficios o para desarrollar habilidades. Econmico Acceso a crditos o prstamos a tasas preferenciales para fomentar la autonoma de las mujeres. Reportes de policas con perspectiva de gnero. Secretara de Atencin a llamadas de auxilio en casos de violencia familiar. Seguridad Pblica Seguridad de las usuarias y el personal del Centro de Justicia.
34
3.4 Principios de los Centros de Justicia para las Mujeres
Los Centros de Justicia para las Mujeres debern observar los siguientes principios:
Confidencialidad.- La
LGAMVLV
estipula en su artculo 8 que los modelos de
atencin, prevencin y sancin deben garantizar a las mujeres su seguridad y el ejercicio pleno de sus derechos48. Para cumplir este mandato, es indispensable generar un ambiente de confianza entre la mujer y quienes se encargan de
atenderlas, lo que slo se puede asegurar a travs del manejo confidencial de sus datos personales que quedan protegidos bajo el artculo 13, fraccin IV de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.
En los Centros de Justicia se atienden, entre otros delitos, la violencia intrafamiliar, el hostigamiento y acoso sexual, el abuso y violencia sexual, la explotacin sexual y la trata de personas. Por ser asuntos sumamente delicados e ntimos para las mujeres que los han padecido, se debe tener especial cuidado en salvaguardar esta informacin y observar la mayor discrecin posible.
Por otra parte, en algunos casos se podr requerir la canalizacin de la vctima a refugios que estn fuera de las instalaciones del Centro. Es fundamental que los datos referentes a su traslado y destino queden como absolutamente confidenciales, con el fin de evitar que puedan ser localizadas por sus agresores y se ponga en riesgo su seguridad e integridad.
Las usuarias del
CJM
deben tener la certeza absoluta de que nicamente el
personal autorizado podr tener acceso a sus datos personales. Esto contribuir a generar en ellas una sensacin de confianza, que permitir que se sientan apoyadas en la serie de procedimientos que deben realizar y no desistan en el proceso.
48
Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia (Mxico: Instituto Nacional de las Mujeres, 2010), artculo 8.
35
Debida diligencia.- De acuerdo con las normas internacionales, este principio se refiere al acceso expedito, oportuno y efectivo a todos los recursos
gubernamentales existentes para atender la violencia contra las mujeres. Contempla las medidas de prevencin, investigacin oportuna, acciones para la sancin y reparacin de las violaciones a los derechos humanos, as como acciones para evitar la impunidad. La Comisin Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) ha sealado que entre las deficiencias de la investigacin de casos de violencia contra las mujeres estn los retrasos injustificados, los vacos e irregularidades en las diligencias49.
En el
CJM
se debe asegurar que se atendern de manera oportuna, efectiva y sin
retrasos innecesarios a las vctimas de violencia de gnero. La debida diligencia, junto con el principio de integralidad en la atencin, permite que las instancias concentradas en el Centro agilicen los pasos que una mujer debe realizar tanto para hacer una denuncia, como para recibir la atencin que requiere.
Al acortar los tiempos invertidos por las mujeres para realizar distintos trmites e iniciar los procesos necesarios para resolver su problemtica de violencia se contribuye a que no desistan de sus denuncias iniciadas y por lo tanto, disminuya el riesgo de que continen siendo vctimas de violencia.
Perspectiva de gnero.- Esta perspectiva parte del reconocimiento de que se vive en una sociedad patriarcal que establece estndares androcntricos en las instituciones y estructuras sociales que colocan a la mujer en una posicin de inferioridad y subordinacin, lo cual fomenta situaciones de discriminacin y violencia.
49
CIDH, Acceso a la justicia para las mujeres vctimas de violencia en las Amricas CIDH, http://www.cidh.oas.org/pdf%20files/Informe%20Acceso%20a%20la%20Justicia%20Espanol%200 20507.pdf (consultada el 28 de julio de 2011).
36
La atencin a la violencia contra las mujeres desde la perspectiva de gnero implica reconocerla como un problema que se explica por la posicin de desventaja social de las mujeres frente a los hombres y toma en cuenta las caractersticas e historias personales de mujeres que viven en situacin de violencia y sus agresores, sin perder de vista el contexto social en el que ocurre la violencia50.
En este sentido, el modelo de los
CJM
requiere que todo su personal est
comprometido con la equidad de gnero y reciba la capacitacin necesaria para eliminar prejuicios y estereotipos en contra de las mujeres.
No discriminacin.- A ninguna mujer se le podrn negar los servicios y la atencin que presten los
CJM
en razn de su edad, etnia, condicin jurdica y
socioeconmica. Todas las mujeres vctimas de violencia debern recibir el mismo trato, la misma asesora y la misma atencin.
Integralidad.- La atencin brindada en el
CJM
est concebida como un todo
sistmico, es decir que no consiste en la mera suma de los servicios a los que las mujeres pueden acceder, sino que asegura que para cada vctima de violencia, se determinarn los servicios y apoyos necesarios en funcin de su caso especfico y se ofrecern en forma coordinada e integral.
Tradicionalmente se han atendido los delitos de violencia contra las mujeres de manera desarticulada y en el marco de una multiplicidad de instancias en las que las vctimas tienen que repetir su historia una y otra vez, sometindose a interrogatorios, exmenes y evaluaciones que afectan su dignidad y sentido de privacidad. Esto genera un problema de revictimizacin.
50
Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual. Manual Operativo (Mxico D.F.: Secretara de Salud, 2006), 18.
37
En el CJM se logra no slo la concentracin de diversos servicios para las mujeres, sino tambin su coordinacin para agilizar los procesos que inicien y asegurar que no se les revictimice en ningn momento. La integralidad en su atencin es un aspecto clave del buen funcionamiento del Centro para disminuir los riesgos en la vida y la seguridad de las mujeres, as como para asegurar su acceso a la justicia.
Asociacin entre gobierno y organizaciones de la sociedad civil.- Algunas Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC) tienen amplia experiencia en la prestacin efectiva de servicios a mujeres vctimas de violencia a travs de apoyos en asesora jurdica, psicolgica y mdica, as como en la provisin de lugares seguros para que puedan resguardarse en caso de situaciones de extrema violencia.
En el
CJM
se reconoce la importancia de las aportaciones que se pueden realizar

OSC
desde las
para mejorar la atencin de las mujeres vctimas de violencia, y se
les considera como un elemento indispensable para lograr la integralidad. La coordinacin con los servicios brindados por las
OSC
se dar en dos sentidos, por

CJM
un lado a travs de su incorporacin bajo el techo del
para que lleven a cabo
sus actividades, y por el otro, mediante la realizacin de convenios con organizaciones y refugios que puedan ofrecer sus servicios a las mujeres canalizadas.
Adicionalmente, a travs de la asociacin entre gobierno y sociedad civil se puede dar un salto cualitativo en la atencin que reciben las mujeres, ya que estas ltimas podrn contribuir a implementar talleres y capacitaciones en el
CJM
sobre
perspectiva de gnero y temas especializados en derechos humanos y violencia contra las mujeres.
Por ltimo, otro beneficio agregado de la asociacin, es la mejora de los mecanismos de rendicin de cuentas del con la presencia de las
OSC, CJM.
Al contar en el mismo espacio fsico
stas podrn conocer de manera cercana y cotidiana

38
las dinmicas de atencin que brindan las y los funcionarios del Centro, lo que les permitir identificar fcilmente reas de oportunidad y sugerir mejoras.
Profesionalismo.- Como una instancia que se encarga de ofrecer servicios a personas que han sido afectadas por situaciones de violencia, es indispensable que se observe en cada momento el principio de profesionalidad. Todo el personal que labore en el
CJM,
independientemente del rea a la que estn suscritos debe
actuar con seriedad, honradez, eficacia y pericia al utilizar sus capacidades y conocimientos en los servicios de atencin que prestan a las mujeres.
Resulta fundamental que en su labor cumplan con todas las leyes, regulaciones y normas federales, estatales y municipales; que se alejen de cualquier forma de corrupcin, extorsin o soborno; que eviten conflictos de inters; que procuren condiciones de trabajo que favorezcan la seguridad y el desarrollo profesional; que cooperen activamente con el personal de otras reas y que promuevan la mejora continua en sus tareas.
Sustentabilidad.- Es la capacidad de satisfacer las necesidades presentes sin comprometer la satisfaccin de las necesidades futuras, este principio hace referencia a la facultad de conservarse en el tiempo. Para incluir la sustentabilidad en las acciones gubernamentales se debe vigilar que estn diseadas de tal manera que logren prevalecer a pesar de las modificaciones en el mbito poltico.
Entre las acciones que permiten asegurar la sustentabilidad del
CJM,
se encuentra
la creacin de un Consejo Consultivo integrado por las instancias que prestan los servicios; un representante del sector empresarial; dos integrantes de las organizaciones de la sociedad civil que trabajen el tema de violencia contra las mujeres, a fin de evaluar su funcionamiento, sugerir mejoras, fortalecer la institucionalidad del proyecto, as como la profesionalizacin permanente del personal asignado.
39
La sustentabilidad del Centro a largo plazo es un requisito para su consolidacin, la profesionalizacin constante del personal, el perfeccionamiento de los procesos que se realizan y la garanta a las mujeres de que la atencin a su situacin de violencia no depende de la voluntad poltica del momento.
Transparencia.- La Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental establece sus objetivos en el artculo 4 que son: proveer lo necesario para que toda persona pueda acceder a la informacin de forma sencilla y expedita; transparentar la gestin pblica a travs de la difusin de la informacin generada por los sujetos obligados; favorecer la rendicin de cuentas hacia los ciudadanos y as fomentar la valoracin del desempeo de los sujetos obligados; mejorar la organizacin, clasificacin y manejo de los documentos pblicos; y contribuir a la democratizacin de la sociedad mexicana51.
En este sentido, el personal que labora en el
CJM
deber entregar toda la
informacin pblica que se solicite, como puede ser el reporte de resultados obtenidos, el manejo de recursos, datos estadsticos sobre las beneficiarias, etc. Es importante destacar que el principio de transparencia no menoscaba el de confidencialidad para las vctimas, como se manifiesta en la fraccin III del artculo 4 de dicha ley, que seala que se debe garantizar la proteccin de los datos personales en posesin de los sujetos obligados52.
La aplicacin del principio de transparencia en el Centro es una oportunidad constante para monitorear y evaluar el alcance de las metas planteadas, detectar posibles trabas en los procedimientos generales y especficos que se realizan, hacer pblica informacin sobre los logros alcanzados y as aumentar la confianza de la poblacin respecto a su funcionamiento.
51
Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental (Mxico: Cmara de Diputados, 2011), artculo 4. 52 Ibdem artculo 4 fraccin III.
40
IV. OPERACIN DEL CENTRO DE JUSTICIA PARA LAS MUJERES

Diagrama 4. Flujograma para la atencin de la Violencia Familiar en el CJM.
Es una situacin de urgencia? Psicologa: Intervencin en crisis Informacin sobre recursos, sus derechos y apoyo psicolgico. Plan de seguridad NO Entrevista Inicial
SI
NO
Tiene hijos/as menores o personas dependientes que viven con ella? Medicin de riesgo
SI Atencin mdica de emergencia ONG/Instituto de la Mujer/Voluntarias/os Asistencia jurdica Procuradura Investigacin y peritajes con perspectiva de gnero Polica Municipal Vigilancia del cumplimiento de las medidas. SI
Hay lesiones graves? Quiere denunciar? NO
SI
NO
SI
Juez familiar. Custodia de las hijas/hijos Atencin psicolgica Tramitacin de apoyo para vivienda y recursos sociales. Formacin para el empleo y autonoma econmica Orientacin Laboral Apoyos sociales Telealarma o telfonos mviles. Alfabetizacin y asesora jurdica Bolsa de trabajo
Ministerio Pblico
Quiere continuar en su casa?
Solicitud de medidas cautelares para que el agresor abandone el domicilio Plan de proteccin y seguimiento individualizado. Plan de Seguridad
SI
NO
Tiene suficientes Recursos? SI Traslado a casa de un familiar, un amigo, etc. NO
Refugio
41
Diagrama 5. Flujograma para la atencin de violencia sexual en el CJM.
Recepcin
Representacin jurdica
S S Acude con nios/as Primera entrevista Ministerio pblico Integracin de la averiguacin previa
Mdica legista Peritaje psicolgico

Judicializacin del caso
rea ldica y guardera.
No
No
Presenta crisis
Servicios mdicos aplicando la NOM-046
Denuncia
S
Atencinpsicolgica psicolgica Atencin
S Atencin psicolgica inmediata No
Tramitacinde de apoyos Tramitacin apoyo y recursos sociales. para vivienda y recursos Vivienda. sociales. Formacinpara para Formacin elel empleoyyautonoma autonoma empleo econmica econmica Orientacin Laboral Laboral Orientacin Apoyossociales sociales Apoyos Telealarmao otelfonos telfonos Telealarma mviles. mviles.
Alfabetizacin Alfabetizacin yy asesora asesora jurdica jurdica

Bolsade detrabajo trabajo Bolsa
42
El primer diagrama de flujo ilustra la ruta de atencin que debe seguirse para cualquier caso de violencia de gnero, mientras que el segundo se refiere a de la situaciones especficas de violencia sexual. Ambos diagramas inician con la entrevista inicial e ilustran los componentes del modelo -las instituciones y servicios- que deben estar presentes en los CJM.
A continuacin se describirn las caractersticas de los componentes principales que integran los Centros de Justicia. Para cada uno se explicar el perfil que debe tener el personal del rea; los servicios que debe brindar (con sus respectivos protocolos y herramientas) y la infraestructura con la que debe de contar.
4.1 Recepcin
a) Perfil
El personal que se encuentra en la recepcin adems de estar capacitado en perspectiva de gnero, deber tener la habilidad para identificar casos de atencin urgentes que ameriten que se brinden a la usuaria los servicios de manera inmediata. Es recomendable que posea facilidades de expresin, ya que se encargar de explicar a las personas que lleguen al Centro toda la informacin general sobre los servicios que se ofrecen en el mismo. Tambin deber de tener la habilidad de escuchar, ser amable y generar empata con la gente.
Las personas que laboren en esta rea tendrn el primer contacto directo con la usuaria, de modo que es de suma importancia que sean de trato afable y en todo momento observen elevados estndares de cortesa. Adems, es necesario que estn lo suficientemente preparadas/os para recibir y canalizar a mujeres que lleguen en crisis, as como que tengan capacidad de mantener siempre la calma y el control de las situaciones.
43
b) Servicios
El proceso de acceso a la justicia inicia desde la llegada de la mujer vctima de violencia a la recepcin del CJM. Para empezar, la recepcionista deber identificar si se trata de un caso que requiere atencin urgente. De ser as, no se har esperar a la usuaria sino que se le canalizar directamente con las psiclogas o mdicas del Centro, segn sea el caso, para que reciba inmediatamente la atencin de emergencia.
A las usuarias que no requieran atencin de urgencia, se les dar la bienvenida con un lenguaje verbal y no verbal que transmita amabilidad, tranquilidad y apoyo. Posteriormente, se les tomar su nombre y se les pasar al rea de la entrevista inicial para comenzar con el proceso. Si todo el personal de dicha rea est ocupado, se le indicar a la usuaria que en un momento ms se le atender con mucho gusto, se le pedir su nombre y se le dar una ficha con un nmero que indique su turno. Mientras tanto se le invitar a pasar a la sala de espera, donde podr aguardar en calma a que se le atienda.
La recepcionista deber de dar a todas las usuarias la siguiente informacin:
La ubicacin de la sala de espera. La posibilidad de que tome caf, t, agua y galletas de manera gratuita mientras es atendida. La ubicacin de la sala de lactancia, en los casos en que la mujer lleve consigo un beb. La ubicacin de la guardera, donde podr dejar a sus hijos e hijas mientras ella lleva a cabo sus gestiones. Folletos informativos relacionados a los servicios del Centro, la violencia de gnero y los derechos de las mujeres.
44
c) Infraestructura
La recepcin del
CJM
deber caracterizarse por ser un espacio similar al de un
hogar, decorado de manera agradable (cuadros, plantas, lmparas), y con mobiliario confortable. Tambin deber tener la iluminacin, ventilacin, fachadas, colores y texturas necesarios para generar un ambiente que contribuya a que las usuarias se sientan tranquilas, acogidas y seguras.
La recepcin ser lo suficientemente amplia para albergar cmodamente a todas las visitantes e incluir un filtro efectivo de seguridad para garantizar la integridad de las usuarias, sus hijas/hijos y los funcionarios/as que estn presentes en el CJM. Tendr una estacin de caf y un mueble que contenga trpticos, folletos y en general toda la informacin impresa relevante para las usuarias.
Asimismo, en un rea prxima a la recepcin deben de situarse los baos; una sala de lactancia, donde las mams puedan amamantar a sus bebs en un entorno cmodo y privado; y una guardera, donde sus hijos/as tendrn actividades ldicas y didcticas.
Esta ltima se recomienda que tenga ventanales amplios a travs de los cuales las madres puedan observar a sus hijos/as desde otros puntos del
CJM,
como la
estacin de caf o la sala de espera. Su decoracin y mobiliario debe estar orientado a las necesidades de los infantes (que incluya juguetes, mesas y sillas infantiles, colchonetas, pizarrones, tableros de corcho, libros, etc.) y estar a cargo de personal especializado (psiclogas, pedagogas, maestras) de la Secretara de la Educacin Pblica del Estado.
45
Diagrama 6. Elementos integrantes de la recepcin del Centro de Justicia para las Mujeres
. Fuente. Elaboracin propia.
4.2 Entrevista Inicial
a) Perfil
El personal que realiza la entrevista inicial en el
CJM
debe de estar compuesto
nicamente por mujeres en razn de que se estar dando servicio a usuarias que han sido vctimas de violencia (incluyendo abuso sexual) por parte de hombres, por lo que tienen motivos justificados para estar reticentes a ser atendidas por personal masculino, sobre todo en cuestiones donde se traten asuntos ntimos y privados (entrevista inicial, atencin psicolgica, servicios mdicos).
Las entrevistadoras debern ser profesionistas sumamente capacitadas, que hayan acreditado las evaluaciones que les hicieran expertas en el tema de gnero y violencia contra las mujeres, mediante exmenes escritos y entrevistas que incluyan casos prcticos. Se tratar de personal especializado y sensible totalmente capaz de llevar exitosamente una conversacin con una vctima de
46
violencia, identificando claramente las caractersticas y gravedad del caso, as como todas las posibilidades existentes para ofrecerle ayuda.
Asimismo, debern mostrar una amplia comprensin de la situacin de discriminacin estructural contra las mujeres, el crculo de la violencia, respuestas psicolgicas las
ante la violencia y los estndares internacionales de
derechos humanos de las mujeres.
Las entrevistadoras deben tener capacidad de escuchar y generar empata con las usuarias, as como habilidades computacionales para manipular efectivamente el software que se utilizar en el
CJM.
Mediante esta herramienta se registrarn y
transmitirn los datos y detalles de los casos de violencia (que sern recabados durante la primera entrevista) a todas las reas que necesiten dicha informacin. Este mecanismo contribuir a evitar la revictimizacin ya que permitir que la usuaria no tenga necesidad de repetir su historia una y otra vez, cada que haga uso de los diferentes servicios del Centro.
Finalmente, la formacin profesional de las entrevistadoras deber ser preferentemente en psicologa o derecho, con la posibilidad de incorporar otras carreras profesionales, siempre y cuando se cuente con experiencia en casos de violencia contra las mujeres, se acrediten los conocimientos en el tema y las habilidades antes referidas.
b) Servicios
Despus de la bienvenida que se le da en la recepcin, la entrevista inicial es el segundo contacto entre la vctima y una persona del
CJM.
Este acercamiento es
sumamente importante porque es la primera oportunidad que tiene el personal del Centro para hablar con la usuaria en un lugar privado y en un ambiente de confianza.
47
Para empezar, la persona que realice la entrevista inicial le deber decir a la usuaria que le agradece la visita al
CJM
y la invitar a sentarse y a ponerse
cmoda para que puedan conversar. Le preguntar si no tiene inconveniente en proporcionar sus datos personales para integrar su expediente, sealndole que quedarn en estricta confidencialidad. Posteriormente se proceder de la siguiente manera:
Se le preguntar sobre los motivos que la llevaron al Centro y se le escuchar con detenimiento, siguiendo los lineamientos que se describirn ms adelante.
Se le preguntar si acude para denunciar algn delito o para realizar alguna solicitud legal relacionada con los juzgados familiares. En el caso de que la mujer refiera que acude a realizar una denuncia penal o familiar, contando ya con informacin previa y que no requiera en ese momento servicios adicionales, se le deber canalizar directamente al ministerio pblico para que realice su denuncia y se comience la averiguacin previa. Si se trata de un asunto relacionado con derecho familiar (divorcio, pensin alimenticia, custodia) se le deber canalizar con el/la juez de lo familiar. Si la usuaria no est segura de querer anteponer una denuncia, se le invitar a los cursos que se impartan en el
CJM
sobre aspectos legales y se le canalizar al rea
de atencin jurdica donde se le dar asesora de su caso en concreto. Se valorar si la usuaria entra en crisis o requiere asistencia mdica, de ser as, se deber posponer la entrevista inicial y canalizarla al rea de servicios psicolgicos o de salud de manera inmediata. Se diagnosticar la posible existencia del tipo y modalidad de violencia contra la mujer. Esta informacin, as como los datos personales de la vctima se integrar al expediente nico digital a travs del software del
CJM.
Se medir el posible riesgo en el que puede encontrarse la vctima. En caso de que se determine que es uno elevado, se le tramitarn las medidas de proteccin necesarias o se le ofrecer canalizarla a un refugio.
48
Se determinar, con base en el cuadro de violencia que presente la vctima, cules son los servicios especficos que requiere y se elaborar, junto con ella, una ruta crtica para acceder a cada uno de ellos (atencin
psicolgica, mdica, jurdica, social, de empoderamiento econmico).

Diagrama 7. rea de atencin durante la entrevista inicial.
b.1) Diagnstico de la violencia
Para hacer el diagnstico de violencia es necesario que la entrevistadora escuche detenidamente a la vctima y tenga la capacidad de realizar, con tacto y pertinencia, las preguntas necesarias para obtener informacin relevante del caso. Es indispensable evitar cuestionamientos o comentarios que revictimicen o responsabilicen a la mujer de la violencia que ha sido ejercida en su contra. Para ello, se recomienda evitar las siguientes situaciones:
Hacer preguntas que sugieran que existen dudas sobre lo que la vctima est contando.
49
Hacer preguntas que no tengan relacin con el caso. Juzgar o amenazar: Si no realiza la denuncia, va a ser peor Si la Procuradura determina que est mintiendo, puede ir a la crcel. Hacer cuestionamientos del estilo: Por qu sigue con l? Por qu no lo deja? Por qu no piensa en sus hijas/hijos? Por qu no haba venido antes?.
Los planteamientos anteriores estn basados en prejuicios y estereotipos totalmente incompatibles con la perspectiva de gnero que prevalecer en el
CJM.
Sera inaceptable que se presentaran el durante la entrevista inicial o cualquier otra fase del proceso.
Por el contrario, los lineamientos que debern guiar la entrevista, se debern basar en las siguientes acciones:
Escuche. Permita que la mujer cuente su historia, sin limitarle el tiempo para expresarse ni interrumpirla. Valide la historia. Utilice el lenguaje verbal y no verbal adecuado para evidenciar empata y transmitirle a la mujer que cree en ella y en su dicho. Explique que la violencia es injustificable. Mencione claramente que ninguna persona merece ser golpeada ni violada en ninguna circunstancia. Pregunte. Cuando sea el momento conveniente pregunte pues la mayora de las mujeres estn dispuestas a revelar el maltrato cuando se les pregunta en forma directa y no valorativa. En realidad muchas mujeres estn esperando en silencio que alguien les pregunte su historia.
Asegure la confidencialidad. Asegrese de que la mujer est convencida de que su seguridad no se pone en riesgo y de que la informacin que otorgue no ser utilizada de alguna manera que pueda perjudicarla.
Responda y brinde informacin. Informe a la usuaria de manera clara y en un lenguaje sencillo sobre los servicios que estn a su disposicin en el
50
CJM,
as como sobre los procedimientos legales bsicos o cualquier otra
informacin de manera veraz y objetiva. Solicite el consentimiento de la mujer. Antes de canalizarla al rea de denuncias o de realizar cualquier accin, debe informarle a la usuaria que ella puede decidir libremente lo que desea hacer. Utilice mensajes claves. Mencione palabras u oraciones sin utilizar trminos tcnicos que puedan generar dudas o confusin, que estimulen a la vctima a comprender que no es responsable de la situacin de violencia que vivi o vive, y que el Centro est para apoyarla.
Cuadro 1. Mensajes clave para transmitir a las usuarias del Centro de Justicia para las Mujeres.
Nadie merece ser maltratada en ninguna circunstancia. No merece que la traten as. Existen muchas mujeres que han vivido lo que usted y hoy han logrado superar esta situacin. Es usted una mujer con gran valor. Existen leyes que la protegen porque la violencia es un delito. La violencia no es su culpa, es responsabilidad absoluta de su agresor. No est sola, ni es la nica mujer que vive esto. Hay personas especializadas en este lugar que la podemos apoyar y que estamos con usted. Aqu est segura. Comprendo lo que le sucede.
Fuente. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual. Manual Operativo (Mxico D.F.: Secretara de Salud, 2006), 76.
Es importante destacar que en todo momento se deber respetar a la mujer que decida no dar ciertos datos, intentando brindarle confianza. La entrevistadora, una vez que la usuaria haya terminado de hablar y contar su historia, deber cerciorase de que sta no tiene inconveniente ni se siente incmoda por que se tomen algunos apuntes sobre la pltica. Se le deber asegurar que toda la informacin que se ha tratado durante la entrevista es estrictamente confidencial y que de ninguna manera ser utilizada en su contra.
51
Es comn que algunas mujeres en situacin de violencia no se reconozcan a s mismas como vctimas o que hayan normalizado las agresiones. Por lo tanto, en la entrevista inicial se deber realizar un procedimiento de deteccin que permita conocer si la mujer es afectada por violencia psicolgica, fsica y/o sexual, aun cuando ellas hayan acudido al Centro en bsqueda de un servicio adicional y no se reconozcan a s mismas como mujeres violentadas. Para ello, se deber llevar a cabo una entrevista semi-estructurada con base en la Herramienta para la deteccin y evaluacin del riesgo, segn situacin especfica de violencia que se plantea en el Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual de la Secretara de Salud, que se presenta a continuacin:
Tabla 2. Herramienta para la deteccin de la violencia y evaluacin del riesgo, segn situacin especfica de violencia.
Herramienta para la deteccin de la violencia y evaluacin del riesgo, segn situacin especfica de violencia No. Preguntas Frecuencia Observaciones Gua de acciones urgentes en los ltimos 12 meses A. Riesgo a la salud mental e incremento de violencia
1. La insult, menospreci o humill en privado o frente a otras personas. Impidi que mantuviera una relacin con su familia o con otras personas (aislamiento). La control en sus actividades o tiempos Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Referencia a grupos de Autoayuda DIF/ONG local/ Instituto de la Mujer. Referencia a grupos de Autoayuda DIF/ONG local/ Instituto de la Mujer. Referencia a grupos de Autoayuda DIF/ONG local/ Instituto de la Mujer. Referencia a grupos de Autoayuda DIF/ONG local/ Instituto de la Mujer. Referencia a grupos de Autoayuda DIF/ONG local/ Instituto de la Mujer. Referencia a grupos de Autoayuda DIF/ONG local/ Instituto de la Mujer. Referencia a grupos de Autoayuda DIF/ONG local/ Instituto de la Mujer. Referencia a servicio psicolgico
2.
3.
4.
Le quit o us sus pertenencias en contra de su voluntad. La difam o proporcion informacin sobre usted daando severamente su imagen ante los dems. Contrajo matrimonio con otra persona a pesar de estar casado con usted. Le destruy algunas de sus pertenencias.
5.
6.
7.
8.
Se puso a golpear o patear la pared o algn
52
otro mueble u objeto. 9. Amenaz con golpearla o encerrarla.
10.
Amenaz con matarla
11.
Amenaz con llevarse a sus hijos/as.
Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento
individual y especializado.
Referencia a servicio psicolgico individual y especializado.
B. Riesgo a la salud fsica

12. La sacudi, zarande, jalone o empuj a propsito. La golpeo con la mano, el puo, objetos o la pate. Quemaduras con objetos calientes o sustancias. Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Referencia a servicio psicolgico individual y especializado.
13.
14.
C. Riesgo a la salud sexual y reproductiva

15. La hostig o acos sexualmente o bien la forz a dejarse tocar o acariciar en contra de su voluntad. Ha mantenido actitudes de acoso sexual o tocamientos hacia otras personas o hacia sus hijos. Ha forzado fsicamente a alguna persona o alguno de sus hijos/as para tener sexo. Le controla el uso de mtodos anticonceptivos o no le permite usarlos. La oblig a tener relaciones sexuales en contra de su voluntad, sin utilizar fuerza fsica. La forz a tener relaciones sexuales en contra de su voluntad utilizando la fuerza fsica. La forz a tener sexo con prcticas que no son de su agrado. Ha estado o est embarazada como producto de la violacin. Indague el tiempo de gestacin. Le ha impedido interrumpir el Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Referencia a servicio psicolgico individual y especializado.
16.
Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Referencia a servicio psicolgico
53
24.
embarazo aun cuando ste sea producto de la violacin. La ha golpeado durante el embarazo.
Fecha del ltimo evento
individual y especializado.
25.
La ha golpeado durante el embarazo y eso le provoc un aborto. La golpe tanto que usted crey que iba a matarla. La trat de ahorcar o asfixiar.
Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento
D. Riesgo de muerte inminente

26. Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Referencia inmediata a un refugio o a un lugar seguro donde el agresor no pueda encontrarla. Referencia inmediata a un refugio o a un lugar seguro donde el agresor no pueda encontrarla.
27.
28.
Nunca Referencia inmediata a un refugio o a No. de veces un lugar seguro donde el agresor no Fecha del ltimo pueda encontrarla. evento Le dispar con alguna Nunca Referencia inmediata a un refugio o a 30. pistola o rifle. No. de veces un lugar seguro donde el agresor no Fecha del ltimo pueda encontrarla. evento Nota: Si la informacin reportada por la usuaria requiere la referencia de ms de un tipo de servicio, elija el de mayor nivel de resolucin. Fuente. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual. Manual Operativo (Mxico D. F.: Secretara de Salud, 2006), 132-135. 29.
La tir por las escaleras o de la azotea, balcn, del auto en movimiento, etc. La agredi con alguna navaja, cuchillo o machete.
Referencia inmediata a un refugio o a un lugar seguro donde el agresor no pueda encontrarla.
b.2) Medicin del Riesgo Otra funcin fundamental de quienes realizan la entrevista inicial adems de realizar el diagnstico de la violencia es evaluar el posible riesgo en el que se encuentran las vctimas, de acuerdo con el nivel de violencia que han sufrido y con la peligrosidad del agresor. Para este fin, se recomienda utilizar la Herramienta para evaluar la capacidad de respuesta de la usuaria ante los eventos vio lentos (Tabla 3) y la Herramienta para evaluar la peligrosidad del agresor (Tabla 4), que tambin son lineamientos establecidos en el Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual de la Secretara de Salud y se muestran a continuacin:
54
Tabla 3. Herramienta para evaluar la capacidad de respuesta de la usuaria ante los eventos violentos. Herramienta para evaluar la capacidad de respuesta de la usuaria ante los eventos violentos
No. 1. Preguntas Ha tenido trastornos del sueo (dificultad para dormir o mantenerse dormida) y pesadillas? Usted ha perdido inters en participar en actividades significativas para usted? Frecuencia en los ltimos 12 meses Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del ltimo evento Nunca No. de veces Fecha del evento Nunca No. de veces Fecha del evento Nunca No. de veces Fecha del evento Nunca No. de veces Fecha del evento Nunca No. de veces Fecha del evento S Observaciones Gua de acciones urgentes Referencia a grupos de Autoayuda DIF/ONG local/ Instituto de la Mujer/Psicologa. Referencia a grupos de Autoayuda DIF/ONG local/ Instituto de la Mujer/ Psicologa. Referencia a grupos de Autoayuda DIF/ONG local/ Instituto de la Mujer/ Psicologa. Referencia a grupos de Autoayuda DIF/ONG local/ Instituto de la Mujer/ Psicologa. Refiera a atencin especializada de adicciones.
2.
3.
Usted ha tenido una gran prdida recientemente (por muerte, separacin, prdida de bienes o de trabajo, etctera.)? Usted ha perdido casi todo contacto con familiares o amigos?
4.
5.
Usted consume alcohol drogas con frecuencia?
ltimo Refiera a Servicios Especializados de Atencin a la Violencia. Refiera a Servicios Especializados de Atencin a la Violencia. Refiera a Servicios Especializados de Atencin a la Violencia. Refiera a Servicios Especializados de Atencin a la Violencia.
6.
Usted ha estado continuamente muy deprimida?
ltimo
7.
Usted ha pensado en quitarse la vida?
ltimo
8.
Usted ha planeado una forma de quitarse la vida?
ltimo
9.
Usted ha intentado quitarse la vida?
ltimo
Ofrecerle acceso a Refugio. 10. Tiene usted amigos/as o familiares que pudieran apoyarle con hospedaje o dinero en caso NO de emergencia? Ofrecerle acceso a Refugio. 11. El lugar que piensa en caso de S emergencia es un lugar donde su agresor no puede NO encontrarla? Nota: Si la usuaria responde afirmativamente de 3 a 4 reactivos del 1 al 9, muestra signos claros de depresin y requiere apoyo psicolgico y asistencia en la puesta en operacin del plan de seguridad. Fuente. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual. Manual Operativo (Mxico D. F.: Secretara de Salud, 2006), 136-137.
55
Tabla 4. Herramienta para evaluar la peligrosidad del agresor. Herramienta para evaluar la peligrosidad del agresor Preguntas Gua de acciones urgentes No.
NO S. Describa NO 2. S. Describa NO 3. S. Describa NO 4. S. Describa Participa en actividades delictivas? NO 5. S. Describa Tiene nexos con grupos policacos o NO 6. militares? S. Describa Existen otros aspectos relevantes que nos NO 7. ayuden a evaluar la peligrosidad del agresor? S. Describa Nota: Si la usuaria responde afirmativamente a ms de una de estas preguntas, el agresor es de alta peligrosidad, considere este factor en la elaboracin del plan de seguridad. Fuente. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual. Manual Operativo (Mxico D.F.: Secretara de Salud, 2006), 138. 1. Existe alguna razn por la que usted sienta un miedo intenso hacia su agresor? Tiene antecedentes penales o ha estado en la crcel? Utiliza drogas o alcohol con frecuencia y tiene el efecto de agredirla severamente? Tiene acceso a armas?
En caso de que se determine que existe un alto riesgo, se deber preguntar a la usuaria si desea quedarse en su casa. Si es el caso, se solicitarn medidas cautelares para que el agresor salga de la vivienda, las cuales debern ser supervisadas por la polica. Asimismo, se deber elaborar un plan de seguridad o autoproteccin que contribuya sustancialmente a aumentar la seguridad de las mujeres.
En este plan se deben tomar en consideracin las acciones a realizar de manera inmediata y en el corto y mediano plazo. Tambin deben anotarse las instituciones que apoyarn a la mujer y las estrategias para llevar a cabo el plan. Plan de seguridad para mujeres maltratadas53:
1. Recordar. Evaluacin de cuatro incidentes de violencia: El primero, el incidente tpico, el peor de todos y el ltimo. 2. Identificar detalles que anticiparon el incidente agudo: - Qu dijo l? - Cmo lo dijo? - Qu estaba haciendo cuando lo dijo?
53
Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Modelo Integrado, 149-150.
56
- Hubo presencia de drogas o alcohol? 4. Elaborar plan de escape. Dibujar la casa y sealar posibles rutas de escape (puertas, ventanas, salida). 5. Establecer seales con los hijos e hijas mayores para que acudan a pedir auxilio. 5. Guardar cosas que necesita la mujer en una maleta o en casa de alguna persona de confianza: dinero, ropa, identificacin, medicinas, objetos de valor. 6. Tener ubicado un lugar seguro a donde pueda acudir: polica, familia, amigos, refugio, CJM. 7. NO debe comunicar al agresor el plan. Tomar en cuenta condiciones para un posible regreso, el ciclo de la violencia y la posibilidad de muerte. 8. Ensayo de salida (dos veces o ms): Ensayo verbal, dibujo de mapa y demostracin.
Planificacin personal de seguridad I. Sugerencias para aumentar la seguridad en la relacin: Tener los nmeros de telfono que son importantes, disponibles para m y mis hijas/os. Yo le puedo contar a _____________________ y a ____________________ sobre la violencia y pedirles que llamen a la polica si oyen ruidos en mi casa. Si decido salir de la casa, yo me puedo ir donde (4 sitios): 1._________________________________ 2._________________________________ 3._________________________________ 4._________________________________ Si salgo de la casa para protegerme, yo me llevar: - El beb y mis hijos/as pequeos/as - Documentos: - Medicinas: - Objetos de valor: - Otros: Para mantener mi seguridad e independencia yo debo: - Siempre tener una tarjeta telefnica. - Si es posible, abrir mi propia cuenta de ahorros. - Ejercitar la ruta de escape. II. Sugerencias para aumentar mi seguridad cuando se acaba la relacin: Yo podra: cambiar las cerraduras de las puertas, instalar puertas de metal y poner un sistema de luces fuera de la casa.
57
Informarle a ______ y a _______ que mi compaero ya no vive conmigo y si lo ven cerca de mis hijos/as o de mi casa que llamen a la polica. Voy a dejar con la persona que cuida a mis hijos/as, una lista de nombres de quienes pueden recogerlos. Las personas autorizadas son: _________________________________ Puedo hablar con ____________ en el trabajo acerca de mi situacin. Podra evitar las tiendas, bancos y _________ que usaba mientras mi pareja y yo estbamos juntos. Podra obtener una medida de proteccin, por ejemplo: Si siento que quiero regresar con la persona que me maltrataba, yo llamar a ______________ Los nmeros de telfono de importancia son: Lista de documentos y objetos para llevarme: carnet de seguro social, credencial IFE, boletas o documentos escolares de mis hijos/as, rdenes de proteccin, papeles de divorcio, papeles del seguro, los juguetes, dinero, papeles del banco, tarjetas de crdito, artculos de valor sentimental, libreta de telfonos, libros de mis hijos/as, medicina, ropa y________
Cuadro 2. Planificacin personal de seguridad Fuente: Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual. Manual Operativo (Mxico D. F.: Secretara de Salud, 2006), 138.
Si la mujer no desea regresar a su casa, se le deber ofrecer la alternativa de trasladarla con un familiar o amiga/o de confianza. Asimismo, en caso de que la situacin lo amerite, se le ofrecer la facilidad de canalizarla al refugio temporal del CJM en lo que se exploran posibilidades de trasladarla a un albergue adecuado a sus necesidades.
c) Infraestructura
Las entrevistas iniciales deben realizarse en un lugar confortable y privado, por lo que se recomienda que el cuarto permita que se cierre la puerta para que la usuaria sepa que puede hablar libremente en un lugar donde se garantice la confidencialidad. En razn de que los relatos de las mujeres vctimas de violencias comprenden situaciones dolorosas e ntimas, es importante que se garantice que en el lugar se asle el ruido.
Hay que cuidar tambin que la decoracin del espacio donde se realice la entrevista inicial propicie un clima emocional de calidez y respeto. Se recomienda que por lo menos una pared tenga un color pastel que genere tranquilidad; que tenga ventilacin e iluminacin adecuadas; que se incorporen cuadros u otros
58
ornamentos decorativos; que se garantice que haya por lo menos dos sillones cmodos que estn a la misma altura para que la usuaria y la entrevistadora puedan conversar; que no exista un escritorio entre ambas personas, y que la computadora para capturar los formatos se encuentre ubicada en una esquina.
4.3 Procedimiento de Salud
a) Perfil
Las mdicas legistas o generales que trabajen dentro del
CJM
debern ser mujeres
en razn de lo que se ha explicado anteriormente. Como requisito mnimo debern de contar con ttulo universitario y cdula profesional que les permita desempear su labor en los trminos de la legislacin sanitaria vigente. Idealmente, deben de tener estudios adicionales (diplomados, especialidades, posgrados) en materia de atencin mdica para vctimas de violencia.
Todas ellas deben de contar con una slida capacitacin en perspectiva de gnero, y apegarse incondicionalmente a los criterios de oportunidad, calidad tcnica e interpersonal, confidencialidad, honestidad y respeto a la dignidad y a los derechos humanos de las usuarias.
Adicionalmente, para los casos de violencia sexual, cuando la vctima haya resultado embarazada como consecuencia de una violacin, las mdicas que laboren en el
CJM
no podrn alegar objecin de conciencia para negar la
posibilidad de realizar o tramitar la interrupcin del embarazo. Esto, debido a que se trata de un derecho de las mujeres y es una obligacin del Estado llevarlo a cabo en los trminos que seala la ley54. Por ello, dicha opcin debe estar disponible en condiciones seguras, respetuosas y libres de riesgo para todas las mujeres en esta circunstancia. El personal mdico ser avisado con antelacin a
54
NOM-046-SSA2-2005: Violencia Familiar, Sexual y Contra Las Mujeres. Criterios para la Prevencin y Atencin (Mxico: Secretara de Salud, 2009).
59
su incorporacin al Centro de la obligacin de realizar este tipo de procedimientos en caso de ser necesario.
Por ltimo, tanto las mdicas legistas (adscritas a la Procuradura General de Justicia del Estado) como las mdicas generales (adscritas a la Secretara de Salud estatal) del
CJM
tendrn la obligacin de proporcionar en sus consultorios
dentro del Centro todos los servicios de salud que estn a su alcance. No obstante, cuando se requiera, debern turnar a las usuarias a otras unidades mdicas, organismos y/o instituciones con mayor capacidad resolutiva a fin de lograr precisin diagnstica y mejor tratamiento55. Para ello, el Centro ofrecer a la vctima todo el acompaamiento necesario y se encargar de la logstica del traslado.
b) Servicios
Todos los servicios mdicos que se ofrezcan en el
CJM
deben apegarse al estricto
cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005: Violencia Familiar, Sexual y Contra las Mujeres: Criterios para la Prevencin y Atencin, que tiene como objetivo establecer los criterios para atender a quienes se encuentren involucradas en situaciones de violencia familiar o sexual, as como en la notificacin de los casos56. Tambin se observarn los procedimientos de atencin descritos detalladamente en el Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual de la Secretara de Salud, ya que en ste se definen con enorme claridad los lineamientos para casos de violencia de gnero.
En general, la atencin especializada de los servicios mdicos del Centro se realizar conforme al siguiente flujograma:
55 56
Ibdem. Ibdem.
60
Diagrama 8. Atencin Especializada.
Fuente. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual. Manual Operativo (Mxico D. F.: Secretara de Salud, 2006) 37.
En razn de que muchos de los hechos de violencia familiar y sexual son constitutivos de delito, de conformidad con lo que establece la NOM-046-SSA22005, las mdicas debern dar aviso al Ministerio Pblico de que han atendido dichos casos, de acuerdo al formato que se anexa a este documento (Anexo 1).
El personal de salud debe tener presente que los datos mdicos recabados en los servicios de salud son susceptibles de convertirse en evidencia legal, por lo que es indispensable el registro, resguardo y control de toda la informacin obtenida de los procesos de atencin mdica57, independientemente de que vaya a proceder una denuncia o no.
57
Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Modelo Integrado.
61
En trminos generales, de acuerdo con lo establecido en el Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual, las prioridades de atencin que debern seguir las mdicas del CJM son las siguientes58: Determinar el estado de salud de la usuaria. Identificar y documentar el o los tipos de violencia que se han ejercido sobre ella. Integrar el expediente clnico e historia mdica y sexual necesaria. Obtener consentimiento informado de la usuaria para su atencin. Efectuar el examen fsico y la obtencin, en su caso, de evidencias de inters mdico legal. Implementar las acciones contempladas en el protocolo de atencin esencial o especializada, segn sea el caso. Integrar con el apoyo de las reas de trabajo social y/o salud mental la evaluacin de riesgo, el plan de seguridad y el plan de referencia y seguimiento que corresponda. Verificar que la atencin y soporte a su salud mental se inicien a la brevedad posible.
Adicionalmente, tanto para los casos de violencia fsica, sexual y psicolgica, debern apoyarse los lineamientos de atencin mdica que se detallan en la siguiente tabla:
Tabla 5. Atencin mdica esencial.
Atencin mdica esencial Gua y lineamientos de atencin para mujeres que han padecido violencia fsica, sexual y psicolgica Actividad Descripcin Elaboracin de la historia clnica. La elaboracin de la historia clnica es un proceso continuo que inicia en la deteccin. Se debern de observar en todo momento las recomendaciones de la NOM - 046 para la elaboracin del expediente clnico, as como todas las recomendaciones expuestas en el captulo de responsabilidades legales del personal de salud en el marco de la atencin a la violencia. Examen fsico. El examen fsico tiene el doble propsito de valorar mdicamente el estado de salud de la mujer y reunir la evidencia mdica legal que eventualmente pueda
1.
2.
58
Ibdem, 90.
62
3.
Atencin mdica de lesiones leves.
4. 5.
Atencin mdica de lesiones graves. Valoracin de traumatismos en rea genital y aparato reproductivo. Atencin bsica en violencia sexual. Prevencin de embarazos e ITS.
6.
7.
Valoracin de trastornos psicolgicos y psiquitricos.
serle de utilidad a la usuaria si decide iniciar un proceso legal. El mdico/a examinador debe estar familiarizado/a con todos los aspectos de la valoracin y manejo clnico de la urgencia que implica estos casos. El expediente clnico representa un elemento central para las acciones legales que posteriormente se deseen emprender, por tanto el examen fsico debe documentar: Un traumograma*, esto es, un diagrama de la silueta humana donde el proveedor de salud marca la ubicacin de todas las lesiones visibles. La descripcin puntual en el expediente de las caractersticas y ubicacin de cada lesin, abrasin y laceracin encontradas. Las contusiones, marcas de mordidas y laceraciones deben ser cuidadosamente descritas y documentadas, as como indicadas por medio de un traumograma. La valoracin del abc de la atencin mdica a usuarias con traumatismos y lesiones aplica tambin para usuarias con una lesin menor en fase aguda, por lo que el mdico deber examinar y valorar para descartar problemas respiratorios, circulatorios y shock. Se deber hacer un adecuado manejo de lesiones tomando las medidas descritas en el Cuadro II. Atencin especializada sobre violencia fsica. En caso de fracturas, stas se inmovilizarn antes de trasladar a la usuaria a un servicio de atencin especializado y/o valorarla radiolgicamente. Se debe referir a un servicio de atencin especializada segn el caso. Se atendern las lesiones leves detectadas siguiendo los lineamientos descritos (Ver Cuadro I en el Anexo 2). Proveer anticoncepcin de emergencia. Proveer quimioprofilaxis para ITS. Si NO cuenta con los recursos, referir de inmediato a unidad de atencin especializada (NO DEBER DE TRANSCURRIR UN LAPSO MAYOR A 120 HRS desde el momento de la agresin para proveerle de anticoncepcin de emergencia). Referir en un lapso no mayor de 72 horas a centro de atencin especializada, para que se le inicie quimioprofilaxis para VIH/SIDA. Brindar consejera bsica sobre ITS, VIH/SIDA e interrupcin legal del embarazo si la mujer fue atendida despus de estos plazos y canalizarla a una unidad de atencin especializada. En las mujeres que viven en situacin de violencia en cualquiera de sus formas y, particularmente violencia psicolgica, los trastornos depresivos con ansiedad asociada son los ms frecuentes. Las prestadoras de servicios de salud pueden contribuir con el personal de psicologa al hacer la deteccin temprana de sntomas vinculados a la depresin: fatiga, baja en el impulso vital, falta de concentracin, nimo irritable, prdida de inters, falta de placer, molestias fsicas cambiantes, alteraciones del sueo, alteraciones del apetito, etc.
63
8.
Registro de informacin.
Los sntomas de depresin son ms comunes ante la experiencia de una agresin fsica, sexual o psicolgica. Para hacer el diagnstico de depresin mayor, referir a los servicios psicolgicos del Centro. Llene los formatos correspondientes (Anexo 1) y anote en el expediente clnico.
Fuente. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual. Manual Operativo (Mxico D. F.: Secretara de Salud, 2006), 101-106.
En el caso de las situaciones de violacin sexual, las mdicas debern proceder de la siguiente manera:
Ofrecer de inmediato y hasta en un mximo de 120 horas despus de ocurrido el evento la anticoncepcin de emergencia, previa informacin completa sobre la utilizacin de este mtodo, a fin de que la persona tome una decisin libre e informada.
Notificar los riesgos de posibles infecciones de transmisin sexual y de la prevencin a travs de la quimioprofilaxis y de acuerdo a la evaluacin de riesgo, prescribir la profilaxis contra VIH/SIDA.
Prestar servicios de aborto mdico a solicitud de la vctima interesada, en caso de ser menor de edad, a solicitud de su padre y/o su madre, o a falta de stos, de su tutor o conforme a las disposiciones jurdicas aplicables.
Aplicarle la vacuna de hepatitis B. Realizar el formulario para dar aviso al Ministerio Pblico. Informar a la vctima sobre su derecho a la denuncia.
64
Diagrama 9: Servicios mdicos para la violencia sexual: violacin.
Fuente. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual. Manual Operativo (Mxico D. F.: Secretara de Salud, 2006).
Para finalizar, la conformacin de todos los expediente clnicos de las usuarias del Centro debe de realizarse con el mayor profesionalismo, tomando en cuenta las siguientes recomendaciones59.
No utilizar abreviaturas indescifrables fuera del mbito mdico. Reportar las lesiones observadas describindolas detallada y
objetivamente, sean fsicas, ginecolgicas o de cualquier ndole. Privilegiar la informacin mdica; es decir, aquella que slo se puede obtener a travs de la prestadora de servicios de salud, y no a travs de otras fuentes como, por ejemplo, la persona agredida.
59
Ibdem, 500.
65
Si se asienta informacin obtenida en un interrogatorio, sealar a la usuaria como origen de tal informacin con alguna frmula. Por ejemplo: la mujer afirm:; la mujer narr:, etc.
No emitir juicios de valor o apreciaciones subjetivas, a menos de que consistan en una valoracin o diagnstico mdico basado en la evidencia y en la experiencia profesional de la prestadora como, por ejemplo, las posibles consecuencias de una lesin o el padecimiento que originan, su impacto en la salud general, etc.
Sustentar el diagnstico, pero no establecer conclusiones ajenas al mbito mdico.
c) Infraestructura
Para que las mdicas del
CJM
puedan brindar sus servicios a las mujeres vctimas
de violencia de manera profesional, es indispensable que cuenten con el espacio fsico que les permita realizar su labor en las mejores condiciones posibles. En este sentido, los consultorios mdicos deben de observar como mnimo
2
las
siguientes
caractersticas: desplegarse en una superficie mnima de 16m ; contar con un bao propio donde las vctimas puedan tener la privacidad de cambiar su ropa por la bata de consulta; tener el mobiliario y equipo necesario para llevar a cabo las auscultaciones pertinentes, por ejemplo, camilla de exploracin, mesa pasteur, lmparas, bscula, estuches de diagnstico, porta sueros e incluir equipo de oficina, como escritorio, sillas y computadora, para que la mdica pueda redactar sus informes.
4.4 Fiscala/Procuradura General de Justicia del Estado
a) Perfil
El personal que integre esta rea deber conformarse por fiscales, ministerios pblicos, policas investigadoras/es, mdicas legistas, fotgrafas, peritas/os y todo
66
el personal necesario para realizar las investigaciones efectivas, con la debida diligencia, que permitan judicializar los casos.
Cada uno de estos servidores pblicos cuenta con requisitos de ingreso que se rigen por ordenamientos legales de cada estado, como son las Leyes y los Reglamentos de las Procuraduras, de las Fiscalas y sus Leyes Orgnicas, donde se establecen los perfiles del personal y los procedimientos de seleccin y reclutamiento.
Como todo el personal que labora en el
CJM
se recomienda que aqullos que
estn adscritos a esta rea cuenten con una slida formacin en perspectiva de gnero y que se les capacite de manera constante.
b) Servicios
La Procuradura se encargar de recibir las denuncias de las usuarias y abrir las averiguaciones previas (o carpetas de investigacin de acuerdo al nuevo sistema acusatorio) para investigar los delitos de gnero que se atendern en el detallaron en el diagrama 2 del apartado 3.2.
CJM
y se
El rea de la Procuradura concentrar a todas las unidades especializadas que investigan este tipo de delitos y podrn variar dependiendo de la entidad federativa en la que se encuentre el Centro. Por ejemplo, para el caso de Chihuahua, se integraron la Unidad de Investigacin de Delitos Contra la Integridad Fsica,
Sexuales y Contra la Familia; la Unidad de Investigacin de Personas y la Fiscala de Feminicidios.
Para la realizacin de las investigaciones pertinentes, el personal de la Procuradura deber aplicar los protocolos de homicidios de mujeres por razones de gnero, desaparicin de mujeres o nias y violencia sexual.
67
Algunas sugerencias para la debida diligencia de los procedimientos de denuncia son:
Establecer contacto visual con la usuaria y mostrar atencin a los hechos que narra durante la denuncia. Evitar poner en duda la informacin mencionada por la usuaria, no hacer preguntas que responsabilicen a la mujer por los actos de violencia de la que ha sido vctima.
Explicar de manera clara y sencilla cul es el procedimiento a seguir, de ser posible entregar material impreso donde se especifiquen los diferentes pasos y los requerimientos necesarios para realizar cada uno de ellos, as como las personas responsables de atenderla.
Trabajar de manera coordinada con todo el personal del rea para que se agilicen los procedimientos. Por ejemplo, si se trata de una denuncia por violacin y se requiere el dictamen pericial de una mdica, hacer la canalizacin directa y asegurarse de que la mujer sea recibida.
Adems de la apertura del expediente, el rea garantizar que sea en el Centro en donde se realice y se concluya la averiguacin previa hasta la consignacin, evitando as referir a la mujer a otro inmueble de la Procuradura. Otro servicio que la Procuradura deber proveer adems de la recepcin de la querella o la denuncia y la respectiva investigacin es la realizacin y emisin de dictmenes periciales requeridos para la investigacin de los delitos, stos debern tener perspectiva de gnero.
Es importante destacar que la Procuradura no deber aplicar la mediacin en casos de violencia familiar o sexual en razn de que se entiende que existe una relacin de subordinacin y poder por lo que no puede realizarse una negociacin en igualdad de condiciones. Es muy probable que ante las agresiones y amenazas, la voluntad de la vctima para llegar a un acuerdo, est viciada de origen. Adems se pondra en peligro a la denunciante ya que el confrontarse en
68
una negociacin con el agresor puede derivar en que se recrudezca la violencia en contra ella como represalia e incluso le cause la muerte.
c) Infraestructura
La Procuradura deber contar con los espacios suficientes para todas/los fiscales, ministerios pblicos, policas investigadoras/es y dems integrantes de las unidades antes referidas, as como para el personal que colabora en la realizacin de las investigaciones. Para recibir las denuncias de las vctimas, se sugiere que se destinen espacios confortables y privados, y se eviten interrupciones durante el tiempo en el que las usuarias estn presentes.
4.5 Servicios de asesora legal y empoderamiento social y econmico
Como se ha mencionado anteriormente, el
CJM
no se va a limitar a ofrecer los
servicios judiciales, mdicos y psicolgicos caractersticos de los esquemas de atencin de casos de violencia de gnero. Adems incorporar servicios de asesora legal y empoderamiento social y econmico para brindarles a las mujeres las herramientas necesarias para romper con el ciclo de la violencia y rehacer su vida lejos del agresor. Dichos servicios se ofrecern a travs de organizaciones de la sociedad civil y dependencias del gobierno estatal como: la Secretara de Desarrollo Social y/o la Secretara de Economa, el Instituto de la Mujer y el DIF, que estarn presentes en el Centro.
a) Perfil
El personal adscrito a cualquiera de estas reas puede ser de sexo masculino o femenino, a diferencia de lo que sucede con los procesos de entrevista inicial, y atencin mdica y psicolgica, en donde se recomienda que sean exclusivamente mujeres.
69
Las y los profesionales de cada una de estas instancias debern estar debidamente certificados/as y capacitados/as en sus respectivos mbitos de competencia, as como plenamente acreditados/as para prestar sus servicios en el Centro.
b) Servicios
Por lo que respecta a la asesora legal, se sugiere que sean las organizaciones de la sociedad civil quienes se encarguen de facilitar este servicio, mediante el desempeo de las siguientes labores:
Informar a las mujeres sobre los procesos legales que pueden emprender, la duracin y consecuencia de los mismos, reiterndoles el apoyo para acompaarles durante el proceso.
Brindar talleres jurdicos a las mujeres sobre sus derechos humanos y sobre qu acciones constituyen delitos, y sus respectivas sanciones para que logren identificarlos.
Capacitar a las mujeres sobre el derecho a la coadyuvancia, el ejercicio de este derecho y los beneficios de que se constituyan ellas mismas como coadyuvantes en sus procesos legales.
Capacitar a las mujeres en los procesos legales, familiares y penales que existen, en un lenguaje claro y sencillo. Brindar patrocinio jurdico gratuito en casos graves de violencia contra las mujeres. Elaborar solicitudes para la obtencin de medidas cautelares.
70
Diagrama 10. Acciones de las OSC dentro de los CJM.
Adems, las
OSC
tambin podrn aportar una gran contribucin al Centro y sus
usuarias mediante la organizacin de cursos y talleres de capacitacin en perspectiva de gnero; manejo y canalizacin a refugios; y apoyo al rea de atencin psicolgica, en caso de ser necesario.
Por otra parte, los servicios de empoderamiento social y econmico debern de basarse en el ofrecimiento de los mejores programas, apoyos y prcticas que las dependencias gubernamentales estatales (Secretara de Desarrollo Social y/o Secretara de Economa, Instituto de la Mujer,
DIF)
tengan a su alcance para
ayudar a la mujer vctima de violencia y sus hijos e hijas. Por ejemplo, a travs de seguros populares, apoyos para la vivienda, bolsa de trabajo, acceso a crditos o prstamos a tasas preferenciales, becas de estudio, cursos de concientizacin sobre los derechos de las mujeres, talleres para capacitarlas en oficios y desarrollar habilidades, etc. Naturalmente, las herramientas y polticas pblicas al alcance de cada Centro variarn en funcin del estado en el que se encuentre.
Por ltimo, es importante resaltar que se deber de evaluar detalladamente la situacin de cada mujer vctima de violencia que acuda al Centro de Justicia para
71
determinar qu ruta de accin y programas de apoyo especficos son los adecuados para su caso en particular.
c) Infraestructura
Por lo que se refiere a la infraestructura, cada una de estas instancias debe de tener asignado un espacio dentro del
CJM,
con todas las facilidades necesarias
(mobiliario adecuado, equipo de cmputo, material de oficina, etc.) para llevar a cabo su labor. Como mnimo debe de estar presente un representante de cada dependencia gubernamental y dos organizaciones de la sociedad civil.
4.6 Procedimiento de atencin psicolgica
a) Perfil
Es deseable que el personal de los servicios de atencin psicolgica sean mujeres, ya que esto facilita la generacin de confianza e identificacin de las usuarias. Las psiclogas deben conocer detalladamente las repercusiones en la salud mental de las mujeres vctimas de violencia y tener excelente capacitacin en perspectiva de gnero, ya que se estar trabajando en el fortalecimiento interno de las usuarias.
Es importante que tengan habilidades para la escucha activa, el trabajo bajo presin, manejo de la frustracin, la reflexin, la autocrtica, la honestidad, el respeto hacia s mismas y hacia los dems, la discrecin, la capacidad de trabajo en equipo, el espritu de servicio, el establecimiento claro de lmites y la flexibilidad para aceptar diversas creencias60.
60
Instituto de las Mujeres del Distrito Federal, Modelo nico de atencin de la violencia contra las mujeres: diseo de un centro de refugio para mujeres vctimas de violencia (Mxico: Instituto de las Mujeres del Distrito Federal, 2008), 105-108.
72
Para la atencin a las hijas/os de las usuarias, es necesario que las psiclogas tengan experiencia especfica en terapia infantil y un buen manejo de tcnicas teraputicas adecuadas. Para la elaboracin de dictmenes periciales psicolgicos con perspectiva de gnero, las psiclogas deben atender los lineamientos de la entidad federativa que se establecen en el Cdigo de Procedimientos, ya sea Civil, Penal, o el correspondiente para cada caso.
El personal que brindar los servicios psicolgicos en el centro podr estar adscrito al DIF, Instituto de Desarrollo de la Mujer u OSC que tengan presencia en el
CJM.
b) Servicios
En general, la atencin psicolgica se ofrecer a travs de cinco modalidades, que se encuentran relacionadas entre s y con los dems servicios brindados en el Centro. Con ello se busca habilitar psicolgica y emocionalmente a las mujeres y sus hijos/as para resolver las secuelas y limitantes que la violencia ha producido en sus vidas.
73
Diagrama 11. Modalidades de atencin psicolgica en los CJM.
b.1) Intervencin en crisis Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganizacin, caracterizado por la incapacidad de la persona para manejar las situaciones particulares utilizando los mtodos acostumbrados para la solucin de los problemas61. La intervencin en crisis permite que la mujer recupere el control de sus emociones y elimine el estado de angustia.
Las crisis en las usuarias pueden desencadenarse durante la entrevista inicial o recibiendo cualquier otro servicio del
CJM,
por lo que se requiere que todas las
personas que laboran en l conozcan las seales con las que se puede detectar este estado para que se contacte de manera inmediata a las psiclogas que brinden la intervencin necesaria.
61
Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Modelo Integrado, 72.
74
Las seales de crisis son diversas, ya que pueden tener manifestaciones como llanto incontrolado y lamentos, pero tambin risas, tensin, sentimientos de vergenza, pnico, ira, inseguridad e indefensin62. Aunque los estados de crisis no son predecibles, es probable que se presenten recurrentemente entre las usuarias del Centro.
El proceso de intervencin en crisis para las mujeres vctimas de violencia involucra tres fases63:
Identificar y clarificar los elementos que desencadenaron la crisis (el problema, tema o situacin especfico que gener dicho estado en la mujer).
Permitir que la mujer vctima de violencia detecte las acciones que puede realizar para la solucin de su problema, indicndole los servicios que recibir en el CJM.
Movilizar a la persona a actuar sobre la estrategia o accin que considere ms adecuada tras la revisin de las alternativas.
De acuerdo con el Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual, se sugiere realizar los primeros auxilios psicolgicos con base en los siguientes lineamientos64:
Conduzca a la usuaria a un lugar privado, y evite irrupciones de personal ajeno a la atencin del caso o visitantes y otras usuarias del servicio. Esto le permitir establecer un clima de confianza y empata.
A pesar de lo que usted pueda sentir, permanezca en calma. Seale la confidencialidad.
62 63
Ibdem, 75. Chvez Julia, Psicologa y gnero en la procuracin de Justicia , Academia Mexicana de Derechos Humanos, UNAM, http://www.amdh.org.mx/mujeres/html/m_superior/2_Info_nac/informe/30.pdf (consultada el 28 de julio de 2011). 64 Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Modelo Integrado, 50.
75
D oportunidad a la mujer de expresar sus sentimientos. Es importante abrir un espacio breve para que exponga su situacin y preocupaciones. Describa los parmetros generales de la atencin. Comunique a la usuaria en qu va a consistir la accin que va a emprender (cuestionario, consulta, exploracin, etc.).
D la oportunidad de hacer preguntas, indique si la mujer tiene dudas y asegrese de contar con su consentimiento para todas las acciones a realizar.
Est atenta a las caractersticas y gravedad de la violencia. No emita juicios de valor. No hable mal del agresor. No haga promesas que no puede cumplir. Evite interrumpir. Crea en la veracidad de la historia. Esta intervencin concluye cuando usted observe seales de calma en la usuaria. En la mayora de los casos, el paso a seguir ser la exploracin de opciones de seguridad y disminucin de riesgos para la salud de la usuaria. Cercirese de que la informacin vertida fue suficientemente comprendida por la mujer y verifique que el estado de crisis ha sido suplido por la expectativa de atencin especializada que se requiera.
Pida a la usuaria recapitular lo que har de acuerdo con sus indicaciones.
b.2) Dictamen pericial psicolgico con perspectiva de gnero
Los dictmenes periciales psicolgicos son pruebas que sirven para medir las afectaciones en las mujeres vctimas de violencia y sus hijas/hijos desde una perspectiva de gnero, para ser utilizadas en juicios y evidenciar los daos intangibles de la violencia. Son tambin tiles para fundamentar la solicitud de reparacin del dao.
76
Estos dictmenes se distinguen de otros servicios brindados en el rea de atencin psicolgica, ya que en vez de proveer las herramientas para la recuperacin psicolgica de la mujer, buscan esclarecer los hechos en cuanto a comportamientos para ser presentados ante el Ministerio Pblico y el juez como parte del expediente.
El personal del
CJM
que elabore estos dictmenes, de preferencia, deber ser una
perita psicloga oficial, de acuerdo a lo establecido en los artculos 220-239 del Cdigo Federal de Procedimientos Penales65 sobre peritos o a la legislacin aplicable en su entidad federativa, y no estar involucrada en los dems servicios de atencin psicolgica. Las peritas pueden utilizar las mismas tcnicas de evaluacin, aunque persiguen objetivos diferentes y parten de otro foco de atencin. Los objetivos del peritaje psicolgico son66:
Establecer que la violencia en cualquiera de sus modalidades ha tenido lugar, an sin la existencia de evidencia fsica. Valorar las consecuencias psicolgicas de dicha violencia. Demostrar el nexo causal entre la situacin de violencia y el dao psicolgico, como lesiones psquicas y secuelas emocionales.
Para la elaboracin del dictamen pericial, se recomienda seguir los siguientes pasos67:
Constatar la existencia de la violencia contra la mujer verificada con la entrevista clnica y diversos cuestionarios.
65
Cdigo Federal de Procedimientos Penales (Mxico: Cmara de Diputados, 2011) artculos 220239. 66 Lpez Socorro. Sinergias de las instituciones pblicas y organizaciones de la sociedad civil que atienden la violencia de gnero, de acuerdo con el modelo de los Centro s de Justicia (conferencia presentada en el seminario Centros de Justicia para las Mujeres, Chihuahua, 2 de junio 2011). 67 Ibdem.
77
Evaluar las caractersticas sociodemogrficas, historia de victimizacin, las circunstancias, los trastornos psicopatolgicos y la reaccin al entorno. Comparar lo encontrado con diferentes teoras sobre violencia. Detectar los procesos psquicos de mantenimiento de la situacin. Analizar la vulnerabilidad y personalidad previa de la mujer, las relaciones interpersonales con la persona agresora en caso de ser conocida por la vctima, la existencia de hijas/os y su relacin con ellos, antecedentes personales, de salud, familiares, educacionales, sociales y laborales. Se establecer un anlisis longitudinal del funcionamiento de la vctima y sus vivencias.
Valorar si las conductas de las que se siente objeto son traumticas y estresantes y si son una amenaza para su integridad. Valorar el dao moral sufrido por la persona, en lo individual, la afectacin a su proyecto de vida, en lo familiar y en lo comunitario.
b.3) Terapia individual
A travs de la atencin teraputica individual, se espera que la mujer exprese con libertad y detalle la experiencia vivida en un marco de empata y respeto. Es aconsejable realizar las sesiones necesarias para lograr un compromiso teraputico que permita a la mujer saber y aprehender los beneficios de recibir terapia, las explicaciones objetivas sobre el hecho de permanecer en una situacin de violencia con la pareja, o sobre otras formas de violencia de las que haya sido vctima. Estas sesiones se extendern en casos especficos en los que la terapia grupal no sea adecuada.
La terapia individual es una parte crucial de la atencin porque es en este contexto en donde se iniciar el proceso de recuperacin psicolgica de la mujer. Para que se lleve a cabo es deseable generar un compromiso con la paciente e indicarle con claridad sobre los diferentes tipos de atencin psicolgica que puede recibir y su finalidad.
78
En el marco de la terapia individual para las usuarias vctimas de violencia por parte de su pareja o familiares, se sugiere atender las siguientes recomendaciones retomadas del Modelo de Atencin Psicolgica a Mujeres que Viven Violencia68:
Tabla 6. Atencin psicolgica de las mujeres que viven violencia.
Objetivo
Historia de vida Deteccin del sistema de creencias Identificacin de las emociones
Recomendaciones
Promover que la usuaria analice a travs de la reconstruccin de su historia de vida, la historia de violencia en su familia de origen, su vivencia como hija (vctima directa o testigo) y sus vivencias actuales. Detectar el sistema de creencias sobre los roles de gnero y el papel de la mujer en las relaciones de pareja y familiares. Permitir a la usuaria la identificacin de los sentimientos negativos derivados de la situacin de violencia, como son la vergenza, el miedo y dependencia con el agresor, as como la culpa. Iniciar un proceso de desarrollo de la autoestima de la usuaria y promover el cuidado de su propio bienestar as como el de sus hijos/as, de ser el caso. Generar una reflexin de los mitos existentes sobre la necesidad de mantener la relacin con la persona agresora, as como motivar a la usuaria a que se visualice en escenarios diferentes de vida. Estimular que la usuaria sea parte activa en resolver su situacin a partir de conocer las alternativas que se le brindan de manera integral en el Centro, as como las que forman parte de sus herramientas y habilidades personales y sociales. Favorecer que la usuaria fije metas a corto y mediano plazo, y que elabore un plan de accin para cumplir con las metas propuestas.
Autoestima y autoconcepto
Resignificacin de las experiencias de violencia
Recursos internos y externos
Plan de vida
Para el caso de las vctimas de violencia sexual, se recomienda atender los lineamientos del Modelo de abordaje psicoteraputico para mujeres vctimas de violencia sexual69:
68
Daz Marroqun Noem, Modelo de Atencin Psicolgica a Mujeres, Instituto Estatal de las Mujeres del Estado de Tabasco, http://cedoc.inmujeres.gob.mx/PAIMEF/TAB/tab07.pdf (consultado el 28 de julio de 2011). 69 Instituto de la Mujer Nayarita, Modelo de abordaje psicoteraputico para mujeres vctimas de violencia sexual (Mxico: Instituto de la Mujer Nayarita, 2008), 15-17.
79
Tabla 7. Atencin psicolgica a mujeres vctimas de violencia sexual.
Objetivo
Recomendaciones
Verbalizar el significado del evento y promover la descarga Exploracin de la agresin emocional. La psicloga deber observar las prioridades a trabajar, a partir de la sintomatologa identificada. Facilitar la expresin de emociones como tristeza por medio de la narrativa, lo que permite disminuir la ansiedad. Para sentimientos de miedo y vergenza se puede usar la narrativa, Identificacin y manejo de las visualizaciones, expresin grfica. Se sugiere que cuando surjan emociones. sentimientos de impotencia e inseguridad se enfatice en la recuperacin del control y el empoderamiento de la usuaria. Sobre la expresin del enojo, se debe buscar que la usuaria contacte con su propia fuerza para contrarrestar la impotencia. Fomentar que la usuaria exprese los mitos e ideas irracionales Deteccin de mitos e ideas sobre el evento para promover la reestructuracin cognitiva. irracionales sobre el evento Manejar el desbalance de poder y lograr que la usuaria vivido responsabilice totalmente al agresor. Promover en la usuaria el reconocimiento de sus cualidades y limitaciones para enfatizar las caractersticas positivas y el Autoestima y autoconcepto potencial personal. Pueden usarse ejercicios de escritura, la expresin grfica o la verbalizacin. Ejercicios con el cuerpo enfocados a la aceptacin corporal y Sexualidad y esquema corporal manejo de lmites que brinden seguridad. Favorecer la reflexin sobre la relacin entre el evento de Resignificacin de la experiencia agresin sexual y la posibilidad de superarlo y sobreponerse a traumtica esa experiencia. Fomentar en la usuaria el descubrimiento de fortalezas, la identificacin de habilidades para enfrentar el o los eventos Recursos internos y externos traumticos. Identificar redes de apoyo familiares y sociales para favorecer la superacin del evento, as como las alternativas que se le brindan de manera integral en el Centro. Favorecer la fijacin de metas a corto y mediano plazo, elaborar Plan de vida un plan de accin para cumplir con las metas propuestas.
b.4) Terapia grupal
En este espacio se espera que las mujeres compartan hechos que haban vivido en secreto y que les generan sentimientos difciles de manejar. Esta terapia permite atender un mayor nmero de casos; compartir experiencias y convivir con otras mujeres que han pasado por circunstancias similares; generar pertenencia grupal y redes de apoyo; as como una mayor actividad reflexiva y de comprensin.
80
La terapia grupal conlleva beneficios diferentes a los obtenidos en la individual, ya que es un espacio teraputico que permite que se compartan historias de vida, dificultades emocionales para afrontar los eventos de violencia, promover de manera mutua la toma de decisiones para hacer cambios y generar mejores condiciones de vida para las mujeres y sus familias.
Los grupos teraputicos deben estar conformados por mujeres que hayan sido vctimas del mismo tipo de violencia, en el entendido de que compartirn parte de las afectaciones derivadas de ellas. Es decir, los daos psicolgicos de una mujer vctima de violacin por un desconocido no sern similares a las de una vctima de hostigamiento y acoso sexual en el trabajo.
Se permitir a las mujeres incorporarse a la terapia grupal desde la primera sesin de terapia individual, ya que se considera positivo dejar que tomen este tipo de decisiones como una forma de propiciar la responsabilidad sobre su proceso. Para la atencin grupal a mujeres vctimas de violencia se sugiere70:
Profundizar en los objetivos trabajados en la terapia individual, al fomentar la comparacin de concepciones, mitos, sentimientos, experiencias y afectaciones de las mujeres participantes.
Fortalecer la autoestima a travs de diversas tcnicas de trabajo individual y grupal. Motivar constantemente a las usuarias para que hagan uso de las alternativas con las que cuentan para lograr su bienestar. Favorecer que el grupo sea una red de apoyo, as como continuar fomentando que se fortalezcan y amplen las redes familiares y sociales de las asistentes.
Daz Marroqun Noem, Modelo de Atencin Psicolgica a Mujeres, Instituto Estatal de las Mujeres del Estado de Tabasco, http://cedoc.inmujeres.gob.mx/PAIMEF/TAB/tab07.pdf (consultado el 28 de julio de 2011) 28-29.
70
81
Realizar actividades que permitan que las mujeres construyan escenarios diferentes de vida.
En las sesiones grupales de mujeres vctimas de violencia por parte de su pareja, se sugiere clarificar el ciclo de la violencia en la experiencia de vida de las asistentes y comparar su relacin con la historia de violencia en la familia de origen (su vivencia como hijas, vctima directa o testigo). En las sesiones grupales de mujeres vctimas de violencia sexual, se recomienda compartir entre las usuarias las estrategias que han utilizado para manejar las emociones que surgieron a partir del evento.
b.5) Terapia para hijas/os de usuarias
Las hijas/os de las usuarias que hayan presenciado o sido vctimas de violencia pueden presentar afectaciones psicolgicas que ameritan ser atendidas de manera profesional. El adecuado proceso teraputico con las hijas/os de las usuarias es un elemento clave para romper con el ciclo de la violencia.
Las psiclogas que atiendan deben contar con formacin especializada en psicoterapia infantil y tener presente que para cada etapa de desarrollo se deben detectar las mejores estrategias para la intervencin. As como en la terapia individual y grupal para las usuarias, en la atencin a menores de edad es crucial fomentar el manejo adecuado de las emociones. A continuacin se presentan algunas sugerencias para esta modalidad de atencin71:
Realizar valoraciones de secuelas y daos causados en nios, nias y adolescentes como resultado de vivir violencia, ya sea de manera directa como vctimas o de manera indirecta como testigos o vctimas secundarias.
71
Red Nacional de Refugios, Herramientas bsicas para la construccin de un modelo de atencin integral en refugios para mujeres que viven violencia y riesgo, Red Nacional de Refugios, http://fdiarq.org/pub1/Herramientas_final.pdf (consultada el 30 de julio de 2011).
82
Valorar la relacin con su madre, el padre y otras figuras relevantes en su historia personal. Disear un plan de intervencin por caso, segn las necesidades detectadas y aplicarlo. Vigilar que en los dems espacios del
CJM
destinados para la estancia y
atencin de nias, nios y adolescentes se promuevan los valores de equidad de gnero, democracia y derechos humanos.
c. Infraestructura
Las caractersticas requeridas para la terapia individual y la elaboracin de dictmenes periciales psicolgicos con perspectiva de gnero son las mismas que se sealaron en el apartado 4.1 sobre entrevistas iniciales, en el inciso c. Respecto a las mujeres atendidas en crisis, debido a que se pueden desencadenar en cualquier espacio del CJM, se sugiere que tras lograr estabilizar a las mujeres se les conduzca al rea de atencin psicolgica.
Las sesiones de terapia grupal deben ser en un lugar lo suficientemente amplio como para atender a varias mujeres de manera simultnea y que puedan realizar desplazamientos y ejercicios corporales. Deben ser confortables, privados, con la posibilidad de cerrar la puerta durante las sesiones. Debido a la variedad de actividades que se pueden realizar, el espacio debe brindar diferentes alternativas para la comodidad durante la estancia de las mujeres, como son sillas, tapetes y almohadas.
Para la atencin a los hijos/as de las usuarias, se requieren espacios con las caractersticas de privacidad y calidez mencionadas para la terapia individual y el peritaje psicolgico. Adems, se debe contar con mobiliario y artculos infantiles, como mesa y sillas de tamao adecuado para nias/os, juguetes y materiales didcticos (papel de colores, plastilina, tijeras, pegamento, etc.).
83
ANEXOS
Anexo 1. Formato de Aviso al Ministerio Pblico para el personal de salud
AVISO AL MINISTERIO PBLICO (VIOLENCIA FAMILIAR, APNDICE INFORMATIVO 1) ____________________________________________________________Folio:_______________________ Nombre, razn social o denominacin social del establecimiento _____________________ Institucin___________________ Localidad________________ Municipio_____________ C. P._________________ Entidad Federativa_____________________________________ Servicio ______________Cama ___________Fecha de Elaboracin
da Usuario (a) Afectado (a) de VIF Apellido Paterno Direccin Calle Localidad Nmero Exterior Nmero Interior Municipio Barrio o colonia Apellido Materno Nombre (s)
mes
ao Sexo 1Hombe 2 Mujer
Edad __________ Aos
Cdigo Postal Entidad Federativa
Fecha de atencin mdica da Hora de recepcin del usuario (a) afectado (a) horas minutos mes ao
Motivo de atencin mdica Diagnstico Evaluacin, acta notificada, reporte de lesiones, en su caso, reporte de probable causa de muerte Plan: a) Farmacodependecia b) Exmenes de laboratorio y gabinete c) Canalizacin_________________________________ referencia______________________________________ Seguimiento del caso: rea de Trabajo social _______________________________________________________________________________ rea de psicologa
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__________________________________________________________________________________ rea de medicina preventiva __________________________________________________________________________ Area de asistencia social y pronstico___________________________________________________________________
Notificacin Fecha da mes ao
Agencia del Ministerio Pblico
Presidencia Municipal
Jurisdiccin sanitaria
__________________
Especificar Otra instancia__________________ Especificar Nombre y cargo del receptor
_____________________________ _____________________________
N0. y Nombre de la Agencia del Ministerio Pblico
_____________________________
_____________________________
Mdico notificante: Nombre___________________________ Firma__________________________________
Fuente: Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual. Manual Operativo (Mxico D. F.: Secretara de Salud, 2006),63
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Anexo 2. Gua y lineamientos de atencin para Mujeres en situacin de violencia fsica Cuadro I Atencin especializada Gua y lineamientos de atencin para mujeres en situacin de violencia fsica Descripcin
La elaboracin de la historia clnica es un proceso continuo que inicia en la deteccin. Se debern de observar en todo momento las recomendaciones de la NOM para la elaboracin del expediente clnico, as como todas las recomendaciones expuestas en el captulo de responsabilidades legales del personal de salud en el marco de la atencin a la violencia. 2. Examen fsico. El examen fsico tiene el doble propsito de valorar mdicamente el estado de salud de la usuaria y reunir la evidencia mdica legal que eventualmente pueda serle de utilidad a la usuaria si decide continuar un proceso legal. El mdico/a examinador debe estar familiarizado/a con todos los aspectos de la valoracin y manejo clnico de urgencia de personas en contexto de violencia. El expediente mdico representa un elemento central para las acciones legales que posteriormente se deseen emprender, por tanto el examen fsico debe documentar: Un traumagrama, esto es, un diagrama de la figura desnuda donde el proveedor de salud marca la ubicacin de todas las lesiones visibles. La descripcin puntual en el expediente de las caractersticas y ubicacin de cada lesin, abrasin y laceracin encontradas. Las contusiones, marcas de mordidas y laceraciones deben ser cuidadosamente descritas y documentadas, as como indicadas por medio de un traumagrama. La valoracin del abc de la Atencin Mdica a traumatismos y lesiones, aplica tambin en casos de violencia fsica, por lo que el mdico deber examinar a la mujer para valorar y /o descartar problemas respiratorios, circulatorios y shock, siguiendo los protocolos de atencin correspondientes. Si el esfuerzo respiratorio es inadecuado, habr que instaurar asistencia respiratoria si se cuenta con el recurso (administracin de oxigeno), o referir de inmediato a una unidad de atencin especializada. Aspirar la va area puede eliminar partculas extraas. La introduccin de una sonda nasofarngea u orofarngea puede mantener abierta la va area. La valoracin circulatoria consiste inicialmente en controlar las hemorragias y determinar el shock actual o potencial, teniendo en cuenta las constantes vitales, el color y humedad de la piel, el llenado capilar y el estado mental. Si no se cuenta con los recursos necesarios, aplicar
Actividad
1. Elaboracin de la historia clnica.
3. Asegurar una funcin cardiovascular adecuada.
respiratoria
86
4. Inmovilizar columna vertebral.
5. Valoracin neurolgica.
6. Valoracin de traumatismo en las extremidades.
7. Valoracin de traumatismos torcicos.
presin a todos los focos visibles de hemorragia externa, inicie asistencia circulatoria con Ringer lactato IV y refiera a una unidad de atencin especializada. Valore las constantes vitales. (si es posible, monitorear en forma continua). Es prudente mantener la mujer en inmovilizacin de la columna en tanto se hacen radiografas correspondientes si: Existen signos de lesin vertebral sea o con deficiencia neurolgica. El mecanismo de la lesin indica con fuerza la posibilidad de una lesin vertebral. Las lesiones de columna cervical pueden dar lugar a hipoventilacin. Refiera para su manejo a la unidad de atencin especializada que corresponda. En las mujeres con traumatismos craneoenceflicos, hay que hacer hincapi en la evaluacin repetida del nivel de conciencia. Se debe registrar el grado de respuesta mediante sistemas normalizados, como la escala de coma de Glasgow. Refiera para su manejo a la unidad de atencin especializada que corresponda. Por lo que en general no se trata de lesiones que pongan en peligro la vida de la mujer y debern ser atendidas despus de que se hayan atendido las ms crticas. La valoracin debe comprender la tumefaccin, deformidades, equimosis, el dolor a la palpacin y la crepitacin. Es esencial valorar y documentar el estado circulatorio: los pulsos distales y el llenado capilar, as como el color y temperatura de las regiones de las extremidades distales al traumatismo. Registrar las deficiencias neurolgicas distales a la lesin. Debe considerarse como abierta cualquier fractura en la que exista rotura de la piel prxima al foco de fractura. Las fracturas y las sospechas de fracturas deben inmovilizarse antes de proceder a su estudio radiolgico, y la naturaleza de la inmovilizacin depender del tipo de traumatismo. Para reducir la tumefaccin, debe elevarse y enfriarse la extremidad. Las heridas abiertas deben cubrirse con apsitos secos y estriles. En caso de fracturas abiertas, hay que administrar antibiticos parenterales de amplio espectro y profilaxis antitetnica. Refiera para su manejo a la unidad de atencin especializada que corresponda. La valoracin inicial y el tratamiento de una persona con traumatismo torcico grave incluyen el rpido reconocimiento de cinco entidades que pueden ser rpidamente fatales a menos que se diagnostiquen y traten inmediatamente. Estas son: taponamiento cardaco, neumotrax a tensin, neumotrax abierto, inestabilidad de la pared torcica asociada a insuficiencia respiratoria y shock secundario a hemotrax masivo.
87
Deben establecerse una serie de medidas: Asegurar va area permeable, que incluye la intubacin y ventilacin en aquellas pacientes sin una funcin ventilatoria adecuada, y verificar el oportuno intercambio de aire, tal y como se hace en todas las pacientes con lesiones graves. Colocar inmediatamente dos vas cortas perifricas de calibre 14 o 16, a travs de las cuales se extraer sangre para determinar el grupo sanguneo, las pruebas cruzadas y otros estudios necesarios, tras lo cual se iniciar la perfusin rpida de lactato de Ringer. La va central podr ser til ms adelante, pero inicialmente no deber utilizarse para el aporte de lquidos. Tomar radiografa porttil de trax en bipedestacin o, si no es posible, en sedestacin. De esta manera se pueden diagnosticar rpidamente los neumotrax a tensin y los simples, as como los hemotrax significativos. Es importante determinar el tipo de traumatismo, ya que cada uno de ellos se asocia a complicaciones especficas. Por ejemplo, el taponamiento cardaco suele producirse nicamente cuando hay traumatismo penetrante del trax, anterior o posterior, o de la parte superior del abdomen, mientras que el trax inestable y la contusin pulmonar ocurren ms frecuentemente en relacin con los traumatismos contusos. No suele haber correlacin entre la apariencia externa de la pared y la extensin de la lesin intratorcica. Muchas mujeres con traumatismos graves pueden tener lesiones extratorcicas impresionantes que, sin embargo, no amenazan sus vidas; el tratamiento de estas lesiones tiene, obviamente, una prioridad secundaria. Diagnstico: Hay tres signos diagnsticos muy importantes en personas con taponamiento cardiaco y neumotrax a tensin: taquicardia con ruidos cardiacos apagados, hipotensin y PVC> 15 cm de H2O. En general, presentan disnea, y suelen aparecer extremadamente ansiosos, inquietos o agitados. El neumotrax a tensin se descarta con facilidad mediante la radiografa (colapso del pulmn afectado y con desplazamiento de las estructuras del mediastino en grado variable hacia el lado opuesto a la lesin). Si se establece el diagnstico de confirmacin o sospecha de taponamiento cardiaco y la mujer esta hemodinmicamente inestable, se deber realizar pericardiocentesis urgente por personal calificado. Si existe: a) Neumotrax. Buscar disminucin del murmullo respiratorio y timpanismo en el rea afectada, tal vez con enfisema subcutneo. b) Neumotrax a tensin. Buscar los signos mencionados, ms desviacin de la traquea hacia el lado opuesto a la lesin, distensin de las venas del cuello, cianosis, shock y tal vez desplazamiento cardiaco detectable con percusin y auscultacin. c) Neumotrax abierto. Herida torcica aspirante que muestra claramente flujo areo a travs del defecto
88
8. Valoracin de traumatismos en abdomen.
de la pared torcica. Si existe neumotrax abierto, la herida aspirante debe ser inmediatamente cerrada por cualquier medio disponible. Para ello se puede recurrir al dedo enguantado y aplicar lo antes posible un apsito de gasa con vaselina o petrolatum. Se aconseja emplear dos capas de gasas impregnadas de vaselina en una extensin de hasta 7 cm por fuera de los mrgenes de la herida, que se fijarn con varias capas de esparadrapo. Finalmente, se coloca la venda esteril seca. El drenaje torcico tambin se iniciar lo antes posible, a travs de una incisin distinta. Posteriormente, y si es necesario se traslada a la paciente a quirfano para la correccin definitiva de la pared torcica. Aleteo torcico. Un segmento del trax presenta un movimiento paradjico, es decir, hacia dentro durante la respiracin y hacia fuera durante la espiracin. Otras medidas: Tener preparado el equipo de intubacin traqueal y reanimacin cardiopulmonar. Administrara oxgeno, para que la PO2 se mantenga entre 60 y 70 mm de Hg. Colocar a la paciente en decbito supino sobre una camilla, con la cabeza y el trax elevados a 45-55o aproximadamente. Tomar registro electrocardiogrfico. Hemograma completo. Electrolitos. Gases en sangre arterial. Dar apoyo para el manejo del dolor con analgsicos orales, parenterales o bloqueo intercostal. Si existe neumotrax a tensin se deber efectuar inmediatamente una puncin- aspiracin percutnea por personal calificado, utilizando una aguja calibre 14 o 16, colocada en el segundo espacio intercostal en la lnea medio clavicular. El diagnstico se confirma cuando sale aire a presin del trax. Se puede utilizar tambin una sonda de toracostoma con aspiracin continua. Refiera a una unidad de atencin especializada si no cuenta con los recursos necesarios. Los traumatismos cerrados o no penetrantes del abdomen pueden o romper una vscera hueca y provocar peritonitis, o un rgano slido y producir hemorragia interna. Muchas contusiones abdominales no se acompaan de lesiones viscerales graves, pero siempre se debe tener presente la posibilidad de que existan, por lo que se deber evaluar a intervalos frecuentes hasta que se pueda tomar una decisin definitiva en relacin con una ciruga. Las dificultades diagnsticas se dan porque los signos clnicos de la lesin pueden no manifestarse hasta varias horas despus del traumatismo. Se deben tomar placas simples de abdomen para descartar neumoperitoneo y los patrones caractersticos de gas abdominal. Las indicaciones para referir a unidad de atencin especializada para la realizacin de laparotoma son: * Evisceracin del contenido abdominal. * Presencia de aire abdominal libre.
89
9. Prevencin de Infecciones en los tejidos blandos.
10. Valoracin de trastornos psicolgicos y psiquitricos.
11. Registro de informacin.
* Lavado abdominal en el que se extraiga sangre. * Shock persistente en ausencia de lesiones importantes de trax, la columna vertebral o las extremidades. La laparotoma es imprescindible dada la grave naturaleza de estas heridas. Si no se cuenta con los recursos necesarios: Instalar una va IV y ordenar exmenes para hemoglobna, hematocrito y anlisis de orina. Hay que instaurar un tratamiento antibitico p recoz, que debe cubrir la flora intestinal aerobia y la anaerobia. Una posibilidad consiste en gentamicina, 60-80 mg IM o IV seguidos de 3-5 mg/kg/da y cefoxitina IV, 1 g cada 4 horas, clindamicina IV 600 mg cada 6 hrs. Refiera de inmediato a la unidad de atencin especializada que corresponda. Las medidas ms importantes para prevenir la infeccin en las heridas son su limpieza y debridamiento adecuados. Si se hace profilaxis, un esquema tpico consiste en cinco das con cefalosporina, como la cefalexina, 250 a 500 mg 4 veces al da o dicloxacilina, 250 a 500 mg 4 veces al da. En las mujeres alrgicas a la penicilina se puede utilizar eritromicina, 250 a 500 mg 4 veces al da. En las infecciones de los tejidos blandos que van acompaadas de celulitis, linfadenitis aguda, linfangitis o fiebre se debe instaurar tratamiento antibitico. El tratamiento adecuado de los abscesos es l incisin y drenaje, aadiendo antibiticos adecuados, sistmicos y locales. Prevencin del ttanos: * Antitoxina tetnica y toxoide de acuerdo con esquemas habituales. Exploracin del estado mental. Diagnstico y tratamiento de los sndromes psiquitricos asociados a situaciones de violencia. Tratamiento de la co-morbilidad asociada. Refiera de inmediato a la unidad de atencin especializada que corresponda Llene el formato correspondiente y anote en el expediente clnico.
Fuente: Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual. Manual Operativo (Mxico D. F.: Secretara de Salud, 2006), 101-106.
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Anexo 3. Gua y lineamientos de atencin para mujeres sometidas a la violencia sexual

Cuadro II Atencin mdica especializada Gua y lineamientos de atencin para mujeres sometidas a violencia sexual Descripcin
La elaboracin de la historia clnica es un proceso continuo que inicia con la deteccin. Se debern de observar en todo momento las recomendaciones de la NOM para la elaboracin del expediente clnico, as como todas las recomendaciones expuestas en el captulo de responsabilidades legales del personal de salud en el marco de la atencin a la violencia. Valoracin inmediata de los alcances de los daos fsicos. Las mujeres gravemente lastimadas deben ser tratadas sin tardanza en un rea de emergencia o referidas a un servicio de atencin especializada. El examen mdico legal deber realizarse slo despus de estabilizarla. Si la mujer tiene que ser llevada a una sala de operaciones, la evidencia de inters mdico legal puede ser frecuentemente recolectada durante un procedimiento operatorio. Al recopilar los antecedentes del ataque quienes provean servicios de salud deben: Informar a la mujer que es necesario hacer algunas preguntas muy personales. Utilizar lenguaje coloquial o cotidiano. Informar a la mujer que se le van a hacer preguntas especficas so bre lo que el/os atacante( s) hicieron. Puede ser til reconocer que para muchas mujeres es muy difcil hablar del ataque o agresin, por lo que las preguntas se debern formular de tal forma que puedan ser contestadas brevemente: * Perdi el conocimiento durante el ataque? * Cundo ocurri el ataque? * En dnde ocurri el ataque? * Fue un solo agresor? * Incluy el ataque sexual cualquiera de los siguientes actos? * Penetracin vaginal. * Penetracin anal. * Penetracin oral. * Eyaculacin. El agresor: * Utiliz condn? * Utiliz algo para restringir sus movimientos? * Utiliz un objeto para penetrar? Qu utiliz y cmo lo utiliz? La mujer deber tener la posibilidad de interrumpir el interrogatorio cuantas veces quiera, reinicindose cuando est lista para continuar. Resulta fundamental que los exmenes de mujeres que han experimentado una agresin sexual sean realizados por personal de salud sensible a ste tipo de problemas y debidamente capacitado, contando con el apoyo del personal paramdico y de enfermera especializado. El examen fsico tiene el doble propsito de valorar mdicamente el estado de salud de la mujer y reunir la evidencia mdica legal que pueda apoyar la investigacin para probar la identidad del agresor. (Ver captulo sobre Marco Legal). El expediente mdico puede brindar apoyo crucial para incriminar al agresor, por tanto el examen fsico debe documentar: Un traumagrama, esto es, un diagrama de la figura desnuda donde el proveedor de salud marca la ubicacin de todas las lesiones visibles. La descripcin puntual en el expediente de las caractersticas y ubicacin de cada lesin, abrasin y laceracin que la mujer tenga. Las contusiones, marcas de mordidas y laceraciones deben ser cuidadosamente descritas y documentadas en l e indicadas por medio de un traumagrama. Las laceraciones deben ser revisadas cuidadosamente, especialmente si se utiliz un objeto afilado durante el ataque, para descartar una herida profunda y penetrante.
Actividad
1. Elaboracin de la historia clnica.
2. Valoracin clnica integral a usuarias sometidas a violencia sexual.
3. Preguntar acerca del ataque. Utilice como apoyo los interrogatorios en el captulo de deteccin y de evaluacin del riesgo.
4. Examen fsico.
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5. Recoleccin adecuada de la evidencia fsica de inters legal. Para la realizacin de este procedimiento de deber contar con el consentimiento de la mujer. El personal que realice este procedimiento deber estar entrenado adecuadamente. Recuerde que ningn procedimiento sobre este mbito debe poner en riesgo la salud de la mujer ni generarle un mayor sufrimiento. Ver captulo sobre: responsabilidades legales del personal de salud en el marco de la violencia.
Cualquier material extrao debe ser removido cuidadosamente, colocado en un sobre de papel y anotar el lugar de donde fue tomado. Cualquier mancha o sedimento sobre la piel debe recolectarse raspando con un abatelenguas o con un aplicador con punta de algodn estril (hisopo) hmedo. La bsqueda de semen puede facilitarse con iluminacin ultravioleta (luz de Woods) dado que presenta fluorescencia* ante este tipo de luz. Sin embargo, debe recordarse que la orina, as como diversas sustancias, pueden tambin presentar fluorescencia. El cabello debe cepillarse con un peine nuevo sobre una toalla de papel, recolectando cuidadosamente material extrao. Las muestras del cabello se obtendrn arrancando algunos cabellos incluyendo las races de ser posible. El vello pbico debe ser examinado de un modo similar. La cavidad oral ser examinada cuidadosamente con un abatelenguas. Cuando la agresin sufrida incluy la violencia sexual, las vctimas frecuentemente se muerden durante un ataque sexual produciendo pequeas abrasiones en la mucosa bucal. La felacin puede causar tambin pequeas hemorragias submucosas, las cuales pueden ser usualmente vistas en la unin del paladar duro y el suave. Si hay un caso de felacin, la cavidad oral, especialmente las reas entre la enca y los labios, se limpiar con hisopo y se prepararn las lminas de vidrio (portaobjetos). Cuando se tomen muestras para determinar la presencia de esperma, se harn en dos portaobjetos. Uno ir directamente al laboratorio de referencia del MP y el otro ser utilizado de manera inmediata como un montaje hmedo. Las muestras deben tomarse con varios hisopos o utilizando tampones. Despus de que se prepararon los portaobjetos, los tampones se dejan secar antes de colocarlos en un sobre de papel. Se deben tomar cultivos farngeos para determinar N. gonorrhoeae. Se obtiene una muestra de saliva de la usuaria para determinar antgeno sanguneo. Se coloca un pequeo cuadro de papel filtro en su boca y se le pide que la sature de saliva. Es importante que slo la usuaria manipule el papel filtro. Si el examinador nota la presencia de esperma se debe registrar en el cuadro, y se debe hacer una anotacin por separado indicando si el esperma es mvil. Se debe inspeccionar si las uas de las manos presentan material extrao bajo las uas. Si hay la presencia de material extrao, debe ser recolectado sobre una toalla de papel y posteriormente guardarlo en un sobre rotulado de papel.
* Coloracin amarillo-verdosa brillante, ante la luz ultravioleta.
6. Examen plvico y proctolgico.
Se le pide a la usuaria que se recueste en la mesa de exploracin en posicin ginecolgica (litotoma), de tal forma que se pueda realizar una exploracin plvica. Los labios, la horquilla posterior y el vestbulo se inspeccionarn cuidadosamente bajo una luz adecuada. Las contusiones, laceraciones y reas delicadas se explorarn cuidadosamente, y sern diagramadas y fotografiadas si es posible y la mujer est de acuerdo. Se debe emplear nuevamente la luz Woods para hacer resaltar los depsitos de
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7. Atencin y tratamiento de lesiones. 8. Prevencin de embarazo: Anticoncepcin de emergencia, antes de 72-120 horas.
semen. En las usuarias ms jvenes la horquilla posterior es muy susceptible de ser herida, lo que aparece con ligeras laceraciones. En casos de abuso sexual crnico, el examinador debe buscar cicatrices en la horquilla posterior y en el vestbulo. Se presentan descubrimientos fsicos sugestivos de penetracin vaginal en aproximadamente 50% de quienes han sufrido un ataque sexual, pero slo 2% tiene evidencia clnica de trauma genital significativo. Las heridas son tpicamente menores y aparecen como pequeas abrasiones y laceraciones. El examinador debe describir cualquier lesin visible y marcar en el traumagrama su ubicacin. Ante la ausencia de laceraciones mayores, se pueden emplear dos tcnicas para hacer resaltar posibles microlaceraciones: la colposcopa y el manchado con lugol o azul de toluidina. La tincin con azul de toluidina o lugol tambin puede ser utilizada ante la ausencia de lesiones graves para hacer resaltar posibles microlaceraciones. Se debe aplicar el colorante directamente en el perineo y, posteriormente, removerlo, frotando con una gasa lubricada con jalea. El azul de toluidina y el lugol son un colorante nuclear, por lo tanto la piel normal queratinizada no se colorear.Las microlaceraciones se mostrarn como finas lneas coloreadas en azul. Posteriormente, se puede introducir suavemente en la vagina un especulo humedecido con agua tibia (no use lubricantes). Se visualiza el crvix por cualquier evidencia de trauma. Las microlaceraciones en el crvix resultantes del trauma sexual pueden ser visualizadas con la ayuda del colposcopio. Se debe tomar una muestra del os externo y se deben preparar dos lminas de vidrio. Al igual que en cavidad oral se deben tomar muestras para bsqueda de esperma. Se deben tomar cultivos para las Infecciones de transmisin sexual (ITS) ms prevalentes en la poblacin (gonorrea y la clamidiasis). Las pruebas rpidas de antgenos, tales como la sonda de gen quimioluminiscente ofrecen una mejora significativa sobre el cultivo tradicional.La evaluacin es altamente sensitiva y especfica, y los resultados pueden estar listos en dos horas. Las heridas causadas por la insercin de un objeto extrao tambin pueden ocasionar perforacin y heridas al intestino. Si se sospecha una herida profunda, se debe realizar una laparotoma para descartar heridas al intestino. Se atendern las lesiones detectadas siguiendo los lineamientos descritos en atencin de violencia fsica. Las usuarias en edad reproductiva, que han vivido una violacin deben recibir asesora acerca de las diferentes opciones que tienen a su alcance para prevenir un embarazo forzado. Si el ataque ha ocurrido dentro de las ltimas 120 horas, se le debe ofrecer anticoncepcin de emergencia.* El rgimen ms comunmente prescrito utiliza una mezcla de anticonceptivos orales con 50 mcg de etinil estradiol y 0.5 mg de L-norgestrel, vendido en Mxico como, Eugynon, Nordiol, Ovral o Neogynon (4 tabletas de cualquiera de estos productos proporcionan la dosis total requerida para la AE). Nombres Comerciales Tabs. 50 microgramos. EE2 Ovra Eugynon Nordiol Neogyn 2+2 Nombres Comerciales Tabs. 35 microgramos. EE2 Microgynon Nordet Lo-Femenal 4+4
Forma de uso: Se suministran dos tabletas va oral lo antes posible, dentro de las 120 horas
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siguientes a la violacin o a la relacin sexual no protegida y se repite la dosis 12 horas ms tarde. Otra posibilidad es usar anticonceptivos orales de menor carga hormonal (Microgynon, Nordet o Lo-femenal), de los cuales se requiere el doble de grageas para lograr la dosis requerida para la AE. En este caso se suministran cuatro grageas va oral dentro de las 72 horas siguientes a la relacin sexual no protegida, repitiendo la dosis 12 horas ms tarde. La reaccin secundaria ms comn es la nausea, la cual se puede evitar tomando un antiemtico previamente a la ingesta del rgimen de anticoncepcin de emergencia , sugirindole a la usuaria tome las pastillas despus de haber ingerido alimentos. El riesgo de embarazo con este rgimen es de aproximadamente 2%. Anticoncepcin de emergencia libre de estrgenos Consta de dos tabletas con 0.75 mg c/u de levonorgestrel y su administracin es similar a la del combinado. La primer tableta se debe ingerir dentro de las primeras 120 horas a la violacin o a la relacin sexual no protegida, repitindose la dosis 12 horas despus. Las ventajas para una mujer en usar el rgimen solo de progestinas son: Los efectos secundarios son mucho menores o no se presentan. Mayor eficacia que los regmenes combinados cuando se a dministran rpidamente (dentro de las 24 horas siguientes al contacto sexual). Mayor comodidad en su uso. Su eficacia puede mantenerse hasta por 120 hrs.
Nombres comerciales Rgimen con progestinas Levonorgestrel 0.75 mg Glanique Postinor 2 Vika 1+1
* El riesgo de embarazo despus de una sola relacin sexual sin proteccin es de entre un 0 a un 26%, dependiendo la fase del ciclo reproductivo en que se encuentre la vctima al momento de la relacin sexual impuesta, sin proteccin.
9. Profilaxis posexposicin para ITS. (PPE).
Los riesgos de contraer una enfermedad de tra nsmisin sexual de un solo acto de ataque sexual son difciles de determinar. Frecuentemente los riesgos dependen del predominio de la enfermedad en la comunidad local y no de la naturaleza del ataque. Las infecciones detectadas dentro de las 24 horas posteriores a una agresin sexual deben ser consideradas ms como una condicin prexistente. Aunque el conocimiento actual sobre la eficacia toxicidad de las drogas usadas en la profilaxis pos exposicin (PPE) es limitado, la experiencia de varios pases (particularmente Brasil en los ltimos aos) en la administracin de esquemas de PPE tanto para trabajadores de servicios de salud con accidentes ocupacionales, como para quienes sufrieron violencia sexual, hacen que mltiples organismos internacionales actualmente recomienden los mismos.*
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Debido a las dificultades que plantea el diagnstico temprano y el adecuado seguimiento de ITS, en los ltimos aos, muchos centros de atencin han probado la administracin de esquemas de profilaxis posexposicin. La experiencia con el uso de stos en pases con alta incidencia de ITS y violencia 40 ha sido tan exitosa que hoy da son avalados por los principales institutos y organizaciones que trabajan en el rea de la salud pblica en el mbito global (OMS, OPS, FIGO, FGO, Comunidad Europea, etctera.).
10. Regmenes de quimioprevencin postexposicin para ITS recomendados por la Organizacin Mundial de la Salud.
11. Regmenes de quimioprevencin posexposicin para VIH recomendados por la Organizacin Mundial de la Salud.
Gonorrea: Ceftriaxona 125 mg IM dosis nica Cefixima 400 mg VO dosis nica Clamidiasis: Azitromicina 1g VO dosis nica Doxiciclina 100 mg VO dos veces al da, 7 das. Tricomoniasis y vaginosis bacteriana: Metronidazol 2 g en una sola dosis. Contraindicado en el primer mes del embarazo. Sfilis: No alergia a la penicilina, 2.4 millones de penicilina g benzatnica IM dosis nica. Alergia a penicilinas. Doxicilina 100 mg VO dos veces al da, quince das. Alergia a penicilina y embarazo. Eritromicina 500 mg cuatro veces al da, quince das. Hepatitis B: Inmunoglobulina de hepatitis B (vacuna HBIg). Menores de hasta 10 aos de edad: 0.25 ml (2.5 mcg). Adolescentes: 0.5 ml (5 mcg). Adultos: 1.0 ml (10 mcg). Dosis por va IM en regin deltoidea, hasta 72 hrs despus de la agresin. Herpes tipo II: Aciclovir 400 mg VO c/8 hrs por 7 das. Valaciclovir 1 gr VO c/12 hrs por 7 das. VIHSIDA: A pesar de la falta de evidencia sobre la eventualv eficacia y efectividad de la Profilaxis Posexposicin (PPE) no laboral o nosocomial*, pero teniendo en cuenta su plausibilidad biolgica, el empleo de frmacos Antirretrovirales (ARV) en determinadas exposiciones accidentales o espordicas se ha empezado a considerar una prctica clnica habitual para evitar el desarrollo de la infeccin.**41 Toda pauta de profilaxis se ha de iniciar antes de transcurridas 72 horas de la exposicin, pues en tres das ya habra clulas en reposo infectadas y, en ellas no es posible la erradicacin con el tratamiento antirretroviral. Se administran dosis diarias adecuadas durante cuatro semanas de dos Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Nuclesidos (ITIN) y un Inhibidor de Proteasa (IP), o 2 ITIN y un Inhibidor de la Transcriptasa Inversa No Nuclesido (ITINN), teniendo en cuenta la situacin farmacolgica y clnica de la persona fuente. El xito de la profilaxis posexposicin estar determinado no slo por el intervalo de tiempo transcurrido hasta su instauracin, sino tambin por la eleccin del tratamiento antirretroviral y su cumplimiento. La PPE al VIH con antirretrovirales se deber aconsejar nicamente a personas con exposiciones de riesgo de forma espordica y excepcional. En el caso de aquellas personas con exposiciones repetidas, se les desaconsejar la PPE. La ltima decisin para administrar PPE para VIH/SIDA, recae en el mdico/a tratante y la propia usuaria, pero el hecho de proponer unas pautas de atencin que han sido consensuadas, debera ayudar a estos profesionales a tomar decisiones lo ms homogneas posible, de acuerdo con el grado de evidencia cientfica existente.
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* Centers for Disease Control and Prevention. Morb Mortal Wkly Rep 1998;47 (RR-7):128. ** Grupo de Consenso Espaol y de la Comunidad Europea. Recomendaciones para la profilaxis posexposicin no ocupacional al VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20(8):391-400.}
Se realizar una entrevista con la vctima de violencia sexual expuesta, con los siguientes objetivos: 1. Explicar las medidas locales que se van a realizar. 2. Valoracin del riesgo de transmisin para ITS incluido VIH/Sida. 3. Valoracin del riesgo de transmisin para otras infecciones. 4. Recomendar pautas de profilaxis posexposicin al VIH. 5. Establecer un seguimiento de las vctimas. 6. Referir a unidad de atencin especializada de no contar con el personal o los insumos necesarios.
Valoracin del riesgo de contagio por va sexual (incluyendo violencia sexual con penetracin): El VIH se encuentra concentrado en las clulas; esto hace que los fluidos celulares resulten ms infecciosos que los acelulares. Los fluidos altamente celulares comprenden entre otros al semen, sangre y secreciones vaginales. Cuanto mayor es la carga vrica, ms infeccioso resulta, por ello, la exposicin a fluidos corporales en periodos de viremia alta (seroconversin y enfermedad avanzada) conllevan un mayor riesgo de transmisin. La probabilidad de transmisin a travs de un solo episodio de relacin sexual anal o vaginal con una persona infectada por el VIH es similar en magnitud a aquella asociada con exposicin percutnea (0.67% para aguja intravenosa y 0.4% por episodio de exposicin percutnea en el ambiente hospitalario), y est influida por la celularidad, la carga vrica, el tiempo de contacto con el fluido y la integridad de la mucosa. El tipo de exposicin al que se ve sometida una mujer a quien han impuesto una relacin sexual receptiva durante una violacin, hace que la PPE est plenamente indicada. Tras la exposicin a VIH, la PPE puede reducir el riesgo de seroconversin tanto como en 81%. Riesgo segn mecanismo:
Riesgo segn mecanismo Relacin anal receptiva Relacin vaginal receptiva ITS recurrentes Sexo oral Carga viral < 3,500 copias0/ml. Carga viral 50,000 copias0/ml. 0.1-3% 0.1-0.2% Incrementa riesgo Bajo (hasta 7%) 0.0001
0.0051
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12. Valoracin del riesgo de transmisin para otras ITS.
13. Seguimiento de las mujeres. Momento inicial.
Indicaciones para quimioprofilaxis: Relacin sin proteccin receptiva anal. Relacin sin proteccin receptiva vaginal. Sexo oral con eyaculacin. Rgimen de tratamiento estndar (4 semanas): Zidovudina 250 mg VO c/12 hrs, ms Lamivudina 150 mg VO c/12 hrs. Cuando existe exposicin con alto riesgo de transmisin (agresores con enfermedad avanzada, y cargas virales de ms de 50 000 copias/ ml), agregar: Nelfinavir 750 mg c/8 hrs, o Indinavir 800 mg c/8 hrs. Realizar exmenes de laboratorio y proporcionar tratamiento. En el caso concreto de VIH/SIDA se deber proporcionar consejera especializada para la realizacin de la prueba y disponer de tratamiento en caso de seropositividad. Se cuidar la confidencialidad de la usuaria, evitando marcar nominalmente la muestra en la determinacin de sus marcadores virales. Momento inicial: a) Medidas generales Deben valorarse siempre los siguientes puntos, aunque el conocimiento de los resultados no ha de retrasar el comienzo de la profilaxis: Realizar un hemograma y una qumica analtica basal, incluyendo perfil hepti co. Practicar serologa para VIH (ELISA y confirmacin, carga viral y opcionalmente antigenemia p24), VHB y VHC. Realizar una prueba de embarazo, siempre que se considere utilizar un atirretroviral, potencialmente teratognico, o en cualquier caso de exposicin sexual. Informar sobre prcticas de riesgo y sus medidas de prevencin. Recoger la informacin posible de la persona fuente, en forma similar a los estudios de contactos de ITS. Valoracin de la vacuna contra el VHB y aplicacin de gammaglo bulina antiVHB. Remitir a la unidad de seguimiento hospitalario para su posterior control.
14. Seguimiento de las mujeres. Seguimiento posterior.
Seguimiento posterior: Realizar prueba de embarazo (para descartar fallo de la anticoncepcin de emergencia) en caso de retraso en la presentacin del ciclo mestrual en la fecha prevista. A los 15 das tras la exposicin QS general. A los 45 das tras la exposicin: QS general, serologa para serologa para VIH (ELISA y confirmacin, carga viral y opcionalmente antigenemia p24), VHB y VHC. A los tres meses tras la exposicin: serologa para serologa para VIH (ELISA y confirmacin, carga viral y opcionalmente antigenemia p24), VHB y VHC. A los seis meses tras la exposicin: serologa para serologa pa ra VIH (ELISA y confirmacin, carga viral y opcionalmente antigenemia p24), VHB y VHC. Al ao: valorar si se realiza serologa para VIH. Si no se le administra la profilaxis: A los 45 das tras la exposicin: QS general, serologa para serologa para V IH (ELISA y confirmacin, carga viral y opcionalmente antigenemia p24), VHB y VHC, y repetir la prueba de embarazo. A los tres meses: Serologa para VIH,VHB y VHC. A los seis meses: Serologa para VIH,VHB y VHC. Sera muy recomendable que toda mujer a quien le sea impuesta una relacin sexual sin proteccin y quede expuesta al riesgo contagio inherente a este tipo de
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15. Servicios de Interrupcin legal de embarazo.
exposicin, sea referida y atendida en el centro de atencin especializado, por los prestadores que se responsabilicen de estos casos. Se denomina interrupcin legal del embarazo (ILE) al aborto inducido mdicamente, motivado por alguna de las causales excluyentes de punibilidad que en Mxico contempla el marco jurdico penal normativo, y se efecta dentro de los plazos que marca la ley. Una de las principales indicaciones para procedimientos de ILE es la presencia de un embarazo forzado producto de una violacin, que no es punible en ningn estado. Cmo hacerlo? Una vez recibida la autorizacin del Ministerio Pblico, (como se especifica en la Gua de informacin legal para usuarias) proporcione informacin objetiva y veraz sobre el procedimiento y solicite el consentimiento informado de la usuaria. Manejo mdico: Existen hoy alternativas quirrgicas y farmacolgicas para interrumpir legalmente un embarazo. La seleccin de una u otra depender del tipo de infraestructura y recursos con los que se cuente, pero al margen del tipo y caractersticas de stos, la edad gestacional y la preferencia de mtodo de la mujer con su consentimiento informado, sern los elementos determinantes en la seleccin: A. Gestaciones de menos de 12 semanas. Existen tres posibilidades: 1. Aspiracin endouterina evacuadora: * Por aspiracin manual endouterina* AMEU. * Por aspiracin elctrica. 2. Legrado uterino instrumental LUI. 3. Aborto con medicamentos: El aborto con medicamentos es otra alternativa para procedimientos de ILE en gestaciones no mayores de 12 semanas. En Mxico, para el aborto con medicamentos del primer trimestre se pueden utilizar dos regmenes diferentes: Rgimen basado en la utilizacin de misoprostol solo. Rgimen basado en la utilizacin de metotrexate + misoprostol. Aunque se siguen realizando investigaciones en este campo, actualmente no hay suficientes pruebas para recomendar enfticamente un rgimen especfico que implique el uso del misoprostol por s solo. El uso del misoprostol para esta indicacin es considerado como una recomendacin del Nivel C (insuficientes pruebas a favor o en contra de la recomendacin,aunque puede recomendarse por otros motivos).
* Para informacin relevante y actualizada sobre aspiracin manual endouterina y aborto medicamentoso consulte www.ipas.org * La Resolucin por la que se modifica la Norma Oficial
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Mexicana NOM-005-SSA21993, de los servicios de planificacin familiar vlida en todos los estados de la Repblica, establece en sus definiciones, como aborto la expulsin del producto de la concepcin de menos de 500 gras de peso o hasta la semana 20 de la gestacin, en el Distrito Federal se retoma como Interrupcin del embarazo, aquella que se realiza hasta la semana 20 de gestacin, en condiciones de atencin mdica segura, este concepto es valido en las Entidades Federativas en las que no est establecido de manera explcita en los Cdigos Penales, de Procedimientos Penales, o leyes Orgnicas de los Poderes Judiciales Estatales. Los cdigos penales de Baja California, Baja California Sur, Coahuila, Chiapas, Chihuahua, Quinta Roo y Veracruz establecen que esta intervencin es posible dentro de los primeros noventa das de gestacin; el cdigo penal de Hidalgo, dentro de los primeros B. Gestaciones del Segundo trimestre. setenta y cinco das, y los cdigos penales de Colima y Oaxaca, dentro de los Hasta la semana 20* se interrumpen habitualmente con dilatacin y curetaje. LUI primeros tres meses de Acorde a los lineamientos y normativa especfica. gestacin. Los trminos de das traducidos en semanas de embarazo significan 12.85. El resto de las entidades federativas no establecen un plazo. Fuente: Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud. Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual. Manual Operativo (Mxico D. F.: Secretara de Salud, 2006), 107-117.
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Bibliografa
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102

Modelo Centro de Justicia para Mujeres (CNPDyPC)

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MODELO DE ATENCIN DE LOS CENTROS DE JUSTICIA PARA LAS MUJERES

I. LA DIMENSIN Y CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES EN MXICO

1.2 Estadsticas y tipos de violencia contra las mujeres

Ese ao, los resultados de la

arrojaron que alrededor de 24 millones de

muestra que la violencia en contra de la mujer

De acuerdo con datos de la

2006, cerca de la mitad de las mujeres, han

Ibdem. Ibdem. 13 Ibdem.

1.3 Consecuencias de la violencia contra las mujeres

As, el Estado mexicano promulga la

para garantizar a las mujeres su

Belm do Par (Brasil: OEA, 1994), artculo 7, inciso a.

establece tambin los mecanismos de coordinacin entre la

2.2 Derechos humanos y acceso a la justicia para las mujeres.

Belm do Par (Brasil: OEA, 1994), artculo7, inciso f.

El modelo de atencin que

el CNPDyPC promueve en Mxico es el de los

Actualmente, con los

se busca retomar las enseanzas y mejores prcticas de

3.2 Definicin y objetivos del Centro de Justicia para las Mujeres

Por lo que concierne a los servicios, el

adems de facilitar el acceso a la

Acceso Directo a la Justicia, (Presentacin de denuncias ante el MP)

Apoyo Econmico y Bolsa de Trabajo Mujer Vctima de Violencia

Guardera y Servicios Educativos para nias/os

Servicios Ofrecidos por OSC

Atencin psicolgica Acceso a Servicios Periciales

Asesora y Representacin Jurdica

Fuente. Elaboracin propia.

En lo que respecta al tipo de delitos que sern atendidos en el

Lesiones derivadas de violencia familiar

Violacin / Violacin Conyugal

Privacin de la Libertad con fines sexuales

Incumplimiento de la obligacin alimentaria

Feminicidio (homicidio de mujeres por razones de gnero)

Desapariciones de mujeres y nias

Retencin y sustraccin de Mujeres

Pornografa de nias y mujeres

Fuente. Elaboracin propia.

Actualmente, en la mayora de las ciudades no existe un lugar como el que supone el

donde se ofrezca a las mujeres este tipo de atencin profesional y

Por otra parte, es importante sealar que el concepto del

La aplicacin del modelo del

debe adecuarse a las circunstancias jurdicas,

de basarse en los siguientes cuatro

Prevencin Proteccin Investigacin y sancin Reparacin del dao

Fuente. Elaboracin propia.

Las instituciones tanto pblicas como privadas que se hagan presentes en el

3.4 Principios de los Centros de Justicia para las Mujeres

estipula en su artculo 8 que los modelos de

Las usuarias del

deben tener la certeza absoluta de que nicamente el

se debe asegurar que se atendern de manera oportuna, efectiva y sin

En este sentido, el modelo de los

requiere que todo su personal est

en razn de su edad, etnia, condicin jurdica y

Integralidad.- La atencin brindada en el

est concebida como un todo

se reconoce la importancia de las aportaciones que se pueden realizar

para mejorar la atencin de las mujeres vctimas de violencia, y se

se dar en dos sentidos, por

un lado a travs de su incorporacin bajo el techo del