Fstulas enterocutneas

Fstulas enterocutneas
Juan J Sancho
Cirurgia General i Digestiva
Hospital Universitari del Mar
Fstulas enterocutneas
Fstulas enterocutneas
Toda comunicacin anormal entre dos superficies
epitelizadas
Fstulas enterocutneas
Enteroenteric and enterocolic fistulas.
Fstulas enterocutneas
Gastrocolic fistulas.
Fstulas enterocutneas
Ileo-vesical
Fstulas enterocutneas
Tipos de clasificacin
Esofgicas
Gstricas
Duodenales
Intestinales
Pancreticas
Biliares
Por origen anatmico
Dehiscencias
Enfermedad inflamatoria
Traumatismos
Cuerpo extrao
Por etiologa
Por dbito
Alto (>1000 ml / 48h)
Bajo (< 1000 ml / 48h)
Fstulas enterocutneas
Categora Cierre espontneo Mortalidad
Tipo 1 82% 18%
1a 97% 6%
1b 54% 32%
Tipo 2 7.1% 60%
Tipo 3 91.6% 0%
Sitges-Serra et al, Br J Surg 1982
Clasificacin combinada
Fstulas enterocutneas
Categora Cierre espontneo Mortalidad
Tipo 1 82% 18%
1a (bajo dbito) 97% 6%
1b (alto dbito) 54% 32%
Tipo 2 7.1% 60%
Tipo 3 91.6% 0%
Sitges-Serra et al, Br J Surg 1982
Clasificacin combinada
Gstricas, duodenales, ID
Pared, inflamacin, cncer
Apendiculares y clicas
Fstulas enterocutneas
Tratamiento planificado
1. Erradicar la sepsis
2. Mantener / mejorar estado nutricional
3. Corregir balance hidroelectroltico
4. Disminuir dbito fistuloso
5. Promover cicatrizacin
Fstulas enterocutneas
Tratamiento planificado
Diagnstico
Estabilizacin
Mantenimiento
Cierre
Fstulas enterocutneas
Tratamiento planificado
Reconocimiento de la fstula
- Drenaje bilioso, contraste ,azul de metileno, amilasas
Reconstruccin de la intervencin
Clasificar la fstula
- Dbito inicial, cultivos.
Drenaje aspirativo
Proteccin cutnea
Anular la ingesta oral
Diagnstico
Fstulas enterocutneas
Tratamiento planificado
Diagnstico infeccin intrabdominal
- TC abdominal
Tratamiento de la sepsis
- Antibiticos, drenaje percutneo/quirrgico
Correccin de los desequilibrios H-E
- Hiponatremia, deshidratacin
Planear el soporte nutricional
- Valoracin nutricional, requerimientos, acceso
Estabilizacin
Fstulas enterocutneas
Tratamiento planificado
Monitorizar el soporte nutricional
- Nutricin enteral vs. parenteral
Mantenimiento
PARENTERAL
de eleccin
combinada con SMS
en casos
seccionados
ENTERAL
via de acceso
yeyunostoma distal
sonda nasoyeyunal
composicin
Fstulas enterocutneas
Fstulas esofgicas cervicales
Fstulas biliares puras
Fstulas pancreticas (post-Treitz)
Fstulas de mun duodenal (BII)
Fstulas colo-clicas
Indicaciones de la nutricin enteral
Fstulas enterocutneas
Soporte nutricional
Mantener / mejorar el
estado nutricional
Colaborar a corregir
balance H-E
Disminuir el dbito
fistuloso
Promover cicatrizacin
Gstrica
Yeyunal
0 % 20 % 40 % 60 %
Duodenal
Ileal
Malnutricin y mortalidad
Presente Ausente
Fstulas enterocutneas
Malnutricin y mortalidad
Albmina
plasmtica
n de
casos
Altomare et al., Br J Surg 1990
<25 25-29 30-34 >35 g/l
0
5
10
15
20
25
<25 25-29 30-34 >35 g/l
Vivos
Fallecidos
(P<0.001)
Fstulas enterocutneas
Tratamiento planificado
Monitorizar el soporte nutricional
- Nutricin enteral vs. parenteral
Prevenir complicaciones por encamamiento
- Fisioterapia respiratoria, heparina BPM
Considerar la administracin de octretido
- > 7 das, dbito estable
Mejorar la situacin metablica-nutricional
Planear una posible reintervencin
Mantenimiento
Fstulas enterocutneas
Fstulas y Octreotide
Fstulas enterocutneas
Fstulas y Octreotide
Fstulas enterocutneas
Fstulas y Octreotide
Fstulas enterocutneas
Fstulas y Octreotide
Fstulas enterocutneas
Tratamiento planificado
Monitorizar el soporte nutricional
- Nutricin enteral vs. parenteral
Prevenir complicaciones por encamamiento
- Fisioterapia respiratoria, heparina BPM
Considerar la administracin de octretido
- > 7 das, dbito estable
Mejorar la situacin metablica-nutricional
Planear una posible reintervencin
Mantenimiento
Fstulas enterocutneas
Tratamiento planificado
Disminucin progresiva del dbito
- Ausencia de signos de infeccin, TC de control
Respuesta al tratamiento con octretido
- Cierre en < 7das
Estudiar factores que evitan el cierre
- obstruccin distal, neoplasia, isquemia,
eversin de la mucosa (tipo II), absceso.
Planear una posible reintervencin
Resolucin
Fstulas enterocutneas
Tratamiento planificado
Adecuada preparacin preoperatoria (6 semanas.)
- Estado nutricional correcto
- Ausencia de infeccin activa
Piel en buen estado
Reseccin y anastomosis
Liberacin completa de las asas intestinales
Cierre abdominal seguro
Reposo intestinal postoperatorio
Bases del tratamiento quirrgico
Fstulas enterocutneas
En la fase precoz:
Diagnstico tardo
Intentos de resutura
Reintervenciones sin soporte nutricional
Infeccin intra-abdominal persistente
Errores tcnicos o de juicio en la 1 ciruga
En la fase tarda:
Retraso en la exteriorizacin intestinal
Reoperacin tarda
Error tcnico
Errores en el manejo (tipo II)
Schein and Decker, Br J Surg 1990
Fstulas enterocutneas
Altomare et al., Br J Surg 1990
n de
casos
Gravedad y mortalidad
Puntuacin APACHE II
<4 5-9 10-14 15-19 >19
0
5
10
15
20
25
30
35
<4 5-9 10-14 15-19 >19
Vivos
Fallecidos
(P<0.001)
Fstulas enterocutneas
J GASTROINTEST SURG 2006;10:455464