Seminario de Bioquimica 3

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA DANIEL LCIDES CARRIN
Trastornos del metabolismo del agua y electrolitos

EL AGUA El agua es el principal e imprescindible componente del cuerpo humano. El ser humano no puede estar sin beberla ms de cinco o seis das sin poner en peligro su vida. El cuerpo humano tiene un 75 % de agua al nacer y cerca del 60 % en la edad adulta. Aproximadamente el 60 % de este agua se encuentra en el interior de las clulas (agua intracelular). El resto (agua extracelular) es la que circula en la sangre y baa los tejidos. En las reacciones de combustin de los nutrientes que tiene lugar en el interior de las clulas para obtener energa se producen pequeas cantidades de agua. Esta formacin de agua es mayor al oxidar las grasas 1 gramo de agua por cada gramo de grasa, que los almidones 0,6 gramos por gramos, de almidn. El agua producida en la respiracin celular se llama agua metablica, y es fundamental para los animales adaptados a condiciones desrticas. Si los camellos pueden aguantar meses sin beber es porque utilizan el agua producida al quemar la grasa acumulada en sus jorobas. En los seres humanos, la produccin de agua metablica con una dieta normal no pasa de los 0,3 litros al da.
El organismo pierde agua por distintas vas y ha de ser recuperada compensando las prdidas con la ingesta y evitando as la deshidratacin.
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ESTRUCTURA DEL AGUA. La molcula de agua est formada por dos tomos de H unidos a un tomo de O por medio de dos enlaces covalentes. El ngulo entre los enlaces H-O-H es de 104'5. El oxgeno es ms electronegativo que el hidrgeno y atrae con ms fuerza a los electrones de cada enlace.
El resultado es que la molcula de agua aunque tiene una carga total neutra (igual nmero de protones que de electrones), presenta una distribucin asimtrica de sus electrones, lo que la convierte en una molcula polar, alrededor del oxgeno se concentra una densidad de carga negativa, mientras que los ncleos de hidrgeno quedan parcialmente desprovistos de sus electrones y manifiestan, por tanto, una densidad de carga positiva.
Por ello se dan interacciones dipolo-dipolo entre las propias molculas de agua, formndose enlaces por puentes de hidrgeno, la carga parcial negativa del oxgeno de una molcula ejerce atraccin electrosttica sobre las cargas parciales positivas de los tomos de hidrgeno de otras molculas adyacentes.
Aunque son uniones dbiles, el hecho de que alrededor de cada molcula de agua se dispongan otras cuatro molcula unidas por puentes de hidrgeno permite que se forme en el agua (lquida o slida) una estructura de tipo reticular, responsable en
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gran parte de su comportamiento anmalo y de la peculiaridad de sus propiedades fisicoqumicas.
FUNCIONES DEL AGUA En el agua de nuestro cuerpo tienen lugar las reacciones que nos permiten estar vivos. Forma el medio acuoso donde se desarrollan todos los procesos metablicos que tienen lugar en nuestro organismo. Esto se debe a que las enzimas necesitan de un medio acuoso para que su estructura tridimensional adopte una forma activa. Gracias a la elevada capacidad de evaporacin del agua, podemos regular nuestra temperatura, sudando o perdindola por las mucosas, cuando la temperatura exterior es muy elevada contribuye a regular la T corporal mediante la evaporacin de agua a travs de la piel. Puede intervenir como reactivo en reacciones del metabolismo, aportando hidrogeniones (H3O+) o hidroxilos (OH -) al medio. Posibilita el transporte de nutrientes a las clulas y de las sustancias de desecho desde las clulas. El agua es el medio por el que se comunican las clulas de nuestros rganos y por el que se transporta el oxgeno y los nutrientes a nuestros tejidos. Y el agua es tambin la encargada de retirar de nuestro cuerpo los residuos y productos de deshecho del metabolismo celular.
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NECESIDAES DIARIAS DE AGUA El agua es imprescindible para el organismo. Por ello, las prdidas que se producen por la orina, las heces, el sudor y a travs de los pulmones o de la piel, han de recuperarse mediante el agua que bebemos y gracias a aquella contenida en bebidas y alimentos. Es muy importante consumir una cantidad suficiente de agua cada da para el correcto funcionamiento de los procesos de asimilacin y, sobre todo, para los de eliminacin de residuos del metabolismo celular. Necesitamos unos tres litros de agua al da como mnimo, de los que la mitad aproximadamente los obtenemos de los alimentos y la otra mitad debemos conseguirlos bebiendo. Por supuesto en las siguientes situaciones, esta cantidad debe incrementarse: Al practicar ejercicio fsico. Cuando la temperatura ambiente es elevada. Cuando tenemos fiebre. Cuando tenemos diarrea.
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RECOMENDACIONES SOBRE EL CONSUMO DEL AGUA Si consumimos agua en grandes cantidades durante o despus de las comidas, disminuimos el grado de acidez en el estmago al diluir los jugos gstricos. Esto puede provocar que los enzimas que requieren un determinado grado de acidez para actuar queden inactivos y la digestin se ralentize. Los enzimas que no dejan de actuar por el descenso de la acidez, pierden eficacia al quedar diluidos. Si las bebidas que tomamos con las comidas estn fras, la temperatura del estmago disminuye y la digestin se ralentiza an ms. Como norma general, debemos beber en los intervalos entre comidas, entre dos horas despus de comer y media hora antes de la siguiente comida. Est especialmente recomendado beber uno o dos vasos de agua nada ms levantarse. As conseguimos una mejor hidratacin y activamos los mecanismos de limpieza del organismo. En la mayora de las poblaciones es preferible consumir agua mineral, o de un manantial o fuente de confianza, al agua del grifo.
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METABOLISMO DEL AGUA
COMPOSICIN DE LOS LQUIDOS CORPORALES El agua orgnica total est dividida convencionalmente en dos
compartimientos que constituyen el lquido extracelular y. el intracelular. La Distribucin del agua depende de los iones y molculas en solucin en los diferentes compartimientos orgnicos, puesto que por difusin pueden atravesar las membranas celulares, la pared de los capilares, los linfticos hasta que la actividad del agua (Osmolardad) tienda a equilibrarse a cada la do de la membrana. A su vez las limitaciones en el movimiento de los solutos determinan restricciones en el movimiento del agua.
Las propiedades de los lquidos orgnicos adems del numero de partculas en solucin que le dan la osmolaridad, dependen de la carga elctrica de los electrolitos, de coloides anfotricos como las protenas y de solutos no electrolticos, como la urea, la glucosa y los aminocidos.
DIAGRAMA DE DISTRIBUCIN DEL AGUA ORGNICA El compartimiento extracelular a su vez est formado por: a. Plasma (5% del peso corporal) b. Lquido intersticial (15% del peso corporal): Huesos, tejido conectivo y otros espacios intersticiales c. Lquido del tejido conectivo d. Lquido del tejido seo e. Lquidos transcelulares Sinovial, (3% del peso corporal): y Gastrointestinales, Secreciones
Cefalorraqudeo,
Humores
Hsticos
Acuosos,
glandulares, pleura y Peritoneo.
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RELACIN EN EL CONTENIDO ACUOSO DE LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS. El lquido intracelular, es el predominante en nios mayores y adultos, (35 a 40% del peso corporal total). El extracelular es de 20 a 25% del peso corporal. En recin nacidos y lactantes, tienen en relacin con los mayores, un mayor contenido de agua corporal, mayor metabolismo energtico, mayor intercambio de agua en relacin al peso, mayores prdidas insensible y mayor rapidez de intercambio de agua transcelular. El LEC es el predominante en esta edad.
COMPOSICION ELECTROLTICA DEL LQUIDO INTERSTICIAL Similar al plasma pero con menor concentracin de protenas (la pared capilar les limita el paso) y mayor concentracin de Cloro. Esta concentracin diferente de las protenas condiciona la .presencia de una presin osmtica intravascular (presin onctica del plasma).
COMPARACIN ENTRE LOS COMPARTIMIENTOS INTRA Y EXTRACELULAR El cloruro de sodio es el principal electrolito del lquido extra celular. El potasio y el magnesio, las protenas, los fosfatos y el sulfato son los principales aniones intracelulares.
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COMPARTIMIENTOS HIDRICOS EN CONDICIONES NORMALES En condiciones normales hay paso de agua y algunos solutos a travs de la membrana, para mantener el equilibrio de los diferentes compartimientos (Fenmeno de GIBBS-DONNANA).
Requisitos: 1. La neutralidad electroqumica requiere que la suma de los aniones de un lado de la membrana sea igual a la suma de los cationes del otro lado. 2. El producto de las concentraciones de los iones difusibles de un lado de la membrana es igual al producto de los mismos del otro lado de la membrana. 3. Existen ms partculas osmticamente activas en el sitio don de est la protena que del otro lado. 4. En el compartimiento donde se encuentran las protenas, la concentracin de aniones difusibles es menor que la de los cationes difusibles.
AGUA Ingesta de agua: a. Agua endgena: 200 mi. x m2 x 24 horas b. Agua exgena: - Ingerida como tal a travs del mecanismo de la sed. - Formando parte de los alimentos slidos (75 a 80% de su peso es agua) c. Total agua endgena: 1.000 a 1.600 mi. x m2 x 24 horas
Ingesta Total: 1.200 a 1.800 mi. x m2 x da (variable)
AGUA DE OXIDACIN DE LOS ALIMENTOS - 1 gramo de H de C: 0,55 ml de agua al metabolizarse - 1 gramo de protenas: 0,41 ml de agua al metabolizarse - 1 gramo de grasa: 1,07 ml de agua al metabolizarse
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AGUA DE LOS ALIMENTOS SLIDOS - Cantidad de agua variable - Adulto ms o menos 1.100 ml diario
VOLUMEN URINARIO NORMAL Relacin Agua Solitos: Por cada mOsm de soluto, el organismo mantiene 3,27 a 3,50 ml de H20. - Alteraciones de la relacin Agua-Solutos - Regulacin Osmolar del L.E.C.
Hormonal (HAD): - Regulacin Renal. - Filtracin: 100 Its. x m2 x da - Reabsorcin: 99% * Tubo proximal: 66% (obligatorio) * Porcin gruesa asa de Henle: llega a 80% el lquido filtrado en la porcin descendente. * Tbulo distal: Reabsorbe 90%, llega a 25%
PRDIDAS ORDINARIAS DE AGUA a. Piel y pulmones: - 600 ml/m2 sc/24h (lactante) - 600 ml/m2 sc/24h (pre-escolar y escolar) - 700 ml/m2 sc/24h (adolescente y adulto) b. Heces: - 50 a 100 ml/m2/24h - 500 ml/m2 sc/24h en Diarrea. c. Riones: - 600-1200 ml/m2 sc/24h. (Dependiendo de la carga de solutos ofrecida al rion).
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d. Fiebre: 10-12% por cada c por encima de 38c REGULACIN DEL EQUILIBRIO HDRICO 1. Ingesta agua sed 2. HAD 3. Mecanismos renales de concentracin y dilucin de la orina.
1. Ingesta de agua: Agua endgena: 200m/m2 sc/24h. Agua ergena: (la mayor parte) - Ingerida como tal a travs del mecanismo de la sed. - Formando parte de los alimentos slidos (75 a 80% de su peso es agua).
2. Ingesta de Lquidos y sed: Una dieta promedio en el adulto proporciona aproximadamente 1 litro de agua por da y una cantidad similar se requiere como agua pura o preparados lquidos. Este volumen de lquidos es suficiente para compensar las prdidas obligatorias de agua a travs de la piel, rin y pulmn, pero no es defensa contra la deshidratacin. El mecanismo que compensa estas prdidas anormales es la sed. Estmulo para la sed densidad srica mayor 290 mOsm/kg, luego es progresiva. Mayor intensidad a densidad srica mayor de 305 mOsm/kg.
3. Agua de Oxidacin de los Alimentos: - 1 gr de H. de C. 0,55 mi de agua al metabolizarse. - 1 gr de protenas 0,41 mi de agua al metabolizarse. - 1 gr de grasa 1,07 mi de agua al metabolizarse.
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REGULACIN OSMTICA DE LOS LQUIDOS CORPORALES Mnina Osmolaridad: 40-50 mOsm/kg.
L.E.C. Hipotnico Sed Ingesta de agua Liberacin de HAD
L.E.C. Hipertnico Sed Ingesta de agua Liberacin de HAD
Tbulo Colector impermeable.
HAD permeabiliza el epitelio del tbulo al agua, ocurriendo difusin pasiva de ella hacia el intersticio, gracias a la hippertonicidad medular.
Excresin de orinas hipotnicas. Normalizacin de la osmolaridad srica.
Menor excresin de agua por el tbulo, orinas concentradas
REGULACIN HORMONAL ANTIDIURTICA La hormona antidiurtica natural es la Arginina-Vasopresina, producida en los ncleos supraopticos y paraventrculas del hipotlamo. Es formada en el cuerpo neuronal y se transporta a travs del axn a la Hipfisis posterior, acompaada por una protena transportadora llamada Neurofisina. Al disminuir la Osmolaridad del LEC hay reduccin en la liberacin de H.A.D., permitiendo la liberacin del
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excedente de agua por el rin y la redistribucin de la Osmolaridad de los lquidos corporales. Por el contrario al aumentar la osmolaridad de los lquidos orgnicos
(Deshidratacin - Depuracin hdrica) estimula la sntesis y liberacin de la HAD con el subsiguiente aumento en la reabsorcin de agua por el rin. La HAD acta a nivel del tbulo colector del nefrn aumentando la permeabilidad de la membrana y permitiendo el movimiento de agua con relacin al gradiente osmtico lquido tubular-intersticial medular (todo ello a travs del AMP cclico).
DESHIDRATACION
DEFINICIN Es una afeccin que se presenta cuando el cuerpo no tiene tanta agua y lquidos como debiera y puede ser causada por la prdida excesiva de lquidos, el consumo insuficiente de agua o lquidos o una combinacin de ambos. El vmito y la diarrea son las causas ms comunes. Debido a su peso corporal pequeo y altas tasas de metabolismo para el agua y los electrolitos, los bebs y nios son ms susceptibles a la deshidratacin que los adultos. Asimismo, los ancianos y las personas con enfermedades estn en un riesgo mayor de sufrir esta condicin. CLASIFICACIN DE LA DESHIDRATACIN a) DE ACUERDO A LA PERDIDA LE LQUIDOS.-La deshidratacin se clasifica: Leve, moderada o severa sobre la base del porcentaje de lquido corporal que se ha perdido o que no se ha repuesto. La deshidratacin severa es una situacin de emergencia potencialmente mortal. b) DE ACUERDO A LA PERDIDA DE ELECTROLITOS.1. DESHIDRATACIN ISOTNICA (LA MS COMN). Se produce cuando en la prdida aguda de lquidos la concentracin de lquido intravascular (LIC) es proporcional a la concentracin del lquido extracelular (LEC). El sodio srico es de 130 a 150 meq/l.
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Debido a que no se crean gradientes osmolar entre el LIC y el LEC habr un mnimo desplazamiento de lquido y por tanto la incidencia baja de shock, a menos que el grado de deshidratacin sea muy importante. En este caso el dficit estimado de lquidos puede reemplazarse en las primeras 24 horas de tratamiento. 2. DESHIDRATACIN HIPOTNICA. El sodio srico es inferior a 130 meq/l. Hay prdida de lquidos y electrolitos, como ocurre en las gastroenteritis y tan solo se reemplaza el agua. Tambin aparece cuando las perdidas de sodio son mayores que las de agua, pudindose desarrollar tambin en nios con otros tipos de trastornos crnicos perdedores de sal (fibrosis qusticas, sndrome adrenogenital perdedor de sal y enfermedad renal que hay perdida de sal). Adems de la prdida de lquido en el espacio extracelular, la hipotnicidad o hipoosmolaridad del LEC como resultado de la perdida excesiva de electrolitos, promueve un movimiento de agua del LEC al LIC. Dando lugar a una concentracin aun mayor del LEC y por tanto una mayor incidencia de shock. En este caso se tratar el shock primero y despus se reemplazar el dficit en las primeras 24 horas de tratamiento. 3. DESHIDRATACIN HIPERTNICA. Definida por un sodio srico superior a 150 meq/l. Aparece cuando las prdidas de agua corporal superan a las perdidas de sal. Se da mas frecuente en nios con gastroenteritis a las que se administran soluciones orales con alta concentracin de sal. La hipertnicidad o hiperosmolaridad del LEC da lugar a un movimiento de agua desde el LIC al LEC. La consiguiente deshidratacin intracelular produce una textura pastosa tpica de la piel.
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En los casos graves de esta deshidratacin, la deshidratacin intracelular y la acidosis metablica asociada, puede producir una lesin cerebral como secuela importante. La diabetes inspida y la diabetes inspida nefrognica pueden presentarse como una deshidratacin hipertnica. Hay que evitar la rpida correccin de la hipernatrmia. La replecin rpida de lquidos puede forzar una rpida reexpansin de las clulas y producir convulsiones durante la fluidoterpia correctora. Si existe shock habr que tratarlo primero. Una vez restaurada la circulacin, comienza la fase de reemplazamiento del dficit; que deber ser reemplazado lentamente, incluso en unas 48 horas o 72 horas. En las primeras 24 horas hay que dar lquidos de mantenimiento ms la mitad de dficit calculado. En este tipo de deshidratacin es frecuente la hipocalcemia que se cree que esta asociada a la perdida de potasio y al dficit total de potasio corporal. Si el calcio srico total es de 7 mg/dl o menor se puede aadir 1 ampolla de Gluconato clcico al 10% a cada 500 ml de lquido de venoclisis. No llevando bicarbonato porque podra precipitar. En estos casos el lquido de venoclisis debe tener una base de lactato. Con un liquido base de bicarbonato, habr que utilizar otra va para el calcio. Para la acidosis grave es necesaria la teraputica con bicarbonato, pudiendo aadir bicarbonato sdico a la teraputica de reemplazamiento. El sodio administrado como como bicarbonato sdico (NaHCO3) debe ser incluido en los clculos de reposicin del sodio.
CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO El cuerpo puede perder demasiados lquidos a causa de:

Vmitos o diarrea Gasto urinario excesivo, como en la diabetes no controlada o con el uso de diurticos Sudoracin excesiva (por ejemplo, a causa del ejercicio) Fiebre
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La persona podra no ingerir suficientes lquidos debido a:

Nuseas Prdida del apetito debido a una enfermedad Irritacin de la garganta o lceras bucales
La deshidratacin en nios enfermos a menudo es una combinacin tanto de la renuencia a comer o beber cualquier cosa como de la prdida de lquidos a causa del vmito, la diarrea o la fiebre.
SNTOMAS

Ojos hundidos Fontanelas (puntos blandos en la parte superior de la cabeza) bastante hundidas en el lactante Boca pegajosa o reseca Disminucin o ausencia de produccin de orina; la orina concentrada aparece de color amarillo oscuro Estado letrgico o comatoso (con la deshidratacin severa) Ausencia de produccin de lgrimas
Adems de los sntomas de la deshidratacin real, es posible que la persona tambin presente vmitos, diarrea o una sensacin de "no poder retener nada", los cuales podran estar causando dicha deshidratacin. SIGNOS Y EXMENES El examen fsico puede mostrar tambin signos de:
Presin sangunea baja
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Presin sangunea que baja cuando la persona se incorpora desde una posicin en donde est acostado Frecuencia cardiaca rpida Turgencia deficiente de la piel: a la piel le puede faltar su elasticidad normal y regresar a su posicin lentamente al ser pinzada en un pliegue por el mdico; la piel normalmente regresa en forma rpida a su posicin. Demora en el llenado capilar
Shock
Los exmenes pueden ser:

Qumica sangunea (para verificar los electrolitos, especialmente los niveles de sodio, potasio y bicarbonato) Gravedad especfica de la orina (si est alta, indica una deshidratacin significativa) BUN (nitrgeno ureico en sangre, puede estar elevado cuando se presenta deshidratacin) Creatinina (puede estar elevada cuando se presenta deshidratacin) Conteo sanguneo completo (CSC) que se realiza para buscar signos de sangre concentrada
Se pueden realizar otros exmenes para determinar la causa especfica de la deshidratacin (como por ejemplo azcar en sangre para verificar la presencia de diabetes). TRATAMIENTO Tomar lquidos generalmente es suficiente en casos de una deshidratacin leve. Es mejor suministrar con frecuencia pequeas cantidades de lquido, utilizando una cuchara o una jeringa, en vez de forzar al beb o al nio a beber una cantidad grande de lquido de una sola vez, ya que esto puede producir ms vmito. Las soluciones de electrolitos o las paletas de helados son muy efectivas y estn disponibles en las farmacias. No se recomienda utilizar bebidas para deportistas debido a que stas contienen mucho azcar y pueden causar o empeorar la diarrea. Igualmente, se debe evitar el uso del agua como primer recurso de reemplazo de lquidos en bebs y nios.
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En los casos de deshidratacin moderada a severa, puede ser necesaria la hospitalizacin del paciente y la administracin de lquidos intravenosos. El mdico intentar determinar y luego tratar la causa de la deshidratacin. La gran mayora de casos de virus estomacales (tambin llamada gastroenteritis viral) tiende a resolverse espontneamente despus de unos cuantos das. EXPECTATIVAS (PRONSTICO) El rpido reconocimiento y tratamiento de la deshidratacin suele producir buenos resultados. COMPLICACIONES La deshidratacin severa no tratada puede producir convulsiones, dao cerebral permanente o muerte. PREVENCIN Incluso cuando la persona est bien de salud, debe consumir mucho lquido todos los das y ms cuando el clima es clido o est haciendo ejercicio. Es importante vigilar cuidadosamente a alguien que est enfermo, especialmente un beb, un nio o una persona de edad avanzada y en caso de sospecharse de un proceso de deshidratacin, se debe buscar asistencia mdica antes de que la persona desarrolle una deshidratacin moderada o severa. Asimismo, se debe iniciar el reemplazo de lquidos tan pronto como comience a presentarse el vmito y la diarrea y NO esperar a que aparezcan los signos de deshidratacin. Siempre se debe animar a la persona a consumir lquidos en el transcurso de una enfermedad y no olvidar que las necesidades de lquidos son mayores cuando la persona tiene fiebre, vmitos o diarrea. Los signos ms fciles de vigilar son el gasto urinario (debe haber paales hmedos o idas al bao frecuentes), saliva en la boca y lgrimas al llorar.
BALANCE HIDRICO
Para conservar la salud y mantener la funcin de todos los sistemas corporales es necesario que exista un EQUILIBRIO lquido, tanto en el plano electroltico como respecto al balance cido-base. Estos equilibrios se mantienen mediante el aporte y la eliminacin de lquidos y electrolitos, su distribucin corporal y la regulacin de las funciones renal y pulmonar. Los desequilibrios son resultado de numerosos factores y se asocian a cuadros patolgicos; por lo tanto los cuidados de
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enfermera irn dirigidos a la valoracin y correccin de los desequilibrios o a la conservacin del equilibrio. Un adulto sano, con capacidad de movimiento y correctamente orientado, suele ser capaz de mantener los equilibrios hidroelectrolticos y cido-base. Este individuo puede alcanzar la homeostasis a travs de mecanismos adaptativos del organismo, esto es, que la cantidad de agua en el cuerpo se mantiene en rangos normales y relativamente constantes. El agua representa aproximadamente el 50 - 60% del peso total d un adulto joven y sano. Este compuesto es el ms abundante del cuerpo. Los lquidos corporales se distribuyen en compartimentos: a) El Lquido Intracelular o LIC.: representa aprox. 33 - 40% peso corporal.
b) El Lquido Extracelular o L.E.C.: son aquellos que se sitan fuera de la clula y se dividen en 2 componentes: 1. El Lquido Intersticial o L.I.S., representando aproximadamente el 10% del peso corporal. 2. El Lquido Intravascular o L.I.V., est formado por la parte lquida de la sangre llamada Plasma, constituye algo ms de la mitad del volumen total de sta. (Representa un 4% del peso corporal). Un cuerpo normal mantiene un equilibrio hdrico, esto significa que el volumen del L.I.C., L.I.S. y del plasma se mantienen relativamente constantes. Los lquidos que circulan por el organismo estn compuestos por electrolitos, minerales y clulas. Un electrolito es un elemento que al estar disuelto en agua se disocia y es capaz de transmitir corriente elctrica. Los electrolitos son imprescindibles para muchas funciones orgnicas, ejemplo: funcionalismo neuromuscular y equilibrio cido bsico. Los minerales, ingeridos en forma de compuestos, ayudan a regular numerosas funciones corporales, formando parte de tejidos y lquidos del organismo. Los minerales actan como catalizadores de la respuesta nerviosa, de la contraccin muscular y del metabolismo de los nutrientes, adems regulan el equilibrio electroltico y la produccin de hormonas. Las clulas, son las unidades funcionales bsicas de todos los tejidos vivos. FACTORES QUE CORPORALES: INFLUYEN EN EL VOLUMEN DE LOS LQUIDOS
a) LA SUPERFICIE CORPORAL: Cuanto ms pesa una persona, ms agua contiene el cuerpo, con excepcin de la grasa, la que casi carece de agua, es decir, mientras ms grasa hay en el cuerpo, menor es el contenido de agua por unidad de peso.
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B) LA EDAD: Los lactantes tienen ms agua en comparacin con el peso corporal de los adultos. La edad y el contenido de agua son inversamente proporcionales. C) EL SEXO: La mujer tiene ligeramente menos agua por unidad de peso que el hombre, porque est constituida por un porcentaje de grasa levemente mayor. PRINCIPALES FACTORES QUE MODIFICAN LA DISTRIBUCIN DE LOS LQUIDOS CORPORALES: A) LA CONCENTRACIN DE ELECTROLITOS EN EL L.E.C.: Actan sobre el intercambio de agua entre los compartimentos lquidos del cuerpo, donde va el Na+ va el agua. B) LA PRESIN SANGUNEA CAPILAR: Es una fuerza impulsara de agua, hace salir los lquidos desde los capilares al L.I.S., por lo tanto, un aumento en la presin capilar transfiere lquidos desde la sangre al L.I.S... (Aparece el edema intersticial). C) LA CONCENTRACIN DE PROTENAS: Producen el efecto opuesto, ya que retienen el agua en la sangre y la atraen desde el L.I.S.
MECANISMOS QUE MANTIENEN EL EQUILIBRIO HDRICO: En condiciones normales, la homeostasis del volumen total de agua se mantiene en el cuerpo principalmente por mecanismos que ajustan la excrecin con la ingesta y secundariamente, por mecanismos que ajustan dicha ingesta. INGESTA: El organismo obtiene agua y electrolitos de diversas formas. Cuando est sano, los recibe de: a) Los alimentos que consume. b) Las bebidas que ingiere. c) El agua producida del catabolismo de los alimentos, se conoce como Agua Endgena. Se considera aproximadamente 300cc producidos diariamente por la oxidacin de los alimentos (nico factor constante de los ingresos). Un adulto sano requiere aproximadamente 2.600cc de lquidos: 1.300cc ingesta, 1000cc de los alimentos. En algunas enfermedades se administran lquidos por va parenteral y/o por sondas gastroenterales. Dentro de los lquidos administrados por va parenteral se consideran:
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o o Los administrados por va endovenosa como sueros, hemoderivados, expansores plasmticos, medicamentos y nutriciones parenterales. Medicamentos administrados por va intramuscular, intratecal.
En relacin a los lquidos administrados por va enteral estn: o Alimentacin por sondas enterases ( ADN, osmolite, etc) o Administracin de medicamentos por sondas enterales (sonda nasogstrica, sonda nasoyeyunal, yeyunostomas, gastrostomas etc.) La ingesta est regulada principalmente a travs del mecanismo de la sed. sensacin de sed aparece con una prdida de 0.5% del agua corporal. El centro de la sed se localiza en el hipotlamo. Los principales estmulos fisiolgicos del centro de la sed son: a) El aumento de la osmolalidad de la sangre. b) La disminucin del volumen plasmtico. La ingesta de lquidos requiere de un estado de alerta, es por ello, que los lactantes, los pacientes con alteraciones neurolgicas o psicolgicas y algunos ancianos no son capaces de percibir o responder al mecanismo de la sed, teniendo riesgo de sufrir desequilibraos hidroelectrolticos. EGRESOS: A. PRDIDAS INSENSIBLES: Es la prdida de agua por evaporacin en forma no visible, ocurre en todas las personas en forma continua. Se calcula aproximadamente en un adulto en 800cc en 24 horas. Esta prdida se produce a travs de la superficie cutnea o piel ( 400 cc aprox.) y adems los pulmones ( 400 cc aprox.) como vapor de agua durante la respiracin. La prdida de Agua Insensible o Perspiracin Insensible a travs de la piel y los pulmones se puede calcular exactamente segn la superficie corporal del individuo, aplicando la siguiente frmula: 0,5cc x kilos del pacte. x hora. (factor constante para todos los pacientes) B. LOS RIONES: La
El cuerpo mantiene el equilibrio hdrico fundamentalmente modificando el volumen de orina excretada, para adaptarse al volumen de lquidos ingresados. El control de volumen de orina est modulado por algunos mensajeros qumicos presentes en la sangre como: la hormona antidiurtica o ADH que disminuye la cantidad de orina excretada, la Aldosterona que aumenta la reabsorcin de agua a nivel de los tbulos renales, la hormona Natriurtica Auricular o HNA segregada
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por la pared auricular del corazn con efecto opuesto a la aldosterona, es decir, elimina ms sodio y agua. En consecuencia, los riones participan en la homeostasis regulando el volumen y osmolalidad del L.E.C., la concentracin de electrolitos en el L.E.C. y la excrecin de desechos metablicos y sustancias txicas. La funcin renal disminuye conforme avanza la edad, resultando evidente el aumento de trastornos hidroelectrolticos mltiples en los ancianos. C. DEPOSICIONES: A pesar de que circulan unos 8 litros de lquidos por da en dicho sistema, se reabsorbe una buena parte de stos en el intestino delgado, eliminndose en deposiciones aproximadamente entre 100 - 200cc al da.( varan en cada persona ). En cuadros patolgicos la capacidad de reabsorcin se altera produciendo diarreas, que aumentan las prdidas. Segn la consistencia de stas, se considera aproximadamente: Deposiciones Lquidas : 100 % del volumen. Deposiciones Semi-lquidas : 50% del volumen. Deposiciones Slidas : 1/3 del volumen total.
D.
PRDIDAS EXTRAORDINARIAS:
- SUDORACIN: La prdida de agua a travs de la piel, se regula mediante el sistema simptico, estimulando las glndulas sudorparas. Estas prdidas pueden ser insensibles (explicadas en prrafo anterior) y sensibles. Estas ltimas se consideran prdidas extraordinarias y se producen por el exceso de sudoracin, siendo percibidas por el paciente o enfermero. Se asocia a estados de aumento en la actividad metablica como fiebre, ejercicio etc. Sudoracin leve: aproximadamente : l0 cc x hora. Sudoracin moderada : 20cc x hora. Sudoracin profusa : 40cc x hora. - TEMPERATURA ELEVADA O FIEBRE: Si la T axilar est por sobre 37C, se pierde: Por cada grado 6cc da agua en una hora. - RESPIRACIN: El incremento de la frecuencia y profundidad del patrn respiratorio, representan prdidas extraordinarias y se asocian con procesos anormales como: patologas respiratorias, dolor, ansiedad, presencia de sistemas de oxigenoterapia, etc. Se ha establecido que si la frecuencia respiratoria es mayor de 20 por minuto se pierde:
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lcc de agua por cada respiracin por hora, ejemplo: Un paciente con polipnea de 30 por minuto, en una hora pierde 10 cc de agua. CIRUGAS: El acto quirrgico implica la exposicin de mucosas, rganos y/o cavidades del organismo al ambiente, produciendo grandes prdidas de calor como vapor de agua Por otro lado, existen prdidas de fluidos corporales como sangre, exudados etc. Las prdidas son variables y dependen de: la extensin de la incisin, de la cantidad de vsceras u rganos expuestos y de tiempo de exposicin. Se calculan aproximadamente: De 100 a 200 cc en cirugas menores. De 400 a 600 cc en cirugas mayores. PRDIDAS DIGESTIVAS: Otros factores que participan en las prdidas de lquidos a travs del sistema digestivo son: los vmitos, prdidas por fstulas , colostomias, ileostomas, drenajes, sondas nasogstricas, yeyunales, sonda Kher etc.). SANGRAMIENTOS. DRENAJES: hemosuc, paracentesis, toracocentesis, cardiocentesis, drenajes intracraneales etc.. Secreciones: Heridas, bronquiales, etc. Exmenes: Sanguneos, contenido asctico, pleural, etc.
DESEQUILIBRIOS HDRICOS Es la existencia de volmenes anormalmente bajos o altos del total de los lquidos del organismo. Los desequilibrios hdricos pueden llevar a un compromiso del estado de salud de un individuo y ser especialmente riesgosos en personas de edades extremas, con patologas agudas y/o crnicas agregadas como las cardacas, renales, respiratoria o estados de inestabilidad hemodinmica. 1. DFICIT VOLUMTRICO: Se produce cuando los ingresos son menores a los egresos, o sea, tienen balance hdrico negativo. En este desequilibrio se pierde agua y electrolitos en la misma proporcin en que estn presentes los lquidos corporales normales. La deshidratacin es un desequilibrio osmolar, en el cual se pierde agua , pero aumentan los niveles de sodio plasmtico. CAUSAS: - Prdidas anormales de lquidos como vmitos, diarreas, drenajes.
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Disminucin de la ingesta. Hemorragias. Uso de diurticos. Estados febriles.
FACTORES DE RIESGO: cetoacidosis diabtica, la diabetes inspida, la diuresis osmtica, insuficiencia suprarrenal. MANIFESTACIONES CLNICAS: La magnitud de las prdidas de lquidos determina el compromiso del paciente. Entre los signos y sntomas estn: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) Sensacin de sed. Disminucin del turgor de la piel. Sequedad de mucosas. Piel fra por vasoconstriccin perifrico. Hipotensin ortosttica. Frecuencia cardaca dbil y rpida. Oliguria, orinas concentradas. Venas aplanadas del cuello. Disminucin de la Presin Venosa Central. Letargia, debilidad muscular. Piel enrojecida y seca, irritabilidad, convulsiones y coma. del sodio).
2. EXCESO VOLUMTRICO: Es la expansin isotnica de lquidos extracelulares, a causa de la retencin supranormal de agua y sodio en los rangos que corresponden, derivados de una sobrecarga de volumen o de la alteracin de los mecanismos homeostticos que regulan el equilibrio. En este desequilibrio el balance hdrico est positivo. CAUSAS: - Aumento en el aporte de sodio, que origina una mayor retencin de corporal. - Aporte rpido y exagerado de volmenes endovenosos. FACTORES DE RIESGO: Insuficiencia cardaca congestiva y Renal. Cirrosis Heptica. Aumento de los niveles de Aldosterona y esteroides.
agua
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MANIFESTACIONES CLNICAS: a) b) c) d) e) f) g) h) Dilatacin de las venas del cuello. (Ingurgitacin yugular). Sonidos pulmonares anormales: crepitaciones, sibilancias. Edema. Aumento de la presin arteria. Taquicardia. Aumento de la P.V.C. Aumento del flujo urinario. Aumento del peso ponderal.
3. DESPLAZAMIENTO DE LQUIDOS A UN TERCER ESPACIO: Es la prdida de lquidos extracelulares en un espacio que no contribuye al equilibrio entre este lquido y el L.I.C. CAUSAS: Ascitis, quemaduras extensas y/o profundas, hemorragias internas en cavidades o articulaciones. MANIFESTACIONES: Oliguria a pesar del aporte de lquidos, aumento de la frecuencia cardaca, disminucin de la presin arterial y la P.V.C., edema.
BALANCE HDRICO Es la cuantificacin y registro de todos los ingresos y egresos de un paciente, en un tiempo determinado en horas. Al realizar un balance hdrico se debe conocer: el peso del paciente y la cantidad de horas por las que se calcular el balance. Por otro lado, se debe recordar que existen factores en el ingreso y egreso que son constantes en todos los pacientes, independientes de su condicin de salud sexo etc., El resultado de la resta entre el volumen total de los ingresos versus el total de los egresos, puede ser: Positivo (si los ingresos son mayores que los egresos). Negativo (si los ingresos son menores que los egresos). Neutro ( si los ingresos son iguales a los egresos)
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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULTAD DE MEDICINA DANIEL LCIDES CARRIN

Trastornos del metabolismo del agua y electrolitos

METABOLISMO DEL AGUA

glandulares, pleura y Peritoneo.

Ingesta Total: 1.200 a 1.800 mi. x m2 x da (variable)

L.E.C. Hipotnico Sed Ingesta de agua Liberacin de HAD

L.E.C. Hipertnico Sed Ingesta de agua Liberacin de HAD

Tbulo Colector impermeable.

Excresin de orinas hipotnicas. Normalizacin de la osmolaridad srica.

Menor excresin de agua por el tbulo, orinas concentradas

Presin sangunea baja

Los exmenes pueden ser:

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