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Dermatopatas endocrinas.

MV Pablo Manzuc pmanzuc@gmail.com



Se trata de enfermedades hormonales que por uno u otro mecanismo afectas la
fisiologa cutnea, sea en los prosesos de queratinizacin, en la cantidad o calidad de los
lpidos epidrmicos o en el crecimiento, desarrollo y recambio de los folculos pilosos.
Las Dermatopatas Endocrinas cursan en general con la denominada Alopecia
Endcrina:





Si bien la alopecia endocrina es
apruriginosa, es muy frecuente que se
observen infecciones bacterianas asociadas,
con ppulas, pstulas, costras y collaretes.
Es este caso la dermatopata se tornar
pruriginosa.
Muchas veces, pacientes con alopecia
endcrina tienen afectada tambin la regin
perineal y el abdomen caudal. En estos
casos se trata de una alopecia endocrina con
patrn sexual, y muy probablemente se hallen implicadas en el cuadro hormonas
sexuales (gonadales o extragonadales).
Previo al cuadro de alopecia franca y a
causa de una detencin del ciclo folicular en
telogenia, se produce inicialmente la perdida
de pelos primarios, quedando solo los pelos
secundarios (mas pequeos y finos) que dan
la apariencia de un pelaje arratonado, como
de cachorro. Con el paso del tiempo,
sobreviene la alopecia total.
Las Dermatopatas Endocrinas pueden
Alopecia simtrica bilateral apruriginosa, que en
general respeta la cabeza y las partes distales de
las extremidades
Alopecia endcrina en un pequines afectado
de hiperestrogenismo secundario a un tumor
de clulas de Srtoli secretor.
Pelaje arratonado en un Labrador Negro
afectado de Hipotiroidismo
deberse a un exceso o a un defecto de una determinada hormona, y a su vez, el defecto
puede ser real o aparente. En este ltimo caso, se ve alterado el metabolismo de alguna
hormona, como puede ocurrir con la formacin de dehidrotestosterona (molcula activa)
a partir de testosterona. La enzima involucrada se ve inhibida por los progestgenos, por
lo tanto un exceso de progestgenos puede llevar a un hipoandrogenismo aparente.
Existen otras dermatopatas que pueden mimetizar el cuadro de alopecia
endcrina, entra las que podemos nombrar:
Alopecia cclica estacional de los flancos: Es una displasia
folicular que afecta fundamentalmente a Boxer, Bull Dog Ingles y Schnauzer (aunque
puede verse en cualquier raza) que cursa con alopecia en el flanco o lateral del
abdomen, que normalmente aparece en invierno,
desapareciendo en el verano, volviendo a
aparecer en el invierno siguiente. Algunos
perros pueden mostrar un comportamiento
invertido (con alopecia en el verano y
recrecimiento en el invierno). Los mrgenes de
la alopecia sueles ser muy ntidos. El
diagnstico es clnico, apoyado en la biopsia de
piel, que muestra cambios displsicos foliculares, diferencindolo as de la real
dermatopata endcrina.
Alopecia por dilucin de color: Es una enfermedad que cursa
con alopecia y seborrea generalizada, mas marcada en dorso-lomo, que afecta
fundamentalmente al Doberman Gris y a
York Shire Terrier, donde existe una
anormal formacin y traslocacin de
melanina a la vaina pilosa, que resulta en la
formacin de macromelanosomas, que
rompen la cutcula pilosa, haciendo que el
pelo sea muy frgil. El diagnstico es por
tricografa (se observan los
macromelanosomas al microscopio) o por
Alopecia Cclica de los Flancos en un
Boxer
Alopecia por dilucin de color en un
Doberman Gris
histopatologa, donde se encuentran alteraciones caractersticas que diferencian a la
enfermedad de una verdadera alopecia endcrina.
Displasia Folicular: Son un grupo de dermatopatas
caracterizadas por un anormal desarrollo del folculo piloso. Se manifiestan como
alopecias apruriginosas en dorso-lomo, o en diferentes reas corporales. La
histopatologa es capaz de identificar estos cambios displsicos y diferenciar a la
enfermedad de una verdadera endocrinopata.
Adenitis Sebcea: Es una dermatopata seborreica que se
presenta mas frecuentemente en Akita
Inu o en Caniches Estndar, que cursa
con una alopecia inicialmente
apruriginosa en dorso lomo, ocasionada
por un ataque inmunolgico a las
glndulas sebceas. En los estudios
histopatolgicos se observa inflamacin
de las glndulas sebceas (o incluso
ausencia de ellas) y es por lo tanto la
biopsia el mtodo mas efectivo para
distinguir a la adenitis sebcea de una verdadera endocrinopata.

Por lo tanto, la histopatologa de piel es el mtodo mas eficaz para diferenciar una
verdadera endocrinopata de otras alopecias similares. Sin embargo, los estudios
histopatolgicos son incapaces de distinguir que tipo de endocrinopata esta presente,
solo pueden informar la presencia o
ausencia de un problema hormonal. Existen
datos que pueden guiar al clnico hacia un
desbalance de una u otra hormona, como la
presencia de microcalcificaciones que es
sugestiva de hiperadrenocorticismo, la
hipertrofia y vacuolizacin del msculo
erector del pelo que es sugestiva de
hipotiroidismo, la marcada hiperqueratosis
folicular que es sugestiva de desbalance de
Adenitis Sebcea en un Caniche
Corte histopatolgico de un paciente con una
dermatopata endcrina, donde se observa
atrofia epidrmica y una marcada dilatacin y
queratosis folicular, sugestiva de alteracin
de hormonas sexuales
hormonas sexuales, o el desorden de las fibras elsticas que es sugestivo de
hiposomatotropismo. Sin embargo esto no es suficiente para emitir un diagnstico
definitivo y se debe recurrir a otros tipos de estudios. Por otro lado, algunas
dermatopatas endocrinas como el hiposomatotropismo del adulto o el sndrome similar
al hiperplasia adrenal pueden mostrar algn grado de displasia folicular en los estudios
histopatolgicos, por lo que deben ser juzgados con cautela y en conjunto con los dems
hallazgos histopatolgicos, los signos clnicos y otros estudios hormonales especficos.

Las Dermatopatas Endocrinas las clasificamos, segn la hormona involucrada, en:
1) Desbalances de hormonas no sexuales:
I. Hipotiroidismo
II. Hiperadrenocorticismo
III. Hiposomatotropismo
2) Desbalances de hormonas sexuales:
I. Gonadales:
a) Hiperestrogenismo masculino
b) Hiperestrogenismo femenino
c) Hiperandrogenismo masculino idioptico
d) Hipogonadismo masculino
e) Hipogonadismo femenino
f) Dermatosis que responde a los estrgenos
g) Dermatosis que responde a la testosterona
II. No gonadales:
a) Adrenal hyperplasia-like syndrome

Muchas de estas alteraciones son de fisiopatologa oscura o no bien conocida.
Describiremos brevemente a cada una de ellas, para luego avocarnos en detalle al
hipotiroidismo y al hiperadrenocorticismo.

Hiposomatotropismo del perro adulto: Dermatopata tambin
llamada Dermatosis que responde a la GH o Pseudo Cushing. Comparte la
denominacin de Alopecia X junto al hipogonadismo masculino y al Adrenal
Hyperplasia-like Syndrome. La fisiopatologa es desconocida, aunque podra tratarse de
una irregular secrecin de GH por la hipfisis. Se presenta de manera ocasional, ms
frecuentemente en Pomeranian, Chow Chow, Caniche miniatura y Samoyedo. Cursa
con alopecia endcrina que se inicia a edad temprana (antes de los 3 aos de vida). La
piel se torna fina e hipotnica (al igual que en el Sndrome de Cushing). En los lugares
de trauma (heridas) o luego de extraer una muestra para biopsia, suele haber
recrecimiento piloso. El diagnstico se realiza mediante el estudio histopatolgico, que
confirme la presencia de una enfermedad hormonal (aunque es incapaz de determinar el
tipo de hormona involucrada), y la prueba de estimulacin con Xilacina o Clonidina.
Esta dermatopata puede mostrar en las biopsias algunos cambios sugestivos como una
disminucin en numero y tamao de las fibras elsticas, aunque esto ltimo puede estar
ausente en pacientes con enfermedad incipiente. Se ha demostrado que algunos
pacientes afectados pueden tener tambin una anormal produccin de hormonas
sexuales adrenales, por lo que ambas alteraciones podran estar relacionadas. La terapia
se realiza mediante la aplicacin de GH.

Hiperestrogenismo Masculino: Se produce fundamentalmente a
causa de tumores testiculares secretores de estrgenos, principalmente Tumores de
clulas de Srtoli. Se presenta ms frecuentemente en machos criptrquidos. Se
caracteriza por una alopecia endcrina con afeccin mas importante de la regin
perineal. Usualmente se produce alopecia en collar y cola de rata. El prepucio se halla
pndulo y hay un agrandamiento de las mamas y pezones caudales. Puede observarse
una fina lnea de hiperqueratosis que nace en la lnea media escrotal y se extiende hacia
craneal hasta la punta del prepucio (Dermatosis prepucial lineal) que es altamente
sugestiva (casi patognomnica) del hiperestrogenismo. El diagnstico se realiza
mediante el examen clnico, la identificacin de una masa testicular (por palpacin o
ecografa) y un estudio histopatolgico. La
biopsia de piel muestra cambios inespecficos
de enfermedad endcrina, aunque puede
observarse una marcada queratosis folicular
como cambio sugestivo de la participacin de
hormonas sexuales en el cuadro. No siempre
se encuentras niveles elevados de estradiol
circulantes, ya que muchas veces la hormona
involucrada es un metabolito anterior o
posterior al estradiol, por lo tanto su medicin no se recomienda como un mtodo fiable
Hiperestrogenismo masculino a causa de
un tumor de clulas de Srtoli secretor
para emitir el diagnstico. El tratamiento es la castracin. El recrecimiento piloso se
observa normalmente dentro de los 2 a 3 meses post quirrgicos.

Hiperestrogenismo Femenino: Se trata de una dermatopata muy
similar a la anteriormente explicada, aunque se origina en quistes ovrico o tumores
ovricos, secretores de hormonas estrognicas. Las perras presentan celos largos y
persistentes, sangrado vulvar constante, comportamiento de celo y agrandamiento
vulvar. Los trastornos dermatolgicos pueden estar ausentes, aunque de presentarse se
trata de una alopecia endcrina con afeccin importante de la regin perineal. El
diagnstico es en base a la signologa clnica, la identificacin ecogrfica de la lesin
ovrica, la citologa vaginal (que muestra cambios tpicos de estro) y la biopsia de piel.
En esta ultima los hallazgos son idnticos a los observados en el hiperestrogenismo
masculino. La terapia es la castracin. Se observa recrecimiento piloso dentro de los 2 a
3 meses post quirrgicos.

Hiperandrogenismo Masculino Idioptico: Es una rara
dermatopata de causa desconocida. Si bien los cambios drmicos corresponden a un
exceso de andrgenos, no se ha determinado un aumento de testosterona circulante en la
mayora de los pacientes. Algunos perros presentan un cuadro similar causado por un
tumor testicular secretor de andrgenos. El cuadro clnico es una dermatopata con
alopecia endcrina leve, seborrea oleosa muy marcada, sobre todo en regiones caudales
y perineal, cara, pabellones auriculares y reas intertriginosas. Puede observarse
melanosis maculosa en perin y ventral-caudal del abdomen. Es frecuente tambin
observar un agrandamiento de las glndulas hepatoides, quedando el orificio anal en el
centro, dando un aspecto de Dona (Donutlike). Tambin pueden observarse trastornos
asociados a una prostatomegalia. El diagnstico es por la signologa clnica. La
castracin es curativa.

Hipogonadismo Masculino: Tambin llamado, sndrome lanudo o
dermatosis que responde a la castracin. No se conoce la fisiopatologa de esta
enfermedad, y comparte la denominacin de Alopecia X junto con el
hiposomatotropismo del perro adulto y el desbalance de hormonas sexuales adrenales.
Se presenta en machos enteros, ms frecuentemente en Pomeranian, Siberian Husky,
Alaskan Malamute, Samoyedos y Keeshond. La enfermedad suele iniciarse a una edad
joven (1 a 3 aos) con alopecia endcrina que afecta muchas veces tambin la regin
perineal. No hay alteraciones sistmicas caractersticas. El diagnstico es mediante los
signos clnicos y una biopsia de piel. Los hallazgos histopatolgicos son inespecficos
de dermatopata endcrina sexual. Es frecuente observar recrecimiento piloso en el
lugar donde fue tomada la biopsia. La teraputica es la castracin, observndose
recrecimiento piloso dentro de los 3 meses post quirrgicos. Los testculos pueden ser
normales o mostrar algn grado de atrofia.

Hipogonadismo Femenino: Se trata de una enfermedad
caracterizada por la falta de ciclos sexuales o la presencia de intervalos interestros
alterados. Muchas pueden ser las posibles causas (hipogonadismo primario o
secundario) y no siempre se presentan
alteraciones dermatolgicas. Cuando esto
ocurre, el paciente comienza a tener una
alopecia endcrina con afeccin prominente
de la regin perineal, caudal de los muslos y
de la porcin caudoventral del abdomen.
Esta alopecia se relaciona con los ciclos
sexuales (que suelen estar espaciados) o con
la presencia de pseudogestacin. Suele haber
etapas de recrecimiento piloso. Cuando hay
anestro total, los pacientes pueden mostrar alopecia permanente. El diagnstico es
mediante la signologa clnica y la biopsia de piel. Esta ultima muestra cambios
inespecficos de dermatopata endcrina. La terapia es la castracin. El recrecimiento
piloso suele observarse dentro de los 3 meses post quirrgicos.

Dermatosis que responde a los estrgenos: Es una dermatopata
que se presenta ocasionalmente en hembras castradas, causada aparentemente por una
falta de hormonas estrognicas. Los pacientes manifiestan un alopecia endcrina con
afeccin del perin y el abdomen. La piel suele estar fina e hipotnica. Puede haber
alopecia biauricular, especialmente en Dachshund, donde debe diferenciarse de la
Calvicie del Dachshund. La vulva suele estar pequea y puede haber incontinencia
urinaria peridica. El Setter Irlands puede manifestar hipertricosis. El diagnstico es
Hipogonadismo Femenino. Ntese la vulva
juvenil y la marcada alopecia perineal.
mediante la signologa clnica y la biopsia de piel. Esta ultima muestra cambios
inespecficos de dermatopata endcrina (la Calvicie muestra cambios diferentes a los
observados en enfermedades endocrinas). La terapia es con estradiol. Se observa
recrecimiento piloso entre los 30 a 60 das post aplicacin. Suelen ser necesarias
aplicaciones anuales o semestrales de estrgenos para mantener el pelaje en buenas
condiciones.

Dermatosis que responde a la testosterona: Es una dermatopata
rara que se presenta en machos castrados, con una alopecia endcrina que afecta
tambin a la regin perineal y caudo ventral del abdomen. La piel suele estar seca,
hipotnica y seborreica, especialmente en el flanco y el dorso. El diagnstico es
mediante la signologa clnica y la biopsia de piel, que muestra cambios inespecficos de
enfermedad endcrina. La terapia es con testosterona.

Adrenal Hyperplasia-like Syndrome: Enfermedad tambin
conocida como desbalance de hormonas sexuales adrenales, hiperandrogenismo adrenal,
congenital adrenal hyperplasia-like syndrome, y comparte el nombre de Alopecia X
junto al hiposomatotropismo del adulto y al hipogonadismo masculino. Es una
enfermedad de etiologa oscura, aunque se cree que podra deberse a un dficit parcial
de la enzima adrenal 21-hidroxilasa (aunque tambin podra tratarse de un dficit parcial
de la 11--hidroxilasa o de la 3--hidroxiesteroide deshidrogenada), que causara por un
lado un dficit de cortisol, que sera equilibrado inicialmente por el organismo mediante
una mayor secrecin de ACTH. Sin embargo esta mayor secrecin de ACTH originaria
un acumulo de los metabolitos anteriores a la enzima alterada (especialmente
progestgenos y andrgenos suprarrenales), que serian los causantes de la signologa
clnica. La enfermedad se presenta mas frecuentemente en Pomeranian, Alaskan
Malamute, Samoyedo y Keeshond, con una alopecia endcrina muy marcada, sin
alteraciones sistmicas notorias. El diagnstico es clnico, apoyado en los estudios
histopatolgicos que muestran hallazgos inespecficos de dermatopata endcrina. Suele
haber recrecimiento piloso en el lugar donde se tomo la biopsia. Pueden utilizarse
pruebas de estimulacin con ACTH, midiendo niveles pre y post ATCH de
progesterona, 17-OH-progesterona, pregnenolona, 17-OH-pregnenolona,
androstenediona, testosterona y deshidroepiandrosterona sulfato. Sin embargo estas
pruebas son difciles de interpretar. Algunos de estos pacientes pueden mostrar una falta
se secrecin de GH luego de la estimulacin con xilacina. No existen metodologas
teraputicas efectivas. Muchos mejoran temporalmente con la castracin, aunque la
alopecia recidiva al cabo de 2 a 3 aos. Se ha utilizado con eficacia variable la
suplementacin con GH y la terapia con Mitotane o con Melatonina. En estudios
recientes se ha demostrado que el Trilostano ha sido efectivo en la teraputica de este
sndrome.

Alopecia X: Con este nombre se incluyen una serie de enfermedades
dermatolgicas de etiologa poco clara, aparentemente de origen hormonal. Se trata de
una dermatopata que afecta ms frecuentemente a Alaskan Malamutes (conocido como
coat funk por los criadores), Siberian Husky, Chow Chow, Pomeranian, Samoyedo y
Keeshonds (en general razas nrdicas), aunque tambin se ha descripto en el Caniche.
La alopecia comienza a una edad temprana (3 a 6 aos), el pelaje inicialmente se torna
de mala calidad, con aspecto de cachorro, presentndose luego la alopecia total. Las
zonas ms afectadas incluyen el cuello (alopecia en collar) la regin perineal, el flanco y
el abdomen. La piel suele estar oleosa y con un desagradable olor. Los estudios
histopatolgicos muestran cambios inespecficos de endocrinopata, junto a cambios
foliculares displsicos en algunos casos. Un dato llamativo es el recrecimiento piloso
que se observa (no en todos los casos) en el lugar donde se tom la biopsia o en lesiones
cutneas. La castracin produce el recrecimiento piloso en algunas ocasiones, por lo que
inicialmente se llam a esta enfermedad
dermatosis que responde a la castracin.
Sin embargo, el cuadro recidivaba al cavo
de uno o dos aos. Muchos pacientes
afectados mostraban tambin una irregular
secrecin de GH por la hipfisis con una
falta de respuesta a la prueba de
estimulacin con Xilacina o Clonidina.
Estos pacientes mostraban recrecimiento
piloso y mejora del cuadro dermatolgico
luego de la suplementacin con GH. A causa de esto, se llam a la enfermedad
Hiposomatotropismo del Adulto o Dermatosis que responde a la GH. En los
ltimos aos se ha puesto foco, como posible origen de la alopecia x, en la glndula
adrenal, ya que muchos pacientes afectados (especialmente de la raza Pomeranian)
Alopecia X en un Siberian Husky.
mostraban una irregular actividad de una enzima adrenal (21 Hidroxilasa) que produca
un incremento de andrgenos y progestgenos adrenales. Para determinar este
deficiencia se realizan pruebas de estimulacin adrenal con ACTH junto a mediciones
de mltiples andrgenos y progestgenos pre y post estimulacin. Estos pacientes
mostraban mejora clnica y dermatolgica cuando eran tratados con mitotane (un
necrosante selectivo de la corteza adrenal). Entonces se llam al cuadro clnico
desbalance de hormonas sexuales adrenales y por su similitud con la enfermedad
humana Adrenal Hyperplasia-Like Syndrome. Recientes estudios demuestran tambin
la eficacia del trilostano (un inhibidor de la sntesis de esteroides adrenales) en la terapia
del coat funk en Alaskan Malamutes, apoyando la posibilidad de una intervencin
adrenal en la enfermedad.
El diagnstico de la Alopecia X se realiza
fundamentalmente en base a los siguientes datos: predisposicin racial y comienzo de
los signos entre los 3 y 6 aos de vida, alopecia endcrina, ausencia de signos
sistmicos de enfermedad, ausencia de
alteraciones hematolgicas y bioqumicas,
exclusin de hipotiroidismo e
hiperadrenocorticismo y hallazgos
histopatolgicos compatibles (cambios
endocrinos, especialmente folculos en
flama o detenidos en catagenia). Soportan
en mucha mayor medida el diagnstico
una elevada concentracin de 17-OH-
progesterona pre y/o post estimulacin con
ACTH. Algunos autores sugieren tambin realizar la medicin de la relacin
Cortisol/Creatinina (que estara elevada en muchos de los pacientes afectados) y la
inhibicin con dexametasona oral que mostrara una supresin no total.
Al estado actual de los conocimientos no est claro si en
realidad la Alopecia X es una sola enfermedad o son un grupo de diferentes
dermatopatas con fisiopatologa diferente y signos clnicos similares.



Mismo paciente que en la foto anterior. Ntese
el aspecto hipotiroideo que presenta. Sin
embargo, los estudios tiroideos y adrenales
fueron normales.
Hipotiroidismo: Se trata de una dermatopata muy frecuente,
caracterizada por una insuficiente secrecin de hormonas tiroideas por la glndula
tiroides. Se presenta en adultos jvenes con signologa cutnea y extracutnea. Haremos
aqu referencia al hipotiroidismo clnico, sin
tocar aspectos referidos al hipotiroidismo
subclnico ni al hipotiroidismo congnito.
Las 2 principales causas de hipotiroidismo
son al atrofia tiroidea idioptica y la
tiroiditis linfocitaria, que representan cerca
del 95 % de los pacientes hipotiroideos
primarios. Sin embargo tambin pueden
presentarse pacientes con una disfuncin
hipofisaria (hipotiroidismo secundario) que redundar en signologa similar. Los
pacientes hipotiroideos son pacientes obesos (aunque no en exceso), letrgicos,
bradicrdicos y en muchas ocasiones con trastornos dermatolgicos caracterizados por
alopecia endcrina, pelaje de mala calidad (pelo arratonado o con apariencia de
cachorro), cola de rara, alopecia en collar, alopecia biauricular (mas en Doberman) y
alopecia en el puente nasal. La piel de los
pacientes suele estar hiperquerattica y
caractersticamente engrosada. Puede
observarse piodermia a repeticin. Los
hallazgos hematolgicos tpicos incluyen
anemia normoctica, normocrmica no
regenerativa (en el 30 a 50 % de los
pacientes), hipercolesterolemia (en ms
del 85 % de los pacientes), hiperlipemia y
elevacin ocasional de enzimas hepticas.
El diagnstico se basa en la signologa clnica y los hallazgos generales de laboratorio.
La biopsia de piel es de utilidad en establecer la presencia de una dermatopata
endcrina (y quizs sugerir un hipotiroidismo si se observa algn cambio sugestivo)
aunque es incapaz de definir el diagnstico. El diagnstico definitivo se basa en la
medicin de T4 total o libre junto a TSH canina. Normalmente se observan valores muy
disminuidos de T4 total o libre y valores elevados de TSH. Esta combinacin cuenta
con una alta especificidad en el diagnstico. Los pacientes con hipotiroidismo
Hipotiroidismo en un Labrador. Ntese el
aspecto arratonado del pelaje.
Cola de Rata en el mismo Labrador de la foto
anterior
secundario muestran valores disminuidos tanto de T4 como de TSH. Siendo la T4 una
hormona que puede verse tambin disminuida en pacientes con otras alteraciones
(piodermias, hepatopatas, nefropatas, estrs, etc.) es recomendable primero
diagnosticar y manejar estas enfermedades a fin de obtener valores fidedignos de
hormonas tiroideas. Tambin pueden realizarse pruebas de estimulacin con TRH o con
TSH. El diagnstico de hipotiroidismo secundario se realiza mediante la prueba de
estimulacin de TSH con TRH. Las mediciones de T3 son absolutamente intiles en el
diagnstico de hipotiroidismo, ya que pueden estar elevadas, normales o disminuidas en
pacientes hipotiroideos y normotiroideos. La terapia se realiza mediante la
administracin de por vida de levotiroxina hasta lograr valores hemticos de T4 de entre
3 y 3,5 g/dl. La dosis inicial es de 10 g/kg cada 12 hs, la cual ser modificada en ms
o en menos segn los resultados que se vallan obteniendo en los estudios de sangre. Los
controles hematolgicos deben realizarse cada 1 a 2 meses hasta la estabilizacin de la
dosis, luego pueden especiarse a cada 1 a 2 veces por ao. Previo al comienzo de la
terapia deben realizarse estudios cardiolgicos para la deteccin de cardiopatas ocultas
que puedas volverse clnicas al iniciar la terapia. Si existe un problema cardaco, la
dosis inicial de T4 debe ser menor.

Hiperadrenocorticismo: Es una dermatopata tambin conocida
como Sndrome de Cushing, caracterizada por un aumento crnico de glucocorticoides
circulantes, originada en la mayora de los casos a partir de un adenoma hipofisario
secretor de ACTH (80 % de los casos) o un
tumor adrenal secretor autnomo de cortisol
(20 % de los casos), aunque tambin existe
una minora de pacientes que pueden tener
hipercortisolismo crnico originado en
secrecin ectpica de ACTH, en receptores
adrenales aberrantes o en una hiperplasia
adrenal nodular. La enfermedad se presenta
con signologa extardermatolgica y
dermatolgica, esta ltima pudiendo estar
ausente en algunos pacientes. El primer y principal signo es la poliuria, polidipsia y
polifagia. En la medida que pasan los das y que el cortisol va ejerciendo sus efectos
Hiperadrenocorticismo. Ntese al alopecia
difusa en dorso-lomo y la piel poco
hiperpigmentada.
catablicos se observa una disminucin de masas musculares, debilidad, abdomen
abalonado, adelgazamiento e hipotona cutnea, alopecia endcrina, calcificaciones
cutneas (en el 5 % de los pacientes), agrandamiento de viejas cicatrices y disminucin
en la secrecin y actividad de otras hormonas (insulina, FSH, LH, GH) con las
consecuentes alteraciones en el control de la glucemia y en los ciclos sexuales. Las
alteraciones hematolgicas y bioqumicas tpicas incluyen leucograma de estrs con una
marcada eosinopenia (RAE disminuido), FAS (Fosfatasa Alcalina Srica) muy elevada
en mas del 90 % de los pacientes, a causa de una elevacin de la fraccin termoestable,
Colesterol y TG elevados y un abaja
densidad urinaria (en ms del 95 % de
los pacientes) en muchos casos asociada
a una uropata infecciosa y a cristaluria
de oxalato de calcio. El diagnstico se
emite en base al los hallazgos clnicos y
de laboratorio bsico. La biopsia de piel
es de ayuda en emitir un diagnstico de
endocrinopata y quizs a sugerir un
posible hiperadrenocorticismo si se
observan hallazgos tpicos
(microcalcificaciones), aunque es incapaz de definir el diagnstico. El diagnstico
definitivo se basa en pruebas dinmicas como la estimulacin con ACTH, la relacin
cortisol/creatinina en orina o la inhibicin con dexametasona en dosis bajas. Una vez
emitido el diagnstico de Sndrome de Cushing, debe determinarse su origen adrenal o
hipofisario, para lo cual es til una ecografa abdominal (que determinar la presencia
de una masa adrenal con atrofia de la glndula contralateral, o una hipertrofia adrenal
bilateral), una tomografa axial computada o una resonancia magntica (en estos 2
ltimos casos puede observarse no solo las glndulas adrenales sino tambin los
posibles adenomas hipofisarios). Tambin para diferenciar a la enfermedad adrenal de la
hipofisaria puede realizarse una medicin de ACTH endgena (diferencia el Cushing
ACTH dependiente del ACTH independiente), la inhibicin con Dexametasona oral o
una inhibicin con dexametasona en dosis altas. La terapia depender del tipo de
hiperadrenocorticismo que se trate. Los tumores adrenales deben ser extirpados,
teniendo en cuanta la posibilidad de aparicin de Addison post quirrgico por la atrofia
de la adrenal contralateral. Por este motivo, y hasta la recuperacin de la otra glndula
Hiperadrenocorticismo. Ntese como se traslucen
los vasos sanguneos abdominales a causa de la
extrema delgadez cutnea.
adrenal, debe suplementarse al paciente con cortisona y con fludrocortisona (un
glucocorticoide y un mineralocorticoide). Los adenomas hipofisarios pueden tratarse
con agonistas dopaminrgicos como la cabergolina, bromocriptina, metergolina o
selegilina (solo efectivos si el adenoma se origina en la pars intermedia). Para los
adenomas de la pars distalis, el acido retinoico 9 cis ha demostrado ser muy efectiva. Al
desconocer el real origen hipofisario del adenoma (par distalis o intermedia) es
recomendable realizar terapias conjuntas con cabergolina (0.5 mg cada 48 hs) y acido
retinoico 9 cis (2 mg/kg cada 24 hs). Tambin pueden utilizarse inhibidores de la
sntesis de esteroides adrenales como trilostano, ketoconazol, aminoglutetimida o
mitotane. De manera experimental y en algunos pases se esta practicando la
hipofisectoma. El pronstico es reservado.

Bibliografa

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