CENTRO DEJALO SER

TRASTORNOS DEL DESARROLLO SEGN EL ENFOQUE SENSORIOMOTRIZ (0 a 7 aos)

TEMA TRASTORNO DEL ESPECTO AUTISTA

YRLETTY MARISELA BUSTAMANTE ENRIQUEZ

NOVIEMBRE 2010

EL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

INTRODUCCION

Los trastornos del espectro autista (TEA) se caracterizan por alteraciones en la socializacin, alteraciones en comunicacin verbal y no verbal y presencia de patrones repetitivos y restrictivos de la conducta. Dentro de los TEA se consideran, adems, aquellos que presentan deterioros menos severos que el autismo tpico y su prevalencia se estima en torno a uno de cada 200-500 nios. Aunque los TEA fueron descritos inicialmente hace ms de 50 aos y son ms prevalentes que procesos como el sndrome de Down, la diabetes mellitus o la espina bfida, el notable incremento de casos detectados en los ltimos aos pone de manifiesto la necesidad de mejorar las herramientas de deteccin precoz. El diagnstico es clnico y en atencin primaria es posible realizarlo mediante el seguimiento del desarrollo del nio, la recopilacin de la informacin aportada por los padres y la evaluacin de los signos de alarma, utilizando herramientas de deteccin especficas (M-CHAT). El diagnstico definitivo debe ser realizado por equipos multidisciplinares formados por expertos y verificando el cumplimiento de los criterios establecidos en la DSM IV. Dado que la atencin temprana intensiva puede mejorar el pronstico, la deteccin precoz es fundamental para ello.

En los ltimos aos se incorpora el trmino TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA (TEA), a partir de la aportacin de L. Wing y J. Gould, con el que parece adecuado sintonizar. Adems de los aspectos ya aceptados en la denominacin TGD, el trmino TEA resalta la nocin dimensional de un continuo (no una categora), en el que se altera cualitativamente un conjunto de capacidades en la interaccin social, la comunicacin y la imaginacin. Esta semejanza no es incompatible con la diversidad del colectivo: diversos trastornos; diversa afectacin de los sntomas clave, desde los casos ms acentuados a aquellos rasgos fenotpicos rozando la normalidad; desde aquellos casos asociados a discapacidad intelectual marcada, a otros con alto grado de inteligencia; desde unos vinculados a trastornos genticos o neurolgicos, a otros en los que an no somos capaces de identificar las anomalas biolgicas subyacentes. El trmino TEA facilita la comprensin de la realidad social de estos trastornos e impulsa el establecimiento de apoyos para las personas afectadas y sus familiares. No obstante, para la
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investigacin es imprescindible la utilizacin de clasificaciones internacionales, el establecimiento de los subgrupos especficos y la descripcin sus caractersticas. Disponemos hoy de dos sistemas de clasificacin diagnstica: uno el establecido por la Asociacin Psiquitrica Norteamericana, el Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM), que se encuentra en su cuarta versin revisada y que constituye el sistema ms utilizado para la investigacin internacional de calidad; y otro, el desarrollado por la Organizacin Mundial de la Salud, la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE), en su dcima versin, que se utiliza de manera oficial para codificar las enfermedades en muchos pases. Al construirse el DSM-IV, en cuyo estudio de campo se incluyeron casos de Espaa y de muchos otros pases, se busc la convergencia de criterios con la CIE, a fin de permitir la comparacin de los futuros estudios de investigacin y minimizar el riesgo de que las personas recibieran diagnsticos diferentes (con la incertidumbre consecuente en las personas afectadas y en sus familiares). Como resultado, las categoras diagnsticas recogidas en el DSM-IV TR se ajustan perfectamente en sus criterios a las categoras idnticas que aparecen en la CIE 10. Este ltimo sistema, el de la Organizacin Mundial de la Salud, incluye sin embargo algunas otras categoras de dudosa validez, que se puede anticipar desaparezcan en futuras ediciones. Aunque es predecible que en el futuro tendremos un sistema homogneo de clasificacin, hemos decidido reflejar el grado actual del conocimiento, incluyendo aqu los trastornos y criterios recogidos en ambas clasificaciones. Es obvio que, por el momento, resulta estrictamente necesario sealar en toda investigacin o, incluso, en el proceso de elaboracin de un informe diagnstico, cul de las dos clasificaciones se utiliza como marco de referencia. Por otra parte, merece la pena destacar que la Organizacin Mundial de la Salud acept, gracias precisamente a una iniciativa nacida en Espaa, y que fue apoyada por numerosos expertos mundiales a travs de Autismo Europa, el incluir las consecuencias de trastornos como el autismo en su nueva Clasificacin de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (ICF), aprobada en el ao 2001. De esta manera, las personas con estos problemas pueden ser consideradas oficialmente como teniendo una discapacidad y siendo tributarios de todos las acciones compensatorias que una sociedad no discriminadora garantiza a todos sus ciudadanos y ciudadanas. CARACTERISTICAS

Los trastornos del espectro autista (TEA) se caracterizan por alteraciones en la socializacin, alteraciones en comunicacin verbal y no verbal y presencia de patrones repetitivos y
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restrictivos de la conducta. Dentro de los TEA se consideran, adems, aquellos que presentan deterioros menos severos que el autismo tpico y su prevalencia se estima en torno a uno de cada 200-500 nios. Aunque los TEA fueron descritos inicialmente hace ms de 50 aos y son ms prevalentes que procesos como el sndrome de Down, la diabetes mellitus o la espina bfida, el notable incremento de casos detectados en los ltimos aos pone de manifiesto la necesidad de mejorar las herramientas de deteccin precoz. El diagnstico es clnico y en atencin primaria es posible realizarlo mediante el seguimiento del desarrollo del nio, la recopilacin de la informacin aportada por los padres y la evaluacin de los signos de alarma, utilizando herramientas de deteccin especficas (M-CHAT). El diagnstico definitivo debe ser realizado por equipos multidisciplinares formados por expertos y verificando el cumplimiento de los criterios establecidos en la DSM IV. Dado que la atencin temprana intensiva puede mejorar el pronstico, la deteccin precoz es fundamental para ello. EPIDEMIOLOGA La prevalencia de TEA oscila entre 1/200 y 1/500 nios con una relacin nio/nia de 3-4:1. Los primeros estudios epidemiolgicos comunicaron una prevalencia del autismo infantil de 4-5 por 10.000, lo que equivale aproximadamente a 1 de cada 2.000 personas. Sin embargo, en el estudio de Chakrabarti (2001), la prevalencia era de 1/1.500 y, al incluir todos los TEA (autismo infantil, asperger, autismo atpico y TGD-NE), la prevalencia aumentaba hasta 1/200. La proporcin entre nios y nias con autismo se ha fijado tradicionalmente en alrededor de 3:1 a 4:1. La proporcin parece variar con el CI, incrementando desde 2:1 en los que presentan una grave disfuncin hasta ms de 4:1 en los que tienen un CI normal.

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA. CLASIFICACIN

El diagnstico de trastorno del espectro autista debe cumplir los criterios para esta entidad especificados en la DSM IV. El fenotipo clnico reconocido para los TEA en la actualidad incluye, adems, del fenotipo tradicional, a otros nios que poseen un dficit menos severo que el autismo tpico pero que mantiene las mismas alteraciones cualitativas propias del autismo en lo social, la comunicacin y la conducta. La dificultad de establecer un diagnstico preciso se pone de manifiesto en varios ejemplos:
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 En algunas series el 15% de los nios no diagnosticados previamente que reciban educacin especial cumplan con los criterios para el trastorno autista del DSM-III-R. Tambin se encontraron "rasgos" autistas en casi la cuarta parte de 2.201 adultos diagnosticados previamente de dficit en el lenguaje.

Los cuestionarios diseados especficamente para el TDAH (trastorno por dficit de atencin/hiperactividad) no identificarn la sintomatologa autista, y un 74% de los nios con autismo de alto funcionamiento, en otras muestras haban sido errneamente diagnosticados con THDA a pesar de las claras diferencias en su competencia social, desarrollo cognitivo, y repertorio restringido de actividades.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

Los profesionales deben determinar la posible existencia de

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trastornos concurrentes. El diagnstico diferencial incluye:

1. El retraso mental o la inteligencia lmite a menudo coexisten con el autismo. Los individuos con retraso mental severo y profundo pueden exhibir varias caractersticas que a menudo van asociadas con el autismo, en particular los movimientos estereotipados.

2. Los trastornos especficos del desarrollo, particularmente los trastornos evolutivos del lenguaje, pueden mimetizar el autismo y trastornos relacionados. Normalmente, en nios con trastornos del lenguaje, el dficit primario se localiza en las reas del lenguaje y la comunicacin aunque las habilidades sociales estn bien conservadas.

3. La esquizofrenia ocasionalmente aparece en la primera infancia. Normalmente hay un historial de desarrollo previo relativamente normal, con la aparicin de alucinaciones e ilusiones caractersticas y tpicas de la esquizofrenia. De especial referencia en casos de TEA que se identifican en la adolescencia o edad adulta.

4. El mutismo electivo se confunde a veces con el autismo y los trastornos relacionados. En el mutismo electivo la capacidad para hablar del nio est conservada en algunas situaciones, pero el nio permanece mudo en otras. El historial y la presentacin son bastante diferentes de los del autismo. Hay que tener en cuenta que el mutismo electivo va asocido a TEA especialmente de alto funcionamiento, aunque en estos casos el mutismo ocurre con una intencin de evitacin social ms que como una respuesta ansiosa evitativa.

5. El trastorno por movimientos estereotipados se caracteriza por manierismos motores (estereotipias) y la presencia de retraso mental. No se diagnostica el trastorno por movimientos estereotipados si el nio cumple los criterios para uno de los trastornos generalizados del desarrollo.

6. La demencia ocasionalmente hace su aparicin en la infancia. En algunos casos, el nio cumple los criterios para el trastorno desintegrativo de la infancia, en cuyo caso est indicado
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descartar la demencia infantil. El patrn tpico en sta es un deterioro progresivo en el funcionamiento mental y en el motor.

7. El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se presenta en nios con intereses y conductas inusuales. Sin embargo, las habilidades sociales estn ms conservadas que en los TEA, as como el lenguaje y las habilidades comunicativas.

No existen los antecedentes en edad temprana (preescolar o primaria infancia) de problemas de socializacin, comunicacin o intolerancia al cambio que presentan los TEA. Los rituales del TOC van asociados a preocupaciones ansiosas con conductas de evitacin, en ocasiones con una sensacin de desagrado del nio diferente de las conductas repetitivas y rituales del TEA, que no son vividas con desagrado. Cuando el dficit en las habilidades sociales o en las habilidades de comunicacin est presente en el TOC, es cualitativamente distinto de los que se encuentran en el autismo.

8. El trastorno reactivo de la vinculacin se presenta normalmente con un historial de negligencia o abusos muy severos; el dficit social del trastorno reactivo de la vinculacin tienden a remitir en un ambiente ms apropiado. Se han descrito los casos de pseudoautismo o sntomas semejantes al autismo en adoptados rumanos que mejoran en el ambiente adoptivo.

INTERVENCIN TEMPRANA

La intervencin temprana intensiva en un marco educativo ptimo mejora el pronstico de los nios con autismo con incrementos significativos en las ratios de progreso evolutivo y rendimiento intelectual.

La identificacin y diagnstico precoz tienen el objetivo de instaurar un tratamiento precoz multidisciplinario que aplique tcnicas cognitivo-conductuales, con el uso de refuerzos para ensear al nio las habilidades no adquiridas de acuerdo a su capacidad cognitiva y a la extincin de conductas inapropiadas. Se aplicarn stas tcnicas en la enseanza de la comunicacin verbal, no verbal, respuesta e iniciacin social, desarrollo de juego simblico y juego con otros nios, expansin de curiosidad e intereses, etc. Tcnicas que debern ser aplicadas en todos los contextos en los que vive el nio (casa, escuela), por lo que los padres y profesores tendrn que tener conocimiento de su aplicacin.
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No existe un tratamiento farmacolgico especfico para autismo pero antipsicticos atpicos, como la risperidona, han demostrado ser eficaces en la disminucin de conductas repetitivas, irritabilidad, agresividad e hiperactividad, sntomas a veces muy incapacitantes en autismo. En TEA, especialmente de alto funcionamiento, suelen ir asociados sntomas de dficit de atencin con o sin hiperactividad-impulsividad, que interfiere considerablemente en el aprendizaje. El metilfenidato en su presentacin de accin corta o larga (concerta), en un 50% se asocia a una notable mejora de estos sntomas, pero en un 20% presenta, por el contrario, sntomas indeseables que obliga a la interrupcin del tratamiento farmacolgico (estudio RED RUPP). Existen mtodos desarrollados fundamentalmente para el mbito escolar pero que tambin son aplicables al aprendizaje del nio en general, como es el mtodo TEACCH, que utiliza ayudas visuales, y la organizacin del contexto como ayuda para el aprendizaje del nio. Existen tambin sistemas alternativos del lenguaje, como PECS o tableros de comunicacin, que pueden ayudar considerablemente en los problemas de conducta relacionados con la falta de comunicacin expresiva en nios que no han desarrollado lenguaje. Segn se va incrementando la edad cronolgica y la capacidad funcional del nio, el uso de tcnicas dirigidas a la enseanza de estados mentales y respuestas adecuadas a diferentes situaciones sociales relacionados con problemas en teora de la mente es otro aspecto fundamental del tratamiento. Una vez diagnosticados, estos nios van a necesitar tratamiento de por vida, por lo que equipos especializados multidisciplinarios deben plantear programas de tratamiento clnico, escolar y familiar a corto, medio y largo trmino, as como programas de apoyo social, econmico, a estas familias y de adaptacin escolar-laboral continuada a las necesidades del nio en las diferentes etapas de su vida.

Se ha demostrado que el inicio precoz de un programa de tratamiento multidisciplinario de base cognitivo-conductual extendido a todos los contextos en que vive el nio, est asociado a una mejora del pronstico en la evolucin de los afectados de TEA.

RECOMENDACIONES PARA LA DETECCIN PRECOZ DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA SEGN LA EVIDENCIA CIENTFICA El seguimiento del desarrollo debe ser evaluado en todas las visitas del nio sano desde la infancia hasta la edad escolar .
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 Cuando un nio no cumple alguno de los siguientes tems requiere ser evaluado nuevamente . Ausencia de balbuceo (12 meses de vida). Ausencia de actividad gestual (12 meses de vida). Ausencia de palabras aisladas (16 meses). No dice dos palabras (2 aos de vida). Prdida de lenguaje o habilidades escolares a cualquier edad. El cribado debe tener en cuenta, adems de los sntomas asociados al autismo, cualquier retraso del lenguaje, dificultad de aprendizaje y sntomas de ansiedad o depresin El cribado especfico de autismo usando el cuestionario MCHAT se realizar en los nios detectados segn los criterios expresados en los dos puntos anteriores .

TRATAMIENTO

Si intentamos dar como causa del trastorno la alteracin de un solo aspecto del desarrollo psicolgico, en el terreno emprico esto se traduce en tratamientos especficos solo a esa alteracin. As, algunos tratamientos propuestos ven al Autismo desde solo un aspecto y plantean entonces un abordaje general, sin tener en cuenta las peculiaridades de cada persona con Autismo. As podemos clasificar a los tratamientos en:

Bioqumicos

1. Alergias a las comidas 2. Alimentacin 3. Suplementos vitamnicos 4. medicacin

Qu tienen en comn?

Estos tratamientos tienen en comn que tratan de reducir los sntomas Autistas. A la vitamina B6 ingerida en grandes cantidades se le atribuye cierto xito en la reduccin de los sntomas Autistas. Las dietas han dado resultados variados. Los nios que parecen responder mejor a las dietas sin productos lcteos suelen tener un historial de infecciones de odos,
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llanto incontrolable y dificultades para dormir. La intolerancia al gluten se identifica por deposiciones sueltas o un fuerte deseo por ingerir pan o pastas. Los tratamientos con medicacin tiende a reducir sntomas de desatencin o hiperkinesis, en ocasiones movimientos estereotipados muy perturbadores o epilepsia.

Neuro- sensoriales

1. Integracin sensorial 2. Enseanza auditiva (Mtodo Tomatis) 3. Comunicacin facilitada (Venson y Shafer) 4. Terapias relacionadas con la vida diaria (Carol Gray) 5. Zooterapia 6. Musicoterapia 7. Terapias del juego

La integracin sensorial ayuda a aquellas personas con hipersensibilidad en los cinco sentidos. Se aplican experiencias sensoriales fuertes (Balanceos, saltos, vueltas etc.)

El entrenamiento de integracin auditiva (EIA) es un mtodo para modificar la sensibilidad de las personas a los sonidos en diferentes frecuencias. Un ejemplo de esto sera el Mtodo Tomatis, desarrollado por Alfred Tomatis, en l, durante varias semanas la persona escucha msica clsica, eliminndose las frecuencias bajas. Despus de un tiempo se introducen voces filtradas y luego las frecuencias originalmente eliminadas.

En cuanto a las terapias de juego, hay varias tcnicas pero todas ellas tienen como objetivo que el nio adquiera lenguaje y habilidades de la vida diaria. Carol Gray utiliza una tcnica llamada Historietas sociales para ayudar a ilustrar las reglas sociales y las respuestas adecuadas en distintas situaciones.

La Zooterapia tiene como objetivo incrementar la atencin y motivacin por medio de la interaccin con los animales.

Psicodinmicas

1. Terapia del abrazo

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2. Psicoterapia 3. Psicoanlisis

Las terapias Psicodinmicas siguen los mtodos y tcnicas del psicoanlisis tratando de interpretar las acciones del paciente en funcin de la relacin entre ste y sus padres, entiende al Autismo como provocado por una madre fra afectivamente.

Conductual

1. Anlisis Conductual Aplicado (Lovaas) 2. Pivotal Response Training (PRT) 3. TEACCH

El anlisis Conductual Aplicado trabaja sobre las conductas y no sobre las causas. Permite implementar, mantener, generalizar o extinguir conductas problemas. Traduce los sucesos internos en fenmenos observables y medibles. Usa mediciones directas y repetidas de la conducta. Usa adems un sistema se diseo de anlisis experimental para evaluar la

efectividad del procedimiento y permite mejorar las conductas socialmente importantes. El PRT es similar al ABA pero tiene el propsito de mejorar dos conductas que consideran pivotales como son la motivacin y la respuesta a mltiples estmulos relevantes. Se considera que un nio motivado se esfuerza mas, esta mas interesado en la situacin de enseanza y es mas probable que utilice las conductas aprendidas en mltiples situaciones.

La idea de comprender al Autismo como un continuo (Espectro Autista) tiene repercusiones en el campo del tratamiento. As lo que en algn momento se consideraban distintos tratamientos para el Trastorno Autista hoy se pueden considerar meras tcnicas de abordaje para el amplio conjunto de anomalas que presentan las personas cuyo cuadro se encuentra dentro del Espectro Autista. Desde esta perspectiva surgen tratamientos multidisciplinarios que utilizan distintas tcnicas segn las necesidades de cada persona cuyo cuadro se encuentra dentro del Espectro Autista como el tratamiento cognitivo conductual. El tratamiento cognitivo-conductual utiliza procedimientos basados en el anlisis conductual aplicado y la terapia cognitiva. De sta ltima toma el aprendizaje por modelos e imitacin, intenta entender el funcionamiento mental y cerebral e incluye tcnicas de estimulacin de funciones cerebrales y la enseanza
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de estrategias de compensacin. Este tratamiento hace un abordaje de las dificultades sensoperceptuales por un lado, evaluacin y tratamiento de conductas inapropiadas y intenta desarrollar habilidades de auto-valimiento, trabajo independiente, comunicacin juego, integracin escolar y social y habilidades acadmicas. El Teacch es un programa integral de tratamiento para las personas con Autismo e incluye: Clnicas regionales Acceso a la educacin pblica adecuada Grupos de apoyo padres-profesionales Actividades recreacionales para los nios autistas Actividades de entrenamiento para los profesionales y padres Empleo apoyado Ayuda en la vida independiente Utiliza la tcnica cognitivo - conductual

Es lo mismo hablar de autismo, de trastornos generalizados del desarrollo o de trastornos del espectro autista? A fin de evitar la confusin generada por el uso sinnimo de trminos que en realidad no lo son, es preciso clarificar, a riesgo de resultar redundantes, estos conceptos, y aclarar las normas de uso seguidas en la elaboracin de esta seccin de preguntas ms frecuentes. El trmino autismo se emplea generalmente, tanto en medios de comunicacin como en entornos profesionales o asociativos, para definir sintticamente a todos los trastornos incluidos en la actualidad bajo la denominacin de Trastornos Generalizados del Desarrollo. De hecho no es un trmino que ya aparezca, como tal, aisladamente, en las clasificaciones internacionales. Hay tambin personas que utilizan el trmino autismo de una manera opuesta, es decir, restrictiva, para describir exclusivamente el trastorno autista contenido en los manuales clasificatorios, e incluso, nicamente al trastorno identificado originalmente en 1943 llamndolo entonces autismo de Kanner. La clasificacin psiquitrica de mayor proyeccin internacional: el DSM de la Asociacin Psiquitrica Norteamericana habla de Trastornos Generalizados del Desarrollo-TGD (que incluyen el trastorno autista, el trastorno de Asperger, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno generalizado del desarrollo no especificado - TGD NE, y el trastorno de Rett); y la clasificacin CIE, de la Organizacin Mundial de la Salud, utiliza tambin el trmino Trastornos Generalizados del Desarrollo, aunque luego su listado no sea idntico al utilizado en el sistema DSM. Cabe sealar que esta denominacin no es, en realidad,
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estrictamente correcta, ya que el desarrollo no est afectado de manera generalizada en estas personas. Por ltimo, se viene utilizando en la actualidad el trmino Trastornos del Espectro Autista TEA, y as lo ha hecho en su propia denominacin el Grupo de Estudio responsable de este sitio WEB. La experiencia acumulada en los ltimos aos ha mostrado que existe una gran variabilidad en la expresin de estos trastornos. El cuadro clnico no es uniforme, ni absolutamente demarcado, y su presentacin oscila en un espectro de mayor a menor afectacin; vara con el tiempo, y se ve influido por factores como el grado de capacidad intelectual asociada o el acceso a apoyos especializados. El concepto de TEA trata de hacer justicia a esta diversidad, reflejando la realidad clnica y social que afrontamos. No es sin embargo un trmino compartido universalmente, e incluye a los mismos trastornos integrados en los TGD, a excepcin del Trastorno de Rett, que se entiende como una realidad diferente al universo del autismo. La utilizacin de todos esos trminos han ido variando con el tiempo; siendo probable que se modifiquen en el futuro. En todo caso, su existencia refleja, aunque confunda, el creciente conocimiento en este campo. El trmino TEA facilita la comprensin de la realidad social de estos trastornos e impulsa el establecimiento de apoyos para las personas afectadas y sus familias. No obstante, para la investigacin es imprescindible la utilizacin de clasificaciones internacionales, la delimitacin de los subgrupos especficos y la cuidadosa descripcin de sus caractersticas.

BIBLIOGRAFA

ngel Rivire, Juan Martos Tratamiento del Autismo Nuevas Perspectivas Frith, U Autismo, hacia una explicacin del enigma DSM IV Ed. Masson Loovas ABA handbook

Rivire y Nuez La Mirada mental. Desarrollo de las capacidades cognitivas interpersonales. Buenos Aires. Aique

Lord C, Rutter M, Le Couteur, American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. p. 17.
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