MESA REDONDA.

LA VOZ DE LA EXPERIENCIA: CMO ACTUAR

Retraso madurativo neurolgico

Jaime Campos-Castell

Introduccin. Los primeros aos de vida, esencialmente los primeros tres, estn presididos por una serie de hechos anatomofuncionales que expresan el progresivo enriquecimiento de la conducta a travs del proceso de maduracin neurolgica, expresado como el alcanzar en cada etapa del desarrollo el mximo nivel funcional a travs del aprendizaje. Desarrollo. A partir de la experiencia personal, se abordan los principales aspectos conceptuales que denen la maduracin neurolgica tanto en los aspectos de la normalidad, es decir, sus lmites, como sus desviaciones patolgicas, precisando lmites conceptuales del llamado retraso madurativo. Se analizan los conceptos de nio de riesgo, y su control neuroevolutivo y factores de pronstico. Conclusiones. El n ltimo y primordial de todos los estudios longitudinales es la deteccin precoz de todas las anomalas neurolgicas incluido el retraso madurativo que permita un tratamiento precoz, curativo o paliativo, evitando generar falsos positivos y, si la patologa neurolgica queda denida como residual, establecer la ayuda al paciente y su entorno familiar para que ambos se adapten adecuadamente a esta situacin. Palabras clave. Factores predictivos. Maduracin neurolgica. Nio de alto riesgo. Pronstico global. Retraso madurativo. Seguimiento neuroevolutivo.

Seccin de Neurologa Peditrica. Hospital Clnico San Carlos. Madrid, Espaa. Correspondencia: Dr. Jaime Campos Castell. Diego de Len, 59, 1. A. E-28006 Madrid. E-mail: camposc@telefonica.net Declaracin de intereses: El autor maniesta la inexistencia de conictos de inters en relacin con este artculo. Aceptado tras revisin externa: 31.05.13. Cmo citar este artculo: Campos-Castell J. Retraso madurativo neurolgico. Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S211-9. 2013 Revista de Neurologa

Introduccin
Los primeros aos de vida del hombre estn presididos por una serie de hechos anatmicos y funcionales que expresan el progresivo enriquecimiento de la conducta a travs del proceso de maduracin neurolgica, expresado como el alcanzar en cada etapa del desarrollo el mximo nivel funcional a travs del aprendizaje [1,2]. En este proceso, que abarca esencialmente la etapa de los primeros tres aos, se establecen las bases sobre las que se va a construir el comportamiento humano, a partir de unas estructuras anatomofuncionales que se van a perfeccionar progresivamente gracias a factores innatos genticamente determinados sobre los que se producir el incremento de los adquiridos a travs del aprendizaje. Este proceso, durante el que existe un enriquecimiento progresivo en la cantidad y la calidad de la conducta, se realiza en el contexto de un perodo de tiempo en el que el cerebro es especialmente sensible a cualquier tipo de estmulo perodo crtico en lenguaje etolgico [1,3], en el que se estn produciendo una serie de cambios anatmicos y siolgicos, de los que los ms importantes son la multiplicacin neuronal y glial, y se crean redes neurogliales a travs de las cuales se va a transmitir informacin que permitir de manera progresivamente

compleja la aparicin de formas parciales de comportamiento, concebidas en su proyeccin temporoespacial como una transformacin evolutiva (criterio de evolutividad), que es la que regula el proceso de la maduracin. Este progresivo perfeccionamiento se establece paralelamente desde el punto de vista sociognico, ascendiendo la actividad humana los peldaos de las distintas categoras conductuales de manera jerarquizada, a travs de actividades prioritarias, que sirven para conseguir un n, sustentadas por otras subordinadas que sirven de apoyo para esta consecucin, en dos etapas sucesivas: una de preparacin y otra de consecucin. En este trabajo se pretenden denir, a partir de la experiencia personal, los principales aspectos conceptuales que denen la maduracin neurolgica tanto en los aspectos de la normalidad, es decir, sus lmites, como de las desviaciones patolgicas, y precisar los lmites conceptuales del llamado retraso madurativo, y todo ello para su uso en la clnica prctica diaria.

Maduracin en neurobiologa
Al estudiar la conducta humana, desde el punto de vista neurolgico, se analiza esencialmente una se-

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rie de cambios funcionales que corresponden a distintos niveles de integracin funcional. Estos cambios se denen, al ser estudiados de manera global, con diversos trminos, como crecimiento, desarrollo y maduracin. Estos trminos, aparentemente sinnimos, no lo son realmente en su aspecto denitorio: crecimiento se reere a un aumento por adicin (el cerebro crece, aumentando su peso y volumen), mientras que desarrollo es un incremento que implica una organizacin (el cerebro se organiza como un rgano para que pueda soportar determinadas funciones), y maduracin supone estrictamente un crecimiento y desarrollo natural completos, es decir, una puesta a punto del rgano para la funcin, y por ello es un trmino semnticamente superior, al comportar el alcance de una mxima perfeccin funcional no slo teniendo en cuenta los factores intrnsecos del sistema nervioso, sino tambin los aportados por el entorno a travs del aprendizaje, lo que culmina la relacin entre lo innato y lo adquirido. Desde el punto de vista neuroevolutivo, existira una micromaduracin de carcter esencialmente estructural o molecular a travs de redes neurogliales que se establecen de manera totalmente determinada o indeterminada, y una macromaduracin holstica, molar y conductual, que depende de factores no slo genticos, sino tambin de los adquiridos externos o etgenos a travs del aprendizaje. Dicho de otra manera, en la logenia, la conducta se regula por la evolucin, mientras que en la ontogenia los cambios cronolgicos individuales se regulan a travs de la maduracin [1].

los aspectos inmediatos como por los pronsticos a largo plazo. Por ello, los aspectos neuroevolutivos son el punto de partida para un primer diagnstico de normalidad o anormalidad. La semiologa clnica neurolgica neonatal expresa el grado de perfeccionamiento adquirido por el sistema nervioso hasta ese momento, y su valoracin muestra un nivel de conducta no a travs de una sola manifestacin funcional, sino de mltiples, y no es la suma de todas ellas, sino su organizacin, la que nos permite concluir la normalidad o anormalidad de su conducta. Desde hace 40 aos venimos aplicando la metodologa que nos mostr la escuela de Andr-Thomas a travs de sus discpulos Saint-Anne Dargassies [4] y Lamote de Grignon [1], y a la que ya hemos dedicado otros trabajos [3] sobre la sistemtica de su aplicacin. Aqu no pretendemos repetir los datos exhaustivos de dichas publicaciones sobre la valoracin del nivel de vigilancia, tono muscular y las llamadas actividades primitivas (automatismos, sinergias y reejos), sino puntualizar los datos semiolgicos esenciales que permiten determinar la normalidad o anormalidad del recin nacido. Permanecemos eles a las tres reglas bsicas de nuestra escuela: Jerarquizacin de los signos clnicos. Asociacin de stos. Su control evolutivo. Como resumen que permite valorar nuestra orientacin entre lo normal y lo patolgico en este proceso de maduracin, nos remitimos a las tablas I a VI, que estimamos de utilidad prctica en el seguimiento de la maduracin normal neurolgica y sus trastornos.

Maduracin normal en el rea tonicomotriz

Uno de los aspectos esenciales en salud infantil es la valoracin de la maduracin del nio, lo que implica conocer su normalidad para reconocer sus variaciones y poder diagnosticarlas precozmente. Esto permite valorar la conducta en las diversas etapas cronolgicas del nio ya en el perodo neonatal, su proceso de maduracin neurolgica en los primeros aos de vida y los hechos clnicos ms signicativos que permiten orientar de manera correcta una entidad determinada en cualquier momento, sea su presentacin aguda, crnica o progresiva. Es clsico el concepto de que el recin nacido, tanto a trmino como pretrmino, llega a la vida area con rganos que precisan una maduracin posnatal para cumplir con plenitud sus funciones. Para el sistema nervioso, el desarrollo y la maduracin son procesos largos, por lo que una lesin en esta poca de la vida es doblemente grave, tanto por

Maduracin del lenguaje

Llama la atencin cmo un nio es capaz de aprender el o los lenguajes de su entorno cultural de manera rpida, ecaz y con aparente facilidad; sin embargo, el problema del nacimiento del lenguaje todava, hoy en da, sigue sin estar resuelto, y lo mismo sucede con las diferentes etapas de su adquisicin. Por ello, se ha formulado una serie de teoras, de las que se da preponderancia a las de origen psicolingstico, que presupone un origen innato paralelamente a otras competencias intelectuales. Esta predisposicin para adquirir el lenguaje se complementara con un aspecto creativo dependiente del propio nio, de manera que el lenguaje aparecera no como fruto de una repeticin de normas, sino que el nio si tiene su cerebro adecuadamente es-

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tructurado va a seleccionar y organizar su propio lenguaje. Por supuesto, existen otras teoras, como las de origen cognitivo, que sealan la importancia de determinadas estrategias en la adquisicin con las que el nio se apodera del lenguaje, aproximaciones de tipo psicolgico o lingstico puras, y nalmente teoras que proponen un modelo interaccionista, que pretende armonizar la existencia de una capacidad innata con la capacidad del nio para llegar al conocimiento de esa informacin innata. En todo caso, los nios normales adquieren el lenguaje entre los 18 y 30 meses de edad, y esta regularidad cronolgica hace pensar en la existencia de una predisposicin biolgica en su adquisicin. Esta adquisicin se lleva a cabo a lo largo de diversos estadios, en los que la comprensin va por delante de la produccin, madurando de manera armnica, pero en el tiempo, los aspectos fonolgicos (los sonidos del habla) que permiten el aprendizaje de una palabra cada vez entre los 10 y 13 meses, si bien su signicado puede ser ms amplio conceptualmente que en edades ulteriores (semntica), mientras que la maduracin de la morfosintaxis se desarrolla entre los 2 y 3 aos, al adquirir la capacidad de asociar dos o ms palabras. Se establece as una relacin semanticosintctica que permitir al nio llegar al desarrollo de un sistema prctico de comunicacin. La maduracin se completar cuando sepa evaluar el contenido de una frase (aptitud metalingstica). De esta manera, el nio, segn va creciendo, pone en marcha la funcin ejecutiva del lenguaje, entendiendo por funcin ejecutiva una actividad mental que le permite jar una meta y dar los pasos necesarios para su consecucin. Al principio, el nio habla en voz alta slo mientras recuerda cmo realizar una tarea, pero, posteriormente, convierte en privada esta funcin y la interioriza (pensamiento), lo que sucede al llegar a los estudios primarios, si bien puede quedar bajo forma de susurro hasta los 10 aos. No hay que olvidar que el lenguaje que aparece en el primer ao de vida no slo depende de los factores que hasta hora venimos sealando, sino tambin de su interaccin ambiental, que ya existe antes de su aparicin. En efecto, el nio, a lo largo del primer ao de vida, es capaz ya de comunicarse no verbalmente con su familia, en especial con la madre, y ello supone una maduracin del lenguaje de carcter funcional antes que del estructural. Con frecuencia, en nuestro pas, donde existen muchos nios bilinges tanto por su situacin ambiental (cataln, euskera, gallego...) como por la es-

Tabla I. Maduracin neurolgica: perodo neonatal. Normal Buen nivel de vigilancia Reactividad sensorial positiva Llanto vigoroso y bien tolerado Inhibicin satisfactoria del llanto Sin inestabilidad neurovegetativa Cudruple exin de las extremidades Cabeza apoyada sobre el occipital Dedos de las manos activos en semiexin Dedos de los pies sin abaniqueo ni hiperexin Rotacin ceflica activa Motilidad provocada viva y persistente Sin movimientos anormales Automatismos ecientes (succin) Sinergias completas (Moro) Esttica cervical efectiva Ausencia de rigidez troncal Enderezamiento troncal progresivo Permetro craneal dentro de los percentiles Patolgica Vigilancia inadecuada Reactividad sensorial pobre Llanto anormal (agudo, corto, etc.) Ausencia de inhibicin del llanto Crisis de cianosis o de palidez Actitud en hiperexin o en deexin Ladeamiento o hiperextensin ceflica Manos cerradas, dedos en garra o lacios Dedos de los pies en garra Ausencia de rotacin ceflica Motilidad provocada pobre Motilidad anormal Dicultad de succin/deglucin Sinergias incompletas o de mala difusin Hipotona cervical Opisttonos Ausencia de enderezamiento Micro o macrocefalia ( 3 desviaciones estndares)

Tabla II. Maduracin neurolgica: primer trimestre. Normal Perfeccionamiento visual Sonrisa mimtica y social Lenguaje prelingstico, vocalizacin Inicio de la empata Motilidad espontnea rica, global, amplia Disolucin de automatismos y sinergias Postura: exoadduccin a exoabduccin Esttica cervical slida Enderezamiento troncal rpido Liberacin de los miembros superiores Prepraxias manuales Patolgica Afectacin sensorial visual Sonrisa pobre, reactiva Llanto excesivo, irritabilidad Empata pobre Motilidad anormal Persistencia de reacciones primarias Aberracin tnica de extremidades Aberracin tnica axial (hipo o hiper) Manos cerradas Ritmo nictameral inadecuado

colarizacin (idioma extranjero), se plantea con frecuencia si un nio est capacitado para aprender dos idiomas a la vez. En realidad, los nios bilinges comparten rasgos comunes con los monolinges, es decir, que el aprendizaje de varias lenguas, bien sea simultnea o sucesivamente, no se lleva a cabo de una manera

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Tabla III. Maduracin neurolgica: segundo trimestre. Normal Dilogo vocal, mmico y tctil (gorjeo) Juega con su propio cuerpo Esttica cervical slida Convergencia de globos oculares Praxias manuales: aposicin frontal Prensin: barrido cubital y radial Transferencia contralateral objeto Miembros superiores en extensin Astasia/abasia siolgica (saltador) Desaparecen las reacciones primarias Inicio de sedestacin con cifosis dorsal Patolgica Empata pobre, hiperexcitabilidad Indiferencia, atencin intermitente Hipotona cervical y troncal Coordinacin visuomanual pobre Ausencia de prensin manual Motilidad anormal Aberracin tnica de las extremidades inferiores Persistencia de sinergia tonicoexora de la mano Estereotipias Persistencia de reacciones primitivas No inicia el equilibrio biisquitico

Tabla IV. Maduracin neurolgica: tercer trimestre. Normal Empata electiva Inicia el juego con juguetes Visin macular na y reejo a la amenaza Lenguaje: lalacin y balbuceo Enderezamiento troncal funcional Sedestacin slida Reacciones paracaidistas Aptitud esttica de los miembros inferiores: inicia bipodal Desplazamiento autnomo de gateo Prensin manual radial e inicio de pinzas Esquema corporal elemental Patolgica Empata pobre, indiferencia Atencin lbil Incoordinacin oculomotora Persistencia de gorjeo Fallo de adquisiciones motoras Aberracin del tono pasivo: hipertona Ausencia de paso de obstculos Hipotona axial Persistencia de reacciones primarias Reejos patolgicos Mala calidad prensora

automtica, sino por su conocimiento y cultura a travs del patrimonio comn de la programacin cerebral que posee todo nio normal y que antes hemos enunciado. Por lo tanto, los nios bilinges deben desarrollar estrategias de comunicacin en las variables fonolgicas, morfosintcticas y semnticas dentro de unos lmites aceptables, partiendo de una identidad constitucional, que supone una preparacin innata para adquirir todo lenguaje a travs de la llamada gramtica universal, que determina que prcticamente en todas las lenguas, al considerar el orden sujeto-verbo-objeto, el sujeto siempre precede al objeto, pudiendo el verbo ocupar distintas posiciones.

Por ello, la adquisicin de una segunda lengua no est retrasada ni facilitada a priori por las caractersticas de la lengua de origen. Lo mismo sucede en cuanto a la adquisicin fnica, que es siempre la misma, independientemente de la lengua que se trate. Por supuesto que existe un parentesco entre determinadas lenguas que hace ms fcil el aprendizaje simultneo (por ejemplo, un holands aprender ms fcilmente el alemn que el euskera), pero, para solucionar este problema, existen varias posibilidades a travs de las cuales las gramticas particulares de cada lengua son las que impulsan inicialmente la adquisicin de la primera lengua y establecen las reglas fundamentales de una interlengua que facilitan el aprendizaje simultneo o sucesivo de otras lenguas. Esta interlengua supone una utilizacin de las mismas estrategias, bien reutilizndolas porque son similares, bien recrendolas para aplicarlas en otros supuestos si dieren mucho o reconstruyndolas para ajustar su desarrollo. El aprendizaje bilinge es ms fcil antes de los 6 aos, y slo algo ms difcil a partir de esta edad. Se ha sealado que el nio bilinge posee ciertas ventajas, como mayor creatividad y exibilidad cognitiva o un aumento de la percepcin discriminativa fonmica, grafmica y semntica, pero tambin efectos negativos, como dicultades escolares, si bien estas ltimas estn casi siempre ligadas a factores socioculturales, por lo que hay que matizar el efecto de casta que pueda tener una lengua sobre otras, como sucede en el caso de los emigrantes, efecto que se suprime cuando las condiciones de discriminacin se eliminan. En este sentido, el nivel de presin que escolarmente se hace con una lengua determinar una primaca de sta sobre otras y, en especial, si la segunda lengua se utiliza slo de manera oral y no es prxima a la dominante, como sucede con inmigrantes rabes, por ejemplo. Esto conrma que el desarrollo de una lengua est ligado a procesos ms ntimos e inseparables, como son el pensamiento y la cultura, y por ello existen ms semilingismos que equilingismos. Por tanto, el bilingismo posee ventajas que sobrepasan a los inconvenientes, y es deseable inducir al nio a este aprendizaje bilinge o multilinge cuanto ms temprano mejor, es decir, ya desde la poca preescolar. No existe ninguna razn para interrumpir esta situacin si aparece un problema de retraso del lenguaje, pero con la condicin de que el logopeda sea doblemente competente en ambas lenguas; en caso contrario, habr que renunciar a favor de la lengua dominante. Tambin algunos pedagogos sealan que, en el caso del aprendizaje de varias lenguas, ste proceda de fuentes distintas.

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Tampoco es cierto que el bilingismo predisponga o condicione una dislexia. Es cierto que el aprendizaje de una o varias lenguas no slo se reere a su aspecto hablado, sino tambin al lectoescrito, y en efecto, si el bilingismo ha sido correctamente adquirido, hay que valorar otros aspectos, en especial dispedaggicos, al no utilizarse las normas adecuadas, ajustndose a la cuota que posee cada una de las lenguas. El nio tambin tiene acceso al multilingismo, situacin en la que se llega a travs de una trayectoria similar a la expuesta para el bilingismo, si bien con lneas de razonamiento ms complejas. Por todo lo que se ha sealado, no hay inconveniente en introducir precozmente una segunda lengua cuando se trata de nios monolinges iniciales, ya que de esta manera se predispone y sensibiliza al nio para su aprendizaje. Una vez adquirido el segundo o varios lenguajes, en la poca especialmente sensible en que el cerebro puede realizar esta tarea, permanecen de manera constante siempre claro est que se utilicen. Pero, aun si se dejan de utilizar, quedan engramas en el cerebro que permiten su reutilizacin, y un ejemplo de ello es un adulto que, tras un accidente vascular cerebral, perdi su lenguaje habitual y, sin embargo, era capaz de hablar palabras de un idioma extranjero que jams utiliz pero que correspondan al lenguaje de una niera que tuvo en la infancia.

Tabla V. Maduracin neurolgica: cuarto trimestre. Normal Empata a distancia Juego con carcter investigador Lenguaje: jerga propositiva, morfemas Inicia su carcter y personalidad Autonoma motora: bipodal, marcha Sinergia entre las extremidades Manipulacin: gesto complejo Patolgica Empata pobre Ausencia de lenguaje Indiferencia al aprendizaje Desaferentacin, observacin pobre Equilibrios inadecuados Ausencia de sinergia mano/pie Manipulacin torpe y repetitiva

Tabla VI. Maduracin neurolgica: 12 a 18 meses. Normal Empata: acepta, rehsa, abraza Lenguaje: 2-10 morfemas Juego organizado Atencin y concentracin Perfeccionamiento de equilibrio Equilibrio entre agonistas/antagonistas Marcha liberada Manipulacin: praxia ideomotora Normalizacin de situaciones lmite Patolgica Afectivo pobre Actividad ldica estereotipada Ausencia de iniciativa y atencin lbil Fijacin unipersonal Lenguaje de comprensin limitada Torpeza motora, equilibrio inadecuado Ausencia de adquisiciones motoras Manipulacin torpe, estereotipada Persistencia de retraso madurativo

Concepto de retraso madurativo neurolgico

El retraso madurativo neurolgico representa la expresin de una amplia variedad de situaciones en las que se produce una alteracin en el funcionamiento del sistema nervioso, al que afectan en la fase de su maduracin, y el momento de la agresin etiolgica. Su duracin y su intensidad se superponen a factores individuales preexistentes para determinar la gravedad del dcit y su extensin, tanto en los aspectos cognitivos, que pueden acompaarse de otras alteraciones, como en los motores, sensitivos y conductuales. Es primordial que este trmino no se use para etiquetar denitivamente una situacin, ya que contiene una limitacin en el tiempo, al suponer la posibilidad de un catch-up, un reatrapamiento de la normalidad y, por tanto, su uso dene una situacin transitoria en el tiempo, y si no alcanza esa normalidad su carcter de cronopata debe sustituirse por el diagnstico denitivo del proceso patolgico. Al lado de la importancia que se ha dado a los factores orgnicos determinantes del retraso madu-

rativo neurolgico, y que son los ms conocidos, existe una serie de factores ambientales (etognicos), especialmente psicosociales, y que tambin hay que considerar al valorarlo etiopatognicamente. As, el hbitat hipoestimulante, la deprivacin cultural y el rechazo social como fenmeno de feed back negativo en el retraso ligero constituyen otros tantos factores que se deben considerar, tan importantes como la malnutricin o la deprivacin de cuidados maternos y aun el maltrato, que de manera especial va formando parte de la etiologa habitual del retraso mental. La importancia de la deteccin de estos factores etognicos es que su prevencin y/o modicacin determinan la normalizacin inmediata o a corto plazo, lo que no es tan habitual en los otros factores etiolgicos considerados de carcter orgnico. Finalmente, queremos mencionar un hecho importante, como ha sido la aparicin del concepto de nio de riesgo [5,6] y su seguimiento neuroevolutivo. El valor predictivo de la exploracin neurolgica neonatal ha quedado denitivamente demos-

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trado en numerosos trabajos, y ello es de gran inters para todos los servicios de neonatologa, que estn especialmente interesados en tener un sistema de follow-up para conocer la bondad de su nivel asistencial y encontrar los criterios de alto riesgo a travs de los cuales identicar al nio que pueda beneciarse de una atencin temprana todava ms estricta y perfecta. Hoy en da se dene arbitrariamente como nios de alto riesgo a aquellos que sufren complicaciones pre o perinatales que pueden determinar retrasos en su maduracin neurolgica o dcits denitivos.

Seguimiento y pronstico neuroevolutivo en el siglo XXI

Los criterios de mortalidad y morbilidad perinatal han pasado a ser, en algunos casos, un problema secundario, mientras se intenta valorar aspectos de las funciones corticales superiores cuya estimacin debe realizarse en edades ms avanzadas de la vida. Este hecho ha surgido al comprobarse que la mortalidad y la morbilidad no son necesariamente cifras paralelas, en especial cuando se consideran las repercusiones a medio y largo plazo, que son las que pueden denir con mayor precisin la calidad de la atencin perinatal. Por otra parte, la ecacia de la neurorrehabilitacin depende de su inicio temprano, y esto es especialmente cierto en el perodo en el que el sistema nervioso est en fase de maduracin, perodo crtico denido como del brain growth sport, en el que existe una mxima vulnerabilidad y al mismo tiempo una mxima sensibilidad a los estmulos para el aprendizaje. Es un perodo, por otra parte, en el que la existencia de una plasticidad cerebral es ms verosmil. El reconocimiento de este perodo crtico determin la aparicin del concepto de alto riesgo, en un intento de conseguir un diagnstico de los trastornos del desarrollo neurolgico de manera precoz, y en especial de los ms numerosos, representados por las secuelas de la patologa pre y perinatal, con el n de iniciar su tratamiento, asimismo precoz. As, se han impuesto los estudios de seguimiento mediante la utilizacin de equipos multidisciplinarios para conseguir su mxima ecacia. Uno de los problemas ms importantes que condicionan tales estudios es el de generar una gran cantidad de informacin cuya utilizacin inadecuada produce efectos negativos en la puesta a punto de los programas de rehabilitacin. Entre estos efectos adversos sealaramos la eleccin inadecuada de factores de seleccin de la muestra, la inadecuada transferencia de informacin entre los diversos pro-

fesionales y la creacin con ello de medicinas paralelas por la duplicacin de servicios en una misma rea comunitaria [7]. En nuestra opinin, la muestra debe ser de una poblacin denida, y el porcentaje de casos seguidos debe alcanzar a un 80% de la muestra seleccionada y, nalmente, abarcar un perodo no inferior a los 5-6 aos. No hay que olvidar que los cocientes de desarrollo obtenidos antes de esa edad no poseen una correlacin exacta con el cociente intelectual y otras pruebas neuropsicolgicas que valoran las funciones corticales antes mencionadas. Existen otros problemas, diramos que de carcter tcnico, y que hay que retener, como el hecho de que la realizacin de estudios de casos y controles sufre la inuencia, con el paso del tiempo, de otros factores, adems de los perinatales. En nuestra experiencia, queremos destacar que la primera valoracin neurolgica, si se efecta en las primeras 24 horas de vida, se reere bsicamente a una situacin de disfuncin neural aguda y, por tanto, desde el punto de vista predictivo, posee un valor pronstico vital (como el test de Apgar), mientras que los datos que se obtienen a las 72 horas de vida poseen un valor pronstico a largo plazo. Nuestra conclusin bsica es que la valoracin de la situacin neurolgica en las primeras 24 horas proporciona un exceso de falsos positivos en cuanto al valor predictivo a largo plazo. El grado de valor predictivo, por otra parte, ha aumentado para aquellos casos falsos negativos, al aplicar en nios con factores de riesgo los modernos mtodos complementarios de neuroimagen, pero este esperado aumento en la ecacia no depende de los mtodos complementarios aislados, sino de su unin a la semiologa clnica, no debiendo valorarse aisladamente la imagen tcnica y dependiendo todava en gran medida el diagnstico de la evaluacin clnica del paciente, a su vez dependiente de la edad gestacional, de la gravedad del agente etiolgico y de la duracin de su efecto (el ejemplo de la corioamnionitis y su relacin con la leucomalacia periventricular); con ello se han descrito distintos patrones de accidente vascular cerebral isqumico y hemorrgico en el pretrmino y en el neonato a trmino [8]. Por otra parte, y en relacin con la utilidad de la neuroimagen en el nio de riesgo, tanto a trmino como pretrmino, los estndares de calidad [9] sealan que la ecografa cerebral es el mtodo de eleccin para el pretrmino, mientras que la resonancia magntica es precisa con frecuencia para la adecuada identicacin de las lesiones en el nio a trmino, especialmente en el caso de la encefalopata hipoxicoisqumica, a partir de la primera semana de vida del trmino previs-

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to. Se ha estudiado esta relacin entre los hallazgos de la resonancia magntica y posteriores secuelas [10], y se han encontrado patrones semiolgicos de afectacin neurolgica correspondientes a formas de tipo leve, moderado y grave. Se obtiene la mayor seguridad cuando a los 15 das de vida la exploracin neurolgica es normal, lo que conrma, una vez ms, la importancia de la clnica sobre los medios complementarios. Los mismos razonamientos son vlidos para otros mtodos complementarios de diagnstico, como los neurosiolgicos, en los que los trazados caracterizados por hipoactividad elctrica, inmadurez, con descargas interictales o ictales no suelen tener valor pronstico, dependiendo ste del tiempo transcurrido entre la agresin y el electroencefalograma (EEG), la edad concepcional y la etiologa, siendo de ms valor pronstico el EEG normal en el neonato a trmino que en el pretrmino. El trazado inactivo desde hace aos posee un alto valor pronstico, y lo mismo cabe decir del trazado burstsupression [11-13]. Ms recientemente [14] se ha sealado una mayor predictibilidad con los estudios seriados con EEG. Los potenciales evocados visuales poseen una alta correlacin pronstica [15], mientras que los evocados somatosensoriales slo tienen valor pronstico cuando son anormales [16]. La asociacin de mtodos neurosiolgicos y de neuroimagen [17] ha mostrado, asimismo, su ecacia, y en fechas muy recuentes [18] se ha demostrado que la valoracin de los cambios regionales en la perfusin cerebral, de manera no invasiva con arterial spin labeling MR, guarda estrecha relacin con la edad gestacional y, por tanto, se usa como medida de la maduracin cerebral. Entre los factores bioqumicos [19], los valores ms predictivos y discriminativos parecen ser los ndices lactato/creatinina e hipoxantina/creatinina urinarias, y en el lquido cefalorraqudeo, la determinacin de la fraccin especca de creatincinasa cerebral, LDH, aminocidos excitadores, protena cida de los lamentos de la gla, interleucina 6, enolasa especca neuronal, oxipurinas y AMPc, si bien existe la impresin bastante generalizada de que estos marcadores bioqumicos no superan en valor discriminativo y predictivo a los de evaluacin clnica neurolgica, EEG y de neuroimagen, probablemente por no haberse encontrado todava un marcador realmente especco. En este seguimiento neuroevolutivo es imprescindible que los servicios de neonatologa tengan sus criterios propios de riesgo, que proporcionan datos valiosos para el autocontrol en la metodologa clnica, diagnstica y teraputica, mientras que sirven

para la seleccin de los factores de alto riesgo. En nuestra experiencia, el empleo de estos criterios permite reducir la frecuencia de secuelas denitivas, al introducir variaciones en la praxis habitual. En cuanto a los factores de riesgo en s mismos, son variables para cada servicio de neonatologa en funcin de sus condiciones intrnsecas. Tambin es interesante conocer que el valor predictivo de estos factores no depende slo del riesgo que stos determinan per se (sensibilidad), sino que tambin guardan una relacin con su especicidad. La metodologa de los seguimientos neuroevolutivos es un tema que ha abordado ampliamente la pediatra desde los estudios pioneros de Gesell, y en los ltimos 30 aos se han popularizado los llamados tests o escalas de desarrollo. Uno de ellos, el test de Denver, se utiliza de manera amplia en Estados Unidos y sus pases de inuencia, y en su revisin, denominada Denver II [20], se ha criticado la versin inicial por la dicultades para administrar algunos de los tems o para aplicarla en nios con desventajas, e incluso esta revisin no ofrece resultados ptimos [21], por lo que el test de Denver no es un instrumento de cribado en el sentido tradicional, y es ms bien un instrumento que apoya la vigilancia del desarrollo infantil, que es un concepto ms exible que no intenta predecir un futuro ni diagnosticar un presente, sino introducir un elemento ms de observacin dentro de la atencin multiprofesional que el desarrollo infantil incluido el neurolgico precisa. Por ello, nuestra recomendacin es no limitarse a la aplicacin de una escala de desarrollo determinada, sino llevar a cabo un estudio neurolgico clnico que valore no slo aspectos negativos, sino que paralelamente tenga en cuenta la evolucin de la pauta madurativa en cada etapa de la vida analizada. Las caractersticas semiolgicas del lactante, desde el punto de vista neurolgico, deben considerarse globalmente con la cuanticacin de una pauta de maduracin [1,22] o mediante madurogramas [23]. La metodologa de los seguimientos neuroevolutivos es otro tema que rebasara la competencia de este captulo. Algunas escuelas, en especial la de Groninga, en lugar de considerar las condiciones adversas, han propuesto valorar las favorables y han elaborado el concepto de optimicidad obsttrica y neurolgica neonatal, incrementndose el riesgo cuanto ms se aleje de la optimicidad.

Conclusin
Para terminar, sealaremos que el n ltimo y primordial de todos los estudios longitudinales es la

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deteccin precoz de todas las anomalas neurolgicas incluido el retraso madurativo que permita su pronto tratamiento [24-26], tanto en sus aspectos curativos como paliativos, evitando que este tipo de seguimiento genere falsos positivos, con el impacto sociofamiliar que ello implica; y en los casos en que la patologa neurolgica queda denida como residual, traspasados los lmites cronopticos de la maduracin, emitir un diagnstico denitivo bien sindrmico, bien de una entidad bien precisada para establecer la ayuda al paciente y su entorno familiar, para que ambos se adapten adecuadamente a esta situacin. No hay que olvidar que los handicaps asociados se encuentran en un 40-50% de los casos de retraso mental grave y en un 25-30% de las formas leves. En este ltimo grupo es muy frecuente encontrar signos neurolgicos menores (23%) y trastornos conductuales (31%). El hallazgo de una etiologa denida, teniendo en cuenta la situacin esttica de las lesiones encefalopticas, no slo debe orientar hacia medidas teraputicas, sino que deben conocerse las preventivas para determinar las medidas correspondientes para conseguir disminuir numrica y cualitativamente las causas ms frecuentes, dado su importante trasfondo socioeconmico [27].
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Mesa Redonda. La voz de la experiencia: cmo actuar

Neurological maturation retardation

Introduction. The early years of life, more especially the rst three, are dominated by a series of anatomical-functional facts that express the progressive enrichment of behaviour through the process of neurological maturation, which is expressed as reaching the maximum level of functioning at each stage of development as a result of a process of learning. Development. Ones personal experience is used to address the main conceptual aspects that dene neurological maturation both in its normal aspects, that is to say, its limits, and its pathological deviations, and there is a need for conceptual limits of the so-called maturation retardation. The concepts of risk child and his or her neurodevelopmental control and prognostic factors are analysed. Conclusions. The ultimate and primordial aim of any longitudinal study is the early detection of all the neurological anomalies, including maturation retardation, since this makes it possible to establish an early either curative or palliative treatment without producing false positives. At the same time, if the neurological pathology is dened as residual, help can also be established for the patient and his or her family so that both of them can adapt to the situation in a suitable manner. Key words. High-risk child. Maturation retardation. Neurodevelopmental monitoring. Neurological maturation. Overall prognosis. Predictive factors.

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