ACTUALIZACIN

Neuropatas perifricas
J.M. Losada
Servicio de Neurologa. Hospital de Cruces. Vizcaya.

PUNTOS CLAVE Clasificacin. Las dividimos en mononeuropatas, multineuritis y polineuropatas. Mononeuropatas. Las mononeuropatas por atrapamiento se producen en lugares en los que los nervios discurren por estrechos anatmicos Se confirman mediante EMG Con frecuencia requieren tratamiento quirrgico Mononeuropatas mltiples. Se produce la afectacin asimtrica y asincrnica de los troncos nerviosos Las multineuritis tienen unas posibilidades etiolgicas limitadas, frente a la gran cantidad de posibles causas de una polineuropata.

Concepto
Las neuropatas perifricas son un amplio grupo de enfermedades caracterizadas por afectar a los troncos nerviosos. Se caracterizan por tener una semiologa muy limitada que consiste en sntomas motores con debilidad, atrofia, fasciculaciones y arreflexia; sntomas sensitivos que pueden ser negativos (hipoestesia, analgesia) o positivos (parestesias, dolor) y clnica vegetativa con trastornos de la sudoracin, atrofia de piel y faneras, hipotensin ortosttica y alteraciones digestivas1,2.

Polineuropatas metablicas adquiridas. La polineuropata diabtica es la causa ms frecuente de polineuropata en nuestro medio El tipo ms comn es la polineuropata distal simtrica. Polineuropatas por txicos exgenos. La polineuropata alcohlica es la causa ms frecuente en nuestro medio. Polineuropatas de etiologa infecciosa. En el 30% de los pacientes afectados de sndrome de inmunodeficiencia adquirida se produce una polineuropata sensitiva dolorosa. Polineuropatas inflamatorias. El sndrome de Guillain-Barr se caracteriza por un cuadro de inicio agudo y rpidamente progresivo de debilidad muscular flcida simtrica acompaada de hipo-arreflexia Su patogenia es autoinmune. Polineuropatas asociadas a paraproteinemias y disproteinemias. El 5% de los pacientes afectados de gammapata monoclonal de significado incierto padecen una polineuropata sensitivo-motora distal simtrica. Polineuropatas hereditarias. Las polineuropatas sensitivo-motoras hereditarias comprenden los sndromes clsicos de Charcot-Marie-Tooth y de Djrine-Sottas Actualmente se clasifican en funcin de la clnica, neurofisiologa y gentica.

Clasificacin
Podemos clasificar las neuropatas perifricas segn diferentes criterios. Por el predominio de las fibras alteradas las dividimos en neuropatas motoras, sensitivas o mixtas. Por la distribucin topogrfica, en mononeuropatas, cuando afectan a un solo tronco nervioso; multineuritis (mononeuropata mltiple), cuando afecta de modo consecutivo a varios nervios, y polineuropata, cuando afecta a los troncos nerviosos de modo difuso y simtrico. Por la forma de presentacin se clasifican en agudas, subagudas y crnicas. Por la afectacin histolgica, en parenquimatosas, cuando afectan al soma neuronal, axn o vaina de mielina; intersticiales, cuando afectan al endoneuro y perineuro y vasculares cuando afectan a los vasa nervorum1-3. En esta revisin utilizaremos la clasificacin segn la distribucin topogrfica, ya que es la ms til para el clnico.

Mononeuropatas/mononeuritis
Las mononeuritis son enfermedades producidas por la disfuncin de un tronco nervioso aislado. Segn su forma de presentacin pueden ser agudas o crnicas. Las primeras sue5024
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len ser de causa traumtica o isqumica y las segundas suelen deberse a atrapamiento en desfiladeros anatmicos o a infiltracin tumoral.

TABLA 1

Mononeuropatas por atrapamiento

Nervio Radial Axila Surco espiral del hmero Sitio compresin Clnica Debilidad extensores de los dedos, mueca y trceps. Parestesias dorso de mano Parestesias/dolor 2.o-4.o dedo Parestesias 4.o-5.o dedo Debilidad interseos

Mononeuropatas agudas traumticas

Neuroapraxia Compresin del nervio sin degeneracin axonal. Habitualmente tienen buen pronstico.

Mediano Cubital

Tnel carpiano Codo

Femorocutneo

Ligamento inguinal

Hipoestesia cara lateral muslo (meralgia parestsica) Pie cado. Parestesias en el empeine

Citico poplteo externo Cuello del peron

Polineuropatas
Se entiende por polineuropata la afectacin simtrica y difusa de los nervios de las extremidades. El agente causal va afectando en un grado similar y de modo progresivo a los diferentes nervios perifricos. El diagnstico etiolgico de una polineuropata es con frecuencia difcil pese a la realizacin de numerosas exploraciones complementarias. Las posibilidades etiolgicas son muy numerosas, vamos a clasificarlas en polineuropatas metablicas, txicas, infecciosas, inflamatorias y hereditarias.

TABLA 2

Axonotmesis Lesin del axn con integridad anatmica del tronco nervioso. Tras la degeneracin axonal distal al punto de lesin, se produce una regeneracin a una velocidad de 1-2 mm/da. Neurotmesis Seccin del tronco nervioso. Requiere tratamiento quirrgico para que la regeneracin del axn pueda tener lugar.

Causas de mononeuropata mltiple

Lesin desmielinizante Adquiridas Neuropata motora multifocal Atrapamientos mltiples Hereditarias Neuropata hereditaria con hipersensibilidad a la compresin Lesin axonal Vascular Diabetes Vasculitis Inflamatoria Lepra Sarcoidosis Crioglobulinemia Enfermedad de Lyme Neuritis sensitiva migratoria de Wartemberg

Mononeuropatas agudas isqumicas

Infarto del tronco nervioso por disminucin del flujo vascular en los vasa nervorum. Habitualmente producidos por vasculitis y diabetes. Con frecuencia se ven seguidas de la lesin de otros troncos nerviosos constituyendo una multineuritis.

Mononeuropatas por atrapamiento

Se producen en lugares en los que los nervios discurren por estrechos anatmicos. Tras la sospecha clnica se confirman mediante electromiograma (EMG). Con frecuencia requieren tratamiento quirrgico. Las ms frecuentes se resumen en la tabla 1.

Polineuropatas metablicas adquiridas

Infiltracin Neoplasia Amiloidosis

Multineuritis/mononeuropatas mltiples
En las multineuritis, tambin llamadas mononeuropatas mltiples, se produce la afectacin asimtrica y asincrnica de los troncos nerviosos. As, una multineuritis se produce a travs de sucesivas mononeuropatas que van sumando sus sntomas. El aspecto en fases avanzadas ser semejante al de una polineuropata. El inters del diagnstico diferencial entre las multineuritis y las polineuropatas es fundamental. Las multineuritis tienen unas posibilidades etiolgicas limitadas frente a la gran cantidad de posibles causas de una polineuropata. Por otro lado, en las multineuritis la realizacin de una biopsia de nervio tiene mucha mayor rentabilidad diagnstica que en las polineuropatas. En la tabla 2 resumimos las causas de mononeuritis mltiple.

Diabetes mellitus Es la causa ms frecuente de polineuropata en nuestro medio. Afecta a todos los tipos de diabetes. Los factores ms relacionados con la produccin de la polineuropata son las cifras de glucemia y los aos de evolucin de la enfermedad. La diabetes puede causar, adems de polineuropata, mononeuropata y multineuritis. Las formas clnicas de la neuropata diabtica son diversas. La ms frecuente es la polineuropata distal simtrica, que es principalmente sensitiva y vegetativa. Cursa con parestesias dolorosas en guante y calcetn, prdida de sensibilidad distal y arreflexia. La neuropata vegetativa provoca una disautonoma con hipotensin ortosttica, disfuncin erctil, vejiga neurgena y gastroparesia. La amiotrofia diabtica cursa con debilidad y atrofia asimtrica en los msculos pelvianos y femorales, de curso agudo o subagudo y con frecuencia acompaada de intensos dolores. El nico tratamiento que modifica la evolucin de las neuropatas diabticas es el control de la glucemia. Se puede utilizar tratamiento sintomtico para el control de la disautonoma y el dolor4-7.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)

Polineuropata urmica La insuficiencia renal crnica provoca en ms de la mitad de los pacientes una polineuropata axonal de predominio sensitivo. Puede estabilizarse con la dilisis. Mejora tras el trasplante renal.

Polineuropatas inflamatorias
Polineuropatas inflamatorias agudas: sndrome de Guillain-Barr El SGB se caracteriza por un cuadro de inicio agudo y rpidamente progresivo de debilidad muscular flcida simtrica acompaada de hipo-arreflexia, con leves sntomas sensitivos o sin ellos y disfuncin autonmica variable. Suele acompaarse de disociacin albmino-citolgica en el LCR. El curso clnico es monofsico y autolimitado con una recuperacin parcial o completa en semanas o meses. Su patogenia es autoinmune. Con frecuencia se puede recoger como antecedente una infeccin bacteriana (diarrea por Campilobacter jejuni) o viral (infeccin de vas respiratorias altas) que sera la responsable de la respuesta inmune aberrante. Puede detectarse la presencia de diversos anticuerpos antiganglisidos (componentes de la vaina de mielina). En la actualidad se interpreta el SGB como un espectro clnico-patolgico que comprende un grupo heterogneo de entidades, cada una con caractersticas clnicas, patolgicas y patognicas diferentes, que se describen a continuacin: Polirradiculoneuropata inflamatoria desmielinizante aguda. Es la forma ms frecuente en nuestro medio. Corresponde al cuadro clnico anteriormente descrito. Los estudios neurofisiolgicos muestran desmielinizacin acompaada o no de lesin axonal secundaria. Neuropata axonal motora aguda. La lesin se produce en la porcin ms distal del axn de los nervios motores. Est muy relacionado con la infeccin previa por C. jejuni y con la presencia de anticuerpos antiganglisidos de tipo GD1a. El pronstico de recuperacin es bueno. Neuropata axonal sensitivo-motora aguda. Es una variedad particularmente grave de SGB. Cursa de modo rpidamente progresivo con tetraplejia, parlisis respiratoria y con nervios inexcitables en los estudios electrofisiolgicos. Sndrome de Miller Fisher. Cursa con la trada de ataxia, oftalmoplejia y arreflexia. Se asocia a la presencia de anticuerpos antiGQ1b. El tratamiento del SGB se basa en cuidados de soporte y terapias inmunomoduladoras. Dentro de estos ltimos se utilizan la plasmafresis y las inmunoglobulinas intravenosas (0,4 g/kg/da durante cinco das). Ambas han demostrado similar eficacia, pero son las inmunoglobulinas las ms sencillas de utilizar. Polineuropatas inflamatorias crnicas Polirradiculoneuritis inflamatoria crnica-recidivante. Este cuadro guarda ciertas similitudes con el SGB como ser de causa autoinmune, de naturaleza desmielinizante y cursar con debilidad simtrica en EEII, hipo-arreflexia, sntomas sensitivos simtricos y disociacin albmino-citolgica en el LCR. Sin embargo, en la polirradiculoneuritis inflamatoria crnica-recidivante (PRNIC) los sntomas son manifiestos por un perodo no inferior a dos meses, con un curso crnico o recidivante. En el tratamiento inmunomodulador tie-

Polineuropatas por txicos exgenos

Gran nmero de frmacos y txicos industriales son capaces de producir lesin de los troncos nerviosos. El diagnstico de una polineuropata txica descansa en la sospecha sistemtica de esta posibilidad. La enumeracin de todos los neurotxicos capaces de provocar una polineuropata sobrepasa el objetivo de esta revisin. Comentamos la polineuropata por etanol por ser una de las ms importantes en nuestro medio. Polineuropata alcohlica Es la causa ms frecuente de polineuropata por txicos exgenos en nuestro medio. Comienza en extremidades inferiores (EEII) con disestesias y dolor. Posteriormente aparece clnica motora y vegetativa. Es de predominio axonal. No tiene ms tratamiento que el abandono del alcohol y el sintomtico para las disestesias.

Polineuropatas de etiologa infecciosa

Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana Se produce una polineuropata sensitiva dolorosa hasta en el 30% de los pacientes afectados de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Cursa con arreflexia, hipoestesia en guante y calcetn y dolor de tipo neuroptico. En el electroneurograma (ENG) se encuentran signos de lesin axonal. No tiene un tratamiento especfico, aunque su incidencia es menor cuanto mejor se mantenga el estado inmunolgico. Puede empeorar debido a la toxicidad producida por antirretrovirales. En fases precoces de la infeccin se puede producir un cuadro similar al sndrome de Guillain-Barr (SGB), pero con pleocitosis del lquido cefalorraqudeo (LCR)8-10. Enfermedad de Lyme En la fase precoz diseminada se produce una multirradiculoneuritis dolorosa junto a una meningitis linfocitaria. En la fase tarda, una neuropata axonal. Lepra Es la neuropata infecciosa tratable ms frecuente del mundo. Provoca prdida de sensibilidad, principalmente termoalgsica, en un rea cutnea. Requiere de biopsia cutnea o de un tronco nervioso para su diagnstico. Difteria Varias semanas despus de la infeccin farngea se puede producir una polineuropata desmielinizante sensitivo-motora, o menos frecuentemente sensitiva atxica. Se suele recuperar tras unas semanas en las que puede requerir soporte ventilatorio.
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nen un papel primordial los esteroides (prednisona 1 mg/kg en pauta descendente) que pueden combinarse con inmunoglobulinas o plasmafresis11-13. Neuropata motora multifocal con bloqueos de conduccin. Esta entidad, de supuesta etiologa autoinmune, cursa con debilidad asimtrica distal lentamente progresiva de afectacin predominante en extremidades superiores. No tiene sntomas sensitivos. La evolucin es crnica, superior a un ao. La caracterstica definitoria de este sndrome es el hallazgo de bloqueos persistentes de la conduccin nerviosa en los estudios neurofisiolgicos. La mitad de los pacientes tienen anticuerpos antiGM1. Plantean diagnstico diferencial con la PRNIC (tabla 3) y algunos casos con una enfermedad de las motoneuronas. Los corticoides y la plasmafresis no estn indicados en esta neuropata. Se deben utilizar inmunoglobulinas intravenosas, habitualmente de modo peridico y, si fracasan, ciclofosfamida14.

TABLA 3

Diagnstico diferencial entre polirradiculoneuritis inflamatoria crnicarecidivante y neuropata motora multifocal con bloqueos de conduccin
PRNIC Debilidad Amiotrofia Alteracin sensitiva ENG Proximal Mas en EEII S Desmielinizacin lesin axonal secundaria en nervios motores y sensitivos NMMBC Distal, asimtrica Ms en EESS No Desmielinizacin nervios motores Bloqueos de conduccin persistentes Biopsia nervio sural Protenas LCR Tratamiento Infiltrado inflamatorio Desmielinizacin Aumentadas Corticoides Inmunoglobulinas/ plasmafresis Normales Inmunoglobulinas Ciclofosfamida Normal

EEII: extremidades inferiores; EESS: extremidades superiores; ENG: electroneurograma; NMMBC: neuropata motora multifocal con bloqueos de conduccin; PRNIC: polirradiculoneuritis inflamatoria crnica-recidivante.

Polineuropatas asociadas a paraproteinemias y disproteinemias

Gammapata monoclonal de significado incierto (GMSI) Produce en el 5% de los casos una polineuropata sensitivomotora distal simtrica de inicio tardo y lentamente progresiva. Pueden ser desmielinizantes o mixtas. Con frecuencia hay un aumento de protenas en el LCR. Plantean diagnstico diferencial con la PRNIC. Amiloidosis Produce una polineuropata axonal dolorosa crnica con afectacin inicial de la sensibilidad termoalgsica y vegetativa. El diagnstico se establece por biopsia de nervio.

ms frecuentes afectan al gen de la protena bsica de la mielina (PMP-22) en el locus 17p11.2 (CMT 1A) y al gen de la protena mielnica cero en el locus 1q22-23 (CMT 1B). CMT tipo 2 (axonal). Clnicamente similar al anterior. La afectacin axonal se traduce en unas velocidades de conduccin conservadas y amplitud disminuida. Este dato y la biopsia del nervio ayudan a distinguirlo del cuadro anterior. Es tambin genticamente heterogneo con herencia autonmica dominante. CMT tipo 3 (Djrine-Sottas). Esta variedad es autosmica dominante, desmielinizante e hipertrfica, como el CMT tipo1. Sin embargo el comienzo es ms temprano y la sensibilidad profunda est muy alterada. Se han descrito mutaciones responsables de este cuadro en los mismos genes que los descritos en el CMT 1. Neuropata hereditaria con hipersensibilidad a la compresin nerviosa. Se produce por una deleccin en el gen de la protena bsica de la mielina (PMP-22). Se caracteriza clnicamente por la sucesin de mononeuropatas por compresin, junto a una polineuropata desmielinizante de base. Neuropatas hereditarias sensitivo-autonmicas Son enfermedades muy raras de herencia autosmica recesiva que comienzan en la infancia (salvo el tipo I que es dominante y suele comenzar en la segunda dcada).Se dividen en cinco grupos segn el tipo de fibra afectada. Cursan con alteracin de la sensibilidad, que provoca ataxia de la marcha, lceras indoloras y artropatas neurgenas. Se suelen acompaar de trastornos de la sudacin. Polineuropata amiloidtica familiar Tienen patrn de herencia autosmico dominante. Se caracterizan por el depsito de protena amiloide en los troncos nerviosos y en otras estructuras como el vtreo, el rin o el corazn. La mayora de las polineuropatas amiloidticas faMedicine. 2007;9(78):5024-5028

Polineuropatas hereditarias
Existen diferentes enfermedades hereditarias que cursan con polineuropata. Comentamos las ms importantes. Polineuropatas sensitivo-motoras hereditarias Descritas clsicamente como enfermedades de Charcot-MarieTooth (CMT) y Djrine-Sottas, segn sus caractersticas clnicas. Actualmente se clasifican en funcin de la clnica, neurofisiologa y gentica. Ninguna de ellas tiene tratamiento ms all del sintomtico. CMT tipo 1 (hipertrfica desmielinizante). Es la variedad de CMT ms frecuente. Se caracteriza por un patrn de herencia autosmico dominante, naturaleza desmielinizante (velocidades de conduccin muy bajas en el estudio ENG), y por la anatoma patolgica con formacin de bulbos de cebolla en el interior de los nervios. Clnicamente comienza en la primera o segunda dcada de la vida con debilidad y atrofia de predominio en las piernas, junto a deformidades en los pies y arreflexia. Se acompaa de poca alteracin sensitiva. El cuadro es genticamente heterogneo. Las dos mutaciones

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miliares (PAF) tiene en comn la mutacin en el gen de la protena transtiretina en el cromosoma 18. La PAF ms frecuente en nuestro medio es la tipo I (enfermedad de Andrade). Comienza en la 3.a-4.a dcada de la vida con termoanalgesia y dolores lancinantes en EEII.

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