Journal de pdiatrie et de puriculture (2013) 26, 336339

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FLASH INFO

Contraception chez ladolescente

Cette che mmo, fonde sur les recommandations les plus rcentes, fait partie dun ensemble de ches mmo concernant la contraception et complte plusieurs documents sur ce thme produits par la HAS (voir che mmo Contraception : prescriptions et conseils aux femmes , document de synthse Mthodes contraceptives : focus sur les mthodes les plus efcaces disponibles et rapport tat des lieux des pratiques contraceptives et des freins laccs et au choix dune contraception adapte [HAS, 2013]). Elle est un outil pour le professionnel de sant an de mieux aider les femmes/les hommes trouver la mthode de contraception qui leur convient le mieux une priode donne de leur vie. voquer avec ladolescente, sans porter de jugement, ses connaissances sur la physiologie, les mthodes de contraception quelle connat, la comprhension des risques de grossesse, son activit sexuelle, lutilisation antrieure dune mthode contraceptive, lexistence dune grossesse antrieure et son volution. Recueillir des informations sur les antcdents personnels ou familiaux en utilisant des termes comprhensibles. Expliquer que le risque de grossesse existe ds lapparition des premires rgles, mme si elles sont irrgulires, et ds le premier rapport sexuel. Prendre en compte les comportements risque (addictions tabac, alcool, drogues, dpression, mauvaise estime de soi, difcults scolaires, manque de soutien familial, niveau dducation et de revenus) et valuer la possibilit de contrainte ou violence dans les relations sexuelles. Rvaluer chaque anne ladquation entre la situation personnelle de la jeune lle et son mode de contraception et lui rappeler les autres mthodes possibles dans sa situation. Lexamen gyncologique peut tre diffr. Lexamen clinique comprend : examen gnral, taille, indice de masse corporelle, tension artrielle, autres lments comme importance et localisation de lacn, pilosit. Lexamen gyncologique nest pas ncessaire lors de la 1re consultation, sauf symptmes ou antcdents le justiant. Lexamen gyncologique peut tre expliqu lors du 1er entretien et programm pour une consultation ultrieure.

Particularits de la prescription et du conseil chez ladolescente

Ladolescente sera rec ue de prfrence sans ses parents, en toute condentialit. Ladolescente sera rec ue de prfrence sans ses parents. Si ladolescente est accompagne par ses parents, proposer un temps de la consultation uniquement avec elle. Lentretien est condentiel, ce dont ladolescente doit tre informe. Une prise en charge gratuite et condentielle est possible dans les centres de planication ou dducation familiale (CPEF). En dehors des CPEF, les pilules estroprogestatives ou progestatives, limplant progestatif et le dispositif intrautrin (DIU) sont dlivrs gratuitement sur prescription pour les mineures de 15 18 ans en pharmacie. La dmarche de conseil/accompagnement doit tre adapte lge et aux besoins. Engager le dialogue en vitant dtre intrusif, voquer ses habitudes de vie, ses besoins, ses souhaits, rassurer ladolescente quant aux inquitudes quelle peut avoir concernant sa transformation physique, ses dsirs, ses craintes. . .

Linformation dlivrer
Informer sur les diffrentes mthodes contraceptives disponibles : lge en lui-mme ne devrait pas limiter le choix de la mthode contraceptive, en dehors de la strilisation ; contenu de linformation : mode demploi, efcacit (optimale et en utilisation courante), contre-indications, risques (notamment risque thromboembolique) et effets indsirables possibles (notamment sur lacn et les rgles), autres avantages non contraceptifs, procdure pour linstauration et larrt (ou le retrait), cot, remboursement. . .

Fiche mmo de lHAS (Haute Autorit de sant) de juillet 2013.

0987-7983/$ see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2013.10.001

Contraception chez ladolescente Rassurer sur les ventuelles craintes des adolescentes concernant : la prise de poids : pas de preuve de prise de poids sous pilule estroprogestative, relation entre prise de poids et progestatifs seuls mal documente ; lacn : effets variables selon la femme et le type de contraception hormonale ; le retour de la fertilit : est en gnral immdiat sauf aprs injection de progestatif o il peut prendre jusqu 12 mois ; limpact sur les rgles : amlioration possible des dysmnorrhes sous pilule estroprogestative, risque de trouble des rgles (amnorrhe, spotting) sous contraception hormonale. Informer sur les prservatifs, les IST y compris le sida : encourager lutilisation des prservatifs et expliquer concrtement leur utilisation. valuer la capacit dutilisation des prservatifs et la possibilit dune rticence leur utilisation. Contraception durgence : informer sur : la conduite tenir en cas doubli de pilule (ou de retard la mise en place dun patch ou dun anneau, de dcollement de patch ou de perte de lanneau vaginal), de non-utilisation ou de rupture dun prservatif et sur les mthodes de rattrapage possibles ; la gratuit et lanonymat en pharmacie, dans les inrmeries scolaires ou en centre de planication ou dducation familiale de la contraception durgence au lvonorgestrel.

337 Plusieurs voies dadministration sont disponibles (pilule, anneau, patch) : il est recommand de prescrire en 1re intention une pilule combine contenant de la northistrone ou du lvonorgestrel contenant moins de 50 g dthinylestradiol (pilules de 1re ou 2e gnration)2 . La littrature fait tat dune possible augmentation du risque thromboembolique veineux et artriel en fonction des doses dthinylestradiol. Les autres estroprogestatifs (dont anneaux et patchs) ne devraient tre rservs quaux cas dintolrance aux pilules de 1re ou 2e gnration et aux adolescentes pour lesquelles un autre type de contraception nest pas possible. Le prescripteur doit fournir des informations aux adolescentes et sassurer de leur bonne comprhension concernant : les diffrentes modalits dinstauration et dutilisation des estroprogestatifs selon leur voie dadministration : pour la voie orale, prise quotidienne, toujours au mme moment de la journe. Trouver avec ladolescente les moyens dune bonne observance (sonnerie sur le tlphone portable, etc.) ; la conduite tenir en cas doubli de pilule de plus de 12 heures3 (ou de retard la mise en place dun patch ou dun anneau, de dcollement de patch ou de perte de lanneau vaginal) et sur la contraception durgence ; lefcacit contraceptive de ces mthodes (voir che Efcacit des mthodes contraceptives ) ; leurs possibles inconvnients (mastodynies, troubles du cycle, etc.) ; leurs risques, notamment le risque daccidents thromboemboliques veineux4 ou artriels, surtout la premire anne aprs linstauration de la mthode ou aprs une interruption et reprise de la mthode (informer sur les symptmes voquant ces complications et qui doivent conduire consulter)5 ; la ncessit de signaler tout mdecin la prise dune contraception hormonale en cas de traitement intercurrent, dintervention chirurgicale, dimmobilisation prolonge et trajets prolongs en position assise (avion, train, autocar, voiture. . .) ; le risque de diminution defcacit en cas de diarrhe ou vomissements ou dassociation certains mdicaments (dont millepertuis, certains anticonvulsivants,

Mthodes utilisables
Le prservatif (masculin, fminin) reprsente la seule mthode de contraception efcace contre les infections sexuellement transmissibles (IST), y compris le sida. Il est donc ncessaire dassocier un prservatif toute autre mthode contraceptive si une protection contre les IST/sida est recherche. Les mthodes ci-aprs sont prsentes dans lordre adopt par lOrganisation mondiale de la sant (OMS). Cette prsentation ne prjuge en rien de leur niveau defcacit, ni de leur frquence dutilisation en France.

Mthodes hormonales Estroprogestatifs (pilule, anneau vaginal, patch transdermique)

Les estroprogestatifs sont utilisables chez ladolescente ne prsentant pas de contre-indications (principalement dordre thromboembolique veineux ou artriel1 , hpatique, carcinologique. . .) et en prenant en compte les facteurs de risque de thrombose (notamment antcdents personnels ou familiaux de thrombose veineuse ou artrielle, thrombophilie biologique connue, immobilisation prolonge, obsit, HTA, diabte, dyslipidmie, tabagisme, migraine. . .).
Concernant le bilan biologique raliser lors de la prescription, se rfrer la che mmo Contraception : prescriptions et conseils aux femmes (HAS, 2013).
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Voir che de bon usage du mdicament Contraceptifs oraux estroprogestatifs : prfrez les pilules de 1re ou 2e gnration (HAS, 2012). 3 Voir carte Que faire en cas doubli de pilule ? , tlchargeable gratuitement sur le site de lInpes http://www.inpes.sante.fr/ CFESBases/catalogue/pdf/1368.pdf. 4 Le risque thromboembolique veineux est de 0,5 1/10 000 chez les femmes non utilisatrices de pilule, 2/10 000 chez les utilisatrices destroprogestatifs base de lvonorgestrel, 3 4/10 000 chez les utilisatrices destroprogestatifs base de dsogestrel ou gestodne (3e gnration) ou base de drospirnone, 6/10 000 chez les femmes au cours de la grossesse (ANSM, 2012). 5 dme, douleur au niveau du mollet, dyspne, douleur thoracique, hmoptysie, apparition ou aggravation de cphales, dformation de la bouche, hmiparsie, dysphasie, etc.

338 antiprotases, rifampicine/rifabutine, bosentan, grisofulvine, modanil, orlistat)6 ; la possibilit de faire renouveler une fois leur contraceptif oral pour une priode supplmentaire de 6 mois par le pharmacien ou linrmire sur prsentation dune ordonnance datant de moins de 1 an.

Flash info la possibilit de faire renouveler une fois leur contraceptif oral pour une priode supplmentaire de 6 mois par le pharmacien ou linrmire sur prsentation dune ordonnance datant de moins de 1 an. Les macroprogestatifs per os ne disposent pas dAMM dans lindication contraception.

Mthodes hormonales Progestatifs (pilule, implant sous-cutan, injection intramusculaire)

Les progestatifs sont utilisables chez ladolescente ne prsentant pas de contre-indications (notamment accidents thromboemboliques veineux volutifs, saignements gnitaux inexpliqus, pathologie hpatique svre actuelle ou ancienne). Plusieurs voies dadministration sont disponibles : pilule microprogestative : pilule au lvonorgestrel ou au dsogestrel ; implant ltonogestrel mthode de longue dure daction : est laiss en place et efcace pendant 3 ans (diminution possible de lefcacit en cas de surpoids/dobsit). Intressant chez des adolescentes ayant des problmes dobservance. Prendre en compte le risque de trouble menstruel (amnorrhe, spotting) pouvant tre lorigine dun retrait prmatur du dispositif ; les injections dactate de mdroxyprogestrone (tous les 3 mois) : leur indication est limite aux cas o il nest pas possible dutiliser dautres mthodes contraceptives. Compte tenu des risques potentiels (notamment thrombose veineuse, diminution de la densit minrale osseuse, prise de poids), leur utilisation doit tre limite dans le temps. Les adolescentes doivent tre informes sur : les modalits dinstauration et dutilisation des pilules microprogestatives (prise quotidienne, le retard de prise de la pilule ne doit pas dpasser 3 heures pour le lvonorgestrel, 12 heures pour le dsogestrel), la conduite tenir en cas doubli de pilule et la contraception durgence ; lefcacit contraceptive de ces mthodes (voir che Efcacit des mthodes contraceptives ) ; les possibles troubles menstruels (mtrorragies, spotting ou amnorrhe) frquents avec ce type de contraception mais qui ne doivent pas faire arrter la contraception sans avis dun professionnel ; le risque de diminution defcacit en cas de diarrhe ou vomissements ou dassociation certains mdicaments (dont millepertuis, certains anticonvulsivants, antiprotases, rifampicine/rifabutine, bosentan, grisofulvine, modanil, orlistat)7 ;

Dispositifs intra-utrins (DIU) (DIU au cuivre et au lvonorgestrel [LNG])

Les DIU peuvent tre proposs aux femmes, quelles que soient la parit et la gestit (femmes multipares ou nullipares/nulligestes). Les DIU sont utilisables chez ladolescente ne prsentant pas de contre-indications (en particulier malformations utrines, infections en cours ou saignements inexpliqus), aprs avoir valu et cart un risque infectieux (rechercher une infection Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae8 avant la pose). Les contreindications du DIU au LNG sont les mmes que celles des progestatifs. Les adolescentes doivent tre informes sur : lefcacit contraceptive de ces mthodes (voir che Efcacit des mthodes contraceptives ) ; leur longue dure daction (4 10 ans pour le DIU au cuivre, 5 ans pour le DIU au LNG) ; leurs risques potentiels (risque dexpulsion, risque de perforation et de migration le plus souvent li la pose [exceptionnel]) ; limpact du DIU sur les cycles (rgles plus abondantes avec le DIU au cuivre, spotting, oligomnorrhe ou amnorrhe avec le DIU au LNG) ; la pose souvent plus douloureuse chez les nullipares. Certains dispositifs de plus petite taille sont mieux adapts aux adolescentes. Le DIU au LNG est considrer avec prcaution chez ladolescente, notamment en raison des difcults de la pose. Il est cependant possible de le proposer aux adolescentes ayant des rgles abondantes, condition quelles acceptent lventualit de ne plus avoir de rgles. Il faut conseiller aux adolescentes de consulter 1 3 mois aprs la pose puis annuellement ainsi quen cas de douleurs pelviennes, de saignements ou de vre inexpliqus.

Mthodes barrires (prservatifs masculins et fminins, diaphragme et cape cervicale, spermicides)

Ces mthodes ont une efcacit contraceptive moindre que celle de la contraception hormonale ou du DIU. Elles ncessitent que les deux partenaires soient motivs, aient bien compris leur utilisation aprs un apprentissage spcique ; elles doivent tre utilises lors de tous les rapports sexuels,
8 Ces examens sont gratuits en centre de planication ou dducation familiale.

Pour les autres interactions mdicamenteuses, se rfrer au rsum des caractristiques du produit et au Thsaurus des interactions mdicamenteuses (disponible sur le site de lANSM : http://ansm.sante.fr). 7 Pour les autres interactions mdicamenteuses, se rfrer au rsum des caractristiques du produit et au Thsaurus des interactions mdicamenteuses (disponible sur le site de lANSM : http://ansm.sante.fr).

Contraception chez ladolescente quelle que soit la date du cycle. Nanmoins, le risque dchec est plus lev chez les jeunes. Compte tenu du taux dchec lev, lventualit dune grossesse non prvue doit tre envisage et discute avec les adolescents. Prservatifs (masculins, fminins) : seule mthode de contraception efcace contre les IST, y compris le sida ; efcacit contraceptive (voir che Efcacit des mthodes contraceptives ) ; prservatifs en latex recommands de prfrence aux prservatifs en polyurthane (risque de rupture ou de glissement) sauf si allergie au latex ; nutiliser que des lubriants aqueux ; informer sur le mode demploi des prservatifs (masculins, fminins)9 ; informer sur la conduite tenir en cas de rupture/glissement du prservatif et sur la contraception durgence. Diaphragme, cape cervicale, spermicides : efcacit contraceptive du diaphragme/de la cape amliore par lassociation un spermicide (voir che Efcacit des mthodes contraceptives ) ; ne sont pas efcaces pour protger contre les IST/ sida ; la dtermination de la taille du diaphragme/de la cape, par le praticien (mdecin ou sage-femme) aprs examen gyncologique et lapprentissage se font en consultation ; les spermicides sachtent en pharmacie sans prescription.

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Mthodes naturelles (retrait, mthodes dabstinence priodique et dauto-observation)

Mthodes peu adaptes aux adolescentes en raison de lirrgularit de leur cycle, de leur indice de fertilit lev et du risque.dchec lev de ces mthodes (voir che Efcacit des mthodes contraceptives ). Mthodes de strilisation (voir che strilisation). Non autorises par la loi chez les mineures10 .

Ressources Internet
Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant : www.ansm.sante.fr ; Association l-sant jeunes : www.lsantejeunes.com ; Association franc aise pour la contraception : www.contraceptions.org ; Centres de planication ou dducation familiale : www.sante.gouv.fr/les-centres-de-planication-ou-deducation-familiale ; Haute Autorit de sant : www.has-sante.fr ; Institut national de prvention et dducation pour la sant : www.inpes.sante.fr, www.choisirsacontraception. fr, www.onsexprime.fr, www.info-ist.fr ; Ministre de la Sant : www.sante.gouv.fr rubrique Contraception ; Mouvement franc ais pour le planning familial : www.planning-familial.org.

9 Voir documents de lInpes : Mode demploi du prservatif fminin http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/ pdf/616.pdf. Mode demploi du prservatif masculin http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/748.pdf.

Loi no 2001-588 du 4 juillet 2001 relative linterruption volontaire de grossesse et la contraception (codie larticle L. 2123-1 du CSP).

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