Investigatia paraclinica a aparatului respirator

Dr. Stefan Dumitrache-Rujinski

 Radiografia toracica Spirometria, pletismografia, factor de transfer gazos, test de mers 6 minute, test de efort cardiopulmonar Toracenteza (punctia pleurala) Ex sputa (flora banala, BK, fungi.) Bronhoscopia, biopsia bronsica, lavaj bronhoalveolar CT torace Biopsia
pleurala (oarba, pleuroscopia) pulmonara (toracotomie, toracoscopie)

Mediastinoscopia/mediastinotomia Poligrafia/polisomnografia

Radiologie
I. Radioscopia pulmonara
avantaje: examen dinamic (sniff test, paralizie diafragm). dezavantaje : nu ofera document obiectiv; adaptare la intuneric; omite imagini mici, iradiere

II . Radiografia pulmonara
avantaje : document medical; modificari fine dezavantaje : imagine statica; imagini ascunse Rx. profil

III . Tomografia plana

demonstrarea imaginilor cavitare

IV . Radiofotografia (micro-radiofotografia)
screening : tuberculoza ; cancer pulmonar ; boli profesionale

(nu se mai utilizeaza)

Trahee Buton aortic Vena Cava Superioara Hilul stang Hilul drept Atriul stang Atriul drept Ventricul stg

Unghiul costo-frenic

Unghiul cardio-frenic

Defecte de tehnica

Pozitionare
torace rotit (identifica marginea mediana a claviculelor fata de vertebra dintre ele) nu au fost scoase scapulele din camp nu in inspir profund (numara coastele vizibile peste diafragm)

Regim
subexpunere verifica in partea inferioara a umbrei cardiace vertebrele vizibile supraexpunere se pierd leziuni cu densitate mica

Film Developare
subdevelopare prea alba supradevelopare prea neagra

Imagini parazite
a) Schelet toracic:
coasta bifida; coaste supranumerare; sinostoze costale; tuberculi costali.

b) Parti moi:
musculatura toracica; umbra sanilor; mastectomie!.

Aspecte normale
Continut :
campurile pulmonare; hilurile (hilul stg mai sus decat cel drept) mediastin (inima, etc);

Continator :
diafragm (cel drept este mai sus)
A! priveste si zona de sub diafragm

oase (coloana, stern, arcuri costale)

Opacitati pleuro-pulmonare
1.Localizare:
semnul siluetei; semnul Bernou; impartirea campurilor pulm. in regiuni; lobi/segmente (Rx.profil)

2. Forma:
lineare; reticulare; nodulare; rotund-ovalare; poligonale; policiclice; neregulate.

3. Dimensiuni:
micronodulare nodulare macronodulare

4. Contur:
net sters

5. Structura:
omogena neomogena

6. Intensitate:
costala
subcostala / supracostala

mediastinala
Supra / submediastinala

Hipertransparentele pulmonare
- difuze - circumscrise:
localizarea forma dimensiunile La opacitatea ce o delimiteaza descriem:
- forma - dimensiunea - conturul (extern/intern)

- Ex: caverna: opacitate inelara ce circumscrie o zona de hipertransparenta

Imagini pulmonare mixte

- Imagini hidroaerice (aer si lichid)
- abces - chist evacuat - hidro/pio/hemo-pneumotorax

Tomografia computerizata
Vizualizare superioara ex. Rx. standard (localizare, limite, structura) Neoplasm pulmonar - stadializare
Tumor extension Nodes (ggl hilari/mediastinali) Metastasis

Formatiuni mediastinale Diferentiere elemente hil, mediastin (vase vs adenopatii) prin contrast iv

Tomografia computerizata
Structura parenchim pulmonar (CT cupe fine)
BRONSIECTAZII PID: aspecte caracteristice

Vase pulmonare: trombembolism (contrast) Afectare pleurala: inchistari, mezoteliom

 PET-CT
Tehnica compozita PET: scintigrafie cu glucoza marcata (Fluoro deoxiglucoza : FDG), identifica zonele cu metabolism crescut
Noduli maligni, grasime bruna, creier

Indicatii:
Mai buna definire a extensiei TNM (ganglioni/noduli pulmonari metastatici sau nu) Identificare recidive tumorale (limfoame mediastinale)

 Ecografia toracica Aplicatii :

lichid pleural inchistare/ingrosari pleurale biopsie pleurala tintita

Scintigrafie toracica
I .Ventilatie - Xenon 133
II. Perfuzie - Tehnetiu 99

TEP

III. Galiu 67 inflamatie ( activitate in sarcoidoza)

Examen de sputa
Diagnostic bacteriologic
bK Bacterii (flora banala) Fungi (aspergillus, candida!)

Diagnostic citologic
Sputa colectata in formol (neoplasm) Sputa indusa (eozinofile in astm)

 Examen sputa pentru bK

Sputa expectorata spontan 3 produse in trei zile/momente diferite Ex microscopic: Ziehl-Neelsen sau auraminarodamina Cultura: mediu Lowenstein / medii lichide Antibiograma Metode genice: PCR

 Examen bacteriologic al sputei (flora banala)

Sputa expectorata spontan, matinal Prelucrare in max 2 ore de la colectare! Tehnica de spalare pentru decontaminare orala! Ex. microscopic:
Criterii de validitate a produsului (<25% celule orale; >25 PMN si < 5 celule epiteliale camp microscopic marire X100) Coloratie Gram, criteriu de patogenitate (germeni intracelulari)

Examen bacteriologic al sputei

Cultura: identificare germene patogen
Germenele izolat sa fie concordant cu germenele dominant de pe frotiul Gram Crestere pana in cadranul III/IV (~107CFU/ml) Atipicii nu se cultiva pe mediile obisnuite Anaerobii nu cresc pe mediile aerobe Interpretare precauta:
culturi polimicrobiene probabil nevalide; germeni intestinali nu au ce cauta in sputa (contaminare); germeni de colonizare si nu patogeni

Examen bacteriologic al sputei

Antibiograma: spectru sensibilitate
In practica curenta doar in ~ 30% din cazuri se reuseste izolarea germenului implicat patogenic (pneumonie)! Tratament empiric, functie de prezentarea clinica, radiologica, comorbiditati, gravitate ! Decat un examen bacteriologic de proasta calitate, mai bine un tratament empiric bine judecat!

Explorarea functionala respiratorie

CV= VC+VIR+VER CPT= CV+VR

Explorarea functionala respiratorie

Spirometria
Determinarea: CV, VEMS, PEF, Indice Tiffeneau

Pletismografia
Complianta pulmonara Rezistenta la flux in caile aeriene CPT, VR (indirect si prin metoda cu heliu)

Datele obtinute permit caracterizarea DVO, DVR, DVM

 DVO:
CV~N VEMS IT (<70%)

DVR:
CV VEMS IT N(>70%)

DVM:
CV VEMS IT (<70%)

Explorarea functionala pulmonara

Schimburile gazoase 1. Factorul de transfer gazos
capacitatea de difuzie CO prin mb. alveolocapilara: DLCO (TLCO) pH, PaO2, PaCO2, SaO2, HCO3 P(A-a) O2 (gradientul alveolo-arterial al O2)

2. Gazometria

Cateterism artera pulmonara (dg. HTP) - press. AP<25mmHg

- press.CP=8 mmHg

Test de mers 6 min

Distanta parcursa (m) SaO2 initial, final Indice dispnee pe scala BORG (1-10/10) TA, AV initial, final

Usor de efectuat Util in monitorizare evolutie, tratament

Toracenteza , biopsia pleurala

Toracenteza se practica pentru
Diagnosticul oricarei colectii lichidiene pleurale Evacuare lichid pleural (pleurezii recidivante, empiem)

Diagnostic lichid pleural

Aspectul macroscopic (limpede, sange, puroi), miros (fetid/anaerobi) al lichidului Analize
Biochimie: proteine, LDH (exudat/transudat) , glucoza, pH, ADA: Adenozin-dezaminaza (TB) Citologie: hematii, neutrofile, limfocite,mezotelii, cel neoplazice (grupate in placarde) Bacteriologie: bK (direct,cultura, PCR), bacterii, fungi Altele: FR, complement, celule lupice

Biopsie pleurala (oarba)

Recolteaza pe ac mic fragmente de pleura parietala Indicatii (pleurezii la care exista suspiciunea de) :
1. pleurezie tuberculoasa (80% +) evidentiaza leziunea granulomatoasa cu necroza de cazeificare 2. pleurezie neoplazica ( afectarea pleurala secundara ) 3. mezoteliom pleural (afectare pleurala primara)

Bronhoscopia
Bronhoscop flexibil
Bronhoscop rigid

Indicatii diagnostice : -neoplasmul bronsic -simptome respiratorii : hemoptizii; wheez.localizat -tuberculoza: fistula gangliobronsica -bacteriologie : BK ; pneumocystis
Indicatii terapeutice : -secretii -corpi straini -carcinoame obstructive - Plasare de stenturi - Rezectii laser

Indicatii : -corpi straini -hemoptizii masive -stenoze traheale -chirurgie laser

Lavajul bronhoalveolar
Aspiratul bronsic simplu Lavajul bronhoalveolar propriu-zis Biopsie lichida datorita concordantei cu celularitatea interstitiului Se instileaza ~ 120 ml ser fiziologic steril, se recupereaza min. 70ml Normal :
nr. celule /ml = 200.000 din care: Macrofage alveolare = 90% Limfocite = 13% Neutrofile = 1% Eozinofile = 1%

Aspecte caracteristice in
- Sarcoidoza (limfocitoza, CD4/CD8>4) - A.A.E. (limfocitoza,CD4/CD8<1)

Util in identificarea BAAR, pneumicystis, fungi, flora microbiana (brosa protejata), celule maligne

Bronhografia
Inlocuita de CT cupe fine pt. dg bronsiectaziilor!! Indicatia de electie (istorica!!): -bronsiectazii (existenta, extinderea, rezecabilitatea)

Biopsia pulmonara
Biopsia pe plaman deschis ( cu toracotomie)
Neoplasm, PID, etc

Biopsia pulmonara transbronsica (bronhoscopie) Indicatii :

afectiuni pulm.difuze : sarcoidoza; carcinomatoza; fibroza pulmonara neoplasm pulmonar transplant pulmonar (rejet) infectii pe gazda compromisa

Biopsia percutana transtoracica (ghidata CT)

nodulul pulmonar periferic

Toracoscopia/pleuroscopia, mediastinoscopia/mediastinostomia
Toracoscopia/Pleuroscopia
Indicatii : pleurezii de etiologie neprecizata mezoteliom pleural aderente pneumotorax spontan fistule bronho-pleurale pleurodeze (talcaj)

Mediastinoscopia Indicatii :
Biopsie adenopatii mediastinale
Neoplazici (stadiu N) Sarcoidoza Limfoame

Mediastinotomia Indicatii :
Biopsie formatiuni mediastinale anterioare

Rezectii noduli pulmonari periferici Biopsie pulmonara

Toracoscopie video-asistata

Mezoteliom pleural

Dg. SAS
Poligrafie ventilatorie
flux aerian nazal/oral (ochelari, termistor) miscari toraco-abdominale (piezoelectric) pulsoximetrie pozitie corpului sforait

+
EEG / EMG / EOG : durata si stadiile de somn EKG pozitia/miscari membre

= Polisomnografie (gold standard)

Poligrafie (~6 ore)

Poligrafie, ecran de 60 minute

hipoxemie intermitenta

apnei

desaturari

Poligrafie (ecran de 2 minute, apnei obstructive)

desaturare

absenta flux nazal (apnee)

miscari toracice

Revarsat pleural
Toracenteza Biochimie Citologie Bacteriologie Biopsie pleurala oarba Pleuroscopie ( biopsie tintita)

Tumora pulmonara
Centrohilara Bronhoscopie cu biopsie dg de certitudine CT pt stadializare TNM Periferica CT pt localizare/stadializare Bronhoscopie cu LBA celule maligne? Toracotomie cu biopsie/rezectie dg de certitudine