Estrategias de manejo cognitivo conductual en nios y adolescentes

Mdulo I: Introduccin y Conceptualizacin del Manejo Cognitivo conductual

Experto temtico del Mdulo I: Ps. Csar Villanueva Rodrguez

Lima, 2013

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Estrategias de manejo cognitivo conductual en nios y adolescentes Mdulo I: Introduccin y Conceptualizacin del Manejo Cognitivo conductual Equipo de trabajo: Experto temtico del mdulo: Ps. Csar Villanueva Rodrguez Responsables del proyecto: - Coordinadora Administrativa: Sandra Manrique Cspedes - Coordinador Acadmico: Csar Villanueva Rodrguez - Responsable de cursos virtuales: Mara Dioses Chafloque Experto en informtica: Ral Caroy Institucin organizadora: - Centro Peruano de Audicin, Lenguaje y Aprendizaje CPAL - Escuela de Estudios Superiores EES - Investigacin, Capacitacin y Proyectos Especiales (ICPE) - CPAL Virtual Lima, 2013

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NDICE

En este mdulo desarrollaremos los siguientes contenidos programticos:

MDULO I: INTRODUCCIN Y CONCEPTUALIZACIN DEL MANEJO COGNITIVO CONDUCTUAL.

I Desarrollo histrico y bases tericas de la terapia cognitivo conductual: cuestionamiento de los antiguos paradigmas en terapia psicolgica .. II Los pilares tericos de la TCC.. III Condicionamiento clsico (respondiente o pavloviano):.. A. El experimento. B. Derivaciones prcticas de la teora del condicionamiento clsico IV. Aprendizaje experimental (operante o skinneriano): A. Afectando la probabilidad de ocurrencia de las conductas en el futuro B. Diferencias entre el condicionamiento clsico y el operante . C. Condicionamientos operantes bsicos . V. Aprendizaje social por modelado de Bandura . A. Condiciones para el aprendizaje social. B. Tipos de respuestas que produce el aprendizaje social C. Condiciones que afectan el aprendizaje social de Bandura . D. Derivaciones prcticas del aprendizaje social de Bandura VI. Principios bsicos de psicologa cognitiva . A. Principales exponentes.. B. Principios bsicos de la psicologa cognitiva C. Conducta y comportamiento: dos caras de la misma moneda . D. Diferencias entre terapia racional emotiva (TRE) de Ellis y la terapia cognitiva de A. Beck. E. Caractersticas de los pensamientos. F. Distorsiones de los pensamientos:.
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Filtraje o abstraccin selectiva

2. Pensamiento polarizado 3. Sobregeneralizacin 4. Interpretacin del pensamiento 5. Visin catastrfica.. 6. Personalizacin.. 7. Falacia de control... 8. Falacia de justicia... 9. Falacia de cambio.. 10. Pensamiento emocional 11. Etiquetas globales.. 12. Culpabilidad 13. Mandatos 14. Tener razn. 15. Falacia de la recompensa divina. VII. DSM IV e CIE 10 y evaluacin conductual.

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INTRODUCCIN

La terapia cognitivo conductual (TCC) que se aplica como herramienta poderosa y exitosa en la terapia de nios y adolescentes, en especfico, pero tambin en adultos en general, surge en base a dos corrientes principales del pensamiento: las asociadas a las teoras del aprendizaje (o condicionamiento) y a las teoras cognitivas. Su predecesor ms inmediato, es la terapia de la conducta, aunque en sus posiciones ms duras era restrictiva y limitaba los afrontes sobre todo desde las posiciones de la terapia misma. Por ello es necesario, antes de introducirnos en el vasto campo de las estrategias cognitivo conductuales aplicadas en la terapia, echar una mirada a los arboles que fueron constituyendo este amplio bosque, que nos permita entender las intenciones originales y la lgica a la que obedece la metodologa de su trabajo, que no es otra que una forma cientfica y profesional de conceptualizar, entender y enfrentar los problemas psicolgicos del ser humano. Un equipo profesional de psiclogos de CPAL, de manera muy dinmica y sencilla, nos introduce en estos temas, de manera general pero completa, aportando adems, la amplia experiencia que nos acompaa en la terapia cotidiana de nios y adolescentes en nuestra Institucin. A la espera de aportar un grano ms en el amplio campo del trabajo multi, inter y transdiciplinario del equipo teraputico de nuestros nios y adolescentes, el equipo acadmico pone a disposicin el presente trabajo.

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I. Desarrollo histrico y bases tericas de la terapia cognitivo conductual: Cuestionamiento de los antiguos paradigmas en Terapia Psicolgica
As como los aportes psicoanalticos de Sigmund Freud y otros (1885 en adelante) y las terapias derivadas de ella, significaron un avance muy importante respecto de las alternativas teraputicas previas (electroshock, baos de agua fra, extraccin de sangre o sangras, internamientos, etc.), la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) signific tambin un avance importante respecto a los aportes de las terapias psicoanalticas y dinmicas previas. Pero a pesar de los avances que la teora psicoanaltica signific para el entendimiento de la psiquis humana, las explicaciones a los trastornos mentales y las terapias que de ella se derivaban, seguan siendo mentalistas, y usaban constructos difciles sino imposibles de comprobar o medir. La terapia psicoanaltica fue, pues, un pertinente aporte para explicar la historia y los trastornos neurticos en una sociedad reprimida, a partir de explicaciones mentalistas como la represin y los conflictos sexuales tempranos. Pero desde el campo de la neurologa y la fisiologa se fueron generando nuevas experiencias que le daban otras explicaciones a los mismos fenmenos. A partir de 1900 en adelante, se comenz a documentar experiencias de terapias psicolgicas que comprobaban resultados ms estables y en tiempos ms cortos a diferencia de las terapias psicoanalticas. Se acumulan gran cantidad de experiencias que se basan en mtodos cientficos experimentales, usados y aceptados por la mayora de las ciencias duras (como la fsica y la qumica) lo que constituye evidencia contundente que cuestiona y supera los paradigmas anteriores. Estas nuevas experiencias se dan usando la experimentacin y el mtodo cientfico, por lo que stas se pueden observar, medir y replicar Por tanto, la TCC tiene su origen en la investigacin derivada del uso del mtodo cientfico.

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Sin embargo, las terapias psicoanalticas o dinmicas menos duras, se mantienen hasta la fecha como alternativas psicoteraputicas enfocadas ms a problemas emocionales o de autoconocimiento.

II.

Los pilares tericos bsicos de la TCC

La TCC es un procedimiento utilizado para tratar alteraciones psquicas basndose en el

hecho de que la conducta del hombre est mediada por la forma como ste estructura mentalmente su mundo, es decir cmo lo percibe e interpreta, defendiendo entonces un determinismo cognitivo de la conducta. Los antecedentes de esta terapia se encuentran en los primeros paradigmas de la modificacin de conducta. La modificacin de conducta es un modelo terico y metodolgico de base experimental que busca el bienestar, la satisfaccin y la competencia personal, promoviendo cambios de comportamientos desadaptados a otros ms adaptados (aprendizaje), dndole mayor importancia al presente que al pasado. Entre los paradigmas de la modificacin de conducta se encuentra la terapia cognitivo conductual, sin embargo para llegar a ella, existieron cuatro paradigmas anteriores que se catalogan como sus antecedentes ms significativos. Ellos son: 1. La teora del condicionamiento clsico. El fisilogo ruso Ivan Pavlov (1849 1936) formul la ley del reflejo condicionado, que desarroll despus de advertir que la salivacin de los perros que utilizaba en sus experimentos poda ser resultado de una actividad psquica. Para tal fin, realiz el famoso experimento que consiste en hacer sonar una campana inmediatamente antes de dar el alimento a un perro, para concluir que, cuando el animal estaba hambriento, empezaba a salivar en cuanto oa el sonido habitual. Se elaboraron as teoras en que el proceso de aprendizaje y del conocimiento se deban como el resultado de una multitud de reflejos condicionados a lo largo de la vida. 2. La teora del condicionamiento operante. Burrhus Frederic Skinner (1904 1990) psiclogo norteamericano, Influido por la teora de los reflejos condicionados de Pavlov y por el conductismo de John B. Watson, Skinner crey que era posible explicar la conducta de los individuos como un conjunto
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de respuestas fisiolgicas condicionadas por el entorno, y se entreg al estudio de las posibilidades que ofreca el control cientfico de la conducta mediante tcnicas de refuerzo (premio de la conducta deseada), inicialmente sobre animales. 3. El aprendizaje social de Albert Bandura (1925), psiclogo y pedagogo canadiense. Se interes en particular por las causas de la agresin en los nios y aport datos para contradecir a los defensores de la idea de que las agresiones eran una manifestacin patolgica emocional e impulsiva y un mtodo para conseguir lo que el agresor desea cuando las dems opciones han fracasado. De igual forma se opuso a los psiclogos que pensaban que haba un nexo de unin entre la frustracin y la agresin (teora de Dollar y Miller). Sus trabajos han constituido la vanguardia en la investigacin del aprendizaje basado en la imitacin y observacin de modelos. 4. Los modelos cognitivos. Aunque el desarrollo terico es amplio, destacan dos propuestas. La psicologa cognitiva del mdico norteamericano Aaron Beck (1942), quien al ver el poco xito de sus estrategias teraputicas psicoanalticas sobre la depresin, se propuso buscar nuevas alternativas. A principios de los aos 1960, como psiquiatra en la Universidad de Pensivalnia, y debido a su instinto cientfico e investigador, trat de poner a prueba algunas hiptesis acerca de los conceptos psicoanalticos implicados en la depresin, diseando y llevando a cabo diferentes experimentos. A pesar de que esperaba validar gran parte de los preceptos fundamentales del psicoanlisis, se sorprendi al encontrar justo lo contrario, desarrollando nuevas formas de explicar y conceptualizar la depresin. Por otro lado, la Terapia Racional Emotiva, de Albert Ellis (1913 2007), psicoterapeuta cognitivo estadounidense, quien, tambin desde las canteras del psicoanlisis, rompe por completo con esta corriente en enero de 1953, y empieza a referirse a s mismo como terapeuta racional. Ellis desarroll un
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nuevo tipo de psicoterapia ms activa, directiva y dinmica, en la que se requera que el terapeuta ayudase al cliente a comprender y actuar en base a esa comprensin; que su filosofa personal contena creencias que contribuan a sus dolores emocionales. Su nueva aproximacin enfatizaba el trabajo de cambiar activamente creencias y comportamientos contraproducentes, autoderrotistas y rgidos del cliente, demostrando su irracionalidad por falta de evidencias. Ellis propuso que a travs del anlisis racional, la gente puede entender sus creencias irracionales, cambindolas por una posicin ms racional. A esto se le conoce como reestructuracin cognitiva. A continuacin, pasamos a revisar de manera ms detallada cada una de estas propuestas tericas que confluyeron para desarrollar la TCC actual.

CUADRO 1: BASES TERICAS DE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

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III.

Condicionamiento Clsico (Respondiente o Pavloviano)

Ya Aristteles (384 a.c. - 322 a.c.) hablaba de la Ley de Contigidad: "Cuando dos cosas

suelen ocurrir juntas, la aparicin de una traer la otra a la mente. La idea no era nueva, pero la propuesta metodolgica para demostrarlo si. Las observaciones originales de Ivan Pavlov (1849 1936) eran simples: si se ponen alimentos en la boca de perros hambrientos, stos empiezan a segregar saliva procedente de determinadas glndulas (lo que llam el reflejo de salivacin). Sin embargo, observ que los animales que utilizaba en sus experimentos tambin salivaban cuando la comida todava no haba llegado a la boca, esto es, cuando la comida era simplemente vista u olida, obtenindose una respuesta semejante (salivacin). Incluso observ que la salivacin de los perros se produca ante la presencia de los propios experimentadores, o sus pasos, y luego determin que poda ser resultado de una actividad psicolgica A. El experimento: Entonces realiz el conocido experimento consistente en hacer sonar un metrnomo justo antes de alimentar a los perros, de manera que, tras varios ensayos repetidos, comprobaron que los perros comenzaban a salivar nada ms al presentarse el estmulo (que previamente era neutro y que pas a ser condicionado). En conclusin, el perro salivaba ante la mera presencia del estmulo que sistemticamente anunciara la comida. Dicho de otra forma, Pavlov fue emparejando estmulos inicialmente neutros (pues adems del metrnomo utiliz otros estmulos como una campana, msica, luces, etc.) con la llegada de la comida. Teniendo en cuenta que los perros salivan de forma natural al entrar en contacto con el
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alimento, Pavlov comprob que despus de mostrar algunas veces el alimento asociado al estmulo neutro, el perro salivaba cuando ste se presentaba, a pesar de no ver ni oler el alimento. En definitiva, el perro haba sido condicionado de tal forma que ahora responda a un estmulo que antes no provocaba en l dicha respuesta. Esto llev a Pavlov a desarrollar un mtodo experimental para estudiar la adquisicin de nuevas asociaciones entre estmulo-respuesta. Indudablemente, las que haba observado en sus perros no podan ser innatas o naturales de esta clase de animal, por lo que concluy que deban ser aprendidas (condicionadas). Entonces, un EI (estmulo incondicionado) produce una RI (respuesta incondicionada) (comida produce salivacin como respuesta innata, no condicionada), pero si el EI se asocia en el tiempo a un EN (estmulo neutro), por ejemplo el metrnomo, pronto se observar que el EN se ha convertido en un EC (estmulo condicionado) y produce la misma respuesta de salivacin, por lo que ya no es una respuesta innata, sino que queda ahora convertida en RC (respuesta condicionada).

EI

RI

EI

EN

EC

RC

Pavlov, por consiguiente, descubri que la conducta se puede condicionar. De hecho, el condicionamiento respondiente se aprende y manifiesta fcilmente. Sus principios han tenido gran impacto como tcnicas psicoteraputicas, en pedagoga y en las reas comerciales (gran parte de la publicidad se basa en este mecanismo de aprendizaje, as una marca de cerveza queda asociada a lindas chicas, o el auto asociado a un nivel socioeconmico, etc.).

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Si lo llevamos a otro plano, tenemos por ejemplo: Tipo de respuesta Respuestas incondicionadas Tipo de conducta Conductas naturales o no aprendidas Respuestas condicionadas Conductas aprendidas Ejemplo La pupila se contrae o se dilata segn la cantidad de luz que entre en el ojo. El cuerpo suda cuando la temperatura exterior aumenta. Si nos baamos en el mar y casi nos ahogamos, podemos reaccionar con miedo la prxima vez que veamos el mar. Salivar al pensar en un ceviche que tanto nos gusta.

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C. Derivaciones prcticas de la teora del condicionamiento clsico: Patologas en las que se recomienda su Tcnicas teraputicas derivadas tratamiento: Condicionamiento Clsico: - Trastornos de ansiedad - Desensibilizacin sistemtica. - Agorafobias - Ataques de pnico - Timidez Terapias de relajacin. Sistemas nemotcnicos. Condicionamiento para obediencia. del

IV.

Aprendizaje experimental (operante o skinneriano):

B.F. Skinner (1904 1990) es el psiclogo norteamericano que plante el concepto de condicionamiento operante. Se refiere a la influencia que el medio ambiente tiene en las respuestas que el sujeto produce frente a los diferentes estmulos. Se trata de la teora del aprendizaje que intenta discernir aquellas conductas que son nuevas para el organismo debido a que no se encuentra programado genticamente. Tiene un claro antecedente en el aprendizaje basado en el ensayo y en el error estudiado por Thorndike (1874 1949). Un evento reforzante es una recompensa que se recibe a cambio de otra cosa, por ejemplo en el caso de los perros, al ofrecerles una golosina si realizan determinada accin, se les est mostrando un evento reforzante que condicionar su accionar. Por su parte, un estmulo reforzante es un incentivo del medio ambiente, que al ser aplicado al organismo, puede ser aprehendido e incrementar la probabilidad de que el evento ocurra en el futuro.

El aprendizaje experimental, acta afectando la probabilidad de ocurrencia de las conductas en el futuro. En tal sentido, un conjunto de estmulos tienen por finalidad conseguir
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que el organismo que los recibe haga una determinada cosa. El condicionamiento operante pone al sujeto en una situacin en la que alguna de sus conductas provoca la aparicin de un refuerzo; como consecuencia de la presencia del refuerzo se produce en el sujeto una modificacin en la probabilidad de la emisin de dicha conducta. El organismo aprende a asociar ciertos actos con determinadas consecuencias. El organismo aprende a efectuar ciertas respuestas instrumentales para obtener un refuerzo o escapar de un castigo. Con el condicionamiento operante o instrumental, el animal aprende a conseguir algo eliminar una situacin perjudicial u obtener algo beneficioso. La efectividad de ste condicionamiento es tal que el sujeto no slo aprende a responder ante una nueva situacin con una conducta que formaba parte de su repertorio anterior (es decir, ya saba actuar as), sino que tambin le puede permitir obtener un nuevo repertorio de conductas. El adjetivo "operante" se emplea para caracterizar este tipo de condicionamiento porque, y a diferencia del condicionamiento clsico", el sujeto interviene u "opera" en el medio, lo modifica y este reobra sobre el organismo: si los resultados de la accin del sujeto son "adecuados" (en la versin ms mentalista diramos: "placenteros"), la conducta se aprender, siendo ms probable que se emita de nuevo en las mismas circunstancias; si los resultados de la accin no son "adecuados" (son "desagradables") dicha conducta tender a desaparecer del sujeto.

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A.

Diferencias entre el condicionamiento clsico y el operante.

(Adaptado de Alonso, J.E. y otros. Psicologa Bachillerato. Editorial McGraw Hill. Madrid 2003)

CONDICIONAMIENTO CLSICO Naturaleza de la respuesta Conducta Asociacin Reforzamiento Papel del aprendiz Naturaleza del aprendizaje Expectativa aprendida Involuntaria, refleja

CONDICIONAMIENTO OPERANTE Voluntaria, espontnea

Conducta respondiente: responde a los Conducta operante: la conducta reforzada estmulos tiende a repetirse De estmulos (EI EC) De estmulos y respuestas (E R) Ocurre despus de la respuesta (a la Ocurre antes de la respuesta (EC respuesta le sigue un estmulo o asociado con EI) acontecimiento reforzante Pasivo (el EI produce la respuesta) Activo (se emite la respuesta) El EN se convierte en EC por Las consecuencias cambian la asociacin con el EI probabilidad de dar una respuesta La respuesta tendr un efecto especfico: Un EI seguir a un EC ser reforzada o castigada

CUADRO 2: CONDICONAMIENTO CLSICO Y CONDICIONAMIENTO EXPERIMENTAL

ESTIMULO

ORGANISMO

RESPUESTA

Condicionamiento clsico Condicionamiento experimental

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B.

Condicionamientos operantes bsicos:

Cuando una conducta recibe una consecuencia (inmediata y estable) positiva y reforzante para el sujeto que la emite, se incrementa la probabilidad de que dicha conducta se repita en el futuro Cuando una conducta recibe una consecuencia (inmediata y estable) negativa o aversiva para el sujeto que emite el comportamiento, la probabilidad de que el sujeto emita la conducta en el futuro disminuir Cuando una conducta no recibe de manera estable ninguna consecuencia significativa para el sujeto que emite dicho comportamiento, la probabilidad de que el sujeto siga emitiendo dicha conducta en el futuro disminuir Cuando la presentacin de un comportamiento, de manera estable e inmediata, evita la aparicin de una consecuencia aversiva o desagradable para el sujeto, el comportamiento se incrementar en el futuro.

CONDUCTA ----------- CONSECUENCIA +

CONDUCTA ----------- CONSECUENCIA

CONDUCTA ----------- NO CONSECUENCIA SIGNIFICATIVA

CONDUCTA ----------- EVITA CONSECUENCIA

V. Aprendizaje social por modelado de Bandura.

Bandura (1925), consider que la teora del conductismo, que haca nfasis sobre los mtodos experimentales y se focalizaba en las variables que pueden observarse, medirse y manipular, rechazando todo aquello que sea subjetivo, interno y no disponible (en este mtodo el procedimiento es manipular la variable para luego medir sus efectos sobre otras), era un poco simple para el fenmeno que observaba (el estudiaba la agresin en adolescentes) por lo que
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decide aadir un poco ms a la formula. El aprendizaje social o vicario refiere que la mayor parte de nuestros aprendizajes son por modelado, por lo que vemos e imitamos. No se enfatiza el reforzamiento de la conducta, sino el modelo. Si las personas ven consecuencias deseables y positivas en la conducta observada, es ms probable que la imiten, la tomen como modelo y la adopten. Bandura estableci su teora en base a un modelo de aprendizaje llamado de reciprocidad tridica del funcionamiento humano en la que el aprendizaje se produce por la determinacin recproca de 3 elementos:

A.

Condiciones para el aprendizaje social:

Para que se produzca el aprendizaje social, Bandura considera cuatro factores importantes: a) La atencin: la capacidad del sujeto de centrarse en el modelo y vara segn se est adormilado, drogado, enfermo, nervioso o incluso hiper, aprenders menos bien. Igualmente ocurre si ests distrado por un estmulo competitivo.
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b) La retencin: la posibilidad de retener y recordar la vivencia, de almacenarla en forma de imgenes o descripciones verbales. c) La reproduccin: la evocacin posterior del recuerdo. Debemos traducir las imgenes o descripciones al comportamiento actual. Por tanto, lo primero de lo que debemos ser capaces es de reproducir el comportamiento. d) La motivacin: Pero la reproduccin y el aprendizaje no se dar a menos que estemos motivados a imitar; es decir, a menos que tengamos buenas razones para hacerlo. Bandura menciona un nmero de motivos: Refuerzo pasado, como el conductismo tradicional o clsico. Refuerzos prometidos, (incentivos) que podamos imaginar. Refuerzo vicario, la posibilidad de percibir y recuperar el modelo como reforzador. B. Tipos de respuestas que produce el aprendizaje social: El modelado produce alguna de las siguientes respuestas en el aprendizaje: Ensear nuevas conductas y actitudes. Promover la conducta actual (previamente aprendida). Modificar inhibiciones (Fortalecer / Debilitar). Dirigir la atencin. Despertar emociones

C. Condiciones que afectan el aprendizaje social de Bandura: Los aprendizajes observacionales se ven influenciados por diferentes factores, Bandura distingue hasta 6 factores relevantes: Estado del desarrollo del sujeto: Las capacidades de aprender del sujeto varan en funcin al desarrollo del sujeto, as un nio se motiva con consecuencias ms inmediatas pero un adolescente se ve ms atrado por los modelos de su edad. Prestigio y competencia del modelo: Los observadores prestan ms atencin a modelos competentes de posicin elevada, de prestigio.
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Consecuencias vicarias: Las consecuencias que reciben los modelos, transmiten informacin acerca de la conveniencia de la conducta y las probabilidades de los resultados. Expectativas de los resultados: Los sujetos observadores son propensos a realizar las acciones que creen que son apropiadas y que tendrn resultados reforzantes. Establecimiento de metas: Los sujetos observadores suelen atender a los modelos que exhiben las conductas que los ayudarn a alcanzar sus metas. Autoeficiencia o autoeficacia percibida: es referida a la creencia de la persona en su propia habilidad para llevar a cabo o afrontar con xito una tarea especfica.

D. Derivaciones prcticas del aprendizaje social de Bandura:

VI.

Principios bsicos de psicologa cognitiva

Epcteto, en el Enchiridion, en el Siglo I, deca: No son las cosas mismas las que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de las cosas . La psicologa cognitiva es aquella que estudia los procesos de pensamiento, la elaboracin de informacin de ideas, llamando a estas elaboraciones, percepciones y a su procesamiento, cogniciones.

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Est ntimamente unida a la psicologa de la percepcin y a la psicologa experimental. El modelo cognitivo aparece como una nueva evolucin de paradigmas respecto a la visin del hombre. El conductismo clsico aport el paradigma del hombre rata (de laboratorio) y as se convirti en cientfica, susceptible a la experimentacin. Posteriormente aparece el paradigma de la computadora (ordenador) que es el cognitivo, el hombre almacena informacin y la procesa (el hombre como un proceso de inputs y outputs, la ciberntica). El Cognitivismo surgi fundamentalmente como una reaccin a los modelos y desarrollos conductuales, ya que para estos ltimos la persona responda slo a partir de condicionamientos o aprendizajes ambientales, pero para la Psicologa Cognitiva no slo importar el estmulo, sino principalmente la particular configuracin que la persona haga de esos estmulos, lo que se dio en llamar el Paradigma del Procesamiento de la Informacin. Como genialmente seala Gardner (1996) en la Nueva Ciencia de la Mente: Entre el credo duro de los conductistas y las conjeturas desenfrenadas de los freudianos, era difcil entrar de una manera cientficamente respetable en el territorio de los procesos del pensamiento humano. A. Principales exponentes: Los principales exponentes de la Psicoterapia Cognitiva, originalmente venan del Psicoanlisis, entre ellos Ellis (1962) y Beck (1967), ambos se alejaron de esa escuela por considerar que la misma no aportaba evidencia emprica relevante ni resultados favorables en el trabajo clnico. Por esta razn, la Psicoterapia Cognitiva enfatiz en la comprobacin, validacin e investigacin de sus teoras y, fundamentalmente, de su prctica. Ellis desarroll lo que se conoce como la Terapia Racional Emotiva Conductual o TREC, en donde todos los componentes eran tomados en cuenta, lo revolucionario de su aporte fue la actitud del terapeuta que para l deba ser activa y directiva, sustituy la clsica escucha pasiva por un
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dilogo con el paciente, en donde se debata y se cuestionaba sus pensamientos distorsionados que se crea eran los determinantes de sus sntomas. Modelo ABC

Perturbacin

Desarroll el modelo ABC (Acontecimiento beliefs (creencias) consecuencias, en la que las distorsiones cognitivas seran las que determinan las creencias desadaptativas que producen la perturbacin. Estas distorsiones se relacionan con las falacias lgicas que en buena cuenta vienen a ser una falla en el manejo de los procesos de informacin, y por tanto, se vincula a la racionalidad y a las alteraciones del pensamiento crtico. Aprender y ensear a refutar estas distorsiones y sus consecuentes pensamientos negativos se conoce como reestructuracin cognitiva. De otro lado, Aaron Beck en su clsico Terapia Cognitiva de la Depresin (1979), cuenta cmo empez a cuestionar primero algunos aspectos tericos del Psicoanlisis a travs de sus propias investigaciones con pacientes deprimidos, al ver el poco xito entre sus colegas y sus pacientes sometidos a largos e ineficaces tratamientos, encontrando inconsistencias en el trabajo con dichos pacientes. Segn sus propias palabras: Me llevaron a evaluar de un modo crtico la teora psicoanaltica de la depresin y, finalmente, toda la estructura del psicoanlisis. Es as que comienza a desarrollar lo que posteriormente se transformara en una de las psicoterapias ms eficaces para el tratamiento de la Depresin. l propone que algunas personas tienen tendencia a cometer ms fallas, influenciados por algunas creencias de base que pueden ser rgidas o incorrectas, y que fueron aprendidas a travs de la experiencia previa y del aprendizaje. Aunque no lo nico, pero s lo bsico de la terapia
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cognitiva de Beck es ensear al paciente la relacin situacin pensamientos automticos y la situacin sentimientos / emociones comportamiento resultante. El paciente debe aprender a identificar esos pensamientos, aprender a ver sus posibles errores de interpretacin y aprender a cuestionar sus propios pensamientos, de modo que su visin de los eventos sea ms constructiva y realista. Relacin Situacin - Pensamientos automticos Relacin Situacin - Sentimientos / Emociones - Comportamiento

La otra lnea de desarrollo corresponde a los autores que provenan del Conductismo que viendo las limitaciones del mismo, comenzaron a incorporar y ampliar sus concepciones, entre ellos los ms destacados fueron Bandura (1969), Meichenbaum (1969) y Lazarus (1971). Es por eso que se habla de la Terapia Cognitivo-conductual, para mostrar este carcter integrador de dos modelos que en aquel entonces comenzaban a confluir. El aporte fundamental de estos autores fue la inclusin del determinismo bidireccional entre el individuo y el medio y en el aspecto prctico la inclusin de probadas tcnicas de intervencin clnica, tales como la desensibilizacin sistemtica. La TCC surge en EE.UU. en la dcada del 50 y se consolida en los 60. Actualmente existen alrededor de 22 tipos de terapia cognitiva:

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B. Principios bsicos de la psicologa cognitiva 1. Los seres humanos procesan informacin y los procesos mentales guan el comportamiento. 2. La mente puede ser estudiada cientficamente mediante teoras y numerosos mtodos de investigacin cientfica. 3. Los procesos cognitivos se ven influenciados por factores sociales y culturales.

C.

Conducta y comportamiento: dos caras de la misma moneda En TCC, sin entrar a disquisiciones tericas, se asume como sinnimos conducta o

comportamiento, y bajo la perspectiva de la teora cognitiva se plantea que: Un estmulo cualquiera (Ed = estmulo discriminativo), por ejemplo, la presencia de un grupo social para un adolescente, activa pensamientos. Para el caso de nuestro adolescente y segn sus procesos previos de aprendizaje y su propia configuracin de ideas, puede pensar me estn mirando, seguro estn pensando algo de m, se van a dar cuenta que no hablo bien o que lo que hablo no es interesante, van a pensar que yo soy raro. Este tipo de pensamientos activan emociones de miedo, vergenza, inseguridad, temor y se producen en paralelo respuestas fisiolgicas a nivel de palpitaciones, ruborizacin, respiracin agitada, hiperventilacin, lo que a su vez produce el comportamiento de huida.

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D.

Diferencias entre la terapia racional emotiva (TRE) de Ellis y la terapia cognitiva de A. Beck.

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E.

Caractersticas de los pensamientos: Segn McKay (1981), las caractersticas generales de los pensamientos automticos son: 1. Son mensajes especficos, a menudo parecen taquigrficos. 2. Son credos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia suficiente. 3. Se viven como espontneos o involuntarios, difciles de controlar. 4. Tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia. 5. Suelen conllevar una visin de tnel, tienden a producir una determinada percepcin y valoracin de los eventos. As tenemos: a. Los individuos ansiosos se preocupan por la anticipacin de peligros. b. Los individuos deprimidos se obsesionan con sus prdidas. c. La gente crnicamente irritada se centra en la injusta e inaceptable conducta de otros, etc. Revisa en la Biblioteca Virtual: Lectura: El ABC de la Terapia Cognitiva.

F.

Distorsiones de los pensamientos: Una distorsin cognitiva, tanto para la teora cognitiva como para la terapia racional emotiva,

es un error en el procesamiento de la informacin. Conforman un papel importante para explicar la psicopatologa porque producen perturbaciones emocionales. Inicialmente desarrollada por Ellis pero ampliada luego por Beck, sumndose otros autores, han propuesto diversos tipos de distorsiones. Entre las principales tenemos:

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Distorsin cognitiva Filtraje o abstraccin selectiva Pensamiento polarizado Sobregeneralizacin

Descripcin Consiste en centrarse en un detalle extrado fuera de contexto, ignorando otras caractersticas ms relevantes de la situacin, y valorando toda la experiencia solo en base a ese detalle. Tambin llamado dicotmico. Tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categoras opuestas y extremas saltndose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios. Se refiere al proceso de elaborar una conclusin general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta conclusin a situaciones no relacionadas entre s. Asumir algo negativo cuando no hay apoyo emprico para ello. Subtipos: Lectura de pensamiento: Presuponer o adivinar las intenciones, actitudes o pensamientos de otros. Adivinacin: Predecir o profetizar el resultado de eventos antes de que sucedan.

Interpretacin del pensamiento

Distorsin cognitiva

Descripcin Imaginar, especular y rumiar el peor resultado posible, sin importar lo improbable de su ocurrencia, o pensar que la situacin es insoportable o imposible de tolerar, cuando en realidad es incmoda (o muy incmoda) o inconveniente (esto se relaciona con la baja tolerancia a la frustracin, cuya importancia psicopatolgica ha sido ampliamente investigada por Albert Ellis). Atribuirse a uno mismo fenmenos o hechos que, en realidad, se deben a factores externos. Ejemplo: - Una chica que est con unas amigas en un concierto, al hacerles una pregunta ninguna le contesta y piensa me ignoran porque soy una pesada (sin pensar que posiblemente la msica est tan alta que no la han escuchado).

Visin catastrfica

Personalizacin

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Falacia de control

La persona se ve a s misma de manera extrema respecto al grado de control que tiene sobre los acontecimientos de su vida. Es decir, o bien la persona se suele creer muy competente y responsable de todo lo que ocurre a su alrededor, o bien en el otro extremo, se ve impotente y sin que tenga ningn control sobre los acontecimientos de su vida. Ejemplos: - "Si otras personas cambiaran de actitud yo me sentira bien". - "Yo soy el responsable del sufrimiento de las personas que me rodean". Palabras claves: "No puedo hacer nada por...", "Solo me sentir bien si tal persona cambia tal", "Yo soy el responsable de todo". Consiste en la costumbre de valorar como injusto todo aquello que no coincide con nuestros deseos. Ejemplos: - Una persona suspende un examen y sin evidencia piensa: "Es injusto que me hayan suspendido". - Otra piensa sobre su pareja: "Si de verdad me apreciara no me dira eso". Palabras claves: "No hay derecho a...", "Es injusto que", "Si de verdad tal, entonces...cual".

Falacia de justicia

Distorsin cognitiva

Descripcin Consiste en creer que el bienestar de uno mismo depende de manera exclusiva de los actos de los dems. La persona suele creer que para cubrir sus necesidades son los otros quienes han de cambiar primero su conducta, ya que creen que dependen solo de aquellos. Ejemplo: - Un hombre piensa: "La relacin de mi matrimonio solo mejorar si cambia mi mujer". Palabras claves: "Si cambiara tal cosa, entonces yo podra tal cosa". Consiste en creer que lo que la persona siente emocionalmente es cierto necesariamente. Si una persona se siente irritado es porque alguien ha hecho algo para alterarle, si se siente ansioso es que hay un peligro real, etc. Las emociones sentidas se toman como un hecho objetivo y no como derivadas de la interpretacin personal de los hechos. Palabras claves: "Si me siento as...es porque soy / o a ocurrido"

Falacia de cambio

Pensamiento emocional

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Etiquetas globales

Se asigna un nombre general o etiqueta globalizadora a nosotros o a los dems casi siempre utilizando el verbo "Ser". Cuando etiquetamos, globalizamos de manera general todos los aspectos de una persona o acontecimiento bajo el prisma del ser, reducindolo a un solo elemento. Produce una visin del mundo y las personas estereotipada e inflexible. Ejemplos: - Una persona piensa de los negros: "Los negros son unos vagos". - Un paciente piensa de manera idealizada de su terapeuta: "Es una persona estupenda". Este pensamiento se engloba bajo una etiqueta, hechos distintos y particulares de modo inadecuado. - Jos tiene ciertas dificultades para hablar con una mujer que le agradaba, pero se repite: "Soy tmido, por eso me pasa esto". Palabras claves: "Soy un...", "Es un", "Son unos...". Consiste en atribuir la responsabilidad de los acontecimientos bien totalmente a uno mismo, bien a otros, sin base suficiente y sin tener en cuenta otros factores que contribuyen a los acontecimientos. Con frecuencia esta distorsin no lleva a la persona a cambiar de conducta sino solo a darle vueltas a los malos actos. Ejemplo: - Una madre, cada vez que sus hijos alborotaban o lloraban, tenda a irritarse con ellos y consigo misma echndose la culpa de no saber educarlos mejor. - Otra persona que estaba engordando culpaba a su cnyuge por ponerle alimentos demasiado grasos. Palabras claves: "Mi culpa", "Su culpa", "Culpa de...".

Culpabilidad

Distorsin cognitiva

Descripcin Consiste en el hbito de mantener reglas rgidas y exigentes sobre como tienen que suceder las cosas. Cualquier desviacin de esas reglas u normas se considera intolerable o insoportable y conlleva a una alteracin emocional extrema. Algunos psiclogos han considerado que esta distorsin est en la base de la mayora de los trastornos emocionales. Ejemplo: - Un mdico se irritaba constantemente con los pacientes que no seguan sus prescripciones y pensaba: "Deberan hacerme caso"; eso impeda que revisara sus actuaciones o explorara los factores que podan interferir en el seguimiento de sus indicaciones. Palabras claves: "Debera...", "No debera de...", "Tengo que", "No tengo que...", "Tiene que...".

Mandatos (Deberas)

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Tener razn

Consiste en la tendencia a probar de manera frecuente, ante un desacuerdo con otra persona, que el punto de vista de uno es el correcto y cierto. No importa los argumentos del otro, simplemente se ignoran y no se escuchan. Ejemplo: - Una pareja discuta frecuentemente por la manera de educar a los hijos, cada uno se deca: "Yo tengo la razn, l/ella est equivocado" y se enredaban en continuas discusiones con gran irritacin de ambos. No llegaban a ningn acuerdo tan solo era una lucha de poder, de sobresalir con su razn particular. Palabras claves: "Yo tengo la razn", "S que estoy en lo cierto l/ella est equivocado". Consiste en la tendencia a no buscar solucin a problemas y dificultades actuales, suponiendo que la situacin mejorar "mgicamente" en el futuro o uno tendr una recompensa en el futuro si la deja tal cual. El efecto suele ser el acumular un gran malestar innecesario, el resentimiento y el no buscar soluciones que podran ser factibles en la actualidad. Ejemplo: - Una mujer toleraba que su marido llegara bebido a altas horas y gritara porque ella se deca: "Si aguanto el da de maana se dar cuenta de lo que hago por l". Sin embargo, iba acumulando gran ira y responda de manera indirecta a su malestar cuando su pareja le solicitaba relacin sexual y ella se opona por "estar cansada y con dolor de cabeza". Palabras claves: "El da de maana tendr mi recompensa", "las cosas mejorarn en un futuro".

Falacia de la recompensa divina

VII

DSM-IV e CIE-10 y evaluacin conductual:

La DSM-IV-TR o Manual de Diagnstico y Estadstica de los Desrdenes Mentales Versin IV Texto Revisado, es un manual de clasificacin de los trastornos mentales de la Asociacin de Psiquiatra Americana en la que se describen diferentes categoras diagnosticas con el fin de que los profesionales de la salud mental puedan diagnosticar, tratar y estudiar bajo criterios unificados que permitan el desarrollo de la investigacin. En su elaboracin participan psiquiatras y otros profesionales de la salud mental, estando a la fecha vigente la Versin IV en revisin, y una prxima publicacin de la versin V (2013, 2014).

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Esta versin, aunque es bastante usada sobre todo para fines de clarificar un diagnstico, es bastante controversial en su clasificacin y se elabora bajo un sistema metodolgico puramente descriptivo, sin pretensiones de explicar la etiologa del trastorno, ni ningn tratamiento en especial, ni asumir alguna corriente terica en especial. Sin embargo, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) dispone a nivel mundial el uso de la CIE-10, Clasificacin Internacional de Enfermedades Versin 10, con fines estadsticos
relacionados con morbi mortalidad (cantidad de enfermos y muertos en una poblacin determinada). Este es un manual de clasificacin de todas las enfermedades, hallndose en el Captulo V (cdigos F) la clasificacin de los trastornos mentales y del comportamiento, y en el captulo XXI (cdigos Z) otros factores psicosociales que afectan la salud. Tambin tiene una revisin peridica que se actualiza de acuerdo al nivel del desarrollo terico alcanzado respecto de cada trastorno o enfermedad.

As por ejemplo, si encontramos en una Historia Clnica o Informe el diagnstico de F90, sabemos que nos referimos a un Dficit de atencin con sndrome de hiperactividad (TDH), y si encontramos un F92.8 se trata de un Trastorno mixto de la conducta y de las emociones, pero si es un F98.8 es un TDH predominantemente inatento (sin hiperactividad).

A. Clasificacin de enfermedades y evaluacin conductual: Bajo la perspectiva de la TCC, una clasificacin tipo CIE-10 o DSM-IV es necesaria pero insuficiente. Necesaria porque nos da un panorama general de lo que est pasando con el examinado o paciente, nos ubica dentro de un contexto general y nos da referencias sobre el grado del compromiso social, neurolgico u orgnico implicado en los comportamientos motivo de consulta. Pero este tipo de diagnstico nos habla del qu pero no del porqu, de tal forma que no direcciona la terapia, no nos dice nada acerca de qu procedimientos o estrategias teraputicas debemos seguir.

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Por ejemplo, un F91.0 (trastorno de conducta limitado al contexto familiar) nos habla de un comportamiento asocial o agresivo limitado casi exclusivamente al contexto familiar, pero no nos habla de la forma en que se estableci el comportamiento, ni de las consecuencias reforzantes de ese comportamiento, ni de cules son las variables discriminativas (padre?, madre?) ni de la intensidad o frecuencia del trastorno. Todas estas caractersticas son las que necesariamente debemos conocer porque son las que vamos a manipular para producir el cambio en el comportamiento. Por ello, si bien debemos conocer y familiarizarnos con las nomenclaturas y sistemas de clasificacin tanto de la ICD-10 como de la DSM-IV-TR, al iniciar la TCC es menester hacer otro tipo de evaluacin, que es la evaluacin conductual, motivo de estudio del siguiente captulo.

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