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Manejo Urgencias Respiratorias

Lluis Bosch Lozano. Servei demergncies i cures intensives, Fundaci Hospital Clnic Veterinari. AVEPA-COVIB Ibiza 2013.

1. Introduccin
Cuando realizamos el triage de un paciente en el rea de urgencias, cualquier paciente con distrs respiratorio debe ser priorizado frente a otro. Esta idea debe estar clara en la mente de todo el personal que componga el servicio de emergencias (ABC), ya que la transicin de una insuficiencia respiratoria a un fallo respiratorio puede ocurrir en minutos, tiempo en el cual debemos ser capaces de estabilizar al paciente. La frecuencia de presentacin de este tipo de urgencias vara entre especies. En la especie canina, las causas ms frecuentes de consulta debidas a una presentacin de distrs respiratorio agudo incluyen: politraumatismo, enfermedas pulmonares, colapso traqueal, enfermedades de origen cardaco y sndrome braquiceflico. Por su parte en la especie felina es mucho ms frecuente la presentacin de cuadros pulmonares (asma felino) y problemas de origen cardaco. Con un claro conocimiento de las estructuras implicadas en el mecanismo ventilatorio y su dinmica as como de los patrones respiratorios ms frecuentes podremos realizar una buena aproximacin a nuestro paciente.

2. Fisiologa respiratoria y patofisiologa de la disnea


a. Fisiologa y regulacin de la ventilacin respiracin La principal funcin del aparato cardiorrespiratorio es el transporte de oxgeno a los tejidos y la eliminacin del dixido de carbono generado por el metabolismo tisular. Para ello es necesario la coordinacin todo un proceso mecnico adaptativo que incluye la caja torcica, con todos los elementos anatmicos que participan en el ciclo respiratorio, y el control central de la respiracin. En el proceso de la mecnica ventilatoria intervienen un elemento motor, que permite la incorporacin del aire ambiental mediante la accin coordinada de la caja torcica, la musculatura inspiratoria y la espiratoria; interviene tambin un elemento de conduccin constituido por las vas areas principales y un elemento elstico constituido por las unidades alveolares o acinis, donde finalmente se realiza el intercambio gaseoso. La mecnica ventilatoria permite la conduccin de aire atmosfrico a la zona respiratoria o alveolar donde tiene lugar el intercambio gaseoso. En la zona de difusin de gases de los pulmones, los capilares pulmonares forman una red muy densa en las paredes alveolares llamada membrana alveolo-capilar. El intercambio gaseoso depende de la integridad estructural de la unidad alveolar, de su capacidad de distensin y de su relacin ventilacin-perfusin. En el alvolo el intercambio gaseoso discurre gracias a la existencia de gradientes de presin, con lo que el dixido de carbono difunde desde el capilar al alvolo y el oxgeno desde el alvolo al capilar. Una vez captado el oxgeno del aire o gas inspirado en el torrente circulatorio ste debe ser distribuido rpida y eficazmente a los tejidos. La disposicin de oxgeno a los tejidos depende del gasto cardaco y de la cantidad de oxigeno total que transporte la sangre arterial. El principal factor condicionante del contenido de oxgeno arterial es la cantidad de hemoglobina existente en la sangre y su porcentaje de saturacin. El oxgeno libre circulante tiene un papel determinante en la oxigenacin y difusin tisular de oxgeno.

A pesar de lo descrito con anterioridad, el propio pulmn sano presenta grandes variaciones por lo que respecta al tamao de sus alvolos. En la regin ventral del pulmn los alvolos tienen una menor relacin ventilacin-perfusin y son ms alvolos pequeos porque se ven sometidos a la compresin ejercida por el peso del resto de tejido superior pulmonar. Sin embargo su perfusin es mayor que en las zonas dorsales, donde los alvolos son ms grandes y estn menos perfundidos. El hecho de que en un momento dado los alvolos permanezcan abiertos o cerrados depende del equilibrio entre las fuerzas de colapso (la tensin superficial y fibras elsticas pulmonares) y las de expansin, ocasionadas por la presin transpulmonar. A modo de resumen podemos decir que en la valoracin global de un paciente con distrs respiratorio debemos fijar nuestra atencin en : permeabilidad de la va respiratoria, caja torcica, estado pulmonar e implicacin neurolgica en el patrn respiratorio. b. Patofisiologa de la hipercapnia e hipoxemia El fallo respiratorio se define convencionalmente por una presin arterial de oxgeno inferior a 60 mmHg o una presin arterial de dixido de carbono superior a 50 mmHg. Los signos clnicos de un fallo respiratorio inminente o ya establecido incluyen un aumento en la frecuencia respiratoria y un aumento en el esfuerzo respiratorio, lo cual se traduce en la adopcin de posturas anormales en el paciente. Para poder clasificar frente a que tipo de fallo respiratorio nos encontramos, nos ser muy til recordar que la bomba que ayuda a la ventilacin son los msculos respiratorios y que el rgano de intercambio son los pulmones. As bien podremos distinguir dos grandes grupos al evaluar un animal con fallo respiratorio y clasificarlos como: 1. Fallo de bombeo hipercpnico (FBH) y 2. Fallo pulmonar hipoxmico (FPH). 1. FBH: El fallo de la bomba ventilatoria se traduce en hipoventilacin alveolar y consecuentemente en hipercapnia. Por tanto en este tipo de fallo siempre encontraremos una presin arterial de dixido de carbono elevada. Las causas ms frecuentes son: desrdenes del sistema nervioso central, enfermedades neuromusculares, alteraciones en la pared torcica y el espacio pleural y desrdenes de las vas areas. 2. FPH: El fallo pulmonar conlleva hipoxemia con normocapnia o hipocapnia. Por lo tanto en un fallo respiratorio hipoxmico la presin arterial de dixido de carbono permanece normal o disminuida debido a que la hipoxemia estimula la va ventilatoria. Las causas ms frecuentes son: contusin pulmonar, pneumona, edema pulmonar, tromboembolismo pulmonar, hemorragia pulmonar, aspiracin, inhalacin de humo, enfermedad pulmonar infiltrativa. Causas de hipoxemia (localizacin) 1. Hipoventilacin 2. Disminucin de la fraccin inspirada de O2 (< 21%) 3. Problema de difusin barrera alveola-capilar 4. Shunt 5. Mismatch o alteracin ventilacin-perfusin

3. Aproxi acin clnica general


a. Objetivos I. Localizar el problema Identificar rpidamente el origen del distrs respiratorio, con mnimo estrs y sujecin del paciente: - Vas altas: cavidad oral, faringe, laringe, trquea extratorcica - Vas bajas: trquea intratorcica, rbol bronquial - Espacio pleural - Parnquima pulmonar - Alteracin neurolgica: lesin en centro respiratorio, lesin neuromuscular - Patrn respiratorio como reflejo de alteraciones metablicas Nota: Una mxima que debemos siempre recordar y respetar en este tipo de pacientes es que somos nosotros quienes nos debemos adaptar a ellos y no al revs. As bien, debemos evitar al mximo tcnicas de sujecin y procedimientos agresivos y /o estresantes. Se aconseja realizar la evaluacin inicial de estos pacientes en un rea tranquila, lejos de ruidos, con una fuente de oxgeno cercana y material en caso de necesidad imperativa de intubacin/reanimacin cardiopulmonar. II. Evaluacin del compromiso respiratorio y cuantificacin del esfuerzo respiratorio Los signos clnicos de distrs respiratorio ms frecuentes son: 1. Taquipnea 2. Respiracin con boca abierta (en gatos es un signo de fallo respiratorio inminente, especialmente en posicin recumbente). 3. Membranas mucosas de color ciantico, cianosis 4. Ruidos respiratorios aumentados 5. Ansiedad, movimiento continuo (gatos) 6. Expresin facial angustiosa 7. Posicin ortopneica: cabeza y cuello extendido (perros). Posicin de esfinge (gatos). 8. Respiracin paradjica: el abdomen y el trax se mueven en direccin opuesta en cada respiracin Durante la evaluacin inicial del paciente, el clnico debe responder lo siguiente para valorar la capacidad respiratoria y compromiso ventilatorio del paciente: Hay mayor esfuerzo inspiratorio o espiratorio? Es una respiracin muy ruidosa? , Es rpida y superficial? Existe demasiado trabajo ventilatorio para el movimiento observado en la pared costal?

Hay un aumento en la silueta torcica?

b. Examen fsico abordaje inicial Inspeccin I. Distrs respiratorio El trmino disnea describe un sntoma basado en la percepcin consciente de incapacidad para respirar que depende de cada paciente y por tanto es subjetiva. Es por ello que en medicina veterinaria este trmino no se considera adecuado. En su lugar debemos utilizar distrs respiratorio. El distrs respiratorio es un signo clnico que se caracteriza por un esfuerzo anormal para respirar. Esto se traduce en alteraciones de la frecuencia respiratoria, ritmo y comportamiento anormal del paciente que evidencian su incapacidad para ventilar u oxigenar adecuadamente. Su origen puede ser tanto por problemas respiratorios como no respiratorios. Causas de distrs respiratorio: 1. Enfermedad de vas altas: es posible or estertores (localizacin nasofarngea), estridores (localizacin larngea) y tos (colapso traqueal). La alteracin ms evidente en estos pacientes es el distrs inspiratorio el cual puede llevar a hipoventilacin (hipercapnia). En casos muy graves de obstruccin podremos observar hipoxemia. Ejemplos: parlisis larngea, sndrome braquiceflico, pacientes hipotiroideos, neoplasias vas altas, traumatismos e inflamacin vas altas, etc. 2. Enfermedad de vas bajas: podremos auscultar sibilancias en el trax. No es extrao que el paciente presente tos. El distrs respiratorio en estos pacientes se considera espiratorio. La alteracin ms evidente asociada a una disfuncin de vas bajas es la hipoventilacin (hipercapnia) debida al acmulo de fluido, inflamacin o disminucin del calibre de vas bajas que da lugar al atrapamiento de aire en el alveolo. En casos graves podremos observar hipoxemia. Ejemplos: asma felino, bronquitis crnica en perros. 3. Enfermedad parnquima pulmonar: en estos casos el hallazgo ms frecuente es la auscultacin torcica de crepitaciones o bien no podremos auscultar ningn tipo de sonido debido a la consolidacin del parnquima pulmonar. En la mayora de casos el distrs es inspiratorio. La alteracin ms frecuente debido a la dificultad respiratoria es la hipoxemia debida a alteracin ventilacin-perfusin, shunt o alteracin en la difusin de la barrera alveolo-capilar. En casos de fatiga muscular el paciente podr mostrar hipoventilacin (hipercapnia). Ejemplos: edema pulmonar cardiognico o no cardiognico, neumona, neoplasia, etc. 4. Enfermedad pleural: la respiracin de estos pacientes se caracteriza por ser restrictiva. Es decir, cada ciclo respiratorio es muy corto y con poca expansin de la caja torcica. A la auscultacin detectaremos ausencia de sonidos cardacos (zona ventral, presencia de lquido) o ausencia de sonidos pulmonares (zona dorsal, presencia de aire). El atrapamiento al cual se ven sometidos los pulmones conllevan el desarrollo de hipoventilacin (hipercapnia). Ejemplos: neumotrax, hernia diafragmtica, piotrax, hidrotrax, hemotrax, quilotrax, otros (PIF, neoplasia).

5. Alteracin caja torcica: A consecuencia, habitualmente, de traumatismos torcicos podremos observar alteraciones en la anatoma de la pared torcica. Tan solo los casos de flail chest o similares (heridas de trax penetrantes) causan distrs respiratorio e inducen hipoventilacin al paciente debido al dolor que sufren. 6. Tromboembolismo pulmonar: en este caso el diagnstico clnico no se puede caracterizar debido a la dificultad que el propio proceso entraa. Clnicamente podremos ver un inicio agudo de distrs respiratorio en un paciente con causas predisponentes a padecer un tromboembolismo pulmonar (AHIM, tratamiento prolongado con corticosteroides, sepsis, enfermedad de Cushing, etc..). Una caracterstica de estos pacientes es que se muestran hipoxmicos sin respuesta a oxigenoterapia. 7. Distensin abdominal grave: fcilmente detectable en nuestro examen fsico. La presin ejercida sobre la cavidad torcica compromete la expansin torcica y esto dar lugar a hipoventilacin (hipercapnia). 8. Imitadores: se conocen as a las situaciones que provocan situaciones clnicas parecidas al distrs respiratorio sin hipoxemia ni hipoventilacin (hipercapnia). Se clasifican en tres grupos: comportamentales (miedo, excitacin), metablicas (acidosis respiratoria, anemia) y ambientales (calor excesivo). La adopcin de conductas anormales, cambios de posicin inmovilidad o adopcin de posturas (ortopnea, posicin de esfinge, movimiento continuo), anormales en el paciente pueden estar relacionadas con dificultad respiratoria. En la especie canina, la adopcin de la postura ortopneica es muy caracterstica y debe ser interpretada por el clnico como una muestra de distrs respiratorio grave y que requiere tratamiento urgente. En la especie felina, esta postura raramente suele observarse, siendo mucho ms frecuente la respiracin con boca abierta en los casos de fallo respiratorio inminente, la inmovilidad o bien postura de esfinge y la incapacidad del paciente de permanecer en un punto fijo mientras muestra dificultad respiratoria. II. Cianosis La presencia de mucosas cianticas es indicativo de gran compromiso ventilatorio y/o de oxigenacin. Habitualmente se correlaciona con una PaO2 inferior a 50 mmHg (rango normal 80-100mmHg) y unos niveles de hemoglobina inferiores a 5g/dl. El origen de la cianosis puede asociarse a: I) Causas que originen hipoxemia y/o desaturacin de oxgeno de la hemoglobina: Enfermedad cardaca congnita que provoque un shunt de derecha a izquierda Enfermedad pulmonar: vas areas altas, bajas, desorden de espacio pleural y alteraciones en el parnquima pulmonar Fraccin de oxgeno inspirada disminuida. Hipoventilacin. Alteracin en la barrera alveolo-capilar. Alteracin ventilacin-perfusin. Exposicin a frmacos y txicos que originen metahemoglobinemia

II) Mala perfusin tisular: shock, hipotermia, bajo gasto cardaco, trombosis

III. Patrones respiratorios A pesar del esfuerzo de los clnicos por realizar una clasificacin de los patrones respiratorios, la realidad clnica se corresponde habitualmente con la presencia concomitante de diferentes patrones en un mismo paciente, de forma que la presencia de patrones respiratorios definidos o claros es algo poco habitual. No obstante es importante conocer estos patrones para posteriormente poder interpretar los hallazgos en el paciente. Estos patrones respiratorios son: a) Esfuerzo inspiratorio. b) Esfuerzo espiratorio. c) Respiracin rpida y superficial, restrictiva. d) Esfuerzo inspiratorio y espiratorio.

a) Esfuerzo inspiratorio Se caracteriza por la presencia de ruidos inspiratorios sonoros (estertor, estridor, tos). Estos pacientes muestran una expresin facial muy caracterstica, respiracin con la boca abierta, narinas dilatadas y la comisura de los labios retirada en direccin caudal. La frecuencia respiratoria puede encontrarse aumentada o normal, en funcin del grado de excitacin del paciente. Este tipo de respiracin se asocia a : Enfermedad obstructiva extratorcica: nariz, faringe, laringe, trquea cervical (colapso traqueal). Enfermedad parnquima: edema pulmonar cardiognico o no cardiognico, pneumonia, enfermedad pulmonar infiltrativa, problema parasitario, infeccioso Enfermedad cardaca: congnita o adquirida, arritmias Enfermedad neuromuscular Enfermedad vascular; tromboembolismo pulmonar Anemia aguda

b) Esfuerzo espiratorio En este caso la respiracin tambin es sonora pero menor que la anterior. La frecuencia respiratoria es normal o disminuida, las respiraciones son profundas y con un componente abdominal importante. En este caso se asocia a : Enfermedad obstructiva intratorcica: dao bronquial (trauma-contusin, asma, colapso..), lesin de la porcin traqueal intratorcica (trauma-contusin, colapso, obstruccin traqueal esofgica)

c) Respiracin rpida y superficial Este patrn se conoce tambin con el nombre de restrictivo. Se caracteriza por ser una respiracin rpida ,con poca expansin de la caja torcica y sin ruido asociado. Los problemas que mas frecuentemente se asocian a este tipo de patrn, son: Pneumotrax a tensin; trax en forma de barril intercostales y con aumento de los espacios

Fractura costal; flail chest y/o fracturas costales simples Enfermedad restrictiva: patologa pleural(lquido, aire), dao torcico (pared, costillas), patologa del parnquima (edema, neumona, neoplasia, fibrosis), hernia diafragmtica Enfermedad neuromuscular

d) Esfuerzo inspiratorio, espiratorio La respiracin suele ser silenciosa sino existe una obstruccin area o enfermedad parenquimatosa asociada. El esfuerzo respiratorio puede describirse como cualquiera de los patrones obstructivos o restrictivos anteriores, pero la frecuencia respiratoria tiende a ser mayor de lo normal. Las patologas ms comnmente asociadas son: Combinacin de enfermedad vascular, obstructiva y/o restrictiva: obstruccin intra o extraluminal traqueal Enfermedad parenquimatosa; edema pulmonar cardiognico o no cardiognico, neumona, aspiracin. Enfermedad vascular: Tromboembolismo Enfermedad neurolgica; traumatismo craneoenceflico, enfermedad inflamatoria Bajo volumen circulante; shock, hemorragia, sepsis, anafilaxis Enfermedad cardaca; congnita, adquirida, arritmias Anemia aguda Enfermedad neuromuscular Enfermedad metablica; uremia, diabetes ceotoacidtica, acidosis severa, golpe de calor

Nota: conocer los patrones respiratorios es muy importante. No obstante, tal y como comentbamos al principio, la clave para hallar el problema consiste en la evaluacin conjunta del paciente, el conocer las causas de distrs respiratorio y las causas de hipoxemiahipercapnia ms frecuentes.

Auscultacin I. Patrn de auscultacin Realizar auscultacin cardiovascular y respiratoria. a) Auscultacin sistema cardiovascular Realizar con el animal en estacin. Este tipo de posicin evita la problemtica de soplos posicionales ocasionados por el roce de la pared torcica sobre la pared cardaca. La auscultacin cardaca debe ser metdica y realizarse en ambos hemitraxs en las zonas de proyeccin correspondientes a cada vlvula cardaca. b) Auscultacin sistema respiratorio La auscultacin respiratoria consta del examen por separado de ambos hemitraxs y de la auscultacin de la porcin traqueal extratorcica. Los sonidos respiratorios que el clnico podr encontrarse habitualmente son: Sonidos respiratorios normales Sonidos vesiculares: paso de aire a travs de pequeos bronquios y su sonido aumenta durante la inspiracin Sonidos bronquiales: paso de aire a travs de grandes bronquios y trquea y su sonido aumenta durante la espiracin. La combinacin de los dos anteriores dan lugar a los sonidos broncovesiculares, y su sonido se ausculta mejor en la zona hiliar.

Sonidos respiratorios anormales Cualquier alteracin en los sonidos anteriores, aumento, disminucin o ausencia de los mismos podr interpretarse como anormal. Sonidos broncovesiculares disminuidos: suelen deberse a masas torcicas, efusin pleural, neumotrax, obesidad, neumona, consolidacin pulmonar o respiraciones poco profundas. Estertor - estridor: su presencia se debe a una obstruccin de la va area. El estertor es el sonido tpico de razas braquiceflicas al respirar, localizando un problema en la zona nasofarngea. Por su parte el estridor se refiere a un sonido ms agudo que el anterior y que localiza un problema en la zona larngea. Tos: la tos es un mecanismo de defensa del sistema respiratorio. No obstante puede presentarse en pacientes con obstruccin de vas altas (colapso- hipoplasia traqueal) o bien en pacientes con enfermedad bronquial infiltrativa (asma, bronquitis). Crepitaciones: No deben considerarse patognomnicos de edema pulmonar, aunque su presencia en esta situacin es habitual. Su deteccin se debe interpretar como la apertura de alvolos parcial o totalmente colapsados con lquido (exudado, trasudado,..) o burbujas de aire que se rompen continuamente. Su presencia por lo tanto puede indicar procesos tan diferentes como neumona, edema pulmonar, hemorragia pulmonar, etc.

Friccin pleural: este tipo de sonidos es auscultable en paciente con patologa pleural debido a procesos tan dispares como inflamacin pleural debida a efusiones, neoplasias, abscesos, etc.

Atencin: En gatos debemos recordar que puede existir aire o lquido en el espacio pleural y la auscultacin ser aparentemente normal. Palpacin I. Patrn de palpacin El objetivo en la palpacin del paciente con distrs respiratorio debe ser la identificacin de anormalidades tales como masas, deformaciones anatmicas, identificacin de zonas lesionadas, perforaciones, etc.. que permitan una rpida deteccin, localizacin y tratamiento del problema del paciente. El patrn de palpacin del paciente comprende el examen de la cavidad craneana, traqueal, torcico y abdominal. Cabe recordar que en mltiples ocasiones la palpacin abdominal dolorosa puede relacionarse con una patologa pleural. Percusin La percusin de la cavidad torcica es til al clnico para diferenciar dos tipos de sonidos: Sonido mate (hiporesonancia): asociado a presencia de lquido (efusiones), zonas pulmonares consolidadas o atelectsicas, hernia diafragmtica, obesidad severa, neoplasias, etc.. La deteccin de este tipo de sonido suele ir asociado a las zonas ms declives de la cavidad torcica. Sonido timpnico (hiperresonancia): este tipo de sonido suele detectarse en las zonas ms dorsales de la cavidad torcica y suele ser indicativo de presencia de aire en la cavidad pleural (neumotrax).

c. Examen fsico - abordaje complementario 1. Valorar la mucosa oral (color y TRC) 2. Examinar la cavidad oral: Quemaduras, sangrados, masas obstructivas, cuerpo extrao, paladar alongado/fracturado, inflamacin de la glndula sublingual, etc La presencia de masas que puedan entorpecer la funcin ventilatoria del animal, deben ser inmediatamente eliminadas por el clnico.

3. Valoracin de las venas yugulares Distendidas: sugestivo de patologa cardaca o proceso mediastnico compresivo Inapreciables: sugestivo de hipovolemia

4. Palpacin de la zona mediastnica (gatos) Trax no compresible: presente en pacientes con masas (linfoma, ms frecuente), lquido pleural, Trax compresible: no patolgico

A menudo, el mayor problema para el clnico de urgencias es ser capaz de distinguir la etiologa y el origen del problema, siendo muchas veces todo un reto la distincin entre un problema

cardaco y un problema respiratorio. A continuacin se ofrecen ciertas claves que resultarn tiles en la distincin de los mismos: 1. Si el sonido emitido por el paciente al respirar es muy fuerte, habitualmente el problema se sita en vas areas altas (faringe, laringe, trquea..). 2. Si al auscultar el trax los sonidos se aprecian incrementados, puede haber un problema pulmonar (neplasia, pneumonia, contusin, edema.) o puede que no (ejercicio, hipovolemia). Por lo tanto, deberemos atender a lo siguiente: a) Si hay sonido pulmonar dorsalmente pero no ventralmente probablemente haya una efusin pleural, efusin pericrdica o una masa ocupando la zona. b) Si los sonidos son ms evidentes ventral que dorsalmente, probablemente existe un neumotrax. c) Si un rea puntual muestra sonidos disminuidos, probablemente existe una masa o bien una hernia diafragmtica (borborigmos). 3. Animales con neumona, frecuentemente presentan descarga seropurulenta nasal, conjuntival, estado febril, tos. Los ruidos pulmonares pueden estar aumentados con alguna zona de ruidos disminuida por consolidacin pulmonar, etcTambin es frecuente la auscultacin de crepitaciones y silbidos. 4. Los pacientes con patologa respiratoria no cardiognica suelen tener un pulso femoral fcilmente palpable con una frecuencia normal o aumentada y la temperatura suele estar normal o aumentada. Mientras que los pacientes con patologa cardaca tienen un pulso femoral dbil e irregular y la temperatura est disminuida. 5. Los pacientes con edema pulmonar de origen cardiognico suelen presentar una auscultacin de la zona perihiliar (en torno al sexto espacio intercostal) con presencia de crepitaciones. Suelen ser animales de edad avanzada y en numerosas ocasiones de raza pequea, aunque en razas grandes tambin se da con relativa frecuencia (descompensacin de cardiomiopata dilatada, como ejemplo). Asimismo suele evidenciarse fcilmente un soplo cardaco holosistlico. 6. Cualquier patologa que implique una enfermedad inflamatoria sistmica (sepsis, pancreatitis, vasculitis, AHIM, etc) puede causar un sndrome de distrs respiratorio agudo (ARDS) o un tromboembolismo pulmonar. La auscultacin en este caso se caracteriza por sonidos speros y duros.

!. "rocedi ientos diagnsticos co ple entarios


Son varias las herramientas adicionales de las cuales dispone el clnico a la hora de complementar y perfilar un diagnstico clnico ms preciso. Entre estas pruebas, podemos citar: Gasometra arterial: valoracin del estado de oxigenacin. Uso de pulsioxemtra y capnografa: sern discutidas durante la exposicin oral. Hemograma, bioqumca completa y perfil de coagulacin Toracocentesis Radiografa de trax Ecografa de trax

Lavado transtraqueal, lavado broncoalveolar Otros: tomografa axial computerizada (TAC), resonancia magntica (RM) y escner helicoidal (SH)

En funcin de la clnica mostrada por el paciente y de la experiencia del clnico, se realizar una o ms pruebas diagnsticas. Analtica sangunea Las analticas sanguneas sern de gran utilidad y deben considerarse su realizacin como algo mandatorio para una evaluacin sistmica completa del paciente. La toma de muestras sanguneas debe realizarse en este tipo de pacientes sin someterlos a una fuerte sujecin ni estrs. La gasometra arterial es una herramienta auxiliar diagnstica excelente en las urgencias respiratorias, ya que con cierto entrenamiento permite al clnico evaluar de manera rpida la capacidad ventilatoria, de oxigenacin y de correlacin ventilacin-perfusin del paciente. Debe realizarse tras la estabilizacin previa del paciente. Toracocentesis La toracocentesis puede considerarse un procedimiento diagnstico-teraputico. En aquellos casos en los que se deba realizar debido a la presencia de efusin pleural, la muestra obtenida debe remitirse para su estudio citolgico y cultivo microbiolgico. Pruebas de imagen Radiografas de trax: aportan gran informacin al clnico de urgencias. No se aconseja realizar radiografas en pacientes con distrs respiratorio severo o sin previa estabilizacin. Durante la exposicin oral se discutirn ciertas radiografas que habitualmente nos podemos encontrar en situaciones de urgencia. Ecografa torcica: debe tenerse en cuenta en pacientes en los cuales las radiografas torcicas sugieran la presencia de masas pulmonares, torsin de lbulo pulmonar, hernia diafragmtica, o est indicado realizar una toracocentesis de lquido pleural. Durante la exposicin oral se discutir los mtodos de evaluacin ecogrfica ms utilizados en medicina de urgencias (TFAST).

Lavado transtraqueal (LTT) y broncoalveolar (LBA) El LTT y el LBA no se consideran procedimientos de urgencia. No obstante son dos herramientas diagnsticas auxiliares de gran utilidad en pacientes con patologa pulmonar de origen desconocido. Su uso debe considerarse en pacientes con sospecha de procesos inflamatorio, infeccioso y neoplsico pulmonar de difcil diagnstico. Resonancia magntica (RM) y tomografa computerizada (TC) Por ltimo la RM, junto al TC sern dos herramientas tiles en el diagnstico de patologas con afeccin de vas respiratorias en cavidad nasal, nasofarnge y trquea. Nuevamente este tipo de tcnicas no sern de urgencias y se debern realizar bajo una amplia sospecha clnica basada en el estudio y evaluacin completa del paciente.

#. Aproxi acin clnica especfica


I. Consideraciones generales Durante la atencin de cualquier tipo de urgencia respiratoria el clnico debe tener claro el siguiente esquema de actuacin ( ver algoritmo 1): 1. Administracin de oxigenoterapia inicialmente a flujo libre 2. Establecer la prioridad de control sobre la va area (ABC) 3. Si existe un distrs respiratorio muy importante y el paciente no es manejable para realizar maniobras teraputicas diagnsticas, optar por la administracin de frmacos sedantes. La eleccin de este tipo de frmacos debe realizarse optando por aquellos de accin corta y rpidamente reversibles (habitualmente la combinacin de una benzodiacepina junto a un opioide mu agonista puro). 4. Controlar la temperatura del paciente 5. Si consigues el control sobre la va area, es momento de iniciar maniobras para diagnstico o medidas teraputicas adicionales Atencin:Solamente una vez asegurada la permeabilidad de la va area, puede procederse a realizar maniobras teraputicas o diagnsticas.

6. Qu hacer cuando la aproximacin inicial es insuficiente? 1. Si el pacientes est inconsciente, con distrs respiratorio con compromiso ventilatorio grave o riesgo de fallo respiratorio inminente, la intubacin es necesaria - El clnico debe considerar la induccin anestsica del paciente. Una buena combinacin siempre o casi siempre es la eleccin de una benzodiacepina junto a un opioide mu agonista puro. - Optar por la intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica del paciente con oxigeno al 100%, inicialmente. - Sino es posible la intubacin, valorar el grado de obstruccin y tratar de eliminar la causa. Sino es posible eliminar dicha causa realizar traqueotoma de urgencia. - Durante todo este proceso el clnico debe evitar la intubacin con una excesiva manipulacin de la zona larngea, y con elevaciones bruscas de la cabeza del animal ya que inducirn un reflejo vagal que puede desembocar en parada cardiorespiratoria 2. Si el paciente necesita una traqueotoma de urgencia, qu podemos hacer por el paciente mientras la realizamos? - La administracin de oxgenoterapia a travs de un catter de calibre 14-16g insertado en el cartlago cricotiroideo o bien por debajo de la zona de obstruccin, puede estar indicada. - Mientras se realiza la traqueotoma de urgencia puede conectarse un sistema de oxgeno al catter insertado. - Una alternativa a la insercin de un catter en el espacio del cartlago cricotiroideo es la intubacin orotraqueal con una sonda de orina si la obstruccin no es completa. Esta va permite adems la administracin conjunta de frmacos.

3. Los animales con obstruccin orofarngea con presencia de sangre, moco, vmito.deben ser colocados con la cabeza baja y el material presente en la zona oral succionado. Mientras se realiza todo este proceso debe priorizarse la administracin de oxgeno al paciente. Si el material no puede ser retirado, deberemos proceder a la intubacin orotraqueal y succin del material o bien realizar una traqueotoma de urgencia. 4. Si existe control sobre la va area pero el paciente no mejora - Replantear y revalorar el examen fsico realizado - En los casos en los que exista sospecha de efusin pleural o neumotrax, se deber proceder a realizar una toracocentesis de urgencia con aguja de pequeo calibre a modo diagnsticoteraputico - El uso de mtodos diagnsticos adicionales (RX, ecografa torcica) puede estar indicado - Causas frecuentes de distrs respiratorio sin mejora tras control de va area, son: efusiones pleurales, contusiones pulmonares, hernias diafragmticas, fracturas costales con gran dolor asociado, mordeduras, neumotrax a tensin, etc. Atencin: La nica excepcin en la cual intubar al paciente no ser prioritaria e incluso puede empeorar su estado es la presencia de neumotrax a tensin. En este caso debe realizarse una toracocentesis de urgencia, antes que cualquier otro procedimiento.

II. Manejo de situaciones especficas 1.OBSTRUCCIN TRQUEA) Signos clnicos Sonido respiratorios fuertes Obstruccin extratorcica: Sonidos respiratorios ms sonoros en inspiracin. Esfuerzo inspiratorio marcad. Si la obstruccin es muy severa y apenas facilita el paso de una pequea cantidad de aire, los sonidos respiratorios podrn ser prcticamente inaudibles Obstruccin intratorcica: Esfuerzo espiratorio marcado Cambios de tonalidad en el ladrido (parlisis larngea) Tos, arcadas, sialorrea VA RESPIRATORIAS ALTAS (FARINGE, LARINGE Y

Pruebas diagnsticas complementarias Radiografa Examen orofarngeo con laringoscopio Fluoroscopia, broncoscopia Tomografa computerizada (TC), resonancia magntica (RM)

Situaciones especficas 1. Cuerpo extrao a. Los cuerpos extraos ms frecuentemente encontrados corresponden a agujas, palos de madera, anzuelos de pesca, espigas, huesos, hilos y pelotas de goma. En ocasiones un hematoma sublingual, neoplasia, plipo, pueden causar los mismos signos clnicos que cualquiera de los anteriores. b. Diagnstico I) Historia y signos clnicos. Visualizacin directa del cuerpo extrao II) Radiografas torcicas y de la zona farngea III) Rinoscopia, broncoscopia c. Manejo de urgencia y tratamiento I) Si el animal est inconsciente: rpidamente debe ser oxigenado, colocado en posicin esternal, con la cabeza y el cuello en posicin baja, con las extremidades posteriores elevadas y as comprimir el trax y el abdomen tratando de eliminar el cuerpo extrao. Si esto no resulta, est indicado realizar una traqueotoma de urgencia y tratar de eliminar el cuerpo extrao mediante broncoscopia II) Si el animal est consciente: se puede recurrir a la maniobra de Heimlich, posicionando al animal siempre con las extremidades posteriores en alto y la cabeza en el plano ms bajo III) En la mayora de situaciones vamos a necesitar la sedacin- anestesia del paciente para la correcta eliminacin del cuerpo extrao. IV) Si existe gran inflamacin de la zona orofarngea administrar una dosis antiinflamatoria de corticosteroides (1mg/kg de metilprednisona) V) En los casos de laceracin oral grave deberemos administrar antibioterapia de amplio espectro 2. Paladar blando elongado y sculos larngeos evertidos a. Los animales de raza braquiceflica y especialmente los perros de este tipo de razas, sufren de paladar blando elongado. Su presencia, se asocia frecuentemente a otras anormalidades como narinas estrechas, eversin de sculos larngeos, colapso larngeo y traqueal, y estenosis traqueal. b. Diagnstico I) Historia clnica y examen fsico II) Ruidos respiratorios en inspiracin muy sonoros III) Tos, cierto grado de cianosis, intolerancia al ejercicio c. Manejo de urgencia y tratamiento I) En situaciones de urgencia, debemos sedar-anestesiar al paciente y administrar oxigenoterapia. Si la obstruccin es muy grave, puede llegar a ser necesario realizar una traqueotoma de urgencia

Consideraciones anestsicas de urgencia Si disponemos de acceso endovenoso

Butorfanol a dosis 0.05 - 0.2 mg/kg (P), y 0.1 0.4 mg/kg (G), junto a diazepam 0.2 mg/kg. En este tipo de pacientes desestimar el uso de acepromacina y alfa 2 agonistas en la medida de lo posible, debido a sus efectos cardiodepresores y depresores del centro respiratorio. Sino disponemos de acceso endovenoso

Butorfanol 0.05 0.2 mg/kg (P), 0.1 0.4 mg/kg (G), junto a midazolam 0.1-0.25 mg/kg IM. Con esta sedacin muy probablemente el clnico conseguir la relajacin necesaria del paciente y as poder colocar un va endovenosa. Si la condicin clnica del paciente se deteriora progresivamente, realizar induccin anestsica. II) El tratamiento definitivo consiste en la correccin quirrgica de las anormalidades halladas

3. Parlisis larngea a. La parlisis larngea es una alteracin en la cual uno o ambos cartlagos larngeos muestran cierta disfuncionalidad. Esto se traduce en problemas durante el proceso inspiratorio. Se asocia a mltiples causas: metablicas, endocrinas (hipotiroidismo), traumticas, inflamatorias, enfermedad neuromuscular (polineuropatas), miastenia gravis, congnitas ( animales con edades inferiores a 18 meses) e idiopticas (la ms comn). La presentacin se da tanto en gatos como en perros. b. Diagnstico I) Historia clnica: cambios de voz, afona, intolerancia al ejercicio, sncopes ocasionales, etc. Ciertas razas como el labrador retriever muestra cierta predisposicin a padecer este tipo de patologa. II) Radiografa torcica y cervical: Tan solo til para valorar cambio secundarios como aire en sculos larngeos, neumona por aspiracin, dilatacin esofgica, patrn pulmonar caudodorsal alvelo-intersticial III) Examen laringoscpico: Es el mtodo de eleccin. Debe realizarse bajo sedacin suave del paciente y observacin directa de los cartlagos larngeos. Una alteracin en la apertura y cierre completo de cualquiera de los dos cartlagos, ser diagnstico de parlisis larngea. La observacin larngea debe realizarse durante varios ciclos respiratorios y con una fuente de luz adecuada. El anestsico de eleccin en estos casos puede ser propofol a dosis de 4 6 mg/kg IV. c. Manejo de urgencia y tratamiento I) Estabilizacin inicial: Oxigenoterapia Dosis antiinflamatoria de corticosteroides: 0.5 -1mg/kg Enfriamiento del paciente si temperatura > 39.5C En la medida de lo posible evitar la anestesia e intubacin, ya que muchos pacientes colapsan nuevamente tras la desintubacin.

Sedacin del paciente (ver ms adelante)

Consideraciones anestsicas de urgencia El agente de eleccin es acepromacina a dosis 0.05 0.1 mg/kg IV, IM. El clnico debe tratar de evitar la induccin anestsica del paciente en la medida de lo posible para evitar nuevos colapsos al recuperarse de la anestesia. No obstante, algunos pacientes con un grado de parlisis muy grave pueden no responder adecuadamente a la terapia inicial de estabilizacin y requerir una induccin anestsica junto a una ciruga correctora de urgencia o al menos traqueotoma de urgencia hasta realizar la ciruga ms conveniente. II) Si el paciente responde adecuadamente a la terapia inicial, el clnico deber plantear un protocolo diagnstico completo al propietario y descartar causas metablicas, endocrinas y neurolgicas como causantes de la parlisis larngea, antes de considerar la resolucin quirrgica.

4. Espasmo larngeo a. El espasmo larngeo es un problema prcticamente observado tan solo en la especie felina. A menudo se debe a una manipulacin inadecuada en la zona larngea durante procesos tales como la intubacin orotraqueal. Ciertos anestsicos como los barbitricos pueden contribuir al desarrollo de un espasmo larngeo b. Diagnstico I) Historia clnica: manipulacin directa de la zona II) Distrs respiratorio agudo III) Perodos espontneos diarios de distrs respiratorio, relatados por el propietario, con resolucin espontnea c. Manejo de urgencia y tratamiento I) El mejor manejo que podr realizar el clnico de urgencias en estos casos ser la prevencin. Consideraciones como instilar anestsico local (lidocana 2%) en la zona larngea antes de una intubacin orotraqueal en la especie felina o bien retirar el tubo endotraqueal justo antes de que el animal despierte tambin sern de gran utilidad. II) Observacin y deteccin de cualquier causa que pueda ocasionar irritacin larngea (plipos, neoplasias, fstulas orofarngeas,etc). III) Administracin de una dosis antiinflamatoria de corticosteroides si existe edema de glotis asociado: metilprednisolona 0.5 -1 mg/kg. Consideraciones anestsicas de urgencia IV) Es posible que el paciente requiera del uso de procedimientos de urgencia auxiliares como traqueotoma de urgencia. Esto debe ser considerado por el clnico en el momento en el que la aproximacin inicial (sedacin ms oxigenoterapia) resulte inefectiva y la necesidad de la intubacin orotraqueal se vea comprometida por la presencia de masas o edema larngeo severo. Si es necesario realizar una traqueotoma de urgencia, sta debe mantenerse en el paciente un perodo de 24 48 horas, tras el cual y una vez asegurada la estabilidad del paciente podr realizarse la prueba de retirada del mismo.

5. Laceracin traqueal a. Las causas ms frecuentes de laceracin traqueal son agresiones por mordedura o bien desgarros ocasionados tras una intubacin orotraqueal b. Diagnstico I) Historia clnica compatible: agresin, ciruga reciente, etc. II) Radiografa: Enfisema subcutneo, neumotrax, neumomediastino, neumoperitoneo. III) Broncoscopia. c. Manejo de urgencia y tratamiento I) Estabilizacin inicial: - Oxigenoterapia flujo libre. - Sedacin: butorfanol 0.1 -0.2 mg/kg (P) y 0.1 0.4 mg/kg (G), junto a diazepam 0.2 mg/kg. - Anestesia general en funcin de la gravedad del paciente. II) Tras una evaluacin general del paciente y teniendo en cuenta la gravedad de las lesiones (seccin traqueal, desgarro severo de la musculatura cervical, dao parenquimatoso adems del raqueal,etc.), el clnico podr optar por diferentes mtodos de tratamiento del paciente: - Terapia conservadora sino existe compromiso respiratorio: lavar y cubrir heridas externas si existen con vendaje para impedir succin de aire ambiental y reposo en jaula. - Terapia agresiva con correccin quirrgica si el paciente se muestra inestable o con distrs respiratorio severo sin respuesta a estabilizacin inicial.

6. Colapso traqueal a. El colapso de trquea sucede de manera frecuente en razas pequeas. Tanto la porcin intratorcica como la extratorcica pueden verse afectadas, extendindose asimismo hasta el bronquio principal. Su etiologa reside en una deficiencia en la matriz del cartlago, que da lugar a un colapso del lumen traqueal. b. Diagnstico I) Signos clnicos: tos, tos intensa tras ejercicio-excitacin, sncope tras episodio de tos, hipertermia, distrs respiratorio moderado severo II) Radiografa cervical - torcica, lateral y dorsoventral: Inspiracin: en la radiografa lateral puede observarse un estrechamiento de la porcin traqueal extratorcica y un ensanchamiento de la porcin intratorcica Espiracin: en la radiografa lateral observaremos una dilatacin de la porcin cervical extratorcica y un estrechamiento de la porcin intratorcica

III) Fluoroscopia IV) Broncoscopia

Atencin: No debemos confundir una colapso traqueal verdadero (> 50% del lumen traqueal), frente a la superimposicin de estructuras como el esfago o la musculatura del hombro. Asimismo evitar extender excesivamente el cuello durante las tomas radiogrficas para no provocar un estrechamiento de manera yatrognica. c. Manejo de urgencia y tratamiento I) Oxigenoterapia y sedacin II) Dosis antiinflamatorias de corticosteroides: 0.5 mg/kg IV de metilprednisona III) Terbutalina 0.01 mg/kg IV, SC IV) Enfriamiento activo del paciente si la temperatura > 39.5C V) Tratamiento crnico: consultar libros de texto acerca del tratamiento prolongado

II. ENFERMEDADES DEL ESPACIO PLEURAL Signos clnicos Examen fsico Dificultad en la expansin torcica Distrs respiratorio grado leve grave, segn etiologa Respiraciones cortas y superficiales, patrn restrictivo Respiracin paradjica: hernia diafragmtica, flail chest. Auscultacin cardio-pulmonar con disminucin de ruidos: dorsal (aire), ventral (lquido). Anormalidades habitualmente simtricas, excepto hernia diafragmtica que suele presentarse con anormalidades en la auscultacin unilateral Trax craneal no compresible (gatos)

Pruebas diagnsticas complementarias Radiografa torcica Hemograma, Bioqumica y gasometria arterial. Toracocentesis: teraputica y diagnstica Ecografa torcica: deteccin lquido pleural

Situaciones especficas 1. Efusin pleural La efusin pleural puede darse por diferentes mecanismos: aumento de permeabilidad vascular, disminucin de la presin onctica, aumento de presin hidrosttica, traumatismo, coagulopatas, erosin vascular secundario a neoplasias o bien procesos inflamatorios sobre la pleura. En cualquier caso en el que sospechemos de efusin pleural, deberemos tomar una muestra del lquido. Los diferentes tipos y clasificacin de efusin pleural se encuentran en la tabla 1.

A. Hemotrax a. Las causas ms frecuentes de hemotrax son desrdenes de la coagulacin, traumatismos y neoplasias. El diagnstico de hemotrax lo podremos realizar una vez analizado el lquido y comparado con la sangre circulante. Al menos el recuento leucocitario, de glbulos rojos y protenas totales en el lquido debe ser el 50% del obtenido en sangre perifrica b. Manejo de urgencia El manejo de urgencias y estabilizacin inicial del paciente con efusin pleural que padece una crisis respiratoria aguda, ser muy parecido independientemente del tipo de efusin pleural padecida. Por ello, la gua de aproximacin general que a continuacin ser descrita puede ser aplicada a los otros tipos de efusin pleural tratados ms adelante (hidrotrax, PIF, piotrax y quilotrax). I) Administracin de oxigenoterapia va flujo libre/mascarilla. II) Sedacin y/o induccin anestsica del paciente solo si es necesario. En los casos en los cuales el distrs respiratorio genere la necesidad de intubar al paciente, el clnico deber plantearse rpidamente realizar una toracocentesis de urgencia al paciente: III) Toracocentesis de urgencia: SOLO si existe compromiso respiratorio. Hasta conocer la causa no podemos descartar alteraciones en la coagulacin. Por ello deberemos realizar la toracocentesis con el calibre de aguja menor posible. IV) La administracin de fluidoterapia intravenosa (cristaloides, coloides, sangre entera), se realizar en funcin del estado hemodinmico del paciente. V) Tras la estabilizacin del paciente el clnico deber iniciar un protocolo diagnstico para tratar de dilucidar la causa del hemotrax c. Manejo diagnstico I) Historia completa del paciente II) Recuento y anlisis citolgico del lquido obtenido III)Anlisis sanguneo completo: hemograma, bioqumica completa, perfil de coagulacin completo y urianlisis. IV) Radiografas de trax V) Ecografa torcica

d. Tratamiento I) Tratar la causa primaria: intoxicacin con warfarinas, traumatismo, neoplasias, etc. II)Administracin de plasma fresco congelado y/o vitamina K1 y/o sangre fresca, si el paciente se muestra muy anmico o con alteraciones en la coagulacin debido a rodenticidas. III) Si el origen fue traumtico y no es posible controlar la hemorragia torcica, deberemos remitir al paciente a ciruga de urgencia. Mientras tanto deberemos administrar productos sanguneos para tratar de mantener la estabilidad del paciente.

B. Quilotrax a. Las causas ms frecuentes de quilotrax son cardiomiopatas, masas mediastnicas, enfermedad pulmonar por parsitos, traumatismo, torsin lbulo pulmonar, granulomas fngicos, trombos venosos, efusin pericrdica e idioptica. La efusin de quilo puro se caracteriza por tener una concentracin de colesterol en la efusin menor o igual a la srica y una concentracin de triglicridos en la efusin superior a la srica. b. Manejo de urgencia Idntico al descrito anteriormente en hemotrax. c. Manejo diagnstico I) dem a hemotrax. II) Incluir test FIV-FeLV en gatos y un anlisis coprolgico (perros y gatos) d. Tratamiento I) En funcin del diagnstico etiolgico II) Como tratamiento a largo plazo para el quilotrax idioptico: Dieta baja en grasa con triglicridos de cadena media Toracocentesis puntual (cuando exista compromiso respiratorio) Rutina 50mg/kg PO TID

III) Si el tratamiento conservador (anterior) no resulta efectivo, puede optarse por la opcin quirrgica: ligadura de conducto torcico, pericardiectoma, shunt pleuroperitoneal y pleurodesis. C. Hidrotrax a. El anlisis citolgico de este tipo de lquido, habitualmente lo clasifica como trasudado. Las causas ms frecuentes son fallo cardaco, hipoalbuminemia, tromboembolismo pulmonar y hernia diafragmtica b. Manejo de urgencia I) dem a los anteriores c. Manejo diagnstico I) dem a los anteriores II) Deberemos incluir ecografa cardaca y una ecografa abdominal (sospecha de hernia diafragmtica) III) Estudio y valoracin de posibles causas de hipoalbuminemia: prdidas renales, gastrointestinales y/o causas hepticas d. Tratamiento

I) Mientras el clnico trata de hallar la causa debe considerar la administracin de fluidoterapia con coloides a velocidad de mantenimiento y realizar toracocentesis si el paciente muestra distrs respiratorio II) Investigacin y tratamiento de la causa primaria D. Piotrax a. La aparicin y diagnstico de un proceso inflamatorio-infeccioso en la cavidad pleural, suele estar relacionado con focos de infeccin sistmicos o bien debidos a traumatismos externos contaminados. En estas situaciones, aparte del compromiso respiratorio del paciente nos vamos a poder encontrar con anormalidades sistmicas debido al avance y colonizacin de la infeccin en diferentes rganos. b. Manejo de urgencia I) Administracin de oxigenoterapia mediante flujo libre II) Sedacin y/o induccin anestsica del paciente solo si es necesario. III)Administracin de fluidoterapia segn el estado del paciente. Si se presenta en estado de shock sptico, el tratamiento de resucitacin inicial debe ser agresivo IV) Realizacin de toracocentesis con un calibre de aguja lo ms grande posible, hasta disminuir el distrs respiratorio. A menudo se forman cogulos de fibrina que impiden el correcto drenaje mediante toracocentesis por lo que puede ser posible que sea necesario la colocacin de urgencia de un tubo de toracostoma. V) Las muestras obtenidas durante el drenaje deben ser enviadas para anlisis inmediato (tincin Gram) y cultivo microbiolgico. VI) Administracin de cobertura antibitica intravenosa amplia, opciones: - Ampicilina 22 mg/kg/TID + enrofloxacina 5-10 mg/kg SID + metronidazol 15mg/kg BID - Cefalexina 22mg/kg/TID + enrofloxacina 5-10 mg/kg SID + metronidazol 15 mg/kg BID VI) Tras la estabilizacin del paciente y sino fue necesario anteriormente, puede estar indicado la colocacin de tubos de drenaje torcico junto a un sistema de succin continua. c. Manejo diagnstico I) dem a los anteriores, incluyendo ecografa abdominal y cardaca. II) Incluir: test FIV-FeLV en gatos y cultivo microbiolgico del lquido (aerobios y anaerobios)

d. Tratamiento I) El sistema de drenaje debe mantenerse hasta que la produccin de lquido sea inferior a 2ml/kg/da y el anlisis del lquido sea asptico II) La administracin de tratamiento antibitico se realizar en funcin de los resultados microbiolgicos obtenidos durante 4 - 6 semanas III) Si no disponemos de un sistema de succin contina, podremos optar por realizar lavados pleurales: calentando suero salino fisiolgico a temperatura prxima a la corporal (37.5C) y administrando 10-20ml/kg en 20 minutos a travs del sistema de succin. Tras ello deberemos

dejar el suero salino aproximadamente 15-20 minutos y aspirar el contenido restante. Inicialmente puede realizarse el proceso tres veces al da, o hasta que el lquido obtenido sea transparente. IV) Puede ser necesario el tratamiento quirrgico: abscesos pulmonares, atelectasia pulmonar, etc. E. Peritonitis Infecciosa Felina a. En algunos pacientes felinos vamos a poder detectar desde una mnima a una gran cantidad de lquido pleural, que al ser analizado va a resultar compatible con la enfermedad causada por el virus de la peritonitis infecciosa felina, en su forma exudativa. b. Manejo de urgencias I) dem a los anteriores c. Manejo diagnstico I) Examen fsico e historia clnica II)Serologas, hemograma (linfopenia), hiperglobulinemia) y urianlisis bioqumica completa (hiperproteinemia con

III) Anlisis lquido pleural: exudado con alto contenido en protenas, y una poblacin mixta de neutrfilos no degenerados y macrfagos. Color amarrillento y consistencia espesa d. Tratamiento I) No existe tratamiento conocido efectivo II) Alternativas: Prednisolona, ciclofosfamida, melfaln, interfern En colonias felinas donde se han detectado casos de PIF, los cachorros deben ser separados de las madres a las 4-5 semanas de edad

2. Neumotrax a. La presencia de neumotrax puede suponer un riesgo inminente de muerte para el paciente, si existe un gran distrs respiratorio y no es tratado de urgencia. No obstante, tan slo estar indicado drenar el neumotrax cuando exista compromiso ventilatorio y/o de oxigenacin . b. Manejo de urgencia a) Neumotrax a tensin . Reconocimiento: Signos de mala perfusin (mucosas plidas, pulso dbil), distrs respiratorio extremo, sonidos pulmonares inaudibles en zona dorsal del trax, trax con aspecto de barril, sonido positivo de percusin en trax. . Debe realizarse de manera inmediata una incisin en la zona dorsal del trax, entre los espacios intercostales 7 10. Tras ello y una vez evacuado el aire, cubriremos la zona con un vendaje estril y colocaremos un tubo de drenaje torcico para evacuar el aire que pueda acumularse.

. Si durante el proceso el paciente desarrolla una parada cardiorespiratoria, est indicado iniciar maniobras de reanimacin cardiopulmonar a trax abierto. . En estos casos el manejo anestsico local o sistmico, o bien la sedacin del paciente no ser estrictamente necesario. La prioridad clnica ser el drenaje inmediato del aire atrapado en el espacio pleural. Una vez realizado el procedimiento deberemos recordar los beneficios de la analgesia en el paciente y ser consecuentes con nuestra actuacin clnica anterior y el dao que podamos haber causado. b) Neumotrax traumtico . Reconocimiento: distrs respiratorio moderado-severo, lesiones en pared costal, sonidos pulmonares ausentes en trax dorsal. . Debe administrarse oxigenoterapia al paciente mediante flujo libre. . Si existe distrs respiratorio: realizar toracocentesis de urgencia en ambos hemitraxs hasta conseguir la mejora clnica del paciente o bien hasta conseguir una succin negativa. Sino es posible conseguir una succin negativa o el paciente no mejora, estar indicado colocar un tubo de drenaje torcico acoplado a un sistema de succin continua. Consideraciones anestsicas de urgencia Habitualmente la sedacin - anestesia del paciente para realizar una toracocentesis no es estrictamente necesaria, siendo suficiente con realizar un bloqueo local de la zona a drenar. El frmaco de eleccin para bloqueos locales ser lidocana 2% a dosis 2-4 mg/kg en perro y 0.5 1 mg/kg en gato. No obstante la mejor opcin en caso de ser necesaria la sedacin del paciente, ser optar por la combinacin de un opioide junto a una benzodiazepina. Tras haber realizado la toracocentesis nos podremos encontrar con lo siguiente: I) El paciente no mejora con la terapia de urgencia. Es probable que quede aire en el espacio pleural. Una posible solucin consistir en la colocacin de un drenaje torcico ms una conexin a un sistema de succin continua. II) Correcta estabilizacin del paciente. El siguiente paso consistir en la monitorizacin intensiva de las constantes vitales de perfusin y oxigenacin-ventilacin. Los neumotraxs traumticos suelen ser menos graves que los espontneos. Por lo que a menudo suele ser suficiente con realizar una o dos toracocentesis. Por otra parte el tratamiento del neumotrax espontneo suele necesitar de la colocacin de un tubo de drenaje torcico conectado a un sistema de succin continua. c. Manejo diagnstico a) Etiologa neumotrax espontneo: neumona bacteriana, neoplasia, dirofilaria, neumona urmica, blastomicosis, enfisema bulloso, tromboembolismo e idioptico I) Una vez que el paciente se encuentra estabilizado (segn sospecha clnica): - Radiografa de trax - Hemograma, bioqumica completa y gasometra arterial - Examen coprolgico - Lavado transtraqueal

- Ecografa abdominal/torcica b) Neumotrax traumtico Una vez que el paciente se encuentra estabilizado: - Radiografa de trax - Evaluacin completa del paciente por posibles lesiones (ver captulo manejo del paciente politraumatizado) - Hemograma, bioqumca y gasometra arterial de urgencia d. Tratamiento I) La causa subyacente o causa primaria debe ser tratada imperativamente. II) Si existe un acumulo de aire en el espacio pleural de manera continua, estar indicado colocar un tubo de drenaje torcico y aplicar succin contina junto a terapia mdica segn la sospecha clnica. III) Si tras 12-24 horas de succin continua persiste la acumulacin de aire, estar indicado realizar una toracotoma exploratoria para identificar y tratar la causa subyacente. En caso de empeoramiento o no estabilizacin del paciente, a pesar de haber iniciado succin continua, la indicacin de toracotoma exploratoria ser inmediata. 3. Neumomediastino a. El neumomediastino se define como la presencia de aire en el mediastino. Su etiologa es variable aunque las causas ms frecuentes son rupturas en las vas areas o en los alvolos. Otras causas son: secundarios a ciruga abdominal y perforacin esofgica El neumomediastino puede evolucionar a neumotrax pero no a la inversa. b. Manejo de urgencia I)Raramente ser necesario establecer un tratamiento de urgencia a no ser que haya evolucionado a neumotrax. Si esto ocurre, aplicaremos la terapia anteriormente descrita y trataremos de hallar posteriormente la causa, para tratarla directamente II) En casos de neumomediastino a tensin, observaremos distrs respiratorio e hipotensin. El tratamiento de urgencia consistir en la liberacin del aire acumulado, tal y como describamos anteriormente en el manejo de neumotrax a tensin. En este caso la incisin en la caja torcica deber realizarse en la zona que se corresponde con la proyeccin mediastnica (3-5 espacio intercostal) c. Manejo diagnstico I) Historia clnica: agresin, intubacin orotraqueal reciente, cuerpo extrao esofgico, etc. II) Examen fsico: enfisema subcutneo, distrs respiratorio, sonidos cardacos no auscultables III) Radiografa torcica: observacin de estructuras mediastnicas que habitualmente no son observables (esfago, vena cigos, vena cava craneal, tronco braquiceflico,) d. Tratamiento I) Diagnstico y tratamiento de la causa inicial. Si no es posible hallar la causa y el paciente no muestra distrs respiratorio, el clnico podr optar por un tratamiento conservador. En

condiciones normales el neumomediastino ser reabsorbido por si slo en un plazo de 15-25 das. 4. Hernia diafragmtica a. El grado de distrs respiratorio en un paciente con hernia diafragmtica puede resultar muy variable. Esta variabilidad depender de la agudeza del proceso, de las vsceras herniadas en la cavidad tracica y la aparicin de complicaciones concomitantes. La presencia de lquido pleural, puede dificultar el diagnstico y como consecuencia la evolucin del paciente. b. Manejo de urgencia I) Evaluacin completa del paciente (ABC). Priorizacin del tratamiento en funcin de las alteraciones observadas: compromiso ventilatorio, hipotensin, heridas intraabdominales, etc.. II) Inicialmente y para favorecer la ventilacin en el paciente, el clnico deber optar por situar al animal en plano inclinado. La cabeza y el trax deben situarse por encima del resto del cuerpo para favorecer el paso de ciertas vsceras herniadas por gravedad a la cavidad abdominal. En ciertas situaciones puede ser necesario mantener al paciente en posicin bpeda. II) Administracin de oxigenoterapia mediante flujo libre III) Sedacin y/o induccin anestsica del paciente solo si es necesario: Consideraciones anestsicas de urgencia La sedacin de estos pacientes debe minimizarse al mximo para no deprimir en exceso su capacidad de expansin de la caja torcica. IV) Deber evaluarse la presencia de efusin pleural y realizar toracocentesis de urgencia si existe distrs respiratorio severo. V) La dilatacin del estmago en la cavidad torcica supone un distrs respiratorio mximo para el paciente. Si esto ocurre, puede ser necesario realizar toracocentesis ms gastrocentesis, para conseguir la estabilizacin del paciente. VI) Una vez el paciente es estabilizado o bien si la estabilizacin no es posible mdicamente, debe remitirse inmediatamente a ciruga para su correccin. c. Manejo diagnstico I) Radiografa de trax (con o sin contraste) II) Ecografa de trax: se observan estructuras abdominales en cavidad torcica. III) Inyeccin de contraste yodado al 25%, dosis 2ml/kg intraperitoneal: tras ello deberemos tomar radiografa de trax y abdomen. Nos permitir valorar el paso de contraste de abdomen a cavidad torcica d. Tratamiento I) La nica terapia resolutiva es la correccin quirrgica 5. Flail chest a. El flail chest se define como una lesin costal traumtica en la cual una misma costilla o varias resultan fracturadas a nivel dorsal y ventral. Como resultado, durante la respiracin el paciente desarrolla un patrn respiratorio paradjico.

El grado de distrs respiratorio variar segn la severidad del trauma torcico y la presencia de complicaciones asociadas: contusin pulmonar, dao pleural, sensacin de dolor del paciente, etc. La estabilizacin del paciente requiere de la evaluacin completa del paciente (consultar siguiente charla: manejo del paciente politraumatizado) b. Manejo de urgencias I) Terapia conservadora . Administracin de oxigenoterapia. Puede ser necesaria la ventilacin mecnica si el paciente no responde a suplementacin con oxigenoterapia y sedacin. . Fluidoterapia de mantenimiento para favorecer la perfusin a los tejidos. . Manejo del dolor (clave en la mejora del paciente): Administracin de analgsicos sistmicos (fentanilo, morfina, metadona,..) y antiinflamatorios (meloxicam, carprofeno, firocoxib, robenocoxib,). El uso de AINEs debe aplazarse hasta asegurar la estabilidad hemodinmica del paciente y no considerase en el manejo a corto plazo. Una buena alternativa puede ser realizar un bloqueo intercostal de las costillas afectadas y de la costilla craneal y caudal al segmento afectado. El bloqueo lo podemos realizar con bupivacana 0.5 % a dosis de 0.25-0.5 ml La instilacin de bupivacana 0.5% a dosis 1.5 mg/kg intrapleural puede ayudar en el manejo del dolor

. Realizar un vendaje de la zona afectada y colocacin del paciente en decbito sobre la zona afectada para limitar el movimiento y continua friccin de los segmentos fracturados sobre los tejidos blandos. . En pacientes muy excitados, puede resultar muy til una leve sedacin con acepromacina 0.050.1 mg/kg IV, IM II) Terapia agresiva En el caso de traumatismos torcicos graves, por agresin, mordedura, accidente de trfico, etc.. puede estar indicado realizar una toracotoma exploratoria. La estabilizacin inicial se realizar de la forma anteriormente descrita y una vez conseguida el paciente ser remitido a ciruga para estabilizacin de las costillas afectadas y exploracin de otras posibles zonas daadas. 6. Traumatismo torcico penetrante a. El abordaje del paciente con traumatismo torcico debe realizarse siguiendo los principios explicados en la siguiente charla Manejo del paciente politraumatizado. Mltiples complicaciones van a dificultar la estabilizacin del paciente b. Manejo de urgencias I) Administracin de oxigenoterapia. II) En el caso de sospecha clnica de neumotrax o efusin pleural asociado al distrs respiratorio, debe realizarse una toracocentesis de urgencia.

III) Administracin de fluidoterapia conservadora (cristaloide isotnico a velocidad de mantenimiento) o agresiva (trasfusin de derivados sanguneos) en funcin del estado hemodinmico del paciente. IV) En traumatismos graves, o cuando la estabilizacin mdica no sea posible el paciente deber remitirse de inmediato a ciruga de urgencia

II. ALTERACIONES EN VAS AREAS BAJAS Las causas ms frecuentes de alteraciones en vas areas bajas son procesos alrgicos (asma felino), inflamatorios (traqueobronquitis canina) y compresin del bronquio principal por aumento de atrio izquierdo. Otras causas menos frecuentes en la clnica de urgencias incluyen bronquitis crnicas, bronquitis alrgica, fstulas broncoesofgicas, cuerpo extrao bronquial, inhalacin de humo, neoplasia bronquial y enfermedad pulmonar obstructiva crnica Signos clnicos Distrs respiratorio Tos Esfuerzo espiratorio o mixto si existe obstruccin intratorcica

Pruebas diagnsticas complementarias Radiografa torcica. Hemograma, Bioqumica completa y gasometra arterial. Lavado transtraqueal, broncoalveolar. Broncoscopia.

Situaciones especficas 1. Asma felino/bronquitis alrgica a. La edad de presentacin suele ser entre 1-4 aos de edad. La causa se desconoce y se relaciona con el desarrollo de hipersensibilidad tipo 1. En zonas endmicas, dirofilaria suele ser el agente causante. Hoy en da estas dos enfermedades se incluyen en un solo grupo conocido como enfermedad alrgica de va area de pequeos animales. Por tanto este grupo engloba las siguientes enfermedades: bronconeumopata eosinoflica (bronquitis alrgica canina), asma felino, migracin de larvas y enfermedad pulmonar con infiltrados eosinoflicos. b. Manejo de urgencia I) Administracin de oxigenoterapia bajo mnimo estrs II)Administracin de corticosteroides metilprednisolona 0.5-1mg/kg IV, IM. III) Administracin de broncodilatadores: de accin rpida a dosis antiinflamatoria:

Salbutamol: aplicar como inhalador directamente en zona nasal o bien mediante una masacarilla aplicadora . Terbutalina: 0.1 mg/gato IM, IV o SC, en situaciones de distrs respiratorio severo. Epinefrina 0.1 mg IM, SC. Debe reservarse para casos extremos, ya que ciertos efectos colaterales como arritmias pueden causar la muerte del paciente

IV) Tras la estabilizacin inicial, mantener al paciente con oxigenoterapia y observacin durante un periodo de 1- 2 horas mnimo. Para un mayor control de la situacin se recomienda colocar una va endovenosa lo antes posible y si es necesario administrar butorfanol va IM a dosis 0.1- 0.4 mg/kg (G), para garantizar la correcta administracin de los frmacos y el reposo del paciente mientras se recupera de la crisis sufrida. No obstante esto en muchas ocasiones no suele ser necesario. c. Manejo diagnstico I) Signos clnicos: signos respiratorios crnicos. Tos y arcadas tras crisis de tos. Distrs respiratorio variable desde taquipnea a compromiso respiratorio severo. II) Examen fsico: auscultacin pulmonar anormal con presencia de sibilancias, crepitaciones y aumento generalizado de sonidos pulmonares, tanto en inspiracin como espiracin. Auscultacin cardaca normal. III) Radiografas torcicas. IV) Hemograma: eosinofilia. Este hallazgo no es constante. V) Lavado broncoalveolar. d. Tratamiento El manejo a largo plazo consistir en la combinacin de medidas higinicas (limpieza de las zonas frecuentadas por el animal) y mdicas: corticosteroides a dosis antiinflamatorias y broncodilatadores. 2. Inhalacin de humo a. El resultado inmediato tras una inhalacin de humo accidental, es un dao trmico y qumico sobre las vas areas y el parnquima pulmonar que puede desembocar en la asfixia del paciente. b. Manejo de urgencias y Tratamiento I) Evaluar ABC. Administracin de oxigenoterapia con oxgeno 100%. Si la inhalacin de humo es muy grave y el paciente muestra distrs respiratorio muy marcado sin respuesta a oxigenoterapia mediante flujo libre o sonda nasal, es muy posible que sea necesario la induccin anestsica del animal para iniciar ventilacin mecnica de soporte. II) Administracin de fluidoterapia para mantener un buen estado de hidratacin y perfusin sistmica del paciente III) Administracin de broncodilatadores: terbutalina 0.01 mg/kg SC, TID-QID, o bien albuterol 0.02-0.04 mg/kg PO, BID- TID IV) Administracin de antibioterapia de cobertura amplia, dado el elevado riesgo de neumona en estos pacientes, sobretodo pasados varios das tras el accidente.

V) No se aconseja la administracin de diurticos ni corticosteroides. VI) Monitorizacin intensiva sobre el paciente mnimo 24-48 horas, ya que existe un alto riesgo que el paciente desarrolle un sndrome de distrs respiratorio agudo VII) Las nebulizaciones, el coupage y los paseos frecuentes son medidas auxiliares (fisioterapia respiratoria) que pueden resultar muy tiles en el tratamiento, una vez que el animal ha sido estabilizado c. Manejo diagnstico I) Historia clnica II) Radiografa de trax: patrn alveolo-intersticial difuso III) Gasometra arterial, la pulsioximetra no es fiable en estos pacientes 3. Compresin del bronquio principal a. Algunos perros con degeneracin valvular mitral desarrollan compresin del bronquio principal debido al aumento del atrio izquierdo b. Manejo de urgencias I) El tratamiento de urgencias consistir en el tratamiento del fallo cardaco congestivo. II) Al tratamiento de fallo cardaco congestivo, podremos aadir: Butorfanol 0.55 mg/kg PO 6-12h, como antitusvo Hidralacina 0.5-2.2 mg/kg 12h, como dilatador arterial. Debe prestarse atencin a sus posibles efectos adversos como taquicardia e hipotensin

III. ENFERMEDADES DE PARNQUIMA PULMONAR Las causas ms frecuentes de alteraciones a nivel del parnquima pulmonar, incluyen la presencia de edema cardiognico y no cardiognico, hemorragia, infeccin, neoplasias pulmonares, enfermedad pulmonar inflamatoria, tromboembolismo, traumatismo, torsin de lbulo pulmonar, atelectasia, parsitos y reacciones de hipersensibilidad. Signos clnicos Los signos respiratorios son variables, de leves a graves. El paciente puede mostrar tos, y a menudo es una tos hmeda. En el examen fsico hallaremos signos clnicos compatibles con el proceso inicial: secrecin nasal, ocular, fiebre, etc.. En la auscultacin pulmonar pueden auscultarse sibilancias y crepitaciones. Deberemos evaluar la funcin cardaca para distinguir el origen del problema: arritmias, pulso dbil, soplo, ritmo de galope en gatos, taquicardia, etc..

Pruebas diagnsticas complementarias Radiografas torcicas. Hemograma, bioqumca completa y gasometra arterial. Lavado transtraqueal, broncoalveolar. Ecografa torcica. Aspiracin con aguja fina pulmonar, biopsia pulmonar.

Situaciones especficas 1. Neumona a. La presencia de neumona puede manifestarse con signos clnicos muy leves, hasta signos clnicos muy severos (shock sptico). El tratamiento de pacientes con neumona bacteriana deber ser agresivo, ya que el parnquima pulmonar favorece la absorcin de mediadores inflamatorios y endotoxinas a nivel sistmico fcilmente. b. Manejo de urgencias I) Oxigenoterapia flujo libre, cmara de oxgeno. Si existe secrecin nasal, el uso de mtodos de suplementacin de oxgeno como sondas nasales resultar inefectivo y molesto para el paciente. II) Sedacin y/o anestesia del paciente Raramente va a ser necesario para el clnico considerar la induccin anestsica del paciente para establecer el control sobre la va area en estos casos. Una excepcin, puede ser la neumona por aspiracin en la cual el distrs respiratorio agudo que sufre el paciente puede generar esta necesidad. An as esto raramente suele ser necesario y con una leve sedacin del paciente y la administracin de oxigenoterapia mediante mtodos poco invasivos suele ser suficiente. III) Fluidoterapia a volumen de mantenimiento mediante soluciones electrolticas balanceadas, si no existe compromiso hemodinmico o necesidad de recuperar el volumen intravascular de forma inmediata. En este caso el uso de soluciones coloidales puede estar contraindicado debido al aumento de permeabilidad vascular del endotelio pulmonar. c. Manejo diagnstico I) El protocolo inicial debe incluir las pruebas comentadas anteriormente en el apartado Pruebas diagnsticas complementarias II) Las radiografas torcicas a menudo muestran un patrn alveolar en la zona craneoventral ,a nivel del lbulo medio derecho (neumona por aspiracin), de manera difusa y parcheada (neumona emblica) o bien un patrn broncoalveolar generalizado. II) Nuestro objetivo ser diagnosticar el proceso neumnico y clasificar el tipo de neumona que presenta el paciente: bacteriana, fngica, por aspiracin, urmica o emblica. d. Tratamiento I) Segn la causa determinada. II) Inicialmente administraremos cobertura antibitica amplia, tras haber obtenido muestras para citologa y cultivo. En los casos de neumona por aspiracin debe considerarse el material aspirado por el paciente, ya que la antibioterapia en ciertos casos de neumona por aspiracin

puede no estar indicada y ser incluso contraproducente si el material aspirado es tan solo jugo gstrico. III) Fluidoterapia para mantener la hidratacin del paciente. Tal y como comentbamos anteriormente optaremos inicialmente por soluciones electrolticas isotnicas. No obstante el clnico deber valorar la necesidad real del paciente de la administracin de soluciones coloides para mantener la presin onctica. IV) Oxigenoterapia, si es necesario (PaO2 < 80 mmHg) V) Las neumonas fngicas deben tratarse con itraconazol 5-10 mg/kg PO BID VI) Terapia de soporte: Nebulizaciones, coupage y paseos (si es posible) para favorecer la movilizacin de secreciones. VII) Cuando el animal sea capaz de comer y beber por si mismo, podr ser dado de alta, y el tratamiento antibitico deber mantenerse unas 4 - 6 semanas, en funcin del resultado del cultivo microbiolgico. 2. Edema pulmonar cardiognico: consultar textos de urgencias cardiovasculares. 3. Edema pulmonar no cardiognico a. El edema pulmonar no cardiognico difiere del anterior en su etiologa. En este caso, la extravasacin de lquido al intersticio pulmonar se debe a un aumento de permeabilidad vascular y no a un aumento de la presin hidrosttica. Las situaciones clnicas ms frecuentemente asociadas a un edema de pulmonar no cardiognico son la obstruccin completa o parcial de vas altas, el edema neurgenico (tras periodos de convulsiones no controladas graves), eletrocucin y asfixia. b. Manejo de urgencias I) La aproximacin clnica inicial es igual al descrito anteriormente para pacientes con neumona. II) Puede administrarse una dosis de diurticos, 2mg/kg de furosemida IV o IM en perro, y 1mg/kg IV, IM en gato. No obstante, este tratamiento no debe prolongarse, ya que puede tener efectos adversos. III) Fluidoterapia de mantenimiento. En algunos pacientes puede llegar a ser necesario administrar coloides, aunque en lneas generales no se aconseja su uso. IV) Puede llegar a ser necesaria la oxigenacin del paciente mediante ventilacin mecnica. No obstante, si esto ocurre deberemos hablar con el propietario, ya que el pronstico en animales con edema pulmonar no cardiognico que necesiten ventilacin mecnica suele ser reservadograve. c. Manejo diagnstico I) El protocolo inicial debe incluir las pruebas comentadas anteriormente en el apartado Pruebas diagnsticas complementarias. II) La aparicin de signos clnicos es aguda, siendo de leves a muy severos III) Radiografa de trax: podremos apreciar un patrn alveolar-intersticial localizado en la zona caudodorsal pulmonar o bien generalizado si es muy severo d. Tratamiento

I) La nica medida posible en estos pacientes, es realizar un tratamiento de soporte bajo una monitorizacin constante de las constantes vitales. II) Oxigenoterapia, una nica dosis de diurticos y fluidoterapia de mantenimiento, conforman la terapia bsica en el manejo de estos pacientes. 4. Tromboembolismo pulmonar a. Cualquier patologa que predisponga a la hipercoagulabilidad, dao vascular estasis venoso puede inducir la aparicin de trombosis. Enfermedades cardacas, hiperadrenocorticismo, pancreatitis, nefropata con prdida de protenas, intravascular diseminada, sepsis y anemia hemoltica inmunomediada, son varios enfermedades que predisponen a la formacin de trombos. b. Manejo de urgencias I) dem al descrito anteriormente para pacientes con neumona y edema pulmonar no cardiognico. c. Manejo diagnstico I) Historia clnica: enfermedad que predisponga un estado de hipercoagulabilidad. II) Signos clnicos: distrs respiratorio agudo, taquipnea y estado mental deprimido. Otros signos como crepitaciones a nivel pulmonar y fallo cardaco secundario pueden darse de manera concomitante. III)Radiografas torcicas: Aparicin de zonas hipovasculares Patrn alveolar en zonas concretas Aumento silueta cardaca derecha Infiltrados pulmonares en regin pulmonar caudal derecha endotelial o neoplsicas, coagulacin ejemplos de

IV) Gasometra arterial: hipoxemia, hipocapnia y aumento del gradiente alveolo-arterial (> 15). Un resultado normal no descarta la presencia de un episodio tromboemblico V) Hemograma, Bioqumica y perfil completo de coagulacin. VI) Pruebas accesorias: angiografa, escintigrafa pulmonar y tomografa computerizada d. Tratamiento I) El tratamiento inicial ser el mismo que en cualquier paciente con distrs respiratorio, administrando oxigenoterapia segn las necesidades del paciente (sonda nasal, jaula de oxigeno o ventilacin mecnica) II) Terapia antitrombtica: El objetivo ser promover la prolongacin de los tiempos de coagulacin, con un tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT) 1.5-2 veces por encima de lo normal, o bien un aumento del ACT (tiempo de activacin de formacin del cogulo) unos 15-20 segundos por encima de lo normal. No se recomienda el uso de heparina si el aPTT ya se encuentra prolongado Heparina no fragmentada: dosis inicial 200UI/kg, seguido de 100-200 UI/kg va SC cada 6 horas o bien infusin continua a 15-20 UI/kg/h.

Heparina de bajo peso molecular: daltheparina 100 UI/kg va SC, 12-24h. Para el correcto funcionamiento de la heparina deberemos asegurar que el paciente tiene niveles sanguneos correctos de antitrombina. Administracin de plasma fresco congelado en pacientes hipoproteinmicos. Aspirina: 0.5 mg/kg PO cada 12h en perro. En gatos 81 mg/gato PO tres veces a la semana. Estreptoquinasa: 90.000 UI IV como dosis inicial, seguida de 45.000 UI/h durante tres horas va IV. Si persiste el distrs respiratorio, puede prolongarse la terapia hasta un total de 6-9 horas Factor activador del plasmingeno tisular (TPA): dosis 1-2 mg/kg/h seguido de 0.251mg/kg/h junto a heparina no fragmentada a dosis 200-400 U/kg IV seguida de 150U/kg va SC cada 6 horas. Esta terapia apenas ha sido probada de manera experimental

5. Contusin pulmonar a. Las contusiones pulmonares son consecuencia de diferentes traumatismos. Los signos clnicos varan desde leves hasta un serio compromiso para la vida. La lesin inicial producida puede no ocasionar signos clnicos severos y en 24 48 horas el animal, puede mostrar un deterioro sbito. b. Manejo de urgencias I) La estabilizacin inicial ser aquella descrita en la siguiente charla Manejo del paciente politraumatizado, ya que raramente la contusin pulmonar ser una lesin nica. c. Manejo diagnstico I) Historia clnica y examen fsico II) Radiografa de trax: patrn alveolar-intersticial parcheado o difuso. La imagen radiogrfica puede no ser evidente hasta 4-6 horas tras el traumatismo III) Gasometra arterial: hipoxemia, hipercapnia, gradiente alveolo-arterial aumentado d. Tratamiento I) Fluidoterapia restrictiva o limitada, manejo analgsico, reposo y oxigenoterapia, conformarn los pilares bsicos del tratamiento de estos pacientes II) La administracin de corticosteroides, diurticos, broncodilatadores, no se aconseja en estos pacientes antibiticos profilcticos y

III) Deberemos tratar cualquier otra alteracin que el traumatismo haya podido ocasionar

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