EMC-Ondontologie 1 (2005) 107140

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Diffrents types de bridges Various cases of fixed partial dentures

S. Viennot (Assistant hospitalo-universitaire, ancien interne en odontologie) *, G. Malquarti (Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef du service dodontologie de Lyon), Y. Allard (Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier), C. Pirel (Professeur de premier grade, praticien hospitalier)
Service dodontologie des Hospices civils de Lyon, Unit fonctionnelle de prothses, 6-8, place Depret, 69372 Lyon, France

MOTS CLS Bridges ; Prothse fixe ; Prothse sur implants ; Prothse colle ; Pontiques

Rsum En prsence dun dentement, le clinicien se trouve le plus souvent confront plusieurs options thrapeutiques ; chaque fois que possible, le patient choisira une thrapeutique par prothse fixe communment appele bridge , pour des raisons esthtiques, fonctionnelles et psychologiques. La prothse partielle fixe est un moyen thrapeutique qui autorise le remplacement dune ou plusieurs dents manquantes, allant de la confection dun petit bridge jusquaux plus grandes rhabilitations, tendues aux deux arcades. ct des ralisations classiques, le dveloppement des techniques implantaires, lapparition de nouveaux matriaux et lamlioration des procdures de collage ont favoris ltablissement dune approche gnrale plus conservatrice base sur le respect de lorgane dentaire. Le but de ce travail est de crer un guide simplifi des diffrents types de bridges actuellement ralisables, en prcisant leurs indications et leurs spcificits de confection. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Many therapeutic options may be considered for edentation. Most of the time, fixed partial denture (the so-called bridge) is the choice, since this procedure complies with aesthetic, functional and psychological consideration. Fixed partial denture is a therapeutic option that allows replacing one or several missing teeth; the procedure may consist in a small bridge elaboration, but it may also refer to important rehabilitation including both arcades. In addition to standard realisations, the development of implant techniques, the availability of novel material and the improvement in pasting procedures have allowed an overall more conservative approach based on the preservation of the tooth. The current paper is aimed at providing a simplified guide describing the various types of bridges that may currently be implemented, together with their indications and elaboration specificities. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Fixed partial dentures; Fixed prosthesis; Implant prosthodontics; Resin-bonded prosthesis; Pontics

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : stephane.viennot@wanadoo.fr (S. Viennot). 1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emcodo.2005.01.002

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S. Viennot et al. dsigner tout groupe de couronnes . Il convient donc de prciser lacception exacte de ce terme en odontologie. Le Petit Larousse illustr nous apporte les dfinitions suivantes. Type : n.m (grec tupos, empreinte) Ensemble de traits caractristiques dun groupe, dune famille de choses. Bridge : n.m (mot angl., pont) Appareil de prothse dentaire formant un pont entre deux dents saines. Le Robert illustr daujourdhui prcise que ce pont doit prendre appui sur des dents solides, ce que le Larousse veut dire en employant abusivement la tournure dents saines . Ce pont peut tre fixe ou amovible, et pourvoir au remplacement dune ou plusieurs dents, en sappuyant galement sur une ou plusieurs dents. Selon le lexique des termes de prothse dentaire, un pont est une prothse dentaire conjointe en gnral fixe, visant au remplacement de dents absentes par agrgation certaines dents restantes ; ainsi les ancrages solidaires de la trave par la coule ou par soudage sont scells aux points dappui. Mais il existe aussi dautres types de ponts : pont amovible : dont la trave peut tre retire par le patient ; pont amovo-inamovible : dmontable par le praticien ; pont cantilever : une extrmit de la trave ntant pas supporte par un pilier, pont en extension ; pont physiologique : la trave est solidarise un seul pilier, la liaison avec lautre se faisant par un systme non rigide, chaque appui conservant un mouvement propre dans son alvole ; pont de contention : selon Batarec, expression contestable sil ny a pas de remplacement dentaire ; en fait, nous appellerons bridge de contention, plusieurs couronnes dentoportes ou implantoportes solidarises entre elles, sans mme remplacer une dent absente, et dont le seul but est de maintenir entre eux des piliers mobiles. Seuls seront abords les domaines des bridges fixes dento-, et/ou implantoports et par extension les bridges de contention. Au-del du caractre biomdical de nos restaurations et de ses impratifs occlusofonctionnels, esthtiques et biologiques spcifiques, un parallle technique trivial peut tre envisag entre les ponts fluviaux , enjambant lobstacle du cours deau, et nos ponts prothtiques fixs supprimant le dsagrment de ldentement.

Introduction, historique13
Lexprience clinique conduit depuis toujours lvolution de notre pratique. En effet, si les dents sont soignes ds lAntiquit, il faut attendre lEsprit des Lumires du XVIIIe sicle pour que de rels progrs soient accomplis et aboutissent une apoge des connaissances au XXe sicle. Le besoin de remplacer les dents absentes simposait ds les trusques (VIIIe-IVe sicle avant JsusChrist) qui montraient de grandes connaissances dans le domaine prothtique, en utilisant des dents animales montes sur pivot et rivetes dans des compartiments raliss par un entrelacs de lamelles dor. Les gyptiens eurent recours dautres systmes artificiels, anctres de nos prothses : des momies retrouves prsentent des dents en bois de sycomore. Nanmoins, les plus grands progrs furent luvre des Grecs et des Romains et notamment dHippocrate et de Gallien, les Pres de la mdecine . Plus proches de nous, ces bridges dfinis comme lments prothtiques fixes remplaant des dents manquantes en prenant appui sur des dents piliers voisines ont t populariss par les Amricains Dwinelle, Bing et Logan pour connatre un essor extraordinaire la fin du XIXe sicle. Ralises au dbut par estampage, ces prothses plurales fixes restaient assez fragiles mcaniquement, offrent une stabilit incertaine avec un risque majeur dinfection des dents piliers et du parodonte. Ainsi, Maulk en 1919 prcise les rgles respecter au niveau mcanique et biologique. En 1924, dans le Trait de prothse conjointe, Bliard approfondit les bases mcaniques des difices (nombre, disposition, rsistance des points dappui). Actuellement, en plus de la recherche dune simplicit de mise en uvre clinique et laboratoire, les amliorations se focalisent sur le traitement des dents piliers (traitements parodontaux, thrapeutiques endocanalaires), sur le souci constant dconomie de substance dentaire impliquant lutilisation des implants toutes les fois que possible, et sur les qualits esthtiques et fonctionnelles des matriaux avec des prcisions croissantes de mise en uvre au laboratoire.

Terminologie, dfinition46
Lappellation bridge apparat comme un anglicisme souvent employ par nos patients en lieu et place du terme pont pourtant plus explicite techniquement. Par abus de langage, il est galement utilis de faon impropre et errone pour

Diffrents types de bridges Au fil du temps, pour ces deux types de pont , des volutions se sont imposes du fait de lvolution de lenvironnement : modification du lit du cours deau/modification du volume ostomuqueux de ldentement ; manque de soutien priphrique pour les piles du pont/involution du parodonte des dents piliers ; dgradations des matriaux (rosion, circulation routire)/fracture de cramique, de rsine (mastication et bruxomanie).

109 Ainsi, pour les ponts surplombant les fleuves comme pour nos bridges dentaires, des amliorations ne sont permises que par lvolution des matriaux et des connaissances techniques et scientifiques, au service dune amlioration constante de la qualit (Fig. 1,2).

Conception fondamentale, tape prprothtique7,8

Une rflexion prprothtique est fondamentale et dterminante pour poser lindication dun type de bridge spcifique, correspondant la situation clinique. Elle consiste en un examen clinique (dentaire, parodontal, occlusal, esthtique) et radiographique minutieux, complt dune tude systmatique du cas clinique de dpart mont sur articulateur. Des clichs photographiques de dpart peuvent tre utiles non seulement sur le plan esthtique, mais aussi comme rfrence mdicolgale de dpart. Un montage en cire encore appel wax-up simulera la reconstruction prothtique finale qui sera fonction du nombre de piliers et des impratifs mcaniques (rsistance, rigidit, volume) (Encadr 1). Tous ces lments permettent denvisager un diagnostic et un plan de traitement qui seront exposs au patient. Le rle pdagogique du praticien est primordial ; il saura couter les dsirs et les espoirs du patient partiellement dent , qui seront gnralement dordres esthtique, fonctionnel (masticatoire, phontique...), psychologique et financier. Toute thrapeutique ne pourra tre mene bien que si son efficacit et sa cohrence respectent un principe de base : Primum non nocere . Limportance de lexamen clinique prprothtique do dcoule le diagnostic occlusal reste une tape fondamentale en prothse fixe, dentaire ou implantaire. En effet, le premier objectif thrapeutique des traitements est la rpartition correcte

Figure 1 Pont de la Guillotire Lyon en 1914, en maonnerie, de 252 m de long sur 7 piles et 12 m de large, qui volua au gr des poques, de 1560 jusqu son dynamitage en 1944...

Figure 2 ...laissant place depuis 1954 un pont en acier de 205 m de long sur deux piles et 30 m de large, illustrant les volutions techniques au cours du temps.

Encadr 1 Intrts cliniques du wax-up dtude tude de la faisabilit de la restauration envisage. Matrialisation de ltendue de la restauration pour obtenir une occlusion fonctionnelle. Slection des dents piliers, du choix de lancrage, du type de prparation. Possibilit de raliser une gouttire transparente guide de prparation . Confection de prothses provisoires en fonction de la prothse dusage envisage. Aide la ralisation de maquettes rsine rgles en bouche (occlusion, guidages, esthtique) et reportes sur le matre-modle, aidant la confection de la prothse dusage par lintermdiaire de cls en pltre. Aide la ralisation du guide chirurgical en implantologie.

110 des contacts occlusaux associe au remplacement des dents absentes. Il est communment admis que tous nos traitements prothtiques reconstruisant locclusion doivent sinscrire dans la physiologie et rtablir une occlusion efficace et non iatrogne. Vouloir standardiser en strotypant le schma occlusal sans linscrire dans la dynamique occlusale de lindividu, cest sans aucun doute hypothquer toute la russite du travail prothtique, comme la prcis Clayton8 pour la prothse sur implants : Le dfi relever nest plus tant losto-intgration mais bien loccluso-intgration .

S. Viennot et al.

Diffrentes conceptions de bridges

valuation de la valeur des piliers
Toute ralisation prothtique doit sinscrire dans la prennit avec une rsistance aux sollicitations mcaniques qui sapplique non seulement la suprastructure mais aussi aux piliers supports. Dans la phase prprothtique, lindispensable valuation de la valeur des futurs piliers de bridge sera ralise cliniquement et radiographiquement. Intrt dun pilier dentaire pulp Actuellement, la dpulpation prprothtique de confort sans justification pathologique apparat non seulement comme une relle atteinte lintgrit de la dent, mais encore comme une faute professionnelle. Il est maintenant communment admis que la ralisation dun bridge sur piliers dentaires doit sorienter vers la conservation de la vitalit car toute dent dpulpe prsente une faiblesse biomcanique due non seulement la perte de substance suite louverture de chambre pour la mise en forme canalaire, mais aussi aux modifications des caractristiques mcaniques et biologiques de la dent dpulpe. Lobjectif de moindre mutilation impose le choix dancrages rduits pour un rsultat optimal (prparations partielles), en limitant les agressions pulpaires au cours des tapes pr-, para-, et postprothtiques. Sans relever de la prouesse technique, ce travail demeure une opration dlicate dans le respect des mthodes (instruments, vitesse de rotation, refroidissement) pour saffranchir de tous les facteurs iatrognes (Fig. 3A, B). Rapport couronne/racine, tat parodontal9 Plus le niveau alvolaire est apical, plus le bras de levier coronaire est important et plus leffet des contraintes occlusales sera nocif. Le rapport couronne/racine clinique (ou longueur coronaire extraosseuse/longueur radiculaire intraosseuse)

Figure 3 A. Dmontage dun ancien bridge (16 ans) : 13 en parfait tat est conserve pulpe, tandis quun nouveau faux moignon est ralis sur 11 plus dlabre. B. autorisant la ralisation dun nouveau bridge de trois lments.

idal est de 1/2. En fait, il est plus frquemment de 2/3 et le rapport gal 1/1 est une limite. Dans le cas dun pilier implantaire, il conviendra de choisir un diamtre de fixture plus grand pour compenser une longueur rduite par la prsence dobstacles anatomiques. Ainsi, la surface implanto-osseuse efficace sera satisfaisante. Forme des racines Les racines dont le diamtre vestibulolingual est suprieur au diamtre msiodistal sont prfrables celles ayant une section circulaire. Les racines divergentes dune dent pluriradicule offrent une meilleure assise que celles qui convergent, fusionnent ou prsentent une forme tronconique. Surface radiculaire efficace Elle reprsente la surface de la racine recouverte par le ligament parodontal. Il existe une rgle gnrale au sujet du nombre de dents absentes pouvant tre remplaces par une prothse fixe dans de bonnes conditions : cest la loi dAnte la surface radiculaire globale des points dappui doit tre gale ou suprieure celle prsume des dents remplaces (Fig. 4). Des sparations de racines ou des hmisections peuvent tre envisages dans le cas des bridges, condition de bien valuer les conditions mcaniques et la qualit des

Diffrents types de bridges

111 deuxime et troisime molaires mandibulaires sont frquentes et font suite des extractions non compenses de premires molaires. De mme, dans le cas de multiples dentations, la rpartition plus favorable des piliers dentaires les uns par rapport aux autres facilitera une rpartition plus quitable des contraintes occlusales transmises par le bridge. Une approche pluridisciplinaire intgrant les comptences dun odontologiste spcialiste qualifi en orthopdie dentofaciale reste indiscutablement la meilleure rponse pour un traitement optimal. Mise en uvre clinique de la rtention Lexpression clinique de la rtention est limmobilisation du bridge sur ses moignons. Malgr tous les progrs, scellement et collage ne permettent pas de saffranchir des impratifs mcaniques de prparation. Les moignons conserveront une hauteur maximale et seront parallles entre eux (convergence 6 10) (Fig. 7,8). Des lments annexes de rtention pourront tre rajouts et parallliss (tenons dentinaires, puits, rainures, cannelures, botes...). Dans le cas de moignons trs divergents, ltablissement du paralllisme peut conduire des extractions ou des dpulpations. Par mesure dconomie tissulaire, des traitements orthodontiques prprothtiques pourront rpartir et rorienter les

Figure 4 Bridge spar et extrait, constatons les diffrences des surfaces radiculaires totales entre 26 et 27.

Figure 5 Intrados dun bridge avec sparation de racines sur 46 et extraction de la racine msiale ; passage ais des instruments dhygine.

Figure 7 Piliers pulps dun bridge antrieur: faible rtention de 11 par manque de hauteur de la prparation. Figure 6 Bridge 11 17 avec extraction de la racine msiovestibulaire de 16, imposant dinclure 17 comme pilier supplmentaire.

autres appuis, lintrt rel de conservation de la molaire spare, les possibilits de maintenance aprs ralisation de la prothse (Fig. 5,6). Versions et malposition des piliers10 Le redressement orthodontique des axes amliore la stabilit et le devenir des thrapeutiques prothtiques fixes, aussi bien sur le plan occlusal que parodontal. Dans ce cadre, les msioversions des

Figure 8 Prparations antrieures dun bridge complet maxillaire. Le volume pulpaire de 11, 22, 23 autorise des prparations parallles sur dents pulpes avec conservation maximale des hauteurs des prparations.

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Figure 9 A. Orthodontie prprothtique (docteur M. Dousseau). B. Prparation des piliers prcde dune chirurgie parodontale (ralignement des collets). C. Bridge complet dusage.

piliers avant prparations (Fig. 9,10A, B, C). Lutilisation de glissires ou systmes tlescopes sera mise en uvre lors de prparations divergentes (cf. infra).

Figure 10 A. Situation aprs traitement parodontal ; un bridge de contention est ncessaire. B. Orthodontie prprothtique pour parallliser les axes des piliers: conomie tissulaire et prparations sur dents pulpes. C. Bridge complet cramomtallique de contention.

Conceptions des bridges en fonction des types de piliers

Bridges dentoports Le nombre de piliers dentaires sera choisi en fonction de leur valeur respective et de la taille de ldentement car les piliers subiront toutes les contraintes occlusales transmises par lensemble des surfaces triturantes du bridge. Ces contraintes dpendent de la force musculaire masticatrice du patient, de lquilibre occlusal, des parafonctions,

des habitudes alimentaires. Diffrentes lois ont t nonces dans le but daider le praticien dans le choix des dents supports11 (lois de Bliard, de Sadrin, de Duchange, de Johnston). Celles-ci sintressent plutt aux facteurs mcaniques et envisagent la rpartition des contraintes selon les points dappui, la forme et le dessin de linfrastructure, sans oublier la capacit du matriau supporter ces contraintes. Toutefois, ltude clinique de la valeur de chaque pilier reste primordiale, avec bilan pulpaire, carieux, parodontal, valuation radiographique (rtroalvolaire long cne) et analyse occlu-

Diffrents types de bridges sale. Pour les constructions incertaines ou non conventionnelles, une phase de temporisation en prothse provisoire spcifique longue dure permet un test grandeur nature et une rvaluation clinique des piliers plusieurs mois aprs. Bridge de petite et moyenne tendue Il remplace une ou plusieurs dents en prenant appui obligatoirement sur des piliers jouxtant le secteur dent (prparations coronaires priphriques ou partielles) avec ventuellement un ou plusieurs piliers relais (Fig. 11 14). Le bridge devra videmment respecter le parodonte et favoriser la maintenance, en privilgiant, pour les contextes parodontaux les plus fragiles, des limites supragingivales, une adaptation cervi-

113 cale trs fine avec des limites cervicales polies (biseau mtallique) et respectant le profil dmergence de la dent, des embrasures larges (Fig. 15). Bridge de grande tendue, bridge complet De conception plus labore, ils ncessitent souvent une rflexion approfondie concernant les rapports occlusaux (dimension verticale docclusion et rapport maxillomandibulaire) statiques et dynamiques. Le caractre fonctionnel et esthtique de la reconstruction devra satisfaire aux impratifs et aux exigences du praticien et du patient (Fig. 16,17). Bridge de type cantilever1214 Il se dfinit par un pont en extension, avec une extrmit de la trave solidarise un ou plusieurs ancrages, pendant que lautre reste libre, sans appui dentaire, pour viter la ralisation dancrage mutilant sur une dent intacte ou dj porteuse

Figure 11 Bridge de trois lments, remplaant 24. Notons lpaulement cramique vestibulaire de 23. Figure 14 Bridge de moyenne tendue (mtal non prcieux) avec deux intermdiaires et un pilier relais.

Figure 12 Bridge de trois lments (mtal prcieux) avec finition par biseau mtallique sur 33.

Figure 15 Limites cervicales polies (mtal) et embrasures larges pour un bridge ralis sur un parodonte trait mais fragile : bridge parodontal .

Figure 13 Bridge de moyenne tendue (mtal prcieux) avec trois intermdiaires et cerclage mtallique priphrique pour chaque pilier.

Figure 16 Bridge complet maxillaire chez un bruxomane : piliers postrieurs mtalliques, gouttire de protection nocturne obligatoire.

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Figure 17 Bridge complet de contention postorthodontique chez ladulte.

Figure 18 Bridge cantilever dindication limite avec un pilier (23, cerclage priphrique) et la pontique en extension (22, msiale au pilier) sur laquelle aucun guidage ne sexerce.

dune prothse fixe. Lexprience clinique du praticien sera primordiale dans la dtermination de lindication. En effet, le bras de levier sexerant sur llment en extension par lintermdiaire des forces occlusales peut conduire au descellement du bridge ; il conviendra dtre vigilant sur la qualit, le nombre et la rpartition des piliers, en respectant les principes mcaniques (Encadr 2). La prennit apparat la plus grande quand ce cantilever est antrieur, pilier distal donc extension msiale, et remplaant une seule dent, en gnral une incisive latrale maxillaire ou une premire prmolaire au niveau desquelles il apparat plus ais de saffranchir de forces occlusales traumatiques statiques et dynamiques (Fig. 18). Aprs une analyse occlusale soigneuse et en labsence de toute parafonction, des extensions postrieures peuvent tre envisages condition quelles ne dpassent pas la largeur dune prmolaire, en multipliant les piliers et en situant lautre extrmit du bridge sur lhmiarcade oppose concept du franchissement de la canine oppose . Lors de la ralisation de bridges longue porte ou complets, ceci peut permettre damliorer la rpartition des contacts occlusaux sans recours aux implants ou une prothse mobile (Fig. 19,20).

Figure 19 Bridge complet cramomtallique de contention avec 15 : pontique en extension.

Parmi les constructions inhabituelles, notons lexistence dun type historique original de bridge dit cantilever lastique ayant comme pilier la premire molaire couronne relie un bras stellite qui chemine au palais et rejoint un lment antrieur en extension, ceci pour ne pas fermer des diastmes antrieurs multiples. Notons galement lexistence de petits bridges avec un simple appui msial sur la dent antrieure non prpare, appui uniquement destin soutenir llment en vitant son ingression accompagne dune mobilisation dfavorable des dents piliers. Toutefois, des reprises

Encadr 2 Principes mcaniques pour la ralisation des bridges cantilever sur piliers dentaires Utilisation de couronnes compltes comme ancrages, choisis de prfrence sur dents pulpes. Paralllisme important des prparations des moignons (6) en les inclinant loppos des extensions (inclinaison msiale si extension distale : concept piquet de tente ). Les forces sexerant sur llment en extension crent des zones de pression latrale sur la dent support la plus proche. Sur le pilier le plus loign, une force verticale contraire en rsulte. Les dents racine longue neutralisent mieux les forces exerces. Les bridges avec extension msiale (incisive latrale ou prmolaire) supportent mieux les forces occlusales. Privilgier labsence de contacts occlusaux sur lextension lors des mouvements de latralits ou diduction. Llment en extension est port par un bridge dau moins deux piliers. Indications plus orientes vers le remplacement des incisives latrales ou prmolaires, lorsque lalternative implantaire est impossible.

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115 aprs la phase thrapeutique de traitement parodontal visant endiguer la maladie infectieuse. Grce aux techniques performantes de chirurgie parodontale, un nombre croissant de piliers dentaires peut tre conserv dans le but de raliser un bridge de contention qui vise non seulement remplacer les dents manquantes mais aussi contenir les dents restantes qui, par leur mobilit, perturbent la fonction et traumatisent le parodonte. Cette contention par bridge permet une meilleure rpartition des charges occlusales sur les lments contenus et attnue les effets des forces traumatognes. Prcisons que la solidarisation des piliers entre eux na aucune efficacit biologique sur la rduction de la mobilit ; leffet de contention nest que mcanique. Lindication de ralisation dun bridge de contention est pose aprs une thrapeutique parodontale efficace visant endiguer la maladie infectieuse. Son laboration succde une phase dvaluation et dexamen de la stabilit du traitement associe la qualit de maintenance de la part du patient. De plus, une contention sous forme de bridge peut tre ralise aprs traitement orthodontique chez ladulte, pour viter un nouveau dplacement dentaire sur parodonte affaibli, une fois la thrapeutique orthodontique dpose. En effet, comme la trs bien expliqu J. Philippe : la rcidive, cest la vie 17 (Fig. 9,10,23). Mme si aucune dent nest absente, il est dusage dappeler bridge de contention tout groupe de couronnes solidarises entre elles, dont le but principal est limmobilisation des piliers. Toutefois, en labsence de mobilit pathologique, il conviendra de restaurer chaque dent de manire indpendante et unitaire en se mfiant des abus de solidarisation, mme sil est souvent sduisant de runir des couronnes contigus pour garantir la rtention de ldifice. Outre linutilit de ce geste, il peut savrer iatrogne en empchant la dtection des premiers signes cliniques vocateurs dune pathologie sur lun ou lautre des piliers. De la mme faon, les grands bridges devront viter de bloquer abusivement la suture intermaxillaire suprieure et la symphyse mentonnire (flexibilit des deux hmimandibules, rvle par 0,5 mm de diffrence de distance sparant les deux premires molaires, entre la position docclusion dintercuspidie maximale et la position bouche grande ouverte) (Encadr 3). Cas particulier des bridges antrieurs18 Lors de restaurations antrieures, le clinicien est constamment sollicit par des exigences esthtiques de son patient, auxquelles il doit sefforcer de rpondre avec discernement, conscient quil uvre

Figure 20 Cas clinique : professeur Pirel. Bridge complet de temporisation avec deux pontiques en extension. Le bridge dusage aura la mme construction.

Figure 21 Bridge fix-mobile en or 22 , prsent depuis 47 ans en bouche, avec appui fixe en msial et appui distal physiologique , selon la conception de lpoque.

Figure 22 Bridge en extension avec simple appui antrieur en msial.

carieuses sont favorises par une difficult de nettoyage autour et sous lappui en surcontour non scell (Fig. 21,22). Prcisons que lalternative implantaire, lorsquelle est possible, reste la meilleure indication pour remplacer la dent absente. Bridge de contention1517 tymologiquement, la contention est laction de maintenir en place les dents avant, pendant, et

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Figure 23 A. Radiographie panoramique en fin de traitement orthodontique adulte (docteur M. Raberin). B. Prparations priphriques supragingivales sur dents pulpes. C. Bridge complet de contention en Colombus, Cendres et Mtaux (matriau cosmtique haute teneur en particules de verre de baryum). D. Notons ltat de surface du matriau Colombus et les caractrisations des bords libres. E. La rpartition orthodontique des piliers permet la ralisation dembrasures accessibles la prophylaxie.

la fois dans un cadre anatomique, fonctionnel, mais galement psychologique. Le bridge provisoire constitue une proposition, une maquette du futur bridge dusage, et respectera les principes et choix esthtiques, sans oublier les concepts fonctionnels du guide antrieur (angle douverture interincisif

fonctionnel de Dawson, tests phontiques de Silvermann, angles fonctionnels masticatoires de Planas...). Dans lidal et aprs rglage, ce bridge provisoire est dupliqu sous forme dune maquette en rsine repositionnable avec exactitude sur le modle de travail, ce qui permet le modelage dune

Encadr 3 Llaboration dun bridge de contention obit trois buts principaux Assurer la contention des dents mobiles rsiduelles. Restaurer la fonction perdue et un confort masticatoire. Amliorer lesthtique.

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117 blocage quil constitue autorise lutilisation de dispositifs beaucoup plus discrets et rtentifs : les attachements, qui relieront les deux types de prothse. Ces attachements intra- ou extracoronaires revtent deux parties : une partie mle et une partie femelle, solidaires pour lune de la prothse fixe et pour lautre de la prothse amovible. Dans tous les cas, les systmes usins en alliage prcieux seront prfrs aux dispositifs de type prforme calcinable, pour des raisons de prcision, qualit et prennit. Aprs une slection du cas clinique et lvaluation de la collaboration du patient et de son habilet (maintenance, frquence des contrles, manipulation de la prothse amovible), la mise en uvre clinique et laboratoire obira des principes stricts et une grande rigueur de ralisation. Le suivi de lvolution dans le temps par le clinicien est indispensable (rebasages, activation ou changement des attachements). Lexprience dmontre que ces prothses de choix doivent garder des indications spcifiques, loignes de tout systmatisme ou standardisation (Fig. 25,26). Bridges volutifs dure de vie limite 21 En accord et le plus souvent sur insistance du patient, un grand bridge fixe est ralis sur certains piliers postrieurs compromis moyen terme, ce qui impose une conception volutive sur laquelle pourra sintgrer facilement une prothse adjointe partielle mtallique stable et rtentive, sur parties secondaires dattachements et/ou fraisages initialement prvus sur les zones non modifies du bridge. Gnralement, un attachementglissire est prvu en distal du pilier msial pour un retrait ais de la partie postrieure compromise du bridge, lors de lextraction du pilier postrieur. Lvolution de cette construction sera envisage en accord avec le patient et le plus souvent sur demande de celui-ci. On ninsistera jamais assez, dans le contexte procdurier actuel, sur les prcautions et rserves orales et crites que doit prendre le praticien pour ce type de travaux non conventionnels. Bridges non conventionnels, bridges fixs-mobiles Chaque clinicien sait que la pratique sloigne parfois de la thorie... et certaines conceptions historiques doivent tre considres avec prudence, notamment cause du caractre amovible de ces bridges de petite taille, donc facilement ingrables. Leur ralisation actuelle pour un cas clinique spcifique correspond un choix dlibr du praticien en parfait accord avec le patient.

Figure 24 A. Bridges de dmonstration : variations esthtiques individuelles propres chaque technicien de laboratoire. B. Mmes bridges : htrognit des pentes incisives et des bombs vestibulaires, impliquant de grandes disparits du guidage antrieur et du soutien de la lvre suprieure.

table incisive individuelle sur larticulateur, garantissant une restauration conforme nos rglages. Les Figures 24 A, B prsentent cinq bridges antrieurs raliss par cinq techniciens de laboratoire diffrents, partir dun mme moulage de travail mais sans aucune indication esthtique ou fonctionnelle. Les variations anatomiques refltent les diverses sensibilits artistiques... mais aboutissent le plus souvent la ncessaire rfection du travail par insatisfactions esthtiques et fonctionnelles. Dans tous les cas, la proposition est gre par le praticien sur le bridge provisoire et non par le technicien de laboratoire sur le bridge dusage. La prcipitation est une erreur conduisant le plus souvent un chec. Bridge incluant des attachements pour lancrage et la rtention dune prothse partielle amovible19,20 Du fait de ses multiples piliers, de son assise et de sa stabilit, un bridge peut servir dancrage une ventuelle prothse amovible. Classiquement, une rtention de bonne qualit est aisment fournie par des crochets et fraisages, avec toutefois des aspects inesthtiques et redouts par les patients. Pour rpondre cette attente et amliorer encore la rtention de la prothse amovible sur la prothse fixe, la prsence du bridge et du vritable arc de

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Figure 25 A. Bridge cramomtallique antrieur support de parties mles dattachements mini-Dalbo (Cendres et Mtaux). B. Visualisation de la connexion entre le bridge (portant la partie mle de lattachement) et la prothse amovible (incluant la partie femelle). C. Mise en place du bridge antrieur et de la prothse amovible : esthtique et stabilit occlusale.

Bridge amovible dento-muco-port avec attachement de prcision (Fig. 27). Bridge amovible dento-muco-port de type hmistellite (Fig. 28). Bridge coll avec conservation dun diastme : lanse de liaison. Lorsque lalternative implantaire est impossible, le remplacement dune dent antrieure par un bridge peut savrer dlicat lorsque le rtablissement dun diastme prexistant est impos par lexigence esthtique ou par lexistence dune papille gingivale fibreuse et volumineuse. Le problme saccentue lorsque les dent collatrales sont intac-

Figure 26 A. Wax-up dun bridge antrieur comprenant des parties femelles usines dattachements de McCollum (Cendres et Mtaux). B. Chape du bridge surcoule sur ces parties femelles dattachements avec montage de la cramique. La prsence dun contournement frais est indispensable sur la dent porteuse de lattachement. C. Et la mise en contact entre partie primaire et secondaire du fraisage guide dans un deuxime temps linsertion de la patrice dans la matrice de lattachement. D. Vue occlusale des deux prothses. Le blocage de larc dentaire antrieur par un bridge permet lutilisation dattachements pour la rtention de la prothse amovible.

Diffrents types de bridges

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Figure 28 Bridge amovible non conventionnel (A) avec une conception de type hmistellite (B).

Figure 27 Illustration dun cas clinique ddentement unilatral postrieur : la partie mle dun attachement fait partie intgrante du bridge (A,B) tandis que la partie femelle de cet attachement (mini-Dalbo, Cendres et Mtaux) (C) est incluse dans lintrados dune miniprothse amovible (D) ralisant, en situation, un vritable petit bridge amovible dento-muquoport .

Figure 29 Bridge coll antrieur sans prparations (armature CoCr) remplaant 11 (A) comprenant une anse palatine de liaison pour prserver lesthtique du diastme interincisif (B).

tes et non dlabres. Dans ce cas, une reconstruction spcifique peut tre dcrite, avec la ralisation dun bridge coll avec prparations palatines des dents piliers et ralisation dune anse de liaison mtallique palatine librant le diastme (Fig. 29).

Bridge coll au Super Bond remplaant une prothse partielle pourtant mieux indique mais non tolre (absence de salive due une affection de type Gougerot-Sjgren). Prparation de 34 et 43 et rutilisation des parties primaires de fraisage sur 35, 36, 44, 45 (Fig. 30). Bridge implantoport Pour restaurer esthtique et fonction, ce type de bridge reprsente actuellement la seule alternative

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S. Viennot et al. Pour un dentement encastr, si le nombre de dents absentes lautorise, lidal est de pouvoir placer trois implants non aligns, en tripode pour diminuer le moment de flexion. Pour un dentement complet, il conviendra deffectuer une tude primplantaire approfondie en exposant au patient avantages et inconvnients. La prothse fixe sur implants devrait tre la norme thrapeutique, notamment la mandibule. Lorsque cela est possible, le ralisation dun bridge fixe sur implants apporte une amlioration considrable des rsultats fonctionnels par rapport aux techniques traditionnelles de prothse adjointe complte classiques. Bridge cantilever sur implants31,32 Ce type de bridge extensions distales est trs utilis lorsque la mise en place dimplants est limite par la rsorption osseuse entranant une proximit des obstacles anatomiques aussi bien au maxillaire (sinus) qu la mandibule (canal dentaire infrieur). Les auteurs constatent quune extension distale doit prendre appui sur deux implants msiaux, au minimum. Cest limplant le plus distal qui supporte la charge occlusale mais il est rarement sujet aux fractures car la compression tend assembler les tages. Toutefois, des fractures de lavant-dernier implant peuvent tre constates (le titane permet une rsistance llongation jusqu la rupture seffectuant 600 newtons [N]). Prcisons galement que les forces exerces sur une extension en prothse implantaire fixe sont deux fois plus grandes par rapport celles dveloppes sur une extension en prothse conventionnelle de construction similaire. De plus, la longueur du porte--faux est un amplificateur de force. Le choix des extensions, leur nombre et leur position dpendent troitement : du nombre de piliers implantaires et de leur longueur ; de la distribution des implants et de la courbure darcade ; de la distance la plus loigne entre implants ; de la nature de larcade antagoniste ; de la qualit et de la densit de los ; de lexistence de parafonctions type bruxisme. En conclusion, prcisons limportance de lquilibration occlusale des extensions. Les diffrents auteurs proposent de minorer les forces axiales et supprimer les interfrences occlusales des forces latrales,. Toutefois, la ncessaire prcaution visant diminuer lintensit des contacts occlusaux sur les segments en extension ne doit pas se transformer en une excessive sous-occlusion qui se rvlera iatrogne en engendrant des compressions in-

Figure 30 Intrados dun bridge cramomtallique avec deux prparations priphriques sur 34 et 43 et quatre ailettes mtalliques linguales (A) qui sinsrent sur les parties primaires de fraisage des couronnes ralises pour lancien stellite (B).

au port dune prothse amovible dans les cas ddentements terminaux (classe I ou II de Kennedy), ou lorsque ldentement est trop tendu pour raliser un bridge classique dentoport. De mme, en labsence de toute contre-indication, cette alternative implantaire sera prfrable la ralisation dun bridge fixe dans le cas de piliers sains. Loption implantaire peut tre retenue ds lors que le bnfice long terme pour le patient est suprieur toute autre thrapeutique. Il convient de ne pas sous-estimer ces ralisations qui ncessitent une grande prcision au niveau diagnostic, conception, travail laboratoire, essayages cliniques et rglages occlusaux. Tous ces lments rappellent le rle capital de ltude primplantaire. Bridge implantoport sectoriel ou complet2230 En prothse implantaire fixe, il conviendra aussi souvent que possible de placer un implant par dent prothtique. Seuls des impratifs esthtiques ou techniques (qualit, paisseur et hauteur dos insuffisantes, obstacles anatomiques) devraient autoriser la ralisation de pontiques donc de bridges implantoports. Pour ces raisons, ces pontiques sont les plus frquemment raliss dans la zone maxillaire antrieure (11 et 21) ou en extension maxillaire postrieure.

Diffrents types de bridges tracapsulaires pathologiques au niveau des articulations temporomandibulaires. Dans tous les cas de segments distaux en extension, il semble souhaitable dimposer le port dune gouttire nocturne de protection amortissant les forces parafonctionnelles excessives, incontrles et destructrices. Dans tous les cas, dans des dentements distaux, la mise en place dimplants permettant de raliser un bridge conventionnel simpose mcaniquement chaque fois que possible pour viter llment en extension. Bridge sur pilotis type Brnemark3336 Il prend laspect dune prothse monobloc mtallorsineuse transvisse sur cinq six implants rpartis dans la symphyse mentonnire entre les deux mergences des nerfs mentonniers. Ce type de prothse a t conu par lcole sudoise de Brnemark il y a prs de 30 ans, peu engageant pour le patient sur le plan esthtique, surtout quand on connat le potentiel esthtique actuel sur implant, mais prsentant de nombreux avantages chirurgicaux et prothtiques (Tableau 1). Prcisons que les auteurs sont unanimes sur le fait que ce type de construction offre le recul clinique le plus grand, avec statistiquement les meilleurs rsultats long terme. Bridge dento-implanto-port Problmes de la connexion dents/implants37,38,39,40,41 Ces problmes ne sont pas nouveaux ; le raccordement des dents naturelles des implants par liaisons rigides ou semi-rigides se pratique depuis de nombreuses annes sans complications majeures avec un consensus quasi gnral sur la fiabilit

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Tableau 1 Avantages chirurgicaux et prothtiques dun bridge sur pilotis. Avantages chirurgicaux dun bridge sur pilotis Implantation en zone symphysaire, toujours trs favorable anatomiquement Permet labsence de concordance entre les sites dmergence des implants et les futures dents prothtiques : rorientation possible dun plan de traitement aprs ala chirurgical Possibilit dos de type I ou II Avantages prothtiques dun bridge sur pilotis Connexion implant/prothse supragingivale facilitant la prophylaxie Dmontage ais pour une prophylaxie professionnelle ou une rparation Compensation des rsorptions de los alvolaire Aucun prjudice esthtique des connexions masques dans tous les cas par la lvre infrieure Suppression de lappui prothtique fibromuqueux et conservation du soutien de la lvre Cot infrieur celui dun bridge cramomtallique sur implants

moyen terme. Mais lensemble des donnes ne permet pas encore de rpondre toutes les questions et constatations des cliniciens. Lexprience des praticiens et lanalyse du cas clinique resteront dterminants dans la russite du traitement (Encadr 4). La particularit de cette connexion est lingression du pilier naturel dans certains cas. En effet, la mobilit axiale physiologique dune dent naturelle saine est 6 10 fois suprieure celle dun implant osto-intgr (dont le seul mouvement axial autoris est d llasticit propre de son environnement osseux). De plus, le dplacement de la dent se fait en deux temps (premire phase rapide et deuxime phase plus linaire). Ainsi, aprs quune force occlusale est exerce, la dent revient sa position normale avec du retard et progressivement, ce qui diffre de limplant. Donc, si lon

Encadr 4 Recommandations dusage pour la ralisation dune connexion entre dents et implants Ne raccorder implants et dents naturelles que si ces dernires ont un besoin de contention ou si des obstacles anatomiques interdisent la mise en place dun implant proximit Prvoir des dmontages et dposes aiss avec possibilit damnager en fonction des extractions futures. tre conscient de la nature ventuellement transitoire dune connexion dent/implant et en informer le patient. Pour des bridges de contention de grande tendue, la structure prothtique sera rigide. Lensemble de la charge occlusale sera port par les implants : considrer la structure comme un bridge purement implantoport : systme monobloc. Pour des bridges sans besoin de contention, utiliser des attachements de prcision de type glissire : scurit avec dmontage possible. viter les systmes de rupteur en Tflon dposables ncessitant une maintenance souvent incompatible avec la coopration du patient.

122 runit dent et implant dans un mme bridge, la dent se comportera comme un lment type cantilever en raison de la dpressibilit du ligament parodontal en regard de lankylose de limplant. Un chec peut senvisager par perte osseuse priimplantaire, fractures des composants implantaires ou des soudures prothtiques. De mme, avec le temps, on peut observer une ingression de la dent dans son alvole, du fait de causes multifactorielles (atrophie hypofonctionnelle du desmodonte, rsonance des forces occlusales sur le pilier implantaire stimulant la migration apicale de la dent...). Comme la prcis Brnemark, il vaut toujours mieux privilgier lisolation des implants par rapport aux lments dappui naturels. Utilisation de piliers implantaires relais ou terminaux4246 Lalternative implantaire ne doit pas modifier la dmarche conservatrice du parodontiste mais au contraire safficher en relle aide thrapeutique. En effet, aprs thrapeutique parodontale, la faible valeur mcanique des dents restantes peut contre-indiquer la prothse fixe. Ladjonction dimplants comme piliers supplmentaires permet dviter la prothse adjointe partielle tout en contenant les dents naturelles. De plus, la prsence dun implant provoque des stimuli de remodelage osseux dans son environnement, ce qui rduit par consquence la rsorption physiologique de los alvolaire. Ainsi, une grande construction monobloc reliant dents et implants parat indique dans un but de contention et cela semble aboutir de bons rsultats cliniques, en prcisant que cela nest applicable que dans les situations o les implants se suffisent eux-mmes en supportant la totalit de la charge occlusale. Dans ce cas, malgr la mixit des piliers, Genon46 rapporte quaucun attachement nest ncessaire. De surcrot, il nassurerait pas une vritable contention dans tous les plans en compliquant llaboration prothtique. Dans ce cas, la diffrence de mobilit dent/implant naffecte pas la connexion rigide comme on pourrait le croire, car la proprioception desmodontale limite les charges sur le systme en protgeant les implants. De plus, un grand bridge runissant des dents mobiles devient totalement fixe et ce phnomne ne peut que saccentuer en rajoutant des implants. Il ny a donc pas de possibilit de mobilit diffrentielle entre les divers types de piliers. Toute connexion non rigide semblerait tre inutile, ceci tant confirm dans une tude comparative in vivo mene par Misch et Ismail.47

S. Viennot et al.

Conceptions des bridges en fonction du type dancrage (connexion prothse/piliers)

Pour assurer la connexion entre un bridge et ses piliers, diffrents types dancrages peuvent tre choisis et mis en uvre. Lexprience de lancrage dentaire scell a fait ses preuves de fiabilit depuis longtemps. Une recherche toujours croissante de lamlioration de lesthtique associe la volont dconomie tissulaire des dents piliers ont orient le praticien vers la prothse colle et les thrapeutiques implantaires. Lorsque les indications sont poses la hte ou quand le geste est prcipit et inadapt, cet engouement montre ses limites et suggre nombre de rserves. Le praticien choisira donc le type dancrage en fonction de ses indications strictes, des impratifs fonctionnels, esthtiques, parodontaux et techniques. Ancrage dentaire scell Ancrage coronoradiculaire48 Appel galement couronne Richmond, il nest quasiment pas utilis comme ancrage de pilier de bridge du fait de labsence de paralllisme systmatique des canaux radiculaires des diffrents piliers, mais continue toutefois de simposer pour de faibles espaces prothtiques disponibles. Bien quune finition cervicale avec paulement vestibulaire pour affrontement direct cramique/dent soit possible, il conviendra de privilgier un cerclage maximal de la racine par la ralisation dun biseau priphrique (Fig. 31,32). Le bridge et ses tenons se comportent comme une entit indissociable qui prend la plus grande partie de sa rtention sur les parois canalaires internes et impose le plus souvent une grande mutilation du moignon associant des risques plus importants de percolation marginale. Ces bridges Richmond sont le plus souvent contre-indiqus au profit dune construction deux tages (faux moignon puis couronne priphrique) dutilisation plus habituelle. De plus, cette alternative sera moins traumatisante et moins prilleuse lors dun ventuel dmontage du bridge, en permettant le plus souvent la conservation des faux moignons. Ancrage coronaire priphrique4951 Ce type dancrage le plus utilis pour les bridges concerne : une dent pilier pulpe peu ou pas dlabre ; une dent pilier pulpe dlabre reconstitue par des matriaux ancrs avec des tenons dentinaires ; une dent pilier dpulpe arme dun tenon radiculaire prfabriqu sous une reconstitution directe ;

Diffrents types de bridges

123 une dent pilier dpulpe restaure par un faux moignon ralis au laboratoire. Cet ancrage se prsente sous forme de coiffe complte de recouvrement avec trois types de confection : couronne mtallique ; couronne cramomtallique ; couronne incrustation cramique en vestibulaire. Toutes ces finitions pourront tre associes au sein dun mme bridge, selon le dsir esthtique du patient, la hauteur de couronne clinique disponible, les impratifs occlusaux, les implications financires. Quel que soit le type de finition cervicale (biseau, affrontement cramique/dent), toutes les prparations des dents piliers prsentent une dpouille avec une convergence des parois plus importante que pour une prparation unitaire, pour faciliter linsertion complte de chaque lment sans excs de friction ou de contraintes sur les piliers. En effet, plus le nombre de piliers prpars augmente, plus la surface de friction bridge/ prparations et la rtention augmentent. Ancrage coronaire partiel5257 Dans un souci dconomie tissulaire et dans le cadre dindications prcises, les prparations coronaires priphriques pourront laisser leur place aux prparations coronaires partielles (Fig. 33) (Encadr 5). Ces ancrages coronaires partiels associeront systmatiquement puits, rainures, cannelures et autres lments partiels amliorant la rtention. Parmi les diffrentes formes cliniques peuvent tre remarqus les onlays tenons dentinaires de type pinledges (Fig. 34 38). Le pinlay ou pinledge (de langlais pin, pingle et ledge, bord) est un petit pivot dinlay ou de couronne 3/4 sinsrant dans la dentine dans un puits ralis entre la chambre pulpaire et le bord de la dent.6 Ces prparations coronaires partielles spcifiques requirent non seulement rigueur et prcision lors de leur mise en uvre, mais aussi une grande technicit au laboratoire de prothse. Ancrage dentaire coll Le rle de tout praticien est la conservation du vivant et de lintgrit biologique de la dent. Le collage, en vitant les mutilations excessives destines augmenter la rtention, est apparu comme une volution fondamentale de lodontologie moderne, condition de le rserver aux bonnes indications. En effet, la prothse colle a eu beaucoup dadeptes ses dbuts, du fait de son apparente simplicit et de sa facilit de mise en uvre, mais

Figure 31 A. Lespace prothtique disponible autorise la ralisation de faux moignons sur les piliers postrieurs tandis quil impose des prparations de type couronnes Richmond sur 12 et 11. B. Les faux moignons sont parallliss aux axes de forage des racines 12 et 11.

Figure 32 Bridge cramomtallique de 13 23. Une forte supraclusion et un espace prothtique rduit imposent des lments Richmond sur 12, 21, 22 (A) autorisant une intgration esthtique et occlusofonctionnelle de la restauration dusage (B).

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S. Viennot et al.

Figure 33 A. Prparations classiques donlays piliers de bridge sur 25 et 27. B. La pontique cramomtallique et la prservation des faces vestibulaires par les onlays prservent lesthtique du sourire.

tout est difficile avant dtre simple et Knellessen le souligna ironiquement ds 1985 : Comme la suite dune pidmie, nous sommes tous contamins par la vague du collage (Cah Prothse n 52, 1985). En effet, malgr le peu de recul clinique de lpoque, la sagesse dans les indications simposait dj. Actuellement, le collage, pour un ancrage coronaire priphrique mtallique ou cramique, offre un recul clinique favorable et dexcellents rsultats, pour peu que toutes les indications spcifiques soient runies.58,59 Lengouement pour les systmes tout cramique colls ne cesse de crotre avec le besoin de suppression du mtal (dficit esthtique, corrosion, toxicologie possible...) et dans la chane technologique de mise au point des

Figure 34 A. Intrados dun bridge-attelle en mtal prcieux avec la ralisation donlays type pinledges comme lments de rtention. B. Le bridge-attelle mnage lesthtique vestibulaire.

couronnes en cramique pure, les fabricants ont labor divers systmes de bridges entirement en cramique ou dattelles-bridges en matriau composite fibr. Pour un ancrage coronaire partiel mtallique, le collage ne dispense pas de prparations spcifiques et dlicates, notamment dans le secteur antrieur : une occlusion favorable et la ralisation dartifices de rtention (tenons dentinaires) sont des pralables indispensables. Ce cas de figure nous replace quasiment dans la situation de lancrage coronaire partiel mtallique scell.

Encadr 5 Indications des ancrages coronaires partiels tat dentaire et parodontal sain (exclusion des patients polycaries). Hygine buccodentaire satisfaisante et contrle de plaque correct. Rapports docclusion favorables. Volume pulpaire compatible avec la ralisation des artifices de rtention. Morphologie dentaire compatible avec la ralisation des artifices de rtention. (puits, rainures, cannelures, botes, tenons dentinaires...)

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Figure 35 Cas clinique : professeur Pirel. Bridge sur onlays pinledges (agnsie de 12, pas de possibilits implantaires) (A) rtablissant lharmonie esthtique des dents antrieures (B).

Figure 38 A. Prparation dun onlay pinledge sur 13 et prparation priphrique sur 15. B. Le bridge mtal prcieux/cramique prserve lesthtique des dents piliers lors du sourire. C. Lonlay pinledge mnage la surface naturelle de guidage en latralit sur la canine.

Figure 36 Cas clinique : professeur Malquarti. Bridge antrolatral sur onlays pinledges remplaant 13, 12, 11.

Figure 37 Cas clinique : professeur Malquarti. Bridge sur ancrages pinledges, remplaant 13.

Ancrage partiel mtallique coll sans prparation6062 Un bridge mtallique coll sans prparation est une structure mtallique compose dune pontique relie deux ailettes qui seront colles sur les faces palatines non prpares des dents adjacentes ldentement. Ds 1972, Rochette propose la fixation de cette prothse par collage ( laide dune rsine, non charge, de polymthacrylate de mthyle [PMMA]) entre lmail des dents piliers et les ailettes mtalliques perfores dans lesquelles la rsine de collage vient se claveter. Ds 1975, du fait de la dtrioration rapide de cette rsine par usure et exposition au milieu buccal, Rochette propose la ralisation dailettes mtalliques non perfores, pleines, mais garnies de microbilles de rtention sur leur intrados. En 1985 apparat le terme bondlay (lment prothtique dont le moyen de fixation est le collage). Ce collage sans prparation dentaire apparat comme un concept rvolutionnaire sduisant pour sa rversibilit et son impression trompeuse de facilit. Les ralisations cliniques actuelles dun bridge coll sans prparation dentaire restent rigoureusement limites quelques situations volutives et provisoires que lon peut traiter avec succs

126 grce lutilisation de polymres de collage trs efficaces que sont les rsines PMMA 4-META (Super Bond, Sun Medical) dont lefficacit nest plus dmontrer : chez des patients jeunes ayant perdu une incisive suprieure dont on prvoit le remplacement par un implant lge adulte. Ce bridge coll ne compromet pas lintgrit des dents collatrales saines, mais le patient doit prsenter une lgre bance antrieure pour le surcontour de la face palatine mtallique (Fig. 39) ; pour remplacer rapidement mais momentanment une dent antrieure perdue lors dun traumatisme, avec un rsultat esthtique rapide et vitant le port dune prothse adjointe en rsine dune dent (Fig. 29) ; afin de suppler rapidement la perte dune dent antrieure cause de problmes parodontaux, laissant le loisir de raliser diagnostic, traitement tiologique et rvaluation parodontale puis restauration prothtique dusage. Malgr tout, le patient sera prvenu dune dcohsion certaine de cet artifice prothtique, faire recoller chaque ventualit. Des contrles trs rguliers seront effectus pour dtecter un dcol-

S. Viennot et al. lement unilatral, source dun dveloppement carieux trs prjudiciable au pilier. Ancrage partiel mtallique coll avec prparations63,64 Dans les annes 1980, suite aux checs et dcollements nombreux, Livatidis, Thompson et Del Castillo de luniversit du Maryland (tats-Unis) proposent de prparer les surfaces dentaires pour augmenter la surface de collage et rpondre aux exigences de rtention imposes par le contexte occlusal et biomcanique. lorigine, le Maryland-Bridge ncessite lemploi dalliages nickelbryllium qui autorise un lectromordanage de lintrados. Actuellement, il convient bien naturellement dviter le nickel mais aussi et surtout le bryllium pour des raisons videntes et prouves de toxicit et dallergie. partir des prmolaires, les prparations sont idalement amlaires et seffectuent en ralisant un ceinturage sur plus de 180 autour de la dent pilier. Le but est aussi daugmenter la rtention et la stabilisation (logements de type taquets occlusaux). Lattitude actuelle est de penser que la prennit dun ancrage coll ncessite la prparation du support. Le collage seul ne peut remplacer ni la qualit de rtention, ni la rsistance aux forces occlusales de descellement et de cisaillement. Les ancrages coronaires partiels colls seront spcifiques lanatomie de la dent pilier et locclusion finale de la restauration. On favorisera la ralisation : de deux cannelures parallles loignes et ceinturant la dent sur 180 ; dappuis occlusaux sur prmolaires et molaires ; de mplats cingulaires ; de cong cervical dans lmail (Encadr 6). Ancrage implantaire Pour un bridge sur piliers implantaires et en dehors des impratifs spcifiques ncessaires des rapports prothse/parodonte satisfaisants sur les plans biologique et esthtique (diamtres des implants, profil dmergence et hauteur du pilier transgingival...), le praticien pourra choisir entre deux types dancrage implantaire diffrents : ancrage implantaire viss (donc dmontable) et ancrage implantaire scell, comparable celui ralis sur dents naturelles (Tableau 2). Il importe de se rappeler que lorsque lon associe dents et implants, il convient de recourir la prothse scelle. De plus, lindication majeure de la prothse visse est le manque de hauteur prothtique disponible, rendant impossible une rtention efficace par scellement.

Figure 39 Un implant est ralis en 22 (A). Pendant la phase dosto-intgration et si locclusion le permet, un petit bridge coll sans prparations des piliers est ralis (B). Coll temporairement (pas de rtention mcanique), il restaure lesthtique dans un confort occlusal et fonctionnel (C).

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Encadr 6 Indication des ancrages partiels mtalliques colls Dents pulpes. Restaurations de petite tendue limites une dent. Limiter le nombre de plans de Roy inclus dans le bridge. Occlusion favorable (viter les fortes supraclusions et les malpositions). Hygine favorable et absence de caries ou de restaurations importantes. Indice de Le Huche favorable et hauteur coronaire exploitable. Absence de mobilit pathologique dun ou des piliers (diffrentiel de raction aux sollicitations). viter le patient bruxomane. Indications plutt limites aux incisives latrales ou prmolaires, lorsque lalternative implantaire est impossible. colle silicone sur la vis pour assurer ltanchit et diminuer les risques de dvissage. Ancrages spcifiques pour bridge dentoou implantoport65 Au sein dun bridge, un dispositif dmontable de type glissire ou tlescope permet une solidarisation entre linfrastructure et la suprastructure, ou entre le ou les ancrage (s) et la pontique. Ceci peut tre envisag par le praticien dans le but de satisfaire certaines indications ou divers impratifs cliniques. Mais ces systmes modulables et modifiables ncessitent une grande technicit de laboratoire, une extrme rigueur du praticien et lacceptation dun cot financier lev pour le patient. Ces ralisations prothtiques de trs haut niveau sont actuellement davantage utilises en prothse implantoporte (Encadr 7). Glissire manufacture ou usine Lemploi dune glissire usine en alliage prcieux est prfrable linclusion dune prforme en plastique calcinable dans le wax-up du bridge, par souci de qualit mcanique et de prcision bien suprieure. Il existe des glissires intra- ou extracoronaires selon leur situation lintrieur de la couronne pilier de bridge, ou lextrieur (incluse dans la pontique). Toutefois, il conviendra de privilgier lutilisation de glissires intracoronaires pour favoriser la transmission des forces dans laxe de la dent. Celles-ci ncessiteront la prparation dune bote proximale intracoronaire pour viter le surcontour proximal de la restauration finale. La conception dun contournement frais accompagn dun stabilisateur proximal oppos la glissire amliore considrablement lefficacit et la prennit du systme. Dans le cas dun bridge dento- et implantoport, lutilisation dune glissire non verrouille permet,

Tableau 2 Avantages et inconvnients des prothses implantaires visses et des prothses implantaires scelles. Avantages des prothses implantaires visses Prophylaxie professionnelle plus efficace Contrle possible a posteriori de chaque implant Rparations et volutions possibles avec dpose aise et sans destruction de la prothse Permet le rajout ultrieur dimplants Possible dans toutes les situations cliniques mme distance du couloir prothtique Possibilit dune modification de la conception prothtique au cours du temps vite la dsunion lorsque la hauteur prothtique est faible Inconvnients des prothses implantaires visses Manque desthtique au niveau des faces occlusales Rglage de locclusion dlicat si lmergence des vis seffectue face occlusale Perte docclusion au niveau du matriau dobturation des puits ventuels dvissages et fractures de vis Accessibilit parfois difficile des vis Bridges transitoires plus difficiles raliser Plus grande difficult prothtique lors de lunion implants/dents naturelles Avantages des prothses implantaires scelles Se rapproche de la prothse conventionnelle Esthtique Maintenance simplifie Pas de risque de dvissage Rglage occlusal plus ais Simplification de ralisation des bridges transitoires Inconvnients des prothses implantaires scelles Impossible si limplant est situ distance du couloir prothtique Dmontage quasi impossible, ce qui rend illusoire toute rparation ou volution Inutilisable si lespace prothtique est insuffisant

Prcisons quun vissage entrane un risque de contrainte suprieur un simple scellement, pour les prothses plurales. Pour diminuer les risques de dvissage, trois prcautions sont prendre : alliage de la vis plus tendre que la contrepartie, pour quelle se mate contre cette dernire lors du vissage ; couple de serrage intense 32 N ;

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Encadr 7 Indications dutilisation dun dispositif dmontable au sein dun bridge Utilisations de piliers non parallles. Contention avec possibilits dextensions et modifications. Insertion sectorielle diffre en fonction des axes des prparations. Planification prospective en vue de lutilisation de lattachement inclus dans le pilier comme ancrage dune future prothse adjointe partielle. Liaison entre les lments dentoports et implantoports dun bridge.

au cours du temps, lingression alvolaire de la partie dentoporte par rapport la partie implantoporte. Deux montages sont possibles : partie femelle sur la partie dentoporte, avec visibilit occlusale des glissires (Fig. 40) ; partie femelle sur la partie implantoporte (glissire en montage invers) et recouverte en occlusal par le matriau cosmtique.

Systmes tlescopes avec ou sans verrouillage Ces systmes sont constitus de deux tages : linfrastructure ou partie tlescope solidaire du pilier, et la suprastructure ou partie tlescopante dmontable, reconstituant la couronne. Des systmes de blocage par vissage peuvent verrouiller les deux parties. Systmes tlescopiques usins sans verrouillage. Linfrastructure est usine par fraisage et recouverte dune suprastructure tlescopante sans dispositif de blocage. Il regroupe les systmes suivants. Coiffes tlescopiques. Dans le cas dun pilier postrieur pulp et msiovers, la ralisation dune coiffe tlescope peut reprsenter une alternative efficace la dpulpation de ce pilier, impose par le ncessaire rattrapage daxe pour insrer le bridge. Ce pilier est prpar dans son grand axe pour supporter une coiffe fraise en priphrie selon laxe dinsertion du bridge ; cette coiffe reprsente le premier tage du systme sur lequel la partie femelle vient se tlescoper. Lensemble en place reconstitue une couronne coule dans lintgralit de son volume. Ce bridge partiellement tlescop pour rattrapage daxe impose de sceller la partie tlescopante sur la pice tlescope pour satisfaire la ncessaire rigidit de lensemble exige par le scellement dfinitif du bridge sur le ou les pilier (s) oppos (s). Systmes thimbles-crowns (Fig. 41). Ils offrent la possibilit de corriger un manque de paralllisme entre les prparations (difficults techniques ou respect des divers axes pulpaires), en permettant la liaison entre deux bridges contigus. Systme Channels, Schoulder and Pins (CSP) de Steiger. Coiffes de Gaerny, les coiffes de Koerber et Bttger. Systmes tlescopiques usins avec verrouillage : systmes visss. Ce sont des dispositifs manufacturs (vis et bloc vis de Schubiger) destins bloquer la suprastructure sur linfrastructure.

Figure 40 Cas clinique : professeur Pirel. A. Bridge complet de contention dento-implanto-port (implants en positions 16-2627). B. Dtail des glissires runissant implant en 16 et piliers dentaires. C. Dispositif similaire pour les implants en 26 et 27 (bridge lgrement dsinsr du modle pour laisser apparatre les prparations cervicales et les dies mtalliss par lectrodposition).

Diffrents types de bridges

129 Impratifs occlusaux Des thrapeutiques occlusales pralables peuvent tre envisages pour les dents gresses antagonistes la future pontique, pour favoriser la ralisation de rapports occlusaux harmonieux au plus proche dune fonction physiologique. Une attention toute particulire sera prise lorsquil sagira de remplacer une premire molaire puisquelle revt un intrt primordial pour la mastication, dans son rapport avec sa premire molaire antagoniste. Lensemble constitue le rail originel de la fonction avec un guidage en entre et en sortie de cycle masticatoire, grce des rapports prcis entre cuspides ; la cuspide centrovestibulaire de la premire molaire infrieure sert de point dappui dentre de cycle pour la cuspide distovestibulaire de la premire molaire suprieure. La surface occlusale de lintermdiaire de bridge dpend troitement des morphologies des surfaces antagonistes et des mouvements fonctionnels. La rduction de largeur de la table occlusale, ayant pour but de rduire lintensit des forces occlusales, est admise mais non obligatoire (risque de perte de stabilit occlusale). ct de locclusion rigide inhrente la structure monolithique dun bridge classique, certaines conceptions anciennes mais actuellement obsoltes privilgiaient une occlusion plus physiologique . Ce bridge comportait une connexion rigide de prfrence du ct distal de la pontique et une connexion mobile sur lancrage msial, bridge limitant lenfoncement de lintermdiaire et permettant une libert axiale indpendante des piliers . Ce type de bridge ne ncessitait pas un paralllisme des piliers (Fig. 21). Contact crestal Il sera le moins tendu possible et sans pression excessive, do limportance de retoucher lintermdiaire lors du blanchiment de la muqueuse crestale lessayage. Un contact ponctiforme facilitera lentretien par le patient. Il conviendra de favoriser la ralisation dintermdiaires contramuqueux ou supramuqueux, en proscrivant tout intermdiaire de bridge intracrestal , certes sduisant au niveau esthtique, mais le plus souvent impossible

Figure 41 Deux prparations pulpes divergentes (A) (respect du volume pulpaire individuel) sont recouvertes par deux thimbles-crown solidarises (B) dans le but de runir deux grands bridges indpendants (C) en vue dune contention complte de larcade maxillaire.

Conception des bridges en fonction de la pontique6671

La pontique est llment prothtique artificiel du bridge qui remplace la (les) dent (s) absente (s). Cest la raison dtre du bridge sur les plans fonctionnel, occlusal et esthtique (Encadr 8).

Encadr 8 Impratifs des pontiques Restauration de la fonction et de locclusion. Esthtique et confort. Hygine possible et facilite. tat de surface lisse. Compatibilit biologique des matriaux avec les tissus gingivaux.

130 entretenir et conduisant une rtention bactrienne source dinflammation gingivale, voire de pathologies douloureuses parodontales comparables au syndrome du septum par excs de compression des tissus. tat de surface de lintrados Ltat de surface au contact de la crte sera aussi lisse, poli et rgulier que possible. Les zones privilgies de rtention de plaque dentaire sont les zones de jonction matriau cosmtique/matriau mtallique, qui seront, en consquence, situes distance de la crte et dans une zone accessible aux instruments de maintenance (Fig. 42). Esthtique des pontiques avec les tissus parodontaux Embrasures et passages dair Lesthtique de la forme de contour des pontiques sera primordiale au niveau du secteur antrieur, tandis qu larrire, on privilgiera la facilit du nettoyage. Ainsi, il sagira de rgler avec discernement louverture des embrasures en vitant les espaces noirs inesthtiques ou les passages dair sous les pontiques, sources de sifflements ou chuintements dsagrables pour le patient. Pour les pontiques postrieures, la facilit dhygine doit prendre le dessus sur lesthtique. Chirurgie parodontale correctrice Une chirurgie crestale soustractive de type gingivectomie pourra aider le praticien favoriser lalignement des collets, lillusion de fausses papilles et un soutien labial correct sans excs de volume vestibulaire. Celle-ci est ralise la lame froide, au bistouri lectrique ou la fraise lorsquelle est superficielle (Figs. 43,44). Des chirurgies crestales additives (greffes pithlioconjonctives, comblements osseux...) pourront venir corriger une rsorption osseuse anarchique ou excessive, en vue de parfaire lintgration esthtique de la pontique en vitant la cration dintermdiaires de type dents longues et inesthtiques . Fortes rsorptions parodontales de la crte antrieure Lorigine peut apparatre multifactorielle (accident, extractions et dposes destructrices dimplants, squelles osseuses aprs interventions chirurgicales type bec-de-livre ou carcinome...). Il conviendra de prolonger la pontique dune languette de cramique rose destine imiter la gencive. Diffrentes teintes sont la disposition du

S. Viennot et al.

Figure 42 A. Pontique mtallique : poli miroir en regard de la crte. B. Pontique cramomtallique : uniformit et polissage de la cramique glace en regard de la crte. C. Pontique cramomtallique avec zone de jonction cramique/mtal irrgulire et anfractueuse en regard de la crte gingivale : proscrire car source dinflammation. D. Bridge suprieur : pontique privilgier car polissage et jonction cramique/mtal distance de la crte. Bridge infrieur : pontique proscrire car jonction mtal/cramique cruente et irrgulire.

technicien pour un rsultat trs acceptable. Un enseignement de lhygine spcifiquement adapte sera prodigu au patient (Fig. 45). Formes cliniques des pontiques privilgier Intermdiaires contramuqueux Type ovode. La face gingivale en forme dobus prsente une surface de contact rduite avec la crte. Cette forme est proscrire pour des ponti-

Diffrents types de bridges

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Figure 43 Une gingivoplastie crestale crant de lgres concavits pour loger les intermdiaires de bridges (A) donne limpression de leur mergence parodontale avec lillusion de papilles (B).

Figure 45 Bridge complet cramomtallique maxillaire avec pontique antrieure modifie par adjonction de fausse gencive en cramique (A) destine masquer les triangles noirs des embrasures dans les cas de rsorptions parodontales importantes (B).

ques en zone esthtique du fait dun ventuel manque dalignement avec les dents collatrales. Type selle modifie (propos par Stein). Cet intermdiaire prsente une assise plus large sur la crte mais toujours en contact lger avec elle. Dentretien plus difficile, elle sera plus esthtique (Fig. 46). Intermdiaires supramuqueux Trs utiliss au milieu du XXe sicle pour des raisons prophylactiques, ils apparaissent actuellement totalement inesthtiques car situs plus de 3 mm de la crte (Fig. 47). Principalement mtalliques (pour une rsistance maximale sous faible paisseur), ils peuvent rester indiqus dans les secteurs postrieurs mandibulaires, notamment les cas dhmisection. Toutefois, les patients les considrent juste titre comme de vritables garde-manger .

Figure 44 Dficit esthtique de ce bridge de 13 23 (A). Aprs sa dpose, une gingivectomie en regard de 12, 11, 21, 22 autorise un ralignement des collets sur le nouveau bridge et des proportions plus harmonieuses (B).

Figure 46 Pontique esthtique de type selle modifie .

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S. Viennot et al. ments dun grand bridge, en prenant garde de raliser une mise en uvre correcte pour viter une faiblesse mcanique et une initiation de la corrosion ce niveau. Deux types de brasures peuvent tre mis en uvre : brasage primaire ou secondaire ; contre toute attente, des tudes mettent en vidence une plus grande rsistance en fatigue du brasage secondaire bien quinstinctivement, elle semblerait moins performante. De plus, une grande ralisation antrieure de plusieurs lments solidariss sera toujours plus soigne au niveau des morphologies, galbes et lignes de transition, lorsque les lments cramomtalliques auront t confectionns et rgls en unitaire puis soudobrass secondairement. Ds le dbut de llaboration des chapes, les impratifs imposs par la mtallurgie ont t prvus au niveau des surfaces de brasure : paralllisme, espacement, tendue des surfaces en contact. Le choix dun alliage, pour la ralisation dun bridge, sera effectu parmi les trois grandes familles que le fascicule Prothse dfinitive du trait dodontologie de lEncyclopdie MdicoChirurgicale (23-272-C-10) dcrit en dtail. Alliages prcieux Ils restent dune grande actualit en odontologie et simposent encore pour des grandes rhabilitations occlusoprothtiques. Du fait de leurs proprits mcaniques, ils sont trs indiqus au niveau des deuximes molaires o les contraintes exerces sont les plus intenses et les erreurs occlusales les plus frquentes. La ralisation de faces occlusales en alliage prcieux majore la stabilit de locclusion long terme avec le respect des structures articulaires (Fig. 48). Une excellente coulabilit permet lobtention de bords cervicaux trs fins et parfaitement ajusts. Leur aptitude au brunissage qui amliore encore ladaptation en favorise lemploi lors de la ralisation donlays piliers de bridge. Les ors de types 3 et 4 (durs et extradurs) sont

Figure 47 Intermdiaire supramuqueux prophylactique.

Conception des bridges en fonction des matriaux de ralisation

Bridges cramomtalliques sur armature mtallique7275 Dans le cadre de la ralisation de bridges de faible, moyenne et grande tendue, seule une armature mtallique peut rpondre avec scurit la plupart des situations cliniques dento- ou implantoportes. Les alliages restent des matriaux de choix vis--vis de leur polyvalence, leur mise en uvre, leur rsistance mcanique. La directive 931421 CEE du 14 juin 1998 relative aux dispositifs mdicaux prcise que les alliages commercialiss dans lUnion Europenne doivent possder le marquage CEE. Cette directive impose aux fabricants et aux utilisateurs une matriovigilance obligeant signaler tout incident lautorit administrative comptente. La mtallurgie concernant nos alliages dentaires est trs aboutie et actuellement, tous les alliages commercialiss permettent, dans le respect des indications cliniques, de raliser des pontiques de bridges rsistantes aux contraintes et flexions des forces occlusales. Le produit fini prsente une excellente adaptation sur son modle de travail et une grande prcision dajustage au niveau cervical. Pour tous les types dalliage, la ralisation de coules monolithiques pour des bridges de longue porte seffectue toujours au dtriment de la prcision prothtique, du fait de la contraction qui se produit au cours du refroidissement et qui reste le dernier problme de la chane prothtique. Malgr la coulabilit suprieure des alliages prcieux, une dformation de coule existe et augmente avec limportance de la porte du bridge. De plus, une dformation du matriau dempreinte ou une perte de stabilit dimensionnelle peut entraner une erreur au niveau du matre-modle. Pour ces raisons, il apparat donc plus sr, aprs essai clinique, de solidariser par soudobrasures les diffrents l-

Figure 48 Bridge complet de contention sur mtal prcieux aprs orthodontie et traitement parodontal (patiente de 21 ans atteinte damlogense imparfaite et parodontopathie).

Diffrents types de bridges

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Figure 50 La chape mtallique en alliage prcieux (A) rchauffe les tissus gingivaux environnants (B) sans laisser transparatre un aspect mtallique disgracieux.

conviendra de toujours privilgier la prsence dor ou de favoriser lutilisation des alliages palladiumargent avec un pourcentage lev de palladium faible en argent, pour une rsistance accrue la corrosion. Alliages non prcieux Ces alliages moins coteux offrent de grandes qualits mcaniques et une bonne tolrance biologique. Les alliages CoCr sont actuellement trs utiliss en raison de leur bonne rsistance la corrosion (au minimum 25 % de chrome) et de leur excellente rsistance mcanique (70 % de cobalt). En prothse fixe, lutilisation du titane apparat plus dlicate du fait de la ncessaire rigueur de manipulation au laboratoire. De plus, la rsistance de la liaison cramomtallique des alliages base de titane est infrieure celle obtenue avec les alliages prcieux. Bridges en matriau cosmtique polymre sur armature mtallique7678 Par rapport la cramique, le dfaut principal de la rsine est la modification de teinte, la dgradation rapide de ltat de surface et lusure du matriau rsineux, excluant son utilisation sur les faces occlusales et sur les trajets de guidage (Fig. 51). Actuellement, lapparition de nouvelles gnrations de composites hautement chargs amliore le

Figure 49 La ralit clinique qui simpose nous oblige dans certains cas outrepasser les indications pour raliser un bridge dans un contexte mcanique dfavorable avec peu de pilier (A). Le choix dune chape de bridge en alliage prcieux (B) avec faces occlusales mtalliques (C) majore la stabilit des rapports occlusaux et autorise, au cours du temps, une rpartition harmonieuse des forces occlusales lors de la fonction. Bridge en usage depuis 7 ans.

recommands pour la ralisation des bridges (Fig. 49). Leur haut point de fusion (association avec le palladium, platine) permet dobtenir un coefficient dexpansion thermique trs compatible avec celui des cramiques, favorisant lexistence dune excellente liaison cramomtallique. Pour les chapes antrieures, ce type dalliage donne un aspect beaucoup plus chaud et lumineux de la limite dentoparodontale (Fig. 50). Alliages semi-prcieux Leurs proprits mcaniques sont plus proches des alliages prcieux que des alliages non prcieux. Il

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S. Viennot et al. incontestablement des ralisations hautement esthtiques, condition de respecter scrupuleusement les indications de ralisation. Toutefois, le risque de fracture constitue le point faible et dpend de la hauteur et de la largeur de la connexion, mais aussi de la longueur de la pontique. Le succs long terme dpend de la qualit de ralisation de la forme des prparations et de la prcision dadaptation du noyau cramique sur la prparation qui sera le meilleur support pour la porcelaine. Le noyau en cramique est souvent renforc au niveau des embrasures, quelle que soit lexigence esthtique (Encadr 9). Cramique dinfiltration In-Ceram (Vita). Mis au point en 1985 par Sadoun, ce procd reprsente une mise en forme dinfrastructure cramique (80 % dalumine, pas de porosit, haute teneur en phase cristalline) qui sera maille secondairement. La confection de bridges postrieurs est actuellement possible grce au procd Vita InCeram Zirconia (environ 700 MPa de rsistance la flexion, 3 fois plus que celui des cramiques renforces par la leucite et 9 fois celui de la cramique feldspathique traditionnelle) qui autorise la ralisation dune infrastructure plus rsistante constitue dun mlange oxyde de zirconium/oxyde dalumine (ZrO2 + Al2O3). Le pronostic long terme des bridges postrieurs semble excellent : 97,5 % de survie 7 ans. Cramique presse : Empress 2 (IvoclarVivadent). Cette vitrocramique rsistante permet la ralisation de bridges de trois lments ne concernant pas les molaires. La structure presse est une cramique base de disilicate de lithium, ce qui augmente beaucoup la rsistance la flexion qui passe de 120 MPa pour lEmpress 1 350 MPa pour lEmpress 2. Dans un second temps, la cramique cosmtique de stratification est applique (Fig. 52). Procera (Nobel-Biocare), bridges raliss par conception et fabrication assistes par ordinateur (CFAO).9093 Les techniques informatiques et numriques appliques lodontologie ont permis le dveloppement de la CFAO. Tous les systmes Cad-Cam (computer-aided design/computer-aided

Figure 51 Usure du matriau cosmtique rsineux sur un bridge de 25 ans.

pronostic terme, mais malgr laspect sduisant, des tudes on dmontr la supriorit de la liaison cramomtallique sur la liaison mtallocomposite, sur alliages prcieux ou non prcieux. La liaison alliage/composite hautement charg est assure dabord mcaniquement puis chimiquement et dpend de la nature de lalliage (meilleur pour des alliages non prcieux) (Fig. 23). Bridges sans alliages mtalliques Depuis lavnement du collage, la recherche sest tourne vers la mise au point de matriaux prothtiques de plus en plus esthtiques, sans mtal, favorisant une conservation des tissus dentaires, ladhsion imposant moins de mutilation que le scellement qui doit satisfaire aux principes mcaniques imposs par la rtention. Aprs une premire priode conduisant avec succs llaboration de prothses unitaires en cramique pure, la profession soriente vers la ralisation de petits bridges tout cramique ou en matriau rsineux de type composite fibr. Bridges tout cramique 7989 Depuis Mac Lean, nous savons quune cramique classique avec des valeurs de rsistance la flexion de lordre de 150 MPa est inadapte pour restaurer des molaires. Actuellement, il est possible dutiliser des reconstructions de type bridge entirement en cramique ; ces nouveaux matriaux offrent

Encadr 9 Impratifs pour la ralisation de bridges tout cramique Patient avec une excellente hygine, notamment interdentaire. Bridges limits trois lments et un intermdiaire. Privilgier la ralisation de bridges antrieurs. Zone interdentaire de connexion pontique/pilier haute et large. Prparations supragingivales paulement angle interne arrondi de 1 mm de large, dpouille entre 10 et 20, rduction occlusale de 2 mm. Garder lesprit le faible recul clinique mais aussi les perspectives dvolution prometteuses.

Diffrents types de bridges

135 1989) dj largement utilis pour la confection dlments unitaires. Pour lusinage darmature de bridge en cramique pure, le systme Procera All Ceram a retenu toute notre attention. Il est rserv aux petites reconstructions de trois lments dentoports ou implantoports, antrieures ou postrieures, avec un grand dsir esthtique. Aprs prparations des piliers, une empreinte classique est ralise et coule pour obtenir un modle positif. Les prparations sont alors scannes puis numrises en trois dimensions. Le fichier numrique est alors envoy en Sude ou en Amrique du Nord via internet. Nous simplifions volontairement lexplication des tapes cliniques et techniques qui aboutissent la ralisation de larmature. Celle-ci apparat trs rsistante et en alumine pure, fritte et dense. Lalumine utilise rpond aux normes ISO 6474 pour ce qui est de la densit, la taille des grains et la rsistance la flexion. En fait, linfrastructure de base sur laquelle est labore la cramique cosmtique est constitue de poudre doxyde dalumine pur (99,5 %) compacte sous pression (2 tonnes) et cuite industriellement. Les forces de mastications denviron 600 N sont cliniquement insuffisantes pour fracturer une telle structure prothtique qui rsisterait jusqu 1 395 N (tude in vitro, Craig et al.). Dautres tudes encourageantes ne doivent pas nous loigner du strict respect des indications. Conservons lesprit quil sagit de matriaux en phase dexprimentation clinique encore lheure actuelle, ncessitant lexclusion des patients bruxomanes. Face ces nouvelles technologies, la prudence simpose et la slection des cas cliniques et des patients saffirme comme une tape incontournable et primordiale (Encadr 10). Bridges en polymres fibrs9499 Les polymres renforcs par adjonction de fibres sont utiliss depuis la Deuxime Guerre mondiale et font actuellement partie intgrante des matriaux de lindustrie des textiles, laronautique et larospatiale. En odontologie, ces matriaux apparaissent comme une alternative aux structures cramomtalliques classiques, tout en palliant certains

Figure 52 A. Bridge en cramique pure (Empress 2, Ivoclar Vivadent). B. Rsultat esthtique aprs collage.

milling) ont en commun de se substituer en partie la main du technicien de laboratoire, avec des systmes dits autonomes (o lusinage des lments seffectue directement au laboratoire) et des systmes non autonomes (o le scannage a lieu au laboratoire tandis que lusinage et la conception sont centraliss en un lieu unique). Parmi les procds proposs permettant de confectionner des bridges, la ralisation darmatures en titane usin de trois cinq lments saffirme fiable. En particulier, les armatures implantaires en titane (trs difficiles raliser de manire prcise par les techniques conventionnelles de coule cire perdue) peuvent tre remplaces par un usinage dun bloc de titane en commande numrique partir dun scannage de la maquette de larmature. Ce systme sudois appel All-inOne est apparu la fin des annes 1990 et permet de raliser des rhabilitations implantoportes monomtalliques (partielles ou totales) avec une grande prcision et un gain de temps considrable. Cet usinage porte actuellement le nom de bridge implantaire Procera car il reprsente une volution du systme Procera (datant de

Encadr 10 Impratifs cliniques relatifs llaboration dun bridge par CFAO Zones de connexion larges de 3 mm au minimum. Mnager un espace suffisant pour loger le noyau et la cramique cosmtique. (2 mm en occlusal, 1,5 mm sur les parois axiales) Piliers : paulement cervical 90, supra- ou juxtagingival, angle interne arrondi. La largeur de la zone dente ne dpassera pas 12 mm. viter des piliers postrieurs avec des versions msiales trop marques.

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Encadr 11 Avantages des bridges en polymres fibrs Facilit de ralisation technique induisant un faible cot laboratoire. Homognit de nature chimique entre matriau polymre et matriau de collage : cohrence des modules dlasticit. Occlusion facilement rglable. Amortissement des contraintes cliniques vitant les fractures internes. Pas dabrasion des antagonistes. Rintervention et rparations possibles in situ. Ralisation possible de bridges priphriques, bridges dinlay/onlay, attelle de contention. inconvnients des bridges tout cramique (Encadr 11). Lincorporation de fibres dans un matriau polymre composite a t propose pour amliorer les proprits mcaniques et augmenter la rsistance la flexion. Les diffrentes fibres proposes affichent des compositions diffrentes : carbone, kevlar, verre, polythylne. Elles diffrent selon lorientation des filaments constitutifs : orientation unidirectionnelle ou rseau, ayant pour but de dissiper les lignes de tension et les microflures internes. Seule lutilisation des fibres de verre et polythylne subsiste de nos jours. Lapplication directe implique que la ralisation de bridges en composite renforc par des fibres ne peut que pallier un dentement unitaire du fait de la faible rsistance mcanique la traction et la flexion, par rapport un bridge sur armature mtallique. Les prparations des piliers de bridges peuvent prendre laspect de restaurations coronaires priphriques ou dinlay/onlay. Bien que des attelles de contention soient ralisables, on vitera dy inclure une dent intermdiaire car ce type de procd nest pas indiqu cause du risque important de fractures, dcollement ou dsolidarisation au niveau de la pontique. Lindication principale, la plus dcrite dans la littrature, se prsente pour un dentement unitaire avec des dents collatrales reconstitues par des composites ou amalgames, condition que ceux-ci soient exclusivement supragingivaux (mise en place de la digue et isolation du champ opratoire). Les prparations adoptent une forme de contour de type onlay proximal propre aux restaurations colles, avec divergence des parois, angles internes arrondis, paulements et bords nets sans biseautage ; 2 mm de profondeur de cavit sont ncessaires pour loger la structure fibreuse de larmature, noye dans le composite. Le collage de la pice ralise au laboratoire seffectue sous digue, labri de toute contamination et utilise un composite de collage dimthacrylate dual photoautopolymrisable ou une rsine de collage type Super-Bond de chez Generic international. Les perspectives de ces matriaux sont encourageantes, ces solutions thrapeutiques sduisent parce que simples et modernes, situes dans le cadre dune dentisterie adhsive en pleine volution. Le problme principal reste un recul clinique moyen (environ 10 ans) et peu dvaluations cliniques disponibles validant le comportement du matriau long terme, en particulier dans la cohsion rsine/infrastructure fibre, car ce dfaut est susceptible den affecter la longvit et la biocompatibilit. Une analyse rflchie et prudente simpose encore pour chaque cas clinique, car il semble ncessaire damliorer les proprits physiques de ces matriaux avant de pouvoir les recommander grande chelle. Il nexiste aucun biomatriau idal et les fabricants sont soucieux des mises jour permanentes des dfauts pour optimiser les rsultats cliniques (Encadr 12). Bridges transitoires100103 La ralisation dun bridge dusage ne se conoit pas sans la confection pralable dun bridge provisoire. Cette tape incontournable du traitement bnficie au patient (compense les dsordres esthtiques et fonctionnels), au clinicien (test pour la future prothse dusage et stabilisation des lments inter- et intra-arcade), au prothsiste (maquette dont les caractres esthtiques et fonctionnels ont t tests en bouche). Nous pouvons distinguer deux catgories.

Encadr 12 Principales associations fibres/ polymres utilises au laboratoire pour la ralisation de bridges Vectris/Targis (Ivoclar-Vivadent). Fibrekor / Sculpture (Jeneric Pentron). Connect / BelleGlass HP (Kerr). Ribbond / Enamel HFO (Bisico). Toutes fibres/Artglass (Jelenko Kulzer). Toutes fibres/Sinfony (Espe). Ribbond/Solidex (Shofu).

Diffrents types de bridges Bridge provisoire (courte dure) Il est destin tre port pendant la seule dure de ralisation des diffrentes tapes de la prothse dusage. Il est le plus souvent prpar extemporanment au laboratoire puis radapt et rebas sur les prparations et chaque modification de celles-ci (Fig. 53). Bridge de temporisation (longue dure) Destin tre port plusieurs mois alors que toutes les prparations et reconstitutions sont termines, il succde donc au bridge provisoire de premire gnration. Son but est la temporisation, lattente, la surveillance de la thrapeutique : test fonctionnel et esthtique du guidage antrieur, cicatrisation, dlais dosto-intgration, rvaluation parodontale et endodontique, thrapeutique des troubles dysfonctionnels craniomandibulaires. Ce bridge est effectu sur un moulage tir dune empreinte de qualit ; il est confectionn avec soin et prcision. En effet, il ne sera ni rebas ni radapt et considr comme une reconstitution permanente mais confectionn avec un matriau temporaire (rsine cuite, matriau polymre composite). Sa rsistance mcanique peut tre amliore avec ladjonction de polymres fibrs ou darmatu-

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Figure 54 Cas clinique professeur Pirel. A. Intrados dun bridge complet de temporisation avec armature en mtal prcieux, aprs traitement parodontal et implantaire. B. Rglage occlusofonctionnel et esthtique. C. Intgration esthtique et harmonie du sourire autorisant la temporisation pendant plusieurs mois.

res mtalliques coules simplifies en drapeau (Fig. 54).

Conclusion
Malgr les progrs considrables des thrapeutiques conservatrices et le dveloppement des politiques de prvention, les situations ddentements partiels restent dactualit. En odontologie moderne, obtenir un rsultat esthtique et fonctionnel quasi immdiat qui satisfait le patient semble relativement ais. Toutefois, lobjectif de la rus-

Figure 53 Cas clinique : professeur Pirel. A. Bridge complet provisoire de contention en rsine cuite de laboratoire avec fil de renfort mtallique. B. Extrados rgl en occlusion statique et dynamique puis caractris et maquill en surface.

138 site du traitement long terme qui lui seul doit nous guider est beaucoup plus ambitieux. Actuellement, les qualits esthtiques et fonctionnelles des prothses dentaires, et des bridges en particulier, atteignent un trs haut niveau confort par les progrs offerts par les dernires technologies (composites renforcs par des fibres ou nouvelles cramiques) allis au potentiel considrable de la prothse implantoporte. Mais la mise en uvre de thrapeutiques plus classiques de type bridges scells ou colls sur piliers dentaires reste videmment dactualit. Parmi tous ces choix thrapeutiques, seule une stratgie logique reposant sur une tude prprothtique approfondie, efficace et rationnelle, permettra de proposer au patient le (ou les) type (s) de bridge (s) convenant le mieux sa situation pour une restauration long terme, en accord avec les donnes acquises de la science . Cest de lintrt de nos patients quil sagit, et de la crdibilit de notre mission de soin. Notre but devrait tre la conservation de ce qui existe plutt que le remplacement scrupuleux de ce qui manque de Van, 1955. Les prothses de laboratoire ont t ralises par les laboratoires Christian et Daniel Pfeffer, Andr Olivier, Bernard Griveau, Eric Boulay, Protechnic, Maurice Bienfait, laboratoire interne du SCTD de Lyon.
10. 11.

S. Viennot et al.
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