Desde la pauta de la sociedad torcica americana (ATS) 1996 inicial de neumona nosocomial, ha aparecido una serie de novedades, ordene

una nueva directriz basado en la evidencia para la neumona adquirida en el hospital (HAP), incluyendo neumona asociada con el cuidado de la salud (HCAP) y neumona asociada al ventilador (VAP). Este documento, preparado por un Comit Mixto de la ATS e infecciosas enfermedades Society of America (IDSA), se centra en la epidemiologa y patogenia de la neumona bacteriana en adultos y hace hincapi en los factores de riesgo modificables para la infeccin. Adems, la microbiologa de HAP se repasa, con nfasis en bacterias patgenas multirresistente (MDR), tales como especies de Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus meticilino-resistente. Se discuten las controversias sobre diagnstico, haciendo hincapi en el examen inicial de muestras de tracto respiratorio inferiores para las bacterias y la justificacin de los enfoques clnicos y bacteriolgicos, utilizando mtodos microbiolgicos "semicuantitativos" o "cuantitativos" que ayudan a la seleccin directa de la terapia antibitica apropiada. Tambin proporcionamos recomendaciones para evaluaciones adicionales de diagnsticos y teraputicas en pacientes con neumona no resuelta. Este es un documento basado en la evidencia que hace hincapi en las cuestiones de VAP, porque hay muy pocos datos disponibles sobre HAP en pacientes no intubados y HCAP. Por extrapolacin, pacientes que no estn intubados y ventilados mecnicamente deben gestionarse como pacientes con VAP, utilizando el mismo mtodo para identificar los factores de riesgo para la infeccin con patgenos especficos.
Los principales objetivos de esta gua para la gestin de HAP, VAP, and HCAP enfatiza el tratamiento temprano, apropiados antibiticos en dosis adecuadas, evitando la excesivos antibiticos por el desescalamiento de la terapia antibitica inicial, basado en la evidencia basan en cultivos microbiolgicos y la respuesta clnica del paciente y acortar la duracin de la terapia para el perodo de vigencia mnima. La pauta reconoce la variabilidad de la bacteriologa de un hospital a otro y de una poca a otra y recomienda tomar datos microbiolgicos locales en cuenta al adaptar las recomendaciones de tratamiento para cualquier ajuste clnico especfico. La inicial, algoritmo de tratamiento antibitico emprico incluye dos grupos de pacientes: uno sin necesidad de amplio espectro terapia, porque estos pacientes tienen HAP de aparicin temprana, VAP, o HCAP y sin factores de riesgo para patgenos MDR, y un segundo grupo que requiere terapia de amplio espectro, debido a una neumona tarda u otros factores de riesgo para la infeccin con patgenos MDR.

Algunos de los principios en esta pauta nueva, basada en evidencia y recomendaciones clave son los siguientes: -HCAP est incluido en el espectro de HAP y VAP, y los pacientes con HCAP necesitan terapia para patgenos MDR. -el cultivo del tracto respiratorio inferior tiene que ser recogido de todos los pacientes antes de la terapia antibitica, pero coleccin de cultivos no debe demorar la iniciacin de la terapia en pacientes crticamente enfermos. -Ambos datos cultivos "semicuantitativa" o "cuantitativa" pueden utilizarse para el tratamiento de pacientes con HAP. -Las cultivos de las vas respiratorias inferiores pueden obtenerse macrobroncoscopicamente o no bronchoscopically y pueden ser cultivadas cuantitativamente o semicuantitativamente. -Cultivos cuantitativos aumentan la especificidad del diagnstico de HAP sin consecuencias perjudiciales, y la tcnica cuantitativa especfica debe elegirse basndose en la experiencia y los conocimientos locales. -Los cultivos de las vas respiratorias inferiores negativos pueden utilizarse para detener la terapia antibitico en un paciente que ha tenido cultivos obtenidos en la ausencia de un cambio de antibitico pasado 72 horas. -Terapia temprana, apropiada, del amplio-espectro, antibitica debe ser prescrita con dosis adecuadas para optimizar la eficacia antimicrobiana. -Un rgimen de terapia emprica debe incluir a agentes que son de una clase de antibitica diferente que el paciente ha recibido recientemente. -Terapia de la combinacin de un patgeno especfico debe usarse juiciosamente en la terapia de HAP, y debe prestarse atencin a aminoglucsidos de corta duracin (5 das) terapia, cuando se usa en combinacin con un betalactmico para tratar la neumona de p. aeruginosa. -Linezolid es una alternativa a la vancomicina, y sin confirmar los datos preliminares sugieren que puede tener una ventaja de VAP comprobada debido a S. aureus meticilino-resistente. -Colistina debe considerarse como terapia para los pacientes con VAP debido a una especie de Acinetobacter carbapenem-resistente. -Aerosol antibiticos pueden tener valor como terapia adyuvante en pacientes con VAP debido a algunos patgenos MDR. -eL desescalamiento de antibiticos debe ser considerada una vez que los datos estn disponibles en los resultados de las cultivos de las vas respiratorias inferiores y respuesta clnica del paciente.

-Una menor duracin de la terapia antibitica (7 a 8 das) se recomienda para los pacientes con HAP, VAP o HCAP sin complicaciones que han recibido terapia inicialmente apropiada y han tenido una buena respuesta clnica, sin evidencia de infeccin con nonfermenting bacilos gram-negativos.
INTRODUCCIN Como con todas las directrices, estas nuevas recomendaciones, aunque la evidencia clasificada, la necesidad de validacin de su impacto sobre los resultados de los pacientes con HAP, VAP, y Hcap. Adems, esta directriz puntos, de reas de conocimiento incompleto, que puede ser usado para fijar una agenda para futuras investigaciones. Neumona nosocomial (HAP), neumona asociada al ventilador (NAV), y la asistencia sanitaria neumona asociada (HCAP) siguen siendo causas importantes de morbilidad y mortalidad a pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, mejores modalidades de atencin de apoyo, y el uso de una amplia gama de las medidas de prevencin (1-5). HAP se define como la neumona que se produce 48 horas o ms despus de la admisin, que no se estaba incubando en el momento de la admisin (1, 3). HAP se puede producir en una sala de hospital o en la unidad de cuidados intensivos (UCI) cuando la enfermedad es ms grave. VAP se refiere a la neumona que se presenta ms de 48-72 horas despus de la intubacin endotraqueal (2, 3). Aunque no se incluye en esta definicin, algunos pacientes pueden requerir intubacin despus de desarrollar HAP grave y debe ser gestionada similar a los pacientes con NAVM. HCAP incluye a cualquier paciente que fue hospitalizado en un hospital de agudos durante dos o ms das a 90 das de la infeccin; residido en un hogar de ancianos o centro de cuidado a largo plazo; recibido recientemente tratamiento antibitico intravenoso, quimioterapia o tratamiento de las heridas en los ltimos 30 das de la infeccin en curso, o asistieron a un hospital o clnica de hemodilisis (3, 4, 6). Aunque este documento se centra ms en HAP y VAP, la mayora de los principios se superponen con HCAP. Como la mayora de los datos actuales se han recogido de los pacientes con NAVM y datos microbiolgicos de los pacientes no intubados puede ser menos precisa, la mayora de nuestra informacin se deriva de las personas con VAP, pero, por extrapolacin, se puede aplicar a todos los pacientes con HAP, haciendo hincapi en los riesgos factores para la infeccin por patgenos especficos.

Esta gua es una actualizacin de la declaracin de consenso sobre HAP 1996 publicado por la American Thoracic Society (5). Los principios y recomendaciones se basan principalmente en datos presentados por los miembros del comit en una conferencia patrocinada conjuntamente por la American Thoracic Society (ATS) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA). El comit estaba compuesto de atencin pulmonar, crtico, y especialistas en enfermedades infecciosas, con intereses de investigacin clnica y en HAP, VAP, y Hcap. Todos los aspectos importantes de la epidemiologa, patogenia, bacteriologa, diagnstico y tratamiento antimicrobiano fueron revisados por el grupo. Terapia recomendaciones se centran en la eleccin del antibitico y la estratificacin de los pacientes; adyuvante, terapia nonantibiotic de la neumona no se discute, pero la informacin sobre este tema se encuentra disponible en otros lugares (7). Recomendaciones para reducir el riesgo de neumona son limitados en este documento a los principales factores de riesgo modificables relacionados con la patognesis de la neumona para evitar la redundancia con las directrices ms amplias para la prevencin de la salud de atencin neumona asociada, elaborado por los Centros para el Control y la Prevencin (CDC) y el Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) (3). El objetivo de nuestro documento es proporcionar un marco para la evaluacin inicial y tratamiento del paciente inmunocompetente, adultos con causas bacterianas de la HAP, VAP, o HCAP, y excluye a los pacientes que se sabe que estn inmunodeprimidos por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) , neoplasias hematolgicas, neutropenia inducida por quimioterapia, trasplante de rganos, y as sucesivamente. En principio, el ATS / IDSA Orientacin miembros del Comit reconocieron que en la actualidad, muchos pacientes con HAP, VAP, o HCAP estn infectadas con el multirresistente (MDR) bacterias patgenas que amenazan a la adecuacin de la terapia inicial, antibitico emprico. Al mismo tiempo, los miembros del comit reconocieron que muchos estudios han demostrado que el uso excesivo de antibiticos es un factor importante que contribuye a una mayor frecuencia de patgenos resistentes a los antibiticos. Cuatro grandes principios que subyacen a la gestin de los HAP, VAP, y HCAP: Evite tratada o tratada inadecuadamente HAP, VAP, o HCAP, porque el hecho de no iniciar el tratamiento apropiado y adecuado del sistema ha sido un factor consistente asociado con el aumento de la mortalidad. Reconocer la variabilidad de la bacteriologa de un hospital a otro, lugares especficos dentro del hospital, y de un perodo a otro, y utilizar esta informacin para alterar la seleccin de un adecuado rgimen de tratamiento con antibiticos para cualquier escenario clnico especfico. Evite el uso excesivo de antibiticos, centrndose en un dia gnstico preciso, adaptar la terapia a los resultados de las culturas de las vas respiratorias inferiores, y la duracin de la terapia para acortar el plazo de vigencia mnima. Aplicar estrategias de prevencin dirigidas a los factores de riesgo modifi cables.

El ATS / IDSA directriz se cre para su uso en el tratamiento inicial de pacientes en los HAP, VAP, o se sospecha HCAP. Algoritmos de tratamiento que se presentan se basan en la sensibilidad a los antimicrobianos de los patgenos esperados bacterianas comunes, y con los regmenes teraputicos que normalmente puede llevar a la gestin inicial de los antibiticos adecuados. Esta gua no pretende sustituir el juicio clnico, sino ms bien dar un marco organizativo para el manejo del paciente. Individual situaciones clnicas pueden ser muy complejas y la sentencia de un mdico con conocimientos toda la informacin disponible sobre un paciente especfico es esencial para la gestin clnica ptima. A medida que ms de laboratorio y datos clnicos disponibles, la terapia a menudo necesita ser racionalizado o alterado. Por ltimo, nuestra comisin se da cuenta de que estas directrices se cambian con el tiempo, y que nuestras recomendaciones actuales necesitan ser actualizados, como se obtiene nueva informacin.

METODOLOGA UTILIZADA PARA LA ELABORACIN DE LA ORIENTACIN El ATS / IDSA Directriz Comit se reuni inicialmente como un grupo, con cada individuo se le asigne un tema para su examen y presentacin a todo el grupo. Cada tema en la gua fue revisada por ms de un miembro del comit, y despus de la presentacin de la informacin, el Comit examin los datos y las recomendaciones formuladas. Dos miembros del comit prepar cada seccin del documento, y un documento de proyecto de la incorporacin de todas las secciones waswritten y distribuido a la comisin para su revisin y sugerencias. La directriz fue revisado y distribuido a la comisin de un comentario final. Esta Declaracin final representa los resultados de este proceso y las opiniones de la mayora de los miembros del comit. El sistema de calificacin para nuestro recomendaciones basadas en pruebas se usaba anteriormente para la Comunidad actualizacin ATS-(NAC) la instruccin y las definiciones de alto nivel (Nivel I), moderado (Nivel II), y de bajo nivel ( Nivel III) la prueba se resumen en la Tabla 1 (8). Todos los compaeros disponibles y pertinentes y revisados los estudios publicados hasta que se consider julio de 2004.

Gran parte de la literatura de observacin, y slo unos pocos ensayos de terapia se han realizado de una manera prospectivo, aleatorizado. Casi todas las pruebas sobre la base de datos de factores de riesgo para las bacterias HAP han sido recopilados a partir de estudios observacionales, que no puede distinguir la causalidad de la asociacin no causal. La mayora de los estudios se han centrado en los pacientes con NAVM, pero el comit extrapolar la relacin entre los factores de riesgo y de la bacteriologa a todos los pacientes con HAP, incluyendo aquellos con HCAP. Prueba definitiva de la causalidad, y lo ideal son las mejores estrategias para la prevencin de HAP, VAP, y HCAP, debe basarse en futuros estudios randomizados. Sin embargo, las recomendaciones son an ms comprometida cuando tales ensayos proporcionan resultados contradictorios, a menudo como resultado de las diferencias en las definiciones, el diseo del estudio, y los especficos de la poblacin estudiada. Adems, las recomendaciones basadas en evidencias son dinmicas y pueden cambiar a medida que se disponga de nuevas terapias y nuevas intervenciones, como alterar la historia natural de la enfermedad.

EPIDEMIOLOGA

Incidencia HAP es generalmente causada por bacterias, es actualmente la segunda infeccin nosocomial ms frecuente en los Estados Unidos, y se asocia con alta mortalidad y la morbilidad (3). La presencia de HAP aumenta la estancia hospitalaria en un promedio de 7 a 9 das por paciente y se ha informado a producir un sobrecoste de ms de 40.000 dlares por paciente (9-11). A pesar de HAP no es una enfermedad de notificacin, los datos disponibles sugieren que se produce a un ritmo de entre 5 y 10 casos por cada 1.000 ingresos hospitalarios, con una incidencia cada vez mayor hasta en un 6 - a 20 veces en pacientes con ventilacin mecnica (9, 12 , 13). A menudo es difcil definir la incidencia exacta de la VAP, porque puede haber una superposicin con otras infecciones respiratorias bajas, tales como la traqueobronquitis infecciosa en pacientes ventilados mecnicamente. La incidencia exacta vara ampliamente dependiendo de la definicin de caso de la neumona y la poblacin se est evaluando (14). Por ejemplo, la incidencia de NAVM puede ser hasta dos veces mayor en los pacientes diagnosticados por los cultivos de esputo cualitativa o semicuantitativa en comparacin con los cultivos cuantitativos de secreciones del tracto respiratorio inferior (9, 15). Las cuentas de HAP de hasta 25% de todas las infecciones de la UCI y ms del 50% de los antibiticos prescritos (16). VAP se produce en 9-27% de todos los pacientes intubados (9, 11). En pacientes de la UCI, casi el 90% de los episodios de HAP

se producen durante la ventilacin mecnica. En pacientes con ventilacin mecnica, la incidencia aumenta con la duracin de la ventilacin. El riesgo de VAP es mayor en las primeras etapas de la estancia hospitalaria, y se estima en un 3% / da durante los primeros 5 das de ventilacin, 2% / da durante los das 5 a 10 de ventilacin, y un 1% por da despus de esta (17). Debido a que la mayora de la ventilacin mecnica es a corto plazo, aproximadamente la mitad de todos los episodios de la VAP se producen dentro de los primeros 4 das de ventilacin mecnica. El proceso de la intubacin en s contribuye al riesgo de infeccin, y cuando los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda son manejados con ventilacin no invasiva, la neumona nosocomial es menos frecuente (18-20). Tiempo de aparicin de la neumona es una variable de importancia epidemiolgica y el factor de riesgo para patgenos especficos y los resultados en los pacientes withHAPandVAP . Early-VAP onset HAP and, que se define como algo que ocurre dentro de los primeros 4 das de hospitalizacin, por lo general tienen un mejor pronstico, y son ms propensos a ser causada por bacterias antibioticsensitive. De inicio tardo HAP y VAP (5 das o ms) tienen ms probabilidades de ser causado por multirresistente (MDR) a los patgenos, y se asocian con mayor mortalidad de los pacientes y la morbilidad. Sin embargo, los pacientes con inicio temprano-HAP que han recibido antibiticos antes o que hayan tenido antes de la hospitalizacin en los ltimos 90 das estn en mayor riesgo de colonizacin e infeccin con patgenos MDR y deben ser tratados en forma similar a los pacientes con inicio tardo o HAP VAP ( Tabla 2) (21). La tasa bruta de mortalidad para los HAP pueden ser tan altas como 30 a 70%, pero muchos de estos pacientes crticamente enfermos con HAP morir de su enfermedad de base en lugar de neumona. La mortalidad relacionada con la HAP o "la mortalidad atribuible" se ha estimado entre 33 y 50% en varios estudios de casos coincidentes de NAR. El aumento de las tasas de mortalidad se asoci con bacteriemia, sobre todo con Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter sp, mdica y no la enfermedad quirrgica y el tratamiento con la terapia con antibiticos ineficaces (22, 23). Otros estudios utilizando una metodologa similar no detect ninguna muerte atribuible por VAP, lo que sugiere un impacto variable de resultado, de acuerdo a la gravedad de las condiciones mdicas subyacentes (24-26).

LA TABLA 2. FACTORES DE RIESGO PARA MULTIRRESISTENTE PATGENOS QUE CAUSAN NEUMONA INTRAHOSPITALARIA, NEUMONA ASOCIADA A LA ASISTENCIA SANITARIA Y NEUMONA ASOCIADA A VENTILADOR Terapia antimicrobiana en 90 das precedentes Hospitalizacin actual de 5 das o ms Alta frecuencia de resistencia a los antibiticos en la comunidad o en la unidad hospitalaria especficos Presencia de factores de riesgo de HCAP: Hospitalizacin de 2 d o ms en los 90 das anteriores Residencia en un hogar de ancianos o centro de cuidado extendido Terapia de infusin en el hogar (incluidos los antibiticos) Dilisis crnica dentro de 30 das Cuidado de la herida casa Miembro de la familia con patgenos multirresistentes Enfermedad inmunosupresora o terapia
ETIOLOGA HAP, VAP, y HCAP puede ser causado por un amplio espectro de patgenos bacterianos, puede ser polimicrobiana, y rara vez son causa de patgenos virales o por hongos en los huspedes inmunocompetentes (9, 12, 27-32). Los agentes patgenos ms comunes son los bacilos gram negativos aerbicos, tales como P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, y especies de Acinetobacter. Las infecciones debidas a cocos gram-positivos, tales como Staphylococcus aureus, S. aureus en particular methicillinresistant (MRSA), han sido rpidamente emergente en los Estados Unidos (16, 33). Neumona por S. aureus es ms frecuente en pacientes con diabetes mellitus, trauma en la cabeza, y los hospitalizados en la UCI (34). Importante crecimiento de los comensales orofarngea (viridians estreptococos del grupo, los estafilococos coagulasa negativos, Neisseria, Corynebacterium y especies) de las muestras bronquial distal es difcil de interpretar, pero estos organismos pueden producir infeccin en huspedes inmunocomprometidos y algunos pacientes inmunocompetentes (35). Las tasas de infeccin polimicrobiana varan ampliamente, pero parecen estar aumentando, y son especialmente elevadas en pacientes con sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) (9, 12, 36-38). La frecuencia de patgenos MDR especfico causante de HAP pueden variar segn el hospital, la poblacin de pacientes, la exposicin a los antibiticos, el tipo de pacientes de la UCI, y cambios en el tiempo, haciendo hincapi en la necesidad de

informacin oportuna, los datos de vigilancia local (3, 8, 10, 21, 39 -- 41). HAP participacin de los organismos anaerobios pueden seguir aspiracin en pacientes no intubados, pero es rara en pacientes con NAVM (28, 42). Los pacientes ancianos representan una poblacin diversa de pacientes con neumona, en particular, Hcap. Los residentes de edad avanzada de servicios de cuidado a largo plazo se ha comprobado que tienen un espectro de patgenos que se parecen ms a onset HAP tarde y VAP (30, 31). En un estudio de 104 pacientes de 75 aos y ms aos con neumona grave, El-Solh encontrado S. aureus (29%), bacilos entricos gram negativos (15%), Streptococcus pneumoniae (9%), y especies de Pseudomonas (4% ) como las causas ms frecuentes de la neumona homeacquired de enfermera (30). En otro estudio de 52 residentes de cuidados de larga duracin mayores de 70 aos y ms que no han respondido a 72 horas de los antibiticos, SARM (33%), gram-negativas entricas (24%) y Pseudomonas (14%) fueron las ms agentes patgenos frecuentemente aislado de diagnstico invasivos (broncoscopia) (31). En este ltimo estudio, el 72% tena al menos dos comorbilidades mientras que El 23% tena tres o ms. Hay pocos datos disponibles acerca de la bacteriologa y factores de riesgo de patgenos especficos en pacientes con HAP y HCAP, y que no estn con ventilacin mecnica. Datos del hospital integral de vigilancia de gran alcance de las infecciones nosocomiales en la Universidad de Carolina del Norte han descrito los agentes patgenos causantes de tanto VAP y neumona nosocomial en pacientes no intubados durante los aos 2000-2003 (D. Weber y W. Rutala, datos no publicados). Los agentes patgenos se aislaron del 92% de los pacientes con ventilacin mecnica con la infeccin, y del 77% de los pacientes no ventilados con la infeccin. En general, la bacteriologa de los pacientes no ventilados, fue similar a la de pacientes con ventilacin mecnica, incluida la infeccin con patgenos MDR como methicillinresistant S. aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp, y K. pneumoniae. De hecho, algunos organismos (MRSA y K. pneumoniae) fueron ms comunes en los pacientes ventilados que no ventilados, mientras que el gramo resistentes a ciertos bacilos gramnegativos son ms frecuentes en los pacientes con VAP (P. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia y Acinetobacter sp). Sin embargo, el ltimo grupo de gramo ms resistentes bacilos negativos ocurrieron con bastante frecuencia en los pacientes no ventilados que deben considerarse al disear un rgimen de terapia emprica. Los estudios en pacientes no ventilados no han determinado si esta poblacin tiene factores de riesgo para patgenos MDR que difieren de los factores de riesgo presentes en los pacientes ventilados. Aparicin de mltiples frmacos seleccionados de bacterias resistentes. Cotizaciones de HAP debido a los patgenos MDR se han incrementado drsticamente en los pacientes hospitalizados, especialmente en cuidados intensivos y pacientes sometidos a trasplante (16). Los factores de riesgo para la colonizacin y la infeccin con patgenos MDR se resumen en la Tabla 2 (21, 43). Los datos sobre los mecanismos de resistencia a los antibiticos especficos para los patgenos bacterianos han proporcionado una nueva visin de la adaptabilidad de estos patgenos. Pseudomonas aeruginosa. P. aeruginosa, el gramo ms comn MDR-patgeno bacteriano negativo que causan HAP / VAP, tiene una resistencia intrnseca a muchos agentes antimicrobianos (44-46). Esta resistencia est mediada por las bombas de salida mltiple, que puede expresarse todo el tiempo o puede ser estimulada por la mutacin (47). Resistencia a piperacilina, ceftazidima, cefepima, oxiimino otros _-lactmicos, imipenem y meropenem, aminoglucsidos o fluoroquinolonas est aumentando en los Estados Unidos (16). Disminucin de la expresin de un canal de la membrana externa porina (OPRD) puede causar resistencia a imipenem y meropenem ambos o, en funcin de la alteracin en OPRD, la resistencia especfica a imipenem, pero no otros _-lactmicos (48). En la actualidad, algunos MDR aislamientos de P. aeruginosa son sensibles slo a la polimixina B. Aunque actualmente poco comn en los Estados Unidos, hay preocupacin acerca de la adquisicin de metallolactamases mediada por plsmidos activos contra antipseudomnica carbapenmicos y las penicilinas y las cefalosporinas (49). La primera de estas enzimas, IMP-1, apareci en Japn en 1991 y la propagacin de P. aeruginosa y Serratia marcescens, y luego a otros agentes patgenos gram negativos. Las cepas resistentes de P. aeruginosa con enzimas de tipo IMP y carbapenemasas otros se han registrado en otros pases del Lejano Oriente, Europa, Canad, Brasil y recientemente en los Estados Unidos (50). Klebsiella, Enterobacter y Serratia. Especies de Klebsiella son intrnsecamente resistentes a la ampicilina y otros aminopenicilinas y pueden adquirir resistencia a cefalosporinas y aztreonam por la produccin de espectro extendido-_lactamasas (ESBL) (51). Plsmidos codificadores de BLEE llevan a menudo la resistencia a aminoglucsidos y otras drogas, pero cepas productoras de ESBL siguen siendo sensibles a carbapenmicos. De cinco a 10% de oxiimino-_--lactmicos de K. pneumoniae resistente a no producen BLEE, sino ms bien una AmpC mediada por plsmidos tipo de enzima (52). Estas cepas suelen ser carbapenem susceptibles, pero pueden volverse resistentes por la prdida de una porina de membrana externa (53). Especies de Enterobacter un AmpC cromosmicas _-lactamasas que es inducible y tambin fcil de expresar en un alto nivel de mutacin con la consiguiente resistencia a oxiimino-_-lactmicos y _--_-metoxi-lactmicos, como la

cefoxitina y cefotetn, pero continu la susceptibilidad a carbapenmicos. Citrobacter y Serratia tienen el mismo inducible AmpC _-lactamasas y el mismo potencial para el desarrollo de resistencia. Aunque la enzima AmpC de E. coli no es inducible, puede a veces ser hyperexpressed. Plasmidmediated resistencia, como la produccin de ESBL, es un mecanismo ms comn para la resistencia _-lactmicos, en aislados nosocomiales, y se reconoce cada vez ms no slo en aislados de K. pneumoniae y E. coli, pero tambin especies de Enterobacter (54). Especies de Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia. Aunque por lo general menos virulenta que la P. aeruginosa, Acinetobacter sp no obstante, han convertido en agentes patgenos problema debido a la creciente resistencia a los antibiticos de uso comn (55). Ms del 85% de los aislamientos son susceptibles a los carbapenmicos, pero la resistencia est aumentando debido tanto a la IMP-metaloenzimas tipo o carbapenemasas del tipo OXA (49). Una alternativa para la terapia es sulbactam, habitualmente empleada como inhibidor de la enzima, pero con actividad antibacteriana directa contra las especies de Acinetobacter (56). S. maltophilia, que comparte con B. cepacia una tendencia a colonizar el tracto respiratorio en lugar de causar enfermedad invasiva, es uniformemente resistente a los carbapenmicos, debido a la omnipresente metalo-_lactamasas. S. maltophilia y B. cepacia son ms propensos a ser sensibles a trimetoprim-sulfametoxazol, ticarcilinaclavulnico, o una fluoroquinolona (55). B. cepacia es normalmente susceptible a la ceftazidima y carbapenmicos. Staphylococcus aureus meticilino-resistente. En los Estados Unidos, ms del 50% de las infecciones UCI causada por S. aureus son con organismos resistentes a la meticilina (16, 33). SARM produce una protena de unin a penicilina, con una afinidad reducida por _-lactmicos que est codificada por el gen mecA, whichis llevada por uno de una familia de cuatro elementos genticos mviles (57, 58). Cepas con Meca son resistentes a todos los lactmicos comercialmente disponibles y muchas otras drogas antiestafiloccico, pas con una considerable variabilidad de pas (59, 60). Aunque la vancomicina S. aureus intermedio, con aminimal concentracin inhibitoria (MIC) de 8-16 _g / ml, y de alto nivel a la vancomicina S. aureus resistente, con una CIM de 32-1,024 g / ml o ms, se han aislado partir de muestras clnicas, ninguno de datehave causado infeccin del tracto respiratorio y todos han sido sensibles a linezolid (61, 62). Lamentablemente, la resistencia a linezolid se ha convertido en el S. aureus, pero actualmente es poco frecuente (63). Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. De S. pneumoniae y H. influenzae causa de aparicin temprana de HAP en pacientes sin factores de riesgo, son poco frecuentes en la infeccin de aparicin tarda, y con frecuencia son adquiridas en la comunidad. En la actualidad, muchas cepas de S. pneumoniae son resistentes a la penicilina, debido a la penicilina alteradas las protenas de unin. Algunas cepas son resistentes tambin a las cefalosporinas, macrlidos, tetraciclinas y clindamicina (64). A pesar de niveles bajos y moderados de la resistencia a las penicilinas y las cefalosporinas in vitro, los resultados clnicos en pacientes con neumona neumoccica y bacteriemia tratados con estos agentes han sido satisfactorios (65). Todas las cepas multirresistente en los Estados Unidos son actualmente sensibles a la vancomicina o linezolid, y la mayora siguen siendo sensibles a las quinolonas de amplio espectro. La resistencia de H. influenzae a los antibiticos distintos de la penicilina y la ampicilina es suficientemente raro para no presentar un problema en la terapia. Legionella pneumophila. La evidencia de Legionella pneumophila como causa de HAP es variable, pero se incrementa en pacientes inmunocomprometidos, como receptores de trasplante de rganos o pacientes con enfermedad por VIH, as como aquellos con diabetes mellitus, enfermedad pulmonar subyacente, o el final de la enfermedad renal ( 29, 66-69). HAP debido a las especies de Legionella es ms comn en los hospitales donde el organismo est presente en el suministro de agua del hospital o cuando hay construccin en curso (3, 29, 66-69). Ya que la deteccin se basa en el uso generalizado de antgenos urinarios de Legionella, en lugar de la cultura para la Legionella, enfermedad debida a otros serogrupos de serogrupo 1 puede ser infradiagnosticada. Estrategias detalladas para la prevencin de las infecciones por Legionella y los procedimientos de erradicacin de especies de Legionella en torres de refrigeracin y el suministro de agua del hospital se describen en el CDC / HICPAC Directrices para la Prevencin de la Salud de atencin neumona asociada a (3). Los hongos patgenos. La neumona nosocomial, debido a los hongos, tales como especies de Candida y Aspergillus fumigatus, se puede producir en el trasplante de rganos o inmunodeprimidos, pacientes neutropnicos, pero es infrecuente en pacientes inmunocompetentes (70-75). De infecciones nosocomiales especies de Aspergillus sugieren transmisin area posible por esporas, y puede estar asociada con una fuente ambiental, como conductos de aire contaminado o la construccin de hospitales. En comparacin, el aislamiento de Candida albicans y otras especies de Candida de aspirados endotraqueales es comn, pero por lo general representa la colonizacin de las vas respiratorias, en lugar de neumona en pacientes inmunocompetentes, y rara vez se requiere tratamiento con terapia antifngica (70). Patgenos virales. La incidencia de HAP y VAP, debido a los virus tambin es baja en los huspedes inmunocompetentes. Los brotes de HAP, VAP, y HCAP debido a los virus, tales como la gripe, parainfluenza, adenovirus, el sarampin y el virus sincicial respiratorio se han reportado y suelen ser de temporada. La influenza, pararinfluenza, el adenovirus y el virus sincicial respiratorio en cuenta el 70% de los casos nosocomiales virales de los HAP, VAP, y HCAP (3, 76-78). Los brotes de virus respiratorios sincitial de la bronquiolitis y la neumona son ms comunes en las salas de los nios y rara en adultos inmunocompetentes (76). El diagnstico de estas infecciones virales se suele hacer mediante pruebas rpidas y el cultivo de

antgeno viral o pruebas serolgicas. La gripe A es probablemente la causa viral ms comn de HAP y HCAP en pacientes adultos. La neumona en pacientes con influenza A o B, puede ser debido al virus, a la infeccin bacteriana secundaria, o ambas cosas. De la gripe se transmite directamente de persona a persona cuando las personas infectadas estornudar, toser, hablar o indirectamente por persona fomites transmisin de persona (3, 79-81). El uso de la vacuna contra la influenza, junto con la profilaxis y el tratamiento antiviral temprana entre los trabajadores en riesgo la salud y los pacientes de alto riesgo con la amantadina, rimantadina, o uno de los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) reduce drsticamente la propagacin de la gripe en hospitales y centros de salud (3, 81-90). La amantadina y la rimantadina son eficaces slo para el tratamiento y la profilaxis contra la influenzaAstrains, mientras que los inhibidores de la neuraminidasa son efectivos contra la influenza A y B. Puntos principales Epidemiolgicos 1. Muchos pacientes con HAP, VAP, y HCAP estn en mayor riesgo de colonizacin e infeccin con patgenos MDR (Nivel II) (2-4, 6, 9, 11-13, 21, 22). 2. A menudo es difcil definir la incidencia exacta de la HAP y VAP, porque puede haber una superposicin con otras infecciones respiratorias bajas, tales como la traqueobronquitis, especialmente en pacientes ventilados mecnicamente (Nivel III) (9, 12-14). 3. La incidencia exacta de HAP es generalmente entre 5 y 15 casos por cada 1.000 ingresos hospitalarios en funcin de la definicin de caso y la poblacin de estudio, la incidencia exacta de VAPis 6 - a 20 veces mayor que en pacientes no ventilados (Nivel II) (9, 12 -14). 4. HAP y VAP son una causa frecuente de infeccin nosocomial que se asocia con una mortalidad hospitalaria del crudo de otras infecciones (Nivel II) (3, 9, 16). 5. Los pacientes con inicio tardo HAP y VAP tienen ms probabilidades de estar infectados con agentes patgenos MDR y tienen una mayor mortalidad de crudo que los pacientes con enfermedad de inicio temprano, pacientes con inicio tempranoHAP, que haya recibido antibiticos o tena un ingreso en un centro de salud son en riesgo de colonizacin e infeccin con patgenos MDR (Nivel II) (3, 9, 21, 22). 6. Un aumento de la mortalidad atribuible de crudo y de HAP y VAP se asocia con la presencia de agentes patgenos MDR (Nivel II) (3, 5, 9-13, 21-23). 7. Las bacterias causan la mayora de los casos de HAP, VAP, y HCAP y muchas infecciones son polimicrobianas; tasa es especialmente elevada en pacientes con SDRA (Nivel I) (2, 4, 6, 9, 12, 36-38). 8. HAP, VAP, y HCAP comnmente son causadas por bacilos gram negativos aerbicos, tales como P. aeruginosa, K. pneumoniae y especies de Acinetobacter, o por cocos gram-positivos, como S. aureus, muchas de las cuales es el MRSA; anaerobios son una causa infrecuente de VAP (Nivel II) (9, 12, 28,36-40, 42, 91). 9. Cotizaciones de L. pneumophila varan considerablemente entre los hospitales y la enfermedad se produce con ms frecuencia con el serogrupo 1 cuando el suministro de agua est colonizado o hay construccin en curso (nivel II) (29, 66-69). 10. Virus nosocomial y las infecciones por hongos son causas poco frecuentes de HAP y VAP en pacientes inmunocompetentes. Los brotes de influenza se han producido de forma espordica y el riesgo de infeccin puede reducirse sustancialmente con el control de la infeccin generalizada eficaz, la vacunacin y el uso de agentes antiinfluenza (Nivel I) (3, 70-75, 79-90). 11. La ofMDRpathogens prevalencia vara segn la poblacin de pacientes, el hospital, y el tipo de UCI, que pone de relieve la necesidad de que los datos de vigilancia local (nivel II) (3, 9, 41). 12. Patgenos MDR son ms comnmente aisladas de pacientes con enfermedad grave, crnica subyacente, las personas con factores de riesgo para HCAP, y pacientes con inicio tardo o HAP VAP (Nivel II) (9, 21, 22, 30, 31, 39, 40, 91).

PATOGENIA

Para los HAP que se produzca, el delicado equilibrio entre las defensas del husped y la propensin para la colonizacin microbiana y la invasin debe cambiar en favor de la capacidad de los patgenos que persistan e invadir el tracto respiratorio inferior. Fuentes de infeccin para los HAP incluyen los dispositivos de salud o el medio ambiente (aire, agua, equipo y fomites) y puede ocurrir con la transferencia de microorganismos entre el personal y los pacientes (3, 9, 12, 13, 27, 66, 92, 93). Una serie de acogida y tratamiento de los factores relacionados con la colonizacin, como la gravedad de la enfermedad subyacente del paciente, la ciruga previa, la exposicin a los antibiticos, otros medicamentos, y la exposicin a los productos invasivos respiratoria y equipos, son importantes en la patognesis de la HAP y VAP (40, 93, 94) HAP requiere la entrada de microbios patgenos en el tracto respiratorio inferior, seguido por la colonizacin, que puede abrumar a la mecnica de acogida (epitelio ciliado y moco), humorales (anticuerpos y complemento) y celulares (leucocitos

polimorfonucleares , los macrfagos y los linfocitos y sus respectivas citocinas) defensas para establecer la infeccin (9, 94). La aspiracin de los agentes patgenos orofarngea o fugas de bacterias alrededor del tubo endotraqueal es la principal va de entrada de bacterias en la trquea (95-98). El estmago y los senos paranasales se han sugerido como posibles reservorios de ciertas bacterias que colonizan la orofaringe y la trquea, pero su importancia sigue siendo controvertido (99104). Algunos investigadores postulan que la colonizacin del tubo endotraqueal con bacterias encerrado en biofilm puede dar lugar a la embolizacin en los alvolos durante la aspiracin o broncoscopia (105, 106). La inhalacin de agentes patgenos procedentes de los aerosoles contaminados, y la inoculacin directa, son menos comunes (107, 108). La diseminacin hematgena de la infeccin de catteres intravasculares o la translocacin bacteriana desde la luz del tracto gastrointestinal son muy raros. Puntos importantes para la patognesis 1. Fuentes de patgenos para los HAP incluyen los dispositivos de salud, el medio ambiente (aire, agua, equipo y fomites), y normalmente la transferencia de microorganismos entre el paciente y el personal u otros pacientes (Nivel II) (3, 9, 12, 13, 27 , 66, 92, 93). 2. Una serie de acogida y tratamiento de los factores relacionados con la colonizacin, como la gravedad de la enfermedad subyacente del paciente, la ciruga previa, la exposicin a los antibiticos, otros medicamentos, y la exposicin a los productos invasivos respiratoria y equipos, son importantes en la patognesis de la HAP y VAP (Nivel II) (40, 93, 94). 3. La aspiracin de los agentes patgenos orofarngea, o las fugas de las secreciones que contienen bacterias alrededor del tubo endotraqueal, son las principales vas de entrada de bacterias en el tracto respiratorio inferior (Nivel II) (95-98). 4. La inhalacin o inoculacin directa de patgenos en las vas respiratorias inferiores, la diseminacin hematgena de la infeccin de catteres venosos y la traslocacin bacteriana en el lumen del tracto gastrointestinal son poco frecuentes los mecanismos de patogenicidad (Nivel II) (107, 108). 5. Biofilm infectados en el tubo endotraqueal, con la consiguiente embolizacin distal de las vas respiratorias, puede ser importante en la patognesis de la VAP (Nivel III) (105, 106). 6. El estmago y los senos pueden ser reservorios potenciales de patgenos nosocomiales que contribuyen a la colonizacin bacteriana de la orofaringe, pero su contribucin es muy controvertida, puede variar segn la poblacin en riesgo, y puede ser disminuido con la historia natural de evolucin y gestin de los HAP (Nivel II) (94, 99-104, 109 ). Factores de riesgo modificables Los factores de riesgo para el desarrollo de HAP pueden ser diferenciadas en condiciones modificables y no modificables. Los factores de riesgo puede tambin ser paciente relacionados (sexo masculino, la enfermedad pulmonar preexistente, o de fallo del sistema mltiple de rganos) o relacionadas con el tratamiento (intubacin o alimentacin enteral). Factores de riesgo modificables para HAP son blancos obvios para mejorar la gestin y la profilaxis en varios estudios y en las directrices generales para la prevencin de la salud de atencin neumona asociada, publicado por los Centros para el Control de Enfermedades (3, 93, 110). Las estrategias eficaces incluyen el control de la infeccin estricta, a base de alcohol desinfeccin de las manos, el uso de la vigilancia microbiolgica con la disponibilidad oportuna de datos sobre los agentes patgenos MDR locales, el control y la eliminacin temprana de los productos invasivos, y programas para reducir o modificar las prcticas de prescripcin de antibiticos (3, 92, 93, 100, 110-113). Intubacin y ventilacin mecnica Intubacin y ventilacin mecnica aumentar el riesgo de HAP 6 - a 21 veces y por lo tanto debe evitarse siempre que sea posible (3, 94, 110, 114). No invasivo ventilacin con presin positiva, usando una mscara, es una alternativa atractiva para los pacientes con exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica o insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica, y para algunos pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares e insuficiencia respiratoria (18, 20, 115-119 ). Los datos sugieren que el uso de ventilacin no invasiva para evitar reintubacin despus de la extubacin inicial no puede ser una buena estrategia (115). Las estrategias especficas han sido recomendados para reducir la duracin de la ventilacin mecnica, como la mejora de los mtodos de sedacin y el uso de protocolos para facilitar y acelerar el destete (120-124). Estas intervenciones son dependientes de la UCI de dotacin de personal adecuada. Reintubacin se debe evitar, si es posible, ya que aumenta el riesgo de VAP (114). Atencin al tipo especfico de tubo endotraqueal, su mantenimiento, y el sitio de insercin tambin puede ser valiosa. El uso de tubos endotraqueales oral y gstrico, en lugar de nasotraqueal y los tubos de sonda nasogstrica, pueden reducir la frecuencia de la sinusitis nosocomial y, posiblemente, HAP, aunque la causalidad entre la sinusitis y los HAP no se ha establecido firmemente (109, 125). Los esfuerzos para reducir la probabilidad de la aspiracin orofarngea de bacterias alrededor del tubo endotraqueal y en las vas respiratorias bajas incluyen la limitacin del uso de sedantes y agentes paralizantes que disminuyen la tos y la acogida de otros mecanismos de proteccin y el mantenimiento de la presin del

baln endotraqueal en ms de 20 cm H2O (98, 126). Aspiracin continua de las secreciones subgltica, a travs de la utilizacin de un tubo endotraqueal especialmente diseado, ha reducido significativamente la incidencia de aparicin temprana VAP en varios estudios (97, 127-130). VAP tambin puede estar relacionada con la colonizacin del circuito del ventilador (131). Un gran nmero de futuros, los ensayos aleatorios han demostrado que la frecuencia de cambio de circuito del ventilador no afecta la incidencia de HAP, pero la recogida de condensados en el circuito del ventilador puede ser contaminado por las secreciones del paciente (98, 132-135). Por lo tanto, es necesario estar atento para evitar el lavado inadvertidamente el condensado en las vas respiratorias inferiores o en los nebulizadores de medicamentos de lnea cuando el paciente se vuelve o el larguero se eleva (98, 131-134, 136). Humidificadores pasivos o intercambiadores de calor de humedad disminuir la colonizacin circuito del ventilador, pero no han reducido significativamente la incidencia de la NAVM (128, 135-139). Aspiracin, Posicin del cuerpo, y alimentacin enteral La posicin supina del paciente tambin puede facilitar la aspiracin, que puede ser disminuido en una posicin semisentada (140-142). Uso de la alimentacin enteral radiactivos etiquetados, cifras acumuladas de los recuentos endotraqueal fueron mayores cuando los pacientes fueron colocados en la posicin completamente en decbito supino (0 _) en comparacin con una posicin semisentada (45_) (140, 141). Un ensayo aleatorizado demostraron una reduccin de tres veces en la incidencia de la UCI adquirida HAP en los pacientes tratados en la posicin semisentada en comparacin con los pacientes tratados completamente en decbito supino (143). La infeccin en los pacientes en decbito supino se asocia fuertemente con la administracin simultnea de la nutricin enteral. As, los pacientes intubados deben ser gestionados en una posicin semisentada, especialmente durante la alimentacin. La nutricin enteral se ha considerado un factor de riesgo para el desarrollo de HAP, principalmente debido a un mayor riesgo de aspiracin de contenido gstrico (3, 144). Sin embargo, su alternativa, la nutricin parenteral, se asocia con mayores riesgos para el dispositivo intravascular asociado a infecciones, complicaciones de la insercin en lnea, mayores costos y prdida de la arquitectura de las vellosidades intestinales, que pueden facilitar la translocacin microbiana enteral. Aunque algunos han recomendado la alimentacin de pacientes en estado crtico por va enteral tan pronto como sea posible, es decir, una estrategia de primeras etapas (Da 1 de la intubacin y ventilacin) la alimentacin enteral fue, en comparacin con la administracin tarda (es decir, el da 5 de intubacin), asociado con un mayor riesgo para la UCI adquirida VAP (145, 146). Siete estudios han evaluado los riesgos para la adquirida en la UCI HAP en los pacientes aleatorizados a cualquiera de alimentacin gstrica o postpyloric (147). A pesar de importantes diferencias, no se demostraron en un estudio individual, la alimentacin postpyloric se asoci con una reduccin significativa en la UCI adquirida en HAP en metaanlisis (riesgo relativo: 0,76; intervalo de confianza 95%: 0,59 a 0,99) (147). Modulacin de la Colonizacin: Antispticos orales y antibiticos La progresin de la colonizacin a la traqueobronquitis a la neumona es un equilibrio dinmico y la posibilidad de discernir las diferentes entidades depende de la especificidad de las herramientas de diagnstico. Colonizacin orofarngea, presente sobre la admisin o adquiridos durante estancia en la UCI, ha sido identificado como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la UCI adquirida en HAP causada por las bacterias entricas gram negativos y P. aeruginosa (101). En un ensayo aleatorio, DeRiso y colaboradores demostraron que el uso de la clorhexidina antisptico oral redujo significativamente las tasas de infeccin nosocomial en pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin coronaria (148). Modulacin de la colonizacin orofarngea, por combinaciones de antibiticos por va oral, con o sin terapia sistmica, o por la descontaminacin selectiva del tracto digestivo (SDD), tambin es eficaz para reducir significativamente la frecuencia de los HAP, aunque la calidad del estudio metodolgico parece ser inversamente proporcional a la de la magnitud de los efectos preventivos (93, 149-155). En dos ensayos prospectivos aleatorizados SDD se asoci con mayor supervivencia entre los pacientes que recibieron la UCI SDD (156, 157). En el primer estudio en pacientes con una puntuacin de gama media APACHE II al ingreso tenan una mortalidad menor UCI, aunque las tasas de mortalidad en la UCI de todos los pacientes incluidos no fue significativamente diferente (156). En el mayor estudio realizado hasta ahora, SDD administrado a 466 pacientes en una unidad se asoci con un riesgo relativo de mortalidad en la UCI de 0,65 y con un riesgo relativo de mortalidad hospitalaria de 0,78, en comparacin con 472 pacientes ingresados en una sala de control (157 ). Adems, las infecciones debidas a microorganismos antibioticresistant ocurrieron ms frecuentemente en la sala de control. Es importante destacar que los niveles de agentes patgenos resistentes a los antibiticos fueron bajas en ambos barrios, con ausencia total de MRSA. Por otra parte, una diferencia preexistente pequeo en el resultado entre dos salas y la ausencia de un cross-over confirmacin de orden de diseo de estos efectos beneficiosos de la SDD. Los efectos preventivos de la descontaminacin selectiva del tracto digestivo para HAP han sido considerablemente ms

baja en la UCI con altos niveles endmicos de la resistencia a los antibiticos. En tales condiciones, la descontaminacin selectiva del tracto digestivo puede aumentar la presin selectiva de los microorganismos resistentes a los antibiticos (158164). Aunque la descontaminacin selectiva del tracto digestivo reduce HAP, el uso profilctico de antibiticos de rutina no es aconsejable, especialmente en los hospitales donde hay altos niveles de resistencia a los antibiticos. El papel de los antibiticos sistmicos en el desarrollo de HAP es menos clara. En un estudio, la administracin previa de antibiticos tenan una odds ratio ajustada de 3,1 (intervalo de confianza 95%, 1,4-6,9) para el desarrollo de la de aparicin tarda adquirida en la UCI HAP (165). Por otra parte, los antibiticos claramente predisponen a los pacientes a la colonizacin y posterior infeccin por patgenos resistentes a los antibiticos (21). En cambio, antes de la exposicin a los antibiticos confiere proteccin (riesgo relativo: 0,37, intervalo de confianza 95%, 0.27-0.51) para la UCI adquirida HAP en otro estudio (17). Adems, el uso de antibiticos en el momento de la intubacin emergente puede prevenir la neumona en las primeras 48 horas de intubacin (166). Los efectos preventivos de los antibiticos por va intravenosa fueron evaluados en slo un ensayo aleatorio: la administracin de cefuroxima por 24 horas, en el momento de la intubacin, y redujo la incidencia de aparicin temprana, adquiridas en la UCI HAP en pacientes con traumatismo craneal cerrado (167). Sin embargo, la evidencia circunstancial de la eficacia de los antibiticos sistmicos tambin se desprende de los resultados del metanlisis de la descontaminacin selectiva del tracto digestivo, que han sugerido que el componente intravenosa de los regmenes en gran parte responsable de la mejora en la supervivencia (149). En resumen, la administracin previa de antibiticos de corta duracin pueden ser beneficiosos para algunos grupos de pacientes, pero cuando se administra durante perodos prolongados tambin pueden poner a otros en riesgo de infeccin posterior con microorganismos resistentes a los antibiticos. El estrs Profilaxis sangrado, transfusin, y Control de la Glucosa Tanto la histamina tipo 2 (H2) y los antagonistas de los anticidos han sido identificados como factores de riesgo independiente para la UCI adquirida en HAP. El sucralfato ha sido utilizado para la profilaxis de sangrado de estrs, ya que no disminucin de la acidez intragstrica o de aumentar significativamente el volumen gstrico. Numerosos ensayos clnicos aleatorizados, utilizando diferentes dosis y las poblaciones de estudio diferentes, han proporcionado resultados controvertidos sobre los beneficios de estrs especfico el sangrado agentes de la profilaxis en relacin con el aumento del riesgo de VAP (38, 99, 103, 104, 155, 168). Un ensayo aleatorio grande comparando los anticidos, bloqueantes H2, y el sucralfato no informaron de diferencias en las tasas de inicio temprano VAP, pero las tasas de inicio tardo VAP era menor entre los pacientes tratados con sucralfato (103). En un estudio multicntrico de la NAVM en pacientes con SDRA, sucralfato y la duracin de la exposicin al sucralfato fueron asociados con un mayor riesgo de VAP (38). Un grande, doble ciego, aleatorizado que compar el sucralfato con ranitidina demostr una tendencia hacia a tasas ms bajas de la NAVM con sucralfato, pero la hemorragia gastrointestinal clnicamente significativa fue de 4% superior en el grupo de sucralfato (104). Por lo tanto, si est indicada la profilaxis de la lcera de estrs, los riesgos y beneficios de cada rgimen se pesarn antes de prescribir bloqueadores H2 o sucralfato. Un ensayo prospectivo randomizado comparando hito liberales y conservadores "desencadenantes" de la transfusin en pacientes de UCI no muestran signos de sangrado activo y sin enfermedad cardaca subyacente demuestra que en espera de un nivel de hemoglobina de 7,0 g / dl en comparacin con un nivel de 9,0 g / dl antes de iniciar la transfusin resultado en menos de transfusin y no tiene efectos adversos en los resultados (169). De hecho, en los pacientes menos graves, a juzgar por los resultados lowAPACHE II, la mortalidad fue mejorado en la transfusin de la "restringida" del grupo, el resultado parece ser consecuencia del efecto inmunosupresor de la no-sin leucocitos unidades de glbulos rojos, con el consiguiente aumento del riesgo para la infeccin. Mltiples estudios han identificado la exposicin a productos de sangre alognica como un factor de riesgo de infeccin postoperatoria y neumona postoperatoria y el tiempo de almacenamiento de la sangre como un factor de modulacin del riesgo (170 -174). En un ensayo prospectivo aleatorizado de control de la utilizacin sin leucocitos transfusiones de glbulos rojos en la sangre como resultado una menor incidencia de infecciones postoperatorias y, especficamente, una menor incidencia de neumona en pacientes sometidos a ciruga colorrectal (172). Rutina de la transfusin de eritrocitos debe llevarse a cabo con una limitada poltica de transfusiones de disparo. Ya sea sin leucocitos transfusiones de glbulos rojos en la sangre reducir an ms la incidencia de neumona en la poblacin general de pacientes en riesgo an por determinar. Hiperglucemia, deficiencia relativa de insulina, o ambos, podrn directa o indirectamente a aumentar el riesgo de complicaciones y malos resultados en pacientes crticamente enfermos. Van den Berghe y compaeros de trabajo al azar del paciente quirrgico, unidad de cuidados intensivos para recibir tratamiento intensivo con insulina para mantener los niveles de glucosa en sangre entre 80 y 110 mg / dl o para recibir tratamiento convencional 175). El grupo que recibi tratamiento intensivo con insulina redujo la mortalidad (4,6 frente a 8%, p_0.04) y la diferencia fue mayor en los pacientes que permanecieron en la unidad de cuidados intensivos ms de 5 das (10,6 frente a 20,2%, p _ 0,005). En comparacin con el

grupo control, los pacientes tratados con la terapia insulnica intensiva haba una reduccin del 46% de las infecciones del torrente sanguneo, disminucin de la frecuencia de insuficiencia renal aguda que requiere dilisis en un 41%, menos das de tratamiento antibitico, y significativamente ms corta duracin de la ventilacin mecnica y estancia en la UCI. Aunque apoyo el mismo grado de beneficio no puede ser visto en los pacientes con NAVM, como en otras poblaciones, el tratamiento agresivo de la hiperglucemia tiene tanto terica y clnica. Los principales puntos y recomendaciones para modificable Factores de riesgo Profilaxis general. 1. Medidas eficaces de la infeccin: la educacin del personal, el cumplimiento de base de alcohol de desinfeccin de las manos, y el aislamiento para reducir la infeccin cruzada con los agentes patgenos MDR debe utilizarse de forma rutinaria (Nivel I) (3, 93, 100, 110, 111). 2. Vigilancia de las infecciones de la UCI, para identificar y cuantificar los patgenos MDR endmicas y nuevas, y la preparacin de datos oportunos para el control de la infeccin y para guiar su caso, la terapia antimicrobiana en pacientes con HAP sospechosos u otras infecciones nosocomiales, se recomienda (Nivel II) (3, 92, 93, 100, 110-113). Intubacin y ventilacin mecnica. 1. La intubacin y la reintubacin se debe evitar, si es posible, ya que aumenta el riesgo de VAP (Nivel I) (3, 12, 93, 94, 114). 2. La ventilacin no invasiva debe usarse siempre que sea posible en pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria (Nivel I) (18, 20, 115-119). 3. Intubacin orotraqueal y tubos orogstrica son preferibles a la intubacin nasotraqueal y la sonda nasogstrica para prevenir la sinusitis nosocomial y para reducir el riesgo de NAR, a pesar de causalidad directa no se ha demostrado (Nivel II) (3, 93, 94, 109, 125). 4. Aspiracin continua de las secreciones subgltica puede reducir el riesgo de aparicin temprana VAP, y deben ser utilizados, si est disponible (Nivel I) (97, 128, 130). 5. El baln del tubo endotraqueal la presin debe mantenerse en H2O mayor de 20 cm para evitar la fuga de agentes patgenos bacterianos alrededor del manguito en el tracto respiratorio inferior (Nivel II) (98, 126). 6. De condensado contaminado deben ser cuidadosamente vaciado de los circuitos del ventilador y condensado se debe impedir la entrada o el tubo endotraqueal o nebulizadores de medicamentos en lnea (Nivel II) (98, 131, 132). 7. Humidificadores pasivos o intercambiadores de calor de humedad disminuir la colonizacin circuito del ventilador, pero no siempre reduce la incidencia de NAR, por lo que no puede considerarse como una herramienta de prevencin de la neumona (Nivel I) (135 139). 8. Disminucin en la duracin de la intubacin y ventilacin mecnica puede prevenir VAP y puede lograrse a travs de protocolos para mejorar el uso de la sedacin y para acelerar el destete (Nivel II) (93, 120-122, 124). 9. El mantenimiento de niveles adecuados de dotacin de personal en la UCI puede reducir la duracin de la estancia, mejorar las prcticas de control de infecciones y reducir la duracin de la ventilacin mecnica (Nivel II) (121 - 124). Aspiracin, posicin del cuerpo, y la alimentacin enteral. 1. Los pacientes deben mantenerse en la posicin semisentada (30-45_) en lugar de en decbito supino para prevenir la aspiracin, especialmente cuando se recibe la alimentacin enteral (Nivel I) (140-144). 2. La nutricin enteral es preferible a la nutricin parenteral para reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con catteres intravenosos y para prevenir el reflujo atrofia de las vellosidades de la mucosa intestinal que pueden aumentar el riesgo de traslocacin bacteriana (Nivel I) (3, 93, 145, 146). Modulacin de la colonizacin: antispticos y antibiticos por va oral. 1. La profilaxis de rutina de HAP con antibiticos por va oral (descontaminacin selectiva del tracto digestivo o SDD), con o sin antibiticos sistmicos, reduce la incidencia de la ICU-acquired VAP, ha ayudado a contener los brotes de la bacteria multirresistente (Nivel I), pero no se recomienda para routineuse, especialmente en pacientes que pueden ser colonizadas patgenos withMDR (Nivel II) (149-154, 156-159, 161164,176) . 2. La administracin previa de antibiticos sistmicos ha reducido el riesgo de neumona nosocomial en algunos grupos de pacientes, pero si una historia de la administracin anterior est presente en el momento de aparicin de la infeccin por sospecha, no debe ser mayor de infeccin con patgenos MDR (Nivel II) (157 -159, 161-164). 3. La administracin profilctica de antibiticos sistmicos durante 24 horas, en el momento de la intubacin urgente se ha demostrado para prevenir la UCI adquirida en HAP en pacientes con traumatismo craneal cerrado, en un estudio, pero su uso rutinario hasta que no se recomienda ms datos disponibles (Nivel I) ( 167).

4. UCI Modulacin de la colonizacin orofarngea por el uso de clorhexidina oral ha impedido adquirida en HAP en poblaciones de pacientes seleccionados, como los sometidos a un injerto de derivacin coronaria, pero su uso no se recomienda de rutina hasta ms datos disponibles (Nivel I) (148). 5. Interrupcin de uso diario o aligeramiento de la sedacin para evitar la sedacin profunda y constante de tratar de evitar agentes paralizantes, las cuales pueden deprimir la tos y por lo tanto aumentar el riesgo de HAP (Nivel II) (120). Profilaxis de la hemorragia por estrs, la transfusin, y la hiperglucemia. 1. Los datos comparativos de los ensayos aleatorios sugieren una tendencia hacia la reduccin de la NAVM con sucralfato, pero hay una tasa ligeramente superior de hemorragias clnicamente significativas gstrica, en comparacin con los antagonistas H2. Si es necesario, el estrs sangrado profilaxis con los antagonistas H2 o sucralfato es aceptable (Nivel I) (99-104, 155, 177-179). 2. La transfusin de glbulos rojos y otros productos de sangre alognica debe seguir una poltica de activacin restringida de transfusin, sin leucocitos transfusiones de glbulos rojos en la sangre puede ayudar a reducir HAP en determinados grupos de pacientes (Nivel I) (169-174). 3. Terapia intensiva de insulina, se recomienda mantener los niveles de glucosa srica entre 80 y 110 mg / dl en pacientes de la UCI para reducir las infecciones nosocomiales flujo de la sangre, la duracin de la ventilacin mecnica, estancia en la UCI, la morbilidad y la mortalidad (Nivel I) (175).

PRUEBAS DE DIAGNSTICO

Las pruebas de diagnstico se ordena con dos propsitos: para definir si un paciente tiene neumona como la explicacin de una constelacin de nuevos signos y sntomas y para determinar el agente patgeno causal cuando la neumona est presente. Desafortunadamente, las herramientas disponibles en la actualidad no siempre puede proporcionar esta informacin de forma fiable. El diagnstico de HAP se sospecha si el paciente tiene un infiltrado radiolgico que es nuevo o progresivo, junto con los hallazgos clnicos sugestivos de infeccin, que incluyen la nueva aparicin de la fiebre, expectoracin purulenta, leucocitosis, y la disminucin de la oxigenacin. Cuando la fiebre, leucocitosis, esputo purulento, y una cultura positiva de un esputo o aspirado traqueal se presenta sin un pulmn nuevo infiltrado, el diagnstico de traqueobronquitis nosocomiales se debe considerar (180). Cuando esta definicin se ha aplicado a pacientes con ventilacin mecnica, traqueobronquitis nosocomiales ha sido asociado con una mayor duracin de la estancia en UCI y la ventilacin mecnica, sin aumento de la mortalidad (180). La terapia con antibiticos puede ser beneficioso en este grupo de pacientes (180, 181). En un ensayo aleatorio prospectivo de los pacientes intubados con adquirida en la comunidad infeccin bronquial, el uso de la terapia con antibiticos condujo a una reduccin en la incidencia de la neumona y la mortalidad posterior (181). El diagnstico ofHAPis difcil, y la mayora de los estudios de pacientes no intubados han implicado el diagnstico clnico, con cultivo de esputo, broncoscopia, pero se ha usado con menos frecuencia, haciendo que la fiabilidad de la informacin bacteriolgica incierta y la especificidad del diagnstico no definido (182). La precisin del diagnstico clnico de la VAP se ha investigado sobre la base de los resultados de la autopsia o los cultivos cuantitativos de muestras o bien cepillo protegido (PSB) o lavado broncoalveolar (LBA) de muestras que el estndar de comparacin (183-186). Algunos estudios han investigado la veracidad de un hallazgo clnico nico, mientras que otras incluyen varios criterios en su definicin de la neumona. Estos estudios indican que los criterios de diagnstico de un infiltrado radiolgico y al menos una caracterstica clnica (fiebre, leucocitosis, secreciones purulentas o traqueal) tienen una alta sensibilidad pero baja especificidad (especialmente para VAP). Las combinaciones de signos y symptomsmay aumentar la specificity.Astudy en el que el estndar de diagnstico fue la histologa ms positivos los cultivos microbiolgicos de muestras de pulmn de inmediato post-mortem, la presencia de infiltrados en el pecho, adems de dos de los tres criterios clnicos llev a la sensibilidad del 69% y el 75% de especificidad (187). Cuando las tres variables clnicas se utilizaron la sensibilidad disminuy, mientras que el uso de una sola variable dado lugar a una disminucin de la especificidad. Para los pacientes con diagnstico de SDRA, la sospecha de neumona debe ser alta y la presencia de slo uno de los tres criterios clnicos descritos deben conducir a ms pruebas de diagnstico (188). Un alto ndice de sospecha tambin deben estar presentes en pacientes con inestabilidad hemodinmica inexplicable o deterioro de los gases en sangre durante la ventilacin mecnica. En ausencia de cualquiera de estos resultados, no son necesarias nuevas investigaciones. La incidencia de colonizacin en los pacientes hospitalizados en general, y ms an en los pacientes que requieren intubacin endotraqueal es alta (107). El tratamiento antibitico de la colonizacin simple est totalmente desaconsejado. Control de rutina de cultivos de aspirado traqueal para anticipar la etiologa de una neumona posterior tambin se ha encontrado para ser engaosa en un porcentaje significativo de casos (189).

Aunque los parmetros de estos criterios deberan aumentar la sospecha de HAP, la confirmacin de la presencia de la neumona es mucho ms difcil, y la clnica no puede ser utilizado para definir la etiologa microbiolgica de neumona. El diagnstico etiolgico generalmente requiere una menor cultura de las vas respiratorias, pero rara vez se pueden hacer de sangre o cultivos de lquido pleural. Las culturas de las vas respiratorias pueden incluir aspirado endotraqueal, BAL o muestras de servicio pblico de radiotelevisin. En general, la sensibilidad de los cultivos de sangre es inferior al 25%, y cuando es positiva, los organismos pueden proceder de un origen extrapulmonar en un gran porcentaje, aunque tambin est presente VAP (190). A pesar de un diagnstico etiolgico se hace de una cultura de las vas respiratorias, la colonizacin de la trquea precede al desarrollo de neumona en casi todos los casos de NAR, por lo que una cultura positiva no siempre puede distinguir un patgeno de un organismo colonizador. Sin embargo, un cultivo estril de las vas respiratorias inferiores de un paciente intubado, en ausencia de un cambio reciente en la terapia con antibiticos, es fuerte evidencia de que la neumona no est presente, y un sitio extrapulmonar de la infeccin debe ser considerado (191, 192). Adems, la ausencia de microorganismos MDR de cualquier muestra las vas respiratorias inferiores en los pacientes intubados, en ausencia de un cambio en los antibiticos en las ltimas 72 horas, es fuerte evidencia de que no son el agente causal. El curso temporal de la liquidacin de estos difciles de tratar microorganismos suele ser lento, por lo que incluso en el rostro de un cambio reciente en la terapia antibitica culturas estriles puede indicar que estos organismos no estn presentes (193). Por estas razones, una muestra del tracto respiratorio inferior de la cultura debe ser recogido de todos los pacientes intubados, cuando el diagnstico de neumona est siendo considerado. La rentabilidad diagnstica y valor predictivo negativo de esputo expectoracin en pacientes no intubados no se han determinado. Los principales puntos y recomendaciones para el diagnstico 1. Todos los pacientes deben tener una historia mdica completa obtenidos y sometidos a un examen fsico para determinar la gravedad de la HAP, para excluir otras posibles fuentes de infeccin, y para revelar la presencia de condiciones especficas que pueden influir en los agentes patgenos probable etiologa (Nivel II) (9, 16, 194). 2. Todos los pacientes deben tener una radiografa de trax, de preferencia posteroanterior y lateral, si no intubados, como las radiografas de trax porttiles tienen una precisin limitada. La radiografa puede ayudar a definir la severidad de la neumona (multilobar o no) y la presencia de complicaciones, como derrames o cavitacin (Nivel II) (5, 195). 3. Traqueobronquitis purulenta puede imitar muchos de los signos clnicos de HAP y VAP, y puede requerir tratamiento con antibiticos, pero posibles, los ensayos aleatorios se necesitan (Nivel III) (180). Colonizacin traqueal es comn en pacientes intubados, pero en ausencia de hallazgos clnicos no es un signo de infeccin, y no requiere tratamiento o evaluacin diagnstica (nivel II) (40, 107). 4. La saturacin de la oxigenacin arterial debe medirse en todos los pacientes para determinar la necesidad de oxgeno suplementario. La gasometra arterial debe determinarse si existen preocupaciones respecto de la acidosis metablica o bien las vas respiratorias, y esta prueba por lo general se necesita para tratar a pacientes que requieren mecnicos ventilation.These resultados, junto con otros estudios de laboratorio (hemograma completo, electrolitos sricos, la funcin renal y heptica ), puede sealar la presencia de disfuncin mltiple de rganos y ayudar as a definir la severidad de la enfermedad (nivel II) (38, 188). 5. Todos los pacientes con sospecha de NAVM deben tener cultivos de sangre recogida, reconociendo que un resultado positivo puede indicar la presencia de neumona o infeccin extrapulmonar (Nivel II) (190). 6. La toracocentesis diagnstica para descartar un empiema o derrame paraneumnico complicado debe realizarse si el paciente tiene un gran derrame pleural o si el paciente con derrame pleural aparece txicos (Nivel III) (5). 7. Las muestras de secreciones de las vas respiratorias inferiores se debe obtener de todos los pacientes con sospecha de HAP, y deben ser recogidos antes de los cambios a los antibiticos. Las muestras pueden incluir un aspirado endotraqueal, muestra de lavado broncoalveolar, cepillo o protegidos de la muestra modelo (Nivel II) (183, 184, 192, 196, 197). 8. En ausencia de cualquier sospecha clnica ofHAPor traqueobronquitis nosocomial, sin culturas de las vas respiratorias se deben obtener (Nivel III). 9. Un cultivo estril de secreciones respiratorias, en ausencia de un nuevo antibitico en las ltimas 72 horas prcticamente descarta la presencia de neumona bacteriana, pero la infeccin viral o Legionella es todava posible (nivel II) (192). Si estos pacientes presentan signos clnicos de infeccin, un sitio de la infeccin extrapulmonar debe ser investigado (Nivel II) (190, 198). 10. Para los pacientes con SDRA, para quienes es difcil demostrar el deterioro de las imgenes radiolgicas, por lo menos uno de los tres criterios clnicos u otros signos de neumona, tales como la inestabilidad hemodinmica o deterioro de los gases en sangre, deberan conducir a ms pruebas de diagnstico (Nivel II ) (38).

ESTRATEGIAS DE DIAGNSTICO Y ENFOQUES

Debido a la sospecha clnica de HAP / VAP es demasiado sensible, adems de estrategias de diagnstico necesarias para una gestin ptima. Los objetivos de los enfoques de diagnstico en pacientes con HAP presuntamente para identificar qu pacientes tienen una infeccin pulmonar, para garantizar la recogida de los cultivos apropiados, promover el uso de la terapia temprana, antibitico eficaz, al tiempo que la simplificacin o la reduccin de las tensiones cuando sea posible, y para identificar a los pacientes que tienen infeccin extrapulmonar (Figura 1). El Comit examin dos enfoques diferentes de la gestin, una estrategia clnica y bacteriolgica de una estrategia, y ha incorporado las caractersticas de ambos en las recomendaciones finales. Estrategia clnica Cuando se utiliza el enfoque clnico, la presencia de neumona se define por el nuevo pulmn infiltrado ms evidencia clnica de que el infiltrado es de origen infeccioso. La presencia de un nuevo o progresivo infiltrado radiolgico ms al menos dos de las tres caractersticas clnicas (fiebre superior a 38_C, leucocitosis o leucopenia y secreciones purulentas) representa la combinacin ms precisa de los criterios para iniciar el tratamiento antibitico emprico (187). Aunque es una mayor sensibilidad para detectar la presencia de neumona si se utiliza un solo criterio, esto ocurre a expensas de la especificidad, lo que lleva a un tratamiento con antibiticos mucho ms. Exigir los tres criterios clnicos es demasiado insensible y dar lugar a que muchos pacientes con neumona por cierto que no reciben tratamiento. La causa etiolgica de la neumona se define por las culturas semicuantitativo de aspirado traqueal o esputo con el examen microscpico inicial. Cultivos de aspirado traqueal siempre crecen ms que los microorganismos invasores cultivos cuantitativos, y la mayora de los laboratorios de microbiologa informe de los resultados de una forma semicuantitativa, que describe el crecimiento como la luz, moderado o pesado. En general, es raro que una cultura de aspirado traqueal no contiene el agente patgeno (s) encontrado en invasoras cultivos cuantitativos (191, 199, 200). Tincin de Gram de leucocitos polimorfonucleares y macrfagos y el examen cuidadoso de la morfologa de las bacterias que se encuentran a estar presente, puede mejorar la precisin diagnstica cuando se correlacionan con los resultados del cultivo (201, 202). Por el contrario, un aspirado traqueal negativo (ausencia de bacterias o de clulas inflamatorias) en un paciente sin una reciente (dentro de 72 horas) el cambio en los antibiticos tiene un fuerte valor predictivo negativo (94%) para VAP (203). Una manera fiable a cabo la tincin de Gram de aspirado traqueal se ha demostrado resultar en una baja incidencia de tratamiento inapropiado cuando se utiliza para guiar el tratamiento antibitico emprico inicial (9, 198). La estrategia hace hincapi en el tratamiento emprico clnica del sistema para todos los pacientes con sospecha de HAP. La fuerza motriz detrs de esta estrategia es el hallazgo consistente que el retraso en el inicio de un tratamiento antibitico adecuado para los pacientes withHAP se asocia con mayor mortalidad (37, 112, 204). La seleccin de la terapia antibitica inicial se basa en factores de riesgo de patgenos especficos, modificado por el conocimiento de los patrones locales de resistencia a los antibiticos y la prevalencia del organismo. La terapia es modificada sobre la base de la respuesta clnica en los das 2 y 3, y los resultados de las culturas semicuantitativa de las secreciones de las vas respiratorias inferiores. Este enfoque no requiere de mtodos microbiolgicos especializados, y todos los pacientes con sospecha de neumona son tratados. Esto evita el problema de no tratar a algunas personas infectadas. El uso de una unidad de cuidados intensivos especfica, de amplio espectro regimiento de terapia emprica puede reducir la incidencia del tratamiento inicial inadecuado a menos del 10% (198, 205). La principal limitacin de las culturas con el enfoque clnico, es que siempre conduce a la terapia antibitica ms que cuando las decisiones de tratamiento se basan en los resultados (microscopia y cuantitativa) de invasivas (broncoscopia) muestras del tracto respiratorio inferior (198). El enfoque clnico es demasiado sensible, y los pacientes pueden ser tratados por neumona cuando otro proceso infeccioso es responsable de los hallazgos clnicos. Estos procesos pueden incluir la insuficiencia cardiaca congestiva, atelectasia, trombo embolismo pulmonar, reacciones a drogas, hemorragia pulmonar, o SDRA. Incluso si el paciente tiene neumona, la dependencia de las culturas semicuantitativa, que no se puede separar de forma fiable verdaderos patgenos de los colonizadores, puede conducir a una terapia ms o espectro ms amplio de antibiticos que con un enfoque cuantitativo (198). Estas culturas tienen su mayor valor si son negativas y el paciente no ha recibido nuevos antibiticos en las ltimas 72 horas. Otra preocupacin es que la confianza en las culturas no cuantitativo podra conducir a una falta de reconocimiento de la infeccin extrapulmonar en un punto de tiempo temprano.

En un esfuerzo por mejorar la especificidad del diagnstico clnico, Pugin y sus colaboradores desarrollaron la

puntuacin clnica de infeccin pulmonar (IPC), que combina clnicos, radiolgicos, fisiolgicos (PaO2/FiO2), y los datos microbiolgicos en un resultado numrico nico (206). Cuando la ECIC super el 6, buena correlacin con la presencia de neumona, segn la definicin de los cultivos cuantitativos de muestras de BAL broncoscpica y nonbronchoscopic, fue encontrado. Sin embargo, en un estudio posterior que la histologa utilizada ms inmediata culturas post mortem cuantitativos de pulmn como la norma de referencia, la ECIC tuvo una sensibilidad del 77% y una especificidad del 42% (187). Un estudio prospectivo evalu 79 episodios de sospecha de NAVM, utilizando la ECIC, y compararon los resultados con los diagnsticos establecidos por la cultura BAL. En general, la sensibilidad y la especificidad de la puntuacin eran bajos, aunque mejor si una tincin de Gram de una cultura profunda de las vas respiratorias se aadi a la evaluacin (201). La descripcin original de la ECIC datos requeridos microbiolgico, y por lo tanto no podan utilizarse para la deteccin de HAP. Singh y sus colegas utilizaron un ECIC vez que no se bas en datos de la cultura para orientar la gestin clnica (207). Otro enfoque consista en calcular la puntuacin utilizando los resultados de una tincin de Gram de una muestra de BAL o ciegos protegidos muestra catter telescpico, y puntuacin de los resultados como positivos o negativos. Usando este enfoque, el IPC para los pacientes con NAVM confirmada fue significativamente mayor que el valor de la NAVM no confirmado (201). Si se utiliza una estrategia clnica, la reevaluacin de la decisin de utilizar antibiticos basados en evaluaciones clnicas de serie, el Da 3, o antes, es necesario, porque los pacientes que estn mejorando se tiene signos de una buena respuesta clnica de este punto en el tiempo (193, 208 ). Singh y colaboradores han demostrado que algunos pacientes con sospecha clnica de baja de la VAP (ECIC de 6 o menos) se han suspendido los antibiticos de manera segura despus de 3 das, si la evolucin posterior sugiere que la probabilidad de que la neumona sigue siendo bajo (207). La ECIC vez utilizados por Singh y compaeros de trabajo parece ser una medida objetiva de definir los pacientes que pueden recibir una corta duracin de la terapia. Los principales puntos y recomendaciones para la estrategia clnica. 1. Areliable tincin de Gram de aspirado traqueal se puede utilizar para dirigir el tratamiento antimicrobiano emprico inicial y puede aumentar el valor diagnstico de la ECIC (Nivel II) (191, 199, 201, 209). 2. Un aspirado traqueal negativo (ausencia de bacterias o clulas inflamatorias) en un paciente sin una reciente (dentro de 72 horas) el cambio en los antibiticos tiene un fuerte valor predictivo negativo (94%) para VAP y debe conducir a la bsqueda de fuentes alternativas de la fiebre ( Nivel II) (203). 3. La presencia de un nuevo o progresivo infiltrado radiolgico ms al menos dos de las tres caractersticas clnicas (fiebre superior a 38_C, leucocitosis o leucopenia y secreciones purulentas) representan los criterios clnicos ms exacto para iniciar el tratamiento antibitico emprico (Nivel II) (187). 4. Si una estrategia clnica se usa, la reevaluacin de la decisin de utilizar antibiticos sobre la base de los resultados de semicuantitativo culturas inferiores del tracto respiratorio y de serie de evaluaciones clnicas, el Da 3, o antes, es necesario (nivel II) (193, 205, 207, 208) . 5. Una vez ECIC de 6 o menos durante 3 das, propuesto por Singh y compaeros de trabajo, es un criterio objetivo para seleccionar pacientes de bajo riesgo para la interrupcin temprana del tratamiento emprico de la HAP, pero an requiere de validacin en pacientes con formas ms graves de la VAP (Nivel I) (201, 207). Bacteriolgicos Estrategia La estrategia bacteriolgico utiliza cultivos cuantitativos de las secreciones de las vas respiratorias inferiores (aspirado endotraqueal, BAL o PSB mens especmenes recogidos, con o sin un broncoscopio) que se define la presencia de neumona y el patgeno causal. Crecimiento por encima de un lmite de concentracin es necesaria para el diagnstico de VAP / HAP y para determinar el microorganismo causante (s). Crecimiento por debajo del umbral se supone que es debido a la colonizacin o contaminacin. La estrategia bacteriolgico se ha utilizado para orientar las decisiones sobre si se debe iniciar el tratamiento con antibiticos, que los agentes patgenos son responsables de la infeccin, que los agentes antimicrobianos para el uso, y si se debe continuar el tratamiento. Dado que el enfoque bacteriolgico destaca la evitacin del problema de exceso de tratamiento con antibiticos por tratar de separar la colonizacin de infectar a los patgenos, el uso de este mtodo ha ido siempre a menos de encontrar microorganismos que crecen sobre el umbral de diagnstico que estn presentes en los cultivos de

aspirado traqueal nonqualitative. Cuando las decisiones de tratamiento se han basado en estos datos, el nmero de pacientes han sido tratados con antibiticos, y un espectro limitado potencial de la terapia fue utilizado, en comparacin con el enfoque clnico (198, 210). Cultivos cuantitativos han demostrado tener una buena herramienta de diagnstico para detectar la presencia de neumona, especialmente en pacientes con sospecha clnica de baja o equvoca de la infeccin (211, 212). La mayor preocupacin con el enfoque bacteriolgico es que una cultura de falsos negativos pueden llevar a un fracaso para tratar bien a un paciente especfico o de un patgeno especfico, y que los resultados no siempre son consistentes y reproducibles (213-215). Un factor importante que causa falsa cultivos negativos cuantitativa es una reciente partida o cambio en la terapia con antibiticos, especialmente en los ltimos 24 horas, pero hasta 72 horas (192, 212). Por lo tanto, idealmente todos los cultivos cuantitativos debe obtenerse antes de cualquier manipulacin de los antibiticos. Esto no puede ser posible en todas las situaciones, y en este marco un cambio en el umbral de diagnstico puede ser til (212). Para BAL, el uso de un umbral de 10 veces menor de lo habitual puede evitar algunos resultados falsos negativos en pacientes que recibieron antibiticos antes de la prueba. Sin embargo, algunos pacientes con neumona tendr un crecimiento por debajo del umbral de Cultura, incluso sin los recientes cambios a los antibiticos, especialmente en las formas tempranas de la infeccin (215-217). Aspectos metodolgicos involucrados en la divergencia de resultados de los estudios publicados han sido resumidos en un meta-anlisis de (184). Estos incluyen la evaluacin de los pacientes que no renen los criterios clnicos para reconocer la presencia de neumona, el tiempo prolongado entre el rendimiento de una prueba diagnstica y la recogida de informacin de confirmacin histopatolgica, la inclusin de pacientes que haban recibido tratamiento antibitico antes de la prueba de diagnstico, a menudo sin la correccin de la duracin del tratamiento antibitico, y la inclusin de los pacientes estudiados por BAL a cabo con un volumen de lavado insuficiente (menos de 140 ml). Un problema importante con todos los ofHAPdiagnosis estudios es la ausencia de "estndar de oro" con la que los resultados del diagnstico se pueden comparar. Incluso los mejores criterios para la presencia de neumona, de inmediato la evaluacin histolgica post-mortem con la confirmacin microbiolgica de la infeccin, pueden ser inexactos. Adems, slo un subgrupo de pacientes con NAVM grave est incluido en este tipo de estudios. En un estudio prospectivo de 148 pacientes que reciben ventilacin mecnica y en quienes se sospechaba una neumona, Gibot y sus colaboradores utilizaron una tcnica de inmunoblot rpido en el lquido de BAL, y encontr que los niveles de activacin de los receptores solubles expresados en las clulas mieloides (Strem-1) fueron los ms fuertes predictor independiente de la neumona (odds ratio, 41.5) (218). Cuando estn disponibles comercialmente, este marcador, junto con los criterios clnicos clsicos y los resultados de los cultivos microbiolgicos, puede ser una herramienta valiosa con la que aumentar la especificidad y mantener la sensibilidad del diagnstico de HAP (197). Datos histolgicos han demostrado varias caractersticas de la VAP pertinentes para las pruebas diagnsticas, como la constatacin de que el proceso es a menudo multifocal, con frecuencia en ambos pulmones, generalmente en la parte posterior y los segmentos ms bajos (191, 215, 216). Los estudios post mortem han demostrado tambin que la VAP es a menudo en varias fases diferentes de la evolucin en diferentes lugares al mismo tiempo (216). Antes de la terapia con antibiticos puede influir en el nmero de bacterias que se encuentran en el tejido pulmonar, y los pacientes que han muerto a pesar de la terapia prolongada pueden tener microorganismos resistentes a los agentes utilizados, mientras que los pacientes comenzaron el tratamiento durante los 24 (y hasta 72) horas podr tener cultivos negativos, especialmente si el tratamiento es el adecuado (192). La naturaleza multifocal de la NAVM sugiere que la BAL y aspirado endotraqueal puede proporcionar muestras ms representativas de la muestra de cepillo protegido (PSB), que las muestras slo un segmento bronquial nico. Debido a la naturaleza difusa y bilateral de la VAP y el predominio en los segmentos de pulmn que, "a ciegas" BAL y PSB pueden ser tan precisos como el muestreo broncoscopia en algunos pacientes (219). Otro problema con la estrategia bacteriolgico es que los resultados del cultivo no estn disponibles de inmediato. Las pruebas complementarias como la tincin de Giemsa para los microorganismos intracelulares, tincin de Gram, o el recuento de clulas diferencial puede ser usado para aumentar la probabilidad de una cultura positiva

correspondiente y pueden ser utilizados para guiar la necesidad de una terapia con antibiticos antes de los resultados del cultivo. En algunos estudios, este enfoque ha dado lugar a un menor uso de antibiticos sin resultados adversos, y una tendencia a una mejor mortalidad (198, 201). No todos los investigadores estn de acuerdo acerca de la seguridad de la retencin de la terapia hasta que los resultados cuantitativos estn disponibles, y son positivos, o de retirar el tratamiento si los cultivos son negativos, despus empricamente a partir antimicrobianos para la sospecha de infeccin (198, 220-222). Clnicamente, estas decisiones se han guiado por el grado de certeza del diagnstico de neumona en el momento de la prueba (probabilidad pre-test), y en la gravedad de la enfermedad del paciente (198). As, la mayora de los investigadores coinciden en que los pacientes con signos de infeccin, que son clnicamente inestable, deben recibir tratamiento, independientemente de los resultados iniciales broncoscopia (198, 212). El umbral de diagnstico de la infeccin por discriminacin de la colonizacin vara con la tcnica utilizada, y, posiblemente, por la probabilidad clnica de la infeccin (212). El umbral puede ser reducido si el paciente ha tenido recientemente un cambio en la terapia con antibiticos o si la probabilidad de infeccin es alto. Aspirado endotraqueal puede cultivar cuantitativamente, y con un lmite de 106 ufc / ml o ms de la sensibilidad de este mtodo para detectar la presencia de neumona ha variado de 38 a 82%, con una media de 76 _9%, y con una especificidad que van desde 72 a 85%, con una media de 75 _ 28% (209). Broncoscpica estudios de BAL han suele utilizar un umbral de diagnstico de 104 o 105 ufc / ml. Las muestras contaminadas por secreciones de las vas respiratorias superiores, como se refleja en un alto porcentaje de clulas epiteliales escamosas, se debe utilizar con precaucin. Algunos estudios han demostrado que la tcnica es reproducible, pero no todas las bacterias son recuperados por encima del umbral de diagnstico cuando el procedimiento se ha repetido en el mismo paciente en el mismo sitio (223). Basado en la evidencia de revisin de 23 estudios prospectivos de BAL en VAP sospechoso mostr una sensibilidad del 42-93%, con una media de 73 _ 18% (186), y una especificidad de 45-100%, con una media de 82 _ 19%. En 12 estudios, la deteccin de organismos intracelulares en el 2-5% de las clulas recuperadas fue usada para el diagnstico de neumona, con una sensibilidad media de 69 _ 20% y una especificidad del 75 _ 28% (186). La ventaja de buscar microorganismos intracelulares es la capacidad de obtener informacin de alto valor predictivo en un tiempo rpido, sin esperar a los resultados de las culturas para definir la presencia de neumona, aunque no la identidad especfica del patgeno causal. Cultivos cuantitativos de muestras de servicio pblico de radiotelevisin han utilizado un umbral de diagnstico de 103 ufc / ml o ms. La calidad de la muestra PSB es difcil de medir, y la reproducibilidad no es exacta, con nada menos que 25% de los resultados en distintos lados del umbral de diagnstico, cuando se comparan dos muestras recogidas en el mismo lugar en el mismo paciente (183) . La sensibilidad y especificidad rango 33 a 100% (media, 66 _ 19%) y de 50 a 100% (media, 90 _ 15%). PSB parece ser ms especfica que la sensibilidad para detectar la presencia de neumona, y un resultado positivo aumenta la probabilidad de que la neumona est presente (186). La estrategia bacteriolgico requiere conocimientos especializados de laboratorio y clnicas. En muchos contextos clnicos, no broncoscopia est disponible de inmediato, especialmente en las noches, y la coleccin de ciegos, las muestras de nonbronchoscopic es una alternativa atractiva. Toma de muestras ciegas se puede hacer por BAL o PSB, o un ciego de la muestra de aspiracin bronquial pueden ser tomadas. WhenBALsamples se obtienen nonbronchoscopically, el umbral vara segn la tcnica y puede ser diferente de la de BAL broncoscopia. Las sensibilidades de la aspiracin bronquial ciego, ciego mini-BAL, y PSB ciegos 74-97, 63-100, y 58-86%, respectivamente (224). La especificidad de estos mtodos ha variado de 74 a 100% para la aspiracin bronquial ciego, 66 a 96% para el mini-BAL, y 71 a 100% para el servicio pblico de radiotelevisin ciego. En general, estas tcnicas ofrecen datos similares a los de las muestras recogidas bronchoscopically, aunque con una tendencia hacia ms culturas por encima del umbral de diagnstico. Los efectos secundarios no debe ser mayor y, posiblemente, menos que con bronchoscopically muestras colectadas. Recomendacin para la estrategia bacteriolgico. Cultivos cuantitativos se pueden realizar en aspirado endotraqueal o de las muestras recogidas tanto bronchoscopically o nonbronchoscopically, y cada tcnica tiene su propio umbral de diagnstico y limitaciones

metodolgicas. La eleccin del mtodo depende de la experiencia local, la experiencia, la disponibilidad y el coste (Nivel II) (197, 198, 214, 224). Estrategia recomendada de diagnstico Hasta la fecha, la decisin de varios anlisis, un estudio retrospectivo, y cuatro estudios prospectivos han evaluado el impacto de las estrategias de diagnstico sobre el uso de los antibiticos y los resultados de los pacientes con sospecha de NAVM (198, 211, 212, 220-222, 225). En tres estudios aleatorizados solo centro, no se encontraron diferencias en la mortalidad cuando las tcnicas invasivas (PSB y / o BAL) fueron comparados con cualquiera endotraqueal cuantitativa o semicuantitativa tcnicas de cultivo de aspirado (220-222). Sin embargo, estos estudios incluyeron pocos pacientes (51, 76 y 88, respectivamente) y los antibiticos se continu en todos los pacientes, incluso aquellos con cultivos negativos, negando as una de las ventajas potenciales de la estrategia bacteriolgico. De hecho, varios estudios prospectivos han concluido que los antibiticos pueden ser detenido de manera segura en pacientes con negatividad de los cultivos cuantitativos, sin ningn impacto adverso sobre la mortalidad (15, 198, 226). Un gran estudio prospectivo aleatorizado mostr una ventaja para el enfoque de broncoscpica cuantitativos, en comparacin con un enfoque clnico en un estudio multicntrico de 413 pacientes con sospecha de havingHAP (198). En comparacin con los pacientes tratados clnicamente, los que reciben la gestin invasivos tienen una menor tasa de mortalidad en el Da 14 (16 y 25%, p _ 0,02), pero no el da 28, y la disminucin del valor medio sepsis relacionada con insuficiencia de rganos de evaluacin de resultados en los das 3 y 7 (p _ 0,04). A los 28 das, el grupo de cultivo cuantitativo tuvieron significativamente ms das libres de los antibiticos (11_9 frente 7_7 das; p_0.001), pero slo el anlisis amultivariate mostr una diferencia significativa en la mortalidad (hazard ratio, 1,54; intervalo de confianza 95%, 1,10 a 2,16 , p _ 0,01). Una de las ventajas del estudio fue que un alto porcentaje de pacientes en ambos grupos recibieron los antibiticos adecuados inicial, aunque a ms pacientes en el grupo de invasores recibieron terapia adecuada que en el grupo clnico, y el impacto de esta diferencia en las diferencias en la mortalidad observada fue incierto. Otra consecuencia importante de los resultados del cultivo cuantitativo que la presencia de signos clnicos de infeccin en los pacientes con cultivos negativos fue a menudo una indicacin de que un sitio extrapulmonar de la infeccin est presente. Este estudio demostr claramente que el enfoque cuantitativo se podra aplicar de manera segura, lo que lleva a usar menos antibiticos y, posiblemente, reducir la mortalidad. En el ensayo, el 10% de los pacientes tratados con una estrategia cuantitativa recibido tratamiento con antibiticos, independientemente de los resultados de broncoscopia debido a la presencia de inestabilidad y signos clnicos de sepsis. Teniendo en cuenta los mtodos disponibles para las pruebas de diagnstico y los objetivos de la utilizacin de la terapia adecuada en el momento oportuno, sin el uso excesivo de antibiticos, la comisin ha combinado las caractersticas del enfoque clnico y bacteriolgico en un algoritmo que se muestra en la Figura 1. La decisin de suspender los antibiticos, utilizando este algoritmo, pueden variar en funcin del tipo de muestra de las vas respiratorias que se recoge y si los resultados de los cultivos se reportan en trminos cuantitativos o semicuantitativos. Los defensores del enfoque bacteriolgico de apoyo a la interrupcin de los antibiticos en pacientes clnicamente estables cuyos resultados de los cultivos cuantitativos de muestras de pulmn de profundidad (BAL o PSB) caen por debajo de un umbral de diagnstico. La utilidad de aspirado traqueal cuantitativo de esta decisin no est tan bien definido. Los defensores de la estrategia clnica en general, tomar una decisin sobre la suspensin de antibiticos sobre la base de la evolucin clnica del paciente, completado con datos de cualquiera de las culturas cuantitativa o semicuantitativa de una muestra del tracto respiratorio inferior, que podra incluir un aspirado endotraqueal, as como un BAL o muestra de servicio pblico de radiotelevisin. Principales puntos y recomendaciones para comparar Estrategias de diagnstico de 1. A los pacientes con sospecha de NAVM debe tener una muestra del tracto respiratorio inferior enviado para la cultura, y la infeccin extrapulmonar debe excluirse, como parte de la evaluacin antes de la administracin de tratamiento antibitico (Nivel II) (198). 2. Si hay una alta probabilidad pretest de la neumona, o en el 10% de los pacientes con evidencia de sepsis, se requiere un tratamiento inmediato, independientemente de si las bacterias se encuentran en el examen

microscpico de muestras del tracto respiratorio inferior (Nivel II) (197, 198) . 3. Las tcnicas de diagnstico etiolgico que identificar los agentes patgenos sobre la base de las culturas cualitativa llevar a una terapia de varios organismos de las tcnicas de diagnstico basadas en cultivos cuantitativos (Nivel I) (198, 220-222). 4. Culturas semicuantitativo de aspirado traqueal no se puede utilizar con tanta fiabilidad como los cultivos cuantitativos para definir la presencia de la neumona y la necesidad de tratamiento antibitico (Nivel I) (198, 220222). 5. Si el muestreo broncoscopia no est inmediatamente disponible, el muestreo nonbronchoscopic fiable la posibilidad de obtener secreciones del tracto respiratorio inferior de los cultivos cuantitativos, que pueden ser utilizados para guiar las decisiones de tratamiento antibitico (Nivel II) (224). 6. El uso de una estrategia bacteriolgico broncoscopia se ha demostrado reducir la mortalidad a 14 das, en comparacin con una estrategia clnica, en un estudio de la VAP sospecha (Nivel I) (198). 7. Los retrasos en el inicio del tratamiento antibitico adecuado puede aumentar la mortalidad de la NAVM y, por tanto el tratamiento no debera posponerse para el propsito de realizar estudios de diagnstico en pacientes que estn clnicamente inestables (Nivel II) (37, 111, 198). Tratamiento antibitico de la neumona nosocomial Enfoque general Una vez que la toma de decisiones clnicas se ha hecho para iniciar la terapia, el enfoque global de la terapia para la sospecha de HAP se muestra en la Figura 2. Seleccin del antibitico para cada paciente debe basarse en los factores de riesgo para patgenos MDR resumen en la Tabla 2. Los algoritmos se muestra en las Figuras 1 y 2 se ofrecen las vas para la seleccin de los antibiticos adecuados para el manejo inicial de HAP, VAP, y HCAP sobre la base de tiempo de aparicin de la enfermedad y el riesgo de patgenos MDR, como se indica en los cuadros 3 y 4. La dosis adecuada de antibiticos para el tratamiento emprico de los patgenos MDR se resume en la Tabla 5. Un amplio espectro de tratamiento antibitico emprico debe ir acompaado de un compromiso de deescalate antibiticos, sobre la base de datos en serie clnica y microbiolgica, para limitar la aparicin de resistencia en el hospital. El espectro de actividad antimicrobiana, las dosis efectivas de los antibiticos, los perfiles farmacocinticos, los efectos adversos de los antimicrobianos individuales, y el papel de la monoterapia fueron cuidadosamente revisados por el comit de consenso. Siempre que sea posible, las recomendaciones se basan en antibiticos bien diseado, los ensayos clnicos controlados, pero cuando esos datos no estaban disponibles, entonces el espectro de actividad, los datos farmacocinticos, e inform de la experiencia clnica se han tenido en cuenta. Estas recomendaciones de tratamiento emprico inicial de requerir una modificacin basada en el conocimiento de los patgenos predominantes en cualquier escenario clnico especfico y los patrones locales de sensibilidad a los antibiticos. Adems, una vez que los resultados de las vas respiratorias y los cultivos de sangre disponibles, la terapia a menudo se puede enfocar o reducido (es decir, de las tensiones), sobre la base de la identidad de patgenos especficos y su susceptibilidad a los antibiticos especficos (Figura 1). El algoritmo se muestra en la Figura 2 dar lugar a muchos pacientes que reciben un primer tratamiento de amplio espectro, porque los factores de riesgo para patgenos MDR son comunes, y por lo tanto es importante el uso de serie de evaluaciones clnicas y microbiolgicas de datos a deescalate tratamiento siempre que sea posible. Inicial de la terapia antibitica emprica La decisin clave en el tratamiento emprico inicial es si el paciente tiene factores de riesgo para los organismos MDR. Anteriormente, el tiempo de inicio ofHAP se utiliz para clasificar a los pacientes como inicio o "principios" o "tarda", dependiendo de si la infeccin se inici en los primeros 4 das de hospitalizacin o posterior (5). Sin embargo, muchos pacientes son admitidos despus de una hospitalizacin reciente o de una instalacin de salud asociados (hogar de ancianos, centro de dilisis, etc.) Estos pacientes deben ser clasificados como en la forMDRpathogens riesgo, con independencia del momento en el curso del tiempo de la hospitalizacin actual de la neumona comienza. Infecciones Healthcare-infecciones asociadas son similares a bacteriolgicamente adquirida en el hospital (4, 6, 43, 227). HCAP est definido por una cultura positiva de las vas respiratorias obtenidos en las 48 horas de ingreso hospitalario, en un paciente

que tiene los criterios enumerados en el Cuadro 2 (43). La mayora de los pacientes con HCAP estn en riesgo de infeccin con organismos MDR, pero en los estudios de HAP y VAP, hospitalizacin por lo menos 5 das es necesario aumentar el riesgo de infeccin con estos organismos (21, 103). Una de las consecuencias de la creciente resistencia a los antimicrobianos es una mayor probabilidad de un tratamiento antimicrobiano emprico inicial adecuado de las infecciones (228). El tratamiento antimicrobiano representa el uso inapropiado de los antibiticos con un tratamiento deficiente o nula actividad in vitro contra los microorganismos causantes de infeccin identificado en la zona de tejido de la infeccin (por ejemplo, con nafcilina emprico para la neumona documentados para posteriormente ser MRSA). Debido a demoras en la administracin de un tratamiento adecuado se han asociado con la mortalidad hospitalaria exceso de HAP (37, 111, 112, 229, 230), la pronta administracin de terapia emprica para pacientes con probabilidad de haveVAPis esencial. lvarez-Lerma demostr que, de 490 episodios de neumona adquirida en la UCI, 214 episodios (43,7%), las modificaciones del tratamiento antibitico inicial debe a uno de aislamiento de un microorganismo resistente (62,1%) o la falta de respuesta clnica al tratamiento ( 36,0%) (204). La mortalidad atribuible al HAP fue significativamente menor entre los pacientes que reciben tratamiento antibitico inicial adecuado en comparacin con los pacientes que requieren un cambio de tratamiento (16,2 frente a 24,7%, p _ 0,034). Iregui y compaeros de trabajo tambin se documenta un resultado adverso con retrasaron inicialmente la terapia antimicrobiana apropiada en 107 pacientes con NAVM y examin los factores que conducen a tales retrasos (112). Treinta y tres (30,8%) pacientes recibieron un tratamiento antibitico adecuado que se retras 24 horas o ms despus de pacientes que inicialmente cumplieron con los criterios de diagnstico para la VAP, a menudo debido a un retraso en el reconocimiento mdico de la presencia de la VAP y escribir las rdenes de tratamiento antimicrobiano (n _ 25; 75,8%). Los pacientes que reciben tratamiento antimicrobiano haba retrasado una mayor mortalidad hospitalaria en comparacin con los pacientes sin la demora (69,7 frente a 28,4%, p _ 0,001). Los retrasos en la administracin de un tratamiento antibitico adecuado tambin se han asociado a mayor mortalidad en los pacientes con sepsis grave, y con los gastos de hospital y una mayor duracin de la estancia para los pacientes con NAVM (231, 232). Un factor constante que da lugar a retrasos en el tratamiento adecuado en estos estudios es la presencia de organismos resistentes, una vez ms hincapi en la necesidad de anticipar estos patgenos en la seleccin de la terapia inicial en pacientes de riesgo (205, 228). Cambio de la terapia antimicrobiana, una vez se disponga de los resultados del cultivo no puede reducir el exceso de riesgo de mortalidad hospitalaria asociada con el tratamiento inicial inadecuado tratamiento antibitico (37, 204, 233). Por lo tanto, la seleccin de la terapia apropiada inicial (es decir, recibiendo el tratamiento antibitico adecuado la primera vez) es un aspecto importante de la atencin de los pacientes hospitalizados con infecciones graves. Los regmenes y las dosis adecuadas que figuran en el cuadro 5, por lo tanto dirigido a los agentes patgenos comnmente asociados con la terapia antimicrobiana emprica inicial inadecuada. Los patgenos ms comunes son P. aeruginosa, Acinetobacter sp, K. pneumoniae, especies de Enterobacter, y el SARM (37, 111, 204, 228230, 233). Los pacientes en riesgo de infeccin con estos organismos, debern recibir inicialmente una combinacin de agentes que pueden proporcionar un amplio espectro de cobertura para minimizar el potencial para el tratamiento antibitico inadecuado. En el tratamiento de la infeccin por Pseudomonas sospecha, el tratamiento debe incluir un seleccionado _-lactmicos, ms bien una quinolona antipseudomnica o un aminoglucsido. La eleccin de los agentes debe basarse en los patrones locales de sensibilidad a los antimicrobianos y los efectos secundarios previstos, y tambin debe tener en cuenta que las terapias los pacientes han recibido recientemente (en las ltimas 2 semanas), tratando de no repetir la misma clase de antibiticos, si es posible . Para el rgimen de tratamiento antibitico inicial para tener en cuenta para Los patrones locales bacteriolgico, cada hospital y cada unidad de cuidados intensivos idealmente debe tener su propia antibiograma, que se actualiza tan a menudo como sea posible. Variabilidad de los microorganismos asociados con las infecciones nosocomiales entre los hospitales, as como dentro de las salas de los grandes hospitales, se ha demostrado que se producen (41, 234). Adems, los patrones de evolucin temporal de los agentes patgenos nosocomiales y la susceptibilidad a los antibiticos se han descrito (235). Vista actual, y se actualiza con frecuencia, el conocimiento de estos datos puede aumentar la probabilidad de que un tratamiento

apropiado de los antibiticos iniciales se prescribe (205, 235). Cuando se identifican los pacientes con riesgo de infeccin con patgenos MDR, el tratamiento emprico debe ser con los agentes que se sabe que son eficaces contra estos organismos. Trouillet y compaeros de trabajo encontr que el 57% de los 135 episodios consecutivos fueron causados por "potencialmente resistentes a" los organismos (21). Segn el anlisis de regresin logstica, tres variables predijo etiologa bacteriana potencialmente drugresistant para VAP: la duracin de la ventilacin mecnica, los 7 das o ms (OR 6,0); el uso de antibiticos (odds ratio, 13,5), y el uso anterior de drogas de amplio espectro (cefalosporina de tercera generacin, fluoroquinolonas, y / o un carbapenem) (odds ratio, 4,1). De los 15 regmenes diferentes a los antimicrobianos, la combinacin de un carbapenem, amikacina y vancomicina siempre el ms amplio en la cobertura in vitro contra el espectro de bacterias que se encuentran en la UCI. Ibrahim y sus colaboradores determinaron que la cobertura inicial para P. aeruginosa y S. aureus meticilino-resistente (MRSA), los dos patgenos ms comunes causantes de VAP en su unidad de cuidados intensivos, el tratamiento antimicrobiano necesaria combinacin con vancomicina, un carbapenem, y una fluoroquinolona para proporcionar in vitro la cobertura de ms del 90% de todos los aislamientos bacterianos (205). Estos estudios sugieren que cada UCI debera recoger datos similares para establecer su propio "mejor rgimen de tratamiento emprico", adaptada a los patrones de susceptibilidad a los antibiticos de la flora local. Si los pacientes desarrollan HAP durante o poco despus del tratamiento antibitico para una infeccin diferente, el tratamiento emprico, probablemente debera implicar un agente de una clase de antibitico diferente. La exposicin reciente a una clase de antibiticos puede predecir la resistencia posterior a una variedad de agentes, por lo general a la misma clase, pero a veces a otras clases de agentes y (236). Protocolos para el tratamiento emprico inicial se han convertido en un medio potencialmente eficaz de evitar la administracin de antibiticos innecesarios y aumentar la probabilidad de tratamiento inicial adecuado. Los beneficios potenciales de la terapia con antibiticos directrices, a travs de la utilizacin de un sistema computarizado de gua la eleccin del antibitico basado en el conocimiento local de la microbiologa y los principios generales farmacolgico, se ha demostrado (113). Este sistema reduce la administracin de antibitico emprico inadecuado en comparacin con mdico particular las prcticas de prescripcin (237). El uso de la gua automatizada tambin redujo significativamente los pedidos de medicamentos a los pacientes que eran alrgicos, antibiticos adverso global para la reduccin de los eventos relacionados, redujo el nmero total de dosis prescritas antiinfeccioso, as como reducir los costos mdicos asociados con los agentes antimicrobianos (113). No automatizado o parcialmente automatizado de los protocolos, a menudo impulsados por los hospitales, con equipos de mejora de la calidad, tambin han demostrado su eficacia. Bailey y sus compaeros de trabajo los pacientes aleatorizados en dos hospitales de enseanza para que sus mdicos contactados por los farmacuticos con las recomendaciones de consenso para dejar de antibiticos intravenosos versus ninguna intervencin (238). La intervencin redujo significativamente las dosis de antibiticos administrados y la media de gasto en antibiticos, pero se asoci con mayores costos laborales. Del mismo modo, Leibovici y compaeros de trabajo desarroll un sistema de base de la decisin problemoriented apoyo que redujo significativamente el uso innecesario de antibiticos y la disminucin de la administracin de antibiticos inadecuadas, en particular para los pacientes infectados con mltiples frmacos-gram-negativos aislados resistentes, los enterococos y S. aureus (239). Ibrahim y sus compaeros de trabajo respecto a la gestin de 50 pacientes con VAPin un perodo de tiempo sin un protocolo de antibiticos con 52 pacientes withVAPwhowere administrado por la UCI el protocolo especfico (205). El protocolo de terapia dirigida requiere combinacin intravenosa inicial de tratamiento antimicrobiano con vancomicina, imipenem y ciprofloxacina. La gua tambin se requiere que despus de 48 horas de tratamiento antibitico ser modificado sobre la base de los resultados del cultivo disponibles. Desescalada se logr en El 61,5% de los pacientes. Una caracterstica adicional del protocolo fue un intento de limitar la terapia a un ciclo de 7 das de antibitico apropiado (s) para pacientes con VAP.Administration de los antimicrobianos ms all del da 7 se recomienda slo para los pacientes con signos y sntomas persistentes consistentes con una infeccin activa ( por ejemplo, fiebre mayor de 38.3_C, recuento de leucocitos circulantes ms de 10.000 mm-3, la falta de

mejora en la radiografa de trax, esputo purulento continuacin). El uso de la gua se asoci con un aumento estadsticamente significativo en la administracin de un tratamiento antimicrobiano adecuado y una disminucin en el desarrollo de los episodios secundarios de los antibiticos VAP resistentes. Una reduccin significativa en la duracin total del tratamiento antimicrobiano al 8,1 _ 5,1 das de 14,8 _ 8,1 das (p _ 0.001) se ha conseguido. Los principales puntos y recomendaciones para el tratamiento antibitico inicial. 1. Utilice el algoritmo de la figura 2 para seleccionar un tratamiento emprico inicial basada en la ausencia o presencia de factores de riesgo para patgenos MDR (Tablas 2-4) (Nivel III). Estos factores de riesgo incluyen prolongada duracin de la hospitalizacin (5 das o ms), la admisin de una instalacin de salud relacionados, y los ltimos tratamiento prolongado con antibiticos (Nivel II) (21, 43). 2. Eleccin de los agentes especficos debe ser dictado por la microbiologa local, el costo, la disponibilidad y restricciones formales (Nivel II) (41, 205, 234). 3. Los pacientes withhealthcare-debera tratar la neumona relacionada con los posibles organismos resistentes al medicamento, independientemente de cuando, durante la estancia en el hospital de la neumona comienza (Nivel II) (43). 4. Terapia inadecuada (falta del patgeno causal para ser sensible a los antibiticos administrados) es un factor de riesgo importante para el exceso de mortalidad y duracin de la estancia para los pacientes con HAP, y de microorganismos resistentes a antibiticos son los patgenos ms frecuentemente asociados con el tratamiento inadecuado (Nivel II) (228). 5. En la seleccin de la terapia emprica para pacientes que han recibido recientemente un antibitico, un esfuerzo debe hacerse para utilizar una froma clase agente antibitico diferente, porque la terapia de los recientes aumentos de la probabilidad de que el tratamiento inadecuado y puede predisponer a la resistencia a la misma clase de antibiticos (Nivel III) (236). 6. El tratamiento antibitico inicial debe administrarse con prontitud debido a los retrasos en administrationmay aadir a excessmortality resultantes de VAP (Nivel II) (37, 112, 231, 232). 7. Tratamiento emprico inicial es ms probable que sean adecuadas, si un protocolo para la seleccin de los antibiticos se ha desarrollado sobre la base de las recomendaciones en los cuadros 2-4, pero adaptado a los patrones locales de resistencia a los antibiticos, con cada unidad de cuidados intensivos recopilacin de esta informacin y actualizarla de forma regular (Nivel de base II) (205). Seleccin de antibiticos apropiados y adecuados de dosificacin Un resultado ptimo en pacientes con HAP puede lograrse mejor con la combinacin de la terapia inicial adecuada (el organismo causal es sensible al agente teraputico) y un rgimen de terapia adecuada. Para lograr una terapia adecuada, es necesario no slo para el uso del antibitico correcto, sino tambin la dosis ptima y la ruta correcta de administracin (oral, intravenosa o en aerosol) para garantizar que el antibitico penetra en el sitio de la infeccin, y para usar la terapia de combinacin si es necesario. En el tratamiento de la NAVM, es importante utilizar las dosis de antibiticos que han demostrado en ensayos clnicos para tener eficacia. As, para el tratamiento emprico de severeVAP, la dosis correcta de los agentes comnmente utilizados para los pacientes con funcin renal normal se muestran en la Tabla 5 (240-247). Propiedades farmacodinmicas de los antibiticos especficos que tambin deben ser considerados en la seleccin de un rgimen de dosificacin adecuada. Algunos antibiticos penetran bien y alcanzar altas concentraciones locales en el pulmn, mientras que otros no lo hacen. Por ejemplo, la mayora de _-lactmicos alcanzar menos del 50% de su concentracin srica en el pulmn, mientras que las fluoroquinolonas y linezolid igual o superior a su concentracin srica en ecretions bronquial (5, 248). La relevancia de estos hallazgos a los resultados en la terapia an est por definirse. El mecanismo de accin de ciertos agentes tambin pueden afectar a los regmenes de dosificacin, eficacia y toxicidad. Algunos antibiticos son bactericidas, mientras que otros son bacteriostticos. Incluso entre los agentes bactericidas, varios mecanismos de muerte puede estar presente. Agentes tales como los aminoglucsidos y quinolonas son bactericidas en una concentracin de forma dependiente, matando a ms

rpidamente a concentraciones elevadas. Otros agentes, como la vancomicina y el _-lactmicos, tambin son bactericidas, pero en un ms tiempo de forma dependiente, con el grado de muerte depende del tiempo que la concentracin srica es superior a la concentracin inhibitoria del organismo mnima (CIM). Otro diferencia es que algunos antibiticos tienen un "efecto postantibitico" (PAE), lo que significa que estos agentes son capaces de suprimir el crecimiento de bacterias, incluso despus de que el nivel de los antibiticos disminuye por debajo del MIC del organismo (5, 249, 250). Con los bacilos gram-negativos, el PAE prolongada se produce con el uso de los aminoglucsidos y quinolonas. N PAE, o un PAE corto contra los bacilos gram-negativos, es visto con _-lactmicos. Una excepcin es que los antibiticos carbepenem (imipenem o meropenem), que han demostrado un efecto postantibitico contra los bacilos gram-negativos como P. aeruginosa (5, 251). Estos efectos farmacodinmicos conducir a las drogas especficas de los regmenes de dosificacin. El _lactmicos, con la mnima concentracin que mata a cargo y un efecto limitado postantibitico, aremost eficaz si los niveles se mantienen por encima theMIC del organismo infectante para el mayor tiempo posible Por otro lado, las quinolonas y aminoglucsidos se puede dosificar con menos frecuencia debido a la prolongada efecto postantibitico. Adems, debido a la concentracin de su mecanismo de matar a su cargo, la eficacia puede ser mejorada mediante el uso de un rgimen que maximiza las concentraciones sricas iniciales. La combinacin de un da entero de la terapia en un solo da (cada 24 horas), la dosis se puede tomar ventaja de la concentracin, tanto el mecanismo de destruccin dependiente y el efecto postantibitico. Este tipo de rgimen de dosificacin se ha aplicado a los aminoglucsidos para maximizar la eficacia y minimizar la toxicidad, pero los ensayos clnicos han arrojado resultados contradictorios sobre el xito de la consecucin de estos objetivos (252). Todos los pacientes con HAP andVAP inicialmente deberan recibir tratamiento por va intravenosa, pero la conversin a orales / terapia enteral puede ser posible en algunos pacientes con respuesta. Las quinolonas y linezolid han formulaciones orales con una biodisponibilidad equivalente a la va intravenosa, y esto puede facilitar la conversin a terapia oral en pacientes con buena respuesta clnica (abajo) e intacta la funcin del tracto gastrointestinal. Los estudios con las quinolonas han demostrado que el primer paso hacia abajo a la terapia oral es segura y eficaz (253, 254). La instilacin local y antibiticos en aerosol Instilacin local o aerosoles es una forma de mejorar la penetracin de los antibiticos en el tracto respiratorio inferior. En el pasado, los agentes ms comnmente administrados y estudiado en esta moda han sido los aminoglucsidos y polimixina B (255, 256). Slo un nico ensayo aleatorio prospectivo ha examinado el impacto de la utilizacin concomitante de tobramicina localmente inculcado con la terapia intravenosa en el tratamiento de la NAVM (256). Aunque la adicin de tobramicina endotraqueal no mejora los resultados clnicos en comparacin con placebo, de erradicacin microbiolgica fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron antibiticos en aerosol. El pequeo nmero de pacientes en este estudio sugiere que se necesitan ms datos sobre este tipo de terapia antes de determinar su valor. Antibiticos en aerosol tambin puede ser til para el tratamiento de microorganismos que, sobre la base de los altos valores de MIC, son "resistentes" a los informes de sistmicas therapy.Anecdotal han aparecido de los pacientes con NAVM por P. aeruginosa multirresistente que no responde a los antibiticos sistmicos, pero que han mejorado con la adicin de los aminoglucsidos en aerosol o polimixina B (255). La preocupacin por los antibiticos en aerosol que conduce a un mayor riesgo de neumona debido a los microorganismos resistentes se plante cuando estos agentes se utilizan como profilaxis, no como la terapia (257). Uno de los efectos secundarios de los antibiticos en aerosol ha sido broncoespasmo, que puede ser inducida por el antibitico o de los diluyentes asociados presentes en algunos preparados. El Comit considera que se justifica la investigacin adicional en el uso de antibiticos en aerosol. Combinacin versus la monoterapia La terapia combinada es una prctica comn en el tratamiento de bacterias gram sospechosos y probada-HAP negativo. La razn comnmente citada para usar la terapia de combinacin es lograr la sinergia en el tratamiento de la P. aeruginosa. Sin embargo, la sinergia ha sido claramente documentada para ser valioso slo in vitro y en pacientes con neutropenia o infeccin bacterimica, que es poco comn en VAP (5, 258). El hallazgo in vitro de la sinergia se ha demostrado incompatible, y ha sido difcil de demostrar como clnicamente relevante (258, 259).

Los regmenes de combinacin han sido tambin recomendado como un mtodo para prevenir la aparicin de resistencias durante el tratamiento, un fenmeno comn en P. aeruginosa se trata con una variedad de agentes individuales y Enterobacter cuando se trata con cefalosporinas de tercera generacin (240, 260). La prevencin de este tipo de resistencia a los antibiticos en la terapia de combinacin no ha sido bien documentado (261). Un metaanlisis ha evaluado todos los estudios prospectivos aleatorizados de _-lactmicos en monoterapia comparada con _--regmenes de combinacin de betalactmico + aminoglucsido en pacientes con sepsis, de los cuales al menos 1.200 de los 7.586 pacientes que haban informado bien o HAP VAP (262). En esta evaluacin, el fracaso clnico fue ms comn con la terapia de combinacin y no hay ventaja en el tratamiento de las infecciones por P. aeruginosa, en comparacin con la monoterapia. Adems, la terapia de combinacin no impidi la aparicin de resistencias durante el tratamiento, pero no conducir a una tasa significativamente ms alta de nefrotoxicidad. Sin embargo, a pesar de estos datos, otra razn para utilizar la terapia de combinacin, sobre todo para los pacientes tratados con arreglo a los regmenes en el Cuadro 4, es proporcionar un amplio espectro de rgimen emprico que es probable que incluya al menos una droga que es activa contra el agente etiolgico con frecuencia MDR (s). La terapia combinada debe incluir agentes de diferentes clases de antibiticos para evitar el antagonismo de los mecanismos teraputicos. Para gram-negativos, los regmenes suelen consistir en combinaciones de dos frmacos de la _-lactmicos, las quinolonas, o clases de aminoglucsidos. Aunque las quinolonas pueden penetrar en los pulmones mejor que los aminoglucsidos y tienen menos potencial de nefrotoxicidad, una tendencia hacia la mejora de la supervivencia se ha visto con aminoglucsidos que contienen, pero no con las quinolonas que contienen, combinaciones (259). En algunos estudios, la terapia de combinacin ha sido continuado por menos del ciclo completo de tratamiento, con la interrupcin de los aminoglucsidos despus de 5 das si el paciente est mejorando (235). Monoterapia se debe utilizar cuando sea posible porque la terapia de combinacin es a menudo costosa y expone a los pacientes a los antibiticos innecesarios, aumentando as la ofMDRpathogens de riesgo y los resultados adversos. Los pacientes que desarrollen neumona nosocomial sin factores de riesgo de organismos resistentes al medicamento es probable que respondan a la monoterapia con los antibiticos que figuran en el cuadro 3. Monoterapia es tambin la norma cuando se documenta-gram positivos HAP, incluyendo MRSA,. La monoterapia con ciprofloxacina ha sido exitosa en pacientes con HAP leve (definida como un ECIC de 6 o menos), pero es menos eficaz en HAP grave (207, 240). Los agentes que han demostrado ser eficaces como monoterapia en pacientes con HAP no moderadamente grave debida a los agentes patgenos MDR incluyen ciprofloxacina, imipenem, meropenem, cefepime y piperacilina-tazobactam (240, 242-247). Para la monoterapia, estos agentes debe ser dosificado de forma ptima, como se indic anteriormente. Para uso en monoterapia en pacientes con NAVM grave, la comisin cree que los pacientes debern recibir inicialmente la terapia de combinacin como se describe en la Tabla 4, pero la terapia puede ser enfocado a un solo agente si es inferior a las culturas de las vas respiratorias no ha demostrado un patgeno resistente a (205). Duracin de la terapia Los esfuerzos para reducir la duracin del tratamiento de la VAP se justifican por los estudios de la historia natural de la respuesta al tratamiento. Dennesen y sus colegas demostraron que cuando VAP fue causada por H. influenzae y S. pneumoniae, los organismos podran ser rpidamente erradicadas de aspirado traqueal, mientras que las enterobacterias, S. aureus y P. aeruginosa persiste a pesar de la susceptibilidad in vitro a los antibiticos administrados (193 ). Se observaron mejoras significativas en todos los parmetros clnicos, en general, en los primeros 6 das del inicio de los antibiticos. La consecuencia de un tratamiento prolongado a 14 das o ms fue recientemente adquirido la colonizacin, especialmente con P. aeruginosa y enterobacterias, generalmente durante la segunda semana de tratamiento. Luna y sus compaeros de trabajo, utilizando de serie ECIC mediciones, descubrieron que los pacientes que sobrevivieron despus de recibir VAP terapia adecuada tienden a tener una mejora clnica en 3-5 das, especialmente reflejada en relacin PaO2/FiO2 mejorado, mientras que los pacientes que no responden no tena una respuesta durante el mismo perodo (208). Estos datos apoyan la

premisa de que la mayora de los pacientes con VAP, que reciben la terapia antimicrobiana apropiada, tienen una buena respuesta clnica en los primeros 6 das. El tratamiento prolongado, simplemente conduce a la colonizacin por bacterias resistentes a los antibiticos, que pueden preceder a un episodio recurrente de la NAR. La reduccin de la duracin de la terapia en pacientes con NAVM ha dado lugar a buenos resultados con menor utilizacin de antibiticos con una variedad de estrategias diferentes. Singh y sus compaeros de trabajo utiliz una modificacin del sistema de IPC para identificar a los pacientes de bajo riesgo (ECIC de 6 o menos) con VAPwho sospechosos podran ser tratados con 3 das de antibiticos en comparacin con la prctica convencional de 10 a 21 das de tratamiento antibitico (207 ). Los pacientes que recibieron el curso ms corto de terapia con antibiticos tuvieron mejores resultados clnicos de los pacientes que recibieron ya la terapia, con menor nmero de sobreinfecciones posteriores atribuidas a los agentes patgenos resistentes a los antibiticos, aunque muchos de estos pacientes pueden no haber tenido neumona. En un estudio multicntrico, aleatorizado, controlado con placebo demostr que los pacientes que recibieron su caso, el tratamiento emprico inicial de la NAVM por 8 das tuvieron resultados similares a los de los pacientes que recibieron tratamiento durante 14 das (210). Una tendencia a una mayor tasa de recada de la terapia shortduration era ver si el agente etiolgico de P. aeruginosa o Acinetobacter sp. Los principales puntos y recomendaciones para la ptima Terapia antibitica 1. El tratamiento emprico de pacientes con HAP grave o VAP requiere el uso de antibiticos en dosis ptima, para garantizar la mxima eficacia (Nivel I) (240, 242-247). El tratamiento inicial debe ser administrada a todos los pacientes por va intravenosa, con un interruptor para orales / terapia enteral en pacientes seleccionados con una buena respuesta clnica y un tracto intestinal funcionamiento. Agentes altamente biodisponible, como las quinolonas y linezolid, puede cambiar fcilmente a la terapia oral en estos pacientes (Nivel II) (248, 253, 254). 2. Antibiticos en aerosol no se han demostrado tener valor en el tratamiento de la NAVM (Nivel I) (256). Sin embargo, pueden ser considerados como terapia adyuvante en pacientes con MDR-gram negativos que no responden a la terapia sistmica (Nivel III) (255). 3. La terapia combinada debe usarse si los pacientes son propensos a ser infectados con agentes patgenos MDR (Nivel II) (21, 205). No hay datos han documentado la superioridad de este enfoque en comparacin con la monoterapia, excepto para aumentar la probabilidad de que el tratamiento emprico inicial adecuado (Nivel I) (262). 4. Si los pacientes reciben terapia de combinacin con un aminoglucsido rgimen que contiene, los aminoglucsidos pueden detenerse despus de 5-7 das en los pacientes que respondieron (Nivel III) (235). 5. Monoterapia con agentes seleccionados puede ser utilizado para los pacientes con HAP grave y VAP, en ausencia de agentes patgenos resistentes (Nivel I) (240, 242-247). Los pacientes en este grupo de riesgo, debern recibir inicialmente la terapia de combinacin hasta que los resultados de las culturas de las vas respiratorias inferiores son conocidos y confirmar que un agente puede utilizar un solo grupo (nivel II). 6. Si los pacientes reciben un rgimen antibitico inicial adecuado, deben realizarse esfuerzos para acortar la duracin de la terapia de los tradicionales 14 a 21 das a perodos tan cortos como 7 das, siempre que el agente patgeno causal no es P. aeruginosa, y que el paciente ha una buena respuesta clnica con la resolucin de las caractersticas clnicas de la infeccin (Nivel I) (210). Regmenes de antibiticos especficos Aunque el tratamiento inicial es emprico, puede ser posible sobre la base de las recomendaciones en los cuadros 3 y 4, modificado por el conocimiento de los datos microbiolgicos locales, para elegir un agente especfico cuando se identifica un patgeno causal. Recomienda el tratamiento emprico y las dosis ptimas aparecen en el cuadro 5. La eleccin de agentes especficos ser dictado por los resultados de las pruebas de sensibilidad, la disponibilidad de estos agentes, y los problemas de costo y la restriccin de formulario. Cuatro agentes patgenos MDR merecen una discusin especial. Pseudomonas aeruginosa. P. aeruginosa tiene la capacidad de desarrollar resistencia rpidamente a todas las clases conocidas de antibiticos y la resistencia se puede desarrollar en un 30-50% de los pacientes que

recibieron monoterapia, pero no hay datos muestran que este problema se puede evitar mediante el uso de la terapia de combinacin (240 , 261). La infeccin cruzada es tambin un problema grave y los antibiticos a los pacientes adyacentes pueden afectar el riesgo de infeccin con una cepa antibioticresistant. Como se mencion, los beneficios de la terapia de combinacin no son claras, con los nicos datos que apoyan esta prctica que proviene de un estudio de P. aeruginosa bacteriemia (algunos de los cuales se debieron a neumona), que mostr que los pacientes que recibieron terapia de combinacin fueron menos propensos a morir (258 ). Un estudio prospectivo de un aminoglucsido aadirse a carbapenem no demostr mejorar los resultados o una diferencia en la tasa de desarrollo de resistencia durante el tratamiento, en comparacin con la monoterapia con un carbapenem (261). En otro estudio prospectivo, la terapia de combinacin con una _-lactmicos y aminoglucsidos dos veces al da demostr una inaceptable tasa de xito del 39% para los pacientes con NAVM por P. aeruginosa (263). Un metaanlisis evaluar la adicin de un aminoglucsido a _-lactmicos en monoterapia no mostr ningn beneficio para el tratamiento de P. aeruginosa en pacientes con sepsis (262). Todos los estudios de terapia de combinacin han utilizado un aminoglucsido con una dosificacin A _lactmicos, pero no han utilizado la nica diaria de aminoglucsidos, ni utilizan la dosis efectiva mxima. Considerando que una quinolona podra ser una alternativa a un aminoglucsido, con la ventaja terica de mejorar la penetracin de las vas respiratorias, ningn estudio prospectivo ha comparado a una fluoroquinolona terapia de combinacin basada _ con la monoterapia con betalactmicos. Si una quinolona se utiliza en la terapia de combinacin para P. aeruginosa, ciprofloxacino o levofloxacino puede ser utilizada sobre la base de la actividad in vitro, pero slo debe usarse si los datos muestran que la actividad local de la susceptibilidad de estos agentes. Esto sigue siendo un problema, debido a una cada significativa en la sensibilidad de P. aeruginosa a las quinolonas dio lugar al uso generalizado de estos agentes en el hospital (264, 265). En estos informes, la levofloxacina se haba utilizado en una dosis de 500 mg / da y el impacto del uso de dosis ms altas (750 mg al da) en los patrones de resistencia es desconocida (243). Como se mencion, algunas experiencias anecdticas ha sugerido un valor de antibiticos en aerosol como un complemento a la terapia sistmica en pacientes con neumona por P. aeruginosa altamente resistentes (255). Acinetobacter sp. El arsenal de antibiticos para el tratamiento de Acinetobacter es limitado debido a las clases nativas resistanceto muchos de los antibiticos. Los antibiticos ms eficaces son siempre los carbapenmicos, el componente de sulbactam de ampicilina-sulbactam, y el polimixinas. Aunque ningn ensayo clnico aleatorio se ha realizado una publicacin de series de casos han demostrado tasas de curacin clnica equivalente en una poblacin de la ciruga del trauma con ampicilina-sulbactam en comparacin con imipenem, incluyendo pacientes con cepas resistentes a imipenem (56). La aparicin de clones resistentes a carbapenem sugiere que la dosis ptima de los carbapenmicos deberan ser utilizados. La nefrotoxicidad significativa de la polimixinas lmites de uso intravenoso generalizada, pero hay informes de la eficacia con una toxicidad aceptable, y estos agentes tambin pueden utilizarse como terapia en aerosol (255, 266). La susceptibilidad a los aminoglucsidos es variable y puede limitar la penetracin de la entrega de los niveles de tejido adecuado de los antibiticos, lo que sugiere un posible papel de la administracin en aerosol de estos frmacos en pacientes seleccionados con neumona por Acinetobacter. Un informe ha documentado la eficacia y seguridad de la colistina en pacientes con AcinetobacterVAPthat no era susceptible a carbapenmicos (266). Terapia Colistina dado lugar a una curacin clnica en el 57% de los pacientes, y ninguno haba prolongado bloqueo neuromuscular como un efecto secundario de la terapia. Extendedspectrum_-lactamasas de enterobacterias productoras. El sello distintivo de enterobacterias productoras de BLEE es una respuesta variable a las cefalosporinas y por lo tanto agentes de tercera generacin deben evitarse en monoterapia cuando estos agentes patgenos son sospechosos o aislados (267). En particular, una cefalosporina de tercera generacin no debe utilizarse para las especies de Enterobacter, debido a la alta frecuencia documentadas de desarrollo de resistencia a la terapia (260). El uso de la cuarta generacin de cefalosporinas cefepima de esta infeccin es controversial y la seguridad del uso de cefepima en pacientes previamente expuestos a cefalosporinas de tercera generacin no est bien documentada (267, 268). Una opcin fiable es un carbapenem, que es activo frente a estos organismos (269). Debido a que estos microorganismos son tambin propensos a demostrar la resistencia a aminoglucsidos y las fluoroquinolonas, en beneficio de la

terapia de combinacin es incierto. Piperacilina-tazobactam se ha utilizado para el tratamiento de la NAVM, pero su eficacia contra los organismos ESBL_ es incierto y se debe utilizar con precaucin y en dosis adecuadas (Tabla 5) (270). En un anlisis prospectivo de la mortalidad hospitalaria asociada con VAP, Fowler y colaboradores encontraron que el uso de una penicilina con un inhibidor de antipseudomnica _-lactamasas de VAP se asoci con un menor riesgo de muerte (razn de riesgo 0,41, intervalo de confianza 95%, 0.21-0.80, p _ 0,009) que cuando los antibiticos se utilizaron otros (259). Staphylococcus aureus meticilino-resistente. Aunque la vancomicina ha sido la norma aceptada de la terapia para este agente, ambos patrocinados por la industria de ensayos clnicos y estudios de los centros individuales se han reportado consistentemente las tasas de fracaso clnico del 40% o ms con una dosis estndar (1 g cada 12 horas) de vancomicina para MRSA neumona (271-273). La terapia de combinacin con otros agentes, tales como la rifampicina (274), aminoglucsidos y otros, se ha intentado pero no hay datos clnicos prospectivos han documentado el valor de este enfoque. Modelos farmacocinticos retrospectivo se uggested que los fracasos vancomicina puede estar relacionado con la dosificacin inadecuada (272). Muchos mdicos tienen por lo tanto trat de lograr una concentracin mnima de 15 mg / L o ms, pero no hay datos clnicos prospectivos han demostrado el valor de esta prctica. El uso de infusiones de vancomicina continua no ha sido demostrado claramente ventajosa en comparacin con la dosificacin de twicedaily (275). Dos nuevos agentes de graves infecciones gram positivos se han estudiado en pacientes con neumona por SARM. Un ensayo aleatorio prospectivo de quinupristina-dalfopristina para la neumona nosocomial gram-positivos que se observan peores tasas de xito clnico que con vancomicina para MRSA HAP (271). En contraste, dos grandes ensayos multicntricos de linezolid demostr la equivalencia a la vancomicina en pacientes con HAP (241, 276). Cuando los dos estudios fueron combinados y analizados mediante tcnicas de variables mltiples, linezolid se observ una asociacin significativa con ambos curacin clnica y disminucin de la mortalidad, sobre todo para los pacientes con NAVM por SARM (241). Esta ventaja puede ser debido a la mayor penetracin de linezolid en el fluido de recubrimiento epitelial que con vancomicina (248, 277). Sin embargo, la dosificacin ptima de la vancomicina no se han logrado en todos los pacientes, y la confirmacin de los posibles de estos resultados es necesario. A pesar de la superioridad de linezolid sobre la vancomicina para la VAP por MRSA todava necesita una mayor validacin, linezolid puede ser preferible en varios entornos clnicos. En los pacientes en riesgo o ya con insuficiencia renal, los mdicos tienen una fuerte tendencia a infradosificacin vancomicina, la dosis de vancomicina en pacientes con fluctuaciones de la funcin renal es difcil y requiere la monitorizacin frecuente de los niveles. La presencia de insuficiencia renal es un predictor significativo de fracaso a la vancomicina en el anlisis de amultivariate de los pacientes con VAP (241). Un problema relacionado es un mayor riesgo de nefrotoxicidad en pacientes con MRSApneumonia que est recibiendo este medicamento junto con otros medicamentos nefrotxicos, en particular, los aminoglucsidos (275, 278, 279). Heterogeneidad de los antibiticos y antibiticos Ciclismo Ciclismo de antibiticos o de la rotacin se ha defendido como una estrategia potencial para reducir la aparicin de resistencia a los antimicrobianos (280). En teora, una clase de antibiticos o de un antibitico especfico es retirado de uso durante un perodo de tiempo definido y se reintrodujo en un momento posterior en el tiempo, en un intento de evitar la resistencia bacteriana a los antimicrobianos de los agentes en bicicleta. Cuando los brotes de la infeccin con una cepa especfica de las bacterias resistentes se han producido, el acceso restringido a los antibiticos especficos ha gestionado con xito el problema, con un impacto general, no sobre la frecuencia global de resistencia (281). Sin embargo, si el uso desproporcionado de otros resultados a los antibiticos, las tasas de resistencia pueden verse afectados. Rahal y compaeros de trabajo restringido el uso de tercera generacin de cefalosporinas para combatir un brote de infecciones ESBL_ Klebsiella (281). La restriccin de las cefalosporinas se acompa de una reduccin de 44% en la infeccin y la colonizacin con la Klebsiella ESBL_. Sin embargo, el uso de imipenem aument en un 140% durante el ao de intervencin y se asoci con un aumento del 69% en la incidencia de imipenem-P. aeruginosa resistentes en todo el centro mdico. El beneficio clnico de cambio de la resistencia de un patgeno a otro era incierta. Gerding y sus colegas evaluaron el ciclo de los aminoglucsidos

ms de 10 aos en la Comisin de Asuntos de Veteranos de Minneapolis Medical Center, amikacina y gentamicina en bicicleta (282). Uso de los tiempos de ciclo de 12 a 51 meses, estos investigadores encontraron la resistencia a la gentamicina redujo significativamente cuando se utiliz la amikacina. Retorno de la resistencia con el restablecimiento rpido de la gentamicina se produjo mientras que la reintroduccin posterior, ms gradual de la gentamicina se produjo sin mayores niveles de resistencia. Esta experiencia sugiere que los ciclos de antibiticos dentro de la misma clase de medicinas, en algunas circunstancias, podra ser una estrategia eficaz para reducir la resistencia a los antimicrobianos. Kollef y colaboradores examinaron la influencia de un cambio programado en el antibitico de eleccin para el tratamiento emprico de la infeccin sobre la incidencia de infecciones nosocomiales en una UCI quirrgica cardiaca (283). A 6-meses-antes, durante el cual la prctica tradicional era utilizar ceftazidima para el tratamiento emprico de las bacterias gram-negativas las infecciones bacterianas, fue seguido por un perodo de 6 monthafter, durante el cual fue sustituido ciprofloxacina. Inesperadamente, la incidencia global de la VAP se redujo significativamente en el perodo siguiente, principalmente como resultado de una reduccin significativa de en la incidencia de NAVM atribuido a los antibiticos, las bacterias resistentes gram negativos. Del mismo modo, una menor incidencia de bacteriemia por gram-negativos antibioticresistant tambin fue observado en el perodo despus. Esta experiencia fue seguida por una serie de cambios programados antibiticos para el tratamiento de bacterias gram-negativas se sospecha infecciones bacterianas entre los pacientes ingresados en la UCI mdicas y quirrgicas (284). La consecuencia de esta poltica fue una mejora general en la prescripcin de la terapia antimicrobiana apropiada como infecciones MDR disminuido. Gruson y sus colegas observaron una reduccin en la incidencia de la NAVM despus de la introduccin de un programa de antimicrobianos, que consista en la rotacin de la supervisin y restriccin del uso de la ceftazidima y ciprofloxacina (235). La seleccin de los antibiticos se bas en exmenes mensuales de los patgenos aislados de la unidad de cuidados intensivos y sus patrones de sensibilidad a los antibiticos. Se observ una disminucin en la incidencia de NAR, debido principalmente a una reduccin en el nmero de episodios atribuidos a antibioticresistant bacterias gram negativas, en particular P. aeruginosa, B. cepacia, S. maltophilia y Acinetobacter baumannii. Sus resultados iniciales podran mantenerse durante un perodo de tiempo de 5 aos (285). Los principales puntos y recomendaciones para los agentes patgenos MDR seleccionado. 1. Si se documenta la neumona por P. aeruginosa, se recomienda la terapia de combinacin. La justificacin principal es la alta frecuencia de aparicin de resistencias en monoterapia (240). Aunque la terapia de combinacin no necesariamente impedir el desarrollo de la resistencia, la combinacin de La terapia tiene ms probabilidades de evitar un tratamiento inadecuado e ineficaz de los pacientes (Nivel II) (205). 2. Si se documentan las especies de Acinetobacter a estar presentes, los agentes ms activos son los carbapenmicos, sulbactam, colistina y polimixina. No hay datos que documentan un mejor resultado si estos organismos son tratados con un rgimen de combinacin (Nivel II) (56, 266). 3. Si ESBL_ Enterobacteriaceae estn aislados, a continuacin, la monoterapia con una cefalosporina de tercera generacin deben ser evitados. Los agentes ms activos son los carbapenmicos (Nivel II) (267). 4. El tratamiento adyuvante con un aminoglucsido inhalado o polimixina por gramo MDR-neumona negativos deben ser considerados, especialmente en pacientes que no mejoran con el tratamiento sistmico (Nivel III) (255). Ms estudios de este tipo de terapia son necesarios. 5. Linezolid es una alternativa a la vancomicina en el tratamiento de la NAVM por SARM y puede ser preferible sobre la base de un anlisis de subgrupo de dos ensayos clnicos aleatorios (Nivel II) (241, 276, 286). Este agente tambin puede ser preferible a pacientes con insuficiencia renal o que estn tomando otros frmacos nefrotxicos, pero se necesitan ms datos (Nivel III). 6. Restriccin de antibiticos puede limitar la epidemia de infeccin por patgenos especficos resistentes. La heterogeneidad de las prescripciones de antibiticos, incluido el ciclo formal de antibiticos, puede ser capaz de reducir la frecuencia global de resistencia a los antibiticos. Sin embargo, el impacto a largo plazo de esta prctica es desconocida (Nivel II) (284, 285). RESPUESTA A LA TERAPIA

Modificacin de los regmenes de antibitico emprico Antibiticos empricos pueden requerir modificaciones una vez que los resultados de sangre o de las culturas de las vas respiratorias estn disponibles (Figura 1). Modificacin puede ser necesaria si un patgeno resistente o insospechados se encuentra en un paciente que no responden. Como alternativa, la terapia puede ser deescalated o reducido si un organismo previsto (como P. aeruginosa o Acinetobacter sp) no fue recuperado, o si el microorganismo aislado es sensible a un antibitico de amplio espectro menos que se utiliz en la pauta inicial. Fundamental para el uso habitual de cualquiera de los regmenes de antibitico emprico propuesto es la capacidad para reconocer cuando un paciente no responde adecuadamente. Desafortunadamente, poca informacin sobre el curso natural de la resolucin HAP est disponible. Adems, debido a la falta de fiabilidad en el diagnstico de la infeccin, la historia natural de la HAP presume pueden variar, dependiendo de qu proceso de la enfermedad est presente en un paciente determinado. La respuesta clnica tambin puede estar relacionado con factores del paciente (como edad y comorbilidad), factores bacterianos (patrones de resistencia a los antimicrobianos y virulencia), y otros eventos que pueden ocurrir durante el curso de la HAP. Definir

el patrn normal de la Resolucin Resolucin de HAP se puede definir clnico o microbiolgico. Puntos finales clnicos tales como la mejora, la resolucin, la resolucin de retraso, la recada, el fracaso y la muerte puede ser definida (287). Con este enfoque, la mejora clnica se manifiesta generalmente despus de las primeras 48-72 horas de terapia y, por tanto, el rgimen antimicrobiano seleccionado no debe ser cambiado durante este tiempo a menos que se observa un deterioro progresivo o inicial estudios microbiolgicos as lo exijan (208, 287). Adecuadas culturas de las vas respiratorias puede ser utilizado para definir la resolucin microbiolgica. Utilizando cultivos de serie, los puntos finales se puede definir, como la erradicacin bacteriana, sobreinfecciones (infeccin con un nuevo organismo), infecciones recurrentes (eliminacin, a continuacin, volver, de organismo original), o la persistencia microbiolgica. De serie de estudios microbiolgicos cuantitativos de las secreciones de las vas respiratorias inferiores tambin puede definir los puntos de la resolucin final (193). En uno de esos estudios, repetir las muestras recogidas PSB 72 horas despus de comenzar la terapia se utiliza para definir la respuesta bacteriolgica al tratamiento. Los resultados de estas evaluaciones microbiolgicas se compararon con los resultados clnicos (288). Cuando la muestra de seguimiento PSB no mostr ningn crecimiento o inferior a 103 ufc / ml, un fracaso teraputico clnico se produjo slo el 7% del tiempo, mientras que una apreciacin de ms de 103 ufc / ml (para erradicar el fracaso microbiolgico) se asoci con clnica el fracaso en el 55,8% de los pacientes. En la actualidad, el uso del reconocimiento temprano de una falta de respuesta microbiolgica de modificar la terapia no ha sido estudiada prospectivamente. Las radiografas de trax son de valor limitado para la definicin de mejora clnica en la neumona grave, y eterioration radiogrfica inicial es comn, especialmente entre los pacientes que son bacteriemia o que estn infectadas con organismos altamente virulenta. Adems, la mejora radiolgica a menudo va a la zaga los parmetros clnicos, especialmente en ancianos y en personas con enfermedades coexistentes (por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica) (208). Sin embargo, el hallazgo de un patrn radiolgico en rpido deterioro, con un seguimiento de la radiografa de trax muestra la progresin a la participacin de multilobar, un aumento superior al 50% en el tamao del infiltrado dentro de 48 horas, el desarrollo de la enfermedad cavitaria, o derrame pleural significativo, debe suscitar la preocupacin (5). Los parmetros clnicos incluyendo el recuento de glbulos blancos y las medidas de la oxigenacin y la temperatura central se han utilizado en varios estudios para definir el patrn normal de la resolucin de la HAP. Dennesen y colaboradores demostraron que, entre los pacientes tratados con terapia antibitica adecuada inicial, la mejora clnica en estos parmetros se produjo progresivamente durante la primera semana de tratamiento con

antibiticos (193). Mejora poco ms en la fiebre, recuento de glbulos blancos, o la relacin PaO2/FiO2 se produjeron ms de 7 das de tratamiento antibitico. Del mismo modo, Luna y sus colaboradores utilizan los cambios en la ECIC como una medida de la resolucin o el deterioro de los pacientes con NAVM, en lugar de su aplicacin tradicional como un instrumento para diagnosticar la neumona (208). Mejora en la ECIC se producen durante los primeros 3 das de tratamiento emprico se asoci con la supervivencia del hospital mientras que la falta de mejora en la ECIC predijo la mortalidad. El tratamiento antibitico inapropiado de la VAP se asoci tambin con la falta de mejora clnica en la ECIC, en particular en las mediciones de serie de la oxigenacin arterial. Causas del deterioro o Nonresolution Hay varias causas posibles para un rpido deterioro o la ausencia de mejora. Estos incluyen la posibilidad de que se trata el proceso no es la neumona o que acogen a ciertas bacterias y teraputicas (antibiticos) los factores no se han considerado (Figura 3). Muchos procesos infecciosos pueden ser errneamente etiquetadas como HAP, incluida la atelectasia, insuficiencia cardaca congestiva, embolia pulmonar con infarto, contusin pulmonar (en pacientes con trauma), y neumonitis qumica por aspiracin. Los pacientes con SDRA puede tener dao alveolar difuso fibroproliferativas, mientras que cualquier paciente con ventilacin mecnica puede tener una hemorragia pulmonar (195, 289). En una serie, 26 de 69 pacientes ventilados con nuevos infiltrados pulmonares haba hemorragia pulmonar en la autopsia, a veces en asociacin con la neumona (195). Los factores del husped asociado con una falta de mejora durante el tratamiento emprico incluyen la presencia de cualquier condicin que se sabe que aumenta la mortalidad. Estos incluyen la ventilacin mecnica prolongada, insuficiencia respiratoria, una enfermedad mortal subyacente, la edad mayor de 60 aos, infiltrados radiogrficos bilaterales antes de la terapia con antibiticos, antes de la neumona (es decir, el episodio actual representa una sobreinfeccin), y / o enfermedad pulmonar crnica (12, 13, 287, 290). Variables bacterianas tambin puede estar asociada con un resultado adverso de la terapia inicial. El patgeno infeccioso puede ser resistente al principio para el antibitico elegido o pueden adquirir resistencia durante el tratamiento, sobre todo P. aeruginosa tratados con un agente nico (240). Algunos organismos son inherentemente difcil de erradicar, incluso con un tratamiento eficaz (288). En un estudio de la neumona por P. aeruginosa en la UCI, 20 de los 34 pacientes que sobrevivieron a un episodio inicial de la infeccin. Sin embargo, entre los supervivientes, la infeccin recurrente desarrollados, tal como se define por criterios clnicos, radiolgicos y bacteriolgicos, en el 50% (291). Ciertos tipos de infeccin se asocian con un mal resultado, especialmente aquellos con los bacilos gram-negativos, la flora polimicrobiana, o las bacterias que han adquirido resistencia a los antibiticos (10, 290). En los pacientes que reciben ventilacin mecnica, la sobreinfeccin por P. aeruginosa o Acinetobacter especie tiene una mortalidad especialmente elevada, cercana al 90% en algunas series (292). Por ltimo, la neumona puede ser debido a otros agentes patgenos (es decir, Mycobacterium tuberculosis, hongos o virus respiratorios) o de un patgeno bacteriano inusual no incluidos en el rgimen emprico inicial. Adems, algunos pacientes pueden tener la inmunosupresin clnicamente no reconocidos (por ejemplo, sndrome de inmunodeficiencia adquirida), y no reconocido neumona por Pneumocystis carinii puede ser una causa de la falta de respuesta al tratamiento. Ciertas complicaciones durante el tratamiento tambin puede conducir a un aparente fracaso en la respuesta al tratamiento. Algunos pacientes con HAP puede tener otras fuentes de la peste de forma simultnea, en particular, sinusitis, infeccin de catter vascular relacionados, enterocolitis pseudomembranosa, o infecciones del tracto urinario (109, 293). Las complicaciones de la neumona

original tambin puede conducir al fracaso, incluyendo el desarrollo de un absceso pulmonar o empiema. Otras consideraciones para la fiebre persistente o infiltrados pulmonares incluyen fiebre de drogas, la sepsis con fallo del sistema mltiple de rganos, o embolia pulmonar con infarto de secundaria. Evaluacin de los pacientes que no responden Para los pacientes que se estn deteriorando rpidamente o que no responden al tratamiento inicial (Figuras 1 y 3), puede ser necesario ampliar la cobertura a los antimicrobianos que se conozcan los resultados de los cultivos y otros estudios de diagnstico. Una evaluacin agresiva es necesaria para este tipo de individuo, a partir de un diagnstico diferencial cuidadoso y una repeticin de toma de muestras de secreciones del tracto respiratorio inferior de la cultura y patrones de sensibilidad antimicrobiana. Esto puede hacerse mediante la recopilacin de un aspirado endotraqueal si el paciente est intubado, o por un procedimiento broncoscopio con cultivos cuantitativos, tanto para los pacientes intubados y no intubados. A pesar de que los pacientes en esta clnica estn recibiendo antibiticos, la recuperacin por mtodos no invasivos de los organismos a altas concentraciones es posible y puede indicar que la infeccin con un organismo resistente est presente (192). Si las culturas muestran un patgeno resistente o poco usual, la terapia puede ser modificado apropiadamente. Si los cultivos no muestran un patgeno resistente o insospechados, entonces la consideracin de un proceso infeccioso o de uno de los problemas que complica discutido previamente es la adecuada. Para ello se requiere el cambio de catter de acceso vascular y el cultivo de sangre, consejos de la lnea del catter que se han eliminado, y la orina, as como otros sitios de fcil acceso. Procedimientos especializados de radiologa puede ser til en la identificacin de las razones anatmicas para el fracaso. Radiografas de trax en decbito lateral, el ultrasonido o tomografa computarizada puede revelar lquido pleural, que deben ser evaluados para excluir a empiema. Adems, las masas de tomografa axial computarizada se puede separar el lquido pleural de la enfermedad del parnquima y puede demostrar abscesos parenquimatosos, adenopatas, y pulmonar. Tomografa informatizada de los sitios extratorcica tambin puede ayudar a identificar otras reas de la infeccin, y se debe prestar especial centrado en el abdomen en pacientes con SDRA (294). Un sitio comn en los pacientes infectados con tubos nasotraqueal o nasogstrica en el lugar es de los senos, y tomografa axial computarizada puede identificar la opacificacin o la presencia de un nivel de airelquido en los senos paranasales. Cuando estos resultados estn presentes, aspiracin de los senos y la cultura puede ser necesario y puede definir la presencia de infeccin, que a menudo pueden coexistir con HAP (109). Evaluacin de embolia pulmonar pueden ser necesarios para los pacientes seleccionados debido a un infarto pulmonar se puede confundir con neumona. Si esta evaluacin microbiolgica y radiolgica es negativa, la decisin debe ser hecha en relacin a si de observar al paciente mientras sea continuar o cambiar empricamente antibiticos o para realizar una biopsia pulmonar a cielo abierto para obtener el diagnstico de un patgeno o inusual de una enfermedad infecciosa que imita la neumona . Existe un debate sobre el valor de la biopsia pulmonar a cielo abierto en pacientes inmunodeprimidos con sospecha de HAP, VAP, o Hcap. La evidencia disponible no sugiere un beneficio claro resultado, y por lo tanto la decisin debe ser individualizada. La broncoscopia que demuestra la ausencia de organismos poco comunes o resistentes, , junto con una bsqueda agresiva, pero reveladoras de extrapulmonar focos infecciosos, se debe realizar antes de realizar una biopsia de pulmn abierto. Incluso si las culturas broncoscopia y otras pruebas diagnsticas no son tiles, la decisin de realizar una biopsia abierta debe estar guiada por el estado clnico del paciente. Si no ha habido aumento lento y progresivo, observacin slo puede ser el curso ms apropiado. Evaluaciones Si el paciente permanece hemodinmicamente estable, pero no

muestran evidencia de una mejora clnica y radiolgica y la broncoscopia son anodinas, una alteracin de los antibiticos o la iniciacin de la terapia de antiinflamatorios (corticoides) puede ser apropiada antes de proceder a una biopsia abierta. Sin embargo, si el paciente se deteriora rpidamente (en las primeras 48-72 horas de tratamiento) o ha mejorado, pero inicialmente se deteriora, los antibiticos adicionales dirigidas a resistentes o "inusual" la bacteria puede ser aadido al hacer evaluaciones radiogrficas agresivo y microbiolgicos. Principales puntos y recomendaciones para la evaluacin de La respuesta al tratamiento 1. Una evaluacin de serie de parmetros clnicos deben utilizarse para definir la respuesta al tratamiento emprico inicial (nivel II) (193, 208). Las modificaciones de la terapia emprica debe hacerse sobre la base de esta informacin, junto con los datos microbiolgicos (Nivel III). 2. La mejora clnica generalmente toma 48-72 horas, y por lo tanto el tratamiento no debe ser cambiado durante este tiempo a menos que haya deterioro clnico rpido (Nivel III). La falta de respuesta al tratamiento suele ser evidente por el Da 3, utilizando una evaluacin de los parmetros clnicos (Nivel II) (193, 208). 3. El paciente debe tener la respuesta de la escalada de los antibiticos, la terapia para reducir el rgimen ms centrada posible sobre la base de datos de la cultura de nivel II) (205). 4. El paciente que no responden deben ser evaluados para imita no infecciosa de la neumona, insospechados o organismos resistentes al medicamento, localizaciones extrapulmonares de la infeccin, y las complicaciones de la neumona y su tratamiento. Las pruebas de diagnstico deben dirigirse a cualquiera de estas causas es probable (Nivel III) (293). INDICADORES DE RENDIMIENTO PROPUESTOS 1. CirculateHAP directrices para el personal mdico adecuado (los administradores de calidad y seguridad, mdicos y enfermeras) para su revisin. 2. Proporcionar datos epidemiolgicos sobre la prevalencia y los tipos de agentes patgenos MDR en pacientes de cuidados intensivos y antibiogramas actual, para seleccionar el tratamiento antibitico emprico adecuado. 3. Seleccionar partes especficas de la directriz para su aplicacin por los servicios mdicos y quirrgicos, incluyendo las unidades de cuidados intensivos, y vigilar el cumplimiento de las directrices en relacin con los resultados de los pacientes de HAP. 4. Identificar los factores de riesgo modificables de HAP, y desarrollar programas para reducir el riesgo de neumona por cambiar estos factores de riesgo.