Tcnicas Cuantitativas II

Taller de anlisis de tendencias: anlisis de la evolucin histricas de las polticas de salud. (1990-2010)

Estudiantes Pablo Campo Julia Cavieres Cristian Llerenes Alejandro Castillo Bryan Seguel

Jueves 18 de diciembre de 2013.

Taller de anlisis de tendencias: anlisis de la evolucin histricas de las polticas de salud. (1990-2010) El anlisis de tendencia que presentamos a continuacin trata acerca de la evolucin de polticas de salud en Chile desde el ao 1990 hasta el ao 2010. Est basado tanto en la evolucin del gasto pblico en salud como en la evolucin de beneficiarios de sistemas de salud segn tipos de previsin. En el siguiente grfico de barras (grfico 1) se puede observar el porcentaje relativo del gasto pblico en salud en relacin al total del gasto pblico toral. En l se puede apreciar una tendencia estabilizada en el gasto pblico en salud en relacin al gasto total (cercana al 20%), pese a presentar tres variaciones en los periodo 1990-1992 (del 18% al 20%), 1998-2000 (del 21% al 20%, con una sima de 19%) y el periodo 2001-2004 ( que va del 20% a una sima en el 19% durante los aos 2002 y 2003 y luego retoma al 20%). La tendencia presente en el gasto pblico en la informacin disponible es estable, a diferencia en lo registrado en previsin que retrocede y en educacin que aumenta su proporcin en el gasto total. Grfico 1. Evolucin porcentual del gasto pblico por sectores, entre 1990 y el 2004.

La tendencia en el gasto pblico se ha mantenido estable en un contexto de aumento sostenido y significativo del gasto pblico total (ver grfico 2). La proporcin del gasto pblico en salud se ha mantenido constante desde los noventa en adelante (hasta el 2004, por la informacin que disponemos en el grfico 1). Los periodos que observamos corresponden al periodo 1990-2000; 2000-2006; y 2006-2010. Las distinciones entre periodos se realizaron por las orientaciones de las polticas pblicas y el gasto en el sector en relacin a los gobiernos de la concertacin presentados en los antecedentes del taller. A continuacin presentamos una breve sinopsis. 1. Primer perodo (1990-2000): Se administra el sistema de salud heredado desde el Gobierno Militar, manteniendo el mismo modelo de financiamiento, organizacin y funcionamiento -slo se introducen leves modificaciones. Este periodo correspondi con los gobiernos de Patricio Aylwin y Eduardo Frei. 2. Segundo perodo (2000-2006): Se discuten reformas al sistema de salud heredado, entre ellas destaca el Plan Auge como Sistema de Garantas de Salud. Este plan beneficiara tanto a los usuarios de FONASA como de ISAPRES mediante prestaciones de salud -sin costo-. Este periodo corresponde con el gobierno de Ricardo Lagos.

3. Tercer perodo (2006-2010): Se implementa el Plan Auge universalizando sus garantas y promoviendo la incorporacin de problemas de salud adicionales. Cabe agregar que aumentan, a su vez, la tasa de incumplimiento de garantas y prestaciones ofrecidas. Este periodo corresponde con el periodo de Michel Bachelet. A continuacin presentaremos la descripcin de cada uno de los tres periodos analizados. Este anlisis se realizar a partir del anlisis de tendencias en distintos grficos, identificando los principales cambios de las tendencias, cambios de pendientes y de nivel. La explicacin de estas variaciones se realizar a partir de la informacin de los antecedes disponibles que servirn de orientaciones generales y sern complementados con la informacin del gasto en salud y la evolucin de los beneficiados del sistema. Cabe sealar que no disponemos de informacin consecutiva para la mayora de los grficos, por lo que iremos combinando el anlisis descriptivo segn la informacin disponible para los periodos establecidos. Para abordar el anlisis con las variables propuestas presentaremos a continuacin los periodos correspondientes para la evolucin del gasto pblico social en el periodo (grfico 2), el gasto pblico total desagregado en gastos pblico y privado (grfico 3), la evolucin de los beneficiados del sistema de salud segn tipo de previsin (grfico 4) y la estimacin del nmero de beneficiarios de FONASA (grfico 5)

Grfico 2. Gasto pblico social, 1990-2009 (millones de pesos)

Grfico 3

Grfico 4

Grfico 5

1. Primer periodo. 1990-2000. Como se puede observar en el grfico 1, la tendencia del periodo indicado muestra en un gradual aumento en el gasto pblico social, que va desde $4.000.000 en el ao 1990, a $8.000.000 en el ao 2000. En general, la pendiente es positiva pero no tan pronunciada, y la tendencia al aumento del gasto es homognea, pues no se observa ningn punto de inflexin en el nivel de gasto. Este aumento del gasto pblico social se puede explicar a partir del cambio poltico en la administracin de hacienda del Estado chileno con el retorno o transicin a la democracia, lo que conlleva a incrementar las inversiones, a partir de prstamos internacionales, en los sectores pblicos como educacin, salud, vivienda, previsin y otros. A partir del grfico 2, se puede observar que el gasto pblico en salud en el perodo en cuestin se mantiene, junto a educacin, como el segundo gasto ms importante, luego del gasto pblico en previsin. De esta manera, se aprecia la importancia que tiene este sector para el sector pblico, importancia que se mantiene durante todo este perodo.

Pues bien, para analizar el grfico N4 y N5 debemos dividir este perodo en tres momentos: primero desde el ao 1990 al ao 1993, luego desde el ao 1993 al ao 1997 y, por ltimo, desde el ao 1997 al ao 2000. En un primer momento, se puede observar que la pendiente de esta curva es negativa, al contrario del aumento de pendiente -positiva- que evidencia la curva de aumento de beneficiarios del sistema de seguro de salud privado. Independientemente de ello, los beneficiarios de FONASA continan siendo mayora. Esto se puede explicar como consecuencia de las polticas de privatizacin de la dictadura, la apertura de un nuevo sistema previsional privado: las ISAPRES, y por ende la disminucin de los beneficiarios de FONASA.

En un segundo momento -desde el ao 1993 al ao 1997- se tiende a estabilizar el nivel de beneficiarios pertenecientes a distintas previsiones de salud. La pendiente de ambos tipos de previsin de salud -pblica y privado- mantienen sus pendientes bajas -con un nivel positivo cercano al valor 0-. Ahora bien, es considerablemente relevante el tercer momento, desde el ao 1997 al ao 2000, donde la curva de beneficiarios de FONASA evidencia un cambio de pendiente, mostrando un aumento progresivo de ms beneficiarios de este sistema de salud y

en contrapartida, por lo tanto, la curva de ISAPRES evidencia en este mismo tramo de tiempo una disminucin o cambio de tendencia de la cantidad de sus beneficiarios. Dentro de este tercer momento destaca el punto culmine del ao 1999 al ao 2000, donde se evidencia un mayor aumento de beneficiarios de FONASA, con la correlativa disminucin de beneficiarios de ISAPRES. Se puede asumir que esta tendencias de la evolucin de los beneficiarios de sistema de salud segn tipo de previsin responde principalmente a lo mencionado acerca de la consolidacin del bloque concertacionista como proyecto poltico hegemnico. Este bloque, desde el retorno a la democracia, demostr capacidad de gestin siendo un eficiente administrador del modelo econmico neoliberal heredado por la dictadura, y por lo tanto de las reformas al sistema pblico (con mnimas perspectivas de retroceso del modelo), estabilizando la economa incluso en aos claves como los vividos por la crisis financiera mundial durante el ao 1997, ms conocida como la crisis asitica. Por lo mismo, la estabilizacin de la pendiente de ambos tipos de previsin de salud -pblica y privado- podra deberse a cuidar el tesoro pblico en pos de un proyecto de gobernabilidad de largo aliento, por lo que no se aumenta la cobertura de seguros pblicos de salud (FONASA). El principal punto de inflexin durante el ao 1999 y 2000, se puede explicar por la disminucin de los efectos de tal crisis en la economa nacional, y porque el Gobierno comienza a comprender la necesidad de reforma del seguro privado de salud debido a los problemas que comienzan a saltar a la vista -modificaciones a la ley de ISAPRE y dictacin del Estatuto de la Atencin Primaria que representan slo cambios parciales y no sustanciales al sistema de salud-. De esta manera, se aumentara la cobertura de FONASA en desmedro de las ISAPRES. 2. Segundo periodo. 2000-2006. En este periodo que corresponde a la administracin del Presidente Ricardo Lagos comienza con la constitucin de la Comisin de Estudios de la Reforma de Salud que trabaja en la generacin de cinco medidas legislativas que ingresaron el ao 2002 a la discusin parlamentaria, entre las que se encuentra el Sistema de Garantas de Salud (Plan Auge) y que se implementaron en grueso en el periodo siguiente. Los objetivos de esta reforma fueron contrarrestar los principales desafos sanitarios irresolutos en el sistema de salud nacional: el envejecimiento progresivo de la poblacin, la desigualdad en salud, la expectativa de la poblacin y la resolucin de los principales problemas de salud. En el grfico 3, gasto total en salud desagregado por gasto pblico y privado se observan los primeros efectos de la poltica de salud pblica impulsada. Entre los aos 2000 y 2003 se observa una cada en la tendencia del gasto total en salud entre 5.500.000 5.000.000 millones de pesos, revirtiendo la tendencia al crecimiento sostenido del presupuesto en salud. Este cambio en la tendencia se origina en la variacin del gasto privado en salud que del ao 2002 comienza a declinar hasta los montos desembolsados durante el ao 2000, observndose un cambio de nivel en el gasto, que ser compensado por el aumento de los aportes pblicos. Los aportes pblicos, del ao 2003 en adelante revierten una leve cada del gasto en el 2002 para estabilizar una pendiente con una tendencia al aumento constante del aporte pblico en salud. El efecto de esta variacin en las composiciones del gasto total en salud lo observamos del ao 2003 en adelante en la que se revierte el cambio de tendencia observado en el periodo 20002003. Las variaciones observadas en el grfico del gasto total en salud es coherente con los cambios observados en el grfico 4 de evolucin beneficiarios de salud segn tipo de previsin. Desde los aos 2000-2003 correspondientes al periodo de anlisis, la tendencia a la baja de los beneficiarios por el sistema privados de ISAPRES contina hasta el periodo registrado (2003), compensado por la tendencia al crecimiento de los beneficiarios del sistema de salud pblico

que mantiene su tenencia al alza constante, con un breve ciclo al alza entre 1999-2001 que se estabiliza desde el 2002 en la misma tendencia presenciada del ao 1997 en adelante. Por su parte el aporte de particulares y las Fuerzas armadas en el periodo observado registra una tendencia estable que revierte el cambio de pendiente observado entre 1999 y el ao 2000. Finalmente, el grfico 5 de estimacin del nmero de beneficiarios de Fonasa registra estas variaciones en la cobertura del sistema pblico. Entre el ao 2001 y 2006 se presenta una tendencia al crecimiento sostenido del pblico beneficiario del sistema de FONASA que va desde los 10.000.000 hasta cerca de los 12.000.000 al cierre del periodo observado, con un breve cambio de tendencia entre el ao 2000 y 2001 en la que el pblico de FONASA se mantiene constantes en los 10.000.000 de beneficiarios. 3. Tercer Periodo. 2006-2010. La delimitacin del periodo se hizo a partir de los aos del gobierno de Michelle Bachelet. Respecto al gasto pblico social (grfico 1) se aprecia un alza exponencial durante este periodo, fenmeno que se ve acelerado durante el ao 2008, por lo que se puede hacer un corte dentro del mismo periodo a partir del ao 2008, donde se aceler el gasto pblico en general, y el de la salud en particular. Respecto al gasto en salud (grfico 3), si se observa el gasto total, incluyendo fondos pblicos y privados, es posible establecer una pendiente de alza sostenida durante los aos 2006 y 2007, alza que se agudiza durante el periodo entre el ao 2008 y 2010. En la desagregacin de gasto pblico y privado de este mismo grfico se observa que durante el periodo hay una pendiente sostenidamente en alza del gasto pblico durante los aos 2006 y 2007, la que se acelera con posterioridad al ao 2008; respecto al gasto privado se observa que no hay fluctuaciones significativas en la pendiente durante este periodo, se puede establecer una tendencia estable al alza. Respecto al nmero de beneficiarios del gasto pblico (grfico 5) se observa que durante este periodo hay una clara tendencia al alza, la que se ve desacelerada con posterioridad al ao 2008. Durante el gobierno de Bachelet se realiz la implementacin del plan AUGE, normativa sanitaria que en un principio garantiz la atencin de 40 enfermedades, que pasaron a ser 56 en el 2007 y 69 el 2010. Con posterioridad al desarrollo de la reforma de salud aparecen problemas administrativos, especficamente en la Subsecretara de Salud Pblica y la Autoridad Sanitaria Regional por lo tanto la conformacin de un plan nacional de salud pblica fue problemtica hasta el ao 2008. Este ltimo dato es relevante para observar las tendencias del sistema de salud a lo largo del gobierno de Bachelet, pues se estima un cambio significativo a partir del ao 2008 que se expresa en un aumento del gasto en salud y en el nmero de beneficiarios del sistema pblico.

El grfico 3 representa solamente los dos ltimos perodos que han sido identificados para el desarrollo de esta investigacin. En trminos generales, durante ambos perodos se evidencia una tendencia de aumento del gasto en Salud, tanto en el sector privado como en el pblico, y por ende tambin en el total -suma del gasto privado ms el pblico-. En el segundo perodo (2000-2006) es posible apreciar un cambio de pendiente, desde una pendiente positiva a una negativa, entre los aos 2002 y 2003 en el gasto privado de salud. Esto indica una disminucin considerable en este sector, lo cual genera un cambio en la estructura del desagregado del gasto total en Salud, imponindose el gasto pblico por sobre el privado desde aquel momento en adelante. Durante este mismo perodo, el gasto pblico en saludo mantiene un crecimiento constante a lo largo de los aos, sin experimentar disminuciones como la anteriormente mencionada.

En el tercer perodo (2006-2010) el gasto privado en salud se mantiene en un crecimiento constante, presenciando un leve aumento en el 2008, el cual se estabiliza dos aos despus. Por otra parte el gasto pblico en salud mantiene un rgimen creciente para evidencia un aumento de su pendiente En el grfico 2 se observa: Una tendencia estable a la baja desde 1990 hasta 1993. Una tendencia estable al alza desde 1994 hasta el 2000. Una tendencia estable al alza, pero menos pronunciada entre 2000 y 2010.

Conclusiones Los perodos analizados se corresponden a los cuatro gobiernos de la concertacin, estableciendo indicadores para medir el aporte total en el subsector salud, subdividiendolo en aportes estatales y privados, y de igual forma estableciendo la cantidad de beneficiarios de dicha rea por el tipo de previsin, ya sea FONASA, Isapre u otros. Hay que evidenciar que dentro de un primer perodo de anlisis, ocurre un cambio en las condiciones polticas del pas, instaurndose el regreso a la democracia luego de 17 aos en un rgimen dictatorial. A consecuencia de este cambio, el estado, a travs de la inversin por medio de la hacienda pblica, asume un rol ms protagnico, incrementando tendencialmente el gasto pblico en dicha rea. Este factor adquiere relevancia, en tanto que en el periodo dictatorial el enfoque privado adquiri especial relevancia con la creacin de Isapres, entes privados que asumen la previsin en salud de ciertos sectores de la poblacin. Referente a este punto, de igual forma cabe destacar que en trminos proporcionales el gasto pblico en salud adquiere una pendiente positiva hasta el ao 1992, luego del cual esta se mantiene constante. Esta situacin se debera en gran medida a que luego de dicho ao las polticas pblicas referentes a la previsin en salud adquieren un carcter estabilizador, luego del retorno a la democracia. Un segundo aspecto a destacar son las variaciones de los afiliados a los tipos de previsin en salud. Las repercusiones de la privatizacin en el tipo de previsin instaurados durante la dictadura en Chile se manifiestan marcadamente en el primer perodo analizado, en donde la pendiente de los afiliados a Isapres es positiva, en tanto que los afiliados a FONASA adquiere una pendiente negativa, an siendo esta ltima la que tiene una mayor cantidad de afiliados. Solo a partir del ltimo tercio del primer perodo se ve como las polticas pblicas orientadas hacia el sector salud tienen una repercusin evidente, bajando el nmero de afiliados al sector privado de salud, y adquiriendo una pendiente positiva el nmero de afiliados al sector pblico de previsin en salud. Esto guarda relacin con el aumento constante del gasto pblico, as como con la implementacin de polticas graduales de los 4 gobiernos de la concertacin, orientadas a las inversiones y administracin del modelo actual de previsin en Chile, compartido mayormente por dos agentes mayoritarios: el sector privado representado por las Isapres, y el sector pblico, representado por FONASA.

Bibliografa Ministerio de Salud (MINSAL)