GUIAS PARA ESTUDIANTES DE UROLOGIA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA SECCION UROLOGIA DR RAUL RUEDA PRADA DR JOSE LUIS GAONA HEMATURIA

Existen pocas dudas acerca de la necesidad de realizar una evaluacin completa en los pacientes con hematuria macroscpica, toda vez que este signo se asocia con problemas urolgicos significativos, en ms del 80% de los casos; est presente en al menos el 8 % de los tumores vesicales ! en el "0% de los tumores renales, en la ma!or#a de los casos su origen puede ser identificado ! a$n en pacientes menores de "0 a%os se acompa%a de un porcenta&e significativo de entidades malignas' (or la anterior todo episodio de hematuria macroscopica total, debe ser seguido de un estudio urologico completo' )in embargo, con la hematuria microscpica *+,- el panorama no resulta tan claro ! son muchos los puntos que generan controversia, desde la forma de definirla hasta la manera como deben ser estudiados los pacientes' .a presente revisin tiene por ob&eto recopilar los conceptos ms recientes que se encuentran en la literatura con respecto a la hematuria microscpica, para de este modo facilitar la tarea del urlogo durante su prctica diaria' Definicin )i bien el " / 00 % de la poblacin presenta alg$n n$mero de glbulos ro&os en la orina, la determinacin del grado de hematuria que debe considerarse 1normal2 no se ha estandarizado debido a muchos impedimentos encontrados en los diferentes estudios, tales como la utilizacin de diferentes m3todos de medicin, el inadecuado control de actividades previas a la recoleccin de la muestra que pudieran provocar hematuria fisiolgica ! la imposibilidad para correlacionar el grado de hematuria microscpica con una ma!or probabilidad de hallar patolog#a urolgica significativa' 4iertos autores consideran cualquier grado de hematuria *5 de 6 glbulo ro&o por campo de alto poder /+(7/- como anormal; otros sugieren como significativa la presencia de ms de 0 *dos- glbulos ro&os por +(7 ! algunos concept$an que el n$mero mximo de eritrocitos aceptables es de *cinco-' )in embargo, la ma!or#a de los estudios parecen aceptar como normal, la presencia de hasta tres glbulos ro&os por +(7 o 800 eritrocitos por ml de orina' 9ado que este l#mite resulta arbitrario ! no est lo suficientemente respaldado en la literatura, es conveniente ordenar un estudio urolgico completo a pacientes con hematuria microscpica, acompa%ada de factores de riesgo para patolog#a urolgica maligna aun cuando slo se presenten uno o dos glbulos ro&os por +(7' (uesto que la hematuria microscpica asociada a patolog#a urolgica significativa puede tener un carcter intermitente ! puede ser secundaria a causas fisiolgicas *e&ercicio, menstruacin, actividad sexual-, ,ariani ha propuesto considerar como hematuria significativa, aquella que se detecta en al menos dos

de tres muestras apropiadamente recolectadas, aunque sugiere que un episodio $nico de ms de 600 eritrocitos por +(7 amerita estudio completo, independientemente del resultado de otros parciales de orina' Cuantificacin en el laboratorio .a muestra de orina encaminada a evaluar la presencia de hematuria microscpica debe cumplir con varios requerimientos a saber: tener un volumen de al menos 60 cc, ser fresca *no pueden transcurrir ms de dos horas entre el momento de su recoleccin ! el momento del anlisis-, ser recogida a la mitad del chorro urinario, no asociarse con ning$n tipo de instrumentacin urolgica durante la $ltima semana, no asociarse con enfermedades virales, actividad sexual o e&ercicio f#sico vigoroso durante las $ltimas "8 horas ! no recogerse durante la primera miccin del d#a' El grado de hematuria microscpica puede cuantificarse en el laboratorio mediante diferentes t3cnicas, las cuales son: el examen directo del sedimento centrifugado con lente de alto poder, la determinacin del n$mero de eritrocitos por ml de orina *conteo de cmara- ! el empleo de tiras reactivas' Estas $ltimas cambian de color cuando existe hematuria debido a que la hemoglobina libre o contenida en los glbulos ro&os cataliza dentro de ellas una reaccin de oxidacin' .a t3cnica estandarizada para el estudio del sedimento, consiste en centrifugar 60 cc de orina durante cinco minutos a 000 rpm, re suspender el sedimento en 0' /6 cc de orina ! finalmente analizar una gota de esta orina suspendida en el microscopio' .a sensibilidad *)- de la tira reactiva para detectar la presencia de dos o ms glbulos ro&os por +(7 es del ;6/600%, pero su especificidad *E- es ms ba&a *< /;;%- debido a que la reaccin de oxidacin puede desencadenarse por la presencia de elementos en la orina tales como la mioglobina, la povidona, el hipoclorito o las peroxidasas bacterianas' (or otro lado, si bien el conteo de cmara ha mostrado superioridad sobre el examen del sedimento en t3rminos de sensibilidad ! especificidad, en la prctica diaria se prefiere evaluar la hematuria microscpica mediante esta $ltima t3cnica en virtud de su simplicidad ! su menor costo' Pre alencia .a tabla 6 muestra los estudios ms representativos relacionados con la prevalencia de la hematuria microscpica' En la ma!or#a de los casos se ha encontrado una correlacin directa entre la edad ! la probabilidad de presentar hematuria' Etiolo!"a .a etiolog#a de la hematuria microscpica puede demostrarse en el 80 / 600% de los casos a trav3s de una evaluacin urolgica completa' =reen clasific en 6; <

.as posibles causas de la hematuria en tres grupos, de acuerdo al tipo de tratamiento que requieren: enfermedades significativas, si amenazan la vida ! demandan una cirug#a ma!or; enfermedades moderadamente significativas, si son susceptibles de mane&o m3dico; ! enfermedades insignificantes, si son inocuas para el paciente *tabla 0-' ,ariani recientemente ha propuesto un nuevo esquema de cuatro categor#as: enfermedades riesgosas, cuadros significantes que obligan tratamiento, entidades significantes que permiten mane&o expectante ! enfermedades insignificantes; pero la ma!or#a de los autores sigue empleando la clasificacin de =reen en virtud de su ma!or simplicidad' >bservando las diferentes series publicadas, se encuentra que la entidad etiolgica ms frecuente es la +iperplasia (rosttica ?enigna , la cual explica el 6'< / 8@% de los casos' 9entro de las dems entidades causales significativas o moderadamente sig/ nificativas figuran, en orden de frecuencia, los tumores urolgicos *0'0 / 00% de los casos-, la urolitiasis *0'< / 6 %-, los cuadros nefrolgicos *0 / 6" %- ! la infeccin urinaria *0 / 60%-' Entre los tumores urolgicos malignos la distribucin de acuerdo a la frecuencia es la siguiente: tumores vesicales *0'0 / 68%-, tumores renales *0 / @%-, tumores prostticos *0 / 8%- ! tumores de ur3ter o pelvis renal *0 / 6%-6,0, 00,0;' A#ociacin entre $e%aturia %icro#c&ica ' enfer%e(a( urol!ica #i!ni) ficati a +att ! >rd%ez encontraron que la )ensibilidad, la Especificidad ! el valor predictivo positivo *A((- de la hematuria microscpica asintomtica en la identificacin de patolog#a urolgica significativa es de 0';%, ;<% ! 0' %, respectivamente' .a tabla n$mero 8 enumera los diferentes estudios que han tratado de establecer la correlacin entre hematuria microscpica ! enfermedades significativas o moderadamente significativas' )obresale el traba&o publicado por Bitchie, pues se realiz con base en un tamiza&e de la poblacin general, en tanto que los dems estudios partieron de grupos de pacientes que mostraron alto riesgo para malignidad urolgica o fueron

remitidos al servicio de urolog#a por m3dicos de atencin primaria' .a ma!or asociacin entre enfermedad significativa ! hematuria se observa en las series de ?ritton ! ,essing, las cuales inclu!eron $nicamente pacientes ma!ores de 0 a%os' E aluacin nefrol!ica (el &aciente con $e%aturia %icro#c&ica .a evaluacin nefrolgica de un paciente con hematuria microscpica est indicada, si esta se presenta &unto con proteinuria significativa !Co cilindros hemticos !Co predominio de glbulos ro&os dismrficos en la muestra de orina' .a proteinuria significativa es aquella que supera los 00 mg en 0" horas ! debe sospecharse cuando la tira reactiva para prote#nas muestra dos o ms cruces' .a presencia de cilindros hemticos es patognomnica de sangrado glomerular, pero desafortunadamente no tiene buena sensibilidad' El porcenta&e de eritricitos crenados que se necesitan para clasificar la muestra como 1dismrfica2 no se ha establecido claramente ! var#a entre el 00% ! el 80% seg$n los diferentes traba&os' .a ma!or#a de autores considera que una muestra dismrfica, ! por ende sugestiva de sangrado de causa nefrolgica, es aquella en la cual ms del 80% de los glbulos ro&os son crenados, en tanto una muestra isomrfica, compatible con sangrado urolgico, es aquella que presenta ms del 80% de sus eritricitos con morfolog#a normal' ,uestras intermedias entre estos dos patrones no pueden ser conclu!entes con respecto al origen de la hematuria' 9esafortunadamente, la )ensibilidad ! la Especificidad de las muestras dismrficas para predecir el origen de la hematuria no es la ideal, pues se han encontrado en el 8; / 600% de las hematurias glomerulares ! en el 0 / 06% de los sangrados no glomerulares' En

virtud de lo anterior, 7rachia ! )chromcD han sugerido que el $nico nivel de dismorfismo *con o sin cilindros hemticos asociados- que permite descartar de plano la necesidad de una evaluacin urolgica adicional, es aquel de 600%'.as hematuria de origen glomerular puede ser dependiente de procesos sist3micos *lupus, vasculitis, enfermedades malignas, hepatitis, endocarditis- o fenmenos renales *glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropat#a por Eg F, enfermedades renales intersticiales-' Fctualmente se recomienda restringir la biop/ sia renal slo para aquellos casos en los cuales no puede demostrarse una etiolog#a sist3mica de la hematuria'

.os cuadros que no presentan indicios de sangrado glomerular en los cuales la evaluacin urolgica es negativa han sido denominados como 1hematuria aislada2 o 1hematuria esencial2' 9iferentes estudios histolgicos han encontrado nefropat#as no protein$ricas en ms de la mitad de estos casos' .as entidades ms relacionadas son la nefropat#a por EgF ! la nefropat#a de membrana basal delgada' El pronstico de las mismas es excelente desde el punto de vista del desarrollo de insuficiencia renal ! por este motivo la ma!or#a de los nefrlogos no consideran indicada la biopsia renal en casos de hematuria aislada, limitando el mane&o al monitoreo de la tensin arterial ! la cuantificacin peridica de la proteinuria' E aluacin urol!ica (el &aciente con $e%aturia %icro#c&ica *HM+ 4istoscopia: >frece una )ensibilidad aproximada del ;0% para el diagnstico de tumores vesicales' .a ma!or#a de los subdiagnsticos se presentan en casos de 4F in situ, tumores s3siles o masas localizadas en los divert#culos vesicales' 9ado que el porcenta&e de malignidad o de enfermedad urolgica significativa que se observa en pacientes ma!ores de "0 a%os, la ma!or#a de autores coincide en afirmar que este grupo etreo requiere siempre de una evaluacin urolgica

completa' )in embargo, existe controversia acerca de la conveniencia de la cistoscopia en los pacientes menores de "0, debido a que en ellos la ma!or#a de las series no han demostrado casos de carcinoma vesical' .a tendencia actual parece en consecuencia encaminada a recomendar la cistoscopia antes de la cuarta d3cada de vida slo en pacientes con factores de riesgo para tumores vesicales' )i bien algunos autores han desestimado la utilidad de la cistoscopia en mu&eres de cualquier edad, existen estudios recientes que han demostrado la utilidad de la misma en ma!ores de "0 a%os debido a la existencia de porcenta&es significativos de malignidad vesical' ?a&o la luz blanca la deteccin de masas de/ pende $nicamente de patrones morfolgicos' (or este motivo, desde 6;<0 se han buscado m3todos para me&orar la deteccin a partir de la observacin de la fluorescencia de diferentes sustancias' El ma!or 3xito se ha obtenido con el cido /aminolevul#nico aplicado intravesicalmente 0 horas antes de la cistoscopia *6' mg disuelto en una solucin de 0 ml de fosfato dodecahidrato sdico monohidrgeno al '@%-' Este compuesto excita la fluorescencia de la protoporfirina EG, la cual se encuentra en altas concentraciones en los tumores uroteliales, lo cual hace que estos $ltimos luzcan ro&izos con el empleo de una fuente de luz azulosa de 8@ / ""0 nm' .a prueba ha demostrado una )ensibilidad, de 8< / ;@% ! una Especificidad, de 68 / @<% para la deteccin de malignidad vesical' Hreteroscopia 7lexible: 4onstitu!e una herramienta $til para el diagnstico de car/ cinoma pieloureteral' En tres series publicadas, demostr la causa de la +ematuria ,icroscpica unilateral en cerca del < % de los casos' 9esafortunadamente, el costo del procedimiento, la necesidad de anestesia ! la fragilidad del equipo hacen que esta t3cnica se limite a casos en los cuales la citolog#a urinaria sugiere malignidad, pero se acompa%a de cistoscopia ! estudios imagenolgicos normales' 4itolog#a urinaria: +a sido tradicionalmente empleada como un complemento para la cistoscopia debido a su fcil recoleccin, su ba&o costo ! su buena )ensibilidad para el 4F in situ ! tumores de alto grado' .os hallazgos sugestivos de malignidad son la hipercromas#a o la hipocromas#a celular, la cromatina irregular, la irregularidad a nivel de la membrana nuclear ! el aumento de la relacin n$cleo: citoplasma' )e debe evitar una muestra de la primera orina de la ma%ana debido a que la degeneracin celular puede afectar su interpretacin' Estudios recientes han sugerido que en pacientes sin antecedente de 4F vesical, su )ensibilidad no var#a significativamente si se recoge la muestra por miccin espontnea o por lavado vesical' ,ariani ha mostrado que la recoleccin de m$ltiples muestras no resulta costo/efectiva, pese a que ello me&ora la )ensibilidad del estudio' )u )ensibilidad ! Especificidad para el diagnstico de carcinoma vesical encontradas en las diferentes publicaciones es en promedio del 8 / "0% ! ;0 / 600%, respectivamente' (resenta desafortunadamente m$ltiples inconvenientes como son la poca utilidad en casos de tumores de ba&o grado *su )ensibilidad para grados E, EE ! EEEC4F in situ es de 6@, <6 ! ;0%, respectivamente-, su variable interpretacin demostrada ocasionalmente entre diferentes citlogos ! su no disponibilidad en todos los centros m3dicos' (or todo lo anterior resulta claro

que no puede reemplazar a la cistoscopia como m3todo de tamiza&e en pacientes ma!ores de "0 a%os con +ematuria ,icroscopica, pero se constitu!e en un complemento $til en virtud de su alta )ensibilidad para la deteccin de 4F in situ ! tumores de alto grado' En pacientes menores de "0 a%os sin factores de riesgo resulta un substituto vlido de la endoscopia, de manera que puede restringirse 3sta $ltima slo para casos en los que el reporte citolgico se%ala cambios 1indeterminados2 o 1sugestivos de malignidad2' 4itometr#a de flu&o: )u utilizacin en la prctica cl#nica no se recomienda debido a que no ha demostrado me&ores niveles de )ensibilidad ! Especificidad que la citolog#a urinaria, ! por otro lado resulta dispendiosa por cuanto requiere de lavado vesical para obtener un n$mero suficiente de c3lulas' Iuevos marcadores tumorales: 9urante los $ltimos a%os se han descrito ms de 0 nuevos marcadores tumorales urinarios' F continuacin se enuncian los ms estudiados: J (ruebas de orina del ant#geno tumoral de la ve&iga *?KF stat, ?KF traD-: mi/ den los niveles de prote#na relacionada con el factor + del complemento, producida por varias l#neas celulares de tumores renales ! vesicales' (resentan un alto #ndice de falsos positivos debido a que dicha prote#na se encuentra normalmente en la sangre, ! por tanto tambi3n en la orina hema/ t$rica' J I,( 00: detecta un comple&o prot3ico nuclear que se expresa durante la mi/ tosis ! se libera hasta niveles detectables durante el ciclo celular de las c3lulas tumorales' 4omo en el caso anterior, muestra un alto #ndice de falsos positivos debido a la presencia habitual del comple&o prot3ico en casos de hematuria' J Fura/KecD 79( *F44H/9G-: detecta los productos de la degradacin del fibri/ ngeno en la orina, los cuales se elevan cuando existe 4F vesical' J Enmunoc!t: es un ensa!o de inmunofluorescencia que emplea anticuerpos monoclonales para identificar mucinas ! una forma especial de ant#geno car/ cinoembrionario, los cuales son dos ant#genos particularmente elevados en cuadros de 4F vesical' J Kelomerasa: es una ribonucleoprote#na que se encarga de mantener la inte/ gridad de los telmeros cromosomales para preservar la inmortalidad celular' )e expresa en las c3lulas tumorales pero no en las c3lulas somticas, por lo cual la medicin de su actividad se convierte en un marcador tumoral $til' J Fcido hialurnicoC+ialuronidasa: son dos compuestos que se elevan dos a siete veces en la presencia de un 4F vesical' J )istema quantic!t de cariometr#a: mide la forma nuclear ! el contenido de 9IF de las c3lulas obtenidas con lavado vesical' J Fnt#geno .eLis: se mide a nivel de las c3lulas exfoliadas de la orina en virtud de que su expresin aumenta significativamente durante cuadros de 4F vesical'Entre los nuevos marcadores sobre los cuales no puede a$n definirse su papel en la prctica cl#nica debido a la escasez de publi

caciones, figuran la citoqueratina 00, el 49 "", la prote#na de matriz celular ?4.F / ", el 99 08, la uroplaquina, los microsat3lites de 9IF ! el Ensa!o Aisis/Hrovisin' .a tabla " muestra los diferentes niveles de )ensibilidad ! Especificidad obtenidos con los nuevos marcadores tumorales en los diferentes estudios' 4on base en los valores expuestos anteriormente, pueden sacarse dos conclusiones concretas: a- los nuevos marcadores tumorales no pueden reemplazar a la cistoscopia, pues su )ensibilidad en general no supera el ;0%' .a excepciones son el I,( 00, la prueba de la Kelomerasa ! el ant#geno .eLis, pero la primera ofrece una alta tasa de falsos positivos ! los otros dos a$n no son disponibles comercialmente; b- .a citolog#a urinaria contin$a siendo un complemento bsico dentro del estudio de la +ematuria ,icroscopica, debido a que los nuevos marcadores no la superan desde el punto de vista de su alta Especificidad ! su buena )ensibilidad para tumores de alto grado ! 4F in situ' .a telomerasa es el $nico marcador que ha mostrado una E superior al ;0% en los diferentes estudios' I%a!enolo!"a (el tracto urinario alto El aborda&e imagenolgico del tracto urinario alto de los pacientes con +,,' ha sido ob&eto de controversia durante los $ltimos 80 a%os' .a necesidad de estudiar pacientes menores de "0 a%os sin factores de riesgo ha sido puesta en duda por algunos autores debido a que en este grupo etreo la posibilidad de encontrar malignidad urolgica es menor del 6 5%' )in embargo, la ma!or#a de traba&os recomiendan la evaluacin imagenolgica en todos los pacientes con +',' debido a la probabilidad de encontrar a cualquier edad entidades significativas tales como la litiasis' F continuacin se describen las alternativas existentes: J Hrograf#a intravenosa: ha sido considerada por a%os el 1gold standard2 de la evaluacin imagenolgica' >frece venta&as tales como el permitir estudio anatmico del tracto superior ! el fcil acceso en la ma!or#a de los centros m3dicos' )us desventa&as son la imposibilidad para diferenciar entre masas renales slidas ! qu#sticas, el tiempo ! las incomodidades que demanda al paciente para su realizacin, ! la posibilidad de efectos secundarios al medio de contraste *morbilidad: 6/8%, muerte:6:80'000-' )u )ensibilidad aproximada para la urolitiasis es de 0/ ;,%, para tumores de la pelvis renal de <6/<;% ! para masas renales menores de 6 cm, entre 6 ! 0 cm, entre 0 ! 8 cm ! ma!ores de 8 cm, de 60%, 06%, 0% ! 8 %, respectivamente' J Ecograf#a renal ! de v#as urinarias: ha sido propuesta por muchos como un reemplazo vlido de la urograf#a6,66,6;, ' )us venta&as son la rapidez ! se/ guridad de su realizacin, un me&or valor predictivo positivo que la urograf#a para el diagnstico de tumores renales * 0% versus <%- ! una gran exactitud

para diferenciar masas renales slidas ! qu#sticas' )us desventa&as son el hecho de ser operador dependiente, el no ofrecer un mapa anatmico exacto del tracto urinario alto ! el no mostrar una buena )ensibilidad para litiasis ! tumores uroteliales altos' )u )ensibilidad para litiasis ureteral es de 6;%, para tumores de la pelvis de 8<% ! para masas renales menores de 6 cm, entre 6 ! 0 cm, entre 0 ! 8 cm ! ma!ores de 8 cm, de 0<%, <0%, 80% ! 8 %, respectivamente' J 4ombinacin de ecograf#a ms Bx de abdomen simple: algunos la proponen con el fin de suplir las deficiencias de la ecograf#a sola para la deteccin de clculos, pues su )ensibilidad aproximada para urolitiasis es del 8;%8;' .a )ensibilidad que ofrece para cuadros de malignidad no ha sido reportada' J KF4 abdominop3lvico: es el estudio que presenta la ma!or )ensibilidad para la deteccin de urolitiasis ! tumores renales o uroteliales altos' (ermite obtener una visin completa de todo el rbol urinario ! adems muestra la anatom#a extr#nseca' )us desventa&as son el ma!or costo, la ma!or irra/ diacin a la que se expone el paciente ! la posibilidad de efectos secundarios al medio de contraste' )u )ensibilidad para litiasis es de ;" / 600%, para tumores de la pelvis de 88%, para masas renales menores de 0 ! 8 cm de "@ / 600% ! @ / 600%, respectivamente' En un estudio reciente, permiti diagnosticar 06 de 08 tumores del par3nquima renal' .os estudios disponibles hasta el momento sugieren que la urograf#a intravenosa o la ecograf#a como estudios $nicos en el paciente con +',' no son suficientes en virtud de la ba&a )ensibilidad ! el ba&o valor predictivo positivo de la primera para el diagnstico de masas renales, ! la deficiencia de la $ltima para la evaluacin de la urolitiasis ! los tumores uroteliales' )in duda, la combinacin de ecograf#a ms Bx de abdomen simple resulta atractiva por varias razones: a- ofrece una )ensibilidad adecuada para el diagnstico de litiasis o tumores del par3nquima renal; b- muestra una morbilidad m#nima ! probablemente un costo aceptable; c- pacientes menores de "0 a%os sin factores de riesgo, en quienes no se recomienda la cistoscopia *ver antes-,

pueden beneficiarse con la ecograf#a debido a que 3sta permite una aceptable visualizacin de la ve&iga; d- si bien no se logra una buena sensibilidad para tumores uroteliales, se sabe que estos $ltimos representan slo el 6 / % de la patolog#a maligna del tracto urinario ! en muchas ocasiones pueden sospecharse por el hallazgo de hidronefrosis o la menor ecogenicidad de la pelvis o el ur3ter; adems, un reporte reciente se%ala que los tumores de c3lulas transicionales que no se detectan con ecograf#a suelen ser de ba&o grado ! generalmente se diagnostican dentro de los siguientes tres meses debido a la persistenica de la hematuria '.a KF4 abdominop3lvica buscar posicionarse en el futuro como el estudio imagenolgico de primera eleccin en el paciente con +',' una vez se realicen estudios del balance costo/beneficio de esta modalidad' )e ha sugerido que basta con una imagen sin contraste en caso de que 3sta demuestre urolitiasis ! el paciente no tenga factores de riesgo para tumores urolgicos' ?alance riesgo/beneficio de la evaluacin de la hematuria microscpica: ,ariani, ha mostrado que despu3s de una evaluacin con cistoscopia, urograf#a intravenosa ! citolog#a urinaria, el riesgo que se corre de sufrir complicaciones secundarias al estudio *insuficiencia renal, anafilaxia, sepsis etc'- es mucho menor que la posibilidad de diagnosticar condiciones que ponen en riesgo la vida *0'8% versus 8';%?alance costo/beneficio de la evaluacin de la +,: ,ariani calcul el costo/ beneficio de la evaluacin de la +',' estableciendo la diferencia entre el precio de los estudios diagnsticos ! el precio de los cuadros tumorales metastticos no diagnosticados a tiempo ba&o el supuesto de una evaluacin urolgica retardada' 4onclu! que el balance es favorable cuando se estudia tempranamente al paciente, salvo en el grupo de mu&eres menores de "0 a%os' )us resultados son cuestionados debido a que inclu! en sus traba&os un escaso n$mero de pacientes &venes de sexo femenino'

Al!orrit%o (e %ane,o (el &aciente con HM

He%aturia %icro#c&ica en &aciente# anticoa!ula(o# .a asociacin entre hematuria microscpica ! anticoagulacin ha sido estudiada por varios autores ! se ha demostrado que en al menos el <0% de los pacientes se pueden encontrar cuadros urolgicos significativos' 9esde el punto de vista de la +',' por el contrario, el n$mero de pacientes que ha sido ob&eto de investigacin es escaso' .as series disponibles sugieren que la incidencia de +',' en los pacientes anticoagulados es de 6 / ;% ! que aproximadamente en el 0% de esos pacientes se encuentra una patolog#a urolgica significativa, lo cual hace que se &ustifique una evaluacin completa en este grupo de pacientes' +ematuria microscpica en pacientes con infeccin urinaria .a +',' se encuentra en el "0 / <0% de los casos de cistitits ! es infrecuente en otros s#ndromes urinarios irritativos' (arece haber un acuerdo en cuanto a que si se demuestra un urocultivo positivo en un paciente con +',' debe suministrarse antibitico ! repetirse el uroanlisis seis semanas post tratamiento' En caso de no demostrarse +',' nuevamente, no es recomendable proseguir con una evaluacin urolgica debido a la gran probabilidad de que la infeccin ha!a sido la causa de la hematuria' Se!ui%iento (e lo# &aciente# con e olucin inicial ne!ati a .a evaluacin inicial del paciente con +',' no revela la causa de la misma en aproximadamente el 60% de los casos' )i se contin$a con un control peridico, los estudios mostrarn un cuadro de malignidad en el 6 / 8% de los pacientes, lo cual ocurrir generalmente durante los primeros tres a%os

de seguimiento' 4on base en las anteriores cifras, el grupo de expertos de la Fsociacin Fmericana de Hrolog#a reunido recientemente sugiere el seguimiento de todos los pacientes con evaluacin inicial negativa mediante parcial de orina ! citolog#a urinaria, los cuales se deben practicar a los <,60, 0" ! 8< meses despu3s del estudio inicial' )i en los controles se detecta alg$n signo de sangrado glomerular, el paciente deber remitirse al nefrlogo' )i el paciente desarrolla hematuria macroscpica, presenta s#ntomas irritativos en ausencia de infeccin urinaria, o tiene reportes de citolog#a anormales, requerir nuevamente una evaluacin urolgica completa' 7inalmente, si al cabo de los tres a%os no se presenta ninguna de las condiciones anteriormente mencionadas, no se recomienda ning$n monitoreo adicional' 4onclusin: 6' 4ualquier episodio de hematuria macroscopica total necesita un estudio urologico completo en base a los relatados anteriormente' 0' .a hematuria microscpica es uno de los cuadros cl#nicos a los que tiene que enfrentarse el urlogo con ms frecuencia' )u prevalencia es de 0' / 00 % ! las patolog#as significativas que generalmente la explican son la hiperplasia prosttica, los tumores urolgicos, la urolitiasis, las nefritis ! las infecciones urinarias' .a evaluacin del paciente depender de los factores de riesgo asociados ! de la presencia de signos de sangrado glomerular, ! desde el punto de vista urolgico los pilares de la misma contin$an siendo la cistoscopia ! la citolog#a urinaria ! los estudios imagenolgicos del tracto urinario alto' Entre estos $ltimos la KF4 es la modalidad que ofrece me&ores resultados, pero en la prctica cotidiana resulta aceptable la combinacin de ecograf#a con Bx simple de abdomen' En caso de que el estudio del paciente no muestre la causa de la hematuria, se deber cumplir un seguimiento estricto durante los primeros tres a%os'

-iblio!raf"a 6' ,uraDami ), Egarashi K, +ara ), )himazaDi M: )trategies for as!mptomatic microscopic hematuria:a prospective stud! of 608" patients' M Hrol' 6;;0; 6"": ;;' 0' )utton M: Evaluation of hematuria in adults' MF,F 6;;0; 0<8: 0"@ ' 8' 9avides N4', Ning ., Macobs 9: ,ahagement of microscopic hematuria: tLent!/ !ear experience Lith 6 0 cases in a communit! hospital'Hrol6;8<; 08: " 8' "' 4arson 4, )egura M, =reene .: 4linical importance of microhematuria' MF,F 6;@;; 0"6: 6";' ' ,ohr 9, >fford N, >Len B, ,elton M: Fs!mptomatic microhematuria and urologic disease' MF,F 6;8<; 0 <: 00"' <' ,essing E, Ooung K, +unt A, Emoto ), Pehbie M: Khe significance of as!mptomatica microhematuria in men 0 or more !ears old: findings of a home screening stud! uring urinar! dipsticDs' M Hrol 6;8@; 68@: ;6;'

@' =rossfeld =, 4arroll (: Evaluation of as!mptomatica microscopic hematuria' Hrol 4lin Iorth Fm 6;;8; 0 :<<6' 8' =rossfeld =, .itLin ,, Polf ), +ricaD +, )huler 4, Fgerter 9, 4arroll (: Evaluation of as!mptomatic microscopic hematuria in adults: Khe Fmerican Hrological Fssociation best practice polic! / part E: definition, detection, prevalence and etiolog!' Hrol 0006; @: ;;' ;' =rossfeld =, .itLin ,, Polf ), +ricaD +, )huler 4 , Fgerter 9, 4arroll (: Evaluation of as!mptomatica microscopic hematuria in adults: Khe Fmerican Hrological Fssociation best practice polic! / part EE: (atient evaluation, c!tolog!, voided marDers, imaging, c!stoscop!, nephrolog! evaluation, and folloL/up' Hrol 0006; @: <0"' 60' ,ariani F: Khe Evaluation of Fdult +ematuria: F 4linical Hpdate' FHF Hpdate )eries 6;;8; 6@ *lesson 0"-: 68 ' 66' 4orLin +, )ilverstein ,: Khe diagnosis of neoplasia in patients Lith as!mptomatic microscopic hematuria: a decision anal!sis' M Hrol 6;88; 68;: 6000' 60' ?rendler 4h: Evaluation of the Hrologic patient' 4ampbell Qs Hrolog! 6;;8; )eventh Edition , Aol 6: 686' 68' ,ariani FM, .uangphinith ), .oo ), )cottolini F , +odges 4A: 9ipstich chemical urinal!sis: an accurate cost / effective screening test' M Hrol 6;8"; 680: <"' 6"' +iatt BF, >rdonez M9: 9ipsticD urinal!sis screening , as!mptomatic microhematuria, and subsequent urological cancers in a population/ based sample' 4ancer Epidemiol ?iomarDers (rev 6;;": 8: "8;' 6 ' 7room (, BibaD M, ?enbassat M: )ignificance of mocrohematuria in !oung adults' ?,M 6;8"; 088: 00' 6<' Bitchie 49, ?evan EF, 4ollier )M: Emportance of occult hematuria found at screening' ?,M 6;8<; 0;0: <86' 6@' ?ritton M(, 9oLel F4, Phelan (: 9ipsticD haematuria and bladder cancer in men over <0: Besults of a communit! stud!' ?,M 6;8;; 0;;: 6060' 68' Khompson ,E: Khe evaluation of microscopic hematuria: F population / based stud!' M Hrol 6;8@; 688: 668;' 6;' Maffe M, =insberg (, =ill B, +arDaLa! B: F neL diagnostic algorithm for the evaluation of microscopic hematuria' Hrol 0006; @: 88;' 00' Nhadra ,+ , (icDard B), 4harlton ,, (oLell (+, Ieal 9E: F prospective anal!sis of 6;80 patients Lith hematuria to evaluate curent diagnostic practice' M Hrol 0000; 6<8: 0"' 06' =reene .7, >Q)haughnesse! MEM, +endricDs 9E: )tud! of five hundred patients Lith as!mptomatica microhematuria' MF,F 6; <; 6<6:<60' 00' ,ariani FM , ,ariani ,4, ,acchioni 4: Khe significance of adult hematuria: 6000 +ematuria evaluations including a risD/benefit and cost /effectiveness anal!sis' M Hrol 6;8;; 6"6: 8 0'

08' ?ritton M(, 9oLell F4, Phelan (: F communit! stud! of bladder cancer screening b! the detection of occult urinar! bleeding' M Hrol 6;;0; 6"8: @88' 0"' ,essing E, , Ooung K?, +unt A ?: Hrinar! tract cancers found b! homescreening Lith hematuria "6 HB>.>=EF 4>.>,?EFIF dipsticDs in healt! men over 0 !ears of age' 4ancer 6;8;; <": 08<6' 0 ' ,essing E,, Ooung K?, +unt A?: +ome screening for hematuria: Besults of a multiclinic stud!' M Hrol 6;;0; 6"8: 08;' 0<' Mones 9M, .angstaff BM, +olt )9 , et al: Khe value of c!stourethroscop! on the investigation of microscopic haematuria in adult males under "0 !ears: a prospective stud! of 600 patients' ?r M Hrol 6;88; <0: "6' 0@' 7racchia =9, ,otta M, ,iller .), et al: Evaluation of as!mptomatica microhematuria' Hrol 6;; ; "<: "8"' 08' ?ard B+: Khe significance of as!mptomatica microhematuria in Lomen and its economic implications: a ten / !ear stud!' Frch Entern ,ed 6;88; 6"8: 0<0;' 0;' =olin F., +oLuard B): Fs!mptomatic microscopic hematuria' M Hrol 6;80; 60": 88;' 80' )chrameD (, )chuster 7G, =eorgopoulos , , et al: Aalue of urinar! er!throc!te morpholog! in assessment of s!mptomless microhaematuria' .ancet 6;8;; 0: 686<' 86' 4ople! Mb: Esolated as!mptomatic hematuria in the adult' Fm M ,ed )ci 6;8<; 0;6: 606' 80' ,c=regor 9>, .!nn NE, ?arle! BB et al: 4linical audit of the use of renal biops! in the management of isolated microscopic hematuria' 4lin Iephrol 6;;8; ";: 8" ' 88' IieuLhof 4, 9oorenbos 4, =rave P , et al: F prospective stud! of the natural histor! of idiopathic non/proteinuric hematuria' Nidne! int 6;;<; ";: 000' 8"' ?agle! 9+, Fllen M: 7lexible ureterop!eloscop! in the diagnosis of benign essential hematuria' M Hrol 6;;0; 6"8: ";' 8 ' Namon +, Kaugara I , ,utsamura O , et al: Endoscopic diagnosis and tratment of chronic unilateral hematuria of uncertain etiolog!' M Hrol 6;;0; 6"8: "' 8<' IaDada )N , Elashr! >, , (icus 9 , et al: .ong term outcome of flexible ureterorenoscop! in the diagnosis and tratment of lateralizing essential hematuria' M Hrol 6;;@; 6 @: @@<' 8@' PalDer . , .iston K=. , .o!d / 9avier BP: 9oes flexible c!stoscop! miss more tumors than rod/lens examination R ?r M Hrol 6;;8; @0: "";' 88' El/=abr! E, )trup ), =omella .: El cncer superficial de ve&iga: epidemiolog#a, diagnstico e historia natural' FHF Hpdate )eries Edicin en espa%ol 0006; 0: 8 '

8;' .oDeshLar A, )oloLa! ,: 4urrent bladder tumor tests: does their pro&ectad uttilit! fulfull clinical necessit! R M Hrol 0006; 6< : 60<@' "0' Piener +, ,ilan 4, +aitel F ,et al: 4an urine bound diagnostic tests replace c!stoscop! in the management of bladder cancer R M Hrol 6;;8; 6 ;: 68@<' "6' Nonet! ?B, ,etro ,M, ,elham ,7, et al: 9iagnostic value of voided urine and bladder barbotage c!tolog! in detecting transitional cell carcinoma of the urinar! tract' Hrol int 6;;;; <0: 0<' "0' ?adalament BF, Nimel m , =a! + , et al: Khe sensitivit! of floLL c!tometr! compared Lith conventional c!tolog! in the detection of superficial bladder cancer' 4ancer 6;8@; ;: 00@8' "8' Aan der (oel +, 9ebru!ne 7: 4an biological marDers replace c!stoscop! R Fn update' 4urr >p Hrol 0006; 66: 08' ""' .e!h +, ,arberger , , 4onort ( , et al: 4omparison of ?KF )tat test Lith voided urine c!tolog! and bladder Lash c!tolog! in the diagnosis and moni/ toring of bladder cancer' Eur Hrol 6;;;; 8 : 0' " ' KaDashi , , )chencD H, Nissel N , et al: Hse of diagnostic categories in urinar! c!tolog! in comparison Lith the bladder tumor antigen *?KF- test in bladder cancer patients' Ent Hrol Iephrol 6;;;; 86: 68;' "<' (ode 9, )hapiro F, Pald , , et al: Ioninvasive detection of bladder cancer Lith the ?KF stat test' M Hrol 6;;;; 6<6: ""8' "@' IovicDi 9, )tern M, Iemec B, .idner K: 4ost / effective evaluation of indeterminate urinar! c!tolog!' M Hrol 6;;8; 6<0: @8"' "8' Sge S , Nozaci 9, =emalmaz +: Khe ?KF stat test is nonspecific for hematuria: an experimental hematuria model' M Hrol 0000; 6<@: 6868' ";' FtsT I, EDici ), Sger S, Ergen F, +asceliD =, Szen +: 7alse / positive results of the I,( 00 test due to hematuria' M Hrol 0000; 6<@: ' 0' +alling N, Ning P, )oDolova E, Narnes M , et al: F comparison of ?KF stat, hemoglobin dipsticD, Kelomerase and A!sis Hrov!sion Fssa!s for the 9etection of Hrothelial 4arcinome in Hrine' M Hrol 0000; 6<@: 0006' 6' BumaDumar ), ?hui!an M, ?asse MF, et al: Gomparison of screening methods in the detection of bladder cancer' M Hrol 6;;;; 6<6: 888' 0' )harma ), Uippe 49, (andrangi . , et al: Exclusion criteria enhance the specificit! and positive predictive value of I,( 00 and ?KF )tat' M Hrol 6;;;; 6<0: 8' 8' .andman M, 4hang O,Navaler E, et al: )ensitivit! and specificit! of I,( 00, telomerase, and ?KF in "0 HB>.>=EF 4>.>,?EFIF the detection of human bladder cancer' Hrol 6;;8; 0: 8;8' "' ,ahnert ?, Nriegmair K,, ,ariaschmitt H, et al: ?KF / KBFN / a useful diagnostic tool in urinar! bladder cancer R' Fnticancer Bes 6;;;; 6;: 0<6 '

' Fbbate E, 9 QEntrono F , 4ardo =, et al: 4omparison of nuclear matrix protein 00 and bladder tumor antigen in urine of patients Lith bladder cancer' Fnticancer Bes 6;;8; 68: 8808' <' Erani M, 9esgrandchamps 7, ,illet 4 , et al: ?KF stat and ?KF KBFN: a comparative evaluation of urine testing for the diagnosis if transitional cell carcinoma of the urinar! bladdr' Eur Hrol 6;;;; 8 : 8;' @' Aan der (oel +=, Aan ?alDen ,B, )chamhart 9+ , et al: ?ladder Lash citolog! , quantitative c!tolog! and the qualitative ?KF test in patients Lith superficial bladder cancer' Hrol 6;;8; 6: ""' 8' )Vzen ), ?iri +, )iniD U, et al: 4omparison of the nuclear matrix protein 00 Lith voided urine c!tolog! and ?KF stat test in the diagnosis of transitional cell carcinoma of the bladder' Eur Hrol 6;;;; 8<: 00 ' ;' )helfo ), )oloLa! ,): Khe role of nuclear matrix protein 00 in the detection of persistent or recurrent transitional / cell cancer of the bladder' Porld M Hrol 6;;@; 6 : 60@' <0' +ughes M+ , Natz B., Bodr#guez/Aillanueva M , et al: Hrinar! matrix protein 00: a diagnostic ad&unct to urine c!tologic examination for the detection of recurrent transitional / cell carcinoma of the bladder' 9iagn 4!topathol 6;;;; 00: 08 ' <6' 9el Iero F, Esposito I, 4urro F, et al: Evaluation of urinar! level of I,( 00 as a diagnostic marDer for stage pKa/pK6 bladder cancer: comparison Lith urinar! c!tolog! and ?KF test' Eur Hrol 6;;;; 8 : ;8' <0' Pit&es MF, van der (oel +=, van ?alDen ,B, et al: Hrinar! I,(00 and Dar!ometr! in diagnosis and folloL/up of patients Lith superficial bladder cancer' Eur Hrol 6;;8; 88: 88@' <8' )chmetter ?), +abicht NN, .amm 9., et al: 7urther stud! of fibrinogen degradation products test for detection and monitoring of bladder cancer' M Hrol 6;;@; 6 8: 806' <"' 7radet O, .ocDhart 4 and the Emmunoc!t trialists: (erformance characteristics of a neL monoclonal antibod! test for bladder cancer: Emmunoc!t' 4anad M Hrol 6;;@; ": "00' < ' ,ian 4, (!cha F, Peiner +, et al: Emmunoc!t: a neL tool for detecting transitional cell cancer of the urinar! tract' M Hrol 6;;;; 6<6: 6"8<' <<' Navaler E, .andman M, 4hamg O, et al: 9etecting human bladder carcinoma cells in voided urine samples b! assa!ing for the presence of telomerase activit!' 4ancer 6;;8; 80: @08' <@' OoDota N, Nanda N, Enoue O, et al: )emi/quantitative anal!sis of telomerase activit! in exfoliated human urothelial cells and bladder transitional cell carci/ noma' ?r M Hrol 6;;8; 80: @0@' <8' ,Tller,, Nrause +, +eicappell B, et al: 4omparison of human telomerase BIF and telomerase activit! in urine for diagnosis of bladder cancer' 4lin 4ancer Bes 6;;8; ": 6;";'

<;' Eto +, N!o ), Nana!a K,et al: WExpression of human telomerase subunits and correlation Lith telomerase activit! in urothelial cancer' 4lin 4ancer Bes 6;;8; ": 6<08' @0' .oDeshLar A?, SbeD 4, )oloLa! ,), et al: Hrinar! h!aluronic acid and h!aluronidase: marDers for bladder cancer detection and evaluation of grade' M Hrol 0000; 6<8: 8"8' @6' .oDeshLar A?, SbeD 4, )oloLa! ,) , et al: Kumor/associated h!aluronic acid: a neL sensitive and specific urine marDer for bladder cancer' 4ancer Bes 6;;@; @: @@8' @0' (ham +K, ?locD I., and .oDeshLar A?: Kumor/derived h!aluronidase: a diagnostic urine marDer for high/grade bladder cancer' 4ancer Bes 6;;@; @: @@8' @8' Mohnston ?, ,orales F, Emerson ., et al: Bapid detection of bladder cancer: a comparative sud! of point or care tests' M Hrol 6;;@; 6 8: 00;8' @"' )aad F, +anbur! 94, ,cIicholas KF, et al: F stud! comparing various noninvasive methods of detecting bladder cancer in urine' ?MH Ent 0000; 8;: 8<;' @ ' =oli&anin 9, )herman O, )hapiro F, et al: 9etection of bladder tumors b! immunostaining of the .eLis G antigen in cells from voided urine' Hrol 6;; ; "<: 6@8' @<' Eissa ), )Lellam ,, )adeD ,, et al: 4omparative evaluation of the Iuclear ,atrix (rote#n, 7ibronectin, Hrinar! ?ladder 4ancer Fntigen and Aoided Hrine 4itolog! in the detection of bladder tumors' M Hrol 0000; 6<8: "< ' @@' 7riedrich ,, +ellstern F, +autmann ), et al: 4linical use of urinar! marDers for the detection and prognosis of bladder carcinoma: a comparison of Em/ munoc!tolog! Lith ,onoclonal Fntibodies against .eLis G and "8<p8C60 Lith the ?KF )KFK and I,( 00 tests' M Hrol 0000; 6<8: "@0' @8' )chuster = , .eLis =: 4linical significance of hematuria in patients on anticoagulant therap!' M Hrol 6;8@; 68@: ;08' "8 HB>.>=EF 4>.>,?EFIF @;' Aan )avage M=, 7ried 7F: Fnticoagulant associated hematuria: a prospective stud!' M Hrol 6;; ; 6 8: 6 ;"' 80' Fvidor O, Iadu F, ,atzDin +: 4linical significance of gross hematuria and its evaluation in patientes receiving anticoagulant and aspirin treatment' Hrol 0000; :00' 86' 4uttino MK, 4larD B., 7easter )+, ULicDe 9.: Khe evaluation of gross hematuria in anticoagulated patients: efficac! of i'v' urograph! and c!stoscop!' FMB Fm M Boentgenol 6;8@; 6";: 0@' 80' )ultana )B, =oodman 4,, ?!rne 9M, ?axb! N: ,icroscopic haematuria: urological investigation using a standard protocol' ?r M Hrol 6;;<; @8: <;6'

88' Flisahhi ), ?!rne 9, =oodman 4,, ?axb! N: +aematuria investigation based on a standard protocol: emphasis on the diagnosis of urological malignanc!' M B 4oll )ug Edinb 0000; "@: "00' 8"' Ueitlin ), .evitin F, +aDimian >, et al: Es intravenous urograph! indicated in a !oung adult Lith hematuri R Hrol 6;;<; "8: 8< ' 8 ' ?rehmer ,: Emaging for microscopic haematuria' 4urr >p Hrol 0000; 60: 6 ' 8<' FslaDsen F, =adeholt =, =othlin M+: Hltrasonograph! versus intravenous urograph! in the evaluation of patients Lith microscopic haematuria' ?r M Hrol 6;;0; <<:6""' 8@' FslaDsen F, +alvorsen >M, =othlin M+: 9etection of renal and renal pelvic tumours Lith urograph! and ultrasonograph!' Eur M Badiol 6;;0; 66: "' 88' Parshauer 9, ,c4arth! ), )treet .: 9etection of renal masses: sensitivities and specificities of excretor! urograph!C linear tomograph!, H), and 4K' Badiolog! 6;88; 6<;: 8<8' 8;' =oreliD =, Hlish ,, Oagil N: Khe use of standard imaging techniques and their diagnostic value in the LorD of renal colic in the setting of intractable flanD pain' Hrol 6;;<; "@: <8@' ;0' )hoDeir ,, Fbdulmaabound (: (rospective comparison of nonenhanced helical KXtomograph! and doppler ultrasonograph! for the diagnosis of renal colic' M Hrol 0006; 6< : 6080' ;6' (aivansalo ,, ,eriDanto M, ,!ll!a A, et al: Badiological and c!tological detection of renal pelvic transitional / cell carcinoma' Bofo 7ortschr =eb Boentgenstr Ieuen ?ildgeb Aerfahr 6;;0; 6 8: 0<<' ;0' Mamis/9oLL 4F, 4ho!De (., Mennings )?, et al: )mall *Y 8 cm- renal masses: 9etection Lith 4K versus H) and pathologic correlation' Badiolog! 6;;<; 6;8: @8 ' ;8' .ang E, ,acchia B, Khomas B, et al: 4omputerized tomograph! tailored for the asseessment of microscopic hematuria' M Hrol 0000; 6<@: "@' ;"' )peelman +B, Nessels F=, ?ongaerts F+, et al: +aematuria: intravenous urograph!, ultrasound or both R Bofo 7ortschr =eb Bontgenstr Ieuen ?ildgeb Aerfahr 6;;<; 6< : 0"' ; ' Frger (+, ,ulhern 4?, (ollacD +,, et al: Hltrasonic assessment of renal transitional cell carcinoma: preliminar! report' FMB Fm M Boentgenol 6;@;; 680: "0@' ;<' =rant 94, 9ee =M, Ooder E4, IeLhouse M+: )onograph! in transitional cell carcinoma of the renal pelvis' Hrol Badiol 6;8<; 8: 6' ;@' Nanematsu ,, Emaeda K, OamaLaDi O, et al: Benal pelvic and ureteral carcinoma Lith huge h!dronephrosis: H), 4K, and ,B findings' Badiat ,ed 6;;<; 6": 806' ;8' +adas/+alpern E, 7arDas F, (atlas ,, et al: )onographic diagnosis of ureteral tumors' M Hltrasound ,ed 6;;;; 68: <8;'

;;' Nilli B,, 4al 4, (ourbagher F, Ourtseven >: 9oppler sonographic diagnosis of primar! transitional cell carcinoma of the ureter' M 4lin Hltrasound 0000; 08: 8<6' 600')pencer M, .indsell 9, ,astoraDou E: Hltrasonograph! compared Lith intravenous urograph! in the investigation of adults Lith haematuria' ?,M 6;;0; 806: 60@"' 606'9atta )I, Fllen =,, Evans B, et al: Hrinar! tract ultrasonograph! in the evaluation of haematuria: a report of over 6000 cases' Fnn B 4oll )urg Engl 0000; 8": 008' 600'KosaDa F, >h!a N, Oamada N, et al: Encidence and properties of renal masses and as!mptomatic renal cell carcinoma detected b! abdominal ultrasonograph!' M Hrol 6;;0; 6"": 60;@' 608')tamm PE, Pagner N7, Fmsel B, et al: 4auses of the acute urethral s!ndrome in Lomen' I Engl M ,ed 6;80; 808: "0;' 60"'Pigton B), +ollerich A., >rnato M(, et al: Hse of clinical findings in the diagnosis of urinar! tract infection in Lomen' Frch Entern ,ed 6;8 ; 6" : 0000' 60 'Nriegmair ,, UaaD 9, Bithenberger N, et al: Kransurethral resection for bladder cancer using /aminolevulinic acid induced fluorescence endoscop! versus Lhite light endoscop!' M Hrol 0000; 6<;: "@ ' 60<'Nriegmair ,, ?aumgartner B, NnTchel B, et al: 9etection of earl! bladder cancer b! /aminolevulinic acid induced porph!rin fluorescence' M Hrol6;;<; 6 : 60 ' "" HB>.>=EF 4>.>,?EFIF 60@'Nooenig 7, ,c=overn 7, .arne B, et al: 9iagnosis of bladder carcinoma using protoporph!rin EG fluorescence induced b! /aminolaevulinic acid' ?MH 6;;;; 88: 608' 608'9e 9ominicis 4, .iberti ,, (erugia =, et al: Bole of /aminolevulinic acid in the diagnosis and treatment of superficial bladder cancer: improvement in diag/ nostic sensitivit!' Hrolog! 0006; @: 60 ;' 60;'Nhan ,, )haL =, (aris F,E: Es microscopic haematuria a urological emergenc! R ?MH Ent 0000; ;0: 8 ' 660'7riedrich ,, +ellstern F, +autmann ), et al: 4linical use of urinar! marDers for the detection and prognosis of bladder carcinoma: a comparison of im/ munoc!tolog! Lith monoclonal antibodies against .eLis G and "8<p8C60 Lith the ?KF )KFK and I,( 00 tests' M Hrol 0000; 6<8: "@0' 666')ears 4, Pard M, )ears ), et al: (rospective comparison of computerized tomograph! and excretor! urograph! in the initial evaluation of as!mptomatic microhematuria' M Hrol 0000; 6<8: 0" @' 660'.ang E, ,acchia B, Khomas B, et al: Emproved detection of renal pathologic features on multiphasic helical 4K compared Lith EAH in patients presenting Lith microscopic hamaturia' Hrolog! 0008; <6: 08'