Avaliacao Efetividade Programas Atividade Fisica Brasil Prel

MINISTRIO DA SADE
Avaliao de Efetividade de Programas de Atividade Fsica no Brasil
Braslia-DF/2011
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Anlise de Situao em Sade
Braslia-DF/2011
2011. Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs> Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1a edio 2011 XXXX exemplares Elaborao, edio e distribuio MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Organizao: Grupo Tcnico da Raiva/Coordenao de Vigilncia das Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses/CGDT/DEVEP/SVS/MS Produo: Ncleo de Comunicaes Endereo: XXXXXXXXXXX Equipe Tcnica: Organizadores: Alan Goularte Knuth Deborah Carvalho Malta Rodrigo Siqueira Reis Pedro Curi Hallal Michael Pratt Jesus Soares Danielle Keylla Alencar Cruz Otaliba Libnio de Morais Neto Corpo editorial: Alan Goularte Knuth Deborah Carvalho Malta Pedro Curi Hallal Lenildo de Moura Jorge Francisco Kell Betine Pinto Moehlecke Iser Naza Nayla Bandeira de S Ana Paula de Melo Mario Renato de Azevedo Danielle Keylla Alencar Cruz
Produo editorial Capa: NJOBS Comunicao (Eduardo Grisoni) Projeto grfico: NJOBS Comunicao (Eduardo Grisoni) Diagramao: NJOBS Comunicao (Daniela Rodrigues e Rafael Keoui) Normalizao: NJOBS Comunicao (Beth Nardelli e Clcia Silveira Rodrigues) Reviso: NJOBS Comunicao (Beth Nardelli e Clcia Silveira Rodrigues) Ficha catalogrca: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. XXXXXX XXXXXXXX / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. 1.XXXX Contatos referentes a essa publicao: E-mail: cgdant@saude.gov.br Endereo: Ministrio da Sade Coordenao Geral de Doenas e Agravos no Transmissveis SAF Sul, trecho 02, lotes 05/06, Bloco F Torre 1 Edifcio Premium Trreo, sala 14, CEP: 70.070-600 Braslia-DF. Brasil
Lista de termos e abreviaturas

AF Atividade Fsica BRFSS Sistema de Monitoramento de Fatores de Risco Comportamentais CDC Centro de Controle e Preveno de Doenas CEL Centros de Esporte e Lazer Celafiscs Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul CGDant Coordenao Geral de Doenas e Agravos no Transmissveis CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico Conasems Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade Conass Conselho Nacional de Secretrios de Sade Dant Doenas e Agravos no Transmissveis Datasus Departamento de Informtica do SUS DCNT Doenas Crnicas no Transmissveis DEF Departamento de Educao Fsica DS Distritos Sanitrios EL rea de risco elevado EM rea de risco muito elevado ESF Equipes de Sade da Famlia FAS Fundao de Ao Social Fiocruz Fundao Oswaldo Cruz Fundespe Fundao de Desenvolvimento dos Esportes em Pernambuco GPS Grupo de Promoo Sade Guia Guia til para Intervenes em Atividade Fsica Ipaq Questionrio Internacional de Atividade Fsica IVS ndice de Vulnerabilidade Sade MCidades Ministrio das Cidades MS Ministrio da Sade
NAR Ncleos de Apoio Reabilitao Nasf Ncleos de Apoio Sade da Famlia Nupafise Ncleo de Pesquisa em Aptido Fsica de Sergipe OMS Organizao Mundial da Sade Opas Organizao Pan-americana de Sade OSUBH Observatrio de Sade Urbana de Belo Horizonte PAC Programa Academia da Cidade Pase Programa de Atendimento Socioesportivo Pense Pesquisa Nacional de Sade do Escolar Pnad Pesquisa Nacional por Amostras de Domiclios PNPS Poltica Nacional de Promoo da Sade Rafa Rede de Atividade Fsica das Amricas SAS Secretaria de Ateno Sade Smab Secretaria Municipal de Abastecimento Smel Secretaria Municipal de Esporte e Lazer Smes Secretaria Municipal de Esportes SMSA Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte SOE Servio de Orientao ao Exerccio SUS Sistema nico de Sade SVS Secretaria de Vigilncia em Sade UFG Universidade Federal de Gois UFMG Universidade Federal de Minas Gerais UFPel Universidade Federal de Pelotas UFPR Universidade Federal do Paran UnB Universidade de Braslia Vigitel Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico YRBSS Sistema de Monitoramento de Comportamentos de Risco em Jovens
Sumrio
7 Apresentao 9
A Poltica Nacional de Promoo da Sade e a Agenda da Atividade Fsica no Contexto do SUS Projeto Guia: Um Modelo para Compreender e Promover a Atividade Fsica no Brasil e na Amrica Latina A utilizao de Modelos Lgicos no Planejamento e na Avaliao de Programas de Promoo de Atividade Fsica em Curitiba Programas de Educao Fsica Escolar: Intervenes em Atividade Fsica Baseadas em Evidncias para a Amrica Latina Monitoramento da Prtica de Atividade Fsica no Brasil Programa Academia da Cidade em Recife Avaliao de Programas Comunitrios de Atividade Fsica: A Experincia do CuritibAtiva Programa Academia da Cidade de Aracaju Programa Academia da Cidade em Belo Horizonte Rede Nacional de Promoo da Sade do Ministrio da Sade: A nfase em Projetos de Atividade Fsica Anexos Leituras Sugeridas e Questionrios
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63 75 89
107 125 145
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Ttulo
APRESENTAO
As aes de promoo da sade, tendo como uma das reas prioritrias a atividade fsica, vm sendo frequentes na agenda do Ministrio da Sade, principalmente a partir da Poltica Nacional de Promoo da Sade, publicada em 2006. Parte da concretizao dessa realidade se d pela atual Rede Nacional de Promoo da Sade, a qual inclui cerca de 1,5 mil entes federados, financiados entre 2005 e 2009, tendo o campo da atividade fsica como principal foco dos projetos. A consolidao da rede exige diversos esforos, tanto no campo da mobilizao social, com campanhas de comunicao, disponibilizao de material informativo e realizao de eventos de repercusso nacional, quanto na instrumentalizao de gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de aes locais. Paralelamente consolidao da rede, o Ministrio da Sade envolveu universidades brasileiras, Center For Disease Control CDC norte-americano e Projeto Guia em uma parceria fundamental para delinear e executar avaliaes nos principais programas populacionais brasileiros de atividade fsica. A publicao do guia Avaliao de Efetividade de Programas de Atividade Fsica no Brasil apresenta contribuies de diferentes autores e instituies que foram parceiros do Ministrio da Sade nos ltimos anos. Traz uma compilao de avaliaes e caracterizao da rede de atividade fsica e de grandes programas brasileiros. Espera-se que as experincias avaliativas aqui apresentadas possam auxiliar a instrumentalizao dos entes federados que compem a rede e, assim, fortalecer as aes de promoo da sade, a promoo da qualidade de vida e a reduo de vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes. Boa leitura a todos. Jarbas Barbosa da Silva Jr. Secretrio de Vigilncia em Sade
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Ttulo
A POLTICA NACIONAL DE PROMOO DA SADE E A AGENDA DA ATIVIDADE FSICA NO CONTEXTO DO SUS

Deborah CarvalhoMalta1,3 Otaliba Libnio de Morais Neto1 Danielle K.Cruz1,4 Cristiane Gosch1 Adriana Castro1 Janana Fagundes1 Alan G.Knuth1,2
Coordenao Geral de Doenas e Agravos no Transmissveis. Departamento de Anlise de Situao de Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Ministrio da Sade. Braslia-DF. Brasil.
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Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia. Universidade Federal de Pelotas UFPel. Pelotas-RS. Brasil.

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Universidade Federal de Minas Gerais UFMG. Belo Horizonte-MG. Brasil.
Fundao Oswaldo Cruz Fiocruz. Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes. Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica/Nesc. Recife-PE.
Introduo
A Poltica Nacional de Promoo da Sade PNPS, publicada em 2006, representa um marco no processo cotidiano de construo do Sistema nico de Sade SUS, uma vez que retoma o debate sobre os determinantes sociais da sade e estabelece uma agenda de aes prioritrias a serem enfrentadas. A PNPS visa promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e os riscos sade.
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Na agenda de prioridades da sade pblica destacam-se as prticas corporais/ atividade fsica, reconhecidas como fator protetor de sade, auxiliando na reduo dos riscos sade e melhorando a qualidade de vida dos sujeitos. O debate e o estmulo s iniciativas locais de promoo da atividade fsica, por meio da PNPS, investem na criao de projetos e programas que promovam a prtica de atividade fsica no SUS e o fortalecimento das articulaes intersetoriais para melhoria das condies dos espaos pblicos de lazer.
A priorizao do incentivo s prticas corporais/atividade fsica na Poltica Nacional de Promoo da Sade considera a importncia de serem valorizados os espaos pblicos de convivncia e de produo de sade, a incluso social e o fortalecimento da autonomia do sujeito e o direito ao lazer frente ao contexto da relevncia epidemiolgica do tema atividade fsica AF. O monitoramento dos nveis de AF populacionais mostra que apenas 15% dos indivduos com 18 anos ou mais praticam atividade fsica suficiente no tempo livre no conjunto da populao das 27 capitais brasileiras.
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Sabe-se que tais dados no descrevem apenas comportamentos ou escolhas individuais, mas apontam tambm elementos da relao entre indivduos, meio ambiente e polticas pblicas. Para a promoo da sade, fundamental, portanto, estabelecer parcerias com todos os setores da administrao pblica (educao, esporte, cultura, meio ambiente, agricultura, trabalho, indstria e comrcio, transporte, direitos humanos, entre outros), empresas e organizaes no governamentais a fim de induzir mudanas sociais, econmicas e ambientais que favoream a qualidade de vida. Trata-se, ento, de investir no debate acerca do planejamento urbano, da mobilidade urbana e da reduo das desigualdades no acesso aos espaos pblicos de convivncia e promoo da sade.
Estratgias de descentralizao em rede

O Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Vigilncia em Sade SVS, investiu no fomento de experincias em estados e municpios, destinando recursos para o financiamento de aes de Vigilncia em Sade e Preveno de Doenas e Agravos no Transmissveis, com nfase em aes relacionadas s prticas corporais/atividade fsica, por meio de repasses de recursos fundo a fundo: a) em 2005, para as 27 capitais, pela Portaria no 2.608/2005; b) em 2006, para 132 municpios, pelo Edital no 2, de 11 de setembro de 2006; e c) em 2007, para 210 municpios, pelo Edital no 2, de 16 de setembro de 2007. Em 2008, houve avano importante na integrao das reas prioritrias PNPS. Depois de anlises conjuntas com o Conselho Nacional de Secretrios de Sade Conass e com o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade Conasems, props-se que o investimento de recursos para a PNPS abarcasse toda a agenda temtica da Poltica, fortalecesse o processo de articulao e de integrao dos processos de trabalho locais e garantisse a sustentabilidade das propostas financiadas nos anos anteriores. Assim, foi publicada a Portaria no 79, de 23 de setembro de 2008, para descentralizao de R$ 27.480.000,00 aos entes federados que apresentassem
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propostas vinculadas Agenda Prioritria da PNPS, integrando, no planejamento, a Vigilncia em Sade e a Ateno Bsica/Sade da Famlia. Salienta-se que houve significativa ampliao de recursos financeiros destinados aos projetos de atividade fsica: R$ 4,6 milhes em 2005; R$ 5,3 milhes em 2006; R$ 16,8 milhes em 2007; R$ 27,4 milhes em 2008; e R$ 56 milhes em 2009. Em 2010, a Rede Nacional de Promoo da Sade contou com 1.493 entes federados, com projetos financiados para todas as reas da Poltica Nacional de Promoo da Sade e com maior participao de projetos de atividade fsica.
Os cursos e as capacitaes
Uma primeira iniciativa no campo da discusso e da formao para atuar na implementao de projetos de atividade fsica no SUS foi o I Seminrio Nacional de Atividade Fsica, realizado em Braslia, em 2006. O objetivo foi apresentar aos representantes de estados e capitais experincias exitosas nessa rea e discutir possibilidades de desenvolvimento de propostas locais. O processo de criao e de consolidao da Rede Nacional de Promoo da Sade contou com a realizao de cursos de capacitao sobre avaliao de programas de atividade fsica. O primeiro deles foi realizado em 2007, em parceria com o Center For Disease Control CDC/Atlanta, a Universidade Federal do Paran UFPR e a Universidade Federal de Pelotas UFPel, e contou com a participao de 103 coordenadores de projetos financiados. Nesse curso, foram abordadas experincias locais como: subsdio para o debate sobre a implementao das iniciativas da PNPS; discusses sobre vigilncia de Doenas e Agravos no Transmissveis Dant e sua efetivao nos municpios e nos estados; desafios estruturao de polticas pblicas intersetoriais no contexto da atividade fsica e do lazer; e necessidade de estratgias de avaliao. Em 2008, o II Curso Internacional de Avaliao de Programas de Atividade Fsica contou com a participao dos coordenadores de projetos dos municpios financiados
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em 2007. Alm dos temas tratados anteriormente, foram includos a avaliao e o planejamento em sade, com o objetivo de instrumentalizar os participantes para a construo de mecanismos de gesto que fortalecessem a promoo da sade. Nesse curso, novos parceiros foram agregados, como a Universidade Federal de Gois UFG, o Ministrio do Esporte, o Ministrio das Cidades MCidades e a Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade SAS/MS. Em sua terceira edio, em 2009, o curso contemplou projetos de municpios e estados que foram financiados pela primeira vez em 2008. A troca de experincia e a interlocuo com outras polticas ministeriais caracterizaram o III Curso Internacional de Avaliao de Projetos de Atividade Fsica, que contou com a efetiva participao das secretarias municipais de Sade de Recife, Aracaju, Vitria e Curitiba e da Universidade Federal do Paran. A consolidao e a ampliao da Rede Nacional de Promoo da Sade, bem como a evidncia da promoo da sade nas polticas pblicas de sade, tornaram impretervel a criao de ferramentas que proporcionassem maior alcance das discusses no Pas. Nesse sentido, o Ministrio da Sade criou um curso de educao a distncia em promoo da sade, coordenado pela Universidade de Braslia UnB, para gestores e trabalhadores do SUS, com o objetivo de instrumentaliz-los para o planejamento, a implementao e a avaliao de projetos de promoo da sade, tendo como meta a formao de 500 pessoas a cada edio.
Atividades de comunicao social e mobilizao

Outra ao de abrangncia nacional a garantia de informao qualificada para a populao quanto melhoria da qualidade de vida e importncia da prtica de atividade fsica. Em 2005, foi realizado, em Braslia e em outras capitais, o Brasil Saudvel, que buscou divulgar os benefcios da alimentao saudvel, da atividade fsica e da preveno ao tabagismo. Dando prosseguimento ao mesmo evento, foi desenvolvido o projeto de comunicao social Pratique Sade, que, em 2005 e em 2006, veiculou mensagens de estmulo atividade fsica, alimentao saudvel,
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preveno do tabagismo e diabetes na grande mdia televisiva, jornais, revistas e rdios em todo o Pas.
Em 2008, o Ministrio da Sade desenvolveu, com estados e municpios, a Semana Nacional de Promoo da Sade, unindo as comemoraes do Dia Mundial da Atividade Fsica, 6 de abril, e do Dia Mundial da Sade, dia 7 de abril, no lema: Entre para o time onde a sade e o meio ambiente jogam juntos. Toda a Rede Nacional de Promoo da Sade foi mobilizada para realizar eventos locais de comemorao dessas datas. As peas publicitrias da campanha foram enviadas para todos os municpios da rede, objetivando a divulgao do tema da promoo da sade em relao atividade fsica. No mesmo ano, Braslia foi a capital escolhida para representar as manifestaes nacionais, que culminaram em grande evento no Parque da Cidade.
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Em 2009, o tema da atividade fsica foi abordado em uma perspectiva simples, em que caminhar, cuidar da casa, andar de bicicleta e brincar foram atividades apresentadas como de fcil escolha. O lema Atividade Fsica to simples que voc faz brincando dialogou com espaos da sade, da escola, da educao, da infraestrutura, do urbanismo e da ao social, entre outros. A cidade do Rio de Janeiro foi a capital escolhida para simbolizar as comemoraes, que aconteceram por todo o Pas, desenvolvidas por estados e municpios pertencentes Rede Nacional de Promoo da Sade.
A determinao social da sade, premente no contexto de produo da sade, implicou a conformao de um evento com tema mais amplo e intersetorial em 2010. Dessa vez, tanto o Dia Mundial da Sade quanto o Dia Mundial da Atividade Fsica juntaram-se a um contexto maior: promoo da qualidade de vida. Como nos anos anteriores, a Rede Nacional de Promoo da Sade foi mobilizada para realizar eventos locais, articulando-se com setores da educao, da cultura, do esporte, das cidades, do meio ambiente e com outras reas afins ao tema. O Dia da Promoo da Qualidade de Vida conclamou os estados e os municpios da rede a fazerem mais
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pelas pessoas e pelas cidades. Em 11 de abril, foi realizado um grande evento em Recife, capital escolhida para simbolizar as iniciativas nacionais nessa data. Tambm foi realizada uma mobilizao da participao do Brasil no concurso desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade OMS para eleger, no mundo, o pas que conseguisse mobilizar o maior nmero de lugares como provncias, municpios e condados, com eventos de sade. O Brasil inscreveu 122 cidades.
Monitoramento populacional da prtica de atividade fsica

Para a melhoria da informao para a gesto em Promoo da Sade h, ainda, o sistema Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico Vigitel. Este sistema objetiva o monitoramento contnuo da frequncia e da distribuio de fatores de risco e a proteo para doenas crnicas em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e do Distrito Federal por meio de entrevistas telefnicas.
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Os procedimentos de amostragem empregados pelo sistema Vigitel visam obter, a cada ano, em cada uma das capitais dos 26 estados brasileiros e do Distrito Federal, amostras probabilsticas da populao de adultos residentes em domiclios servidos por, pelo menos, uma linha telefnica fixa. O sistema estabelece um tamanho amostral mnimo de dois mil indivduos com 18 anos de idade ou mais em cada cidade para que se possa estimar, com coeficiente de confiana de 95% e erro mximo de cerca de dois pontos percentuais, a frequncia de qualquer fator de risco na populao adulta. Ao todo, so realizadas, anualmente, 54 mil entrevistas telefnicas. O questionrio aplicado pelo Vigitel contempla perguntas sobre caractersticas demogrficas e socioeconmicas; padro de alimentao e atividade fsica associados s Doenas Crnicas no Transmissveis DCNT; peso e altura referidos; consumo de cigarros e de bebidas alcolicas; autoavaliao do estado de sade do entrevistado e referncia a diagnstico mdico de hipertenso arterial, diabetes e colesterol elevado. A produo de anlises com os resultados do Vigitel, a disponibilizao do livro na internet e em verso impressa e a divulgao pela imprensa escrita, TV e rdios, com dezenas de publicaes e centenas de acessos via web, tm proporcionado maior conscientizao da populao e envolvimento dos gestores de polticas pblicas, em especial de sade.
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Os nveis de atividade fsica so baixos e apenas 15,2% da populao praticam atividade fsica no tempo livre de forma recomendada. Os homens so mais ativos que as mulheres, assim como os indivduos com maior escolaridade.
Avaliao da rede
As estratgias de avaliao mereceram destaque nas iniciativas de cooperao tcnica efetuadas pelo Ministrio da Sade, uma vez que se faz necessrio construir uma base de evidncias que contribua para o avano da Promoo da Sade no SUS. A avaliao de um programa pode influenciar os tomadores de deciso na adoo de melhores prticas, bem como ajudar a direcionar mais eficientemente os financiamentos. Tambm pode ampliar a adeso da comunidade ao projeto e tornar-se parte de movimento de mudanas pelo aperfeioamento das prticas. A avaliao no somente demonstrao, ela amplia a capacidade do programa/projeto, porque programas com efetividade demonstrada tm maior sustentabilidade. Constitui-se, ainda, em dispositivo de produo de informao e fonte de poder para os atores que a controlam, sendo ferramenta de negociao entre interesses mltiplos. Com o objetivo de incentivar a avaliao dos projetos de interveno de atividade fsica financiados pelo Ministrio da Sade, buscou-se consolidar parcerias com instituies de ensino e pesquisa nacionais e internacionais como: Universidade Federal de Minas Gerais, Universidade Federal do Paran, Universidade Federal de Sergipe, Universidade Federal de Pelotas, Universidade de So Paulo, Universidade Federal de So Paulo, Saint Louis University, Centers for Disease Control/Atlanta e Organizao Pan-americana de Sade. Essa articulao teve como primeiro resultado de seu trabalho a reviso de literatura cientfica no Brasil e na Amrica Latina, procurando identificar os projetos de interveno que apresentaram evidncias de efetividade no campo da atividade fsica.
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Entre os poucos estudos de interveno publicados na Amrica Latina e no Brasil, a anlise de 16 deles, de acordo com Hoehner et al. (2008), possibilitou concluir que os programas que promovem a atividade fsica na escola so efetivos na reduo do sedentarismo. A implementao do guia de avaliao de iniciativas de atividade fsica no Brasil, desenvolvido pelo CDC, pela Universidade Federal de So Paulo Unifesp e pelo Ministrio da Sade, favoreceu a construo de importantes evidncias sobre os benefcios de programas pblicos de promoo da sade voltados para a atividade fsica.
Acompanhamento da rede de atividade fsica

O monitoramento dos projetos de atividade fsica financiados pelo Ministrio da Sade realizado por meio de questionrio eletrnico construdo na base de dados do Datasus. Organizadas em blocos temticos, as perguntas esto direcionadas para produzir informaes relativas pactuao e promoo da sade; participao social e atuao dos conselhos de Sade; estrutura do projeto (materiais, profissionais envolvidos, recursos empregados), ao funcionamento e ao pblico beneficiado (durao, atividades desenvolvidas, locais potencializados pelo projeto); e adeso do municpio s aes de capacitao e campanhas desenvolvidas pelo Ministrio da Sade.
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Em 2010 foi feita uma avaliao dos projetos que formam a Rede Nacional de Promoo da Sade. Essa avaliao foi feita por telefone, utilizando metodologia semelhante do Vigitel, no entanto os respondentes foram os coordenadores de projetos.
Desaos na agenda da atividade fsica na Poltica Nacional de Promoo da Sade

A promoo e a proteo sade da populao, a preveno de doenas,de agravos sade e de fatores de risco e a garantia de acesso assistncia so objetivos centrais dos sistemas e servios de sade. Para promover e proteger a sade, prevenir enfermidades e agravos, enfrentar os fatores de risco e garantir o cuidado sade necessrio estruturar um sistema de sade capaz de combinar adequadamente um conjunto de estratgias e de medidas de alcance individual e coletivo, de responsabilidades setoriais da sade, como tambm extrassetoriais. Nesse sentido, a PNPS estabelece prioridades de interveno e traduz, no cotidiano dos SUS,
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compromissos, induzindo agendas concretas. As aes de induo das prticas corporais e das atividades fsicas que tm sido desenvolvidas nos diferentes nveis do SUS expressam esse compromisso. Nessa direo, pode-se afirmar que h avano significativo na construo da agenda do SUS, com tendncia crescente de institucionalizao das prticas promotoras da sade nos diversos nveis de gesto. Institucionalizao que, no enfoque adotado neste texto, se expressa pela insero da promoo da sade como programa oramentrio do Plano Plurianual 2008-2011, pelo financiamento dos projetos municipais e estaduais de atividade fsica e pela busca de evidncias da efetividade das iniciativas de promoo da sade. Institucionalizao que tambm surge como desafio lanado aos gestores do SUS quanto garantia de sustentabilidade das iniciativas de induo das prticas corporais, de debate e de articulao intersetorial para melhoria das estruturas e dos espaos urbanos favorecedores da atividade fsica e de priorizao da qualidade de vida das comunidades na ao do setor sade. Institucionalizao que se expressa como um processo incipiente, no qual ainda h muito por avanar quanto ao compromisso de toda a sociedade com a promoo da sade. A complexidade que envolve a promoo da sade remete aos gestores de aes intersetoriais que podem resultar na construo de projetos ou programas que contemplem desde a reorganizao dos espaos urbanos, favorecendo a mobilidade urbana e a prtica do lazer ativo, at a ampliao da participao da populao nas discusses sobre a melhoria da qualidade de vida. Um dos maiores desafios , pois, conferir sustentabilidade s aes locais e s nacionais de promoo da sade, especialmente das prticas corporais/atividade fsica, para o alcance de resultados que impactem positivamente na qualidade de vida da populao.
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Para conhecer em detalhes algumas atividades do Ministrio da Sade na rea de atividade fsica, recomendam-se as seguintes leituras:
BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade. 2. ed. Braslia, 2007. 52p. KNUTH, A. G. et al. Description of the countrywide physical activity network coordinated by the Brazilian Ministry of Health: 2005-2008. Journal of Physical Activity and Health, v. 7, supl. 2, p. 253-248, 2010. HALLAL, P. C. et al. Evaluation of the Academia da Cidade program to promote physical activity in Recife, Pernambuco State, Brazil: perceptions of users and nonusers. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 26, n. 1, p. 70-78, jan. 2010. HOEHNER, C. M. et al. Physical activity interventions in Latin America: asystematic review. American Journal of Preventive Medicine, 2008, v. 34, n. 3, p. 224-233. MALTA, D. C. et al. A construo da vigilncia e preveno das doenas crnicas no transmissveis no contexto do Sistema nico de Sade. Epidemiologia e Servios de Sade, Braslia, v. 15, n. 1, p. 47-65, 2006. MALTA, D. C. et al. Padro de atividade fsica em adultos brasileiros: resultados de um inqurito por entrevistas telefnicas. Epidemiologia e Servios de Sade, Braslia, v. 18, n. 1, 2009a. MALTA, D. C., et al. A Poltica Nacional de Promoo da Sade e a agenda da atividade fsica no contexto do SUS. Epidemiologia e Servios de Sade, Braslia, v. 18, n. 1, 2009b. MENDONA, B. C. A. et al. Exposure to a community-wide physical activity promotion program and leisure-time physical activity in Aracaju, Brazil. Journal of Physical Activity and Health, Champaign, IL,USA, V. 7;Supl.2, p. 223-228, 2010.
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PROJETO GUIA: UM MODELO PARA COMPREENDER E PROMOVER A ATIVIDADE FSICA NO BRASIL E NA AMRICA LATINA
Michael Pratt1 Ross C. Brownson2,3 Luiz Roberto Ramos4 Deborah Carvalho Malta5 Pedro C. Hallal6 Rodrigo S. Reis7,8 Diana C. Parra2 Eduardo J. Simoes1
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control and Prevention. United States.
1
Prevention Research Center in St. Louis. George Warren Brown School of Social Work. Washington University in St. Louis. United States.
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Department of Surgery and Alvin J. Siteman Cancer Center. Washington University School of Medicine. Washington University in St. Louis. St. Louis.
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Departamento de Medicina Preventiva. Universidade Federal de So Paulo Unifesp. So Paulo-SP. Brasil.

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Pontifcia Universidade Catlica do Paran PUCPR. Paran-PR. Brasil. Universidade Federal do Paran UFPR. Paran-PR. Brasil.
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Com o crescimento das Doenas e Agravos no Transmissveis Dant ao redor do mundo, tornando-se as principais causas de morte, doenas, incapacidades e de custos para os sistemas de sade, tem se tornado cada vez mais prioritria para a sade pblica a compreenso das causas das Dant (WHO, 2005). Duas abordagens para atingir esse objetivo merecem destaque: 1. avaliao dos determinantes sociais do processo sadedoena; e 2. aplicao de estratgias baseadas em evidncia para controlar os quatro principais fatores de risco para as Dant: inatividade fsica, alimentao inadequada, tabagismo e consumo abusivo de lcool (WHO, 2008a; 2008b). O projeto Guia (Guide for Useful Interventions for Activity in Brazil and Latin America) e a rede de pesquisas apoiada pelo Centro Colaborativo de Atividade Fsica e Sade do Centro de Controle e Preveno de Doenas CDC e pela Organizao Mundial da Sade OMS forneceram a base para os comentrios descritos neste captulo, no qual ser analisada a criao dessa estrutura, bem como ser discutido o papel dessa rede no estmulo e no suporte pesquisa em sade pblica e sugerida a forma como o modelo do projeto Guia poderia ser aplicado em outros locais. O projeto Guia foi financiado a partir do edital de Centros de Pesquisa Preventiva, do CDC. O Centro de Pesquisa Preventiva da Universidade de St. Louis (uma colaborao entre as universidades de Saint Louis e Washington) iniciou o projeto em parceria com a Diviso de Nutrio, Atividade Fsica, Obesidade e Sade do Adulto do CDC, a Universidade Federal de So Paulo, o Ministrio da Sade, a Organizao Pan-americana de Sade Opas, o Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul Celafiscs e uma rede de universidades e de cidades no Brasil. O projeto recebeu financiamento total de US$ 1,3 milho ao longo de quatro anos e foi iniciado concomitantemente com uma nova estratgia, do Ministrio da Sade, de financiamento para projetos de promoo da atividade fsica no Pas, o que posteriormente veio a formar a Rede Nacional de Promoo da Sade (HOEHNER et al., 2008; MALTA et al., 2009). Nos quatro anos iniciais do projeto Guia, o Ministrio da Sade investiu mais de R$120 milhes na criao de infraestrutura local, estadual e nacional para vigilncia, avaliao e interveno na rea de atividade fsica e sade.
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O projeto Guia tinha cinco objetivos principais: 1. Estabelecer relaes com pesquisadores, profissionais de sade, gestores e instituies no Brasil e incentivar intervenes baseadas em evidncia para a promoo da atividade fsica. 2. Conduzir pesquisas para atingir consenso nas categorias de intervenes em atividade fsica, assim como avaliar se as categorias existentes nos Estados Unidos se adaptam ao contexto do Brasil e da Amrica Latina. 3. Realizar pesquisa de reviso nos estudos, relatando a efetividade de intervenes de promoo da atividade fsica na Amrica Latina. 4. Avaliar dois grandes programas de promoo da atividade fsica existentes no Brasil, com base nos resultados da pesquisa de reviso. 5. Disseminar os resultados do projeto para a comunidade, pesquisadores, gestores e profissionais de sade em geral, no Brasil, na Amrica Latina e no mundo todo. Presume-se que todos os cinco objetivos foram atingidos. Uma rede dinmica e multinacional foi criada, a pesquisa de reviso da literatura foi realizada e seus resultados, publicados (HOEHNER et al., 2008; HOEHNER et al., [S.d.]; RIBEIRO et al., [S.d.]), avaliaes qualitativas e quantitativas foram realizadas em programas de promoo da atividade fsica existentes nas cidades de Recife (PE) e Curitiba (PR) (SIMES et al., 2009; HALLAL et al. [S.d.]). At o momento, houve mais de 40 apresentaes em congressos, reunies e palestras com os resultados do projeto Guia. Alm disso, h 15 publicaes em revistas especializadas especificando tais resultados. O projeto tambm envolveu 13 alunos de Ps-Graduao e 15 professores universitrios de nove universidades brasileiras, colombianas e americanas. Um artigo recente confirma que o projeto Guia vem tendo papel importante como aproximador e incentivador da Rede Nacional de Promoo da Sade, relacionado tanto com as universidades quanto com os gestores de sade (BROWNSON, [S.d.]).
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Uma das intervenes avaliadas, o Programa Academia da Cidade de Recife (SIMES et al., 2009), est agora sendo replicada no sul da Califrnia (Estados Unidos) pelo Centro de Pesquisa Preventiva da Universidade de San Diego. Em resumo, parece que o modelo colaborativo aplicado no projeto Guia tem sido bem-sucedido na construo de uma grande capacidade de pesquisa e formao de rede, alm de divulgar seus resultados e transform-los em polticas de sade tanto no Brasil e na Amrica Latina quanto nos Estados Unidos. Quais os principais fatores que levaram o projeto Guia ao sucesso na Amrica Latina e, especialmente, no Brasil? Quais as lies que podem ser adaptveis a outros pases de renda mdia ou baixa, enfrentando comportamentos de Dant parecidos com o Brasil? O Guia o produto de trs projetos unidos por filosofia e ideais cientficos similares e agrega pesquisadores jovens e talentosos da Amrica Latina. O CDC, o Centro de Pesquisa Preventiva da Universidade de Saint Louis e o Ministrio da Sade do Brasil enfatizam o engajamento comunitrio e a necessidade de colaboraes para o sucesso da pesquisa e da promoo da atividade fsica, sendo que os trs tm sido lderes na aplicao de estratgias baseadas em evidncias para a preveno de Dant (BROWNSON; CHRIQUI; STAMATAKIS, 2009; BROWNSON et al. [S.d.]). O investimento do Centro Colaborador do CDC/OMS na Rede de Atividade Fsica das Amricas Rafa fornece uma base de pesquisa e um grupo de parceiros na Amrica Latina, assim como um frum para discusso sobre atividade fsica e preveno de Dant (MATSUDO; MATSUDO, 2006). Como j havia apoiado o Guia Comunitrio, que descreve os tipos de intervenes existentes para promoo de atividade fsica nos Estados Unidos, e as recomendaes de promoo da atividade fsica para a sade, o Centro de Pesquisa Preventiva de Saint Louis estava tecnicamente preparado para avaliar as
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intervenes latino-americanas (BROWNSON et al., 2007). O CDC, o Ministrio da Sade e o Banco Mundial j estavam engajados no projeto Vigisus, um processo sistemtico que levou ao desenvolvimento de uma infraestrutura de sade pblica para a preveno de Dant no Brasil. Juntar esses esforos acabou sendo um passo pequeno, mas fundamental, para as fases de avaliao e disseminao do projeto Guia (THE WORLD BANK, 2004). De forma simplificada, o Centro de Pesquisa Preventiva e a rede de universidades brasileiras forneceram capacidade tcnica de alta qualidade para a realizao da pesquisa de reviso da literatura e das avaliaes em Recife e Curitiba; o Ministrio da Sade ofereceu uma rede conceitual coerente com a preveno de Dant, alm de fornecer suporte para a disseminao dos resultados do projeto Guia; o CDC agiu como articulador de parcerias entre os pases, os pesquisadores de universidades e os gestores de sade. O Brasil se mostrou ideal para o teste desse modelo colaborativo e integrativo de pesquisa e capacitao de pessoal, focado na reviso de literatura, em avaliaes de programas e na disseminao de resultados, com a inteno de traduzi-los em polticas de sade para preveno de Dant. O Brasil vive estgio avanado e acelerado da transio tripla: demogrfica, epidemiolgica e de estilos de vida (ABEGUNDE, 2007; MALTA, 2006). Desde a dcada de 1950, a expectativa de vida ao nascer aumentou em quase 30 anos; a taxa de fertilidade diminuiu de 6,2 para 2,3 filhos por mulher; a populao com mais de 60 anos dobrou; as Dant representam 62% da mortalidade total; e o Pas, antes com grande proporo da populao em rea rural, hoje mais de 80% urbano (MALTA, 2006; RAMOS; VERAS; KALACHE, 1987; IBGE, 2009). O Ministrio da Sade precisou desencadear um processo reorientador da estrutura j existente de sade pblica para lidar com os novos padres demogrficos de sade e de estilo de vida. A partir de 2003, a legislao brasileira criou uma secretaria, dentro do Ministrio da Sade, especfica para cuidar do monitoramento e da preveno de doenas, a qual inclui uma unidade especfica para Dant, com possibilidade de financiar iniciativas estaduais e locais de promoo da sade.
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A Poltica Nacional de Promoo da Sade PNPS foi publicada em 2006 e um sistema de monitoramento de Dant e seus fatores de risco (o Vigitel) foi criado com o apoio da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo e do CDC (MONTEIRO et al., 2005; MOURA et al., 2008). Com a liderana do Ministrio da Sade, foi estabelecida uma rede de financiamento que inclui, a cada ano, mais cidades e estados, sendo que, hoje, a Rede Nacional de Promoo da Sade alcana cerca de 1,5 mil entes federados. A maioria deles promove algum tipo de atividade fsica ou apresenta programas integrais nessa rea. Estudos de custo-efetividade para combater as Dant no contexto local ainda precisam ser desenvolvidos. O Ministrio da Sade e parceiros j esto mobilizando algumas iniciativas visando preencher essa lacuna (NABEL; STEVENS; SMITH, 2009). As condies para colaboraes produtivas esto presentes no Brasil e na Amrica Latina. Algumas intervenes promissoras foram avaliadas at ento e poucas delas tiveram os resultados das avaliaes publicados (HOEHNER, 2008). Por exemplo, o livro Boas Prticas de Promoo da Atividade Fsica ao Redor do Mundo, publicado em 2006, incluiu 50 estudos de casos de intervenes de promoo da atividade fsica na Amrica Latina (MATSUDO, 2006). O Brasil e a Amrica Latina tm abundncia de timas universidades e pesquisadores muito bem treinados, mas ainda com pouca prtica na avaliao e na disseminao de programas de interveno em sade pblica e em atividade fsica (HALLAL et al., [S.d.]). O Ministrio da Sade formou,com o intuito de suprir essa lacuna,uma rede de universidades brasileiras,conectando-a com os Centros de Pesquisa Preventiva dos Estados Unidos, de forma que fosse possvel avaliar algumas intervenes promissoras no Pas. O projeto Guia se inseriu em ambas as redes e os esforos conjuntos serviram para aumentar o foco, a relevncia cultural e a qualidade dos esforos avaliativos no Brasil. O projeto Guia parece ter exercido papel indutor, por meio da introduo de recursos e altas expectativas cientficas em um sistema no qual as principais
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ferramentas para a realizao de tais pesquisas j existiam, faltando apenas um impulso para que resultassem em publicaes cientficas de alta qualidade. Projetos entre pases, como o Guia, tambm fornecem oportunidades raras para a adaptao e o desenvolvimento de mtodos de pesquisa, conforme exemplificado pela aplicao do System for Observing Play and Recreation in Communities Soparc na cidade de Recife, pela criao de modelos lgicos complexos e de medidas ambientais detalhadas em Curitiba, por avaliaes quanti-qualitativas em Recife, Curitiba e Aracaju e pela anlise da rede de pesquisa em atividade fsica e sade no Brasil (REIS et al., [S.d.]; HALLAL et al. [S.d.]; BROWNSON et al.; [S.d.]; PARRA et al., [S.d.]; RIBEIRO et al., [S.d.]). Os trabalhos publicados como consequncia do projeto sugerem que, com investimento financeiro apenas modesto, possvel criar fortes parcerias entre instituies acadmicas e governamentais nos Estados Unidos e na Amrica Latina, e que tais parcerias podem auxiliar no avano cientfico e na prtica em sade pblica, visando preveno de Dant. O modelo do projeto Guia foi inovador em vrios aspectos, tendo sido o primeiro a:
Aplicar e adaptar o mtodo utilizado no Guia Comunitrio norte-americano para pases de renda mdia ou baixa. Avaliar intervenes comunitrias de promoo da atividade fsica na Amrica Latina, de forma detalhada, incluindo mtodos quantitativos, qualitativos e transdisciplinares. Adaptar e utilizar o Soparc e auditorias de vizinhana em pases de renda mdia ou baixa. Conduzir anlise organizacional da rede de colaborao na promoo da atividade fsica na Amrica Latina. Publicar artigo no American Journal of Preventive Medicine em trs lnguas (ingls, espanhol e portugus).
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Publicar suplemento do Journal of Physical Activity and Health JPAH, em 2010, contendo aproximadamente 15 artigos sobre a experincia avaliativa do Brasil e da Amrica Latina.
A expanso desse modelo para outros pases ou regies de renda mdia ou baixa que esto vivenciando transies epidemiolgica, demogrfica e de estilo de vida e enfrentando o aumento de Dant pode ser imperativa para a melhoria da sade global na prxima dcada (NABEL; STEVENS; SMITH, 2009). Nota: As concluses apresentadas neste captulo so dos autores e no necessariamente refletem a posio oficial do Centro de Controle e Preveno de Doenas dos Estados Unidos.
REFERNCIAS
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A UTILIZAO DE MODELOS LGICOS NO PLANEJAMENTO E NA AVALIAO DE PROGRAMAS DE PROMOO DE ATIVIDADE FSICA EM CURITIBA
Isabela Ribeiro1 Andrea Torres2 Diana Parra3 Rodrigo Reis4 Christine Hoehner3 Thomas Schmid2 Michael Pratt2 Dalton Grande5 Marcia Krempel6 Luis Roberto Ramos7 Eduardo Simoes8 Ross Brownson3
Epidemic Intelligence Officer. Office of Workforce and Career Development. National Center for Environmental Health. Centers for Disease Control and Prevention.
1
Physical Activity and Health Branch. Division of Nutrition, Physical Activity and Obesity. Centers for Disease Control and Prevention.
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Department of Surgery and Siteman Cancer Center. Washington University. School of Medicine. Departamento de Educao Fsica. Pontifcia Universidade Catlica do Paran PUCPR. Secretaria Municipal de Esporte e Lazer. Prefeitura Municipal de Curitiba.
4 5 6 7
Secretaria Municipal de Sade. Prefeitura Municipal de Curitiba.
Departamento de Medicina Preventiva, Universidade Federal de So Paulo Unifesp.

8
Prevention Research Centers Program. Centers for Disease Control and Prevention.
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Introduo
A prtica de atividade fsica regular reduz o risco de vrias doenas e pode melhorar o estado de sade em pessoas com doenas crnicas (WHO, 2002; U. S., 2005). Apesar dos reconhecidos benefcios da atividade fsica para a sade pblica, um percentual significante da populao sedentria ou insuficientemente ativa, tanto em pases desenvolvidos (CDC, 2005) quanto naqueles em desenvolvimento (BRASIL, 2008). Apesar de existirem vrias intervenes na rea de atividade fsica na Amrica Latina (CELAFISCS, 2006; SCHMID et al., 2006), poucas so avaliadas e esto disponveis em publicaes cientficas ou em relatrios de acesso pblico (HOEHNER, 2008). A primeira fase do projeto Guia til para Intervenes em Atividade Fsica no Brasil e na Amrica Latina (Guia) envolveu reviso sistemtica da literatura latinoamericana sobre intervenes em atividade fsica na comunidade, cujos mtodos e resultados encontram-se descritos na publicao de Hoehner et al. (2008). Por meio da reviso sistemtica das intervenes em atividade fsica, foram selecionados dois programas para uma avaliao bastante abrangente: um em Recife (SIMES et al., 2009) e outro em Curitiba, o programa CuritibAtiva. Classificado como Estratgia de poltica e planejamento de promoo de atividade fsica na comunidade pela reviso sistemtica do projeto Guia(HOEHNER, 2008),o programa foi criado e implementado pela Secretaria Municipal de Esporte e Lazer Smel, de Curitiba, em 1998. Sua criao foi uma forma de conter o crescimento das doenas crnicas na populao local e de informar e educar os residentes sobre o potencial da atividade fsica na melhoria da qualidade de vida (GRANDE et al., 2008). Entre as atividades implementadas pelo programa CuritibAtiva destacam-se a distribuio de materiais educativos sobre atividade fsica (flderes) e a avaliao de prticas de estilos de vida e da aptido fsica dos participantes. Essas atividades ocorrem em paralelo a vrias outras desenvolvidas na cidade pela Secretaria Municipal de Esporte e Lazer e pela Secretaria Municipal de Sade SMS.
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Tendo em conta o grande nmero de programas de atividade fsica em Curitiba, os pesquisadores do Projeto Guia decidiram acrescentar um passo preliminar avaliao dos programas da cidade. Esse passo consistiu em uma descrio bastante detalhada dos programas, contando com intensa participao dos funcionrios do municpio ligados promoo da atividade fsica na cidade e incluindo o desenvolvimento do modelo lgico de acordo com o Manual para Avaliao de Atividade Fsica (U. S., 2005) dos Centros para o Controle e a Preveno de Doenas CDC dos Estados Unidos. A descrio detalhada de um ou de vrios programas parte essencial do processo de avaliao. O uso de modelos lgicos cria linguagem comum para ser usada entre os indivduos interessados no programa e ajuda na identificao de variveis importantes que devem ser mensuradas durante a avaliao e que poderiam, do contrrio, ser esquecidas (U. S., 2005). O Manual para Avaliao de Atividade Fsica do CDC destaca seis passos para a avaliao de programas de atividade fsica: 1. envolver as partes interessadas; 2. descrever claramente o programa; 3. focalizar no desenho da avaliao; 4. coletar dados; 5. fundamentar as concluses; e 6. compartilhar as lies aprendidas. O presente captulo enfoca, nos dois primeiros passos do Manual: 1. o engajamento das partes interessadas; e 2. a descrio clara do programa, esse ltimo incluindo o desenvolvimento do modelo lgico (U. S., 2005). Nesse contexto, e com o intuito de informar o planejamento da avaliao dos programas de atividade fsica em Curitiba, os objetivos do presente captulo so: descrever o processo de desenvolvimento de modelos lgicos dos programas de atividade fsica de Curitiba; discutir os fatores que influenciaram o processo de criao dos modelos lgicos; e apresentar as lies aprendidas a partir desse processo.
Desenvolvendo os modelos lgicos

Modelos Lgicos devem demonstrar os principais componentes de um programa, ilustrar as relaes entre eles e os resultados esperados e incluir informaes pertinentes sobre questes contextuais que podem influenciar o programa (U. S., 2005). Neste captulo, programa est sendo definido como qualquer atividade de sade
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pblica organizada, como mobilizao comunitria, desenvolvimento de polticas, campanhas de comunicao e projetos de infraestrutura (CDC, 1999). O primeiro passo do processo de desenvolvimento de modelos lgicos de intervenes em atividade fsica em Curitiba foi envolver indivduos e/ou organizaes que participam de alguma forma da promoo de atividade fsica, que sero chamados de agora em diante de partes interessadas (stakeholders). A identificao e o envolvimento das partes interessadas de diferentes instituies ou grupos, atuando em diferentes funes (ex.: implementadores, parceiros, tomadores de deciso, membros da comunidade), so muito importantes para o sucesso da avaliao de um programa (U. S., 2005; CDC, 1999). Duas perguntas foram utilizadas na identificao das partes interessadas: Quais so as estruturas organizacionais dentro do municpio (ex.: secretarias)? e Quais funcionrios so responsveis pelo planejamento, implementao e coordenao de programas de atividade fsica em Curitiba?. A tarefa seguinte foi descrever claramente todos os programas de atividade fsica, considerando as respostas das partes interessadas. Essa descrio incluiu a definio dos problemas nos quais os programas procuram atuar, as atividades, os recursos, os resultados esperados e o contexto (ex.: poltico, ambiental, cultural) no qual o(s) programa(s) est(o) inserido(s) (U. S., 2005). Para iniciar e direcionar a discusso, foram criadas questes como Quais so os insumos e atividades do programa? e Quais so os resultados esperados?. As respostas a essas questes gerais foram coletadas para auxiliar na definio de vrios componentes e objetivos dos programas e na identificao de elementos apropriados para os modelos lgicos. O primeiro produto desse processo foi a identificao de um grande nmero de atividades e projetos coordenados e desenvolvidos pela Smel, com diferentes nveis de integrao com o programa CuritibAtiva. Durante a descrio dos programas da Smel, os funcionrios tambm descobriram vrias ligaes, por meio de parcerias ou colaboraes, entre a Smel e outras secretarias municipais, como as secretarias municipais de Sade SMS, de Meio Ambiente, de Transporte e de Ao Social.
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No decorrer dessa troca de informaes entre as partes interessadas, dois participantes principais foram identificados: a Smel e a SMS. Dessa forma, o segundo produto do processo foi a mudana do foco do planejamento da avaliao do projeto Guia para todas as intervenes comunitrias em atividade fsica promovidas tanto pela Smel quanto pela SMS, e no mais somente no programa CuritibAtiva. Chegou-se a um consenso com as partes interessadas de que a descrio das intervenes de Curitiba seria feita em dois modelos lgicos separados (Figuras 1 e 2). importante ressaltar que os modelos aqui apresentados no so de um nico programa, mas de vrias atividades identificadas pela Smel e pela SMS como componentes principais da promoo da atividade fsica em Curitiba. Durante o processo de criao dos modelos, a identificao dos recursos, das atividades e dos produtos foi bastante rpida e simples. J a definio do principal problema (o qual o programa visa reduzir), dos resultados a curto, mdio e longo prazos e dos fatores influenciadores dos programas foram tarefas mais difceis. No produto final, no foram colocadas as flechas ou conexes que normalmente seriam utilizadas em modelos desse tipo, articulando as atividades com os resultados. Essa deciso se deu porque os resultados esperados dependem de todos os programas e atividades coletivamente, ou seja, da realizao completa das aes de cada secretaria, e no de atividades isoladas. Em seguida so descritos e apresentados os dois modelos desenvolvidos.
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Atividades Produtos (2007) Resultados a curto e mdio prazos Resultados a longo prazo Programa CuritibAtiva: - Desenvolvimento e distribuio de flderes e de outros materiais educativos sobre atividade fsica - Programa de rdio semanal (RdioWeb) Reduo dos estilos de vida sedentrios, obesidade e doenas crnicas entre usurios do SUS em Curitiba Melhoria da sade cardiovascular, do bem-estar e da qualidade de vida Melhoria da aptido fsica da populao Disseminao de boas prticas Reduo dos custos com tratamentos de mdia e alta complexidade para doenas crnicas Aumento no nmero de pessoas praticando atividade fsica na comunidade Aumento nas opes de esporte e recreao para a populao Aumento do conhecimento sobre os benefcios da atividade fsica para a sade/estilo de vida saudvel Aumento dos nveis de atividade fsica na comunidade - Avaliao da aptido fsica e prescrio de atividade fsica aos usurios das atividades sistemticas (crianas, adolescentes, adultos, idosos) e para a populao em geral nos eventos de rua e em parques promovidos pela prefeitura - Treinamento para instrutores do programa Pase e das aulas sistemticas de ginstica - Circuito de Caminhada nas nove regionais administrativas e durante a Maratona de Curitiba Aumento da motivao para a prtica da atividade fsica Diagnstico precoce de pessoas com estilos de vida de risco para doenas crnicas na comunidade - 30 mil flderes distribudos - 1 hora/semana de rdio web (nov./dez. 2007) - Usurios avaliados e com prescrio/orientao: 3.720 adultos, 2.480 idosos, 450 crianas/adolescentes - 180 instrutores treinados - 10 eventos de caminhada com 2.900 participantes Atividades sistemticas nas regionais: Aulas de ginstica e uso de equipamentos de musculao para usurios cadastrados Cates: iniciao esportiva para crianas e adolescentes em todos os CEL e nas instituies parceiras (universidades, clubes etc.) Disseminao do conhecimento cientco sobre atividade fsica, sade e qualidade de vida - 222 grupos de adultos com 5.644 participantes - 95 grupos de idosos com 3.440 participantes - Cates: 406 grupos com 31 participantes 1) Corrida Rstica: 6x por ano; 12 categorias masculinas, 8 femininas e 1 especial. 10 Km Adultos; e 4 mil metros crianas/adolescentes 2) Maratona de Curitiba: 1x por ano 3) Jogos Escolares: organizao e superviso 4) Encontros Regionais de Esporte: 6x por ano 5) Jogos Especiais: 1x por ano 6) Pedala Curitiba: 1x por semana 7) Dance Curitiba: performances e competies de grupos de dana (amadores e prossionais) Fortalecimento do capital social 1) 1.500 participantes em cada evento 2) 2.500 participantes 3) 80 escolas por evento com 2.280 participantes 4) 1.436 participantes 5) 850 participantes 6) 42 eventos com 170 participantes cada 7) 9 eventos com 174 academias, 2.044 danarinos e pblico de 6.750 pessoas Reduo da violncia entre a populao jovem
Figura 1 - Problema: Alta prevalncia de sedentarismo na populao de Curitiba
Modelo Lgico 1 Secretaria Municipal de Esporte e Lazer Smel
Recursos
Recursos humanos - Cento e quarenta e cinco professores de educao fsica e 86 assistentes administrativos
Recursos fsicos (infraestrutura) - Vinte e nove Centros de Esporte e Lazer CEL em nove regies administrativas (subprefeituras)
- Equipamentos de avaliao da aptido fsica - Materiais de disseminao (flderes, banners, vdeos)
Recursos Financeiros - Oramento anual (Smel)
Outros Recursos - Parceiros: Secretaria do Meio Ambiente, da Sade, URBS/Diretran, FAS, Imap, escolas pblicas e privadas, universidades, guarda municipal e outros do setor privado
Fatores inuenciadores,poltica de transporte pblico, parques e cinturo verde, programa de reciclagem do lixo, orgulho cvico, poltica de planejamento intersetorial, modelo colaborativo de administrao pblica
Fonte: (PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA; SECRETARIA MUNICIPAL DE ESPORTE E LAZER)
Esse modelo (Figura 1) mostra programas e atividades nos quais a Smel exerce o papel principal, como coordenao, treinamento e organizao. Fica evidente nessa visualizao que o programa CuritibAtiva interage com grande nmero de atividades promovidas pela Smel, ligando-se, de vrias formas,s outras atividades dessa mesma secretaria. Duas das principais aes exercidas pelo programa CuritibAtiva so as atividades informativas (como o uso de flderes educativos) e a capacitao/treinamento de professores de Educao Fsica da prefeitura. Algumas atividades da Smel, como a Corrida Rstica, a Maratona de Curitiba, e o Dance Curitiba (Figura 1), acontecem com baixa frequncia, enquanto outras so oferecidas diria ou semanalmente, como aulas de ginstica e passeio ciclstico (Pedala Curitiba, p reviamente conhecido como Night Bikers). Atividades esportivas como jogos escolares, Programa de Atendimento Socioesportivo Pase (antigo Cates) e encontros regionais de esporte visam, especificamente, populao jovem (crianas e adolescentes). Uma caracterstica comum entre os programas de atividade fsica da Smel o uso de parques e praas pblicos e dos centros de esporte e lazer localizados em espaos pblicos chamados Rua da Cidadania, bem como das subprefeituras existentes em cada uma das nove regionais administrativas,locais onde vrios servios pblicos so oferecidos sem custo para a populao. Essa informao foi essencial para o planejamento da avaliao dos programas em Curitiba.
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Atividades Produtos (2007) Resultados a curto e mdio prazos Resultados a longo prazo Fortalecimento poltico da atividade fsica e alimentao saudvel Aumento do engajamento social, orgulho cvico e responsabilidade # de eventos = 8 # de participantes = 8.581 # Total de participantes no ano = 230,042 Aumento do conhecimento sobre os benefcios da atividade fsica para a sade e um estilo de vida saudvel Reduo dos estilos de vida sedentrios, obesidade e doenas crnicas entre usurios do SUS em Curitiba Diagnstico precoce de pessoas com estilos de vida de risco para doenas crnicas na comunidade Promoo da autoecincia e mudana de comportamento # de eventos = 23 # de participantes = informao no disponvel Reduo dos custos com tratamentos de mdia e alta complexidade para doenas crnicas Melhoria da sade cardiovascular, do bem-estar e da qualidade de vida # de participantes = informao no disponvel Aumento no nmero de pessoas que praticam atividade fsica na comunidade e na frequncia da prtica destas Disseminao de boas prticas Promover e aumentar o acesso a escolhas saudveis Fortalecimento do capital social - 2 encontros - 50 prossionais de empresas privadas e escolas pblicas - 2 encontros para disseminao de experincias com 80 trabalhos apresentados Integrao dos setores privado e pblico e da comunidade Fortalecimento das aes intersetoriais
Modelo Lgico 2 Secretaria Municipal de Sade SMS
Figura 2 - Problema: alta incidncia e prevalncia de doenas crnicas na populao de Curitiba
Recursos
Recursos humanos Coordenao da SMS: 5 funcionrios Coordenao intersetorial: 15 funcionrios de outras secretarias e parceiros
Recursos fsicos (infraestrutura) - Unidades Bsicas de Sade - Parques e praas municipais - Escolas pblicas
Mutiro da Cidadania: Programa institucional coordenado pela SMS - Avaliao fsica, nutricional e de sade; promoo de estilos de vida saudveis; distribuio de materiais educativos; promoo de esportes e atividades recreativas (skate, futebol, pingue-pongue, cama elstica, brinquedos inveis), apresentaes culturais de dana, folclore, ginstica, grupos de msica locais, entre outras atividades. Aproximadamente nove eventos por ano, um em cada regional administrativa
Programa Gente Saudvel: coordenao das atividades de promoo de sade em Curitiba: campanhas educativas, eventos de mobilizao social, atividades intersetoriais com foco na qualidade de vida,controle do fumo, alimentao saudvel, atividade fsica, segurana no trnsito e ambientes saudveis
Recursos nanceiros - Oramento anual - Financiamento do Ministrio da Sade
Sade em movimento: promoo da atividade fsica nas Unidades Bsicas de Sade: caminhada, ginstica, alongamento. Suporte tcnico, proviso de equipamentos, distribuio de materiais educativos, monitoramento das condies fsicas nutricionais e de sade da populao
Outros recursos - Parceiros: Smel, Secretaria do Meio Ambiente, URBS /Diretran, FAS, Imap, escolas pblicas e privadas e universidades, guarda municipal e outros do setor privado
Ambientes saudveis: promove e enfatiza iniciativas de promoo de sade em vrios locais (ex: empresas, universidades, escolas). Foco na alimentao saudvel e na atividade fsica. As atividades so designadas e desenvolvidas nas instituies parceiras e o papel da prefeitura divulgar e reconhecer ocialmente as iniciativas
Fatores Influenciadores, poltica de transporte pblico, parques e cinturo verde, programa de reciclagem do lixo, orgulho cvico, poltica de planejamento intersetorial, modelo colaborativo de administrao pblica
Fonte: (PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA;SECRETARIA MUNICIPAL DE ESPORTE E LAZER)
A figura 2 mostra os programas e as aes de promoo de atividade fsica da SMS de Curitiba. Com exceo do programa Sade em Movimento, as atividades e os programas descritos tm enfoque mais amplo do que somente atividade fsica, incluindo alimentao saudvel, combate ao fumo e questes de segurana no trnsito. Dois dos programas, Sade em Movimento e Ambientes Saudveis, possuem populao-alvo bem especfica, essencialmente definida pelos locais onde essas atividades acontecem: unidades bsicas de Sade UBS, no caso do Sade em Movimento, e empresas, universidades ou escolas, no caso do Ambientes Saudveis. Observa-se que as informaes sobre o nmero de participantes do programa nem sempre esto disponveis (Figura 2), principalmente quando o programa ocorre irregularmente ou foi implementado h pouco tempo em relao ao momento da elaborao do Modelo Lgico, como no caso do Sade em Movimento.
Efeitos e consequncias da utilizao de modelos lgicos

Durante o processo de desenvolvimento dos modelos lgicos foram identificados vrios facilitadores e barreiras para a implementao dos programas. Por exemplo, a participao das partes interessadas trouxe ao processo fatores facilitadores,como as diferentes percepes sobre os programas, as atividades e os recursos existentes. A diversidade do grupo tambm ajudou a identificar os diferentes papis desempenhados por grande nmero de parceiros, especialmente do setor pblico, os quais no eram facilmente identificados previamente. Um ano de trabalho colaborativo para o desenvolvimento dos modelos lgicos entre os funcionrios da Smel e da SMS ajudou as partes interessadas das duas secretarias a compreender melhor os programas e revelou diversas atividades que se sobrepunham. Durante o processo, destacou-se grande nmero de estratgias, como: distribuio de materiais informativos, atividades de treinamento, aulas de atividade fsica e criao e renovao dos espaos dedicados atividade fsica. Outra revelao importante foi a de que essas estratgias foram inicialmente lideradas pela Smel e apoiadas por diversos parceiros do setor pblico e de outros setores da
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sociedade. Alm disso, o processo destacou tambm o recente engajamento da SMS na promoo e no apoio a programas com foco especfico em atividade fsica, de forma independente e em parceria com a Smel e com outras secretarias do municpio. O processo de desenvolvimento dos modelos lgicos destacou como as duas secretarias atuam de formas singulares na reduo do mesmo problema: o aumento das doenas e dos agravos no transmissveis na cidade de Curitiba. Tambm proporcionou s partes interessadas das duas secretarias uma imagem clara dos recursos utilizados para manter as atividades, como recursos pessoais, infraestrutura, financiamento e parcerias. Essas informaes foram reconhecidas como sendo bastante teis na identificao das necessidades para a manuteno dos programas. Os modelos lgicos esclareceram os produtos e os resultados esperados com a implementao das atividades, organizando essas informaes no contexto da cidade e conectando-as com todos os principais objetivos das duas secretarias (Smel e SMS). Se, por um lado, os modelos lgicos mostram resultados similares a curto, mdio e longo prazos, por outro, recursos e atividades bastante diferentes foram identificados pela Smel e pela SMS como pertencentes aos seus programas. Com enfoque claro em programas de atividade fsica e esporte, que proporcionam oportunidades dirias para a populao ser fisicamente ativa, o modelo lgico da Smel possibilitou a visualizao de como o programa CuritibAtiva depende e apoia outros programas dentro da secretaria. Esse processo estimulou a coordenao do programa CuritibAtiva a procurar formas de fortalecer o papel do programa na promoo da atividade fsica na cidade, ,por exemplo, fazer do programa a prpria poltica de atividade fsica da cidade de Curitiba. Com foco na participao comunitria, na diviso de responsabilidades e no reconhecimento institucional como liderana na promoo da sade no municpio, a SMS fortalece suas alianas por meio do desenvolvimento de programas e de atividades no contexto das universidades, escolas e empresas (KREMPEL; MOYSS, 2002). Esse forte componente de promoo de sade visvel no modelo lgico (Figura 2), que exps a abrangncia das intervenes nas quais, muitas vezes, a atividade fsica apenas um entre os vrios componentes. O processo possibilitou
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que as partes interessadas e os membros do Guia compreendessem melhor as caractersticas das intervenes em atividade fsica no contexto da SMS, nas quais diversas atividades acontecem juntas em um mesmo programa, como em nutrio, controle do fumo, preveno de hipertenso e atividade fsica. Durante o processo de desenvolvimento dos modelos lgicos ficou claro para as partes interessadas a importncia de criar o modelo lgico no somente antes de um programa ser desenvolvido e implementado, mas tambm depois que o programa j estiver em funcionamento por muitos anos, como o caso do CuritibAtiva, a fim de planejar e guiar a avaliao e de melhorar os programas. Outro reconhecimento importante foi a necessidade de criar e manter alianas estratgicas e fortes, com o objetivo de manter os programas a mdio e longo prazos. A forma como esses modelos lgicos foram desenvolvidos no seguiu rigidamente a abordagem descrita no manual de Avaliao de Programas de Atividade Fsica do CDC (U. S., 2005), no entanto, essa flexibilidade em ilustrar os componentes e inter-relaes de programas uma das grandes vantagens do uso de modelos lgicos. A presena de funcionrios antigos (da casa), e com credibilidade, os quais apoiaram por muitos anos vrios programas e atividades, ajudou na coleta de informaes de qualidade sobre as intervenes em atividade fsica e a respeito do contexto no qual essas intervenes so propostas e implementadas. A avaliao dos programas de atividade fsica de Curitiba ganhou muito com o processo de desenvolvimento dos modelos lgicos. Estes ajudaram na elaborao das perguntas da avaliao, no posicionamento dos recursos, na identificao das fontes de dados, na descrio de produtos (resultados) realsticos e no estabelecimento de objetivos. O processo provou ser factvel no contexto brasileiro e poderia ser bastante til para outros programas de promoo da atividade fsica no Brasil.
Agradecimentos
Este estudo foi financiado pelo Centro de Controle e Preveno de Doenas dos EUA, contrato U48/DP000060-01 (Prevention Research Centers Program).
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Os autores agradecem a contribuio dos funcionrios das secretarias municipais de Curitiba: Esporte e Lazer, Sade, Educao, Planejamento Urbano, Transporte, Ao Social e de Meio Ambiente. Agradecem, tambm, o suporte administrativo de Madalena Soares e de Diva Brunieri.
REFERNCIAS
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PROGRAMAS DE EDUCAO FSICA ESCOLAR: INTERVENES EM ATIVIDADES FSICAS BASEADAS EM EVIDNCIAS PARA A AMRICA LATINA
Isabela C. Ribeiro1 Christine M. Hoehner2 Diana C. Parra2 Jesus Soares3 Andrea Torres3 Michael Pratt3 Branka Legetic4 Deborah Carvalho Malta5 Victor Matsudo6 Luiz R. Ramos7 Eduardo J. Simes8 Ross C. Brownson2
Epidemic Intelligence Service Officer, OWCD, Air Pollution and Respiratory Health Branch, NCEH, Centers for Disease Control and Prevention.
1
Department of Surgery and Siteman Cancer Center. School of Medicine. Washington University in St. Louis.
2
3 4 5
World Health Organization/Pan American Health Organization Regional Office.
Secretaria de Vigilncia em Sade. Coordenao Geral de Vigilncia de Agravos e Doenas no Transmissveis CGDant. Ministrio da Sade. Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul Celafiscs.
6 7 8
Departamento de Medicina Preventiva. Universidade Federal de So Paulo Unifesp. Prevention Research Centers Program. Centers for Disease Control and Prevention.
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Prevention Research Center, George Warren Brown School of Social Work and Dept. of Surgery and Siteman Cancer Center. School of Medicine. Washington University in St. Louis.
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Introduo
Atividade fsica regular reduz o risco de doenas crnicas como cncer, diabetes, obesidade e doena cardiovascular (U. S., 2006). No entanto, os nveis de atividade fsica continuam longe do ideal na maior parte do mundo (WAXMAN, 2003). Em especial, preocupante a evidncia de que crianas, particularmente em pases desenvolvidos, estabeleam estilos de vida sedentrios precocemente em suas vidas (GORDON-LARSEN; NELSON; POPKIN, 2007). A Amrica Latina tem observado aumento da prevalncia de obesidade entre jovens (VEIGA; CUNHA; SICHIERI, 2004; KAIN et al., 2002) e h evidncias de que, em pases em desenvolvimento, essa prevalncia leva morte prematura de adultos (WORLD BANK, 2005). Hoje em dia, as crianas tm cada vez menos oportunidades de serem ativas de forma segura e independente, especialmente nas cidades grandes dos pases em desenvolvimento que sofreram rpida urbanizao (POPKIN; GORDON-LARSEN, 2004). Fatores que reduzem o gasto de energia, como a diminuio do tempo de aulas de Educao Fsica nas escolas, podem ter papel fundamental na prevalncia de excesso de peso entre crianas. Existe grande potencial de aumento dos nveis de atividade fsica de crianas por meio de intervenes escolares, j que elas permanecem longos perodos na escola (MENDLEIN; BARANOWSKI; PRATT, 2000; PATE et al., 2006). O Projeto Guia para Intervenes teis em Atividade na Amrica Latina Guia foi iniciado em 2005 para examinar e promover estratgias baseadas em evidncia, com a inteno de aumentar a prtica de atividade fsica na Amrica Latina (HOEHNER et al., 2008). O propsito da fase inicial do Guia foi conduzir uma reviso sistemtica da literatura latino-americana sobre estratgias de promoo de atividade fsica
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na comunidade e determinar a aplicabilidade das recomendaes do Guide to Community Preventive Services, dos Estados Unidos, ou Guia Comunitrio, para a regio da Amrica Latina (BRISS et al., 2000). O Guia Comunitrio americano inclui avaliaes da efetividade de estratgias de sade pblica em vrias reas, incluindo, entre outras, diabetes, cncer, fumo, violncia e atividade fsica (TRUMAN, 2000). Constitui-se em recurso baseado em evidncia de grande valor para direcionar atividades atuais e futuras em sade pblica nos Estados Unidos (TRUMAN, 2000). As intervenes de atividade fsica revisadas pelo Guia Comunitrio americano incluem abordagens informativas, sociais/comportamentais e ambientais/polticas para o aumento dos nveis de atividade fsica na comunidade (KAHN et al., 2002; HEATH, 2006). Aplicando mtodos e critrios rigorosos semelhantes aos utilizados pelo Guia Comunitrio americano, a reviso de literatura do projeto Guia identificou a educao fsica escolar como a nica forma de interveno em atividade fsica com evidncia forte o suficiente para que fosse feita uma recomendao prtica para a Amrica Latina (HOEHNER et al., 2008). No presente captulo, so apresentados os resultados da reviso sistemtica do Guia dos Programas de Educao Fsica Escolar na Amrica Latina e so descritas as intervenes escolares selecionadas pela reviso. Alm disso, so discutidas as implicaes das recomendaes para educao fsica na Amrica Latina.
Mtodos
A reviso de literatura do Projeto Guia consistiu em vrias etapas. Na primeira, cinco bases de dados de literatura cientfica e de teses brasileiras foram sistematicamente pesquisadas. Foram utilizados termos de busca em portugus, espanhol e ingls para a identificao de intervenes comunitrias em atividade fsica. Em seguida, os estudos de interveno foram sintetizados em uma pgina, includos nas 14 categorias de intervenes (KAHN et al., 2002) e, finalmente, selecionados para incluso no processo de extrao do contedo de interesse das publicaes (artigos
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e teses). Esse processo seguiu os procedimentos do Guia Comunitrio americano (ZAZA et al., 2000), com algumas modificaes (HOEHNER et al., 2008). Com base em critrios anteriormente descritos (BRISS et al., 2000), os estudos foram avaliados por duas medidas: adequao do desenho do estudo (classificada como mxima, moderada e mnima) e qualidade da execuo da interveno (classificada de acordo com o nmero de limitaes na verificao da qualidade da evidncia). A fim de identificar as caractersticas comuns das intervenes em educao fsica escolar, os autores revisaram cada um dos artigos e as fichas de extrao do contedo detalhadamente, categorizando e listando os componentes da interveno. Esses componentes, aqui referidos como componentes fundamentais, foram determinados de acordo com a frequncia de utilizao pela maioria dos estudos, levando em conta atividades de interveno identificadas pelo Guia (KAHN et al., 2002). Alm dessas etapas, alguns especialistas em atividade fsica brasileiros foram contatados para esclarecer questes relacionadas educao fsica escolar, normalmente inexistentes na literatura, mas que eram importantes para a interpretao e para a discusso das intervenes estudadas. Esses especialistas sugeriram fontes adicionais de literatura como manuscritos no publicados ou publicados em revistas no indexadas nas bases de dados consultadas pelo Guia, assim como alguns relatrios de encontros inacessveis de outra forma reviso sistemtica.
Resultados e discusso
A reviso sistemtica identificou cinco estudos de interveno em educao fsica escolar (CUNHA, 2002; HEATH; COLEMAN, 2002) que cumpriam todos os critrios de incluso (HOEHNER et al., 2008). De acordo com a adequao do desenho de estudo e a qualidade de execuo dos trabalhos revistos, as intervenes em educao fsica escolar so fortemente recomendadas como estratgias comunitrias para o aumento de atividade fsica entre os jovens da Amrica Latina.
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Um dos estudos foi realizado em escolas primrias do setor pblico (crianas de 7 a 10 anos) (CUNHA, 2002), dois foram realizados no Chile (em turmas do primeiro ao nono ano) (BONHAUSER et al., 2005; KAIN, 2004) e outros dois, em escolas primrias localizadas na fronteira dos Estados Unidos com o Mxico, as quais eram frequentadas, em sua maioria, por alunos de origem latina (COLEMAN, 2005; HEATH; COLEMAN, 2002). Apesar das intervenes apresentarem resultados, mtodos de avaliao e durao variados, em todos os cinco estudos qualificados foi observado aumento positivo e consistente nos nveis de atividade fsica para todos os resultados mensurados durante as aulas de Educao Fsica. Aps a reviso detalhada de cada estudo, os componentes fundamentais das intervenes foram categorizados em quatro estratgias, descritas na Tabela 1. As quatro estratgias (com componentes fundamentais especficos) incluram: 1. capacitao e treinamento de equipe (planejamento geral de aulas de educao fsica incluindo organizao das aulas e do ambiente e mtodos de prticas em atividade fsica) (COLEMAN, 2005; HEATH; COLEMAN, 2002); 2. modificao nos currculos de educao fsica (aumento na durao das aulas de educao fsica j agendadas); (COLEMAN, 2005; HEATH; COLEMAN, 2002) incluso de aulas de educao fsica adicionais na semana (BONHAUSER et al., 2005); utilizao de atividades especficas para a idade e ldicas (CUNHA, 2002; HEATH, COLEMAN, 2002), como exerccios de equilbrio, dana, saltos e corrida; 3. acesso a equipamentos e materiais (proviso de informao sobre os benefcios e importncia da sade e de uma vida ativa) (CUNHA, 2002; KAIN, et al. 2004); existncia de novos materiais para as aulas (bolas, tabelas para basquete) (CUNHA, 2002; KAIN, et al. 2004); e 4. adaptao das intervenes para populaes-alvo especficas (tipos de atividade fsica apropriada para determinada faixa etria (CUNHA, 2002); e atividades flexveis e culturalmente sensveis, baseadas em etnias ou na situao socioeconmica (CUNHA, 2002; KAIN, et al. 2004; HEATH; COLEMAN, 2002). Nesse estudo, foram identificadas vrias caractersticas, os componentes fundamentais, de intervenes em educao fsica escolar que tiveram xito na Amrica Latina. Entre essas caractersticas esto a adio de aulas suplementares, o aumento da durao das aulas existentes e do tempo gasto com atividades fsicas
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moderadas e vigorosas durante as aulas de educao fsica (KAHN et al., 2002). Quatro (CUNHA, 2002; KAIN et al., 2004; HEATH, 2002) dos cinco estudos revistos eram adaptaes de intervenes escolares realizadas na Amrica do Norte e, portanto, ofereciam atividades semelhantes aos estudos revistos pelo Guia Comunitrio americano, tanto em termos de contedo quanto de qualidade. Com adaptaes apropriadas para os contextos nacionais, locais e culturais, os componentes fundamentais das intervenes de duas escolas no Chile, uma elementar brasileira e duas primrias na fronteira dos Estados Unidos com o Mxico poderiam ser uma abordagem lgica para guiar recomendaes de educao fsica escolar e implementao em diversos pases, culturas e populaes, como as encontradas na Amrica Latina. Para que uma interveno seja efetiva e tenha impacto na sade pblica ela deve ter amplo alcance e ser sustentvel em sua implementao em situaes do mundo real (GLASGOW; VOGT; BOLES, 1999). Encontrar formas criativas e com boa relao custo-efetividade para a implementao de programas e de polticas populacionais baseados em evidncias e, ao mesmo tempo, oferecer treinamento e recursos adequados (como infraestrutura, treinamento e ambientes econmico e social apropriados) so alguns dos maiores obstculos para intervenes (RABIN et al., 2006). tambm imprescindvel considerar as diferenas em termos de influncia social que podem afetar o comportamento de crianas e adolescentes (por exemplo, famlia, rede social, cultura) no momento da adaptao de programas que so efetivos em locais ou populaes especficas (ANDERSON et al., 2005). Apesar de o propsito da educao fsica escolar ser maior do que apenas melhorar a aptido fsica, essa atividade tem grande potencial para a promoo da atividade fsica devido sua efetividade em aumentar os nveis de atividade fsica entre crianas (HOEHNER et al., 2008) e porque os programas escolares atingem virtualmente todas as crianas a um custo relativamente baixo, com infraestruturas preexistentes. Diante do contexto de aumento na credibilidade acadmica e poltica para a promoo da atividade fsica e da educao fsica na ltima dcada (MELO, 2006), polticas de suporte educao fsica escolar parecem existir em muitos pases da
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Amrica Latina (BRASIL, [S.d.]; COLMBIA, [S.d.]). Nesses pases, apesar de a educao fsica ser obrigatria para os estudantes do ensino fundamental e mdio, as exigncias no que se refere presena e durao das aulas so geralmente baixas (DARIDO, 1997). Um currculo de educao fsica ideal deve incluir uma variedade de experincias de aprendizado e prticas que oferecero a base para uma vida ativa na fase adulta (PRATT; JACOBY; NEIMAN, 2004). Contudo, de acordo com especialistas da rea, com algumas excees, os programas de educao fsica na Amrica Latina so de baixa qualidade e/ou tm pouca durao e frequncia. Dessa forma, polticas escolares abrangentes, visando ao aumento da real prtica de atividade fsica durante as aulas de educao fsica e melhoria da qualidade das aulas, so urgentes e necessrias. Alm disso, deve-se levar em conta que a frequncia e a durao das aulas, muitas vezes, no so ideais devido a desafios relacionados a salrios, ambiente de trabalho, espao fsico e estrutura curricular (DARIDO, 1997); consequentemente, barreiras para a implementao dessas atividades existem, principalmente no sistema escolar, e devem tambm ser abordadas. Outra questo importante que o contedo aprendido pelos professores de educao fsica no mundo acadmico se articule com o que necessrio na prtica diria nas escolas (MELO, 2006). Frequentemente, as reas acadmicas de produo do conhecimento (por exemplo, universidades e institutos de pesquisa) e de formulao ou implementao de polticas so bem diferentes, com metas e mtodos incompatveis (ALMEIDA, BSCOLO, 2006). Por essa razo, parcerias e colaboraes entre pesquisadores e profissionais da prtica, juntamente ao cumprimento de regulamentaes e legislao vigentes, ao compromisso poltico e ao suporte educao fsica escolar, so particularmente desejveis para auxiliar no preenchimento das lacunas entre teoria e prtica e no sucesso e na sustentabilidade da implementao dos programas. Os cinco estudos na reviso do Projeto Guia (HOEHNER et al., 2008), ao lado dos 13 da reviso do Guia Comunitrio americano (KAHN et al., 2002), foram de qualidade suficiente para serem includos no processo completo de reviso baseado
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em evidncias e formarem a base para a recomendao da educao fsica escolar para a promoo da atividade fsica entre crianas e adolescentes na Amrica Latina. Apesar de o nmero de estudos parecer pequeno para basear uma poltica de sade pblica global, o nmero de recomendaes de intervenes em sade pblica apoiadas em uma reviso sistemtica da literatura cientfica como a apresentada relativamente pequeno (ANDERSON et al., 2005).
Concluses
Dada a importncia da promoo de atividade fsica entre os jovens para a melhoria da sade dos latino-americanos, os resultados so incentivos para a implementao de intervenes de alta qualidade na educao fsica escolar nessa regio. A melhoria na qualidade da educao fsica nas escolas e do aumento de atividade fsica entre jovens dependem da capacitao e do treinamento de instrutores e de professores, modificaes apropriadas dos currculos, infraestrutura adequada, incluindo equipamentos e materiais, e adequao a vrias caractersticas polticas, culturais e socioeconmicas. Alm disso, so necessrias pesquisas para a identificao de outros elementos prticos importantes, como legislao, poltica, barreiras e facilitadores da promoo da educao fsica escolar na Amrica Latina.
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Tabela 1 - Componentes fundamentais presentes nos cinco estudos de interveno revisados
Estratgias de interveno Capacitao e treinamento para professores de educao fsica Ajuste das intervenes para populaoalvo especca
Estudo
Modicaes nos currculos de educao fsica
Acesso a equipamentos e materiais
BONHAUSER et al., Chile 2005 COLEMAN et al., EUA/Mxico 2005 CUNHA, Brasil 2002 HEATH; COLEMAN, EUA/Mxico 2002 KAIN et al., Chile 2004 X X X X
X X X X X
X X X X X X X
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MONITORAMENTO DA PRTICA DE ATIVIDADE FSICA NO BRASIL

Pedro C. Hallal1 Alan G. Knuth1 Danielle K. A. Cruz2 Deborah Carvalho Malta2
Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia. Universidade Federal de Pelotas UFPel. Pelotas-RS.
Coordenao Geral de Doenas e Agravos no Transmissveis. Departamento de Anlise de Situao em Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Ministrio da Sade.
2
A importncia da anlise da situao de sade e das aes de monitoramento

Um dos aspectos primordiais para a sade pblica a anlise da situao de sade. Por meio da investigao das condies de sade de determinado local ou regio, em tempo tambm especfico, possvel identificar grupos de indivduos doentes ou vulnerveis e sua distribuio e, assim, definir o planejamento para possvel interveno. O perfil epidemiolgico de uma populao pode ser conhecido por meio de indicadores de morbidade, mortalidade ou comportamentos de risco ou proteo. Essa anlise de situao de sade tambm pode ser um meio de aproximao entre servios de sade e meio acadmico. Quando realizada no nvel local, a anlise deve contemplar condies de territorialidade, limitaes tcnicas e de recursos e caractersticas culturais e deve priorizar indicadores relevantes ao grupo
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populacional a que se aplica. Quando um grupo de trabalho, seja por meio de universidades, seja via equipes de sade, organiza vrias anlises de situao de sade sistematicamente, est caminhando para o monitoramento dessas condies. O monitoramento de indicadores de sade fundamental para a sade pblica. Por meio dele, possvel avaliar a efetividade de intervenes, conhecer as tendncias temporais dos indicadores, detectar grupos populacionais com maior grau de exposio a determinados comportamentos, subsidiar polticas pblicas especficas para determinado setor e, ainda, verificar mudanas na direo da associao entre determinados fatores ao longo do tempo. O objetivo deste captulo ressaltar a importncia do monitoramento da prtica de atividade fsica e apresentar as experincias realizadas nesse sentido no Brasil.
O monitoramento do tabagismo e da obesidade

H diversos indicadores em sade bem consolidados em termos de monitoramento no Brasil. Dois deles so apresentados a seguir: tabagismo e obesidade. Essas temticas esto em debate na literatura cientfica h mais tempo que a atividade fsica. Em relao ao tabagismo, Monteiro e colaboradores (2007) avaliaram a prevalncia de fumantes no Brasil entre 1989 e 2003, mostrando reduo substancial (de 34,8% para 22,4%) durante o perodo. As redues foram mais marcantes nos homens do que nas mulheres, alm de terem acontecido de forma mais pronunciada nos indivduos mais jovens e naqueles de maior nvel socioeconmico. Monteiro, Conde e Popkin (2007) tambm avaliaram as tendncias de obesidade no Pas entre 1975 e 2003, detectando aumento de 92% nos homens e de 63% nas mulheres, entre 1975 e 1989, mas relativa estabilidade nas mulheres, de 1989 a 2003, enquanto nos homens a prevalncia continuou crescente. No segundo perodo estudado, a obesidade aumentou 26% entre as mulheres pertencentes aos 40% das famlias mais pobres da populao e diminuiu 10% naquelas entre as 60% mais ricas da populao.
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O monitoramento da prtica de atividade fsica

A Poltica Nacional de Promoo da Sade (BRASIL, 2007) colocou a atividade fsica como um dos componentes de destaque para a sade brasileira. Esse documento tambm salienta a importncia da intersetorialidade na conduo das aes em promoo da sade. Assim, o monitoramento da prtica de atividade fsica no responde por um campo isolado. Para que as pessoas possam aumentar sua participao em atividades fsicas, necessrio que diversos setores governamentais e da sociedade civil intervenham, seja na reestruturao urbana, com a construo de pistas de caminhada e de ciclovias, seja no aumento do acesso s condies bsicas de lazer, como na revitalizao de parques e de praas. Nesse sentido, para que as mudanas nos padres de atividade fsica sejam captadas pelos monitoramentos, o envolvimento de diversos setores organizados necessrio na promoo de aes de atividade fsica. Tambm se deve levar em considerao o aspecto cientfico da realizao de aes de monitoramento. A realizao de pesquisas sistemticas ajuda a compreender a evoluo da atividade fsica, com respeito sua prevalncia e aos fatores associados. A preocupao com a investigao cientfica da prtica de atividade fsica muito recente no Brasil (HALLAL et al., 2007) e apresenta-se com grande capacidade de difuso. Outro item importante a ser colocado qual aspecto da prtica de atividade fsica ser explorado na anlise de situao de sade ou monitoramento. Em pesquisas com dados populacionais, normalmente so avaliados todos os domnios da atividade fsica: lazer, transporte, ambiente domstico e ocupao. No entanto, para o servio de sade, os indicadores com maior aplicao prtica e que podem responder s demandas de atuao so, principalmente, os indicadores de atividade fsica no lazer e no deslocamento, pois podem captar mudanas resultantes de polticas pblicas do setor da sade, entre outros, alm de representarem, de forma mais fiel, as opes individuais da prtica de atividade fsica.
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O monitoramento da prtica de atividade fsica ainda muito recente no Brasil. Pases como os Estados Unidos possuem sistemas de monitoramento antigos e muito bem delineados. A atividade fsica de adultos monitorada continuamente pelo Sistema de Monitoramento de Fatores de Risco Comportamentais BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System) (CDC, 2004b; 2005), enquanto os nveis de atividade fsica de jovens so monitorados pelo Sistema de Monitoramento de Comportamentos de Risco em Jovens YRBSS (Youth Risk Behavior Surveillance System) (CDC, 2004a). Outros pases desenvolvidos tambm possuem possibilidade de monitorar os nveis de atividade fsica da populao, como Austrlia (BAUMAN et al., 2003), Sucia (EKBLOM, 2004), Finlndia (LAHELMA et al., 1997), Inglaterra (STAMATAKIS; EKELUND; WAREHAM, 2007), Sua (SURIS et al., 2006), Esccia (UITENBROEK; MCQUEEN, 1992) e Dinamarca (WEDDERKOPP et al., 2004). Uma recente reviso sistemtica da literatura sobre tendncias temporais de atividade fsica (KNUTH; HALLAL, 2009) detectou ausncia de estudos sobre o tema em pases de renda mdia ou baixa. O estudo concluiu ainda que, em pases ricos, o quadro de atividade fsica est assim estabelecido: em pases europeus, a atividade fsica de lazer vem aumentando nos ltimos anos, enquanto a ocupacional vem reduzindo. Outra constatao que a atividade fsica realizada por jovens est cada vez menor, tendo como resultado menor aptido fsica.
Estudos locais, Vigitel e Pense

Em estudo epidemiolgico realizado na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, Knuth et al. (2009) avaliaram as tendncias temporais de atividade fsica na populao adulta entre 2002 e 2007. Todos os domnios da atividade fsica foram investigados. A Figura 1 apresenta o percentual de adultos que no atingiram 150 minutos por semana de atividade fsica nos dois inquritos. Em 2002, 41% dos adultos foram considerados insuficientemente ativos. J em 2007, a prevalncia aumentou para 52%.
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Figura 1 - Percentual (intervalos de conana de 95%) de adultos da cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, que praticam menos de 150 minutos por semana de atividade fsica (2002 e 2007)
60
% <150 min/sem
50
40
30
2002
2007
Fonte: (KNUTH, 2010)
Outros dados do mesmo estudo indicam que a diminuio observada nos nveis de atividade fsica dos adultos devido reduo de grande magnitude na atividade fsica dos nveis socioeconmicos mais baixos, enquanto que no houve mudana no nvel de atividade fsica dos grupos socioeconmicos mais elevados no mesmo perodo. Esse resultado parece refletir a realidade da cidade com relao questo da atividade fsica. At 2010, Pelotas no recebeu financiamento para projetos na rea de promoo da sade, especificamente na atividade fsica. Por isso, o monitoramento de atividade fsica especialmente importante nessa regio. Caso um programa populacional de atividade fsica seja proposto, ou mudanas ambientais significativas aconteam na cidade, provvel que os adultos tornem-se mais ativos. Outros aspectos podem contribuir para a mudana do padro de atividade fsica e o monitoramento desse comportamento extremamente relevante. O tipo de
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indicador de atividade fsica a ser utilizado, bem como o perodo de repetio da coleta, deve ser ajustado a cada realidade. O Ministrio da Sade, por meio da Coordenao Geral de Doenas e Agravos no Transmissveis CGDant, decidiu priorizar o monitoramento dos fatores de risco e a proteo para Dant nos ltimos anos. Especificamente na rea de atividade fsica, o monitoramento tem sido dividido em dois grupos populacionais: adultos e escolares. A prtica de atividade fsica de adultos tem sido monitorada anualmente pelo Sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico Vigitel desde 2006. Anualmente, cerca de dois mil adultos em cada uma das capitais brasileiras respondem a um questionrio telefnico sobre sade. No bloco de atividade fsica, os indivduos so questionados sobre atividade fsica no lazer, no ambiente domstico, no trabalho e como forma de deslocamento. A figura 2 traz o percentual de indivduos que atingem as recomendaes para a prtica de atividade fsica no lazer, entre 2006 e 2008, nas capitais e no Distrito Federal. Nos homens, apesar de leve aumento entre 2006 e 2007, no ano de 2008 a atividade fsica no lazer teve sua prevalncia reduzida, sendo praticada por 15% dos brasileiros. J entre as mulheres, o quadro permaneceu mais estvel nesses trs anos. Mesmo que as mulheres tenham praticado menos atividade fsica no lazer que os homens, esse valor oscilou em torno dos 12% no perodo considerado.
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Figura 2 - Percentual de indivduos ativos no lazer em capitais brasileiras e no Distrito Federal, de 2006 a 2008
25 20 15 10 5 0 Total 2006 Homens 2007 Mulheres 2008 14,9 15,5 15,0 19,3 15,5 11,9 12,3 12,0
18,3
% ativos
Fonte: (VIGILNCIA DE FATORES DE RISCO E PROTEO PARA DOENAS CRNICAS POR INQURITO TELEFNICO V IGITEL 2006, 2007, 2008)
Os dados dos inquritos telefnicos sero comparados com informaes de inqurito domiciliar a cada cinco anos. Em 2009, por exemplo, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios Pnad coletou informaes sobre a prtica de atividade fsica, de forma que os dados podero ser comparados aos observados no Vigitel (MALTA et al., 2009). Com relao aos escolares, a Pesquisa Nacional sobre a Sade do Escolar Pense foi realizada, pela primeira vez, em 2009, e ser repetida a cada dois anos. Foram visitadas escolas pblicas e privadas das capitais e do Distrito Federal. No estudo, escolares do 9o ano do ensino fundamental respondem a um questionrio com aspectos comportamentais e de sade. O questionrio autoaplicado, contm um bloco especfico sobre a prtica de atividades fsicas e busca informaes sobre o modo de deslocamento para a escola e as demais atividades fsicas realizadas dentro e fora da escola.
no lazer
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Os resultados do primeiro inqurito mostram que 56,2% dos jovens do sexo masculino foram considerados ativos (300 minutos de atividade fsica na ltima semana). Entre as jovens, o percentual de atividade fsica foi de 31,3%. Entre os jovens entrevistados da rede privada de ensino, 45,1% foram considerados ativos. Nos escolares da rede pblica, a prevalncia de atividade fsica foi de 42,6%. A seguir, tem-se uma descrio da prtica de atividade fsica (inativos, insuficientemente ativos e ativos) por jovens escolares brasileiros, conforme regies.
Figura 3 - Proporo de jovens inativos, insucientemente ativos e ativos conforme regies do Brasil
3,8 Centro-Oeste 1,8 Sul 4,1 Sudeste 7,3 Nordeste 4,9 Norte
52,9 48,4 50,6 55,1 53,7
43,1 49,8 45,4 37,6 41,3
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Inativo
Insuf. ativo
Ativo
Fonte: (PENSE, 2009)
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Consideraes finais
A experincia dos inquritos at aqui realizados indispensvel para que projetos de promoo da sade e programas de atividade fsica sejam monitorados permanentemente. Monitoramento e avaliao caminham juntos e uma prtica pode fortalecer e induzir outra. Como j mencionado, necessrio considerar o contexto de aplicao, pois o tipo de trabalho, recursos, territorialidade, apoio tcnico e outros aspectos precisam ser elencados no desenho da anlise. No conjunto dos benefcios da prtica de anlise de situao de sade e monitoramento esto: melhoria na qualidade e na ampliao de fontes de dados (DUARTE, 2003), produo sistemtica de indicadores, anlise de cenrios de tendncias, uso de evidncias na gesto em sade e na avaliao de aes, gesto e programas. O conhecimento de informaes em diferentes estados e municpios pequenos ser importante para a comparabilidade dos indicadores de atividade fsica. A divulgao das experincias junto ao servio de sade pode estimular localidades com maiores dificuldades e pouca experincia na pauta. O fortalecimento da pesquisa na rea servir para a avaliao indireta de programas, conhecimento das tendncias temporais e documentao de informaes para comparabilidade com estudos mundiais.
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PROGRAMA ACADEMIA DA CIDADE EM RECIFE
Pedro C. Hallal1 Eduardo Simes2 Diana C. Parra2 Mrcia Munk3 Yara M. de Carvalho4 Wilson Damascena5 Gustavo Couto6 Danielle K. Cruz7 Deborah Carvalho Malta7
Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia. Universidade Federal de Pelotas. Pelotas-RS. Brasil.

1
2 3 4 5 6 7
Universidade Federal de So Paulo Unifesp. Universidade de So Paulo USP. Programa Academia da Cidade. Secretaria de Sade de Recife-PE.
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INTrodUo
A Secretaria Municipal de Sade e a Prefeitura Municipal de Recife desenvolveram, a partir de 2002, o Programa Academia da Cidade PAC. O programa de base comunitria e tem o objetivo de estimular a prtica da atividade fsica e promover a qualidade de vida junto populao. O PAC est articulado com o programa Sade da Famlia e com a rea de Sade Mental e tem investido na infraestrutura da cidade, recuperando espaos fsicos em praas, parques, jardins e praias, tornado-os acessveis para a populao. Atualmente, 16 espaos urbanos so polos do Programa Academia da Cidade, contando, tambm, com espaos especficos para usurios da rede de ateno sade mental. O programa funciona de manh e tarde e tem sido muito bem avaliado pela populao e pela vizinhana das reas dos polos. Profissionais especializados conduzem as atividades fsicas nos espaos urbanos, incentivando e orientando a populao durante as prticas. Este captulo descreve a avaliao conduzida por meio de parceria que envolveu o Ministrio da Sade, a Secretaria Municipal de Sade, o Centers for Disease Control CDC, a Universidade Federal de Pelotas UFPel, a Universidade de So Paulo USP, a Universidade Federal de So Paulo Unifesp e a Saint Louis University EUA. Foram desenhados estudos avaliativos, qualitativos e quantitativos com diferentes abordagens metodolgicas. Foram realizados: um inqurito telefnico, no qual foram entrevistadas duas mil pessoas em Recife, conduzido pelo CDC, pela St. Louis University e pela Unifesp; um estudo utilizando instrumento de avaliao de espaos abertos, o System for Observing Play and Recreation in Communities Soparc, tambm conduzido pelo CDC, pela St. Louis University e pela Unifesp; um estudo quali-quantitativo, entrevistando usurios e no usurios, e outro em que foram entrevistados trabalhadores do programa, ambos conduzidos por UFPel, USP e Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia em Sade; e um estudo qualitativo de levantamento histrico do programa, conduzido pelo CDC e Unifesp. A seguir, sero descritos os principais resultados.
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Experincias avaliativas
Estudo qualitativo do histrico do programa Nesta seo, so descritos os antecedentes do Programa Academia da Cidade, de Recife-PE. Cabe destacar a importncia dos programas Viva Melhor e Exerccio e Sade na concepo do PAC. O projeto Viva Melhor foi lanado, em 1987, como um projeto-piloto no Parque da Jaqueira. O objetivo era proporcionar populao local sesses de ginstica aerbica e atividades de lazer como forma de incentivar a prtica de atividade fsica regular e permanente, a fim de melhorar a sade e a qualidade de vida da comunidade. Finalizado o projeto-piloto, com o apoio da Fundao de Desenvolvimento dos Esportes em Pernambuco Fundespe, foram implementados locais de acesso a essas prticas, denominados polos. Assim, surgiu o polo da Praia de Boa Viagem (1987), que funcionava de manh e tarde/noite, atendendo aproximadamente 90 pessoas por hora/aula. As aulas de ginstica eram ministradas na areia da praia, conforme a mar, ou no calado. O crescimento do Programa incentivou a criao de outros polos no ano seguinte, nas praas do Engenho do Meio e Jardim So Paulo (1988), que mantinham os mesmos moldes do projeto-piloto. O programa foi extinto em 1992. Em 1996, foi estabelecida parceria entre a Secretaria de Sade SS/PMR e a Escola Superior de Educao Fsica da Universidade de Pernambuco Esef/UPE, que resultou na criao de um projeto baseado na experincia do Viva Melhor, intitulado: Exerccio e Sade (1996). Esse projeto foi desenvolvido no Parque da Jaqueira, na Praa Jardim So Paulo, na Praa Hipdromo e na sede da Universidade. A Prefeitura Municipal de Recife PMR partiu das experincias anteriores e, em parceria com a UPE, criou o PAC, em 2002. O programa foi instalado em polos da cidade, readequando as estruturas fsicas dos parques, dos jardins e das praas, requalificando os espaos pblicos de lazer e instituindo polticas de sade pblica e participao comunitria alinhadas com a gesto municipal.
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O PAC ampliou os objetivos dos dois programas anteriores com base poltica e apoio financeiro mais slidos.Tambm promoveu, garantiu e ampliou a participao das comunidades no processo gestor do programa, representando eixo fundamental de promoo da sade e preveno primria de doenas crnicas. Criou polos especiais para a populao com doenas crnicas, como cardacos e pacientes de sade mental, e institucionalizou a atividade do profissional de educao fsica como agente de sade pblica, com portarias que instituram essa posio nos quadros funcionais de sade da Prefeitura Municipal de Recife. Estrutura e funcionamento do PAC Profissionais de educao fsica e nutrio desenvolvem, de segunda a sexta-feira, atividades como aulas de dana, orientao para caminhada, avaliao fsica, prescrio de exerccio fsico e avaliao/orientao nutricional em espaos especialmente construdos para tal fim, denominados polos. Os profissionais de educao fsica tambm complementam sua carga horria de trabalho atuando nos Centros de Ateno Psicossocial Caps ao lcool, s Drogas e ao Transtorno, desenvolvendo atividades adaptadas. As atividades desenvolvidas pelos profissionais do programa permitem o acesso de todos jovens, adultos e idosos, no sendo necessrios exames clnicos ou avaliao fsica para iniciar a participao em uma das seis turmas formadas diariamente em cada polo, nos horrios das 5h30 s 8h30 e das 17h s 20h. Os polos esto distribudos nas seis regies poltico-administrativas do municpio, que correspondem ao mesmo nmero de distritos sanitrios da rede de sade municipal. A implantao de um polo observa os seguintes critrios: demanda do oramento participativo, situao de vulnerabilidade social, cobertura da ateno bsica, existncia de espao pblico para potencial implantao do polo e distribuio espacial da mortalidade por Doenas e Agravos no Transmissveis Dant. Avaliao quali-quantitativa com usurios e no usurios do programa O Ministrio da Sade, em parceria com a Universidade Federal de Pelotas UFPel e a Universidade de So Paulo USP, conduziu estudo quali-quantitativo com usurios, no usurios e profissionais envolvidos no programa (HALLAL et al., 2009; 2010). O
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estudo quantitativo foi realizado com delineamento transversal e foram selecionados para a pesquisa quatro polos do PAC Recife, sendo dois localizados em reas ricas da cidade e outros dois, em reas pobres. Alm disso, foram selecionados dois polos com grande nmero de usurios e dois com menor nmero. Os selecionados foram: Parque da Jaqueira, Lagoa do Ara, Stio da Trindade e Avenida do Forte. A populao de usurios do estudo foi constituda por todos os que utilizamos quatro polos selecionados. Adicionalmente, para cada usurio (caso), foi entrevistado um no usurio (controle). Os no usurios foram pareados aos casos quanto vizinhana, sexo e idade ( 5 anos). A partir dos dados cadastrais, os avaliadores iam ao endereo do usurio e entrevistavam o vizinho do domiclio esquerda. Caso o vizinho no contemplasse os critrios preestabelecidos, seguia-se at que fosse localizado um no usurio que atendesse aos critrios de incluso. As informaes foram coletadas por meio de dois questionrios. O dos usurios continha informaes sobre: conhecimento, participao e grau de satisfao com o programa, percepo de segurana no polo e percepo de sade, alm de informaes sociodemogrficas. J o questionrio dos no usurios informava sobre: conhecimento e informao a respeito do programa, barreiras percebidas para a prtica de atividade fsica e percepo de sade. No total, foram entrevistados 277 usurios e 277 no usurios, totalizando 554 indivduos (89% mulheres). A idade mdia dos usurios do programa foi de 50 anos (Desvio Padro = 14) e dos no usurios, de 49 anos (Desvio Padro = 16). Verificou-se maior quantidade de usurios nos polos da Jaqueira (n=75), Stio da Trindade (n=89) e Lagoa do Ara (n=71), em comparao ao polo Avenida do Forte (n=42). Entre os no usurios, 22% nunca ouviram falar do programa; 54,3% o conhecem por terem visto um polo, enquanto 22% souberam do programa por meio de outra pessoa. Entre os que j participaram do programa, 91% deixaram de participar por motivos pessoais e apenas 9% por motivos relacionados ao programa. Entre as causas relatadas, falta de tempo (38%), presena de doenas (16%) e distncia at o polo (16%) foram as mais frequentes. O horrio das aulas (6%), a percepo de
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que o programa era fraco (3%) e a falta de material (3%) foram os outros motivos relatados para a desistncia do programa. Quando perguntados sobre o que seria necessrio para frequentarem o programa, os no usurios relataram principalmente: ter mais tempo (32%), ter vontade, disposio e incentivo (17%) e criao de polos mais perto de suas residncias (7%). Apenas 5% relataram no ter interesse em participar do programa. Entre os usurios, a maioria relatou que ficou sabendo do programa por ter visto um polo (65%) ou por meio de outra pessoa (29%). Quando perguntados sobre a principal razo para a participao no programa, 66% responderam que o principal motivo era a melhoria da sade. O tempo mdio de participao dos usurios no programa foi de 28 meses (Desvio Padro = 23). Em relao participao, a maioria frequenta os espaos do PAC quatro vezes ou mais por semana. Quando questionados com a pergunta: Voc se considera participante da construo das atividades desenvolvidas no polo?, um pouco mais da metade dos usurios (57%) afirmaram que no. Seis em cada dez usurios relataram que j conheciam participantes do PAC antes de comearem a praticar as atividades. O tempo mdio gasto pelos usurios para se deslocar de sua residncia at o polo foi de 15 minutos (Desvio Padro = 10). A maioria relatou ir a p (79%). Outras formas de deslocamento citadas foram nibus (9%), carro (7%) e bicicleta (4%). Quando perguntados: Voc modificou o consumo de cigarros aps participar do programa?, 79% relataram nunca ter fumado, 2% disseram ter parado de fumar aps entrar no programa e 19% referiram no ter modificado o consumo. Em relao alimentao, 48% afirmaram ter modificado a alimentao aps o ingresso no programa. Na avaliao dos usurios, apenas 1,1% relatou que o programa no alcana os objetivos, enquanto 64% acreditam que alcana totalmente e 35%,parcialmente. Quando avaliado o grau de satisfao com o programa, 73% dos usurios relataram grau elevado (alto ou muito alto); 23%,satisfao mdia; e apenas 4% consideraram baixo ou insatisfatrio.
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Quando perguntados: Se voc pudesse modificar algo no programa, o que seria?, 61% responderam que melhorariam a estrutura, incluindo aquisio de mais e novos materiais, enquanto 12% no modificariam nada. Outras mudanas sugeridas frequentemente foram: maior divulgao (6,5%) e melhoria da qualidade das aulas (8,7%). Quando perguntados: Em sua opinio, quais as perspectivas para o Programa Academia da Cidade?, apenas 6% acreditam que o programa tende a acabar, enquanto 39% acreditam que tende a se manter como est e 55%, que o programa crescer. O percentual de pessoas com percepo de sade excelente ou muito bom foi similar entre usurios e no usurios do programa (Figura 1). J o percentual de indivduos com percepo de sade regular ou ruim foi significativamente maior entre os no usurios (45%) do programa, em comparao aos usurios (29%).
Figura 1 - Percepo de sade dos usurios e no usurios do Programa Academia da Cidade em Recife
Ruim
Regular
Boa
Muito Usurio
Excelente
No usurio
Fonte: (HALLAL et al., 2009)
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Avaliao quali-quantitativa com profissionais do programa No mesmo estudo coordenado pela UFPel e pela USP tambm foram entrevistados os profissionais que atuam no PAC Recife (HALLAL et al., 2009). No estudo quantitativo, foi aplicado um questionrio contendo perguntas abertas e fechadas com todos os 12 profissionais que atuavam nos quatro polos no momento da coleta de dados. No estudo qualitativo, foram realizadas sete entrevistas individuais, com durao mdia de 30 minutos cada, sendo duas em cada polo, com exceo do Parque da Jaqueira, no qual foi realizada apenas uma entrevista. As entrevistas qualitativas foram gravadas e, posteriormente, transcritas. Os dados indicam que, para todos os profissionais entrevistados, o PAC Recife estimula os usurios a gostarem da prtica de atividade fsica e adot-la no dia a dia. Quanto ao impacto sobre a sade da populao, apenas um profissional o considera baixo, oito disseram que moderado e trs, que alto. As maiores dificuldades do PAC Recife, segundo os profissionais entrevistados, dizem respeito dificuldade do programa para atrair pessoas. Outra questo mencionada foi a dificuldade de manuteno de materiais. A falta de divulgao foi citada por todos os profissionais do polo da Jaqueira e por um dos professores da Avenida do Forte. Dos 12 entrevistados, nove relataram que o programa exige conhecimentos novos para atuar na funo. Em relao ao futuro do programa, nove profissionais relataram que ele tende a crescer. Apenas no polo Avenida do Forte, dois dos trs profissionais acreditam que o programa tende a se manter como est. Todos os profissionais dos polos Avenida do Forte e Stio da Trindade consideram o programa muito importante para a comunidade. J nos polos da Jaqueira e Lagoa do Ara, um profissional de cada polo considera o programa muito importante e dois, de cada polo, o consideram importante. Apenas um profissional relatou no estar satisfeito com o trabalho no PAC, enquanto oito relataram estar com satisfao elevada e dois com satisfao bastante elevada. Quando perguntados sobre o que mais importante no programa, metade dos profissionais relatou ser o estmulo para que a populao adote um estilo de vida
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saudvel, alm da socializao e da integrao. Outros aspectos a serem destacados foram: requalificao do ambiente, oferta de aulas de ginstica gratuita e ampliao do nmero de usurios, trabalho interdisciplinar, encaminhamento dos alunos para postos de sade, interao dos professores com os alunos em relao ao estilo de vida, oportunidades de lazer e de cuidados para toda a populao, democratizao do acesso prtica da atividade fsica e o fato de tornar as pessoas mais conscientes do seu papel de cidados. A amostra qualitativa, composta por sete entrevistas, foi analisada a partir de trs categorias: impacto, dificuldades e envolvimento comunitrio. Com relao ao impacto do PAC na cidade de Recife, os dados evidenciam diversidade de opinies, com baixa proporo de respostas em cada uma das categorias apontadas. Do ponto de vista das dificuldades, destacaram-se: aquisio/manuteno de materiais (71%), formao/capacitao profissional (57%) e violncia no local das atividades (57%). Os dados apontam para forte envolvimento comunitrio nas atividades festivas/ passeios (86%) e nas atividades durante as aulas/palestras (71%), realizadas durante a semana. Inqurito telefnico Um inqurito telefnico de base populacional e com amostra aleatria foi realizado com adultos moradores da cidade de Recife, sob coordenao do projeto Guia (SIMES et al., 2009). O principal objetivo do inqurito era comparar os nveis de atividade fsica no lazer entre pessoas que haviam sido expostas ao PAC Recife e as que no foram expostas ao programa. As principais categorias de exposio foram: ter participado do programa no passado, participar atualmente, ter visto alguma atividade do programa ou ter ouvido falar e morar prximo a um polo. A tabela 1 resume os principais achados do estudo. Indivduos que participam ou participaram do PAC tm probabilidade 3,1 vezes maior de praticar atividade fsica no perodo de lazer, durante 150 minutos por semana, ou mais, que aqueles que nunca fizeram parte do programa. No que se refere caminhada, a chance da prtica, durante pelo menos 150 minutos por semana, 2,7 maior para os frequentadores do programa que para aqueles que
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nunca participaram do PAC Recife. O fato de morar prximo a um polo no mostrou qualquer associao com a probabilidade de praticar atividade fsica em geral ou, especificamente, caminhada no tempo livre. Por fim, ter visto alguma atividade, ou ter ouvido falar do programa, esteve associado ao dobro da possibilidade de atingir 150 minutos por semana de atividade fsica no lazer ou caminhada especificamente. Essas associaes entre exposio ao PAC Recife e aumento de atividade fsica de lazer so independentes de idade, sexo, cor de pele, escolaridade e outros fatores influenciadores da atividade fsica no lazer.
Tabela 1 - Associao entre diversas formas de exposio ao Programa Academia da Cidade em Recife e nveis de atividade fsica, especicamente caminhada no perodo de lazer
Exposio ao PAC Recife
AF* no perodo de lazer 150 min/sem
Caminhada no perodo de lazer 150 min/sem 1,0 (REF) 2,7 (1,6-4,9) 1,0 (REF) 1,1 (0,8-1,6) 1,0 (REF) 2,0 (1,1-3,5)
Participao no PAC Nunca Atual ou passada Morar prximo a um polo No Sim No Sim
Fonte: (SIMES et al., 2009) Notas: *AF = Atividade fsica. **REF = Grupo utilizado como referncia.
1,0 (REF**) 3,1 (1,8-5,5) 1,0 (REF) 1,1 (0,8-1,5) 1,0 (REF) 1,9 (1,3-2,6)
Ter visto alguma atividade ou ter ouvido falar do PAC
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Estudo de observao de espaos pblicos Estudo utilizando o mtodo System for Observing Play and Recreation in Communities Soparc (PARRA et al., no prelo) tambm foi conduzido na cidade de Recife. O Soparc um instrumento que possibilita observar a prtica de atividade fsica e definir as caractersticas dessa prtica em espaos como praas, jardins, ginsios, entre outros. O instrumento permite medir se h a prtica de atividade fsica ou se h sedentarismo e possibilita quantificar os participantes quanto ao sexo e idade. Assim, so identificados os quantitativos dos usurios e o modo de uso dos espaos, se lazer ativo ou passivo (sedentrios). Foram observadas cinco reas da cidade com polos do PAC Recife e cinco sem polos do programa. Cada um dos locais foi visitado quatro vezes por dia em um perodo de quatro semanas, totalizando 14 dias de visitao. Um total de 32.974 pessoas foram observadas em 5.589 visitas a 128 reas-alvo. Os locais do PAC foram observados em horrios e dias em que no havia o desenvolvimento das atividades do programa. Houve maior proporo de usurios do sexo feminino e de idosos no PAC. Nos locais com polos do programa, a proporo de pessoas praticando atividades fsicas vigorosas foi muito superior (25%) ao observado nos locais sem polos do programa (10%). Usurios dos espaos com PAC tm mais atividade fsica vigorosa do que nos outros parques, onde h mais atividade passiva (atividades sedentrias, como leituras, contemplao, descanso).
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Figura 2 - Prtica de atividade fsica em parques de Recife com e sem o Programa Academia da Cidade
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 3.382 Parques com PAC Af Vigorosa 3.730 2.777
1.220
2.951
4.434
Parques sem PAC Sedentrios
Caminhando
Fonte: (SOPARC, 2007)
CoNSideraeS fiNaiS
O conjunto das avaliaes realizadas permite concluir que o PAC est satisfazendo seus usurios, os quais tm menor chance de perceberem sua sade como ruim ou regular se comparados aos no usurios do programa. Um percentual relevante dos no usurios conhece o programa, o que mostra sua visibilidade para a comunidade da cidade. Diversas formas de exposio ao programa mostram-se associadas com altos nveis de atividade fsica no perodo de lazer. Nos locais com polos do programa, a proporo de pessoas praticando atividades fsicas vigorosas foi superior ao observado nos locais que no possuem polos. A experincia avaliativa de Recife mostrou a importncia de combinar mtodos qualitativos e quantitativos na avaliao de programas de promoo
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sade complexos e com diversos componentes. Uma dificuldade no processo avaliativo em Recife foi a no existncia de informaes prvias implantao do programa ou de uma linha de base que permitisse avaliar seus impactos . Optouse, portanto, por amplo conjunto de metodologias avaliativas, visando mensurar essas diferentes dimenses e captar informaes oriundas de diferentes atores envolvidos no processo. Os inquritos populacionais possibilitaram medir a influncia do programa e a sua capacidade de incentivar as pessoas a praticarem mais atividade fsica. Os demais estudos complementaram essas evidncias e confirmaram a importncia da estratgia segundo os diferentes atores (usurios, no usurios, trabalhadores). As diferentes abordagens metodolgicas aqui apresentadas foram articuladas e serviram de modelo para a aplicao em outros locais, como Aracaju e Vitria. Busca-se, dessa forma, definir um modelo e instrumentos avaliativos que podero ser utilizados em outras cidades e estados. Alm disso, o processo avaliativo mostrou a importncia na articulao de parcerias interinstitucionais, combinando apoio logstico e oramento, trocas de experincias, coordenando os diversos atores e instituies, visando possibilitar a potencialidade dos processos avaliativos. As definies metodolgicas foram precedidas de reunies presenciais, teleconferncias e correspondncias eletrnicas, possibilitando s instituies e aos parceiros, de diferentes localidade e pases, partilharem de processos harmnicos e construtivos, que resultaram em um produto muito valioso: a demonstrao da efetividade do Programa Academia da Cidade de Recife. O programa tem servido de inspirao para diversas cidades no Pas e tambm nos Estados Unidos. O PAC ser reproduzido pelo CDC na cidade de San Diego, Califrnia, pelo seu carter inovador,em funo de a experincia avaliativa demonstrar sua efetividade. Estes fatos mostram a importncia do investimento da avaliao dos programas, definindo essa prioridade ainda no processo de planejamento.
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Fica o agradecimento Secretaria Municipal de Sade pelo apoio no processo avaliativo, possibilitando aos pesquisadores atuarem de forma independente e autnoma, e tambm aos profissionais, aos usurios e populao de Recife pela participao no processo. Finalmente, destaca-se o empenho dos gestores pblicos, em especial da direo da Secretaria Municipal de Sade de Recife, que se comprometeu com o desenvolvimento do programa, garantindo recursos financeiros, materiais e humanos. Programas bem estruturados e consolidados, como o PAC Recife, constituem patrimnio no apenas para a populao de Recife, mas tambm servem de exemplo para o Pas e para o mundo. A avaliao agrega evidncias e confirma a importncia da difuso de boas prticas.
REFERNCIAS
HALLAL, P. C. et al. Avaliao quali-quantitativa do programa Academia da Cidade, Recife (PE): concepes dos professores. Revista Brasileira de Atividade Fsica & Sade, v. 14, n. 1, p. 9-14, 2009. ______. Avaliao do programa de promoo da atividade fsica Academia da Cidade de Recife, Pernambuco, Brasil: percepes de usurios e no-usurios. Caderno de Sade Pblica, v. 26, n. 1, p. 70-78, 2010. PARRA, D. C. et al. Assessing physical activity in public spaces in Brazil using systematic observation methods. American Journal of Public Health. No prelo. SIMOES, E. et al. Effects of a community-based, professionally supervised intervention on physical activity levels among residents of Recife, Brazil. American
Journal of Public Health, v. 99, n. 1, p. 68-75, 2009.
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AVALIAO DE PROGRAMAS COMUNITRIOS DE ATIVIDADE FSICA: A EXPERINCIA DO CURITIBATIVA
Rodrigo Siqueira Reis1,2, 3 Adriano Akira Ferreira Hino1,2, 3 Ciro Romelio Rodriguez-Anez1,2 Dalton Grande4
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Grupo de Pesquisa em Atividade Fsica e Qualidade de Vida GPAQ. Pontifcia Universidade Catlica do Paran PUC-PR. Universidade Federal do Paran UFPR. Secretaria Municipal de Esporte e Lazer Smel.
Introduo
O presente captulo trata das experincias de criao, implantao e avaliao de um programa comunitrio para a promoo de atividades fsicas na cidade de Curitiba-PR. O CuritibAtiva um amplo programa de promoo de atividades fsicas definido pelos seus criadores como uma ideia que se transformou em aes que subsidiaram o desenvolvimento de uma poltica para a promoo da sade por meio da atividade fsica para a cidade de Curitiba (CASSOU et al., 2008). O principal objetivo do programa consiste em orientar a populao sobre a importncia da atividade fsica como instrumento para a promoo da sade e melhoria da qualidade de vida (GRANDE et al., 2008). Da mesma maneira que outros programas de promoo de atividades fsicas e de sade no Brasil, o CuritibAtiva ainda no havia sido avaliado de maneira sistemtica e, por essa razo, a sua efetividade e a possibilidade de replicao em
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outros contextos so desconhecidos at o presente momento. Dessa maneira, os resultados e as informaes aqui apresentados so muito importantes por descrever os antecedentes e as caractersticas do ambiente local que propiciaram criao, implantao e consolidao do programa. Em grande parte, as informaes sobre o contexto, a estrutura e o impacto do programa CuritibAtiva descritas neste texto so resultado de um conjunto de levantamentos com abordagens quanti-qualitativas realizado ao longo dos ltimos anos por uma rede de parceiros como Projeto Guia, Ministrio da Sade e secretarias, Prefeitura Municipal de Curitiba e Grupo de Pesquisa em Atividade Fsica e Qualidade de Vida da Pontifcia Universidade Catlica do Paran GPAQ-PUCPR. As prximas sees descrevem os resultados obtidos com esses levantamentos.
Contextualizao e estrutura do programa: conhecendo a histria

Os antecedentes do CuritibAtiva O programa CuritibAtiva uma iniciativa da Secretaria Municipal de Esporte e Lazer Smel, da cidade de Curitiba-PR (SAWAF; CASSOU, 2005). No entanto, o seu surgimento resultado, entre outros aspectos, do desenvolvimento de diversos programas promovidos pela Prefeitura Municipal de Curitiba. Tais programas tm em comum o objetivo de promover a sade da populao, so exemplos os programas Cidado Saudvel e Pausa para a Qualidade. Como parte do Cidado Saudvel, a Smel foi responsvel pela interveno chamada Movimento e Sade,executada em duas frentes de trabalho: inseres dirias na programao de rdio, com dicas para a prtica de atividade fsica (programa Rdio Saudvel); e estmulo para as atividades fsicas nas escolas (Escola Saudvel) (CASSOU et al., 2008; SAWAF; CASSOU, 2005; GRANDE, 2008). O programa Pausa para a Qualidade contribuiu para o surgimento do CuritibAtiva ao demonstrar que os servidores da Prefeitura Municipal de Curitiba tinham pouco conhecimento sobre atividade fsica como instrumento de preveno e promoo
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da sade (SAWAF; CASSOU, 2005). Na mesma poca, uma pesquisa nacional apontou que a cidade de Curitiba era uma das que apresentavam maiores nveis de doenas coronarianas no Pas (LOTUFO, 1998). As circunstncias exigiam que o poder pblico assumisse algumas iniciativas para melhorar a sade da populao, o que veio ao encontro do crescente interesse da equipe da Smel para, por meio da atividade fsica, promover a sade, chamando a ateno da populao para a necessidade de conhecer o benefcio que as atividades fsicas podem representar para a sade e para a qualidade de vida (GRANDE, 2008; SAWAF, 2008). O propsito inicial dos idealizadores era coletar informaes sobre o nvel de atividade fsica e outros hbitos da populao, o que no foi possvel, de imediato, por motivos de logstica. Anos mais tarde, no entanto, tal propsito materializouse por meio do Sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico Vigitel (SAWAF, 2008). O incio do CuritibAtiva: informando o cidado O programa CuritibAtiva foi lanado em um parque da cidade (Parque Barigui) no dia 17 de maio de 1998, com diversas atividades, entre elas, a distribuio de materiais informativos que tratavam de diversos temas relacionados sade e prtica de atividades fsicas (WALTER, 2004). Os panfletos possuam ttulos sugestivos como: mexa-se, alongue-se, perda de peso, construindo a fora e asma (CASSOU et al., 2008). Aps o evento inicial a distribuio continuou em escolas pblicas e privadas, empresas, rgos pblicos, feiras de rua, centros comerciais, estdios de futebol e centros de esporte e lazer da prefeitura CEL. Entre 1998 e 2000, o programa distribuiu 232 mil panfletos (WALTER, 2004). Para analisar o impacto da distribuio desses panfletos no conhecimento e no comportamento da populao curitibana, foram entrevistadas 1.161 pessoas entre os meses de outubro e novembro de 1999. Os resultados desse levantamento demonstraram que 17% dos entrevistados afirmaram ter lido ao menos um dos panfletos e 33% tinham realizado mudanas positivas nos seus comportamentos relacionados prtica de atividades fsicas (CASSOU et al., 2008; SAWAF; CASSOU, 2005).
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A implementao das atividades fsicas no CuritibAtiva Alm de informar a populao, o programa CuritibAtiva comeou a implementar e apoiar atividades fsicas sistemticas promovidas pela Smel, como condicionamento fsico, ginstica para a terceira idade, hidroginstica, lazer comunitrio, dana de salo, corridas de rua, jogos escolares, alm de eventos comunitrios nos finais de semana (CASSOU et al., 2008; GRANDE, 2008). Para melhor atingir a populao, mesmo no perodo de frias, o programa lanou, em 1999, o CuritibAtiva Vero, que consistia em atividades com orientao e msica nos parques, nas praas, nos estacionamentos e nos Centros de Esporte e Lazer da Cidade. Este programa foi o precursor dos aules de ginstica que ocorrem atualmente nos diversos centros esportivos da cidade (SAWAF; CASSOU, 2005). Devido falta de informao acerca dos indicadores de sade e do condicionamento fsico dos participantes, o CuritibAtiva criou, em 2001, um protocolo para a avaliao da aptido fsica de adultos com idade entre 18 e 59 anos. A avaliao consistia no levantamento de variveis antropomtricas e fisiolgicas e no encaminhamento dos participantes para um dos Centros de Esporte e Lazer para acompanhamento no futuro. Em 2003, devido ao sucesso desse protocolo, o programa Idoso em Movimento desenvolveu um protocolo especfico para avaliar a aptido fsica de pessoas com mais de 60 anos. Para atender aos participantes do programa Centro de Aperfeioamento de Talentos Esportivos Cates, foram desenvolvidos em 2003um projeto de inicializao para crianas e adolescentes com idade entre 7 e 17 anos, em diversas modalidades esportivas, e um protocolo para a avaliao dos participantes. Para as crianas e os adolescentes com IMC de 30kg/m2, ou superior, foram includos testes de colesterol e de glicose sanguneos (CASSOU, 2008). Em 2004, aps o esgotamento dos panfletos, o programa criou o Guia para a Atividade Fsica, um manual com conceitos e dicas de comportamentos saudveis, instrues de como iniciar atividades fsicas, uso da frequncia cardaca como
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indicador de intensidade e interpretao do ndice de massa corporal. O guia proporcionava conceitos e exerccios para a flexibilidade, coordenao motora e fora. O programa produziu ainda outro documento denominado Dicas de Sade para o Idoso (SAWAF; CASSOU, 2005). O programa CuritibAtiva registrou suas experincias em dois livros. O primeiro foi editado, em 2005, com o ttulo CuritibAtiva: gesto das cidades voltada promoo da atividade fsica, esporte, sade e lazer e o segundo, em 2008, com o ttulo CuritibAtiva: poltica pblica de atividade fsica e qualidade de vida de uma cidade (GRANDE, 2008; KRUCHELSKI; RAUCHBACH, 2005). A ampliao das aes do CuritibAtiva na comunidade Em junho de 2006, o programa criou uma nova forma de participao, os mutires da cidadania, que representaram o esforo do governo municipal focado em aes para diminuir as desigualdades sociais e fortaleceras polticas pblicas que podem impactar positivamente no desenvolvimento das comunidades e nos indicadores de sade e qualidade de vida da populao. uma poltica intersetorial, parte de ampla poltica de promoo de sade pertencente Secretaria Municipal de Sade (KREMPEL; PILOTO; POLETTO, 2008). Os mutires da cidadania consistem em eventos semelhantes s feiras livres onde as pessoas podem encontrar servios como confeco de documentos, aconselhamento nutricional, corte de cabelos e orientao financeira e vocacional. No Estande da Sade, o programa oferece avaliao da presso arterial, do colesterol, da glicose, mensurao do peso e da estatura e clculo do ndice de massa corporal, alm da mensurao do permetro da cintura, flexibilidade e fora muscular. O evento ocorre durante os fins de semana e atende a uma demanda espontnea, o que faz com que a comparao com outras populaes ou informaes, como as do Vigitel, seja difcil ou impossvel. Outro problema consiste em que muitas pessoas que frequentam os mutires da cidadania o fazem por algum problema de sade ou para receber aconselhamento ou tratamento.
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O programa na poltica de promoo de atividade fsica da cidade O CuritibAtiva um programa especial de promoo, orientao e avaliao da atividade fsica que objetiva atingir toda a populao da cidade por meio de diversas iniciativas. As aes do programa esto relacionadas na Lei no 9.942, de 29 de agosto de 2008, que define a poltica da Secretaria de Esporte e Lazer para promover a prtica de esportes, lazer e atividades fsicas para desenvolver as potencialidades dos seres humanos, objetivando o bem-estar, a promoo e incluso social e a consolidao da cidadania. O captulo IV, Art. 5, subseo IV da lei, especifica as aes da prefeitura para a atividade fsica: criar uma rede de cuidados para a populao de Curitiba por meio da informao, do aconselhamento, do incentivo e de oportunidades para a prtica de atividades fsicas, objetivando mudanas de comportamento (PMC, 2000).
A insero na comunidade: conhecendo o impacto do programa

Apesar de as iniciativas para promoo da atividade fsica no serem recentes no Brasil (VENTURIM, MOLINA, 2005; GRANDE et al., 2008), a ausncia de avaliaes ou, ainda, problemas de cunho metodolgico do processo de avaliao tm limitado o entendimento da abrangncia e da efetividade dessas iniciativas (HOEHNER et al., 2008). Nesse sentido, a realizao de pesquisas com metodologias adequadas que possam avaliar os efeitos e melhorar os programas existentes tem se tornado prioridade. Iniciativas nesse sentido, de mbito nacional (HALLAL et al., 2009) e internacional (SIMES et al., 2009), tm sido direcionadas para avaliar programas de atividades fsicas oferecidos para a comunidade. Nesse contexto, os programas oferecidos pela Prefeitura Municipal de Curitiba PMC tm recebido especial ateno. Os programas para promoo de atividade fsica na cidade de Curitiba, como descrito previamente, so ofertados pela Secretaria Municipal da Sade, assim como pela Secretaria Municipal de Esporte e lazer. Devido grande quantidade de servios
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disponibilizados por diferentes secretarias, a compreenso do funcionamento das atividades e a metodologia para avaliao destas aumentam o grau de dificuldade e de complexidade. Portanto, para uma avaliao mais completa e que contemple os servios possveis, necessita-se de diferentes abordagens. Foi nesse contexto que se desenvolveu a avaliao do programa na Cidade de Curitiba, composta de uma srie de estudos que empregaram abordagens prprias. De um modo geral, as metodologias aplicadas buscaram responder s seguintes perguntas: a) A populao conhece os programas e os servios para promoo de atividade fsica ofertados pela PMC? b) Qual a participao da comunidade nos programas? c) Quais os programas/servios mais utilizados? d) Como as estruturas disponveis para prtica de atividade fsica so utilizadas? Para tanto, foram desenvolvidos quatro estudos: a) inqurito telefnico; b) inqurito domiciliar com residentes prximos aos CEL; c) levantamento junto aos usurios de parques e de praas da cidade; e d) observao sistemtica dos usurios e das atividades realizadas em parques e praas da cidade. A seguir, so apresentadas as respostas para essas perguntas, de acordo com as metodologias empregadas. Estudo 1 - Inqurito Telefnico A realizao de entrevistas por meio do telefone tem sido utilizada com sucesso pelo Ministrio da Sade para avaliar fatores de risco e de proteo para doenas crnicas (BRASIL, 2009). Uma das vantagens desse tipo de entrevista a economia de tempo de deslocamento dos entrevistadores, uma vez que estes no precisam ir at a residncia do inquirido. No entanto, essa forma de obteno de informaes pode no ser muito efetiva para locais onde a cobertura telefnica no muito grande. Neste estudo foram entrevistados 2.097 adultos com 18 anos ou mais no universo de residentes na cidade de Curitiba. A metodologia empregada seguiu
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uma estratgia que permitiu a seleo aleatria de linhas telefnicas e de adultos residentes. Os resultados aqui apresentados foram corrigidos para que pudessem representar, de maneira mais precisa, a populao residente da cidade. Para tanto, foram considerados os dados censitrios e tambm a probabilidade de seleo dos respondentes. Mais informaes sobre esses procedimentos podem ser obtidas no relatrio do Sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico Vigitel (BRASIL, 2009).
Grco 1 - Conhecimento dos programas de atividades fsicas ofertados pela Prefeitura Municipal de Curitiba
Flderes educativos do Programa CuritibAtiva Atividade fsica nas UBS Avaliao fsica e orientao no Mutiro da Cidadania Maratona da Cidade/Corrida Rstica Aulas de ginstica/ musculao nos CEL ou Ruas da Cidadania TOTAL
41,1% 43,6% 59,1% 72,7% 72,2% 92,1%
%0
Fonte: (REIS et al., 2010)
20%
40%
60%
80%
100%
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Grco 1b - Participao nos programas de atividades fsicas ofertados pela prefeitura municipal de Curitiba
Maratona da Cidade/Corrida Rstica Flderes educativos do Programa CuritibAtiva Avaliao fsica e orientao no Mutiro da Cidadania Aulas de ginstica/ musculao nos CEL ou Ruas da Cidadania Atividade fsica nas UBS TOTAL
0,8 % 0,9% 1,7% 1,7% 2,6% 5,9%
0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8%
Fonte: (REIS et al., 2010)
Ao todo, mais de 92% dos adultos residentes da cidade relataram conhecer ao menos uma das atividades oferecidas pela PMC (Grfico 1a). As aulas de ginstica/ musculao que ocorrem nos CEL e a Maratona da Cidade ou a Corrida Rstica foram as atividades mais reconhecidas, enquanto a distribuio de flderes educativos ofertados pelo programa CuritibAtiva foi a atividade menos identificada pelos entrevistados. Quando questionados sobre como ficaram sabendo das atividades, quase metade das pessoas (49%) relatou ser a televiso o meio principal e 23,5% souberam por outra pessoa. O jornal e o rdio foram citados somente por 4,5% e 3,1% da populao, respectivamente. Em relao participao nos programas, 5,9% da populao participam de, pelo menos, uma das atividades investigadas, ou aproximadamente 35 mil pessoas, se for considerada a estimativa populacional para a faixa etria. As atividades com
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maior participao foram as aulas de ginstica/musculao nos CEL ou nas Ruas da Cidadania (2,6%), seguidas das atividades fsicas nas UBS e da Avaliao Fsica nos Mutires da Cidadania (1,7% cada). Os flderes educativos do CuritibAtiva (0,9%) e a Maratona da Cidade/corrida rstica (0,8%) foram as atividades com menor participao. No estudo, foram tambm identificados o local e o tempo em que os participantes esto envolvidos nas atividades. As Ruas da Cidadania (41,5%) e as UBS (22,0%) foram os locais mais citados. Com relao ao tempo de envolvimento nas atividades, mais da metade dos usurios (53,9%) est envolvida no programa h mais de um ano. Estudo 2 - Inqurito domiciliar com residentes prximos de CEL Diversas atividades so disponibilizadas nos CEL (KRUCHELSKI; RAUCHBACH, 2005) e, por essa razo,um dos enfoques da avaliao foi identificar se os residentes prximos a essas instalaes conhecem e utilizam os programas, assim como a avaliao dos servios oferecidos. Ao todo, 120 adultos foram entrevistados. Para tanto, foram selecionados, de maneira aleatria, 12 CEL e, em seguida, entrevistados dez residentes no entorno desses locais. Entre os entrevistados, 75,8% relataram j ter visto algum programa da PMC em Ruas da Cidadania, praas, parques, bosques, postos de sade, escolas e ruas e 15% disseram j ter participado ou participar atualmente de algum programa. A maioria dos usurios (>90%) atribuiu boa ou tima avaliao aos profissionais das estruturas e das atividades realizadas e apenas 11,1% consideraram a segurana ou as informaes fornecidas insuficientes. Aproximadamente, metade dos entrevistados (47,5%) realiza atividades fsicas nos espaos de lazer da cidade ou ouviu falar do programa CuritibAtiva (43%). A proporo de entrevistados que relatou ter recebido algum flder do programa CuritibAtiva foi de 10%. Estudo 3 - Levantamento junto a usurios de parques e praas da cidade Os estudos realizados identificaram elevada frequncia no uso dos espaos
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pblicos de lazer da cidade para prtica de atividades fsicas. Por essa razo, o levantamento junto aos usurios foi conduzido com o objetivo de identificar as caractersticas e a influncia desses espaos na realizao de atividade fsica. A seleo dos locais levou em conta a distribuio dos parques e das praas da cidade de acordo com o perfil de renda e caractersticas para prtica de atividade fsica dos bairros em que estes se localizam. Ao todo, foram selecionados quatro parques e quatro praas e os frequentadores desses locais foram entrevistados em diferentes dias e horrios da semana. Foram entrevistadas 749 pessoas, das quais mais da metade (68,1%) frequentam o local uma ou mais vezes por semana e 46,6% o utilizam para a prtica de caminhada. O alongamento (32%) e a corrida (22%) foram as atividades mais reportadas aps a caminhada. Os motivos mais relatados para a utilizao dos parques e das praas foram a proximidade de casa (58,3%), a beleza do local (33,2%) e as estruturas e os equipamentos presentes (26,6%). Os servios disponveis e os programas da prefeitura foram motivos reportados por 3,7% e 1,5% dos entrevistados, respectivamente. Estudo 4 - Observao sistemtica de atividades realizadas em parques e praas da cidade Paralelamente ao levantamento junto aos usurios de parques e de praas da cidade, foram realizadas observaes nesses locais com o emprego do Sistema de Observao de Atividades Fsicas e Recreativas na Populao Soparc (System for Observing Play and Recreation in Communities) (MCKENZIE et al., 2006). As observaes permitiram identificar as caractersticas dos usurios (gnero e faixa etria) e as atividades fsicas realizadas (tipo e intensidade). O Soparc um mtodo desenvolvido para a avaliao de atividades fsicas realizadas em espaos de lazer e permite identificar o nvel e o tipo da atividade fsica realizada nos locais, o gnero e a faixa etria dos usurios. Para tanto, so realizadas observaes por avaliadores treinados em reas que so previamente identificadas, visitadas e mapeadas.
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Neste estudo, os parques e as praas foram observados por duas semanas em trs horrios distintos ao longo do dia, totalizando aproximadamente 7,5 mil observaes. As observaes, independentemente do horrio do dia, demonstraram que os usurios so, em sua maioria, adultos (Grficos 2a e 2b). No entanto, entre 7h e 8h da manh h ainda maior proporo de adultos e de idosos, enquanto a proporo de crianas aumenta no final da manh (11h s 12h) e de adolescentes no final da tarde (16h s 17h).
Grco 2a - C aractersticas dos usurios de parques e praas da cidade de Curitiba
100% 90% 80%

Proporo (%)
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 7 s 8 11 s 12 16 s 17 Masculino Crianas Adolescentes 7 s 8 11 s 12 Feminino Adultos Idosos 16 s 17
Fonte: (SOPARC)
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Grco 2b - Atividade principal realizada nos parques e praas da cidade de Curitiba
Ciclismo Exerccios de fora Skate/Patins Tnis/frescobol Vlei Outro Basquete Brincando na areia Futebol Corrida Em p Brincando no Playground Alongamento Sentado Caminhada
0,0
5,0
10,0 Feminino
15,0
20,0 Masculino
25,0
30,0
Fonte: (SOPARC)
De maneira geral, mais da metade dos usurios realizava alguma atividade fsica no momento das observaes. O perodo do dia em que as pessoas se apresentaram mais ativas fisicamente foi no incio da manh, seguido do fim da tarde. As atividades fsicas mais realizadas pelos usurios foram caminhada, corrida e exerccios de alongamento. No entanto, ao considerar o gnero dos usurios, as atividades mais realizadas pelos homens so futebol (17%) seguido de alongamento (14%), enquanto as mulheres realizam caminhada (28%) e alongamento (13%). As atividades que no envolvem movimentos, como ficar sentado ou em p, so observadas com maior frequncia entre as mulheres que entre os homens.
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Consideraes Finais
Os principais resultados obtidos no processo de avaliao dos programas de atividade fsica promovidos em Curitiba demonstram que: a) Ao longo da histria, diversas opes polticas afetaram a estrutura urbana da cidade, com aumento de espaos para o lazer da populao e de instalaes pblicas com acesso a servios destinados comunidade. b) Em Curitiba, programas de atividade fsica estiveram desde cedo ligados s caractersticas da cidade. O CuritibAtiva tem componentes de informao e aes de promoo de atividade fsica e tambm aes integradas com variados setores da PMC, os quais utilizam os diversos equipamentos urbanos para alcanar a populao. c) O conhecimento e a participao nas aes da PMC para a promoo da atividade fsica na populao so elevados e aumentam quando a residncia fica prxima aos equipamentos urbanos. No entanto, o CuritibAtiva tem menor reconhecimento e participao por parte da populao quando comparado ao conjunto de aes da PMC. d) Os parques e as praas so muito utilizados para realizar atividades fsicas, mas a prtica depende das caractersticas dos locais e varia com o gnero e a faixa etria dos usurios. Os locais que apresentam melhor qualidade so mais frequentados e utilizados para atividade fsica. A complexidade dos programas de atividade fsica destinados comunidade exige o emprego de mltiplas estratgias. A experincia de Curitiba demonstrou que a utilizao de mtodos qualitativos e quantitativos necessria e que preciso adapt-los ao contexto local. Outra caracterstica a ser considerada que, em sua maioria, os programas existentes no Brasil no apresentam informaes sobre atividade fsica na populaoalvo antes do incio do programa, ou uma linha de base que permita futuras pesquisas
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de impacto. Por essa razo, a diversidade de estratgias e de mtodos tambm importante para construir um conjunto de evidncias sobre o processo e o impacto dos programas, especialmente quando somente um ponto no tempo utilizado. As informaes aqui apresentadas demonstram exemplos bem-sucedidos do emprego de mltiplas estratgias e podem servir de apoio em iniciativa de avaliao de programas comunitrios de atividade fsica em outras cidades brasileiras. Finalmente, uma importante contribuio das iniciativas aqui relatadas a demonstrao de que o estabelecimento de parcerias entre profissionais e pesquisadores importante no processo de avaliao de programas comunitrios. Isso se faz necessrio por diversas razes: a) a compreenso dos mecanismos e das dinmicas do prprio programa depende, em grande medida, dos profissionais envolvidos na sua formulao e execuo; b) os processos de desenvolvimento do programa so intimamente associados s polticas pblicas locais, regionais, nacionais e dos seus respectivos formuladores; c) os pesquisadores, por sua vez, podem aplicar mtodos que garantam rigor cientfico e, por consequncia, maior confiana nos resultados obtidos; e d) a complexidade e a diversidade de elementos provocam demanda elevada de recursos financeiros, materiais e humanos. Em nossa experincia, algumas estratgias foram empregadas para abordar essa complexidade: a) Identificar elementos-chave do programa e pesquisadores com elevada formao para compor uma fora-tarefa central. b) Apresentar e discutir regularmente os resultados obtidos em cada etapa, desde o desenvolvimento das ferramentas de investigao at os primeiros achados. c) Definir claramente os papis e as competncias dos participantes e valorizar a contribuio de cada um dos componentes (pessoas e instituies). d) Manter o foco comum nos benefcios que a avaliao pode trazer para a melhoria na qualidade dos servios oferecidos comunidade e vida dos seus cidados.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS | 103
Tais estratgias foram fundamentais tanto para a construo das etapas de avaliao quanto para a mobilizao de recursos necessrios para a sua execuo. A experincia de avaliao dos programas de atividade fsica na Cidade de Curitiba-PR, nesse sentido, peculiar, uma vez que demonstrou que tais parcerias no so apenas possveis, mas tambm fundamentais na avaliao de programas comunitrios.
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PROGRAMA ACADEMIA DA CIDADE DE ARACAJU
Braulio Cesar de Alcantara Mendona1,2 Pedro Curi Hallal3 Jesus Soares4 Tales Costa Amorim3 Alan Goularte Knuth3 Antnio Cesar Cabral de Oliveira2
1 2 3 4
Secretaria Municipal de Sade de Aracaju. Ncleo de Pesquisa em Aptido Fsica de Sergipe. Universidade Federal de Sergipe. Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia.Universidade Federal de Pelotas. Centers for Disease Control and Prevention CDC.
INTroduo
Novas perspectivas em torno da sade pblica vm se estruturando ao longo das ltimas dcadas. Esse fato tem como protagonistas alguns fenmenos como as transies epidemiolgica,nutricional e demogrfica. Os principais fatores desencadeadores de tais processos esto relacionados ao avano tecnolgico e ao estilo de vida adotado pelas pessoas. A interao entre os determinantes dessas transies e suas consequncias favorece o surgimento de diversos problemas de sade, principalmente as Doenas e Agravos no Transmissveis Dant, entre as quais podem-se destacar as doenas cardiovasculares, diabetes e cncer (ACHUTTI; AZAMBUJA, 2004; MALTA et al., 2006).
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Paralelamente ao desenvolvimento dessas transies, estudos buscaram identificar maneiras de amenizar os efeitos das Dant na sade das pessoas. Entre alguns achados, identificou-se a atividade fsica como comportamento protetor para a sade, seja trabalhada na promoo de sade, seja na ateno primria, secundria ou terciria sade (MORRIS et al., 1953; BATTY; LEE, 2004). Diversos estudos epidemiolgicos vm apontando para um aumento acelerado na prevalncia de sedentarismo no mundo, sobretudo nos pases mais desenvolvidos (ELIZONDO-ARMENDRIZ; GRIMA; ONTOSO, 2005; KURI-MORALES et al., 2009; WEISS et al., 2007). No Brasil, em pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade, a prevalncia de atividade fsica no lazer se mostrou em torno de 15% (BRASIL, 2007b). Na perspectiva de enfrentar esse contexto, foi construda a Poltica Nacional de Promoo da Sade PNPS com o intuito de favorecer a melhoria das condies de sade da populao, reduzindo a vulnerabilidade e os riscos sade, sobretudo no que se refere aos seus determinantes e/ou condicionantes. Para tanto, foram definidas algumas prioridades, entre as quais a relacionada com a prtica regular de atividade fsica (BRASIL, 2007a). Alm da PNPS, o Ministrio da Sade vem apoiando e financiando diversas propostas de implantao de programas de atividade fsica comunitrios, como o Academia da Cidade em Aracaju-SE. Logo, tornou-se necessrio buscar informaes a respeito do impacto dessas iniciativas nas comunidades, a fim de legitimar os investimentos e identificar as aes que tenham resultado mais eficiente, eficaz e efetivo em relao sade dos indivduos (MENDONA, 2009; MALTA et al., 2009). O Programa Academia da Cidade PAC de Aracaju uma estratgia desenvolvida por meio da parceria entre o Ncleo de Pesquisa em Aptido Fsica de Sergipe Nupafise, o Departamento de Educao Fsica DEF da Universidade Federal de Sergipe UFS e a Secretaria Municipal de Sade de Aracaju SMS/PMA. O programa foi implantado em abril de 2004, com o objetivo de proporcionar populao aracajuana a adoo de um estilo de vida mais ativo, tendo como ao prioritria o estmulo e a orientao para a prtica regular de atividade fsica (MENDONA, 2008).
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Para atingir esse objetivo, o programa desenvolve atividades em 15 locais denominados de polos, trs dias por semana, em distintos bairros da cidade, com intervenes pela manh (das 5h s 8h) e tarde (das 16h s 19h). Durante esses perodos, a cada hora so formadas turmas que realizam diversas atividades seguindo um protocolo composto por aferio de presso arterial e frequncia cardaca, alongamento, orientao de caminhada/corrida, ginstica, ioga, LianGong, dana, atividades recreativas e outras especficas de cada comunidade (MENDONA, 2008). Atualmente, o PAC Aracaju,na esfera da SMS/PMA, est vinculado Coordenao de Doenas e Agravos no Transmissveis, no qual transversaliza suas aes com os demais programas e coordenaes da Vigilncia em Sade e Ateno Bsica, desenvolvendo aes pontuais e/ou continuadas, nas unidades bsicas de Sade e em eventos promovidos pela prpria SMS/PMA e entidades parceiras. Diante desse contexto, este captulo tem como objetivo apresentar o processo de avaliao de efetividade do PAC Aracaju, enfatizando os aspectos metodolgicos e apontando uma sntese dos principais resultados encontrados.
MeTodoLogia
Avaliar, em uma perspectiva de promoo da sade, tem sido um desafio para as aes da sade pblica, sobretudo devido sua polissemia conceitual e metodolgica, que direciona para diversas formas de pensar, planejar, desenvolver, analisar e discutir os programas na rea da sade. Assim sendo, a avaliao de programas sociais apresenta-se como a mais indicada para ser aplicada na promoo da sade, j que a coleta de informaes, caractersticas e resultados e a aplicao sistemtica de procedimentos investigativos prprios das cincias sociais so desenvolvidas nessa forma de avaliar (HARTZ; SILVA, 2005). Alm disso, como o atendimento comunidade/sociedade o foco dos programas de promoo da sade, esse aspecto legitima a utilizao dessa perspectiva de avaliao (PEDROSA, 2004).
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Seguindo as consideraes anteriormente apontadas, planejou-se a realizao de uma triangulao de mtodos utilizando: a) um estudo com atuais usurios, exusurios e no usurios, os quais foram pareados com os usurios; b) um inqurito domiciliar com uma amostra representativa para a cidade de Aracaju; e c) uma avaliao da utilizao dos espaos pblicos, utilizando-se o Soparc. a) Estudo com usurios, ex-usurios e no usurios do PAC Nesse estudo, foram realizadas entrevistas com 878 pessoas, sendo 299 usurios do programa na poca do estudo, 284 ex-usurios, ou seja, indivduos que deixaram de participar do programa, e 295 no usurios, entendidos como pessoas que nunca participaram do PAC. A escolha e o acesso aos indivduos entrevistados procedeu-se da seguinte maneira:
Usurios: foi feito um sorteio entre as pessoas que possuam cadastro e eram participantes ativos do programa. Ex-usurios: da mesma forma que os usurios, mas com indivduos que no frequentavam mais o programa. No usurios: foram escolhidas pessoas vizinhas aos usurios, com mesmo sexo e idade aproximada ( 5 anos).
Foram entrevistados indivduos em 15 polos de Aracaju e utilizou-se como instrumento para a coleta de dados o mesmo questionrio utilizado no Inqurito Domiciliar. b) Inqurito Domiciliar Realizaram-se entrevistas com 2.267 pessoas de 20 a 69 anos, em 984 domiclios na cidade de Aracaju. As unidades amostrais primrias foram os setores censitrios delimitados pelo IBGE. Foram selecionados 50 setores censitrios e visitados 20 domiclios por setor, tendo sido escolhido aleatoriamente um domiclio como ponto de partida, saltando-se, em seguida, oito domiclios para que se identificasse
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o prximo que seria amostrado, at completar os 20 domiclios. Dos 50 setores censitrios, 15 foram os setores onde so desenvolvidas as atividades do PAC e os outros 35 foram sorteados aleatoriamente. O instrumento utilizado foi um questionrio que continha diversos blocos de questes como informaes sociodemogrficas, sexo, idade, nvel econmico e cor da pele; variveis antropomtricas, como peso e altura; e variveis comportamentais como tabagismo, prtica de atividade fsica e hbitos alimentares. Alm disso, blocos de perguntas especficas para os distintos grupos (usurios, ex-usurios e no usurios) foram construdos, com o objetivo de coletar informaes relacionadas ao Programa Academia da Cidade. c) Soparc O Soparc foi aplicado para obter informaes por meio de observaes diretas sobre a forma de utilizao de espaos fsicos para a prtica de AF. O instrumento capaz de classificar o nvel de atividade fsica dos frequentadores dos espaos fsicos, levando em considerao o status de cada um no momento da observao. So sedentrios os indivduos que, quando observados, esto em posturas de repouso, como deitado, sentado ou parado. So classificados como caminhando aqueles que esto se locomovendo em um passo normal no momento da observao. E so considerados vigorosos os indivduos que esto realizando uma atividade fsica que provoque aumento da frequncia cardaca e sudorese. Alm disso, classificamse subjetivamente os indivduos como: criana, quando possuem idade at 12 anos; adolescentes, quando tm entre 13 e 20 anos; adultos, quando manifestam idades entre 21 e 59 anos; e idosos, com idade a partir de 60 anos (MCKENZIE; COHEN, 2006). Para o estudo realizado em Aracaju,utilizando o Soparc, inicialmente, foi necessrio determinar os espaos, ou seja, a amostra do estudo. Em seguida, foram realizados os mapeamentos de cada espao, o estudo-piloto, o de fidedignidade e, por fim, as observaes finais. A amostra foi composta por oito espaos, sendo dois calades, dois parques e quatro praas, onde se realizou um pareamento entre as reas que possuem PAC
e as que no possuem, tomando-se como base a mesma classificao urbana e o contexto socioeconmico. Nas observaes realizadas na pesquisa, foram visualizadas informaes sobre 9.224 pessoas, durante 14 dias consecutivos, em quatro horrios preestabelecidos. As observaes foram realizadas por oito observadores treinados no estudo de confiabilidade. Esses observadores foram supervisionados diariamente por quatro indivduos com o padro confiabilidade. Todas essas atividades foram coordenadas pelo pesquisador principal do estudo, o qual tambm possua o padro confiabilidade.
Resultados/Discusso
Os resultados da realizao dos trs procedimentos de investigao so apresentados e discutidos, inicialmente, em separado e, em seguida, efetuada uma discusso ampla, levando em considerao todas as informaes. Inqurito Domiciliar Pode-se perceber que aproximadamente 25% dos indivduos estudados atingiram os nveis recomendados com relao prtica de atividade fsica, sendo que os do sexo masculino, pessoas nas faixas etrias de 20 a 29 e de 60 a 69, os pertencentes a um estrato socioeconmico mais elevado, os com maior grau de escolaridade e as pessoas com melhor percepo de sade foram os mais ativos (Tabela 1). Observou-se, ainda, ao analisar as informaes apresentadas, que quanto maior a exposio direta ao programa, maior a probabilidade de um indivduo ser ativo. Indivduos que participam atualmente do PAC tm trs vezes maior probabilidade de atingir as recomendaes de atividade fsica no lazer. Mesmo os indivduos que no participam mais do PAC permanecem com maiores nveis de atividade fsica do que seus pares, o que mostra certo efeito do PAC em suas vidas, ainda que, atualmente, estejam ausentes do programa (MENDONA et al., 2010).
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Essas informaes corroboram com as evidncias encontradas em um estudo realizado na cidade de Recife, no qual ficou estabelecida a relao positiva entre o efeito da exposio (direta ou indireta) a um programa de atividade fsica e o aumento no nmero de chance de o indivduo ser mais ativo (SIMES et al., 2009). Estudo com usurios, ex-usurios e no usurios do PAC Percebe-se claramente que entre os usurios do PAC, ou seja, entre indivduos assduos s atividades fsicas, sob orientao profissional, h o menor percentual de pessoas insuficientemente ativas (Figura 1). Sabe-se que o comportamento relacionado atividade fsica multifatorial. Vrios so os aspectos que contribuem para a deciso do sujeito em fazer a atividade, como: conhecimento da prtica; tempo para realiz-la, distncia da residncia/ local de trabalho para o local de prtica, qualidade dos profissionais envolvidos, da estrutura fsica e do material. No entanto, fatores como motivao e acesso so imperativos e determinantes na tomada de deciso e na ao para a prtica regular de atividade fsica. Os programas de atividade fsica podem atingir direta ou indiretamente todos os aspectos anteriormente referidos. Ao oferecer o acesso prtica, espera-se que seja feito com profissionais capacitados, em locais bem estruturados e com materiais adequados. Alm disso, a proposta deve levar em considerao os horrios e a escolha dos locais, que devem ser bem distribudos geograficamente para suprir a demanda de todos os estratos sociais. Acredita-se que com todos esses critrios reunidos em um programa, o aspecto principal, a motivao dos indivduos em fazer atividade fsica e de manter tal comportamento, seja potencializado. No presente estudo, o principal motivo relatado para participao no programa foi a sade, mas sem recomendao mdica (39,9%), o que mostra que as pessoas relacionam a prtica de atividade fsica com a melhoria de sua sade, independentemente da recomendao profissional especfica. A segunda resposta mais registrada foi por vontade prpria (32,9%), o que se relaciona diretamente com a motivao dos indivduos para entrar e manter-se em um programa de atividade fsica.
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Quando perguntado sobre o tempo de permanncia no PAC, a maioria dos usurios (74,1%) participou mais de um ano do programa. Pode-se inferir que o PAC est atendendo aos anseios das comunidades, pois se sabe que a manuteno de uma prtica de atividade fsica regular dependente da satisfao dos usurios. Reforando essa informao, 67,6% dos entrevistados avaliaram o PAC como muito bom; 1,6%, como regular; e nenhum usurio, independentemente do tempo de participao, avaliou como ruim ou muito ruim. Um aspecto fundamental que deve ser levado em considerao, quando da criao de um programa de interveno, em qualquer rea, a questo do acesso. Portanto, a localizao do espao,em funo do tempo que as pessoas levam para se deslocar de suas residncias ou do trabalho, assume papel fundamental no alcance dos objetivos. Dependendo do fator distncia, a forma de deslocamento tambm ganha importncia, pois seria desejvel que sempre ocorresse de forma ativa (a p ou de bicicleta). O local de prtica, estando prximo, ser uma barreira a menos e contribuir ainda mais para que se efetive um deslocamento ativo. A relevncia da escolha dos locais de prtica, priorizando o fcil acesso (para o caso de poucos locais) ou a distribuio geogrfica (no caso de vrios locais), inegvel. A questo segurana tambm tem sido referenciada como de extrema importncia para que as pessoas se sintam mais estimuladas a praticar atividade fsica, seja em locais abertos, semiabertos ou fechados. Problemas como iluminao precria nas vias pblicas, existncia de assaltos e/ou de roubos, trnsito intenso nos deslocamentos para o local utilizado para a prtica e depredao do espao pblico so os mais referidos como barreiras no aspecto segurana. Quando se questionou sobre o principal motivo para as pessoas terem se transformado em ex-usurias do PAC, foram obtidas as seguintes respostas como as principais justificativas: falta de tempo, com 48,8%; problemas de sade, com 24,2%; e perda da motivao com 20,9%. Nota-se que questes como estrutura fsica ou material, sensao de insegurana, horrio das aulas, capacitao dos profissionais e qualidade das aulas no foram os aspectos responsveis pela perda de usurios.
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Em se tratando de no usurios, verificou-se que 74,9% das pessoas que nunca participaram do PAC no demonstraram desejo de mudar de situao. Os motivos so os mais diversos, e todos igualmente preocupantes. Um dos mais comentados foi a falta de conhecimento sobre a existncia do programa. Isso pode sugerir falha na divulgao do PAC, pois mesmo sendo realizado em locais abertos e em diversos pontos da cidade, ao que parece, no conseguiu ainda chegar ao conhecimento de todas as camadas sociais. Entretanto, para aqueles que j ouviram falar do PAC, ou seja, para os que sabem da existncia do programa, que oferece a oportunidade da prtica gratuita e orientada de atividade fsica de forma regular, o principal fator alegado pelos entrevistados (entre 71,7%) para no participar foi a falta de estmulo/motivao. Logo, pode-se destacar que a motivao fator determinante para a prtica regular de atividade fsica. Assim sendo, em se tratando de programas de atividade fsica para a comunidade, devem-se buscar alternativas que favoream maior estmulo, para que as pessoas se sintam mais atradas em elevar os seus nveis de atividade fsica. Soparc Segundo os dados coletados sobre a utilizao dos espaos pblicos, pode-se verificar que os homens (65,5%) estavam mais presentes que as mulheres (34,5%); percebeu-se presena mais elevada de indivduos adultos (58%), seguido de adolescentes (17%), de crianas (16%) e de idosos (9%); e,quando o assunto era atividade fsica, foi observada maior prevalncia na realizao de atividades vigorosas (52%), seguida de atividades de caminhada (28%) e, por fim, de comportamentos sedentrios (20%). Na cidade de Aracaju, segundo resultados obtidos por meio de monitoramento anual realizado pelo Ministrio da Sade em 2008, os homens apresentaram prevalncia de prtica regular de atividade fsica no lazer de 17,4% e as mulheres, de 12,7%. Dessa maneira, esta informao corrobora a constatao de maior utilizao dos espaos pblicos por indivduos do sexo masculino. Deve-se
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ressaltar ainda que essa caracterstica foi observada tambm nos anos de 2006, em que os homens chegaram a 20,2% e as mulheres, a 13%, e de 2007, quando os homens atingiram 25,1%, enquanto as mulheres alcanaram 15,6% (BRASIL, 2007b; 2008; 2009). Quando se verificou a utilizao dos espaos pblicos em Aracaju, foi identificado que nos locais onde so desenvolvidas atividades do PAC existe uma presena significativamente maior tanto de homens quanto de mulheres, respectivamente, nas faixas etrias de adultos (p < 0,0041 e p < 0,0001) e de idosos (p <0,0001 e p < 0,0001) (MENDONA, 2009). Diante das constataes relatadas, associadas informao de que o pblicoalvo do PAC so indivduos adultos e idosos, pode-se inferir que existe influncia positiva do PAC na comunidade em que est inserido, j que percebida maior presena dos dois grupos de ambos os sexos nos espaos pblicos (MENDONA, 2008; 2009). Tendo como foco a comparao entre os nveis de atividade fsica em indivduos do sexo feminino em espaos pblicos com e sem o PAC, no foram apontadas diferenas significativas. Diferentemente do sexo feminino, percebe-se que existem diferenas estatisticamente significativas nos indivduos do sexo masculino nas categorias (p<0,0004, p<0,0001 e p<0,0001) sedentrio, caminhando e vigoroso, respectivamente (MENDONA, 2009). Como a participao de mulheres (92,6%) no PAC significativamente maior que a dos homens (7,4%), coerente que, nos momentos em que no existem atividades do programa, no se verifiquem diferenas significativas nos nveis de atividade fsica desenvolvida pelas mulheres (MENDONA, 2008; 2009). Em contrapartida, como os homens frequentam menos as atividades do PAC, compreensvel que pratiquem atividades mais vigorosas no seu tempo livre (BENEDETTI et al., 2008). Outra constatao importante est relacionada ao tipo de atividades fsicas realizadas nos espaos pblicos: os homens praticavam mais caminhada, sentado, ciclismo e futebol (respectivamente), enquanto as mulheres estavam,
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respectivamente, caminhando, sentadas, em p e realizando atividades ldicas em equipamentos (Figura 2).
CoNSideraeS FiNaiS
Levando-se em considerao os achados dos trs estudos, pode-se identificar que a exposio dos indivduos a um programa de atividade fsica favorece o aumento dos nveis de AF. Nesse sentido, torna-se evidente a relevncia e a importncia da implantao de programas comunitrios de atividades fsicas como estratgia para aumentar os nveis desse tipo de atividade e com isso favorecer o combate s Dant. As prticas propostas pelos programas comunitrios de atividade fsica devem buscar ser mais atrativas no s para motivar as pessoas a aderirem, mas, principalmente, para conscientizar e estimular a populao para a prtica regular de atividades fsicas. As informaes sugerem, ainda, que a realizao das atividades do programa em espaos pblicos favorece maior utilizao desses espaos pela comunidade. Assim, necessrio que os espaos pblicos estejam qualificados para atender s necessidades especficas da populao, j que as atividades que so desenvolvidas por homens e mulheres nas diferentes faixas etrias so distintas. Logo, oferecendose maior possibilidade para a realizao de atividades, provavelmente, os espaos sero mais atrativos e, com isso, mais utilizados. Deve-se destacar que as aes comunitrias que tm como direcionamento a prtica regular de atividades fsicas apresentam-se como instrumento muito relevante para a construo de polticas e para a implantao de estratgias de promoo da sade.
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Por fim, vale ressaltar que a realizao de uma pesquisa de avaliao de efetividade de extrema importncia para a verificao dos efeitos e das influncias do programa sobre a populao. Entretanto, diante da sua complexidade e particularidade, torna-se necessrio que os servios de sade busquem parceria e auxlio das instituies de pesquisa, sobretudo das universidades, para a realizao de tais procedimentos. Dessa maneira, as entidades gestoras de sade podem centrar suas aes prioritariamente na implantao do programa, ou seja, no planejamento, na execuo e no acompanhamento das atividades propostas.
REFERNCIAS
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BENEDETTI, T. R. B. et al. Atividade fsica e estado de sade mental de idosos. Revista Sade Pblica, v. 42, n. 2, 2008. ELIZONDO-ARMENDRIZ, J. J.; GRIMA, F. G.; ONTOSO, I. A. Prevalencia de actividad fsica y su relacin con variables sociodemogrficas y estilos de vida en la poblacin de 18 a 65 aos de Pamplona. Revista Espaola de Salud Pblica, v. 79, n. 5, p. 559-567, 2005. HARTZ, Z. M. A.; SILVA, L. M. Avaliao em sade: dos modelos tericos prtica na avaliao de programas e sistemas de sade. Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. KURI-MORALES, P. et al. The prevalence of chronic diseases and major disease risk factors at different ages among 150 000 men and women living in Mexico City: cross-sectional analyses of a prospective study. BMC Public Health, v. 9, n. 9, 2009. MALTA, D. C. et al. A construo da vigilncia e preveno das doenas crnicas no transmissveis no contexto do Sistema nico de Sade. Epidemiologia e Servios de Sade, v. 15, n. 1, p. 47-65, 2006. ______. A Poltica Nacional de Promoo da Sade e a agenda da atividade fsica no contexto do SUS. Epidemiologia e Servios de Sade, v. 18, n. 1, 2009. MENDONA, B. C. A. Programa Academia da Cidade Aracaju. SIMPSIO NORDESTINO DE ATIVIDADE FSICA E SADE, 9., 2008. Anais Aracaju, 2008. ______. Avaliao de efetividade do programa academia da cidade: influncia na utilizao de espaos pblicos. Dissertao (Mestrado) Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade, da Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, 2009. MENDONA, B. C. A. et al. Exposure to a community-wide physical activity promotion program and leisure-time physical activity in Aracaju, Brazil. Journal of Physical Activity and Health, v. 7, p. S223-S228, 2010. Supplement 2.
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ANEXOS
Tabela 1 - Descrio da amostra em relao aos aspectos sociodemogrcos, exposio ao PAC e tempo de atividade fsica no tempo livre
Atividade fsica no tempo livre
Variveis
% <150 min/sem 71.5 77.4 70.9 78.7 77.2 76.2 71.6 63.8 76.9 86.0 83.8 85.9 71.8 62.6 72.3 79.8
P
% 150 min/sem
Sexo Masculino Feminino Idade 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Nvel socioeconmico A/B (mais ricos) C D/E (mais pobres) Escolaridade (anos) 0 1-8 9-11 >11 Autopercepo de sade Muito boa/Boa Regular 68.7 27.9
27.7 20.2
<0.001* 44.2 55.8 34.1 22.8 19.6 14.8 8.7 28.7 55.7 15.6 2.9 34.4 37.7 25.0
28.5 22.6
0.250&
29.1 21.3 22.8 23.8 28.4
<0.001& 36.2
23.1 14.0
<0.001&
16.2 14.1 28.2
37.4 <0.001&
Continua
Continuao
Atividade fsica no tempo livre
Variveis
% <150 min/sem 84.1
P
% 150 min/sem 15.9
Ruim/Muito ruim Nunca ouviu falar sobre o PAC Sim No Nunca viu uma atividade do PAC Sim No Participa atualmente do PAC Sim No No participa mais do PAC Sim No Atividade fsica no tempo ---livre
Notas: P<0,05 * Qui Quadrado para heterogeneidade. & Qui Quadrado para heterogeneidade.
3.4
<0.001 23.9 76.1 65.1 77.7

34.9 22.3
<0.001 7.7 92.3 0.2 99.8 0.9 99.1 61.0 75.8 25.0 74.9 36.8 75.1 74.8
39.0 24.2
0.050
75.0 25.1
<0.001
63.2 24.9 25.2
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Figura 1 - Prevalncia de indivduos insucientemente ativos (% IA) entre os grupos do PAC
100 80 60 % IA 40 20 0 23,1 77,2 65,7
Usurio
Ex-Usurio
No Usurio
Fonte: (BRAULIO, 2010)
Figura 2 - Principais atividades realizadas nos parques, nas praas e nos calades em Aracaju, conforme sexo, pelo Soparc
Outro Em p Sentado Equipamentos Ldicos Brincadeira em Areia Ciclismo Skate Basquetebol Voleibol Futebol Corrida Caminhada Alongamento Exerccios de Fora ,0 5,0 10,0 15,0 Feminino 20,0 25,0 30,0 35,0
Masculino
Fonte: (BRAULIO, 2010)
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REFERNCIAS
BRAULIO, C. M. et al. Exposure to a community-wide physical activity promotion program and leisure-time physical activity in Aracaju, Brazil. Journal of Physical Activity and Health, Champaign, IL,USA, 2010, v. 7, Supl. 2, p. 223-228.
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PROGRAMA ACADEMIA DA CIDADE EM BELO HORIZONTE

Waleska Teixeira Caiaffa1,2 Maria Anglica de Salles Dias2,3 Aline Dayrell Ferreira Sales2,4 Rony Las Casas5
Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG
1 2 3 4
Observatrio de Sade Urbana de Belo Horizonte da UFMG. Secretaria Municipal de Polticas Sociais. Prefeitura de Belo Horizonte PBH.
Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica da Faculdade de Medicina da UFMG. Secretaria Municipal de Sade. Prefeitura de Belo Horizonte.
Contextualizao do Programa Academia da Cidade

Antecedentes e justificativa Belo Horizonte BH a capital do estado de Minas Gerais, localizada no Sudeste do Brasil. O municpio tem populao estimada de 2.412.937 habitantes e possui extenso territorial de 330,95 km, distribuda em nove distritos sanitrios DS (IBGE, 2007). Em meados de 2005, a Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte SMSA/ BH, por meio de sua assessoria de articulao intersetorial, organizou o Grupo de Promoo Sade GPS. Esse grupo originou-se a partir: 1. de discusses com a
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Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade SVS, que inclua atividade fsica e estratgia global para alimentao saudvel como polticas de promoo sade; 2. do seminrio de planejamento da SMSA/BH,que apontou as Doenas e Agravos no Transmissveis Dant como prioridade para as aes de vigilncia e de promoo sade; 3. da demanda local da rede de ateno; e, finalmente, 4. da diretriz da gesto para desenvolvimento de aes de promoo, na lgica da integralidade do cuidado. O GPS foi constitudo com representao de vrias coordenaes das gerncias da SMSA como: Assistncia (ateno ao adulto e criana, programa de prticas complementares), Gesto do Trabalho, Comunicao, Vigilncia em Sade e Epidemiologia e Informao, alm da participao dos gerentes dos dois Ncleos de Apoio Reabilitao NAR, ligados Gerncia de Assistncia, que se constituiriam posteriormente nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia Nasf, implantados em 2008. O GPS teve como principal objetivo implantar um projeto de promoo sade e de preveno dos fatores de risco das Dant. Esse processo seguiu as recomendaes do Plano Municipal de Sade (2005-2008), que deu origem ao Projeto BH Mais Saudvel, dirigido, sobretudo, para a implantao das Academias da Cidade, estimuladas pelo Ministrio da Sade, por meio de seus projetos de prticas de atividade fsica nas capitais brasileiras (Portaria no2.608 GM, de 28/12/2005). Vrios fatores justificavam a implementao desse projeto, entre eles destacamse trs de maior impacto. O primeiro a importncia das doenas cardiovasculares, diabetes e cncer como causas principais de mortalidade, morbidade e internaes em Belo Horizonte, as quais, em 2006, foram responsveis por 44,2% do total de bitos na cidade (BRASIL, 2006), sendo as doenas cardiovasculares a primeira causa de todos os bitos (27,4%) e de 14,1% de todas as internaes (BRASIL, 2006; 2009a). O risco de morte por essas doenas, maior entre os idosos e tambm presente entre adultos em idade produtiva (40 a 59 anos), representava elevado custo social para o municpio.
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O segundo, a elevada prevalncia em Belo Horizonte dos fatores de risco para as Dant, como hbito de fumar, sedentarismo, obesidade e alimentao inadequada. Segundo o Inqurito Domiciliar sobre Comportamento de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos no Transmissveis, em 2003 a prevalncia de fumantes no municpio era de 20%; a inatividade fsica, de 39% e o excesso de peso, de 37% (BRASIL, 2009b). Em 2007, as prevalncias de tabagismo (15,6%) e a inatividade fsica (27,6%) foram menores, ao contrrio do aumento observado na prevalncia de excesso de peso (40,5%) (BRASIL, 2008). O terceiro fator baseia-se nas evidncias de que so efetivas as aes de promoo de sade envolvendo mudanas nos modos de vida, objetivando a reduo da exposio aos fatores de risco, refletindo em relevante evitabilidade: cerca da tera parte para os cnceres, de at 80% das doenas coronarianas e 90% dos diabetes, em qualquer etapa da vida (OMS, 2004). Adiciona-se que a mudana nos fatores de risco para as Dant, mesmo depois da sua instalao, pode reduzir as incapacidades e os bitos precoces resultantes de suas complicaes (BRASIL, 2009a). Assim, por meio desse projeto, pode-se vislumbrar a possibilidade de intervenes sustentveis, baseadas em evidncias cientficas convincentes, que poderiam contribuir para a melhoria da qualidade de vida da populao, tanto no que se refere prtica de atividade fsica quanto na adoo de hbitos alimentares saudveis e no controle do tabagismo. Diante do exposto, este captulo tem como objetivo apresentar as estratgias adotadas e os resultados preliminares de um estudo de avaliao de impacto sade, que seja a implementao das Academias da Cidade sob a tica da sade urbana. Estratgias adotadas para a implantao das academias Tomando como eixo estruturante a prioridade institucional do projeto BH Mais Saudvel, fundamental na incluso da promoo sade na agenda prioritria do Sistema nico de Sade SUS, foi utilizada como estratgia a implementao de aes transversais, integradas e intersetoriais. Para tanto, o GPS agregou as secretarias municipais de Esportes, Abastecimento e Educao, alm de cursos de graduao
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de nutrio, destacando o da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG. Tais aes favoreceram o dilogo entre as diversas reas do setor sanitrio, outros setores do governo e sociedade, compondo redes de compromisso e de corresponsabilidade em que todos so partcipes no cuidado com a sade. Algumas premissas adotadas junto s unidades de sade foram determinantes para o processo de integrao das aes, por exemplo: 1. as aes de promoo, a partir das Equipes da Sade da Famlia ESF, deveriam se pautar tanto pela abordagem individual quanto pela coletiva; e 2. as unidades de sade deveriam reconhecer os espaos comunitrios, as atividades desenvolvidas, bem como a rede existente, e estabelecer parcerias. Os profissionais deveriam incentivar e encaminhar os usurios a procurar esses espaos, buscando otimizar as iniciativas. A partir da, as aes foram sendo construdas, tendo como eixo estruturante a implantao das Academias da Cidade. Tais academias deveriam ser adstritas a territrios de um a trs centros de sade CS, pois no entorno deles que se articulam as aes nas escolas municipais e em outros locais pblicos ou as aes de outras polticas pblicas ali instaladas, mas ainda dispersas. No que tange escolha das reas para a implantao das academias, os seguintes critrios de elegibilidade tambm foram acordados entre os integrantes: 1. estar localizado em rea de risco muito elevado ME e elevado EL, de acordo com o ndice de Vulnerabilidade Sade IVS, que um indicador composto elaborado como medida resumo para evidenciar as desigualdades no perfil epidemiolgico de grupos sociais distintos, contemplando componentes como: saneamento, habitao, educao, renda e sade; e 2. ter identificado a existncia de local pblico j preexistente e que poderia ser aproveitado para a instalao das academias. A partir da definio das reas, iniciou-se o processo de implantao e de sensibilizao. Para tal, foi realizada a discusso da concepo do projeto com a equipe gestora do distrito sanitrio que continha os locais elegveis, assim como com a coordenao dos NAR/Nasf e com as gerentes dos CS adstritos academia. Posteriormente, em conjunto com as secretarias de Abastecimento e de Educao,
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o mesmo procedimento foi expandido para as secretarias regionais de servios sociais, gerentes regionais de educao e esportes e diretoras das escolas adstritas s comunidades no entorno da academia. Em seguida, para as ESF, oficinas de promoo e vigilncia em sade foram realizadas, enquanto profissionais envolvidos diretamente nas atividades do trabalho, com destaque para os educadores fsicos, receberam um treinamento, capacitandoos para a avaliao fsica, prtica da atividade fsica e preenchimento do sistema de informao, no mbito da proposta do projeto das Academias da Cidade. As parcerias desenvolvidas com outras secretarias do municpio tiveram papel relevante, possibilitando a sustentabilidade do projeto. Destacam-se, dentre elas, aquelas feitas com a Secretaria Municipal de Abastecimento Smab, que se voltou principalmente para as escolas municipais, com a realizao de oficinas relacionadas segurana alimentar e nutricional, e com a Secretaria Municipal de Esportes Smes. Esta ltima permitiu a integrao com programas existentes como: o Projeto Caminhar e o Segundo Tempo (dirigidos a escolares), Esporte Esperana (para crianas e jovens em espaos fora da escola) e Vida Ativa (para idosos) (Figura 1); potencializando, no s o reforo aos modos de vida saudvel, mas tambm introduzindo e consolidando o conceito de valorizao de tais atividades para a socializao, para a promoo da sade e para a qualidade de vida. Instituiu-se, notadamente na rea da atividade fsica, um conceito alm do esporte de rendimento. Uma das parcerias desenvolvidas, paralelamente ao planejamento das aes de promoo sade, foi com o Observatrio de Sade Urbana de Belo Horizonte, da Universidade Federal de Minas Gerais OSUBH (BRASIL, 2009b), com o objetivo de delinear um estudo epidemiolgico para avaliar o impacto da implantao das Academias da Cidade tanto na sade dos usurios quanto na comunidade exposta interveno. Este estudo, denominado Projeto Move-se BH, foi parte do projeto guarda-chuva, desenvolvido pelo OSUBH, chamado Sade em Beag, descrito com detalhes a seguir.
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O que so as Academias da Cidade em Belo Horizonte?

So espaos pblicos de promoo da sade, com infraestrutura para propiciar, no cotidiano da populao, avaliao e orientao da prtica de atividade fsica e nutricional, por meio da realizao de exerccios fsicos regulares e de aconselhamento nutricional. Possibilitam a construo partilhada de estratgias de reduo dos fatores de risco para as Dant e suas complicaes, aumentando os contatos sociais, elevando os nveis de sade e a qualidade de vida da populao. De 2006 a 2008, 22 iniciativas para a implantao de Academias da Cidade foram identificadas, inclusive com a contratao de professores. A partir de 2008, as academias integraram-se s atividades do Nasf. Na construo do programa de governo da gesto da PBH, que se iniciou em 2009, as Academias da Cidade foram consideradas prioridade e o compromisso assumido foi totalizar 48 academias at 2012. Todos esses movimentos comprovam o compromisso da gesto da SMSA com a promoo da sade e com o projeto BH Mais Saudvel. Cada Academia da Cidade, j instalada, possui equipe composta por um professor e cinco estagirios de Educao Fsica; algumas delas contam com estagirios de nutrio, oriundos de faculdades do municpio, alm de servio de apoio para limpeza e vigilncia. Com relao estrutura fsica, foram instaladas em espaos de 100m2 a 200m2, na sua maioria cobertos, prprios da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte PBH ou cedidos por parceiros, reformados ou construdos com recursos da SMSA. As academias, em geral, possuem sala de ginstica, sala de avaliao fsica e nutricional, almoxarifado, pista para caminhada no entorno ou prxima ao espao. Algumas contam tambm com espao prprio para oficinas de orientao nutricional. Os materiais utilizados para a prtica de atividade fsica so steps, caneleiras, pesos, bolas, goma elstica, arcos, bastes e cordas, adquiridos pela SMSA ou construdos pelo almoxarifado central da SMSA ou por professores e alunos, com material alternativo e reutilizvel (Figura 2).
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A populao-alvo do programa composta, preferencialmente, de adultos maiores de 18 anos. O ingresso nas Academias da Cidade se d a partir de encaminhamento do CS de referncia do usurio ou por demanda espontnea. Antes do incio das aulas, os usurios passam por avaliao com um profissional de Educao Fsica para a elaborao de plano individual e coletivo de exerccios. Toda informao registrada no sistema das Academias da Cidade, especialmente criado para esse fim, e resulta na classificao da aptido fsica, orientando o tipo e a quantidade de atividade fsica que o usurio deve praticar. Nesse processo, estando apto, o usurio inicia as atividades fsicas orientadas. Se considerado no apto, ento encaminhado para avaliao pelas Equipes da Sade da Famlia ESF nos CS, onde so realizados os exames clnicos e complementares. Se considerado apto, nessa avaliao complementar, retorna para a academia. Se no, referenciado para atividades mais especficas, desenvolvidas nas prprias Academias da Cidade, ou para prticas alternativas como o Lian Gong (Figura 1).
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PROJETO BH MAIS SAUDVEL Academias da Cidade Centros de Sade Escolas Outros espaos pblicos Atividade fsica e de lazer Orientao Nutricional Ocina de orientao nutricional Grupo de reexo sobre qualidade de vida Lian Gong Atividades esportivas e de lazer Atividades relacionadas alimentao e nutrio Atividades externas buscando a rede existente (ex.: esporte esperana e vida ativa) Universidades/ Faculdades curso de nutrio Atividades desenvolvidas pelos Nasf Smab Smes Smab Smes
Figura 1 - Fluxograma das atividades de promoo sade em Belo Horizonte, desenvolvidas pela Secretaria Municipal de Sade SMSA e seus parceiros
Equipamentos/ Locais
Atividades
Parceiros da SMSA e/ou atores especcos
Figura 2 - Equipamentos utilizados nas Academias da Cidade de Belo Horizonte
As academias funcionam de segunda a sbado, durante seis ou 12 horas dirias; as turmas so divididas em cinco horrios pela manh, tarde e noite, segundo disponibilidades tcnicas e acordo entre as partes. Entretanto,orienta-se que cada aluno frequente a academia pelo menos trs vezes por semana, com 60 minutos de durao diria, intercalando atividades dentro e fora (caminhada) da academia. As atividades orientadas so realizadas de maneira flexvel, de acordo com a necessidade e com a condio fsica de cada pessoa.
Uma vez por semana programado, para cada turma, um intervalo de 15 minutos para a troca de ideias em relao prtica de atividade fsica, objetivando autonomia, e uma vez por ms ocorre um encontro dos alunos, dos educadores fsicos e dos profissionais de outras reas para discusso de temas diversos e de interesse dos usurios e convidados. Quanto ao custeio, o maior montante refere-se implantao da academia e manuteno. Para a implantao, a SMSA/PBH destinou verba para reformas ou obras, dependendo da existncia prvia de equipamento ou da necessidade de construo, variando de R$ 12 mil at R$ 250 mil. O custo total dos materiais para a implantao foi em torno de R$100 mil. Para garantir as atividades, para funcionamento de um turno, no que se refere ao salrio dos professores e dos estagirios e manuteno dos equipamentos, a SMSA/PBH destina uma verba de R$ 9 mil por ms, totalizando cerca de R$ 108 mil ao ano.
Avaliao do impacto da implantao das Academias da Cidade: indivduo e coletividade

Estudo Sade em Beag Projeto Move-se BH Antecedentes e justificativa O Observatrio de Sade Urbana de Belo Horizonte OSUBH originou-se da parceria entre UFMG e PBH. Foi fundado em 2002, com a misso de capacitar pesquisadores, objetivando desenvolver estudos sobre a sade da populao vivendo em centros urbanos, subsidiando o planejamento de aes para a promoo da sade. Dentre os estudos desenvolvidos (UFMG, 2009; PROIETTI et al., 2002), destaca-se o Sade em Beag. Esse estudo incorpora trs subprojetos, dentre eles o Move-se BH, definido para avaliar o impacto da implantao das Academias da Cidade em Belo Horizonte, sendo o retrato da importante atuao conjunta entre academia/ universidade e servio para uma avaliao indita da interveno proposta.
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A avaliao adequada de uma interveno mostra-se essencial, uma vez que a sustentabilidade das Academias da Cidade, na rea da sade, pode ser garantida se houver anlise de seus impactos na qualidade de vida e de sade da populao e, consequentemente, nos gastos pblicos nessa rea. Levando em considerao que tal interveno pode contribuir tanto com mudanas individuais quanto com coletivas, foi necessria a adoo de abordagens diferenciadas. Para a avaliao dos frequentadores das academias, foi desenvolvido um sistema de informao, retroalimentado por questionrio padro, previamente definido pela equipe da SMSA em conjunto com representantes do OSUBH e demais parceiros, objetivando compor um banco de dados contendo informaes relevantes da histria de sade, avaliao fsica e nutricional obtidas, como anteriormente descrito, na admisso e nas avaliaes sistemticas. No entanto, sabe-se que o impacto da implantao das Academias da Cidade vai alm da avaliao do estado de sade dos usurios propriamente dito, podendo afetar, positivamente, tais usurios em termos de qualidade de vida, percepo e valorizao da vizinhana, bem como ter impacto na comunidade adstrita como um todo. Para tal, optou-se pelo delineamento de um estudo quase experimental, considerando a impossibilidade operacional e tica de desenvolver um estudo randomizado (DES JARLAIS; LYLES; CREPAZ, 2004; HARRIS et al., 2006). Desenvolvimento da pesquisa Foi realizado um estudo na linha de base (pr-implementao) criando as bases para um estudo posterior (ps-interveno). Essa deciso demandou adequado planejamento de avaliao, indito no Brasil no que se refere a intervenes em sade pblica. Para a execuo do projeto Sade em Beag, definiu-se previamente um modelo terico, a partir da experincia de implantao da primeira Academia, em 2006, na regio leste da cidade. Optou-se por utilizar essa experincia como uma academia piloto, tanto para aprimoramento do sistema de informao quanto para redefinio do referencial terico, baseado no modelo de sade urbana (CAIAFFA et al., 2008), norteador de todo o planejamento do estudo.
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Levando em considerao o delineamento do estudo, a equipe do OSUBH se voltou para a definio da populao a ser estudada, incluindo tamanho e seleo amostral. O primeiro passo foi a escolha da populao a ser estudada. Considerando o cronograma de implantao das academias no municpio e a impossibilidade oramentria de avaliar toda a populao de Belo Horizonte, foram eleitos dois distritos sanitrios, com base nos seguintes critrios: 1. aqueles distritos nos quais haveria implantao planejada da Academia da Cidade, depois do incio da realizao do inqurito (avaliao pr-interveno); 2. aqueles com proximidade geogrfica, para garantir a viabilidade da coleta de dados dentro do tempo previsto (seis meses) e do oramento disponvel; 3. aqueles com importante heterogeneidade interna, em relao a diversos indicadores demogrficos, socioeconmicos e de sade, possibilitando identificar fatores associados aos determinantes de sade. Seguindo tais critrios, definiu-se que o inqurito seria realizado nos distritos sanitrios DS Barreiro e Oeste. Foi adotada amostragem complexa, considerando trs estgios de seleo: 1. setores censitrios; 2. domiclio; e 3. morador. Para o sorteio dos setores censitrios definiram-se probabilidades de seleo segundo a proximidade com as Academias da Cidade que seriam implantadas nos dois distritos (DS Barreiro: Academia Vila Pinho e Milionrios; DS Oeste: Academia Amilcar Viana e Vila Leonina). Esse critrio foi adotado com o intuito de amostrar toda a populao residente no entorno das futuras academias, bem como os potenciais usurios das Academias da Cidade, permitindo alcanar o principal objetivo do estudo. Aps seleo dos setores, foi realizada amostra aleatria dos domiclios registrados na base da SMSA de Belo Horizonte e, em seguida, o sorteio dos participantes, por meio de tabela de nmeros aleatrios que leva em considerao o nmero de moradores, listados segundo sexo e idade (BERQU, 1975). Em paralelo definio dos critrios amostrais, a equipe de pesquisadores do OSUBH e os representantes da SMSA se reuniram para a elaborao do instrumento de coleta de dados. No intuito de mensurar o impacto da implantao da Academia da
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Cidade, no s individualmente, mas tambm como interveno que pode propiciar melhorias na condio de vida e na sade de toda a comunidade, o questionrio desenvolvido foi dividido nos seguintes mdulos: dados socioeconmicos; determinantes sociais da sade (capital social, coeso social, violncia, percepo da vizinhana); de sade (utilizao e acesso a servios de sade, qualidade de vida); hbitos e comportamentos (alimentao, prtica de atividade fsica, tabagismo, uso de lcool e outras drogas) e avaliao antropomtrica (peso, altura, circunferncia da cintura). Cada mdulo foi desenvolvido por expertises da rea, aps ampla reviso de instrumentos utilizados em inquritos nacionais e internacionais e verificao da existncia de instrumentos j validados, permitindo, assim, a comparabilidade das informaes obtidas no inqurito Sade em Beag com as de outros estudos realizados, tanto municipais quanto nacionais e internacionais. Aps definio da amostra e do instrumento de coleta de dados, foi realizada sensibilizao com gerentes de sade dos distritos sanitrios e dos centros de sade das reas de abrangncia amostradas, com profissionais de sade, Agentes Comunitrios de Sade ACS e lideranas comunitrias. Diversas metodologias de sensibilizao tiveram de ser utilizadas, dentre elas: realizao de reunies; distribuio de flderes e mosquitinhos em comrcios locais e igrejas; afixao de cartazes durante campanhas de vacinao; envio de cartas aos moradores e aos sndicos de prdios e condomnios; divulgao do inqurito em mdia impressa e televisiva. Nessa etapa, a participao dos ACS foi de grande valia, tanto para divulgao do inqurito junto comunidade quanto para a viabilidade de acesso dos entrevistadores em locais de alta vulnerabilidade social. As entrevistas foram realizadas durante o perodo de agosto de 2008 a fevereiro de 2009. Em outubro de 2008, durante a realizao das entrevistas, foi implantada uma academia no bairro Milionrios, do DS Barreiro, e todos os usurios foram convidados a participar da pesquisa. Dessa forma, o banco de dados foi composto por amostra domiciliar (indivduos que foram selecionados segundo critrio amostral e que no estavam envolvidos em atividades da academia implantada) e por amostra de usurios da academia.
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Anlises preliminares da linha de base da populao amostrada foram realizadas e, aps essa primeira etapa, pretende-se realizar a segunda fase do estudo com o objetivo de avaliar o impacto da interveno no s nos frequentadores das academias, mas tambm na populao que reside em seus entornos.
Resultados preliminares da avaliao do projeto em Belo Horizonte

Inqurito Sade em Beag Projeto Move-se BH avaliao populacional Dados preliminares do inqurito Sade em Beag reforam a importncia e a necessidade da implantao das Academias da Cidade. Foram entrevistados, no total, 4.408 adultos (> 18 anos), sendo 4.089 por amostragem domiciliar e 319 usurios da academia do bairro Milionrios. A maioria dos pertencentes amostragem domiciliar era do sexo feminino (61,0%), com idade mdia de 45,0+ 16,9 anos,e 40,8% tinham at quatro anos de estudos. Entre os usurios da Academia, 88,1% eram mulheres e com idade mdia de 51,7+13,1 anos (Tabela 1). Com relao ao estado nutricional da amostra domiciliar (n=4.089), a prevalncia de sobrepeso (IMC 25,0-29,9kg/m2) foi de 33,8% e de obesos (IMC>30kg/ m2), de 19,3%. Para usurios da academia (n=319), essas prevalncias foram, respectivamente, de 37,2% e de 35,8%, sugerindo que a prtica de atividade fsica poderia estar atraindo um pblico com esse perfil, que, ademais, poderia ser encaminhado pelos CS (Tabela 1).
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Tabela 1 - Perl de indivduos participantes do inqurito Sade em Beag, Belo Horizonte, 2008-2009
Caractersticas Sexo (%) Feminino Masculino Cor de pele (%) Branca Preta/negra Indgena Amarela Parda Estado Civil (%) Solteiro Casado Divorciado Separado Vivo Amigado Idade (mdia desvio padro) Escolaridade (%) Nunca frequentou a escola Alfabetizao de adultos Supletivo Primeiro grau incompleto Primeiro grau completo Segundo grau incompleto Segundo grau completo Tcnico prossionalizante
Academia (n=319) 88,1 11,9 43,6 14,1 0,6 0,0 41,7 11,3 61,1 7,8 1,9 12,2 5,6 51,713,1 2,8 1,9 1,6 16,6 17,9 4,7 23,5 4,7
Domiciliar (n=4.089) 58,9 41,1 38,5 13,0 0,4 0,5 47,7 29,9 42,8 5,3 2,9 8,6 10,4 44,517,1 2,6 0,8 1,3 11,3 11,4 7,2 23,7 3,0
Total (n=4.408)
61,0 39,0 38,8 13,1 0,4 0,5 47,2
28,6
44,1 5,4 2,9 8,9
10,1 45,016,9
2,6 0,9 1,3 11,7 11,8 7,0 23,6 3,1
Continua
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Continuao
Caractersticas Superior incompleto Superior completo Ps-graduao Classicao segundo IMC (%) Baixo peso Eutrco Sobrepeso Obesidade Sim No Motivos para no praticar atividade fsica (%)* Falta de tempo para se exercitar Falta de acesso a equipamentos de ginstica Desconhece locais adequados/ seguros para exercitar
Academia (n=319) 2,5 2,2 0,3 0,0 27,0 37,2 35,8 97,8 2,2 (n=7) 42,9 14,3 0,0
Domiciliar (n=4.089) 6,5 7,4 3,7 3,4 43,5 33,8 19,3 40,7 59,3 (n=2.420) 50,8 37,9 25,0
Total (n=4.408)
6,2 7,0 3,5
2,3 38,0 34,9

24,8 44,8 55,2 (n=2.427) 50,8 37,8 24,9
Praticou atividade fsica nos ltimos trs meses (%)
Fonte: Inqurito Sade em Beag, 2008-2009. Nota:*Valores podem variar devido incompletude de informaes (missings).
Excluindo os usurios da Academia, a maioria dos entrevistados relatou no ter praticado atividade fsica nos ltimos trs meses (59,3%), sendo apontados como os principais motivos: falta de tempo para se exercitar (50,9%), falta de acesso a equipamentos de ginstica (37,9%) e desconhecimento de locais adequados/seguros para se exercitar (25,0%). Esses resultados ressaltam a importncia de possibilitar, no dia a dia das pessoas, a adoo de hbitos saudveis, como a implantao das Academias da Cidade (Tabela 1).
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Usurios das Academias da Cidade avaliao interna Resultados iniciais sobre consumo, hbitos alimentares e avaliao antropomtrica dos usurios da primeira Academia da Cidade, implantada no fim de 2006, analisados pelo curso de nutrio da UFMG, mostram padro alimentar pouco saudvel, com baixo consumo dirio de frutas e folhosos, alm de elevado consumo de embutidos e frituras. Alm disso, foi detectada alta prevalncia de excesso de peso (IMC > 25kg/m2) em 71% dos 344 indivduos avaliados (OLIVEIRA et al., 2009). Atualmente, constam seis mil avaliaes fsicas realizadas pelas nove academias em funcionamento na cidade, entre dezembro de 2006 e dezembro de 2008. Tambm a adeso e a satisfao dos usurios do projeto tm sido acessadas por meio da procura pelas academias e da frequncia, em que70% dos usurios so assduos. Dados preliminares apontam reduo do IMC e do peso, melhoria da fora, da flexibilidade e da capacidade funcional e respiratria, dos hbitos alimentares e das dores, diminuio do uso de ansiolticos e de anti-inflamatrios e melhoria da satisfao com o corpo. A grande repercusso dada na mdia ao BH Mais Saudvel e s academias, solicitao de Academias da Cidade no Oramento Participativo da Cidade em 2008 e aos abaixo-assinados feitos por associaes de bairros solicitando academias em turnos alternativos (tarde/noite) tambm demonstram o enraizamento da proposta junto populao. Essas informaes preliminares sugerem o acerto da gesto na implementao do BH Mais Saudvel como estratgia importante para a melhoria da qualidade de vida dos frequentadores das academias.
Consideraes finais
A interveno para a promoo da sade, por meio da instalao de espaos pblicos para atividade fsica, de extrema importncia para a populao, principalmente em grandes centros urbanos como Belo Horizonte. A falta de acesso a equipamentos de ginstica e o desconhecimento de locais adequados/seguros
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para se exercitar foram dois dos trs principais motivos apontados por aqueles que relataram no praticar atividade fsica. Nesse contexto, as Academias da Cidade surgem como perspectivas de viabilizao de acesso a tais equipamentos, sendo fundamental sua implantao. No entanto, j sabido que a capacidade instalada das academias no comportar toda a demanda da populao. Portanto, devero cumprir seu papel de orientao para a importncia da adoo de hbitos e estilos de vida saudveis, estimulando a prtica autnoma da atividade fsica, que pode ser realizada em ambientes urbanos alternativos. Acredita-se que o impacto dessa interveno vai alm do nvel individual, beneficiando aqueles que, de maneira indireta, estaro expostos a ela. A realizao de novo inqurito na populao exposta, aps um perodo adequado, poder trazer resultados fidedignos do impacto na qualidade de vida e na sade dos usurios das academias, de seus familiares e da comunidade adstrita a esse projeto.
Agradecimentos
Aos pesquisadores do Observatrio de Sade Urbana de Belo Horizonte, envolvidos na execuo do Inqurito Sade em Beag. Este inqurito englobou duas vertentes relacionadas sade das populaes, propostas em dois projetos: 1. hbitos e estilos de vida (Projeto Modos de Vida, Estilos e Hbitos Saudveis em Belo Horizonte Move-se BH), coordenado pela Dra. Waleska Teixeira Caiaffa, financiado pelo Fundo Nacional de Sade do Ministrio da Sade e pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico CNPq; 2. determinantes sociais da sade (Projeto Determinantes Sociais da Sade), coordenado pelo Dr. Fernando Augusto Proietti, financiado pelo CNPq. Vera Regina Guimares, coordenadora administrativa e supervisora das Academias da Cidade de Belo Horizonte, na gesto da SMSA 2004-2008 e coordenadora-geral das Academias da Cidade a partir de 2009.
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REFERNCIAS
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REDE NACIONAL DE PROMOO DA SADE DO MINISTRIO DA SADE: A NFASE EM PROJETOS DE ATIVIDADE FSICA
Alan G. Knuth1,2 Deborah Carvalho Malta1,3 Danielle K. A. Cruz1,4 Pedro C. Hallal2
1
Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia. Universidade Federal de Pelotas. Pelotas-RS. Brasil.

2 3 4
Universidade Federal de Minas Gerais UFMG. Belo Horizonte-MG.Brasil.
Fundao Oswaldo Cruz Fiocruz. Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes. Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica/Nesc Recife-PE.
IntrodUo
A Poltica Nacional de Promoo da Sade PNPS, lanada em 2006 (BRASIL, 2007b), coloca a atividade fsica como uma das reas estratgicas de atuao do campo da promoo da sade. Um dos mecanismos de induo e de fortalecimento dessa atuao foi o repasse financeiro para a proposio de projetos que enfatizassem essa rea temtica. Assim, desde 2006, com financiamentos anuais especficos (MALTA et. al., 2009) a partir do Edital no 2, de 11 de setembro de 2006; Edital no 2, de 16 de setembro de 2007; Portaria no 79, de 23 de setembro de 2008; Portaria no 139, de 11 de agosto de
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2009; e Portaria no 184, de 24 de junho de 2010 , o Ministrio da Sade MS, por meio da Coordenao Geral de Doenas e Agravos no Transmissveis CGDant, vem induzindo estados e municpios a promoverem a atividade fsica em prol da melhoria da qualidade de vida da populao nos seus territrios. Toda essa lgica de financiamento culminou com a concretizao da Rede Nacional de Atividade Fsica, a qual foi ampliando o nmero de entes federados a cada ano. Na medida em que houve a expanso da rede, ficou evidente a necessidade de criar estratgias de caracterizao e de avaliao das experincias, em termos de sua estrutura e processo. Um dos mecanismos utilizados para a avaliao da rede nacional a aplicao de questionrios direcionados aos responsveis pelos projetos de atividade fsica no nvel local. O objetivo deste captulo descrever a Rede Nacional de Atividade Fsica, bem como apresentar alguns indicadores de estrutura e processo coletados entre coordenadores de programas nos anos de 2006 e 2007.
Rede Nacional de Atividade Fsica RNAF

A induo das capitais brasileiras, no ano de 2005, para proposio de projetos de atividade fsica foi expandida aos municpios brasileiros em 2006. Esse esforo alcanou 131 projetos selecionados para atuar na promoo da sade. Em 2007, a rede formada foi estendida a 212 experincias. Com mais expanso em 2008, congregou 469 entes federados financiados em projetos de promoo da sade, com nfase em atividade fsica. A RNAF foi crescendo a cada ano. Embora tenham sido identificadas algumas disparidades regionais e concentrao de projetos na regio Sudeste, possvel notar aumento absoluto nos projetos financiados em todas as regies do Brasil. A tabela 1 apresenta a expanso anual da RNAF entre 2005 e 2008.
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Tabela 1 - Distribuio regional da Rede Nacional de Atividade Fsica nanciada pelo Ministrio da Sade (2005-2008)
Regio Nordeste Norte Sul Centro-Oeste Sudeste
N 9 7 3 4 4
2005 (%) 33,3 25,9 11,1 14,8 14,8
N 28 10 28 12 53
2006 (%) 21,4 7,6 21,4 9,2 40,5
N 63 13 43 21 72
2007 (%) 29,7 6,1 20,3 9,9 34,0
N 83 31 52 32 139
2008 (%) 24,6 9,2 15,4 9,5 41,3
Fonte: (KNUTH et al, 2010)
Questionrios de avaliao da RNAF A primeira estratgia de avaliao foi conduzida com os entes federados financiados pela RNAF de 2006. A avaliao realizada nesse grupo foi comparativa, tendo dados com intervalo de um ano (coletas em 2007 e em 2008). Os dados iniciais (coletados para a RNAF de 2006, em 2007) foram obtidos por meio de questionrios diferentes, autoaplicados a gestores e coordenadores. A impossibilidade local de acompanhar todos os programas com coleta de dados especfica fez com que fosse proposta essa iniciativa, a qual produz um quadro descritivo amplo e com riqueza de informaes sobre estrutura e processo dos programas (BRASIL, 2007a) e um dos passos importantes na avaliao da rede. A segunda etapa de coleta de dados da RNAF 2006 foi feita por meio do sistema Datasus (coleta em 2008) e os questionrios, antes enviados aos entes federados, foram hospedados de forma eletrnica em um formulrio no FormSUS. Essa adequao tornou o processo de coleta de dados mais dinmico e com menor possibilidade de perdas de informaes. Nesse novo formato, os resultados so produzidos de forma rpida e inconsistncias nas respostas
poderiam ser resolvidas pelos administradores do sistema (equipe CGDant) a qualquer momento. Dada a facilidade do FormSUS, j introduzido para a segunda etapa de coleta na RNAF de 2006, toda a avaliao do ano seguinte para a RNAF de 2007 foi conduzida por esse servio. Ento, todos os projetos selecionados pelo Edital no 2, de 14 de setembro de 2007, foram contatados para responderem ao questionrio de avaliao (coleta em 2008). Os respondentes foram incentivados a fornecer informaes referentes situao dos projetos at julho de 2008. Nessa coleta, os questionrios de coordenadores e de gestores foram compilados e cada ente federado respondeu uma nica vez na coleta, a qual ficava armazenada no sistema Datasus. O questionrio ficou aberto durante um ms e, nesse perodo, os respondentes tiveram os telefones e e-mails da CGDant ao seu dispor para esclarecer dvidas de preenchimento. Antes disso, os respondentes foram instrudos a imprimir o questionrio, responder manualmente e depois transcrever para o formulrio, para evitar dvidas no momento de preenchimento. O questionrio de avaliao da RNAF 2007 foi composto pelos seguintes campos: identificao, controle social, estrutura e atuao da vigilncia de Dant, integrao com as aes federais, implantao e sustentabilidade, promoo de atividade fsica e adeso aos eventos realizados pelo Ministrio da Sade/Dasis/CGDant. Nesses formulrios, tambm foram requeridos aos entes federados que encaminhassem arquivos como resumos dos projetos, logomarcas, planilha de execuo oramentria e principais resultados. Resultados da RNAF de 2006 Com duas avaliaes na linha do tempo, tambm se verificou diferentes padres de respostas aos instrumentos. Em maro de 2007, houve75,8% de municpios respondentes. Exatamente um ano depois (maro de 2008), a taxa de resposta reduziu para 49,2%. A ampliao da capacidade de resposta desafio para as prximas coletas e compromisso que deve ser reafirmado entre o Ministrio da Sade e os entes federados.
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Categorias de interveno Existem diversas formas de intervir na rea de atividade fsica. Os questionrios de avaliao investigaram, junto aos entes federados, sobre as categorias de interveno realizadas pelos projetos. As aes comportamentais e sociais foram as mais prevalentes 87,7% dos projetos realizaram esse tipo de interveno. Frequentemente, foram realizadas aes de comunicao, informao e educao em 80% dos projetos. A categoria aes e polticas ambientais foi a que concentrou menos atividades nos projetos (35,4%). A anlise apresentada na tabela 2 traz um panorama de quais categorias especficas foram desenvolvidas, nas avaliaes inicial e final, em um ano. Para as aes de comunicao, informao e educao, a maioria das categorias pouco oscilou no perodo. Houve reduo nas aes de campanhas na comunidade e aumento de quase 20 pontos percentuais de aes de educao para a sade, segundo dados informativos. Nas aes comportamentais e sociais, houve aumento aproximado de dez pontos percentuais nas iniciativas de apoio social familiar. Por outro lado, houve reduo de cerca de dez pontos percentuais em aulas de atividade fsica na comunidade. As outras modalidades sofreram pequenas variaes. O ltimo bloco de atividades fsicas: aes ambientais e polticas apresentaram brusca reduo na criao/acesso para locais de atividade fsica (de 72,3% para 31,8%), fato que pode ser explicado pela difcil viabilizao desse componente em um ano, ainda que esta fosse uma inteno do projeto, quando de sua implantao. Alm disso, o recurso repassado pelo Ministrio da Sade via Fundao Nacional de Sade no pode ser gasto exclusivamente com construo/reformas, sendo necessria contrapartida e articulao com outros setores.
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Tabela 2 - Descrio dos tipos de aes realizadas pela RNAF Coordenadores: 2007-2008
Categorias de atividade fsica Comunicao, informao e educao Campanhas na comunidade Educao para a sade Campanhas de massa na mdia Mensagens ao uso de escadas Mensagens curtas encorajando a AF Comportamental e social Mudanas de comportamento individuais Apoio social no familiar (comunidade) Apoio social familiar EF nas escolas
* * #
2007 (%)
2008 (%) 69,8 49,2 30,2 11,1 60,3 68,3 36,5 33,3 23,8 11,1 14,3 81 31,8 4,8 6,4 17,5
80,2 30,7 26,7 8,9 64,4 65,3 33,7 23,8 19,8 15,8 10,9 92,1 72,3 6,9 3 31,7
EF no ensino mdio Educao para a sade com foco na reduo do tempo de uso de tela Aulas de AF# na comunidade Ambiental e poltico Criao/acesso para locais de AF# Planejamento urbano Poltica de transportes e infraestrutura Poltica e planejamento no nvel comunitrio
Fonte: (KNUTH et al. 2010) Notas: AF# = Atividade Fsica. EF* = Educao Fsica.
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Resultados da RNAF de 2007 A avaliao da rede de 2007 produziu o maior nmero absoluto de questionrios, n=149 entes federados, valor superior ao da rede de 2006, produzindo uma taxa de resposta de 71,3%. Instncias de controle social e integrao com aes federais Um bloco de perguntas do questionrio procurou descrever algumas esferas em que a participao social pudesse ser atuante. Foi questionado se os conselhos de Sade dos entes federados eram atuantes. Para quase 98% das realidades a resposta foi positiva. Entende-se como conselho atuante aquele que se rene ordinariamente e atua diretamente na Secretaria de Sade, conhecendo e aprovando projetos e envolvendo-se nas prestaes de contas pblicas. Com o estabelecimento de um conselho ativo, os projetos de atividade fsica podem ser legitimados e abre-se um espao importante na difuso das aes de promoo da sade. Essa inter-relao dos projetos de atividade fsica e dos conselhos mostrou-se forte na rede de 2007. Conforme os respondentes, 80,5% dos projetos foram apresentados e aprovados nos conselhos de Sade. Os 29 projetos que no foram aprovados nos respectivos conselhos apresentaram como principais justificativas a falta de tempo hbil e pauta no conselho atrasada. Portanto, mesmo os projetos ainda no aprovados receberiam pareceres dos conselhos de Sade, o que consolidaria a experincia junto esfera de sade local. Contemplando essa lgica, 99,2% dos entes federados consideraram a submisso do projeto no Conselho de Sade uma experincia facilitadora. A participao social ainda mais efetiva se a comunidade puder ser envolvida na constituio, na proposio e na avaliao dos projetos. Esse fato, alm de corroborar ao que foi preconizado pela Lei no 8.142/90, do SUS, contempla nas decises os envolvidos com o contexto local, no qual as atividades do projeto seriam inseridas. Em 65,8% dos projetos houve discusses com a comunidade sobre o projeto de atividade fsica. Para evitar que muitos projetos no incluam a comunidade local em sua elaborao, necessria uma articulao anterior aos lanamentos dos editais.
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A participao popular deve ser atrelada s atividades cotidianas nos servios de sade. Assim, quando da entrega do projeto, normalmente vinculado a perodos de prazos curtos, o controle social j estar efetivado, pois ser parte do processo e no uma consulta para sugesto de atividades. O controle social no pode ser um eixo isolado do contexto histrico das comunidades e programas. Com relao estrutura e Vigilncia de Doenas a Agravos no Transmissveis Dant, um dado apontado pela avaliao destacado. Em 80,5% dos municpios financiados, nunca houve a realizao de inqurito sobre a prevalncia de inatividade fsica. A experincia de cidades com histrico de realizao de inquritos populacionais (HALLAL et al., 2003; PITANGA; LESSA, 2005), e mesmo de dados nacionais, (BRASIL, 2006) precisa ser deslocada para municpios de pequeno porte e, na maioria das vezes, sem aproximao formal com institutos de ensino e pesquisa. Outra alternativa utilizar dados de bases, como o Vigitel e a Pnad, nos estados para apoio de financiamento local. Nos 29 entes federados que realizam pesquisa sobre inatividade fsica, 79% so conduzidos por secretarias municipais/estaduais de Sade. Essa lgica pode se manter e ser fortalecida com a aproximao com instituies de pesquisa, como as universidades pblicas, as quais tambm tm o papel de produzir conhecimento e expandir a lgica de entender a questo da inatividade fsica sob a perspectiva cientfica. O conhecimento tcnico-cientfico e o dos servios de sade so complementares e podero auxiliar os municpios com dados de qualidade e tambm com bons indicadores para traar estratgias de avaliao formais. A Rede Nacional de Atividade Fsica foi constituda a partir da PNPS. Em sua concepo, o programa deve estar articulado a outras reas estratgicas que compem a PNPS. A rea mais abordada pelos projetos a atividade fsica. Esses projetos tambm esto atrelados a outras reas da PNPS, em especial s reas da alimentao saudvel, do tabagismo e do lcool e drogas. Algumas reas so de menor concentrao nos projetos, pois necessitam de maior articulao e nem sempre so de execuo fcil.
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Grco I - Aes da PNPS realizadas pelas secretarias de sade
100 80 % 60 40 20 0 81,2
96 73,8 55,7 45 26,2 19,5 25,5
Fonte: (REDE, 2007)
Implantao e sustentabilidade Para que os objetivos do projeto sejam alcanados, mltiplos esforos so necessrios. Parte desse escopo est justificada na necessidade de contrapartida de recursos dos estados/municpios. Isso fundamental, pois o repasse financeiro do Ministrio da Sade uma forma pontual de induo aos programas, o que sugere que tenham tambm estratgias de sustentabilidade prprias. A revalidao anual dos projetos pelo nvel federal no deve ser o nico meio de recebimento de recursos, possibilitando, assim, a continuidade e a suscetibilidade dos projetos locais. A maioria das experincias (78,5%) recebe contrapartida local e possvel ampliar essa parceria. O funcionamento dos projetos recebeu recursos humanos de estados/ municpios em 86,2% dos casos. Em 85,3% dos projetos foram utilizados recursos de infraestrutura local. A menor contrapartida foi a de recursos financeiros (39,5%). Como se percebe, as estruturas locais so de grande utilidade,necessrias para o bom andamento do programa e puderam ser ampliadas na rede nacional de 2007.
A lim en ta A tiv o id ad e fs ic a Ta ba gi sm lc o oo le dr og as V A i o ci l de D nc es nt ia es en vo de lv t r im Es ns en co ito to la su s pr st om en t ot ve or l as de sa d e
Rede de 2007
Alm da estrutura local de sade (recursos humanos, de infraestrutura e financeiros), condio essencial e adequada que os projetos busquem alicerar parcerias intersetoriais para a proposio de atividades. Segundo 90,6% dos respondentes, houve aproximao com outras reas de atuao, consolidando a inteno de contemplar uma das diretrizes da PNPS. Os principais parceiros citados foram as secretarias de Educao e de Esporte. Os projetos de atividade fsica Um bloco de questes tratou da caracterizao dos programas de atividade fsica. Os aspectos contemplados foram: populao-alvo, modelo de orientao, atividades desenvolvidas, categorias de interveno e materiais utilizados. O pblico-alvo a que se destina o programa foi inquirido por meio de duas questes, relacionadas faixa etria e ao grupo populacional especfico. Para a faixa etria, a maioria dos programas tem como pblico-alvo os idosos (88,6%) ou os adultos (85,9%). Os jovens tiveram menor ateno dos programas (45,6%) e apenas 20,8% organizaram atividades especficas para crianas. Com relao ao grupo populacional, a maioria dos programas atende indivduos acometidos por duas das doenas crnicas mais prevalentes no Brasil: diabetes e hipertenso. Alm disso, marcante a presena de programas direcionados a obesos. A PNPS traz, como uma das perspectivas, que seja ampliado o conceito de sade e esperado que as aes de promoo da sade no sejam prioritariamente direcionadas a grupos doentes/em risco. Nota-se que a maioria da populao-alvo dos projetos possui caractersticas especficas envolvendo doenas ou fatores de risco. O grfico expe as populaes-alvo de acordo com o grupo populacional.
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Grco II - Populao-alvo com relao ao grupo populacional
80 60 % 40 20 0 36,6
67,8
67,8 55
20,1
24,8
ge ra l
O be Tr so an s st or no s M en ta is
Hi pe rte ns os
Di ab t ic os
Po pu la o
Grupo populacional
Fonte: (REDE 2007)
A maioria dos projetos da RNAF de 2007 no segue modelos de referncia de outros programas brasileiros de atividade fsica (77,2%). Apenas 32 projetos, segundo o levantamento,seguem a lgica de outros modelos brasileiros de interveno em atividade fsica. O modelo Agita norteia as atividades de 14 programas, enquanto os modelos Academia da Cidade (Recife ou Aracaju) influenciam diretamente seis programas. Projetos estabelecidos localmente orientaram a lgica de oito programas da rede nacional de 2007 e quatro seguiram as orientaes do Pratique Sade. As atividades relatadas pelos coordenadores/gestores so extremamente variadas. As mais frequentes foram: alongamento (92%), caminhadas (87,3%), ginstica geral (75,8%), danas (52,5%) e ginstica aerbica (51%).
O ut ro s
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Grco III - Descrio das atividades realizadas pela rede de 2007
100 80 % 60 40 20 0 52,5 26,2 24,2 36,9 20,8 8,7 6 75,8 51 28,2
92
87,3
3,4
11,4
16,8 6 4
9,4
Pr
ic
as
Fonte: (REDE 2007)
A realizao das atividades dos programas necessita da utilizao de estruturas urbanas locais. As mais utilizadas foram: praas (72,3%), unidades bsicas de sade (68,1%), ginsios (53,9%), campos/quadras (47,5%), local vinculado s secretarias (46,8%), pistas (45,4%), escolas (39,7%), piscinas (14,2%) e ciclovias (9,2%). Com relao aos materiais utilizados, predominam os aparelhos de som, colchonetes, bastes e pesos/caneleiras. Os entes federados se mobilizaram, em sua maioria, para participar de atividades como o Dia Mundial da Atividade Fsica (89,4%) e o Dia Mundial da Sade (87,9%). O envolvimento nessas celebraes foi sugerido e induzido pelo Ministrio da Sade, com o intuito de fortalecer a rede, integrar os entes federados em uma atividade comum e ampliar a capacidade de divulgao da Rede Nacional de Atividade Fsica.
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Es or por po te ra s C is o In let te iv gr os at Jo iv go D as s Po an pu a la H id Na res G rog ta i G n in o in s s ti st tic ca ica a ge ae ra r l C b M apo ica us e A rt A c ir e B s m lon ula a ic ic ar gam o le ci ta ai en er s/L to go u C m tas or rid B tri ic ca a C em icl am e in es ta ha t da C eir em orr a id C es a am te in ira ha da
Atividades realizadas
Perspectivas e desaos para a RNAF

Desde o incio, a CGDant teve o intuito de registrar, caracterizar e sistematizar informaes sobre a Rede Nacional de Atividade Fsica. Com o seu crescimento a cada ano (2005-2009), esse compromisso foi acentuado (KNUTH et al., 2010). Observou-se que a utilizao do sistema FormSUS facilitou a coleta pontual referente rede de 2007. Obteve-se volume significativo de questionrios preenchidos, chegando a uma cobertura de mais de 70% da rede. Nesse sentido, medida que o FormSUS preenchido anualmente, tm-se aperfeioado as estratgias e os mecanismos de coleta dessas informaes. Em 2010, o Ministrio da Sade realizou uma avaliao da Rede Nacional de Promoo da Sade por meio de inqurito telefnico. No espao aberto para a comunicao de resultados iniciais, os entes federados puderam destacar a situao dos projetos. A maioria dos relatos foi sobre resultados de estrutura e processo, em que os materiais obtidos, a contratao de profissionais e as capacitaes foram destacadas. Por outro lado, vrios projetos mencionaram atrasos nos recursos ou impossibilidade de execuo e, por conseguinte,atraso das atividades iniciais. As vantagens de aproximao com outros setores foram bastante mencionadas em respostas abertas dos questionrios. Entretanto,em algumas experincias tais parcerias foram consideradas difceis. Em alguns casos, inclusive, foram mencionadas limitaes no dilogo entre as reas de educao e de sade. A RNAF alcanou, ao fim de 2009,proporo ainda mais significativa, chegando a 1.494 entes federados financiados. O maior desafio para essa rede a continuidade de aes e a consolidao da promoo da sade e das aes na rea de atividade fsica. O Ministrio da Sade e o Projeto Guia seguem parceiros de estados e de municpios na instrumentalizao, na troca de experincias e nos incentivos de avaliao. Os esforos at aqui indicam crescimento na rea e a certeza de novas e ainda mais fortalecidas parcerias.
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade (MS). Vigitel. Vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico: estimativas sobre freqncia e distribuio scio-demogrfica de fatores de risco e proteo para doenas crnicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2006. Braslia, 2006. ______. Ministrio da Sade (MS). Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS). Departamento de Anlise de Situao de Sade. Guia Metodolgico de Avaliao e Definio de Indicadores Doenas Crnicas e No Transmissveis e Rede Carmen. Braslia, 2007a. p. 233. ______. Ministrio da Sade (MS). Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS). Secretaria de Ateno Sade.Poltica Nacional de Promoo da Sade. 2.ed. Braslia, 2007b. p. 52. HALLAL, P. C. et al. Physical inactivity: prevalence and associated variables in Brazilian adults. Medicine and science in sports and exercise, v. 35, n. 11, p. 18941900, Nov. 2003. KNUTH, A. G. et al. Description of the countrywide physical activity network coordinated by the Brazilian Ministry of Health: 2005-2008. Journal of physical activity and health, v. 7, p. 253-258, 2010. Suplemento 2. MALTA, D. C.et al. A Poltica Nacional de Promoo da Sade e a agenda da atividade fsica no contexto do SUS. Epidemiologia e Servios de Sade, Braslia, v. 18n. 1,mar.2009. PITANGA, F. J.; LESSA, I. Ministrio da Sade (MS). Fundao Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Sade Pblica.Prevalncia e fatores associados ao sedentarismo no lazer em adultos.Cadernos de sade pblica, v. 21, n. 3, p. 870-877. maio/jun. 2005.
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ANEXOS LEITURAS SUGERIDAS E QUESTIONRIOS
Alan G Knuth1,2
Coordenao Geral de Doenas e Agravos no Transmissveis. Ministrio da Sade. Braslia-DF. Brasil.

1

2
Nesta seo, sero apresentadas algumas ferramentas para orientar os leitores na busca de informaes e materiais para aplicao de estratgias na inteno de fortalecer os programas de atividade fsica e suas avaliaes.
Leituras sugeridas
Diversos peridicos cientficos brasileiros, de importante impacto, esto disponveis gratuitamente na internet. Os temas atividade fsica, promoo da sade e epidemiologia aparecem de forma repetida em suas edies. A seguir, alguns links e peridicos, com textos teis, para profissionais que trabalham com atividade fsica e promoo da sade:
A revista Cincia e Sade Coletiva, com periodicidade bimestral, pode ser acessada gratuitamente no link:
< h t t p : / / w w w. s c i e l o. b r / s c i e l o. p h p ? s c r i p t = s c i _ s e r i a l & p i d = 1 4 1 3 8123&lng=pt&nrm=iso>. Em 2004, um nmero especial da revista abordou diversos textos sobre avaliao em promoo da sade (v. 9,n. 3,Rio de Janeiro,jul./set.2004):
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Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid= 1413-812320040003&lng=pt&nrm=iso>.
A revista Epidemiologia e Servios de Sade procura apresentar linguagem bem objetiva a trabalhadores do Sistema nico de Sade:
Disponvel em: <http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_serial&pid=16794974&lng=pt&nrm=iso%20%20>. Em 2009, um artigo de Malta et al. apresentou diversos resultados relacionados atividade fsica, com dados do Vigitel: Disponvel em: <http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/ess/v18n1/v18n1a02.pdf>.
A Revista de Sade Pblica RSP outro peridico de importncia, com bons textos da rea:
Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_serial&pid=00348910&lng=pt&nrm=iso>. Em 2007, uma reviso mostrou aumento na produo cientfica em epidemiologia da atividade fsica: Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rsp/v41n3/5808.pdf>. Em 2009, a RSP lanou um suplemento temtico com um grupo de artigos originais sobre o Vigitel: Disponvel em: <http://200.152.208.135/rsp_usp/mensagem/pub/edicao_atual. tpl.php>.
Outra indicao da rea de sade coletiva o Cadernos de Sade Pblica:
Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_serial&pid=0102311X&lng=pt&nrm=iso>. No ano de 2004, Victoria e Santos elaboraram excelente texto sobre a temtica da investigao e avaliao em servios de sade, analisando as possibilidades ideais e possveis de avaliao nos servios de sade:
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Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/v20s2/27.pdf>.
Recentemente, foi criada a Sociedade Brasileira de Atividade Fsica e Sade SBAFS:
Disponvel em: <http://www.sbafs.org.br/>. A SBAFS traz a Revista Brasileira de Atividade Fsica e Sade tambm com textos completos, disponibilizados gratuitamente: Disponvel em: <http://www.sbafs.org.br/revista/revistas.php>.
O Grupo de Pesquisa em Atividade Fsica e Qualidade de Vida GPAQ, parceiro do Ministrio da Sade, com sede em Curitiba-PR, apresenta sua pgina na internet com diversas informaes e links interessantes da rea:
Disponvel em: <http://www.gpaq.com.br/>. Na pgina do GPAQ, possvel ter acesso ao Manual para avaliao de Atividade Fsica,do CDC norte-americano, verso em portugus. Esse manual apresenta seis etapas na avaliao de programas de atividade fsica. O documento foi usado nos cursos de avaliao em programas de atividade fsica promovidos pelo Ministrio da Sade/Guia.
Site do Projeto Guia
No site do projeto, possvel conhecer os temas de atuao e as leituras especficas em cada rea, como na atividade fsica: Disponvel em: <http://www.thecommunityguide.org/index.html>.
A revista Journal of Physical activity and health uma das mais destacadas publicaes na rea de atividade fsica. Em 2010, lanou um suplemento exclusivo para publicaes da Amrica Latina. Estudos brasileiros lideraram esse volume especial da publicao. Veja o site da revista:
Disponvel em: <http://journals.humankinetics.com/JPAH-supplements-specialissues/jpah-volume-7-supplement-july/>.
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O Colgio Brasileiro de Cincias do Esporte CBCE outra tima referncia, especialmente o GTT Atividade Fsica e Sade.
Disponvel em: <http://www.cbce.org.br/>. No site do CBCE tambm possvel acessar a Revista Brasileira de Cincias do Esporte. Disponvel em: <http://www.rbceonline.org.br/revista/index.php?journal=RBCE>.
O site do Ministrio da Sade traz notcias sobre eventos, publicaes e outras pautas referentes atividade fsica e promoo da sade:
Disponvel em: <http://www.saude.gov.br/svs>. No link especfico da Secretaria de Vigilncia em Sade SVS, possvel baixar a Poltica Nacional de Promoo da Sade, entre outras publicaes e informaes: Disponvel em: cfm?id_area=1484>. <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.
Exemplos de questionrios
Um dos principais indicadores a serem avaliados em programas de atividade fsica na comunidade o nvel de atividade fsica ou sua prevalncia. Os domnios de atividade fsica a serem avaliados so: lazer (tempo livre), deslocamento (ida e volta para a escola, trabalho), ambiente domstico (afazeres do lar, jardinagem) e trabalho. Programas de atividade fsica atuam produzindo efeitos principalmente nas atividades realizadas no tempo livre dos indivduos. Por outro lado, em alguns estudos, o nvel de atividade fsica total tido como importante indicador, especialmente para fins de monitoramento.
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Na coleta do Vigitel, a seo de atividade fsica est a seguir apresentada: Agora vamos perguntar sobre suas atividades fsicas do dia a dia. 1. Nos ltimos trs meses, o(a) Sr.(a) praticou algum tipo de exerccio fsico ou esporte? 1o sim 2o no (pule para 8) (no vale fisioterapia)
2. Qual o tipo principal de exerccio fsico ou esporte que o(a) Sr.(a) praticou? 1o caminhada (no vale deslocamento para trabalho) 2o caminhada em esteira 3o corrida 4o corrida em esteira 5o musculao 6o ginstica aerbica 7o hidroginstica 8o ginstica em geral 9o natao 10o artes marciais e luta 11o bicicleta 12o futebol 13o basquetebol 14o voleibol 15o tnis 16o outros
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3. O(a) Sr.(a) pratica o exerccio pelo menos uma vez por semana? 1o sim 2o no (pule para 8) 4. Quantos dias por semana o(a) Sr.(a) costuma praticar exerccio fsico ou esporte? 1( ) 1 a 2 dias por semana 2( ) 3 a 4 dias por semana 3( ) 5 a 6 dias por semana 4( ) todos os dias (inclusive sbado e domingo)
5. No dia que o(a) Sr.(a) pratica exerccio ou esporte, quanto tempo dura essa atividade? 1( ) menos que 10 minutos 2( ) entre 10 e 19 minutos 3( ) entre 20 e 29 minutos 4( ) entre 30 e 39 minutos 5( ) entre 40 e 49 minutos 6( ) entre 50 e 59 minutos 7( ) 60 minutos ou mais
6. Nos ltimos trs meses, o(a) Sr.(a) trabalhou? 1o sim 2o no (pule para 9)
7. No seu trabalho, o(a) Sr.(a) anda bastante a p? 1o sim 2o no 777o no sabe
8. No seu trabalho, o(a) Sr.(a) carrega peso ou faz outra atividade pesada? 1o sim 2o no 777o no sabe
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9. Para ir ou voltar ao seu trabalho, faz algum trajeto a p ou de bicicleta? 1o sim, todo o trajeto 2o Sim, parte do trajeto 3o no (pule para 11) 10. Quanto tempo o(a) Sr.(a) gasta para ir e voltar neste trajeto (a p ou de bicicleta)? 1( ) menos que 10 minutos 2( ) entre 10 e 19 minutos 3( ) entre 20 e 29 minutos 4( ) entre 30 e 39 minutos 5( ) entre 40 e 49 minutos 6( ) entre 50 e 59 minutos 7( ) 60 minutos ou mais
11. Atualmente, o(a) Sr.(a) esta frequentando algum curso/escola ou leva algum em algum curso/escola? 1o sim 2o no (pule para 14) 777o no quis informar 888?
12. Para ir ou voltar a esse curso ou escola, faz algum trajeto a p ou de bicicleta? 1o sim, todo o trajeto 2o Sim, parte do trajeto 3o no (pule para 14) 13. Quanto tempo o(a) Sr.(a) gasta para ir e voltar nesse trajeto (a p ou de bicicleta)? 1( ) menos que 10 minutos 2( ) entre 10 e 19 minutos 3( ) entre 20 e 29 minutos
4( ) entre 30 e 39 minutos 5( ) entre 40 e 49 minutos 6( ) entre 50 e 59 minutos 7( ) 60 minutos ou mais
14. Quem costuma fazer a faxina da sua casa? 1o eu sozinho (encerre o questionrio) 2o eu com outra pessoa 3ooutra pessoa (encerre o questionrio) 15. A parte mais pesada da faxina fica com: 1oo(a) Sr.(a) ou 2o outra pessoa 3oambos
O Vigitel tambm avaliou, em 2009 algumas questes ambientais, mesmo que de forma superficial: 1. Existe perto de sua casa, algum lugar para fazer caminhada, realizar exerccio ou praticar esporte? 1o sim 2o no pule
2. Esse lugar : (anotar o mais acessvel) 1( ) um clube 2( ) uma academia 3( ) uma praa ou uma rua ou um parque 4( ) uma escola 5( ) outro
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3. Esse lugar : 1( ) pblico ou 2( ) tem que pagar Questionrio Internacional de Atividade Fsica Ipaq O instrumento mais utilizado em pesquisas no Brasil para avaliar prtica de atividades fsicas o Questionrio Internacional de Atividades Fsicas. A seguir, so apresentados dois exemplos de questionrios avaliando nveis de atividade fsica: seo lazer do Ipaq longo e do Ipaq curto (avaliando nvel total de atividade fsica). Ipaq longo, seo lazer H um bloco inicial de identificao importante, que deve ser lido para o entrevistado. Depois,o entrevistador deve ler a instruo de que apenas atividades fsicas com tempo mnimo de dez minutos devem ser consideradas e, em seguida, as questes especficas: Para responder a essas perguntas o(a) Sr.(a) deve saber que:
Atividades fsicas fortes so as que exigem grande esforo fsico e que fazem respirar muito mais rpido que o normal. Atividades fsicas mdias so as que exigem esforo fsico mdio e que fazem respirar um pouco mais rpido que o normal. Em todas as perguntas sobre atividade fsica, responda somente sobre aquelas que duram pelo menos 10 minutos seguidos. Agora eu gostaria que o(a) Sr.(a) pensasse apenas nas atividades que faz no seu tempo livre, por esporte, lazer ou exerccio fsico.
24. Quantos dias por semana o(a) Sr.(a) faz caminhadas no seu tempo livre? (0) Nenhum pule para a questo 26 - (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) dias
| 167
25. Nos dias em que o(a) Sr.(a) faz essas caminhadas, quanto tempo no total elas duram por dia? __ __ horas ___ ___ minutos = ___ ___ ___ minutos
26. Quantos dias por semana o(a) Sr.(a) faz atividades fsicas FORTES no seu tempo livre? Por ex.: correr, fazer ginstica de academia, pedalar em ritmo rpido, praticar esportes competitivos. (0) Nenhum pule para a questo28 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) dias
27.Nos dias em que o(a) Sr.(a) faz essas atividades, quanto tempo no total elas duram por dia? __ __ horas ___ ___ minutos = ___ ___ ___ minutos 28. Quantos dias por semana o(a) Sr.(a) faz atividades fsicas MDIAS no seu tempo livre? Por ex.: nadar ou pedalar em ritmo mdio, praticar esportes por diverso. (0) Nenhum ler a instruo acima da questo 30 - (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) dias
29. Nos dias em que o(a) Sr.(a) faz essas atividades, quanto tempo no total elas duram por dia? __ __ horas ___ ___ minutos = ___ ___ ___ minutos
Note que as respostas s questes 25, 27 e 29 devem ser transformadas em minutos, pois so assim utilizadas para a montagem de escore. As recomendaes atuais indicam que indivduos, entre 18 e 65 anos, devem acumular:
30 minutos de atividades fsicas leves/moderadas em cinco dias ou mais na semana; e/ou 20 minutos de atividades fsicas vigorosas/fortes em trs dias ou mais na semana.
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Ipaq verso curta (todos os domnios da atividade fsica) A estrutura da verso curta do Ipaq muito semelhante, o tipo de pergunta muito parecido. Entretanto, nessa verso, todos os domnios da atividade fsica so pesquisados. Vejam que h um enunciado e as questes. Tambm s so vlidas atividades fsicas de pelo menos dez minutos de durao: Agora falaremos sobre atividades fsicas. Primeiro, ns vamos falar apenas de suas caminhadas. Para responder s prximas perguntas, pense nos ltimos sete dias. A66. Desde <dia da semana passada>, quantos dias o (a) Sr.(a) caminhou por mais de 10 minutos seguidos? Pense nas caminhadas no trabalho, em casa, como forma de transporte para ir de um lugar ao outro, por lazer, por prazer ou como forma de exerccio que duraram mais de 10 minutos seguidos. __ dias (0) nenhum Pule para a pergunta A69
A67. Nos dias que o (a) Sr.(a) caminhou, quanto tempo, no total, o(a) Sr.(a) caminhou por dia? ____+____+____+____+____ = __ __ __ minutos p/ dia A68) A que passo foram essas caminhadas? (1) Com um passo que lhe fez respirar muito mais forte que o normal, suar bastante ou aumentar muito seus batimentos do corao. (2) Com um passo que lhe fez respirar um pouco mais forte que o normal, suar um pouco ou aumentar um pouco seus batimentos do corao. (3) Com um passo que no provocou grande mudana da sua respirao, o (a) Sr.(a) quase no suou e seus batimentos do corao ficaram quase normais. AGORA PENSE EM OUTRAS ATIVIDADES FSICAS FORA A CAMINHADA A69. Desde <dia da semana passada>, quantos dias o (a) Sr.(a) fez atividades fortes, que lhe fizeram suar muito ou aumentar muito sua respirao e seus
batimentos do corao, por mais de 10 minutos seguidos? Por exemplo: correr, fazer ginstica, pedalar rpido em bicicleta, fazer servios domsticos pesados em casa, no ptio ou jardim, transportar objetos pesados, jogar futebol competitivo etc. __ dias (0) nenhum pule para a pergunta A71
A70. Nos dias em que o (a) Sr.(a) fez atividades fortes, quanto tempo, no total, o(a) Sr.(a) fez atividades fortes por dia? ____+____+____+____+____ = __ __ __ minutos p/ dia A71. Desde <dia da semana passada> quantos dias o (a) Sr.(a) fez atividades mdias, que fizeram o(a) Sr.(a) suar um pouco ou aumentar um pouco sua respirao e seus batimentos do corao, por mais de 10 minutos seguidos? Por exemplo: pedalar em ritmo mdio, nadar, danar, praticar esportes s por diverso, fazer servios domsticos leves, em casa ou no ptio, como varrer, aspirar etc. __ dias (0) nenhum Pule para a pergunta A73
A72. Nos dias que o(a) Sr.(a) fez atividades mdias, quanto tempo, no total, o(a) Sr.(a) fez atividades mdias por dia? ____+____+____+____+____ = __ __ __ minutos p/ dia Questionrio de avaliao de Vitria Para as avaliaes de grandes programas de atividade fsica brasileiros, o Ministrio da Sade, o CDC, as universidades brasileiras, os gestores e os pesquisadores formularam questionrios com questes relacionadas aos programas. A seguir, so especificadas algumas perguntas que compuseram o instrumento usado na avaliao do programa Servio de Orientao para o Exerccio SOE. Tais questes podem ser aperfeioadas nas avaliaes locais dos programas.

No ltimo ano, voc ouviu falar sobre o SOE? Existe algum mdulo do SOE prximo de sua residncia?
170 |
Quantos? Voc participa ou participou alguma vez do SOE? Onde voc utiliza os servios do SOE?
o Mdulos fixos localizados em parques, praas ou calades o Unidades Bsicas de Sade o Centros de Referncia o Academias populares o SOE mvel o Outras para quem responder que faz em mais de um lugar

H quanto tempo voc participa do SOE? De quais atividades voc participa?
o Hidroginstica o Ginstica localizada o Ginstica aerbica o Dana o Alongamento o Yoga o Caminhada orientada o Outras atividades recreativas (frescobol, vlei etc.)

Quantos dias por semana? Em mdia, quanto tempo por dia?
| 171
Em relao atividade que voc participa como voc considera a qualidade dos profissionais? (ler opes)
o baixo o mdio o alto
Como voc considera a qualidade das estruturas? (Estruturas so elementos fsicos, materiais, facilidades etc. que as pessoas utilizam para a prtica de atividade fsica.)
o baixo o mdio o alto
Como voc considera a qualidade das atividades?
o baixo o mdio o alto Questionrio utilizado na Pense, para avaliao de atividades fsicas em adolescentes: As prximas questes falam sobre atividade fsica, que pode ser feita ao praticar esportes, brincar com os amigos ou caminhar at a escola. Alguns exemplos so: correr, andar depressa, andar de bicicleta, danar, jogar futebol, voleibol, basquete, handebol, nadar, andar de skate etc. 1. NOS LTIMOS 7 DIAS, em quantos dias voc foi a p ou de bicicleta para a escola? o Nenhum dia nos ltimos sete dias o 1 dia nos ltimos sete dias o 2 dias nos ltimos sete dias
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o 3 dias nos ltimos sete dias o 4 dias nos ltimos sete dias o 5 a 7 dias nos ltimos sete dias 2. NOS LTIMOS 7 DIAS, em quantos dias voc voltou a p ou de bicicleta da escola? o Nenhum dia nos ltimos sete dias o 1 dia nos ltimos sete dias o 2 dias nos ltimos sete dias o 3 dias nos ltimos sete dias o 4 dias nos ltimos sete dias o 5 a 7 dias nos ltimos sete dias 3. Quando voc vai a p ou de bicicleta para a escola, quanto tempo voc gasta? (CONTAR APENAS O TEMPO GASTO NA IDA OU NA VOLTA. NO SOMAR IDA E VOLTA.) o No vou a p nem de bicicleta para a escola o Menos de 10 minutos por dia o 10 a 19 minutos por dia o 20 a 29 minutos por dia o 30 a 39 minutos por dia o 40 a 49 minutos por dia o 50 a 59 minutos por dia o 60 ou mais minutos por dia 4. NOS LTIMOS 7 DIAS, quantas vezes voc teve aulas de educao fsica na escola? o Nenhum dia nos ltimos sete dias o 1dia nos ltimos sete dias
o 2 dias nos ltimos sete dias o 3 dias nos ltimos sete dias o 4 dias nos ltimos sete dias o 5 a 7 dias nos ltimos sete dias 5. NOS LTIMOS 7 DIAS, quanto tempo por dia voc fez atividade fsica ou esporte durante as aulas de educao fsica na escola? o No fiz aula de educao fsica na escola o Menos de 10 minutos por dia o 10 a 19 minutos por dia o 20 a 29 minutos por dia o 30 a 39 minutos por dia o 40 a 49 minutos por dia o 50 minutos a 1 hora por dia o 1 hora e 20 minutos por dia o Mais de 1 hora e 20 minutos por dia 6. NOS LTIMOS 7 DIAS, sem contar as aulas de educao fsica da escola, em quantos dias voc praticou alguma atividade fsica, como esportes, dana, ginstica, musculao, lutas ou outra atividade com a orientao de professor ou instrutor? o Nenhum dia nos ltimos sete dias o 1 dia nos ltimos sete dias o 2 dias nos ltimos sete dias o 3 dias nos ltimos sete dias o 4 dias nos ltimos sete dias o 5 a 7 dias nos ltimos sete dias
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7. Normalmente, quanto tempo por dia duram essas atividades que voc faz com professor ou instrutor? (No incluir as aulas de educao fsica) o No fao atividade fsica com instrutor o Menos de 10 minutos por dia o 10 a 19 minutos por dia o 20 a 29 minutos por dia o 30 a 39 minutos por dia o 40 a 49 minutos por dia o 50 a 60 minutos por dia o 60 a 70 minutos por dia o 70 a 80 minutos por dia o 80 ou mais minutos por dia 08. NOS LTIMOS 7 DIAS, no seu tempo livre, em quantos dias voc praticou atividade fsica ou esporte sem professor ou instrutor? o Nenhum dia nos ltimos sete dias o 1 dia nos ltimos sete dias o 2 dias nos ltimos sete dias o 3 dias nos ltimos sete dias o 4 dias nos ltimos sete dias o 5 a 7 dias nos ltimos sete dias 9. Normalmente, quanto tempo por dia duram essas atividades que voc faz sem professor ou instrutor? o No fao atividade fsica sem instrutor o Menos de 10 minutos por dia
o 10 a 19 minutos por dia o 20 a 29 minutos por dia o 30 a 39 minutos por dia o 40 a 49 minutos por dia o 1 hora por dia o 1 hora e 1h30 por dia o Mais de 1h30 por dia 10. Se voc tivesse oportunidade de fazer atividade fsica na maioria dos dias da semana, qual seria a sua atitude? o No faria mesmo assim o Faria atividade fsica na maioria dos dias da semana o J fao atividade fsica na maioria dos dias da semana 11. Em um dia de semana comum, quantas horas por dia voc assiste TV? o No assisto TV o Menos de 1 hora por dia o Cerca de 1 hora por dia o Cerca de 2 horas por dia o Cerca de 3 horas por dia o Cerca de 4 horas por dia o Cerca de 5 horas por dia o Cerca de 6 horas por dia o Cerca de 7 ou mais horas por dia
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12. Em um dia de semana comum, quantas horas por dia voc joga videogame? o No jogo videogame o Menos de 1 hora por dia o Cerca de 1 hora por dia o Cerca de 2 horas por dia o Cerca de 3 horas por dia o Cerca de 4 horas por dia o Cerca de 5 horas por dia o Cerca de 6 horas por dia o Cerca de 7 ou mais horas por dia 13. Em um dia de semana comum, quantas horas por dia voc fica no computador? o No fico no computador o Menos de 1 hora por dia o Cerca de 1 hora por dia o Cerca de 2 horas por dia o Cerca de 3 horas por dia o Cerca de 4 horas por dia o Cerca de 5 horas por dia o Cerca de 6 horas por dia o Cerca de 7 ou mais horas por dia
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Ouvidoria do SUS
136
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/svs

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MINISTRIO DA SADE

Avaliao de Efetividade de Programas de Atividade Fsica no Brasil

Avaliao de Efetividade de Programas de Atividade Fsica no Brasil

Lista de termos e abreviaturas

107 125 145

A POLTICA NACIONAL DE PROMOO DA SADE E A AGENDA DA ATIVIDADE FSICA NO CONTEXTO DO SUS

Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia. Universidade Federal de Pelotas UFPel. Pelotas-RS. Brasil.

Universidade Federal de Minas Gerais UFMG. Belo Horizonte-MG. Brasil.

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Avaliao de Efetividade de Programas de Atividade Fsica no Brasil

Avaliao de Efetividade de Programas de Atividade Fsica no Brasil

Estratgias de descentralizao em rede

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Atividades de comunicao social e mobilizao

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Monitoramento populacional da prtica de atividade fsica

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Acompanhamento da rede de atividade fsica

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Desaos na agenda da atividade fsica na Poltica Nacional de Promoo da Sade

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Departamento de Medicina Preventiva. Universidade Federal de So Paulo Unifesp. So Paulo-SP. Brasil.

Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia. Universidade Federal de Pelotas UFPel. Pelotas-RS. Brasil.

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Secretaria Municipal de Sade. Prefeitura Municipal de Curitiba.

Departamento de Medicina Preventiva, Universidade Federal de So Paulo Unifesp.

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Desenvolvendo os modelos lgicos

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Figura 1 -  Problema: Alta prevalncia de sedentarismo na populao de Curitiba

Figura 1 - Problema: Alta prevalncia de sedentarismo na populao de Curitiba

Figura 2 - Problema: alta incidncia e prevalncia de doenas crnicas na populao de Curitiba

Tabela 1 - Componentes fundamentais presentes nos cinco estudos de interveno revisados