Hipertensi Sekunder

Pendahuluan Prevalensi hipertensi pada anak dan remaja cenderung meningkat, hal ini berhubungan dengan meningkatnya kejadian obesitas pada anak dan remaja. Hipertensi pada anak dapat berlanjut menjadi hipertensi pada saat dewasa. Hipertensi sekunder pada anak kejadiannya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan orang dewasa, dan hampir 80 % penyebabnya berasal dari penyakit ginjal. Hipertensi yang berasal dari penyakit ginjal dapat berasal dari penyakit parenkim ginjal atau penyakit pembulh darah ginjal. Hampir 80 % penyebab hipertensi pada anak berasal dari penyakit parenkim ginjal. Penyebab yang lain adalah penyakit kardiovaskuler, gangguan endokrin, gangguan neurologik. Batasan dan Klasifikasi Hipertensi Tekanan darah normal anak-anak bervariasi, oleh karena banyak faktor yang mempengaruhi antara lain umur, jenis kelamin, tinggi dan berat badan. The Second Task Force On Blood Pressure Control In Children pada tahun 1987 menetapkan batasan-batasan nilai tekanan darah normal dan hipertensi pada anak , seperti pada tabel 1. Istilah Tekanan darah normal Batasan Tekanan darah sistolik dan diastolik < 90 persentil menurut umur dan jenis kelamin Tekanan darah normal- Rata-rata tekanan darah sistolik dan diastolik diantara 90 dan 95 meninggi Hipertensi persentil menurut umur dan jenis kelamin Rata-rata tekanan darah sistolik dan diastolik> 95 persentil menurut umur dan jenis kelamin pada pengukuran tiga kali berturut-turut

Klasifikasi : Hipertensi bermakna : bila tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik berada diantara 95 dan 99 persentil menurut umur dan jenis kelamin.

Hipertensi berat : bila tekanan darah sistolik dan diastolik menetap pada atau di atas 99 persentil menurut umur dan jenis kelamin Etiologi Hipertensi pada masa kanak-kanak terutama sebelum masa remaja merupakan hipertensi sekunder, remaja lebih sering mengalami hipertensi primer. Hipertensi pada anak disebabkan oleh 6 kategori utama yaitu: 1. Penyakit ginjal 2. Penyakit kardiovaskuler 3. Gangguan endokrin 4. Kelainan neurologik 5. Faktor lain 6. Hipertensi esensial Tabel 2. memperlihatkan penyebab hipertensi sesuai umur. Usia < 1 bulan Penyebab Trombosis arteri renalis, koartasio aorta, penyakit ginjal kongenital, displasia bronkhopneumonal 1-6 tahun Penyakit parenkim ginjal, penyakit vaskuler ginjal, kelainan endokrin, koartasio aorta, hipertensi primer Penyakit parenkim ginjal, hipertensi primer, penyakit vaskuler ginjal, kelainan endokrin, koartasio aorta, kelainan iatrogenik 12-18 tahun hipertensi primer, kelainan iatrogenik, penyakit parenkim ginjal, penyakit vaskuler ginjal, kelainan endokrin, koartasio aorta.

6-12 tahun

Hipertensi sekunder karena kelainan ginjal Kelainan ginjal dibagi menjadi kelainan perenkim ginjal dan sisanya karena penyakit pembuluh darah ginjal (renovaskuler). Hampir 80 % penyebab hipertensi sekunder pada anak adalah penyakit parenkim ginjal . Hipertensi karena penyakit parenkim ginjal umumnya bersifat kronik, misalnya pada glomerulonefritis kronik, pielonefritis kronik, nefropati membranosa, kelainan kongenital misalnya ginjal polikistik , ginjal displasia. Pada enyakit pembuluh darah ginjal bayi atau anak kecil dengan hipertensi renovaskuler pada umumya tidak menunjukan gejala klinis yang khas. Gejala yang lazim ditemukan adalah retardasi pertumbuhan, anoreksia, iritabel, muntah, kejang atau dekompensasi jantung. Pada anak yang besar gejala dapat asimptomatis atau simptomatis dengan ensefalofati hipertensif berat. Diagnosis ke arah hipertensi renovaskuler ditegakan setelah dilakukan pemeriksaan penunjang termasuk angiografi, bila evaluasi telah lengkap dapat dilakukan tindakan pembedahan dan diharapkan tekanan darah kembali normal. Tabel 3. Jenis penyakit renovaskuler pada anak. Penyakit arteri renalis intrinsik (intrarenal) Stenosis segmental, hipoplasia segmental Aneurisma Vaskulitis Penyakit arteri ginjal intrinsik (perubahan hillus) Lesi fibromuskular Neurofibromatosis Arteritis Defek kongenital kombinasi Stenosis arteri pasca transplantasi ginjal Lesi arteri renalis ekstrinsik Iatrogenik

Patogenesis Hipertensi Pada Penyakit Ginjal 1. Hipervolemia Hipervolemia timbul sebagai akibat retensi air dan natrium, efek ekses mineralokortikoid terhadap peningkatan reabsorpsi natrium dan air di tubulus distal, pemberian infus larutan garam fisiologik, koloid dan tranfusi darah yang berlebihan pada anak dengan laju filtrasi glomerulus yang buruk. Hipervolemia menyebabkan curah jantung meningkat dan mengakibatkan timbulnya hipertensi. Hipertensi oleh karena mekanisme hipervolemia lebih sering terjadi pada penyakit parenkim ginjal bilateral seperti glmerulonefritis akut paska streptokok, glomerulonefritis kronik, atau gagal ginjal kronik. 2. Gangguan Sistem Renin Angiotensin dan Aldosteron Sistem renin angiotensin aldosteron merupakan salah satu pengatur utama tekanan darah. Renin merupakan enzim yang disintesis, disimpan dan disekresi ke dalam aliran darah oleh sel aparat yuksta glomerular. Peradangan, penekanan jaringan parenkim ginjal oleh tumor, abses dan parut pielonefritik menyebabkan aliran darah intra renal dan laju filtrasi glomerulus turun. Hal ini menimbulkan rangsangan terhadap sel aparat yuksta glomerular untuk meningkatkan sintesis dan sekresi renin ke dalam aliran darah. Renin bekerja pada subtrat renin yaitu angiotensinogen globulin yang dibentuk da dalam hati dan diubah menjadi angiotensin I kemudian diubah menjadi angiotensin II oleh enzim konvertase. Angiotensin II memiliki efek vasokonstriksi yang menyebabkan tahanan perifer meningkat dan meningkatkan sekresi aldosteron dan menyebabkan peningkatan reabsorpsi natrium dan air disertai meningkatnya eksresi kalium. Keadaan ini menyebabkan tejadinya hipervolemia, curah jantung meningkat dan terjadi hipertensi. Penyakit ginjal yang berkaitan dengan sistem renin angiotensin aldosteron adalah stenosis areteri renalis dan penyakit parenkim ginjal unilateral yaitu hipoplasia ginjal segmental, pielonefritis kronik dengan atau tanpa uropati obstruktif unilateral, hematoma subscapular unilateral.

3. Berkurangnya zat vasodilator Zat vasodilator seperti prostaglandin A2, kinin dan bradikinin dihasilkan oleh medula ginjal. Berkurangnya pembentukan dan sekresi zat-zat tersebut berperan pada timbulnya hipertensi renal. Penyakit pembuluh darah ginjal memberikan gejala klinis tidak khas, diagnosa ditegakan dengan bantuan pemeriksaan angiografi.

Kelainan kelainan yang menyebabkan hipertensi sekunder Selain kelainan pada ginjal terdapat kelainan pada organ lain yang dapat menyebabkan hipertensi sekunder, yaitu Penyakit kardiovaskuler Penyakit kardiovaskuler yang menyebabkan hipertensi sekunder adalah koartasio aorta. Anak dengan koartasio aorta umumnya tidak memperlihatkan gejala selama dekade pertama kehidupan, gejala ditemukan lazimnya disebabkan oleh hipertensi dan fungsi miokard yang menurun dan atau aliran darah yang berkurang pada ekstremitas bagian bawah. Diagnosis koartasio aorta dibuat berdasarkan pemeriksaan fisik yang ditunjukan dengan tekanan darah lengan atas lebih tinggi dari tekanan darah tungkai, denyut nadai perifer ( arteri femoralis, tibialis dan dorsum pedis ) melemah atau sulit teraba. Gangguan endokrin a. Feokromasitoma 0,5 % hipertensi sekunder disebabakan oleh feokromasitoma. Feokromasitoma

merupakan neoplasma yang berasal dari sel kromafin terutama di bagian medula kelenjar adrenal. Kromafin merupakan tempat untuk mensintesis, menyimpan dan mensekresi hormon katekolamin yang berfungsi untuk neurotransmiter alfa adrenergik. Peningkatan sintesis dan sekresi katekolamin menyebabkan hipertensi sekunder pada feokromasitoma. Manifestasi klinis dari feokromasitoma adalah hipertensi paroksisimal atau intermiten, palpitasai, tahikardi, pucat, flushing, sakit kepala, keringat berlebih, berat

badan turun, poliuri dan polidipsi. Diagnosis ditegakan dengan pemeriksaan kadar katekolamin dalam darah dan metabolitnya (vanilyl mandeic acid = VMA) dalam urin. b. Neuroblastoma dan ganglioneuroma Kedua jenis tumor ini mensekresi katekolamin dalam jumlah yang besar ke dalam aliran darah sehingga menyebabkan hipertensi. c. Sindrom adrenogenital Penyakit endokrin yang menyebabkan hipertensi sekunder dan sangat jarang ditemukan adalah defisiensi 11 beta hidroksilase dan 17 alfahidroksilase. defisiensi 11 beta hidroksilase pada laki-laki ditandai dengan hipertensi, pubertas prekok, dan gejala hipokalemia, pada anak perempuan diemukan hipertensi, hipokalemia,

pseudohermaproditisme. defisiensi 17 alfahidroksilase.pertensi, hipokalemia, Pembentukan kortisol berkurang, sintesis ACTH meningkat. Peningkatan sintesis ACTH merangsang peningkatan pembentukan deoksikortikosteron. Gejala yang ditemukan pada anak wanita adalah hipertensi, hipokalemia, hipoplasia kelenjar susu, amenorea, rambut di daerah aksiler dan pubis berkurang. Pada anak lakilaki ditemukan hiperetensi, hipokalemia dan pseudohermafroditisme. Diagnosis diperkuat dengan adanya peningkatan kadar ACTH, deoksikortikosteron dan rendahnya kadar kortisol dalm plasma. Hiperaldosteronism primer Hiperaldosteronism primer didefinisikan sebagai produksi yang berlebih dari aldosteron independen dari regulasi sistem reninn angiotensin. Jarang ditemukan, disebabkan oleh hiperplasia, adenoma, karsinoma kelenjar adrenal. Hipertensi diakibatkan oleh retensi air dan garam oleh pengaruh ekses aldosteron. Gejala klinik berupa anak tampak lemah, poliuria, polidipsi, aritmia, tetani. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hipokalemia, alkalosis, peningkatan kadar aldosteron dalam plasma dan urin.

d. Sindrom cushing Ganguan endokrin karena peningkatan produksi dan sekresi glukokortikoid adrenal secara berlebih. Hal ini disebabkan oleh neoplasma adrenal atau pengobatan kortikosteroid dosis tinggi pada sindrom nefrotik atau asma bronkial. Gangguan ini ditandai dengan gejala hipertensi, obesitas, moon face, buffalo hump, strie, pertumbuhan rambut yang berlebihan, kelemahan otot, osteoporosis dan diabetes mellitus. Gangguan Neurologik Tumor, infeksi, trauma yang menyebabkan peningkatan tekanan tinggi intrakranial dapat menyebabkan hipertensi. Patogenesis diduga karena peningkatan rangsang patologik terhadap sistem saraf pusat. Diagnosis Diagnosis hipertensi pada anak ditegakan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesa Anak dengan hipertensi primer seringkali memiliki riwayat hipertensi atau penyakit kardiovaskuler pada keluarga. Selain itu adanya sindrom metabolik dan gangguan tidur juga berhubungan dengan hipertensi sekunder. Pada anak dengan usia muda dengan hipertensi grade 2 perlu dipikirkan adanya hipertensi sekunder, sehingga perlu ditemukan data mengenai kelainan sistemik yang berhubungan dengan kenaikan tekanan darah. karena pada umumnya hipertensi sekunder disebabkan oleh kelainan ginjal maka anamnesa dapat difokuskan pada kelainan ginjal sehinga etiologi dapat ditemukan.

Tabel 4. kemungkinan etiologi atau hubungan dengan hipertensi dari anamnesa. Riwayat keluarga Penyakit kardiovaskuler Tuli Dislipidemia Kelainan endokrin (diabetes, adrenal, tiroid) Hipertensi Kelainan ginjal Sleep apneu Faktor anak Sesak saat beraktifitas Nyeri dada Edema Gagal tumbuh Intoleransi panas atau dingin Nyeri kepala Hematuria Penyakit kardiovaskuler Penyakit kardiovaskuler Penyakit kardiovaskuler Kelainan endokrin Kelainan endokrin Hipertensi primer Renovascular disease Kemungkinan etiologi Hipertensi primer Kelainan kongenital atau familial pada ginjal Hipertensi primer Familial endocrinopathies Hipertensi primer Kelainan kongenital atau familial pada ginjal Hipertensi primer

Pemeriksaan fisik Pengukuran tekanan darah Mengukur tekanan darah harus dilakukan pada anak yang berusia lebih dari 3 tahun saat datang ke fasilitas kesehatan. Pengukuran tekanan darah pada anak harus menggunakan

manset yang sesuai dengan ukuran lengan atas anak. Manset yang sesuai adalah manset dengan lebar minimal 40 % dari linkar lengan atas pada titik tengah antara olecranon dan acromion. Panjang manset harus mencapai 80-100 % dari lingkar lengan atas. Ukuran manset yang lebih besar menyebabkan hasil yang lebih rendah sedangkan ukuran manset yang kecil menyebabkan hasil yang lebih besar. Tekanan darah diukur setelah istirahat selama 5 menit, posisi duduk dengan lengan yang disangga setinggi jantung. Bila hasil pengukuran tekanan darah lebih dari persentil 90 , pengukuran harus diulang dua kali.

Tabel 5. Penemuan pada pemeriksaan fisik yang mengindikasikan penyebab hipertensi sekunder pada anak. Pemeriksaan Fisik Abdominal bruit Massa di abdomen Kemungkinan etiologi Renal artery stenosis Ginjal polikistik, hidronefrosis, neuroblastoma, tumor wilm. Edema di muka dan tibia Acne Penurunan bawah perfusi Penyakit ginjal Cushing syndrom ekstremitas Koartasio aorta

Pucat, muka kemerahan, banyak Feokromasitoma berkeringat Retardasi perkembangan Bengkak malar pada sendi, Gagal ginjal kronik bercak Lupus eritomatous

LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium untuk evaluasi diagnostik hipertensi sekunder A. Pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit ginjal Urinalisis, biakan urin Kimia darah (kolesterol, albumin, globulin, asam urat, ureum, kreatinin) Klirens kreatinin dan ureum Darah lengkap Pielografi intravena (bila skanning ginjal dan USG tak tersedia)

B. Pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit endokrin Elektrolit serum Aktivitas rennin plasma dan aldosteron Katekolamin plasma Katekolamin urin dan metaboliknya dalam urin Aldosteron dan metabolit steroid dalam urin

C. Evaluasi akibat hipertensi terhadap organ target EKG, foto roentgen dada, dan ekokardiografi Pemeriksaan lanjutan bila pada pemeriksaan awal didapatkan kelainan, dan jenis pemeriksaan yang dilakukan disesuaikan dengan kelainan yang didapat. ASTO, komplemen (C3), kultur apus tenggorok/keropeng infeksi kulit Sel LE, uji serologi untuk SLE Miksio sistouretrografi (MSU) Biopsi ginjal

CT ginjal Tc 99m DTPA atau DMSA scan, Renografi Arteriografi Digital Subtraction Angiografi (DSA) CT kelenjar adrenal atau abdomen Scanning adrenal dengan I 131 meta-iodobenzilguanidin Katekolamin vena cava Analisis aldosteron dan elektrolit urin Uji supresi dengan deksamethasone Renin vena renalis

Pemeriksaan lain yang harus dilakukan adalah pengukuran BMI karena kuatnya hubungan antara obesitas dengan hipertensi. Mengukur tekanan darah ekstremitas atas dan bawah untuk menyingkirkan kemungkian koartasio aorta. Pemerikssaan retina diperlukan untuk melihat efek dari hipertensi. Namun pada umumnya anak dengan hipertensi menunjukan pemeriksaan fisik yang normal.

Algorithm for the management of childhood hypertension. (BMI = body mass index.) Adapted with permission from National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004;114(2 suppl 4th report):571.

TERAPI HIPERTENSI SEKUNDER Tujuan pengobatan hipertensi pada anak ialah menurunkan tekanan darah dibawah level 95th persentil. Ada kontroversi tentang terapi inisial hipertensi pada pasien dengan hipertensi sekunder karena kronisitas masalah dan efek keuntungan yang diperoleh. Bila keputusan terapi hipertensi dimulai, langkah pendekatan pada anak baiknya secara individual, terutama yang spesifik terhadap etiologi. (uropean society) Pengobatan hipertensi pada anak tergantung dari derajat beratnya hipertensi dan penyakit yang mendasarinya. Berdasarkan hal ini pengobatan dapat digolongkan atas : Pengobatan nonfarmakologik Pengobatan dengan cara ini lazimnya digunakan pada remaja dengan hipertensi esensial dalam derajat ringan (TD sistolik dan diastolic berada diantara 90 dan 95 persentil) menurut umur dan jenis kelamin, tanpa ditemukan gejala. Pengobatab terdiri atas : Mengurangi garam dalam makanan sehari-hari. Jumlah garam yang dianjurkan adalah 0,5 1 mEq/kgBB/hari atau kira-kira 2 gram NaCl/hari untuk remaja dengan berat badan 20 40 kg. Senam kesegaran jasmani, jogging, jalan santai, mengendarai sepeda secara teratur, merupakan latihan fisik ringan yang dapat menurunkan berat badan dan tekanan darah. Yoga dan meditasi walaupun belum diselidiki secara luas dapat pula menurunkan tekanan darah. Berhenti merokok, hentikan atau kurangi minum alcohol dan menggunakan obat golongan simpatomimetik. Bila dengan cara-cara ini setelah waktu beberapa minggu tekanan darah tidak berhasil diturunkan atau jadi meningkat, maka pengobatan selanjutnya adalah dengan menggunakan pengobatan farmakologik. Pengobatan farmakologik Indikasi terapi farmakologik : 1. Simptomatik hipertensi 2. Hipertensi sekunder 3. Hipertensi stage 1 refrakter 4. Hipertensi stage 2 5. End-organ involvement a. Proteteinuria

b. Retinopathy c. Left Ventrikular Hipertrophy Oleh karena efek jangka panjang pemakaian obat anti hipertensi pada anak dan remaja belum diketahui secara jelas, perlulah kiranya ditentukan indikasi yang tegas, sebelum penggunaan obat anti hipertensi dimulai. Scharer menggunakan patokan sebagai indikasi penggunaan anti hipertensi pada anak dengan hipertensi 10 mmHg diatas 95 persentil tekanan sistolik dan diastolic menurut umur dan jenis kelamin. Selanjutnya The Second Task Force on Blood Pressure Control in Children, ditentukan indikasi penggunaan obat anti hipertensi adalah hipertensi sistolik yang bermakna. Adanya gejala-gejala yang berhubungan dengan kenaikan tekanan darah. Adanya bukti kerusakan pada organ sasaran.. Plilihan dan cara pemberian obat tergantung pada derajat beratnya hipertensi dan keadaan masing-masing individu. KLASIFIKASI OBAT ANTIHIPERTENSI Penggololongan obat antihipertensi berdasarkan tempat kerjanya : Diuretika Tiazid diuretika: Hidroklortiazid (HCT), klorotiazid, klortalidon Loop diuretika: Furosemida, asam etakrinat Kompetitive aldosteron: Spirinolaktone Obat-obat yang bekerja dengan cara menghambat reseptor adregenik Penghambat reseptor adrenergik beta: Propanolol Penghambat reseptor adrenergik alfa: Pentolamin, dioksibenzamin Penghambat reseptor adrenergic alfa dan beta: Labetolol. Obat-obat yang bekerja pada ujung-ujung saraf simpatetik Reserpin, Guanetidin Obat-obat yang bekerja pada ganglion autonom Trimetafan kamsilat

Obat-obat yang nekerja pada system saraf pusat Klonodon, Alfa metldopa Bekerja langsung pada otot polos dinding pembuluh darah arteriol (golongan vasodilator) Hidralazin, Minoxidil, Diazoxid, Sodium Nitroprusida Calsium-Channell Blocking Agents Verapamil, Nifedipin, Diltiazem Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors Captopril, Enalapril Dosis obat anti hipertensi oral pada anak Klasifikasi/ nama obat Dosis (oral)/ hari Awal DIURETIKA Hidroklorotiazid Klortalidon Spironolakton Furosemid PENGHAMBAT ADRENERGIK Beta : Propanolol Alfa : Prazosin Alfa-beta : Labetalol ANTI ADRENERGIK SENTRAL Klonidin Metildopa Pd ujung-ujung saraf 0,02 0,07 2,5 mg/kg Tiap 8 jam 0,002 mg/kg 5 mg/kg 0,06 mg/kg 40 mg/kg Tiap 8 jam Tiap 6-8 jam 0,5 mg/kg 0,05 mg/kg 1-3 mg/kg 10 mg/kg 0,4 mg/kg 3 mg/kg Tiap 8 jam Tiap 8 jam Tiap 12 jam 1 mg/kg 1 mg/kg 1 mg/kg 2 mg/kg Maksimal 4 mg/kg 2 mg/kg 3 mg/kg 6 mg/kg Tiap 12 jam Sehari sekali Tiap 12 jam Tiap 6-8 jam Interval Dosis

simpatetik : Reserpine Vasodilator langsung Hidralazin Minoksidil Ca channel Brockles Nifedine Diltiazem ACE Inhibitor Captropil Enalapril

mg/kg 1-2 mg/kg 0,1-0,2 mg/kg 8 mg/kg 1-2 mg/kg Tiap 8-12 jam Tiap 12 jam

0,25 mg/kgBB 2 mg/kg

1 mg/kg 3,5 mg

Tiap 12 jam Tap 12 jam

0,5 mg 0,08-0,1 mg/kg

5 mg/kg 1 mg/kg

Tiap 8 jam Tiap 24 jan

PENANGGULANGAN HIPERTENSI Penanggulangan hipertensi non krisis Penggunaan obat anti hipertensi oral, cara yang dianjurkan adalah berdasarkan Stepped care approach. Pada langkah pertama pengobatan hipertensi yaitu golongan diuretika ((tiazid) atau penghambat adrenergic dan diberikan dengan dosis minimal. Bila penurunan tekanan darah tidak terjadi setelah 1-2 minggu pengobatan, dosis dinaikkan secara berangsur-angsur. Bila tekanan darah tetap tidak bisa diturunkan secara adekuat, tambahkan atau ganti obat dengan golongan adrenergic atau diuretika. Bila belum juga terkontrol, penderita dirujuk pada spesialis anak konsultan nefrologi yang sudah berpengalaman dalam menangani penderita hipertensi refrakter sebelum penambahan obat ketiga dilaksanakan. Pada hipertensi berat umumnya diperlukan kombinasi 2 atau 3 jenis obat antihipertensi

Penanggulangan hipertensi krisis Bila terjadi krisis hipertensi, tekanan darah perlu diturunkan dengan cepat untuk mencegah terjadinya kerusakan organ target. Obat-obat anti hipertensi yang digunakan lazimnya diberikan secara intravena. Anti hipertensi oral yang dapat digunakan untuk hipertensi krisis adalah nifedipin, diberikan secara sublingual. Bila dengan pemberian obat secara parenteral tekanan darah sudah terkendali, maka obat ini dihentikan lalu diganti dengan obat antihipertensi oral. Penurunan hipertensi krisis terutama pada hipertensi kronik tidak boleh terlalu cepat untuk mencegah terjadinya iskemia otak. Tensi cukup diturunkan 25% dalam 6 jam pertama dan selebihnya dalam 24-48 jam.