ANEXO XV

INSTRUO NORMATIVA N 27/INSSPRES, DE 30 DE ABRIL DE 2008.

INSTRUO NORMATIVA N 20/INSSPRES, DE 10 DE OUTUBRO DE 2007.
PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP
I-SEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS
1-CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI:
2-Nome Empresarial:
3-CNAE:
00.958.548/0002-20
DRAGARIA DROGAVISTA LTDA
4771-7/01
4-Nome do Trabalhador:
5-BR/PDH:
6-NIT (PIS/PASEP):
MARIA DO SOCORRO DA CRUZ SILVA
NA
122.90769.70-5
7-Data do Nascimento
8-Sexo (F/M)
9-CTPS (N, Srie e UF)
10-Data de Admisso
11-Reg. Revezamento
26 de janeiro de 1977

Feminino

12-CAT REGISTRADA
12.1 - Data do Registro

03457811-Srie 00020-PB

12.2 - Nmero da CAT

13-LOTAO E ATRIBUIO
13.1 Perodo
13.2 CNPJ/CEI
01/02/08 a 24/11/13

13.3 Setor

00.958.548/0002-20

Farmcia

01 de fevereiro de 2008

12.1 - Data do Registro

13.4 Cargo
Tcnica
de
Enfermagem

44 horas semanais
12.2- Nmero da CAT

13.5 Funo
Tcnica
de
Enfermagem

13.6 CBO

13.7-Cd.GFIP

3222-05

02

__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
14PROFISSIOGRAFIA
14.1 Perodo
14.2 Descrio das Atividades
Durante a jornada de trabalho a segurada realiza pronto atendimento ao cliente na verificao
01/02/08 a 24/11/13
dos sinais vitais, aplicao de injeo muscular e venosa, medicao oral se necessrio em
casos emergenciais.
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
II-SEO DE REGISTROS AMBIENTAIS
15-EXPOSIO A FATORES DE RISCOS
15.1 Perodo
01/02/08 a 24/11/13

15.2 Tipo
Biolgico

15.3 Fator de 15.4

Risco
Itens/Conc.
Bactrias

NA

15.5-Tcnica
Utilizada
NA

15.6 EPC
Eficaz
(S/N)

15.7 EPI
Eficaz
(S/N)

15.8 CA
EPI

NA

__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
15.9 Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-09 do MTE pelos EPI informados
Foi tentada a implementao de medidas de proteo coletiva, de carter administrativo ou de organizao
do trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade tcnica, insuficincia ou interinidade, ou ainda em carter
complementar ou emergencial
Foram observadas as condies de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo,
conforme especificao tcnica do fabricante, ajustada s condies de campo.
Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao-CA do MTE.
Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante recibo
assinado pelo usurio em poca prpria.
Foi observada a higienizao.

(S/N)
S
S
S
S
S

16-RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS

16.1 Perodo

16.2 NIT

16.3 Reg. Conselho de Classe

16.4-Nome do Profissional Legalmente

Habilitado
Ivan Ucha

__/__/__ a __/__/__
====== =
29/00120-3
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
III-SEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA
17-EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07)

17.1 Data

17.2 Tipo

14/03/12

Demissional

17.3 Natureza

Clnico

17.4 Exame (R/S)

(X ) Normal

( ) Normal

( ) Normal

17.5 Indicao de Resultados

( ) Alterado
(X ) Estvel
( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) No Ocupacional
( ) Alterado
( ) Estvel
( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) No Ocupacional
( ) Alterado
( ) Estvel
( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) No Ocupacional
( ) Alterado
( ) Estvel
( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) No Ocupacional

18-RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA

18.1 Perodo
__/__/__

18.2 NIT

18.3 Reg. Conselho de Classe

-----------

CRM - 5363

18.4 Nome do Profissional Legalmente

Habilitado
Severina Moura Di Pace

__/__/__

__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
IV-RESPONSVEIS PELAS INFORMAES
Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram
transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de
responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a prestao de informaes falsas neste documento
constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do artigo 297 do Cdigo Penal e, tambm, que
tais informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029/95,
prticas discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros,
ressalvado quando exigida pelos rgos pblicos competentes.
19-Data Emisso PPP
20-REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA
20.1NIT:
20.2 Nome
381.182.894-00
Edvaldo Neves dos Santos

22/11/13
_____________________________
(Assinatura)
(Carimbo)
OBSERVAES: Informo que a segurada durante o perodo de 01 de fevereiro de 2008 a 24 de novembro de 2013,
exercendo a funo de Tcnica de Enfermagem, onde esteve exposta aos riscos ocupacionais de forma habitual,
permanente, no ocasional, percebendo o adicional de insalubridade de 20%.