Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 5-049-L-80 E – 5-049-L-80

Analgesia y anestesia en el parto

G Boulay
L Simon †
J Hamza
Resumen. – Algunas de las considerables modificaciones fisiológicas que se producen durante el
embarazo y el parto tienen consecuencias muy precisas con respecto a la anestesia de la madre.
Realizando sistemáticamente una consulta con el anestesista hacia el final del embarazo es
posible evaluar el riesgo anestésico y considerar las ventajas e inconvenientes de cada técnica.
En este fascículo se describe la analgesia y la anestesia perimedular durante el trabajo y el parto
y asimismo la anestesia para la cesárea.
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: anestesia obstétrica, anestesia peridural, raquianestesia, anestesia general,

cesárea, parto, analgesia obstétrica.

Modificaciones fisiológicas durante Cuadro I. – Principales modificaciones fisiológicas durante el

el embarazo y el parto (cuadro I) embarazo y sus implicaciones con respecto a la anestesia.

Modificaciones respiratorias
MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES
• Edema e hipervascularización Mayor incidencia de intubaciones
■ Hipervolemia a nivel de las VADS difíciles
A partir de la duodécima semana de gestación la volemia • Modificaciones de la mecánica Desaturación rápida
aumenta (más rápidamente durante el segundo trimestre respiratoria Desnitrogenación
que durante el tercero) hasta un 35 % más que al principio de
embarazo. Dado que el aumento del volumen plasmático • Hiperventilación Hipocapnia
(+ 50 %) excede el de la masa globular (+ 20 %) durante el Modificaciones cardiovasculares
embarazo suele aparecer una anemia de dilución. Esto favo-
rece la aparición de soplos cardíacos anorgánicos, presentes • Aumento del gasto cardíaco Soplo cardíaco funcional frecuente
en más del 80 % de las mujeres al final del embarazo. La (del 30 al 50 %)
hemodilución produce una disminución de la concentración • Hipervolemia (del 30 al 40 %) Hemodilución
de las proteínas plasmáticas y, por ende, aumenta la forma
libre de numerosos medicamentos utilizados en anestesia. • Modificaciones de la presión Hipersensibilidad al bloqueo
arterial (PA) simpático
Después del parto, la contractura uterina produce una
autotransfusión de aproximadamente 500 ml que compen- • Síndrome de compresión aortocava Hipotensión posicional
sa la hemorragia de 300 a 500 ml propia del alumbramien-
to normal. Otras modificaciones

• Modificaciones hematológicas Hipercoagulabilidad

■ Hipofibrinólisis
Aumento del gasto cardíaco
El gasto cardíaco (GC) empieza a incrementarse en la octa- • Modificaciones digestivas Reflujo gastroesofágico
Mayor riesgo de inhalación
va semana de gestación, este aumento es máximo durante de líquido gástrico
Estómago lleno

• Hipersensibilidad a los anestésicos Disminución de las dosis

locales

Gilles Boulay : Praticien hospitalier. • Hipersensibilidad a los anestésicos Disminución de las concentraciones
Lionel Simon † : Praticien hospitalier. halogenados (MAC)
Jamil Hamza : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Département d´anesthésie-réanimation, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Ro-
chereau, 75014 Paris, France. VADS: vías aerodigestivas superiores; MAC: minimum alveolar concentration.
E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología

el segundo trimestre y después se estabiliza durante el ter-

cero (35 a 45 % superior que al principio del embarazo). Un
estudio hemodinámico por cateterismo reveló las contribu-
ciones relativas del aumento de la frecuencia cardíaca (+ 17
%), del volumen de eyección sistólica (+ 27 %) y de la dis-
minución de las resistencias arteriales sistémicas (– 21 %) y
pulmonares (– 34 %) en la variación del GC [25]. La presión
venosa central y la presión capilar pulmonar no aumentan,
porque el aumento de los volúmenes telediastólicos ventri-
culares no se acompaña de un aumento de presión. Ello se
debe a la dilatación de las cavidades cardíacas que se mani-
fiesta por un ensanchamiento de la silueta cardíaca en la
radiografía de tórax [25].
Durante el trabajo, la presión arterial (PA) y el GC aumentan A B
(+ 45 %) por efecto de la vasoconstricción que inducen las
catecolaminas secretadas en respuesta al dolor y también
como consecuencia de la autotransfusión de aproximada- 1 Síndrome aortocava: utilidad del
decúbito lateral izquierdo y de la colo-
mente 500 ml que contribuye a elevar transitoriamente la cación de una almohada bajo la nalga
presión venosa central (de 4 a 6 cmH2O) en cada contracción derecha.
uterina. Después del parto, la autotransfusión de origen pla-
centario produce un aumento del 80 % en el GC y vuelve a
su nivel normal durante la segunda semana de puerperio.
Durante el embarazo disminuye la PA debido a la disminu-
ción de las resistencias arteriales sistémicas. Por otra parte, la
respuesta vasopresora y cronótropa a las catecolaminas es
menos intensa.
La posición de la parturienta tiene una importancia capital
con respecto a las variaciones del GC y de la PA. El decúbito
dorsal siempre provoca cierto grado de compresión aortoca- C
va, que reduce del 30 al 50 % el GC [12]. La mayoría de las
pacientes mantiene la PA normal aumentando la frecuencia
cardíaca y las resistencias arteriales sistémicas, pero el 10 %
■ Consecuencias anestésicas
tiene una hipotensión arterial evidente en decúbito dorsal.
En la anestesia locorregional (ALR) es especialmente impor-
■
tante prevenir el síndrome de compresión aortocava porque,
Modificaciones de la presión arterial
como consecuencia de la vasoplejía inducida en el territorio de
Durante la primera parte del embarazo la PA sistólica dismi- la analgesia, la hipotensión arterial materna resultante de la
nuye de 5 a 10 mmHg y la diastólica de 10 a 15 mmHg. Los disminución del retorno venoso no puede compensarse.
niveles de la PA se van recuperando progresivamente duran- Aunque la paciente no esté hipotensa, la compresión aórtica
te la segunda parte del embarazo, hasta que a término alcan- puede reducir considerablemente la presión de perfusión en la
zan los valores basales. Las modificaciones hormonales arteria uterina y, por lo tanto, la perfusión placentaria y fetal.
determinan una disminución de las resistencias vasculares En este sentido, el decúbito lateral derecho parece producir el
sistémicas. Pese al alto tono simpático, las mujeres embara- mismo efecto benéfico que el decúbito lateral izquierdo [25].
zadas son más sensibles a las modificaciones hemodinámi-
cas de los bloqueos centrales. Existe una disminución de la MODIFICACIONES RESPIRATORIAS
sensibilidad de los receptores β miocárdicos que explica la
menor especificidad de la dosis de prueba con epinefrina ■ Volúmenes pulmonares
cuando se realiza una peridural [39].
Los volúmenes pulmonares están un poco modificados
hacia el final del embarazo, principalmente porque el útero
■ Síndrome de compresión aortocava grávido levanta el diafragma. Aunque esta elevación es par-
Puede aparecer a partir del segundo trimestre y es máxima a cialmente compensada por el aumento del diámetro antero-
término. Se debe a una compresión de la vena cava inferior posterior y transversal del tórax, se reduce aproximadamen-
por el útero grávido en decúbito dorsal. Dicha compresión, te el 20 % de la capacidad funcional residual. Cuando dicha
capacidad funcional residual es inferior al volumen de cierre
que en algunos casos causa una oclusión completa, restringe
de las vías aéreas distales, aumenta el shunt intrapulmonar
el retorno venoso disminuyendo el 20 % del GC materno [12].
y por ende la diferencia alveoloarterial de oxígeno (O2). Si
La consiguiente disminución del flujo sanguíneo uterino
bien ello no induce una hipoxemia en una parturienta nor-
puede ocasionar sufrimiento fetal. Si además existe una mal, algunas posiciones (decúbito dorsal, Trendelenburg) y
compresión aórtica, ésta aumenta los efectos deletéreos de la algunas situaciones (anestesia general [AG], obesidad) que
compresión cava. Cuanto mayor es el tamaño del útero reducen la capacidad funcional residual, exponen a un
(embarazo múltiple, hidramnios, etc.), mayores son los efec- mayor riesgo de hipoxemia por incremento del shunt.
tos de la compresión vascular. El síndrome, sintomático en el
10 % de los casos [45], se manifiesta por lipotimia, hipotensión,
vértigos, náuseas, palidez y sudoración. Para prevenirlo, se ■ Ventilación
indica a la paciente que se ponga en decúbito lateral izquier- La ventilación-minuto aumenta a partir de la octava semana
do o se le coloca una almohada bajo la nalga derecha (fig. 1) de embarazo porque la progesterona estimula los centros
a fin de desplazar el útero hacia la izquierda. La vasoplejía respiratorios. A término, dicho aumento representa el 50 %.
inducida por la anestesia peridural acentúa los efectos de Puesto que el volumen corriente aumenta más (+ 40 %) que
este síndrome. la frecuencia respiratoria (+ 15 %), se reduce la ventilación

2
Ginecología Analgesia y anestesia en el parto
del espacio muerto [101], lo que genera un aumento de la ven-
tilación alveolar (+ 70 %) con respecto a la del principio del
embarazo. Tal hiperventilación, muy superior al aumento del
consumo de O2 (+ 20 %) y del metabolismo basal (+ 14 %)
debidos al desarrollo fetal, explica la hipocapnia «fisiológi-
ca» (de 32 a 34 mmHg) observada a partir de la duodécima
semana de gestación. Como consecuencia se produce una
alcalosis respiratoria (pH: 7,44), parcialmente compensada
por un aumento de la excreción renal de bicarbonatos que se
manifiesta por la disminución de la reserva alcalina.
Además, esta hiperventilación alveolar precoz explica la hipe-
roxia (presión parcial de O2 arterial [PaO2] > 100 mmHg) que
a veces se observa al principio del embarazo, cuando toda-
vía no se ha modificado la capacidad residual funcional.
■ Otras modificaciones respiratorias
La compliancia pulmonar no se modifica, pero la complian-
cia torácica disminuye.
Las resistencias bronquiales disminuyen por el efecto bron-
codilatador de la progesterona, pero el volumen espiratorio
máximo por segundo (VEMS) permanece constante. La
curva de disociación de la oxihemoglobina se desplaza hacia
la derecha, lo que facilita la liberación del O2 en el feto [6]. El
aumento de la vascularización de las mucosas nasofaríngeas
favorece el sangrado local, aun por traumatismos mínimos.
■ Consecuencias anestésicas
Preoxigenación
Aunque antes de inducir una AG se practique una correcta
preoxigenación, la hipoxemia afecta más rápidamente a las
mujeres con un embarazo a término, por dos razones: el
aumento del consumo de O2 y la disminución de la capaci-
dad residual funcional [101]. La preoxigenación debe durar
más tiempo para obtener una óptima desnitrogenación [82] y
durante la intubación se abrevia todo lo posible la apnea.
Intubación traqueal
La intubación difícil es ocho veces más frecuente en la mujer
embarazada [99]. Tal incremento del riesgo se explica por el
aumento de peso, el edema de las partes blandas (y el de la
laringe en la preeclampsia) y la fragilidad de las mucosas,
que sangran con el menor traumatismo. En estas pacientes
se realiza sistemáticamente una evaluación preanestésica
antes de emprender una AG y se utilizan sondas de intubación
de menor calibre (calibre 6,5 o 7) que las que se emplean
fuera del embarazo. La hipertrofia mamaria puede dificultar
la introducción del laringoscopio, por lo que en obstetricia se
justifica el uso de modelos de mango corto.
Anestesia por inhalación
La inducción es más rápida en la parturienta a causa de la
hiperventilación (en particular durante el trabajo) y de la
disminución de la capacidad residual funcional, que produ-
ce un aumento más rápido de la concentración alveolar del
anestésico. Por otra parte, la concentración alveolar mínima
de los productos halogenados disminuye del 25 % (halota-
no) al 40 % (isoflurano) [85], sin que aún se haya determinado
con exactitud cuánto influyen en ello la progesterona o las
endorfinas.
Hiperventilación y flujo uteroplacentario
La hiperventilación inducida por el dolor de las contraccio-
nes uterinas provoca una alcalosis respiratoria que desplaza
la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda,
disminuyendo la liberación de O2 al feto. Además, a la hiper-
E – 5-049-L-80
ventilación le sucede un período de hipoventilación, con
descenso de la SaO2 entre las contracciones uterinas. La anal-
gesia peridural (APD) evita esta alternancia de hiper e hipo-
ventilación y limita el consumo de O2, que puede duplicarse
en el trabajo sin analgesia debido al aumento del trabajo res-
piratorio inducido por la hiperventilación. En la AG para
cesárea, la hipocapnia materna secundaria a la ventilación
controlada induce una disminución de la pO2 venosa umbi-
lical sin repercusión en el pH neonatal ni en la puntuación de
Apgar [32]. Todavía no se ha podido determinar en qué medi-
da influyen la hipocapnia y la hiperventilación de la partu-
rienta en la oxigenación del feto. En experimentación ani-
mal, la disminución del flujo uteroplacentario (FUP) que se
observa con la ventilación controlada, parece deberse más a
la disminución del retorno venoso secundaria al aumento de
las presiones intratorácicas que a la hipocapnia, ya que la
normalización del nivel de CO2 plasmático mediante la adi-
ción de CO2 no restablece el FUP.
MODIFICACIONES RENALES
E HIDROELECTROLÍTICAS
■ Función renal
El flujo sanguíneo renal y el flujo de filtración glomerular
aumentan aproximadamente el 60 % durante el embarazo. La
reabsorción tubular del agua y de los electrólitos aumenta
proporcionalmente con el aumento del flujo de filtración glo-
merular, lo que explica que el equilibrio hidroelectrolítico se
modifique poco durante el embarazo. A menudo existe una
glucosuria durante el embarazo, porque la reabsorción tubu-
lar de la glucosa no aumenta tanto como la filtración glome-
rular y porque el umbral de reabsorción de la glucosa es
menor. También es frecuente una proteinuria ortostática asin-
tomática, debida quizá al aumento de la presión venosa renal.
■ Equilibrio hidroelectrolítico y presión oncótica
Suele observarse una disminución moderada de la natremia,
que más parece obedecer a una modificación del umbral de
secreción de la hormona antidiurética (ADH) que a una defi-
ciencia de la reabsorción tubular del sodio. El sodio total está
aumentado (y también el agua total) a causa del aumento de
la secreción de aldosterona. La proteinemia disminuye en el
embarazo, principalmente a expensas de la albúmina (la
concentración de las globulinas está menos modificada). Ello
explica la disminución del cociente albúmina/globulinas. La
presión oncótica disminuye en el embarazo (paralelamente a
la disminución de la albuminemia) y sigue bajando en el
puerperio inmediato.
■ Consecuencias anestésicas
En la mujer embarazada, al interpretar los niveles sanguí-
neos de urea, creatinina y ácido úrico debe tomarse en cuen-
ta el aumento del flujo de filtración glomerular, que produce
que los niveles normales se reduzcan a la mitad. Por lo tanto,
un valor aparentemente normal puede corresponder en rea-
lidad a una insuficiencia renal incipiente.
La disminución de la presión oncótica explica la particular
susceptibilidad de la mujer embarazada al edema pulmonar,
en especial cuando recibe agonistas β-adrenérgicos o en caso
de preeclampsia.
MODIFICACIONES GASTROINTESTINALES
■ Disminución del vaciamiento gástrico
Esta modificación, que en algunas mujeres se observa desde
el principio del embarazo, se debería a la inhibición de la
motilina plasmática por la progesterona [23]. En otros casos no
3
E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto
aparece ninguna modificación hasta la 34ª semana de emba-
razo y el vaciamiento gástrico sólo se inhibe por la acción
conjunta de los morfínicos, el dolor y la ansiedad [75].
■ Aumento de la presión gástrica y facilitación
del reflujo gastroesofágico
El aumento del volumen uterino incrementa la presión intra-
gástrica (hasta 40 cmH2O) y modifica el ángulo esofagogás-
trico [14]. La disminución del tono del esfínter esofágico infe-
rior aumenta el riesgo de reflujo esofágico, como lo muestra
la pirosis referida por más del 45 % de las mujeres embara-
zadas, a veces desde la 15ª semana de gestación [14].
■ Consecuencias anestésicas
A partir de la 15ª semana de amenorrea debe considerarse
que toda paciente obstétrica corre el riesgo de tener el estó-
mago ocupado, aun en las cesáreas programadas. El síndro-
me de Mendelson sigue siendo una importante causa de
mortalidad y de morbilidad maternas, aunque la frecuencia
se ha reducido debido a la aplicación de medidas preventi-
vas (antiácidos, inducción en secuencia rápida y maniobra
de Sellick).
MODIFICACIONES DE LA HEMOSTASIA
■ Proteínas de la coagulación
Durante el embarazo, los niveles plasmáticos de los factores
VII, VIII, X, XII y del fibrinógeno aumentan del 100 al 200 %,
lo que determina un estado de hipercoagulabilidad global.
También se produce una activación de la fibrinólisis [55] y se
altera fácilmente el equilibrio entre los procesos de coagula-
ción y fibrinólisis, ocasionando complicaciones hemorrági-
cas o tromboembólicas más frecuentes.
■ Nivel plaquetario
Las variaciones del nivel plaquetario que se observan en el
embarazo dependen parcialmente del grado de activación de
la coagulación intravascular compensada, frecuente en el últi-
mo período y durante el trabajo de parto [55]. Al final del emba-
razo, la trombocitopenia es inferior a 150 G/l en el 7 al 8 % de
las mujeres asintomáticas e inferior a 100 G/l en el 0,9 % de
ellas [16].
■ Consecuencias anestésicas
No se puede prever el riesgo de trombocitopenia durante el
trabajo de parto en base a los antecedentes hemorrágicos
(excepto el de hemorragia del alumbramiento, que es más
frecuente en las pacientes trombocitopénicas). Aunque la
anestesia locorregional (ALR) no aumenta la frecuencia de
las complicaciones neurológicas por hemorragia [96], dado
que estas trombocitopenias son imprevisibles se recomienda
practicar un recuento plaquetario antes de la ALR obstétrica.
Debido al riesgo tromboembólico, especialmente durante el
puerperio, se prescribe con gran frecuencia una heparinote-
rapia profiláctica en todas las situaciones de riesgo (cesárea,
obesidad, preeclampsia, etc.).
MODIFICACIONES DE LA RESPUESTA
A LOS AGENTES ANESTÉSICOS
■ Anestesia locorregional
Las dosis de anestésico local (AL) necesarias para obtener
determinado grado de bloqueo sensitivo son menores
durante el embarazo [17]. Tal aumento de la sensibilidad neu-
4
Ginecología
ronal a los AL parece ser proporcional a la concentración de
progesterona circulante, puesto que se observó en anestesias
peridurales realizadas al principio del embarazo [36, 48]. La
toxicidad miocárdica de la bupivacaína es mayor durante el
embarazo [100].
■ Anestesia general
En el embarazo disminuye la concentración alveolar mínima
eficaz de los productos halogenados [85]. El nivel de actividad
de la colinesterasa plasmática disminuye del 20 al 30 %
desde el principio del embarazo hasta el final de la primera
semana del puerperio [47], pero sigue siendo suficiente para
hidrolizar la suxametonio [72], salvo cuando existe una coli-
nesterasa atípica (curarización prolongada).
Analgesia medicamentosa
para el trabajo y el parto
(exceptuada la anestesia
locorregional perimedular)
El parto es doloroso. Sólo la ALR puede evitar por completo
el dolor, aunque en algunos casos no se encuentra disponi-
ble o está contraindicada. A continuación se exponen las téc-
nicas de analgesia inhalatoria o parenteral que pueden ali-
viar el dolor.
ANALGESIA INHALATORIA
Para aliviar los dolores del trabajo se puede utilizar la auto-
administración de agentes anestésicos gaseosos (esencial-
mente N2O) inhalados en concentraciones infraanestésicas
que no alteran la consciencia ni la integridad de los reflejos
laríngeos.
■ N2O
El modo de administración tradicional es la inhalación inter-
mitente (la paciente inhala cuando empieza a percibir la con-
tracción y deja de inhalar cuando ésta culmina). Con este
método, el N2O inhalado alcanza su eficacia máxima a los 45
segundos, es decir, en el acmé del dolor, pero puede elimi-
narse antes de la siguiente contracción. La eliminación neo-
natal del N2O por vía respiratoria supone una ventaja con
respecto a los morfínicos administrados por vía parenteral.
El GC, la PA y la frecuencia cardíaca disminuyen por efecto
de la inhalación intermitente de N2O. Se debe instalar un
mezclador de seguridad que garantice una FiO2 mínima de
0,3 para evitar la inhalación de N2O puro. Para que no se
produzcan episodios de desaturación materna se mantendrá
una FiO2 de 0,5, más aún si previa o concomitantemente se
utiliza la petidina. En este caso se recomienda el control de
la oxigenación mediante un oxímetro de pulso.
Existen puntos de vista disímiles en cuanto a la eficacia anal-
gésica de este método. Se considera que la administración
intermitente de una mezcla equimolecular produce buenos
resultados en el 50 % de los casos. Sin embargo, un reciente
estudio aleatorio a doble ciego realizado en veintiséis muje-
res para evaluar el efecto de una inhalación intermitente de
N2O sobre el dolor y sobre la saturación de O2 (SaO2) duran-
te la primera parte del trabajo puso en duda la eficacia real [20].
Durante el trabajo se midieron la puntuación de dolor
(mediante una escala visual analógica) en las cinco contrac-
ciones uterinas siguientes a la administración aleatorizada
de N2O o aire. No se observó ninguna diferencia significati-
va en la puntuación de dolor. Así pues, todavía no se ha
demostrado el efecto analgésico del N2O.
Ginecología Analgesia y anestesia en el parto
■ Isoflurano
El isoflurano al 0,5-0,7 %, inhalado solo, suministra una anal-
gesia de mejor calidad que la del N2O y asimismo una mayor
sedación [20, 77]. Se comparó el efecto de una mezcla equimole-
cular de N2O y O2 sobre los dolores del trabajo de parto res-
pecto del de otra mezcla en la que se asoció el 0,25 % de iso-
flurano [6]. Las puntuaciones de analgesia fueron significati-
vamente mejores con la segunda mezcla.
ANALGÉSICOS POR VÍA PARENTERAL
Los morfínicos por vía parenteral, que pueden aliviar el
dolor del trabajo de parto, son el modo de analgesia más uti-
lizado en numerosos países.
■ Morfina
La morfina ya no se emplea durante el trabajo de parto por-
que causa un alto riesgo de depresión respiratoria neonatal
grave. Ello podría explicarse por la mayor permeabilidad
del cerebro neonatal a la morfina o por la modificación de su
biotransformación y de su excreción. Los recién nacidos eli-
minan la morfina más lentamente que los adultos (semivida
de eliminación: 6,8 horas y 3,9 horas, respectivamente), pro-
bablemente por la mayor sensibilidad de los receptores del
recién nacido a la morfina [74].
■ Petidina
Farmacocinética
La petidina aparece en la sangre fetal 90 segundos después
de haber sido inyectada en una vena de la madre. El meta-
bolismo hepático se produce por hidrólisis (que deja deriva-
dos inactivos) y más aún por desmetilación (de la que resul-
ta la norpetidina, derivado activo que deprime el sistema
nervioso central más que la petidina). Las concentraciones
maternas y fetales de petidina se equilibran rápidamente,
mientras que la concentración fetal de norpetidina aumenta.
En el recién nacido, la menor concentración de alfa-1-gluco-
proteína ácida ocasiona un aumento de la fracción libre de
petidina. La inmadurez hepática y la lentitud de la elimina-
ción renal explican el considerable aumento de la semivida
de eliminación neonatal de la petidina (de 11 a 22 horas) y de
la norpetidina (de 30 a 60 horas). Ello produce un riesgo de
acumulación de ambas moléculas en el feto.
Efectos fetales
La petidina administrada a la madre por vía intravenosa dis-
continua puede disminuir la variabilidad del ritmo cardíaco
fetal (RCF), dando una imagen de ritmo plano que puede
falsear la interpretación de los trazados de monitoreo. Un
estudio doble ciego puso de manifiesto un aumento del tono
basal uterino [107]. La petidina también causa una disminu-
ción del flujo aórtico fetal.
Depresión respiratoria neonatal
Es frecuente después de la administración de petidina y está
correlacionada con el intervalo entre la inyección y el naci-
miento. Ya en 1953 se había advertido que el porcentaje de
recién nacidos deprimidos aumentaba cuando se adminis-
traba petidina más de 2 horas antes del parto. La puntuación
de Apgar y las pruebas neurocomportamentales son menos
satisfactorias cuando aumenta el intervalo entre la inyección
y el nacimiento. A partir de 1955 se estudiaron los efectos
respiratorios específicos: disminución de la saturación arte-
rial de O2, disminución de la ventilación/minuto con hiper-
capnia y acidosis y aumento de la PCO2 teleexpiratoria.
Un concepto más reciente es la relación entre el estadio de
sueño y la depresión respiratoria provocada por los morfíni-
E – 5-049-L-80
cos. Los autores mostraron [61] que los recién nacidos expues-
tos a dosis moderadas de petidina y clínicamente normales
al nacer (puntuación de Apgar normal) presentaban, en los
controles respiratorios de larga duración, episodios de apnea
más prolongados y numerosos e hipoxia (SaO2 < 90 %) más
prolongada que los recién nacidos del grupo control. Esta
depresión respiratoria sólo se manifiesta durante el sueño
agitado, equivalente en el recién nacido del sueño paradóji-
co del adulto. En el recién nacido, la petidina potencia la dis-
minución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia durante el
sueño agitado.
Depresión neurológica
La petidina, aun en bajas dosis, puede influir en el compor-
tamiento neonatal, especialmente por intermedio de la nor-
petidina, que durante los primeros 3 días de vida extrauteri-
na [71] puede provocar somnolencia y disminución del llanto,
disminución del acostumbramiento a un estímulo auditivo,
del reflejo de succión durante las primeras horas y alteración
de la lactación.
Modo de administración
Por vía intramuscular, normalmente se administran dosis de
50 mg, que pueden repetirse. Al cabo de 30 minutos se alcan-
za el efecto máximo, que dura unas 3 horas.
Por vía intravenosa la petidina parece ser más eficaz.
Produce una analgesia más rápida (de 1 a 2 minutos) y más
breve (30 minutos). La autoadministración por vía intrave-
nosa discontinua se basa en el uso de una bomba automáti-
ca programada con una dosis unitaria fija (de 10 a 20 mg) y
un plazo de seguridad de 10 a 15 minutos. Esta técnica brin-
da una mejor analgesia que la obtenida por vía intramuscu-
lar (índices de satisfacción: 70 y 40 %, respectivamente). Sin
embargo, supone mayores riesgos neonatales, porque la
dosis total suele ser más alta en las pacientes que se autoad-
ministran la petidina que en las que la reciben en forma dis-
continua, suministrada por la partera.
■ Fentanilo
Farmacocinética
Este morfínico es 100 veces más poderoso que la petidina,
actúa rápidamente por su liposolubilidad y carece de meta-
bolitos activos. Los efectos de una sola dosis son efímeros
debido a que el volumen de difusión es elevado. En la oveja
grávida, el fentanilo (50-100 µg) sólo alcanza concentracio-
nes plasmáticas significativas durante un plazo muy breve,
ya que 10 minutos después de la inyección, la concentración
plasmática materna disminuye al 9 % de su valor máximo [33].
El fentanilo aparece en la sangre fetal 1 minuto después de la
inyección materna y la concentración máxima en el feto se
observa a los 5 minutos. El estudio de la transferencia pla-
centaria del fentanilo en la coneja muestra que el cociente de
concentración entre la vena umbilical y la arteria materna
(VU/AM) es de 0,25, de modo que se sitúa entre el de la peti-
dina (0,44) y el de la bupivacaína (0,11) y que el fentanilo se
elimina del plasma materno más rápidamente que estas dos
sustancias. En la mujer, el cociente de concentración fetoma-
terno medio es igual a 0,31 y a los 60 minutos se produce la
eliminación plasmática del 98,6 % de una dosis de fentanilo.
En el recién nacido, la depuración de fentanilo es prolonga-
do, variable e imprevisible, pero parece tener relación con la
actividad enzimática hepática.
Efectos maternos y fetales
En la oveja grávida, el fentanilo no ocasiona ningún efecto
deletéreo en los sistemas cardiovasculares materno y fetal.
No modifica el tono uterino ni el flujo uteroplacentario.
5
E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto
Una dosis de 100 µg de fentanilo provee una analgesia com-
parable a la que se obtiene con 100-150 mg de petidina. A
tales dosis, ambas sustancias deprimen la respiración de
modo similar. Existe una correlación directa entre la concen-
tración plasmática de fentanilo y su efecto analgésico y
depresor de la respiración. En las parturientas, una concen-
tración plasmática de 1,5-3,0 ng/ml de fentanilo disminuye
en el 50 % la respuesta ventilatoria al CO2 [21].
En un estudio se administró fentanilo durante la fase activa
del trabajo de parto a razón de una dosis de 50 a 100 µg por
hora [94]. La analgesia resultó eficaz al cabo de 5 minutos y
fue satisfactoria durante aproximadamente 45 minutos. La
dosis total varió entre 50 y 600 µg. Durante el parto, las con-
centraciones de fentanilo en la sangre umbilical fueron infe-
riores a 0,4 ng/ml. Las concentraciones maternas no supe-
raron los 0,5 ng/ml. Las madres sólo se quejaron de una
sedación moderada.
En otro estudio se comparó el fentanilo (administrado una
vez por hora) con la petidina (25-50 mg cada 2 o 3 horas) [95].
La puntuación de dolor (escala visual analógica) fue similar
entre ambos grupos y en ninguno se obtuvo un alivio com-
pleto del dolor. Éste fue moderadamente intenso durante el
trabajo activo (4-7 cm), pero la analgesia resultó inadecuada
en ambos grupos durante la dilatación cervical completa. La
principal diferencia entre ambos grupos radicó en la inciden-
cia de los efectos secundarios. Se registraron náuseas, vómi-
tos y sedación considerable en el 20 % de las parturientas del
grupo petidina, pero en ninguna de las del grupo fentanilo.
Por último, se señala que el fentanilo puede autoadminis-
trarse por vía intravenosa [69]: un bolo de 50 µg y después
dosis unitarias de 20 µg (plazo de seguridad: 3 minutos),
hasta totalizar una dosis de 400 µg.
Efectos neonatales
Una y veinticuatro horas después de la exposición o no al
fentanilo, los recién nacidos expuestos tenían una puntuación
neurosensorial (NACS) idéntica a la de los no expuestos [94].
En el estudio comparativo entre fentanilo y petidina [95], la
escala neurocomportamental del recién nacido fue semejante
en ambos grupos. Sin embargo, el 13 % de los niños del grupo
petidina tuvieron que recibir naloxona en el momento del
nacimiento, frente al 2 % (un niño) del grupo fentanilo.
■ Alfentanilo
Farmacocinética
El alfentanilo es 80 veces más potente que la morfina. Su
fuerte unión proteica y su baja liposolubilidad le confieren
un bajo volumen de difusión, lo que aumenta su metabolis-
mo y excreción. La concentración plasmática disminuye
rápidamente posibilitando una acción más corta que la del
fentanilo. La semivida de eliminación terminal, el volumen
de difusión en el estado estable y la depuración plasmática
total del alfentanilo son similares en todas la mujeres, estén
o no embarazadas [54]. El cociente de concentración fetoma-
terno del alfentanilo es de 0,3. La fracción libre es mucho
más alta en el recién nacido que en la madre, a causa de la
menor concentración de alfa-1-glucoproteína ácida.
Efectos neonatales
Trabajando con monos Rhésus, Golub et al [56] compararon
los efectos neonatales del alfentanilo (100 µg/kg) con los de
la petidina intravenosa (2 mg/kg) durante el trabajo de par-
to. Aunque en el momento del nacimiento el cociente de con-
centración fetomaterno del alfafentanilo sólo representaba
0,2, la concentración neonatal de alfentanilo permanecía
estable o aumentaba durante las 2 primeras horas de vida.
Tres de los cinco monos recién nacidos tratados con petidina
6
Ginecología
y tres de los seis tratados con alfentanilo presentaron una
depresión respiratoria. Los expuestos al alfentanilo durante
el trabajo de parto tenían una mayor incidencia de depresión
de la escala neurocomportamental con respecto a los no
expuestos. Además, los recién nacidos expuestos al alfenta-
nilo presentaban funciones cognitivas alteradas de modo
duradero en comparación con los expuestos a la petidina o
los no expuestos a fármacos. Estos resultados sugieren que el
alfentanilo no es un analgésico parenteral apropiado para la
analgesia del trabajo de parto.
■ Sufentanilo
Farmacocinética
El sufentanilo es dos veces más lipófilo que el fentanilo, lo
que ha favorecido su uso para la APD, sólo o asociado a los
AL. Hasta ahora no existe ningún estudio publicado acerca
del uso de sufentanilo por vía sistémica durante el trabajo.
Los estudios realizados en recién nacidos que recibieron
sufentanilo por vía intravenosa muestran que su metabolis-
mo es más lento que en los lactantes [57].
Efectos neonatales
En comparación con recién nacidos de un grupo control, el
sufentanilo administrado en dosis elevadas (80 µg/kg) por
vía peridural disminuye el porcentaje de recién nacidos con
una puntuación neurosensorial normal al cabo de 1 y 4 horas
del nacimiento, mientras que la puntuación de Apgar es
similar. En cambio, con dosis entre 5 y 50 µg no disminuye el
Apgar, ni la puntuación neurosensorial [105].
■ Nalbufina
El principio de acción de los agentes morfínicos agonistas-
antagonistas, como la nalbufina, es la asociación de un efec-
to agonista en los receptores kappa (analgesia y sedación)
con un efecto antagonista en los receptores mu (analgesia,
pero asimismo depresión respiratoria). Se procura obtener
una analgesia de buena calidad sin correr el riesgo de depri-
mir la respiración. La analgesia obtenida con estas sustancias
sufre un efecto techo, por lo que no siempre se logra un nivel
de analgesia suficiente.
Farmacocinética
El paso transplacentario de la nalbufina es rápido aunque
variable, con un cociente fetomaterno situado entre 0,3 y 0,6.
El alto pKa de la nalbufina (8,7) aumenta el riesgo de atra-
pamiento ácido.
Efectos maternos y fetales
La nalbufina brinda una analgesia comparable a la de la
morfina, aunque con un efecto techo a partir de 0,5 mg/kg,
por lo que es inútil superar tal dosis. La analgesia aparece al
cabo de 2 o 3 minutos por vía intravenosa, y de 15 o 20 minu-
tos por vía intramuscular o subcutánea. Dura aproximada-
mente 4 horas.
Aunque se ha utilizado la nalbufina durante el trabajo de
parto, su eficacia analgésica sigue siendo objeto de contro-
versias. En un estudio con doble anonimato de la analgesia
controlada por la paciente (ACP) durante el trabajo de parto
se comparó la nalbufina con la petidina [51]. La primera ofre-
cía una mejor analgesia que la segunda y causaba menos
náuseas y vómitos. En otro estudio similar no se encontró
ninguna diferencia significativa en cuanto al alivio del dolor,
ni en cuanto a la puntuación neurosensorial (NACS). Dos
factores restringen el uso de la nalbufina: su mayor efecto
sedante (debido al efecto agonista en los receptores kappa) y
los límites de su efecto analgésico (efecto techo).
Ginecología Analgesia y anestesia en el parto
Durante el trabajo se administró nalbufina por bolo intrave-
noso intermitente (10-20 mg cada 4-6 horas) y por ACP (2-4
mg como dosis de ataque, después 1 mg en caso de necesi-
dad cada 6 a 10 minutos). En comparación con los bolos
intravenosos, la ACP disminuye el consumo del producto.
Otras ventajas de la ACP: menor sedación y menor necesi-
dad de antieméticos.
Efectos neonatales
En un estudio comparativo por distribución aleatorizada se
observó que la nalbufina y la petidina tenían iguales repercu-
siones fetales y neonatales [51]. Se publicaron algunos inciden-
tes neonatales (cianosis, bradipnea, apnea, hipotonía y bradi-
cardia) [59], si bien parece poco probable que pueda producirse
una bradipnea neonatal porque el efecto techo preserva de la
depresión respiratoria. Durante las primeras 24 horas de vida
se necesitó una oxigenoterapia e inclusive una asistencia ven-
tilatoria. Debido a estos resultados se recomienda emplear la
nalbufina con prudencia y controlar la respiración en el recién
nacido, siempre que se utilicen morfinomiméticos.
■ Buprenorfina
Es un producto muy liposoluble que actúa como analgésico
agonista/antagonista. Como con la nalbufina y el butorfa-
nol, la analgesia y la depresión respiratoria tienen un efecto
techo. Una dosis de 0,3 mg de buprenorfina tiene el mismo
efecto analgésico que 10 mg de morfina, pero provoca náu-
seas con mayor frecuencia que ésta (27 y 13 %, respectiva-
mente). La buprenorfina está muy fuertemente unida a los
receptores kappa y es un agonista parcial para los receptores
mu, lo que garantiza una acción prolongada pero hace que
sus efectos sean casi irreversibles pese a la administración de
naloxona. Es por esta causa que la buprenorfina se emplea
con poca frecuencia en obstetricia.
ANESTESIA GENERAL DE DURACIÓN PROLONGADA
Se utilizaba a menudo hace treinta años, pero desapareció
casi por completo al desarrollarse la APD. No obstante, sigue
indicándose excepcionalmente (trabajo hiperálgico con gran
distocia dinámica en una mujer muy agitada).
■ Precauciones imprescindibles
Estas anestesias sólo pueden practicarse con una intubación
traqueal que proteja las vías aéreas de cualquier accidente
inhalatorio. Recuérdese particularmente que el gamma-hidro-
xibutirato de sodio suele provocar vómitos. El equipamiento
y el monitoreo deben ser iguales a los de cualquier AG.
■ «Método de Toulouse»
Inducción con tiopental (4 mg/kg) y suxametonio (1 mg/kg) y
después intubación traqueal. Ventilación asistida o espontánea
con inhalación de mezcla N2O-O2 (FiO2 mínima: 50 %). In-
yecciones de bolos de tiopental (aproximadamente 1 mg/kg)
según necesidad, hasta la expulsión. La repetición de las
inyecciones de tiopental provoca una depresión neonatal
que obliga a practicar una reanimación activa inmediata-
mente después del nacimiento.
■ Anestesia con gamma-hidroxibutirato de sodio
Esta técnica permite una anestesia más prolongada que con
el tiopental y deben respetarse las mismas precauciones.
Después de haber agregado 2 g de KCl en la perfusión se
inyectan 4 g de gamma-hidroxibutirato de sodio y 100 mg de
tiopental, a continuación 1 mg/kg de ioduro de suxameto-
nio para la intubación traqueal. Cada 45 minutos es preciso
volver a inyectar 1 g de gamma-hidroxibutirato de sodio.
E – 5-049-L-80
Analgesia y anestesia perimedular
durante el trabajo y el parto
La APD es el método más eficaz para aliviar los dolores del
parto. No obstante, existen nuevos métodos en los que la APD
se asocia a una raquianalgesia (técnica de perirraquianestesia
combinada [PRC]) y también nuevas modalidades de la APD
(analgesia peridural controlada por la paciente). A continua-
ción se describen tales técnicas, detallando especialmente los
efectos obstétricos y neonatales de la APD con AL (asociados
o no a los coadyuvantes morfínicos o de otro tipo).
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR EN EL PARTO
■ Mecanismo
El parto se divide en dos fases: la de dilatación, en la que
el cuello uterino se dilata por efecto de las contracciones y
la de expulsión en la que el feto progresa por el conducto
pelvigenital.
Durante la primera fase del trabajo, los influjos nociceptivos
se transmiten, a partir de los receptores del cuello y del cuer-
po uterino, por las fibras aferentes sensitivas C y A delta que
discurren con las fibras simpáticas para unirse a los cordo-
nes posteriores de la médula de D10 a L1 (fig. 2).
Durante la segunda fase del trabajo, los influjos nociceptivos
se transmiten por las fibras sensitivas de los nervios sacros y
llegan a la médula por intermedio del nervio pudendo inter-
no (S1-S3).
Además de los factores mecánicos (intensidad y duración de
las contracciones) y de los mecanismos fisiológicos que
intervienen en la génesis del dolor, influyen sobre el grado
de percepción de éste los factores psíquicos y emocionales,
como así también la motivación de la parturienta.
■ Repercusiones fisiológicas
Aunque esté sometido a una modulación psicológica, el
dolor repercute fisiológicamente en la madre y el feto. Las
estimulaciones nociceptivas segmentarias y suprasegmenta-
rias provocan hipertonía muscular, hiperventilación (taquip-
nea, con la consiguiente hipocapnia) y la estimulación del
sistema simpático cuyos efectos, deletéreos para la madre y
el feto, comprenden un aumento de la frecuencia cardíaca, la
PA, el GC y el consumo de O2, y un freno del vaciamiento
gástrico y el tránsito.
Se demostró que durante el trabajo aumentan los niveles cir-
culantes de cortisol y de corticotropina (ACTH) en respues-
ta al dolor. El aumento de las catecolaminas circulantes
maternas, que explica la mayoría de las reacciones maternas
antes descritas, disminuye el flujo uteroplacentario y reper-
cute en el feto [4]. De igual modo, la inducción de un estrés
psicológico en la madre puede repercutir en la hemodinamia
y el equilibrio acidobásico del feto.
El aumento del nivel de betaendorfinas circulantes durante
el trabajo se debe a la existencia de un mecanismo analgé-
sico intrínseco capaz de modular la percepción dolorosa,
dentro de ciertos límites. Por esto el efecto de la analgesia
medicamentosa sobre las reacciones inducidas por el estrés
del dolor sea especialmente interesante. La APD previene
el aumento de las catecolaminas circulantes y el de las beta-
endorfinas, bloqueando las aferencias hipotalámicas que
desencadenan la reacción de estrés [1, 49]. Además, se demos-
tró que la APD podía prevenir el aumento de los niveles
sanguíneos de las hormonas corticosuprarrenales, al con-
trario de los métodos de analgesia parenteral [106]. Se demos-
tró asimismo que la prevención de estas reacciones de
estrés mediante una técnica analgésica adecuada beneficia
al feto y al recién nacido [79] (en los recién nacidos cuyas
7
E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología

2 Aferencias nerviosas del útero y del

conducto genital.
10

11
12
L1
1
L1

S2
3
4
5

3 Cola de caballo, terminación de la médula a nivel de L1. 1. cola de caba-

llo; 2. espacio subaracnoideo; 3. ganglio de la raíz posterior; 4. espacio peri-
dural sacro.

del embarazo y sobre todo durante las contracciones, se pro-

duce un fuerte aumento del flujo sanguíneo en las venas
peridurales, que están muy dilatadas. La compresión de la
vena cava produce un aumento de la dilatación de las venas
peridurales, con el consiguiente aumento de la presión en el
D10
espacio peridural y, por lo tanto, una reducción del volumen
D11 extravascular de ese mismo espacio. Ello explica que en la
D12 mujer en trabajo de parto se corra un mayor riesgo de pro-
L1
vocar una lesión vascular con la aguja de Tuohy o de pasar
el catéter peridural en un vaso.

B
madres recibieron una APD el equilibrio acidobásico era
mejor que en aquellos cuyas madres no recibieron ninguna
analgesia).
TÉCNICA
■ Reseña anatómica
La columna vertebral, conjunto de vértebras que unen el crá-
neo y la pelvis, se divide en tres partes: cervical, dorsal o
torácica y lumbar. Para la analgesia durante el trabajo de
parto suele practicarse la punción entre L3-L4. La punción
baja (de L2 a L5) tiene la ventaja de reducir los riesgos de
traumatismo medular directo, porque en mayoría de los
casos la médula termina en L1 (fig. 3).
El espacio peridural es un espacio virtual cilíndrico, situado
por fuera de la duramadre y limitado hacia atrás por el liga-
mento amarillo.
A los lados del espacio peridural se encuentra una serie de
orificios (agujeros de conjunción) por los que salen los ner-
vios raquídeos. El espacio peridural se halla compuesto por
tejido graso, nervios y vasos sanguíneos y linfáticos. Al final
■ Técnicas
Antes de practicar una peridural es imprescindible instalar
una vía venosa periférica de calibre suficientemente grande
(16-18 G). Por él se realiza un llenado vascular con 500 a
1 000 ml de solución de Ringer lactato (evitar las soluciones
glucosadas). Se mide la PA y la frecuencia cardíaca para
detectar un eventual síndrome de la vena cava. Se controla
continuamente el RCF y la actividad uterina para detectar
un posible sufrimiento fetal agudo o una hipertonía uterina.
Comprobar que no existan contraindicaciones para la pun-
ción (reciente toma de ácido acetilsalicílico o de anticoagu-
lantes) y que el material de reanimación y anestesia funcio-
ne adecuadamente.
La posición de la parturienta tiene gran importancia. Se
puede practicar la punción en decúbito lateral (posición más
cómoda y mejor tolerada porque alivia el síndrome de la
vena cava) o en posición sentada (mejor para determinar el
lugar de punción, pero más incómoda para la paciente, con
riesgo de lipotimia y mayor dificultad para controlar la agi-
tación). Si el trabajo está avanzado o las contracciones son
muy dolorosas debe preferirse la posición en decúbito late-
ral, porque resulta más fácil controlar los movimientos de la
paciente. En ambas posiciones, lo más importante es obtener
la máxima flexión de la columna vertebral para facilitar la
localización y el acceso al espacio peridural. Se debe solicitar
a la paciente que lleve los muslos todo lo más que pueda
hacia el abdomen y que flexione la cabeza, a fin de abombar
la espalda.
En la práctica.
No progresar durante una contracción porque, al aumentar
la dilatación de las venas peridurales, se corre un mayor
riesgo de crear una brecha vascular. Si la punción provoca

8
Ginecología Analgesia y anestesia en el parto
dolor, según dónde éste se localice, el anestesista puede
modificar la orientación de la aguja con el fin de evitar los
traumatismos nerviosos directos.
La asepsia debe ser rigurosa (guantes estériles, gorro, com-
pas estériles, cuidadoso lavado de manos). Para la limpieza
de la piel existen diferentes tipos de antisépticos (polividona
iodada, gluconato de clorhexidina). Se controla que la
paciente no sea alérgica al yodo.
Tras haber localizado el nivel de la punción, que generalmen-
te es L3-L4 (referencia: mitad de la línea que pasa por ambas
crestas ilíacas), se practica una anestesia local con lidocaína al
1 o al 2 % sin epinefrina. Después se introduce la aguja de
Tuohy en la línea media, con el bisel dirigido hacia arriba y
una leve inclinación cefálica. Se puede avanzar a ciegas unos
2 cm (distancia media entre la piel y el espacio peridural > 4,5
cm). El espacio peridural se localiza con la técnica del mandril
líquido, utilizando obligatoriamente suero fisiológico. Debe
abandonarse la técnica del mandril gaseoso. Se empuja lenta-
mente la aguja de Tuohy, atento al paso del ligamento amari-
llo (sensación de resalto) y/o a una pérdida de resistencia que
indica la llegada al espacio peridural (fig. 4).
Si aparecen parestesias debe modificarse la dirección de la
punción. Las técnicas de rotación de la aguja de Tuohy
(como la rotación en los cuatro cuadrantes) aumentan el ries-
go de abrir brechas en la duramadre, por lo que están pros-
critas. Una vez localizado el espacio peridural se instala un
catéter, fijándolo firmemente para disminuir el riesgo de
desplazamiento secundario. Es interesante aplicar apósito
transparente en el punto de inserción del catéter para poder
controlar rápida y fácilmente la posición del mismo si surge
algún problema.
Existen otras técnicas de localización del espacio peridural:
— la gota colgante (técnica utilizada especialmente cuando
se practica un acceso torácico o cervical, pero menos sensible
en la región lumbar);
— el baloncillo de Mac Intosh.
■ Dosis de prueba
Una vez que se ha instalado el catéter peridural y después de
realizar una prueba de aspiración (reflujo de líquido cefalo-
rraquídeo [LCR] o de sangre), se administra una dosis de
prueba para detectar:
— una inyección intravascular de AL, que se manifiesta por
taquicardia y/o una crisis hipertensiva (cuando se utiliza
epinefrina), gusto metálico, hormigueo peribucal, lipotimia
y/o vértigo e inclusive convulsiones;
— una inyección intrarraquídea, que se manifiesta por una
hipotensión rápida y acentuada, dificultades respiratorias o
aparición precoz de un intenso bloqueo motor.
Además de practicar las maniobras de reanimación inme-
diatas, cuando se observa uno de estos fenómenos se debe
retirar el catéter peridural para instalarlo en otro espacio.
Las ulteriores inyecciones del catéter peridural deben ser
prudentes (fraccionadas y lentas).
Recientemente, algunos autores preconizaron el uso de la
prueba de aspiración únicamente, sin administrar la dosis de
prueba [81]. Utilizan catéteres multiperforados y consideran
que es suficiente efectuar aspiraciones periódicas, controlar
a las pacientes y administrar el AL en dosis progresivas. La
dosis de prueba es discutida. En realidad, para ser eficaz
debe tener alta sensibilidad y especificidad, porque las com-
plicaciones que se buscan son relativamente infrecuentes.
También se debate si para la dosis de prueba conviene utili-
zar productos con epinefrina. Aunque algunos estudios rea-
lizados en mujeres que estaban o no en trabajo de parto lle-
garon a la conclusión de que la dosis de prueba con epine-
frina tenía una sensibilidad del 100 %, el aumento de la fre-
cuencia cardíaca en una mujer en trabajo de parto parece ser
E – 5-049-L-80
burbuja no comprimida
A
aguja en el
ligamento amarillo burbuja comprimida
B
solución
C
4 Localización del espacio peridural con la técnica del mandril líquido, paso
del ligamento amarillo y desaparición de la resistencia.
un índice poco fidedigno [29, 73]. Es interesante practicar este
tipo de dosis de prueba, especialmente si la paciente no tiene
contracciones (cesárea programada). En 15 parturientas,
Colonna-Romano et al pudieron diferenciar, por la rapidez
de aparición, los aumentos de frecuencia cardíaca debidos a
la inyección intravenosa de epinefrina con respecto a los que
se producen en reacción al dolor de las contracciones uteri-
nas [31]. En un estudio más reciente que abarca 209 parturien-
tas, el mismo equipo evaluó la eficacia de una dosis de prue-
ba con epinefrina (45 mg de lidocaína + 15 µg de epinefrina).
Los criterios de positividad de la prueba eran el aumento de
más de 10 latidos por minuto en la frecuencia cardíaca
materna durante el minuto siguiente a la inyección de la do-
sis de prueba, con una fase de aceleración rápida de más de
1 latido por minuto [30]. Basándose en tales criterios encontra-
ron una sensibilidad del 100 %, una especificidad del 96 %,
un poder predictivo negativo del 100 % y un poder predicti-
vo positivo del 63 %. Conclusión: en la gran mayoría de los
casos, la dosis de prueba con epinefrina permite detectar la
mala localización del catéter peridural. Las parturientas
deben estar monitorizadas con un oxímetro de pulso o un
cardioscopio y la dosis debe administrarse fuera de las con-
tracciones (de preferencia, inmediatamente después de una
contracción). Si se produce una contracción durante el minu-
to siguiente a la inyección, la prueba queda invalidada y
debe repetirse. La inyección de 3 o 4 ml de lidocaína al 1,5 o
2 % con epinefrina al 1/200 000 entre dos contracciones pare-
ce ser una técnica simple y fidedigna. Si se utilizan solucio-
nes con epinefrina, la concentración de ésta debe ser baja
(1/200 000) para no afectar al feto.
Un estudio reciente, efectuado en el ámbito de la cirugía orto-
pédica, comparó tres dosis de prueba diferentes (3 ml de lido-
caína al 2 %, bupivacaína al 0,25 % y bupivacaína al 0,5 %,
todas ellas con epinefrina) para detectar la localización intra-
tecal del catéter [87]. Sólo la primera (lidocaína al 2 % con epi-
nefrina) detectó todas las localizaciones intrarraquídeas en
los 6 minutos siguientes a la inyección de la dosis de prueba.
Otra solución, quizás la mejor, consiste en considerar que
cada dosis inyectada es una dosis de prueba. Para ello, las
9
E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto
inyecciones deben hacerse lentamente y de modo fracciona-
do (de 3 a 5 ml por vez).
Después de haber efectuado la prueba inicial se puede
empezar a inyectar lentamente la primera dosis de AL con
fin analgésico. La paciente tolera mejor esta primera inyec-
ción si está en decúbito lateral que si está sentada, porque en
esta última posición la peridural tiene mayor repercusión
hemodinámica.
■ Control de la analgesia peridural
Comprende:
— la medición periódica (cada 5 minutos) de la tensión arte-
rial durante los 30 minutos siguientes a la inyección del pro-
ducto;
— el control continuo del RCF;
— el control de la eficacia de la analgesia: desaparición de
los dolores provocados por las contracciones, sensación de
calor y/o de hormigueo en ambos pies, dilatación de las
venas de los pies, control del nivel del bloqueo sensitivo, que
debe subir hasta D10 en la fase de dilatación (calor/frío, pin-
chazo/tacto).
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
■ Peridural con indicación analgésica
Esta peridural se realiza para la analgesia de la parturienta y
también puede utilizarse en caso de maniobras de extracción,
de alumbramiento artificial y revisión de la cavidad uterina o
de cesárea de urgencia. Son pacientes sin problemas particu-
lares (riesgo anestésico normal), con un embarazo simple y
con un bajo riesgo de tener problemas durante el parto.
■
Peridural de indicación «médica»
En esta otra situación las pacientes tienen alto riesgo anesté-
sico (alergia, intubación difícil previsible, etc.) o bien alto
riesgo de extracción difícil y/o de cesárea. Se recomienda
mucho la instalación precoz de una peridural con el fin de
controlar rápidamente su eficacia.
Indicaciones
— Parto provocado (dolores muy rápidamente
insoportables).
— Distocias.
— Prematurez.
— Presentaciones particulares (podálica).
— Embarazos múltiples.
— Hipertensión arterial y toxemia gravídica.
— Antecedentes de cesárea.
— Problemas médicos: epilepsia, asma, cardiopatías.
— AG contraindicacada o con alto riesgo (alergia,
dificultades de intubación).
No siempre se puede realizar una anestesia peridural. La
primera contraindicación es el rechazo de la parturienta,
pero existen otras, debidas:
— al riesgo de formación de un hematoma perimedular
compresivo (trastornos de la hemostasia y/o de la coagula-
ción, toma de ácido acetilsalicílico o de anticoagulantes);
— al riesgo de infección perimedular (infección local o ge-
neral);
— al riesgo de repercusión potencialmente grave y deleté-
rea como consecuencia de la vasoplejía inducida por la peri-
dural (hemorragia y/o hipovolemia no controlada, patolo-
gía cardíaca grave).
10
Ginecología
Realizando una consulta con el anestesista y exámenes de
laboratorio al final del embarazo se pueden detectar las
eventuales contraindicaciones, organizar con el equipo obs-
tétrico el tratamiento antiagregante (suspensión del ácido
acetilsalicílico a la 35ª semana de amenorrea) o anticoagu-
lante (ventana terapéutica para las heparinas de bajo peso
molecular [HBPM]) y proponer alternativas de la APD a la
paciente.
APD y ácido acetilsalicílico.
Aun en bajas dosis, el ácido acetilsalicílico modifica de modo
durable la agregabilidad plaquetaria, con el consiguiente
riesgo de hematoma perimedular. El tratamiento con ácido
acetilsalicílico suele suspenderse a partir de la 35ª semana de
amenorrea, lo que posibilita la renovación de la reserva pla-
quetaria y la ulterior realización de una APD sin riesgo. En
términos generales se puede considerar que diariamente se
renueva 1/7 de la reserva plaquetaria, de modo que al cabo
de 7 días se produce una renovación completa. Si la mujer ha
tomado ácido acetilsalicílico recientemente debe considerar-
se el tiempo transcurrido desde la última toma y la concen-
tración de las plaquetas. Si el nivel de plaquetas funcionales
es igual o superior a 80 000 se puede realizar una APD.
Contraindicaciones de la anestesia peridural.
— Rechazo de la paciente.
— Anomalías de la hemostasia y/o de la coagulación.
— Toma reciente de ácido acetilsalicílico
y/o de anticoagulantes.
— Infecciones sistémicas o locales (lumbar).
— Patologías neurológicas particulares.
— Inestabilidad hemodinámica.
— Hemorragia materna grave.
— Valvulopatías graves.
APD y HBPM.
Numerosos accidentes hemorrágicos observados en las
anestesias perimedulares fueron atribuidos a las HBPM [110].
Actualmente se considera razonable suspender las HBPM
no menos de 12 horas antes de realizar la APD si el trata-
miento es profiláctico o no menos de 24 horas antes si es
curativo. Con la heparina cálcica, el plazo puede reducirse a
8 horas (tiempo parcial de tromboplastina activada [TPTA]
normalizado). Se puede utilizar la actividad anti-Xa, pero
recordando que este testigo del estado de la coagulación no
es totalmente adecuado.
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
DE LA PERIDURAL EN OBSTETRICIA
■ Complicaciones generales (cuadro II)
Hipotensión arterial
Mientras se instala la peridural pueden producirse caídas de
tensión debidas al bloqueo simpático, que dependen del nivel
superior de la anestesia. El síndrome de compresión aortoca-
va las exacerba. Se puede disminuir la frecuencia efectuando
un prellenado (de 500 a 1 000 ml de cristaloides) y poniendo a
la paciente en decúbito lateral izquierdo (disminución del sín-
drome de la vena cava). Si estas precauciones son insuficien-
tes, resulta fácil controlar la hipotensión con inyecciones intra-
venosas de vasoconstrictores de tipo efedrina.
Escalofríos
Se observan en el 33 % de las parturientas que reciben peri-
dural [15]. El mecanismo no parece ser termogénico, por lo
Ginecología Analgesia y anestesia en el parto
Cuadro II. – Complicaciones de la analgesia peridural.
Complicaciones generales Complicaciones locales
Hipotensión Fracaso
Escalofríos Analgesia unilateral
Cefaleas Analgesia en mosaico
Inyección intravascular Bloqueo motor
Inyección intrarraquídea Lumbalgias
Brecha en la duramadre Trastornos en la micción
Complicaciones neurológicas
que nada se consigue con abrigar a la paciente. En cambio,
para evitar los escalofríos puede prescribirse clonidina [18].
Cefaleas
Aparecen especialmente cuando se produce una brecha en la
duramadre. Sin embargo, las cefaleas del puerperio deben
llevar a investigar otras etiologías. Se describieron casos de
trombosis venosas cerebrales [93].
Inyección intravascular de AL
Aunque la dosis de prueba haya resultado negativa, el caté-
ter peridural siempre puede sufrir una migración secunda-
ria. La inyección intravascular de un volumen considerable
de AL puede tener efectos tóxicos sistémicos, cuyas manifes-
taciones dependen de los productos administrados. Tan
pronto como aparecezca cualquier signo clínico sospechoso
se deberá interrumpir el uso del catéter peridural y retirarlo.
Después se puede volver a instalar la peridural a otro nivel.
Inyección intrarraquídea de AL
Tras una migración secundaria, que siempre es posible, el
catéter puede quedar en posición intratecal. La inyección
intrarraquídea de una dosis considerable de AL puede oca-
sionar trastornos hemodinámicos y respiratorios, llegando a
veces a la raquianestesia total (rápida extensión del nivel).
En este caso, el tratamiento de la paciente comprende la
corrección de los trastornos hemodinámicos (llenado y
administración de vasoconstrictores) y una intubación tra-
queal para mantener una ventilación eficaz y proteger las
vías aéreas (riesgo de inhalación).
Brecha (punción de la duramadre)
La aguja de Tuohy o el catéter peridural pueden perforar la
duramadre accidentalmente. Esta complicación tiene una
frecuencia variable (del 0,04 al 6 % en un reciente estudio
norteamericano [10]) y depende mucho de la experiencia del
anestesista. Una gran brecha creada al realizar la punción
con la aguja de Tuohy se diagnostica fácilmente, porque se
ve brotar en abundancia un líquido caliente y azucarado
(prueba con una cinta reactiva a la glucosa). Después de
comunicarle a la paciente que ha sufrido una complicación
se puede practicar una nueva punción a otro nivel. Cuando
se produce una efracción de la duramadre con la extremidad
de la aguja o con el catéter, el reflujo de LCR puede pasar
inadvertido. Debe sospecharse esta complicación cuando se
observa una extensión demasiado amplia o demasiado rápi-
da del bloqueo (brusco ascenso del nivel, bloqueo motor
intenso). En términos generales, una brecha se manifiesta
por la aparición retardada de cefaleas posicionales típicas
(exacerbadas en posición sentada o de pie). Estas cefaleas
E – 5-049-L-80
pueden ser de mediana intensidad y en un tercio de los casos
se calman fácilmente con analgésicos comunes. En otro ter-
cio de los casos son rebeldes a estos tratamientos, tienen un
carácter invalidante (la madre no puede atender correcta-
mente al niño) y justifican la aplicación de uno o varios blood
patchs. Si no se consigue realizar un tratamiento eficaz pue-
den aparecer complicaciones neurológicas, como los hema-
tomas subdurales [103].
Se describieron tres casos de punción de la duramadre con la
aguja de Tuohy en los que se optó por colocar el catéter peri-
dural en posición intratecal. Dicho catéter se utilizó para la
analgesia y quedó instalado entre 13 y 19 horas después del
parto [40], el cual se desarrolló sin problemas. Ninguna
paciente sufrió cefaleas después de la punción de la dura-
madre. Los autores de esta técnica la preconizan para dismi-
nuir los riesgos de cefaleas tras la abertura de una brecha en
la duramadre. En realidad, el número de casos todavía es
insuficiente como para recomendarla.
El tratamiento de las brechas de la duramadre comprende
diversas medidas profilácticas y/o terapéuticas:
— reposo en decúbito dorsal estricto durante no menos de
24 horas;
— hidratación;
— cafeína [113];
— sumatriptán [104];
— analgésicos comunes;
— blood patch [111] profiláctico o curativo.
El blood patch se utiliza cuando han desaparecido los efectos
de la peridural. Consiste en inyectar sangre de la parturien-
ta en el catéter, ya sea con fines profilácticos (si la peridural
todavía está colocada) o bien con fines curativos (después de
haber instalado una nueva peridural). La sangre se extrae de
manera extemporánea, en condiciones de esterilidad. La
cantidad que se inyecta en el espacio peridural es variable.
En la práctica, se inyecta sangre hasta que la paciente refiere
una sensación de tensión lumbar. Suele observarse una res-
puesta rápida. De lo contrario, debe repetirse la maniobra,
incluso varias veces. La eficacia de los blood patchs es muy
variable según los diferentes estudios. En uno reciente,
Williams et al tuvieron buenos resultados en tan sólo el 29 %
de los blood patchs profilácticos, en el 34 % de los primeros
blood patchs curativos y en el 50 % de los segundos blood
patchs curativos [108].
Se propuso efectuar patchs con suero fisiológico, pero su efi-
cacia fue muy inconstante.
■ Complicaciones locales
Lumbalgias posperidurales
El 30 % de las mujeres refieren lumbalgias o dorsalgias
durante y después del embarazo. Aunque múltiples factores
causan estos dolores (edad materna, peso, duración del tra-
bajo, antecedentes dolorosos en la región lumbar), a menudo
se considera que se deben a la analgesia peridural [98]. La
insensibilidad y el bloqueo motor inducidos por la peridural
posibilitan la permanencia durante horas en posiciones
generadoras de dolores dorsolumbares. El uso de morfínicos
liposolubles y la disminución de la concentración de los AL
utilizados por vía peridural, al reducir el bloqueo motor, de-
berían aminorar la frecuencia de las lumbalgias.
Analgesia asimétrica
En la práctica común es frecuente observar una analgesia
peridural asimétrica. Por lo general este problema se solu-
ciona fácilmente volviendo a inyectar AL en el catéter de
peridural del lado doloroso, o movilizando el catéter. Si estas
pequeñas maniobras no dan resultado debe deducirse que la
punción es demasiado lateral, en cuyo caso se ha de retirar
11
E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto
el catéter e instalar nuevamente la peridural. La incidencia
de las peridurales asimétricas parece disminuir cuando se
utiliza el catéter multiperforado [41].
Analgesia en mosaico y fracasos de la analgesia peridural
En algunos casos, aun procediendo como se acaba de expli-
car, la analgesia resulta insuficiente (mosaico) y hasta total-
mente ineficaz. En los 25 casos de peridurales atípicas estu-
diados por Collier [27], las dos causas más frecuentes fueron el
paso del catéter a través de un foramen vertebral y la pre-
sencia de una barrera obstructiva en el espacio peridural.
Este autor expone una discusión muy interesante de las dife-
rentes causas de fracaso de la peridural.
Otros
— Accidentes técnicos: se puede seccionar y perder un frag-
mento de catéter peridural [63]. Si ello no causa una complica-
ción local, generalmente se deja el fragmento de catéter en el
lugar.
— Aparición de un síndrome de Claude Bernard-Horner [26].
— Catéter peridural que pasa a la posición subdural [42].
— Complicaciones neurológicas.
ADMINISTRACIÓN DE LA PERIDURAL EN LA SALA
DE TRABAJO DE PARTO
■ ¿Cuándo colocar la peridural?
Los autores dejan que la parturienta elija el momento de
colocación de la peridural, sin supeditarla a la existencia de
una dilatación mínima. Puede solicitarla tan pronto como las
contracciones empiezan a resultarle dolorosas, cualquiera
sea el grado de dilatación.
Se toma en cuenta el tiempo que lleva la colocación del caté-
ter (15 minutos) y el plazo de instalación de la analgesia (15
minutos). Este término medio mínimo de 30 minutos para
obtener una analgesia eficaz puede resultar demasiado pro-
longado, especialmente si se trata de una multípara al final
del trabajo, con dilatación muy avanzada (≥ 8 cm). Entonces
se puede proponer una raquianalgesia peridural combinada
(RPC), que tiene la ventaja de instalarse mucho más rápida-
mente, sin que se aumente el riesgo de bloqueo motor.
En las «peridurales médicas» y, entre otros casos, cuando se
provoca el parto (dolores rápidamente intensos), la analgesia
peridural debe inciarse precozmente.
■ ¿Qué productos emplear?
Actualmente se dispone de varios tipos de productos ade-
cuados para suministrar analgesia durante el trabajo de
parto. Aunque los productos de referencia son los AL, los
morfínicos liposolubles modificaron considerablemente la
analgesia peridural. Asociando éstos a aquéllos se mejoró la
calidad de la analgesia. Por otra parte, al disminuir la con-
centración de los AL se disminuyeron sus efectos secunda-
rios (bloqueo motor).
Anestésicos locales (cuadro III)
Los tres principales AL utilizados por vía peridural son la
lidocaína, la bupivacaína y, desde hace menos tiempo, la
ropivacaína.
La lidocaína es un AL poderoso, de acción rápida y breve,
que no puede utilizarse durante un tiempo prolongado por-
que induce un bloqueo motor demasiado intenso. En la
actualidad se emplea principalmente para la dosis de prue-
ba y al final del trabajo para reforzar la analgesia cuando se
12
Ginecología
Cuadro III. – Propiedades de los tres principales anestésicos locales
utilizados por vía peridural durante el trabajo de parto.
Lidocaína Bupivacaína Ropivacaína
Período de latencia corto 15 min 15 min
Duración del efecto corta 1 hora 1 hora
Toxicidad neurológica cardiológica menor
Bloqueo motor +++ + ±
deben practicar maniobras de extracción instrumental o una
cesárea. Este producto tiene toxicidad neurológica, de modo
que si se inyecta una cantidad considerable en un vaso,
puede desencadenar convulsiones.
Debido a su acción prolongada, la bupivacaína y la ropiva-
caína son los productos de elección para la analgesia obsté-
trica. La bupivacaína es la más utilizada durante el trabajo
de parto, pero si se administra en altas concentraciones o
durante un período largo puede inducir un bloqueo motor
nocivo al final del trabajo. Dada la alta toxicidad cardiovas-
cular que la bupivacaína ejerce en la madre y su considera-
ble paso transplacentario, actualmente se prefiere la ropiva-
caína, que resulta mucho menos tóxica y ocasiona menos
bloqueos motores [53]. Se discute, no obstante, si tiene idénti-
ca eficacia. Basándose en el reciente concepto de minimum
local analgesic concentration (MLAC), Capogna et al compara-
ron los potenciales analgésicos de ambos productos en la
parturienta en trabajo [19]. El MLAC de la bupivacaína era de
0,093 % y el de la ropivacaína de 0,156 %. En bajas concen-
traciones, el potencial analgésico de la ropivacaína es igual a
0,6 veces el de la bupivacaína.
Otra vía de estudio es la utilización de las propiedades este-
reotáxicas de los AL [7]. La bupivacaína es una mezcla racé-
mica de dos enantiómeros: la forma L (levógira) y la forma D
(dextrógira). Ambas formas no tienen iguales propiedades,
ni igual toxicidad (la forma L es menos cardiotóxica). Se
esperan resultados interesantes del desarrollo de solución de
L bupivacaína.
Morfínicos
Por su período de instalación prolongado y sus considera-
bles efectos secundarios, la morfina no puede utilizarse por
vía peridural durante el parto.
Los morfínicos liposolubles aportaron mucho al manejo de
la analgesia peridural. Son analgésicos poderosos, rápida-
mente eficaces por vía peridural y potencian los AL [53]. La
elección del sufentanilo se justifica porque es altamente lipo-
soluble, muy eficaz y presenta menos riesgo de «relibera-
ción» que los otros morfínicos [105]. Se puede administrar en
bolo de 5 a 15 µg para potenciar la acción de los AL o mez-
clarlo con los AL cuando se utiliza la perfusión continua o
analgesia controlada por la paciente (ACP) [88]. De este modo
se consigue disminuir la concentración de AL y los proble-
mas de bloqueo motor.
Sin embargo, los morfínicos tienen efectos secundarios tales
como prurito, náuseas, vómitos (fácilmente controlados con
pequeñas dosis de naloxona) y riesgo de depresión respira-
toria (en la madre y en el recién nacido).
Otros coadyuvantes
— Epinefrina (1/200 000).
Aumenta la duración del efecto de los AL, esencialmente por
un fenómeno de vasoconstricción local [83]. Su uso prolonga-
do durante el trabajo es objeto de controversias, porque
puede disminuir el flujo sanguíneo uteroplacentario [43].
Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

— Clonidina. la perfusión continua, sólo un 57,8 % de las pacientes pudie-

Es un α-2-agonista que, administrado por vía peridural, posee
propiedades analgésicas. Ejerce una acción espinal directa
(receptores α-2-medulares) e indirecta (vasoconstricción),
además de una acción supraspinal. Es un producto eficaz, que
potencia la acción de los AL pero provoca algunos efectos
secundarios: bradicardia, hipotensión y sedación [24]. En los
estudios, la clonidina se utilizó en dosis variables de 30 a 150
µg. Cuando la analgesia peridural no resulta satisfactoria los
autores utilizan la clonidina (dosis de 75 µg), pese a que pro-
voca, como principal efecto secundario, una leve sedación.
■ Técnica de inyección
— Continua por empujajeringa eléctrico.
Después de la primera dosis por vía peridural se instala una
perfusión continua. Con esta técnica se obtiene una analgesia
estable, sin grandes picos séricos. Asociando un AL en baja
concentración (bupivacaína al 0,1 % o ropivacaína al 0,1 %)
con sufentanilo se puede obtener una analgesia de buena
calidad sin un gran bloqueo motor.
— Discontinua (manual).
Las inyecciones se realizan según necesidad. Se obtiene una
analgesia menos estable, con mayores picos séricos, pero el
consumo es más adecuado a las necesidades.
— ACP.
Mediante un dispositivo conectado a una bomba computa-
dorizada la paciente administra su propia analgesia, inyec-
tándose bolos de AL a intervalos controlados. Esta técnica,
más reciente, tiene la ventaja de involucrar totalmente a la
paciente en el control del dolor. Además, posibilita un menor
consumo de AL.
Un estudio reciente [28] comparó los tres tipos de inyecciones
en la raquianalgesia peridural combinada. El grupo perfu-
sión continua mostró un consumo de bupivacaína mayor
con respecto a los otros dos. Del 83 al 88 % de los casos, las
pacientes que utilizaron la ACP y los bolos discontinuos
pudieron permanecer de pie 4 horas después de la RPC. Con
ron permanecer de pie.
En el cuadro IV se proponen algunos protocolos de analgesia
durante el trabajo de parto.
■ Peridural ambulatoria durante el trabajo
El uso de morfínicos liposolubles permitió disminuir la con-
centración de los AL, con evidente reducción de los fenóme-
nos de bloqueo motor. La aparición de la RPC y el uso de la
ACP en la sala de trabajo sirvieron para desarrollar la «peri-
dural ambulatoria», que habrá de mejorar la evolución del
trabajo y la comodidad de la madre.
Esta técnica no pudo generalizarse porque requiere un mate-
rial de control específico (telemetría), aún no suficientemente
desarrollado.
Anestesia para cesárea
Las cesáreas se volvieron mucho más frecuentes durante los
últimos 30 años, pasaron del 2-5 % a principios de la década
del sesenta al 20-25 % en la actualidad [76]. Si bien esta opera-
ción por lo general permite salvar al feto, ocasiona una mayor
mortalidad materna que el parto por vía vaginal. Ello es espe-
cialmente cierto en las cesáreas de urgencia, donde el riesgo se
multiplica por seis con respecto a las cesáreas programadas.
CIRCUNSTANCIAS E INDICACIONES DE LA CESÁREA
Existen dos situaciones completamente diferentes.
■ Cesárea programada
En este caso, por razones inherentes a la madre, al feto o a
ambos, el obstetra previene dificultades o complicaciones en
un parto por vía vaginal y prefiere programar una cesárea a
término.

Cuadro IV. – Ejemplos de protocolos de analgesia por vía peridural para el trabajo de parto.

Inyecciones discontinuas Dosis de inducción y dosis ulteriores idénticas

• Bupivacaína al 0,25 %: de 8 a 12 ml
• Bupivacaína al 0,125 %: de 12 a 20 ml. o según la fórmula (estatura en cm – 100) x 0,2 ml
• Ropivacaína al 0,2 %: de 8 a 12 ml
• Ropivacaína al 0,1 %: de 15 a 20 ml
Con la bupivacaína se puede utilizar epinefrina (1/200 000)
Posibilidad de bolo de sufentanilo (de 5 a 15 µg)

Perfusión continua Igual dosis de inducción

• Bupivacaína al 0,125 %: de 6 a 12 ml/h

• Bupivacaína al 0,0625 % (o al 0,1 %) + sufentanilo 0,2 µg/ml (o fentanilo 2 µg/ml): de 10 a 15 ml/h
• Ropivacaína al 0,2 %: de 6 a 10 ml/h
• Ropivacaína al 0,1 % (± 0,2 µg/ml de sufentanilo): de 15 ml/h

Analgesia controlada por la paciente Igual dosis de inducción

• Bupivacaína al 0,25 %

En la práctica: regular la duración Perfusión de base: 0

de los bolos (2 minutos) para evitar las
presiones excesivas
Bolo: 3 ml
Período refractario: de 5 a 15 min
• Bupivacaína al 0,125 % o al 0,1 % o al 0,0625 % ± sufentanilo (0,2 µg/ml) o fentanilo (2 µg/ml)
Perfusión de base: de 3 a 6 ml/h
Bolo: de 3 a 5 ml
Período refractario: de 10 a 15 min
• Ropivacaína al 0,2 %
Perfusión de base: 0
Bolo: 3 ml
Período refractario: de 10 a 15 min
• Ropivacaína al 0,1 % ± sufentanilo (0,2 µg/ml)
Perfusión de base: de 3 a 6 ml/h
Bolo: de 3 a 5 ml
Período refractario: de 10 a 15 min

13
E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto
Principales indicaciones de las cesáreas programadas
— Desproporción fetomaterna.
— Útero cicatrizal.
— Placenta previa.
— Presentación distócica (transversa, de cara, de hombro,
algunas podálicas).
— Término sobrepasado (imposibilidad de provocar
el parto).
■ Cesárea de urgencia
Es la que se indica en una parturienta que ya se encuentra en
trabajo, cuando éste ha empezado antes de la fecha prevista
para una cesárea programada, o bien en pacientes no con-
troladas desde el punto de vista obstétrico.
Es importante distinguir diferentes grados de urgencia, por-
que la elección de la técnica anestésica depende del plazo
disponible entre el momento de la decisión y el momento en
que debe extraerse el feto.
Otros factores que influyen en la elección son el estado
materno y la experiencia del anestesista (nadie osaría utilizar
una técnica que conoce mal en una situación de urgencia).
El cuadro V resume las principales situaciones en que se indi-
ca una cesárea urgente.
FASE PREOPERATORIA
Hasta hace poco tiempo sólo se examinaba a la paciente la
víspera de una cesárea programada o, muy rápida y superfi-
cialmente, poco antes de realizar una cesárea de urgencia. En
la actualidad, el estado de la parturienta es objeto de una
evaluación cuidadosa para preparar adecuadamente la
intervención. Ambos elementos son esenciales para reducir
todo lo posible el riesgo anestésico.
■ Consulta preanestésica
Puesto que cualquier mujer embarazada puede necesitar
una cesárea, lo ideal es citarla para una consulta preanesté-
sica de rutina durante el tercer trimestre de embarazo. Para
optimizar la relación tiempo/eficacia de dicha consulta los
autores organizaron una reunión de información colectiva
(30 mujeres) asociada a una consulta individual. La paciente
debe llenar un cuestionario, con lo que se facilita el interro-
gatorio. Tomando en cuenta la información obtenida en éste
se practica el examen físico para evaluar el estado de la
paciente, prestando particular atención a las dificultades
potenciales de intubación y a las anomalías de la columna
dorsolumbar. Los elementos recogidos en el interrogatorio y
el examen físico se consignan en la hoja de anestesia. Al tér-
mino de la consulta, después de haber evaluado adecuada-
mente el riesgo anestésico, el médico debe informar bien a la
paciente para que ésta pueda después manifestar su acuerdo
o su rechazo de una eventual ALR.
■ Preparación de la intervención
Durante las últimas semanas del embarazo se debe proscri-
bir totalmente el ácido acetilsalicílico. En algunos casos la
paciente presenta un problema médico particular (diabetes,
patología cardiovascular o respiratoria) que requiere aten-
ción adecuada.
FASE INTRAOPERATORIA
■ Disposiciones comunes
Atañen a todas las técnicas de anestesia.
14
Ginecología
Cuadro V. – Indicaciones de las cesáreas de urgencia.
Urgencias absolutas: plazo < 5 min
Causas fetales: sufrimiento fetal anóxico
— Procidencia del cordón
— Hematoma retroplacentario
— Hemorragia de Benckiser
— Bradicardia fetal prolongada
— Hipertonía uterina
Causas maternas
— Placenta previa hemorrágica
— Rotura uterina
Urgencias impostergables: plazo de 10 a 15 min
Causas fetales
— Sufrimiento fetal agudo
— Disminución del RCF con recuperación
Causas maternas
— Prerrotura uterina
— Eclampsia
Causas mecánicas
— Fracaso de la extracción instrumental
— Presentación distócica encajada
Urgencias postergables: plazo superior a 30 minutos
Causas mecánicas
— Detención de la dilatación durante el trabajo (distocia dinámica)
— Defecto de encajamiento
— Fracaso de la inducción
— Desproporción fetomaterna
Causas maternas
— HTA más o menos equilibrada
— Comienzo del trabajo antes de una cesárea programada
Causas fetales
— Sufrimiento fetal crónico
— Isoinmunización rhesus
RCF: ritmo cardíaco fetal; HTA: hipertensión arterial.
Premedicación
• Premedicación ansiolítica
La consulta preanestésica sirve para tratar los aspectos psi-
cológicos, brindar información y desdramatizar el acto. Los
fármacos sólo atañen a las cesáreas programadas. La víspera
de la operación se puede prescribir midazolam (dosis pro-
medio: 15 mg, vía oral) u otras benzodiazepinas como el oxa-
zepam, el lorazepam o el temazepam.
• Prevención del síndrome de Mendelson
Cualquiera sea el grado de urgencia y la técnica anestésica
que se va a emplear, debe prevenirse el síndrome de
Mendelson de modo sistemático. Los anti-H2 (cimetidina o
ranitidina) sólo pueden utlizarse excluyendo las situaciones
de urgencia porque demoran al menos 1 hora para empezar
a actuar. El citrato 0,3 M, del que se administran 30 ml inme-
diatamente antes de la inducción, neutraliza inmediatamente
el contenido gástrico, pero sólo actúa durante 30-45 minutos y
no tiene efecto sobre el volumen gástrico. En la actualidad, los
productos de elección son los antiácidos en forma efervescen-
te (cimetidina, 200 mg), que disminuyen el pH gástrico y tam-
bién reducen el volumen gástrico. Si se asocia con citrato de
sodio, el contenido gástrico se alcaliniza de inmediato. Su efi-
cacia, comparable con la del citrato de sodio solo [84], se extien-
de durante toda la intervención (de 4 a 8 horas).
La metoclopramida (10 mg, 1 hora y media antes de la
inducción) es un antiemético que favorece el vaciamiento
gástrico y refuerza el tono del esfínter esofágico inferior. Sin
embargo, demora alrededor de 20 minutos en actuar y su
efecto disminuye cuando está asociado con morfínicos o con
atropina, lo que limita su uso en las cesáreas de urgencia.
Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

Instalación
Prevista Descubierta fortuitamente
El transporte al quirófano y la instalación en la mesa de ope-
raciones se realizan en decúbito lateral izquierdo para pre-
venir el síndrome de compresión de la vena cava. Instalando
una vía venosa de buen calibre (al menos 16 G), en caso de
necesidad se puede proceder a una expansión volémica con ALR Pedir ayuda

cristaloides (especialmente en una ALR) o a una transfusión o Mantener la maniobra de Sellick

Intubación Ventilación con máscara Fi O2 = 1
rápida. Aunque sólo se prevea realizar una ALR debe con- sobre Preparar una máscara laríngea
tarse con todo lo necesario para una AG urgente y también fibroendoscopio y el material de cricotirotomía
con todo el material de reanimación cardiorrespiratoria. Los
instrumentos de aspiración deben funcionar correctamente.
La mesa de operaciones ha de poder inclinarse en cualquier
momento. Es recomendable que el anestesista cuente con la Ventilación eficaz Ventilación ineficaz
Oxigenación adecuada Oxigenación inadecuada
ayuda de una enfermera especializada, sobre todo en las
situaciones de urgencia.

Monitorización Sufrimiento fetal Sin sufrimiento Sufrimiento fetal

agudo fetal agudo
La monitorización de rutina comprende un cardioscopio
(detección del descenso del segmento ST), un dispositivo no
invasivo para la medición de la PA y un oxímetro de pulso.
En la AG se agrega un capnógrafo para detectar una even-
tual intubación esofágica y ajustar la ventilación. Salida de anestesia Colocar una
Mantener la maniobra
de Sellick máscara laríngea
Colocar máscara
Tratamientos intraoperatorios
laríngea o
Se debe preparar la oxitocina para tenerla disponible después Ventilación con máscara
Anestesia inhalatoria
de la extracción fetal (primero un bolo intravenoso de 5 a 10
UI, después una perfusión venosa continua de 15 a 20 UI). Oxigenación Oxigenación Oxigenación
La antibioticoprofilaxis sólo se practica en las cesáreas de ineficaz ineficaz eficaz
alto riesgo (urgencia, rotura de membranas de más de 12
horas, estado febril no documentado los días previos). Esta Extracción
medicación está esencialmente dirigida contra el estreptoco- Extracción
co, Escherichia coli, el estafilococo dorado y las bacterias ana- urgente
Cricotirotomía
erobias. Se comprobó la eficacia de los betaláctamicos de
amplio espectro. Actualmente, los antibióticos de referencia
son las cefalosporinas de segunda generación (cefazolina). 5 Algoritmo de decisiones para las intubaciones dificultosas. ALR: aneste-
sia locorregional.
En caso de alergia se utiliza la clindamicina. Cualquiera sea
el producto escogido, generalmente se inyecta una dosis
única después de haber pinzado el cordón umbilical.

Cuadro VI. – Preparación y realización de una anestesia general

■ Anestesia general
para cesárea.
Requisitos absolutos
Paciente en decúbito lateral izquierdo o con un cojín bajo la nalga derecha
• Seguridad materna Una o dos vías venosas 14 o 16 Gauge
Como regla general, para prevenir del mejor modo posible el Cimetidina efervescente (200 mg en 20 ml de agua)
síndrome de Mendelson se practica la inducción en secuen- Preoxigenación: O2 puro durante 3 minutos
Control cardioscópico, presión arterial, oximetría, capnografía
cia rápida con maniobra de Sellick e intubación sistemática.
Aspiración conectada
Es imprescindible tener previsto un árbol de toma de deci-
siones simple, adecuado al contexto obstétrico, para minimi- Inducción
zar el riesgo de intubación difícil (fig. 5).
Tiopental: de 3 a 4 mg/kg
• Seguridad fetal Suxametonio: de 1 a 1,5 mg/kg
Maniobra de Sellick
Deben elegirse correctamente los agentes anestésicos para
Intubación orotraqueal con una sonda n° 7
prevenir la hipotensión arterial materna y evitar la depre- Inflado del baloncillo
sión respiratoria neonatal. El plazo entre la incisión y la Verificación de la posición de la sonda (capnografía, auscultación)
extracción del niño debe ser lo más breve posible. Cuando Suspensión de la maniobra de Sellick
dicho plazo es inferior a 5 minutos, el 88 % de los recién naci- Colocación de una sonda gástrica
dos tiene una puntuación de Apgar normal, frente a un 50 %
cuando el plazo excede los 20 minutos. El período entre la Mantenimiento
incisión uterina y la extracción del niño no debe superar los
Ventilación controlada: mezcla O2/N2O 50/50
2 minutos para evitar una mayor incidencia de acidosis fetal
Isoflurano al 0,75 %
y una mala puntuación de Apgar [37]. Curarización: vecuronio (de 0,05 a 0,07 mg/kg)
Después de haber pinzado el cordón
Metodología (cuadro VI) Sufentanilo: 0,5 µg/kg
Oxitocina: 15 UI en la perfusión
En condiciones de urgencia, la preoxigenación con O2 puro Antibioticoprofilaxis: cefoxitina (2 g IVD)
durante 3 a 5 minutos puede sustituirse por cuatro inspira-
ciones profundas que movilicen la capacidad vital [82]. IVD: vía intravenosa discontinua.

15
E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto
Aunque ambas técnicas dan resultados equivalentes, la se-
gunda es más adecuada para tales situaciones [11]. También
debe instalarse una perfusión de expansión volémica con
solución de Ringer lactato (700-1 000 ml).
• Inducción
Sólo se practica una vez que los cirujanos están listos, vesti-
dos y que ya se ha dispuesto el campo operatorio.
— El tiopental (dosis de 4 a 6 mg/kg) sigue siendo el pro-
ducto de referencia. Con respecto a él, el propofol (2,5 mg/kg)
no tiene ventajas manifiestas.
— La ketamina (1 mg/kg) y el etomidato (0,3 mg/kg) son
alternativas posibles en los casos de terreno atópico o de
inestabilidad hemodinámica. Los eventuales fenómenos psi-
codislépticos del despertar que pueden observarse con la
ketamina se previenen inyectando midazolam después del
pinzamiento del cordón.
• Pérdida de conocimiento
Se aplica de inmediato la maniobra de Sellick, que no se inte-
rrumpe hasta después de haber intubado a la paciente, infla-
do el baloncillo y controlado la posición correcta de la sonda.
Gracias a una modificación de esta maniobra pueden visua-
lizarse mejor las estructuras laríngeas, por traslación del car-
tílago cricoides hacia arriba. La maniobra de Sellick, que
debe practicarse de modo sistemático, puede provocar algu-
nos incidentes: hipo, regurgitación, deformación de la larin-
ge, molestia al introducir el laringoscopio. Es importante que
los ayudantes del anestesista tengan la formación adecuada.
• Miorrelajantes e intubación
La intubación se realiza después de haber administrado
celocurina (1-1,5 mg/kg), miorrelajante de referencia, con el
que se obtiene la más rápida secuencia inducción-intubación
(45-60 segundos) en excelentes condiciones. Cuando la celo-
curina está contraindicada se practica una intubación sin
curare bajo el efecto de la AL o bien se administra un curare
no despolarizante de latencia breve y acción de duración
mediana, siempre que se tenga la certeza de poder intubar a
la paciente con facilidad. En tales casos, algunos especialis-
tas que utilizaron el rocuronio (0,6 mg/kg) obtuvieron bue-
nas condiciones de intubación al cabo de 80 segundos en el
90 % de las pacientes [3]. Cualquiera sea la técnica y las pre-
cauciones, el riesgo radica en la eventual dificultad para
intubar y ventilar con máscara a la paciente curarizada. Por
lo tanto, siempre se debe disponer de máscaras laríngeas y
de material de cricotirotomía.
• Técnica de intubación
En la mujer embarazada, la técnica de intubación tiene algu-
nas particularidades:
— es primordial que la paciente esté en la posición adecua-
da (hombros levantados, cabeza extendida) para obtener un
óptimo alineamiento orofaringe-tráquea;
— los laringoscopios de hoja corta y los de luz fría pueden
resultar útiles cuando el anestesista encuentra dificultades de
exposición. Se recomienda disponer de varias hojas de larin-
goscopio y de sondas de intubación de diferentes diámetros
con mandril e incluso de un introductor de Eschmann;
— sólo los baloncillos de gran volumen y baja presión ofre-
cen una hermeticidad suficiente. El calibre de la sonda gene-
ralmente es de 0,5 a 1 mm inferior al que se hubiera utiliza-
do en la misma paciente para una intervención de cirugía
general (en la práctica: 6,5 o 7 mm);
— las maniobras de laringoscopia e intubación deben ser
suaves y atraumáticas para no agravar el edema de glotis.
No hacer más de dos o tres intentos de intubación, reoxige-
nando a la paciente entre uno y otro. Los intentos múltiples
16
Ginecología
se complican rápidamente con edema de glotis y sangrado,
lo que dificulta la ventilación con máscara;
— en la figura 5 se resume la metodología recomendada
para las intubaciones difíciles.
• Mantenimiento de la anestesia
Se distinguen dos tiempos diferentes: antes y después de la
extracción fetal.
Antes de ella debe evitarse la memorización materna sin
deprimir al feto, utilizando anestésicos halogenados en baja
concentración (halotano al 0,5 %, isoflurano al 0,75 %) poten-
ciados con 50 % de N2O. Con tales concentraciones no se
detecta depresión neonatal ni se observan efectos en la
retracción uterina. Recientemente, en obstetricia empezaron
a emplearse nuevos anestésicos halogenados (sevoflurano,
desflurano). En comparación con el isoflurano al 0,5 % no se
observó diferencia significativa de los efectos maternos y
neonatales con el sevoflurano al 1 % [52]. El desflurano al 3 %
asociado con N2O-O2 es bien tolerado por la madre y por el
recién nacido. El despertar es más rápido que con el enflura-
no [2]. El N2O ejerce escaso efecto en la contractilidad uterina.
Una exposición de menos de 20 minutos no tiene efectos
nocivos en el recién nacido, pero cuando la administración
se prolonga, aumenta el riesgo de depresión neonatal. Para
mejorar la oxigenación fetal previa al nacimiento se debe
ventilar a la paciente con O2 puro antes de la histerotomía [86].
A menos que exista una situación materna particular, no se
inyecta ningún analgésico central antes de pinzar el cordón.
Se emplea un curare de duración mediana.
Después de la extracción, la anestesia se vuelve más semejante
a una anestesia normal. Se puede volver a introducir el N2O
e inyectar morfínicos (fentanilo, alfentanilo, sufentanilo).
Dado que todos los morfínicos atraviesan la barrera placen-
taria, sólo es posible administrarlos después de haber pinza-
do el cordón. En algunas situaciones (toxemia gravídica, car-
diopatía), inyectándolos en el momento de la inducción se
consigue limitar la crisis hipertensiva, potencialmente dele-
térea, debida a la intubación. En estos casos, el alfentanilo es
el morfínico de elección por sus propiedades farmacodiná-
micas. Administrado en dosis de 10 µg/kg, disminuyó sig-
nificativamente el pico hipertensivo en el momento de la
intubación con respecto a un grupo control. No se observó
que ocasionara algún efecto en el recién nacido [35].
La oxitocina, que se administra sistemáticamente, facilita la
retracción uterina después del alumbramiento.
• Ventilación intraoperatoria
Debe evitarse la hipo y la hiperventilación. La alcalosis res-
piratoria materna favorece la acidosis metabólica y la hipo-
xia fetales. Normalmente, al final del embarazo, la PaCO2
materna mide entre 30 y 33 mmHg. Es imprescindible utili-
zar un capnógrafo asociado a un analizador de productos
halogenados.
• Vaciamiento gástrico
Antes de proceder a la extubación de la paciente es impor-
tante vaciar el estómago por medio de una sonda gástrica.
Tres de las cinco muertes que se produjeron durante la recu-
peración anestésica en el informe británico sobre la mortali-
dad materna se debieron a un síndrome de Mendelson post-
extubación. Por consiguiente, sólo se deberá extubar a la
paciente una vez que esté completamente despierta.
■ Anestesia locorregional
El principal riesgo de estas técnicas es la aparición de una
hipotensión arterial grave debida al bloqueo simpático,
especialmente en las raquianestesias. Puesto que la inerva-
ción del peritoneo proviene de las raíces D4 a D8, para con-
Ginecología Analgesia y anestesia en el parto
tar con una analgesia adecuada al limpiar las fosas parieto-
cólicas en las cesáreas se necesita que la anestesia llegue
hasta D4 (nivel sensitivo superior).
Anestesia peridural
• Especificidades de la mujer embarazada
La parturienta a término presenta una hiperlordosis máxima
en L2-L3, lo que dificulta la flexión del raquis necesaria para
abrir los espacios interespinosos. También el útero grávido
se opone a dicha flexión. La impregnación de los tejidos
debida a la retención hidrosalina y al aumento del nivel de
progesterona modifica la resistencia ligamentaria, aumen-
tando el riesgo de brecha en la duramadre. Este riesgo se
exacerba aun si la punción se practica durante las contrac-
ciones uterinas, que incrementan la presión en el espacio
peridural. El riesgo de brecha vascular aumenta porque el
volumen del espacio peridural es del 30 al 40 % menor a
causa de la dilatación de la red venosa peridural, especial-
mente cuando existe un síndrome de la vena cava. Para obte-
ner el mismo nivel de analgesia debe inyectarse una dosis de
AL entre el 20 y el 30 % más baja que en una mujer no emba-
razada de igual altura. Ello se explica por el hecho de que el
mayor nivel de progesterona y la mayor secreción de endor-
finas maternas aumentan la sensibilidad de las fibras ner-
viosas a los AL.
• Técnica
Para prevenir la hipotensión arterial en las anestesias peri-
durales se practica una expansión volémica previa. La solu-
ción que más se utiliza actualmente es Ringer lactato, de la
que se inyectan de 1 000 a 2 000 ml (20-25 ml/kg). Aunque el
llenado puede resultar insuficiente en el 10 al 30 % de los
casos, es inútil administrar más de 2 000 ml. Conviene utili-
zar vasopresores [92].
Cuando se observa una hipotensión incipiente pese a haber
efectuado un llenado profiláctico, actualmente se empieza por
administrar efedrina, vasopresor que tiene la ventaja de no
reducir el flujo sanguíneo uteroplacentario. También se pro-
puso administrar una pequeña dosis de fenilefrina (100 µg) [91],
especialmente cuando la hipotensión arterial se acompaña
de taquicardia materna.
La punción del espacio peridural se practica preferentemen-
te en decúbito lateral izquierdo, posición más cómoda para
la parturienta. Ésta, en cambio, soporta menos bien la posi-
ción sentada, que favorece la aparición de una lipotimia
debida a la compresión de los grandes vasos por el útero.
Los espacios L2-L3 o L3-L4 son más accesibles que el L4-L5
y permiten obtener más fácilmente un nivel sensitivo en D4.
La dosis de prueba sistemática, útil para detectar una even-
tual brecha en la duramadre, no resulta muy segura para
detectar brechas vasculares durante el trabajo aunque se uti-
licen soluciones con epinefrina. En cambio, es mucho más
fidedigna en las cesáreas programadas.
Las AL más usuales son la lidocaína al 2 % con epinefrina y
la bupivacaína al 0,5 %, con o sin epinefrina. Puesto que la
dosis de prueba no es absolutamente segura, se recomienda
practicar la inyección de AL en dosis fraccionadas (bolos ite-
rativos de 5 ml), con lo que se evitan las variaciones hemo-
dinámicas bruscas. Para evitar la sobredosificación no deben
superarse los 30 ml de lidocaína al 2 % con epinefrina, ni de
bupivacaína al 0,5 %.
La ropivacaína es un anestésico más reciente, con eficacia com-
parable a la de la bupivacaína, pero con menor cardiotoxici-
dad. Tiene un margen de seguridad superior al de la bupiva-
caína, puesto que la dosis máxima tolerada es superior (124 mg
frente a 99 mg), la concentración arterial libre máxima tolerada
es dos veces mayor (0,56 mg frente a 0,30 mg) y el alargamien-
to del QRS es significativamente menor [70]. En 11 pacientes que
E – 5-049-L-80
recibieron entre 110 y 145 mg de ropivacaína por vía epidural,
el flujo sanguíneo uteroplacentario no fue significativamente
diferente del observado en otras 10 que recibieron una dosis
equivalente de bupivacaína por vía epidural [5].
Un estudio realizado en 73 pacientes para comparar la admi-
nistración de 20 ml de bupivacaína al 0,5 % con la de 20 ml
de ropivacaína al 0,5 % no presentó diferencias significativas
en cuanto al nivel y la calidad del bloqueo sensitivo y del
bloqueo motor. Sin embargo, la duración fue significativa-
mente menor en el grupo ropivacaína (2,6 horas frente a 3,8
horas). La puntuación de Apgar y la incidencia de hipoten-
sión fueron iguales en ambos grupos [58]. En un estudio abier-
to, de distribución no aleatoria, efectuado en 16 pacientes,
Morton evaluó la eficacia de una dosis de 20 ml de ropiva-
caína al 7,5 %. Las concentraciones plasmáticas medidas en
la madre y en el recién nacido son inferiores a las dosis tóxi-
cas [78]. La comparación entre ropivacaína (7,5 mg/ml) y
bupivacaína (5 mg/ml) muestra una calidad de anestesia
(bloqueo motor, bloqueo sensitivo) comparable con la esca-
la neurocomportamental de los recién nacidos similares en
ambos grupos. Se utilizó una dosis promedio de 165 mg
(22 ml). Sin embargo, la disminución súbita de la PA media
fue significativamente mayor en el grupo ropivacaína [13].
Irested comparó la administración de 187,5 mg y 150 mg
(20 ml) de ropivacaína al 0,75 % en 16 mujeres a las que se
les iba a realizar una cesárea [65]. En el grupo que recibió 187,5
mg, cuatro pacientes tuvieron un nivel de bloqueo sensitivo
demasiado alto (superior a C4). La tensión arterial materna
fue más estable en el grupo que recibió 150 mg. No se obser-
varon diferencias en cuanto a la puntuación de Apgar y al
nivel del pH en el cordón. La inyección de 150 mg de ropi-
vacaína brindó una anestesia quirúrgica satisfactoria para la
cesárea, pese a que entre la inyección peridural y la incisión
quirúrgica hubieran transcurrido, término medio, 36 minu-
tos. La ropivacaína aparece como un anestésico local intere-
sante, pero probablemente no recomendable para las cesá-
reas de urgencia.
Asociando fentanilo a los AL se mejora la comodidad de la
paciente (analgesia, sedación) sin provocar efectos nocivos
en el recién nacido. No obstante, dado que la transferencia
placentaria de los morfínicos depende de su liposolubilidad,
una dosis de 100 µg de fentanilo puede ocasionar una depre-
sión respiratoria neonatal [80]. Actualmente se recomiendan
dosis más bajas, de hasta 50 µg. El sufentanilo, en dosis de 10
a 20 µg, da resultados semejantes a los del fentanilo. La apor-
tación de O2 materno siempre resulta beneficiosa para el
recién nacido [90].
Raquianestesia (cuadro VII)
Se utiliza cada vez más, especialmente en las cesáreas pro-
gramadas, porque es simple, permite emplear bajas dosis de
AL y brinda una buena calidad de anestesia.
Sus dos principales inconvenientes son las variaciones
hemodinámicas rápidas e intensas, debidas a la instalación
súbita de un bloqueo simpático amplio y el riesgo de cefa-
leas mal toleradas en el contexto obstétrico. La prevención
de la hipotensión arterial se basa en el llenado con Ringer
lactato y más aún en la perfusión profiláctica de efedrina
destinada a evitar la súbita hipotensión arterial por vaso-
plejía [67]. En la práctica, se diluyen 60 mg de efedrina en 500
ml de solución de Ringer lactato perfundida en derivación
con las soluciones de llenado. El flujo se regula según los
niveles de la PA.
Para prevenir las cefaleas postanestesia raquídea deben uti-
lizarse agujas finas (25-26 G). Con las de calibre menor (29 G)
surgen problemas técnicos y se retrasa la salida del LCR.
Actualmente el material de referencia son las agujas con
extremidad cónica (tipo Whitacre 25 G o Sprotte 24 G), que
reducen más aún la incidencia de las cefaleas [22].
17
E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto
Cuadro VII. – Preparación y realización de una raquianestesia para
cesárea.
Preparar los productos necesarios para una eventual anestesia general
Efedrina (2 ampollas diluidas en 6 ml de agua estéril: 5 mg/ml)
Premedicación: cimetidina efervescente (200 mg en 20 ml de agua)
Instalar una vía venosa de calibre 16 o 18 G
Perfusión rápida (< 15 minutos) con Ringer lactato (20 ml/kg)
Control: cardioscopia, oximetría del pulso, presión arterial (cada 2 minutos)
Instalar a la paciente en posición sentada o en decúbito lateral izquierdo
Localizar la zona de punción
Asepsia rigurosa
Anestesia local con lidocaína al 2 %
Preparar extemporáneamente la mezcla
Bupivacaína al 0,5 % HB: 10 mg, morfina: 0,2 mg (1 ml), sufentanilo:
2 µg (1 ml)
Punción mediante una aguja 24 o 27 G con punta «lápiz»
Inyectar la mezcla a través de un filtro
Vuelta a la posición en decúbito dorsal
Inclinar la mesa hacia la izquierda
Controlar la tensión arterial cada 2 minutos
Inyectar bolo de efedrina si PAS < 100 mmHg
Oxígeno nasal o máscara: 3 l/min
Verificar el nivel superior mediante la prueba calor/frío (D4)
Después de haber pinzado el cordón:
Oxitocina (15 UI en la perfusión)
Antibioticoprofilaxis con cefoxitina (2 g IVD)
Control de la presión arterial cada 5 minutos
Practicando la punción entre L3-L4 o L4-L5 y, de ser necesa-
rio, modificando la posición de la parturienta, se obtiene con
facilidad un nivel sensitivo en D4.
• Productos utilizados en raquianestesia
Anestésicos locales
Conviene utilizar soluciones hiperbáricas, cuya difusión es
más modulable.
— Lidocaína al 5 %. Aun administrando una sola inyección,
con frecuencia bastante considerable (10 %) se describieron
algunas deficiencias neurológicas transitorias y espontánea-
mente resolutivas. Por eso se abandonó paulatinamente este
producto [38].
— Bupivacaína. En la actualidad es el anestésico de referen-
cia. Su acción dura 90 minutos. Una dosis de 12 a 15 mg de
bupivacaína sola brinda un nivel de anestesia suficiente.
Coadyuvantes
— Morfínicos liposolubles: sufentanilo o fentanilo.
Se utilizan cada vez más. Actúan de modo sinérgico con los
anestésicos locales. Aumentan la intensidad de la anestesia
intraoperatoria y atenúan o eliminan los dolores viscerales.
Participan en la analgesia postoperatoria. Provocan iguales
efectos secundarios que cuando se administran por vía intra-
venosa. Su acción dura entre 2 y 5 horas. El riesgo de depre-
sión respiratoria, que depende de la dosis, culmina 20 minu-
tos después de la inyección [60]. Según un estudio efectuado
en 56 pacientes, las dosis óptimas de fentanilo se sitúan entre
6,25 y 10 µg (excelente analgesia intraoperatoria sin ningún
efecto neonatal). En cambio, las dosis más altas dan una inci-
dencia significativamente superior de efectos secundarios
maternos, sin mejorar la calidad de la analgesia [64]. Este efec-
to techo se confirmó en otros estudios ulteriores [8]. La efica-
cia del sufentanilo administrado en dosis óptimas (entre 2,5
y 5 µg) es idéntica a la de 10 µg de fentanilo [34].
— Morfina.
Como consecuencia de su escasa liposolubilidad, la analge-
sia dura hasta 18 horas. Sin embargo, aun con bajas dosis
ocasiona depresiones respiratorias retardadas, por lo que es
imprescindible mantener un control muy estricto durante las
primeras 12 horas (frecuencia respiratoria, oximetría de
pulso, sedación). Las modalidades de uso se exponen junto
con el tratamiento postoperatorio.
18
Ginecología
— Clonidina.
La administración intrarraquídea de 150 µg de clonidina
retarda significativamente el primer pedido de analgésicos
después de la cesárea, pero aumenta significativamente la
incidencia de la hipotensión arterial y de la sedación [50]. En
cambio, 75 µg de clonidina asociados con fentanilo prolon-
gan la anestesia sin aumentar los efectos indeseables [9].
Todavía no se sabe qué lugar le corresponde a la clonidina
con respecto a la morfina y sus derivados, ni qué dosis exac-
ta se debe administrar.
Perirraquianestesia combinada y/o secuencial
Después de colocar una aguja de Tuohy en el espacio peri-
dural se inserta una aguja de raquianestesia, por la que se
inyecta una pequeña dosis de bupivacaína. Una vez retirada
la aguja de raquianestesia se monta un catéter en el espacio
peridural para completar la analgesia según las necesidades.
Esta técnica permite optimizar el nivel de bloqueo y reducir
todo lo posible los efectos hemodinámicos, ventaja impor-
tante para algunas pacientes frágiles (toxemia gravídica,
problemas cardiovasculares o respiratorios). La instalación
de una anestesia secuencial eficaz lleva más tiempo con una
PRC que con una raquianestesia, pero menos que con una
peridural (fig. 6).
La PRC puede resultar útil cuando se desea evitar el riesgo
de una AG (problemas de alergia, intubación difícil previsi-
ble, patología respiratoria). El hecho de tener un catéter peri-
dural instalado supone una mayor seguridad en caso de que
la raquianestesia resulte insuficiente. La PRC debe realizarse
muy cuidadosamente para disminuir el riesgo de complica-
ciones infecciosas.
La PRC parece ser la técnica de elección para las cesáreas
programadas cuando se han de evitar todo lo posible las
modificaciones hemodinámicas. Se administra una pequeña
dosis por vía intratecal: 5 mg de bupivacaína hiperbárica con
2,5 a 5 µg de sufentanilo (y eventualmente 100 µg de morfi-
na). Si es necesario se asocian bolos de lidocaína al 2 % con
epinefrina por vía peridural. Si se desea evitar una AG
(paciente alérgica, intubación difícil previsible) se utilizan
dosis más altas por vía intratecal: 7,5 mg de bupivacaína
hiperbárica con 2,5 a 5 µg de sufentanilo (y eventualmente
100 µg de morfina). Si es necesario se asocian bolos de lido-
caína al 2 % con epinefrina.
■ Elección de la técnica anestésica
Con respecto a la AG, la ALR presenta numerosas ventajas
que atañen tanto a la morbilidad fetal como a la materna:
evita el riesgo de inhalación, la eventual dificultad de intu-
bación (y los consiguientes estímulos nociceptivos), el com-
promiso de la circulación uteroplacentaria cuando la PA está
controlada y la depresión neonatal. Además, con la ALR se
obtienen mejores escalas neurocomportamentales [62].
Las otras ventajas son: la disminución del sangrado intra-
operatorio y de la respuesta neuroendocrina al estrés, la rea-
nudación más rápida del tránsito intestinal y de la moviliza-
ción, la disminución del riesgo tromboembólico postopera-
torio y las posibilidades de brindar una analgesia postope-
ratoria por vía perimedular y de adelantar el comienzo del
amamantamiento.
Es difícil optar entre la peridural y la raquianestesia. En reali-
dad, el anestesista sólo puede elegir si domina ambas técnicas
por igual. El cuadro VIII resume las diferencias entre ambas.
Las ventajas de las ALR son innegables, aunque correspon-
de puntualizar algunos inconvenientes:
— período de instalación más prolongado que el de la AG,
a veces incompatible con las urgencias extremas;
— mayor riesgo hemodinámico en las urgencias hemorrági-
cas o con alta potencialidad hemorrágica y en las urgencias
Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

Bloqueo supraaracnoideo
Cesárea
Bloqueo epidural

Programada

Urgente
ALR (raquianestesia)
6 Raquianestesia peridural combinada: técnica de anestesia secuencial. Excepto contraindicaciones

Urgencia extrema Mediana urgencia

Cuadro VIII. – Comparación entre dos anestesias para cesárea: la Plazo decisión-extracción Plazo decisión-extracción
peridural y la raquídea. < 10 minutos > 10 minutos

Peridural Raquianestesia Raquianestesia

Anestesia general Extensión
Dosis Altas Muy bajas de la peridural

Plazo 15-20 minutos 5 minutos 7 Algoritmo de decisiones: elección de las técnicas de anestesia para cesá-
rea. ALR: anestesia locorregional.
Límite superior del Controlable Imprevisible
bloqueo

Calidad del bloqueo Variable Perfecta ■ Complicaciones intraoperatorias

sensitivo Ley de todo o nada
Calidad del bloqueo Depende del AL Excelente
motor utilizado
Variación hemodinámica Progresiva Súbita
Cefaleas No, salvo si se produce 0,05-2 %, según
una brecha el material
Escalofríos Frecuentes Infrecuentes
Analgesia postoperatoria Posible Posible
AL: anestésico local.
hipertensivas mal equilibradas (especialmente con la raqui-
anestesia).
En cambio, la AG posibilita una inducción rápida y una
mejor estabilidad hemodinámica.
Deben considerarse, pues, dos situaciones diferentes (fig. 7):
— cesárea programada: es preferible practicar una ALR (a
menos que existan contraindicaciones). La elección entre
peridural y raquianestesia depende de las escuelas. Sólo se
considera la posibilidad de una AG si la ALR está contrain-
dicada;
— cesárea de urgencia: excepto las contraindicaciones de
una u otra técnica, el principal criterio de elección es el grado
de urgencia y por ende el tiempo disponible antes de la
extracción del feto.
En las urgencias absolutas (necesidad de extraer el feto en el
término de 5 minutos) es imprescindible practicar una AG
aunque ya esté colocado el catéter peridural.
En las urgencias graves (postergación imposible), con un
plazo disponible de 10 a 15 minutos, se puede practicar una
raquianestesia si el anestesista está habituado a utilizar esta
técnica. Sin embargo, la preeclampsia constituye una con-
traindicación. Sólo se considera la posibilidad de efectuar
una peridural si el catéter ya está colocado. Administrando
20 ml de lidocaína al 2 % con epinefrina por el catéter peri-
dural se puede alcanzar un nivel de analgesia suficiente en
10 minutos, cualquiera sea el nivel sensitivo previo [89].
Si la peridural no está instalada o no se puede efectuar una
raquianestesia rápida, se indica una AG.
Si se dispone de más de 30 minutos, las condiciones son las
mismas que para una cesárea programada. Sin duda, con o sin
el catéter peridural instalado, la técnica más idónea es la APD.
Hipotensión arterial
Pese a las medidas preventivas recomendadas, la incidencia
de la hipotensión arterial no es nula, especialmente cuando
se practica una ALR. Debe tratarse toda hipotensión arterial
con PA sistólica inferior a 100 mmHg o toda disminución de
más del 30 % de los valores iniciales (decúbito lateral iz-
quierdo, perfusión y efedrina).
Los efectos de la hipotensión arterial materna en el feto
dependen de su duración y de la volemia materna. Un feto
en buenas condiciones puede soportar una hipotensión
mayor a 4 minutos [44]. Una volemia correcta en la madre dis-
minuye la incidencia de la acidosis fetal durante las hipo-
tensiones arteriales, por lo que se recomienda efectuar un
llenado vascular preoperatorio suficiente.
Síndrome de Mendelson
Constituye el gran riesgo de las inducciones anestésicas difí-
ciles con regurgitación. Se manifiesta por la aparición post-
operatoria de diversos signos más o menos asociados entre
sí: hipoxia, edema pulmonar, broncoespasmo, laringoespas-
mo aislado, tos, apnea posterior a una taquipnea, con o sin
signos hemodinámicos (taquicardia, hipotensión) o aumen-
to de la temperatura.
Por lo general estos signos se observan durante las 2 horas
siguientes a la inhalación. La radiografía del tórax muestra
imágenes alveolares difusas o más a menudo localizadas en
la base derecha.
El tratamiento se basa en la ventilación artificial con PEEP, la
expansión volémica adecuada (sin agravar el edema pulmo-
nar), las fibroendoaspiraciones bronquiales (para eliminar
eventuales atelectasias secundarias a la inhalación de partí-
culas alimentarias) y, en caso de sobreinfección pulmonar,
una adecuada antibioticoterapia. Debe evitarse la antibioti-
coterapia profiláctica.
Trastornos de la repolarización
En el 30 al 60 % de las cesáreas practicadas con ALR se obser-
va un descenso del segmento ST [114]. Todavía se desconoce la
causa de estos accidentes. Se sospecha la participación de
varios mecanismos (isquemia miocárdica, embolia gaseosa,
hipervolemia aguda, prolapso de la válvula mitral), pero no
se demostró que ninguno de ellos fuera la causa de las ano-
malías. La hipótesis más reciente considera que los descen-
sos de ST se deberían a una depresión del tono simpático
cardíaco [46].

19
E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto
La experiencia clínica prueba que son accidentes totalmente
benignos. Sin embargo, en las pacientes con alto riesgo car-
diovascular pueden plantear problemas de diagnóstico dife-
rencial con respecto a una verdadera isquemia miocárdica.
Embolia gaseosa
Mediante el doppler precordial es posible detectar una
embolia gaseosa en el 10 % al 65 % de las cesáreas. La inci-
dencia de estos accidentes aumenta con el volumen de las
pérdidas de sangre.
Clínicamente, la embolia gaseosa se manifiesta por una cia-
nosis con desaturación y disminución de la PETCO2 (presión
teleespiratoria de CO2), a veces hipotensión arterial y tras-
tornos del ritmo cardíaco. Las pacientes a las que se les rea-
liza una ALR pueden quejarse de dolor torácico y disnea. Se
refirieron casos de paro cardíaco, pero son más frecuentes las
formas benignas sin ningún signo clínico [112].
El tratamiento de las formas sintomáticas se basa en la sus-
pensión del N2O y la administración de O2 puro, la coloca-
ción de la paciente en posición declive y en decúbito lateral
izquierdo, la inundación del campo operatorio con suero
fisiológico y el tratamiento sintomático del paro cardíaco.
FASE POSTOPERATORIA
■ Analgesia postoperatoria
Una analgesia postoperatoria eficaz ayuda mucho a que la
parturienta se sienta cómoda y por lo tanto mejora la rela-
ción entre la madre y el recién nacido. La seguridad y la efi-
cacia de esta analgesia dependen de que el personal, compe-
tente y suficientemente numeroso, pueda efectuar controles
periódicos. Las prescripciones deben adecuarse a las condi-
ciones de trabajo de cada maternidad.
Después de una anestesia general
Sólo puede utilizarse la vía sistémica, sustituida secundaria-
mente por la vía oral. Los productos que se administran más
a menudo son la morfina o los morfínicos agonistas-antago-
nistas (buprenorfina, nalbufina) asociados al paracetamol por
vía parenteral. Cuando se emplea la morfina estos tratamien-
tos requieren controles clínicos adecuados. La buprenorfina
puede administrarse por vía sublingual en dosis de 0,2 a 0,4
mg. Se utilizan ampliamente los antiinflamatorios no esteroi-
deos (por lo general ketoprofeno: 100 mg, dos veces al día),
gracias a los cuales se pueden reducir las dosis de morfínicos.
La administración autocontrolada de morfina casi siempre
se reserva para las pacientes en quienes se ha practicado una
cesárea con AG. Antes de instaurar el dispositivo se efectúa
una titulación en la sala de recuperación. Aunque las pacien-
tes suelen mostrarse muy satisfechas, el método todavía está
poco difundido a causa de su costo elevado. La asociación
con bajas dosis de droperidol (0,1 mg/ml) disminuye signi-
ficativamente la incidencia de las náuseas y los vómitos sin
aumentar la sedación [97]. La morfina pasa a la leche materna,
pero las escalas neurocomportamentales indican que su uso
no ocasiona riesgo para el recién nacido [109].
Después de una anestesia locorregional
• Tras la APD
Para la analgesia postoperatoria se utiliza el mismo catéter
de peridural. Pueden administrarse AL, como bupivacaína
al 0,25 %, pero la brevedad de su acción obliga a reiterar las
inyecciones y la paciente siempre vive con desagrado la ins-
talación de un bloqueo motor progresivo.
La morfina por vía peridural no induce bloqueo simpático ni
bloqueo motor. Su principal ventaja es la acción prolongada
(de 20 a 24 horas). Agregando epinefrina se puede reducir el
plazo de latencia y prolongar la duración de la acción sin
20
Ginecología
modificar la incidencia de los efectos secundarios (náuseas,
vómitos, sedación, somnolencia, prurito y principalmente
depresión respiratoria tardía). Puesto que en esta última
radica toda la gravedad del tratamiento, se debe controlar la
frecuencia respiratoria, el estado de conciencia y en algunos
casos la SaO2, una vez por hora como mínimo.
Los efectos secundarios de la morfina dependen de la dosis.
Se recomienda administrar de 3 a 5 mg de clorhidrato de
morfina sin conservador. El fentanilo (de 50 a 100 µg) y el
sufentanilo (de 10 a 20 µg) se emplean con menor frecuencia
porque tienen un efecto más breve.
Los morfínicos pueden administrarse al principio de la inter-
vención (fentanilo, sufentanilo) para mejorar la calidad de la
analgesia intraoperatoria o bien después de la misma (mor-
fina), pero antes de haber retirado el catéter. A veces se nece-
sita proporcionar un complemento de analagesia (propace-
tamol por vía sistémica). Cuando se utiliza un morfínico por
vía perimedular no debe administrarse otro por vía sistémi-
ca, para evitar la potenciación de los efectos secundarios (en
especial la depresión respiratoria).
• Tras la raquianestesia
La analgesia postoperatoria puede obtenerse asociando un
morfínico a los AL inyectados por vía raquídea. Aunque se
utilicen dosis mucho menores, los morfínicos administrados
por esta vía tienen igual eficacia que por vía peridural.
La morfina (en dosis de 0,1 a 0,2 mg) produce una analgesia
de larga duración (16-24 horas). También pueden utilizarse
el fentanilo (de 5 a 10 µg) y el sufentanilo (de 1 a 2 µg). Este
último potencia el efecto de los AL en el período postope-
ratorio y reduce la dosis necesaria de bupivacaína a 10 mg
(2 ml de bupivacaína al 0,5 %).
Los efectos secundarios son semejantes a los observados
cuando se utiliza la vía peridural, aunque a veces aparecen
con mayor frecuencia. Por lo tanto, es imprescindible con-
trolar a la paciente de modo estricto.
■ Prevención de las complicaciones tromboembólicas
Dado que las complicaciones tromboembólicas son frecuentes
en obstetricia, corresponde prevenirlas. Las tromboflebitis son
seis veces más frecuentes en la mujer embarazada (especial-
mente durante el puerperio) que en una mujer de la misma
edad que no está embarazada ni utiliza anticonceptivos ora-
les. Las embolias pulmonares son de siete a diez veces más
frecuentes que tras un parto por vía vaginal [68]. La frecuencia
de las complicaciones aumenta cuando existen otros factores
de riesgo: obesidad, terreno venoso desfavorable, anteceden-
tes familiares de accidentes tromboembólicos y deficiencia de
proteína C, S o de antitrombina III. En la actualidad, la pre-
vención de estas complicaciones se basa principalmente en el
uso de HBPM, excepto si éstas están contraindicadas.
Además, la mujer debe ponerse de pie lo antes posible.
Conclusión
El porcentaje de cesáreas con AG disminuyó de modo impor-
tante, al tiempo que aumentó el de las practicadas con ALR. La
frecuencia cada vez mayor de las analgesias peridurales duran-
te el trabajo contribuyó mucho a tal evolución, especialmente en
las cesáreas de urgencia, que antes se realizaban casi exclusiva-
mente con AG.
Las parturientas sin una buena evaluación del riesgo anestési-
co plantean una de las situaciones más inquietantes para el
anestesista de guardia. Es importantísimo que, hacia el final del
embarazo, todas las mujeres hagan una consulta anestésica de
modo rutinario. Una vez definido su perfil de riesgo podrán
recibir explicaciones sobre las ventajas e inconvenientes de las
diversas técnicas de anestesia adecuadas a su situación.
Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: G Boulay, L Simon † et J Hamza. Analgésie et anesthésie au cours de l´accouchement. Encycl Méd Chir (Editions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Obstétrique, 5-049-L-80, 2002, 22 p.

Bibliografía

21
E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología

22