La csarienne pour souffrance foetale aige ne doit pas toujours tre effectue sous anesthsie gnrale

L Simon , P Sacquin et J. Hamza Le diagnostic de souffrance foetale aigu est souvent imprcis et peu spcifique aboutissant frquemment l'extraction en urgence d'un nouveau-n en bonne sant. Cette extraction foetale ncessite donc une anesthsie en urgence qui tait classiquement une anesthsie gnrale en raison de sa rapidit de mise en oeuvre. En fait, les risques essentiellement maternels (Mendelson, intubation difficile) mais aussi nonatals (dpression nonatale ncessitant une ranimation) de ce mode d'anesthsie doivent conduire reconsidrer cette attitude. Nous allons montrer dans ce texte que la rachianesthsie et l'extension d'une analgsie pridurale en place reprsentent actuellement souvent la meilleure alternative diminuant le risque maternel et n'augmentant pas le risque de dpression foetale.

La prevention des risques de l'AG est difficile

L'enqute triennale britannique [7] nous rappelle en effet que l'AG est l'une des causes majeures de mortalit maternelle, particulirement au cours de la csarienne en urgence puisque la mortalit lie l'anesthsie y est 6 fois plus importante qu'au cours d'une csarienne programme [6]. En outre, cette enqute nous montre que c'est dans la grande majorit des cas le syndrome de Mendelson et les difficults d'intubation qui sont en cause.

La prvention du syndrome de Mendelson est difficile en urgence

Le syndrome de Mendelson

est la deuxime cause de mortalit associe l'anesthsie gnrale pour csarienne rapporte dans l'enqute confidentielle anglaise de 1982 1984 [7]. Bien que la prvention en soit thoriquement facile, elle n'est pas toujours efficace, ainsi qu'en tmoigne la persistance de plusieurs cas dans l'un des derniers rapports triennaux britanniques sur la mortalit maternelle [8]. La cimtidine et la ranitidine sont peu maniables en situation d'urgence puisque leur dlai d'action pour l'inhibition de la production acide gastrique est d'au moins une heure. Certes, l'utilisation de citrate 0,3 molaire la dose de 30 ml per os juste avant l'induction de l'anesthsie est rapidement efficace [10], mais sa dure d'action est variable et ne protge donc pas du risque de Mendelson lors du rveil anesthsique, responsable de 3 dcs maternels dans l'enqute triennale anglaise de 1982-1984 [7]. Le deuxime volet de cette prvention est reprsent par l'utilisation systmatique de la manoeuvre de

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Sellick dbute ds la perte de conscience et maintenue jusqu' ce que la sonde d'intubation trachale soit en place ballonnet gonfl. Celle-ci ncessite donc un aide expriment, rarement prsent dans de nombreuses structures de soin dans les circonstances souvent nocturnes de la csarienne en urgence. Le troisime point important serait de vidanger l'estomac par la mise en place d'une sonde gastrique avant l'extubation de la patiente. Rappelons en effet que parmi les cinq morts survenues au rveil dans le rapport sur la mortalit maternelle, trois taient dues un Mendelson survenu aprs l'extubation.

La prvention du risque d'intubation difficile n'est pas simple

Le risque d'intubation difficile est major en obsttrique par rapport la situation chirurgicale classique. Il est en effet de 1 intubation difficile sur 300 anesthsies gnrales en obsttrique [29] contre seulement 1 sur 2 000 chez le patient chirurgical. Sa prvention pose plusieurs problmes : Le dpistage pr-anesthsique des difficults d'intubation

Il n'est pas toujours facile en obsttrique : d'une part, les patientes ne sont pas toutes vues en consultation d'anesthsie, d'autre part les circonstances mmes de la csarienne en urgence empchent une valuation complte et prcise des potentielles difficults d'intubation. En outre, mme lorsque la difficult d'intubation est anticipe en circonstance d'urgence, le dlai court dont on dispose (souffrance foetale aigu) ne permet pas, comme c'est le cas en chirurgie rgle, d'envisager des solutions alternatives et/ou des techniques d'intubation qui ncessitent du temps (intubation sous fibroscope). La solution la plus rationnelle semble donc tre l'valuation systmatique du risque d'intubation difficile chez toutes les patientes obsttricales en fin de grossesse de faon reprer les patientes potentiellement difficiles intuber et dfinir la stratgie de prise en charge de la patiente si une csarienne urgente devenait ncessaire en cours de travail. Une tude rcente [28] confirme l'intrt de cette dmarche d'valuation des difficults d'intubation : les signes voquant une difficult potentielle d'intubation ont t systmatiquement recherchs chez 1 500 patientes obsttricales devant subir une csarienne sous anesthsie gnrale (parfois en urgence) et corrls aux difficults d'intubation observes lors de la laryngoscopie. Cette tude rvle que l'existence d'un Mallampati stade 4 multiplie par 11 et que le rtrognathisme multiplie par 5 le risque d'intubation difficile ; lorsque ces 2 signes sont prsents, le risque est multipli par 55 par rapport une patiente Mallampati stade 1 ! Il est donc clair que l'valuation systmatique " froid " de ces facteurs de risque permet une meilleure prvention de ce problme. Cependant, celle-ci se heurte la pnurie de mdecins anesthsistes. Les difficults d'intubation ne sont pas toujours prvisibles

Mme lorsqu'une stratgie claire de prise en charge de l'intubation difficile a t mise au point, certaines des prcautions ncessaires posent problme en urgence : 1. La ncessit d'une pr-oxygnation suffisante de la patiente avant l'induction. En effet, la consommation d'oxygne tant accrue chez la femme enceinte, la survenue de l'hypoxmie est particulirement prcoce lors des essais infructueux d'intubation. Or, l'urgence ne permet pas une proxygnation optimale de 3 minutes et oblige se contenter de 4 inspirations profondes la capacit vitale d'oxygne pur qui permettent certes d'obtenir une PaO2 maternelle suprieure 300 mm Hg en quelques secondes mais de faon moins durable qu'aprs une proxygnation normale. 2. L'anesthsie doit tre suffisante lorsqu'une difficult srieuse d'intubation est prvisible et ceci peut tre en contradiction avec l'utilisation en obsttrique de doses volontairement faibles de thiopental afin de diminuer la dpression nonatale.

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3. L'chec d'intubation reste toujours possible mme avec l'anesthsiste le plus expriment. L'impossibilit de ventiler est un risque permanent lie la majoration rapide de l'oedme des muqueuses pharyngo-larynges lors de tentatives rptes d'intubation. 4. L'utilisation du masque laryng, dcrite au cours de l'intubation difficile en obsttrique (20) a certes permis de ventiler et d'oxygner correctement une patiente qu'il tait impossible de ventiler mais elle ne met pas l'abri du risque de Mendelson.

Les risques foetaux de l'AG ne sont pas tous vitables

Les conditions de ventilation maternelle doivent tre trs bien ajustes

Il est ncessaire de maintenir une ventilation normocapnique. En effet l'hypercapnie lve les rsistances vasculaires utrines et diminue le dbit utro-placentaire (DUP) [32]. L'hypocapnie entrane une hypoxie foetale avec acidose par diminution du DUP et du transfert de l'oxygne [19]. Etant donn que la paCO2 normale pendant la grossesse est environ de 30 mmHg, il faut en tenir compte pour la surveillance capnographique de la patiente et l'ajustement de la ventilation.

Le choix des agents d'induction et des doses employes est dterminant

Aprs injection de 4 mg/kg de thiopental, le DUP diminue de 20 35 % [17] essentiellement par augmentation des rsistances vasculaires utrines lors de l'intubation. Des doses suprieures 5 mg/kg entranent une dpression nonatale [18]. Dans les 2 cas, les consquences nonatales ne peuvent tre considres comme optimales. Bien que la ktamine augmente la pression artrielle maternelle du fait de ses proprits sympathomimtiques, le DUP reste stable. A la dose de 1 mg/kg, les effets neurocomportementaux nonataux sont moins marqus qu'avec le thiopental [14]. Cependant, les effets psychodysleptiques de la ktamine peuvent tre gnants au rveil, en particulier dans le climat d'angoisse maternelle que peut engendrer la csarienne en urgence. L'absence d'AMM du propofol en obsttrique et l'absence d'tude publie en situation d'acidose foetale ne permettent pas de recommander ce produit en cas de SFA. c) Le dlai entre l'induction et l'extraction de l'enfant Le dlai induction-extraction (I-E) n'est corrl une dpression nonatale que lors de l'anesthsie gnrale [3]. Plus le dlai s'allonge, plus le pourcentage de nouveau-ns avec un score d'Apgar anormal la naissance augmente. Dans le cadre de la SFA, cet lment doit tre pris en considration lorsque l'on prvoit une extraction foetale longue et difficile (utrus multicicatriciel par exemple). Dans ce cas, l'AG reprsente un dsavantage pour l'enfant.

L'utilisation d'agents halogns pour l'entretien

L'utilisation de FiO2 leve, justifie dans le cadre de la csarienne, oblige employer les agents halogns plus forte concentration pour viter les rveils peropratoires. Cet objectif peut parfois tre contradictoire avec celui de ne pas utiliser les halogns forte concentration (> 1 MAC ) pour viter la dpression nonatale.

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L'accueil du nouveau-n

En pratique, la difficult de prvoir avec prcision la dure d'exposition du foetus aux agents anesthsiques impose pour toute anesthsie gnrale en obsttrique, d'avoir prvu la possibilit d'une ranimation du nouveau-n et de s'y tre prpar. Le nouveau-n peut en effet tre handicap par une sdation excessive et/ou l'altration des mcanismes hmodynamiques d'adaptation l'hypoxie. Le point fondamental de cette ranimation nonatale est domin par la prise en charge rapide de la ventilation et de l'oxygnation du nouveau-n, ce qui est difficile lorsqu'il n'y a pas de pdiatre sur place. C'est alors parfois l'anesthsiste qui est en charge de cette ranimation, ce qui pose le problme de la surveillance maternelle concomitante.

La prevention des risques de l'ALR est plus facile

Le choix entre les diffrentes techniques d'anesthsie loco-rgionale (rachianesthsie, pridurale ou mme pri-rachi squentielle) est guid par les risques de chacune d'entre elles, ainsi que par les indications et les contre-indications lies aux circonstances.

Prvention des risques maternels

Entre 1967 et 1987, 234 dcs lis l'anesthsie ont t rapports dont seulement 7 uniquement dus une anesthsie loco-rgionale [8]. Dans ces 7 cas, le dcs a rsult soit d'un effet toxique direct des anesthsiques locaux, soit du retentissement de celle-ci sur l'hmodynamique maternelle. L'hypotension artrielle

C'est le principal risque maternel de l'anesthsie loco-rgionale. Le syndrome de compression aorto-cave par l'utrus gravide est aggrav par le bloc sympathique mais il est facile de le prvenir par la mise en DLG. On peut de plus noter que l'hypotension est moindre chez la parturiente en cours de travail que lors d'une csarienne programme [4]. La rachianesthsie entrane une hypotension artrielle plus frquente et plus svre que l'anesthsie pridurale [27] en raison de sa rapidit d'installation, caractristique recherche dans le cadre de la csarienne en urgence. En fait, la gravit maternelle de l'hypotension repose essentiellement sur la ngligence de facteurs pathologiques antrieurs non dtects dans l'urgence, mais qui demeurent des contre-indications l'ALR. L'hypovolmie non compense dans le cadre d'une toxmie gravidique ou d'une hmorragie massive en constitue un premier exemple ; mais aussi les cardiopathies non quilibres. L'enqute triennale britannique la plus rcente indique que parmi les 8 dcs survenus au cours d'une anesthsie, le seul dcs survenu au cours d'une anesthsie loco-rgionale tait secondaire un collapsus irrversible aprs une anesthsie pridurale chez une femme porteuse d'une insuffisance aortique [8]. Une valuation mdicale correcte de la parturiente permet d'viter ces piges lis au terrain. Pour pallier les inconvnients de la rachianesthsie sur le plan hmodynamique, certains ont propos l'emploi d'une "rachi-pri " squentielle. Celle-ci combine les avantages de la rachianesthsie ceux de l'anesthsie pridurale mais au prix d'une ralisation plus complexe, et donc plus longue mettre en oeuvre dans le cadre de l'urgence. L'utilisation d'une dose fixe d'anesthsiques locaux, soit 14 mg de bupivacane 0,5 % hyperbare (soit 2,8 ml) lors de la rachianesthsie initiale [33] ne permet pas d'obtenir de diminution de l'incidence de l'hypotension. Pour attnuer l'importance de l'hypotension, certains auteurs [26] administrent des doses plus faibles d'anesthsique en intrathcal (7,5 10 mg) et compltent l'extension du bloc par des doses fractionnes de bupivacane par voie pridurale. On peut ainsi combiner la rapidit d'installation de la

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rachianesthsie avec la flexibilit de l'anesthsie pridurale. L'injection intravasculaire massive peut tre vite

Le respect du fractionnement des doses, en guettant les premiers signes de toxicit neurologique et systmique avant que n'apparaissent les signes de mauvaise tolrance cardiaque (trouble du rythme, trouble de la conduction), reste primordial mme quand l'urgence presse. En effet, la dose-test adrnaline et le test aspiratif qui sont systmatiques ne sont pas suffisants pour affirmer l'absence de brche vasculaire. A l'inverse, la faible quantit des doses utilises lors d'une rachianesthsie avec une absorption systmique ngligeable et un effet toxique nul constituent un avantage de cette technique par rapport l'anesthsie pridurale qui peut tre mis profit lorsque le degr d'urgence ne permet pas le fractionnement des doses ncessaire en pridurale. L'hmatome intra rachidien est exceptionnel

Dans les cas de pathologie obsttricale trs forte probabilit de coagulation intravasculaire dissmine (hmatome rtroplacentaire, placenta praevia avec saignement abondant en cours, mort in utero) ou en cas d'anomalie connue de la coagulation, il faut bien sr contre-indiquer toute technique d'ALR en l'absence de vrification pralable de l'hmostase (numration plaquettaire, TP, TCA, Fibrinogne). Si les donnes anamnestiques et cliniques en faveur d'un risque hmorragique sont ngatives, les risques de thrombopnie asymptomatique en fin de grossesse justifient une simple numration plaquettaire avant anesthsie loco-rgionale [13]. L'chec de l'ALR peut souvent tre prvenu

La quasi-certitude d'obtenir constamment un bloc sensitif de niveau infrieur satisfaisant aprs rachianesthsie est un lment majeur en faveur de cette technique. Le risque occasionnel de dplacement secondaire de l'aiguille lors de l'injection ou d'injection partielle dans l'espace sous-dural ou pridural en particulier avec les nouvelles aiguilles pointes de crayon " orifice latral peut tre prvenu aisment en avanant l'aiguille d'un millimtre lorsque l'espace est atteint [30]. Lorsque l'utilisation d'un cathter pridural chez une patiente haut risque de csarienne est vitale (signes francs d'intubation difficile, par exemple), il ne faut pas hsiter remettre en place rapidement un nouveau cathter si l'analgsie reste imparfaite ou latralise. Il faut ainsi tester rgulirement la fiabilit du cathter pendant le travail afin d'viter le recours l'anesthsie gnrale. La ralisation d'une rachianesthsie pour la csarienne en cas d'chec total ou partiel de l'anesthsie pridurale doit tre considre prudemment en raison de plusieurs cas cliniques de rachianesthsie totale secondaire une rachianesthsie doses normales faisant suite un chec de pridurale [31]. Dans le contexte d'une csarienne en urgence pour SFA, il est donc prfrable en cas d'chec de l'anesthsie pridurale de recourir une anesthsie gnrale.

La prvention des risques foetaux est facile

Il s'agit essentiellement de l'hypotension artrielle maternelle

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Elle retentit directement sur le dbit utro-placentaire. C'est ainsi qu'une hypotension artrielle systolique infrieure 100 mmHg durant plus de 5 minutes aboutit des anomalies du rythme cardiaque foetal qui peut conduire une hypoxie et une acidose foetale au-del de 10 15 minutes d'hypotension maternelle. Par contre, en l'absence d'hypotension durable, la rachianesthsie et l'anesthsie pridurale pour csarienne ne modifient pas le DUP [15, 16]. La plupart des tudes ne retrouvent d'ailleurs aucune altration des scores neurocomportementaux des nouveau-ns aprs anesthsie pridurale pour csarienne [1]. bLa prvention de l'hypotension est facile

Elle repose sur le triple volet classique, particulirement important en cas de rachianesthsie : - dcubitus latral gauche maternel qui minimise la compression aortocave par l'utrus gravide ; - remplissage vasculaire : il semble exister un consensus dans la plupart des quipes pour utiliser un remplissage rapide par 20 ml/kg de cristallodes. Si l'emploi d'albumine pour le remplissage est certes efficace mais cher, il faut en revanche rappeler la contre-indication absolue des dextrans et des glatines comme solut de remplissage prventif chez les parturientes du fait des risques de ractions anaphylactiques ; - Vasoconstricteurs : lors des csariennes ralises sous rachianesthsie, le dcubitus latral associ au remplissage vasculaire ne permet, la diffrence de celles ralises sous pridurale, que la prvention de 50 % des pisodes d'hypotension [5]. L'utilisation des vasoconstricteurs est donc obligatoire. L'phdrine est le produit de choix pour son effet favorable sur le dbit utrin en comparaison avec des produits action alpha 1 agoniste prdominant. L'phdrine est utilise titre prophylactique sous forme de perfusion dbuter ds l'injection intrathcale : il faut diluer 60 mg d'phdrine dans 500 ml de Ringer-Lactate et adapter le dbit l'volution tensionnelle. Des bolus intraveineux de 6 mg d'phdrine sont associs en cas d'hypotension.

Les effets de l'AG sur le nouveau-ne sont plus importants que ceux de l'ALR
Les risques maternels et foetaux respectifs de l'anesthsie gnrale et loco-rgionale ainsi que la simplicit relative de leur prvention sont des lments importants pour le choix de la technique d'anesthsie, mais le devenir du nouveau-n selon la technique employe dans un contexte de SFA fournit d'autres lments de rflexion intressants. Dans une tude rtrospective, Gale et coll. [9] ont tudi les dossiers de 374 femmes csarises dont 169 en urgence. Alors que l'volution nonatale tait similaire aprs anesthsie gnrale ou anesthsie pridurale pour les csariennes programmes, elle tait diffrente pour les nouveau-ns aprs csarienne en urgence : 25 % des nouveau-ns dont la mre avait reu une AG ncessitaient une assistance respiratoire aprs la naissance, compars seulement 12,8 % des nouveau-ns dont la mre avait reu une anesthsie pridurale (p < 0,05). Ong [23], dans une tude rtrospective portant sur 1672 csariennes en urgence, compare les csariennes pour souffrance foetale (n = 319) celles effectues pour stagnation de la dilatation (n = 1353). Dans les 2 groupes, le pourcentage de nouveau-ns prsentant un score d'Apgar < 4 ou ncessitant une assistance ventilatoire est plus important aprs AG qu'aprs ALR. Marx et coll. [21] ont valu la prise en charge anesthsique de 126 femmes csarises pour souffrance foetale. L'obsttricien dterminait en propratoire le pH foetal au scalp dans chaque cas et la mre slectionnait la technique anesthsique qu'elle voulait. Au total, 71 femmes ont reu une anesthsie gnrale

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et 55 une anesthsie rgionale dont 33 une rachianesthsie et 22 une extension d'une anesthsie pridurale en place. Chaque csarienne dbutait dans les 20 mn suivant la dernire dtermination du pH foetal au scalp. A l'accouchement, les mesures du pH et des gaz du sang dans l'artre et la veine ombilicale et les scores d'Apgar 5 mn taient similaires dans les 2 groupes et le score d'Apgar 1 mn tait significativement meilleur dans le groupe anesthsie rgionale. Les mesures du pH artriel ombilical taient suprieures au dernier pH au scalp, respectivement dans 80 % et 63 % des cas d'anesthsie rgionale et d'anesthsie gnrale. Ramanathan et coll. [25] ont tudi 101 femmes prsentant une souffrance foetale. Parmi ces femmes, 67 ont reu une anesthsie gnrale et 34 ont eu l'extension de leur anesthsie pridurale. 97 % des enfants dans le groupe anesthsie pridurale et 79 % des enfants dans le groupe anesthsie gnrale avaient un pH veineux ombilical suprieur la dernire mesure propratoire du pH au scalp. L'extension rapide d'une anesthsie pridurale n'affectait pas de manire adverse l'avenir nonatal quel que soit le type d'anomalie du RCF observ [25]. Au total, ces rsultats suggrent que les enfants dont la mre a reu une ALR se portent au moins aussi bien que les enfants dont la mre a reu une anesthsie gnrale. De plus, ces techniques d'ALR diminuent le pourcentage de nouveau-ns ncessitant des gestes de ranimation la naissance, ce qui peut tre prcieux dans les structures de soins ne disposant pas d'une assistance nonatale comptente 24h/24.

Strategie decisionnelle pour le choix entre AG et ALR

En pratique, les deux critres principaux de choix sont : d'une part les risques maternels et foetaux de l'une ou l'autre technique anesthsique que nous venons de dvelopper et qui sont clairement en faveur de l'ALR, et d'autre part le degr d'urgence de la csarienne. En effet, on reproche parfois l'ALR un dlai de mise en oeuvre plus long que l'AG et susceptible de retentir sur le pronostic foetal. Nous allons voir qu'il n'en est rien.

Dlai dcision-extraction

Il semble ainsi que certaines csariennes ne sont pas vritablement hyperurgentes et que le dlai ne retentit pas alors sur le pronostic foetal tandis que pour les vraies urgences, le dlai joue un rle aggravant sur le pronostic nonatal. C'est pourquoi il semble utile de rpartir les csariennes en urgence en 3 catgories : urgence diffrable, urgence non diffrable et urgence extrme (tableau I). Une urgence diffrable correspond au cas de patientes dont l'tat materno-foetal est stable mais qui ncessitent une csarienne avant qu'une instabilit ne survienne. Un exemple en est la patiente ayant une insuffisance utro-placentaire chronique ou un foetus en prsentation du sige, membranes rompues, o l'on peut vouloir viter les risques de procidence du cordon ou de rtention de tte dernire grce la csarienne. Une urgence non diffrable correspond au cas de patientes dont l'quilibre physiologique maternel et/ou foetal est instable mais non immdiatement menaant pour la vie de la mre et du foetus. Une procidence du cordon sans souffrance foetale ou des dclrations variables du rythme cardiaque foetal s'amliorant rapidement avec persistance d'une variabilit normale du rythme cardiaque foetal en sont des exemples. Une extrme urgence correspond au cas de patientes dont l'tat est tel qu'il y a une menace vitale immdiate pour la mre et/ou le foetus. Les exemples en sont une bradycardie foetale prolonge ou des dclrations tardives avec une absence de variabilit du rythme cardiaque foetal. Le fait de classer une patiente en fonction de ces 3 degrs d'urgence peut influencer le choix de l'anesthsie

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mais ce classement ne peut intervenir qu'" chaud ", lors de la survenue de la situation d'urgence. Par contre, les ventuelles contre-indications l'anesthsie gnrale ou l'anesthsie loco-rgionale sont en grande partie prvisibles par la simple connaissance des antcdents pathologiques de la patiente, un examen clinique dont l'essentiel se rsume l'valuation des difficults potentielles d'intubation et quelques examens paracliniques en particulier l'valuation de l'hmostase permettant la pratique d'une anesthsie loco-rgionale. On peut donc envisager deux situations selon que la patiente est dcouverte en urgence sans consultation d'anesthsie pralable ou qu' l'inverse, celle-ci a t pratique et a permis une stratgie de prise en charge rflchie.

La patiente n'a pas t vue en consultation et n'a pas de cathter de pridurale en place lors de la dcision de csarienne

L'attitude dpend alors du degr d'urgence : En cas d'urgence extrme

Le seul choix possible pour sauver le foetus reste souvent l'anesthsie gnrale. Dans ce cas, l'valuation pr-anesthsique peut se rduire l'valuation rapide des difficults potentielles d'intubation et des antcdents allergiques lors d'anesthsies antrieures ; il est clair que dans ce cas la dcouverte d'une difficult majeure prvisible d'intubation soumet l'anesthsiste un terrible dilemme : choisir une technique d'anesthsie loco-rgionale qui pourrait prendre plus de temps et faire courir un risque au foetus en allongeant la dure dcision-extraction ou bien, choisir de prendre le risque maternel d'une anesthsie gnrale en sachant que le foetus risque galement de ptir d'une situation maternelle difficile. C'est probablement dans ce cas qu'il est le plus important d'tre bien sr que la dcision d'extraction foetale urgente ne souffre rellement d'aucun dlai et justifie la prise de risque maternel. Les obsttriciens et les sages-femmes doivent tre parfaitement conscients de ce risque pour que l'anesthsiste soit toujours appel le plus tt possible sitt l'indication d'urgence potentielle pose. De prcieuses minutes peuvent tre ainsi gagnes par une meilleure collaboration obsttrico-anesthsique et permettre de se retrouver dans la deuxime situation. En cas d'urgence non diffrable

Selon l'existence ou non de contre-indication l'anesthsie gnrale ou la rachi-anesthsie, on peut alors choisir entre ces deux techniques avec une prfrence pour la rachi-anesthsie qui vite de dprimer le foetus tout en grant au mieux le risque d'hypotension (grosse voie d'abord, remplissage, phdrine). Les dlais ncessaires l'installation d'une anesthsie pridurale efficace de novo respectant les conditions de scurit que sont le fractionnement des doses et l'attente du dlai ncessaire pour s'assurer de l'absence de brche dure-mrienne rendent cette technique d'anesthsie inadapte la situation d'urgence non diffrable telle qu'elle vient d'tre dcrite. L'urgence diffrable

(Anomalie du RCF ayant rcupr par exemple) o la csarienne est ncessaire mais dans un dlai situ au-del de 30 minutes : c'est l'indication de choix des techniques d'anesthsie loco-rgionale, tout particulirement de la pridurale fractionne qui permet d'viter un bloc sympathique important et d'installation rapide que l'on risque d'observer avec la rachianesthsie. L'anesthsie gnrale dont le

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principal mrite est la rapidit d'installation ne trouve plus gure de justification dans ce cas sinon dans l'ventualit de contre-indications aux techniques d'anesthsie loco-rgionale. Dans tous les cas, il est essentiel que l'obsttricien communique clairement la svrit de l'anomalie du rythme cardiaque foetal l'anesthsiste. De mme, l'anesthsiste doit communiquer l'obsttricien les difficults qu'il prvoit chez une patiente. Si l'anesthsiste prvoit que l'intubation pourrait tre difficile, l'obsttricien sera plus comprhensif concernant la dcision de pratiquer une anesthsie rgionale. C'est dans cet esprit que le Collge Amricain des Gyncologues et Obsttriciens a publi un consensus d'experts (comportant des anesthsistes) sous le titre " anesthsie pour csarienne en urgence [2] dont les principales donnes sont indiques dans le tableau II. Il ressort clairement de ces recommandations l'importance cl de la consultation d'anesthsie, qui idalement doit tre faite distance de l'accouchement pour permettre une vritable prvention des risques de l'anesthsie en urgence.

La patiente a t vue en consultation d'anesthsie en fin de grossesse

La stratgie anesthsique, en cas de csarienne en urgence peut avoir t programme : La patiente ne prsente de contre-indications ni l'anesthsie gnrale ni l'anesthsie loco-rgionale et ne prsente aucun facteur de risque de csarienne en urgence

La proposition d'une analgsie pridurale pour le travail n'est indique que par le dsir de la patiente de supprimer ou d'attnuer les douleurs de l'accouchement et sauf imprvu pendant le travail, il n'y a pas d'indications mdicales la mise en place dune pridurale prophylactique . La patiente ne prsente de contre-indications ni l'anesthsie gnrale ni l'anesthsie loco-rgionale mais il existe un facteur de risque de csarienne

(Sige, grossesse gmellaire, utrus cicatriciel, retard de croissance intra-utrin). L'analgsie pridurale peut tre indique en dbut de travail pour rduire le risque de dpression nonatale et le risque maternel li une anesthsie gnrale en urgence. L'utilisation prcoce et le maintien de l'anesthsie pridurale facilitent l'extension de celle-ci en cas de csarienne en urgence. Si un cathter pridural a t plac prcocement et qu'un niveau partiel d'anesthsie existe sans instabilit hmodynamique, l'extension de l'anesthsie pridurale est souvent efficace. C'est ainsi que Morgan et coll. [22] ont pu anticiper avec succs 87 % de 360 csariennes en urgence. L'institution prcoce de l'analgsie pridurale chez les patientes ncessitant ultrieurement une csarienne urgente permettait de raliser celle-ci sous pridurale dans 90 % des cas tandis que les 10 % restants ncessitaient une AG. L'anesthsie pridurale " prventive " applique ces patientes risque de csarienne est donc efficace dans 90 % des cas pour viter l'AG.

Il existe une contre-indication l'anesthsie gnrale

(Difficult d'intubation trs probable, antcdents de choc anaphylactique lors d'une anesthsie gnrale antrieure ) : la patiente doit tre informe du risque que reprsenterait une anesthsie gnrale en urgence pour elle et on doit lui proposer une analgsie pridurale mise en place ds le dbut du travail qui permettra dans un bon nombre de cas d'viter la ncessit d'une anesthsie gnrale. En effet, une tude prospective rcente portant sur plus de 3 000 patientes [11] montre que les parturientes prsentant des signes d'intubation difficile reprsentent prs de 10 % d'une population obsttricale globale. La dtection de ces facteurs d'intubation difficile lors d'une consultation d'anesthsie de fin de grossesse permet de proposer " froid " une pridurale analgsique prcoce aux patientes risque. Cette attitude prventive est efficace puisque le pourcentage de patientes ayant une pridurale mise en place prcocement (dilatation < 4 cm) est

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significativement plus lev dans le groupe risque d'intubation difficile et que le pourcentage d'AG en cas de csarienne en urgence est significativement plus bas en prsence d'un cathter pridural en place. Enfin, les accidents lis l'intubation sont tous observs chez des patientes n'ayant pas de pridurale en place au moment de la csarienne [12]. L'existence pralable d'un cathter de pridurale en place avec une analgsie efficace (niveau D10) permet d'augmenter rapidement le niveau de l'anesthsie jusqu'en D4 grce la rinjection de lidocane 2 % adrnaline. Une tude rcente (24) montre en effet que l'injection de 20 ml de lidocane adrnaline au 1/200 000e en vue d'une csarienne en urgence permet en moins de 12,5 minutes d'obtenir une anesthsie chirurgicale efficace de niveau D4 ou suprieur - en dpit d'un niveau sensitif initial variable - sans hypotension artrielle maternelle majeure ni retentissement foetal dltre [24]. Le point fondamental reste videmment l'absolue ncessit d'tre immdiatement prvenu par l'quipe obsttricale de sorte que l'injection d'anesthsique local dans le cathter ait lieu sitt l'indication pose. Cette attitude ne dispense pas d'tre prt pratiquer une anesthsie gnrale en urgence si la qualit de l'anesthsie s'avre insuffisante lorsque les obsttriciens sont prts inciser, ventualit cependant rare [12].

Il existe une contre-indication l'anesthsie loco-rgionale

(Thrombopnie, refus catgorique de la patiente). Il faut alors valuer soigneusement les potentielles difficults d'intubation ou autres contre-indications l'anesthsie gnrale, discuter avec la patiente les mthodes alternatives pour soulager les douleurs du travail et indiquer qu'une anesthsie gnrale sera ncessaire en cas de csarienne en urgence pendant le travail.

Il existe des contre-indications l'une et l'autre des techniques d'anesthsie

Il faut alors dcider du choix de la technique prsentant le moindre risque si une urgence obsttricale devait survenir. C'est l'exemple une patiente obse, hypertendue prsentant des difficults prvisibles d'intubation mais aussi des troubles de l'hmostase chez laquelle il faut dcider de la technique d'anesthsie correspondant au moindre risque. Cette situation peut conduire, pour des motifs purement anesthsiques de gestion du risque, proposer aux obsttriciens une csarienne programme permettant de runir les quipes les plus comptentes et le matriel adquat (par exemple fibroscope), situation toujours prfrable l'urgence impromptue de 3 h du matin. Conclusion On voit ainsi que la prise en charge d'une patiente dont le foetus prsente des signes de souffrance asphyxique ne se rsume pas au choix de tel ou tel agent anesthsique ou aiguille de ponction lorsqu'on est confront la situation aigu en pleine nuit. C'est bien en amont qu'une organisation globale de la prise en charge des patientes obsttricales est essentielle afin d'tablir le protocole adquat avant que l'urgence ne soit prsente. Cette stratgie d'ensemble conduit inluctablement, tant donn leurs nombreux avantages, privilgier les techniques d'ALR au dtriment de l'AG dont les risques mdicaux sont plus importants et le vcu motionnel souvent plus frustrant pour la future mre. Bibliographie [1] Abboud T.K., Nagappala S., Murakawa K., David S., Haroutunian S., Zakarian M., Yanagi T., Sheik-Ol-Eslam A. : Comparison of the effects of general and regional anesthesia for cesarean section on neonatal neurologic and adaptative capacity scores. Anesth. Analg., 1985, 64, 996-1000. [2] American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetrics : Maternal and Fetal Medicine. Anesthesia for emergency deliveries. ACOG Committee Opinion n 104. Washington, DC, 1992.

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Dpartement d'anesthsie-ranimation, Hpital Saint-Vincent-de-Paul, 74, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris.

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