Rehabilitacin (Madr) 2000;34(4):271-275

Resumen.Objetivo: Comparar dos tcnicas de rehabi-

litacin tras la artroplastia total de rodilla: movilizacin pasi-
va continua (MPC) ms un programa estndar de fisiotera-
pia frente al programa estndar de fisioterapia nicamente.
Pacientes y mtodos: Se ha realizado un estudio retros-
pectivo de 242 pacientes intervenidos de prtesis total de
rodilla primaria en el perodo comprendido entre 1988 y
1998. Todos fueron trasladados al Servicio de Rehabilitacin
en las primeras 24-48 horas postoperatorias para realizar
tratamiento mdico rehabilitador en rgimen de hospitali-
zacin. Para la recogida de datos utilizamos el cuestionario
modificado de la British Orthopaedic Association. El anlisis es-
tadstico se ha realizado mediante las pruebas de la Ji al cua-
drado, t de Student o U de Mann-Whitney.
Resultados: No hay diferencias significativas entre los dos
grupos en cuanto a la duracin del tiempo de hospitaliza-
cin. A la semana de la intervencin los pacientes del grupo
de MPC presentan una mejor, y estadsticamente significati-
va, flexin de rodilla (p<0,001), pero esta diferencia desa-
parece al alta hospitalaria y a los seis meses. No existen di-
ferencias entre los dos grupos estudiados en relacin con
la prdida hemtica, el nmero de complicaciones mdicas
o quirrgicas y el nmero de pacientes que presentaron ri-
gidez de rodilla.
Palabras clave: Prtesis total de rodilla. Moviliza-
cin pasiva continua. Tratamiento rehabilitador post-
operatorio.
EVALUATION OF TWO REHABILITATION TECH-
NIQUES AFTER TOTAL KNEE PROSTHESIS
Summary.Objective: Compare two rehabilitation
techniques after total arthroplasty of the knee: continuous
passive mobilization (CPM) plus a standard program of phy-
siotherapy compared to the standard program of physio-
therapy alone.
Patients and methods: A retrospective study of 242 pa-
tients operated on for a first total knee prosthesis betwe-
en the period of 1988 to 1998 was carried out. All were
transferred to the Rehabilitation Service in the first 24-48
hours after the operation to begin medical rehabilitation
treatment as in-patients. The data was collected with the
modified questionnaire of the British Orthopaedic Association.
The statistical analysis was performed with the Chi squared
test, Students T test or Mann-Whitney test.
Results: There are no significant differences between the
two groups in regards to the hospitalization stay duration.
At one week of the operation, the CPM group patients pre-
sented statistically significantly better knee flexion
(p<0.001), however this difference had disappeared by dis-
charge and at 6 months. There are no differences between
the two groups studied in relationship to blood loss, the
number of medical or surgical complications and the num-
ber of patients who presented knee stiffness.
Key words: Total knee prosthesis. Continuous passi-
ve mobilization. Post-operative rehabilitation treat-
ment.
INTRODUCCIN
La utilizacin de sistemas de movilizacin pasiva
continua (MPC) como adyuvantes del plan global de
rehabilitacin de pacientes despus de ciruga de la
rodilla ha crecido rpidamente desde los iniciales ex-
perimentos en conejos (1, 2), y su uso se ha univer-
salizado despus de la artroplastia total de rodilla.
Existen datos controvertidos sobre los efectos de la
MPC sobre el balance articular (3, 4), la trombosis ve-
nosa profunda, y la embolia pulmonar (5, 6). Estudios
de diferentes autores han observado una menor es-
tancia hospitalaria con la utilizacin de la MPC (7) aun-
que algunos de ellos refieren asociada una mayor inci-
dencia de complicaciones de la herida (8); sin embargo,
otros trabajos no han sido capaces de reproducir ni la Trabajo recibido el 13-IX-99. Aceptado el 12-IV-00.
ORIGINAL
Evaluacin de dos tcnicas de rehabilitacin tras la prtesis
total de rodilla
E. PAGS, J. IBORRA, E. MORENO, N. JOU y A. CUXART
Seccin Secuelas Osteoarticulares.Servicio de Rehabilitacin. Hospital Universitario de Traumatologa yRehabilitacin.
Vall dHebron Hospitals. Barcelona.
Documento
descargado de
disminucin de la estancia ni el aumento de complica-
ciones (4, 9). La estancia hospitalaria, la trombosis ve-
nosa profunda y el aspecto de la herida pueden estar
relacionados con la movilidad articular (3-7). Por todo
ello, la movilizacin precoz tras la artroplastia total de
rodilla puede tener un impacto positivo en estos fac-
tores.
El objetivo de este estudio es comparar dos tcnicas
de rehabilitacin tras la artroplastia total de rodilla:
MPC ms un programa estndar de fisioterapia frente
al programa estndar de fisioterapia nicamente.
PACIENTES Y MTODOS
Se ha realizado un estudio retrospectivo de 242 pa-
cientes intervenidos de prtesis total de rodilla (PTR)
primaria por el Servicio de Ciruga Ortopdica y Trau-
matologa de nuestro hospital en el perodo com-
prendido entre 1988 y 1998. Posteriormente todos
fueron trasladados al Servicio de Rehabilitacin en las
primeras 24-48 horas postoperatorias para realizar
tratamiento mdico rehabilitador en rgimen de hos-
pitalizacin. Aunque el criterio general de ingreso en
la seccin es el de trasladar todos los pacientes inter-
venidos de PTR, la limitacin impuesta por el nmero
total de camas disponibles (en total 34) y la necesidad
de ingresar pacientes con otro tipo de patologas nos
obliga en ocasiones a no ingresar a todos los pacien-
tes intervenidos de PTR. Por tanto no todos los pa-
cientes fueron trasladados.
Para la recogida de datos utilizamos el cuestiona-
rio modificado de la British Orthopaedic Association (10)
en el que se detallaron las siguientes variables: edad,
sexo, etiologa, tipo de prtesis (diseo), tratamiento
rehabilitador, tiempo de ingreso en la planta de reha-
bilitacin, media de das, balance articular registrado
en el preoperatorio, a la semana, a las dos semanas, al
alta hospitalaria y a los seis meses, balance muscular
al alta hospitalaria, sangrado postoperatorio y compli-
caciones.
En todos los casos, la prtesis utilizada fue del tipo
bicondlea por deslizamiento (prtesis total condilar)
cementada con recambio rotuliano. No hay ningn pa-
ciente intervenido de prtesis bilateral, ni pacientes en
los que la ciruga fuera una reprtesis.
Los pacientes fueron divididos en dos grupos de-
pendiendo de s utilizaban o no MPC en su programa
de tratamiento de rehabilitacin. Aunque el criterio
general de utilizacin de MPC en nuestra seccin es
el de utilizarla en todos los pacientes intervenidos de
artroplastia total de rodilla, la limitacin impuesta por
el nmero de aparatos de MPC disponibles hace que
no todos los pacientes que son trasladados a nuestro
servicio en el postoperatorio inmediato (primeras 24-
48 horas) puedan utilizarlos, por lo que la seleccin
de los pacientes para cada grupo de tratamiento no es
aleatoria.
En el grupo de MPC el sistema fue utilizado durante
un mnimo de tres horas tres veces al da, siete das a
la semana. La sistemtica utilizada consista en iniciar el
tratamiento con 30 de flexin e ir aumentndolo pro-
gresivamente para alcanzar 90. La velocidad del siste-
ma era de 2 por minuto a 140 por minuto por ciclo
y tambin se ajustaba en funcin de la tolerancia al
dolor. A los pacientes se les instrua para que utilizasen
el mximo posible la mquina y para que cuando no
la utilizasen realizaran ejercicios isomtricos de los
msculos extensores y flexores de rodilla. A los cinco-
siete das del postoperatorio se iniciaba el programa de
fisioterapia en el rea de tratamiento fisioterpico.
En el segundo grupo, se realizaba la pauta estndar
de fisioterapia dos horas al da (en doble sesin dia-
ria), cinco das a la semana. Durante los primeros
cinco a siete das del postoperatorio el tratamiento se
realizaba en la habitacin del paciente y a partir de en-
tonces en el rea de fisioterapia. Se instruy, tambin,
a los pacientes para que realizaran ejercicios de auto-
movilizacin en flexo-extensin de la rodilla y ejerci-
cios isomtricos de la musculatura extensora y flexo-
ra de la rodilla.
En ambos grupos desde el tercer da postoperato-
rio se inici la reeducacin de las actividades de la vida
diaria (AVD), las transferencias y la marcha con carga
parcial progresiva. En todos los pacientes se realiz la
pauta habitual postoperatoria protocolizada en nues-
tro hospital de profilaxis antibitica, de anticoagula-
cin y analgesia.
Para la medicin del balance articular utilizamos el
gonimetro segn la tcnica habitual (11) y para el ba-
lance muscular la escala de la MCR con cotacin de
cero a cinco (12).
En ambas series cuantificamos el sangrado por los
redones o prdida hemtica en centmetros cbicos
(cc), categorizando esta variable en tres grupos: <500
cc, de 500 a 1000 cc y >1000 cc.
Los criterios para el alta hospitalaria fueron: 1. he-
rida operatoria correcta, definida segn Maloney et al
(8) como la herida que no presenta ninguna compli-
cacin que necesite alterar la rehabilitacin; 2. flexin
activa de la rodilla de al menos 70; 3. capacidad de
marcha con dos bastones por todo tipo de terreno,
incluido subir y bajar escaleras; y 4. ser independien-
te para las AVD.
Ningn paciente de esta serie sigui realizando tra-
tamiento fisioterpico en rgimen ambulatorio en
nuestro servicio o en cualquier otro despus del alta
hospitalaria.
272 PAGS, E., ET AL.EVALUACIN DE DOS TCNICAS DE REHABILITACIN TRAS LA PRTESIS TOTAL DE RODILLA
Rehabilitacin (Madr) 2000;34(4):271-275
Documento
descargado de
Recogemos las complicaciones mdicas y quirrgi-
cas en el postoperatorio inmediato y las quirrgicas a
los seis meses de seguimiento.
El anlisis de los datos se ha realizado mediante el
paquete de programas estadsticos BMDP

(University
of California Press Berkeley, CA. 1985). En una pri-
mera fase se describen los datos: las variables cuanti-
tativas mediante la media y la desviacin estndar si
siguen una distribucin normal y con la mediana y el
rango en caso contrario. Las variables cualitativas me-
diante el porcentaje de distribucin de cada una de las
categoras. El estudio de la asociacin de las variables
cualitativas se ha realizado mediante la prueba de la Ji
al cuadrado. La comparacin de las medias se ha reali-
zado mediante las pruebas t de Student o U de Mann-
Whitney segn la variable siguiese o no una distribucin
normal. El nivel de significacin estadstica aceptado ha
sido p<0,05.
RESULTADOS
Los resultados estn resumidos en las tablas 1, 2 y 3.
No hay diferencias significativas entre los dos grupos en
cuanto a la duracin del tiempo de hospitalizacin.
A la semana de la intervencin los pacientes del
grupo de MPC presentan una mejor, y estadstica-
mente significativa, flexin de rodilla. Esta diferencia
desaparece al alta hospitalaria y a los seis meses.
No existen diferencias con relacin a la prdida he-
mtica por los redones entre los dos grupos.
PAGS, E., ET AL.EVALUACIN DE DOS TCNICAS DE REHABILITACIN TRAS LA PRTESIS TOTAL DE RODILLA 273
Rehabilitacin (Madr) 2000;34(4):271-275
TABLA 1. Distribucin por grupos (Grupo MPC vs. Grupo fi-
sioterapia estndar) de edad, sexo, etiologa y procedimiento
quirrgico.
Grupo fisioterapia
Grupo MPC estndar
(N=180) (N=62) P
Media de edad
(aos) 68,2 (7,1) 70,5 (5,1) 0,02
Sexo
Varn 47 (26,1%) 10 (16,1%) NS (**)
Mujer 133 (73,8%) 52 (83,8%)
Etiologa
Artrosis 171 (95%) 60 (96,7%) NS (**)
Artritis reumatoide 9 (5%) 2 (3,2%)
Tipo prtesis
Diseo
LCP (*) conservado
(estndar) 93 (51,6%) 45 (72,5%) 0,01
LCP (*) sacrificado
y sustituido
(estabilizada 87 (48,3%) 17 (27,4%)
posterior)
Estancia hospitalaria
en rehabilitacin 19,9 (8,2) 19,2 (8) NS (**)
(*) LCP Ligamento cruzado posterior; (**) NS p no significativa.
TABLA 2. Distribucin por grupos (Grupo MPC vs. Grupo fi-
sioterapia estndar) de media de das MPC, hospitalizacin
postoperatoria, balance articular, balance muscular, sangrado
por redones y complicaciones.
Grupo fisioterapia
Grupo MPC estndar
(N=180) (N=62) P
Media das MPC 7,8 (3,6)
Balance articular
Preoperatorio
Flexin 104 (14,2) 105,5 (16,1) NS
Extensin 5,6 (7) 5,1 (6,5) NS
1. semana
postoperatoria
Flexin 80,8 (16,6) 69,4 (18,7) p<0,001
Extensin 7,3 (7,7) 8,8 (8) NS
2. semana
postoperatoria
Flexin 93,2 (12,2) 90,6 (13,1) NS
Extensin 5,9 (6,4) 6,9 (6,5) NS
Alta hospitalaria
Flexin 97,3 (9,1) 97,1 (9,7) NS
Extensin 5,2 (6) 6,1 (6,3) NS
6.mes
postoperatorio
Flexin 104,3 (12,4) 103 (14,6) NS
Extensin 3,4 (5,2) 4,6 (6,5) NS
Balance muscular
Alta hospitalaria
Cudriceps 3,1 (0,4) 3,1 (0,4) NS
Flexores 3,2 (0,4) 3,2 (0,4) NS
Sangrado redones
(cc)
<500 31 (17,2%) 14 (22,5%)
500-1000 94 (52,2%) 35 (56,4%) NS
>1000 55 (30,5%) 13 (20,9%)
Complicaciones
inmediatas Mdicas
No 155 (86,1%) 50 (80,6%) NS
S 25 (13,8%) 12 (19,3%)
Quirrgicas
No 154 (85,5%) 52 (83,8%)
NS
S 26 (14,4%) 10 (16,3%)
Complicaciones
6 meses
No 172 (95,5%) 59 (95,1%)
NS
S 8 (4,4%) 3 (4,8%)
NS=p no significativa.
Documento
descargado de
En cuanto al nmero de complicaciones mdicas o
quirrgicas no existen diferencias estadsticamente
significativas entre ambos grupos, pero si se analizan
por separado la frecuencia de complicaciones mdicas
del tipo trombosis venosa profunda y tromboembo-
lismo pulmonar y de las complicaciones quirrgicas re-
lacionadas con la herida operatoria, observamos que
stas son menos frecuentes en el grupo de MPC, aun-
que esta diferencia sigue siendo no significativa esta-
dsticamente. No existen, tampoco, diferencias en
cuanto al nmero de pacientes que presentaron rigi-
dez de rodilla.
DISCUSIN
La obtencin de una adecuada funcin despus de
una artroplastia total de rodilla depende en gran ma-
nera de una tcnica quirrgica correcta y de un ade-
cuado plan de rehabilitacin.
El tiempo y la duracin del tratamiento mediante el
sistema de MPC son bastante variables (3, 4, 6, 8, 13).
Basso y Knapp (14) no encontraron diferencias entre
distintos grupos cuando el sistema de MPC se utiliza-
ba un mnimo de cinco horas frente a un grupo que
lo usaba 20 horas diarias. Cuando el sistema de MPC
es utilizado el mximo tiempo tolerado por el pa-
ciente la media de su utilizacin a partir del tercer da
del postoperatorio es de 10 horas diarias (5, 15). Por
razones prcticas actividades relacionadas con la
hostelera (tiempo de las comidas, realizacin de las
camas) y estudios complementarios encontramos
muy difcil la utilizacin continua del MPC, por lo que
en nuestro medio parece lgico utilizarla de forma in-
termitente un mnimo de tres horas tres veces al da.
El criterio de retirada del sistema MPC es la con-
secucin de los 90 de flexin pasiva de rodilla, y en
nuestro trabajo se produjo, como en el estudio de
McInnes et al (15), en el sptimo da postoperatorio.
El grupo de pacientes que utiliz MPC presentaba un
mejor balance articular en flexin a la semana del post-
operatorio, estadsticamente significativo, que el grupo
que realiz slo tratamiento fisioterpico estndar. Este
hecho, aunque transitorio, tiene una connotacin fun-
cional, ya que alcanzar de forma ms rpida un mejor
balance articular facilita la movilidad y mejora las AVD
y las transferencias. A pesar de todo, y como en dife-
rentes estudios prospectivos aleatorizados (4, 5, 7, 15,
16), la utilizacin de la MPC al ser comparada con la
utilizacin de una pauta estndar de fisioterapia no de-
mostr en nuestro estudio un efecto favorable signifi-
cativo en la reduccin de la estancia hospitalaria, ni me-
jor la movilidad articular al alta hospitalaria ni a los seis
meses. No existen diferencias en cuanto a la prdida
hemtica entre los dos grupos de tratamiento.
Como en el trabajo de Vince et al (16) la preva-
lencia de trombosis venosa y de tromboembolismo es
menor en el grupo que utiliza MPC, aunque sta no
sea estadsticamente significativa. No se comprob,
como en los trabajos de Goletz y Henry (17) y de Ma-
loney et al (8), un aumento de complicaciones rela-
cionadas con la curacin de la herida operatoria sino
todo lo contrario, en los pacientes que utilizaron MPC
se demostr una mejor apariencia de la herida pro-
bablemente en relacin con la ley de Wolff (18).
Existen limitaciones en la interpretacin de los re-
sultados de este estudio. Como en otros estudios re-
trospectivos (6, 17) en los que se comprueba una ms
rpida mejora de la movilidad articular con la utiliza-
cin de sistemas de MPC, los criterios de seleccin
de los pacientes pueden ser factores de confusin. El
criterio general de utilizacin de MPC en nuestra sec-
cin es el de utilizarla en todos los pacientes interve-
nidos de artroplastia total de rodilla, pero la limitacin
impuesta por el nmero de aparatos disponibles hace
que algunos pacientes no puedan utilizarlos y ello ha
supuesto en este trabajo una diferencia en el tamao
muestral de ambos grupos. Este hecho no nos ha per-
mitido realizar un estudio multivariable para determi-
nar si factores o variables estadsticamente significati-
vos (edad y tipo de prtesis) entre ambos grupos son
responsables de los resultados. Sin embargo, en el es-
tudio aleatorizado a ciego simple y con estudio multi-
variable de McInnes et al (15), estas mismas variables
son diferentes estadsticamente entre ambos grupos y
no estn relacionadas con los resultados.
En conclusin, en este trabajo se observa una con-
secucin ms rpida de los 90 de flexin de rodilla
con la MPC, pero sta no afecta ni al tiempo de es-
tancia hospitalaria ni a las complicaciones mdicas o a
las relacionadas con la ciruga.
274 PAGS, E., ET AL.EVALUACIN DE DOS TCNICAS DE REHABILITACIN TRAS LA PRTESIS TOTAL DE RODILLA
Rehabilitacin (Madr) 2000;34(4):271-275
TABLA 3. Distribucin por grupos (Grupo MPC vs. Grupo
fisioterapia estndar) de complicaciones tromboemblicas y
complicaciones relacionadas con la herida operatoria.
Grupo fisioterapia
Grupo MPC estndar
(N=180) (N=62) P
Complicaciones
Tromboemblicas
No 172 (95,5%) 57 (91,9%)
NS
S 8 (4,4%) 5 (8%)
Complicaciones
de la Herida
operatoria
No 166 (92,2%) 54 (87,1%)
NS
S 14 (7,7%) 8 (12,9%)
Documento
descargado de
BIBLIOGRAFA
1. Salter RB, Simmonds DF, Malcom BW, Rumble EJ, Mac-
Michael D, Clements ND. The biological effect of conti-
nuous passive motion on the healingof full-thickness de-
fects in articular cartilage: an experimental investigation
in the rabbit. J Bone Joint Surg1980;62A:1232-51.
2. ODriscoll SW, Kumar, Salter RB. The effect of the vo-
lume of effusion, joint position and continuous passive
motion on intra-articular pressure flow in the rabbit
knee. J Rheumatol 1983;10:360-3.
3. Coutts R, Toth C, Kaita JH. The role of continuous pas-
sive motion in the rehabilitation of the total knee pa-
tient. En: Hungerford DS, Kraackow KA, Kenna RV,
eds. Total knee arthroplasty: a comprehensive appro-
ach. Baltimore: Williams and Wilkins; 1984. p. 126-32.
4. Montgomery F, Eliasson M. Continuous passive motion
compared to active physical therapy after knee arthro-
plasty: similar hospitalization times in a randomized
study of 68 patients. Acta Orthop Scand 1996;67:7-9.
5. Lynch AF, Bourne RB, Rorabeck CH, Rankin RN, Do-
nald A. Deep-vein thrombosis and continuous passive
motion after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg
[Am] 1988;70:11-4.
6. Nadler SF, Malanga GA, Zimmerman JR. Continuous
passive motion in the rehabilitation setting. A Retros-
pective study. Am J Phys Med Rehabil 1993;72:162-5.
7. Colwell CW jr, Morris BA. The influence of continuous
passive motion on the results of total knee arthro-
plasty. Clin Orthop 1992;276:225-8.
8. Maloney WJ, Churman DJ, Hangen D, Goodman SB,
Edworthy S, Bloch DA. The influence of continuous
passive motion on outcome in total knee arthroplasty.
Clin Orthop 1990;256:162-8.
9. Kumar PJ, McPherson EJ, Dorr LD, Wan Z, Baldwin K.
Rehabilitation after total knee arthroplasty: a compari-
son of 2 rehabilitation techniques. Clin Orthop 1996;
331:93-101.
10. Binazzi R, Soundry M, Mestriner LA, Insall JN. Knee
arthroplasty rating. J Arthroplasty 1992;7:145-8.
11. Norkin CC, White DJ: Measurement of joint motion:
a guide to goniometry. Filadelfia: FA, Davis; 1985.
12. MCR Grading Memorandum N 45 HMSO; 1976.
13. Johnson DP, Eastwood DM. Beneficial effects of conti-
nuous passive motion after total condylar knee arth-
roplasty. Ann R Coll Surg Engl 1992;74:412-6.
14. Basso DM, Knapp L. Comparison of two continuous
passive motion protocols for patients with total knee
implants. Phys Ther 1987;67:360-3.
15. McInnes J, Larson MG, Daltroy LH, Brown T, Fossel
AH, Eaton HN, et al. A controlled evaluation of conti-
nuous passive motion in patients undergoing total knee
arthroplasty. JAMA 1992;268:1423-8.
16. Vince KG, Kelly MA, Beck J, Insall JN. Continuous pas-
sive motion after total knee arthroplasty. J Arthroplasty
1987;2:281-4.
17. Goletz TH, Henry JH. Continuous passive motion after
total knee arthroplasty. South Med 1986;79:1116-20.
18. Forrester JC, Zederfeldt BH, Hayes TL, Hunt TK.
Wolffs law in relation to the healing skin wound. J
Trauma 1970;10:770-9.
PAGS, E., ET AL.EVALUACIN DE DOS TCNICAS DE REHABILITACIN TRAS LA PRTESIS TOTAL DE RODILLA 275
Rehabilitacin (Madr) 2000;34(4):271-275
Correspondencia:
Esther Pags Bolbar
Seccin Secuelas Osteoarticulares
Servicio de Rehabilitacin
Hospital Universitario de Traumatologa yRehabilitacin
Vall dHebron Hospitals
P Vall dHebron n. 119-129
08035 Barcelona
E-mail: epages@cs.vhebron.es
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