Búsqueda activa de Tuberculosos Pulmonares en el Servicio de

Salud
Sur-oriente de Santiago. Invierno del 2009.
Cuando un paciente busca consejo médico y nos describe los signos
clásicos de la TB pulmonar, con frecuencia ya ocurrieron los dos hechos
más nefastos de la infección: el pulmón ya tiene una neumonía
necrotizante capaz de expulsar sobre 10 000 bacilos por ml de esputo y
habrán transcurridos más de tres meses de tos productiva, con lo que la
mitad de sus contactos familiares ya están infectados. Ambas situaciones
son aún más precoces si la consulta la hace un diabético o si la persona
tiene más de 65 años. Esta detección pasiva, basada en el reconocimiento
clínico de síntomas y originada en la iniciativa del enfermo cuyas
molestias se le han hecho insoportables, conduce con frecuencia a un
diagnóstico tardío. Es mejor una detección activa: tamisaje con dos
baciloscopías a grupos de riesgo e impecable estudio de los contactos; en
esta condición la sospecha de TB es muy alta y seguro se detectarán
etapas tempranas de la enfermedad.

En esta investigación, que incluyó 450 pacientes detectados activamente,

el 36 % reportaron no tener síntomas comparados con el 2 % de
asintomáticos del grupo de 453 pacientes detectados en forma pasiva;
aunque la tos fue el síntoma más frecuente en ambos grupos, ( 57 y 85 %
respectivamente ), pero en ninguno constituyó motivo suficiente para
acudir al médico. Esta capacidad de los síntomas tuberculosos para
hacerse invisibles, invita a preparar una estrategia de detección
independiente de la iniciativa de las personas.

En Santiago, uno de los servicios de salud revisó la cosecha diagnóstica

basada en baciloscopías en la atención primaria: sólo el 28 % de los
médicos solicitó este examen en la primera entrevista de quienes
resultarían tuberculosos pulmonares bacteriológicamente confirmados; como
consecuencia, 2/3 de la demora diagnóstica puede atribuirse a los
médicos, que están perdiendo la habilidad de cazar la enfermedad. El
polimorfismo de los síntomas y la falsa creencia de que la TB es una
enfermedad derrotada constituyen una segunda razón para preparar una
estrategia que “desmedicalice” el diagnóstico de la TB.

Focalizar la pesquisa antituberculosa significa apuntar a grupos de

riesgo: tercera edad, reclusos, portadores de vih e inmunosuprimidos,
pueblos originarios, vagabundos e inmigrantes. En la región Metropolitana
se analizó la presencia de estos factores de riesgo en los 1 709
pacientes del bienio 2005-6, el 35 % tuvo al menos un factor de riesgo,
pero de ellos el 64% tenía más de 65 años constituyendo el grupo más
importante al momento de focalizar el diagnóstico.

Debido a que la desigualdad territorial en Tuberculosis es muy marcada,

no es necesario elaborar un plan universal ni permanente, basta con
diseñar una búsqueda activa en los centros de salud insertos en
poblaciones con alto nivel de pobreza y cesantía cuidando de no
estigmatizar aún más a estas personas. Debido a que el hacinamiento de
las noches frías del invierno santiaguino es el escenario ideal para el
bacilo de Koch, esta estrategia debería activarse en Mayo y parar en
Octubre.

Este artículo traslada la atención desde el médico trabajando en su Box a

la auxiliar paramédico, a su enfermera y en general a todo el personal de
salud para tomar, en el período de la preconsulta, la primera de dos
baciloscopías a quienes consultan por cualquier causa y que reconozcan
tener tos y expectoración por más de tres semanas. Es decir, junto al
control de signos vitales, preguntar por tos y tomar la 1ª de dos
baciloscopías si la respuesta fue “tengo tos por más de tres semanas”.

Otra actividad a modo de ejemplo, es habilitar la misma práctica en los

Sapus y Servicios de Emergencias, pero esta vez la Técnico Paramédico
sólo llena una orden de Baciloscopía muy simple: nombre y teléfono de
contacto. El esfuerzo mayor debe emplearse en una muy buena instrucción
de cómo producir una buena muestra de expectoración y no de saliva.

En general es raro que los contextos sean similares como para generalizar
indicaciones. Las que habrá que consensuar en el foco del problema junto
a las medidas a implementar, con la óptica del lugar afectado. Aquí
importan sólo dos cosas: quienes han de ejecutar las acciones acordadas y
quien será la persona que informe las evaluaciones cada mes manteniendo
el sistema en movimiento en la dirección correcta.

Al responsable de ejecutar las acciones debe hacérsele llegar una carta

explicitando las razones de tanto esfuerzo, las causas que las
motivaron, debe saber lo que se espera de él desde la jefatura y
finalmente debe saber las consecuencias que eventualmente aparecerán como
consecuencia de la no acción.

Los acuerdos y las asignaciones de personas, los objetivos deseados y la

forma de medir los progresos deben quedar escritos y formalizados.

CONCLUSIÓN: esta es una enfermedad fácil de curar y difícil de hallar en

sus comienzos y difícil de curar y fácil de diagnosticar cuando se acerca
la muerte y poco queda por hacer.

Como la TB se reproduce en las comunidades marginalizadas y se acantona

en la tercera edad; aquí deberíamos centralizar la búsqueda de casos.

Pese a que las baciloscopías son poco sensibles, es el instrumento ideal

para la pesquisa, pues son baratas, rápidas y no requieren orden médica.

Como los enfermos tuberculosos históricamente prefieren consultar en los

servicios de emergencia en Santiago. Sugerimos tomar la primera muestra a
todo tosedor de tres semanas si tiene más de 65 años y si está
consultando en los Sapus de San Ramón, La Bandera, Los Quillayes de La
Florida, Raúl Silva Henríquez de Puente Alto y Santiago del Nuevo
Extremo en La Pintana.

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Referencias Bibliográficas.
Extent of pulmonary tuberculosis in patients diagnosed by active compared to passive
case finding
H. A. Ward,* D. D. Marciniuk,* P. Pahwa,† V. H. Hoeppner*
* Department of Medicine, Division of Tuberculosis Control, Royal University Hospital, University of
Saskatchewan,Canada.
INT J TUBERC LUNG DIS 8(5):593–597 © 2004 IUATLD

The diagnosis and misdiagnosis of tuberculosis

P. D. O. Davies,* M. Pai†
* Tuberculosis Research Unit, Cardiothoracic Centre, Liverpool, UK; † Department of
Epidemiology, Biostatistics and
Occupational Health, McGill University, Montreal, Quebec, Canada
NT J TUBERC LUNG DIS 12(11):1226–1234 STATE OF THE ART © 2008 The Union