SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations risque hmorragique et des accidents hmorragiques chez les patients traits par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier
Avril 2008

OBJECTIF
Environ 1 % de la population en France reoit un traitement par un AVK. Les accidents er rang des accidents iatrognes. hmorragiques des AVK sont au 1 Les recommandations visent diminuer la morbidit et la mortalit lies aux AVK.

SURDOSAGE ASYMPTOMATIQUE
Privilgier la prise en charge ambulatoire si le contexte le permet. Prfrer lhospitalisation sil existe un ou plusieurs facteurs de risque hmorragique individuel (ge, antcdent hmorragique, comorbidit). Mesures correctrices recommandes en fonction de lINR mesur et de lINR cible INR cible 2,5 INR cible 3 (fentre entre 2 et 3) (fentre 2,5 - 3,5 ou 3 -4,5) Pas de saut de prise Pas dapport de vitamine K Saut dune prise Pas de saut de prise Pas dapport de vitamine K Pas dapport de vitamine K Arrt du traitement Saut dune prise 1 2 mg de vitamine K par Un avis spcialis est voie orale (1/2 1 ampoule recommand (ex. cardiologue buvable forme pdiatrique) en cas de prothse valvulaire (grade A) mcanique) pour discuter un traitement ventuel par 1 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 1 ampoule buvable forme pdiatrique) Arrt du traitement Un avis spcialis sans dlai 5 mg de vitamine K par voie ou une hospitalisation est orale (1/2 ampoule buvable recommand forme adulte) (grade A)

INR mesur

INR < 4 4 INR < 6 6 INR < 10

INR 10

Contrler lINR le lendemain. Si lINR reste suprathrapeutique, les mesures correctrices proposes restent valables et doivent tre reconduites.

HMORRAGIES ET TRAUMATISMES
Une hmorragie grave ou potentiellement grave ncessite une prise en charge hospitalire. Critres de gravit : abondance du saignement, apprci notamment sur le retentissement hmodynamique localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel absence de contrle par des moyens usuels ncessit dune transfusion ou dun geste hmostatique en milieu hospitalier. Prise en charge hospitalire dune hmorragie grave (Objectif : INR < 1,5)
Arrt des AVK et mesure de lINR en urgence

Si INR disponible : administration de CCP* dose adapte lINR, selon le RCP

Si INR non disponible : administration de CCP* 25 U/kg (soit 1 ml/kg) .

+ Vitamine K 10 mg (1 ampoule adulte ; privilgier la voie orale)

Contrle de lINR 30 min

Si INR > 1,5 : nouvelle dose de CCP selon le RCP Contrle INR 6 - 8 h

* CCP = concentr de complexe prothrombinique, aussi appel PPSB. Ladministration acclre des CCP est possible en cas dextrme urgence.

Hmorragie non grave : privilgier la prise en charge ambulatoire chercher et corriger un surdosage chercher la cause de lhmorragie. Traumatisme non crnien : mme attitude suivant la nature du traumatisme et la gravit potentielle de lhmorragie. Traumatisme crnien : hospitaliser systmatiquement pour surveiller au moins 24 h scanner crbral : immdiat en cas de symptmes neurologiques diffr de 4 6 h dans les autres cas. Reprendre lAVK dans un dlai fonction du risque de rcidive hmorragique et de lindication initiale de lAVK.

CHIRURGIE ET ACTES INVASIFS

Actes responsables de saignements de faible intensit et aisment contrls, pouvant tre raliss sans interrompre les AVK Conditions : INR compris entre 2 et 3, contrler avant le geste absence de risque mdical associ (prise dun autre mdicament ou comorbidit interfrant avec lhmostase ou avec lquilibre du traitement anticoagulant). Actes : chirurgie cutane chirurgie de la cataracte actes de rhumatologie faible risque hmorragique* certains actes de chirurgie bucco-dentaire** certains actes dendoscopie digestive***
(sites consultables : * www.rhumatologie.asso.fr ; ** www.societechirbuc.com ; *** www.sfed.org)

Actes programms ncessitant linterruption des AVK

(objectif : INR au moment de lintervention < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie)

ACFA sans antcdent embolique MTEV risque modr

Valves mcaniques (tout type) ACFA avec antcdent embolique MTEV haut risque* Arrt des AVK et relais propratoire par hparine dose curative. Reprise des AVK dans les 24 48 h ou, si elle nest pas possible, hparine dose curative si le risque hmorragique est contrl**.

Arrt des AVK sans relais propratoire par hparine. Reprise des AVK dans les 24 - 48 h ou, si elle nest pas possible, hparine dose curative si le risque hmorragique est contrl**.

* i.e. TVP proximale et/ou EP < 3 mois, MTEV rcidivante idiopathique (n 2, au moins un accident sans facteur dclenchant). La mise en place dun filtre cave en propratoire est discute au cas par cas. e ** Lhparinothrapie dose curative ne doit pas tre reprise avant la 6 heure postopratoire. Si e le traitement par hparine dose curative nest pas repris la 6 heure, dans les situations o elle est indique, la prvention postopratoire prcoce de la MTEV doit tre ralise selon les modalits habituelles.
(MTEV : maladie thrombo-embolique veineuse ; TVP : thrombose veineuse profonde ; EP : embolie pulmonaire ; ACFA : arythmie complte par fibrillation auriculaire)

Les hparines en relais des AVK doivent tre utilises dose curative. Trois options sont possibles : hparine non fractionne (HNF) la seringue lectrique HNF sous-cutane (2 ou 3 injections/j) hparines de bas poids molculaire (HBPM) sous-cutane (2 injections/jour).

RELAIS PROPRATOIRE EN CAS DACTE PROGRAMM

1. Mesurer lINR 7 10 jours avant lintervention Si lINR est en zone thrapeutique, arrt des AVK 4 5 jours avant lintervention et introduction des hparines dose curative : - 48 h aprs la dernire prise de fluindione (Previscan) ou de warfarine (Coumadine) - 24 h aprs la dernire prise dacnocoumarol (Sintrom) Si lINR nest pas en zone thrapeutique, lavis de lquipe mdico-chirurgicale doit tre pris pour adapter les modalits du relais. 2. Mesurer lINR la veille de lintervention Les patients ayant un INR suprieur 1,5 la veille de lintervention reoivent 5 mg de vitamine K per os. Un INR de contrle est ralis le matin de lintervention. 3. Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin. 4. Larrt propratoire des hparines est recommand comme suit : HNF intraveineuse la seringue lectrique : arrt 4 6 h avant la chirurgie HNF sous-cutane : arrt 8 12 h avant la chirurgie HBPM : dernire dose 24 h avant lintervention. Un exemple de relais propratoire est donn dans les recommandations disponibles sur www.has-sante.fr

ACTE NON PROGRAMM

En cas de chirurgie ou dacte invasif urgent, risque hmorragique et non programm Mesurer lINR ladmission du patient et administrer 5 mg de vitamine K. Si le dlai requis pour lintervention ne permet pas datteindre le seuil hmostatique (objectif : INR < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie) par la seule vitamine K : administrer du CCP selon le RCP et contrler lINR avant lintervention. Un contrle de lINR est ralis 6 8 h aprs lintervention et la prise en charge postopratoire rejoint celle des actes programms.
Haute Autorit de Sant 2008

Ce document prsente les points essentiels des recommandations professionnelles : Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations risque hmorragique et des accidents hmorragiques chez les patients traits par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier Recommandations professionnelles du GEHT en partenariat avec la HAS - Avril 2008. Les recommandations et largumentaire scientifique sont consultables dans leur intgralit sur www.has-sante.fr