Diabetes: Estandarizacin mundial de la hemoglobina glicosilada (Hb A1c)

La Enfermedad
Cualquier persona, a cualquier edad, puede presentar diabetes.Los estudios epidemiolgicos estiman que
aproximadamente un 6% de la poblacin (1 de cada 17 personas) tiene Diabetes tipo 2, y un 0,2-0,5% de
la poblacin (1 de cada 200) tiene Diabetes tipo 1
La diabetes es una afeccin crnica que aparece cuando los niveles de azcar (glucosa) en sangre estn
elevados, como resultado de problemas en la produccin y/o funcionamiento de la insulina por parte del
organismo.
Cuando tomamos los alimentos, estos se descomponen convirtindose en una forma de azcar que
llamamos glucosa, que es el combustible que utilizan las clulas para proporcionar al organismo la
energa necesaria. Para metabolizar la glucosa adecuadamente, el organismo necesita insulina.
La insulina trabaja permitindole a la glucosa entrar en las clulas para que stas la utilicen como
combustible, manteniendo a su vez los niveles de glucosa en la sangre dentro de lo normal (70 a 110
mg./dl).
Las personas con diabetes no producen suficiente insulina para metabolizar la glucosa, o la insulina que
producen no trabaja eficientemente, por lo tanto la glucosa no puede entrar en las clulas para ser
transformada en energa (metabolismo) y se acumula en la sangre en niveles elevados. Esta alta
concentracin de glucosa o "alto nivel de azcar en sangre" se denomina hiperglucemia. sta puede
provocar complicaciones a corto y largo plazo, muchas de las cuales, si no se previenen y no se tratan,
pueden ser fatales, y todas ellas tienen el potencial de reducir la calidad de vida de las personas con
diabetes y de sus familias.
El pncreas est ubicado en el abdomen, detrs del estmago. Est adherido al intestino delgado y al
bazo. Fisiolgicamente el pncreas tiene una doble funcin, con secreciones externas e internas. El
principal cometido de la secrecin externa es la fabricacin de enzimas que intervienen en el proceso de
la digestin de los alimentos a nivel intestinal. En cuanto a la secrecin interna, de complicado
mecanismo, tiene lugar en los islotes de Langerhans, pequeos grupos de clulas que contienen a las
clulas betas, productoras de la insulina.
La insulina es una hormona que regula la cantidad de azcar en la sangre. Su misin es facilitar que la
glucosa que circula en la sangre penetre en las clulas y sea aprovechada como energa.
En las personas sin diabetes, cuando se empieza a comer alimentos que contienen hidratos de carbono,
la glucosa en sangre activa unos sensores en las clulas betas, y estimula la produccin de insulina que
se libera directamente a la sangre. Las clulas betas "miden" los niveles de azcar constantemente y
entregan la cantidad exacta de insulina para que la glucosa pueda entrar a las clulas, manteniendo as el
azcar en el rango normal de 70 a 110 mg. El exceso de glucosa es guardado como tejido graso, o en el
hgado como glucgeno. Entre comidas, cuando su azcar en sangre est bajo y las clulas necesitan
combustible, el glucgeno del hgado es convertido en glucosa.
En las personas con diabetes, como no hay insulina, o es muy escasa o no funciona bien, la glucosa no
puede entrar en las clulas y se acumula en la sangre. Adems, cuando no hay suficiente insulina, el
exceso de glucosa no puede ser guardado en el hgado o el tejido muscular.
Los sntomas en relacin a los niveles elevados de azcar en sangre, son:
POLIURIA: Para que la glucosa pueda eliminarse por la orina es necesario que se disuelva en
cantidades importantes en agua. Por esta razn cuando las personas con diabetes tienen
elevados niveles de azcar en sangre, orinan muchas veces y en grandes cantidades. A este
efecto se le llama POLIURIA.
POLIDIPSIA: La prdida de agua a travs de la orina estimula al cerebro para enviar un mensaje
de "sed". La persona con diabetes tiene mucha sed, incluso por las noches. A este sntoma se le
conoce como POLIDPSIA.
POLIFAGIA: Al no poder ser metabolizada la glucosa, las clulas reclaman "energa" y el cuerpo
trata de compensarlo aumentando la cantidad de alimento ingerido. A este incremento en el
apetito se le conoce como POLIFAGIA.
ADELGAZAMIENTO Y CANSANCIO: Aunque la persona con diabetes coma ms, las clulas no
tienen energa suficiente, originndose la movilizacin de energas de reserva y por ello se
produce el adelgazamiento debido a la alta combustin de grasas.
Adems de estos sntomas en la analtica realizada podemos encontrarnos hiperglucemia, y a veces
glucosuria y cetonuria.
HIPERGLUCEMIA: Con el trmino glucemia nos referimos a la glucosa circulante en sangre. Y utilizamos
la palabra hiperglucemia cuando queremos decir que los niveles de azcar estn aumentados en la
sangre.
GLUCOSURIA: Cuando la glucosa se eleva en la sangre por encima de un determinado nivel, esta
aparece en la orina.
CETONURIA: Al no disponer las clulas de "energa" suficiente proporcionada por la glucosa, tiene que
recurrir a la energa que obtiene con la combustin de las grasas. El desecho de esta energa son los
cuerpos cetnicos que se eliminan por la orina.
Las personas con diabetes experimentan distintos sntomas, segn el grado de hiperglucemia que
presenten. Cuando el azcar esta controlada (niveles normales de glucemia o normoglucemia) la persona
estar sin sntomas. En caso de hiperglucemia leve puede no notar sntomas, situacin frecuente en el
comienzo de la diabetes tipo 2, que puede as pasar desapercibida durante aos.
Otros sntomas que pueden describir las personas con diabetes:
A veces, pueden ocurrir INFECCIONES DE LA PIEL porque el exceso de azcar en la sangre suprime las
defensas naturales del organismo como ser la funcin de los glbulos blancos. Adems, el azcar
proporciona un excelente alimento para que crezcan las bacterias.
Los CALAMBRES EN LAS PIERNAS durante la noche, y la sensacin de pies dormidos u hormigueo
pueden ser el resultado de dao a los nervios producido por los altos niveles de glucosa en manera
prolongada, que as causan cambios en los nervios.

Diagnostico
La diabetes solo se puede diagnosticar por alguno de los siguientes mtodos:
1. Glucemia realizada en cualquier momento del da (incluso sin tener en cuenta si se ha comido ni
a qu hora) mayor de 200 mg/dl, y que adems existan sntomas claros de diabetes.
2. Glucemia en ayunas: si es mayor de 126 mg/d, tras ayuno de al menos 8 horas.
3. Sobrecarga oral de glucosa ("curva de glucemia"): tras ayunas de al menos 10-12 horas, se da
un zumo de 250 ml que contiene 75 gr. de glucosa y se extrae una muestra de sangre a las dos
horas. Si es mayor de 200 mg/dl, la prueba es positiva.
Para afirmar que se tiene diabetes, en los dos ltimos casos se requiere la comprobacin en una segunda
ocasin en los das prximos.
4. Recientemente se ha aprobado la determinacin de Hemoglobina glicosilada como mtodo
diagnostico de diabetes si se encuentra en valores superiores al 6,5%.
Dentro de la diabetes mellitus hay varios grupos fundamentales:
Diabetes mellitus tipo 1: Puede afectar a personas de todas las edades, pero es el tipo ms comn en
nios y jvenes adultos. Por lo general se diagnostica antes de los 30-40 aos. Suele tener un comienzo
brusco, con abundante sintomatologa. En las personas con diabetes tipo 1 su pncreas es incapaz de
producir suficiente insulina. Necesitan inyecciones de insulina para poder controlar los niveles de glucosa
en sangre y para poder vivir. Su pncreas no produce la insulina necesaria
Diabetes mellitus tipo 2: Este tipo es el que afecta al 90-95 % de las personas con diabetes. Es la forma
ms comn en los adultos y ancianos, aunque se est empezando a describir su aparicin en nios y
adolescentes. Habitualmente de diagnostica por encima de los 30-40 aos. Frecuentemente cursa de
forma solapada, y se diagnostica despus de muchos aos de padecerla sin saberlo. Se caracteriza
porque aunque su pncreas produce insulina (a veces en cantidades superiores a lo normal) su
organismo no es capaz de utilizar de modo eficaz la insulina que produce. Hay un componente hereditario
importante. En este tipo de diabetes, se produce algo de insulina pero no es suficiente o no funciona en
forma apropiada para llevar glucosa hasta dentro de las clulas. Este tipo de diabetes se puede controlar
con un plan de alimentacin y actividad fsica, perdiendo peso si existe sobrepeso u obesidad. En algunos
casos puede ser necesario para el control la utilizacin de pastillas (frmacos antidiabticos orales), y a lo
largo de los aos, muchos pacientes pueden acabar precisando pincharse insulina.
Diabetes gestacional: Conocida como del embarazo, que se da en mujeres embarazadas que no tenan
previamente diabetes, y desaparece poco despus del parto, aunque muchas de estas mujeres con los
aos pueden llegar a desarrollar diabetes..
Glucemia basal alterada: Es un estado previo a la diabetes en la que no podemos decir que una persona
tenga diabetes pero cuyo nivel de glucosa en sangre tampoco es normal. Muchas pueden desarrollar
diabetes al cabo del tiempo. (Valores de glucosa basal >110 mg/dl y <125 mg/dl)
Tolerancia alterada a la glucosa: Es una situacin parecida a la glucemia basal alterada pero que se
detecta tras realizar una curva de glucemia., tras tomar una sobrecarga de 75 gramos de glucosa. Las
personas cuya sangre contiene ms glucosa que lo normal, pero menos de la que se tiene con diabetes,
se dice que tienen tolerancia disminuida a la glucosa. (Valores >140 mg/ dl pero<200 mg/dl)
Otros tipos de diabetes llamadas diabetes secundarias: Se llaman secundarias porque son debidas a
algo, consecuencia de enfermedades del pncreas o del sistema endocrino (glandular), enfermedades
genticas, o exposicin a ciertos agentes qumicos. Hay muchas enfermedades que pueden producir
diabetes, pero lo ms frecuente es que se produzca por determinados medicamentos que pueden elevar
la glucosa en sangre y que al retirarlos esta vuelve a normalizarse

Tipo 1 Tipo 2
Edad de comienzo
Habitualmente por debajo de los
30-40 aos
Habitualmente por encima de los
30-40 aos
Peso Habitualmente delgado Habitualmente sobrepeso-obesidad
Sntomas Aparicin sbita Aparicin lenta y solapada
Produccin de insulina NO Escasa o no efectiva
Requerimiento de insulina Deben usar insulina Pueden requerir insulina

Si no se controla, la diabetes puede producir graves complicaciones a largo plazo. Las ms importantes
son:
Enfermedades oculares, que pueden desembocar en ceguera.

Neuropata (lesiones renales), que pueden tener como resultado un fallo total de los riones.

Neuropatas (lesiones nerviosas), que, en combinacin con los problemas de circulacin
sangunea, pueden producir lceras de las piernas y de los pies y tambin gangrena, que por su
parte puede desembocar en una amputacin.

Enfermedades cardiovasculares, que afectan al corazn y a los vasos sanguneos y que
pueden producir complicaciones fatales tales como la enfermedad coronaria cardiaca (que
producen infartos de miocardio) y eventos cerebrales (una causa comn de incapacidad y
muerte entre las personas con diabetes).

Pero las personas con diabetes pueden vivir una vida larga, saludable y feliz si la controlan bien.

El objetivo principal en el tratamiento de la diabetes, consiste, en lograr un riguroso control glucmico.
Cuando sta alteracin no se controla, con el tiempo, constituye una de las principales responsables de
las complicaciones ms graves que sufren las personas con diabetes. En este sentido, los niveles de
hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) representa hasta el momento la mejor prueba de laboratorio que
determina si la diabetes se tiene bajo control.

Qu es la hemoglobina glicosilada A1c?

La hemoglobina es una protena que se encuentra en los glbulos rojos de la sangre (hemates) y sirve
para aprovisionar de oxgeno al resto de nuestras clulas y tejidos.
Esta protena se une a la glucosa circulante por el torrente sanguneo. El porcentaje de protena unida a la
glucosa es lo que se denomina hemoglobina glicosilada (HbA1).
Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre, ms se une a las protenas y su porcentaje de unin
indica cual ha sido la cantidad media o promedio de glucosa circulante durante el tiempo de vida del
hemate, aproximadamente 120 das.
La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones (HbA1a, HbA1b, y Hb1Ac) y, de ellas, la ms estable,
la que tiene una unin con la glucosa ms especfica es la fraccin HbA1c. Por lo tanto, la prueba de
HbA1c mide la cantidad de glucosa adherida a los glbulos rojos. El resultado es expresado en
porcentaje (%) e indica el promedio de glucemias mantenido durante el trimestre anterior a la prueba.
(El valor normal depender sin embargo, del sistema utilizado en cada laboratorio: J DS/J SCC (J apn)
DCCT/NGSP (Estados Unidos), Mono-Sweden (Suecia).
La prueba se determina en sangre y tiene la ventaja de que la muestra se puede extraer en cualquier
momento, ya que su resultado no resulta afectado por variaciones a corto plazo (p. Ej., ingesta de
alimento, ejercicio, estrs, etc.)
Existen varios mtodos para su determinacin, a manera informativa se encuentra las pruebas de
inmunoqumica, cromatografa de intercambio inico, electroforesis, cromatografa de afinidad al boronato
y la cromatografa lquida de alta presin HPLC que representa el mtodo de mayor precisin.
Existen en el mercado adems sistemas de point of care testing POCT, que permiten su determinacin
rpida con muestras de sangre capilar.
La hemoglobina glicosilada puede resultar modificada por alteraciones que varen el natural recambio de
los glbulos rojos, tales como por hemorragias, anemia hemoltica, transfusiones, embarazo etc.,
situaciones que produciran falsos descensos. Tambin se puede ver alterada por la ingestin de dosis
elevadas de cido acetil saliclico, vitamina C, alcohol, altas cifras de lpidos en sangre, etc., que
produciran falsos aumentos



DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ARMONIZACIN DE
RESULTADOS DE HbA1c EN ESPAA.

R Goberna1, M Aguilar-Diosdado2, K Santos-Rey1, J Mateo1
1Servicio de Bioqumica Clnica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla
2Servicio de Endocrinologa y Nutricin, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz

En septiembre de 2007 fue publicado un documento de consenso (1,2) por parte de la
American Diabetes Association (ADA), International Diabetes Federation (IDF), European Association for
the Study of Diabetes (EASD) y la International Federation of Clinical Chemistry (IFCC), donde se recogen
los distintos puntos de acuerdo acerca de la estandarizacin global y la emisin de resultados analticos
de HbA1c. Entre otras medidas, se acord utilizar el mtodo propuesto por la IFCC para calibrar las
distintas tcnicas de determinacin de HbA1c (3), as como emitir los resultados de HbA1c en unidades
trazables al ensayo DCCT (NGSP, %) y en unidades IFCC (mmol/mol).
Con este antecedente, la Sociedad Espaola de Diabetes (SED) y la Sociedad Espaola
de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (SEQC), tomaron la iniciativa de organizar un simposio que
permitiese, junto a las firmas de diagnstico in vitro, recomendar una serie de actuaciones que fuesen
elevadas posteriormente a la Comisin de Estrategias en Diabetes del Sistema Nacional de Salud del
Ministerio de Sanidad y Consumo , a las Consejeras de Sanidad de las Comunidades Autnomas y a las
J untas Directivas de las Sociedades Cientficas, Revistas Especializadas, etc., con el fin de que los
acuerdos tuvieran la mxima difusin posible. Dicho simposio se celebr en Sevilla los das 6 y 7 de
Noviembre de 2008 y cont con representantes de las principales Instituciones y Sociedades Cientficas
nacionales para el estudio de la diabetes (cuadro 1). Se trata de la segunda estrategia a nivel europeo
para la armonizacin de resultados de HbA1c, slo precedida por la llevada a cabo en el Reino Unido en
enero de 2008 (4) en la que se proponen recomendaciones similares a las del presente documento. Otros
pases europeos celebrarn reuniones con el mismo fin en los prximos meses.

En el ao 2002, el 70 % de los resultados de HbA1c emitidos en nuestro pas se
expresaba en unidades J DS/J SCC (J apn) y el 30 % en unidades DCCT/NGSP (EEUU)
El nmero de sistemas que emiten resultados en unidades NGSP ha ido aumentando
progresivamente, con una cifra algo superior al 50% en la actualidad, en detrimento del
nmero de informes emitidos en unidades J DS/J SCC (5).
Las principales guas clnicas para el control del paciente diabtico basan sus
recomendaciones en los resultados obtenidos de los ensayos DCCT y UKPDS (6,7), por lo que es
importante utilizar unidades que sean comparables a estos estudios y por consiguiente a estas guas
clnicas. Adems, experiencias como la de EEUU nos muestran que es posible llegar a una armonizacin
global de resultados en un plazo inferior a tres aos, de manera que la mayora de laboratorios emitan los
resultados en unidades DCCT/NGSP con una imprecisin inferior al 4% (8).



Debido a que todos los sistemas de armonizacin de resultados (J DS/J SCC, Mono-Sweden,
NGSP) han demostrado su trazabilidad y estabilidad con respecto al mtodo de referencia de la IFCC, la
conversin a unidades DCCT/NGSP (%) se realizar mediante las ecuaciones que relacionan los distintos
sistemas entre s (9). Adems, siguiendo el consenso internacional, se acuerda emitir los resultados en
unidades DCCT/NGSP (%) y unidades IFCC (mmol/mol).
En cuanto a la inclusin de la glucosa media estimada (eAG) en los informes de control
del paciente diabtico, se estima que a pesar de su posible potencial para ayudar a los pacientes a
mejorar la comprensin de su enfermedad, es necesario completar los resultados del estudio ADAG (10)
con los de otros estudios que incluyan poblacin peditrica, personas de edad avanzada, gestantes y
otras etnias adems de la caucsica, para determinar as su utilidad en la prctica clnica.
El borrador del documento fue elaborado por el Comit Organizador del simposio y
remitido a las distintas Instituciones y Sociedades Cientficas participantes, as como a las firmas de
diagnstico in vitro. Se recibieron observaciones al respecto durante los meses de septiembre y octubre,
hasta conseguir un texto consensuado que fue presentado en Sevilla el da 7 de noviembre de 2008.
Los puntos consensuados fueron los siguientes:
1. Los laboratorios debern utilizar mtodos trazables al mtodo de referencia de la
IFCC(3).
2. Siguiendo las recomendaciones internacionales, se acuerda emitir los resultados de
HbA1c en dos tipos de unidades de manera simultanea en todos los informes de
laboratorio:




3. Las publicaciones y guas clnicas elaboradas a partir de la fecha del acuerdo
incluirn las dos unidades en sus textos.
4. La transformacin a unidades DCCT/NGSP (%), se realizar mediante las distintas
ecuaciones de conversin (9), utilizando los sistemas informticos propios de cada
laboratorio. (Ver anexo)
5. Los mtodos utilizados debern tener una imprecisin (coeficiente de variacin)
inferior al 4%, aunque el objetivo final debera ser conseguir una imprecisin inferior al
2%.
6. En situaciones transitorias, como es el caso de la utilizacin actual J DS/J SCC (%), se
recomienda informar, si se considera necesario, durante un periodo transitorio (12-24
meses) tanto en unidades J DS/J SCC (%) como en unidades NGSP/DCCT (%).
7. Las sociedades que suscriban este documento se comprometern a realizar programas
de formacin y difusin a sus miembros.
8. La inclusin de la glucosa media estimada (eAG) (10) junto a la glucemia y HbA1c
en los informes sobre el estado glucmico no tiene una evidencia cientfica suficiente
que permita su utilizacin en la clnica. Se requiere una mayor investigacin en todos
los grupos de pacientes diabticos, incluyendo pacientes peditricos, personas de edad
avanzada, embarazadas, as como diversos grupos tnicos, para determinar el papel real
que podra desempear en la prctica clnica.














BIBLIOGRAFA

1. Consensus Commitee of The American Diabetes Association, European Association for the Study of
Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the International
Diabetes Federation. Consensus statement on the worldwide standarization of the HbA1c measurement.
Diabetes Care. 2007;30(9):2399-400.

2. Consensus Commitee of The American Diabetes Association, European Association for the Study of
Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the International
Diabetes Federation. Consensus statement on the worldwide standarization of the HbA1c measurement.
Diabetologia. 2007; 50:20423.


3. J eppsson J O, Kobold U, Barr J , Finke A, Hoelzel W, Hoshino T, Miedema K, Mosca A, Mauri P,
Paroni R, Thienpont L, Umemoto M, Weykamp C; International Federation of Clinical Chemistry and
Laboratory Medicine (IFCC): Approved IFCC reference method for the measurement of HbA1c in human
blood. Clin Chem Lab Med. 2002;40:7889.

4. Barth J H, Marshall SM, Watson ID. Consensus meeting on reporting glycated
haemoglobin and estimated average glucose in the UK: report to the National Director of Diabetes,
Department of Health. Ann Clin Biochem 2008;45:3434.

5. Ramn F, Perich C. Ponencia en el Simposio Estrategia de consenso para la armonizacin de
resultados de HbA1c. Sevilla, 6 de noviembre de 2008.

6. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of
diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes
mellitus. N Engl J Med. 1993;329:97786.

7. UKPDS, Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional
treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).UK Prospective
Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837

8. CAP Survey Data (5/08). www.ngsp.org/prog/CAP/CAP08a.pdf

9. Hoelzel W, Weycamp C, J eppson JO, Miedema K, Barr J R, Goodall I et al. IFCC
reference system for measurement of Hemoglobin A1c in human blood and the National
Standarization Schemes in the United States, J apan and Sweden: a method-comparison study. Clin Chem.
2004;50:166-74.

10. Nathan DM, Kuenen J , Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ . Translating the A1C Assay Into
Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care. 2008;31(8):1473-8.
11. Nordin G, Dybkaer R. Recommendation for term and measurement unit for HbA1c
Nordin G, Dybkaer R. Clin Chem Lab Med. 2007;45:1081-2.

11. International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of
Diabetes.DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, J ULY 2009












AUTOEVALUACION ; verdadero o falso


1.- La diabetes es la primera causa de insuficiencia renal en la mayora de los pases
desarrollados.

2.- Las personas con altos niveles de azcar en sangre e hipertensin corren un mayor
riesgo de desarrollar nefropata diabtica

3.- La enfermedad coronaria cardaca y eventos cerebrales son una causa comn de
incapacidad y muerte entre las personas con diabetes.

4.- La diabetes se diagnostica por medida de la glucosa en sangre, test de tolerancia oral a la
glucosa y determinacin de hemoglobina glicosilada.

5.- La glucosuria y cetonuria son medidas de glucosa y cuerpos cetonicos en sangre y orina
respectivamente.

6,- Perder peso, si fuese necesario, a menudo ayuda a descender los niveles de
azcar en sangre y la tensin arterial.

7.-No es necesario analizar la glucosa durante el embarazo para prevenir y tratar la diabetes
gestacional.

8.- La hemoglobina glicosilada refleja la concentracin de glucosa en el paciente en los ultimos
3-4 meses.

9.- La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones ( HbA1a, HbA1b, y Hb1Ac) y, de ellas, la
ms estable, la que tiene una unin con la glucosa ms especfica es la fraccin HbA1c.

10.-Existe un metodo de referencia para la hemoglbina glicosilada HbA1c de la International
Federation of Clinical Chemistry (IFCC),

11.- . Los laboratorios debern utilizar mtodos trazables al mtodo de referencia de la
IFCC y debern tener una imprecisin (coeficiente de variacin) inferior al 4%,

12.- Los laboratorios deberan cambiar el informe analitico para seguir las recomendaciones
internacionales, emitiendo los resultados de hemoglobina glicosiada HbA1c en dos tipos de
unidades de manera simultanea : en % (DCCT) y en mmol/mol (IFCC).