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Algorithme dutilisation des anti-inammatoires non strodiens (AINS)

dition Conseil du mdicament www.cdm.gouv.qc.ca Coordination Anne Fortin, pharmacienne laboration Conseil du mdicament Fdration des mdecins omnipraticiens du Qubec (FMOQ) Fdration des mdecins spcialistes du Qubec (FMSQ) Rvision scientique Comit dexperts de la FMOQ et de la FMSQ: Drs Louis Bessette, Marc Bradette, Denis Boucher, Rjean Cloutier, Daniel DAmours, Jean-Guy Fontaine, Paul Ren de Cotret, Michel Turgeon et Mme Hlne Gilbert, pharmacienne Comit scientique du suivi et de lusage optimal du Conseil du mdicament Collaboration Drs James Brophy, Michel Cauchon, Gilles Hudon (FMSQ), Pierre Rache (FMOQ) et Mme Carole Chamberland, pharmacienne

Rvision linguistique Les Publications du Qubec Conception graphique et dition lectronique Charles Lessard et Conseil du mdicament La liste complte des rfrences est disponible auprs du Conseil du mdicament. Dpt lgal Bibliothque et Archives nationales du Qubec Bibliothque et Archives Canada Mars 2010 ISBN 978-2-550-58394-3 (version imprime) ISBN 978-2-550-58395-0 (version PDF) Gouvernement du Qubec Toute reproduction totale ou partielle du prsent document est autorise la condition que la source soit cite. Cette initiative a t nance partir des sommes dcoulant de lentente de partenariat relative lusage optimal des inhibiteurs slectifs de la COX-2 (coxibs).

Le Conseil du mdicament a pour fonction dassister le ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec dans la mise jour des listes de mdicaments rembourss par le rgime gnral dassurance mdicaments et de favoriser lusage optimal des mdicaments. Par usage optimal dun mdicament, on entend lutilisation qui en maximise les bnces cliniques tout en rduisant au minimum les risques quil prsenterait pour la sant de la population. Cet usage optimal est dtermin en tenant compte des moyens thrapeutiques existants, du cot des divers traitements, des ressources disponibles, sans oublier les valeurs des patients et les valeurs sociales. An de favoriser lusage optimal des mdicaments, le Conseil peut, par exemple, raliser ou soutenir des activits de revue de lutilisation dun mdicament, proposer la mise en uvre de stratgies de formation, dinformation et de sensibilisation auprs des professionnels et de la population ou contribuer de telles actions stratgiques, ou procder lvaluation des problmes lis lutilisation dun mdicament et prendre les mesures qui simposent pour les prvenir. Cest dans ce contexte que le Conseil a recouru lexpertise de la Fdration des mdecins omnipraticiens du Qubec et celle de la Fdration des mdecins spcialistes du Qubec pour raliser, en partenariat avec les deux fdrations, lAlgorithme dutilisation des antiinammatoires non strodiens (AINS). Cet outil, prsent titre indicatif, ne remplace pas le jugement du praticien.
valuation des risques

valuation des risques

Usage optimal des AINS

valuation des risques

Risque gastro-intestinal

Risque cardiovasculaire

Risque rnal

LE

CHOIX DU TRAITEMENT DOIT TENIR COMPTE DE lENSEMBlE DE CES TROIS RISQUES.

Considrations gnrales

Dans le traitement de larthrose, il importe de sassurer, avant de prescrire des AINS, que le patient prend la dose requise dactaminophne sans obtenir de soulagement. Lefcacit des coxibs sur la douleur aigu et chronique est semblable celle des AINS non slectifs. Pour les patients chez qui la douleur est chronique, lindication du traitement par un AINS doit tre rvalue rgulirement. Les AINS non slectifs et les coxibs doivent tre utiliss la plus faible dose efcace pour une dure de traitement la plus courte possible, le risque gastro-intestinal tant proportionnel la dose dAINS ingre. Lassociation de deux AINS devrait tre vite en tout temps.

Autres considrations

Selon des donnes rcentes, certains AINS (particulirement libuprofne) pourraient inhiber leffet antiplaquettaire de lacide actylsalicylique (AAS) lorsquils sont ingrs avant lAAS. Chez les personnes ges, les comorbidits frquentes, le nombre lev de mdicaments et les risques dinteractions mdicamenteuses potentielles sont autant de considrations qui commandent une vigilance particulire. Du point de vue pharmacoconomique, lutilisation des coxibs peut ne pas prsenter un rendement cot-efcacit acceptable pour lensemble de la population, cest--dire que le cot de leur utilisation pourrait tre trop lev en regard des bnces cliniques obtenus.
Gastro-intestinal

Gastro-intestinal

Risque gastro-intestinal
Absence de facteur de risque identiable AINS non slectif
RISQUE MODR*

Prsence dun ou de plusieurs facteurs de risque

1. > 65 ans mais < 75 ans 2. ATCD dulcus non compliqu des voies digestives hautes 3. Comorbidit** 4. Mdicaments concomitants (clopidogrel, strodes p.o., ISRS) 5. Plus dun AINS AINS non slectif + gastroprotection*** ou COXIB

OUI RISQUE lEV

1. 75 ans 2. ATCD dulcus compliqu (hmorragie digestive ou perforation) 3. Prise de warfarine: surveillance du RNI**** COXIB + gastroprotection***

Considrations sur le risque gastro-intestinal


Aux AINS est associ un risque de complications au niveau du tube digestif bas, risque que les gastroprotecteurs (IPP, misoprostol) ne prviennent pas. Les coxibs semblent prsenter un risque de complications moins lev ce niveau. Ladministration concomitante dAAS et dun coxib limite considrablement les bnces du coxib en fait de protection gastro-intestinale. Mme si les donnes des analyses pharmacoconomiques sont quivoques, la prescription dun coxib chez les patients avec un risque de complications gastro-intestinales est une stratgie dont le rendement cot-efcacit est possiblement suprieur lutilisation dun AINS traditionnel et dun IPP.

Le risque de complications gastro-intestinales crot avec laugmentation du nombre de facteurs de risque. Le nombre de facteurs justiant lajout dune gastroprotection repose sur le jugement du clinicien. ** La comorbidit est une condition mdicale srieuse qui prdispose une exacerbation de la condition clinique de la personne la suite de la prise dun AINS. *** Gastroprotection: IPP une fois par jour ou misoprostol une dose quotidienne minimale de 800 mcg **** Ratio normalis international (RNI) Cardiovasculaire

Cardiovasculaire

Risque cardiovasculaire
Risques thrombo-emboliques (maladie vasculaire cardiaque, crbrale et priphrique)
OUI

Risque dinsufsance cardiaque


OUI

AAS* + facteurs de risque gastro-intestinal

AAS* sans autre facteur de risque gastro-intestinal AINS non slectifs** (surtout naproxne) + gastroprotection*** ou COXIB

RISQUE FAIBlE MODR

RISQUE lEV

Classes 1-2 NYHA

Classes 3-4 NYHA ou fraction djection < 30% PAS DAINS

Se rfrer lalgorithme gastro-intestinal

AINS non slectifs** ou COXIB avec prudence (selon risque gastro-intestinal) Consignes: surveiller poids, dme, dyspne, orthopne; si prise de warfarine, surveiller RNI****

Considrations sur le risque cardiovasculaire


Les AINS non slectifs et les coxibs prsentent un risque de complications cardiovasculaires similaire. Ladministration dun coxib commande les mmes prcautions que ladministration dun AINS non slectif. Les AINS non slectifs et les coxibs ne sont pas des substituts de lAAS en prvention des accidents vasculaires. Ladministration dAAS faible dose doit tre maintenue pour les patients risque de maladies cardiovasculaires, mme sil augmente la toxicit gastro-intestinale du coxib.

* **

AAS une dose de 325 mg ou moins, utilis comme antiplaquettaire Mise en garde: le risque cardiovasculaire est dmontr pour les coxibs. Cependant, pour les AINS non slectifs, il ny a aucune tude randomise, contrle avec placebo ou avec un autre mdicament, qui value ce risque. Il nexiste lheure actuelle que des tudes observationnelles qui leur attribuent un risque semblable ( lexception du naproxne) celui des coxibs, mais sans le mme degr de certitude. *** Gastroprotection: IPP une fois par jour ou misoprostol une dose quotidienne minimale de 800 mcg **** Ratio normalis international (RNI) Rnal

Rnal

Risque rnal
Prsence dun ou de plusieurs facteurs de risque 1. Fonction rnale 3. HTA prostaglandine-dpendante: 4. Certains mdicaments: - patients souffrant - diurtiques dinsufsance rnale - IECA-ARA - personnes ges - lithium - hypovolmie - aminosides, cyclosporine 2. Hyperkalimie (> 5 mmol/l)
OUI RISQUE MODR RISQUE lEV

Contrle de cratinine et K+ 1 semaine et 1 mois Peser i.d. Contrle K+ 3-5 jours Vrier TA rgulirement

Clairance cratinine* 30-60 ml/min K+ entre 5,0-5,5 mmol/l HTA contrle

Clairance cratinine* < 30 ml/min K+ > 5,5 mmol/l HTA mal contrle PAS DAINS

Considrations sur le risque rnal


Les AINS non slectifs et les coxibs prsentent un risque de complications rnales similaire. Les complications lectrolytiques et linsufsance rnale peuvent survenir rapidement aprs le dbut de ladministration dAINS non slectifs ou de coxibs. Avant de prescrire un AINS (non slectif ou coxib), on doit sassurer que le patient ne consomme pas dAINS offert en vente libre. La cratinine srique est insufsante pour valuer la fonction rnale. Lestimation de la clairance de la cratinine se fait laide de la formule de Cockroft et Gault, o lon considre le poids, lge et le sexe. Le dosage et lefcacit de tous les mdicaments limins par voie rnale doivent tre surveills. Entre autres, la lithmie dun patient trait au lithium doit absolument tre vrie au dbut du traitement par AINS, quand il y a modication de ce traitement et au moment o cesse le traitement. * Calcul de la clairance de la cratinine selon la formule de Cockroft et Gault:

Clairance (ml/min) femme:


(140 - ge) x poids (kg) cratinine srique (mol/l)

Clairance (ml/min) homme:


(140 - ge) x poids (kg) x 1,2 cratinine srique (mol/l) Notes

NOTES

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