Insuficincia renal aguda (IRA)

Leso renal aguda - Definio (KDIGO) Deteriorao aguda da funo renal desde o seu incio precoce como leso a perda progressiva da funo renal de gravidade crescente, finalmente, insuficincia renal necessitando de teraputica substitutiva renal. Insuficincia renal aguda (IRA) Reduo de funo renal abrupta (48h) - Elevao de creatinina srica 0,3 mg/dL - % de elevao 50% do valor basal - Oligria < 0,5 mL/h em tempo superior a 3 h - Perda de funo em dias ou horas Perda de funo renal em dias ou horas com reteno azotada, alteraes de volume, electrolticas e cido base

Etiologia

IRA pr-renal (55%) - Depleco de volume: hemorragia, perdas Gl, perdas renais (diurticos, diurese osmtica), queimaduras, dermatite exsudativa - Causas cardacas: IC, pericardite, arritmia, embolia pulmonar, vasodilatao sistmica - Redistribuio de fluidos: spsis (vasodilatao), edema, ascite, pancreatite, rabdomilise, peritonite - Estenose da artria renal (raro) NOTA: doente cirrtico tem alto risco de desenvolver IRA pr-renal (perdas Gl, vasodilatao sistmica, edema, ascite e peritonite)
Hipovolmia TA +SNS, RAA, ADH sede, reteno Na+ e gua, vasoconstrio descompensao se a TA sistlica <80mmHg isquemia Fases: - oligria (3 primeiros dias): Indicador pobre porque dbito urinrio pode ser normal por reabsoro e excreo de metabolitos Dx: creatinina plasmtica, creatinina urinria - poliria (recuperao): gradual da TFG, reabsoro (rim perdedor de sal) Se leso tubular grande, a fase polirica a primeira manifestao ( diurese, apesar de TFG) IRA renal (40%) (intrnseca ou estrutural) - doena tubulo-intersticial: - frmacos: antibiticos (-lactmicos, sulfonamidas, rifampicina) AINEs (fenoprofeno, ibuprofeno, naproxeno Diurticos, cimetidina, captopril, alopurinol - infeces (pneumococos, estafilococos, salmonela; febre hemorrgica) - necrose tubular aguda (mais comum) ( funo renal sbita e sustentada, causada por leso das clulas tubulares por isquemia aguda causada por IRA pr-renal mantida ou nefrotxicos, como aminoglicosdeos, anfotericina B, ttraciclinas, contraste radiolgico, cristais de cido rico, hemoglobina, mieloma) - Glomerulonefrite (com ou sem envolvimento sistmico), nefrite intersticial - Pielonefrite - Necrose cortical - Outros: vasculite, HTA maligna, mbolos de colesterol, sndrome urmico-hemoltico, ppura trombocitopnica. Microangiopatia trombtca, sndrome hepatorenal

IRA PS-renal (5%) - obstruo do tracto urinrio

Necrose tubular aguda Leso isqumica ou txica das clulas tubulares renais Patgenese

Progresso ou persistncia da condio pre-renal - isqumica -25% do dbito cardaco - rim ( Crtex, medula hipoxia) - S3 do tubo proximal muito vulnervel ocorrendo aqui a maior leso - Vasoconstrio renal: perda da funo epitelial tubular e mantendo-se a leso h apoptose e necrose franca Histologia: Clulas vacuolizadas e necrticas no lmen tubular, achatamento epitelial (PAS) Leso nefrotxica - Toxinas exgenas e endgenas - Destaque rabdomilise - Destruio do msculo estriado - Libertao de K, PO4, mioglobina, cido rico, creatinina cinase - Vasoconstrio pela mioglobina urina escura, cilindros granulosos pigmentados Causas: - Drogas: lcool, herona, cocana anfetaminas, salicilatos, lovastatina, clofibrato. -Leso muscular directa - trauma, queimaduras - Excesso de actividade muscular - convulses, delirium tremens, desporto, estado asmtico - Isquemia - compresso, coma, cirurgia de longa durao, ocluso vascular, cl. falciformes. -Doena metablica - D.M., hiperaldosteronismo primrio, hipotiroidismo, hipo e hiper Na+, hipofosf.. -Toxinas - etanol, etilenoglicol, CO, tolueno, aspirao de tintas, venenos. -Doenas imunolgicas - poli e dermatomiosite. Nefropatia de contraste Coronariografia 1 medida preventiva hidratao ev com soro fisiolgico Acetilcistena efectiva?

Causas parenquimatosas Doena renal intrnseca: Intersticial - Drogas (antibiticos -lactmicos, sulfonamidas, rifampicina, AINE - fenoprofeno, ibuprofeno, naproxeno diurticos, cimetidina, captopril, alopurinol - Infeces (Pneumo., Estaf., Salmon. Febre hemorr.) Glomerular - com ou sem envolvimento sistmico Nefrite intersticial aguda - 10% das bipsias; rash; tpico drogas - Sedimento eosinofilria; eosinofilia perifrica - Bipsia faz diagnstico - Achados convencionais; granulomas Glomerulonefrite Sndrome nefrtico agudo Hematria com dismorfismo eritrocitrio Cilindros hemticos no sedimento urinrio Bipsia Embolizao de colesterol - Patologia que deve ser sempre lembrada em idosos que desenvolvem perda de funo. Geralmente associada cateterizao arterial, particularmente abdominal, coronria e carotdea. - Relatos aps trauma abdominal com liberao de mbolos a partir de placas de ateroma. - Histria de ateromatosa disseminada comum com histria de isquemia perifrica. - Perda de funo aguda ou sub-aguda com manifestaes dermatolgicas de isquemia em dedos de membros inferiores ou livedo reticularis. A isquemia pode estar presente em retina e detectada ao fundo de olho. Necrose cortical Necrose tubular e necrose glomerular. MBG observada mas no h ncleos no glomrulo. DIAGNSTICO Manifestaes clnicas - A IRA pode apresentar-se como oligria (<400mL/d de dbito urinrio), sobrecarga hdrica, acidose ou uremia franca. - H IRA no oligrica mesmo em doentes desidratados. - Doentes com obstruo parcial: volume urinrio normal ou elevado. - Anria absoluta intercalada com poliria sugere obstruo.
NOTA: anria s pode ser de causa vascular ou obstrutiva Sinais de hipovolmia: oligria, sem pulso venoso jugular, hipotenso, taquicardia

Histria Clnica Avaliao do doente importante para estabelecer: - causa subjacente (diminuio do volume extracelular, drogas, contrastes radiolgicos, sepsis), - fatores de risco (idade, disfuno renal prvia, co-morbilidades) -febre, mal estar, rash cutneo e sintomas musculares ou articulares podem estar associados a nefrites intersticiais, vasculites ou glomerulonefrites. - dor lombar ou supra-pbica, dificuldade de mico, clica e hematria podem sugerir IRA ps-renal.

Exames Complementares: - hemograma - testes da funo renal: creatinina, ureia -exame da urina Composio qumica da urina de doente com obstruo = IRA pr-renal Composio qumica da urina de doente com IRA pr-renal com 2-3d evoluo = NTA ndices de diagnstico Fraco excrecionada de sdio Fena = (UNa/PNa)/ (Ucreat/Pcreat) x 100

Sedimento Cilindros: so formados apenas no tubo contornado distal (DCT) ou no tubo coletor. O tubo proximal (PCT) e ansa de Henle no so locais para a formao de cilindros. A mucoprotena (protena Tamm-Horsfall) secretada pelas clulas tubulares. A secreo de protenas de Tamm-Horsfall (pontos verdes).

Glomerulonefrite aguda: Cilindros eritrocitrios Dismorfia

Nefrite intersticial aguda e Glomerulonefrite aguda Cilindros leucocitrios

Necrose tubular aguda: Pigmentados/ castanhos

Nefrite intersticial aguda: Eosinfilos

Ecografia renal - rim + hiperecogenecidadecompatvel com doena renal diabtica/amiloidose - Rim tamanho normal + hiperecogenecidade + IRC avanada d. renal diabtica / amiloidose - rim + hiperecogenecidade, + IRA nefrite intersticial aguda (edema causa ecogenecidade) Bipsia renal: - necrose franca hetergenea rara - perda da bordadura em escova das clulas do tbulo prximaI - achatamento do epitlio tubular - destacamento celular - cilindros e dilatao celular Indicaes para bipsia renal: - desconhecimento completo da causa e sem reverso em 3semanas ou 6 semanas no idoso (NTA demora 15d para comeara recuperara diurese) - suspeita de doena sistmica - algo de no explicado na clnica

Leso renal aguda vs doena renal Manifestaes que no sugerem insuficincia renal crnica - doena extra-renal: - Sndromes pulmo/rim - Doena heptica associada. - Aumento da prstata, massas abdominais ou plvicas - Fundo ocular com: exsudados, hemorragias, edema, mbolos de colesterol, depsitos de Roth. - Pele com: petquias, hemorragias, urticria, rash. - Sem sinais fsicos tpicos de NTA. Manifestaes que sugerem insuficincia renal crnica
- DM, HTA - testes anteriores alterados - rins pequenos na ecografia (<?cm) com hiperecogenecidade Factores de risco para IRA: - mieloma - IR prvia - doenas vascular crnica - idade - HTA - nefropatia diabtica - exposio a nefrotxicos - doena heptica

TRATAMENTO Tratamento: etiolgico (pr renal, NTA, ps renal), sintomtico, complicaes - Retirar e evitar nefrotoxinas - Ultrapassar o obstculos se IRA pr-renal - Tratar obstruo se ps-renal - Imunossupresso, antcoagulantes, pasmaferese nas doenas parenquimatosas (GNA, Sdr Goodpasture, Sdr hemoltico-urmico, vasculites)

renais

- Restaurar volume com colides ou cristalides: Hidratao deve ser vigiada pois se no h diurese risco de sobrecarga hdrica - Electrlitos e cido-base - Tratar a hipercalmia - Aminas se hipoperfuso - Tratar a sobrecarga hdrica: Restrio de fluidos (<1 L/d no oligrico com IRA) - Uso adequado de diurticos - Furosemida (160 a 200 mg): vantagem - transformao de uma IRA oligrica em no oligrica; maior facilidade no balano hdrico. Resposta a bolus se depurao < 30 mL/min

- Suporte nutricional - Evitar hiperalimentar nos primeiros 3-4d de IRA :

- Risco de sobrecarga hdrica com alimentao parenttica

- Dilise =>Balano hdrico - monotorizao de entradas e sadas, restrio de fluidos - menos de 1 litro/dia no oligrico com Entradas totais diurese + perdas extra-renais DILISE Indicao para dilise aguda: - Hipercalemia - Acidose grave - Sobrecarga de volume - Sndrome urmico - Hiponatremia grave - Hiperuricemia - Hipercalcemia - Intoxicaes => Dilise precoce sem benefcio excepto rabdomilise Hemodilise convencional - Dilise peritoneal no prtica - Hemofiltrao contnua maiores custos mortalidade - Benefcio de tcnicas lentas de dilise permitindo dbitos de sangue baixos, maior estabilidade hemodinmica. Recuperao - A durao da oligria pode ser de horas, semanas ou meses, em mdia 10 a 14 dias. - Oligria prolongada mais frequente no idoso. - Quanto maior o perodo de oligria mais lenta e incompleta a recuperao. - Especial cuidado na fase diurtica reposio hdrica. Prognstico
Mortalidade: 39% em <29 anos, 80% em > 80anos Mortalidade depende do n de rgos envolvidos: 100% mortalidade na IRA complicada com falncia de > 3 sistemas

A doena base o factor mais importante na determinao da sobrevivncia

- Queimaduras: morte=80% - Trauma/cirurgia: morte=60% - Doena mdica: morte=30% - Doena obsttrica/intoxicao: morte= 10%