Fracturas de Colles

Dr Diego Novillo Casal Complexo Hospitalario de Ourense

Descrita por primera vez por Pouteau en 1783 en Francia. Redescrita por Abraham Colles en 1814 ( Irlanda), distinguindola de la luxacin radiocarpiana. Destot ( 1925): monografa con aportaciones de radiologa, con sus caractersticas y diferencindola definitivamente de las luxaciones carpianas.

Fx ms comn de todos los huesos del cuerpo.

Colles la defini como una fractura transversal transmetafisaria del radio, inmediatamente por encima de la mueca ( 3 cm), con desplazamiento dorsal del fragmento distal( aunque muchas no estn desplazadas).Extraarticular. Uso abusivo del trmino.

Tipos I y II de Frykman

Diferencia con otras fracturas:

Fractura ms comn en ancianos ( osteoporosis): mecanismo indirecto ( directo: manivelas de automviles). Paciente tipo: mujer >60 aos con cada sobre mano en extensin( predomina la compresin frente al arrancamiento) Frykman (1967) extensin de la mueca entre 40 y 90 ( > escafoides y huesos del carpo;< Fx del antebrazo)

CLNICA
Inspeccin: Deformidad en dorso de tenedor de Velpeau NO PATOGNOMNICA . Desviacin radial = deformidad en bayoneta, en Z, o en zig-zag ( eje del brazo no se prolonga con el 3 MTC)= prominencia del cbito en lado interno y una depresin ( hachazo de Dupuytren) en el lado externo, por encima de apfisis estiloides radial. Tumefaccin (se desarrolla en horas) Equmosis ( tarda de 24-48 h) Palpacin Dolor a la presin sobre el foco de Fx e impotencia funcional. No desplazadas: dolor espontneo e impotencia funcional poco importante o ausente. Desplazadas: chasquido e intenso dolor en el momento de la cada, con impotencia funcional nunca completa. Dolor espontneo y a la movilizacin actpas ( gran variacin interpersonal) Ascenso de apfisis estiloides radial ( signo de Laugier), que se encuentra al mismo nivel o por encima de la estiloides cubital ( lnea biestiloidea se hace horizontal u oblicua hacia arriba y fuera, cuando lo normal es oblicua a dentro y arriba). Signo de la cuerda de los radiales de Velpeau: depresin en cara dorsal del radio en la que se palpa un cordn tenso que se corresponde con los tendones de los msculos radiales.

Cara palmar: puede palparse extremo proximal y por debajo de l una depresin; distalmente al fragmento se pueden palpar tirantes los tendones flexores y el nervio mediano.

NO CREPITACIN: superficie de fractura dentada e irregular, que junto a la impactacin impide la movilidad: NO MOVILIDAD ANORMAL.

Movilidad activa y pasiva es posible, con ms o menos dolor ( no si fuera intrarticular).

Estudiar el escafoides, el codo y el hombro

RADIOLOGA
2 Planos Incluir mano, mueca y antebrazo, y en ocasiones el codo.

NORMAL: 11 de inclinacin volar 23 de inclinacin cubital

Atraviesa radio en sentido transversal o ligeramente oblicuo hacia arriba y hacia fuera a 3 cm por encima de la mueca ( visin frontal).Visto de perfil va hacia atrs y arriba. Colles alto: a ms de 25 mm de apfisis estiloides radial ( debera etiquetarse prcticamente como Fx de la difisis radial) Lnea de Fx puede ser curvilnea: concavidad superior: Fx concoidea de Lecompte Concavidad inferior Angulada en forma de cua : Fx en V de Edwards y Clayton Periostio roto por delante y plegado por detrs. Fx incompletas : lnea de Fx no afecta a todo el espesor del hueso en su eje transversal. Ms propias de nios.

Fragmento radial: Inclinado y desviado hacia atrs Inclinado y desviado hacia radial Impactado Supinacin

Desviaciones. Muy importante conocerlas a la hora de reducir la Fx.

1. Desplazamiento hacia atrs, arrastrando al carpo y la mano 2. Basculacin, volteo, hacia atrs, con ngulo de vrtice anterior sobre el que se apoyan los tendones flexores. Se ejecuta sobre eje tranversal, de forma que la carilla articular del radio pierde su orientacin hacia abajo y delante 3. Desplazamiento a radial. Se fractura apfisis estiloides cubital o se rompe el fibrocartlago triangular. Tambin se lubluxa la articulacin radiocubital inferior. 4. Basculacin o rotacin hacia fuera, que contribuye al ascenso de la apfisis estiloides radial y a la prdida de la orientacin anatmica de la carilla articular carpiana del radio, que en proyeccin frontal forma ngulo de 30 , abierto hacia dentro con la horizontal.

5. Desplazamiento hacia arriba, por penetracin o impactacin del fragmento distal en el proximal, que es mayor por detrs que por delante. La impactacin contribuye a la elevacin de apfisis estiloides radial. 6.Supinacin o rotacin interna. Una vez producida la Fx el fragmento distal no sigue el movimiento de pronacin que efecta el fragmento proximal alrededor del cbito, puesto que la mano queda bruscamente detenida al chocar con el suelo.

Si dudas: cualquier disminucin de menos de 0 en lnea entre extremos distal del radio y la diafisis en la Rx lateral sugiere fractura: preguntar sobre lesiones anteriores. Tambin se puede identificar en la lateral por un aumento de la concavidad posterior del radio frecuentemente con torsin local o por una interrupcin aislada o asociada de la suave curva de la superficie anterior del radio.

No desplazadas: interrupcin de la cortical y lnea de Fx que atraviesa tejido esponjoso: descartar existencia de impactacin= prdida de orientacin de artic radiocarpiana y radiocubital inferior= secuelas si no se corrigen Si dudas: RELACIONAR CLNICA Y Rx

TRATAMIENTO
Indicaciones de reduccin:

Funcin de mueca limitada si: Angulacin dorsal>20 ( 10 en jvenes) Inclinacin radial>10 Ensanchamiento radial>2 mm que el radio contralateral

Si desplazamiento de la estiloides cubital: indicacin absoluta por rotura grave de articulacin radiocubital distal ( necesario 280 Kg en varn y 200 en la mujer).

MTODOS DE REDUCCIN
Lo ms precoz posible Restitucin anatmica Sistema de inmovilizacin debe mantener la reduccin y evitar desplazamientos. No hay consenso respecto a la posicin de inmovilizacin. BAJO ANESTESIA: Foco de fractura: complicaciones ms frecuentes si anestesia local. Inyectar en el hematoma de fractura localizando la zona mediante el reflujo de sangre. Regional endovenosa de Bier( no si no hay instrumental de reanimacin General Apley-Solomon: Traccin preliminar en el eje longitudinal. Desimpactacin. Pronacin y desviacin hacia delante. Desviacin cubital. Yeso: principio de los tres puntos: cara volar solo hasta el pliegue palmar distal( permitir flexin MTC-F mayor de 90). Maniobra de Pilcher-Jones ( desuso) Traccin seguida de hiperextensin, que al acentuar la deformidad desengrana los fragmentos, con pulgares sobre el dorso se empuja el fragmento distal hacia abajo y delante, a continuacin flexin brusca de 90, inclinacin cubital y pronacin.

Durn Traccin sostenida sobre la mano, siguiendo el eje del antebrazo. Manual o instrumental: pulgar y dedos 2, 3 y 4. Contratraccin a nivel de brazo con codo el flexin de 90 Traccin mecnica: dediles y 4 kg de traccin. Mantenida 10 mins, cuando la apfisis estiloides radial ha recuperado su posicin, empujar con los pulpejos de pulgares el fragmento distal hacia delante y dentro. Inmovilizacin entre seis y diez semanas Inmovilizacin: teniendo en cuenta la integridad del periostio dorsal y lateral, ste, junto con la traccin de los ligamentos dorsales y externos conseguida mediante la flexin e inclinacin cubital ( posicin de CottonLoder) impedira los desplazamientos secundarios.Sin embargo: 1.Favorece compresin del nervio mediano en el tunel carpiano 2.Si se prolonga produce rigidez en los dedos Por lo tanto: inmovilizacin en flexin mnima necesaria para mantener la reduccin y en inclinacin cubital. Si a pesar de todo hubiera que dejarla en flexin para mantener la Fx en reduccion se mantendra < 2 sems. Se usa posicin de pronacin: el supinador largo, flexor del codo y nico msculo que se inserta en fragmento distal se relaja con el antebrazo en supinacin. Adems en supinacin es ms fcil la movilizacin activa de los dedos. Inclusin del 1 MTC en el yeso slo si hay conminucin. Se recomienda abrir el yeso en toda su longitud, una vez enyesado por su cara dorsal o su borde interno, para prevenir la compresin. Si yeso queda holgado en las revisiones: Yeso funcional de Sarmiento ( a veces ya de inicio). Vendaje antebraquial que permite la realizacin precoz de movimientos de flexoextensin de la mueca. Se moldea por arriba sobre el epicndilo y epitrclea y por abajo sobre la apfisis estiloides radial y cubital, con la mano en supinacin. Se impide la pronosupinacin, pero permite flexoextensin de codo y mueca, impidiendo el

desplazamiento lateral del fragmento distal. NO es seguro para controlar el desplazamiento posterior: uso slo en fracturas sin conminucin y como yeso de reemplazo del primitivo.

McRae Prepara antes la frula.

1. Desimpactar con codo en flexin (Segundos).Sujetar fragmento distal entre pulgar e ndice y mover en sentido anteroposterior

2. Desplazamiento post, angulacin: se extiende codo. Mano sobre la superficie dorsal de fragmento distal ( dedos en zona palmar).Con otra mano fuerza en sentido contrario.

3. Correccin de desviacin cubital.

Colocacin de frula en desviacin cubital y pronacin completa con codo en extensin mientras continua la traccin. Le da al final un poco de flexin palmar

Cabestrillo puo-cuello. Revisar al da siguiente y cerrar el yeso a los 2-5 das, segn tumefaccin: ensear ejercicios de codo y hombro y si no tumefaccin retirar cabestrillo.

NOVEDADES La prctica totalidad de los trabajos recomiendan adoptar la posicin de flexin dorsal, frente a la posicin neutra o de flexin, con menor incidencia de desplazamientos y con una funcin ms precoz. Hay as mismo evidencias de que la remanipulacin en fracturas desplazadas durante el curso de la inmovilizacin carece de utilidad. Se deben evitar las desviaciones cubitales forzadas. Una fractura realmente estable ser estable en cualquier posicin en la que se inmovilice, y las fracturas que slo se comporten como estables en posiciones de inmovilizacin extremas debern ser consideradas como inestables y tratadas por mtodos quirrgicos.

La posicin de supinacin media se ha demostrado como la ms eficaz para la consolidacin y la que menos repercusin tiene sobre la funcin de los dedos y la mano, adems de reducir la subluxacin de la articulacin radiocubital distal y evitar el desplazamiento del fragmento distal causado por el braquiorradial. Mejora la funcin en caso de prdida de supinacin, al permitir que la rotacin externa del hombro pueda compensarlo. DEFECTOS TCNICOS MS FRECUENTES: Falta de desviacin cubital. Se acepta si se descubre a las 2 semanas ( si antes se cambiar yeso). Causa: 1. Riesgo de problemas secundarios por rotura artic radiocubital distal 2. Pseudoartrosis de la estiloides cubital 3. Limitacin de la pronosupinacin 4. Dolor local Flexin palmar: dificulta la recuperacion de la dorsiflexin y la prensin, si existe hay que volver a colocar el yeso en posicin ms extendida ( antiguamente se colocaban en flexin total: posicin de Cotton-Loder).

Debe seguir lnea de MTC: permitir 90 de flexin. Evitar restriccin del pulgar: debe permitir su oposicin. Evitar que se hunda en la lnea de primer espacio interdigital. En proximal por detrs hasta el olcranon y por delante permitir la flexin del codo

RECOMENDACIONES Comprobar que yeso no comprime codo ni mueca

Flexionar codo >90 Movimientos activos de dedos, codo y hombro Elevar miembro

Control radiolgico: si no aceptable repetir todo el proceso: comprobar: 1. Longitud del radio 2. Orientacin de carilla articular carpiana ( AP y lat)

Algunos autores recomiendan abrir el yeso antes de enviar el paciente a casa o revisar tumefaccin de dedos al da siguiente.

Mantener 6 semanas: controles: 2.3.6 si alteracin: nueva reduccin ( en las 2 primeras semanas).

Cambio de yeso a las 3-4 semanas. Comprobar si se ha aflojado, ablandado o si tiene defectos tcnicos.

Si a las 6 semanas persiste el dolor: yeso 2 semanas ms.

Si no sensibilidad: venda elstica ( aumentar confianza y limitar edema) y movimientos de mueca. Revisar a las 2 semanas.

Necesidad de rehabilitacin:a las 7 8 semanas: 1. Si no alcanza los ltimos grados de flexin de los dedos. 2. Fuerza de prensin 3. Pronosupinacin < 50

PRONSTICO
Factores de mal pronstico: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Reduccin tarda Reduccin en fase de edema Intentos repetidos de reduccin Inmovilizacin inadecuada Falta de controles radiolgicos Necesidad de reduccin secundaria Inmovilizacin prolongada en posiciones forzadas Resultado anatmico defectuoso No movilizar articulaciones no afectadas

COMPLICACIONES
A pesar de fcil tratamiento e historia natural benigna tasa de complicaciones mayor o igual de 1/3. Unin defectuosa/desplazamiento secundario : Desviacin radial de la mano y prominencia del cbito( ampliada la denominacin Deformidad de Madelung)( acortaminento radial por reabsorcin sea). Tto hacerle aceptar la deformidad+fisioterapia. Si dolor, deformidad y limitacin funcional: Ciruga.

Subluxacin de la articulacin radiocubital. En todas las fracturas de Colles existe trastorno de la articulacin radiocubital inferior. Prominencia anormal de la cabeza cubital. Alteracin de la supinacin de la mueca (mayor causa de preocupacin; limitacin de las dorsiflexin: ms frecuente pero rara vez produce alteraciones funcionales).Si importante: extirpacin del extremo distal del cbito: operacin de Darrach. Menos usada la sustitucin protsica. Rotura del extensor largo del pulgar. Semanasmeses tras la fractura. Causa: isquemia o traumatismo tendinoso. Difcil sutura: traslado tendinoso de un tendn extensor del ndice. En casos recuperacin espontnea. Reparacin no urgente. Se han descrito roturas del flexor profundo del ndice y del flexor largo del pulgar, aunque son muy poco frecuentes, y aparecen de forma ms tarda( 3 meses). Tambin puede haber subluxacin del tendn del cubital posterior durante los movimientos de pronosupinacin, por rotura de las fibras que lo mantienen en posicin: reconstruccin de corredera osteofibrosa/operacin de Darrach.

Rigidez: Dedos/hombro: excesivamente largos.

movilizar

activamente,

evitar

yesos

Atrofia de Sudeck: Raro, pero muy incapacitante. Dolor, hipersensibilidad, no responde al tto. durante meses. Aparece tras unas semanas de retirar la escayola: tumefaccin dedos, mueca y mano, rigidez de dedos, descalcificacin del carpo. Tto: Fisioterapia intensa, frula de yeso 2-3 semanas, manipulacin bajo anestesia+inmovilizacin. Si rigidez bloqueo simptico. Sndrome del tnel del carpo : dolor, parestesias, hipo o hiperestesia, paresia, atrofia muscular, etc. Sntomas pueden producirse al percutir o presionar el nervio, al estirar en una determinada posicin la mano. Si se detecta antes de la reduccin: 1. Lesin completa: reduccin, yeso y nueva evaluacin, si no hay mejora Qx y abrir techo del tnel y fascia antebraquial.

2. Lesin parcial: reducir y escayola. Descomprimir si afectacin motora o si sntomas siguen al cabo de una semana. Si se detecta despus de la reduccin: retirar yeso, mueca en neutro y agujas de Kirschner o fijador externo y explorar Qx si persisten sntomas.

Si se detecta tras la consolidacin: explorar quirrgicamente ( compresin por fragmentos desplazados, callo de fractura exuberante, hematoma persistente, edema local). Fractura de escafoides: manipular Colles y colocar yeso de escafoides u osteosntesis de escafoides. Artrosis : motilidad dolorosa o limitada en la mueca, junto con prdida de fuerza en la prensin. Tipos: 1. Radiocarpiana: buen control con tto conservador.Si falla: osteotoma dorsal de la extremidad distal del radio ( reorientar carilla), carpectoma de la primera fila, artrodesis radiocarpiana, artroplastia total con prtesis. 2. Radiocubital inferior: ms frecuente. Precisa intervencin Qx en ms de la mitad de los casos ( ver anteriormente).

Contractura isqumica de Volkmann: Sndrome compartimental agudo, que causa necrosis muscular y nerviosa.