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ENFERMEDAD IFLAMATORIA INTESTINAL

Se define la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crnica (E.I.I.C.) como un grupo de trastornos inflamatorios crnicos de etiologa desconocida que afectan preferentemente al tracto gastrointestinal y cuyo curso clnico es recidivante y muy variable. Su patogenia se debe a una serie de factores ambientales, no claramente identificados, que provocan una respuesta inmunolgica anormal en un husped genticamente predispuesto. Su incidencia va en aumento y la edad de aparicin tiene un pico mximo a los 15-25 aos y otro menor a los 50-70 aos. CLASIFICACIN La EIIC engloba: - Colitis Ulcerosa (CU), - Enfermedad de Crohn (EC) - Colitis Indeterminada, que posee caractersticas de ambas. DIFERENCIAS ANATOMOPATOLGICAS ENTRE E. CROHN Y C. ULCEROSA ENFERMEDAD CROHN Cualquier nivel del TGI Slo leon 25% Localizacin Ileoclica 50% Slo colon 20% Afectacin rectal 50% Segmentaria, parcheada COLITIS ULCEROSA Limitada a colon y recto Pancolitis 25% Colon izquierdo 50% Afectacin rectal 95% Continua, desde recto Afectacin slo de mucosa y submucosa Eritema y friabilidad difusos con ulceraciones

Distribucin

Lesiones histolgicas Afectacin transmural lceras aftoides alternando con mucosa sana, patrn empedrado Abscesos, fstulas, fibrosis, estenosis

HISTORIA CLNICA Interrogar sobre antecedentes familiares de EIIC, antecedentes personales y hbito intestinal previo. Buscar datos de organicidad y cronicidad de los sntomas recordando que la EIIC se caracteriza por perodos variables de actividad clnica recidivante alternando con otros asintomticos o de remisin. Descartar complicaciones agudas y manifestaciones extraintestinales de la enfermedad Sintomatologa de Colitis ulcerosa - Diarrea de escaso volumen acompaada o no de sangre, moco o pus. - Dolor abdominal clico, de predominio en fosa ilaca izda, previo a la deposicin. - Rectorragia acompaada o no de heces. - Urgencia deposicional, tenesmo rectal. - Fiebre generalmente < 38 C. Sintomatologa de Enfermedad de Crohn Si la afectacin es nicamente de colon: similar a la Colitis ulcerosa.

Si la afectacin es ileal: - Diarrea voluminosa sin productos patolgicos. - Dolor abdominal clico en fosa ilaca dcha. o periumbilical. - Masa palpable en fosa ilaca dcha. si hay plastrn inflamatorio. - Cuadro de suboclusin intestinal por estenosis de leon. - Rectorragia. - Fiebre generalmente < 38 C. - Fstulas enterales. Si la afectacin es perianal: fisuras, lceras, fstulas o abscesos. lceras gastroduodenales. Complicaciones agudas de la EIIC MEGACOLON TXICO: dilatacin de la luz colnica > 6 cm. Cursa con estado de toxemia: fiebre, taquicardia, leucocitosis, hipotensin, distensin y dolor abdominal, obnubilacin. Se desencadena con el uso de antidiarreicos, anticolinrgicos u opiceos, hipopotasemia o endoscopia en las fases agudas graves de la enfermedad. Ms frecuente en la pancolitis ulcerosa. PERFORACIN LIBRE: en casos de megacolon txico o brote severo. Puede estar enmascarada por el uso de corticoides. Causa peritonitis. HEMORRAGIA MASIVA. OBSTRUCCIN INTESTINAL: por estenosis inflamatoria y/o fibrtica. ABSCESOS Y PLASTRONES INFLAMATORIOS. FSTULAS: enteroentricas, enterovesicales, enterocutneas. MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES DE LA EIIC Independientes de la actividad de la colitis Sacroileitis, espondilitis anquilosante Pioderma gangrenoso Dermatosis neutroflica (Sd Sweet) Amiloidosis Enfermedad tromboemblica Colangitis esclerosante, colangiocarcinoma Litiasis biliar y renal (en la EC) EXPLORACIN FSICA Debe ser completa valorando manifestaciones sistmicas y signos de desnutricin con especial atencin a la exploracin abdominal. Incluir siempre regin perianal y tacto rectal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANALTICA: - S. Sangre: Anemia por prdidas digestivas crnicas o agudas.

Proporcionales a la actividad de la colitis Artritis migratoria poliarticular Eritema nodoso Estomatitis aftosa Uveitis, epiescleritis, conjuntivitis Malnutricin, retraso del crecimiento

3 Leucocitosis con desviacin izquierd E. Coagulacin: trombocitosis como reactante de fase aguda. Iones, urea, creatinina, gases venosos y otros.

Rx. ABDOMINAL: descartar megacolon txico, perforacin y obstruccin. ECOGRAFA - TAC: indicados si se sospechan complicaciones locales. ENDOSCOPIA: mtodo de diagnstico definitivo. Permite la toma de biopsias, indica el grado de afectacin y extensin. Sirve para el despistaje del cncer colorrectal. No se realiza de forma urgente. Contraindicada en fases agudas graves de la enfermedad y en el megacolon txico. TRATAMIENTO El tratamiento va destinado a controlar el brote agudo y sus complicaciones as como a mantener la remisin retrasando la aparicin de nuevos brotes. Medidas dietticas Ningn paciente debe ser sometido a dieta absoluta salvo: - Obstruccin intestinal completa - Megacolon txico - Perforacin intestinal - Intolerancia oral Mantener sueroterapia slo 3 das, si se prolonga aadir nutricin parenteral. El resto de los pacientes deben seguir dieta oral o enteral, no es recomendable privar de los lcteos salvo intolerancia. Restriccin de residuos de la dieta en aquellos que presenten crisis suboclusiva o sospecha de estenosis intestinal. AMINO-SALICILATOS - Sulfasalazina comp. 500 mg Dosis 1000 mg/6-8h Mantenimieto 1000 mg/12h - Mesalazina(5 ASA) comp. 500 mg Dosis 1000 mg/8h Mantenimieto 500 mg/8-12h - CORTICOIDES - Inhibidores de Bomba de Protones -Metronidazol - Ciprofloxacina Recuerda - No iniciar tratamiento esteroideo en un Sd. diarreico sin una razonable seguridad diagnstica ya que si es de etiologa infecciosa se agravar. - No pautar antidiarreicos, opiceos o Anticolinergicos en una diarrea exudativa o con productos patolgicos, ya que si es una EIIC podra causar megacolon txico. - No realizar colonoscopia precoz en los casos de brote grave.

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

PATOGENIA Aunque existe gran variabilidad individual en la anatoma vascular la mayor parte del flujo sanguneo del tracto intestinal depende del Tronco Celaco, la Arteria Mesentrica Superior y la Arteria Mesentrica Inferior. Es la obstruccin de la Arteria Mesentrica Superior la que con ms frecuencia produce lesiones intestinales. sa CLNICA Descrito por primera vez en 1933 por Mondor. La caracterstica clnica precoz ms frecuente es un dolor abdominal desproporcionado que no calma con analgesia. Inicialmente el dolor se localiza en epigastrio o mesogastrio de carcter clico que ms tarde se hace continuo y generalizado. Suele aparecer en enfermos mayores de 60 aos con antecedentes de patologa cardaca, vascular o situaciones de bajo gasto.

FORMAS CLNICAS
- Embolia arterial: 50% de los casos. Se origina tras la liberacin de un mbolo procedente de un trombo mural de la aurcula o ventrculo izquierdo o de una valvulopata que va a obstruir la arteria mesentrica superior con localizacin variable. Muchos pacientes relatan episodios previos de embolias en otras localizaciones. Inicialmente el dolor abdominal es brusco, asociado a vmitos y diarrea con una exploracin abdominal anodina. Posteriormente el dolor aumenta de intensidad, con defensa e irritacin peritoneal En la exploracin, hemorragia digestiva y estado de shock. La analtica se altera, mostrando leucocitosis, acidosis metablica, hiperamilasemia, hemoconcentracin y elevacin de la CPK. - Isquemia no oclusiva: 25% de los casos. Se origina tras una vasoconstriccin esplcnica secundaria a un accidente cardiovascular: IAM, insuficiencia cardiaca congestiva, fibrilacin auricular o shock.

5 Tienen un riesgo incrementado los pacientes que sufren cambios bruscos en el volumen plasmtico circulante: - los pacientes en dilisis o que se han sometido a ciruga cardiaca o abdominal. - Es tpica de enfermos de U.C.I. - El dolor es muy inespecfico (25% de los casos ausente). En ocasiones se diagnostica por una distensin abdominal y hemorragia digestiva. Mortalidad cerca del 90%. - Trombosis de la arteria mesentrica superior: 10% de los casos. Se produce en reas donde existe estenosis arteriosclertica Este episodio de isquemia suele ser la culminacin de una isquemia intestinal crnica (entre el 20-50% padecieron sntomas en las semanas o meses previos). Es frecuente su asociacin con historia de isquemia en otras localizaciones. El dolor se instaura de forma ms larvada con afectacin intestinal ms difusa. - Trombosis venosa: 10% de los casos. Afecta a pacientes ms jvenes (48-60 aos). Aparece en pacientes con trombosis en otras localizaciones o estados de hipercoagulabilidad. Los anticonceptivos orales es un factor etiolgico implicado en menos del 10% de los casos. Se produce un infarto hemorrgico de la pared intestinal y mesenterio por la trombosis de las venas mesentricas dando lugar a un dolor progresivo con elevada mortalidad. - Isquemia focal segmentaria: 5% de los casos. DIAGNSTICO Similar pauta de actuacin inicial al resto de dolores abdominales severos: Hemograma, Bioqumica (Iones, urea, glucosa, amilasa), estudio de coagulacin, gasometra venosa, sistemtico de orina, Rx de trax PA y lat, Rx de abdomen simple y bipedestacin y ECG. Ante la sospecha clnica del cuadro se solicitar una Arteriografa abdominal, que en caso de ser negativa o no estar disponible se solicitar TAC helicoidal que puede descartar otros procesos incluidos en el diagnstico diferencial. En la isquemia intestinal se aprecia un engrosamiento segmentario o difuso del intestino dependiendo de que la oclusin vascular arterial o venosa sea ms o menos proximal y dependiendo de la causa que la ha originado. En este caso de trombosis de la VMS la TC demuestra el defecto de repleccin en el vaso afecto (flecha), el engrosamiento de la pared intestinal homogneo (asterisco) as como la disminucin de la captacin parietal respecto al intestino no afectado. En un paciente con vasculopata severa e isquemia intestinal avanzada la TC demuestra afectacin intestinal difusa con neumatosis de la pared intestinal (puntas de flecha) as como la presencia de aire a nivel de los vasos mesentricos (flecha) y radicales portales hepticos (asterisco). Angiografa selectiva de la arteria mesentrica superior en proyeccin antero-posterior. La flecha seala una zona con disminucin significativa del dimetro. Angiografa selectiva de la arteria mesentrica superior, la flecha muestra zona de oclusin de la arteria.

SOSPECHA CLNICA

1.- Dolor abdominal desproporcionado frente a los hallazgos exploratorios, radiolgicos o de laboratorio (desviacin izquierda, elevacin de LDH y amilasa, hemoconcentracin, acidosis metablica con dficit de bases). 2.- Antecedentes de F.A. crnica o embolismos (embolia), arteriosclerosis (trombosis), enfermos de U.C.I. en situacin de bajo gasto o con drogas vasoactivas (isquemia no oclusiva). DIAGNSTICO DIFERENCIAL Pancreatitis aguda Perforacin vscera hueca Obstruccin intestinal EXAMENES COMPLEMENTARIOS ARTERIOGRAFA - Prueba de eleccin. Confirma el diagnstico. - Localiza la obstruccin y orienta la etiologa - Permite la infusin intraarterial de Papaverina (isquemia no oclusiva). OTRAS PRUEBAS - Angio TAC o Eco-doppler abdominal. - Se pueden solicitar dependiendo de la disponibilidad de la arteriografa.

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS

TRATAMIENTO Mdico: Iniciarlo en Urgencias. - Control de TA, frecuencia cardiaca y T. - Reequilibrio hidroelectroltico: perfusin de cristaloides. - Control del hematocrito, diuresis, colocar sonda vesical. - Colocacin de sonda nasogstrica. - Control de la acidosis metablica: gasometras seriadas, perfusin de bicarbonato. - Anticoagulacin con Heparina en perfusin. - Metronidazol 1,5 gramos cada 24 horas va iv y Gentamicina 5 mg/kg cada 24 horas - Omeprazol Quirrgico: De eleccin. Mediante laparotoma que valora el estado de las asas intestinales, dependiendo de ello se optar por tcnicas de revascularizacin (embolectoma o Bypass), reseccin intestinal o abstencin teraputica.

HERNIAS
Definicin Es una protrusin de un rgano a travs de la pared abdominal de la cavidad que lo contiene. Pueden ser Congnitas o Adquiridas.

7 Pueden ocurrir en una gran variedad de sitios anatmicos, la gran mayora ocurren en la regin inguinal.

Tipo y Frecuencia de Hernias Tipo

Inguinal Umbilical Epigstrica Femoral Eventraciones Otras 70 9 2 5 14 2

Frecuencia %

HERNIA INGUINAL
- Hernia Encarcelada o Atrapada, el Intestino se hernia a travs de la pared abdominal y queda atrapado o encarcelado. - Hernia Estrangulada, cuando hay compromiso vascular. - Hernia de Richter, cuando solo una parte de de la pared intestino puede quedar atrapada. - Hernias con Deslizamiento, es decir arrastran el peritoneo parietal posterior junto con el colon o vejiga a travs del canal inguinal.

8 - Hernia Perineales, en las cuales las vsceras abdominales protruyen a travs de la musculatura del piso plvico. Se las conoce como hernias Pudendas, Vaginovulvares, Izquiorrectales, del saco de Douglas. Algunas son adquiridas o secundarias a operaciones del Perine. Anatoma de la Regin Inguinal La Pared Abdominal est formada por una serie de capas musculares y aponeurticas entre la piel y el Peritoneo Parietal a saber: - Piel - Panculo Adiposo - Fascia de Scarpa - Msculo Oblicuo Externo (Mayor) - Msculo Oblicuo Interno (Menor) - Msculo Transverso del Abdomen - Fascia Transversalis - Grasa Preperitoneal - Peritoneo El Msculo Oblicuo Externo, tiene una amplia porcin tendinosa es la Aponeurosis o Fascia del Oblicuo Mayor. La Aponeurosis, su porcin Anterior cerca de la lnea media se fusiona con la aponeurosis del Oblicuo Interno y del Transverso para formar la vaina del msculo Recto Anterior del Abdomen. Las Fibras de la Aponeurosis del Oblicuo Externo se separan en la porcin inferior, por encima del lig. Inguinal, para formar el Anillo Inguinal Externo que da salida: - En el Hombre al Cordn Espermtico - En la Mujer al Ligamento Redondo El Msculo Oblicuo Interno o Menor, tiene tambin una parte interna e inferior que es tendinosa. Esta Aponeurosis se fusiona con la aponeurosis del msculo transverso del Abdomen para formar la hoja anterior y en la parte superior del Abdomen tambin la hoja Posterior de la vaina del Recto Anterior. El arco de la aponeurosis del msculo Oblicuo Interno se fusiona con el msculo transverso del Abdomen en solo una minora (5%) lateral a la vaina del Recto Anterior para formar el Tendn Conjunto o Falx Inguinales por lo tanto este trmino debe suspenderse. En general el borde inferior del m. Transverso aparece bien definido como un arco aponeurtico del m. Transverso que marca el lmite superior de la pared posterior del canal inguinal dejando un espacio libre entre este arco y el lig. Inguinal un verdadero defecto en la cual solo se encuentra la Fascies Transversalis por donde protruyen las Hernias Directas. Este arco Aponeurtico del m. Transverso es la estructura anatmica que se utiliza para todas las reparaciones de las H. Inguinales. El anillo Inguinal Interno est formado por el borde libre e interior del m. Transverso en su trayecto hacia adelante, donde luego da lugar al arco aponeurtico. El canal inguinal es un trayecto oblicuo que se inicia en la parte profunda de la pared abdominal, en el Anillo Inguinal Interno, que atraviesa diagonalmente la arcada muscular que forman los msculos de la pared abdominal y que termina en su parte superficial en el anillo inguinal externo. La Pared Anterior: Aponeur. del Oblicuo Externo en la porcin lateral por el m. Oblicuo Interno y Transverso. La Pared Superior: Fibras del borde Inferior del m. Oblicuo Interno y

9 del Transverso. La Pared Posterior: Fascies Transversalis y en la parte ms cercana de la lnea media por el Arco Aponeur. del Transverso. La Pared Inferior: Por la reflexin del ligamento Inguinal. En el canal inguinal se aloja: - Hombre, el Cordn Espermtico, envuelto en el msculo Cremaster, y en la Fascies del Transverso. - Mujer, el Lig. Redondo. El Msculo Cremaster est formado por fibras descendentes del Oblicuo Interno. La Fascies Transversalis es la capa de tejido conjuntivo que cubre al msculo transverso del Abdomen por su cara interna o profunda y que contiene todas las vsceras abdominales a manera de una gran bolsa. Se la denomina tambin Fascia Endoabdominal, posee diversos grados de espesor y firmeza en las diferentes regiones del abdomen y en el canal inguinal constituye su pared posterior. Por debajo del arco Aponeurtico del m. Transverso, en el defecto que resulta de la discontinuidad de este msculo, la Fascies Transversalis es la nica estructura que constituye la pared posterior del canal inguinal. Este es el punto ms dbil de la pared abdominal por donde ocurren las hernias inguinales directas, el llamado Triangulo de Hesselbach.

Triangulo de Hesselbach, est limitada por: - Arriba Arco Aponeurtico del Transverso - Abajo Ligamento Inguinal - Fuera (Lateral) Vasos Epigstricos Inferiores - Piso Fascies Transversalis El Ligamento de Cooper, es la fusin del Periostio del Pubis con una condensacin de la Fascia Transversalis y del Tracto Iliopubico a lo largo de lnea Iliopectinea. Este es un verdadero ligamento, fuerte, constante, que se desva hacia atrs y expone la Fascia Pectnea del piso del canal Femoral.

Las Hernias Inguinales se clasifican:

1.- Hernia Inguinal Indirecta - Congnita, debido a la persistencia del conducto Peritonovaginal o processus vaginalis, a travs del cual desciende el testculo en el desarrollo embrionario. La Falta de obliteracin del conducto da lugar a una hernia Inguino Escrotal. La Obliteracin parcial resulta en una hernia inguinal corriente. - Protruye a travs del anillo inguinal Interno, por fuera de los vasos epigstricos inferiores y atraviesa el canal inguinal en forma oblicuo para aparecer por el anillo externo y en ocasiones descender al escroto.

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2.- Hernia Inguinal Directa - Es de origen Adquirida, tal vez por una alteracin metablica del Colgeno, aunque posiblemente exista una debilidad congnita de los tejidos conjuntivos que forman la pared posterior del canal inguinal. - Protruye a travs de la Fascia Transversalis en la pared posterior del canal inguinal, por dentro del orificio interno del canal inguinal y de los vasos epigstricos inferiores

DIAGNOSTICO
Se realiza por el examen clnico, con el paciente de pie, pujando o tosiendo. El 70 a 80 % son inguinales y de estas el 90% ocurren en Hombres y el 10% en Mujeres. La Hernia Femoral es ms comn en mujeres. La Hernia Inguinal Indirecta Ocurre principalmente en el sexo Masculino y en el Primer ao de vida. Es ms comn en el lado derecho, un 15% se presenta bilateral. El saco tiende a ser fusiforme o en forma de pera y ocupa la regin anterior del cordn espermtico, con frecuencia desciende al escroto. La protrusin ocurre en forma oblicua sobre el canal inguinal Suele ser unilateral. Puede encarcelarse y estrangularse con facilidad. Hernia Inguinal Directa Ocurre en individuos de edad avanzada, con paredes abdominales defectuosas. El Orificio inguinal externo generalmente esta dilatado. La pared posterior del canal inguinal es dbil e insuficiente. El Saco formado por la Fascia Transversalis es semiesfrico y globular y ocupa un lugar cercano al anillo inguinal externo. Casi nunca se encarcela y estrangula. No desciende al escroto. La Protrusin aparece cerca de la espina iliaca. Tiende a ser bilateral.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Hidrocele - Linfoadenopatas - Tumores de la regin inguinal - Absceso del Psoas. - Varices - Criptorquidismo.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

11 Todava existe controversia sobre el procedimiento ideal para la reparacin. - Tcnica de Marcy Se la realiza en nios, y consiste en la ligadura y seccin del saco herniario. - Tcnica de Bassini Se la debe emplear en Hernias Inguinales Indirectas y de tamao pequeo a mediano, Consiste en ligadura y seccin del saco herniario. El Piso o el defecto se reparan utilizando el Arco Aponeurtico del Transverso y el Lig. Inguinal. Tiene una recurrencia del 20%. - Tcnica de Mc Vay. o Cooper. Es la tcnica mayor aceptada, puesto que su recurrencia es del 1.5%. Se la utiliza para hernias inguinales Indirectas y Directas de mediano y grande tamao, donde el piso se encuentra muy debilitado. El Piso o el defecto se reparan utilizando el Arco Aponeurtico con el Ligamento de Cooper. - Tcnica de Shouldice. Comprende una reparacin con ligadura del saco, y se repara la Fascia Transversalis por un procedimiento de imbricacin y sobre posicin de la misma - Nyhus, Condn y asociados, han preconizado la tcnica de la reparacin Preperitoneal, la cual permite una adecuada correccin, especialmente en Hernias complicadas o recurrentes La reparacin de grandes Hernias y Hernias recurrentes se acompaa de una elevada tasa de recurrencia. - Rignault, ha descrito un mtodo de Hernioplastia Properitoneal mediante la interposicin de una malla protsica entre el Peritoneo y la deficiente pared inguinal, en vez de corregir el defecto. - Capozzi y Col, preconizan la reparacin de todo tipo de hernia en el adulto mediante la implantacin de una malla de Polipropileno, la cual es suturada en tal forma que viene a constituir una nueva pared posterior del Triangulo de Hesselbach. Complicaciones Fase Operatoria - Hemorragia - Lesin del vas deferens - Lesin de los nervios - Interrupcin de la irrigacin testicular Fase Postoperatoria - Infeccin - Edema Escrotal y Testicular - Compresin de la Vena Femoral - Retencin Urinaria - Atrofia Testicular

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VOLVULOS DEL COLON

Vlvulo.- Es la torsin del intestino en su mesenterio, en un grado suficiente para producir sntomas, estos pueden ser: causados por la obstruccin de su luz, la estrangulacin de sus vasos o ambas. Esta torsin ocurre ms frecuentemente en el sigmoides, menos en el ciego y excepcionalmente en el transverso.

PATOGNESIS
2) factores Pre disponentes. 1) una asa grande, redundante, mvil y libre del sigmoides (mega sigma) 2) aproximacin en las partes de fijacin de esta asa, eje sobre el cual se realiza la torsin. La torsin se hace generalmente en sentido a las agujas del reloj, aunque puede hacerlo en forma contraria. El colon, desde el punto de vista embriolgico, anatmico, funcional y quirrgico, se divide en un sector derecho (colon derecho) y otro izquierdo (colon izquierdo) cuyo lmite es una lnea que pasa sobre el colon transverso a la izquierda de la arteria clica media. - Los vlvulos localizados en el sector derecho, son debidos principalmente a una malformacin congnita. - Los ubicados en el colon izquierdo, siempre corresponden al sigmoides y reconocen como causa etiolgica un asa anormalmente mvil sumado a enfermedades que dilatan y alargan el sigma (dolicomegasigma). - Los vlvulos ubicados en el transverso se deben a la exageracin de una situacin normal (colon en guirnalda) y son excepcionales. Hay 2 grupos de mega sigma a) Mega sigma adquirida: - diettico - chagasico - del anciano b) Mega sigma congnita Es una aganglionosis del plexo de Awerbach, se da en los nios, mas raramente en adultos.

VLVULOS DEL COLON DERECHO

Si nos atenemos a la definicin de vlvulo, el del colon derecho no es ms que la torsin axial que puede sufrir este segmento del intestino grueso.

CLASIFICACIN
Segn su topografa y los elementos comprometidos, los vlvulos del colon derecho pueden ser: - leo-cecocolnicos. - Cecocolnicos (del ciego y colon derecho). - Vlvulos del ciego.

ETIOPATOGENIA
Para que se produzca una volvulacin, deben existir:

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a) Factores Predisponentes: Existencia de un ceco-ascendente anormalmente mvil debido a una falla de coalescencia del colon al peritoneo parietal posterior, que le permiten movimientos de rotacin que pueden llevarlo al vlvulo. El ciego mvil, debido a una falta de fijacin o coalescencia, es la anomala del desarrollo ms frecuente de esta porcin del intestino; sta es una condicin indispensable para que se produzca el vlvulo. b) Factores determinantes: Se menciona la ingestin de dietas vegetales ricas en residuos que producen distensin gaseosa o fecal del ciego, operaciones abdominales previas, antecedentes inflamatorios en la cavidad abdominal con formacin de bridas, tumores pelvianos, embarazos, etc. Las torsiones mayores de 180 producen una obstruccin vascular con isquemia y necrosis que se halla en relacin directa con las horas de evolucin del cuadro. Los cambios que se producen en la pared dependen del grado de torsin y tiempo de evolucin pudiendo llegar desde el edema hasta la necrosis con perforacin o estallido del ciego.

CUADRO CLNICO
Segn el grado de torsin y compromiso vascular el cuadro clnico variar entre los episodios: Formas crnicas: suboclusin intestinal, predomina el sndrome de lucha; hay falta de eliminacin de materia fecal y gases; esto puede concluir con despeos diarreicos-gaseosos por distorsin espontnea llevando a la calma al enfermo. Formas agudas: episodios intensos, violentos, no se observa remisin de los sntomas debido al compromiso vascular con rpida estrangulacin del asa volvulada. Aqu la sintomatologa es la de una estrangulacin colnica en asa cerrada con gran distensin, la que se halla en ntima relacin con el grado de compromiso vascular y tiempo de obstruccin. La Distensin abdominal es evidente produciendo una asimetra abdominal con vacuidad en fosa ilaca derecha y abombamiento ovoide timpnico en hipocondrio y flanco derecho, que se dirige a la izquierda de la lnea media. Aunque el diagnstico puede sospecharse clnicamente por lo general es confirmado con un estudio radiolgico. Este debe hacerse con el paciente en posicin de pi, tomando en primer lugar una placa directa de abdomen, se observa una imagen area, redondeada, con o sin nivel lquido a la derecha de la columna vertebral. Las asas del intestino delgado dilatadas se ubican a la izquierda de la sombra gaseosa cecal.

VLVULOS SIGMOIDES El vlvulo del sigmoides, como complicacin del megacolon congnito, es raro; en cambio es muy frecuente en el megacolon adquirido del adulto, enfermedad que se ve en vastas regiones de nuestro pas. Edad: Se observan ms a menudo entre los 50 y 70 aos. Ms frecuente en el sexo masculino.

CLASIFICACIN
Grado I: Vlvulo de menos de 180, asintomtico, descubierto accidentalmente en el examen radiolgico y que puede evolucionar progresivamente. Grado II: Vlvulo de ms de 180, con obstruccin parcial, que se reduce espontneamente o con maniobras endoscpicas.

14 Grado III: Vlvulo de ms de 180, con obstruccin completa en asa cerrada y alteracin circulatoria reversible, permaneciendo el asa viable. Grado IV: Vlvulo de ms de 180, con obstruccin completa en asa cerrada y alteracin circulatoria irreversible. Hasta 180 difcilmente se producir necrosis del colon y si sta se instala ser despus de varios das; en cambio cuando hay 360 de rotacin, el sufrimiento de la pared es irremediable a breve plazo. Segn que la vlvula de Bahuin sea continente o no, la obstruccin colnica ser en asa cerrada o abierta.

SINTOMATOLOGA Y FORMAS CLNICAS

a) vlvulo agudo: A ste, a su vez, lo subdividimos en dos tipos segn el grado de compromiso vascular. 1) Con compromiso vascular precoz (Vlvulo con shock). 2) Con compromiso vascular tardo (Vlvulo subagudo) b) Vlvulo crnico c) Vlvulo recurrente

VLVULO AGUDO Con compromiso vascular precoz

1.- Se presenta en el 25% de los casos. Es de iniciacin brusca y puede ser la primera manifestacin de la enfermedad en el portador de un megacolon conocido o no. El proceso es de evolucin rpida. 2.- El dolor es intenso, los vmitos son precoces y hay signos de shock; no hay eliminacin de materias fecales y gases desde el primer momento; la distensin abdominal es difusa y marcada en las primeras horas. La palpacin abdominal muestra defensa y contractura muscular. 3.- Evoluciona el cuadro hacia una peritonitis fecal por esfacelo y perforacin intestinal en pocas horas.

Con compromiso vascular tardo

Alrededor del 75% de los casos se presentan con esta forma clnica. Es de evolucin ms lenta que la forma anterior ya que el esfacelo se ve, a veces, luego de varios das. La instalacin es progresiva. Estos pacientes presentan antecedentes de constipacin crnica de larga evolucin. Es frecuente el antecedente de fecalomas previos, a veces reiterados. La crisis, otras veces, comienza bruscamente luego de una comida copiosa; otras, luego de un perodo de ayuno, con un dolor abdominal bajo, detencin del trnsito de materias fecales y gases; existe distensin abdominal la que adquiere una particularidad especial, clasica de esta afeccin. Es una distensin enorme, localizada y asimtrica; se conoce con el nombre de Abdomen oblicuo o signo de Bayer. La exploracin es poco dolorosa y a veces despierta movimientos peristlticos intestinales; es el signo de Von Wahl. La percusin del asa volvulada es timpnica y se designa como signo de la resonancia metlica de Kiwul. El tacto rectal es obligatorio hacerlo aunque en esta complicacin es poco demostrativo. La ampolla rectal se encuentra vaca, las paredes pueden estar edematizadas y a veces se destaca un grueso pliegue mucoso turgente.

DIAGNOSTICO
Endoscopio Este mtodo instrumental aporta datos importantes para el diagnstico.

15 A nivel de la obstruccin se observan numerosos pliegues radiados de la mucosa, en forma de diafragma, que se conoce con el nombre de signo del remolino de Finochietto, patognomnico del vlvulo del sigmiodes. En las adyacencias de este sector la mucosa puede ser normal o ligeramente edematosa, o bien presentar congestin, edema con manchas cianticas, petequias y lquido serohemorrgico en la luz del intestino, que nos habla de sufrimiento del asa. VLVULO CRNICO Se caracterizan por una subostruccin intestinal que se presenta en forma de crisis peridicas, manifestndose por distensin abdominal y acompaada de dolor tipo clico con movimiento peristlicos visibles a veces. VLVULO RECURRENTE Se incluyen en este grupo aquellos casos que recidivan, luego de la destorsin endoscopica o quirrgica.

DIAGNSTICO RADIOLGICO
Los estudios radiolgicos indispensables y habitualmente suficientes son tres y en conjunto constituyen lo que Ferreira llama el trptico radiolgico. 1.- Radiologa simple de abdomen de frente en posicin de pi. 2.- Radiografa simple de abdomen de frente en decbito dorsal. 3.- Colon por enema con control radioscpico.

TRATAMIENTO
A) Tratamiento mdico o endoscpico Tambin conocido como mtodo de Bruusgaard, por ser este autor quin lo difundi El procedimiento consiste en llegar al sitio de torsin con un rectosigmoidoscopio y visualizar el remolino del vlvulo. Esto se observa entre los 15 y 25cm. Llegado all, deber verse si existen signos de sufrimiento del asa sigmoide. La presencia de lquido sanguinolento, la visualizacin de mucosa negruzca o la existencia de placas de necrosis contraindican el mtodo obligando a suspender el examen y operar de inmediato. Si las condiciones del intestino no muestran sufrimiento del mismo, se vierte abundante vaselina lquida a travs del tubo y luego se trata de vencer el obstculo con una sonda de Faucher blanda, a la que se empuja imprimindole un movimiento circular. Si se consigue vencer la obstruccin, comienza a salir por la sonda gran cantidad de gases y materias fecales lquidas, produciendo un alivio instantneo al enfermo. Se extrae el rectosigmoidoscopio dejando la sonda en su lugar, fijada al muslo o nalga con tela adhesiva o con un punto, el tiempo necesario para que por medio de enemas evacuantes a su travs se realice la limpieza mecnica del colon y a la vez sirva de vstago al sigmoide para que no se volvule; de este modo se evita la recidiva temprana. Tratamiento medico Las crticas que se le realizan son: 1) Posibilidad de perforacin. 2) Posibilidad de dejar un asa necrosada en la cavidad abdominal. 3) Recidiva del vlvulo. 4) Retardo en el tratamiento quirrgico.

16 B) Tratamiento quirrgico l).- Caso Ideal: Enfermos jvenes, en buen estado general (cifra suficiente de albmina) sin lesiones cardiovasculares ni renales. - Caso ideal con asa necrosada: es evidente que se impone la reseccin de la misma. En estas circunstancias resecamos el intestino esfacelado, con colostoma Terminal del colon decendente y cierre del mun rectal (Operacin con tcnica de Hartmann 1). - Caso ideal sin necrosis: en el momento actual en estos pacientes preferimos resecar el megasigma volvulado completando la intervencin con tcnica de Hartmann 2 ya que de ste modo evitamos un tiempo operatorio. 2).- Casos no ideales: Enfermos aosos, con hipoproteinemia, lesiones cardacas avanzadas, etc. Caso no ideal con asa necrosada: aqui se impone evidentemente la reseccin del asa. En estos casos nos encontramos ante dos eventualidades. - Una situacin es cuando la gangrena del intestino avanza profundamente a partir de la unin rectosigmoidea. En estos casos se realizar de necesidad una reseccin con tcnica de Hartmann. - Otra situacin diferente se presenta cuando se puede exteriorizar de la cavidad abdominal toda el asa necrosada. Aqu se realiza exteriorizacin con tcnica de Bloch-Paul-Mikulicz.

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PNCREAS
Posicin Retro peritoneal en el Abdomen, se encuentra posterior al estomago y al Epipln Menor Consta de 4 porciones: - Cabeza - Cuello - Cuerpo - Cola. Pesa: 75 125g. Color amarillo rosado, multilobulado. El pncreas est cubierto por delante al Peritoneo y en su cara posterior se encuentra en la proximidad de la Vena Cava Inferior, Vena Renal, Aorta a nivel de la primera Vrtebra Lumbar, Vasos Mesentricos Superior y Vena Esplnica.

IRRIGACIN
La cabeza est ntimamente relacionada con la segunda porcin del Duodeno y estas dos estructuras son irrigadas por dos arterias: arterias Pancreticas duodenales Anteriores y Posteriores. El cuerpo y la cola por ramas cortas de la arteria Esplnica y Gastroepiploica izquierdo. Dentro de las caras Posterosuperior y Posteroinferior del cuerpo, se encuentran las arterias Pancretica Superior e Inferior. El drenaje venoso es semejante a la anatoma arterial, las venas que drenan al pncreas terminan algunas veces en la Vena Porta. Linfticos: Hay muchos grupos de ganglios linfticos: - Cabeza del pncreas, hay ganglios en el canal pancretico duodenal que se comunican con los ganglios subpilricos, Portal, Mesoclicos, Mesentricos y Aorta Cava. - Cuerpo y la cola drenan hacia los ganglios Retroperitoneales en el hilio Esplnico o bien hacia los ganglios Celiacos, Aorta Cava, Mesoclicoso o Mesentrico. Innervacin dual: Simptico y Parasimptico.

HISTOLOGA
Existen 2 sistemas orgnicos diferentes: Porcin Endocrina Representada por los Islotes de Langerhans que son colecciones celulares casi esfricos dispersos en todo el parnquima. Hay > 1 milln de islotes. Cada islote tiene suficiente irrigacin, marcada por una red de sinusoides intercomunicadas y cada sinusoide de diferentes tipos de clulas. Cada islote posee

18 - clulas B que secretan Insulina - clulas 20 25 % que secretan Glucagon. - clulas (delta) 5% que secretan Somatostatina. Tcnicas Inmunohistoquimicas han mostrado minora de clulas del islote que contiene Polipptidos pancreticos, Gastrina y un Polipptido Vaso activo intestinal. Porcin Exocrina Lo constituyen los sistemas de acinos y ductuales que terminan en un tronco mayor que es el conducto Pancretico (Wirsun) que es el secretor principal del pncreas que secreta hacia el duodeno una solucin clara isotnica: Ph: 8 C 1007 1035 agua Electrolitos Na K - equivalente a los del plasma. Enzimas Tripsina, Quimiotripsina, Elastasa, Calicrenia, Carboxipeptidasa A y B, Fosfolipasa, Lipas, Calipasa, Colinesterasa, Amilasa, Ribonucleasa, Dexorribonucleasa. Hormonas - Secretina es sintetizada en la clula S de la mucosa de las criptas de Libierquiu del intestino delgado es liberado en presencia de cidos intra lumnales y de bilis. - La Colecistocinina (CCK) es la hormona endgena ms potente que estimula la secrecin enzimtica del pncreas.

PANCREATITIS AGUDA
Se caracteriza clnicamente por Dolor Abdominal acompaado de elevacin de la enzimas pancreticas en plasma, orina u otros fluidos orgnicos. El proceso es el resultado de la inflamacin aguda del pncreas, de un proceso qumico autoltico

ETIOLOGA
Colelitiasis 60-85%: - Obstruccin brusca de los conductos pancreticos - Reflujo duodenal hacia el conducto Wirsung Alcohlicos: - Accin toxica directa. - Estimulacin de la secrecin gstrica Gastrina Postoperatoria (Bypass - Aortocoronorio) CPRE Traumatismos Metablicos: - Hipertrigliceridemia - Deficiencia Cll apoproteina - Hipercalcemia por Hiperparatiroidisimo (7%) - Insuficiencia Renal - Trasplante Renal - Embarazo - Hiperlipidemias I, IV, V

19 Pancreatitis Hereditaria Infecciones: Virus, Ascaridiasis, Micoplasma, Salmonella, Campilobacter Veneno de escorpin Frmacos: Estrgenos. Azatioprina SIDA Trastorn del tejido Conceptivo. Vasculitis; Lupus Eritematoso. Sistmico. Angeitis. Prpura Trombocitopenia Ulcera Pptica Penetrante Obstruccin de la Ampolla de Vter (Esteritis). Regional. Divertculo Duodenal Tumores pancreticos.

FISIOPATOLOGA
En la PA se produce una inflamacin del pncreas secundaria a la activacin intraglandular de las enzimas pancreticas. Se producen alteraciones de la microcirculacin: Vasoconstriccin, estasis capilar, disminucin de la saturacin de oxgeno e isquemia progresiva. Estas anormalidades aumentan la permeabilidad vascular y producen edematizacin de la glndula, y adems puede producir extravasacin de fluido intravascular rico en protenas al peritoneo. En la PA el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) es frecuente, y probablemente sea mediado por las enzimas pancreticas y citocinas activadas y liberadas a la circulacin desde el pncreas inflamado. Algunos pacientes con dao pancretico grave desarrollan complicaciones sistmicas graves, entre ellas fiebre, sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), derrames pleurales, insuficiencia renal, shock, depresin del miocardio y complicaciones metablicas (hipocalcemia, hiperlipidemia, hiperglucemia, hipoglucemia). En el curso de una PA, probablemente por isquemia intestinal, se puede romper la barrera intestinal y permitir la translocacin bacteriana desde el intestino, lo que puede provocar una infeccin local y sistmica.

PATOGENIA
Posee un eficaz sistema auto protector de la auto digestin: - Almacenamiento intracelular en forma de grnulos de cimgeno en estado inactivo. - Sntesis de varias enzimas en forma de proenzimas que precisan posterior activacin. - Presencia de potentes inhibidores de las enzimas pancreticas Cualquiera que sea la causa y el mecanismo celular ntimo existen dos fenmenos que conducen al desarrollo de la enfermedad: - Se produce activacin intracelular de una pro enzima proteolticas el tripsingeno que inducir el resto de cimgenos pancreticos. - Se activa una serie de sistemas humorales que dan lugar a las alteraciones extra pancreticas. CLASIFICACIN PA leve: Aquella en la que existe una disfuncin mnima o ninguna disfuncin multiorgnica, y la recuperacin se produce sin complicaciones locales. PA grave: Aquella que se manifiesta como insuficiencia de rgano (incluyendo shock, insuficiencia respiratoria o renal) o complicaciones locales como necrosis o absceso.

CLNICA
En la pancreatitis aguda se han visto diferentes modelos, desde moderados, de corta duracin, auto limitados, hasta condiciones toxicas graves asociados con Shock, Hipovolemia, trastornos Metablicos y Muerte

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Predomina Dolor Abdominal, empieza en Epigastrio y Mesogastrio, alcanza su mxima intensidad tras algunas horas. Dolor penetrante con irradiacin hacia la espalda (hemicinturon). Puede haber predominio del dolor en ambos Hipocondrios. Dolor puede no ser localizado, difuso. Es frecuente la Nausea y Vomito. El vomito es fuerte y persistente que suele en ocasiones aliviar el dolor abdominal. En algunos pacientes asociados a la ingestin de alcohol el dolor se inicia entre las l2 y 48 hrs. En la exploracin fsica puede existir poca correlacin entre la intensidad del dolor y los hallazgos de la exploracin abdominal. A la palpacin se puede percibir una sensacin de empastamiento en la regin epigstrica-abdomen superior, con importante dolor en dicha zona, pero los signos de irritacin peritoneal rara vez estn presentes. Los pacientes con pancreatitis leve pueden tener nicamente una leve sensibilidad a la palpacin abdominal. Con frecuencia existe distensin abdominal y ausencia de peristaltismo por leo paraltico asociado. A nivel cutneo podemos encontrar ictericia secundaria a coledocolitasis u otra causa de obstruccin de la va biliar, o incluso por enfermedad heptica coexistente. La equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en flancos (signo de Gray-Turner) son raros e indican mal pronstico. La necrosis grasa subcutnea, que se manifiesta en forma de ndulos subcutneos y paniculitis, habitualmente en las extremidades inferiores, es caracterstica pero infrecuente. Puede existir hipoventilacin en la auscultacin pulmonar secundaria a derrame pleural y atelectasia, y en los casos ms graves el enfermo puede estar hipotenso, sudoroso, taquicrdico y con signos de mala perfusin perifrica. Aunque la hipocalcemia es frecuente es rara la presencia de tetania. Otros hallazgos infrecuentes son: Poliartritis, tromboflebitis. Un dato a tener en cuenta al valorar un paciente es la obesidad. Un ndice de masa corporal (IMC = Kg/ [talla en m]2), >30% se asocia a mal pronstico.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
AMILASA Se eleva a las 2-12h de comienzo del dolor y puede normalizarse en 2-5 das. Cifras 3 veces superiores al valor normal sugieren el diagnstico, pero hay que tener en cuenta que la amilasa se eleva en muchos procesos intra y extraabdominales. El grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso, pero a medida que aumentan las cifras aumenta la sensibilidad y la especificidad. Cifras 5 veces por encima del valor normal son altamente indicativas de PA.

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La Hiperamilasemia persistente despus de 1 semana indica el inicio de alguna complicacin: - Pseudoquiste pancretica - Flemn - Absceso La Amilasa Srica por si sola es un ndice limitado de prediccin de la PA, debido a las tasas de resultados Falsos Positivos y Falsos Negativos. La falta de datos de Hiperamilasemia tambin puede reflejar Pancreatitis extensa con necrosis o bien una Insuficiencia de la glndula que ha tenido enfermedad crnica para elaborar suficiente cantidad de Amilasa circulante durante el tiempo de Inflamacin Aguda La medicin de los componentes de Isoenzimas Pancreticas mejora la prediccin del Diagnostico de PA. En situaciones normales la Isoenzimas Amilasa de tipo P que se origina en el Pncreas representa el 40 de la amilasa circulante. El 60 es la Isoenzimas tipo S deriva de las Glndulas Salivales, Trompas de Falopio, Ovarios, Endometrio, Prstata, Mamas, Pulmones, e Hgado. Los anlisis de las Isoenzimas han demostrado beneficio al excluir el Diagnostico de PA en pacientes con altos niveles de Amilasa y ausencia del aumento de la Isoenzimas tipo P. La Amilasa en orina, sus ttulos elevados persisten ms tiempo que los del suero. Tambin un 10% de pacientes con PA, tienen ttulos normales de Amilasa. Lipasa Srica: Presenta mayor sensibilidad (S: 94%) y especificidad (E: 96%) Parece ser ms precisa que la Amilasa, debido a que la Lipasa es nica y exclusivamente de origen Pancretico. Sin embargo no es por completo especfica en los casos agudos ya que tambin se la observa en otras enfermedades como Ulcera Pptica Perforada, Colecistitis Aguda, Isquemia intestinal. Tambin hay otros indicadores predictivos. La Metaalbuminemia, indica Pancreatitis Hemorrgica Grave. El lavado Peritoneal de tipo diagnostico puede valorar la gravedad de la enfermedad y se usa como ndice diagnostico. La Ribonucleasa Srica es un indicador de Necrosis Parenquimatosa Grave. El suero de aspecto lechoso es un especfico indicador de Pancreatitis. El suero se presenta as cuando los Triglicridos superan 500mg 100ml. Hemoconcentracin debido a secuestro de lquidos hacia el tercer espacio. Leucocitosis. Hiperglicemia por Hiperinsulinemia e Hiperglucagonemia Hiperazoemia por secuestro de lquidos. Pruebas funcionales Hepticas alteradas en PA. Asociada a Litiasis Biliar. Hipocalcemia por Hipoalbuminemia disfuncional.

22 Anomalas de los Gases Sanguneos.

PRUEBAS DE IMAGEN
1.- Radiografa trax: Obligada. Atelectasias, derrame pleural, ICC, SDRA, neumoperitoneo. 2.- Radiografa abdomen Se puede encontrar leo localizado (asa centinela) o generalizado, espasmo de un segmento del colon (signo de la interrupcin del colon), clculos biliares calcificados, calcificaciones pancreticas, ascitis. Ayuda en el diagnstico diferencial con otras enfermedades abdominales: perforacin de vscera, isquemia intestinal, oclusin intestinal. 3.- Ecografa abdominal: Debe realizarse siempre dentro de las primeras 24h. Se solicita para descartar el origen litisico de la PA y detectar signos de obstruccin de la va biliar (de causa litisica o no). Puede servir en algunos casos para orientar la severidad de la PA. Si el diagnstico clnico de presuncin de PA no es claro, debe establecerse un rbol de diagnstico diferencial clnico, para alguno de los cuales es til la ecografa (colecistitis, isquemia intestinal, apendicitis retrocecal).

ECOGRAFA ABDOMINAL
Edema Pancretico Colecciones de Lquidos en la regin Peripancretica Clculos Biliares Pruebas de imagen: TC abdominal

TC ABDOMINAL
Es el mtodo de imagen ms importante para el diagnstico de la PA y el estudio de su severidad. Recordar que es imprescindible la estabilizacin hemodinmica de los pacientes para su realizacin y que el bolus de contraste iv puede agravar la situacin clnica del paciente y/o empeorar otras patologas asociadas (insuficiencia renal, insuficiencia cardaca). Los cambios Pancreticos son: Edema o Necrosis con Licuefaccin. Aumento del Parnquima Focal o Difuso Los cambios Peripancreticos son: Colecciones de Lquidos Borramiento y Engrosamiento de los planos Titulares circundantes. Tambin sirve para valorar la evolucin: Abscesos, Flemones o Pseudoquistes.

PRUEBAS DE IMAGEN
CPRE Est indicada su realizacin en las primeras 72h de comienzo del dolor en los siguientes casos: a) PA severa de etiologa biliar b) Colangitis c) Ictericia d) Dilatacin significativa del coldoco. No se realiza en el momento de la atencin en Urgencias, sino con el paciente ya ingresado

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Pancreatografa Retrograda Endoscpica Es un procedimiento invasivo que ha mostrado utilidad en ocasiones en pacientes con ataques recidivantes de Pancreatitis Aguda sin etiologa obvia. Pues se puede observa: - Pncreas Dividido. - Estenosis de la Ampolla de Vter - Anomalas en los Conductos Biliares.

EVOLUCIN CLNICA
El 90% de PA Tienen una evolucin auto limitada. Del 10 al 15% de PA Desarrollan un modelo grave que requiere atencin especializada. Es posible predecir la gravedad de un ataque de PA Y el pronstico usando los Criterios de Ranson. 1947.

CRITERIOS DE RANSON
Criterios de Ranson de pronstico de gravedad para la PA Aunque se pueden usar al comienzo del cuadro no son precisos hasta las 48h. PA no biliar Al ingreso Edad Leucocitosis Glucemia LDH srica GOT srica >55 aos >16.000 leucocitos >200 mg/dl >350 UI/l >250 UI/l PA no biliar En las primeras 48h Cada del Hto Cr srica ( BUN) PaO2 Clcio srico Dficit de bases Secuestro de lquido >10% >2 mg/dl (>5 mg/dl) <60 mm Hg <8 mg /dl >-4 mEq/l >6 l PA biliar >70 aos >18.000 leucocitos >220 mg/dl >400 UI/l >250 UI/l PA biliar >10% >2 mg/dl (>5 mg/dl) <60 mm Hg <8 mg/dl >-5 mEq/l >5 l

Interpretacin - Con 2 o menos signos no hay riesgo de morir, basta con cuidados simples. - Con 3 o 4 signos el riesgo de morir es del 15 y el 50 requiere cuidados intensivos. - Con 5 o 6 signos la mortalidad es del 50. Requiere Cuidados Intensivos. - con 7 o ms signos la mortalidad supera el 50

TRATAMIENTO CLINICO
Mediadas de Apoyo Lquidos Intravenosos Para compensar el secuestro masivo de lquidos que se acumula dentro de la luz intestinal, secundaria a leo paraltico o por Edema marcado en la regin peri pancretica, o Emesis. El reemplazo adecuado de volumen se valora mediante la respuesta de la FC., PA y Gasto urinario.

24 En pacientes con enfermedad preexistente Cardiaca, Pulmonar o Renal y en pacientes con pancreatitis aguda grave se indica: Monitorizacin invasiva - Cateterismo Uretral. - P.V.C y Gasto Cardiaco. - Presin de Llenado Cardiaco por medio de sonda de Swan - Ganz. - En casos raros, el estado de Shock puede ser intratable y requerir vosopresores potentes Se usan cristaloides. Sangre. Administrar factores de coagulacin para corregir el estado anormal de coagulacin (plasma fresco congelado) Si hay desequilibrio electroltico: Alcalosis Hipoclormica por Emesis- se trata Solucin Salina normal ms cloruro de potasio. El Ca esta disminuido por efecto secundario de la Hipoalbuminemia hay que restituirlo. Puede haber Hipomagnesencia, se lo debe corregir puesto que este Ion acelera la normalizacin del Ca. Srico ionizado. La Hiperglicemia mejora con la reanimacin de volumen o Insulina. El dolor Abdominal se trata con Analgsicos Narcticos (Meperidina). N.P.O. Se la restaura la va digestiva cuando ha mejorado el Dolor Abdominal, el leo a pasado, y se ha normalizado la Amilasemia. Se ha asociado el regreso prematuro de la ingesta con la formacin de Absceso pancretico y reactivacin de la inflamacin. Debido a esta complicacin puede ser necesario el uso de Nutricin Parenteral. Antibiticos. Como profilaxis en pacientes con Pancreatitis Aguda grave, basados en la presencia de 3 o > signos de Ranson. Apoyo respiratorio: O2 Intubacin. Supresin de la Secrecin Exocrina Pancretica: Comprende: - S.N.G. En caso de no ceder El vomito y/o existir leo paraltico colocar sonda nasogstrica. - Antagonistas. H2, Inhibidores de los Protones Anticidos. - Anti colinrgicos. - Glucagon - Somatostatina - Antagonistas de receptores Colecistocinina (Proglumida) El Tto dirigido a reducir la secrecin del jugo gstrico al duodeno (SNG, Bloq.H2, Antiac. Anticolin.) tiene como finalidad reducir la acidificacin duodenal inducida por la liberacin de secretina del Duodeno, por lo tanto se reduce el volumen de la secrecin exocrina del pncreas. La SNG est indicada en pacientes con Distensin Abdominal, Emesis Persistente, estado mental alterado, por el riego a que broncoaspire. Los Antog H2, antiac. Se usan tambin como profilcticos de la Hemorragia digestiva Alta. Los Anticolinrgicos ocasionan: retencin urinaria, taquicardia por lo que se limita su uso.

25 Glucagon y Calcitonina (Producto hormonal de la clula tiroidea Parafolicular tipo C suprime la secrecin pancretica exocrina y gstrica. La Somatostatina tambin es un potente inhibidor de la secrecin pancretica exocrina y gasto de jugo gstrico tiene una vida media de 3minutos El Antagonista del receptor de Colecistocinina (Proglumida) est en estudio. Inhibicin de la Enzima Pancretica Tiene una base terica importante. Se han estudiado los inhibidores de la Proteza: Plasma Fresco Congelado, Aprotinina, etc. Tambin han fallado los estudios clnicos para el efecto benfico de los Antifibrinoliticos como los cidos E. Aminocaproico o el aminometilbenzoico. Proteccin Pancreticas de los Radicales libres derivados del Oxigeno Los radicales libres, de desecho como la catalasa o Inhibidores de la Xantinooxidasa (Alopurinol) pueden evitar la pancreatitis aguda experimental si se administra antes del inicio de la lesin parenquimatosa. Sin embargo no son tiles para detener la evolucin de la Pancreatitis Experimental. Estos estudios se realizaron o se aplicaron en Pancreatitis Aguda producida por Hipotensin, Estados de bajo gasto, Embolia de vasos mesentricos. Eliminacin del contenido toxico Intraperitoneal. En casos de pancreatitis aguda se ha identificado componentes intraperitoneales que en potencia son txicos como la Histamina, Quininas Vasoactivos, Elastasa, Prostaglandinas, Fosfolipasa A, Tripsina y Quimiotripsina. Parece que dilisis peritoneal es beneficiosa en pacientes con Pancreatitis grave asociada con deterioro clnico En cuatro circunstancias 1.- Incertidumbre en el diagnostico Puesto que no hay ninguna prueba que sea capaz de Dx Pancreatitis Aguda con un 100% de certeza, es difcil excluir otro diagnsticos que semejen cuadros de Pancreatitis Aguda y requieren intervencin quirrgica. Ej. Perforacin de Vscera, Isquemia Mesentrica. Cuando se hace la exploracin, se toma una muestra del lquido asctico y se investiga Amilasa, Lipasa, Recuento y Formula Leucocitaria. Si no se encuentra enfermedad extra pancretica, se abre el Epipln Gastrocolico para exponer el Pncreas: Si se encuentra Pancreatitis aguda no se debe hacer ninguna maniobra y se termine la ciruga. Se coloca sonda de Kerh en coldoco para descomprimirlo. Tambin se realizara Colecistectoma. Si hay Pancreatitis Grave asociada con cantidades importantes de exudado de lquido peritoneal, se realiza lavado, se coloca un catter para dilisis Peritoneal y se realizara lavado Postoperatorio. En caso de pancreatitis hemorrgica grave con Necrosis, sin infeccin franca, no se aconseja reseccin pancretica, se realiza desbridamiento cauteloso del tejido necrtico y se instala el drenaje Retroperitoneal amplio. 2.- Tto de Sepsis Pancretica El absceso pancretico es una seria complicacin de la Pancreatitis aguda, se presenta en > 5%. Se ve en quienes presentan 6 o > de los seguros pronsticos de Ranson. La formacin del absceso es posterior a infeccin secundaria de tejido pancretico y Peripancretico.

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Los microorganismos provienen de migracin de bacterias transmural del intestino o por siembra hemotogema. La infeccin es Poli microbiana. Los Abscesos se Diagnostican despus de la primera semana de la enfermedad. Se sospecha de Abscesos Pancreticos en: - Pancreatitis Grave - Deterioro Clnico. Tto. Abscesos Antibitico terapia Drenaje Quirrgico: - laparotoma + Desbridacion y drenaje amplio. - Laparotoma + Desbridacion y empaquetamiento abierto. (Marsupializacion) 3.- Correccin de Patologa de Vas Biliares Asociada Opcin: - Intervencin quirrgica de la Pancreatitis asociada a litiasis Biliar dentro de los primeras 24hrs. - Se pospone la ciruga en pacientes: De 2 a 4 semanas 4.- Deterioro del Estado clnico Se ha postulado intervenciones quirrgicas en pacientes que no responden al Tto clnico. Es controvertido que van desde Necrosectomia hasta Pancreatectoma total.