INTRODUCCION

La esquizofrenia (del griego clsico schizein dividir, escindir, hendir, romper y phrn, entendimiento, razn, mente) es un diagnstico psiquitrico en personas con un grupo de trastornos mentales crnicos y graves, caracterizados por alteraciones en la percepcin o la expresin de la realidad. La esquizofrenia causa adems una mutacin sostenida de varios aspectos del funcionamiento psquico del individuo, principalmente de la conciencia de realidad, y una desorganizacin neuropsicolgica ms o menos compleja, en especial de las funciones ejecutivas, que lleva a una dificultad para mantener conductas motivadas y dirigidas a metas, y una significativa disfuncin social.

I.

HISTORIA DE LA ESQUIZOFRENIA El concepto de esquizofrenia comenz histricamente con el trmino

demencia precoz de Bndict Morel a mediados del siglo XIX. En 1898 Emil Kraepelin delimit dentro de la demencia precoz varios trastornos como la hebefrenia y la catatonia. Precisamente, debido a las mltiples combinaciones sintomticas posibles, se ha sugerido que la esquizofrenia se tratara de varios trastornos y no de uno solo. Por esta razn, Eugen Bleuler prefiri utilizar el plural schizophrenias para referirse a esta patologa cuando acu el nombre en 1908. A pesar de su etimologa, la esquizofrenia no es lo mismo que el trastorno de identidad disociativo (o trastorno de personalidad mltiple, o de doble personalidad), con el que ha sido frecuentemente confundida.

Actualmente, el manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales distingue cinco variables o subtipos dentro de la esquizofrenia, mientras que la Organizacin Mundial de la Salud distingue siete subtipos.

Por otro lado, existe una amplia variedad de modelos categoriales y dimensionales que tratan de abordar y explorar los sntomas de la esquizofrenia y su diagnstico.

II.

ETIOLOGIA

La esquizofrenia se presenta con una combinacin de factores de riesgo, principalmente en gente con una vulnerabilidad gentica. Esta vulnerabilidad

gentica es compleja y hoy por hoy se basa en la implicacin de una combinacin de variables de genes mltiples de pequeo efecto. Los factores de riesgo ambientales son tambin necesarios y algunos funcionan en pocas tempranas de la vida, creando una vulnerabilidad y alteraciones en las etapas del neurodesarrollo. Otros factores de riesgo que contribuiran incluiran el gnero, desventajas socioeconmicas y factores socio-culturales, cmo nacimiento en zonas urbanas, as como afecciones peri natales.

Recientemente est cada vez ms claro que cules son los factores de riesgo pero an hace falta una mayor investigacin en el estudio del funcionamiento pato fisiolgico de los procesos ms cercanos al inicio del sndrome.

Este segundo sistema de factores supuesto implica cualquier proceso endgeno del sistema nervioso central (SNC) por ejemplo la disfuncin neuronal creciente con una reducida conectividad, o candidatos extrnsecos tales como abuso de sustancias, infecciones virales y estresores en el desarrollo.

La especificidad de estos factores de riesgo supuestos para la esquizofrenia an no est clara. Recientes avances en neurologa, han puesto en evidencia un extenso descubrimiento de anomalas estructurales y la presencia de anormalidades funcionales leves en el SNC de la gente con esquizofrenia, aunque ninguno de stos es especfico. Mientras se va confirmando que la esquizofrenia est asociada a unas disfunciones del cerebro y la esquizofrenia de hecho puede ser mirada firmemente una enfermedad del cerebro, todava

no hay pruebas de laboratorio que puedan confirmar el diagnstico de esquizofrenia.

Factores biolgicos: Aparte de la gentica podemos mencionar:

Cambios estructurales del cerebro.- en zona frontal, temporal, lmbica y de ganglios basales no patognomnicos. El aumento de los ventrculos cerebrales se asocia a disfuncin intelectual, sntomas negativos como anhedonia y apata y resistencia al tratamiento. Cambios de riego y metabolismo cerebral en resonancia magntica nuclear (RMN) y

Tomografa Positrones Emisin PET.

Teora del neurodesarrollo en la adolescencia con cambios en el desarrollo neuronal y crecimiento axon-dendritico.

Cambios neuroqumicos mltiples.- Actividad dopaminrgica elevada, igualmente alteraciones en la nor-adrenalina, serotonina, sistemas

colinrgicos, glutamatrgicos, gaba y neuropptidos.

Cambios

neurofisiolgicos.-

Como

procesamiento

anormal

de

la

informacin, disfuncin del movimiento ocular, etc.

Factores endocrinos.- Alteraciones en la prolactina, melatonina y funcin tiroidea.

Factores virales e inmunitarios.- Se han hallado alteraciones en el sistema inmunolgico que pueden estar asociados a un virus neurotxico o un trastorno autoinmune endgeno.

III.

SINTOMATOLOGIA

Sntomas caractersticos

Delirios. Alucinaciones auditivas. Discurso desorganizado, por ejemplo, frecuentes descarrilamientos o incoherencia al hablar.

Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado.

SNTOMAS NEGATIVOS:

Los sntomas negativos, o sndrome de actividad psicomotora disminuida, consisten en la deficiencia de movimientos espontneos, el habla y falta de inters. Dicho de otra forma, por lo general se consideran como una prdida o disminucin de funciones psicomotoras que incluyen al afecto embotado o plano, apata, alogia (limitacin en la fluidez y productividad del habla), abulia.

Son aquellas cosas que el paciente deja de hacer y que los individuos sanos pueden realizar cotidianamente, como pensar con fluidez y con lgica, experimentar sentimientos hacia otras personas, tener voluntad para levantarse cada da.

SNTOMAS POSITIVOS:

Los sntomas positivos, o sndrome de distorsin de la realidad, consisten en alucinaciones y delirios. Tambin estos sntomas en general reciben el nombre de psicosis.

Son aquellas manifestaciones que el paciente hace o experimenta y que las personas sanas no suelen presentar.

IV.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD

Se sabe que la esquizofrenia es una de las principales causas de discapacidad. En un estudio de 1999 de 14 pases, la psicosis activa ocupa el tercer lugar despus de la parlisis cerebral y la demencia, y por delante de la parapleja y la ceguera.

Las personas con esquizofrenia tienen un riesgo de suicidio del 10 %. La mortalidad tambin aumenta a causa de enfermedades mdicas, debido a una combinacin de estilos de vida poco saludables, los efectos secundarios de la medicacin, y una baja calidad de atencin sanitaria. Debido a estos factores, la esperanza de vida de estos pacientes es de 10 a 12 aos inferior a la de la poblacin sana.

V.

FACTORES DEMOGRFICOS

No hay una demostracin clara de la influencia del sexo o de la raza en la incidencia de la enfermedad, mientras que el clima, la cultura o la clase social pueden influenciar la aparicin de esquizofrenia en sujetos genticamente susceptibles.

Gnero.- La esquizofrenia se produce por igual en hombres y mujeres. No obstante, existen evidencias de que el pronstico es mejor en mujeres, relacionndose este dato con una tendencia a un inicio ms tardo en ese sexo, probablemente por el efecto antidopaminrgico del estrgeno.

Generalmente aparece antes en los hombres: o 20-28 aos para los hombres o 26-32 aos para las mujeres.

Las mujeres tambin suelen tener mejor respuesta a los tratamientos.

Edad.- Los nios mayores de cinco aos pueden desarrollar esquizofrenia, pero es muy raro que esta enfermedad se presente antes de la adolescencia, como lo es tambin su inicio en la tercera edad.

Algunos nios que desarrollan esquizofrenia tienen peculiaridades de la personalidad o del comportamiento que preceden a la enfermedad.

Socioculturales.- Un hallazgo estable y reproducible demostr una asociacin entre vivir en un medio ambiente urbano y el diagnstico de esquizofrenia, incluso despus de controlar factores de sesgo estadstico tales como el uso de drogas, el grupo tnico y el tamao del grupo social.

En los pases desarrollados los pacientes con esquizofrenia suelen tener niveles socioeconmicos bajos. Igualmente suele pronosticarse la mala adaptacin social a largo plazo en aquellos pacientes que perciben que su red social se est desintegrando, sea cierto o no.

VI.

PRONOSTICO

Del 20 al 30% de los pacientes logran llevar una vida relativamente normal. El otro 20 - 30% experimenta sntomas moderados. Y el 40 - 60% restante lleva una vida perturbada por el trastorno.

VII.

TIPOS

a. TIPO PARANOIDE La esquizofrenia paranoide es una enfermedad mental que no conlleva alteracin anatmica observable, y cuya principal caracterstica es que afecta a la personalidad del individuo, as como a reas de su psicologa. Este trastorno suele ir unido a otros en la afectividad y en el pensamiento. El estado consciente del enfermo es normal. Su actitud psquica se caracteriza por el egocentrismo y el aislamiento, y expresa una prdida de contacto con la realidad. Manifiesta ideas delirantes (persecucin, intentos de envenenamiento, influencias extraas, etc.) y trastornos de la percepcin (alucinaciones de tipo auditivo, en las que oye voces amenazadoras o crticas). Las causas pueden ser varias. Al parecer, intervienen factores generales, psicolgicos y socioculturales. La edad ms frecuente de aparicin se sita entre los 15 y 35

aos y afecta por igual a ambos sexos. La personalidad se altera de forma gradual o repentina; el contacto con el paciente resulta cada da ms difcil y ste se retrae cada vez ms en su propio mundo. Es muy difcil distinguir de otras formas de psicosis los sntomas de la esquizofrenia, por lo que existe un rechazo general a usar el trmino esquizofrenia.

Etapas de la enfermedad a.- Etapa prepsictica: Se caracteriza por rasgos semejantes a los que ms tarde, pasada la etapa de psicosis activa, se instalan definitivamente y con mayor intensidad: son los llamados sntomas negativos (anhedonia,embotamiento afectivo, etc.).

Tambin pueden aparecer dificultades de relacin interpersonal, alteraciones cognitivas, dificultades de adaptacin escolar, etc. Sin embargo, no es raro encontrar enfermos en los que no hay ninguna alteracin durante su etapa premrbida. b.- Etapa psictica florida: que es nueva o se superpone a la anterior. Suelen presentarse sntomas positivos (delirios y alucinaciones). El estrs suele ser un factor importante en su aparicin. c.- Etapa residual: Es una etapa prolongada en la que predominan los sntomas negativos y de la que puede haber reactivaciones similares a la etapa psictica florida. Estos

sntomas negativos se caracterizan por pobreza del lenguaje y pensamiento, aplanamiento afectivo, enlucimiento y bajo nivel de actividad.

Sntomas y manifestaciones de la esquizofrenia paranoide Las manifestaciones bsicas consisten en una mezcla de signos y sntomas caractersticos que ha estado presentes durante un periodo de tiempo importante a lo largo de 1 mes, con algunos de los signos del trastorno que persisten durante un mnimo de 6 meses. Los sntomas afectan a mltiples procesos psicolgicos,, como la percepcin (alucinaciones), ideacin,

comprobacin de la realidad (delirios), procesos de pensamiento (asociaciones laxas), sentimientos (aplanamiento afectivo, afecto inapropiado), conducta (catatonia, desorganizacin), atencin, concentracin, motivacin (abulia, deterioro de la intencin y la planificacin) y juicio.1 Estas caractersticas psicolgicas y conductuales se asocian a diversos tipos de deterioro de la funcin laboral o social. Aunque puede haber un notable deterioro con dificultades en mltiples dominios funcionales, el trastorno se caracteriza por una mayor heterogeneidad entre los distintos individuos y una variabilidad en cada uno de ellos a lo largo del tiempo. Tambin se asocia a un aumento de la incidencia de enfermedades mdicas generales, y de portabilidad,

especialmente por suicidio, que se da en un 10% de los pacientes. Los sntomas de la esquizofrenia se ha clasificado en dos categoras (sntomas positivos y negativos), a las que recientemente se ha aadido una tercera, la de desorganizacin, ya que los anlisis estadsticos han mostrado que esta dimensin es independiente de la categora de los sntomas positivos en la que se inclua anteriormente. Los sntomas positivos consisten en delirios y
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alucinaciones.

Los

sntomas

de

desorganizacin

incluyen

el

habla

desorganizada y falta de atencin. Los sntomas negativos consisten en una limitacin de la gama e intensidad de las expresiones emocionales (aplanamiento afectivo), una reduccin de la productividad del pensamiento y el habla (alogia), anhedona y una reduccin del inicio de comportamiento dirigido a un objeto (abulia). En el subtipo paranoide, las ideas delirantes o las alucinaciones auditivas son caractersticas prominentes.

b. TIPO DESORGANIZADO Tipo que se caracteriza por desintegracin grave y conductas regresivas que comienzan a una edad temprana. Incluyen incoherencia o habla desorganizada frecuente y afecto abatido o inapropiado. Estas personas actan de una manera absurda, incoherente muy extraa "loca". Las respuestas emocionales ante situaciones de la vida real son tpicas, pero una sonrisa boba y una risa infantil pueden mostrarse en momentos inapropiados. Tambin tienden a cambiar de tema en lugar de seguir una idea. Debido a la gravedad del trastorno, muchas personas son incapaces de cuidarse por s mismas.

En este cuadro en el que se cumplen los siguientes criterios: A. Predominan: 1. lenguaje desorganizado 2. comportamiento desorganizado 3. afectividad aplanada o inapropiada

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B. No se cumplen los criterios para el tipo catatnico. Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito: .x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos .x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos .x0 Continuo .x4 Episodio nico en remisin parcial .x5 Episodio nico en remisin total .x8 Otro patrn o no especificado .x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

c. TIPO CATATNICO La esquizofrenia catatnica: la perturbacin en la actividad motora es la principal caracterstica de este tipo de esquizofrenia. Los catatnicos excitados son inquietos e hiperactivos. Duermen poco y estn en marcha en forma continua hasta que caen exhaustos. Sin embargo; los actos violentos son frecuentes. Los catatnicos son represivos a la actividad motora. Muestran prolongados perodos de estupor y mucismo, a pesar de percatarse de todo lo que sucede a su alrededor. Algunos pueden adoptar posturas extraas, sin querer cambiar de posicin. Otros exhiben una "flexibilidad crea",

permitindose ser arreglados y luego permanecen as por largos perodos. Durante las etapas de retraimiento extremo, pueden no comer ni controlar sus

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funciones de vejiga e intestino. Pueden alternar la actividad motora excitada y el retraimiento.

Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clnico est dominado por al menos dos de los siguientes sntomas:
1.

inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad crea) o estupor

2.

actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propsito y no est influida por estmulos externos)

3.

negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las rdenes o mantenimiento de una postura rgida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo

4.

peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopcin de posturas extraas (adopcin voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas

5.

ecolalia o ecopraxia

d. TIPO INDIFERENCIADO Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnstico de esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los tipos F20.0 - F20.2 o presentan rasgos de ms de uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno en particular. Esta categora deber utilizarse nicamente para los cuadros psicticos (excluyendo, pues, a la esquizofrenia

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residual, F20.5, y a la depresin postesquizofrnica, F20.4) y slo despus de haber intentado clasificar el cuadro clnico en alguna de las tres categoras precedentes.

Pautas para el diagnstico

a) Satisfacen las pautas para el diagnstico de esquizofrenia. b) No satisfacen las pautas de los tipos catatnico, hebefrnico o paranoide. c) No renen las pautas para la esquizofrenia residual o la depresin postesquizofrnica.

F20.3x Tipo indiferenciado [295.90]

La caracterstica esencial del tipo indiferenciado de esquizofrenia es la presencia de sntomas que cumplen el Criterio A de esquizofrenia, pero que no cumplen los criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catatnico.

Criterios para el diagnstico de F20.3x Tipo indiferenciado [295.90] Un tipo de esquizofrenia en que estn presentes los sntomas del Criterio A, pero que no cumplen los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatnico.

Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito:

.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos

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.x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos

.x0 Continuo

.x4 Episodio nico en remisin parcial.x5 Episodio nico en remisin total

.x8 Otro patrn o no especificado

.x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

Diagnstico diferencial

Se diagnostica un trastorno psictico debido a enfermedad mdica o un delirium cuando en la historia clnica, la exploracin fsica o los anlisis de laboratorio hay datos sugerentes de que las ideas delirantes o las alucinaciones son un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica especfica (p. ej., sndrome de Cushing, tumor cerebral). El trastorno psictico inducido por sustancias, el delirium inducido por sustancias y la intoxicacin por sustancias se distinguen del trastorno psictico breve por el hecho de que la sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o la exposicin a un txico) se considera etiolgicamente relacionada con los sntomas psicticos. Para llegar a esta conclusin son tiles los anlisis de laboratorio, como la deteccin de drogas en la orina o la alcoholemia, y una historia pormenorizada del consumo de sustancias, con atencin especial a las relaciones temporales entre la toma de la sustancia y el inicio de los sntomas y a la naturaleza de la sustancia que se haya consumido.

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No puede realizarse el diagnstico de trastorno psictico breve si los sntomas psicticos son atribuibles a un episodio afectivo (p. ej., los sntomas psicticos se presentan exclusivamente durante un episodio depresivo mayor, manaco o mixto). Si los sntomas psicticos persisten durante 1 mes o ms, el diagnstico ser trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos o trastorno psictico no especificado, dependiendo de los dems sntomas del cuadro. El diagnstico diferencial entre el trastorno psictico breve y el trastorno esquizofreniforme es difcil cuando los sntomas psicticos han remitido antes de 1 mes en respuesta a un tratamiento farmacolgico. Puesto que los episodios recidivantes del trastorno psictico breve son raros, hay que prestar atencin a la posibilidad de que un trastorno recidivante (p. ej., trastorno bipolar, exacerbaciones agudas recidivantes de la esquizofrenia) sea la causa de cualquier episodio psictico recidivante.

En algunos sujetos con trastornos de la personalidad los factores psicosociales estresantes pueden provocar perodos breves y de sntomas psicticos. Estos suelen ser transitorios y no tributarios de un diagnstico independiente. Si los sntomas psicticos persisten durante por lo menos 1 da, puede ser adecuado realizar el diagnstico adicional de trastorno psictico breve.

e. TIPO RESIDUAL El tipo residual de esquizofrenia debe utilizarse cuando ha habido al menos un episodio de esquizofrenia, pero en el cuadro clnico actual no es patente la

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existencia

de

sntomas

psicticos

positivos

(p.ej.,

ideas

delirantes,

alucinaciones, comportamiento o lenguaje desorganizados). Hay manifestaciones continuas de la alteracin como lo indica la presencia de sntomas negativos (p. ej., afectividad aplanada, pobreza del lenguaje o abulia) o dos o ms sntomas positivos atenuados (p. ej., comportamiento excntrico, lenguaje levemente desorganizado o creencias raras). Si existen ideas delirantes o alucinaciones, no son muy acusadas y no se acompaan de una carga afectiva fuerte. El curso del tipo residual puede ser limitado en el tiempo y representar una transicin entre un episodio florido y la remisin completa. No obstante, tambin puede persistir durante muchos aos, con o sin exacerbaciones agudas.

VIII.

DIAGNOSTICO

No existe una prueba diagnstica definitiva para la esquizofrenia. El psiquiatra realiza el diagnstico basndose en una evaluacin del historial de la persona y de su sintomatologa. Para establecer el diagnstico de esquizofrenia, los sntomas deben durar por lo menos seis meses y asociarse con deterioro significativo del trabajo, los estudios o del desarrollo social. La informacin procedente de la familia, amigos o profesores con frecuencia es importante para establecer cundo comenz la enfermedad. El mdico deber descartar la posibilidad de que los sntomas psicticos del paciente estn causados por un trastorno afectivo.

IX.

TRATAMIENTO MEDICO
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Farmacolgico (Antipsicticos).- Los antipsicticos son los frmacos de primera lnea utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia y de las enfermedades relacionadas con ella.

Antipsicticos flufenacina.

tpicos:

haloperidol,

la

clorpromazina

y la

Antipsicticos atpicos: clozapina, la olanzapina y la risperidona.

Los efectos secundarios comunes de los antipsicticos pueden abarcar:

Vrtigo Sensaciones de inquietud o "nerviosismo" Somnolencia (sedacin) Movimientos lentos Temblor Aumento de peso

El tratamiento con diazepam puede ser til para prevenir la progresin sintomtica en pacientes con esquizofrenia que rechazan el tratamiento antipsictico.

Benzodiacepinas.- se han utilizado solas o en combinacin con antipsicticos, administradas a dosis muy elevadas con la finalidad de minimizar la agitacin, los trastornos del pensamiento, las ideas delirantes y las alucinaciones.

Rehabilitacin.- Enfatizan la capacitacin social y vocacional para ayudar a los pacientes recin diagnosticados o que han estado enfermos

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por un tiempo a superar dificultades en las reas cognitivas o de habilidades sociales afectadas. Psicoterapia individual.- La psicoterapia individual o terapia personal incluye sesiones programadas con regularidad en las que el paciente conversa con su psiclogo o psiquiatra. Las sesiones pueden centrarse en problemas actuales o pasados, experiencias, pensamientos, sentimientos o reacciones personales. Educacin familiar.- Es importante que los familiares aprendan para prevenir las recadas y fomentar comportamientos que lleven a una rehabilitacin satisfactoria, desalentando las conductas que impidan este proceso. Terapia de grupo.- Se muestra que ha aumentado el entusiasmo de pacientes y terapeutas, disminuyendo recadas y re hospitalizaciones, mejorando cumplimiento, relaciones sociales.

Evolucin natural

La esquizofrenia se presenta en diferentes fases o episodios crticos agudos con tiempos de evolucin variables desde algunas semanas hasta varios meses, dependiendo del tratamiento y diferentes modos de resolucin y sntomas residuales, que constituyen la esquizofrenia crnica.

Fase premrbida y prodrmica

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Lieberman considera una evolucin ms o menos tpica, que se inicia con una fase premrbida entre el nacimiento y los 10 aos. Luego existe un perodo prodrmico, entre los 10 y los 20 aos que puede durar unos 30 meses. En este perodo y antes de la aparicin de la psicosis propiamente dicha suele aparecer alguna sintomatologa negativa y se interrumpe el funcionamiento normal del individuo. Por ejemplo, abandona la escuela o no logra iniciar un noviazgo, descuido en el vestir e higiene personal. Los pacientes con marcadas anormalidades estructurales en el cerebro suelen tener un comienzo temprano, anterior al de los sntomas psicticos.

Fase de progresin

Despus de la primera fase prodrmica comienza el perodo de 1 a 6 meses, caracterizado por progresin del trastorno, donde aparecen los primeros episodios agudos con los sntomas ms llamativos, mayormente sntomas positivos como delirios y alucinaciones, aunque no son stos los ms importantes para realizar el diagnstico. Los sntomas aparecen en brotes con exacerbaciones y remisiones parciales, y frecuentemente acompaados de un deterioro progresivo. Con frecuencia, al salir de los sntomas psicticos, aparece la depresin, que puede conllevar a ideas e intentos suicidas.

Un episodio que se inicia con gran intensidad de sntomas positivos (por ejemplo, intenso delirio, alucinaciones, agitacin psicomotora, lo que se conoce como un episodio florido y en forma ms o menos brusca), tiene mejor pronstico que una presentacin insidiosa y con sntomas negativos como la desorganizacin ms que el delirio.

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Sea que se presente de manera florida o insidiosa, los pacientes muy raramente van a solicitar ayuda. Con frecuencia sern las personas con las que viven o trabajan las que van a solicitarla, motivados por la observacin de una serie de conductas extraas o que perciben como amenazadoras. A pesar de que las intervenciones familiares han demostrado su eficacia en la disminucin de recadas psicticas, mejorar el clima familiar y el funcionamiento social, siguen sin tener una implantacin suficiente en la atencin habitual del paciente esquizofrnico. La realidad es que slo una minora de las familias que tienen contacto con pacientes esquizofrnicos han recibido apoyo e informacin sobre la enfermedad.

Las conductas del paciente que parecen ms extraas (como hablar solo, por ejemplo) en realidad responden a vivencias psicticas actuales, como contestarle a voces que est escuchando. Tambin pueden gritarle a las personas de manera incomprensible o gritar obscenidades en pblico, que podra estar en realidad respondiendo a un delirio de persecucin o dao. A la larga, el deterioro social del paciente parece estar ms relacionado con el compromiso de funciones cognitivas, tales como el abandono, descuido y desaseo personal, y no tanto con los sntomas propiamente psicticos positivos, como las alucinaciones y delirios.

Si el paciente no se recupera por completo, con o sin tratamiento, aparece la enfermedad recidiva, es decir, de forma repetida con o sin recuperacin completa cada vez. A los 5 aos en tratamiento continuo, solo el 20 % de los pacientes no presentan recidiva.

Fase de recidivas estables

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Por ltimo viene el perodo de estabilizacin, residual y/o agotamiento, aproximadamente sobre los 40 aos de edad, en el que predomina la sintomatologa negativa y los dficits cognitivos (aunque estos ya estn presentes desde el inicio del trastorno), es decir, con el paso del tiempo la esquizofrenia puede comprometer ms o menos profundamente a la persona, lo que se conoce como esquizofrenia crnica. Sobre sta pueden aparecer nuevos episodios de reagudizacin, con sntomas caractersticos de los episodios agudos, pero al salir normalmente se retorna a niveles de recuperacin previos a las recidivas.

X.

TRATAMIENTO PSICOLOGICO

Los objetivos generales son la reduccin de la frecuencia, gravedad y consecuencias psico-sociales de los episodios y la optimizacin de la funcin psicosocial entre los episodios. Los objetivos especficos dependern de la fase de la enfermedad y de otras caractersticas del paciente.

Es necesario un conocimiento global del paciente, de sus necesidades y objetivos, conflictos intra psquicos y defensas, estilos de afrontamiento, capacidades personales, factores biolgicos, interpersonales, sociales y culturales que afectan a la adaptacin del paciente.

Plan de coordinacin entre los profesionales que participan en la atencin al paciente.

Los elementos concretos del tratamiento psiquitrico son los siguientes:

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 Establecimiento y mantenimiento de una alianza teraputica. Vigilancia del estado psiquitrico del paciente. Provisin al paciente y a la familia de educacin en relacin con la enfermedad y su tratamiento. Facilitacin del cumplimiento del plan de tratamiento. Incremento de la comprensin y la adaptacin a los efectos psicosociales de la enfermedad. Identificacin de los factores que precipitan o exacerban crisis y promocin de intervenciones precoces para prevenir recadas. Provisin a la familia de psicoeducacin y apoyo para aliviar dificultades y mejorar la funcin familiar. Ayuda para acceder a los servicios necesarios y coordinacin de los recursos en los diversos sistemas de salud mental, salud general y otros servicios.

Los tratamientos psicolgicos que han demostrado ser eficaces para una mejor recuperacin de la esquizofrenia y que, junto a estrategias farmacolgicas, se concretan en los siguientes:

a) Intervenciones familiares psicoeducativas. b) El entrenamiento en habilidades sociales. c) Los tratamientos cognitivo-conductuales, dirigidos tanto hacia los sntomas positivos de la enfermedad como a las alteraciones de los procesos cognitivos subyacentes. d) Los paquetes integrados multimodales.

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Las recomendaciones e indicaciones teraputicas psicolgicas para abordar las distintas necesidades que presenta cada fase de la enfermedad, se dirigen a mejorar el funcionamiento social e interpersonal del paciente, a promover la vida independiente y el mantenimiento en la comunidad, a disminuir la gravedad de los sntomas y las comorbilidades asociadas (fundamentalmente, depresin, suicidio y consumo de drogas), y a potenciar el manejo de la enfermedad.

Los mbitos de intervencin cognitivo-conductual en las psicosis comprenden varios dficits o anomalas, como la predisposicin a la desorganizacin aguda, las distorsiones perceptivas, el deterioro de la atencin, memoria, razonamiento diferencial y juicio social, los trastornos emocionales y el deterioro en la regulacin del afecto, la incapacidad social y la distorsin del sentido del yo y de los dems.

Los principales avances en las estrategias de tratamiento para la esquizofrenia se han desarrollado y refinado basndose en el modelo de vulnerabilidadestrs. En base a este modelo han surgido la gama de formatos teraputicos que actualmente conocemos y que se orientan hacia un doble objetivo: por un lado, el desarrollo y fortalecimiento de aquellos factores que permiten una ptima proteccin de la persona (y que bsicamente incluyen el tratamiento farmacolgico, las habilidades personales de afrontamiento y de autoeficacia, la capacidad cognitiva de procesamiento y el apoyo familiar social), y por otro,

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la disminucin o eliminacin de los estresares ambientales y de la vulnerabilidad biolgica subyacente.

a) Intervenciones familiares psicoeducativas

El impulso experimentado por asociaciones familiares de autoayuda cuyo objetivo era reducir los sentimientos de culpabilidad, aumentar el conocimiento de la enfermedad y desarrollar procedimientos educativos para el manejo del paciente. Este impulso dio lugar a posteriores programas de intervencin familiar, modelos psicoeducativo-conductuales, que comparten importantes elementos comunes, esenciales para alcanzar eficacia teraputica. Dichos elementos los resumimos de la siguiente forma:

1) Aproximacin positiva y relacin de trabajo genuina con las familias, evitando culpabilizarlas, respetando sus propias necesidades y recursos de afrontamiento, reconociendo la sobrecarga que les supone cuidar del familiar enfermo, y ensendoles las mejores maneras de abordar todos los problemas.

2) Proporcionar estructura y estabilidad, fijando un plan teraputico con contactos regulares que proporcione a la familia una estructura asistencial que les ayude a superar la sensacin de descontrol e impredecibilidad generada por la esquizofrenia, y desarrollando climas familiares igualmente predecibles, estructurados y estables.

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3) Centrarse en el aqu y ahora, trabajando con los problemas y con el estrs concretos que encaran las familias, analizando las relaciones mutuas e identificando sus estilos individuales de afrontamiento y sus puntos fuertes y dbiles.

4) Utilizacin de conceptos familiares, estableciendo lmites interpersonales e inter-generacionales claros y una visin de la familia como un todo, apoyando a la pareja paterna y promoviendo la separacin e independencia del hijo enfermo cuando sea necesario.

5) Reestructuracin cognitiva intentando proporcionar a las familias un modelo que d sentido a las conductas y sentimientos del paciente y a las suyas propias, y les ayude a ser ms hbiles y a disponer de mejores recursos de afrontamiento.

6) Aproximacin conductual, centrando el trabajo clnico, bajo una estructura de solucin de problemas, en evaluar los recursos y necesidades de la familia, establecer metas realistas, fijar prioridades, descomponer las metas en pequeos casos conductuales, establecer tareas entre sesiones para realizar en casa y revisarlas.

7) Mejorar la comunicacin, poniendo especial cuidado en entrenar a las familias en solicitar los cambios a su familiar de un modo simple, claro y especfico, por medio de ensayos de conducta previamente detallados, modelado, feedback, prctica repetida y generalizacin.

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Estudios realizados sobre o acerca de diferentes acercamientos teraputicos arroja una serie de conclusiones de inters prctico:

1) Eficacia de las intervenciones familiares. Combinadas con medicacin antipsictica del paciente, han probado ser eficaces en la reduccin de la carga y de la emocin expresada familiares.

Por otro lado existe acuerdo en que los elementos bsicos a tener en cuenta en las intervenciones con familias deben ser: contemplar la esquizofrenia como una enfermedad, requerir una direccin profesionalizada, no incluir modelos teraputicos tradicionales que presumen que la conducta y la comunicacin familiar juegan un papel etiolgico clave en el desarrollo de la esquizofrenia, y considerar, en consecuencia, a los familiares como agentes teraputicos y no como pacientes.

2) Componentes de las intervenciones familiares. Las guas de consenso y agrupaciones de expertos coinciden en afirmar que deben proporcionar una combinacin de los siguientes ingredientes comunes: compromiso de la familia en el proceso de tratamiento, dentro de una atmsfera sin culpa; educacin sobre la esquizofrenia; entrenamiento en comunicacin; entrenamiento en solucin de problemas e intervencin en crisis.

3) Duracin de las sesiones. Los resultados confirman una escasa eficacia de las intervenciones breves y la conveniencia de intervenciones a largo plazo,

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con una duracin oportuna en torno a los 2 aos, con apoyo posterior permanente a cierta distancia, de modo que la familia pueda sentir y tener siempre accesible el recurso asistencial.

b) Entrenamiento en habilidades sociales

Las relaciones interpersonales son un elemento fundamental para lograr un adecuado desempeo y conservacin de los diversos papeles sociales que una persona tiene que cubrir a lo largo de su vida. Son un factor determinante para su integracin social y su adaptacin a largo plazo.

La esquizofrenia es una enfermedad que incluye, como uno de sus rasgos distintivos, el dficit en el funcionamiento social e interpersonal, siendo un elemento clave en la definicin del trastorno, adems de constituir una fuente de estrs y contribuir a las recadas y exacerbaciones sintomticas. Por ello, a lo largo de estas ltimas dcadas, el entrenamiento en habilidades sociales ha sido una tcnica central para remediar el pobre funcionamiento social de los esquizofrnicos y para potenciar sus recursos individuales de afrontamiento y la red de apoyo social, con el fin de atenuar o eliminar los estresares ambientales y personales que puedan desestabilizar el frgil equilibrio o vulnerabilidad subyacente.

De acuerdo con el desarrollo y naturaleza de las habilidades sociales, y con vista a su evaluacin y tratamiento, varios autores establecieron una serie de principios bsicos que las caracterizan:

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1) Las habilidades sociales pueden ser aprendidas y enseadas a personas con deterioros.

2) Las habilidades sociales son especfica a cada situacin.

3) Las habilidades sociales facilitan la competencia social pero no la aseguran.

4) Las habilidades sociales inciden sobre el funcionamiento social y sobre el curso de la esquizofrenia. En esencia, las habilidades sociales comprenden un extenso conjunto de elementos verbales y no verbales que se combinan en complejos repertorios cognitivo-conductuales, que pueden ser enseados a los pacientes en diversos programas de entrenamiento.

Investigaciones realizadas sobre resultados del entrenamiento en habilidades sociales con esquizofrnicos dejan ver las siguientes conclusiones:

1) Eficacia de las intervenciones. La mayora de los pacientes que reciben entrenamiento en habilidades demuestran una gran capacidad para adquirir , mantener y generalizar habilidades relacionadas con el funcionamiento comunitario independiente.

2) Componentes de las intervenciones. Los procedimientos modulares diseados para comparar las incapacidades cognitivas y de aprendizaje,

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enfatizando un formato altamente estructurado, repeticin frecuente del material nuevo, presentacin auditiva y verbal de la informacin, son los que predominan.

3) Fases de la enfermedad. Los trabajos experimentales confirman que el entrenamiento en habilidades sociales puede adaptarse a las necesidades de distintos perfiles de pacientes en diferentes escenarios clnicos. La mayora de los pacientes parecen ser capaces de aprender nuevas habilidades si el contenido, la forma y la duracin del entrenamiento se ajusta a su nivel de tolerancia al estrs y a sus limitaciones de procesamiento de la informacin.

4) Duracin de las intervenciones. En general, y aunque depende de cada caso, parece recomendable una duracin prolongada en el tiempo para rentabilizar al mximo los beneficios de esa tcnica.

En resumen, los resultados disponibles sobre los efecto del entrenamiento en habilidades sociales en la esquizofrenia permiten conclusiones como: 1) Los pacientes con esquizofrenia pueden aprender una amplia variedad de habilidades instrumentales entrenamiento. y afiliativas en situaciones especficas de

2) Se pueden esperar moderadas generalizaciones de las habilidades adquiridas a situaciones exteriores similares a las del entrenamiento pero la generalizacin es menor con habilidades de relaciones sociales ms complejas.

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3) Cuando se anima a los pacientes a utilizar las habilidades que han aprendido en las sesiones de entrenamiento en ambientes naturales y cuando son reforzados por sus compaeros, familiares y cuidadores por usar sus habilidades, se potencia la generalizacin.

4) Las habilidades son aprendidas con dificultad o incompletas por los pacientes que tienen sintomatologa florida y son altamente distraibles.

5) Los pacientes informan consistentemente de disminucin de ansiedad social despus del entrenamiento.

6) La duracin de las habilidades adquiridas depende de la duracin del tratamiento.

7) El entrenamiento en habilidades sociales, cuando se realiza entre tres meses y un ao y se integra con otros servicios necesarios reduce las recadas y mejora el funcionamiento social.

c)

Tratamientos

cognitivo

conductuales

para

los

delirios

las

alucinaciones

El inters por explorar la posible eficacia de aproximaciones cognitivo conductuales a la psicosis ha surgido por nuevos datos como la evidencia de xito de las tcnicas cognitivo-conductuales en otras patologas como la

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depresin y la ansiedad; la comprobacin de que los pacientes desarrollan sus propias estrategias de afrontamiento para reducir la frecuencia, gravedad y/o exacerbacin de los sntomas psicticos; el desarrollo de modelos de vulnerabilidad-estrs que subraya la influencia de los factores ambientales en el curso de la enfermedad; la constatacin de que entre un 30 y un 50% de las personas tratadas con neurolpticos continan presentando dificultades derivadas de los sntomas clnicos; y el consenso creciente en torno a la complementariedad de las aproximaciones farmacolgicas y psicolgicas para el abordaje de los trastornos mentales, incluyendo la esquizofrenia.

La terapia cognitiva aporta tcnicas de ayuda a los pacientes para manejar sus experiencias psicticas, ensendoles a no solo re-etiquetar o cambiar las creencias sobre la naturaleza de estas experiencias sino a dar sentido psicolgico a sus sntomas psicticos.

Respecto a las alucinaciones, cualquier explicacin terica o procedimiento de intervencin exige integrar diversas observaciones, como son su mayor frecuencia en perodos de ansiedad y estrs y su fluctuacin con la activacin psicofisiolgica; la influencia sobre su aparicin en ciertas circunstancias ambientales, como la deprivacin sensorial o la exposicin a ruidos blancos u otras formas de estimulacin ambigua o no estructurada; alucinaciones auditivas con la actividad encubierta de la musculatura del habla o subvocalizacin; y su bloqueo o inhibicin por otras tareas verbales concurrentes, como leer o hablar.

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En el orden prctico, se han ensayado como tratamientos psicolgicos de las alucinaciones: tcnicas operantes, parada de pensamiento, procedimientos distractivos o de supresin verbal como escuchar msica o contar mentalmente, auto-observacin, terapia aversiva, llevar auriculares, etc. Los modos de accin de estas intervenciones pueden dividirse en tres grupos:

a) Tcnicas que promueven la distraccin de las voces. b) Tcnicas que promueven la focalizacin de las voces. c) Tcnicas que persiguen reducir la ansiedad.

En opinin de algunos autores las tcnicas de distraccin solo producen efectos transitorios al no dirigirse al problema central del sesgo cognitivo implicado, como es atribuir sucesos autogenerados a una fuente externa. Estos autores predicen que las tcnicas de focalizacin, en las que el requisito esencial es que los alucinadores identifiquen las voces como propias, debera producir efectos ms duraderos. Par ello, han diseado un procedimiento de intervencin en tres fases, que pretende reducir la frecuencia de las voces y el malestar asociado mediante la gradual reatribucin de las voces a uno mismo:

a) Solicitar que el paciente dirija la atencin a la forma y caractersticas fsicas de las voces, como el nmero, la intensidad o volumen, tono, acento, aparente sexo y localizacin en el espacio, y lo someta a discusin en la sesin de terapia.

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b) Teniendo en cuenta que el contenido, obviamente, suele reflejar sus preocupaciones y ansiedades, una vez que el paciente logra sentirse cmodo atendiendo a las caractersticas fsicas de las voces, se le solicita que preste atencin a su contenido (p.ej. escribindolo o sometindolo a discusin en la sesin de la terapia).

c) Posteriormente, debe atender a sus creencias y pensamientos respecto a las voces. Ello conduce a la formulacin de un significado y funcin de las voces que es compartido entre el terapeuta y el paciente, y que sirve como base para la intervencin en sesiones posteriores. Dicha formulacin normalmente desemboca en la aceptacin de que las voces son auto-generadas en un contexto que supone reconocerse a s mismo afectado por un trastorno mental.

La terapia cognitivo-conductual se ha interesado tambin tanto por la forma como por el contenido de las ideas delirantes. Se asume que el contenido de los delirios puede tener un origen motivacional, representando intentos de la persona por dar sentido a experiencias previas anormales, como ocurre en el caso de los delirios generados como explicaciones para las experiencias alucinatorias; o bien pueden tener un origen defectual, derivndose de la interpretacin distorsionada de la realidad.

El contenido de la terapia incluye identificar los pensamientos y creencias, revisa las evidencias que fundamentan esas creencias, fomenta la

automonitorizacin de las cogniciones, relaciona los pensamientos con el afecto y la conducta, e identifica los sesgos de pensamiento.

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Ahora bien, este proceso de aplicacin de la terapia cognitiva convencional a la psicosis exige una adaptacin a la complejidad y gravedad de los problemas caractersticos de este cuadro clnico, que va desde la presencia de dficits neurocognitivos a a dificultad de trabajar con la comprensin subjetiva de la psicosis.

d) Paquetes integrados multimodales

Partiendo del supuesto de que los esquizofrnicos muestran deficiencias en diferentes niveles funcionales de organizacin de la conducta (nivel atencionalperceptivo, nivel cognitivo nivel micro-social y nivel macro-social); que las deficiencias de un nivel pueden perjudicar funciones de otros niveles, y que los diferentes niveles guardan una relacin jerrquica entre s, algunos autores han desarrollado un modelo de penetracin que sirvi de fundamento para la explicacin de la conducta esquizofrnica y para el desarrollo de una terapia psicolgica integrada, conocida como IPT.

Los hallazgos indican que la IPT es superior al solo entrenamiento en habilidades sociales, a la socioterapia, o a las terapias de apoyo en grupo, en reducir la desorganizacin psictica y en mejorar las habilidades de solucin de problemas cognitivo-sociales as como el procesamiento atencional temprano.

e) Conclusiones sobre los tratamientos psicolgicos de la esquizofrenia.

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La formulacin de la esquizofrenia como una enfermedad que requiere un tratamiento multicomponente e individualizado ha permitido el desarrollo de una serie de terapias psicolgicas, adaptadas a las distintas necesidades y fases de la enfermedad, en combinacin con el tratamiento psico-farmacolgico.

Los tratamientos psicolgicos se han centrado en los efectos de la adaptacin a las experiencias psicticas, en la reduccin de sntomas psicticos residuales, la prevencin de recaidas, el cumplimiento del tratamiento, las relaciones interpersonales, la adquisicin de habilidades necesarias para una vida independiente y la reduccin del estrs y de la carga familiar.

Algunos supuestos y caractersticas de las terapias psicolgicas como requisito para su eficacia son:

a) Concepcin de la esquizofrenia como un trastorno de base biolgica, que se puede manejar parcialmente por medio del aprendizaje y de la prctica de estrategias de afrontamiento.

b) Utilizacin del modelo de vulnerabilidad-estrs como soporte para a explicacin de la sintomatologa y del curso de la enfermedad.

c) Consideracin del establecimiento de una alianza teraputica como prerrequisito para el adecuado desarrollo del resto de actividades.

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d) nfasis en la comprensin de la experiencia subjetiva del trastorno y el fortalecimiento de los recursos naturales de afrontamiento.

e) Consideracin del tratamiento como un proceso flexible y basado en las necesidades y capacidades individuales.

Adems de lo anterior, conviene recordar que cada intervencin presupone la recepcin por parte del paciente de cuidados permanentes de apoyo y manejo, incluyendo tratamiento farmacolgico y los servicios necesarios para una adecuada cobertura de las necesidades humanas bsica.

XI.

CONCLUSIONES

La esquizofrenia es una enfermedad de la que an se tiene muchas dudas y que constantemente se hacen nuevos descubrimientos, por ende es necesario estar actualizado sobre esta enfermedad que a todos puede afectarnos.

Para ello hay que crear una mentalidad en la sociedad diferente a la que se tiene actualmente sobre los que padecen esquizofrenia, esa sensacin de miedo o de rechazo que se tiene al enterarse que alguien es esquizofrnico, este trabajo intenta por medio del conocimiento deshacer esta actitud y crear una conciencia para la asimilacin de estas personas, al tener la informacin se refutan los mitos que se tiene y entonces se puede ser solidarios.

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Por lo que se entiende que la esquizofrenia es una enfermedad mental que afecta a los sectores tanto emocionales, sociales, laborales, etc. de la persona. El trmino de esquizofrenia fue identificado por el psiquiatra alemn Kraepelin en 1896 como una demencia precoz y posteriormente fu Bleuer quien estableci el nombre esquizofrenia en 1908. Su causa an es desconocida, pero se sabe qu factores como la herencia gentica o algn defecto en el cerebro pueden ser motivos de su aparicin. Edad de aparicin es entre 15 y 45 aos, suele comenzar al final de la adolescencia. Los sntomas de esta enfermedad pueden ser tanto positivos como negativos; quien padece esquizofrenia experimenta una distorsin de los pensamientos y de los sentimientos. Comienza a sentir, pensar y hablar de forma distinta a como lo haca anteriormente. La persona que tiene esquizofrenia no puede explicar lo que le est sucediendo, siente miedo, por tanto no pedir ayuda. Existen cinco tipos de esquizofrenia, de algunas se conoce ms que de otras. La enfermedad es tratada en base a frmacos antipsicoticos, terapia grupal y se puede internar al paciente para reforzar. .

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XII.

BIBLIOGRAFIA Calcedo Barba, Alfredo Luis (1992). Conducta Violenta y Esquizofrenia Paranoide. (5ta ed.) Madrid. Editorial de la Universidad Complutense de Madrid.

Capponi R. (1989). Psicopatologa y Semiologa Psiquitrica (2da ed.). Madrid Espaa. Editorial Masson S.A.

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Pichot, Pierre; Lpez Ibor Alio, Juan J.; Valds Miyar, Manuel (1995): Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. (4ta ed.) Barcelona. Editorial Masson S.A.

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Smith, Richard (2001). Gua Mdica Familiar (2da ed.). Barcelona. Editorial Orbis.

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