Bates Separata Mov RESUMEN INTROD

| Introduccin
Bates. Gua de exploracin fsica e historia clnica es una obra para los estudiantes de ciencias de la salud que empiezan a entrevistar a los pacientes, a realizar exploraciones fsicas y a aplicar el razonamiento clnico para entender y evaluar los problemas. En esta 11. edicin se han incorporado algunas caractersticas nuevas para facilitar el aprendizaje. Como en ediciones previas, estos cambios han surgido de tres fuentes: las preguntas y los comentarios de estudiantes y profesores, nuestro deseo y objetivo de conseguir que el libro sea ms fcil de leer y ms ecaz en su uso, y las nuevas y abundantes evidencias apoyadas por las tcnicas de entrevista, exploracin y promocin de la salud. Esta 11. edicin ayuda al estudiante a adquirir nuevos conocimientos sobre anatoma humana y siologa a medida que adquieren las habilidades indispensables de la evaluacin de pacientes. A lo largo del libro hacemos especial hincapi en los problemas ms habituales e importantes, y prestamos menos atencin a los especiales o infrecuentes. Ocasionalmente, se incluyen signos fsicos de enfermedades raras, siempre que tengan una posicin consolidada en el diagnstico clsico o supongan un riesgo para la vida del paciente. Cada captulo reeja explcitamente una perspectiva basada en la evidencia, y las referencias bibliogrcas incluidas se corresponden con la literatura mdica reciente que sigue este criterio. El uso del color ayuda al lector a encontrar con mayor facilidad los apartados de cada captulo y las tablas, y permite destacar la informacin clave y los consejos relativos a los aspectos ms exigentes de las diferentes exploraciones y evaluaciones, como por ejemplo la exploracin del ojo o la valoracin de la presin de la vena yugular. Se han incorporado ms de 200 fotografas y dibujos nuevos para ilustrar los puntos clave del texto acompaante. Todas las tablas siguen teniendo una disposicin vertical para que los lectores puedan buscarlas sin que sea necesario girar el libro.
La 11. edicin: caractersticas ms importantes y resumen de los cambios

Esta edicin destaca el contenido nuevo y extenso, las considerables revisiones y muchas fotografas e ilustraciones nuevas para ayudar a los estudiantes a dominar habilidades importantes con el n de evaluar a los pacientes. Como las dos ediciones anteriores, la 11. edicin se divide en tres partes: Fundamentos de la valoracin de la salud, Exploracin por regiones y Grupos de poblacin especiales.
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Parte I, Fundamentos de la valoracin de la salud. El captulo 1, Generalidades: exploracin fsica y anamnesis, y el captulo 2, Razonamiento clnico, evaluacin y registro de los hallazgos, siguen una secuencia lgica que introINTRODUCCiN
ii
duce a los estudiantes en el proceso de realizar la anamnesis y la exploracin fsica. Y lo que es ms importante, estos captulos incluyen cmo secuenciar la exploracin y un caso a modo de ejemplo de registro escrito que ha depermitir una valoracin exhaustiva y la posterior ampliacin y progreso de las anotaciones. Los comentarios y las tablas clarican las diferencias entre los datos subjetivos y objetivos y entre las exploraciones exhaustiva y focalizada. Se incluyen una serie de indicaciones que permitirn que el registro clnico sea escueto y cmo analizar los datos clnicos, as como los detalles del equipo necesario y las precauciones estndares y universales para reducir al mnimo la infeccin. El captulo 2 examina el texto sobre el procedimiento de razonamiento clnico y los mtodos de valoracin de los datos clnicos. El captulo 3, Entrevista e historia de salud ha sido reorganizado para dirigir mejor a los estudiantes a travs de las tcnicas de entrevista. Este captulo ahora consta de secciones sobre las bases de la entrevista; la secuencia y el contexto de la entrevista, incluyendo el contexto cultural de sta; la entrevista avanzada, y sobre tica y profesionalidad. Se recomienda echar un vistazo al nuevo contenido sobre la entrevista motivacional para ayudar a los pacientes a tratar de la cuestin de la promocin de la salud cambiando el estilo de vida y la conducta.
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Parte II, Exploracin por regiones. Esta parte, que comprende los captulos4 a 17, comienza de nuevo con el estudio general del paciente y las tcnicas para determinar con precisin las constantes vitales en el captulo4, Inicio de la exploracin fsica: reconocimiento general, constantes vitales y dolor. Este captulo proporciona informacin basada en la evidencia sobre las directrices actuales para evaluar la obesidad y la alimentacin y para tratar el dolor agudo y crnico. Dado que la evaluacin del estado de nimo, afectivo y mental tiene lugar al comienzo del encuentro con cada paciente, el captulo5, Conducta y estado mental, prosigue con informacin nueva sobre los trastornos de la personalidad y las principales cuestiones de salud mental que afectan a nuestra poblacin. Los captulos siguientes estn dedicados a las tcnicas de exploracin por regiones de cada parte de los sistemas del cuerpo humano, con referencias clsicas y actualizadas que documentan la importancia de la exploracin fsica. Siguen una secuencia de la cabeza a los pies, del mismo modo que se explorara al paciente. Cada uno de estos captulos contiene:
ll ll ll
Una revisin de la informacin anatmica y siolgica relevante. Preguntas clave para la historia de salud. Informacin actualizada y de utilidad para la promocin y el asesoramiento sobre salud. Tcnicas de exploracin bien descritas e ilustradas. Ejemplos de los registros por escrito relativos a la exploracin fsica del sistema en cuestin. Citas bibliogrcas de la literatura clnica. Tablas para ayudar al estudiante a reconocer y comparar anomalas en condiciones clnicas seleccionadas.
iii
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INTRODUCCiN
A continuacin se destacan caractersticas y revisiones importantes de los captulos dedicados a la exploracin por regiones.
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En el captulo 5, Conducta y estado mental, los lectores encontrarn de nuevo un anlisis de los sntomas sin explicacin mdica, a menudo muy sorprendentes, con sugerencias sobre los enfoques clnicos recomendados. En el captulo 7, La cabeza y el cuello, los apartados de anatoma, siologa y tcnicas para la exploracin de cada uno de los componentes de la cabeza, los ojos, las orejas, la nariz, la garganta y el cuello, que en esta edicin se combinan para facilitar el aprendizaje del estudiante de las complejas tcnicas implicadas. En el captulo 9, El sistema cardiovascular, destacan la gran cantidad de actualizaciones sobre promocin y asesoramiento de la salud, donde guran las dicultades para alcanzar la salud cardiovascular ideal, los riesgos de poblaciones especiales, como pueden ser las mujeres y los afroamericanos, los pasos para detectar factores de riesgo y cmo promover la modicacin del estilo de vida y de los factores de riesgo. En este captulo y en el 8, El trax y los pulmones, se proporcionan nuevas recomendaciones basadas en la evidencia relacionadas con dejar de fumar, la vacunacin de adultos contra la gripe y la neumona, cribado de hipertensin y deteccin de los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular, la dislipidemia y el sndrome metablico. Asimismo, el captulo 10, Las mamas y las axilas, contiene el mismo tipo de actualizaciones sobre la valoracin del riesgo de cncer de mama, los modelos de Gail y Claus para el cribado del riesgo, las mutaciones BRCA1 y BRCA2, y algunas recomendaciones sobre la mamografa y la autoexploracin de la mama. Otras caractersticas importantes de las que se habla son las nuevas recomendaciones de cribado de la enfermedad vascular perifrica, la citologa vaginal, el cncer de prstata, el cncer de colon y los factores de riesgo de ictus, as como de nueva informacin sobre las enfermedades de transmisin sexual.
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Parte III, Grupos de poblacin especiales. En esta unidad, del captulo 18 al 20, los lectores volvern a encontrar captulos relacionados con fases especiales del ciclo de la vida: de la infancia a la adolescencia, embarazo y envejecimiento. Todo el contenido del captulo 18, Evaluacin peditrica desde la lactancia hasta la adolescencia, ha sido actualizado, centrndose de manera especial en la promocin de salud en nios y adolescentes. El captulo19, La mujer embarazada, se ha revisado de manera exhaustiva en esta edicin, con muchas referencias nuevas. En el captulo 20, Las personas mayores, hay recomendaciones actualizadas para la evaluacin funcional y para reducir al mnimo el riesgo de cadas, as como comentarios y tablas nuevos sobre las dimensiones culturales del envejecimiento. Conjuntamente con el captulo 17, El sistema nervioso, los estudiantes descubrirn que se hace hincapi en diferenciar el delrium, la demencia y la depresin.
iv
INTRODUCCiN
Sugerencias para la consulta de este libro

Aunque la anamnesis y la exploracin fsica resultan esenciales para el estudio y la atencin del paciente, los estudiantes suelen aprenderlas por separado, a veces incluso de distintos profesores. Se recomienda a los estudiantes que se estn centrando en la anamnesis que vuelvan al captulo 3, Entrevista e historia de salud, conforme vayan adquiriendo experiencia en las preguntas a los pacientes con temperamentos y edades distintos. Dado que realizan una secuencia de exploracin convencional, los estudiantes pueden necesitar o desear consultar la exploracin secuencial que se describe en el captulo 1, Generalidades: exploracin fsica y anamnesis. Se anima a los que estn aprendiendo cmo entrevistar y cmo realizar la exploracin fsica a lo largo de varios meses o incluso un ao a consultar la 11. edicin de la Gua Bates y a utilizar este libro como gua continuada para dominar estas habilidades tan importantes para realizar la evaluacin del paciente. Los estudiantes empezarn a integrar el relato del paciente con los signos de la exploracin, y para ello les aconsejamos que estudien los apartados pertinentes a la anamnesis, a medida que aprendan las zonas sucesivas de exploracin. A menudo, los sntomas pueden llevar a explorar ms de un sistema corporal. As, el dolor torcico obliga a evaluar tanto el trax como los pulmones y el sistema cardiovascular. Los sntomas del tracto urinario tienen importancia en los captulos sobre el abdomen, la prstata y los genitales masculinos y femeninos. Quiz sea necesario que el estudiante revise los apartados de anatoma y siologa segn sus necesidades individuales. Una opcin es repasar las tcnicas de exploracin para aprender cmo llevar a cabo una exploracin adecuada, luego practicarla en la facultad bajo supervisin y, nalmente, volver al apartado de tcnicas para consolidar el aprendizaje. Puede ser de gran ayuda para la identicacin de posibles anomalas habituales la informacin que se encuentra en el texto en dos localizaciones concretas: una de ellas es la columna de la derecha del apartado de tcnicas de exploracin, que describe posibles anomalas y las destaca en rojo al lado del texto principal relacionado. Distinguir los hallazgos anmalos de los normales mejora las habilidades de observacin clnica. Si el lector desea ms informacin sobre anomalas, puede consultar las tablas que hay al nal de los captulos de exploracin por regiones. En stas se describen diversas alteraciones en un formato que permite al estudiante la comparacin de distintos tipos de anomalas en una nica tabla. A medida que el estudiante vaya avanzando en los sistemas y regiones corporales, deber estudiar los informes de la paciente modelo, la Sra. N, expuestos en el captulo 2, Razonamiento clnico, evaluacin y registro de los hallazgos. Tendr que consultar a menudo los apartados de registro de la exploracin que hay en todos los captulos de exploracin por regiones, que contienen ejemplos de exploraciones. Esta vericacin cruzada ayudar al estudiante a describir y estructurar la informacin de la anamnesis y de la exploracin fsica en un formato escrito estndar. Adems, comprender las pautas del captulo 2 le ayudar a seleccionar y analizar los datos que estn aprendiendo a registrar. Si el estudiante lee con atencin las tablas de anomalas, se familiarizar y profundizar en la comprensin de los problemas clnicos importantes, aprender a descubrir qu debe buscar y el porqu de algunos interrogantes. No obstante, en lugar de memorizar todos los datos que se han presentado, deber volver a
INTRODUCCiN
los signos fsicos y anomalas relacionados siempre que un paciente, real o descrito, aparece con el problema. El estudiante debe utilizar este libro para intentar analizar el problema o el hallazgo, y recurrir a otros textos clnicos o publicaciones peridicas para examinar los problemas del paciente con la profundidad necesaria. Tambin puede consultar las citas bibliogrcas y referencias complementarias que hay al nal de cada captulo y que contienen otras fuentes de inters. Durante las rotaciones clnicas, cuando los estudiantes amplan sus habilidades para llevar a cabo la anamnesis y la exploracin fsica deberan utilizar esta obra como gua para la escucha emptica y el dominio clnico, prestando especial atencin a las columnas de Ejemplos de anomalas que aparecen en color rojo. stas contienen informacin de utilidad sobre enfermedades clnicas que guardan relacin con observaciones fsicas y, cuando es posible, sobre su importancia estadstica.
Material de aprendizaje adicional

Como manual complementario a la 11. edicin, recomendamos la Bates' Pocket Guide to Physical Examination and History Taking, 7. edicin, de Lynn S. Bickley y Peter Szilagyi. Esta gua de bolsillo es una versin reducida y actualizada del libro, diseada para una mayor manejabilidad, revisin y facilidad de uso. Esta gua no es independiente; remite a los lectores al texto y a las ilustraciones de la Bates. Gua de exploracin fsica e historia clnica siempre que requieran un estudio ms exhaustivo y comprensivo. La Bates' Visual Guide to Physical Examination es una serie exhaustiva y muy informativa de 18 vdeos adaptada a este libro. Pueden hallarse los mdulos por separado y en grupos en distintos formatos en Lippincott Williams & Wilkins. Las secuencias de estos vdeos centrados en la exploracin de la cabeza a los pies y en el enfoque del paciente pueden encontrarse en la pgina web thePoint de Lippincott, junto a otros recursos para profesores y estudiantes. Los alumnos y profesores pueden encontrar recursos y material adicionales a esta 11. edicin en http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e, incluyendo un manual para profesores, una batera de preguntas, y un curso en lnea que cubre los principios fundamentales de la exploracin fsica y la historia clnica.
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INTRODUCCiN
| ndice de captulos
Lista de tablas xvii Introduccin xxi
PARTE
Fundamentos de la valoracin de la salud 1

CAPTULO
REGISTRO DE LOS HALLAZGOS: LISTA DE COMPROBACIN PARA OBTENER UN REGISTRO CLARO Y EXACTO 40 CMO EVALUAR LA EVIDENCIA CLNICA 43 Presentacin de los datos clnicos 45 APRENDIZAJE CONTINUO: CMO INTEGRAR EL RAZONAMIENTO CLNICO, LA EVALUACIN Y EL ANLISIS DE LA EVIDENCIA CLNICA 50
Bibliografa51
CAPTULO
Generalidades: exploracin fsica y anamnesis 3

ll Evaluacin ll Evaluacin
Entrevista e historia de salud 55

TIPOS DE HISTORIAS DE SALUD 56 BASES PARA UNA HBIL ENTREVISTA 58 Tcnicas para una hbil entrevista 58 SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA 63 Preparacin64 Secuencia de la entrevista 65 El contexto cultural de la entrevista 73 CUESTIONES PARTICULARES DE LA ENTREVISTA 77 Temas delicados 85 TICA Y PROFESIONALIDAD 92
del paciente: completa o dirigida 4 completa del adulto 6
ANAMNESIS COMPLETA DEL ADULTO 6 LA EXPLORACIN FSICA COMPLETA DEL ADULTO 13 Cmo empezar la exploracin: preparacin del entorno 13 Tcnicas de exploracin 17 Descripcin general de la exploracin fsica 19
Bibliografa23
CAPTULO
Bibliografa96
Razonamiento clnico, evaluacin y registro de los hallazgos 25

Descripcin del captulo 25 EVALUACIN Y PLAN: PROCESO DEL RAZONAMIENTO CLNICO 27 Cmo identificar los problemas y establecer los diagnsticos: pasos en el razonamiento clnico 27 REGISTRO DE LOS HALLAZGOS: EL CASO DE LA SRA. N Y PROBLEMAS QUE PLANTEAN LOS DATOS CLNICOS 30 Cmo hacer la lista de problemas 37
PARTE
Exploracin por regiones 103

CAPTULO
II
Inicio de la exploracin fsica: reconocimiento general, constantes vitales y dolor 105

ll La
historia de salud 106
Sntomas habituales o preocupantes 106
NDiCE DE C APTULOS
vii
ll Promocin
y asesoramiento sobre salud: evidencias y recomendaciones 108
CAPTULO
Temas importantes para la promocin y el asesoramiento sobre salud 108

ll Reconocimiento ll Las
La piel, el pelo y las uas 171

ll Anatoma ll La
y fisiologa 171
general 114
ASPECTO GENERAL 114

ll Promocin
constantes vitales 118
PRESIN ARTERIAL 118 Situaciones especiales 124 FRECUENCIA Y RITMO CARDACOS 126 FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIOS 126 TEMPERATURA126
ll Dolor
y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones 173

ll Tcnicas
de exploracin 176
agudo y crnico 127 de los hallazgos 131
LA PIEL 177 LAS LESIONES DE LA PIEL EN SU CONTEXTO 178 EL PELO 179 LAS UAS 179 TCNICAS ESPECIALES 179
ll Registro
ll Registro
Registro de la exploracin fsica: reconocimiento general y constantes vitales 131
Bibliografa131
CAPTULO
de los hallazgos 181
Conducta y estado mental 141

ll Sntomas
Registro de la exploracin fsica: la piel 181
Bibliografa181
C aptulo
y conducta 142
Qu significan los sntomas del paciente? 142 Rasgos identificativos del paciente para el cribado selectivo de la salud mental 144
ll La
La cabeza y el cuello 205

ll Organizacin ll La
general del captulo 205
Descripcin del captulo 205

ll Promocin
historia clnica 206
y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones 149
Sntomas habituales o preocupantes 206 LA CABEZA 206 LOS OJOS 207 LOS ODOS 209 LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES 210 LA BOCA, LA GARGANTA Y EL CUELLO 211
ll Promocin

ll Tcnicas
de exploracin 151
Examen del estado mental 151 ASPECTO Y CONDUCTA 152 HABLA Y LENGUAJE 153 ESTADO DE NIMO 154 PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES 155 FUNCIONES COGNITIVAS 157 Funciones cognitivas superiores 159 TCNICAS ESPECIALES 161
ll Registro

ll Anatoma,
fisiologa y tcnicas de exploracin 214

LA CABEZA 214
Anatoma y fisiologa 214 Tcnicas de exploracin 215 LOS OJOS 215 Anatoma y fisiologa 215
Registro de la conducta y del estado mental 161
Bibliografa162
viii
NDiCE DE C APTULOS
Tcnicas de exploracin 221 LOS ODOS 232 Anatoma y fisiologa 232 Tcnicas de exploracin 235 LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES 238 Anatoma y fisiologa 238 Tcnicas de exploracin 240 LA BOCA Y LA FARINGE 242 Anatoma y fisiologa 242 Tcnicas de exploracin 245 EL CUELLO 247 Anatoma y fisiologa 247 Tcnicas de exploracin 249 TCNICAS ESPECIALES 254
ll Registro
ll Registro
Registro de la exploracin fsica: el trax y los pulmones 319
Bibliografa320
CAPTULO
El sistema cardiovascular 333

PROYECCIONES SUPERFICIALES DEL CORAZN Y DE LOS GRANDES VASOS 333 CAVIDADES, VLVULAS Y CIRCULACIN CARDACAS 335 FASES DEL CICLO CARDACO 336 DESDOBLAMIENTO DE LOS TONOS CARDACOS 338 SOPLOS CARDACOS 339 RELACIN DE LOS HALLAZGOS AUSCULTATORIOS CON LA PARED TORCICA 340 EL SISTEMA DE CONDUCCIN 341 EL CORAZN COMO BOMBA 342 PULSOS ARTERIALES Y PRESIN SANGUNEA 343 PRESIN VENOSA YUGULAR Y PULSACIONES 344 CAMBIOS DURANTE LA VIDA 344
ll La
Registro de la exploracin fsica: la cabeza, los ojos, los odos, la nariz y la garganta 256
Bibliografa256
CAPTULO
El trax y los pulmones 293

ll Anatoma ll La
y fisiologa 293
historia clnica 345

ll Promocin

ll Promocin

ll Tcnicas

ll Tcnicas
de exploracin 305
RECONOCIMIENTO INICIAL DE LA RESPIRACIN Y DEL TRAX 306 EXPLORACIN DE LA CARA POSTERIOR DEL TRAX 306 Inspeccin306 Palpacin307 Percusin308 Auscultacin311 EXPLORACIN DE LA CARA ANTERIOR DEL TRAX 315 Inspeccin315 Palpacin315 Percusin317 Auscultacin318 TCNICAS ESPECIALES 319
de exploracin 360
PRESIN VENOSA YUGULAR Y PULSACIONES 362 EL PULSO CAROTDEO 367 EL CORAZN 369 Inspeccin y palpacin 370 Percusin375 Auscultacin376 INTEGRACIN DE LA EVALUACIN CARDIOVASCULAR383 TCNICAS ESPECIALES 383
ll Registro
Registro de la exploracin fsica: el sistema cardiovascular 385
Bibliografa385
ix
NDiCE DE C APTULOS
CAPTULO
Las mamas y las axilas 405

ll Anatoma
10
ll Tcnicas
de exploracin 452
y fisiologa 405
LA MAMA FEMENINA 405 LA MAMA MASCULINA 407 LOS VASOS LINFTICOS 407
ll La
historia clnica 408

ll Promocin
Temas importantes para la promocin y el asesoramiento sobre salud 409 Factores de riesgo seleccionados que influyen en las decisiones de cribado 413 Recomendaciones para el cribado y la quimioprofilaxis del cncer de mama 415 Asesoramiento a las mujeres sobre el cncer de mama 418
ll Tcnicas
Consejos para la exploracin del abdomen 452 EL ABDOMEN 452 Inspeccin452 Auscultacin452 Percusin455 Palpacin455 EL HGADO 457 Percusin457 Palpacin459 EL BAZO 461 Percusin461 Palpacin462 LOS RIONES 463 Palpacin463 LA VEJIGA 465 LA AORTA 465 TCNICAS ESPECIALES 466
ll Registro
de exploracin 419
Registro de la exploracin fsica: el abdomen 469
LA MAMA FEMENINA 419 Inspeccin420 Palpacin422 LA MAMA MASCULINA 424 LAS AXILAS 424 Inspeccin425 Palpacin425 TCNICAS ESPECIALES 426
ll Registro
Bibliografa469
C aptulo
El sistema vascular perifrico 489

ll Anatoma
12
y fisiologa 489
Registro de la exploracin fsica: las mamas y las axilas 428
Bibliografa428
C aptulo
LAS ARTERIAS 489 LAS VENAS 491 EL SISTEMA LINFTICO Y LOS GANGLIOS 493 EL INTERCAMBIO DE LQUIDOS Y EL LECHO CAPILAR494
ll La
El abdomen 433
ll Anatoma ll La
11

ll Promocin
y asesoramiento sobre salud: evidencias y recomendaciones 496 de exploracin 498
y fisiologa 433

ll Tcnicas
Sntomas habituales o preocupantes 436 Trastornos gastrointestinales 438 Trastornos urinarios y renales 445
ll Promocin

x
reas importantes de exploracin 498 Resumen: componentes fundamentales de la exploracin arterial perifrica 499 LOS MIEMBROS SUPERIORES 499 EL ABDOMEN 501 LOS MIEMBROS INFERIORES 501 TCNICAS ESPECIALES 507
NDiCE DE C APTULOS
ll Registro
Zonas importantes para la exploracin 553 EXPLORACIN EXTERNA 556 EXPLORACIN INTERNA 557 LAS HERNIAS 563 TCNICAS ESPECIALES 564
ll Registro
Registro de la exploracin fsica: el sistema vascular perifrico 510
Bibliografa510
C aptulo
Los genitales masculinos y las hernias 519

ll Anatoma ll La
13
Registro de la exploracin fsica: los genitales femeninos 564
y fisiologa 519
Bibliografa565
C aptulo

ll Promocin
El ano, el recto y la prstata 577

ll Anatoma ll La
15

ll Tcnicas
y fisiologa 577
de exploracin 526
EL PENE 527 Inspeccin527 Palpacin527 EL ESCROTO Y SU CONTENIDO 528 Inspeccin528 Palpacin528 LAS HERNIAS 529 Inspeccin529 Palpacin529 TCNICAS ESPECIALES 530 Autoexploracin testicular 530
ll Registro

ll Promocin

ll Tcnicas
de exploracin 585
hombres585 MUJERES585
ll Registro
Registro de la exploracin fsica: el ano, el recto y la prstata 589
Registro de la exploracin fsica: los genitales masculinos y las hernias 531
Bibliografa590
C aptulo
Bibliografa532
C aptulo
Los genitales femeninos 539

ll Anatoma ll La
14
El aparato locomotor 597

Organizacin del captulo 598 GENERALIDADES: ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LAS ARTICULACIONES 598 Tipos de articulaciones 599 Estructura de las articulaciones sinoviales 600
ll La
16
y fisiologa 539
Problemas frecuentes 542

ll Promocin

ll Promocin

ll Tcnicas
de exploracin 553
NDiCE DE C APTULOS
xi
ll Exploracin
de articulaciones concretas: anatoma, fisiologa y tcnicas de exploracin610
EL TOBILLO Y EL PIE 658 Generalidades658 Estructuras seas y articulaciones 659 Grupos musculares y estructuras adicionales 659 Tcnicas de exploracin 660 TCNICAS ESPECIALES 662
ll Registro
Aspectos importantes de la exploracin de cada una de las articulaciones principales 610 LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR 613 Generalidades, estructuras seas y articulaciones 613 Grupos musculares y estructuras adicionales 613 Tcnicas de exploracin 614 EL HOMBRO 615 Generalidades615 Estructuras seas 615 Articulaciones616 Grupos musculares 616 Estructuras adicionales 617 Tcnicas de exploracin 618 EL CODO 626 Generalidades, estructuras seas y articulaciones 626 Grupos musculares y estructuras adicionales 626 Tcnicas de exploracin 626 LAS MUECAS Y LAS MANOS 627 Generalidades627 Estructuras seas 628 Articulaciones628 Grupos musculares 629 Estructuras adicionales 629 Tcnicas de exploracin 629 LA COLUMNA VERTEBRAL 635 Generalidades635 Estructuras seas 636 Articulaciones637 Grupos musculares 637 Tcnicas de exploracin 637 LA CADERA 643 Generalidades643 Estructuras seas y articulaciones 643 Grupos musculares 644 Estructuras adicionales 644 Tcnicas de exploracin 645 LA RODILLA 650 Generalidades650 Estructuras seas 650 Articulaciones650 Grupos musculares 651 Estructuras adicionales 651 Tcnicas de exploracin 652
xii
Registro de la exploracin fsica: el aparato locomotor 664
Bibliografa664
C aptulo
El sistema nervioso 681

ll Anatoma
17
y fisiologa 682
EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 682 El encfalo 682 La mdula espinal 683 EL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO 683 Los pares craneales 684 Los nervios perifricos 684 LAS VAS MOTORAS 686 LAS VAS SENSITIVAS 688 LOS REFLEJOS ESPINALES: LA RESPUESTA TENDINOSA PROFUNDA 689
ll La

ll Promocin

ll Tcnicas
de exploracin 700
Aspectos importantes de la exploracin 700 LOS NERVIOS CRANEALES 702 Generalidades702 EL SISTEMA MOTOR 708 EL SISTEMA SENSITIVO 719 LOS REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS 725 LOS REFLEJOS DE ESTIMULACIN CUTNEA 730 TCNICAS ESPECIALES 731
ll Registro
Registro de la exploracin fsica: el sistema nervioso 739
Bibliografa740
NDiCE DE C APTULOS
parte
Grupos de poblacin especiales 763

C aptulo
III
ll Evaluacin
de los nios pequeos y escolares 819
Evaluacin peditrica desde la lactancia hasta la adolescencia 765

Organizacin del captulo 765
ll Principios
18
generales del desarrollo infantil 766
Cuatro principios del desarrollo infantil 766

ll Promocin ll Valoracin ll Valoracin
y asesoramiento sobre salud: conceptos clave 767 del recin nacido 769
Valoracin INMEDIATA AL NACER 770
varias horas despus del nacimiento 774 del lactante 775
ll Evaluacin
DESARROLLO775 Normas generales 776 Cmo examinar los hitos del desarrollo 777 Promocin y asesoramiento sobre salud: evidencias y recomendaciones 779 TCNICAS DE EXPLORACIN 780 Reconocimiento general y constantes vitales 780 La piel 783 La cabeza 788 Los ojos 791 Los odos 793 La nariz y los senos paranasales 794 La boca y la faringe 794 El cuello 796 El trax y los pulmones 796 El corazn 799 Las mamas 805 El abdomen 806 Los genitales masculinos 807 Los genitales femeninos 808 El tacto rectal 809 El aparato locomotor 809 El sistema nervioso 812
DESARROLLO819 Primera infancia: de 1 a 4 aos 819 Segunda infancia: de los 5 a los 10 aos 820 LA HISTORIA DE SALUD 821 Evaluacin de los nios pequeos 821 Evaluacin de los nios mayores 823 Promocin y asesoramiento sobre salud: evidencias y recomendaciones 826 Nios de 1 a 4 aos 826 Nios de 5 a 10 aos 827 TCNICAS DE EXPLORACIN 828 Reconocimiento general y constantes vitales 828 La piel 832 La cabeza 832 Los ojos 832 Los odos 834 La nariz y los senos paranasales 837 La boca y la faringe 838 El cuello 841 El trax y los pulmones 842 El corazn 843 El abdomen 845 Los genitales masculinos 847 Los genitales femeninos 848 El tacto rectal 852 El aparato locomotor 852 El sistema nervioso 854
ll Evaluacin
de los adolescentes 857
DESARROLLO: DE LOS 11 A LOS 20 AOS 857 LA HISTORIA DE SALUD 858 Promocin y asesoramiento sobre salud: evidencias y recomendaciones 860 TCNICAS DE EXPLORACIN 862 Reconocimiento general y constantes vitales 862 La piel 862 La cabeza, los ojos, los odos, la garganta y el cuello 862 El corazn 862 Las mamas 863 El abdomen 865 Los genitales masculinos 865 Los genitales femeninos 866 El sistema locomotor 868 El sistema nervioso 872
NDiCE DE C APTULOS
xiii
ll Registro
ll Registro
Registro de la exploracin fsica: el paciente peditrico 872
Registro de la exploracin fsica: la mujer embarazada 915
Bibliografa875
C aptulo
Bibliografa915
C aptulo
La mujer embarazada 893

ll Anatoma
19
Las personas mayores 917

Descripcin del captulo: las personas mayores 918
ll Anatoma
20
y fisiologa 893
Cambios hormonales fisiolgicos 893 Cambios anatmicos 894

ll La
y fisiologa 919 ll La historia de salud 926

ESTUDIO DEL PACIENTE 926 REAS ESPECIALES DE PREOCUPACIN AL EVALUAR SNTOMAS habituales O PREOCUPANTES 930 Problemas frecuentes 930
ll Promocin
Problemas frecuentes 897

ll Promocin

ll Tcnicas
de exploracin 903
INSPECCIN GENERAL 905 TALLA, PESO Y CONSTANTES VITALES 905 LA CABEZA Y EL CUELLO 906 EL TRAX Y LOS PULMONES 906 EL CORAZN 907 LAS MAMAS 907 EL ABDOMEN 907 LOS GENITALES 909 EL ANO Y EL RECTO 911 LAS EXTREMIDADES 911 TCNICAS ESPECIALES 912 Maniobras modificadas de Leopold 912
Temas importantes para la promocin y el asesoramiento sobre salud en personas mayores935

ll Tcnicas
de exploracin 940
CMO EVALUAR EL ESTADO FUNCIONAL: LA SEXTA CONSTANTE VITAL 941 EXPLORACIN FSICA DE LA PERSONA MAYOR 945
ll Registro
Registro de la exploracin fsica: las personas mayores 954
Bibliografa955 ndice alfabtico de materias 967
xiv
NDiCE DE C APTULOS
CAPTULO
El trax y los pulmones
8
2. costilla
Anatoma y fisiologa
Estudie la anatoma de la pared torcica, reconociendo las estructuras que aqu se ilustran. Recuerde que los espacios intercostales se numeran en funcin de la costilla superior.
Escotadura supraesternal
Manubrio del esternn 2. espacio intercostal 2. cartlago costal Cuerpo del esternn
ngulo esternal
Apfisis xifoides Uniones costocondrales
ngulo costal
C APTULO
8 | El t rax y los pu lmones
293
ANaTOMa Y FISIOLOGa
EJEMPLOS DE ANOMALAS
Datos localizadores en el trax. Describa los hallazgos del trax en dos dimensiones: en el eje vertical y alrededor del permetro torcico. Eje vertical. Practique contando las costillas y los espacios intercostales. El ngulo esternal, tambin denominado ngulo de Louis, es la mejor gua. Coloque el dedo en la curva hueca de la escotadura supraesternal y bjelo unos 5 cm hasta la cresta sea horizontal que une el manubrio con el cuerpo del esternn. Desplace lateralmente el dedo y localice la 2.a costilla y el cartlago costal adyacentes. A partir de aqu, con dos dedos, descienda por los espacios intercostales, de uno en uno, en lnea oblicua como se indica con los nmeros en rojo en la ilustracin. No intente contar los espacios intercostales en el borde inferior del esternn, porque las costillas estn demasiado juntas. Para encontrar los espacios intercostales de una mujer, desplcese por fuera de la mama o palpe algo ms medialmente de la lnea marcada. Evite la compresin excesiva sobre el blando tejido mamario.
ngulo esternal 2.a costilla
Escotadura supraesternal
1 1 2 T4 3 4 5 6 6
11 12
2 3 4 5
7
8 9 10
Observe los puntos de referencia especiales: el 2. espacio intercostal para la insercin de la aguja en caso de neumotrax a tensin; el 4.espacio intercostal para la insercin del tubo torcico; T4 para el borde inferior del tubo endotraqueal en la radiografa de trax. Por debajo de cada costilla pasan estructuras neurovasculares, por lo que las agujas y los tubos deben colocarse justo por encima de los bordes de las costillas.
Recuerde que los cartlagos costales de las siete primeras costillas se articulan con el esternn; los cartlagos de la 8., la 9. y la 10. costillas se articulan con los cartlagos costales suprayacentes. Las costillas 11. y 12., llamadas otantes, carecen de inserciones anteriores. El extremo cartilaginoso de la 11. costilla puede palparse lateralmente, y el de la 12. en la parte posterior. La palpacin de los cartlagos costales y de las costillas revela una sensacin idntica.
294
B AT E S . G UA D E E X PLO R AC I N F S I CA E H I S TO R I A CL N I CA
La HISTORIa DE SaLUD
La historia de salud
Sntomas habituales o preocupantes
ww Dolor torcico ww Falta de aire (disnea) ww Sibilancias ww Tos ww Esputo teido de sangre (hemoptisis)
Dolor torcico. Las quejas de dolor torcico o molestias en el trax hacen pensar en una cardiopata, pero a menudo provienen de las estructuras del trax y de los pulmones. Para evaluar este sntoma hay que efectuar una doble investigacin de las causas torcicas y cardacas. Seguidamente se detallan lasfuentes de dolor torcico. Ante este importante sntoma, deber recordarlas siempre. Fuentes de dolor torcico y causas relacionadas
El miocardio El pericardio La aorta La trquea y los grandes bronquios La pleura parietal La pared torcica, incluido el sistema musculoesqueltico y la piel El esfago Las estructuras extratorcicas, como el cuello, la vescula biliar y el estmago Angina de pecho, infarto de miocardio, miocarditis Pericarditis Aneurisma disecante de aorta Bronquitis Pericarditis, neumona, neumotrax, efusin pleural, embolia pulmonar Costocondritis, herpes zster Esofagitis de reujo, espasmo esofgico, desgarro esofgico Artrosis cervical, clico biliar, gastritis
Vanse las caractersticas del dolor torcico en la tabla8-1 (pgs.322323).
Este apartado se centra en las manifestaciones pulmonares e incluye los sntomas torcicos, la disnea, las sibilancias, la tos y la hemoptisis. En el captulo 9 se tratan otros aspectos de la historia de salud sobre el dolor torcico de esfuerzo, las palpitaciones, la ortopnea, la disnea paroxstica nocturna y el edema (v.pgs.345-347). Las preguntas iniciales se formularn de la forma ms amplia posible: ha notado alguna molestia o sensacin desagradable en el pecho?. Pida al paciente que seale el punto del trax donde le duele. Observe los gestos que hace el paciente al describir el dolor. Averige los siete atributos de este sntoma (v.pg.70) para diferenciar las distintas causas de dolor torcico.
El puo cerrado sobre el esternn hace pensar en una angina de pecho; si el dedo apunta a una zona dolorosa de la pared torcica, denota un dolor musculoesqueltico; si mueve la mano desde el cuello hasta el epigastrio, debe sospecharse una pirosis.
300
La HISTORIa DE SaLUD
La ansiedad es la causa ms frecuente de dolor torcico en la infancia; la costocondritis tambin es habitual.
El tejido pulmonar no posee bras dolorosas. El dolor en enfermedades como la neumona o el infarto pulmonar suele obedecer a la inamacin de la pleura parietal adyacente. A veces, el esfuerzo muscular por una tos repetida y prolongada justica el dolor. El pericardio tiene pocas bras dolorosas. El dolor de la pericarditis proviene de la inamacin de la pleura parietal adyacente. El dolor torcico se asocia a menudo a ansiedad, pero los mecanismos todava no estn claros. Falta de aire (disnea) y sibilancias. La disnea, denominada habitualmente falta de aire, es una sensacin respiratoria no dolorosa pero molesta, que no se corresponde con el grado de esfuerzo1. Evale exhaustivamente este sntoma de cardiopata y enfermedad pulmonar. Pregunte al paciente si ha tenido alguna dicultad para respirar, cundo aparece el sntoma (en reposo o con el ejercicio) y cunto esfuerzo se necesita para desencadenarlo. Dadas las variaciones en la edad, el peso corporal y la forma fsica, no hay una escala absoluta de cuanticacin de la disnea, sino que hay que tratar de establecer su intensidad en funcin de las actividades diarias del paciente. Cuntos escalones o tramos puede subir antes de pararse por falta de aire? Puede llevar la bolsa de la compra, pasar el aspirador o hacer la cama? Altera la disnea su estilo de vida y sus actividades cotidianas? De qu modo? Averige meticulosamente la cronologa y las circunstancias de la disnea, los posibles sntomas asociados y los factores atenuantes o agravantes. La mayora de los pacientes describe falta de aire para su nivel de actividad. Los pacientes con ansiedad presentan un cuadro diferente. Describen dicultad para realizar una inspiracin bastante profunda, sensacin de sofoco con imposibilidad de tomar aire suciente, parestesias o sensaciones de acorchamiento u hormigueo alrededor de los labios o en los miembros. Las sibilancias son ruidos respiratorios musicales que pueden resultar audibles para el paciente y para los dems.
El grado de disnea en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) predice la supervivencia a 5 aos mejor que el volumen espiratorio mximo en el primer segundo (VEMS)2,3. Vase la disnea en la tabla8-2 (pgs.324-325).
Los pacientes con ansiedad pueden tener disnea episdica durante el reposo y el ejercicio, as como hiperventilacin, es decir, una respiracin superficial y rpida. Las sibilancias se producen cuando hay una obstruccin parcial de la va respiratoria por secreciones e inflamacin tisular en el asma, o por cuerpos extraos. Vanse la tos y la hemoptisis en la tabla8-3 (pg.326).
Tos. La tos es un sntoma frecuente, cuyo signicado vara desde trivial hasta muy grave. Habitualmente, la tos es una respuesta reeja a estmulos que irritan los receptores de la laringe, la trquea o los grandes bronquios. Estos estmulos incluyen el moco, el pus y la sangre, as como agentes externos como polvo, cuerpos extraos o incluso el aire muy fro o muy caliente. Otras causas son la inamacin de la mucosa respiratoria y la presin o tensin en las vas respiratorias por un tumor o por adenopatas peribronquiales. Aunque la tos suele indicar un problema respiratorio, tambin puede tener un origen cardiovascular. Cuando un paciente reere tos, debe hacerse una evaluacin pormenorizada. La duracin de la tos es importante: es aguda, de menos de 3 semanas de duracin; subaguda, de 3 a 8 semanas; o crnica, de ms de 8 semanas?
La tos puede ser un sntoma de insuficiencia cardaca izquierda. Las infecciones vricas de vas respiratorias altas son la causa ms habitual de tos aguda. Plantese tambin la bronquitis aguda, la neumona, la insuficiencia cardaca izquierda, el asma o un cuerpo extrao. La tos subaguda obedece a infecciones, sinusitis bacteriana o asma; la tos crnica se observa en el goteo posnasal, el asma, el reflujo gastroesofgico, la bronquitis crnica y la bronquiectasia4-6.
301
C APTULO
PROMOCIN Y aSESORaMIENTO SOBRE SaLUD
El esputo mucoide es translcido, blanco o grisceo; el esputo purulento es amarillo o verde. Esputo maloliente en el absceso pulmonar por anaerobios; esputo pegajoso en la fibrosis qustica.
Pregunte si la tos es seca o productiva de esputo o emas.
Pida al paciente que describa el volumen del esputo y su color, olor y la consistencia.
Para ayudar al paciente a cuanticar el volumen del esputo, pruebe con una pregunta con varias opciones de respuesta: cunto cree que ha expectorado en las ltimas 24 h: una cucharilla de caf, una cuchara sopera, un cuarto de vaso, medio vaso, un vaso entero?. Si es posible, pida al paciente que tosa sobre un pauelo; inspeccione la ema y anote sus caractersticas. Los sntomas asociados a la tos suelen indicar su causa.
En la bronquiectasia y el absceso pulmonar se observan grandes volmenes de esputo purulento. Los sntomas tiles para el diagnstico son la fiebre, el dolor torcico, la disnea, la ortopnea y las sibilancias. Vanse ms detalles sobre la tos y la hemoptisis en la tabla8-3 (pg.326). La hemoptisis es rara en los lactantes, los nios y los adolescentes, aunque es habitual en la fibrosis qustica. La sangre proveniente del estmago suele ser ms oscura que la de las vas respiratorias y puede estar mezclada con partculas de comida.
Hemoptisis. La hemoptisis es la expectoracin de sangre de los pulmones y puede variar desde una ema teida de sangre hasta la presencia de sangre maniesta. Si el paciente describe hemoptisis, evale el volumen de sangreexpulsada y todos los dems atributos del esputo. Indague sobre las circunstancias, las actividades y los sntomas relacionados. Antes de utilizar el trmino hemoptisis, trate de conrmar la fuente del sangrado. La sangre o el material teido de sangre pueden provenir de la boca, la faringe o el tubo digestivo, y es fcil confundirse. Si se vomita, probablemente proceda del tracto gastrointestinal. Sin embargo, a veces se aspira la sangre de la nasofaringe o del tracto gastrointestinal y luego se expectora.
Promocin y asesoramiento sobre salud: evidencias y recomendaciones

Temas importantes para la promocin y el asesoramiento sobre salud
ww Abstinencia del tabaco ww Vacunaciones
Abstinencia del tabaco. Pese al descenso del tabaquismo en los ltimos decenios, el 21% de los adultos estadounidenses continan fumando7,8. Alrededor del 80% de los fumadores comienzan el hbito a los 18 aos de edad9. Aunque el tabaquismo en los jvenes disminuy entre 1997 y 2003, se ha mantenido relativamente estable en los ltimos aos. El tabaquismo causa una de cada cinco muertes en Estados Unidos cada ao, y la mitad de todos los que han fumado durante largo tiempo mueren por causas relacionadas con el tabaco10. Advierta a los fumadores del alto riesgo de enfermedades relacionadas y muerte.
302
PROMOCIN Y aSESORaMIENTO SOBRE SaLUD
Efectos adversos del tabaquismo sobre la salud y la enfermedad

Estado
ww ww ww ww ww
Aumento del riesgo en comparacin con los no fumadores 2-4 veces mayor 2-4 veces mayor 10 veces mayor 12-13 veces mayor 23 veces mayor para los hombres 13 veces mayor para las mujeres
Enfermedad coronaria Ictus Enfermedad vascular perifrica Mortalidad por EPOC Mortalidad por cncer de pulmn
De: Centers for Disease Control and Prevention, DHHS. Smoking and tobacco use. Fact sheet. Health effects of cigarette smoking. Disponible en: http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/Factsheets/ health_cig_smoking/index.htm. Consultado el 20 de marzo de 2011.
Adems, el tabaquismo contribuye al menos a 15 tipos de cncer y aumenta el riesgo de esterilidad, prematuridad, bajo peso al nacer y sndrome de muerte sbita del lactante. Los no fumadores expuestos al humo tambin tienen un mayor riesgo de cncer de pulmn, infecciones del odo y respiratorias, asma e incendios en el hogar. El tabaquismo es la primera causa evitable de muerte. Aunque se han estudiado muchas pruebas, como la tomografa computarizada helicoidal, en la actualidad no se recomienda el cribado del cncer de pulmn11. En su lugar, el mdico debe ocuparse de la prevencin y del cese del hbito, sobre todo entre los adolescentes y las mujeres embarazadas12. Puesto que el 70 % de los fumadores visitan a un mdico cada ao, y que el 70% de ellos maniesta inters por dejar de fumar, las ventajas de las intervenciones de asesoramiento breves son considerables8,13. Durante cada visita, aconsejar a los fumadores que abandonen el hbito eleva las tasas de abandono un 30 %14. Utilice el esquema de las 5 A o el modelo de lasetapas de cambio para evaluar la disponibilidad para dejar el tabaco12,15. Cmo evaluar la disposicin para dejar de fumar: modelos de intervenciones breves
Las 5 A
ww Averiguar si el paciente consume
Fases del modelo de cambio

ww Precontemplacin:
tabaco
ww Aconsejar la abstinencia ww Analizar la voluntad de dejar el
No quiero dejar de fumar

ww Contemplacin:
tabaco
ww Ayudar al paciente a dejar de fumar ww Arreglar el seguimiento
Me preocupa, pero an no estoy preparado para dejarlo

ww Preparacin:
Estoy preparado para dejarlo

ww Accin: Lo he dejado ww Mantenimiento:
Lo dej hace 6meses
La nicotina es una sustancia muy adictiva, comparable a la herona y la cocana, y es difcil de abandonar. Ms del 80% de los fumadores que intentan dejar de
C APTULO
303
TCNICaS DE EXpLORaCIN
Resumen de las recomendaciones de los CDC, de 2010, para la vacuna antineumoccica

ww Adultos 65 aos. ww Nios y adultos de 2 a 64 aos de edad con enfermedades crnicas asociadas
especcamente a un mayor riesgo de infeccin neumoccica, como drepanocitosis, enfermedades cardiovasculares y pulmonares, diabetes, cirrosis y fugas de lquido cefalorraqudeo.
ww Fumadores de 19 a 64 aos de edad. ww Cualquier persona con un implante coclear o que vaya a recibirlo. ww Adultos y nios a partir de 2 aos de edad con inmunodepresin (incluyendo
infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana [VIH], sida, tratamiento con corticoesteroides, radioterapia o quimioterapia).
Tcnicas de exploracin
Conviene explorar la cara posterior del trax y los pulmones con el paciente sentado, y la cara anterior del trax y los pulmones con el paciente en decbito supino. Siga siempre un mismo orden: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Trate de visualizar los lbulos subyacentes, y compare un lado con el otro, para identicar ms fcilmente las asimetras. En los hombres, ajuste la bata para poder ver el trax por completo. En las mujeres, cubra la cara anterior del trax cuando examine el dorso; para explorar la cara anterior, cubra con la bata cada hemitrax cuando examine el otro.
ll
Con el paciente sentado, explore la cara posterior del trax y los pulmones. Los miembros superiores deben cruzarse sobre el trax, con las manos apoyadas, si es posible, en los hombros contralaterales. Esta posicin mueve las escpulas lateralmente y aumenta el acceso a los campos pulmonares. Luego pida al paciente que se tumbe. Con el paciente en decbito supino, explore la cara anterior del trax y los pulmones. Esto facilita la exploracin de la mujer, porque las mamas pueden desplazarse suavemente. Algunos expertos preeren examinar el dorso y la cara anterior del trax con el paciente sentado. Esta tcnica tambin resulta satisfactoria. Si el paciente no puede sentarse, trate de que alguien lo sostenga al explorar la cara posterior del trax en sedestacin. Si resultara imposible, haga que el paciente se gire hacia un lado y luego hacia el otro. Percuta la parte superior del pulmn y ausculte los dos pulmones en cada posicin. Como la ventilacin del pulmn situado en declive es relativamente mayor, las posibilidades de auscultar sibilancias o crepitantes en ese lado tambin aumentan (v.pg.314).
ll
ll
C APTULO
305
RECONOCIMIENTO INICIAL DE LA RESPIRACIN Y DEL TRAX

Aunque es posible que haya registrado ya la frecuencia respiratoria cuando tom las constantes vitales, vale la pena observar de nuevo la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo respiratorios. Un adulto sano, en reposo, respira de forma calmada y regular, a razn de 14 a 20 resp/min. Observe si la espiracin dura ms de lo habitual. Inspeccione siempre los posibles signos de dicultad respiratoria del paciente.
ll
Vanse las anomalas de la frecuencia y el ritmo respiratorios en la tabla4-7 (pg.140).
Evale el color del paciente. Hay cianosis? Recuerde los hallazgos ms importantes de los apartados previos de la exploracin, como la forma de las uas de la mano.
La cianosis indica hipoxia. La acropaquia (pg.202) se produce en caso de bronquiectasias, cardiopatas congnitas, fibrosis pulmonar, fibrosis qustica, abscesos y neoplasias. El estridor audible, una sibilancia de tono alto, constituye un signo ominoso de obstruccin respiratoria en la laringe o en la trquea. El uso de msculos accesorios en la EPOC indica dificultad para respirar. El desplazamiento lateral de la trquea se observa en el neumotrax, la efusin pleural y la atelectasia.
ll
Ausculte la respiracin del paciente. Se oyen sibilancias ? En tal caso, en qu fase del ciclo respiratorio?
ll
Inspeccione el cuello. Durante la inspiracin, se observa una contraccin de los msculos accesorios, es decir, de los msculos esternocleidomastoideo y escaleno, o una retraccin supraclavicular? Se encuentra la trquea en la lnea media?
Observe tambin la forma del trax. El dimetro anteroposterior (AP) puede aumentar con la edad, en comparacin con el dimetro lateral.
El dimetro anteroposterior tambin puede aumentar en la EPOC, aunque la evidencia es controvertida22.
EXPLORACIN DE LA CARA POSTERIOR DEL TRAX

Inspeccin
Colquese en una posicin centrada detrs del paciente y observe la forma del trax y el modo en que se mueve el trax, incluyendo:
ll
Vanse las deformidades del trax en la tabla8-4 (pg.327). Expansin asimtrica en la efusin pleural.
Deformidades o asimetra en la expansin torcica.
ll
Retraccin anmala de los espacios intercostales durante la inspiracin. La retraccin se ve ms en los espacios intercostales inferiores. Movimiento respiratorio alterado de uno o ambos lados, o retraso unilateral del movimiento.
La retraccin se produce en el asma grave, la EPOC y la obstruccin de las vas respiratorias altas. La alteracin unilateral o el retraso indican enfermedad pleural por asbestosis o silicosis; tambin se observa en las lesiones o traumatismos del nervio frnico.
ll
306
Palpacin
Cuando palpe el trax, cntrese en las reas dolorosas y en las anomalas de la piel suprayacente, la expansin respiratoria y el frmito.
ll
Observe el dolor intercostal sobre zonas de pleura inflamada. Busque contusiones sobre una costilla fracturada. Pese a su rareza, los trayectos fistulosos indican una infeccin de la pleura y el pulmn subyacentes (como en la tuberculosis y la actinomicosis). El descenso o la demora unilaterales en la expansin del trax se produce en la fibrosis crnica del pulmn o de la pleura subyacentes, la efusin pleural, la neumona lobar, el dolor pleural con inmovilidad asociada y la obstruccin bronquial unilateral.
Identique las reas dolorosas. Palpe cuidadosamente cualquier zona que se haya noticado como dolorosa o que muestre lesiones o equimosis. Evale cualquier anomala visible, como masas o fstulas (estructuras tubulares ciegas, inamatorias, que se abren a la piel).
ll
ll
Compruebe la amplexacin. Colo que los pulgares a la altura de la 10.a costilla de cada lado, y los dems dedos relajados y paralelos a la parte lateral de la caja torcica. Cuando ponga las manos, deslcelas medialmente lo suciente para levantar un pequeo pliegue de la piel a cada lado, entre el pulgar y la columna vertebral. Pida al paciente que inspire profundamente. Observe la distancia entre los pulgares a medida que se separan durante la inspiracin, y palpe la amplitud y la simetra de la caja torcica durante su expansin y contraccin. Esto es lo que a menudo se denomina expansin.
ll
Palpe el frmito. El frmito son las vibraciones palpables que se transmiten por el rbol broncopulmonar hasta la pared torcica cuando el paciente habla. Para detectarlo, utilice la regin metacarpofalngica de la palma o la cara cubital de la mano para optimizar la sensibilidad vibratoria de los huesos de su mano. Pida al paciente que repita uno (puede ser cualquier palabra grave, como p. ej., carretera, treinta y tres). Si el frmito es dbil, dgale que hable ms alto o con un tono de voz ms profundo. Utilice una sola mano hasta que haya aprendido a palpar el frmito. Algunos mdicos consideran que usar una mano es ms adecuado. Utilizando ambas manos para comparar los lados se acelera la exploracin y puede facilitar la deteccin de diferencias.
El frmito es reducido o ausente si la voz es de tono alto o suave, o cuando la transmisin de vibraciones desde la laringe hasta la superficie del trax resulta impedida por una pared torcica gruesa, un bronquio obstruido, EPOC o cambios pleurales causados por efusin, fibrosis, aire (neumotrax) o un tumor infiltrante.
C APTULO
307

Bates Separata Mov RESUMEN INTROD

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| Introduccin

La 11. edicin: caractersticas ms importantes y resumen de los cambios

Sugerencias para la consulta de este libro

Material de aprendizaje adicional

Fundamentos de la valoracin de la salud 1

Generalidades: exploracin fsica y anamnesis 3

Entrevista e historia de salud 55

del paciente: completa o dirigida 4 completa del adulto 6

Razonamiento clnico, evaluacin y registro de los hallazgos 25

Exploracin por regiones 103

Inicio de la exploracin fsica: reconocimiento general, constantes vitales y dolor 105

historia de salud 106

Sntomas habituales o preocupantes 106

y asesoramiento sobre salud: evidencias y recomendaciones 108

Temas importantes para la promocin y el asesoramiento sobre salud 108

La piel, el pelo y las uas 171

ASPECTO GENERAL 114

historia de salud 173

Sntomas habituales o preocupantes 173

constantes vitales 118

y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones 173

Temas importantes para la promocin y el asesoramiento sobre salud 173

agudo y crnico 127 de los hallazgos 131

Registro de la exploracin fsica: reconocimiento general y constantes vitales 131

de los hallazgos 181

Conducta y estado mental 141

Registro de la exploracin fsica: la piel 181

La cabeza y el cuello 205

general del captulo 205

historia de salud 147

Descripcin del captulo 205

Sntomas habituales o preocupantes 147

historia clnica 206

y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones 149

Temas importantes para la promocin y el asesoramiento sobre salud 149

y asesoramiento sobre salud: evidencias y recomendaciones 212

Temas importantes para la promocin y el asesoramiento sobre salud 212

fisiologa y tcnicas de exploracin 214

de los hallazgos 161

Registro de la conducta y del estado mental 161

de los hallazgos 319

Registro de la exploracin fsica: el trax y los pulmones 319

El sistema cardiovascular 333

de los hallazgos 255

El trax y los pulmones 293

historia de salud 300

historia clnica 345

Sntomas habituales o preocupantes 300

Sntomas habituales o preocupantes 345

y asesoramiento sobre salud: evidencias y recomendaciones 302

y asesoramiento sobre salud: evidencias y recomendaciones 347

Temas importantes para la promocin y el asesoramiento sobre salud 302

Temas importantes para la promocin y el asesoramiento sobre salud 347

de los hallazgos 385

Registro de la exploracin fsica: el sistema cardiovascular 385

Las mamas y las axilas 405

historia clnica 408

Sntomas habituales o preocupantes 408

y asesoramiento sobre salud: evidencias y recomendaciones 409

de los hallazgos 469

Registro de la exploracin fsica: el abdomen 469

El sistema vascular perifrico 489

de los hallazgos 428

Registro de la exploracin fsica: las mamas y las axilas 428