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HYPERTENSION ARTERIELLE : Bases physiopathologiques de traiteme t

Dr KITOGA Mumanywa

I! INTRO"#$TION

A. dfinition : lvation de la tension artrielle systolique et/ou diastolique 1 !mm"# $our la systole et %!mm"# $our la diastole & 'ela( ) * $rises de la Tension artrielle durant une $riode de deu+ semaines et en l,a-sen'e d,un tat de stress( de douleurs et d,an+it lors de l,e+amen. .our le dia-tique les '/iffres sont 0 1*!mm/# 12. et 0 34mm"# D2. .our l,insuffisant rnal( 12. 0 154mm"# et D2. 0 64mm"# 2. $idmiolo#ie quelques '/iffres : maladie u-iquitaire .o$ulation les $lus e+$oses : les noirs amri'ains( les russes et les finlandais .o$ulation moins re$rsents : noirs afri'ains et '/inois du sud 7n 8ran'e : 1!9 de la $o$ulation : ; millions d,/a-itants< Au+ 7=> : 4! millions d,/a-itants :*59 noirs( 5* 9 -lan's et 5* 9 me+i'ains< 1e+e : /ommes ? femmes. @a diffren'e est de ; ) 6 mm/# $our la systole et de * ) 4 $our la diastole. 7lle s,annule lors de la mno$ause. Des tudes ont mont que la mno$ause estr res$onsa-le de l,a$$arition de l,"TA Aa'e : le noir est $lus tou'/. Il a$$araBt que la TA est $lus leve '/eC le noir que les autres ra'es en $arti'ulier '/eC la femme. Dela s,e+$liquerait $ar le fait que le noir est sensi-le au sel qui retient l,eau et au#mente la TA( est o-Ese et aurait une $rdis$osition #ntique D. 'lassifi'ation on 'lassifie l,"TA selon a< les tiolo#ies -< le de#r de #ravit '< les '/iffres tensionnels 'on'erns il y a deu+ #rou$es d,tiolo#ies. = @,"TA essentielle ou $rimaire ou idio$at/ique : au'une 'ause n,est retrouve. 7lle re$rsente 34 ) %!9 des 'as d,"TA = @,"TA se'ondaire : Anal Aeins $oly Fystiques( $ylon$/rite '/ronique( #lomrulon$/rite ai#uG et '/ronique( stnose de l,artEre rnale( infar'tus rnal 7ndo'rine et mta-olique Dus/in#( Donn( syndromes adreno#nitale /rditaire( dia-Ete( $/o'/romo'ytome( a'rom#alie( my+HdEme( 'ontra'e$tion( /y$ert/yroIdie neuro#nique( $sy'/o#nique( dysautonomie familiale :Ailey=Day syndrome( $oliomylite -ul-aire( se'tion de

la moelle $iniEre( $olynvrite( /y$ertension intra'rJnienne ai#uG maladies systmiques @7D( s'lrodermie( dermatomyosite( $seudo+ant/oma elasti'um( $eriartrite noueuse( e+'ess 1alt loadin#( /y$er'al'mie autres 'oar'tation de l,aorte( $or$/yrie intermittente( to+mie #ravidique selon le de#r de #ravit( il y a : Systolic BP Diastolic BP mm Hg mm Hg Optimal <120 <80 Normal <130 <85 High-normal 130-139 85-90 Stage I (lgre) 1 0-159 90-99 Stage II (mo!re) 1"0-1#9 100-109 Stage III ($%re) &180 &110 7t mali#ne: '/iffre D2. 15!mm"# ave' atteinte vis'rale ou TA 5 !mm"#/1 !mm"# Category 1elon les '/iffres: = hypertension artrielle systolique isole : . fistule artrio=veineuse . t/yroto+i'ose . J#e . insuffisan'e aortique = hypertension diastolique . $/o'/romo'ytome . aldostronisme $rimaire . syndrome de Dus/in# . 'oar'tation de l,aorte . /y$ertension renovas'ulaire = systolo-diastolique D. $/ysio$at/olo#ie et $at/o#nie Part % "$ & RP % '$ & (es & RP I. @,"TA $rimitive ou essentielle est d,tiolo#ie in'onnue et une seule raison ne $ourrait e+$liquer les divers trou-les $/ysio$at/olo#iques et /modynamiques. @,/rdit $rdis$ose ) l,"TA mais les m'anismes. @es fa'teurs environnementau+ :$. e+. Ka de l,alimentation( o-sit et stress< sem-lent intervenir '/eC las individus $rdis$oss #ntiquement. Luel que soit le m'anisme $at/o#nique res$onsa-le( il doit au#menter les A. en induisant une vaso'onstri'tion et/ou au#menter le d-it 'ardiaque. Des 5 m'anismes sont $ossi-les mais souvent a-sent. @es re'/er'/es sur la $/ysio$at/olo#ie de l,"TA ont $lus tudi les effets de du systEme nerveu+ sym$at/ique et 1AAA( 'ar ils $euvent tous 5 au#menter la 8D.

Le SNS la stimulation du SNS saccompagne souvent dune lvation plus accentue chez les hypertendus ou sus'e$ti-les de le devenir que '/eC les normotendus. @a ta'/y'ardie de re$os est un fa'teur $rdi'tif de l,"TA. Dertains "TA ont des tau+ levs de 'at'/olamines au re$os. D,oM l,on utilise des mdi'aments sym$at/olytiques. De$endant( 'e'i ne $eut e+$liquer seul la $arti'i$ation tiolo#ique du 1K1 dans l,"TA. D/eC les "TA( les m'anismes rfle+es im$liquant les )aror*+epteurs tendent ) $rolon#er l,"TA $lutNt qu,) s,y o$$oser( $/nomEne a$$el O d$la'ement du seuil des -arostats P( mais ',est $eut=Qtre l) l,effet de l,"TA qu,une 'ause. Le SRAA avec lappareil juxtaglomrulaire $arti'i$e ) la r#ulation de la $ression san#uine $ar le -iais de l,an#iotensine II( un $uissant vaso'onstri'teur et l,an#iotensine III ) effet vaso$resseur moindre et l,aldostrone une /ormone favorisant la rtention /ydrosode. Kanmoins( l,a'tivit rnine $lasmatique est /a-ituellement normale '/eC les $atients ayant une "TA $rimitive mais $eut Qtre in/i-e dans 'ertains 'as :549< ou au#mente dans d,autres :149<. @,"TA est $lus asso'ie ) des -as tau+ de rnine '/eC le noir et $ersonnes J#es que '/eC les -lan's et les Reunes. @a $/ase volutive mali#ne s,a''om$a#ne #nralement d,une lvation de l,a'tivit rnine $lasmatique. De'i dit( il n,y a $as de 'onsensus sur le rNle du 1AAA '/eC les $atients atteints d,une "TA $rimitive( y 'om$ris '/eC 'eu+ qui $rsentent une a'tivit rnine $lasmatique leve. Anomalie de transport transmem ranaire du Na 7lles sont dues ) une $ertur-ation ou ) une in/i-ition de la $om$e Ka=K=AT.ase ou ) une /y$er $erma-ilit au Ka. Dela entraBne une au#mentation du Ka intra'ellulaire rendant les 'ellules $lus sensi-les ) l,/y$ertonie sym$at/ique. @e trans$ort du Da tant $arallEle ) 'elui du Ka( l,on su$$ose que ',est l,a''umulation intra'ellulaire du Da :et non $as du Ka< qui rend la 'ellule $lus sensi-le ) l,/y$ertonie. @a Ka=K=AT.ase est $eut Qtre res$onsa-le de la re'a$ture de noradrnaline $ar le neurone sym$at/ique et de son ina'tivation. @, in/i-ition de n'e m'anisme $ourrait ainsi au#menter les effets de la noradrnaline. >n dfi'it du trans$ort de Ka a t d'rit '/eC des enfants normotendus des $arents /y$ertendus. Aussi( l,"TA $eut Qtre due au dfi'it d,une su-stan'e vasodilatatri'e. On tudie a'tuellement le systEme de la Kalli'rine $rodu'teur des -radyFinines( $uissant vasodilatateurs. @eur dfi'its '/eC des $atients d,une n$/ro$at/ie $ara'/ymenteuse ou n$/re'tomiss -ilatralement $ermettaient une lvation de la TA. @e rNle des $rosta#landines dans la r#ulation de la TA est 'onnu et 'eu+='i .GA1 et .GA5 sem-lent Qtre les anti/y$ertenseurs idau+. Mais Rusqu,) $rsent ( il n y a $as en'ore eu des essais 'liniques. La thorie multi!actorielle .lusieurs fa'teurs $arti'i$ent ) l,levation de la TA mQme si le dr#lement d,un seul en est le $remier res$onsa-le. @,intera'tion entre le 1K1 et le 1AAA est un e+em$le. @,innervation 1K1 de l,ASG du rein stimule la li-ration de la rnine & l,an#iotensine II stimule le les 'entres nerveu+ v#tatifs et au#mentent le tonus sym$at/ique.

Aa'tivit 1K1 Dellule au T1 Ka intra'ellulaire :mus'le lisse<

'entresnerveu+ v#tatifs Tonus sym$at/ique:T1<

Aetention Ka

Aein :ASG< rnine aldostrone

A II

@es rNles individuels du 1K1 et du 1AAA sont diffi'iles ) distin#uer. @,"TA en#endre l,"TA. D,autres m'anismes entrent en Reu. .ar e+. la diminution du 'ali-re des artriole $rovoque $ar les lsions anatomo$at/olo#ique de l,"TA $rolon#e( 'e qui au#mente les A.T. 7n $lus( le ra''our'issement modr du mus'le lisse /y$ertro$/i dans la $aroi $aissie de l,artriole diminue le rayon de la lumiEre dR) rduite du vaisseau en'ore $lus que si la $aroi et le vaisseau taient normau+. De 'e fait( $lus l,"TA est an'ienne( moins la 'orre'tion '/irur#i'ale de ses 'auses se'ondaires $eut normaliser la TA. @es 'ellules endot/liales $roduisent aussi les $lus #rans vaso'onstri'teurs :endot/lines< et des vasodilatateurs :$rosta'y'lines et o+yde nitri'<. A'tuellement on 'onstate que les "TA ont une a'tivit o+yde nitri' diminu. II $our l,"TA se'ondaire( l,"TA asso'ie ) une n$/ro$at/ie $ara'/ymenteuse D/ronique rsulte de l,intri'ation de 5 m'anismes que sont l,a'tivit rnine et le volume san#uin. "#$%&'NA$()*# +ous les "+A primiti!s n,ont $as un DD normal ni une au#mentation des A.T : =$/ase $r'o'e d,"TA la-ile : DD et A.T normales =$ro'essus d,autor#ulation : A.T et DD se normalise =si "TA diastolique fi+e : DD le volume $lasmatique tend ) lorsque la TA mal#r 'ertains $atients "TA aient une /y$ervolmie la $erfusion rnale $ro#ressivement ave'd l,lvation de la TA diastolique et l,a$$arition de la s'lrose artriolaire.les $erfusions 'oronaires( 'r-rales( et mus'ulaires sont lon#tem$s 'onserves

II! "IA,NOSTI$
7. "istoire Il n y a $as de si#nes 'liniques s$'ifique ) l,"TA $rimitive. 7lle est souvent asym$tomatique Rusqu,) 'e qu,a$$arraisse les 'om$li'ations. 7lle est souvent d'ouverte fortuitement au 'ours d,un e+amen 'linique $Nur une autre affe'tion. Kanmoins lorsqu,e+istent les sym$Nmes( ils rflEtent l,atteinte des or#anes 'i-les. De sont : les verti#es( les -ouffes de '/aleur( les '$/ales ) e+a'er-ation matinales(l,ast/nie( les $ista+is( l,irrita-ilt( T l,/istoire re'/er'/era les ant'dents familiau+ d,"TA( les mdi'aments 'onsomms( le mode de vie et les si#nes 'liniques des 'auses se'ondaires de l,"TA $ossi-les 8. e+amen $/ysique il n,e+iste $as de si#nes $/ysique $ro$res ) l,"TA. @,on $eut noter 'e$endant les si#nes $/ysiques des 'om$li'ations de l,"TA et des affe'tions 'ausales. 1eule la $rise de la TA dans les 'onditions requises $our la -onne $rise de la TA est la -ase du dia#nosti'. Dfr dfinition ou en'ore( les '/iffres tensionnels doivent Qtre mesurs 5 fois sur * Rours diffrents. >n $lus #rand nom-re de dterminations est sou/aita-le selon les 'as. G. .ara'linique Il n,e+iste $as d,e+amen $ara'liniques $our 'onfirmer le dia#nosti' d,une "TA. Mais des e+amens sont demands $our valuer le retentissement de l,"TA sur les or#anes 'i-les que tou'/ent l,"TA( en ra$$ort ave' la re'/er'/e tiolo#ique et en ra$$ort ave' le traitement que suivent les malades. 1< -ilan de retentissement :

1KD : 8ond d,Hil qui met en viden'e la rtino$at/ie /y$ertensive rflet de l,atteinte du 1KD. Dette rtino$at/ie est 'lassifi en stades selon Keit/=Ua#ener=2aFer artrioles

De#r

Aa$$ort artEre/veine Kormal * / 1tade I 1 / 5 1tade II 1 / * 1tade 1/ III 1tade 8ines( IW fi-reuses =

1$asme fo'al 1/1 1/1 5/* 1/*

/morra#ies ! ! ! +

e+sudats ! ! ! + +

VdEme $a$illaire ! ! ! ! +

O-litration + 8lu+ distalX!

Douer : AY t/ora+ :'ardiom#alie( Insuffisan'e Wentri'ulaire #au'/e ai#uG ave' OA.<( 7DG( 'oronaro#ra$/ie = Aeins : >rmie( 'ratininmie 5< tiolo#ie et fa'teurs de risques '/olestrolmie et tri#ly'ridmie( iono#ramme( uri'mie et #ly'mie dans un $remier tem$s. D,autres e+amens s$'ialises e+amens sont ) demand selon la 'linique et les tiolo#ies sus$e'tes. ". $ronosti' volution l,"TA non traite et mal $rise en '/ar#e 'onduit ) des 'om$li'ations et au d'Es 'es 'om$li'ations sont : 1KD : l,en'$/alo$at/ie /y$ertensive( les a''idents vas'ulaires 'r-rau+ /morra#iques et $eu frquemment is'/mique( l,/morra#ie rtinienne( DV>A : l,insuffisan'e 'ardiaque ave' des 'ritEres 7DG dia#nosti's de l,"WG 'a(le 1) *omhilt-+$te$ ,riteria (a point $-ore $.$tem/) Po Voltage Criteria int s * 0a%e or S 0a%e in an. lim( lea! greater than 0)2 m1 or S 3 0a%e in lea! 11 or 12 or * 0a%e in 15 or 1" greater than 0)3 m1 21 $train (S' an! ' 0a%e$ in !ire-tion oppo$ite to 3*S !ire-tion) 3 0itho4t !igitali$ 21 $train (S' an! ' 0a%e$ in !ire-tion oppo$ite to 3*S !ire-tion) 1 0ith !igitali$ 256 enlargement (terminal negati%it. o7 8 0a%e$ in 11 &0)1 m1 3 !eep an! 0)0 $e-on!$ 0i!e) 2e7t a9i$ !e%iation o7 greater than -30 !egree$ 2 3*S !4ration greater than 0)09 $e-on!$ 1 Intrin$i-oi! !e7le-tion in 15 or 1" greater than 0)05 $e-on!$ 1 /8ro(a(le 21H i$ point$: !e7inite 21H i$ 5 point$) 62e7t atri4m

la $en$i(ilt !e la *;< 25= et -elle !e -ritre$ +,> !e 50=) 2e4r $p-i7it e$t !e 95= l,infar'tus du myo'arde( l,insuffisan'e rnale. I. traitement le traitement 'om$orte trois #rands ty$e de mCesures : /y#ino=dittique( mdi'ales et '/iru#i'ales :selon l,tiolo#ie< = mesures /y#ino=dittique : r#ime /y$osod et ri'/e en $otassium :Ka *=;#/Rr<( :K+ ? fruits frais( l#umes frai'/es< le K+ aurait des effets vasodilatateurs lorsqu,il est administr $ar voie IW et des tudes ont montr une -aisse de la TA '/eC des $atients soumis ) un r#ime $auvre en Ka et ri'/e en des su$$lments de Da et M# sont aussi ) $r'oniser. r#ime $auvre en '/olestrol en $ro$/yla+ie de la survenue de l,at/romatose :atteinte artEres 'oronaires et autres< est de mise. une $rise modre d,al'ool est ) re'ommander :1 ) 5 verres/Rr<. Des $rises im$ortantes d,al'ool ont t asso'ies ) des lvations de la TA et une atteinte myo'ardique. >n +er'i'e aro-i' r#ulier est ) 'onseill :sessions r#uliEres de *!= ! min/Rr * ) fois $ar sem. Des e+er'i'es doivent Qtre r#uliEres et isotoniques :Ro##in#( natation( 'y'lisme et la mar'/e. Des mesures -aisse la TA( amliorent la fon'tion endot/liale( rduit le tau+ des 'at/'olamines san#uines( favorise la vasodilatation $ri$/rique et amliore le devenir du myo'arde. @utte 'ontre l,o-sit $ar des mesures essentiellement dittiques du fait que les mdi'aments /y$oli$miant ont des effets sym$at/iques et au#mentent le risque non seulemant de survenue de l,an#ine de $oitrine mais aussi une "TA( des si#nes d,insuffisan'e 'ardiaque et des trou-les du ryt/me. >ne $erte de 1F#/sem est ) 'onseill = mesures mdi'amenteuses. @e -ut du traitement est de -aisser la TA 0 1*!/3!mm"# e+'e$t '/eC les $atients de $lus de ;4 ans @e traitement anti/y$ertenseur doit Qtre men $ar $allier asso'iant le r#ime( un d,a-ord un mdi'ament $uis deu+( trois( T @es mdi'aments de $remiEre intention sont un les diurtiques( 2=-loquant( un in/i-iteur 'al'ique ou un in/i-iteur de l,enCyme de 'onversion. @eur '/oi+ doit tenir 'om$te de la ra'e( de l,J#e( et des 'ontre=indi'ations. 7+ : le noir : diurtique et 'al'i-loquant. .our le -lan' : I7D et 2=-loquant. @es diffrentes 'lasses des mdi'aments sont : diur*tiques. @e 1er '/oi+ se $orte essentiellement d,a-ord sur les t/iaCidiques. @es autres n,auraient un effent anti/y$ertenseur ?. Au ttt diurtique on re'ommande soit une su$$lmentation au K ou l,asso'iation des $ar#neurs $otassiques. Il faut savoir que les diurtiques ont des effet se'ondaires qui sont des fa'teurs de risque ou a##ravant de l, "TA 2=-loquants. Ils ont tous la mQme effi'a'it mal#r leurs diffrentes vertus et $arti'ularits $/arma'olo#iques. Il y a des 'ardio=sle'tifs :notion relative diminuant ave' l,au#mentation de la dose<( des 2=-loquants ) a'tivit sym$at/ique intrinsEque :A1I<. 1euls les 2=-loquant sans A1I et sans $ro$rits =-l. 1ont ) $res'rire '/eC les $atients qui ont eu un infar'tus du myo'arde en tant "TA du fait de leur effet 'ardio$rote'teur.

Dal'i-loquants. 1ont des $uissant vasodilatateurs $ri$/rique et a-aissent la TA $ar rdu'tion des A.T. Ils a#issent mieu+ dans les "TA systolique du suRet J#. @es in/i-iteurs de l,enCyme de 'onversion. 1ont des vasodilatateurs qui in/i-ent la transformation de l,an#iotensine I en an#iotensine II et la d#radation des -radyFinines. Dela rduit les A.T et ils tendent ) lever la $otassmie. Les )loquers des re+epteurs de l-a giote si e II! Ils anta#onisent l,en#iotensine II au niveau de leurs re'e$teurs( in/i-e ainsi la vaso'onstri'tion( $ertur-e le fon'tionement du 1AAA et diminuent les effets adrener#iques. De sont les nouvelles 'lasses des mol'ules anti/y$ertenseurs. Les .asodilatateurs dire+ts a#issent dire'tement sur les vaisseau+ ind$endamment du systEme nerveu+ autonome Les /)loqua ts ne sont $lus re'ommands du fait de leurs effets dlEres sur la mor-idit et la mortalit 'ardiovas'ulaires qui ont t re'emment remarques '//eC des $atients traits $ar 'es $roduits. 1euls les $atients /y$ertendus ayant une "y$ertro$/ie de la $rostate $euvent en -nfi'ier. De mQme les sympathi+olytiques +e trau& 'ommen'ent ) Qtre dlaisss du fait de leurs effets se'ondaires. Re+her+hes : porte t sur les Prostagla di es0 les mol*+ules i hi)a t le syst1me e doth*liale 2e .ue de dimi uer le tau& de NO3 ou )loqua t les re+epteurs de l-e doth*li e!