La lumbalgia detenta el rcord absoluto (213 casos sobre 1. 000) en las causas de consulta en osteopatia.

Para esta afeccin particularmente molesta y onerosa, la osteopatia parece ser el sistema teraputico que tiene la mejor relacin costo/eficacia. Muchas veces los orgenes de la lumbalgia suelen ser evidentes (traumatismo lumbar), y otras menos (compensacin lumbar de un problema cervical o craneano), o incluso engaosos (origen orgnico). a) Lumbalgia de origen vertebral Este dolor crnico de la columna lumbar es consecuencia, en el 70 por 100 de los casos, segn el Informe Nacional de evaluacin de la osteopatia, de traumatismos cuyas principales causas son: Accidentes de circulacin (21 por 100). Actitudes profesionales defectuosas (20 por 100). Cadas (20, 6 por 100) Y le siguen: falsos movimientos (14 por 100), prctica de deportes (9, 8 por 100), partos (6, 6 por 100), esfuerzos y choques diversos (4, 6 por 100) y no determinados (2, 8 por 100). El tratamiento osteoptico est contraindicado en casos de fractura u otra lesin sea, infeccin renal o ginecolgica, cncer, etc. Sin embargo, a menudo, volviendo a colocar las articulaciones en sus correctas posiciones de funcin, la osteopatia logra mejorar situaciones muy evolucionadas, a veces consideradas irrecuperables, permitiendo al paciente recobrar la actividad y disminuir su incapacidad. Curiosamente, la gravedad aparente de las lesiones degenerativas segn las radiografas, no es proporcional al resultado teraputico. El ostepata se sorprende al obtener mejoras inesperadas en personas mayores que presentan amontonamiento de 3 o 4 discos lumbares. Y,sin embargo, la artrosis est siempre presente. Algunas personas, muy jvenes y sin lesiones radiolgicas importantes, no pueden llegar a estabilizar su columna vertebral. Es imprescindible tratar precozmente por medio de la osteopatia al sujeto joven que sufre, al adolescente en periodo de crecimiento, as como al escolitico y al portador de anomalas congnitas a fin de evitar la prematura aparicin de la artrosis. La artrosis es consecuencia de una disfuncin biomecnica articular persistente, pero tambin puede ser el resultado de un desequilibrio en cadena, denominado consecuencia biomecnica osteoptica, producido por una torsin de rodilla o de tobillo mal estabilizada, una torsin de la articulacin sacro-ilaca, de una malposicin craneal o de un desequilibrio de la mandbula. El dolor se puede deber simplemente a una tensin anormal permanente, instalada desde meses o aos, de un ligamento o de un grupo muscular. Pero cul es el origen de esta tensin? A esta pregunta tiene que responder el ostepata. El balance osteoptico pone en evidencia las posibles causas del problema. Se puede emprender entonces el tratamiento de tales causas, ya sea mediante un desbloqueo estructural, una rearmonizacin de las tensiones musculares, o bien por un reequilibrio crneosacro. La liberacin, aunque ligera, de la presin sobre un nervio inflamado, un cartlago desgastado, un ligamento, un msculo o un disco por medio de tcnicas osteopticas puede procurar alivio o incluso curar, segn sea el estadio de evolucin. b) Lumbalgia de origen visceral Desconocer su origen visceral equivale a dejar sin cuidados

parte de las lumbalgias que, pese a los tratamientos por manipulacin, no encuentran solucin a sus sufrimientos y se vuelcan hacia la osteopatia. Comnmente, la osteopatia recupera y trata lumbalgias provocadas por: Problemas urinarios producto de una cada del rion, de la vescula. Una mala posicin del tero. Estados espasmdicos (espasmofilia), a tratar por medio de un reequilibrio general neuroendocrino. Todos los problemas intestinales que provocan dolores reflejos: colopatas crnicas, estreimiento crnico. Las cicatrices de intervenciones quirrgicas (episiotomas, cesreas, colon sigmoide, recto) pueden ser el origen de fibrosis y adherencias que necesitan un tratamiento osteoptico, prolongado pero muy a menudo positivo, sobre los tejidos conjuntivos (fascias). En resumen, el ostepata trata las lumbalgias de origen visceral: Volviendo a colocar los rganos en una posicin fisiolgica. Mejorando su movilidad e irrigacin por medio de la liberacin de las fascias. Relajando los- rganos huecos, ya sea mediante la manipulacin refleja vertebral, ya sea por el trabajo manual sobre los tejidos. Mejorando los intercambios lquidos por vaciamiento manual de las venas y vasos linfticos. Estas manipulaciones son suaves e indoloras. La mejora progresiva de las estructuras inorgnicas aporta un alivio natural de los dolores lumbares en algunas semanas o meses, segn la naturaleza y antigedad del problema. Clasificacin del dolor lumbar segn su duracin LUMBALGIA TRANSITORIA Duracin inferior a los tres meses y no se repite al ao. Es autolimitado y pasa solo. A las dos semanas el 70% de los pacientes est muy mejorado y a los tres meses el 90% se habr recuperado. Sin embargo, los episodios recurrentes son frecuentes. LUMBALGIA RECURRENTE Varios episodios de dolor lumbar en los ltimos doce meses. LUMBALGIA CRNICA Dolor lumbar de ms de seis meses de duracin en un ao. Aunque slo un pequeo porcentaje de enfermos con lumbago agudo se hace crnico, son los enfermos con lumbago crnico los que buscando atencin mdica consultan en gran nmero en los hospitales. El tratamiento de estos enfermos es complicado y poco efectivo (alrededor de un tercio logra una ayuda significativa). LUMBALGIA AGUDA Dolor lumbar no recurrente ni crnico con inicio sbito y reciente. Tiende a mejorar entre cuatro a seis semanas en 90% de los pacientes, an sin diagnstico etiolgico. Clasificacin del dolor lumbar segn

su distribucin y patrn lgido DOLOR LUMBAR Dolor o molestia en la regin inferior de la espalda o las nalgas. Las lumbalgias sin irradiacin pueden ser manifestaciones de trastornos de somatizacin o de depresin. DOLOR RADICULAR Dolor que sigue un dermatoma definido en las extremidades inferiores. La fisio20 patognesis del dolor radicular es controvertida. Su origen suele ser una compresin de la raz por el disco intervertebral herniado o por estructuras seas hipertrficas. La tesis del origen en la compresin mecnica es atractiva, pero es factible que mecanismos microvasculares o histoqumicos del disco alteren la fisiologa de la raz nerviosa Para definir la patologa del disco intervertebral se hace mediante los siguientes trminos: a) Protrusin discal: el anillo del disco intervertebral est intacto, pero se observa engrosado o abultado. b) Extrusin discal: el ncleo pulposo ha penetrado el anillo fibroso y puede alojarse debajo del ligamento longitudinal posterior o an romperlo. c) Disco secuestrado: el material nuclear ha roto su contencin en el anillo y ligamento y los fragmentos libres entran en contacto con la raz nerviosa. El material secuestrado ocasionalmente migra a otros niveles, superior o inferior, del disco inicialmente comprometido DOLOR REFERIDO Dolor de origen lumbar irradiado a una o ambas extremidades inferiores que no sigue un dermatoma definido. Los nervios raqudeos de cada segmento lumbar tienen como destino y origen principal una metmera de la extremidad inferior con funcin motora, sensitiva y vegetativa. En ellos se integran otros mucho menos importantes en tamao pero que tienen relacin ntima con los elementos anatmicos de la regin, a travs de los cuales se pueden tener sensaciones dolorosas en la misma metmera del nervio raqudeo en que se integran. Etiologa del dolor lumbar Diversas estructuras anatmicas de la columna vertebral han sido postuladas como origen del dolor lumbar. Kuslich (1991) defini las estructuras vertebrales que, tras estimulacin en pacientes intervenidos de la columna lumbar con anestesia local, reproducen una sensacin dolorosa similar a la lumbalgia mecnica. Los hallazgos de este trabajo sugieren que la estimulacin directa de los msculos y ligamentos vertebrales, a menudo referidos como causa de dolor lumbar, no reproduce los sntomas habituales. La estimulacin de la zona central y lateral del anillo fibroso reprodujo el dolor lumbar tpico en dos tercios de los pacientes estudiados. Es la estructura anatmica a la que habitualmente se atribuye la aparicin del dolor lumbar. Los hallazgos fueron similares al estimular el ligamento vertebral comn posterior. La estimulacin de los platillos vertebrales produjo dolor en el 61% de los pacientes y la de la cpsula de las facetas articulares en el 30%. La estimulacin del ligamento amarillo, la grasa epidural, la cara posterior de la duramadre, el ncleo pulposo, la lmina vertebral y la apfisis espinosa no produjo dolor.

Slo la estimulacin directa por compresin o estiramiento de las races nerviosas produce dolor en la pierna. La informacin dolorosa de la afectacin de estructuras lumbares se hace consciente a travs de las siguientes vas Nervio sinovertebral de Luschka. Ramo posterior del nervio raqudeo (RPNR). Ramo anterior del nervio raqudeo (RANR). NERVIO SINOVERTEBRAL DE LUSCHKA El nervio sinovertebral es un ramo recurrente del nervio raqudeo que sale del tronco comn fuera del agujero de conjuncin, pero se dirige hacia dentro otra vez e inerva la cara posterior de los cuerpos vertebrales, el ligamento vertebral comn posterior y las capas ms perifricas del anulus. Es un nervio sensitivo con participacin del sistema nervioso autnomo. RAMO POSTERIOR DEL NERVIO RAQUDEO Es la rama posterior del tronco comn y mucho ms pequea que la anterior. A la salida del foramen se dirige hacia atrs y se divide en tres ramas: la medial, que inerva las articulaciones interapofisarias y el arco posterior; la media, los msculos y aponeurosis; y la lateral, que es cutnea. Cada ramo medial inerva dos articulaciones. RAMO ANTERIOR DEL NERVIO RAQUDEO El ramo anterior, grueso, se inclina hacia abajo y delante formando el plexo lumbar, y sus ramas se dirigen a la extremidad inferior inervndola de forma metamrica, sin dar ninguna inervacin en el raquis. Modelo diagnstico Interpretando adecuadamente la historia clnica del paciente y complementndola con una exploracin sistemtica, pero no exhaustiva, podemos clasificar el dolor de origen lumbar en alguno de los siguientes apartados: Origen en el nervio sinovertebral. Origen en el RPNR. Origen en el RANR. Origen mixto (RANR y RPNR). CLNICA DE LA AFECTACIN DEL NERVIO SINOVERTEBRAL Dolor profundo, medio, ligado a los pequeos movimientos del raquis. No irradia y no existe alteracin neurolgica. Es poco frecuente tipificarlo de forma aislada ya que en poco tiempo se desvanece tapado por el dolor de RANR o por el RPNR. Sera el dolor de origen discal en una primera fase de la protrusin discal y antes de que la hernia irrite la raz. La inestabilidad vertebral tambin se manifiesta con esta clnica. CLNICA DE LA AFECTACIN DEL RAMO POSTERIOR DEL NERVIO RAQUDEO Es un dolor medio o frecuentemente lateral del raquis, se modifica con los movimientos de mayor amplitud. Se provoca con la extensin y rotacin del raquis. Aparece entre la flexin, mejor tolerada, y la extensin. Se puede provocar en ocasiones presionando a nivel articular, a unos dos centmetros de la lnea media y llevando al paciente a un movimiento de hiperextensin (signo del arco), llegando

a reproducir exactamente el dolor y su irradiacin. Puede irradiar por su zona metamrica, pero slo de forma proximal a la rodilla. El de origen lumbar alto, por la cara lateral del abdomen y regin inguinal. El de origen lumbar bajo, por el glteo, muslo y pierna, sin llegar al taln y el pie. CLNICA DE AFECTACIN DEL RAMO ANTERIOR DEL NERVIO RAQUDEO Es un dolor difuso lumbar que irradia por la extremidad segn topografa neurolgica, llegando a los dedos de los pies la afectacin de L5 y de S1, y hasta la rodilla en casos de L4. Es un dolor que frecuentemente aumenta con la flexin o flexin-rotacin. La contractura muscular no es especfica, ya que tambin la vemos en la afectacin del ramo posterior. Acostumbra a existir el signo de atrapamiento radicular (Lasgue o Lasgue invertido) que no es especfico de ninguna raz, pero seala compromiso radicular. CLNICA DE LA AFECTACIN SIMULTNEA DE RAMO ANTERIOR Y POSTERIOR Son pacientes mayores con una larga historia de ramo posterior que ha ido empeorando progresivamente, hasta el inicio de una clnica neurolgica como la dicha anteriormente por afectacin de una raz. En estos casos hablamos de un ramo mixto. Dolor originado en el disco intervertebral HERNIA DISCAL Tradicionalmente se ha mantenido que el dolor caracterstico que define la radiculopata estaba causado por la compresin directa por el disco herniado de la raz nerviosa. Sin embargo, la historia natural es habitualmente que el dolor desaparece con el tiempo, a pesar de mantenerse la compresin. En el 90% de las hernias discales, incluso las de gran tamao y extruidas, siempre que no aparezca un sndrome de cola de caballo, el dolor va a remitir espontneamente con el paso del tiempo y no va a precisar ciruga. Estos hallazgos dificultan la compresin del origen exacto del dolor radicular y de los distintos mecanismos implicados DEGENERACIN DEL DISCO INTERVERTEBRAL La degeneracin discal se ha propuesto como causa de dolor lumbar. Existen factores genticos y estructurales establecidos en estudios de gemelos as como una clara influencia de las cargas axiales repetidas sobre la columna. Pero, por qu dos pacientes de la misma edad y con similares hallazgos de degeneracin discal en resonancia magntica pueden estar uno asintomtico y el otro sufrir dolor continuo incapacitante que le lleve a operarse mediante una artrodesis? Las respuestas son mltiples y algunas desconocidas. El factor psicolgico es clave, as como la posible existencia de una ganancia de tipo afectivo o laboral con la perpetuacin del cuadro doloroso. DOLOR DISCOGNICO COMO DOLOR DE TIPO VISCERAL En determinadas circunstancias, estmulos mecnicos que habitualmente son inocuos para los nocirreceptores del disco pueden generar una respuesta amplificada que se ha denominado sensibilizacin perifrica. Esta teora podra justificar por qu determinados discos degenerados son dolorosos y otros no. Como se ha comentado antes, el material del ncleo puede irritar

las races nerviosas y probablemente tambin las terminaciones nerviosas del nervio sinovertebral. La inflamacin de las articulaciones produce la secrecin de mediadores de la inflamacin. En el disco intervertebral degenerado, el tejido de granulacin inflamatorio presente en las zonas de ruptura del anulus y que presenta proliferacin de estructuras nerviosas del mismo se comporta de forma parecida. Dolor lumbar de origen muscular y ligamentoso Panjabi propone la hiptesis de que el origen del dolor lumbar se encuentra en un traumatismo inicial nico o en mltiples y repetidos microtraumatismos de los ligamentos vertebrales y sus mecanorreceptores. Este funcionamiento anormal de los mecanorreceptores ligamentosos lesionados lleva a una transmisin alterada de la informacin a la musculatura, que inicia un perodo de funcionamiento patolgico que ocasiona una carga excesiva que conduce a inflamacin de los tejidos vertebrales y a la aparicin de dolor lumbar crnico. La fascia toracolumbar, como estructura ricamente poblada por mecanorreceptores y sofisticado sistema de transmisin de tensiones, se ha postulado como implicada en la gnesis de dolor lumbar. Las lesiones repetidas de la misma, junto al resto de estructuras ligamentosas del raquis, podran alterar sus propiedades y ser causa de dolor. Inestabilidad vertebral por espondilolisis La aparicin de una movilidad anmala entre dos vrtebras con la presencia de un desplazamiento o espondilolistesis, ya sea de causa degenerativa (hipertrofia facetaria) o por la lisis de la pars interarticularis o espondilolisis, ha sido establecida como causa de dolor lumbar. La presencia de espondilolistesis espodiloltica sin hipermovilidad ni presencia de dolor lumbar es un hallazgo frecuente que no precisa tratamiento en los adultos y simple observacin seriada durante el crecimiento. La artrodesis y estabilizacin del segmento afecto resuelve el dolor en un alto porcentaje de los casos. Dolor originado en las facetas articulares En 1911 Goldwaith postul las peculiaridades de las articulaciones facetarias como responsables de la inestabilidad y del dolor lumbar. Ghormley en 1933 acu el trmino sndrome facetario como causa de dolor lumbar. Los cambios degenerativos que se dan de forma natural en el disco y las articulaciones intrapofisiarias quedan integrados y relacionados con el concepto de inestabilidad y sndrome facetario. Tras la degeneracin discal, las facetas vertebrales pasan de soportar del 25% del peso que pasa por la columna al 47%, con la consiguiente sobrecarga. De forma natural aparecen hipermovilidad, pinzamiento discal, osteofitosis y esclerosis articular, y cuando esta inestabilidad sobrepasa los lmites fisiolgicos, aparece el dolor. Articulacin sacroilaca (SI) La articulacin SI est inervada por ramos de ramas dorsales de L4-L5, S1 y S2 que se dirigen a los ligamentos SI posterior y SI interseo. Actualmente se sabe que la articulacin SI recibe ramas del nervio obturador, tronco lumbosacro y nervio glteo superior, aunque existe controversia sobre si la inervacin procede de las zonas dorsal y ventral o es exclusivamente posterior.

El dolor de la articulacin SI puede diagnosticarse empleando inyecciones intraarticulares con anestsicos locales. En pacientes con dolor lumbar crnico, la prevalencia del dolor de la articulacin SI es del 15%. Se desconoce la patologa del dolor, aunque en algunas ocasiones puede apreciarse patologa de la cpsula ventral. Estenosis del canal lumbar Postachini (1983) define la estenosis de canal lumbar como un estrechamiento del canal vertebral osteoligamentoso que produce compresin del saco dural y/o de las races nerviosas caudales. El sntoma clave es la claudicacin neurgena. Se han postulado tres teoras para explicar la claudicacin: isqumica, mecnica y anxica por ingurgitacin. La teora de ingurgitacin y anoxia asocia las dos teoras isqumica y mecnica; adems de comprimirse los elementos nerviosos, se produce atrapamiento del lquido cefalorraqudeo, lo que conduce a bloqueo del retorno venoso. En un canal vertebral normal, sin compresin, el nervio raqudeo se mueve 5 mm en el foramen con la maniobra de Lasgue. La compresin de un nervio normal produce parestesias, dficit sensitivo, prdida de fuerza y alteraciones de los reflejos, pero no suele producir dolor. Sin embargo, si un nervio inflamado es comprimido, adems aparecer dolor. Las races nerviosas son ms sensibles probablemente a la deformacin mecnica, ya que no tienen tanto tejido protector envolvente como los nervios perifricos. Pero junto a la deformacin mecnica, pueden estar expuestas a la accin de sustancias procedentes de los discos o articulaciones facetarias. El potencial inflamatorio del ncleo pulposo con la liberacin de ciertas enzimas ha sido demostrado. De ah el efecto beneficioso, aunque transitorio, de la inyeccin epidural de corticoides. Es muy importante una buena anamnesis y exploracin fsica para descartar patologa cervical asociada en pacientes con hallazgos de resonancia de estenosis de canal lumbar pero que presentan cierta espasticidad e hiperreflexia que debe hacernos descartar la presencia de mielopata a nivel cervical Factores psicolgicos y laborales Diversos factores psicosociales y laborales hacen todava ms difcil llegar a un diagnstico etiolgico del dolor lumbar. Los factores psicolgicos asociados a dolor lumbar incluyen estrs, ansiedad, depresin y ganancia a travs del dolor. La depresin ha sido establecida como factor de riesgo independiente para la presencia y cronicidad del dolor lumbar, as como para la obtencin de peores resultados tras la ciruga. Disquisicin final Existen diversos factores que predisponen a los investigadores, mdicos y cirujanos a inclinarse por la degeneracin discal como causa principal del dolor lumbar. La moderna medicina busca, aunque sea de manera inconsciente, causas de dolor que sean visibles, orgnicas. Esta tendencia general de la medicina actual permite a los investigadores y a los clnicos curar cada vez ms enfermedades. Pero a pesar de esto hay que tener presente que la medicina no es exclusivamente un proceso racional y estrictamente lgico y que hay muchos aspectos que escapan a nuestros conocimientos actuales. La percepcin del dolor en el ser humano se encuentra modulada por mltiples factores y el mdico debe tratar pacientes y no imgenes y centrarse en cada individuo como

nico, de manera que pacientes con la misma etiologa de dolor lumbar puedan ser tratados de forma diferente en funcin de sus preferencias y circunstancias personales.