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Universidad Nacional de San Martn Facultad de Medicina Humana

Escuela Profesional Acadmica De Medicina Humana

HISTORIA CLNICA
Medicina interna II: GERIATRA.

Docente: Dr. Jorge Humberto Rodrguez Gmez Responsables: Denis Vsquez Crdenas Diana Karolly Arvalo del Aguila CICLO: VIII Tarapoto Per 2012

HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL PROBLEMA

I. DATOS BSICOS 1.1. FILIACIN A. Fecha de ingreso: 23-04-2013 por emergencia Hora: 7:00pm B. Fecha de elaboracin de la historia: 29-04-2013 Hora: 9:00am C. Datos del Paciente: Apellidos y Nombres: Trinidad Gonzales Viena. Edad: 77 aos. Sexo: Masculino. Estado civil: Viudo. Grado de Instruccin: Analfabeto. Ocupacin: Agricultor. Lugar de Nacimiento: Shapaja. Lugar de procedencia: Casero Tpac Amaru Bajo Chazuta. Religin: Evanglica. Raza: Mestiza Nacionalidad: Peruana Domicilio: Jr. Huallaga SN (casero Tpac Amaru) Idioma: Castellano. Interrogatorio: Mixto. Persona responsable: Selfia Gonzales Saumin (hija). 2.2. ANAMNESIS A. Enfermedad Actual Motivo de Consulta: Dolor abdominal y estreimiento. Tiempo de enfermedad: 3 meses Forma de inicio: Insidioso Curso: Intermitente progresivo.

a) Relato Cronolgico De La Enfermedad Hace 3 meses Empieza dolor abdominal en epigastrio de tipo clico, de moderada intensidad, irradiado hacia el hipogastrio, de curso intermitente, duracin de ms o menos 5 minutos, se automdica con dolocordolan, antalgina y paracetamol, le calma el dolor.

Hace 1 mes Volvio el dolor de tipo colico, de moderada intensidad Hace 2 da Los sntomas se agravan y se le agrega un hormigueo en el lado derecho de la cara. Hace 1 da A eso de las 8 am mientras tomaba su desayuno paciente suelta su taza de una manera brusca, quedando inmvil su brazo derecho, parlisis del lado derecho de su cara y sin poder hablar, por lo cual su pareja decide traerlo al servicio de emergencia de este nosocomio. b) Datos negativos pertinentes No presencia de nuseas y vmitos. No presencia de diarreas. c) Funciones biolgicas Apetito: Disminuido. Sed: disminuido. Diuresis: 800 ml al da. Deposiciones: Ausencia Sueo: disminuido B. Antecedentes Antecedentes personales Antecedentes personales fisiolgicos: Tipo de parto: Eutcico Inmunizaciones: Completa Antecedentes personales patolgicos Mdicos: Enfermedades congnitas: Niega Enfermedades propias de la infancia: No refiere Enfermedad actual: hipertensin arterial. No sabe desde cuando, ni que medicacin toma. Alergias: Niega.

Intoxicaciones: Niega.

Quirrgicos: Operacin de catarata bilateral hace 7 aos. Factores o conductas de riesgos: Consumo de drogas: niega Consumo de alcohol: si (no refiere volumen) Tabaco: niega Antecedentes Familiares Padre: Fallecido. No refiere causa. Madre: Fallecido. Tosedora crnica (TBC) Antecedentes Generales Vivienda: Hecho de madera con techo aligerado de calamina, no cuenta con los servicios bsicos (agua potable, luz elctrica, desage), toma agua directamente de la quebrada de Shitarayacu sin hervir, cra gallinas, dos yeguas y un perro. Viajes en los ltimos 6 meses: Ninguno 2.3. Examen Fsico A. Control de signos vitales Presin Arterial: 130/90 Frecuencia Cardiaca: 80 x Frecuencia Respiratoria: 26x Temperatura: 37,3 C

B. Examen general Marcha: No Piel: Pigmentacin trigueo (raza mestiza) Facies: Inexpresiva Biotipo: Normolneo Somatotipo: Mesomorfo

Actitud y Postura: Acostado, decbito lateral inactivo. Estado de nutricin: Buen estado de nutricin Estado de hidratacin: Buen estado de hidratacin Movimientos anormales: No presenta

a) Esfera psquica Orientacin: Desorientado en tiempo, espacio y persona Grado de Conciencia: Somnoliento Estado emocional: Su estado patolgico imposibilita saberlo. Percepcin: Anormal Memoria: Afectada Grado de cooperacin: Indispuesto a cooperar

b) Esfera socio cultural Indumentaria y cuidado personal: Higiene conservada Lxico y modales: paciente no puede hablar

c) Examen de piel y faneras Piel y mucosa Normocoloreada, Uas Normocoloreada uniforme, lnula de color blanquecino, superficie dorsal ligeramente convexa, lisa, de consistencia elstica y sin lesiones. Sistema Piloso Cabello corto, canoso y ondulado, cantidad y textura disminuida. d) Examen Tejido celular subcutneo Cantidad de panculo adiposo normal, de acuerdo a su edad y sexo; sin alteraciones ni hallazgos anormales. normotrmica, normohdrica, lisa, turgente, elasticidad, grosor y movilidad normales.

e) Sistema Linftico No presencia de adenopatas f) Sistema Locomotor Inspeccin Mantiene postura de cbito lateral derecho. Palpacin No presenta atrofia en ninguno de los miembros superiores ni inferiores, no presencia de puntos dolorosos, tono muscular anormal en miembro superior derecho, C. Examen regional a) CABEZA CRNEO Normocfalo, mesaticfalo, sin eminencias, ni depresiones, no puntos dolorosos a la palpacin, cabello canoso en regular cantidad de buena implantacin. CARA Regin Orbitaria Cejas pobladas, con terminacin a la altura del canto ocular. Papados ntegros, sin ptosis ni lesiones aparentes. Ojos con pupilas isocricas y fotoreactivas; anictricos; sin exoftalmos, conjuntiva palpebral rosada. Regin Nasal Nariz piramidal, normorrinea, tabique nasal central, fosas nasales permeables, sin aleteo nasal; senos paranasales indoloros a la palpacin. Tabique nasal: integro, sin desviacin Regin auricular y mastoidea Pabellones auriculares de adecuada implantacin y conformacin, regin mastoidea indolora,

conducto

auditivo

externo

permeable,

con

presencia de cerumen. Regin oral Labios simtricos, mucosa oral rosada y hmeda; lengua normoglosa, rosada, hmeda, central, mvil y papilada; denticin completa en buen estado de conservacin e higiene. Orofaringe Amgdalas eutrficas, no hipermicas y vula central; faringe no congestiva. b) CUELLO INSPECCIN Cuello simtrico, en posicin central, mvil, cilndrico; laringe y trquea centrales; ganglios linfticos no visibles; sin regurgitacin yugular. PALPACIN No doloroso a palpacin, sin adenopatas palpables. AUSCULTACIN No se auscultan soplos carotideos c) EXAMEN DE APARATO RESPIRATORIO INSPECCIN Trax simtrico normodinmico, no retracciones inter ni subcostales, respiracin rtmica. PALPACIN Expansin torcica normal en ACP. Frmito conservado. PERCUSIN Sonoridad pulmonar caracterstica normal en ACP. AUSCULTACIN Murmullo vesicular normal en ACP. d) EXAMEN DE APARATO CARDIOVASCULAR

INSPECCIN pex no visible, sin palpitaciones. PALPACIN Choque de punta en 5 espacio intercostal izquierdo a nivel de lnea medioclavicular, rtmico y regular. PERCUSIN Se delimita zona precordial sin alteraciones, ni cardiomagalia. AUSCULTACIN Ruidos cardiacos rtmicos regulares de moderada intensidad. Sin presencia de ruidos agregados, ni soplos. e) EXAMEN DE ABDOMEN o INSPECCIN Abdomen Plano, simtrico, con movimientos respiratorios conservados en frecuencia, no cicatrices quirrgicas. o AUSCULTACIN Timpnico, ruidos hidroareos +, continuidad de rganos. o PALPACIN Blando, depresible no masas palpables, ni visceromegalias, no hay dolor a la palpacin profunda o PERCUSIN Sonoridad conservada Matidez en el hipocondrio derecho f) EXAMEN SISTEMA NEUROLGICO o Funciones Cerebrales Generales: -Conciencia: Paciente no lcido, ni orientado en tiempo espacio y persona. -Conducta: Esta tranquilo y somnoliento. -Pensamiento (contenido del): ausente.

-Estado emocional: paciente no muestra ninguna expresividad acerca de su estado emocional. -Intelecto y memoria: paciente responde con monoslabos (si o no) a toda pregunta que se le hace. o Funciones Cerebrales Especficas: -Interpretacin cortical de la sensibilidad: paciente no reconoce objetos simples como un lapicero o un cuaderno. A toda pregunta que se realice persevera con su respuesta s. -Integracin motora cortical: paciente no realiza movimiento del miembro superior no afectado (izquierdo) a la orden, tampoco imita el movimiento o alza su mano al tocarle el miembro superior. -Lenguaje: paciente presenta una afasia mixta (afecta compresin y expresin). Paciente no presenta lenguaje espontneo, solo articula monoslabos s o no; no comprende la gran mayora de preguntas que le hacemos; tiene incapacidad para nombrar objetos que ve; no repite palabras que le decimos; no interpreta frases sencillas ni puede escribir. o Escala de Glasgow: 11 2.4. Exmenes de ayuda al diagnstico o RESULTADOS DE HEMATOLOGA: 09/04/13 A LAS 13:59 HORAS Recuento celular Leucocitos 9,500 Bastones 02% Segmentados 87% Monocitos 03% Linfocitos 08% Hemoglobina 14,9 gr/dl Hematocrito 42% VSG 19 mm/h

Glucosa 96 Urea 28.9 Creatinina 1.31 PCR Negativo o UROANLISIS: 09/04/13 A LAS 13:59 HORAS Examen fsico Aspecto Color Densidad pH Examen Qumico Sedimento

Turbio Amarillo claro 1010 6 -Protenas: (+) -Leucocitos: 1-2/campo -Cel. Epiteliales: regular cantidad. -Grmenes: escasos.

o RESULTADOS DE HEMATOLOGA: 09/04/13 A LAS 16:25 HORAS R. plaquetas 268,000 /mm3 T. coagulacin 4 00 Colesterol Triglicridos 203.9 188.6

2.5. Resumen Datos de filiacin: Varn de 77 aos de edad, viudo, agricultor, analfabeto, proveniente de Casero de Tpac Amaru (Bajo Chazuta). Fecha de ingreso: 23-04-13 por emergencia Hora: 7:00pm. Fecha de elaboracin de historia: 29-04-13 Hora: 9:00am Tiempo de enfermedad: 3 meses. Hace 3 meses: cefalea, asfixia en la noche, dolor en regin torcica posterior, tos con expectoracin amarillenta. Hace 2 meses: Los sntomas se agravan y se le agrega un hormigueo en el lado derecho de la cara. Hace 1 meses: parlisis Facio-braquial derecho

Antecedentes: Niega DM, niega HTA. Niega alergias a alimentos ni a medicamentos. Niega traumatismos y operaciones quirrgicas. Gastritis (+/- 1 ao) diagnosticado en este hospital. Tto omeprazol (toma a las 7:00am). Operacin de carnosidad del ojo derecho (+/- 1ao) Protatitis (+/- 2 meses) no refiere tratamiento. Conyugue: Fallecida (64 aos) toseadora crnica (TBC). No cuenta con los servicios bsicos. Toma agua de la quebrada Shitarayacu (sin hervir). No se desparasita hace un ao.

Al examen: o Examen fsico:

II. LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD 2.1. Problemas de salud Gua

Estreimiento Dolor abdominal Leucocitosis Amilasa pancretica srica elevada Prueba radiolgica con signos de oclusin intestinal. Desnutricin severa
2.2. Hiptesis Diagnstica: 2.3. Suboclusion intestinal Oclusion intrestinal mecnica Ileon paralititico

Trastornos de la homeostasis: Oclusin intestinal Clnico: dolor abdominal, . Anatmico: Intestino grueso.

Fisiopatolgico: Existe una oclusin del intestino grueso Izquierda, lo que ocasionado una isquemia de la corteza del lbulo frontal del lado izquierdo. Etiolgico: obstruccin mecnica. 2.4. Formulacin de objetivos: Determinar si es una obstruccin intestinal y su causa. 2.5. Plan de trabajo: Diagnstico: Hemograma completo. Radiografia e abdomen Tacto rectal. Biopsia y confirmacin histolgica Manometria intestinal

Tratamiento: NaCl 9 % Enema Monitoreo: Monitorizar la Presion Arterial. Monitorear los sntomas del ACV. Educativo: Informar al paciente y a su familia sobre la causa de sus sntomas, sobre el tratamiento prescrito y las medidas que se deban tomar.

Nutricion calora 53 30 0= 1600 kcl

COMENTARIO

Se trata de una paciente de 63 aos que es trado al servicio de emergencia de este nosocomio por presentar falta del habla e inmovilidad del brazo derecho. Paciente desde das anteriores presento cefalea, hormigueo en la cara y una fuerte preocupacin familiar. Entre sus antecedentes observamos que sufre de hipertensin arterial, era fumador y sedentario. Los antecedentes ms el problema actual nos conduce a un cuadro de ACV.

Los exmenes de laboratorio que nos ayudaron a confirman nuestro diagnstico son Colesterol: 203.9, Triglicridos: 188.6. Por la forma de presentacin del cuadro clnico y al realizar el examen fsico donde encontramos afasia global (motora y sensitiva), apraxia y con los antecedentes y exmenes de laboratorio que la paciente presenta, nos orienta a que es un cuadro de hemiplejia fascio-braquial derecha debido a un accidente cerebro vascular isqumico a causa de una presin arterial elevada no controlada y a dislipidemia que presenta el paciente esto asociado a una fuerte reaccin emocional. De acuerdo al examen fsico y neurolgico, el paciente ha sufrido una oclusin de una de las ramas de la arteria cerebral media especialmente de las ramas que irrigan el lbulo frontal del lado izquierdo del cerebro, ya que al observar todas las alteraciones cerebrales y a que reas cerebrales corresponden nos damos cuenta que son las reas que la arteria cerebral media con sus distintas ramas est encargada de irrigar. Por ejemplo la anomalas motoras relacionadas con la corteza motora prerrolndica; la lesin de la circunvolucin de Broca (reas 44 y 45) y la corteza insular y motora vecina del hemisferio dominante produce disminucin o prdida del habla motora, as como agrafia, apraxia de la cara, los labios y la lengua; la lesin de las cortezas que estn por delante de las reas 6 y 8 (reas 9, 10, 45 y 46) la corteza premotora. La corteza premotora es heteromodal y cuenta con conexiones recprocas firmes con las cortezas visual, auditiva y somatosensorial. Los mecanismos motores visuales son los ms poderosos de todos stos. Estas reas frontales y las reas motoras complementarias participan en la planeacin y el inicio de las secuencias de los movimientos. Con lesiones premotoras de un lado o el otro se presenta una serie de anomalas motoras, variantes de las respuestas de prensin ligera y bsqueda, una tendencia a imitar los gestos del explorador y a manipular en forma compulsiva los objetos que estn enfrente del paciente (conducta de imitacin y utilizacin de Lhermitte), reduccin y retardo de la actividad motora y mental (abulia), perseveracin o impersistencia motoras (con lesiones hemisfricas izquierda y derecha respectivamente) y rigidez paratnica a la manipulacin pasiva de las extremidades (resistencia de oposicin). Y tambin tenemos los cambios cognitivos e intelectuales, cuando hay lesin del lbulo frontal, se evidencia la falta de iniciativa, vacilacin, cambios de humor (euforia) y falta de atencin sin dficit intelectuales y de la memoria, dificultad para la solucin de problemas y prdida de la capacidad de abstraccin. Todas estas alteraciones se dan cuando hay una lesin en el lbulo frontal como es el en caso de nuestro paciente, por lo cual con nuestro diagnostico ya definido nos quedara dar la teraputica adecuada. En este caso nuestro plan es restaurar el paso del flujo sanguneo y evitar la progresin del dao cerebral, por lo cual indicaramos antiagregantes plaquetarios, y los frmacos antihipertensivos.