Arrt cardiocirculatoire

I. Dfinition II. Mcanismes gnrateurs d'ac III. Clinique IV. Prise en charge thrapeuthique

Points cls

Item 185. rr!t cardiocirculatoire.

"#arr!t cardiocirculatoire $ C% est la plus urgente des urgences &itales. Il reprsente un en'eu mdicoconomique en raison de sa frquence( de sa gra&it immdiate mais aussi des squelles potentielles en cas de retard ) m!me *ref ) de diagnostic. +on traitement est l#o*'et d#un consensus rguli,rement actualis par les instances scientifiques internationales. +a prise en charge ne peut !tre nglige par un mdecin( quelle que soit sa spcialit d#e-ercice. .n schmatisant / l#e-tr!me( la &ie cellulaire ) et par e-tension humaine ) se rsume / des phnom,nes d#o-0dorduction *iocatal0tiques a&ec formation d#eau et de produits acides de dgradation $acide lactique( 12C34( etc.%. "#un des principau- r5les du s0st,me cardio&asculaire est d#appro&isionner les cellules de l#organisme en o-0g,ne et en su*strats nergtiques( puis de les d*arrasser des 6 dchets 7 acides. Cette mission est assure gr8ce / l#action s0nergique de deu- acteurs 9 ) le m0ocarde( qui assure la mo*ilisation rapide d#un &olume d#'ection s0stolique / une frquence donne $d*it cardiaque% : ) le s0st,me &asculaire artrio&eineu-( qui permet la distri*ution harmonieuse de fractions de ce d*it / chaque &isc,re. "e d0sfonctionnement de l#un d#eu-( notamment par atteinte de leur structure propre ou par dfaut d#o-0gnation( conduit / l# C.

I. DFINITION
"#arr!t cardiocirculatoire est dfini par la suspension( en gnral *rutale( d#acti&it $et donc d#efficacit% d#au moins une des composantes de l#appareil cardio&asculaire9 le c;ur et<ou les &aisseau-. .n l#a*sence de restauration de l#acti&it dfaillante( une mort *iologique s#ensuit en = / > minutes dans certains organes comme le cer&eau. .n cas de restauration incompl,te ou tardi&e( la sur&ie est possi*le au pri- de squelles dont la forme la plus s&,re est reprsente par les tats &gtatifs chroniques.

II. MCANISMES GNRATEURS DAC

Ils sont principalement d#origine cardiaque 9 il s#agit de trou*les du r0thme maillant l#&olution de cardiopathies connues ou non. u premier rang de ces trou*les du r0thme se situent les fi*rillations &entriculaires $?V% inaugurales ou compliquant des trou*les du r0thme &entriculaire rapides $tach0cardies &entriculaires( torsades de pointe( flutters &entriculaires( etc.%. Des enregistrements continus de l#lectrogen,se cardiaque selon la technique de 1olter ont par ailleurs permis d#impliquer des as0stolies ou des *rad0cardies e-tr!mes dans la gen,se d# C. D#autres mcanismes cardiaques( plus rares( sont possi*les $rupture du c;ur( o*struction mcanique cardiaque / l#'ection du flu- sanguin( tamponnades% mais ne doi&ent pas faire mconna@tre les causes &asculaires aiguAs $&asoplgies *rutales ou prolonges( ruptures &asculaires( dsamorBage cardiaque par h0po&olmie%. Cne derni,re &entualit( statistiquement moins frquente que les trou*les du r0thme( est la sur&enue d#une dissociation lectromcanique( au cours de laquelle dispara@t l#'ection cardiaque alors que l#acti&it lectrique de dpolarisation diastolique lente du tissu cardionecteur est maintenue $au moins pro&isoirement% 9 malgr la persistance d#un trac lectrocardiographique normal( il n#e-iste plus de d*it cardiaque.

III. C"IDIEC.
Euels que soient le lieu( les circonstances( le conte-te tiologique potentiel( le diagnostic mdical d# C doit !tre &oqu s0stmatiquement et immdiatement d,s lors que sont runis les signes cliniques sui&ants 9 ) d#une part( une perte *rutale et compl,te de la conscience accompagne ou non d#arr!t respiratoire : ) d#autre part( la disparition du pouls artriel. "#association de ces signes est suffisante pour affirmer le diagnostic d# C 9 elle doit faire initier surFleFchamp le processus de sau&etage appel 6 cha@ne de sur&ie7 $ voir infra%. "e diagnostic dfinitif d# C ne doit pas prendre plus d#une diGaine de secondes. .n cas de doute $mdecin insuffisamment entra@n / la reconnaissance d#un pouls filant%( il est prconis de dmarrer une ranimation cardiopulmonaire lmentaire sur la seule *ase de l#apne et de la perte de connaissance $et d#arr!ter en cas d#erreur( si le patient se r&eillait *rutalement%. Il est inutile de mesurer la pression artrielle( ou d#ausculter le malade. Di la recherche d#anomalies de la coloration des tguments ni celle d#une m0driase ne sont ncessaires pour poser le diagnostic d# C. "a possi*ilit de disposer d#un enregistrement .CH $scope( trac papier% simplifie la reconnaissance du mcanisme cardiaque en 'eu( mais ne modifie en rien le traitement initial. De m!me( la reconnaissance d#une tiologie spcifique / l# C $ta*leau .I% ne change pas la prise en charge immdiate 9 la correction d#une cause qui serait un o*stacle / la reprise d#une acti&it cardiaque spontane ou qui pourrait entra@ner une rcidi&e de l# C fait nanmoins partie de la prise en charge mdicalise.

IV. PRISE EN C ARGE T RAPEUTI!UE

"e traitement d#un C comporte des man;u&res de ranimation dont l#o*'ectif est le rta*lissement d#une acti&it cardiocirculatoire spontane et d#une hmatose correcte. Ces man;u&res sont intgres comme maillons successifs d#une stratgie de prise en charge appele 6 cha@ne de sur&ie 7 $?ig. 1 et 2%. Iegroupes sous le &oca*le de 6 ranimation cardiopulmonaire 7 $ICP%( elles sont destines / russir la prise en charge d#un C. "a ICP comprend 9 ) la ICP lmentaire $ICP.%( pratique par un ou de prfrence deu- sau&eteurs( qui comporte la pratique simultane d#une assistance respiratoire par *ouche / *ouche $J J% et du massage cardiaque e-terne $MC.% : ) la ICP mdicalise ou spcialise $ICP+%( ralise par une quipe mdicale entra@ne( qui poursuit les man;u&res de sur&ie $MC. et &entilation( apr,s intu*ation si possi*le%( tout en

pratiquant un *ilan tiologique et pronostique et en appliquant des mesures de protection &iscrale $cr*rale en particulier%. "#efficacit de cette cha@ne de sur&ie est proportionnelle / la rapidit d#alerte des secours spcialiss et au sa&oirFfaire technique des premiers tmoins de l# C.

Fi". #. Ianimation cardiopulmonaire lmentaire $ICP.% et ranimation cardiopulmonaire spcialise $ICP+% sont deu- des quatre maillons indissocia*les d#une stratgie de prise en charge d#un arr!t cardiorespiratoire appele 6 cha@ne de sur&ie 7 9 l#alerte au- s0st,mes institutionnels de secours $+ MC( +MCI( pompiers( autres secours mdicaliss% doit !tre rapide et prcise( en particulier pour que soient mis / disposition du matriel de dfi*rillation et de l#o-0g,ne.

Fi". $. lgorithme dcisionnel de&ant une as0stolie. .n cas de fi*rillation &entriculaire( la ICP. est ncessaire dans l#attente du choc lectrique e-terne $C..%. Kusqu#/ o*tention d#un r0thme cardiaque a&ec efficacit circulatoire( la poursuite de la &entilation de secours a&ec o-0gnation est indispensa*le( sauf pendant l#administration du C...

. ICP lmentaire
.lle comprend les gestes pou&ant !tre effectus par tout pu*lic( en tous lieu-( en l#a*sence de mo0ens mdicau-. "a chronologie des actes de la ICP. doit se drouler ainsi 9 ) reconna@tre l# C et noter l#heure : ) alerter 9 demander de l#aide et $faire% appeler un secours mdicalis $+ MC( centre 15 ou 112% : ) placer la &ictime en dcu*itus dorsal sur un plan dur( dfaire d#&entuelles entra&es &estimentaires : ) s#assurer de la li*ert des &oies ariennes suprieures en &ue d#une assistance respiratoire $dso*struer les &oies ariennes( enle&er proth,ses et corps trangers intra*uccau-( etc.% :

dmarrer le MC. $Annexe 1%( en l#associant / une &entilation de premier secours $Annexe 2%. Fi". %. Man;u&re de su*lu-ation de la m8choire en &ue d#un alignement et d#un dgagement de la trache a&ec les &oies ariennes orophar0nges $dessin de V. Iolland%. "a fl,che *lanche indique le passage idal de l#air inhal : la fl,che noire schmatise le mou&ement de rele&age du menton permettant d#&iter l#o*struction du lar0n- par la chute de la langue.

J. ICP spcialise
Eu#elle soit ralise en milieu e-tra ou intrahospitalier( la ICP+ a pour o*'ectifs 9 ) la poursuite dans les meilleures conditions techniques possi*les de la ICP. 'usqu#/ o*tenir une acti&it lectromcanique cardiaque spontane dura*le : ) l#ta*lissement d#un diagnostic tiologique et pronostique de l#arr!t circulatoire: ) la pr&ention des consquences dlt,res de l# C.

1. Monitorage
+i la ICP. n#a pas permis de restaurer un tat hmod0namique( le malade est 'usticia*le en priorit d#un monitorage .CH pour dtecter les anomalies du r0thme cardiaque( notamment une ?V qui ncessiterait une dfi*rillation e-terne $Annexe 3%. Certains ont aussi propos rcemment de monitorer en continu la &aleur de la concentration de C3 2 dans l#air e-pir en raison de sa &aleur pronostique 9 une &aleur le&e augure d#un mau&ais pronostic( en particulier cr*ral.

2. Ventilation
"a &entilation( et donc l#o-0gnation du patient sont amliores par l#intu*ation trachale et l#administration d#o-0g,ne / ?i32 L 1. "#intu*ation prot,ge les &oies ariennes sousFglottiques des rgurgitations d#origine digesti&e $ce qui n#est pas ncessairement le cas lors de l#utilisation d#un masque lar0ng%. "a &entilation manuelle par un insufflateur autogonfla*le (Ambu) en utilisant des &olumes courants de 5MM / 8MM m" $V N de 1M m"<Og en&iron en air( et de P m"<Og en 32 pur% est gnralement recommande car la plus efficace. Euand le patient est intu*( il est moins indispensa*le de s0nchroniser s0stmatiquement massages et &entilation. "#ad'onction d#une pression positi&e tle-piratoire peut s#a&rer ncessaire en cas d#;d,me pulmonaire. "a &entilation par respirateur mcanique &olumtrique est dconseille tant que le MC. est ncessaire. Icemment( un nou&eau mode de &entilation a t propos 9 l#insufflation continue d#o-0g,ne intratrachal $IC3%. Il fait appel / une sonde d#intu*ation modifie (Boussignac) dont la paroi renferme huit microcanalicules connects / une source d#3 2 dli&rant 15 "<min d#32 9 cette insufflation gn,re une pression endotrachale continue d#en&iron 1M cm123. Pendant la ICP( la &entilation est entretenue par les mou&ements thoraciques gnrs par le MC. et l#IC3 $sans ncessit d#insufflation intermittente%. Cette technique en cours de &alidation a l#a&antage de ne mo*iliser qu#un seul sau&eteur.

Fi". &. Place des lectrodes e-ternes au cours de l#administration d#un choc lectrique $dessin de V. Iolland%. "#acti&ation du s0st,me de dli&rance du choc est de plus en plus opre / distance du malade. Pendant la dli&rance du choc( la personne assurant la &entilation de secours doit a*andonner tout contact a&ec le malade et la structure oQ il repose.

3. Pose dun abord veineux

Cn a*ord &eineu- central 'ugulaire interne ou sousFcla&ier doit !tre en&isag d,s que les conditions de sa mise en place sont runies. +a supriorit en efficacit sur la &oie d#a*ord priphrique est dmontre au cours de l# C. .n effet( si la mise en place d#un cathter priphrique court est possi*le sans interruption du MC.( elle retarde nanmoins la distri*ution des mdicaments au ni&eau central et ne permet pas l#administration de soluts h0pertoniques et<ou tr,s alcalins. "#administration intracardiaque de mdicaments in'ecta*les est dorna&ant a*andonne. D,s que le malade est intu*( l#administration endotrachale d#adrnaline peut !tre effectue en l#a*sence de disponi*ilit de &oie &eineuse.

4. Arsenal pharmacologi ue
"orsque la ICP. ou les premiers C.. n#ont pas rapidement permis de recou&rer un tat hmod0namique sta*le( les chances de sur&ie sans squelles nota*les s#amenuisent. Il est alors ncessaire d#a&oir recours / des su*stances mdicamenteuses. a. M'dica(e)t* +a*oacti,* "#adrnaline reste le mdicament de choi- en premi,re intention lorsque le c;ur n#est pas en ?V ou quand une premi,re sal&e de C.. ralise dans des conditions satisfaisantes ne conduit pas au retour d#un tat hmod0namique efficace $?ig. 2%. +on intr!t est dou*le 9 l#adrnaline est un inotrope positif et un &asopresseur. .lle augmente donc le retour &eineuet la pression aortique tldiastolique au cours du MC.( fa&orisant parFl/ certains d*its rgionau- $en particulier cr*ral et coronaire%. "a posologie prconise est de 1 mg par &oie intra&eineuse en *olus rpts toutes les 4 min. .n cas d#as0stolie persistante( une posologie de 5 mg peut !tre utilise. Certains schmas dont la supriorit n#est pas dmontre proposent d#in'ecter d#a*ord 1 mg( puis 4 min plus tard 4 mg( puis 4 min plus tard 5 mg. "#adrnaline peut aussi !tre administre par &oie intratrachale $/ posologies 4 fois plus le&es qu#en intra&eineu-( dilues dans 1M m" de srum ph0siologique%. M!me en cas d#as0stolie ou de dissociation lectromcanique( l#adrnaline peut gnrer per se une ?V. ucun s0mpathomimtique catcholaminergique de s0nth,se n#a plus au'ourd#hui sa place dans le traitement initial de l#arr!t cardiaque $isoprnaline( do*utamine( dope-amine% : en re&anche( des alternati&es comme la noradrnaline( catcholamine naturelle( ou la phn0lphrine( s0mpathomimtique non catcholaminergique( ont t utilises a&ec succ,s cheG l#homme sans toutefois s#a&rer suprieures / l#adrnaline. D#autres su*stances &asoacti&es de nature hormonale se sont a&res capa*les de restaurer une efficacit circulatoire malgr l#h0po-ie et l#acidose dans certaines conditions

e-primentales. Il s#agit de l#arginineF&asopressine $=M C( en dose unique% et de l#angiotensine II 9 en pratique quotidienne( leur place restera / dfinir quand elles seront commercialises. -. Alcali)i*a)t .n pratique( l#administration s0stmatique d#alcalinisants n#est plus recommande sauf en cas d#acidoses et<ou d#h0perOalimies documentes pre-istantes / l# C( d#into-ications par cardiotropes dromotropes ngatifs $antiar0thmiques( antidpresseurs tric0cliques( *uflomdil( etc.% ou d#arr!ts prolongs $R 1M min%. "es seuls alcalinisants encore disponi*les sur le march sont les *icar*onates de sodium. De fai*les posologies sont prconises( comme 1 mmol de *ase<Og $soit 1 m" de *icar*onate / 8= S<Og% par &oie intra&eineuse sur un cathter central. Cette posologie peut !tre rpte / demiFdose sous cou&ert d#une anal0se de l#quili*re acidoF*asique toutes les 1M / 15 minutes tant que l# C se poursuit 9 l#o*'ectif est de faire passer le p1 intra&asculaire auFdessus de P(25 pour permettre une action optimale de l#adrnaline sur ses rcepteurs &asculaires $sans pro&oquer d#h0percapnie secondaire%. c. A)tiar.t/(i0ue* .n cas de ?V persistante( apr,s correction des dsordres h0drolectrol0tiques et reperfusion coronaire le cas chant( la lidocaTne en *olus $1 mg<Og% sui&ie d#une perfusion continue $1 / 4 mg<min% a t propose pour pr&enir la rcidi&e des e-tras0stoles &entriculaires. Icemment( a t soulign l#intr!t de l#amiodarone $4MM / >MM mg<' par &oie intra&eineuse lente% dans le traitement de ces trou*les du r0thme. "#intr!t du sulfate d#atropine a t rapport( en association a&ec l#adrnaline( pour le&er un &entuel *locage &agal( en particulier en cas de trou*les du r0thme lents rsurgents de faBon itrati&e apr,s cardio&ersion d#une ?V. "a place du sulfate de magnsium $1 / 2 g en intra&eineu- sui&is d#une perfusion continue pour maintenir une magnsimie U 4 mmol<"% est ta*lie de longue date dans le traitement de certains trou*les du r0thme. Dans l# C( il n#est recommand que si l#on fait face / certaines &arits de torsades de pointe et s#il 0 a une notion de traitements diurtiques au long cours sans compensation potassique et magnsique. d. Re(1li**a"e +a*culaire Cn *on fonctionnement hmod0namique requiert un remplissage &asculaire adquat. Chaque fois qu#une h0po&olmie est suspecte( une e-pansion &olmique par solut ph0siologique sal ou par macromolcules est ncessaire. Des tudes *ien conduites ont montr que les soluts glucoss sont / &iter( parce que toute h0pergl0cmie est pr'udicia*le / l#ischmie cr*rale post ) ano-ique. "e choi- du &olume de remplissage doit tenir compte du risque de ma'oration de l#;d,me cr*ral contemporain des phnom,nes de reperfusion apr,s C. .n l#tat actuel des connaissances( la sagesse &eut que la correction &olmique et l#h0dratation se fassent sur le mode de l#conomie( si ncessaire sous sur&eillance hmod0namique in&asi&e. e. Protectio) c'r'-rale .lle est depuis longtemps l#un des principau- en'eu- de la priode succdant / un C. De nom*reuses tentati&es ont t entreprises pour dcou&rir un traitement qui fasse la preu&e de son efficacit / pr&enir &oire gurir les lsions cr*rales post ) ano-iques. .n l#tat actuel des connaissances( aucune drogue ne peut !tre dfiniti&ement conseille. Il faut en re&anche insister sur l#imprati&e ncessit de ne pas ma'orer les lsions e-istantes par des inter&entions thrapeutiques responsa*les d#une h0po-ie supplmentaire( d#une h0poperfusion cr*rale ou de con&ulsions. Il est ainsi impratif de maintenir une &entilation al&olaire normale $Pa32 proche de 1MM mm1g( PaC32 proche de 42 mm1g%( un p1 proche de P(=M( un quili*re gl0cmique et h0drolectrol0tique. ,. Co)clu*io)

+a&oir reconna@tre et traiter un C est une urgence que doit ma@triser tout mdecin. De la prcocit du diagnostic et donc du dclenchement de la cha@ne de sur&ie dpend le pronostic &ital et fonctionnel du malade. Jien qu#en progr,s( ce pronostic reste dramatique / cause de la pr&alence de la maladie coronarienne et d#un dfaut &ident d#ducation de la population 9 moins de 1M V des malades a0ant prsent un C prhospitalier sortiront sans squelles de l#h5pital. "a diffusion de la technique de dfi*rillation semiFautomatique est cense amliorer ce pronostic. .nfin( tout malade a0ant prsent un C( m!me *ref ou r&ersi*le sans squelles apparentes( doit !tre hospitalis en ranimation pour *ilan e-haustif et sur&eillance clinique spcialise.

Points cls Larrt circulatoire est la plus urgente des urgences. Le diagnostic est clinique. En urgence, lECG ne sert qu s parer les !i"rillations #entriculaires des autres t$pes de trac s, car elles requi%rent i&p rati#e&ent un c'oc lectrique externe co&&e traite&ent. Le traite&ent s$&pto&atique initial est la r ani&ation cardiopul&onaire l &entaire i&& diate quelle que soit la cause de larrt, en attendant une r ani&ation cardiopul&onaire & dicalis e. Le pronostic long ter&e d pend ( ) de la dur e disc' &ie c r "rale *elle+&&e !onction directe de la dur e coul e entre le d "ut de larrt cardiaque et le d "ut de le!!icacit circulatoire de la r ani&ation cardiopul&onaire, ) de la r #ersi"ilit de la cause de larrt circulatoire.