-1-

Surveillance dun malade pltr domicile

Pr. H. MIGAUD, service dOrthopdie C, Hpital Salengro, CHRU de Lille

Points essentiels - Surveillance de lefficacit du pltre et dpistage prcoce des complications - Ne pas mconnatre (aspect mdico-lgal) les complications - Squelles parfois dfinitives (Sd. Volkmann / compression nerveuse) - Aspect vital (complications thrombo-emboliques) - Ne pas prendre la lgre la plainte dun malade pltr (mieux vaut ouvrir tort le pltre)

A) Calendrier de surveillance dun malade sous pltre : - contrle clinique et radiographique juste aprs mise en place de lappareil dimmobilisation - idem 48 heures aprs schage du pltre puis rpt J8, et J15 - les contrles peuvent tre : plus rapprochs si une instabilit de la fracture est redoute, ou au contraire plus espacs si le pltre est mis en place en complment dune ostosynthse solide. B) quelles sont les complications redouter et moyens de dtection : 1) Syndrome de Volkmann (Mb sup) et syndrome de loge (Mb inf) : * Mcanisme : augmentation de pression dans les loges musculaires inextensibles compression des vaisseaux de petit calibre (Vx nerfs et muscles) ncrose nerveuse et musculaire pouls conserv (atteinte des vaisseaux de petit calibre). * Signes dalerte : - douleurs spontanes importantes sous pltre,insomniantes,paresthsies, - douleur lextension des doigts (la mise en tension musculaire augmente encore la pression) - les pouls sont trs longtemps conservs +++ * Conduite tenir - Ablation du pltre en urgence - Rechercher un dficit sensitif . au Mb sup : mdian, nerf ulnaire . au Mb inf : Nf tibial antrieur, SPI - le dficit moteur est beaucoup plus tardif. - tension et oedme du membre au-del de la zone traumatise - prise de pression dans les loges qui doit tre infrieure 30 mm de Hg. - Si pression augmente ouverture chirurgicale des loges = seul geste qui sauve - survient souvent quelques heures aprs installation du pltre mais peut survenir quelques jours plus tard

-2-

* Facteurs favorisants : - fractures risque : autour du coude, fractures de jambe - pltre trop serr, pltre circulaire * Prvention : - Pas de pltres circulaires au Mb suprieur en particulier juste aprs le traumatisme ou aprs la rduction - pltre moul mais non serr, avec protection par du coton des saillies et des trajets vasculaires - lutter contre oedme sous pltre : surlvation du membre, AINS. * Consquences = syndrome de Volkmann ou de loge install = rtraction ischmique musculaire (rtraction des flchisseurs au Mb suprieur et paralysie dfinitive) 2) Dplacement secondaire sous pltre : * Dpistage par les contrles radiographiques rpts (aprs mise en place, J2, J8 et J15). Reprer les pltres flottants inefficaces aprs fonte de loedme posttraumatique. * Prvention : pltre moul avec protection par du coton des saillies osseuses. Choisir indications adaptes du traitement orthopdique * Traitement : - si dplacement modr et fracture peu instable et avant J21 ! gypsotomie - si dplacement important ou fracture instable et aprs J21 ! Tt chirurgical de la fracture 3) Escarres : * Signes dappel : - douleur localise en regard dune saillie osseuse (peut mener une surinfection / escarre profonde). * Conduite tenir en urgence = ouverture du pltre et examen des tguments en regard * Prvention : protection par du coton des saillies osseuses (malloles, tte de la fibula, talon Achille, olcrane et picondyles, ...) 4) Complications tromboemboliques : * Ne concerne que le membre infrieur * Diagnostic difficile sous pltre : - lvation thermique, acclration du pouls - douleur sous pltre - oedme des orteils - douleur la dorsiflexion des orteils

-3-

* Conduite tenir en urgence = - ablation du pltre - examen clinique recherchant signes de phlbite - dtection / examen complmentaire (Echodoppler veineux, phlbographie) * Prvention : - Recommander lentretien de la trophicit musculaire sous pltre par des contractions isomtriques - Traitement anticoagulant pour toute immobilisation pltre du membre infrieur surveillance biologique du traitement anticoagulant. 5) Complications nerveuses : * Concerne les Nf ulnaires et radiaux au Mb suprieur et surtout le Nf fibulaire commun au Mb infrieur * Provoqu par un pltre trop serr circulaire avec compression du nerf sur une saillie osseuse (col de la fibula [Nf fibulaire commun], pitrochle [Nf ulnaire]). * Signes dappel et conduite tenir - toute apparition de fourmillements ou de dysesthsies ouverture du pltre. 6) Le pltre tach * Peut traduire une infection dune plaie opratoire ou dune escarre * Doit conduire lablation du pltre et la vrification de la plaie opratoire et de la peau situe en regard des saillies osseuses. C) Quelques rgles pour la gestion dun pltre : 1) Pour la confection : * Pas de pltre circulaire au membre suprieur [sauf distance traumatisme (1 semaine) et fracture scaphode], au membre inf. utiliser pltres demble fendus leur partie ant. puis referms secondairement * Position immobilisation - coude 90 en pronosupination indiffrente - poignet en lgre extension (10) ou alors orient en fonction dplacement fracturaire (viter hyperflexion ou hyperextension). Ne pas dpasser les ttes des mtacarpiens la main. - genou entre 5 et 10 de flexion - cheville 90 par rapport la jambe. * Conseils donner au patient - Surlever le membre aprs mise en place de lappareil - faire des contractions isomtriques sous pltre. - consulter en urgence si : douleur sous pltre, troubles sensitifs, oedme distal, fivre, pltre cass, pltre tach.