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TECHNIQUES CHIRURGICALES Par Prof. Dr. TSHIMBILA

Heure : 45 heures th or!e "5 heures #rat!$ue % &' heures

(B)ECTI*S 1. La connaissance des aspects physiques et organisationnels du milieu chirurgical. 2. La connaissance dactes lmentaires tendant un but dtermin et harmonieux combins pour latteindre. Au milieu de ces manuvres prpares il peut tou!ours surgir des vnements imprvus la di""icult inattendue que commande une rponse immdiate prcise et e""icace. #. La connaissance du matriel utilis leur strilisation leur maniement et leur entretien et conservation $. La mise en pratique de lanatomie histologie et de la physiologie humaine %. La conception de lintervention chirurgicale et lanalyse intellectuelle des ressources destines rsoudre des di""icults peut surgir au cours de la ralisation dun acte semblant banal a priori. &. La connaissance des pratiques opratoires dun grand nombre dintervention durgence ou autres peut relever de la comptence dun mdecin gnral et de sages conseils de chirurgien habile et expriment pour viter bien des dboires.

INTR(DUCTI(N
'. Le M!+!eu Ch!rur,!-a+ '.'. Laspect physique a. Le centre de chirurgie b. Le plan de bloc opratoire c. (quipements normaux dune salle dopratoire '.2. Le )ontr*le de lin"ection a. La part du malade b. La part du personnel '.#. Le )ontr*le de llectricit '.$. Lorganisation du bloc opratoire a. Les caractristiques dsirables du personnel b. Lclairage et la ventilation '.%. Les "acteurs din"ection post opratoire '.&. 'n"ections en salle dopratoire ''. La St r!+!sat!o. ''.1. +istorique ''.2. ,ut de la -trilisation ''.#. .rocds de strilisation a. .rocds physiques b. .rocds chimiques '''. Pr #arat!o. /u 0a+a/e a1a.t +2!.ter1e.t!o. '''.1. .rparation gnrale '''.2. .rparation de la peau du malade '''.#. /isposition des champs '0. Pr #arat!o. /u -h!rur,!e. 0. So!.s #osto# rato!res 0.1. .ro"essions et trans"usions 0.2. Antibiothrapie 0itaminothrapie et autres 0.#. Alimentation par voie orale 0.$. .hysiologie 0.%. .ansements 0.&. 'nstruction donner au personnel

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0'. Co0#+!-at!o.s a#r3s u.e !.ter1e.t!o. -h!rur,!-a+e 0'.'. )omplications respiratoires 0'.2. )omplications digestives 0'.#. )omplications cardio vasculaire et hmorragie 0'.$. )omplications urinaires 0'.%. )omplications cutan1 nerveuses et in"ectieuses 0'.&. )omplications locales 0'.2. Le probl3me de la trans"usion 0''. Mat r!e+ /e suture 0''.'. 4ypes de matriel 0''.2. Les caractristiques a. Les "ils de suture 1. La dimension et rsistance 2. 5atriel rsorbable #. 5atriel non rsorbable b. Les instruments 1. 4ypes 2. )ontenus de di""rentes bo6tes 0''.#. Autoclaves et matriel de suture 0'''. A.esth s!e +o-a+es 0'''.1. 'ndications 0'''.2. 'nconvnients 0'''.#. Avantages 0'''.$. 5atriels et produits 0'''.%. 4echniques 0'''.&. Anesthsie du doigt 0'''.2. Anesthsie du panaris '7. A.esth s!e ra-h!/!e..e '7.1. 'ndications '7.2. 'nconvnients '7.#. 4echniques 7. Ma.!e0e.t -h!rur,!-a+ /es !.stru0e.ts

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7.1. 'ncision 7.2. +mostase 7.#. 8oeuds 7'. Les Sutures 7'.1. 4echniques 7'.2. )as de dhiscence 70'''. B!o#s!e ,a.,+!o..a!re 7''. Les /ra!.a,es 7''.1. ,ut 7''.2. 5atriel 7''.#. /rains spciaux 7''.$. /rainage proprement dit a. .rincipe b. Acte 1. /rainage plurale 2. /rainage articulaire 7'''. L2A4-3s et Le Pa.ar!s 7'''.1. 5atriel 7'''.2. 4echnique 7'0. *!ssures et *!stu+es a.a+es 7'0.1. 5atriel 7'0.2. 4echnique 70. D .u/at!o. 70.1. 5atriel 70.2. 4echnique 70.#. )omplications 70'. La C!r-o.-!s!o. 70'.1. 'ndication 70'.2. 5atriel 70'.#. 4echnique 70'.$. )omplications 77. Pro+a#sus a.ore-ta+ 5atriel 4echnique )omplications 77'. I.-!s!o.s a4/o0!.a+es 4ypes et indications 4echniques 77''. H6/ro-3+e 1a,!.a+ 5atriel 4echnique )omplications 5atriel 4echnique )omplications 7'7. H 0orro5/e-to0!e 5atriel 4echnique )omplications 70''. Tra-h oto0!e 70''.1. 'ndication 70''.2. 5atriel 70''.#. 4echnique 70''.$. )omplications

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5atriel 4echnique 77'''. Les Her.!es 77'''.1. 5atriel 77'''.2. 4echnique a. +ernie inguinale b. +ernie "morale9crurale: c. +ernie ombilicale d. +.L., 77'''.#. +ernie trangle 77'''.$. )omplications 77'0. I.ter1e.t!o.s sur +es Test!-u+es ;rchidotomie ou orchiotomie ;rchidopexie ;rchidectomie 770. A.us art!f!-!e+s 5atriel 4echnique a. )oecostomie b. )olostomie gauche et iliaque c. )olostomie transverse d. 'lostomie 9inutile: 770'. (eso#ha,oto0!e /2e7tra-t!o. 5atriel 4echnique )omplications 770''. E.t roto0!e /e 1!/a.,e ou /2e7tra-t!o. 777''. U+-3re ,astro8/uo/ .a+ 5atriel 4echnique a. <astrotomie b. <astrostomie c. <astrectomie . .artielle . 4otale 777. (--+us!o.s #ost o# rato!res 5atriel 4echnique 777'. A##e./!-e-to0!e 5atriel 4echnique )omplications 77'7. R se-t!o. !.test!.a+e 5atriel 4echnique )omplications 770'''. Suture /e +a #aro! !.test!.a+e et ,astr!$ue 5atriel 4echnique )omplications

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)omplications 4echnique )omplications 7L C sar!e..es 777'''. P6+oro06oto0!e 5atriel 4echnique )omplications 7770. S#+ .e-to0!e et S#+ .orra#h!e 'ndication 5atriel 4echnique )omplications 7L''. P+a!es /e ,uerre 7770'. P+a!es /u fo!e 5atriel 4echnique )omplications 7L'''. Tr #a.at!o. 7770''. A4-3s H #at!$ue 5atriel 4echnique )omplications 7770'''. Cho+ -6stosto0!e 'ndication 5atriel 4echnique )omplications 7L0. Pose /u #+9tre 777'7. C6stosto0!e et C6stoto0!e 'ndication 5atriel 'ndications 5atriel 4echnique 'ndication 5atriel 4echnique )omplications 7L'0. Pr!.-!#es /2(st os6.th3ses 'ndication 5atriel 4echnique )omplications .rincipes de 4# .rise en charge )omplications <nralits 5atriel 4echnique )omplications 7L'. Grossesse e7tra8ut r!.e ro0#ue 5atriel 4echnique )omplications

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)omplications

BIBLI(GRAPHIE
'. ;=-;8' .. Bases, principes et procds techniques de la chirurgie, #3 d. 5asson et )ie 1>2% 2. ;=-;8' .. Manuel de laide en chirurgie #3 d. 5asson et )ie 1>2& #. ;=-;8' .. Nuds et Chefs lusage du chirurgie 5asson et )ie 1>>% $. 5.?4? @. Elments de chirurgie pdiatrique, 1>A& %. .A8/A 5. Traumatologie du praticien, Traitement des plaies en urgence et en milieu hospitalier, Techniques du pltre , ac de Mdecine, !N"#"N, $%&' &. ;5,=(/A8( L. (rcis clinique opratoire de C)* "nfantile, 5asson B )ie 1>$> 2. .A4(L C. Dsophage + Estomac , duodnum - nou.eau trait de techniques chirurgicales, 4ome 1E 23 (d. 5asson B )ie 1>2% A. =(/;8 +. et )oll. T/te et cou, nou.eau trait de techniques )+ 4ome ' 23 (d. 5asson B )ie 1>22. >. .(==(4 A. 0ppareil digestif, trait de chirurgie durgence et de techniques opratoires 1E. 5A=-;='( 8. Manuel pour technicien du centre chirurgicale 1>22 11. 5A'-;88(4 C. (etite Chirurgie, 1>%& 12. <A=,A@ et coll. 1landes mammaires, Nou.eau Trait des techniques chirurgicales 4ome $ 5asson B )ie 1>22 1#. ,;?=<(;8 =. et coll. oie, 2oies 3iliaires intrahpatiques, nou.eau trait de techniques chirurgicales 4ome 12 23 d. 5asson B )ie 1>2% 1$. L(<(= L. et coll. 45st6me porte , rate, nou.eau trait des techniques chirurgicales, 4ome 1# 5asson B )ie 1>2% 1%. -')A=/ A et coll. 7achis , 2o8tes du crne , Traumatisme crnien 4ome 2 8ouveau 4rait de technique chirurgicale 5asson B )ie 1>2E 1&. 5(=L( /A?,'<8( =. et coll. Mem3res infrieurs 8ouveau trait des techniques chirurgicales 5asson B )ie 1>2%

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12. .A4(L C et coll. 9ournal de chirurgie 4ome >E 5asson B )ie 1>2% 1A. /(4='( .h. :opr a3dominal 5asson B )ie 1>2E 1>. /(4='( .h. (aroi a3dominale - .oies da3ord de la3domen* :aparotomies durgence pour occlusions intestinales, a3c6s, traumatismes a3dominau;, 8ouveau trait de 4echniques chirurgicales 4ome > 5asson B )ie 1>2%. 2E. 0'LA'8 =. Ecologie micro3ienne et )5gi6ne hospitali6re, les nou.eau; mo5ens de la mdecine < Ed* (our la science, 4*0*7*:* 21. .=;,')+(= F. Micro3iologie Clinique dition +=GL4(( 1>2& 22. .;44()+(= , et coll. Entretien du matriel mdico,chirurgical, re.ue du praticien, Tome =, n>??%, $%%' ?'* #0T"E B et coll* - Contraception - :es '@ pi6ges* 1uide Marie,Claire, $%&A ?B* B0!C7"::E7 N* )5gi6ne et Mdecine gnrale, commence par la dcontamination* 7e.ue du praticien, Tome $D, n> DD$, ?@@$ ?D* B0!C7"::E7 N* Comment est assur lh5gi6ne du matriel mdical en mdecine gnrale E7e.* (rat $D, DD$, ?@@$ ?A* :E )F74,0:BF!GE )* et coll* - !rgences chirurgicales (diatriques* 7e. (rat* Tome D$, n>$=, ?@@$

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INTR(DUCTI(N

utre"ois impossible ou di""icilement raliss un certain nombre dactes chirurgicaux ont t rendus possibles grHce au progr3s dI lanesthsie ranimation la radiographie et limagerie mdicale durgence et la

dcouverte dinnombrables drogues dont les sul"amides des antibiotiques et liquides de remplacement. .lus e""icace et plus exigeante de toute la mdecine la recherche constitue un dveloppement quelque "ois di""icile mais tou!ours intressant. Ainsi nous analyserons dabord la salle dopration avec tout ce quelle doit contenir sans oublier les personnes qui y uvrent. Les techniques chirurgicales constitueront la deuxi3me partie de notre enseignement.

CHAPITRE I J LE MILIEU CHIRURGICAL

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'.1. ASPECTS 'l est di""icile de "aire un plan gnral et de ladapter tous les h*pitaux en mati3re de construction dun centre chirurgical. Pr!.-!#es 1 'soler le centre pour entourer le malade dun climat spcial aussi bien"aisant que possible 1 (liminer toute possibilit de contamination venant de lextrieur 1 A lintrieur disposer dasseK de place pour les salles dopration 1 Le maintien de lquipement dans les conditions optimales pour sparer lquipement strile de ce qui est propre. (t les deux de tout ce qui est souill. E+ 0e.ts ,u!/es 1 )onsidreK la communaut servir 1 Les di""rents types de chirurgie anticipe 1 Limportance de lh*pital 1 Le nombre de lits 1 Le nombre des chirurgiens 1 La disponibilit dquipement pour "aire le diagnostic Les -e.tres -h!rur,!-au7 ?n centre chirurgical doit avoir des dimensions su""isantes pour abriter les salles dopration le lavabo les armoires les salles de travail et de strilisation les vestiaires la salle danesthsie et rveil le bureau et dautres pi3ces. D!0e.s!o. /2u.e sa++e /2o# rat!o. (lle doit Ltre sur 2 m de longueur & m de largeur en gnral. (n cas de chirurgie spciale 9neuro thorax ou creux: il "aut une salle plus grande.

E$u!#e0e.t

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a. Le lavabo doit se trouver entre ou tout pr3s de deux salles dopration. Les viers placs une hauteur dappui sont munis de robinet rglable par le genou le pied ou le coude. b. Les armoires doivent avoir asseK despace pour contenir lquipement qui nest pas utilis chaque !our lquipement nettoyer chaque !our les linges laver et ordures. Les autres sa++es Les salles de travail qui constituent lieux de nettoyage des instruments de lquipement des gants etc. (lles sont aussi pour la prparation des paquets de linges et des bo6te destins la strilisation. Les vestiaires J 'l en "aut $ dont 2 pour les mdecins hommes et "emme un pour le personnel "eminin et un pour personnel masculin. )haque pi3ce contient des armoires individuelles G) M un lavabo une douche. La salle danesthsie J (lle contient drogues et quipement danesthsiste. (lle est tou!ours lie une pi3ce oN lon garde le malade pour la prnarcose et le rveil. Le ,ureau J ;n y tablit et classe toutes les "iches dossiers protocoles opratoires et instruction mdicale. )ette pi3ce peut servir aussi pour les con"rences. /autres pi3ces selon les besoins du centre en "onction de lespace disponible J une salle de plHtre une salle de pansement une salle de cystoscopie une galerie dobservation un laboratoire pour les examens spciaux une salle dimagerie mdicale. Mat r!au7 /e -o.stru-t!o. 'ls doivent rsister au "eu. (xemple J maOonnerie en bton en briques cuites ciment ou pierre la charpente en mtal le toit en tuile ou ardoise ou en mtal le chHssis des "enLtres portes en mtal le mur et pla"ond en matriau insonore et couvert dun revLtement ou tuiles qui sont durables et "aciles nettoyer. ?ne couleur bleu ciel clair est reposant d"aut du blanc.

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Le plancher doit Ltre en matriel conducteur dlectricit non glissant et "acile nettoyer il y a des briques paver munies de petits morceaux mtalliques qui garantissent la conductibilit tout moment du personnel et de lquipement. La #+o04er!e et +2 +e-tr!-!t 1. 'l "aut une installation asseK importante de plomberie 2. 'mportant quipement lectrique avec un nombre su""isant des prises de courant. 'l "aut tou!ours en plus un trans"ormateur de tension pour lquipement du courant continu ou alternati". #. ?ne climatisation qui exige un conditionnement dair car la circulation dair vite laccumulation des gaK anesthsiques dans la salle. La condition dair contr*le lhumidit et aide diminuer la possibilit dexplosion. 'l rduit galement la transpiration du personnel surtout du chirurgien. )e qui rduit le risque din"ection. La climatisation apaise les esprits et elle est une ncessit dans ce climat chaud. Les 0at r!e+s +our/s 'l est la base de chaque salle dopration et comprend J 1 ?ne table dopration 1 ?ne machine danesthsie 1 Les armoires A c*t de ce matriel lourd on dispose darticles lgers comme les tables de di""rents types de tabouret et brancard. )e meuble est tou!ours en mtal. (t tout quipement mobile doit Ltre muni de roulettes pour "aciliter son dplacement. L2E-+a!ra,e Les interventions chirurgicales se "ont tou!ours sous lclairage arti"iciel ne pro!etant pas dombre et ne causant pas de re"let. )ette lumi3re ne donne pas une chaleur intense. 'l doit saccommoder toute position avantageuses. 4ou!ours prvoir une source de lumi3re supplmentaire en cas de panne dlectricit. Les 0a-h!.es : +a1er -ont utilises pour les instruments et gants y compris le linge. 'l "aut a!outer aux machines les autoclave et poupinel dans la salle de travail et strilisation.

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8otons que tout matriel de chau""age doit Ltre gard dans la salle de travail pour viter tout risque dexplosion cause de lemploi du gaK anesthsique dans la salle dopration. '.2. LE C(NTR(LE DE L2IN*ECTI(N 1. La #art /u #erso..e+ A larrive le personnel entre au vestiaire pour enlever la tenue de la maison y compris les souliers et porter le costume de service. La circulation est limite et interdite tout personnel tranger. 'l ne "aut pas aller avec la tenue du centre dans dautres dpartements. 5ais lexception est "aite pour lanesthsiste et technicien 9par"ois: qui sont obligs damener lopr dans dautres dpartement 9salle de rveil du malade:. 2. La #art /u 0a+a/e 'l "aut conna6tre lidentit compl3tement du malade y compris son tat. (t lamener au centre en passant par un service de rception oN tout lquipement de la maison doit rester pour ne pas contaminer le centre. /3s la rception le malade est amen sur le brancard. Le brancard qui ram3ne le malade en salle doit Ltre soigneusement nettoy avant de regagner le centre ou la salle dopration. '.#. LE C(NTR(LE DE L2ELECTRICITE .our viter le danger associ lemploi de llectricit il "aut J 1. (ssayer de maintenir la salle dopration une temprature de 2112$P) avec une humidit relative de %%Q &EQ. 2. <arder le plancher propre #. 0ri"ier les appareils avant utilisation et assurer leur contr*le chaque !our pour lintrLt du malade et du personnel $. /brancher les appareils avec douceur. 8e !amais tirer sur le "il brutalement . (viter lemploi de rallonge en ayant le plus de prises de courant possibles. %. -assurer de labsence dtincelles dans les prises et appareils 9source dexplosion:. -assure que tous les articles et conducteurs pour viter la prsence de courant statique autres sources dtincelles et explosion. Mesures /e s -ur!t 1. )onna6tre en dtail tous les r3glements de scurit de lh*pital et du bloc opratoire.

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2. ,ien conna6tre lemplacement de chaque extincteur dincendie et son mode demploi. #. ,ien savoir ce quil "aut "aire en cas dincendie ou dautres catastrophes J une tempLte etc. $. 8e !amais toucher une prise ou un commutateur pendant quune autre partie du corps touche un ob!et en mtal 9robinet ..: %. 8e !amais laisser toucher une machine danesthsie par un appareil lectrique quelconque. '.$. L2(RGANISATI(N DU BL(C (PERAT(IRE '.$.1. La Ra!so. /2;tre /u -e.tre 1 'l sagit soit de la promotion de la sant dune population donne dune communaut. 1 Le ,.;. "ait partie de lensemble 9h*pital: et doit avoir une mini administration pour son "onctionnement. Ainsi le che" de bloc 9in"irmier: le dirige et g3re un certain nombre din"irmier 9hommes et "emmes: des garOons et "illes du centre. 1 Lin"irmier che" plani"ie le travail et assure la gestion des biens et du personnel du ,.;. 'l doit Ltre revLtu dune autorit et doit conna6tre le comportement de toute personne uvrant dans ce milieu chirurgical. 'l distribue et surveille leur ralisation. 1 Les caractristiques dsirables du personnel Le personnel du centre chirurgical comprend J Le personnel pro"essionnel 9chirurgien anesthsiste in"irmiers: Le personne ad!oint 9technicien et responsable du nettoyage J garOons et "illes du centre. )e personnel doit Ltre en bonne sant respectueux et gentil agrable ayant lesprit dquipe. 'l doit Ltre capable de travailler avec les autres dvous pour le malade leur camarade et lh*pital (n plus de ces caractristiques communes le chirurgien et lin"irmier che" doivent servir de mod3le toute lquipe. Le )he" se "orcera dLtre calme et sympathique mLme dans des cas dextrLme urgence car cest celui qui par ses mots et gestes inspire chacun le dsir de tou!ours mieux "aire. Ainsi son tour il "aut quil puisse compter sur la coopration et la volont de toute lquipe. Le personnel doit maintenir et mani"ester un intrLt et dsir dapprendre et de se per"ectionner.

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1 Lclairage et la ventilation La lumi3re ne doit pas avoir le re"let. Les "enLtre doivent avoir # m sur 1 % et Ltre couverte dune toile moustiquaire maille. (viter le courant dair. (t le matriel strile entre par la porte oppose celle de la sortie du matriel non strile. Le )he" et son quipe entrent par une porte celle de lentre du matriel strile et sortent par celle de la sortie du matriel non strile. 'l "aut prvoir une sortie de secours la salle dopration. 1.%. *ACTEURS D2IN*ECTI(N P(ST (PERAT(IRE Loin de dnombrer toute la multitude des "acteurs din"ections postopratoires nous pinglons nanmoins les suivants J 1. La mauvaise construction du )entre )hirurgical et cela du point de vue de 1 La communaut intresse 1 /i""rents types de chirurgie pratique 1 .lan et matriau de construction y compris la circulation lclairage et la ventilation en son sein. 2. La mauvaise prparation du malade. #. 5aintien du ,.; en tat de malpropret $. 5auvaise gestion du ,.;. c*t dun manque de plani"ication du travail dans cette unit. %. 5auvaises conditions dhbergement des malades 9les septiques dans une mLme salle que les aseptiques: &. 5auvaise rpartition du personnel charg de pansement y compris la mauvaise hirarchisation de pansements. 2. Le non respect des normes dasepsie et dantisepsie A. Les interventions longues et occasionnant des manipulations tissulaires dlabrantes >. Ltat de sant du personnel uvrant au centre qui doit Ltre bonne ni pas meilleure 1E. Le bavardage inutile en salle dopration ou au moment du pansement .

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1.&. *ACTEURS D2IN*ECTI(N EN SALLE D2(PERATI(N 1. 5alpropret du ,.;. 2. (tat de sant du personnel qui peut Ltre a""ect #. ?sage du matriel non strile $. ,rossage insu""isant des mains %. Lusage des vieux gants pouvant Ltre trous &. 8on respect des mesures dasepsie et antisepsie 2. ,avardage inutile pouvant "aciliter linstillation des gouttelettes de salive et des mucosits bucco1nasales sur le champ opratoire.

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CHAPITRE DEU<IEME : LA STERILISATI(N

/u point de vue historique la premi3re source de strilisation connue est le "eu sous "orme de chaleur. (n e""et on peut striliser nimporte quel ob!et une temprature de 1EEP) et pendant une heure de dure. 1. LA SEPSIE )est ltat dun organisme contamin ou in"ect par les pathog3nes. ?ne blessure in"ecte R blessure septique. 2. LA SEPSIE CHIRURGICALE J est limite aux in"ections qui proviennent dune salle dopration et se rapportant lintervention chirurgicale. #. L2ASEPSIE (st ltat dLtre sans in"ection. (lle est aussi une mthode prventive pour empLcher lintroduction de pathog3nes. Ainsi en salle dopration elle sobtient en utilisant les mthodes de dsin"ection et de strilisation. )est aussi un procd vitant la contamination par des micro organismes. Ainsi ni le chirurgien ni des assistants ne touchent !amais un ob!et non strile pendant lintervention. Les autres membres ne touchent pas les ob!ets striles avant la "in de lintervention. )elle1ci est termine quand le pansement est pos. $. L2ANTISEPSIE (st la destruction systmatique des germes l oN ils se trouvent laide dun produit chimique comme antiseptique. ?n antiseptique est bactriostatique de l'nhibition de la proli"ration e bactries. )ette action est rversible. Suand lantiseptique est enlev les bactries reprennent leur multiplication. .ar"ois un antiseptique tue les bactries devenant ainsi bactricide. %. CHIRURGICALEMENT PR(PRE /signe un champ opratoire qui est un pas dusage. Le dernier pas tant de le rendre antiseptique.

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&. DESIN*ECTI(N (lle comprend tous les procds physiques ou chimiques dtruisant le micro1organisme. Les plus communs de ses moyens sont J les produits chimiques leau bouillante et la radiation ?0. Le dsin"ectant est un produit bactriostatique et par"ois bactricide employ sur les sur"aces inanimes 9murs tables planchers les instruments:. Aucun dsin"ectant nest asseK "ort pour tuer les spores rsistantes. 2. STERILISATI(N (lle est le procd par lequel tous les genres de microbes sont dtruits J levures virus bactries en "orme vgtative et en spores. (st strile tout ob!et ou instrument ne contenant ou ne comportant pas de microbe. Le mot strile a un sens absolu. 'l ny a pas de stade intermdiaire donc un ob!et ou un instrument est ou non strile. ''.2. BUT DE LA STERILISATI(N 1. -upprimer tous les micro1organismes 2. )ontribuer la russite de lacte chirurgical #. =assurer toute lquipe opratoire dans lexcution de leurs actes. ''.#. PR(CEDES La dsin"ection est un moyen dliminer les micro1organismes pathog3nes. (lle soppose la strilisation qui est la destruction de tous les micro1organismes pathog3nes ou non. 'l y a une grande varit des moyens de dsin"ection et de strilisation. a: Pro- / s #h6s!$ues Four lair chaud J on lam3ne une temprature de 1&EP). Le .oupinel contient un ventilateur pour galiser la temprature et acclrer le chau""age. )est une chaleur de conduction qui contient le protoplasme des bactries. 5Lme cette temprature tr3s varie il "aut longtemps pour tuer les microbes. La dure ncessaire pour la strilisation par la chaleur s3che tient compte de la nature du matriel.

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MATERIEL 0errerie 'nstruments Aiguilles +uiles 0aseline <aKe de vaseline 77 ,andes .oudre

DUREE &E minutes 12E minutes 9les places dans un panier mailles: 12E minutes 9'dem: 12E minutes 9Limiter quantit #E ml constituant peu pr3s une couche de 2 ml 12E minutes 9idem pour les huiles: 1%E min. 77 bandes .as plus de 12E g de vaseline 12E minutes 9#E gTpaquet:

1 Le "lambage J on "ait passer lob!et dsin"ecter sil est inaltrable laction du "eu 1AEP). La "lamme provient de lalcool brIler vers sur lob!et ou provient dun ,ec bunsen. )est un moyen utilis pour une strilisation durgence. 1 Le "er repasser J la temprature doit Ltre comprise en 2EE et #EEP). 'l "aut repasser les deux "aces dun linge en ayant pris soins de mettre un masque et bonnet. -i le linge est lourd il "aut repasser une ou deux "ois. (t ces linges ne sont touchs quavec les pinces et mis dans un tambour strile. CHALEUR HUMIDE 1 (au bouillante J les ob!ets dsin"ecter sont plongs dans leau "roide qui sera porte lbullition 1EEP) pendant #E minutes. )e procd nest pas "ort pour dtruire les spores et virus 9hpatite:. ;n y augmente le""icacit bactricide de leau bouillante en y a!outant le carbonate de sodium en solution 2Q ou loxyde de 8a en solution E 1Q. )est pratiquement la soude caustique. ?n tel traitement dtruit les spores en 1% minutes et diminue laction corrosive de leau bouillante sur les instruments. ;n compte la dure partir du dbut de lbullition. (t il "aut maintenir la mLme temprature pendant #E minutes. 'l "aut rgler la chaleur pour maintenir une bullition modre. )e qui vite dpuiser leau avant les #E minutes. 1 0apeur deau sous pression 1 Autoclave ordinaire

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(st le moyen le plus e""icace pour dtruire toutes les "ormes de microbes et leurs spores. La chaleur dtruit les micro1organismes par la dnaturation peut1Ltre par la coagulation des protines microbiennes. La valeur pn3tre les mati3res poreuses plus rapidement que la chaleur s3che. ?n autoclave est un appareil en mtal une armoire dont la "ermeture hermtique est obtenue par la pression intrieure de la vapeur deau qui permet de soumettre des tr3s hautes tempratures des ob!ets quon y ren"erment. La vapeur sature ne peut ni abaisser sa temprature sans abaisser sa pression ni augmenter sa temprature sans augmenter sa pression. Ainsi on parle de la vapeur sature une telle temprature ou une telle pression. La vapeur sature entrant dans lautoclave sous pression dplace lair vers le bas lair est deux "ois plus lourd que la vapeur et lair sort par une valve et un thermom3tre est plac pr3s de cette valve et mesure la plus basse temprature dans le strilisateur. La priode de strilisation commence quand ce thermom3tre indique 12EP) . A cette temprature la pression est de 1% livres par pouceU ou 1 E& VgT)mU .endant la strilisation la vapeur rend sa chaleur en se condensant ltat liquide. .our permettre une pntration pro"onde rapide et compl3te de la vapeur il "aut savoir arranger le paquet dans lautoclave il "aut que la vapeur touche toutes les sur"aces pendant le procd pour dtruire tous les micro organismes. Autoclave haute vitesse ou autoclave "lash. (st utilise pour la strilisation urgente des instruments sans les emballer. 'l a la mLme constitution et le mLme "onctionnement que lordinaire mais il permet une temprature leve 1#2P) 1##P). ;n sait que laugmentation de la temprature diminue le temps de strilisation. Autoclave haute temprature pr1vide. /ans cet appareil lair est partiellement vacu avant que la vapeur sature nentre. ;n limine lair des paquets et la vapeur pn3tre directement !usquau centre de chaque paquet. Le cycle de cet autoclave comprend une priode de pr1vide et une priode et de post1vide. /ans la priode compl3te de strilisation la temprature reste entre 1##P) et 1#$P). <rHce cette temprature leve et au schage acclr la dure de strilisation est raccourcie.

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4out le "onctionnement de cet autoclave est automatique la temprature le temps de strilisation et les units de vide. 1% 1& mm+g sont inscrits sur une carte en "orme de cercle R <=A.+') )+A=4-. -trilisation moderne pression vide. 'l atteint une temprature de 1$'P). -on "onctionnement comprend un cycle alternant une temprature leve et une temprature rduite. Le rehaussement de la pntration de la vapeur et le raccourcissement constituent son e""icacit. Les principes standardisant les techniques de strilisation avec nimporte quel autoclave sont J 1. Le spcialiste consciencieux et digne de con"iance 2. Les mthodes exactes dentretien du matriel chirurgical 9nettoyage d"ection rinOage qui sont prliminaire lassemblage et emballage de ce matriel pour assurer le contact en direct de la vapeur:. #. Le chargement en r3gle du strilisateur $. Le contr*le de le""icacit et de la rgularit du strilisateur %. La dure de lexposition de la chaleur qui assure la pntration compl3te de la charge et la destruction de toute vie microbienne bT Pro- / s 0!7tes 1 Le <aK doxyde dthyl3ne J on le "ait entrer dans lautoclave sous pression apr3s avoir vacuer lair utilis pour les ob!ets sensibles la chaleur. 'l est coIteux et demande beaucoup temps et de prcaution car in"lammable et vsicatoire la temprature normale dans la salle dopration. 1 La dsin"ection J cest un procd chimique ou physique dtruisant les germes pathog3nes et utilisant les procds souvent J =ayon mthode de dsin"ection. -ont produits par la lampe de S?A=4W vapeur de mercure les ?0 tuent les microbes dans lair. Application plus courante J rideau ?0 travers les portes ou au de la table instruments striles. Lair de toute la salle est partiellement dsin"ect car la circulation normale la porte au contact du rideau. Le lavage J le bain laide de leau et du savon qui est un produit dtergent diminue le nombre des micro organismeTmm#. du temps total de la strilisation

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,rossage J lusage dune brosse poils semis rigides car les poils de la brosse pn3trent dans les sinuosits cutans !usquaux glandes. )ela diminue davantage le nombre de micro1organismes. Les brosses doivent Ltre conserves dans un dsin"ectant pour viter la proli"ration ou encore il sagit des poils du sanglier. La manche est en bois ou en ,aXlite 9 mati3re plastique obtenue en traitant le "ormol pour le phnol:. 'l est conseill de soumettre ces brosses une strilisation par bullition deau bouillante une "ois par semaine et les conserver dans un dsin"ectant.. Actuellement il est pr"rable et mLme obligatoire que chaque chirurgien dispose de sa brosse cause du risque du -'/A. Leau oxygne J (lle agit par libration dune molcule d;xyg3ne instable. (lle est gnralement peu e""icace car bactricide en prsence des germes anarobies (ther J .roduit volatile pour dgraisser la peau et les mains. 'l prpare une sur"ace. .asser les mains dans lalcool iod apr3s lther. ?ltrasons J A une certaine longueur donde dtermine les vibrations sonores dcrochent les microbes en suspension. .rocd gnralement e""icace mais non indiqu pour les matriels en plastic et caoutchouc. ?n certain nombre des produits chimiques J doivent arriver au contact du germe en ayant une concentration su""isante apr3s un temps su""isamment long pour assurer la destruction. 1. Alcool thylique )est partir de cet alcool que lon peut obtenir lalcool dnatur. (""icace contre la plupart des germes sau" pour les sporules. ?tilis pour la strilisation de la peau 9champ opratoire: mains de mdecin et assistant apr3s le brossage le schage de la peau par vaporation. La conservation des instruments ou matriels strilis 9catgut chrom etc...:. Le maintien strile des pinces rserves la prise des instruments striles 9pinces porte1ob!ect:. (galement utilis pour dsin"ecter 9nettoyer: les pourtours de la plaie. 'l "aut a !outer le nitrite 2Q pour combattre la rouille. La /ur e /e -o.ser1at!o. /es !.stru0e.ts st r!+es est /e = : "' >ours ? s!.o. +2o. r a+!se u. 1 r!ta4+e 4ou!++o. /e -u+ture.

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2. Le "ormol -ouvent sous sa "orme aldhyde $EQ 4r3s e""icace mLme contre les spirals condition d la dure dexplosion. ?tilis dans la strilisation du matriel en plastic et caoutchouc 9sonde drains gants tuyau daspiration:. 'l "aut laver le matriel immdiatement apr3s usage pour viter loxydation du matriel mtallique sort. Les instruments peuvent au "ormol notamment aux ne supportant pas la chaleur. ?tilis aussi dans le traitement des pieds puants et de salle. La dure dexposition est de $A heure. 5ais sil y a coagulation les "ormol nentre pas en contact avec les protines bactriennes. 8e !amais lubri"ier la sonde. La lubri"ication se "ait 9avant du moment de lusage. Les caractristiques Formol est tr3s piquant 8e pas dpasser trois semaines de conservation du matriel dans le "ormol car il possibilit de cristallisation dans la lumi3re de la sonde. /onc il "aut craser la sonde 9.: pouce et index pour craser toute concrtion calcaire. Laver la sonde la scher et ensuite la remettre au "ormol. La conservation des instruments dans des lieux secs pour prvenir les conservation est indispensable. ?tilis pour embaumer les cadavres et constitue ainsi une source "inanci3re de certains mdecins alors que lembaumement est lapanage du mdecin hyginiste disposant du matriel adquat. #. ;xyde dthyl3ne ?tilis sous "orme gaKeuse. (t doit Ltre conserve dans une bonbonne pour son transport. AsseK pensant et tr3s toxique. 'l di""use aisment dans latmosph3re. Assure la strilisation des gants et matelas. -i on le chau""e pendant &E minute il atteint

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$EP) %EP) et amliore sa capacit de di""usion mLme dans les cristaux des ob!ets purulent. 'l "audra emballer sonde et gants dans du plastic et le striliser loxyde thyl3ne. 'l existe un appareil semblable lautoclave que lon relie la bonbonne pour son utilisation.

$. -avon 'l strilise par action mcanique ou "rottement mais ils le sont plus si on leur a!oute un acide 9savon antiseptique auquel on a!oute lacide phrnique par exemple sont alors dtergents. %. )olorants Le mercurochrome leau ou alcoolis E 2Q. 'l a un mauvais goIt et tache les ?tilis pour le tannage des peaux et champ opratoire. 'l "aut viter le mercurochome alcoolis sur les muqueuses autour des ori"ices et sur la peau du nin. &. .roduits base de chlore )hloramine est le mLme produit que n utilise pour le - de /AV'8. 'l sagit de la poudre sous "orme de co %EE 5g. Laddition de 1E mg de chloramine 1 litre deau rend cette derni3re potable apr3s #E minutes. La solution de /AV'8 J (lle est protolytique. <rHce cette proprit quelle liqu"ie le pus et les mati3res en putr"actions. ;n lutilise en - goutte goutte pour dtersion des plaies in"ectes notamment ulc3re plaie cancreuse lin"ection importante de plaies opratoire ou trauma. /ans dautres cas on assure le pansement humide cette Y. 'l ne "aut pas lexposer la lumi3re sinon elle perd de son e""icacit. .our un litre deau il "aut 2 g de chloramine.

2%
(au de Cavel J )est une Y la chloramine. ;n utilise %g pour un litre deau. (lle est utilise pour le nettoyage. Le /ettol J Y utilis pour le bain de si3ge ou pour dsin"ecter la peau.

2. Les produits base diode 4einture diode J tr3s [ ] est tr3s toxique elle nest plus utilis. (lle est compose dune Y diode et iodure dans lalcool thylique. +uit gouttes rendent un litre deau potable apr3s #E minutes. Le lugol J La Y est utilise en <yncol. .our le test de -)+'LL(= dans le dpistage du Vc du col utrin et dans la prparation de la chirurgie de goitre par voie orale. .rparation J 1 g dodeM 2 g diodures de V pour 1EE ml deau. Suatre gouttes de Lugol rendent un litre deau potable apr3s trente minutes. Alcool iod J cest le meilleur antiseptique en chirurgie souvent par le champ opratoire. 'l colore peu son vaporation est moins rapide que celle de lalcool dnatur. 'nconvnients J brIlure des muqueuses et peau "ragile. /oN linterdiction de lutiliser cheK les plus petits en"ants sur les lgions "ragiles 9muqueuses: le prine le pourtour des ori"ices. .oudre et la gaK iodo"ormes J utilises pour striliser drainer et assurer lhmostase dune poche ou dun abc3s apr3s avoir vide lpanchement. La gaK iodo"orme est =x opaque et appartient lhistoire pour notre milieu. A. Les produits mercuriels Les sublin corrosi" ou chlorure mercurique J utilis comme antiseptique externe dans une Y laquelle on a !oute une chlorure de 8a et du carmien dindigo.

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Les sublim mercureux ou calomel est plus doux que le premier. ?tilis pour la conservation des brosses de chirurgicales. 5ais leur action est contrecarre par le sg le pus le savon. /oN la ncessit de bien nettoyer rincer et scher le matriel. Loxyeyanure 1T$EE J Antiseptique lger peu irritant utilise en ?rologie pour le rinOage des vessies purulentes Le mercurochrome J elles peut Ltre aqueuse ou alcoolise. ;n lutilise sur les sur"aces cutans. 8otons que le mercure est nephotoxique sil est utilis sur le grandes sur"aces sensibles 9brIlures:. Avec cette Y on assure le tannage des plaies et des sur"aces contenant les plaies opratoires plis et creux axillaires. >. .roduits base de .hnol Acide phrnique J utilis en ;=L un odeur tr3s dsagrable et ralise un tr3s "orte raction cutane. )roline J utilise souvent pour le plancher /ettol J dsin"ectant asseK lger combinant les e""ets de chlore et phnol. ?tilis pour le lavage de la peau bain de si3ge cheK les porteurs dhmorroZdes et "issures anales. 5ais aussi pour le maintien de la propret. 8otons quune gamme dantiseptique base dammonium quaternaire le )(4='5'/(.

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CHAPITRE III : PREPARATI(N DU MALADE A@ANT L2INTER@ENTI(N

'''.1. PREPARATI(N GENERALE .our le malade et "amille une intervention chirurgicale est un vnement qui saccompagne souvent de grandes apprhensions. Le malade entrant dans lh*pital pn3tre dans un milieu tranger en quittant son milieu social et "amilial. )est lin"irmer de bien conna6tre et observer le malade. 'l u n r*le importante dans la prparation psychologique et physique du patient. Pr #arat!o. #s6-ho+o,!$ue ?ne intervention chirurgicale est tou!ours prcde dune raction immotiv apparente ou non. Le chirurgien donne les explications ncessaires concernant lopration. Lin"irmier vri"ie si le malade a bien reOu les explications et instructions sur les examens mdicaux quil doit subir et le rgime alimentaire quil doit suivre ventuellement. Lin"irmier "acilite le rapport entre la "amille et le mdecin car la "amille doit Ltre au courant de tout ce qui se ralise et se programme. Les lments entravant le prparation avant lintervention J La peur de linconnu la peur de la mutilation la peur de la mort la peur de la douleur la peur de lanesthsie Lin"irmier trouve pour chaque malade un moyen dapaiser ses craintes et de lui assurer une certaine tranquillit de lesprit. )est lin"irmier qui met tout en

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oeuvrant pour que le malade reOoive laide spirituelle dont elle a besoin. -ous dautres cieux la prparation psychologique est appuye par le psychopathologie. La #r #arat!o. #h6s!$ue Le mdecin visite soigneusement le malade a"in dtablir les demandes danalyses et des di""rentes exploration au labo en radio en cardio en endoscopie dont les dtails correspondent lopration envisage. Au labo -angJ +mogramme complet +b [ 1E gQ (lle reprsente une "onction vitale en soin mais une charge +ct $%Q cheK lhomme et $2Q cheK la "emme reprsente une masse de ;= qui est une masse utile pour la respiration. )est lexemple plus "id3le +ctR0olume globulaire en Q 0olume sgn total <= <, FL 0- le "ibrinog3ne taux de plaquette ?re )ratinine 4est hpatiques <lycmie !eun 4- et 4) <( <F +'0 4est ?rines Albumine -ucre -diment "rais qui peut commander une urinoculture en dehors de toute anomalie macrosp. -elles +elmithes et .rotoKoaires )oproculture indispensable par"ois sans occulte la digestion (n =adiologie et '.5 ?ne scopie cardio pulm ?n cliche radiographie cardiopulm 9"ace srt: (chographie si elle est indispensable.

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)ertains exploration est "aites la demande du chirurgien.

(n )ardiologie ()< est indispensable et obligatoire. /ans nos milieux elle est rserve souvent au su!et Hg par manque dquipement sil nya pas dindication clinique. (n endoscopie )ontr*ler les voies respiratoire et loesophage. Au besoin contr*ler la vessie et lur3tre. 8.,. J /autres explorations seront "aites en "onction de la""ection et du traitement chirurgical expliquer. (x. 4rauma crHnien osto1articulaire occlusion intestinale aigu\. Avant une intervention "acultative il "aut que le traitement du paludisme et ver intestinaux soit complt par un rsultat de labo ngati". 'l "aut corriger une anmie prexistante car le sang en bonne sant est un lment prcieux qui permet au malade de passer sans incidents par lanesthsie lintervention et la gurison. ?ne bonne nutrition et hydratation sont ncessaires avec les interventions chirurgicales. .our les interventions pulmonaire la physiot resp. est particuli3rement importante. -au" urgence le malade doit donner son consentement avant lintervention lautorisation crite doit Ltre rdige en 2 ou # langues les plus connues de la rgion. )e consentement doit porter les signatures des tmoins 1 ou 2 selon le r3glement de lh*pital. -i le malade est mineur ou inconscient son gardien peut donner son consentement. -i le patient ne peut pas crire il apposera son empreinte digitale c*t des signatures des tmoins. La veille de lintervention suivant les prescriptions du chirurgien mais e""ectue les soins prparati"s. ?n bain ou une douche un rasage larg. sans corchures. Suelques chirurgiens pr"3rent le rasage "ait le matin avant lintervention un lavement vacuateur en "onction de lintervention programme alimentation lg3re !usqu &

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heure de lintervention selon le type de la""ection et chirurgie 9pus de "ruit: par exemple. 'l "aut viter de donner le 8a 9beaucoup: en per"usion au normal car apr3s lintervention il y a une scrtion max daldostrone avec risque dd3me. La di3te doit contenir tr3s peu dlments graisseux. 'l "aut tout mettre en oeuvre pour que le malade ait une excellente nuit avant lintervention. /oN lusage de bar bituriques etTou du /iaKepam comme calmant sdati" ey anxiolytique. ?n dbit urinaire moyen doit Ltre maintenu. 'l "aut viter les purge car il y a risque de prolongation dilus souvent "onctionnel laction dune purge et acclration de pristaltisme de tout le 4./. et lon perd normment de leau de V de )l. )ela cre un tat dacidose mtabol et le mtabol hpatique est ralenti. ;n pr"3re le lavement vacuateur qui nintresse que le colon. ;n assurera dans la prparation du 4./. le coton devant Ltre vide ou le plus vide possible un lavement minuit et le lavement % heures cause de lilus qui suit en gnral les interventions chirurgicales souvent abdominales. 'l vaut mieux que lanesthsiste parle avec le malade la veille de lintervention pour rpondre aux questions du malade et dcrire le type danesthsie et lanesthsique envisag il contr*le le dossier et donne lin"irmier la prescription de la prmdication. '''.2. PREPARATI(N DE LA PEAU DU MALADE 1. /ouche ou bain exception "aite des interventions durgence. Le malade prend un bain savonneux abondant avec "riction de tous le corps et en particulier de la rgion opratoire. ,ut J rendre la peau propre sans lirriter. 2. =asage le plus large possible raser la rgion opratoire par exemple des pectoraux pubes pur ne pas Ltre gLner lorsquon est oblig des ]largir apr3s. 'l "audra raser mLme les endroit oN il "aut mettre le sparadrap. Suant il "aut1il raser ^ Custe la salle dopration ou avant.

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;n utilise une lame de rasoir et un antiseptique 9+exachloroph3ne: qui est un antiseptique phnologique tr3s toxique sil entre dans la circulation. (viter donc de blesser le malade la rasoir peut Ltre sec: si lintervention est urgente. 5ais il "aut savoir que le savon rand le rasage "acile et ais. ;n peut di""remment utiliser une cr3me dpilatoire 9compos chimique:. Avec une main gante on tale une couche estime apr3s 1E minutes on peut enlever la cr3me et le poils doucement laide dun abaisse1langue. ;n lave ensuite la peau au savon et leau. Lemploi de la cr3me vite la possibilit dcorchure prov du rasoir et est plus con"ortable pour le maladie. 5ais il peut causer une raction allergique transitoire de la peau du prine. #. La dsin"ection du champ opratoire Apr3s rasage la peu est brosse au savon leau strile ou bouillie. Le brossage dun badigeonnage du champ opratoire laide de lalcool dnature cdant place lapplication dune couche dalcool iod. 1E minutes apr3s on 3che la ligne dincision avec un tempo imbib dalcool dnatur pour commencer lintervention. )as particulier. 1. /sin"ection des muqueuses se "ait de "aOon particuli3re. ?n dcalage mcanique prc3de le lavage soit avec de leau bouillie du srum physiologique ti3de soit avec un antiseptique non irritant 9 - de V5n;$ 1Qo oxycyanure de mercure $Qo d+2;2 etc: 2. .our les plaies in"ectes les ligaments qui les entourent seront dsin"ects lalcool iod les plaies elles mLmes badigeonnes avec une sln moins irritantes ayant une action coagulante moindre 9+2E2 sln de /aXin:. #. Fistules seront cautrises avec un antiseptique puissant le 8itrate dArgent )hlorure de Kinc iode sont thero caut3re. '''.#. DISP(SITI(N DES CHAMPS .lusieurs mod3les existent souvent le type dintervention et habitudes du chirurgien. .ar exemple si lon doit inciser dans la rgion sous ombilicale on utilise dhabitude deux mod3les J

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-chma -.0... 1 er mod3le 23me mod3le Le premier mod3le Le 'er champ recouvre le membre in"rieur Le 23me champ recouvre la partie suprieure du corps de lombilic !usqu dpasser la base du cou. Le #3me compl3te le premier Le $3me est un champ "endu au milieu dont la "ente correspond la taille de lincision. )e dernier champ couvre tous les autres. Le /euxi3me mod3le Le 1er membre in"rieur Le 23me partie suprieur du corps comme premier mod3le Les # et $3 sopposent latralement reliant les deux champs in"rieur et suprieur pour dlimiter la rgion dopration. 'l semble Ltre meilleure. 8.,. Les autres dispositions du champ et di""rentes positions que lon donne au malade pour une intervention dtermine 9lors du stage:. Lin"irmier en salle dhospitalisation doit retirer les bi!oux la montre pingles cheveux les proth3ses. 'l place des petits ob!ets dans une bo6tes tiquete et rserve cet usage. Ltiquette et met part les grandes proth3ses les !ambes arti"icielles par exemple on enl3ve aussi le maquillage et le vernis ongles. -i le malade porte une alliance un anneau nuptial par exemple qui est di""icile enlever ou que le malade ne dsire pas enlever il "aut lattacher au doigt avec du sparadrap ou au poignet laide dune "issile pour viter de la perdre. ?ne liste de contr*le est attach au dossier du malade et contient tous les procds exigs dans chaque h*pital pour chaque malade avant son entre la salle dopration.

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Liste de contr*le des activits opratoires .avillon J 8om et .ost nom (lments considrs )hamp opratoire prpar ,i!oux )heveux prpars (tiquette didenti"ication attache )onsentement lintervention sign -ignes vitaux nots sur la "iche approprie 5dication propratoire donne )ompte 1rendu du laboratoire +b +ct <?rines -elles )*ts du brancard en place +eure de la miction la plus rcente

;bservations

.ara"e de l'n"irmier ;?' 8;8

.our certaines interventions "aire uriner le malade avant son dpart pour la salle dopration et une sonde vsicales ballonne doit Ltre mise en place. 'l "aut que le malade la salle dopration habill e une tenue propre et repass. Le transport du malade au centre se "era sur le brancard prpar au centre tout en considrant le con"ort et la scurit du malade. 'l "aut surveiller les per"usion '.0. pour viter quun mouvement insolite ne dplace une aiguille dans une veine. 'l "aut galement viter de bousculer le tube les drains et les sondes et de savoir quune personne a besoin dun immobilisation pendant le transport. 'l "aut garder la sangle de brancard et maintenir la ceinture du patient et les supports latraux du brancard et maintenir la ceinture du patient et les supports latraux du brassard dans une position qui empLche le malade de tomber. Le dossier du malade sur le brancard on roule ce dernier tou!ours doucement le pied du malade en avant. A son arrive au centre le malade est salu par un in"irmier quil identi"ie par son nom et le rassure par tous les moyens possibles notamment lexpression du visage le mot la voix le contact de la main. ?n malade d! prdiqu ne reste !amais seul sur une table ou brancard. ;n place le malade dans une chambre tranquille.

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CHAPITRE I@ : PREPARATI(N DU CHIRURGIEN ET AIDES

GENERALITES Le chirurgien et ses aides peuvent Ltre dangereux par leurs mains les germes de leurs cheveux et barbe par expulsion accidentelle des gouttelettes salivaires 9pestions: voire des mucosits bucco1nasale ou pulmonaire. Absolument il est ncessaire quil prot3ge le malade contre tous ces moyens. Le )hirurgien devra tou!ours se proccuper de la propret au ses chirurgical du mot de ses mains et vLtements. )est dans ce but quil vitera de pratiquer sans gants et vLtements spciaux des autopsus des exercices de mdecine opratoire de pansement sales ou non des exploration aseptiques ou non. Lusage des gants en caoutchouc pour ses di""rentes pratiques a rendu ces r3gles moins imprieuses. 8anmoins le chirurgien aura constamment le souci de lasepsie de ses mains. 'l aura soin de ne pratiquer les pansements septiques quapr3s avoir terminer en dbutant tou!ours par celles qui demandent lasepsie la plus rigoureuse. 'l se servira autant que possible des pinces pour "aire ses pansements. 'l habituera le personnel qui lassiste cette imprieuse discipline et saura le persuader de ces principes "ondamentaux quil est plus "acile de prvenir. Lin"ection qui la combattre. Ainsi doit Ltre viter le bavardage inutile. ?n )hirurgien enrhum ou qui tousse ne doit pas oprer. PR(CEDER 1. 4enue du )hirurgien Apr3s une douche corporelle savonneuse et abondante prise domicile mais de pr"rence au centre le chirurgien et ses aides porte chacun un pantalon et une

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chemise propre et bien repass un bonnet et un masque pour terminer par a ise de bottes en tissus en sabot en caoutchouc voir en cuir. 2. -trilisation des mains /euxi3me tape de la prparation du chirurgien et coll. (lle consiste en J 1 ,rossage des mains laide du savon antiseptique 9-avon 5onganga de pr"rence: et de leau bouillie ou strilise lautoclave. )ette eau doit Ltre utilise chaude et inhrente si possible. .ar"ois on a recours une srie de cuvettes strilises. Le brossage dure % 1E minutes pour les mains propres. )elle1ci nest pas respecte en cas durgence. ;n peut aller !usqu 1% minutes pour certaines interventions. Apr3s lintervention lquipe opratoire se dshabille porte dautres habits. 8ettoyer les gants leau et savon de les enlever pour un meilleur entretien dans la salle de strilisation. -i une deuxi3me intervention est prvue il "aut assurer le brossage pendant 2 # 5inutes voire % minutes pour certains. 1 /sin"ection chimique Apr3s brossage "rottement de mains laide dun antiseptique 9alcool >EQ: ou dnature...: (n cas dextrLme urgence la dsin"ection chimique su""it et di""rents antiseptiques sont utiliss. -i lon a pas utilis des gants au cours dune intervention il "aut passer les mains dans le srum physiologique ti3de ou dans un Y antiseptique pour le dbarrasser du sang qui le souille 9dconseill cause du -'/A et tait soit utilis en chirurgie bucco1dentaire ou stomatol:. Apr3s une intervention chirurgicale il est ncessaire de laver

soigneusement les mains et de les enduire souvent si les lguments suprieurs portent mal les antiseptique avec un mlange de la glycrine et alcool partie gale ou anoline plus vaseline dans la proportion de %E pour $. #. .ort dune blouse strile $. .ort des gants striles

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son usage pendant lintervention et le pansement rsulte de la di""icult de la strilisation des mains de lquipe opratoire et de la ncessit de leur protection. D(CUMENTS DE LA SALLE D2(PERATI(N Le dossier du malade La "iche danesthsie Le registre reprenant les numro dordre de la "iche de la date le nom et post1nom Hge sexe pro"ession adresse le Ag propratoire le type danesthsie le Ag per1 opratoire lacte pos lquipe opratoire lanesthsie le protocole opratoire. La "iche de la sale dopration 'l existe plusieurs mod3les des "iches la salle dopration dont voici les plus simples J 8om du patient J .ost no .avillon )hirurgien Assistant9s: L'n"irmier en service interneJ Anesthsiste J Anesthsie 9drogue liquide parentraux: +eure )ommence 4ermine Le /iagnostic propratoire Lintervention heure )ommence 4ermine Le /iagnostic per1opratoire Le compte des ponges ou compresse abdominales 1 .ropratoire J /ate

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1 .ost1opratoire =emarques S!,.ature /e +2I.f!r0!er -hef

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CHAPITRE @ : S(INS P(ST8(PERAT(IRES

'ls comprennent J 1. Le #a.se0e.t J une "ois la derni3re suture mise en place le chirurgien ou lin"irmier avec des mains striles et gantes nettoie le pourtour de lincision avec un antiseptique pour terminer au niveau de lincision avec un autre tempo. Lin"irmier ou le chirurgien dans cdt striles met le pansement striles en place quil "ixe par des bandes adhsives plus longues que les tissus gaKes ou ponges de pansement appliqu sans "aux plis. )e qui soutient la plaie. 0oici alors certains mod3les de pansement J

S-h 0as Le mod3le a: scl3e avec les bandes adhsives les bords de pansement ce qui empLche le patient de passer les ongles ou les doigts sous le pansement pour se tordre et se gratter. /e cette "aOon lair ambiant nentre pas en contact avec la plaie post1opratoire. Le pansement nest touch quau !our de lablation des "ils sil devient sale ou lin"ection se dclare. Le mod3le b: et c: sont des mauvais pansements. 2. Le tra!te0e.t 0 /!-a+ 'l comprend les mesures hygino1dietetiques et drogues md. a: 5esures hygino1dititiques 5aintenir lopr dans un tat de propret absolue en habillant laide dune costume bien lav et repasse. -urveiller et garder les 0. =espo. Libres. 5aintenir et surveiller les per"usions les sondes et Tou drains pour que les liquides per"uses les

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panchement drains ne puissent constituer pour le bain pour le malade et Ltre la base dun macration cutaneescarres. Alimentation reste parentrale !usqu lmission de gaK segment rtablissement du transil. 4oute alimentation ..; avant le rtablissement du transi accentue et prolonge lilus paralytique. )e dernier est d_aux drogues anesthsique 9A.<. soit: utilises et manipulation chirurgicale ainsi quapr3s la lingue exposition des visc3res. .our une appendicectomie du th sucr et eau ..;. le lendemain de lintervention car stimulant aussi le transit. .our une cure de hernie simple lalimentation sans rsidus le lendemain. Le gaK doit passer entre 2$ et 12 heures. (t la premi3re selles au $ T normalement. -inon on a recours aux moyens mdicateux ou mcaniques pour rtablir le transit. /3s le passage de gaK une di3te liquide "aite deau et de th sucr est commence passant progressivement par une bouillie de so!a de bouillie de viande ou poisson avec pomme de terre ou patate douce du pain et "ruits aux repas habituels selon le type dintervention. .lusieurs modi"ication de rgime alimentaire est ns aux types de chirurgien et habitudes du chirurgien. b. /rogues mdicales Analgsique J /ipyrone Aspegic voire la pethidine etc pour lutter contre la douleur quand le malade se rveille. ;nt peut di""remment donner d u valuim comme sdati" et anxiolytique. Antivomiti"s J Largatil % mgTVg in '5 latropine agit mais prolonge et accentue lilus. 8e pas Ltre press pour donner ces mdicaments car ces vomissements sont souvent lis aux produits anesthsiques utilis lA.<. le plus souvent. Ainsi le .rimperan reste le meilleur produit cest e mthoclopramide rgulateur du comportement du 4./. diminue lhyperperislaltisme ramenant donc ce dernier la normale. /e mLme en cas dhypopristaltisme il le ram3ne la normale. )e produit

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agit deux niveau J au niveau central R centre bulbaireM au niveau priphrique R musculaire du 4./. c. Les liquides de per"usion 'l vaut mieux administrer les 2T# de la quantit en sucre glucos le physiologie reprsentant le 1T#. )ertaines Y spciales telles le macromolcules et sg seront utiliss selon les besoin. 'l "audra pour se "aire surveiller les signes de dshydrations J langue s3che plaie s3che diminution du dbit urinaire transpiration abdominale abondante diarrhe hyperthermie les param3tres vitaux J 4.A. poils 4P F.=. conscience diur3se. d. Les 0itamines ;n donne les vitamines ,) ) et .. soit cheK les personnes dbilites et vieillard. e. Les Antibiotiques (n post opratoire lantibiotique dpendra du type dintervention de sa dure des manipulations ralises des conditions dans lesquelles lon a travaill et des habitudes du chirurgien. /ans es conditions meilleures il "aut mieux 4# une in"ection relle ou quinstaurer une antibiotique prventive 9de couverture: car une antibiotique nest pas tou!ours sans danger. /ans ces mLmes conditions une interventions sur le coton requiert tou!ours une antibiotique commence dans la prparation du malade. 'dem pour les interventions sur les os. PHASI(THERAPIE (lle comprend J Le changement de position au lit. -au" )Ti on passe alternativement du dcubitus dorsal. .ar ex. /cubitus latral droit ou gauche & heure apr3s lintervention chirurgicale.

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Lever prcoce est une aide premi3re de la cicatrisation et gurison. 'l se "ait le lendemain de lintervention car limmobilisation prolonge au lit une "ontes musculaire rapide avec des accidentes pulmonaires des embolus souvent et abc3s sous phrniques. 8.,. )ertaines interventions ne le permettent pas (xercices respiratoires sont obligatoires si lintervention a port sur le thorax. .x le drainage pleural est indispensable. 5ouvements des cuisses de pieds et du corps rduisent le risque de beaucoup de complication entre autre les thromibrembilis souvent pour les interventions portant sur le point bassin ex J ade nomectomie prostatique une hystrectomie une intervention orthopdique ou sanglante sur le membre in" etc. INSTRUCTI(NS AU PERS(NNEL /oivent Ltre crites claires et prcises. (lles doivent Ltre signes il "aut viter les communications orales car elles "risent lirresponsabilit tendent cacher une "aute pro"essionnelle. 'dem pour lusage du tlphone dans la mesure du possible.

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CHAPITRE SI<IEME : C(MPLICATI(NS P(SSIBLE P(ST (PERAT(IRE

'l est souvent tr3s di""icile ou lappos trop similiste de sparer les complications imputables lacte opratoire de celles relevant de lanesthsie1 ranimation pr1per et post1opratoire en"in du celles dIes au simple aut dimmobiliser un malade sur une table. 8i le maintenir allong sur un lit. ;n envisagera donc dans ce cadre limit lessentiel des complications (lles comprennent les complication =espiratoire /igesti" )ardio1vasc ?rinaire )utano1nerveuses 'n"ectieuse. 0'.1. C(MPLICATI(NS RESPIRAT(IRES 1. Les S6./ro0es !rr!tat!fs 4 .!.s Apparaissent dans les deux premiers !ours suivant lintervention. 1 =hnites et pharyngites peuvent Ltre dues un intubation naso1tracale dune sonde doxygnatique ou daspiration gastro1duodnale. )A4 J 1 Lavage du neK au s physiol 1 /sin"ection locale 1 -uccion des tablettes anesthsies locales attnue lirritation et la gLne la dglutition. 1 Laryngite subaZque J (lle est avec g3ne et toux s3che. )est souvent la L aigu\ avec aphonie. )A4 J 1 )odine 9)odelylinie: en )o %mg

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1 Antibiotique en cas de signes gnraux din"ections 1 ,rochette aigu\ constitue souvent un rveil de brochette chronique )A4 J 1 Arosols 1 Vinsithrapie pour empLcher latlectasie. 2. La / #ress!o. 1e.t!+ato!re (lle peut survenir dans les limites qui suivent lintervention ou dans la soire dune intervention "ate le matin. (lle est due le plus souvent J (limination des produits Administration excessive ou inopportune des calmants dont la plupart sont les morphnomimtique et la morphine et des depresseurs ventilatoires. 'l peut sagir dun insu""isant respiratoire chronique cheK lequel une cicatrice abdominale haute bien plus que thoracique apporte une restriction supplmentaire limputation "onctionnelle pr1existene notamment la diminution de lamplitude et souvent line""icacit de la toux. )A4 J 1 Assistance ventilatoire durgence bouche bouche un respiratoire arti"iciel intubation trachale et vite retarde la trachotomie. 'l "aut avoir le )2. Les antidotes J Le 8or1Alleylmorphine et certaines curares notamment les nostigmins dont la dure daction est souvent tr3s br3ve et des e""ets Kaires tr3s graves ne sauraient de toute "aOon dispenser du seul 4# logique lassistance ventilatoire. 'l "aut savoir que loxygnotique sans assistance est plus nuisible quutile souvent cheK les insu""isants respiratoires chroniques. Les analeptiques respiratoire ou supposs tels sont ine""icaces. #. (e/30e /e ,+otte =are mais sv3re. 'l survient dans les heures ou ` dheures suivant la dtubation.

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(tiologie J 5canique J traumatisme de la laryngoscopie ou de lintubation )himique J usage dun tube strilis au tri1oxymthyl3ne. )liniquement on note une dyspne larynggie. )A4 J )orticoZdes en '0 immdiatement dose massive # % mgTVg dhmisucciate dhydrocortisone E 2 E # mgTVg de soludcadram ranime labile plusieurs "ois 'l "aut viter les depresseurs et Ltre prLts assister la respiratoire. $. I.o./at!o. tra-h o84ro.-h!$ue 0ass!1e )est tou!ours le contenu gastrique qui rgurgite gagne la trache et bronches la "aveur de lhypo ou ar"lexie glottique et de labsence du r"lexe de la toux souvent cheK un malade encore inconscient couch en dcubitus dorsal. )liniquement on a un tableau dhypoxie aigu\ avec dyspne intense ou apne discr3te cyanose arrLt immdiat du cur r"lexe en 2 ou # minutes dhypoxie. )A4 J Assurer durgence une aspiration et nettoyage pharynge une ventilation arti"icielle un massage cardiaque externe t le plus t*t possible une intubation avec une aspiration trache bronchique. -i le traitement est e""icace et si le contenu inhal nest pas alimentaire donc de l+cl on peut assister au sd. suivant J %. Le s6./ro0e /e MENDELS(N ,ronchoalvolit chimique gravissime due linhalation dacide chloridrique +cl dorigine gastrique 1 ou 2 ml su""isent. )liniquement le tableau volue en 2 temps sau" en cas dinondation massive avec une phase initiale dasphyxie J 1 .hase in"lammatoire avec tachypne cyanose tachycardie rHles polymorphes dissmins dominant souvent droite. La radiographie montre des opacits limites en nbuleuse.

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1 .hase toxique aigu\ avec expectoration sreuse ou sero1sanguinolante ou alors la dtresse respiratoire saccompagne plus ou moins rapidement de d"aillance circulatoire. )A4 J Le traitement associe J Les anti1in"lammatoires J corticoticoZde en '0 massive plusieurs grammes. 5a6trise ventilatoire J aspiration des mucosits avec mesures du .+ lors de la premi3re aspiration. 0entilation arti"icielle des le premier signe de dtresse respiratoire Vin respiratoire. Antibiotiques large spectre sont dun usage abusi" en ville et "risent lignorance du patricien. &. Les Bro.-ho8#.eu0o.!es a!,uBs )e sont des condensations atlectasiques rtractiles qui stendent un segment pulmonaire ou un lobe pulmonaire plus rare un poumon entier. )linique les signes "onctionnels gnraux apparaissent au 23 !our environs J /yspne les signes dhypoxie et dhypercapnie lis laugmentation du gaK carbonique dans le sang artriel sont "onctionnels de ltendue du territoire ainsi per"use et non ventil. La matit labsence du murmure vsiculaire plus rarement lasymtrie de lexpansion thorax. -ouvent con"irms par limage radiologique qui montre une opacit triangulaire sommet hilaire. .lus rarement un lobe ou un champ pulmonaire totalement opaque. )A4 J1 ,ronchoaspiration sous laryngoscopie ou bronchoscopie est par"ois ncessaire la dsobstruction bronchique 1 Vin prcoce et e""icace permet une amlioration rapide dans certain cas survie radiographiquement 1 Antibiotiques concourent viter lvolution vers un "oyer pneumonique ou un abc3s souvent. 0'.2. C(MPLICATI(NS DIGESTI@ES

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1. @o0!sse0e.ts .euvent survenir d3s la "in de lintervention dans les heures qui suivent ou plus tardivement. )A4 J 1 =epos et le calme 1 Antinauseux ou 1 5dication plus puissante J largactil .rimpran 9modi"icateur du comportement du 4../.: par"ois +aloperidol 1 -onde digestive daspiration soulage dinondation trachobronchique Leur persistance doit "aire voquer dautres causes chirurgicale ou mdicale. 2. I+ us #ara+6t!$ue et +es o--+us!o.s #osto# rato!re Locclusion survenant apr3s la reprise du transit est presque tou!ours chirurgicale. 'l nen est pas de mLme de la non reprise postopratoire du transit. (t le g nest pas ais entre locclusion "onctionnelle ilus paralytique dune par les occlusion mcanique et in"lammation dautre part. )linique Les lments en "aveur de locclusion "onctionnelle sont 4errain J Hge avanc constipation habituelle Apparition progressive des signes "onctionnels nauses vomissements /ouleur modre le mtorisme est gnralis lensemble de labdomen ce qui est con"irm par la radiologie 4raitement Aspiration gastro1duodnale Apport '0 nergtique J Va )l )a2a et vitaminique 0'4 ,) et 0it ) +ydergine pour "aciliter la circulation capillaire J msentrique =heumacrudex -orbitol ubexitol 5ise en place dun sonde rectale dasseK gros calibre ou canule rectale

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8ostigmine ou prostigmine et points lavement hypertonique lorsque lon est sIr de labsence du "acteur mcanique. 'l "aut conclure que la non reprise de transit apr3s $A122 heure dun traitement bien conduit contr*l par le labo est le bilan complet y compris lionogramme pour les lectrolytiques plaident le plus souvent en "aveur dune rintervention.

#. D!+atat!o. a!,uB /e +2esto0a)est un std post opratoire associant le ballonnement pigastrique le vomissement le hoquet. Limportance de la dilatation peut retentir sur la ventilation. /oN la dyspne le collapsus si cela retentit sur la circulation. )A4 J Aspiration gastro1duod laide dune sonde dasseK gros calibre mise de pr"rence sous contr*le =x. Lappui du coton transverse dilat peutstnose rhsogastrique =quilibre hydro1lectrolytique des pertes souvent importantes Administration des neuroleptiques. $. D!arrh es /eux catgories /iarrhe de reprise du transit ou dalimentation orale /iarrhe dalimentation par sonde /iarrhe signant une entrolite aigu\ due lisolement et exhalation des souches virulentes par les A, 9)hloramphnicol et 4etra donnes dans un but gnral et surtout pour la prparation du 4 ./. A une intervention avec rsection. La prvention est plis aise que le traitement en utilisant des germes de concurrence en loccurrence les ultra1levures biolaclile. %. Le Ho$uet Lirritation de phrnique est dI le plus souvent un panchement une collection purulente 9abc3s sous phrnique: une dilatation gastrique mais aussi la prsence dun drain dune m3che son voisinage.

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)A4 J avant lintervention on mettre en marche laspiration gastrique ou gastroduodenale. 5ais lablation dune sonde d! mise en place peut aussi "aire cesser le hoquet. Les changements posturaux /glutition des petites gories de boissons glaces ou chaudes )ompresse ou in"iltration du phrnique oau cou 5dicaments J Atropine 9diaKepam:. &. I-t3res 'l s agit dun subict3re bnin et passager J 'ct3re prcoce peut Ltre chirurgien mais aussi post trans"usionnel ou toxique. ;n a voqu la toxicit de certaines drogues notamment les drives halog3nes comme lhalothane du moins donn d ans certaines conditions certaines promaKines comme le largactil. La discussion est encore ouverte. 'l est donc logique de sabstenir de ces mdicaments cheK un malade atteint ou suspect din insu""isance hpatique. 'ct3re grave J Le traitement de ces complication rLvent exclusivement la ranimation. /iparcol .rimperan Largactil les tranquillisant

2. Parot!/e (lle peut Ltre J .rcoce et banale. (lle est aisment traite par ladministration dun antibiotique en tablette la thyrotricine par exemple et px la nostigmine. 4ardive. (lle est grave extension survenant la priode de ultime des grande dnutris in"ects. Le traitement J Antibiotique par voie rentrale dose massive. 0'.#. C(MPLICATI(NS CARDIAQUES AU<ILIAIRES ET

HEM(RRAGIQUES 1. Arr;t -ar/!a$ue

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)ause J 'l peut sagir J 'n"arctus du myocarde par op. (mbolie pulmonaire "avorise ou dclenche par lace opratoire. .ar ex. La mise en place dune bande d(-5A=V (lectrocution due aux nombreux appareils utiliss en salle dopration )ertains types de chirurgie risque particulier J chirurgien thoracique du cou soit lors de la dissection du sinus carotidien ou ner" de +(='8< soit lors de la blessure dune !ugulaire une embolie gaKeuse. La chirurgie sur les veines caves une baisse brutale du retour veineux la chirurgie des membres lors de la section dsordonne du ner" sciatique au cours dune amputation 9cause classique darrLt cardiaque r"lexe:. )ertaines techniques danesthsie J radiesthsie "avorise larrLt cardio pulmonaire. )ertaines explorations "onctionnelles J cathtrisme =x par produit de contraste etc. <rands dsquilibres hydrolectriques "avorisent les arrLts cardiaques singuli3re quand il porte sur lion Va ou )a2a Le terrain peut Ltre un "acteur "avorisant lopr peut Ltre un cardiaque connu. )ertes larrLt circulatoire ne signi"ie pas la mort du su!et mais la "aillite car du respiratoire va rapidement des lsions tissulaires et humorales incompatibles avec la vie. (lles se classent en trois catgories. 1. Lsions des parenchymes nobles J lencphale prsente des lsions irrversibles apr3s # $ minutes darrLt circulation. ) dlai mLme le temps de ranimation e""icace entre lapparence de la mort et la mort. Le rein mais aussi le coeur sou""rent et prsentent des lsions plus longtemps rversibles. 2. Acidose mtabolique appara6t rapidement #. 8ouvelle rpartition de la masse signe qui peut une augmentation de la masse sanguine circulante en d dehors de toute hmorragie. Le diagnostic doit Ltre pos durgence du "ait du dlai dispos pour tablir la circulationM Les condition varient beaucoup selon que lon est dans la salle dopration ou en dehors de celle1ci.

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(n salle dopration le g est "acile et "acilement prcocement puisque le malade est constamment surveill par quipe chirurgicale "rquemment. )est le chirurgien qui reconna6t le premier signe sur le champs opratoire la plaie opratoire devient brusquement exsarique les rx visibles ne battent plus. 'l est tou!ours possible de palper un gros nx J LAo abdominal une carotide que lon perOoit mou et immobile. )est encore plus "acile en chirurgie thoracique lanesthsiste constante une cyanose ou paleur des lguments le pouls imperceptible mydraise appara6t rapidement. Les signes respiratoires nexistent que lorsque le malade respire spontanment. 5algr la vigilance de lquipe opratoire le constat clinique reste relativement tardi". /oN la surveillance continue de l()< amliore par le syst3me dalarme. )ependant il "aut savoir que dans certains cas grande tachycardie bradycardie les signes lectriques sont en retard sur les hmodynamique. ?n cur ine""icace nassurant quun dbit minimum peut conserver pendant certains temps un ()< subnormal. Les moyens de dtection ECG 4rac plat ou avec des complexes S=- extrLmement larges et largis si larrLt cardiaque a eu lieu en diastole. ;scillation de la ligne isolectrique rguli3res larges mailles en cas de "ibrillation ventriculaire active ou minime T.A. /ans les interventions gros risque on prendra cette position laide dun cathter introduit d ans un petit art3re telle la radicalement qui peut Ltre ensuite ligaturer. )est une prcaution indispensables (7603tre !./!re-ts -ont di""remment utiles mais peu utiliss pour dtecter lanoxie. L()< permet di""rentes dinterprter les modi"ications circulation dans le territoire encphalique. Car/!ota-h603tre signal sonore peut su""ir seul

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(n ccl seule la vigilance clinique redoubl au moindre signe dalerte reste le meilleur moyen de g. )ar aucun des moyens numrs ne permet coup sIr le g de la "aillite circulatoire. (8 /(+;=- /( LA -ALL( /;.(=A4';8 Le g prcoce de larrLt cardio1respiratoire est alatoire sau" pour certains malades dans les units de ranimation intensive qui comporte la surveillance continue par des monitoring dun ou de plusieurs signes vitaux J pouls la 4.A F= ()< la temprature etc. (l lon dispose dun matriel de ranimation complexe et complet. /ans ces conditions le g est habituellement prcoce dun arrLt cardiaque inopin. ,rusquement le malade pousse un cri "ait une chute prsente quelques convulsions en perdant conscience. A lexamen on recherche trois signes essentiels ArrLt respiratoire ArrLt circulatoire -igne neurologiques y compris le coma et mydriase. Tra!te0e.t Les diverses techniques de traitement de larrLt cardio1respiratoire correspondent aux divers buts du traitement. 1. Le rtablissement de la ventilation alvolaire grHce lincubation trachale et laspiration associe une ventilation manuelle ou mcanique. 2. La restauration de la circulation grHce au massage cardiaque externe qui peut Ltre commenc sans retard. #. La restauration de la .. <rHce outre le massage cardiaque aux trans"usions et vasopresseur. $. )orrection e lacidose par un tham ou tromthanol 9trihydroxymthyl1amino mthane: qui est un substance alcaline.

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%. /"ibrillation lectrique de cur grHce au d"ibrillateur externe ou interne. &. -timulation lectrique qui peut Ltre "aite durgence grHce des lectrodes sous cutans. 2. ?sages des agents pharmaceutique J A/= chlorure de ca les toicer dragues la cocaZne lisoprophy1noradronaline. (n ccl sans attendre les signes de certitude de la "aillite cardio1circulaire il "aut masser ventiler trans"user si ncessaire. (t de toute "aOon sassurer dune large voie veineuse sauver la vie et organiser ensuite le traitement demander de laide en personnel en matriel et disposer dun chariot de ranimation ou de son quivalent dun lectrocardiographe dun d"ibrillateur externe au moins. CRITERES DE L2E**ICACITE DE LA REANIMATI(N .erception dun pouls convenable chaque massage cardiaque =gression ou la disparition de la mydriase =coloration des lguments Au bout de quelques minutes dun ranimation e""icace indispensable de J Avoir une ide prcise ou hautement probable de la cause )onna6tre ltat du myocarde grHce l()<. )e qui va permettre J /"ribiller une "ibrillation grHce un choc lectrique externe ou interne Accl3re une bradycardie de bloc par lisuprel 9analeptique respiratoire: voire une stimulation externe .rescrire sur un cur bien oxygn lA/= chlorure de )a2a 'suprel procaZne ou drives. 1. Le cur repart rapidement. Absence des squelles cardiaques et neurologique la diur3se reprend et se maintient. Les suites peuvent Ltre simples mais il "aut surveiller le malade. -i lincident survient en pleine intervention seule lquipe chirurgicale se dcidera de la poursuite ou non de lintervention. 2. (chec de la ranimation. )rit3res dabandon i.e des crit3res de mort. 1 /trioration de ltat cardiaque lectriques. larrLt d"initi" avec absence dactivits il est

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1 Apparition des lsions pulmonaires avec des signes dhypoxie 1 La cause de larrLt est en dernier lment de dcision 1 La cyanose stend 1 Les signes neurologiques avec mydriase rapparaissent et saggravent. Ltude de l()< est utile 1 La cause de larrLt est un dernier lment de dcision. #. =sultat partie de la ranimation. Le coeur repart et assure seul une hmodynamique limite. La situation reste instable. Le risque de rcidives est grand. Le grand parenchymes ont sou""ert J encphale rein. Le malade est alors conduit dans une unit de ranimation dans le coma sous linspirateur avec diur3se insu""isant. Le pronostic se "ondera sur la surveillance lobservation et le traitement de chaque grande complication cardiaque neurologique rnal et humorale. (n cas de gurison on aura tout loisir de !uger les squelle. 2. H 0orra,!es #ost o# rato!re Le cd. +morragique a pour expression une perte de sang per et post opratoire exagre au regard des Vres de lintervention ou un saignement post opratoire anormal. )eci malgr une hmostase correcte. )ause J Anoxie et le choc en loccurrence lhypolmie ralentissement de la micro1 circulation lacidose tissulaire. Anxit pr1opratoire 9probablement: )irculation extra corporelle cheK les malades porteurs de cardiopathies cyanog3nes +patisation insu""isance avec consommation des "act. /hmostase (xc3s dhparine 'nsu""isance de neutralisation post1opraoire. 4rans"usions de sang incompatible se traduisant par un hmorragie en nappes immdiate notamment une )'0'/ avec peut Ltre une "ibrinolyce initiale

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4rans"usion de sans conserve ou il y a d"icit en "acteurs labiles 9plaquettes Fact 0 et 0''' +ypercitratemie due linsu""isance dapport calcique lors des trans"usion massives se traduisent par lincoagubilit du sans corrig par le )a. =aison pour laquelle on donne 1 g de gluconate de ca entre deux trans"usion successives. #. La #!+u+e -o.tra-e#t!1e et +a -h!rur,!e (lle ma!ore le risque thrombo embolique lors de lintervention chirurgicale. 'l "aut donc larrLter 2E !ours avant lintervention chirurgicale. /e pr"rence en "in de cycle. (n urgence on arrLte la pilule le mLme !our. (lle induit di""rent les phlbites lors de limmobilisation plHtre. /onc il "aut rompre la prise de la pilule lors de limmobilisation plHtre. ;n peut reprendre cette mdication 1% !ours apr3s lintervention chirurgical ou le dplHtrage. 4raitement 'l demeure essentiellement prventi" mais il comprend deux volets J .rvention J /tection et analyse pr1opratoire des troubles ventuels de lhmostase par le 4.-. le 4.). le temps de (0')V le test de rsistance l+parence ou 4hrombrlastogramme ou mLme du temps de cphaline. .rcaution opratoire J prparation psychologique prmdication commence la veille de lintervention bonne oxygnation permanente au cours de lanesthsie hmostase chirurgicale minuleuse et par"aite mLme au prix dallongement du temps opratoire la non1utilisation de llectro1coagulation pour certains niveaux et tissus causses des hmorragie sanguine par chute descarres. 4raitement curati" J # types 4raitement substitua bas sur lapport en quantit convenable du ou des "acteurs dhmostase ventuellement marquant notamment le sans total sil existe une anmie et de pr"rence le sans prlev depuis pr3s de $A heure les drivs du sans notamment le [ ] tr3s plaquetaire provient du sans isogroupe prvenu le mLme !our

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raison dune unit i.e plaquette provient de $EE ml de sans pour 1E Xg de poids corporel utilis en cas de thrombopnie le plasma ou "raction coagulante. (n cas d"icit en "acteur plasmatique de coagulation. La quantit in!ecte est "onction du volume plasmatique et de limportance du d"icit corriger. 4raitement mdicamenteux J la corticotique amliore les troubles de lhmostase par aire quelle que lorigine. La prdorisme la dose de mgTXgT2$ heures. Les drogues ati"ibrinolytique acide (1amino caproique ou capraml e encore hmocaprol linhibiteur pancratique genre inipol inhibiteur paratidun genre =ymophr3ne ne sont indiqes que si lon a la certide dune activit "ebrinolytique anormale. 4raitement chirurgical J =intervention pour ligature les niveaux qui saignent. 0'.$. LES C(MPLICATI(NS RENALES 'ls peuvent relever dun "acteur pr1rnal ou post1rnal. 1. =tention durines )heK le malade somnolent sous calmant ou comateurx les besoin intense plus da hypogastrique sestompent. ?ne masse prostatique peut Ltre en cause. 'l en est de mLme dun masse gnitale "minin. La rtention peut Ltre simplement re"lexe. )A4 J Assurer un sondage urinaire aseptique qui peut Ltre a demeure si une masse prostatique perite. 2. 'nsu""isance rnale aigu\ A une agression il est de r3gle que lorganisme repondre par une augmentation du catabolisme aKot une dimunition du catabolisme daKote dune retention intracellulaire de 8aa et donc de leau. -ur le plan clinqiue /imunition de la diurese &EE Lg3re augmentation de lure sgne E AE mg Q par exemple )ette situation souvent banale et rversible doit Ltre suivie prvue et surveill en particulier premi3rement cheK les malades avec '.=. mLme lointain deuxi3mement lalimentation orale ne....

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-i ltat du malade hyperthermie suppuration et la nature de lintervention "ont prevoir lypercatabolisme protidique. 4raitement saccompagne tou!ours de la prophylaxie administration dun apport liquidien calorique glucidique soit sous "orme de soluts glucoss modr hypertomique 1E 1%Q plus Va cl et mLme insuline ncessaire la permabilisation de la membrane cellulaire et la sortie de 8a. Le catabolisme aKot est aussi diminue et la duir3se "avorise. Lapport du 8a nest pas ncessaire court terme la compensatiion usera au remplacement des seules pertes extra rnales du 8a. #. (+,o8a.ur!eC -o0#+!-at!o. h6/ro +e-tro+6t!$ue et 0 ta4o+ )est soit en chirurgie digestive. (lle est lie une sonde daspiration digestive une oclusion digestive raisant un troisi3me secteuer une "estule digestive oN on Va une perte de liquides et dlectrolytes. /ans ces conditions on conna6t une perte de liquides et dlectrolytes. /ans les stnoses hautes lon a une hypochlormie hypolalienie une alcalose souvent une hypocalcmie avec dshydration extracellullaire. Le traitement rpose sur un bilan hydrolectrolytique quotidien et sur la correction des pertes suivant lionigrame. /ans notre milieu cette correction est guide par la clin ique le "lair et lexprience du chemin. 0'.%. C(MPLICATI(NS CUTANE(8NER@EUSES ET IN*ECTIEUSES ?niquement leurs pventions 1. .rventions des esscrres J il "aut garder la peau s3che et propre. L J il "aut garder la peau s3che et propre. Lappui cutan raprti et altr. /ou lusage des matelas gon"lement alternati" px sur la table dopration elle1mLme. Lapport prtidique. ?n nursing appropri est suivi mobilisation et lever prcoce. 2. .rvention de brIlures J 'l vaut mieux abandonner les bouillottes et les cerveaux chau""ants. Les clairages "onction troites clairants bien mais brIlent mieux encore.

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#. .rvention des lsions nerveuses des membres J Langle que "ait le bras avec le tronc devrait Ltre suprieur >EP. (n tout !amais suprieur pour viter ltirement du plexus branchial larLte du bord de la table des montant du lit des appui bras des apppuis1cuisses des planchettes de per"usion devant Ltre rembourses pour ne pas craser les ner"s tels le radila le cubital le sciatique etc. $. Asepsie de sondes urinaires J Les sondes striles doivent Ltre poss dans les conditions rigoureuses dasepsie. /oN lusage sur les lments suivants J )hoix de la veine la pr"rence doit aller au membre suprieur ou aux grosses veines px la veine sous )lavi3re la crosse de la saph3ne. )hoix de la technique M la voie transcutane par ponction veineuse est pr"rable la dnudation. -i cette derni3re nest pas indiqu car elle sacri"ice une veine. Asepsie de la pose du )atheter et trocart exige lusage dantiseptique cutans des gants et masques pour le chirurgien. )eci nes pas de pratique dans notre milieu ais le port des gants reste indispensable et obligatoire. Le 0'+ est craidre. .rvention de lirritation de lendoveine par des pertes doses dhparine ou dhydrocortisme administr par la tubulure de pr"rence hors usage dans notre milieu. Ablation et la mise en culture ce )atheter d3s les premiers signes din!ectionsM rougeur da induration la "onction par ailleurs inexpliqu car la marge entre lirritation et lin"ection est moins voire arbitraire. )omplications locales 'l sagit de lapparition dhmatome dune hmorragie abondante dun in"lammation ou in"ection grave de la plaie opratoire.

)A4 J 0ider Assurer lhmostase par ligature dun niveau qui saigne ou un pansement compressi" sil sagit dun sgt en nappes

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Antibiotique large spectre en "onction de la "lore bactrie de lorganisme en attendant les rsultats de lhemoculture ou couvillons de la plaie avec antibiogramme tout en assurant les sois locaux que doivent Ltre r3gles selon limportance ou labondance des secrtions. 0'.2. LE PR(BLEME DE LA TRANS*USI(N 1. Mo/a+!t s /e #r +31e0e.t et /e -o.ser1at!o. .rl3vement Le sang est prlev dans des "lacons en verre ou dans des sachets plastiques de plus en plus utiliss. +abituelle on prl3ve #EE $EE ml e sang sur 1% ml de Y anticoagulante. Le plus souvent la Y dite A)/ citrate /extrose en France. A chaque unit de sang sont annexs des chantillons destins au contr*le de groupe au x examens srologique et lpreuve des compatibilit pr1trans"usionnelle. )onservation Le sang total se conserve pendant 1$ 12 !ours plus de $P) condition de na pas subir de rchau""ement intercurrents. Au cours du temps les leucocytes erdent rapidement leur vitalit. Ainsi que les "actures labiles de coagulation Fact 0 et 0'''. Le plasma sacodi"ie lg3rement et senrichit en V. Les proprits du sang "rais se conservent pendant #& $A heures apr3s prl3vement. ?ne "ois rchau"" le sang ne doit plus Ltre remis au "roid en vue dune utilisation ultrieure. Le contenu dun "lacon doit le bouchon a t trans"ixi doit Ltre in!ect dans le plus bre" dlai. RENAR 2. 'n!ection du sang Le sang ne doit Ltre in!ect qu un su!et pralablement group J trans"usion isogroup. 'l "aut tou!ours vri"ier lidentit du groupe dans le syst3me A,; entre le reveveur et le sang contenu dans le "lacon. (preuve de compatibilit pr1trans"usionnelle. ?ne recherche dagglutinations irrguli3res doit Ltre e""ectives avant toute trans"usion a "ortiori si le su!et a t d! trans"us.

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(n cas de trans"usion rapide et Tou abondante le sang doit Ltre rechau"" avant dLtre in!ect. Lin!ection '.5. dun gramme de gluconate de ca pour toutes les deux units de sang vite les acidents dhyperciltratmieen cas de trans"usion abondante. 4oute raction insolite au cours dune trans"usion doit "aire cessser celle1ci immdiatement. Les mdication du sang total et drivs du sg sont connus Accidents de trans"usion 1. Accidents hmolytiques par incompatibilit 'ls reposent sur J 'ncompatibilit dans le syst3me A,; 4rans"usion de su!ets A du sang provenant de donneur u niversel dangereux car contenant des agglutinations anti A immuns. 4rans"usion du sang compatible cheK un su!et A ou , apr3s une trans"usion massive du sang ; 'ncompatibilit dans le syst3me =h et autres groupes. Le receveur possdant les agglutinatines irrguli3res cquises lors de trans"usion ant ou des grossesses htrospci"ique exeptionnelle congnitales le groupe anti Lebis. 2. Accidents in"ectieur et parasitaires )hoc endotoxique par trans"usion du sang souill +patite dinoculation -yphilis palu -'/A #. =actios dintolrance bnigne 'ntolrance due la prsence des leuco1agglutines cheK le receveur se traduisant par la Fo les "rissons cphals =action "brile dues au pyog3nes Accidents allergiques J urticaire redom de S0')V +ypercitrattenue due aux trans"usion massives se traduisant lincoagulabilit sanguine corrige par ladministration de gluconate de ca.

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Accidents de surcharge se tranduisant par l;A. +mochromatose post1trans"usionnelle lors de traitement des anmies chroniqes ou "erriprives. )est un surcharge "errique plyviscerale. Alors "aire la di""rence avec la primitive. 8otons quen dehors dintervention chirurgicale la trans"usion sanguine nn sanguine nest indique que pour un taux d+b suprieur 2 gQ cheK ladulte et % gQ cheK len"ant cause du risque de la contamination par le 0'+.,re" la trans"usion est das ce cas indiqu par les signes dintolrance. La meilleure prvention est de tester le sang de tout donneur pour la mise en vidence du virus du -'/A ou dautres germes. ;n assure ainsi a scurit sanguine.

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CHAPITRE SEPTIEME : MATERIEL DE SUTURE

0''.1. But /2u. suture =approchement des l3vres u berges dune palie a"in de hHter sa cicatrisation. (lle nest ralisable que dans le cas oN lon peut esprer labsence de toute in"ection une runion des tissus rapide et sans suppuration. Assurer lhmostase 'l existe trois types de suture -uture primaire sexcute immdiatement apr3s traumat une section chirurgicale. -uture primitive retarde lorsque les "ils astique a t place apr3s lintervention ne sont serrs et les berges rapproches quapr3s une priode dobservation de 2 ou # !ours -uture secondaire consiste rapprocher les berges dune plaie longtemps reste ouverte a"in de hHter la cicatrisation .ar exemple une plaie opratoire in"ecte ncessite le plus souvent une suture Kaire. (lle comprend deux types J c Avivement des l3vres ou berges des di""rents tissus runir c =alisation de la suture proprement dite Lorsque les tissus et enti3rement cicatrises au moment de lablation des "ils la cicatrisation est dite de premi3re intention ou perprimu. (lle est dite par des intention lorsque la cicatrisation est obtenue par bourgeonnement tisssulaire avec retraction en labsence des sutures ou apr3s echecs de cette intervention. 'l y a dauteurs qui consid3rent la cicatrisation apr3s une suture primaire rtarde comme tant le mode de qurison de place # intention 4ypes de matriels J Fils de ligature et suture 'nstrument mtallique

1. Fils de ligature

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Fils de grande rsistance aux tensions et manipulation du chirugine. Le "il doit se trouver dans une envellope ou bocal dont lintgrit reste exige. )e bocal contient le plus souvent un antiseptique J alcool dnatur par exemple. Le type de "il doit Ltre appropri aux tissus et suture pr"ere. )es "ils sont souvent de corps tra ngers. /oN la prcaution de les utiliser le moins possible en quatit et avec la dimension la plus compatible avec les tissus. Le matriel ne doit pas "avoriser lin"ection. 'l doit Ltre non lectrolytique non alleg3ne non capillaire carcinog3ne. Le matriel doit Ltre resorb avec moins de raction donc une minute de temps. Les "ils utiliser sont dterlins par le chirurgien suivant lorgane sur lequel il travaille. Le plus souvent de chirurgien est marqu par les habitudes de son ma6tre. 8ature de ils 'l existe plusieurs types de "ils utiliss en chirurgien selon les coles et hatudes du chirurgien. (n gnral le "il se divise en deux grandes catgories resorbable et non resorbable. La premi3re catgorie comprend le catgorie ordinaire ou palin et chrom ou chromic y compris les aponvroses et tendons des divers animaux. La deuxi3me catgorie J soie nylon coton le lain le crin de "lorence le "ils mtallique en acier etc. /imensions et =sistance 'l existe plusieurs dimensions suivant la nature du tissus et la suture raliser. Les habitudes et expriences du chirurgien !oue un grand r*l. -es dimanesion sont standardises par les lois propres de chaque pays selon l;5-. .ratique le mod3le des (.?. est utilis. 'l existe des "ils munis daiguilles partir de lusine J "ils sorties. Les dimensions comprend en gnral les nombres suivant inscrits sur leurs envellopppes J %TE $TE #TE 2TE E 1 2 # $ % etc.

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Les "ils %TE $TE #TE sont utiliss souvent en ;phtamol. Les "ils # $ % reviennent le plus souent au vtrinaire. ;rigine des "ils 4ype 1. ,oyau .lain )hromic 2. )ollag3ne .lain )hromic #. -ynthtique .olygatile >T1E $. Acide polycyclique calique 9/(7;8: 4endons "lchisseur des vaches .olym3re de lactare ou de gucosides 5onopolym3re de glucosides 5atriu dorigine 'ntestin de mouton 9sous mugueuse: 'ntestin de vache 9sreuse:

8otons quil existe actuellement plusieurs types de "ls et matou ou dorigine soit synthtique dans le commerce. /eux concepts existent J .remi3rement J la "orce de la suture J quand une suture est place au "ur et mesure que la cicatrisation se ralise au "ur et mesure quelle perd sa "orce cause des "orces centri"ugies. /euxi3mement J vitesse de resorption du matriel resorbable )es deux notions ne vont pas ensemble plus particuli3rement sil sagit du collag3ne. Le catgvt chirurgien ou chrom se distingue du catgnt plain du "ait que le premier a t mis en contact avec le chorme par laugmentation sa rsitance la rsorption. Le ctgnt chrom se resorbe apr3s 21 !ours et sa resorption est "aite par les protases. Le catgnt plain est digr par les enKymes corporelles apr3s 2 ours. 'l est indiqu pour les tissus "is qui cicatrisent rapidement et ne soutennement. La chromatisation du catgnt se "ait de deux mani3res di""rentes J nceessitant un grand

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1 La chromatisation pro"onde J les "ilaments costituent le "il sont tromps dans le bain de chrome. (t puis on les envellope de "aOon "ormer un "il par tressage. )ette chromatisation e st plus e""icace. 1 )hromatisation de sur"ace J la tresse d! ralise est tremp dans une Y du sel de chrome. )ette chromalisation est plus e""icace. Le catgnt chrom est indiqu pour le tissu qui demnadent un grand soutenement pritoine prioste mx aponvrose 9surtout:. La chromatisation rend les "ilament plus irritants car elle enl3ve certanes protines contenues dans ce "ilament dintestin. )oloration .lain J !aunHtre ou banchHtre )hromic J brun Le matriel de suture provient de tendons "lhisseurs danimaux donnet plus de raction tissulaires par exemple un granulome in"lammatoire. Les "ils synthtiques rsitent un peu plus laction enKylmatique 21 >E !ours et demandent plus de $ noeurds car se de"ait plus "acillement apr3s imbition de liquide. 2. Les instruments mtalliques )ette deuxi3me catgorie de matriel de suture comprend 1. Aiguilles J un grand nombre daiguille pour le passage des "ils au travers de tissus. Aiguille main J ce sont des aiguilles des couturi3res R des aiguilles plates demi1 courbes et courbe des aiguilles res des aiguilles rondes droites dmicourbe et courbes des aigulles chas unique et de grandes dimensions des aiguilles cas ressort tr3s "acille en"iler ou double chas. le saisit un peu en ait de leur chas pour ne pas les casser. Aiguille mache J celle de =(0(=/'8 reste le type le plus utilis. 5ais devenue tr3s rare actuellement et mLme abandonn. Les aiguilles rondes rev. Aux tissus ou )es di""rentes aiguilles peuvent Ltre mainier la main ou plus commodement "ixs sur le porte1aiguille qui

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struture "argiles tds que les aiguilles res sont tranchantes et sadressent aux tissus "ermes et resistants. 2. .orte1aiguille .lusieurs mod3les et dimension servent saisir laiguille sur laquelle on en"ile le "il pour assurer une suture ou une hmostase trans"xiante. #. .inces hmostatiques -ont sans dents pour e pas triturer les tissus moins et re. A c*t delles il existe les pinces de V;)+(= avec dents. $. (carteurs de FA=A,;(?F etTou gri""es J servent carter di""rents tissus pour une exploration du chirurgien opratoire a"in de mieux executer la suture ou lhmostase. %. Lame de bistouri et une manche il existe plusieurs niveaux ou dimensions de L.,. correspond ceux des diverses manches. Le bistouri sert inciser ou exciser les tissus mous. &. /eux paires de ciseaux J 'l sagit de ciseaux courbes et droits. La paire courbe assure la slection de tissus mou la peau excepte. Les ciseaux droits pour couper les "ils. 2./eux pinces dessequer J /ont une anatomique et une * chir servent ..... pour leur dissection ou suture. Lantomique respecte lanatomie des organes et utilis pour les organes "ragiles. La chirurgie poss3de de dents et utilis pour des tissus rsistants tels la peau lapnvrise la priste. 0''.#. AUT(CLA@ES ET MATERIELS 'l ne "aut pas mettre des "ils resorbante lautroclave pour la strilisation car il p3le leur rsisance. Les contenus perd de di""rentes bo6tes seront tudis avec les di""rents types dintervention chirurgical. La technique de suture 'l "aut manipuler les tissus avec beaucoup de dlicatesse en utilisant les carteurs et ncrater que ce qui doit Ltre cart. Lhmostase doit Ltre la plus par"aite et la plus minitieuse possible. Les deux berges de la plaie doient Ltre bien rapprochs pour obtenir une cicatrice linaire et la plus esthtique possible.

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;n ralisera la suture soit de "aOon continue J -?=-(4 soit de "aon discontinue J suture par .;'84 -(.A=(-. )eux1ci doivent Ltre distants dun cn et ont comme avantage la maitenance de la suture mLme si un point lHche. Le sur!et sexcute rapide et de mani3re soilide. 5ais si une branche se coupe toute la paie est ouverte. Le "il se coupe en pro"ondeur la hauteur de %mm pour le resorbable et # mm pour le non resorbable. Le "il au niveau de la peau se coupe % cm de hauteur cela "acilite di""rent leur ablation. /essin svp -u!et suture par points spars

La raction de lorganisme lincision 'l se produit une mobilisation de <, et des cellules immunitaires. )es cellules luttent au niveau du tissu agress en librant les enKymes prololytiques qui assureront u n dbridement naturella constitution dun latence dans la gurisson des plaies. Le collag3ne appara6t vers le %3 et &3 !our pour raliser une "orce tensile su""isante vers le 1$ et 1%3 !our "orce utile pour viter une rupture J 23me phase R phase de collag3ne R phase anabolique ou proli"rative. (lle dure 21 !our mais la paie se cicatrise entre le &3 et 23 !our. 4roisi3me phase J maturation R di""renciation. Les "ibres de collag3ne developpe de plus en plus denses et se rorientent de sorte que la plaie ait une grande elasticit et une grande "orce te nsile. )ette phase dure plus dun mois. 'l ne "aut pas perdre de vue le taux de protines totales dalbumines et les....globulines dans la gurisson des plaies. bourgeon con!oncturo

vasculaire "ait particuli3rement des "ibroblastes pour combler lespace J phase dite de

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-i les albumine sont d 2 % gQ la cicatrisation est di""icile. ?n cancer avanc une cirrhose hpat une deshydration une in"ection une hypoprotidmie hypoavitaminose ) etc. retardent la cicarisation. ?ne manipulation dlicate des tissus apr3s une bnne incision c*t dune bnne suture solide laides des aiguilles moins traumatisantes et la ralisation des noeuds non trangalntes cclerent la cictrisation. ?ne hmostase par"aite voile la perte sanguine inutile et la "ormation dhmatome. (lle acc3lere di""remment la cicatrisation. Les /hiscences 'l "aut avver les berges de di""rents tissus et assurer la suture plan par plan. -il est impossible de retrouver les di""rents plans ou souvent les habitudes de chirurgien il "aut raliser a sture en un seul plan au "il non rsor bable 9soie de pr"rence: en chargenat les tissus en pro"ondeur vitant aisni un espace mort propice la collection dhmatome.

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CHAPITRE HUITIEME : ANESTHESIE L(CALE

Leanesthsie doit Ltre ultime et ne doit pas Ltre dangereuse. (lle permet la ralisation de tout acte chirurgicale. /ans les conditions danalgsie et relaxation musculaire requises. 'l "aut savoir que lA< associe une perte de connaissance abolition de la sensibilisation. Les deux e""ets sont rversibles. LAL assure la perte de la sensibilit dans un territoire limit gnralement de la peau. (lle est assure par in"iltration. LA rgionale permet la perte de la sensibilit le plus souvent associ une paralysie intressant le territoire dun gros ner" ou des racines mdullaires nerveuses. (lle sobtient par in"iltration locale autour de ceux1ci ralisant ainsi une rachi1anesthesie une anesthsie pidurale pridurale un bloc plxique. 0'''.1. ANESTHESIE L(CALES 'ndication 'ntervention super"icilles et de courte dure peu tendue 'ntervention contre indiquant lA< telles les a""ections pulmonaire aigu\s ou chronique cardiopathies mal compenses 9myocardidtes asystolie: les a""ections hpatiques plus ict3res les a""ections rnales avec albuminurie et urmie mnaOante les a""ections de la moelle et encphale tat dpuisment par cachexie par hmorragie par choc traumat. 'nconvnients +persensibilit du su!et au produit utilis -urdosgae =espiration rapide du produit

Les signes du surdosage est J )hute de la 4.A

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4endance lipothymique ,radycardie )onvulsion ArrLt cardio1respiratoire ventuellement Avantages LA.L ne prsente pas beaucoup de danger et peut Ltre associ lA.<. 5atriel -eringue chirurgie la capacit correspond limportance du territoire anesthsie 92cc %cc 1E cc etc: Aiguilles in!ection J drogues utiliss et novocaZne xylocaZne 8upercaZne. La xylocaZne peut Ltre A/= ou non. La "orme A/= est )T au niveau des extrmits notamment les doigts les orteils les pnis. 'l ne "aut lutiliser cheK len"ant de moins de #; mois. /ans un nombre de cas n a!oute un vasoconstricteur pour allonger la dure de lanesthsie et la prmdication doit tou!ours prcder une anesthsie locale. 4echniques gnrales A.L. se ralise successivement par la technique de bouton dermique de lanesthsie rectiligne de lin"iltration en nappe de lin"iltration en pro"ondeur et de lin"iltration plan par plan. ,outon dermique 9dessin:

;n in!ecte la dsin"ection de la peau E % cc danesthsique dans le derme par la pointe de laiguille dont le biseau long regarde la sur"ace. 'l se "orme une boursou"lure qui a laspect dun peau dorage. )est le bouton dermique de =()L?-.

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/e ce bouton leanesthsie peut Ltre assure dans toute direction sans retirer laiguille une aiguille pour le prl3vement tant rest sur le "lacon contenant le produit. 2. Anesthsie rectiligne Apr3s lobtention du bouton dermique on "ait progresser laiguille le sir une ligne droite en in!ectant caque cm 1cc de produit anesthsique. /ans une rgion tr3s vascularise on pn3tre avec toute laiguille et on in!ecte le produit anesthsique de cm en cm en la retirant un leger massage local "acilite la di""usion du produit anesthsique de part et dautres de la ligne din!ection. Lein!ection rectiligne permet de circonscrire tout un territoire ou toute la circon"rence dun nombre. 8.,. 'l " aut tou!ours aspirer avant din!ecter le produit anesthsique car il "aut se rassurer que lon est pas dans un niveau sanguin. Le temps de latence est de # % 5inutes et sa dure est variable suivant la quantit utilise. #. 'n"iltration en nappe A partir de deux boutons dermiques on ralise une A. )irconscrivant une tumeur pour son ablation ou une masse en gnral.

$. 'n"iltration en pro"ondeur ?ne "ois lA. /u tissu cellulaire sous cutane ralis il est ncessaire dans le cas dintervention pro"onde ou dans les rgions recevant tout ou partie de ce ner" en pro"ondeur dassurer leinsensibilisation des di""rents plans par une in"iltration en pro"ondeur.

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Apr3s le bouton dermique la pointe de laiguille est dirig comme dans dautres technique. Laction de lanesthsique sexerce sur les aponvroses le muscle le cas chant sur le prioste . (lle est utilise pour les biopsies 9pect biopsiques: ou drainage. %. 'n"iltration plan par plan Lin"iltration se "ait par plan successi" de mani3re pousser la Y des pro"ondeurs di""rentes variables mais en assurant la rpartition de mani3re uni"orme. 'l vaut mieux commencer de la pro"ondeur vers la sur"ace pour viter que led3me des tissus provoqu par lin!ection de produit ne puisse gLner lorsque lon part de la sur"ace vers la pro"ondeur car cet d3me modi"ie les rapports des tissus. Laiguille devra Ltre redress horiKontalement. 0'''.2. ANESTHESIE DU D(IGT 'l "aut pour sa ralisation vidanger le doigt et poser un garrot sa base. Lin"iltration se "ait le long des deux bords des doigts sur le ligne dunion "ace dorsale moins "ace palmaire. ;n prendra soin de replacer un deuxi3me garrot en distal du premier pour travaillerM 0'''.#. ANESTHIE DU PANARIS ,ien que ce soit sur terrain in"ectieux in"lammatoire certains chirurgiens pratiquent une in"iltration danesthsique local sur les "aces dorsales et palmaires ils assurent un malaxage et ralise une incision1drainage. /ans notre milieu on utilise dhabitude une lg3re anesthsie gnrale.

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CHAPITRE NEU@IEME : ANESTHESIE RACHIDIENNE

)est un type danesthsie rgionale qui di""3re de lA.L par le "ait que la solution anesthsiante est porte distance du champ opratoire au contact des "ilets ou troncs nerveux qui tiennent sous leur dpendance linnervation sensitive de la rgion. Le champ opratoire reste ainsi libre et les rapports normaux des tissus ne sont pas lintroduction dune solution anesthsiante plus analgsiante dans lespace sous arachnoZdien solution qui agit sur les racines nerveuses d3s leur sortie de la moelle. 'ndicationJ 1 'ntervention portant sur le pelvis et membres in"rieur A1a.ta,es )est une anesthsie qui est peu ch3re son appareillage est simple et nexige pas beaucoup de personnels. (lle exerce une action nocive moindre sur les visc3res 9"oie rein poumons glandes endocrines: par rapport aux anesthsiques gnraux. (lle rduit le silence abdominale et "acilite les interventions dans cette cavit souvent dans ltage in"rieur. (lle se ralise mLme sans anesthsiste et devient de ce "ait prcieuse pour la pratique de la chirurgien en campagne. I.-o.1 .!e.ts )ollapsus et la syncope responsable pouvant conduire la mort 5ningite .aralysie temporaire )phales quil "aut viter en laissant le malade en position couche +ypotension artrielle due la lhypovolmie relative du territoire splanchnique doit Ltre corrig par leacclration de la per"usion.

A--!/e.ts !00 /!ats

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La diminution de la 4.A. dans les minutes qui suivent lin!ection intrarachidienne du produit. (lle mani"este par une sensation de malaise nause sueur "roide et mLme des vomissement. )et orage de dbut peut Ltre viter en plaOant immdiatement le malade en dcubitus dorsal avec la tLte basse et en ra"ra6chissant le visage. -i le sympt*mes persistent il "aut mettre la ranimation en marche. Les accidents peuvent Ltre vits grHce une technique bien rgle et sont dautant plus que "rquentes que le patient est tr3s "aible la dose plus "orte la piqIre plus haute et loprateur moins expert. I.-!/e.ts #ost o# rato!re =tention durines qui ne rsiste pas un ou deux sondages 'ncontinence anale 9rare: stablit d3s le dbut et peut Ltre gLnante sur les interventions sur lanus et prine. (lle ne dure gu3re plus que lanesthsie elle1 mLme raison pour laquelle certains praticien recourt au lavement vacuateur avant lintervention. .arsie intestinale (lvation thermique passag3re le soir de lintervention )phales qui c3de par des petits moyens J mise de la tLte basse les compresses "roides sur le "ront =TAspirine +ypertension de L)= par"ois. 'l "aut alors "aire attention avec la ponction lombaire Augmentation de laKotmie durant une semaine .araplgie d"initive 9rare:. Les -o.tre !./!-at!o.s .rincipale J "orte hypotension artrielle que lon voit cheK le grand traumatis les grands in"ects les grands anmiques et les dnutris le terrain Le terrain J su!ets indociles alins su!ets "minins nerveux intoxiqus !eunes en"ants vieillards. 'n"ections de la rgion lombo sacre a""ections mdullaires 4,) et syphilitiques. La 4,) et le somme en activit ........ reste dimportante )Ti

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Pro/u!ts ut!+!s s et 0at r!e+s 'l "aut disposer -eringue en verre de 2 % cm#. 'l y a lieu de sassurer que celle est bien tanche et que son embout sadapte tr3s exactement laiguille. Aiguille en patine ou nicXel longue de A cm au maximum avec une mthode de AT1E du mm biseau court. /e pr"rence un mandrin dont leextrmit en biseau vient a""leurer celui de leaiguille. Les aiguilles de LA,;=/( sont utilises.T 'l "aut viter les aiguilles en acier qui peuvent se casser loccasion dun mouvement intempesti" du patient. 5atriel pour in!ection hypodermique (prouvettes en verre gradu et striises Les drogues J LupercaZne 1T2EE hyper ou hypobarre. 'l ne "aut pas in!ecter de LupercaZne hypervare lhypobare peut Ltre in!ect !usqu % cm#. )ertains h*pitaux utilisent encore la hdocaZne ou ligncaZne et la .rocaZne. )es produits sont viter cheK les !eunes en"ants. Te-h.!$ue (lle varie suivant la mthide employe il existe en e""et deux modes principaux de =A)+' A8(-4+-'( 1. =aches1anesthsie segmentaire tye -;8(-); qui consiste in!ecter le liquide anesthsique dans un point prcis et une hauteur variable du canal rachidien pour une anesthsie de la portion du corps sous1!acente lin!ection. 2. =aches anesthsie par barbottage type F'LL'A'=( qui consiste pct le cul1de sac dural in"rieur extraire une certaine quantit du L)= et le remplacer par une quantit de liquide ansthsique que lonn pred soin de mlanger au L)= dans la sringue avant dassurer son in!ection. (lle am3ne une anesthsie compl3te de toutes les racines mdillulairres Pro- / s # cm#

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Apr3s avoir pineuses et les deux crLtes iliaques on introduit laiguille entre L2 et L# ou L#1L$ !usqu la rsistance qe lon raverse sans brutalit pour entrer dans le canal racidien. Le retrait du mandain laisse scrouler le L)= sinon on nest pas dans le canal rachien Le malade est en position assise "aisant bomber le dos crLchat ou en d cubitus latral 9 )heK lob3se par exemple:. 'l "ait voir laspect du L)= 9eau de rocheJ aspect normal:. (t en cas de meningite on ne donne lus lansthsie au risque daggraver la situation.

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CHAPITRE DI<IEME : CHIRURGICAL DES INSTRUMENTS 7.1. INCISI(N (lle a pour but de sectionner le tissu laide dun instrument tranchant ecxceptionnellement dun thermocaut3re la peau excepte dans ce cas et de crer une voie dacc3s qui permet soit une intervention sur les organes pro"onds soit labbaltion dun corps tranger dune tumeur soit louverture dune collection. 'nstruments Lame de bistouri mcanique avec manche )iseaux droits et courbes -ondes canles 9une pi3ce: -ondes boutonnes .inces dissquer anatomique et chirurg. /eux carteurs de Faraboeu" Suelques pinces hmostat et de V;)+(= .ar"ois un point carteur orthostatique gri""e Le bistouri se tient comme une plume crire certains chirurgien le tiennent comme un arc! de violon la peau est tendue par la main oppose. .ar"ois laide peut secourir pour assurer liciser en assurant la tension de la peau. Lincision cutane doit Ltre parallele aux lignes de LA8<(= J )e sont des lignes de se ns de tension cutane souevnt les plis cutans qui semblent correspondre la direction des "ibres lastiques et dont tmoignet les sens des plus cutans.

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4oute incision pratique parallelement ces lignes aura lrs plus grande chances de donner une cicatrice souple et peu visible. )est le type dincision que "avorise une meilleure cicatrisation. .as de bistouri lectrique sur la peau. 7.''. HEM(STASE (lle se "ait par ligature des niveaux sanguis laide des "ils rsorbables pour le conduit de point calibre uou sous cutanes ou non rsorbables pour les troncs vasciculaire ou banches de gros calibre. Lhmostase peut di""rment Ltre assure laide du thermocaut3re orsquil sagit des niveaux dde point calibre. Le thermocaut3re brIle et peut raiser des hmorragies Kaires et in"ection par chute descarien lorsuil sagit des niveaux importants. Lors dune amputation ou lablation dune grosse masse lhmpstase des gros troncs niveaux se "ait au "il nonresorbable 9la soie de pr"rence en posant deux neiuds successi"s:. )ertains chirurgien mettent mLme trois noeuds. La suture et le pansement compressi" ralisent di""rent lhmostase en cas durgence. 7.'''. Noeu/s 'l "aut tou!ours trois demi noeud qui se bloquent bien. .ar"ois quatre demi neoud sont ncessaire. Leur tude J 0oir -tage 'l "aut tou!ours viter dans la mesure du possible de suturer les niveaux car celle des apnoses su""it le plus souvent. La suture du tissus sous cutan nest pas obligatoire. 5ais si la couche adipeuse est importante par i.e paisseur [ 2 # cm M elle se ralise au catgnt ordinaire. )e mLme "il est utilis pour lhmostase de ce plan.

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CHAPITRE D(UDIEME : LES DRAINAGES But : (n dehors de collections purulentes quil "ait tou!ours drainer. Le drainage a pour but lvacuation ers lextrieur des liquies ou scrtions contenues dans les cavites naturelles ou rsiduelles provenant des dcollements opratoires. -i lon est conduit la mise en place dun drain il "aut le palcer hors incision principale. *or-es #h6s!$ues et #h6s!o+o,!$ues )es deux lments sont prendre en considration dans le syst3me de drainage. 1. Forces physiques sont de deux ordres a: Forces naturelles La pesanteur avec un des ses aspects J la pression atmosphrique La tension super"icielle avec ses deux aspecs J pression asmotique et capillarit b: Forces arti"icilles La depression par aspiration mcanique crant un vide 2. Forces physiologiques 4ension propre des visc3res 5odi"ication de la raction locale d ans le sens de laugmentation congestion locale la turgesence des visc3res lod3me de sparoisn leur paissement le rendent

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plus "ragile la proli"ration du 4.). lexsudat avec diapd3se et dp*t ventuel de "bres. D +a! /u /ra!.a,e 4out draina e qui ne ram3ne pas de secrtion doit Ltre enlev ou tout au p moins permabilis avec le srum physiologique si lon est pas ur de son e""icacit. .our le drainges ronds tubulaires e""icaces abblation doit se "aire apr3s $A heures. .our les drainages lamellaires limbition du pansement "ournit une indication pour !usti"ier son maintien ou son ablation. 53che de temponnement pour hmostase senl3vent lorsquelle celle1ci est obtenu 2 $ !ours su""isent.La coloration d elexsudation reste un signe indicateur une mche de tamponnet utrin senl3ve apr3s 12 heurs celles du vagin apr3s 2$ heure. 53che de drainage sptique sont conserves !uqu ce que lin"ection soit limite par des processus adhretiels ou !ugule par le draingae lui1mLme ou le traitement gnral & A !ours J dlai raisonnable. Lorsquune m3che coesxiste avec une lamelle il "aut daord elnlever la m3che. Les Eres /u 4o. /ra!.a,e Le bon drainage st celui qui est e""icace. .our cela il doit Ltre direct dclive permable et pas tr3s long producti" sans coudure ni Kone rtricis )ertains "acteurs exigent la surveillance du drin car pouvant d evenir ine""icace J 0iscosit des secrtion suprieur au nombe et aux E doro"ice du drain 5auvaise position du drain )oudure du drain et bouchon "orm par les scrtions obstruant la lumi3re du drain Wones de retricissement de la lumi3re de drain

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Lacte du draingae se termine par la "ixation du drainage du malade de telle sorte que toute tentative dablation par ce dernier puisse conduire une dlr. Le drainage doit Ltre mobilis chaque !our pour viter le dpot de "ibrine autour. /ans ce domaine de drainage il "aut sassurer quil ny a pas de ractions tissulaires ou crosion des Kones de contact. 8otons cepedant que la repermabilisation du drainage partir de lextrieur est un mauvaise technique car pouvant "aciliter lintroduction des microbes. I.-o1 .!e.ts 'l constitue un corps tranger et peut par consquent J 'nduire ou entretenir lin"ection. /oN lintrLt de ne pas les garder plus lontemps dee les mobiliser guli3rement de les c hnager le cas cheant au lieu de les rincer ou de le repermabiliser (roder les visc3res et Ltre la base des hmorragies Kaires et des "istulaires telles digestives urinaires etc =aliser des coudures danses intestiales donnant lieu des occlusions mcanques post opratoire. (tre aspir par la cavit. /oN lintrLt de sa "ixation laide du "il non rsorbable au corps du malade. (tre entour le "ibrose qui constitue un tra !et "istleux apr3s ablation ou Ltre retenue apr3s cette derni3re. /oN lintrLt de sa mobilisation et de son ablation dans le dlai normal 9meilleur delai:. .our la cavit abdominale le drainge nest indiqu quen cas dabc3s conconscrit par exemple un a bc3s hpatique ab3s appendiculaire etc sinon si bien nettoyer et assLchecr la cavite l re"ormer correctement plan par paln Mat r!e+ /e /ra!.a,e 1. Le gaKe J (lle sert cons tituer J 1 Les m3ches J gaKes plies en ruban sur plusieurs paisseurs la larguer et lpaisseur du ruban sont vaiables. Les m3ces pouvent Ltre munie lune de leurs extrLmits dun cordon de reprrage destins surtout "aciliter leur retrait. )ertaines sont imbibes

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diode "orme et sont dites m3ches iodo"romes qui sont gardes dans des brites bien "ermes. (lles ne se voient plus. 1 Le 5icXuliecK est un sac de gaKi constitu dun ou de plusieurs paisseurs en "orme dentonnoir muni dun cordon en soie "ix au sommet de come et destin "aciliter lablation. Le sac peut Ltre utilis seul ou bien avec des m3ches tasses dans lentonnoir. 'l est souvent imbib de vaseline pour empLcher son accolement aux tissus. 2. Le caucthcu ou mati3re plastique /rains tubulaires ronds /rains ronds rigides sont de qualibe et longueur variable il peuvent Ltre =x1opaque port de sor"ices soit terminal soit latral un ou plusieurs soit les deux Ltre arms et ports un ou plusieurs balonnets gonglables sparement. Le calibre de drains dterminent leur mthodes selon les trois chelles de r"rence. .ar exemple 1 la "ili3re binique lunit est le &3me du mm. Ainsi le drainage nP#E a pour "ormule #E x 1T& mm R % mm 4ous ces drains se r"rant la "ili3re bnigne portent le le nos pairs sau" les sondes urtrales portant aussi les nos impares 1 la "ili3re cahrri3re dite "ili3re "ranOaise ou "rench scale lunit est le 1T# du mm. Ainsi le drainge nP#E a pour "ormule #E 7 1T#E mm R 1E mm 1 La "ili3re millimtrique J qui a pour unit est le mm. Ainsi le nP du d rain correspond sn "ormule. (t le drain nP#E a pour ..... #E mm /rains ronds souples J /rains de .enrose 9.(8=;-(: La dimension de r"rence indique la largeur du tube aplatique. /rains spciaux /rains de =(/;8 J rigide aspirati" que lon connecte un moteur pour une aspiration continue. 'l na quun seul calibre mais 2 longuer di""rentes pour la artie per"ore 2 cm et 1$ cm. /rains de V(+= ou 4 pour le drainage de vous biliaires. )est un deains en caoutchouc dont les petites brancges sont introudites dans le cholodoque et le

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sphincter doddi et dont la grande branche traverse la paroi abdominale. 'l permet le drainage tempraire de la bile^ /rains souples avec m3ches )e sont des drians de .(8=;-( avec m3che les drains de celaphone avec m3che. /rains lamellaires )e sont des lames de caouctouc ndules plus ou moins rigides et leur largeur est tailler la demande. 'ls sont la mode pour le drainge abdominal lorsue ce dernier est ncessaire. 8otons que le dain age abdominale reste su!et discussion et se "ait en "onction de la""ection et c hirurgie pratique. /rainae pleurale ou 4horacique Laspsie est de rigueur et la ponction reste le preier geste 9-chemas svp:

8ous avons lhabitude dutiliser le drainage sous eaux qui est pratiquement postural. Le dispositi" comprend un ou deux bocaux contenant de leau au 1T# et doN sort un drain e""leurant et mettant le "lacon en contact avec latmosphere. Le drain pleural part de la cavit thoracique au bocal dans lequel il polnge dans leau. Le""icacit du drainae est indiqu par la sortie de bulles dair et du liquide dpanchemet J sa g pus ou les deux la "ois. Le drain doit normalement mani"est son "onctionnement par sa relation avec les mouvement respiratioire J lexpiration. Les drins thoracique peuvent Ltre disposs selon les panchement de plusieurs mani3res di""rentes mais les trois suivantes sont conna6tre J /rain bas situ pour le drainage liquide9"ig ' /rain mixte comporte J un drain haut situ pour lvacuation de lair lequel se colectera au somme du 4horax et un drain bas situ pour lepanchement liquidien. Les dexu peuvent Ltre erunis laide dun raccord en @. Les deux drains peuvent Ltre relis chacun son bocol "ig #.

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'l "aut savoir quil existe de dispositi" tros "lacons A , ) Les deux "lacons , ) de 2 $ mitre sinterposent entre le "lacon de drainage A et la source de vide 0 Le drainage articulaire )omme pour tout drainge il "audra to!ours une pocntion qui est en mLme temps g et thrapeutique en vue dune vacuation de lpanchement hmatique purulent ou pyohmat. Suand la cavit articulaire est bien rempli du liquide larticle devient le plus souvent globuleuse. Lincision suit la ponction et permet la pose dun drain. La cavite articualire doit Ltre abord avec un asepsie rigoureuse. -i le liquide est septique un examen bact. (t cytol est obligatoire avec antibiotique. La mLme r3gle vaut pour la pocntion pleurale 9r3gle dor:. CHAPITRE TREIDIEME : L2ABCES ET LE PANARIS 7'''.1. L2ABCES Mat r!e+ -eringue de 2cc ou %cc avec une aiguille pour assurer une ponction g souvent pour les abc3s pro"onds 9abc3s "essier phlegmon de la cuisse etc: ,istouri mcanique pour lincision lendroit de la "luctuation /eux pinces hmostatique -onde cannele ou boutonne )urette .aire de ciseaux droits .ortes aiguille aiguille et "ils ?ne ou deux pinces dissquer /rain le mieux indiqu lamellaire souvent .aire de gants Te-h.!$ues

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-ous chlore dethylo pour les pocntions abc3s super"iciels ou sous a.g on pratique lincision lendroit de "luctuation pour vacuer la collecion et contre incision a lendroit le plus dclive pour le passage du drain Lincision est survie de lintroduction du doigt pour rompre toutes les cloisons ou septa dlimitant des logettes du pus. )ertains abc3s sont immditament curets pour enlever la membre pyog3ne a"in dassurer la suture comme sil saisait dune palie seche ou "raiche 9cas de labc3s de ,artolin p.exemple: LAntibiotique nest pas ncessare si les soins locaux ont t dont le rythme est doct par labondance de secrtions. .our les abc3s du sein deux situations sont considrer J Abcs ciconscrite J une incision radie de 1 2 cm Abc3s mutilpies J incision arci"orme dans la rgion du pli sous mamaire. 7'''.2. LE PANARIS Mat r!e+ 'dem pour labc3s Te-h.!$ue (lle est "onction du type dabcdation et lincision se "ait sous lA.<. 1. Abcdation circonscrite sous cutane J incison bilatriale permettant de glisser un drain lamellaire sous les lambeaux dcolls. 2. Abcdation circonscrite sous cutan avec dbut dabcs sous unqual. Le mLme traitement y compris lablation de la partie sus1!acente de longle #. Abdation peri et sous unquale J incison avec lablation de longle. .our les panaris sous pidermiques ayant une vsicule sous pidermique pleine de pus et entoure dune Kone hyperhmie et le panaris dermique due la piqIre intrademique vsicules ous pidermique pleine de recouvrant une tHche verdHtre de bien assurs et labsence des signes gnraux. Lintervention se termine par le pansement

A%
ncrose partielle du derme il "aut ouvrir la vicule et appliquer le pansement humide la Y de /AV'8 sous (smarque et A.L la base du doigt /ans la ncrose partielle du derme il "at abraser le sommet pour "aciliter llimination du germe et non lincision qui risuqe de cintaminer les tissus sous cutanes. -i lobtite de la phalangitte se dclare il sagit dune complication et il " aut appliquer le traitement de lostmyelite cron J curetage osseux plus traitement mdicae avec immobilisation.

CHAPITRE QUAT(RDIEME ? *ISSURES ET *ISTULES ANALES *ISSURES ANALES Mat r!e+ .air de gants )urette .aire de )iseaux droits Fils dhmostase 2 ou # pinces hmostate )ompresses hmostates imbibes de vaseline VmnE$ pou le bain de si3ge toute les 12 heures Anti1in"lammatoire ..; +uile de ara""ene A, si indiqus

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Te-h.!$ue -ous rache1anesth. ;u A.<. on a lhabitude dassurer une dilatation anale au doig gant pour voir la largeur et longueur exacte de la "issure. )ette dilatation assure dans certains cas le seul traitement. 5ais les rcidivies ont amen cureter ou resquer la "issure sur 1 cm de chaque berge par3s la dilatation J deuxi3me temps opratoire. .Le #3me temps J hmp ostase subie de la pose des compresse imbibe de vaseline. Le traitement post opratoire comprend le bain de si3ge au VmnE$ toutes les 12 heures les anti1in"lamatoire ..; 9p.ex ' ndocid en glules ou co sp 2%12EE mgT2$ heures: et les A, si indiqu par exemple la chloramphnicol 'l "aut mieux savoir que certains chirurgien cautrisent la "issure au nitrate dargent. Les soins post opratoire J 'dem.

*ISTURES ANALES 'l existe plusieurs types de "istules suivant leur tra!et par rapport au sphincter anal et leur traitement est souvent di""icile pour certain. (lles sont les plus "rquentes de suppuration de la rgion anale 2EQ et se di""rncies des autres uppuration par leur origine intracanlaire. 'ls sont lies lin"ection ddes grandes d+erman et /es"osses situes dans les cyptes de 5;=<A8' et comportent tou!ours un ori"ice Taire dans le canal anal au niveau "e la ligne de cryptes. Leurs rapport avec lappareil musculaire permet de les claser en 4rans1sphinctriennes 'ntra1sphnicteriennes ou intramurales -upra1sphincteriennes iu intramurales -upra sph nicteriennes

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Le traitement est tou!ours chirurgical par la mise plat du tra!et en un temps si la "istule est bsse en deux temps si la "istule est haute. /essin s.v.p

Mat r!e+ F-oura.tG .aire de gants ,istouru mcanique -ondes caele et boutonne /eux pinces hmostatiques <ris "ils lastique ou <rsse tresse de la lamelle de caoucthouc 9local: VmnE$ pour le bain de si3ge Anti1in"lammation par voie orale Fils dhmostase )urette .aire de ciseaux droits A, si indiqus Te-h.!$ue (lle di""rente suivant de types de "istules 1T Fistule sous cutanne sas communication avec le canal )atthrisme de la "istule laide de la sonde boutonne. )est le premier temps opratoire qui constitue en mLme lexploraton g de la "istule. =emplacer la sonde boutonne par la canele avec sa gout3re regardant la peKau que lon incise laide du bistouri mcanique suivant la goutti3re !usquau bout de la sonde J mise plat du tra!et "istuleux ou "istulectomie . Les soins post1op J 1 ,ain de si3ge au VmnE$ toutes les 12 heures 1 Anti1in"mamation 1 A, si indiqus 9chloramphicl ou 5tronidalKole:

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2T Fistule avec communication 8ous utilisons uniquement notre tresse de lamaelle de gnat la sonde boutonne sinon canele pince hmostatique qui servira de tuteur pour le passage de la tresse lastique que lon serre mais pas tr3s "ort. 8otre "il sera resser tus les deux !ours a"in dobtenir une sectionlente mais progressive. )e "il "init par tomber tout seul signat ainsi la gurison du malade. Les soins post opratoire ,ains de si3ge A, et anti1in"lammatoire si indiqus )e genre de traitement a lavantage de se "aire en ambulatoire. principe et actuellement la technique est peu plus standardise J 1. Fistule base J mise plat soit par "istulotomie soit mieux la "istulectomie qui emporte tout lle tra!et "istuleux 2. Fistule hate J linterve ntion se "ait en deux temps souvent pour la supra1 sphincterienne. Le premier temps consiste un drainage le deuxi3me teps se "ait 2 # mois apr3s par la mise en place dune section lastique progressive apr3s avoir enlev la Kone cutane sensible on serre un "il de cooucthouc autour du sphincter externe. )ette traction est celle ous les huit ours qu la section du mx. 4rois % tractions su""isent. #. Fistules intersphincterienne isole J mise lat vers lintrieur de lapoule recatle par section au bistouri lectrique de la muqueuse de la couche circulaire et de la couche longitudinale. /ress. $. Fistule "er cheval J Lintervention trois temps f /rainage du tra!et principal et de la communication entre les deux "osse ichio1ractale Mlaide du "il en caoucthouc pas en seton sans aucune traction -uppresion de la communication entre les deux "osse ischio1rectale 5ise plat du tra!et principal %. Fistule complexe chappe toute systatisation et ncessite esprience chirurgicale une importante (n

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Les soins post1opratoires M Antibiotique arobie et anarobie 4oilette de la alie opratoire toute les 12 heures avec une Y antiseptique -urveilance de la cicatrisation pour e""ondre les accolements intempesti"s ou nitratter un bourgeon exhubrant. Le malade est donc rvu A 1E !ours !usqu la cicatrisation. Co0#+!-at!o. 'ncontinence au gaK et aux selles liquides dns les "istules hautes 911Q: La =cidive est rare et on doit pas dpasser 2Q mLme dans les "istules complexes. Les techniques de perseravation sphintriennes exisent notamment la suture de lri"ice Taire la technique du lambeau davancement "re"" dun taux de rcidive allant de 2E $E Q.

CHAPITRE <@ : DENUDATI(N I./!-at!o. 'mpossibilit daccder la veine par ponction laiguille )hoc grave Assurance dune ranimation e""icace 5aintien dune voie veineuse lors dune grande intervention choc dbilit etc.

Mat r!e+ bistouri mcanique deux ou trois pinces hmostatiques

>E
deux petits carteurs de Faraboeu" ou petit carteur orthostatique gre""e paire des ciseaux courbes paire des ciseaux droits sonde carrele pince chirurgicale dissquer porte aiguille avec aiguille de suture "ils de suture rsorbable et non rsorbable

Te-h.!$ue La dmarche peut se "aire di""rents endroits souvent au niveau du coup de pied utilisant ainsi la veine saph3ne extrieure ou la racine de la cuisse en aval de la crosse de la saph3ne. ;n pratique une incision transversale deux travers de doigt au niveau de la mallole interne et 1 cm en avant ou # $ cm au niveau de larcade crurale et en dedans. ;n carte le tissu sous cutan laide dune pince hmostatique. )ette dissection est suivie de la mise de la veine sous tension laide dune sonde cannele dont le dos reste contre la veine la goutti3re regardant la pro"ondeur. ?n "il non rsorbable est pass sous les portions distales et proximales de la veine. Le "il distale r3gle la tension de la veine dont on incise la paroi antrieure laide dun bistouri mcanique dun ciseau courbe. (n"in on introduit le cateth3re qui convient dans la portion proximale de la veine que lon solidarise laide du "il non resorbable laiss en place. Lintervention se termine par la ligature de la portion distale de la veine laide du "il non resorbable dattente suivi de la "ermeture des tguments au "il non resorbable en un plan. 'l "aut tou!ours "ixer le catth3re la mani3re du drain pour viter son arrachement et bien "aire le pansement. Co0#+!-at!o. 'n"ection qui conduit lablation du catth3re et sa mise en culture.

>1

LA CIRC(NCISI(N
(lle est encore appele posthectomie cest dire la rsection partielle du prpuce. I./!-at!o.s )outure Le paraphymosis Le phymosis Les lsions esthtiques

>2
Mat r!e+ .aire des ciseaux courbes et droites Suatre pinces hmostatiques genre V(LL@ Fil J catgut plain #TE catgut chrom 2TE .orte aiguille avec aiguille ronde triangulaire de petites et moyenne dimension 7ylocaine E.% 8 1ETE non1A/= Aiguille anesthsie sous cutan /eux paires de gants -eringue une pi3ce de 2 % cc /autres services disposent dun petit appareil sous "orme danneau que lon sert autour du prpuce en ayant re"oul le gland. )et anneau tombe avec le prpuce et ne ncessite aucun autre geste instrumental Te-h.!$ue -ans anesthsie pour des petits e""ets de moins de & mois ou sous anesthsie locale non A/= circon"erentielle la base du pnis nous dilatons le 5at prputial pour la dcouverte du gland J dcapotage. 8ous rclinons le prpuce !usqu dpasser le -illon de lanneau prputial. (t nous assurons la toilette destine enlever tout le smegma laide de leau strile et dun savon antiseptique 9 5onganga :. Le #3me temps opratoire consiste tirer sur le prpuce en avant avec la main droite le pouce et lindex gauche repoussant le gland en arri3re tout en crasant le prpuce on pose une pince hmostatique sur le prpuce protgeant la tLte du gland. A laide de ciseaux courbes on sectionne le prpuce et laide de deux pinces hmostatiques on ouvre lori"ice du "ourreau prpucial restant avec sa muqueuse apr3s avoir contr*l lhmorragie. )e "ourreau est ouvert laide de ciseaux courbes !usquau -illon balanique sur la "ace dorsale. ;n rs3que cette couche E.% cm de son implantation tout en pongeant le "run sur la "ace ventrale "run partir duquel la collerette muqueuse garde la mLme largeur partout 1 cm . 'l "aut saisir et ligaturer les muscles laide du catgut plain #TE runir par des points spars au catgut chrom 2TE les tranches de slection

>#
muqueuses et cutanes le noeud se "aisant sur des tissus gaKes striles servant de pansement. Lintervention 5ercurochrome leau.
Sous #ost o# rato!re

se termine

par

imbibition

du pansement

au

,ains de si3ge ti3de au V5n;$ pour acclrer la rsorption de ld3me secondaire de limbibition du pansement 5ercurochrome 'mbibition du 5ercurochrome leau apr3s chaque bain !usqu la chute du pansement Analgsique banal genre .remoxan .henobarbital ou Aspirine un suppositoire toutes les 12 heures ou alors /ipyrone en comprim Le bain dure #E minutes

Co0#+!-at!o.s

+morragies secondaires in"ections

TRACHE(CT(MIE BI(PSIE GANGLI(NNAIRE

Mat r!e+ c $ pinces hmostatiques c 2 pinces de V;)+(= 2 petits carteurs de Faraboeu" ou dissquer ou orthostatique "il catgut plain 2 T E "il non resorbable la soie E T E de pr"rence paire des ciseaux droits et courbes

>$
bistouri mcanique porte aiguille avec une aiguille et triangulaire

Te-h.!$ue Le ganglion ou un groupe ganglionnaire est abord directement. )est dabord directement de la tumeur laide du bistouri mcanique. La dissection se "ait autour du ganglionnaire proche en proche laide dune pince hmostatique ou des ciseaux courbes en assurant progressivement lhmostase. Apr3s lablation de la tumeur on contr*le lhmostase et on assure la suture en un plan ou deux plans suivant les besoins.
Co0#+!-at!o.s

+morragie post opratoire 'n"ection secondaire dun hmatome

CHAPITRE <I<. HEM(RR(IDECT(MIE

Mat r!e+ .ince de /?0AL ou pince en coeur ,istouri mcanique .aire de ciseaux droits )atgut chrom E T E .orte aiguille avec aiguille ronde

Te-h.!$ue

>%
'l existe 1 bon nombre de technique dont celle de 5G'4(+(A/ 5'LL'<A8 utilises cheK nous le decaillotage rsection sous pinces hmostatique
Te-h.!$ue /e MHITEHEAD

(lle est indique dans les gros bourrelets hmorroZdaux qui obstruent le canal anal. Le )+ assure une dilatation progressive de lanus a"in dviter le choc ano1cardiaque r"lexe. La dilatation permet de visualiser le bourrelet et de pratiquer une anuscopie voire une rectoscopie. A laide du bistouri mcanique on ralise une incision circulaire cutano1muqueuse le plus souvent possible et le plus pr3s possible de la paroi rectale travers le canal anal. Lintervention se termine apr3s section de la Kone saine par la suture circulaire de la paroi rectale la marge anale. 8e !amais oublier de tester le sphincter i.e. votre index dans le canal vous demander au malade de serrer les "esses comme si il retenait les mati3res le sphincter doit serrer lindex Linconvnient de cette mthode est lapparition dune stnose du canal anal.
So!.s #ost o# rato!res

,ain de si3ge ti3de au V5n;$ pendant #E minutes T bain toutes les 12 heures !usqu la cicatrisation. )e bain accl3re la rsorption de ld3me secondaire A, si indiqus Anti in"lammatoire et analgsique /i3te liquide et semi liquide Laxati" doux 9 huile et para""ine :

Te-h.!$ue /e MILLIGAN

Apr3s dilatation anale chaque bourrelet est saisi laide de la pince de /?0AL permettant de ramener le bourrelet hors de la marge anale. ;n taille une collerette cutano1muqueuse au bistouri mcanique suivi du reclinement muco1cutan au doigt avec un tampon isolant ainsi le pdicule vasculaire que lon ligature par transmission avec catgut chrom E T E mont sur une aiguille ronde. 'l "aut tou!ours tester la tonicit

>&
du sphincter en mettant lindex dans le canal anal le patient serrant les "esses comme sil bloquait la d"cation. So!.s #ost o# rato!res Alimentation liquide et semi liquide J (viter lalimentation avec rsidus les aliments solides tels la )hiXbangue le "u"u le Lituma le bidia la banane plantain etc. Laxati" doux 9indispensable : a"in dviter la constipation et les selles dures pouvant "aire lHcher les sutures et conduire des complications telles que lhmorroZde et lin"ection )est la meilleure technique car elle respecte le sphincter anal et la Kone saine entre les bourrelets vitant ainsi la stnose anale probable. Co0#+!-at!o.s +morroZde secondaire 'n"ection si les soins post opratoires sont mal assurs -tnose du canal anal 'ncontinence anale.

Te-h.!$ue /e / -a!++ota,e 'l sagit dune ouverture dun bourrelet hmorroZdal thrombose suivi de lvacuation du thrombus et du traitement post opratoire classique Anesthsie ;uverture du bourrelet (vacuation du thrombus 8otons que les hmorroZdes in"lamms rel3vent dabord du traitement mdical qui comprend J

>2
bain de si3ge A, Anti in"lammatoire Analgsique /i3te liquide et semi liquide Laxati" doux Le traitement chirurgical intervient apr3s le nettoyage du terrain par le nettoyage mdical. LA TRACHE(CT(MIE )est une intervention durgence qui consiste en louverture de la trache suivie de la mise en place de canule. (lle peut Ltre haute ou basse selon quelle se pratique sur les deux premiers anneaux de la trache ou les suivants. .lus elle est basse plus elle est dangereuse. .ar contre plus elle est haute plus elle compromet la "onction vocale

>A
I./!-at!o. 4out obstacle dans la trache ou larynx J corps tranger d3me de la glotte angine phlegmoneuse di""rence de los thyroZde et trache pntration de la quantit du sang ou autre panchement dans les 0... la 4,) larynge et tumeur du larynx le ttanos. ,re" toute insu""isance respiratoire aigu\. -ous dautres cieux la trachotomie est syst3me cheK le ttanique. Mat r!e+ ,istouri mcanique -onde cannele .ince dilatatrice de 4=;?--(A? )anule Fil non resorbable 9soie E de .orte aiguille avec une aiguille longue triangulaire $ pinces hmostatiques 2 petits carteurs de Faraboeu" )atgut plain 2 T E.

pr"rence :

La canule la plus utilise est celle bec de V='-+A,(= dintroduction et nettoyage "acile. Le !eu complet comprend A canules. Age Cusqu 1 an Cusqu 1% mois Cusqu 2 ans 2 g $ ans $ g & ans & g A ans Adolescent Adulte 8umro EEE EE E 1 2 # $ % /iam3tre en mm & & &h 2 2h A Ah >

La canule convenable dans chaque cas particulier ayant t choisi il "aut la munir de son manubrium et "ixer dans ces oreilles les rubans qui la "ixera solidement autour du cou. Te-h.!$ue .atient en dcubitus dorsal tLte en extension on peut placer un coussin ou bouteille sous la nuque.

>>

Re#3res a.ato0!$ues : 4hyroZde )hondroycoZde 5anubrium A deux travers de doigts au niveau de la paume dAdam on pratique une incision cutane transversale denviron $ cm suivant les lignes cutanes cervicales la dissection du tissu sous cutan suivi du reprage de la trache 9E: le pouce et lindex gauche. )est une structure dure blanchHtre et annele. Louverture trach se "ait en croix sur lanneau. lindex gauche ou la pince de trousseau rep3re lori"ice ainsi cr et "acilite lintroduction de canule glissant sur le doigt. Les rubans placs dans chacune des oreilles est solidement nous derri3re la nuque. lintervention se termine par la suture de la plaie en un plan au "il non rsorbante. Post o# rato!re =etrait indispensable toutes les heures de la canule interne a"in de la nettoyer et de la plonger dans une solution antiseptique douce par"ois il est ncessaire de nettoyer et daspirer la trache si dans mucosit sont abondantes )omplication comme exemple ;bstruction de la canule par les mucosits 'n"ection (xpulsion de la canule mal pose

N.B : Assurer le traitement de la""ection pour laquelle la trachotomie

LE PR(LAPSUS RECTAL
La )hirurgie ici concerne surtout les en"ants apr3s lchec du traitement mdical cest dire dparasit len"ant assurer lalimentation quilibre avec un vitaminose traitement car il sagit souvent des en"ants avec carence protino1calorie et "aisant des diarrhes rptition

1EE
)heK le vieillard le traitement est complexe et se ralise par une laparotomie mdiane permettant la rsection dune partie de sigmoZde qui par le se!our prolong des mati3res dues la constipation en rapport avec lHge "init par peser sur le rectum qui prolabe Mat r!e+ .orte1aiguille avec aiguille ronde et catqut chrome par rapport intervention J +e -er-+a,e a.a+ .aire de ciseaux pour raliser cette

Te-h.!$ue Le patient en position gyncologique le point droit gauche du )hirurgien sil est on pn3tre avec le "il mont partir dun point "ixe on chemine le "il entre la peau et muqueuse !usqu ressortir au point de dpart on demande ensuite laide dintroduire cm doigt dans le canal remplaOant celui du chirurgien et on serre le "il autour de ce doigt de laide le but est de crer une in"lammation aboutissant la "ibrose pouvant ren"orcer le sphincter dans la plupart de cas le "il tombe seul Da.s +es #ost o# rato!re ,ain de si3ge /i3te liquide et semi1liquide Laxati" doux Analgsiques 0itamines b c et vitamines c

1E1

INCISI(NS ABD(MINALES
1.)onsidrations gnrales ?ne bonne incision de laparotomie doit remplir les colorations suivantes J /onner un acc3s commode sur lorgane oprer. .remi3re qualit passant avant toutes les autres. =duire au minimum ncessaire au dlabrement parital. 'l vaut mieux sectionner un aponvrose quun muscle. 'l vaut mieux diviser le muscle dans le sens de ses "ibres que le couper. 'L "aut viter de sectionner les ner"s de la paroi. 'l en rsulte une paralysie des "onctions musculaires auxquels les ner"s se distribuent et un a""aiblissement de la paroi. )es ner"s sont obliques en bas en dedans. 'l "aut pas sans ncessit sectionner les muscles quelles que soit leur importance super"iciels ou pro"onds. )ette section oblique un temps dhmostase et peut1Ltre dautres inconvnients. -e prLter aisment un ventuel agrandissement lincision primitive ne donne pas un !our su""isant il ne "aut pas hsiter lagrandir. la bonne incision est celle que lon peut prolonger "acilement sans trop de dgHts dans un sens ou dans lautre sans trop de dgHt suivant le cas. (tre de rparation "acile excuter. La r"ection soigne de la paroi ne doit pas dpasser dans les temps ensemble limites raisonnables. 8e pas compromettre gravement la solidit de la paroi concernes lincision prdispose mani"estement lventration quels que soit les soins quon apporte la suture des plans paritaux. -e prLter au drainage au moins des certaines circonstances et cela un drainage direct et e""icace. Laisser un cicatrice qui ne soit pas trop laide.

H! rar-h!e : o4ser1er /a.s -es -o.s!/ rat!o.s , . ra+es.

1. -curit dabord ]est dire un !our su""isant pour @ voir clair a"in de raliser commodment lacte opratoire prvu.
2. -olidit ensuite il "aut tout "aire pour viter lventration qui est un in"irmit pnible ncessitant une rintervention.

1E2
#. .(sthtique en"in cest dire en donner lieu. /ans la pratique dune chirurgie souvent abdominale vitale dirige contre les lsions qui mnagent lexistence et comportant elle1mLme des risques vitaux qui ne sont pas absolument ngligeable il ne "aut pas sacri"ier la scurit une considration esthtique. Les innombrables incisions utilises travers la paroi abdominale peuvent Ltre regroups en trois catgories J 0erticales obliques transversales 8ous occuperons J 'ncisions verticales ?ne seule transversale ?ne seule oblique

2. Les incisions verticales.

Les traces 1. laparotomie mdiane sus ombilicale 2. laparotomie mdiane sous et sus ombilicaux #. laparotomie sous ombilicale $. incision pararectale interne haute %. incision pararectale externe haute &. incision pararectale externe basse ou incision de -ALA<?'(= 2. laparotomie transrectale.

1E#
'l "aut noter que toutes les incisions paramdicales peuvent bien se tracer gauche galement. I./!-at!o.s : laparotomie mdiane sus ombilicale. (lle permet lexploration des visc3res sus msocoliques. Laparotomie mdiane sous et sus ombilicaux. (lle sintresse aux organes de 2 tages abdominales et de la rgion ombilicales Laparotomie sous ombilicale. (lle est utilise dans la chirurgie de tous les organes des pelves 'ncision pararectale interne haute 9 incision paramdicale interne:.

)est une variante de la mdiane. Les amricains qui lutilisent pensent qu]elle expose lventration 'ncision pararectale externe haute et droite pour accder aux voies biliaires .(n bas et droite pour aborder le caecum et appendice J voie de -ALA<?'(=. (n haut et gauche pour la rate M en bas et gauche pour le sigmoZde 'ncision transrectale externe basse ou incision de -ALA<?'(=. ?tilise dans labord direct dune lsion dune tumeur par exemple le "oie etc. 'l est intressant de savoir que les voies biliaires peut Ltre di""remment absorb par un incision sous costale droite qui est un incision oblique prolonge par un mdiane sus ombilicale. 8e !amais oublier que le c*lon droit transverse et gauche sont absorbables par un incision sus ou sous ombilical qui est utile pour toute laparotomie explore Les c*lons droit et gauche peuvent Ltre di""remment Ltre soigns par des laparotomie transverse et pararectales. Les mLmes incisions sont valables par le "oie et la rate. Te-h.!$ues. "* "ncision mdiane sus om3ilic 1er temps opratoire J incision cutane sous cutan au bistouri mcanique 23me temps opratoire J incision de laponvrose pour boutonni3re. Cusquau1dessus de lombilic a"in de ne pas sgarer dans la gaine dun droit car cest l oN la gaine de droit scarte. La boutonni3re ralise on saisit chacune de l3vres avec

1E$
une pince de Eo-her M laide dun cot le chirurgien de lautre on introduit le ciseau bout rond "erm par la boutonni3re sous la "ace pro"onde de laponvrose sparant celle1 ci du pritoine. La section de laponvrose se""ectue ainsi en toute scurit !usqu lappendice 7iphoZde en glissant un des branches des ciseaux entre laponvrose et le pritoine. #3m3 temps J I.-!s!o. /u # r!to!.e. /e sa pince dissquer chirurgical le chirurgien soul3ve "ortement la l3vre aponvrotique de son cot et pr3s de leombilic laide dune pince de V;)+(= soul3ve "ortement la l3vre oppose. La paroi tant ainsi souleve dcoll des visc3res on incise la graisse !aune et molle des la partie in"rieur de lincision le chirurgien saisit le pritoine de son cot laide d ]une pince hmostatique. Laide sexcute idem de son cot sinon le chirurgien lui1mLme. Les deux intervenants soul3vent le pritoine ainsi saisi lindex et pouce droit du chirurgien expriment vers la cavit abdominale le contenu qui peut Ltre dans la calotte ralise. A laide de bistouri mcanique ou ciseaux courbes on pratique un boutonni3re. /ans cet ori"ice le chirurgien introduit index et meduis en direction de lombilic ces 2 doigts soul3vent la paroi et scarte pour livrer passage un au ciseau et incise le pritoine !usqu lextrmit in"rieure de la plaie. Lagrandissement vers le haut est "acilit par lintroduction de lindex du chirurgien recourb en crochet. Laide excutant la mLme manuvre. Les 2 index soul3vent la paroi permettant ainsi la division de la graisse sous pritonale et du pritoine sans danger. )ertains chirurgiens incisent le pritoine au bistouri mcanique lhmostase doit Ltre soigneuse et se pratique en 2 moments au catgut plain 2TE ou #TE au niveau du tissu sous cutan et du pritoine si possible. La prolongation en sous ombilicale se "ait aisment en contournant lombilic gauche pour viter de sectionner le ligament rond. Lhmostase des muscles peri1ombilicaux sera soigneusement. ?* "ncision mdiane sus et sous om3ilicale* (lle runit les 2 incisions mdianes sus et sous ombilical en contournant lombilic par la gauche 9 pour viter de sectionner le ligament rond: .

'*"ncisions mdianes sous om3ilicale*

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1er temps opratoire J I.-!s!o. 1ert!-a+e -uta. e au bistouri mcanique dbutant 2 cm du bord suprieur de la symphyse pubienne se dirigeant vers lombilic et en cas de besoin dpasser en le contournant gauche. /ans cette rgion la peau est "ine et double dune couche graisseuse importante souvent la partie in"rieure 23me temps opratoire J I.-!s!o. /e +2a#o. 1rose et pritoine J la tactique opratoire reste la mLme. Lintersection entre les deux mouvements droits est "acilement mis en vidence. Lincision du pritoine peut et doit sarrLter quelques centim3tres pr3s de lombilic ou de la symphyse sous peine de diviser inutilement les artrioles quil "audra ligaturer et mLme de menacer la vessie. Lhmostase doit Ltre tou!ours soigneuse. (lle concerne les tissus cellulaires sous cutans et par"ois mLme le pritoine. B* "ncisions latrales ou paramdianes a. Sur +e 4or/ !.ter.e /u 0ou1e0e.t /ro!t J lincision cutane se "ait un cm de la ligne mdiane. ;n ouvre ensuite la gaine du droit de labdomen on lib3re son bord interne la pince hmostatique. ;n le recule en dehors sous un carteur et on incise le "euillet postrieur de la gaine adhrent au pritoine une bonne distance de la ligne mdiane. (lle prdispose parait1il moins lventration que la laparotomie mdiane sus ombilicaux. (lle est souvent utilise en Amrique peu utilise en France pas utilise cheK nous

I+ 6 a /es feu!++es $u! 0a.$ue.t

1E&
$. La Po.-t!o. consiste vider le liquide laide dun trocart. )est un traitement palliati" et la rcidive sont de r3gles Te-h.!$ue ,ien "aire saillir la poche par pression de la main puis en"oncer le trocart un cm dans la partie la saillante oppose au testicule et lpididyme. La ponction est souvent suivie de lin"ection dune solution irritante qui dterminera une a/h re.-e -!-atr!-!e++e de deux "euillets de la sreuse. Les solutions modi"icatrices sont J 9 2E cc : de 8ovocaZne 1 T 2EE laisser pendant % minutes bien malaxer puis aspirer ensuite 1 ou 2 ampoules de -clerena hydroc3le qui est une )hlorhydrolactate double de Suinine et dure. 8.,. J 8ous ne procdons !amais la ponction une "ois le diagnostic pos on prpare le malade lintervention. 'l est indispensable de savoir que lhydroc3le peut galement Ltre aborde par une voie inguinale souvent si elle est accompagne dune hernie hydroc3le communicante cheK len"ant. Co0#+!-at!o.s .euvent arriver apr3s une cure dhydroc3le J hmorragie lorsque lhmostase na pas t bien assure hmatome secondaire in"ection (tonnement testiculaire J gon"lement douloureux du testicule suite aux manipulations intempestives Ainsi le traitement post opratoire J La suspension du scrotum Les A, car vaginalit Les Anti in"lammatoires Les Analgsiques.

-i lintervention est ralise sous A. rachidienne le malade salimentera normalement sau" en cas dabord inguinal oN il "aut viter le repas copieux ou pouvant induire une constipation.

1E2
Lablation dun "il sur deux se "ait au 2 3me le reste est enlev le > 3me !our. (t le malade sort de lh*pital sil ny a pas de complication. )ertains chirurgiens enl3vent tous les "ils le 23me !our.
<<III. LES HERNIES .ar d"inition la hernie est une issue spontane ou permanente dune partie ou de la totalit dun ou de plusieurs visc3res hors des limites de la cavit le contenant au travers dune Kone de "aiblesse anatomiquement prvisible et par"ois "avoris par une prdisposition congnitale ou acquise.

Mat r!e+ La trousse dune cure comprend J ,istouri mcanique & pinces hmostatiques $ pinces de Xocher $ entrostates ou caprostats 2 carteurs de "araboeu" paire de ciseaux droits et courbes un porte aiguille une aiguille ronde et xxx une aiguille de =berdin si possible catgut plain # T E ou 2 T E catgut chrom E 9 1 ou 2 : des "ils non rsorbable 9 soie E de pr"rence 2 ou # paires de gants :. T6#es /e her.!es ". Her.!e !.,u!.a+e Anatomie du canal inguinal. cest son contenu qui nous intresse car devant Ltre respect lors dune cure de la hernie inguinale. Le canal inguinal rend cheK le su!et masculin ainsi les rameaux gnitaux des ner"s abdominaux gnitaux et gnito1crural. )heK le su!et mHle le cordon spermatique est engain par le prolongement de "ascia transversales. Le rameau gnital des abdomens gnitaux descend en avant du cordon et de sa gaine. )elui du gnito1crural descend en arri3re. )est galement en arri3re du cordon et de sa gaine que chemine lart3re "emolaire branche de lpigastrique suivant le si3ge du collet

2. Her.!e o4+!$ue e7t r!eure : si3ge dans la "ossette inguinale extrieure en dehors de lart3re pigastrique. Le sac est dans la "ibreuse commune du cordon gnralement en avant des lments du cordon.

1EA
#. Her.!e /!re-te : plus rare dans la F.'.7 en dedans de lart3re pigastrique entre celle1ci et le cordon "ibreux de lart3re ombilicale. Le sac est indpendant du cordon. $. Her.!e o4+!$ue !.ter.e e7-e#t!o..e++e entre le cordon "ibreux de lart3re ombilical et louraque. 'l est galement utile de savoir que parmi les hernies obliques extrieurs on distingue en pratique J a. les hernies canal "erm qui ont un sac dont le "ond est situ un niveau variable sur le tra!et du cordon. b. Les hernies canal ouvert qui nont pour ainsi dire pas de "ond. Leur cavit communique quelque "ois en plein canal avec la cavit inguinale du testicule. La distinction entre les hernies congnitales et acquises prsente un intrLt au niveau technique souvent cheK les petits en"ants.

Cure /e +a her.!e .rincipes J 'ls comprennent obligatoirement loblitration haute du sac et la r"ection de la paroi musculo1aponvrotique. )e sont les deux types essentiels de lintervention. ;n ne se contente pas de loblitrer sa partie haute on le rs3que galement 9il sagit du sac :. La paroi J on la reconstitue au moyen de deux plans musculo1aponvrotique de la rgion savoir a#o. 1rose /u ,ra./ o4+!$ue quil est indispensable de "endre pour accder aux parties hautes du sac et quil "aut bien restaurer ensuite M +e te./o. -o.>o!.t e. haut et le 4or/ #ost r!eur /e +2ar-a/e -rura+e e. 4as suturer lun lautre. )es deux "ormations e""acent les d"auts et points "aibles de la paroi post du canal inguinal.

/ans certains cas cette plastre porte le nom de plastre selon ,A--'8' qui ncessite une myoplastre ou une htroplastre 9 par"ois : dans certains cas. (lle ne se pratique pas cheK le petit en"ant ou la ligature du sac su""it.

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Te-h.!$ue

1er temps J I.-!s!o. -uta. e H sous -uta. : deux rep3res osseux J (n bas J pine du pubis (n haut J pine diliaque antrosup. Lincision se trace 2 cm ou 2 travers de doigt de l('A-. (lle part de lpine du pubis vers lpine iliaque et quelle na pas besoin datteindre. le 2 1T# des tra!ets su""isent le plus souvent.

23me temps J (u1erture /u -a.a+ laponvrose du grand oblique est mise en vidence en cartant laponvrose et les tissus cellulo1graisseuses sous cutanes laide de deux carteurs de Faraboeu" totalement dissocie en bas par la hernie elle est bien reconnue par ses "ibres en haut qui est parall3le lincision. ;n rep3re lori"ice extrieur du canal par"ois en saidant de lindex. )e dernier partant du pubis entre dans une dpression situe en dedans et en dehors de lpine du pubis et dont le contour suprieur et extrieur est "ranchement tranchant. )est dans cet axe et laide des ciseaux bout rond que lon incise laponvrose. 'l est ncessaire de dissquer chacune de l3vres de laponvrose laide dun tampon mont sur pince ou au doigt de "aOon mettre en vidence en dehors larcade crurale et en dedans de tendons con!oints. 'l ne "aut pas chercher isoler larcade car elle adh3re la gaine des muscles iliaques externes. Le bord extrieur du tendon con!oint doit Ltre libr de la graisse pre1pritonale. )e tendon "ait suite au corps charnu du petit oblique et du transverse se dirigeant vers lpine pubien.

#3me temps J L!4 rat!o. /u -or/o.

11E
.our viter les lsions des voies spermatiques il vaut mieux librer le cordon par la manoeuvre suivante J lindex repli en crochet sinsinue derri3re le cordon et cheminant au contact de lpine du pubis le ram3ne vers la plaie opratoire oN il est plac sur un carteur de Faraboeu" dont les valves sont tournes vers le haut.

'l "aut librer la "ace pro"onde du cordon des "ibres du cremaster !usqu lori"ice pro"ond du canal inguinal.

$3me temps J (u1erture H r se-t!o. /u sa- her.!a!re Le cordon spermatique pris entre lindex et le pouce gauche pr3s de lori"ice pro"ond inguinal il "aut grener tous les lments du cordon savoir J le plexus veineux le d"rent lart3re spermatique !usqu ce que lon aperOoive le sac que lon incise sur un pli "orm entre deux pinces hmostatiques en toute scurit. 8e !amais perdre de vue les "ormations graisseuses dallure lipomateuse. Les lipomes pr1saculaires qui peuvent en imposer par un sac car il se dveloppe suivant laxe du cordon depuis lori"ice pro"ond. Le sac volumineux qui stale lvidence ou pas de probl3me. .ar contre il est des sacs quil "aut chercher avec patience soit parce quils sont tr3s minces soit parce quils ne "ont que montrer leur "ond lori"ice pro"ond du canal inguinal. 4outes les "ormations graisseuses doivent Ltre dissques isoles et rsques sous couvert dune ligature hmostatique. Lex. de leur tranche de section prouve bien quil ne sagit pas dun sac. Le sac dissqu est "inalement rsqu sous couvert dune ligature trans"ixiante au catgut chrom E sa base ou collet. )ette ligature se "ait apr3s vri"ication du non1embrochage dune quelconque

structure abdominale. -i la dissection a t su""isante on voit le moignon du sac qui se rtracte la "ace pro"onde du tendon con!oint ou la masse musculaire.

%3me tape J La r fe-t!o. /e +a #aro! Le type choisi est la P+ast!e selon ,A--'8' qui -o.s!ste : re.for-er +a #aro! #ost r!eure /u -a.a+ !.,u!.a+ e. sutura.t +e te./o. -o.>o!.t : +2ar-a/e -rura+e e.

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arr!3re /u -or/o. s#er0at!$ue spars au "il non rsorbable 9 a ou aa 1 ou 2 de pr"rence :. .our sa meilleure excution le cordon tou!ours support par lcarteur de Faraboeu" ou un lac de tampon droul maintenu par une pince hmostatique ou Vocher et attir vers le bord extrieur de la plaie opratoire permettant davoir lacc3s directement en arri3re du codon larcade crurale et au tendon con!oint. Attention larcade crurale doit Ltre prise dans sa totalit avec une pince dissquer chirurgicale et attirer vers le haut par une pince de Vocher pour viter la blessure des voies "morales. Le tendon con!oint est pris largement en mordant si besoin est sur la gaine des droits surtout en bas oN ces deux lments se con"ondent. Le premier point est plac au niveau de lpine du pubis. Les points seront distants de 1 cm. (n bas il est essentiel de mordre sur les tissus "ibreux de lpine du pubis. 'l ne doit subsister aucun hiatus. (n haut il "aut recliner le cordon spermatique vers le haut a"in de laisser un espace su""isant pour son passage. 'l est bon de placer un point au niveau du cordon spermatique entre larcade crurale et le tendon con!oint de "aOon retracer au maximum lori"ice pro"ond du canal inguinal. Laponvrose du grand oblique est sutur devant le cordon ou derri3re le cordon au catgut chrom nP E2 sinon nP E1. 8ous avons lhabitude de suturer cette aponvrose devant le cordon.

&3me temps J *er0eture /e +a #eau au f!+ resor4a4+e sans ou avec suture du tissu cellulo1 graisseux sous cutans au catgut plain #TE ou 2TE. Le pansement est assur sans di""icult. /ans le temps la crainte dun saignement en nappes "aisait utiliser le sac de sable anciennement utilis pour assurer la compression nest plus dusage car lhmostase par"aite est rechercher.

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I.-!/e.ts o# rato!res ,lessure de lart3re spermatique ou du d"rent. ?ne lsion de lart3re spermatique est suivie dun gon"lement testiculaire droit qui laisse place peu peu latrophie de la glande. ,lessure de la veine beaucoup plus rarement de lart3re "morale. (st le seul accident dramatique. La cause est la suivante J le chirurgien embroche la veine "morale en voulant charger larcade crurale sur laiguille le sang envahit le champ opratoire malgr le tamponnement. 'l ne "aut surtout pas poser les pinces hmostatiques laveugle J ce sera le seul moyen de rendre les lsions irrversibles en accentuant les dchirures de la paroi veineuse. ?n seul geste simpose. cest la section de larcade crurale suivie de la dissection de la veine "morale pendant que laide assure lhmostase par compression digitale. ;n pourra alors rparer la paroi veineuse par une suture points spars. La plaie du tronc artriel ilio1"moral J il ne sagit tou!ours de lembroche de lart3re par laiguille. La rparation immdiate est "acilite par louverture de lespace de ,;<=; par section de larcade crurale sous couvert dune hmostase par compression digitale. -inon le trans"ert en milieu spcialis simpose pour viter la mort ou lamputation. Le meilleur traitement de ces plaies artrielles est prventi". (viter dutiliser les aiguilles de =(0(=/'8 -e contenter des "ils "ins vertes et ronds pointes lessentiel reste la meilleure prise de larcade crurale que lon tire vers le haut pour la dgager des vaisseaux.

,lessure de la vessie J une corne de la vessie peut glisser dans les hernies directes et la vessie peuvent ainsi Ltre ouverte par erreur la place du sac. .our viter cette "aute il "aut se souvenir J Sue la vessie est recouverte dune couche abondante de tissu graisseux et quil "aut donc se m"ier chaque "ois quen dissquant le collet lon trouve de la graisse en abondance Sue la vessie a une couleur rose tandis que le sac hernie est blanc ou blanchHtre ^

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Sue la vessie a une paroi plus paisse que ne lest ordinairement le sac herniaire f Sue la vessie saigne quand on lincise alors quune paroi du sac est peu vasculaire ou pas vasculaire f -i la "aute est commise il "aut sen apercevoir La sur"ace interne dun sac est lisse sreuse celle dune vessie est veloute rose muqueuse Lurine peut scouler immdiatement par lincision -il persiste quelque doute le doigt introduit dans lincision "init par le lever La blessure vsicale reconnue il "aut suturer la vessie en deux plans sonde vsicale demeure pendant deux semaines surveiller comme cheK tout malade urinaire notamment le r!.Ia,e le "onctionnement ladministration des A, et antiseptiques urinaires.

Su!tes o# rato!res Les suites opratoires gnralement simple le lever peut se "aire le soir sinon le lendemain avec la reprise de lalimentation liquide semi1liquide et sans rsidus si lintestin ntait pas intress. Lablation h se "ait au 2 3me !our post opratoire le reste des "ils senlevant au >3me !our post opratoire.

Co0#+!-at!o.s #ost o# rato!res -ont de deux ordres J 1. B .!,.es J 1 (cchymose du pnis B scrotum 1 +matome de la paroi vacuer pour viter lin"ection de la plaie opratoire 2. Ma>eures : -ignes dune atlectasie pulmonaire surtout si la cure tait bilatrale. )est lapanage des "umeurs et marque par "orte hyperthermie qui alarme. Les A, limination bronchique et les exercices respiratoires une vacuation rguli3re des bronches "acilement bout .hlbite J complication beaucoup plus "Hcheuse rsulte de la compression de la veine "morale par les sutures. Lin"ection post opratoire de la plaie en viennent

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Fistule urinaire vsico1cutane si la blessure vsicale a t mconnue.

8otons quil existe deux grandes catgories des techniques dans la rparation de la paroi post du canal inguinal. 1. 4echnique sans proth3ses J ,A--'8' 5A) 0A@ -+;?L/')( 2. 4echnique "aisant appel une proth3se synthtique ou non J L')+4(8-4('8 -4;..A B ='0(- .;?L'S?(8 et celle de .L?8< selon =?4V;G. )ette derni3re utilise un bouchon synthtique ^. La proth3se est souvent le matriel synthtique tel le marlex polypropeline de A x 1& cm.

HERNIE *EM(RALE F-rura+e ou Her.!e /e L(GIER G

Co.s!/ rat!o.s La +.). est recouverte par la peau par un tissu cellulaire abondant et quelque "ois par laponvrose. les rapports importants pour le )hirurgien sont J La grosse veine "morale qui est contre le "lanc extrieur de la hernie 9des sacs herniaires : Le cordon spermatique cheK le su!et mHle au niveau et en avant du collet droit le spare de larcade crurale. La "ameuse anastomose entre lart3re pigastrique et lart3re obturatrice qui passe derri3re le ligament de <imbernat. La +.). est plus "rquente cheK le su!et "emelle que cheK le su!et mHle et sort de labdomen par lanneau crural pour pntrer dans la racine de la cuisse au niveau du triangle de -)A=.A.

Pr!.-!#es /e +2!.ter1e.t!o. J 'dem lintervention inguinale

Te-h.!$ue (lle utilise deux voies dabord J 0oie inguinale

11%
0oie crurale largie par une incision verticale abordant la masse et amputant le # cm de labdomen. (lle sectionne larcade crurale. /ans la voie crurale la voie "morale doit Ltre protge en la maintenant vers le dehors par un carteur de Faraboeu". La r"ection de la paroi se "ait en posant du "il rsorbable dans le ligament de );;.(= qui est tr3s pro"ond et masque par la graisse. )es "ils sont conduits au ras de los la branche horiKontale du pubis en plein prioste # "ils su""issent en gnral. Le plus interne plac contre le ligament de gauche et le plus externe laplomb du bord de la veine qui reste lorgane le plus dangereux. )es "ils sont ensuite passs dans le plan musculo1aponvrose parital 9 tendon con!oint :. Les noeuds raliss doucement et progressivement sur ces # "ils assurent un abaissement de la masse de la paroi. La suture de larcade est Facultaire car son incision 9 se""ace par attraction : se trace par la traction des "ils

Lintervention se termine par le capitonnage du tissu sous cutan plus "ermeture cutane et pansement. ;n peut galement utiliser la voie inguinale surtout pour une proth3se. 8otons que la voie crurale porte le nom de la voie de L@4L( la voie "morale porte le mLme nom.

I.-!/e.ts o# rato!res .laies vasculaires

Co0#+!-at!o.s #ost o# rato!res +morragie +matome

11&
'n"ection de la plaie opratoire 8otons que la voie crurale est aussi appele la voie de L@4L(. La voie inguinale est utilise surtout si une proth3se est indique.

HERNIE (MBILICALE

Co.s!/ rat!o.s , . ra+es Lombilic est constitu dun anneau "ibeux R anneau ombilical doubl

super"iciellement de la peau et pro"ondment du pritoine et du "ascea sous ombilical en ce pont le "asca ombilical.

Pr!.-!#es J 'dem pour toutes les hernies

Te-h.!$ue 'ncision cutane circonscrivant le pourtour gauche de lombilical. )ette incision peut se prolonger en sus ou sous ombilical selon les besoins. ?ne telle incision est indique pour les petites hernies. La dissection des lambeaux cutans permet la mise en vidence du sac que lon ouvre. La base circulaire demeurant dans le "ond de la plaie. -i une "range piploZque adh3re au sac elle est libre. La "ermeture de lanneau ombilical se "ait en un plan horiKontal par points spars au "il non rsorbable la soie ; de pr"rence. .renant toute lpaisseur de lanneau volumineuse certains chirurgiens posent un drain lamellaire pour viter un hmatome sous ombilic decoll. Lintervention se termine par la suture de la peau et pansement.

112

So!.s #ost o# rato!res lever prcoce ablation de tous les "ils au 23me !our

Co0#+!-at!o.s Aucune redouter si ce nest lhmatome ou in"ection de la plaie opratoire.

HERNIE DE LA LIGNE BLANCHE

(lle est de si3ge sus ombilicale le plus souvent. Lincision est verticale abordant directement la tumeur. ;n diss3que le sac ou le plus souvent le lipome presaculaire on rduit le sac ou non le rs3que si elle est important et on suture laponvrose en paletot au "il non rsorbable. Le reste de la paroi est "erm en un plan au "il non rsorbable. Les suites opratoires restent simples et lablation des "ils se "ait de la mLme mani3re au 2 3me !our au >3me !our.

11A

8otons quil existe dautres types de xxx J xxx de -.+(<(L xxx Lombaire xxx 'schiatique xxx ;bturatrice

HERNIE ETRANGLEE

Ltranglement herni3re si3ge habituellement en niveau du collet dans la hernie inguinale surtout. .our lever ltranglement il "aut dbrid en incisant le collet. 'l "aut viter dobtenir la rduction de la hernie avant douvrir le sac. )e la permet davoir directement sous les yeux les visc3res en sou""rance. La libration de lanneau dtranglement avant louverture du sac. La rduction de la hernie suivie de la rintgration des visc3res dans la cavit abdominale rendant ainsi problmatique de linspection de ces organes qui taient trangls.

Mat r!e+ et te-h.!$ue I/e0 )ependant les enterostats sa!outent ce matriel. Les visc3res hernis sous la main et en dehors de la plaie il "aut rechercher un in"arcissement une ncrose per"oration ou une ncrose per"oration. .our ce "aire la viabilit dune anse intestinales est signe par sa rcoloration rose et la reprise du peristalhome 1 2 minutes apr3s debridement du collet. 4rois tests permettent de !uger de la viabilit des anses intestinales.

". Usa,e /u S. #h6s!o+o,!$ue t!3/e J lanse trangle dont la viabilit est douteuse sera rcouverte dune compresse abdominale que lon imbibe du -. .hysiologique ti3de 2 %

11>
minutes apr3s la rcoloration rose rappara6t et le pristalhome reprend si lanse est viable. J. Usa,e /e +a 76+!-a5.e : " K J le chirurgien in!ecte 2 # cc dans les msent3res de lanse suspecte. 2 % minutes apr3s lanse se recolore si elle est viable les artrioles msentriques et le pristalhome reprend. L. La -h!$ue.au/e J un coup donn avec le doigt du milieu pli et raidi contre le pouce est dtendu brusquement sur une anse intestinale stimule cette derni3re. 'l vaut mieux savoir quune anse gangr3ne suppose un contenu septique. 'l peut arriver que les conditions de la salle dopration ne soit pas runies au moment oN le malade est admis. ;n est autoris pratiquer le ta7!s. )ette manoeuvre est ralisable en tenant compte de l(.<. du malade et de la dure de ltranglement & A h au maximum. ;n administre le /iaKepam 1E mg ou .etidine 1EE mg en '0/ sur le patient en dcubitus dorsal et en trendelenbrorg 2 minutes apr3s on proc3de la rduction du contenu herniaire. Les taxis se "ait dans lexpectative arme Les prparati"s de lintervention allant bon train. La section du ligament rond cheK le su!et "emelle si la dissection du sac herniaire sav3re di""icile nest pas condamnable. /ans le mLme ordre dide la ligature rsection du sac herniaire nest pas suivie de la plastre selon ,A))'8' cheK len"ant.

I./!-at!o.s /e +a r se-t!o. !.test!.a+e au -ours /e +a her.!e tra.,+ e .ritoine viscral mat sec et brun Artrioles msentriques non pulsatives Les veines msentriques thromboses La non reprise du pristalhome apr3s les tests appropris ou un pincement intestinal -illon dtranglement ncros /vitalisation de lanse intestinale en amont avec menac de per"oration secondaire que nombre de praticiens narrive pas savoir ce que des essais maladroits et brutaux de rduction dune hernie trangle peuvent "acilement "aire clater lanse un coup de pied portant en pla sur le sac herniaire contenant une anse intestinale non trangle peut di""remment la rompre.

12E
Co.s $ue.-e ,ra1e :lanse rentre dans la cavit abdominale et y deverse son contenue. /ans cette situation il "aut pratiquer un laparotomie pararectale immdiate reparer lanse ou la rsquer asscher la cavit abdominale et au besoin la drainer si possible. Le pronostic est rserv la plastic doivent bien se "aire classiquement.

CHAP. <<I@ INTER@ENTI(NS SUR LES TESTICULES

1. Orchidotomie (orchiotomieG Mat r!e+ 0oir cure dhydroc3le vaginale I./!-at!o.s (xploration du tissu test ,iopsie test (vacuation dun abc3s dun hmatoc3le traumatisant 9"ra6che: "rais s3che

Te-h.!$ues 0oies dabord J'dem hydroc3le vaginale. Le drainage est obligatoire en cas dabc3s y compris le soins post1opratoire appropries

?* Frchidope;i

Mat r!e+ 0oir hydroc3le vaginae But et !./!-at!o. : =echercher un testicule cryptorchidee le descendre et "ixer dans le serotum homolat ou htrolat J cest la technique de GAL4(= g;5,=(/A88(. 'l en est de mLme dun testicule viable apr3s sa torsion. La cryptorchych est une migration incompl3te du test. )elui1ci se trouve en dehors du scrotum en un point situ sur le tra!et de sa descente normale.

121
;n distingue J les cryptocchidies inguinales inguino1scrotale et abdominale. )e terme ne doit pas Ltre con"ondu avec celui dectopie test aberration de migration test Te-h.!$ue Labord est inguinal ou inguino1scrotale. ;n assure la dissection du cordon spermatique permettant la mobilisation du test suivie de sa "ixation la paroi scrotale au "il non rsorbable sur u tampon mais en gnrale le chirurgien "ixe le test en intrascrotale.

'*Frchidectomie )est une dcision grave qui ncessite une bonne concertation et de lexprience sau" en cas de ncrose test apr3s sa torsin par exemple le matriel et les voies dabord J idem. ;n assure lablation du test apr3s isolement g ligature de lpididyme. les autres indications rel3vent de la comptence du spcialiste surtout en cas de tumeurs. 5uscles de devant tumeur ulc3re et ncrose il "aut assurer lablation de la tumeur et adresser le malade au spcialiste.

LES ANUS ARTI*ICIELS

122
'ls constituent une drivation extrieure des mati3res et pouvant se raliser sous "orme de caecostomie de colostomie gauche diliostomie danus transverse actuellement pr"r en cas de mega1ileon congnital car "acilitant la mobilisation du segment proximale lors de lorientation curative. 'ls sont du domaine de la thrapie palliative. Mat r!e+ ,istouri manique $ & pinces hmostatiques 2 pinces de Vocher 2 carteurs de Faraboeu" 1 pince de /uval paire de ciseaux droits B courbes porte g aiguille # aiguilles dont 2 rondes de moyenne et petites dimensions et 1 tranchante. /e pr"rence de la soie 2TE xxx catgut nP 1 chrom catgut plain 2TE et soie ; pour la peau poche collectrice des mati3res pommade non irritante ] vaseline par exemple : pour protger la peau autour de lanus ainsi con"ectionne.

I./!-at!o.s

". Cae-osto0!e : vidanger et laver les c*lons sous1 !acents en cas docclusion bas situ irriguer de "aOon ininterrompue le <.'. du caecum vers anus. )e procd est aussi un ad!uvant prcieux du traitement de lempoisonnement aux sublims mais la condition de ltablir tout de suite d3s le 1er !our. J. A.us s!,0o5/!e. ou !+!a$ue ,au-he % -o+osto0!e ,au-he : vidanger et prparer le c*lon sous !acent une intervention d"initive un Vc inoprable du c*lon pelvien ou du rectum ralisant une occlusion compl3te. L. I+ osto0!e : pratique le plus souvent en cas docclusion et cest la derni3re anse ilale qui est recherche 9 obsol3te : 4. A.us tra.s1erse ou t6#h+osto0!e : peut Ltre tabli la "in de lintervention principale ou Ltre le seul acte prparant lintervention d"initive. Le chirurgien pratique une incision de

12#
5ac ,urney recherche le caecum quil reconna6t par ses bosselures ses bandelettes longitudinales ou taenia et par labsence des "ranges piloZques. 'l assure la "ixation au pritoine parital de la base du c*ne caecal "orm par la prise caecale laide dune pince de /uval au moyen des points spares raliss avec de la soie 2TE sertie. )es points doivent Ltre rapprochs. 'l "aut commencer en chargeant le plan sero musculeux. Laponvrose est solidarise avec la peau aux points cardinaux. 'l "aut ioder lg3rement la plaie pour "avoriser ladhrence de la sreuse du c*ne au muscle on reverse alors le sommet du c*ne suivi de la "ermeture de la plaie circonscrivant lori"ice caecal on utilise le thermocaut3re ou bistouri mcanique pour ce geste lintervention se termine par la pose dun sac collecter qui est adhsi" apr3s avoir engraiss la peau ces pochettes sont rares dans notre milieu on a recours au postrieur s laide des compresses ouates

2. Anus iliaque ou colostomie gauche R anus sigmoZdien Le 1er temps J !.-!s!o.C !+!a$ue ,au-he o4+!$ue parall3le larcade crurale et situe 2 cm 9 2 travers de doigts : au niveau delle. (n gnral elle commence sur lhoriKontal passant par lpine iliaque antrieur suprieur gauche 2 cm en dedans delle puis monte oblique en haut et en dehors sur une longueur d 1E cm. Le 23me temps J +a re-her-he /e +2e7t r!or!sat!o. /e +2a.se s!,0oM/!e..e J on visc3re laide de lindex lanse sigmoZde et lanus se pratique la du colon iliaque accol et du colon pelvien libre. Le #3me temps J +a f!7at!o. /e +2a.se J lanse sigmoZde reconnu par ses bosselures ses 4a./e+ettes +o.,!tu/!.a+es ses fra.,es #!#+o5$ues est attir au dehors asseK pour que lon voit nettement le msoderme. A travers ce msoderme dans une Kone vasculaire une petite

12$
distance de lintestin avec une aiguille ronde pass en ? un "il non rsorbable dont une pince passer de la mLme "aOon un autre "il encha6nant le premier dont les che"s sont ramens du c*t de laide. Au niveau de ces deux "ils tenus en lair adosser les deux parties a""rentes et e""rentes de lanse sur une longueur de & A cm par quelques points sero sreux au voisinage du bord msentrique. 'l "aut passer travers la paroi musculaire et le pritoine les deux che"s du 1er "il en ? les nouer et les couper. Les deux che"s du 23me "il en ? sont traits de la mLme mani3re du c*t de laide. (n haut et en bas passer deux "ils dans la bandelette longitudinale antrieure du c*lon pour "ixer lanse aux angles de lincision pritonale. 'l "aut sectionner les "ranges piploZques extrioriss apr3s ligature de leur base. $3me temps J suture /e+a #+a!e : deux points musculo aponvrotique et cutans placs aux angles de lincision rtrcissant la plaie. 4rois "ils sont placs dans chacune des l3vres cutanes noues sur eux mLmes en anus "erms et laisss en attente. %3me temps J ou1erture /e +2a.se : (lle est transversale intressant toute la circon"rence !usquau bord msentrique oN laissant une troite bande musculaire et les tranches intestinales ou au bistouri mcanique. 'l "aut amarrer les tranches intestinales aux l3vres cutanes raliser la""rontement musculo1cutan en passant dans la tranche intestinale en regard lun de deux che"s de "il dattente une incision porte $ cm sur la bandelette su""it par"ois. )e type danus porte le nom danus peron ou en canon de "usil di""rent de lanus pont dont il nest pas question.

12%
#. I+ osto0!e pratiqu pour vider le grLle en cas docclusion. (lle nest plus pratique courante. )est un pis g aller qui reste la base des pertes importantes pouvant emporter le malade.

Te-h.!$ue /e NITDEL -ur le bord anti1msentrique de lanse extrioris et en saidant dune pince de /?0AL on ralise une bourse sero1musculeuse denviron 2 cm de diam3tre laide de la soie 2TE serti sur un plis soulev par une pince hmostatique que tient laide et la pince anatomique que tient le chirurgien. )e dernier sectionne au bistouri mcanique. La paroi intestinale y compris la muqueuse. Le chirurgie introduit une seconde 8elation par cet ori"ice sur une distance denviron 1Ecm et on noue le "il de la bourse on les coupe di""remment. ?ne partie de la sonde est en"ourn partir de l ori"ice par un sur!et sero sereux et mLme sero1musculeux chargeant ces tuniques de part et dautre de la sonde qui disposerait progressivement !usqu sortie et par quelques ponts en ? plac de part et dautre de la ligne den"ouissement et ses deux extrmits on "ixe lanse au pritoine au muscle Ltre "ixs par 2 points la peau.. et laponvrose. on "erme la paroi en 2 plans et la sonde sort langle suprieure de la plaie pour

(ES(PHAG(T(MIE D2E<TRACTI(N 'l sagit dune sophage externe qui ouvre dans la rgion cervicale base le bord gauche de lsophage. cest un cervicotomie qui permet galement lexploration instrumental de lsophage thoracique. I./!-at!o.s (checs ou impossibilit dsophagoscope 'mpossibilit ou le danger dune extraction de corps tranger par voie naturelle. Le corps tranger volumineux ou hriss dasprit tels larrLt de pression la capsule de bi3re ou sucr etc. un corps tranger ayant provenance des phnom3nes in"lammatoires sophagite prioesophages s!our prolong dans les visc3res. Te-h.!$ues.

12&
Le patient en dcubitus dorsal avec un billet sous les paules mettant la tLte en hyperextension et tourn droite. La rgion cervicale gauche est ainsi expose. Les rep3res anatomiques sont en sur"ace J bord antrieure du muscle sterno1cleido1mastoZdien !alonn par larticulation sterno1

caviculaire et pointe de la mastoZde en pro"ondeur J le tubercule de )+A--A'<8A) Le plan vertbral et le plan trachal. Lincision de 2 cm se "ait sur le bord antrieur du sterno1clido1mastoZdien partir de laart3re sterno1claviculaire. Le paquet carotidien non dnud est reclin en dehors par les carteurs de Faraboeu". La veine thyroZdienne moyenne est sectionne et ligature. ;n reconna6t lsophage qui se trouve entre 2 plans durs Jun en avant la trache et une autre en arri3re la colonne vertbrale. Lsophage est ouvert longitudinalement en respectant le ner" phrnique ou rcurent. ;n extrait le corps tranger et le doigt !usquau rtrcissement aortique peut e explorer le conduit. La pose dune sonde nasogastrique daspiration et dalimentation est suivie de la suture de lsophage en plan par points spars la voie 2To. si lin"lammation se termine par la "ermeture de la paroi cervicale en 2 plans. .ar"ois le drainage des espaces celluleux est ncessaire. La pnicillinotraitement et A1 constituent les soins post opratoires. La sonde est maintenue pendant 1E!ours si les suites opratoires sont bonnes.

122
Co0#+!-at!o.s : .rincipales complications redoutables reste la "istule oesophago1cutan.

ENTER(T(MIE DE @INDAGE (U D2E<TRACTI(N.

Mat r!e+ J 'dem laparotomie

Te-h.!$ue : Lanse concerne est saisie entre lindex et le pouce. Lexploration digitale met en vidence le corps tranger. ;n incise longitudinalement les plis "orms entre deux pinces J une hmostatique du c*t de laide et une dissquer anatomique du c*t du chirurgien sur le bord anta1msentrique. )ette incision se "ait apr3s avoir ralis une bourse la base du c*ne "orm laide dune pince de /?0AL lanse tant ramen en dehors on noue la bourse M on prend soin de lincision 2 cm en amont du corps tranetr. -il sagit dun vidange des mati3res on ralise la mLme bourse et on ponctionne le sommet du c*ne au bistouri mcanique. .ar cet ori"ice on adapte une canule daspiration vacuant les mati3res. 4ou!ours bien protger la cavit abdominale en isolant lanse laide des compresses abdominales. La bourse est noue et la cavit abdominale nettoye pour assurer sa "ermeture plane par plan. 8otons que lincision pour lextraction dun corps tranger peut se "aire sans la ralisation dune bourse on pratique une incision longitudinale qui sera suture transversalement sont pour les corps trangers volumineux.

12A

SUTURE DE LA PAR(I INTESTINALE H GASTRIQUE

Mat r!e+ : 'dem laparotomie -oie 2TE sertie

Co./!t!o.s /2u.e 4o..e suture : (lle doit Ltre so+!/e par exemple rsister aux "orces de traction et de distensions

auxquelles la soumettent les mouvements physiologiques du tube digesti" (lle doit Ltre h 0ostat!$ue. Ainsi elle doit insrer toutes les tuniques sur toute la continuit de la section pour viter que sa tranche ne saigne dans la cavit musculaire la coaptation doit Ltre "aite sous "aible tension pour viter que la suture soit ischmeante. (lle doit Ltre her0 t!$ue par exemple assurer ltanchit immdiate et absolue mLme sous une certaine pression (lle doit Ltre !so+a.te ne montre que la sreuse et non pas la muqueuse ou le "il plac sur cette derni3re (lle .e /o!t #as ;tre ste.osa.te elle doit conserver lintestin un calibre su""isant. (t lon parle par"ois danastomose # ta.te. Le calibre est contr*l par lindex. /onc une bonne anastomose digestive est ptante isolante tanche hmostatique et solide.

12>
Te-h.!$ue 9deux techniques pour suturer le segment du 4./. :

1. Suture e. u. #+a. J elle intresse toutes les tuniques du tube digesti" la "ois et par points spars 9soie 2TE sertie :

2. Suture e. /eu7 #+a.s J le premier plan intresse la sous muqueuse et la muqueuse. Le deuxi3me plan est musculo sreux. 'l "aut noter que nous utilisons tou!ours des points spars du "il non rsorbable. 'l arrive des "ois quun plan den"ouissement sero1sreux sont ncessaire dans la suture en un plan. -ur le c*lon la suture se "era tou!ours en deux plans. 'l en est de mLme de lestomac. Les anastomoses peuvent Ltre J 4ermino g terminalis 91: 4ermino g latralis 92: Latro g latralis 9#: /ans 92: et 9#: les bruts libres doivent Ltre "erms hermtiquement. 8.,. J Les catguts ne sont plus utiliss actuellement cause de la maladie de la vache "olle. Ainsi les "ils synthtiques restent dusage.

Co0#+!-at!o.s : LHchage 91: +morragie viscrale 92: Le 91: est souvent accompagn dune pritonite chimie entrale ou stercorale. 'n"ections des plans paritaux.

1#E

RESECTI(N INTESTINALE

Mat r!e+ ,o6te de Laparotomie a (nterostats

Te-h.!$ue ". E.tere-to0!e : rsection dune portion du grLle. Les retables de la continuit intestinale se "ont par enterosnastomose. Lanse rsquer est attire hors de labdomen par une incision de laparotomie. A 2 cm de la lsion et cela de part et dautre de cette derni3re en Kones saines on place deux enterostats perpendiculairement lanse. ;n prendra soin dexprimer lintestin entre pouce et index en amont et en aval de la lsion. 'l "aut protger la cavit abdominale laide des compresses abdominales. La rsection du msent3re est cuni"orme et prc3de celle de lanse en assurant la ligature g section vasculaire arcade par arcade et voix par voix au "il non rsorbable 2TE et le plus pr3s possible du bord entrale. A laide de bistouri mcanique on rs3que lanse intestinale. ;n ralise une entroanastomose la soie 2TE vertu et le msent3re est sutur au /exon E. La toilette abdominale est suivie de la "ermeture de la paroi plan par plan. 'l ne "aut pas raliser une suture digestive sur les tranches non vexes ou in"lammes. )est un milieu "avorable la ncrose et au lHchage. .our limiter la contamination de la cavit et de la paroi un lac de tampon est mis de part et dautre de lanse lse. La libert de la lumi3re intestinale est teste par le passage de lindex en doigt de gant travers lanastomose.

1#1

J. Les Co+e-to0!es

G . ra+!t s Angle vasculaire et chirurgical il existe # c*lons muscles 2 seulement a. CO+o. /ro!t -h!rur,!-a+ J caecum c*lon ascendant langle droit et la h droite du transverse -on irrigation artrielle veineuse et lymphatique est uniquement msentrique suprieure. b. CO+o. ,au-he -h!rur,!-a+ : segment gauche du transverse angle gauche. Le c*lon descendant et c*lon pelvin. .ar contre angle lymphatique le territoire irrigu par le sigmoZde et lhmorroZdal suprieur se drainent vers le groupe central msentrique in"rieur. Le territoire irrigu par lart. lart3re colique suprieur gauche ou art3re de langle xxx

gauche se draine la "ois vers les ganglions centraux msentriques suprieure et in"rieur.

HEMILECT(MIE DR(ITE

I./!-at!o.s Vc du caecum du c*lon ascendante set de langle hpatique 4,) ilo1caecale 'nvaginations chroniques de ladulte 'leites terlinales 0olvulus et stase caeco1ascendante

1#2
Pr!.-!#es (lle enl3ve les 2E derniers cm de lilon le caecum c*lon ascendante et langle hpatique.

Te-h.!$ue .ar une incision #arare-ta+e /ro!te on proc3de au dcollement colo1parital sur toute la hauteur de lascendance en commenOant par la c*t oppos la lsion le caecum pour une lsion haute langle pour une lsion basse. Le dcollement doit aller !usqu la racine du msoderme. La douceur et la minutie permettent de respecter langle duodnal luret3re et les voix coliques. ;n assure le dcollement colo1piploZque soigneux et la libration du 1T# droit du transverse qui doit Ltre rduit sa paroi et ses "ranges. La ligature des voix se "ait sous le contr*le de la vue pdicule par pdicule pour viter tout "roncement du msoc*lon et de conserver sa hauteur. ;n prolonge lincision msocolique sur le msent3re !usquau point choisi 2E cm de langle ilo1cacal par la section ilale et la ligature tr3s soigneuse des arcades msentriques voix par voix. La section de lilon 2E cm du caecum se "ait entre 2 pinces coprostase places distance. ;n assure en"in une anastomose ileon1colique termino1latrale. La bouche ilale est implant sur un bouche de calibre gale ouverte sur une bandelette du transverse. Limplantation ilo1colique se "ait en plaOant le bord msentrique de lilon au milieu de la l3vre postrieure de la "ente colique. 'l "aut commencer par le sur!et total soigner le sero1 sreux et suspendre lilon au colon par quelques points la soie pour viter la traction sur la bouche. La suture du msent3re au msoc*lon ascendant se "ait par points spars pour viter lengagement ultrieur danses grLles. La "ermeture du colon 1Ecm danastomose se "ait en 2 ou# plans superposs. ;n assure la pritonisation et lintervention se termine par la "ermeture de la cavit abdominale par plan suivi du pansement.

L.He0!-o+e-to0!e ,au-he. ;n utilise la mLme incision et mLme matriel qu droit. (lle est indique chaque "ois que lexr3se dune lsion du c*lon descendant o""re des di""icults. La cl de cette

1##
intervention est la mobilisation de langle colique gauche le temps essentiel est la ligature de lart3re colique suprieure gauche son origine et celle de linconstante art3re colique gauche moyenne sous1!acente. -uivant limportance de la rsection colique sur lanse pelvienne il se peut que lon soit conduit 1ou 2 ligatures de lart3re sigmoZdienne. Le rtablissement de la continuit intestinale utilise 2 anses mobiles. Le transverse et le sigmoZde segment colique possdant un msoderme asseK long bonne couverture pritonale "acteur important de commodit et scurit opratoire. )ette continuit est ralise par un anastomose colo1 colique latro1 latrale.

(CCLUSI(NS P(ST P (PERAT(IRES ITERATI@ES

'l sagit de patients le plus souvent oprs plus de deux "ois pour une occlusion intestinale. ;n a plusieurs techniques dont deux sont retenir ".Te-h.!$ue /e N(BLE : plicature danus en accordon. Les checs sont prvisibles J le dcollement les "istules le volvulus mais aussi la longeur de lintervention. .lacer les anses dans le sens du pristaltisme

1#$

L. Te-h.!$ue

/e

CHALDS

PHILIPS :

msenterico_plicature

teint

dinconvnients Jhmatome post1opratoire di""icult dexposition danse en accordon.

<<<.I APPENDICT(MIE Mat r!e+ Mat r!e+ +a#aroto0!e

)est un urgence mdico1chirurchical Lincision J 5ac ,?=8(@ ou de -ALA<?'(= 9incision pararectale extrLmes basses: tal sur # %cm. Lexploration de la F'/ met vidence le caecum que lon mobilise et que lon extriorise travers la plaie opratoire. ;n proc3de la ligature1section muscle par muscle arcade par arcade voix du msoderme appendiculaire en passant une pince hmostatique dans une Kone avasculaire crant ainsi un ori"ice par oN doit passer la soie 2TE ou le dexon pour assurer la ligature vasculaire. 'l "aut viter la ligature en bloc du mso1appendiculaire la base du caecum car tant tr3s volumineux la ligature peut cder cause de loed3me hmopritoine post1opratoire. ?ne "ois le mso1appendiculaire sectionn et ligatur on crase entre les branches dun pince de Vocher lappendice partir de sa base vers le but sur une distance denviron #cm. Ainsi on cre un 'schmie et on exprime son contenu vers le bout on place une pince de Vocher 1cm de la base appendiculaire. La ligature de lappendicite est ralise laide xxxxxxxxxxxx ou du xxxx. Lappendicite est rsqu a E.%cm de sa base. )ette rsection se "ait au bistouri mcanique sur lequel on a mis de lalcool iod 2Q. Le moignon restant est galement tamponn ce mLme alcool iod et en"oui dans la sreuse caecale laide de la voie 2TE sortie.xxxxx ne pratiquant pas den"ouissement du moignon. Lintervention se termine par la toilette de la cavit suivie de la "ermeture de la paroi plan par plan

1#%

Co0#+!-at!o.s (lles comprennent J 1. hmopritoine par lHchage de ligature vasculaire 2. hmorragie gastro1intestinale dues la thrombose ou embolie des voix gastriques ou msoent3rique #. hmorragie pro"uses par la plaie opratoire due lulcration de lart3re iliaque externe lie un appendicite gangrene opre tardivement. $. ;cclusion intestinale post1opratoiere %. Abc3s dits mtastatiques &. Abc3s rsiduels 2. Fistules digestives et T ou A. .ritonites beaucoup plus troublantes est celle baptis par .(LL(='8 du nom de sonde du %3 !our durant le tableau est strotyp. Alors que le malade allait bien brusquement la "ormation sallume labdomen sensible La reintervention ne met en vidence quun litre de pus clair et quelques "ausses membres sur le moignon appendiculaire Lappendicectomie que nous venons de dcrire porte le nom dappendicectomie a.t ro,ra/e cest dire la section1 ligature du mso1appendice commence par le bout de lappendice mais pour connaissance cest la section1 ligature du msoderme avant celle de lappendice elle soppose ainsi lappendice rectrograde pratiquement lorsque lappendice est de si3ge retrocaecal ou avec beaucoup dadhrences dans ce cas la section1ligature du msoderme commence par la base appendiculaire 5ais pour conna6tre la section1ligature appendiculaire se "ait avant celle du msoderme

1#&
Cas Part!-u+!ers

A4-3s a##e./!-u+a!res Assurer le drainage A, et A1 Appendicectomie est pratiqu semaines apr3s cicatrisation et strilisation des lsions sur un terrain nettoy P+astro. a##e./!-u+a!re 'l rel3ve du traitement mdical 1 A, A' Analgsiques

Lintervention reporte -emaines apr3s strilisation des lsions 9sur terrain nettoy:

1#2
GASTR(T(MIE D2E<TRACTI(N (U D2E<PL(RATI(N

(lle est ralise par une incision mdicale sous ombilic avec du matriel de laparotomie et pose premi3re de la sonde nasogastrique Lexploration de la cavit met en vidence lestomac que lon ram3ne dans la plaie opratoire en protgeant la cavit par des compresses abdominales -ur sa "ace antrieure et au niveau de la Kone avasculaire on trace une incision de dimension voulue parall3lement aux courbures de lestomac on explore ainsi la muqueuse oN lon extrait le corps tanger la paroi gastrique est "erme en plans musculo1muqueux et musculo1sereux intervention se termine par la toilette de la cavit

GASTR(ST(MIE

Pr!.-!#e : La bouche doit Ltre place le plus haut possible sur lestomac

But : (lle est utilise le plus souvent par lalimentation dans des lsions stnosages du pharynx de lsophage et du cardia tel les Vc des voies digestives suprieure rtrcissement "ibreux cicatriciels les brIlures ncessaires la mise au repos des organes en amont de lestomac tumeurs du mdiastin comprimant lsophage (lle peut Ltre temporaire ou d"initive

Te-h.!$ue :

1#A
1. 'ncision verticale paramdiane gauche 2 cm de la ligne mdiane sus1 ombilical et longue denviron cm 2. (xtriorisation du c*ne gastrique il "aut raliser le plus haut possible ;V laide dune pince de /'0AL et lamener dans la partie suprieure de la plaie le c*ne droit avoir une longueur de $ % cm #. Fixation du c*ne dans la paroi on passe "ils non per"orants dans la paroi gastrique les deux extrmits des "ils traversent le pritoine et les muscles paritaux chaque "il nou "ixe le c*ne gastrique on place ensuite aux angles un "il traversant la peau le muscles le pritoine parital la paroi gastrique un second "il doit traverser le mLme plan du c*t oppos du c*ne une "ois la sonde place il ne "aut pas le nouer immdiatement $. ;uverture de la bouche et invagination on tale le sommet du c*ne avec les pinces hmostat et lon louvre dune petite incision pouvant recevoir "rottement une sonde de gastrostomie ou de 8(LA4';8 nP 1A que lon doit introduire et presser vers la gauche. Linvagination se produit "acilement et on la maintient en nouant les deux "ils. ;n peut immdiatement donner du lait de leau soupe !us de "ruit par la sonde. Le procd ci1 haut dcrit est celui de F;84A8.

Le procd de

utilis en cas dilostomie est aussi valable dans la

gastrotomie mais la sonde est rabattue en bas sur la paroi gastrique. (t en"ouie sur une longueur de $ & cm par des points spars sero1musculeux ou par un sur!et.

GASTR( ENTER(ST(MIE

D f!.!t!o. <astro entrostomie ou gastro entro anastomose consiste crer une bouche entre lestomac et une anse grLle qui est presque tou!ours la 1 3re anse !!unale. )est alors une ,astro >e>u.osto0!e ;n dcrira la gastro !!unostomie post transmsocolique isopristaltique anses courtes et "aite dans ltage sous msocolique de labdomen.

1#>

I./!-at!o.s 7xx pour but de conduire les aliments directement de lestomac au !!unum la gastro !!unostomie est une drivation des mati3res indiques dans J retrecissement ou occlusion du pylore intrins3que ou extrins3que mise au repos du segment pyloro g duodnal amputation de la rgion pylorique Vc pylorique inoprable ou par le 1er temps dune gastrectomie ultrieure ?lc3re pyloro1duodnal Jtraitement palliati" destin permettre lalimentation9 la xxxx et un traitement palliati" dans ce cas. Co./!t!o. /2u.e 4o..e Gastroe.terosto0!e. (lle doit J 1. =aliser un vidange par"ait de lestomac et supprimer toute stase . la bouche doit donc Ltre large et dcliner il "aut donc la placer le plus pr3s possible du pylore et grande courbure. 2. (viter la stase dans lanse intermdiaire. La bouche doit Ltre le plus hautement possible sur lintestin. #. Assurer lcoulement du liquide biliaire ou pancras en vitant des coudures et en donnant la bouche une direction verticale. Te-h.!$ues. 'ncision mdicale verticale sus ombilicale est utilise. Le c*lon transverse et le grand epiploon sont extrioriss basculs en haut et tals sur le thorax on rep3re la premi3re anse !!unale immdiatement sous la racine du mso1c*lon. -on incision se "ait au bistouri mcanique dans laire avasculaire gauche. )ette incision est de & cm verticale commenOant en haut quelques millim3tres sous larcade bordante. La "ace postrieure de lestomac decouverte est attir dans ltage sous mso1 colique parall3lement la grande courbure et transversale 1%mm du bord on place 2 pinces homostat distantes de &cm celle de droit tant plus proche de lautre pylorique on "ixe la l3vre gauche du msoc*lon la "ace postrieure de lestomac. lessentiel est de "ixer le c*ne gastrique la br3che mso1colique. lanastomose est latro1 latrale et se ralise en 2 plans. Lintervention se termine par la toilette de la cavit et la "ermeture de la paroi plan par plan

1$E
La sonde naso1gastrique est obligatoire par ce genre dintervention. eviter daller plus loin cest dire on connecte la premi3re anse !!unale.

ULCERE GASTRIQUE (U GASTR(8DU(DENAL PER*(RE

;n peut ou ne pas aviver les bords et on assure la suture de la paroi gastrique en 2 plans par ralisation dune bourse de tabac. Lintervention se termine par la toilette de la cavit abdominale suivie de la "ermeture de la paroi plan par plan. /autres chirurgie posent un drain intrabdominal. La sonde naso1gastrique est obligatoire en pr1opratoire et reste en

1$1
post1opratoire par lalimentation et laspiration pendant 1E !ours si les suites opratoires sont simples.

NB :tou!ours accompagner le traitement chirurgicale mdicale Co0#+!-at!o. .ritonite xxxxx se aggravant par lHchage de la suture

LES Gastre-to0!es <astrectomies larges enlevant les 2T# in"rieure de lestomac avec rtablissement de la continuit par anastomose gastro1!!unale sur toute la hauteur de la tranche gastrique J 4echnique de .;L@A9 encore a ,'LL=;4+ '':

1$2
I./!-at!o. 1. ?lc3re gastroduodnale simple ou rsistant au traitement mdicale bien conduit ou encore compliqu 2. Vc

Te-h.!$ue A cot de la technique de .;L@A dautres types de <astrectomie existent. )est la <astrectomie selon F'8-4(=(= et la <astrectomie selon .(A84

.ar un Laparo mdicale sus ombolic on extriorise la grande courbure de lestomac et le c*lon transverse. La section du ligament gastro g colique lib3re la grande courbure et le duodnum ouvrant ainsi larri3re cavit des piploons. ;n recherche lanse !!unale anastomique. La ligature des xxx pyloriques raliss le )hirurgien sectionne et "erme hermtiquement le duodnum. (nsuite on rp3re et oin ligature les xxx cornaires au ras du visure. 'l "aut dgager de tout voisinage artriel les 2 cm de la petite courbure sous !acents en repoussant le pdicule vasculaire M la section du corps gastr. (st mnage entre deux plans. 'l est !alonn par une ligne qui commence sur la petite courbure au niveau de la ligature et qui atteint xxx la grande courbure. -i la tranche gastr. nentre pas dans lanastomose on "ait lhmostase et on "erme lxx hermtiquement en deux ou trois plans. -inon selon .;L@A "ixation du msoc*lon la "ace post de lestomac suivie de lanastomose !!uno1gastr M lestomac tant tou!ours bascul en haut et gauche. Lintervention se termine par la toilette

1$#
de la cavit abdominale plus pose dun drain pour xxx et "ermture de la paroi plan par plan. La sonde naso1gastrique est obligatoire.

Co0#+!-at!o.s 'l peut sagir J 1. 4endance lipothermique apr3s lingestion dun bol alimentaire si dans la xxx lanse !!unale est anti msoc*lique isopristalique 2. +mor grave #. LHchage danastomose qui conduit une pritonbite chimique $. -tnose anastomotique %. ?lc3re anastomotique &. Atomie gastrique 2. ;cclusions post g opratoires A. Lsions des voies biliaires et lsions pan cratiques

LA PAL(R(MA(T(MIE

.ar une laparo verticale sus ombilicale on pratique une incision longitidinale du sphincter pylorique laissant la muqueuse intacte et "aisant hernie. (lle est indique J St .ose h6#ertro#h!$ue du pylore cheK le nourrisson J cest lopration de F=(/( ou pyloromyotomie extra muqueuse.

1$$
.ar contre +a #6+oro#+ast!e consiste en une incision longitudinale suivi de sa suture transversale xxx ainsi le calibre du visc3re retreci. (lle est indique en cas dulc3re de lestomac et sassocie souvent la vagotomie qui peut Ltre tronculaire par exemple sous hpatique selective ou hyperselective. La selectivit sadresse aux branches dinvagination gastrique lhyperselective laisse trois branches nerveuses en patte doie innervant lautre pylorique.

SPLENECT(MIE H SPLEN(RAPHIE

I./!-at!o.s =upture traumatique de la rate 'ct3re hmolytique 7xx de ,A84' (cchynococcose 4umeur en gnrale etc.

Mat !er!e+ )elui dune laparo

Pr -aut!o.s : #re./re Le vasculaire. 'l vaut mieux savoir que toute rupture de la rate quil sagisse de "issures super"icielles radiaires ou dun arrachement plus ou moins important du hile donnant tout de suite lieu une hmorragie interne en cavit pritonale libre rclame imprieusement une intervention chirurgicale immdiate. taux de plaquettes doit Ltre connu si pas en pr1op mais le lendemain de

lintervention car lhyperplaquettose post1op

signe une complication J la thrombose

1$%
/es cas de rupture sous capsulaires ralisant par"ois la rupture en deux temps existent. /es "ranges dpiploons pouvant saccoler sur la "issure et obture temporairement. /e mLme des caillots pouvant se "ormer saccumuler et se condenser dans la cavit limit par le "oie la paroi musculaire et le mesoc*lon transverse. )es caillots tou""ent momentanment lhmorragie par auto1tamponnement dans ce cas on percute une masse correspondant lagrandissement de la rate.

Lhmorragie nen persistera pas moins elle rependrait plus tard au bout de quelques heures ou de quelques !ours spontanment oN la suite des mouvements du bless ou mLme au lit par le rel3vement de la .A. Te-h.!$ues Le patient en dcubitus nous abordons la rate par une incision mdiane sus ombilicale ou unlaparatomie pararectale ombilical gauche. La cavit abdominale ouverte on place une valve dans la partie gauche de laplie pour "aire recliner par une aide lauvent costal. La main gauche du chirurgien tenant lestomac et exerOant une lg3re traction sur lui la main droite avec les doigts tendues mais serrs les uns contre les autres pour quils ne sempLtrent pas dans lpiploon glisse !usquau "ond de lhochondre sous le xxxxx .. elle contourne et empaume la rate quelle am3ne dans la plaie opratoire par une traction douce. lA rate reste ainsi extrioris par laide. 0ient le temps esse.t!e+ /e +a S#+ .e-to0!e le xxx du pdicule. )e dernier peut Ltre long ou court. )ourt il demande de la prudence pour Kviter la blessure de la queue du pancras voire de lestomac. il "aut isoler chaque lment du pdicule lart3re et veine un ou 2 cm de la rate et poser 2 ligatures tages la soie 2TE une autre ligature loppos de ces deux premi3res au ras du c*t splnique. La section xxx se "ait entre le noeud splnique et le 1er noeud interne qui lui est proche. Apr3s le contr*le de lhmostase on assure la pritonisation de la loge splnique en prenant les tranches du logement gastro splnique et du pritoine postrieur. Lintervention se termine par la toilette de la cavit abdominale suivie de la pose dun drain xxx xxx la loge splnique et de la "ermeture de la paroi plan par plan.

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Co0#+!-at!o.s apr3s splnectomie

I00 /!ates : )hoc +morragies

Tar/!1es : Fistule gastrique J cest une complication tardive rare pouvant appara6tre mLme trois mois apr3s. La per"oration si3ge gnralement sur le versant postrieure de la grosse tubrosit l oN lestomac et la rate sont tr3s proches et oN la prise des xxx courts peut blesser la paroi gastrique provoquer une Kone de ncrose et une per"oration secondaire. )e danger cet endroit est dailleurs classique bien que rare. Fistule pancratique J classique elle sexplique bien par les rapports troites entre la rate et la queue du pancras qui peut Ltre ls au cours dune splnectomie. /e plus la queue peut subir des phnom3nes de ncrose car dans 1T# des cas elle reOoit une branche artrielle rcurrente de la splnique ligature dans le hile. -ouvent le liquide de drainage prsente une augmentation notable de lamylase. Fistule colique J Jrsultat dune splnectomie laborieuse oN la sparation de la rate de langle gauche du c*lon "ut laborieuse. )omplication pleuro1pulmonaires J peuvent Ltre sous "orme dhmorragie de pneumothorax ou de lhemopneumothorax en cas de voie thoracique associe et souvent datlectasie de congestion pulmonaire de pneumopathie "avorise par la perturbation postopratoire du !eu de la coupole dogmatique gauche. ?n clich =adiographie cardio1pulmonaire est indispensable pour suivre les suites dune splnectomie. Abc3s sous phrniques J plus "rquemment suite au drainage mal ais apr3s louverture du msogastre postrieure dans cette rgion "avorable laccumulation du suintement post1opratoire.

1$2
4hromboses vasculaires et "i3vres J sexpliquent par une hyperplaquette dclenche par la splnectomie. Lhparithrapie est indique au moindre soupOon. La "i3vre est tenace nen "inissant plus.le cocXtail lytique donne des bons rsultats il "aut tou!ours vacciner les splnectomies car ils sont exposs aux diverses septicmies qui emportent souvent les en"ants J cest la raison pour laquelle la chirurgie conservatrice de la rate ou splenoraphie est indique si le hile est conserv et il ny a pas de broiement parenchymateux sinon on assure limplantation des tissus splniques dans lpiploon.

LES PLAIES DU *(IE.

@o!es /2a4or/ 8ous avons lhabitude daborder le "oie par une laparotomie mdiane sus ombilicaux pouvant Ltre par une transversale sous ombilicale ralisant un trac en querre. La laparotomie sous costale donne une meilleure vue sur le lobe dont les "aces suprieure et in"rieure. 5ais limitant le lobe gauche qui est bien visible par la mdiane sus ombilicale. Mat r!e+. 0oir laparotomie Te-h.!$ues A laide dune aiguille ronde et du catgut chrom nP2 ou 1 on charge chaque tranche de la plaie 2 ou # cm de sa buge et on ralise les points spars en ?. )ertains mettent un seul point si la "issure est proche du bord et ne dpasse pas # )m. La suture doit a""ronter les parties divises sans laisser d ]espace mort oN les caillots pouvant saccumuler.

Lintervention se termine par la toilette de la cavit abdominale et la pose dun drain sous hpatique pour canalisation suivi de la "ermeture de la paroi plan par plan. Co0#+!-at!o.s

1$A
(lles sont multiples les complications postopratoires de la chirurgie du "oie mais 2 dominent par la "rquence J 1. +morragie 2. 'n"ection /une mani3re gnrale ces complications comprennent J +morragie due une altration de la "onction hpatique par le choc ou la ncrose tendue soit une raction hmolytique. Le plus souvent cette hmorragie est due lin"ection et la ncrose hpatique L over trans"usion J ce concept dsigne les accidents lis aux trans"usions massives cest dire dpassant 2EEEE #EEEEcc in!ects dans une courtes priode J 1 2 # !ours 'l arrive dans ce cas une surcharge cardio1pulmonaire une intoxication citrat une diminution du calcium etc. raison pour laquelle il "aut administrer 1g de gluconate de ca pour 1EEEcc de sang trans"us. Les troubles de coagulation lis au sang conserv nayant plus des plaquettes "onctionnelles un "oie handicap la ncrose tendue du "oie etc. . ./es accidents divers tels les raction dincompatibilit par exemple Lin"ection due une rtention de tissus hpatique dvitaliss et du sang la "uite biliaire persistant lhmophilie un tat de choc avec anoxie prolonge que "avorise le dveloppement dans germes anaorobies et augmente la permabilit intestinale des lsions des visc3res creux associes. Linsu""isance rnale J lie au choc persistant aux lsions dans membres associes en loccurrence lcrasement induisant une insu""isance rnale avec myoglobinuri une hmolyse post1trans"usionnelle une septicmie <ram1 Autres complications J elles englobent les complications pulmonaires biliaires les abc3s sous phrniques une embolie pulmonaire du tissu hpatique

ABCES DU *(IE

1$>
Mat r!e+

,oite de laparotomie9indispensable: Te-h.!$ue

Les voies dabord restent le mLme. Lexploration met en coZncidence un abc3s le plus souvent rompu dans la cavit abdominale. ;n assure la toilette de la cavit pritonale et laide du srum physiologique ti3de. Lintervention se termine par le pose dun drain sous hpatique un autre dans la logique rsiduelle. La paroi est ainsi "erme plan par plan. 'l "aut tou!ours prlever du puis exemple et la bactriologique. La recherche des acides anti1 amibien est obligatoire. le traitement mdicale associe le Flagyl l A,# large spectre en rapport avec les germes arobie ou anaorobie ou indiqus par lAbg . Les A1 les analgsiques et sdati"s sont indispensables. par

CH(LECAST(ST(MIE

I./!-at!o.

/rainage externe de la bile Mat r!e+ Laparotomie

Te-h.!$ues

1%E
'ncision pararectale droite sus1 ombilicale ou par un verticale mdiane. ;n sait le "ond de la vsicule entre # pinces homostat et on ltale le chirurgien "au"ile entre les pinces une bourse de 2cm de mthode. ;n pointe le centre de la bourse et on y introduit un drain tubulaire droit le bout dpasse lori"ice dun cm. la protection de la cavit abdominale laide des compresses abdominales prc3de le traitement de la "istule. ?n point au /exon vinylo rtrcit la br3che vsiculaire prenant en mLme temps la paroi du drain "ixant ce dernier de telle "aOon que son bout ne touche pas le col de la vsicule. ;n presse lg3rement le drain ce qui invagine la tranche de section vsiculaire et on serre la bourse en conservant ces 2 che"s de "ils. )es derniers sont ensuite passs de chaque c*t de la plaie paritale chargeant le pritoine et laponvrose. 0ers langle in"rieur de la plaie 2 points nm per"orant "ixent la vsicule au moment du drain au pritoine et laponvrose. lintervention se termine par la "ermeture de la paroi plan par plan. (n cas dune vsicule adhrente rtracte qui ne peut Ltre attir la paroi on incise sur place cest la cholecystomie mdiale. La plaie paritale reste ouverte au moment du drain et on y tassera un m3che de gaKe.

Co0#+!-at!o. lHchage ou dune ncrose avec chlolepritoine hmorragie secondaire avec in"ection

LA CAST(ST(MIE ET CAST(T(MIE

I./!-at!o.

tout obstacle empLchant la vidage de la vessie notamment le rtrcissement urtral ladnome prostate associ un processus vsical un tumeur vsicale obstruant le mat urtral interne adnome prostate avec un lobe mdian dysectasiant

1.rtrcissement urtral 1er temps dun adenemectomie par voie transvsicale =upture de lur3tre ne permettant pas le cathtrisme de ce dernier.

1%1

Mat r!e+

1. $ pinces hmostatiques 2. 2 pinces de Vocher #. 2 carteurs de Faraboeu" $. 1 porte aiguille %. 2 aiguilles droit un triangle et une ronde &. dexon E 1ou2 2. soi E ou 1 A. 2 pinces dissquer droit un chirurgien et u anatomique >. 1 srique avec aiguille de ponction

Te-h.!$ue

La cystostomie se ralise par une incision mdiane sous ombilicale commenOant au moment du pubis 2 cm de ce dernier se dirigent vers lombilic et tale sur % cm denviron laide du bistouri mcanique. )e dernier temps opratoire est suivi de lhmostase du tissu sous cutan et de lcartement des "ibres musculaires dans leur sens apr3s louverture de leur aponvrose. La vessie est "acilement mise en vidence si un globe vsical existe sinon on vri"ie sa prsence par une ponction l ]aide dune aiguille monte sur une srique de 2 ou % cm plus haut. La vessie mise en vidence on passe un "il rsorbable le dexon un exemple ou n P E dans la paroi vsicale par point non per"orant dans le sens longitudinale du c*t de laide. les deux che"s de ce "il reste maintenu par une pince. La mLme manoeuvre se""ectue du c*t du chirurgien. Laide et le chirurgien exercent un lg3re traction sur ces deux "ils soulevant ainsi la paroi antrieure de la vessie que lon ouvre entre les 2 points non per"orants. les urines sortent sous . o si un globe existant. ;n vide la vessie on explore saa muqueuse. )eci donne loccasion dextraire un calcul dassurer un hmostase une adnoZdectomie va1et1vient si un rtrcissement urtral existe

1%2
La "ermeture de la vessie se "ait en 2 plans au "il rsorbable le dexon par exemple en ayant pris soins de poser une sonde de .eKKer sortant par la cystotomie se risque dhmorragie il y a sinon la vessie est "erme hermtiquement et la seule sonde urtrale su""it. 'l sagit alors dans ce cas dune cystotomie. Lintervention se termine par la "ermeture de la paroi plan par plan apr3s avoir nou chaque "il suspenseur vsical de chaque c*t chargeant le muscle de la paroi. )ette astuce vite le "uite ou la rtraction de la vessie au cours des interventions ultrieures.

Le postopratoire comprend J 1. Le rinOage vsical qui commence pendant que lon "erme la paroi et qui doit se "aire chaque heure puis chaque 2 heures en salle au cours des 13res 2$ heures.. se tout va bien le rinOage se "era chaque $heures au 23 !our et chaque A heures les !ours suivants. 2. Le sdiment urinaire tous les $ !ours et la lecture des urines tous les 1E !ours avec Abg. La culture durine est souvent commande par le sdiment urinaire. #. ?n antiseptique urinaire genre J Furandantine la dose de %Emg tous le Aheures associ a un A, large spectre limitation urinaire con"orme la "lore du milieu ou inculque par lAbg. $. ?n analgsique un sdati" un anti1in"lammatoire est par exemple ncessaire. %. La sonde de .eKKer est clampe au 23 !our si tout se droule normalement et est enleve au 1E3 !our.. la sonde urtrale est enleve apr3s 2 semaines si les suites sont simples.

Co0#+!-at!o.s.

'n"ection +morragie ,locage de la sonde urtrale par des dp*ts calcaires pouvant ncessiter la reprise de lintervention.

.endant rinOage il "aut noter la couleur du liquide qui sort. La cystostomie aide assurer une dilatation urtrale

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I+ 6 a /es feu!++es $u! 0a.$ue.t

Ligature solide le mesosalpinx et la base tubaire au "il rsorbable sous les 2 pinces. )ertains praticiens utilisent de la soie E. .our le mesosalpinx on utilise les petits en ? qui hennent mieux. Lacte pos porte le nom de de -AL.'8<()4;5'( 9 uni ou bilatrale:. -i la <(? est intersticielle on pratique incision cuni"orme cornale uterine desinserant la trompe suivie de curetage de dbris placentaire sils persistent. Lintervention se termine par la toilette de la cavit abdominale suivi de son assechement et de la "ermeture de la paroi plan par plan. -i la <(? est ovarienne la tactique opratoire reste la mLme dan le traitement du mesovarium qui unie le bord antrieure de ]ovaire au ligament large. La ligature se "aisant sous deux pinces lune du c*t uterin prenant bien lart3re ovarienne et lautre sur le ligament large. ' "aut bien en"ouir le moignon dans le "euillet du ligament large lablation de lovaire gale ;0A='()4;5'(9 uni ou bilatrale:. Lablation simultane de lovaire et de la trompe de Fallope porte le nom /A88(7()4;5'( pouvant Ltre uni ou bilatrales dans ce dernier cas une question se pose J la conservation de lutrus. son ablation sub1totale nous semble indiqu si les ovaires sont9 indiques: enlevs. )es interventions sur lannexe valent galement pour les a""ections tumorales in"lammatoires ou non de ces organes gnitaux interventions du su!et mHle. ?ne lsion partielle de lovaire ncessite une rsection cuni"orme de lovaire sous pinces hmostatique suivi de sa ligature par sur!et au "il resorbable.

1%$
?ne <(? non rompue peut bn"icier dun traitement mdical sous dautres cieux. (n slectionnant le cas selon les crit3res stricts on pratique une in!ection locale transvaginale dun mg de 5ethrotrexate T Vg de poids corporel apr3s pct aspiration xxx du sac ovulaire sous contr*le chographique. La rsorption compl3te sobtient AE >E Q des cas. 'l sagit dun traitement conservateur tubaire qui est une solution alternative au traitement chirurgical classique.

LA TREPANATI(N

I./!-at!o.s La 4rpanation peut Ltre exploratrice cheK un comateux stationnaire ou alors constituer un mode de traitement curati" dans un processus compressi" crbral J hmatome extra1 sous 1 pidural tumeur abc3s etc.

Mat r!e+ ,istouri mc bistouri lectrique si possible .aire des ciseaux courbes .aire de ciseaux droits /eux carteurs de Faraboeu" ?ne =ugine ?ne curette ?ne )hignole ?ne tige mtallique "lexible boutonne une extrmit ?n conducteur pour la scie <'<L' ?ne -patule Agra"es hmostatiques ;lives de petites moyennes et grandes dimensions

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.orte1aiguille aiguille ronde aiguille tranchante .ince dissquer anatomique et chirurgicale ?ne "oreuse mcanique ou lectrique pouvant remplacer la chignole qui peut Ltre manuelle ou lectrique ?ne seringue avec aiguille de ponction

Te-h.!$ue Apr3s avoir raser la tLte on pratique une incision du cuir chevelu en "er cheval du c*t suspect. Lhmostase assure on incise le prioste apr3s avoir spar les "ibres musculaires. -i les muscles existent 9 rgion temporo1paritale par exemple :. ;n assure la rugination de la table externe du crHne laide dune rugine avec une chignole ou une "oreuse sur lesquelles on a mont une olive de petites dimensions on "ore un trou de trpan. La petite olive sera remplace !usqu la dimension voulue. -il sagit dune exploration lintervention peut sarrLter l lorsquil ny a pas une lsion traitement sinon on taille un 1o+et ost o#+ast!$ue en ralisant une srie des trous de trpan que lon relie en supprimant les ponts osseux laide de la scie de <'<L'. Le volet taill doit garder son pdicule muscles au niveau du cuir chevelu. Lorsquil y a rupture de lart3re mninge moyenne il "aut assurer sa ligature et vacuer un hmatome ventuel. Le cuir chevelu se "erme en un plan apr3s avoir rapproch le prioste par une suture par points spars au "in rsorbable bien entendu apr3s avoir repos le volet par exemple un drain lamellaire est indispensable. Le volet ostoplastie sutilise le plus souvent pour lever une embarrure ou assurer lablation dune tumeur.

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Co0#+!-at!o.s +morragie ou dune mningite sassociant aux complications de la""ection initiale.

LA REPARATI(N DES LESI(NS TRAUMATIQUES DES PARTIES M(LLES (U PLAIES

1. 'l "aut un parage chirurgical gale ensemble des gestes salutaires savoir J la toilette et lexploration de la plaie lextraction des corps trangers lexcision des tissus dvitalises lhmostase de la trans"ormation dune intervention ouverte intervention "erme si une telle lsion est associe.

LES BLESSURES DE GUERRE.

1. La gravit Le sepsis est potentiel un grand dlabrement des tissus mous des lsions vasculaires et osseuses y compris le parenchyme et les visc3res creux 2. Les principes .arage chirurgical plan par plan )onna6tre le r*le du prioste en tant tissu ostrognique (nlever les esquilles osseuses Laisser la plaie ouverte Assurer un grand pansement volumineux qui nest ouvert quau %e !our si il ny a pas din"ection .rvenir le ttanos en administrant la pnicilline < srum -A4 et 0A4 #. 'mmobilisation osseuse 'mmobilisation primaire doit Ltre provisoire

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'mmobilisation d"initive se ralise au moment de la F./ ;stosynth3se est provisoire )ontention par plHtre par extension ou par "ixatrice extension est indique

$. 'ndications dextraction de balles ou clats retenus

(clat de balle super"icielle et palpable /ouleur <3ne "onctionnel par exemple la prsence dans larticulation dans le talon gLnant la marche ou dans la pomme de la main 'n"ection La "ormation dune granulation in"lammatoire "acilite lablation du corps tranger. %. Le crHne les balles ou clats retenus

.as de trpanation sil ny a pas des signes de localisation ou si le crHne est ouvert Aspirer le cerveau qui se prsente sous "orme de bouillie en cas de "racture ouverte de la boite crHnienne avec lcoulement du cerveau vers lextrieure !usqu avoir un tissu glatineux qui indique les cerveau intact et vivant. (nlever les aiguilles osseuses libres et les corps trangers accessibles Administrer la pnicilline < le mtronidaKole -A4 et 0A4 &. =emarques 'l ne "aut pas rechercher obstinment lablati" dune balle ou dun clat pro"ondment retenu et ne posant pas de probl3me. )ela suppose "aire beaucoup plus de dgHt que ne la "ait le corps tranger. ?ne balle ou un clat dan le crHne ddouble la surveillance du malade prenant en compte les signes de localisation si pas damlioration il "aut enlever les corps trangers Lablation de ce matriel dans le poumon est base sur le retentissement sur la respiration sinon ne pas y toucher (n cas damputation on "ait un pansement sur le moignon J ouate a bande car cest un grand pansement qui se "ait sous anesthsique et dans la salle dopratoire.

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PRINCIPES D2(STE(SANTHESE.

4out os du squelette peut Ltre soign laide du matriel soit de mani3re primitive soit apr3s lchec du traitement orthopdique. Le matriel doit Ltre prpar $A heures avant lintervention et strilis 2 "ois )e matriel comprend part le matriel dincision et suture Les clous centro1mdullaires /aviers prhenseurs et capteurs .laqus visss )lous1plaques ,roches 5arteau ?ne alseuse ou alsoir ?ne rugine ?n chasse1clou ?n tire1clou ?ne pointe carre ?ne pince gouge )iseaux "rapper (tc.

Le nombre a oprer est ras bross et envelopp dans un champ strile la veille de lintervention. lA, traitement est commenc avant lintervention si possible $A heures avant pour connaissances et au moment de linduction de lanesthsie par dautres. Les voies dabord de la pratique opratoire J voir -4A<( Les complications peuvent Ltre J .rcoces Jhmorragie encastrement dun clou ou son entre dans larticulation

lclatement dun bout "racture lors de la pose du matriel

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4ardives J in"ections torsion du matriel le clou surtout grand la mise en charge a t prcoce la pseudarthrose etc.

LA P(SE DU PLATRE

I./!-at!o. )ontention apr3s rduction e "racture une luxation. (t mLme lappareil plHtre est utilis comme antalgique et reposant larticulation en cas dentorse malique ou grave Le plHtre compl3te le plus souvent dans nos milieux toute ostosynth3se. 'l est gaalement un traitement de correction orthodpie de la plus part des lsions congnitales ou acquises des membres

Mat r!e+

5atriel humain au moins une quipe de # aides 5atriel non humain J deux seaux pleins deau chirurgien un pour tremper le plHtre et une autre pour se laver mains avant gbras et bras apr3s plHtrage bands plHtrs de dimension voulue suivant lHge le membres et la corpulence du patient. 'l existe sur le march di""rents types de plHtre portant le nom des "ermes qui le "abriquent J <ypsma .lastroma .latrix ,iplatrix le )elona . Le temps de durcissement de plHtre di""rencie ces marques. 'l peut Ltre long ou court. le <ypsona durcit plus vite que le celona et celui1ci plus vite que la .lastrona. Le ,iplatrix a une prise plus rapide que le platrix. Le plHtre se conserve un endroit sec sans humidit de pr"rence dans la boite de "abrication originale. 'l "aut prparer psychologique le malade avant de poser le plHtre avant de dballer le plHtre il "aut tester une bande que lon trempe dans leau. le plHtre de bonne qualit se rduit en une pHte.

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Te-h.!$ue J Apr3s rduction dune "racture ou luxation par exemple les trangler le membre. )est pour cette raison quon parle de la pose des plHtres. -i laide est comptent le chirurgien maintient lui1mLme la rduction pour Ltre sIr et laide pose le plHtre. ;n place au pralable le gersey ou louate autour du membre tenir laa bande plHtre entre pouce et mdius dune main lautre main "ixant lextrmit libre de la bande a"in de ne perdre ni la tige centrale ni lextrmit elle1mLme. 'mmerger verticalement la bande et la sortir verticalement apr3s disparition de bulles dair et cela sans essorer et dposer sans trop serrer les bandes plHtres autour du membre "aire une ou deux couches circulaires bien mouler ce plHtre par lui imprimer le relie" du membre. ;n con"ectionne une attelle plHtre tenue en accordon entre deux mains qui saisissent entre 2 mains qui saisissent les extrmits libres. ;n trempe cette attel transversalement dans leau et on la "ait sortir apr3s cessation des bulles dair on la laisse sgoutter et on ltale sur les couches circulaires sans plicatures. ;n a!oute sur lattelle 2 ou # couches circulaires. 'l "aut viter le plHtre en accordon par exemple sarticulant ou un plHtre lphant par exemple trop volumineux. -i le plHtre a bien durci les signes de godet est ngati" aides

maintiennent la rduction et le chirurgien moulent le plHtre sans trop serrer pour ne pas