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Se describe el caso de una luxación discal de la articulación temporomandibular izquierda en un niño de 12 años con maloclusión clase II división 2. El niño presentaba dolor y ruidos en la ATM izquierda que dificultaban la alimentación y funciones mandibulares. Tras el examen clínico, se diagnosticó un trastorno inflamatorio y luxación discal con reducción de la ATM izquierda. Se aplicó estimulación eléctrica y distracción manual para lograr la reposición del disco articular, elaborando además
Se describe el caso de una luxación discal de la articulación temporomandibular izquierda en un niño de 12 años con maloclusión clase II división 2. El niño presentaba dolor y ruidos en la ATM izquierda que dificultaban la alimentación y funciones mandibulares. Tras el examen clínico, se diagnosticó un trastorno inflamatorio y luxación discal con reducción de la ATM izquierda. Se aplicó estimulación eléctrica y distracción manual para lograr la reposición del disco articular, elaborando además
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Se describe el caso de una luxación discal de la articulación temporomandibular izquierda en un niño de 12 años con maloclusión clase II división 2. El niño presentaba dolor y ruidos en la ATM izquierda que dificultaban la alimentación y funciones mandibulares. Tras el examen clínico, se diagnosticó un trastorno inflamatorio y luxación discal con reducción de la ATM izquierda. Se aplicó estimulación eléctrica y distracción manual para lograr la reposición del disco articular, elaborando además
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* Docente del Departamento de Estomatologa Rehabilitadora y de las ctedras de Oclusin y Prtesis en la Segunda Especialidad de Rehabilitacin Oral de la Unidad de Posgrado de la Facultad de Odontologa-UNMSM. ** Coordinador de la Segunda Especialidad en Rehabilitacin Oral *** Alumno de segundo ao de la Especialidad de Rehabilitacin Oral **** Alumno de primer ao de la Especialidad de Rehabilitacin Oral
RESUMEN
Se describe el caso de luxacin discal de ATM izquierda en edad temprana. En el servicio de Rehabilitacin de la Unidad de Pos grado de la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, fue tratado un nio de 12 aos con maloclusin clase II divisin 2, quien presentaba dolor y sonido en ATM izquierda que dificultaba su alimentacin y funciones bsicas mandibulares. Se procedi al examen clnico y se establecieron los diagnsticos de trastorno inflamatorio y luxacin discal con reduccin de la ATM izquierda. Se procedi a la aplicacin de Trans Estimulacin Electro mio Neural Subcutanea TENS, distraccin manual mandibular y elaboracin de un Dispositivo Oclusal de Desplazamiento Anterior Mandibular DODAM y se tomaron imgenes de Resonancia Magntica Nuclear RMN, que confirmaron los diagnsticos clnicos, as como la reposicin del disco articular con el dispositivo oclusal.
Palabras clave: Trastorno Temporomandibular en nios - Oclusin y ATM- Dolor Orofacial.
SUMMARY We describe the case of Temporal Mandibular Joint (TMJ) disc dislocation left at an early age. In the Rehabilitation Unit of the Postgraduate School of Dentistry of the Universidad Nacional Mayor de San Marcos, It was treated a 12 year old boy with class II divisin 2, who presented with left TMJ sound and pain that difficult feeding and basic jaws function. Proceeded to clinical examination and were diagnosed as inflammatory disorder and disc dislocation with reduction of the left TMJ. We proceeded to the implementation of Trans Neural Stimulation Electro Subcutaneous TENS, manual mandibular distraction and development of a Device Occlusal Mandibular Displacement previous DOMD and took pictures of Magnetic Resonance Imaging MRI, which confirmed the clinical diagnosis and confirmed the reposition of articular disk device occlusion.
Keywords: Temporomandibular Disorder in Children - TMJ-occlusion and orofacial pain.
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA Volumen 3, Nmero 3, Mayo-Junio 2011
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN REHABILITACIN ORAL 2
INTRODUCCIN
Los Trastornos Temporomandibulares (TTM), son un conjunto de entidades fisiopatolgicas mayormente estudiados en adultos, aunque cada vez se conoce de prevalencia en nios y adolescentes (1, 2, 3,4). Los TTM se han clasificado en Trastornos Extracapsulares, cuando estn referidos a la sintomatologa de origen muscular, y Trastornos Intracapsulares, cuando estn referidos a los componentes de la articulacin temporomandibular (4, 5, 6,7).
Los Trastornos Intracapsulares con mayor frecuencia descritos son: Trastornos inflamatorios (Sinovitis, capsulitis, retrodiscitis, tendinitis), desplazamientos discales, luxaciones discales con y sin reduccin, adherencias discales a nivel del compartimiento superior o inferior, Trastornos degenerativos con compromiso de las superficies articulares y seas de la ATM, entre otros (5, 6, 7, 8, 9,10).
Se describen los siguientes sntomas: Dolor de cabeza, dolor facial, dolor articular, ruidos articulares tipo chasquidos (clicking), tronidos (poping), o crepitaciones, sean stas finas o gruesas, hmedas o secas; asimetra facial, limitacin de los movimientos mandibulares, sintomatologa auditiva, ocular, as como funcin masticatoria disminuida (5, 6, 7, 8, 9,10).
Los factores predisponentes descritos, son: maloclusiones (clase II), hbitos parafuncionales, prdida de piezas dentarias que ocasionen inestabilidad ortopdica, interferencias oclusales en
lado de no trabajo (hiperbalance) (11). Los factores desencadenantes estn relacionados con traumas y microtraumas, como las extracciones dentarias y tratamientos odontolgicos que fuerzan la apertura mandibular, cadas y golpes a nivel de la mandbula. (7, 8, 9, 10, 12,13).
El tratamiento de los diversos Trastornos Intracapsulares vara segn el diagnstico especfico de cada entidad (7, 8, 14,15).
OBJETIVOS
1.- Establecer el diagnstico de Trastorno Temporomandibular Intracapsular en un nio de 12 aos.
2.- Realizar el tratamiento de luxacin discal con reduccin unilateral de Articulacin Temporomandibular.
CASO CLNICO
Se trata de un nio de 12 aos de edad, con maloclusin clase II divisin 2, que acude a la especialidad de rehabilitacin oral de la unidad de pos grado de la facultad de odontologa de la UNMSM; la principal molestia mencionada fue el ruido y dolor a nivel de la articulacin temporomandibular izquierda, que dificultaba su alimentacin y movimientos mandibulares.
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ANTECEDENTES
Refiere haber recibido tratamiento inicial de ortodoncia, mediante aparato de traccin extraoral, que luego de dos meses le ocasion molestias, y motiv a que el especialista le retire el dispositivo extraoral y los brackets colocados. An as, el paciente segua con la sintomatologa de ruido y dolor articular en la ATM izquierda.
EXAMEN CLNICO EXTRAORAL Paciente mesocfalo, con leve asimetra facial y disminucin del tercio inferior. Se aprecia asimetra postural. (Foto 1).
Foto 1.- Vista frontal. Se aprecia discreta asimetra facial.
Foto 2.- Auscultacin de ATM con estetoscopio.
EXAMEN ESTOMATOLGICO Al examen clnico y palpacin de estructuras articulares, se evidencia respuesta positiva a nivel de los puntos 2, 3 y 5 del mapa de dolor articular propuesto por Rocabado (8), correspondientes a sinovial antero superior, ligamento colateral lateral y sinovial postero inferior, respectivamente. (Foto 2).
Foto 3.- Posicin de Mxima Intercuspidacin. Relacin asimtrica de lnea media craneal, frenillos labiales, y lnea media inter incisal.
En posicin de Mxima Intercuspidacin(MIC), se aprecia desviacin de la lnea media craneal, con desviacin mandibular hacia el lado izquierdo. Se aprecia entrecruzamiento vertical anterior de 60% y vestbuloversin del incisivo superior derecho. (Foto 3).
Se evidencia limitacin de la apertura bucal (20 mm) y defleccin mandibular hacia el lado izquierdo. Aproximadamente a los 15 mm se evidencia traba que limita el movimiento de apertura, que es resuelto por un esfuerzo y ruido articular tipo tronido, perceptible a la UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA Volumen 3, Nmero 3, Mayo-Junio 2011
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audicin y al estetoscopio, acompaado de dolor agudo en la ATM izquierda. (Foto 2).
Foto 4.- Limitacin de la apertura bucal con defleccin mandibular
TRATAMIENTO
Foto 5.- Distraccin manual mandibular de ATM izquierda.
Se procedi a tratamiento preliminar del dolor, mediante aplicacin de TENS, estimulando el ncleo Sensitivo Principal y propiciando liberacin de endorfinas con electrodos de superficie a nivel de ATM y msculo masetero superficial izquierdo, en los niveles Normal, Modulado y Burns, a 15 M.A. de intensidad y 160 Herzt de frecuencia, por 45 minutos. Se aplic manipulacin de distraccin mandibular manual en ATM izquierda, orientando la mandbula hacia abajo y delante del paciente, para superar el bloqueo mandibular y permitir la reposicin discal. (Foto 5).
Se realiz registro intermaxilar de posicin mandibular centrada, con una distancia de aproximadamente 1.5 mm de protrusiva, que es en donde se resuelve la traba y el ruido articular, infirindose la reposicin del disco articular.
Foto 6.- Vista frontal de DODAM, armona de lnea media.
Foto 7.- Vista lateral de DODAM, se aprecia gua anterior invertida.
El montaje de los modelos se realiz en un articulador semi ajustable tipo Arcon y se elabor un Dispositivo Oclusal de Desplazamiento Anterior Mandibular (DODAM), procesado en acrlico termopolimerizable UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA Volumen 3, Nmero 3, Mayo-Junio 2011
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transparente (6,7). El DODAM se instal en boca verificndose la estabilidad oclusal posterior, la centricidad mandibular y la ausencia de ruido articular. La gua anterior invertida permite orientar la mandbula hacia la posicin de reposicin discal (Fotos 6, 7).
Seguidamente, se procedi a la toma de imgenes de Resonancia Magntica Nuclear RMN de ATM, en Resonador superconductor de 1.5 Teslas, usando secuencias de pulso Espin eco rpido ponderado con densidad protnica sagital a boca cerrada y abierta con y sin dispositivo oclusal, as como en Espin eco rpido T1 coronal y T2 sagital. La imagen de RMN en Espn eco rpido T1 revela que el disco de la ATM izquierda se encuentra desplazado anteriormente en la posicin MIC, la misma posicin en T2 revela imgenes de hiperseal a nivel de la banda posterior del disco, que sugiere degeneracin, la hiperseal es ms intensa en la zona antero superior del disco, sugiriendo sinovitis del compartimiento supradiscal anterior. En boca abierta el disco adopta reposicin ligeramente anterior a la eminencia articular del hueso temporal (Fotos 8, 9,10).
Foto 8.- Imagen T1 de RMN de ATM izquierda. Plano sagital. Desplazamiento anterior de disco en MIC.
Foto 9.- Imagen T2. Plano sagital. Se aprecia hiperseal en zona bilaminar y a nivel de sinovial antero superior.
Foto 10.- Disco recapturado en posicin de apertura bucal.
La imagen T1 en el plano frontal, indica una disminucin del espacio articular en ATM izquierda, con desplazamiento UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA Volumen 3, Nmero 3, Mayo-Junio 2011
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antero medial del disco articular, y que desplaza la mandbula hacia la izquierda, con la consiguiente sobre compresin de la zona bilaminar (Foto 11).
Foto 11.- Imagen T1 frontal. Se aprecia espacio articular disminuido en ATM izquierda.
La imagen T1 de ATM izquierda con dispositivo DODAM, indica reposicin del disco articular. El cndilo mandibular ha descendido y se encuentra ligeramente desplazado hacia delante (Fotos 12,13).
Despus de 45 das de uso continuo de DODAM, el paciente manifiesta ausencia de sntomas, y no se percibe ruido articular en la posicin MIC. Culminada la fase de tratamiento articular, el paciente est en condiciones de continuar con el tratamiento de ortodoncia respectivo.
Foto 12.- Posicin teraputica de la mandbula con DODAM.
Foto 13.- Imagen sagital T2 de ATM izquierda, con DODAM. Disco reposicionado.
DISCUSIN
Se reporta el caso de reposicin discal de ATM derecha, que ha sido posible gracias al tratamiento combinado de aplicacin de TENS, distraccin mandibular y empleo del DODAM. La placa empleada ha sido el propuesto por Maglione con las modificaciones de Guedes (7,10). El desplazamiento mandibular realizado, fue el mnimo necesario para la reposicin discal. La eficacia del tratamiento depende de la edad del paciente y el periodo de instalacin de la patologa, que no ingres a la fase crnica. Diversos autores (7, 8,10) plantean el lmite temporal de 6 a 8 meses para pasar a la UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA Volumen 3, Nmero 3, Mayo-Junio 2011
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etapa crnica, cuanto ms temprano sea el abordaje teraputico, el pronstico ser ms favorable.
Las imgenes de RMN confirmaron el diagnstico y la reposicin discal en los diversos planos. La facultad de Odontologa tiene un convenio institucional con el Centro DPI del Per, que hace ms accesible esta prueba para los pacientes. Siempre ser recomendable, realizar evaluaciones exhaustivas del estado neuro muscular y articular de los pacientes que acuden a la consulta por necesidad de prtesis u ortodoncia.
CONCLUSIONES
1.- El diagnstico de los Trastornos Temporomandibulares Intracapsulares en el nio del presente caso, ha sido posible mediante un adecuado examen clnico considerando el mapa del dolor sugerido por Rocabado (8) y las imgenes de Resonancia Magntica Nuclear en espn eco rpido T1 y T2.
2.- El tratamiento de desplazamiento discal con reduccin de naturaleza aguda, se logr empleando aparatologa TENS, distraccin manual mandibular, y uso de Dispositivo Oclusal de Desplazamiento Anterior Mandibular (DODAM).
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