A Milan La Conversacion Con Jovenes LRPA

Jornada de Capacitacin Programa de Evaluacin Clnica Diagnstica Fiscala Regional Metropolitana Sur-SENDA 6 y 7 de Diciembre 2011
La conversacin con jvenes y su grupo familiar en contexto obligado de atencin

Ana Mara Miln
Cuando se trabaja en la intervencin para tratar el consumo de alcohol y/o drogas en poblacin de adolescentes infractores de ley en el contexto de la ley 20.084, la accin se dirige a una poblacin de jvenes imputados por delito que han experimentado con drogas y conductas problemticas asociadas al abuso de sustancias, por esto un tribunal ha resuelto una sancin penal e ingresan a un programa de control y otro de tratamiento sanitario. Su atencin no slo pretende reducir las consecuencias del abuso de drogas, sino tambin disminuir la aparicin de dichas conductas, retardar el inicio del abuso y/o reducir la severidad del consumo excesivo de drogas, junto con la disolucin del vnculo existente entre el consumo de sustancias y otras conductas problemticas asociadas como las conductas delictivas. Se prev que todo ello tenga un gran impacto en toda la poblacin. El trabajo de intervencin en cualquiera de las modalidades que se implementa en los programas de atencin es la va por la cual generamos los procesos de cambio. Esto tiene una primera y fundamental expresin en el espacio de conversacin. En ella se unifica visiones y acciones, entendimientos y aplicaciones prcticas, que expresados de manera coherente permiten el logro de los objetivos planificados. Siendo esta rea de intervencin vasta y compleja, es fundamental definir y sistematizar el trabajo de conversacin. En este sentido, mucho de lo que aqu se expondr ha surgido de la experiencia directa en programas de intervencin con adolescentes infractores en nuestro medio nacional por ms de una dcada, con referentes en poblacin Sename y Conace, y han sido sistematizados por quien escribe. Las tcnicas de conversacin que presentaremos incluirn mltiples niveles de trabajo, desde entendimientos y epistemologas a tcnicas especficas. En estos aspectos, las revisiones de la literatura no entregan informacin concluyente respecto de las tcnicas especficas a seguir con la poblacin de jvenes en esta rea, por lo cual el foco estar en brindar guas para la accin.
Principios
El punto de partida en la atencin de jvenes infractores de ley con consumo de alguna o algunas drogas, es considerar que estn cursando su desarrollo evolutivo dentro de la etapa adolescente o, si tienen ms edad, son adultos jvenes. Ello pone un primer contexto al tema: evolutivo personal. Implica asumir que el joven est an en formacin en sus diversas reas de desarrollo, y permite proyectar las intervenciones en funcin de este proceso a fin de fortalecer una construccin personal positiva, an cuando los hechos que originan la intervencin hayan sido problemticos, o sus contextos de pertenencia sean complejos.
Para los/las jvenes de ms edad es necesario revisar cunto y cmo se dio el cumplimiento de las tareas de la adolescencia1 en su caso, reparar procesos incompletos, y las consecuencias negativas que est teniendo por este hecho para enfrentar su etapa como adulto joven con las nuevas tareas a cumplir como adulto. Consideramos que las definiciones de self2 tienen un particular impacto en los jvenes en cualquier estadio del desarrollo, por lo cual es una postura de principios el nunca definir como drogadictos a los jvenes que pudieran consumir o haber consumido sustancias txicas, sino que, por el contrario, de-construimos3 esta definicin si est instalada en s mismo/a o en sus redes de pertenencia. El objetivo de esto es traer a la mano los aspectos positivos de la persona, que aportarn a una construccin de una autoimagen ms integrada, que contenga elementos normales y positivos ya que permite una mejor proyeccin personal. Esto es vlido tambin para todos los rtulos estigmatizadores a los que haya sido expuesto/a en su historia. Otro elemento relevante es considerar que el/la joven pertenece a diversos sistemas de interaccin, siendo el principal la familia. En estos contextos de pertenencia el consumo de sustancias puede tener un rol mantenedor de dinmicas de esos ncleos. Nuestra tarea consiste entonces en conocer y comprender bien los contextos de pertenencia con la finalidad de intervenir tambin a ese nivel, dado que los procesos de cambio y de no-cambio se juegan en todos esos niveles. Debemos considerar que al conversar en este contexto estamos en el mbito de la intervencin aunque formalmente estemos aparentemente realizando otras acciones como el diagnstico. Intervencin es un concepto de amplio uso en esta rea y no slo en el trabajo con jvenes, ya que es usado en el rea de Infancia y Adolescencia en general. Es un concepto operativo y se refiere a las acciones realizadas por los equipos de tratamiento de programas pblicos para promover el cambio en los usuarios de acuerdo a objetivos.
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En sntesis ello se refiere a saber quin es y qu quiere en la vida, el inicio de la independencia y la autonoma, y una sexualidad integrada. 2 Definiciones de self. El concepto de self, o autoconcepto, inicialmente definido por Carl Rogers, se refiere a un constructo hipottico que denota un patrn coherente de sentimientos, pensamientos y respuestas conductuales preferentes, simbolizado y disponible en la conciencia de la persona. Dave Mearns y Brian Thorne (en La terapia centrada en la persona hoy. Ed. Descle de Brower. Bilbao, S.A. 2003) sealan que las partes del self de la persona que se manifiestan en la relacin teraputica, son una dimensin dinmica que aglutina experiencias, pensamientos y sentimientos muchas veces preverbales que todava no han sido aceptados por la persona como parte de su auto concepto. La persona est incluyendo al terapeuta y hacindolo partcipe en el dilogo interior que tiene consigo mismo, partcipe del momento en que est descubriendo cosas sobre su self, cuando est en el camino lmite de su conciencia (no como inconsciente, sino que como consciencia emergente). De este modo, sugieren ampliar la definicin de self propuesta por Rogers. La sensacin sentida como emergente de alguna de las configuraciones del self reintroduce a la persona en su condicin de experto sobre su propia vida, y le devuelve el poder. Este trabajo tiene gran impacto cuando se realiza con adolescentes. 3 Deconstruir. Accin en la conversacin que disocia analticamente el signo (signo=significante+significado), proponiendo una revisin del significante afirmando que cualquier tipo de trmino o palabra o concepto se presenta no solamente como un fenmeno de comunicacin, sino tambin de significacin. La deconstruccin realiza un planteamiento quismico, es decir, se mueve entre la negacin-afirmacin del smbolo. Se afirma la autonoma del signo respecto a los significados trascendentales y se niega que la palabra slo remita a s misma.
De acuerdo al uso que se le da podemos afirmar que operativamente el concepto de intervencin incluye al de co-construccin o construccin conjunta, aunque clnicamente son dos conceptos diferentes. La diferencia radica fundamentalmente en quin es el que define lo que el/la usuario debe cambiar. Desde la intervencin, las definiciones son externas al sujeto. En esta rea, la participacin del/la joven en los programas de tratamiento se ha originado desde una decisin judicial (cuando se trata de una sancin accesoria o una suspensin condicional), por lo tanto, el contexto del tratamiento es propiamente lntervencin (Miln, 1997), y numerosas acciones sern definidas por otros actores y no por el/la joven. En la co-construccin en tanto, las definiciones surgen dentro del proceso de creacin de realidades en el lenguaje, o conversacin teraputica, asumiendo que no hay una realidad objetiva que defina, valide u obligue, sino que hay una posibilidad de consensuar y construir realidades a travs del proceso de conversar. Humberto Maturana ha escrito mucho de este tema, y pueden revisarse sus mltiples textos para profundizar ms (Maturana 1987, 1988, 1995a, 1995b, 2002, 2004). Para nuestros fines, comprenderemos que la intervencin incluye a la co-construccin, y se dan en forma articulada, aunque a veces nos referiremos a cada una separadamente. Finalmente sealamos que, como principio marco, cualquier accin con los/las jvenes estn en el terreno de la conversacin4. Sin duda sta ser la tcnica primordial desde donde surgirn todas las estrategias especficas que utilicemos, por lo cual es imprescindible que cada uno se mantenga observante de las conversaciones que realiza con los/las usuarios. Podr reconocer e identificar elementos y patrones, y a partir de su observacin podr cambiar y/u optimizar algunos otros. Si mejoramos nuestra conversacin teraputica indudablemente mejoraremos nuestros resultados ya que lo que hacemos est en el mbito de las realidades psicosociales, cuyo dominio es lo humano y en lo humano podemos entendernos (vase Muoz, 1995).
Condiciones
Una condicin propicia para que puedan desarrollarse conversaciones efectivas con jvenes es la forma en que los profesionales del equipo se relacionan con el tema problemtico, la droga u otro. Esto implica tener claridad previa en el tema de contacto con el problema, que define cul es la ideologa de quien interviene, surgida en este caso de una red de conversaciones de equipo. Muchas veces los equipos no han explicitado suficientemente la ideologa con que operan, actuando cada uno/a desde sus propios modelos implcitos lo que debilita e incluso arriesga las estrategias de trabajo en su conjunto (Miln, 2001).
Conversacin. Maturana define conversacin como coordinacin de coordinaciones conductuales consensuales. En un sentido literal, con-versar significa dar vueltas juntos. De manera ms especfica, conversacin se refiere a la coordinacin de significados, acciones y emociones entre dos o ms personas. En la conversacin se enuncian afirmaciones que el otro/a puede aceptar, ignorar o rechazar, en un entrelazamiento de conductas dinmico y congruente.
En el caso del consumo, esta ideologa puede definir el problema de las drogas como algo fatal, imposible de escapar, o por otro lado, como algo superable, transformable. Es muy importante saber relacionarse con el tema de contacto, saber cmo hacerlo con los usuarios y los miembros de su familia, ya que los supuestos con que operan los/las tratantes tienen consecuencias en el otro a pesar de que puedan usar excelentes tcnicas. Si se da poder a la droga e implcitamente se la define como algo fatal, difcil de modificar, que requiere de mucho tiempo y esfuerzo para salir de ella, puede provocar una excesiva focalizacin en la sustancia y en el consumo, dndole poder, y as se crea el no resolver el problema, perpetundolo. Ver el tratamiento como un proceso a largo plazo, difcil, tortuoso e incierto, se transformar en un poderoso obstculo a la intervencin. Tambin es importante conocer los supuestos con que los usuarios y sus familias se relacionan con la droga, y con la droga como problema, conociendo las atribuciones que le hacen. Una visin en que el consumo problemtico de sustancias es algo transformable propende a generar procesos de cambio factibles. Contar con una comprensin que articule causas y condiciones de manera integral y comprensiva en una explicacin con salida positiva de la problemtica de consumo, es pieza capital en el camino de soluciones a que se invita al usuario/a. Por ejemplo, qu hace que un/a joven consuma txicos que daan diferentes zonas de su organismo, daan sus relaciones afectivas, su proyeccin personal, etc., repitiendo sus consumos una y otra vez empeorando ms su situacin?. Sabemos que las sustancias producen efectos placenteros directos, o disminuyen malestares. Desde nuestra posicin de no-consumidores estamos conscientes del dao, y muchas veces empujamos al otro hacia un comportamiento de disminucin o abstinencia del consumo. Pero si el otro no es parte de este objetivo, se queda afuera sin colaborar, sobre todo si ese otro es un adolescente. Un enfoque comprensivo parte hacindose tales preguntas en conjunto con el otro, conversacin en la cual las respuestas no son tericas sino que son experienciales, e iluminan el camino a seguir. Si las respuestas del otro/a nos muestran que el consumo responde a problemas de la vida cotidiana, iremos por un camino; si responde a una cultura a la que pertenece, iremos por otro; si es un/a adolescente autonomizndose de una familia rgida, tomaremos otro. Aspectos de una avenida con bastantes curvas, donde permanentemente se est escogiendo opciones de entendimiento de tipo comprensivo, caminos donde el otro cuenta. Este abordaje requiere de un trabajo de especialista, donde el/la terapeuta o profesional posea un entrenamiento clnico y habilidades de consejera, as como de intervencin teraputica, integrando tanto elementos epistemolgicos como tcnicos y prcticos en sus habilidades de conversacin.
El espacio normativo y de control5. Como parte de las condiciones para desarrollar una conversacin efectiva con los/las jvenes, debemos hacer una reflexin respecto al tema de las normas y los sistemas de control presentes en el programa de tratamiento. Cuando un/a joven participa en una experiencia de tratamiento por un problema de salud como es el consumo problemtico de drogas, se ve sometido a un sistema normativo y de control, el que puede adoptar muchas formas. Los jvenes tienden a producir respuestas similares a las que usan habitualmente en sus espacios de transgresin. Viven las normas como la obligacin a someterse a ellas, y desencadenan reacciones de oposicin e incluso violencia antes ellas. Maturana (1995) seala que una cultura centrada en la dominacin y el sometimiento, en las jerarquas, en la desconfianza y el control, en la lucha y la competencia, es una cultura generadora de violencia porque vive en un espacio relacional inconsciente de negacin del otro. (...) En el espacio psquico de la violencia el nio aprende sin darse cuenta a negar al otro y a no mirarse a s mismo en el apego a sus certidumbres. El otro no tiene presencia salvo en la oposicin que se vive cuando ste se somete. En sus historias han estado familiarizados con situaciones donde se juegan permanentemente relaciones de poder, y lo viven de manera natural. Por esto, y siguiendo a Maturana, si de hecho nos preocupa la violencia, y no dudo de que es as, y si queremos hacer algo para que sta deje de ser un modo naturalmente aceptable de convivencia porque queremos convivir de otra manera, tenemos que cambiar nuestro modo de vivir. Tenemos que dejar de enfatizar la violencia en nuestro vivir consciente e inconsciente como un modo legtimo de ir ms all de nuestras diferencias en la convivencia, y para que eso pase tenemos que estar dispuestos a mirar como configuramos la multidimensionalidad relacional en la que nuestros nios y nosotros aprendemos a convivir en relaciones de exigencia, dominacin y sometimiento, en la evocacin continua de la fuerza y la obediencia como formas de convivir, y debemos cuidadosamente dejar de conservar ese convivir.. Una de las caractersticas de la poblacin con que trabajamos es su necesidad de transgresin, y su tendencia a los comportamientos transgresores (Arbex, citado en Conace, 2004), dados fuertemente por la cultura que los sustenta. Podemos preguntarnos cunto de los sistemas normativos y de control surgen de nuestra necesidad de control, y cunto control efectivamente necesitan los/las propios/as jvenes en su tratamiento. Cunto es el control mnimo que se requiere para mantener las condiciones de funcionamiento, y cunto es el control del que podemos prescindir sin afectar la estructura de funcionamiento. En sntesis: cunta es la normativa que ellos/as realmente requieren para que se alcancen los objetivos? La conversacin en el tratamiento de drogas se da en un contexto judicial, por lo cual se dan conjuntamente elementos de control representados por el tribunal, y de ayuda, representados por los programas de tratamiento. Desde un punto de vista jerrquico, el tribunal cumple una funcin que lo ubica en un plano superior a los programas de
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Espacio normativo y de control. Sistema o conjunto de normas y reglas establecidas en un espacio interaccional que regulan y limitan la conducta de las personas que se encuentran en l, de manera tal que estn supeditados a stas. Su mantencin como sistema generalmente se mantiene a travs de mecanismos de consecuencias (premios y castigos).
tratamiento que cumplen una funcin de ayuda (Cirillo, 1994). Al situarse en un contexto judicial, los/as jvenes se encuentran muy sensibles al uso de mecanismos de control y pueden responder sobredimensionadamente ante las normas, rechazndolas, y desafiando innecesariamente al sistema de atencin. Esta sobrerreaccin puede ser an mayor cuando se identifican grupalmente percibindose como iguales a travs de la categora delictiva que los rotula implcitamente en este espacio. Para evitar las dinmicas asociadas a la autoridad y al control y generar un contexto propicio para la conversacin teraputica, las regulaciones internas que se establezca pueden girar en torno de los siguientes principios relacionales: Buen Trato Proteccin y cuidado (propio, de los dems y del entorno) Respeto recproco Esto implica privilegiar ante todo el fin superior de su tratamiento, cuidando tambin el tratamiento de los dems y el entorno donde se realiza. Ello no dar espacio a los aspectos de poder en las relaciones, estilo donde histricamente los/las jvenes han asociado conductas de violencia, delitos y consumo de drogas en sus relaciones con el entorno. Si podemos estructurar un contexto estableciendo reglas bsicas de la relacin de este modo, tendremos una situacin favorable al tratamiento con impacto en mltiples reas. Como seala Maturana, para que los miembros de una cultura reflexionen sobre sus conductas en ella, se requiere un conflicto en el emocionar que genere conductas contradictorias suficientemente intensas como para que stos suelten su natural certidumbre sobre la legitimidad de sus acciones. (pg. 81). Es decir, cambiamos el esquema relacional y favorecemos la conversacin teraputica. La conversacin debe adecuarse a las caractersticas de cada uno/a de los/las jvenes, donde las diferencias tnicas, culturales y subculturales, de gnero, de rango etario, e incluso de historias de vida sean las claves a la hora de hacer la conversacin. La conversacin en este contexto tendr objetivos slidos en su base, que se insertarn tambin dentro del tratamiento en su conjunto. Estos objetivos permitirn a los/las jvenes y sus familias: Materializar los procesos de motivacin, vnculo, alianza teraputica y adherencia al tratamiento, vehculos del logro de objetivos. Contar con una estructura concreta de apoyo al tratamiento que confa en la solucin al problema de las drogas. Establecer lmites claros y consistentes que se asocien a los objetivos formulados. Desarrollar estrategias especficas de afrontamiento del consumo y otros problemas asociados. Detectar riesgos a tiempo y ayudar a resolver las consecuencias del consumo. Apoyar al/la joven y a toda la familia en su proceso de recuperacin de los efectos del consumo y otros problemas asociados.
La conversacin en el contexto de la entrevista

La entrevista es una herramienta clnica muy importante, es un espacio bsico de comunicacin y conversacin de influencia mutua. Entrega gran cantidad de informacin a todos los participantes y genera tambin muchos cambios en mltiples dominios de accin. Toda entrevista se desarrolla en etapas o fases, en que se puede identificar las siguientes: Fase de "acoplamiento" o fase social, que es donde se inicia el contacto, supone el conversar acerca de contenidos que parecen triviales, y a travs de esto se genera o reafirma la confianza que permitir el flujo de informacin que acceder a la conversacin. Fase intermedia: Es donde se entra en los temas ms estructurados y se definen los problemas a trabajar. Fase de cierre: Antes del trmino de la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados en relacin con los problemas que fueron tratados, establecindose los pasos a seguir.
Entrevista con los padres

Conversar con los padres sin el adolescente tiene beneficios y objetivos especficos, como obtener antecedentes del desarrollo de la familia y/o del hijo/a, conocer algunos detalles de los padres y la parentalidad que ejercen. La precaucin que se debe tener es que pueden surgir problemas del mbito conyugal, de la pareja de los padres. Si es as, explicitar esto como algo que est ocurriendo, conversar cmo afecta a su rol respecto de los hijos, y volver a la parentalidad, que es el mbito pertinente al caso.
Entrevista familiar
La entrevista familiar es una conversacin excelente. Permite ver cmo interactan los distintos miembros de la familia, y genera autoconocimiento a ellos mismos. Entrega una rica informacin acerca de los mitos familiares, los acuerdos y desacuerdos entre los integrantes, las visiones y acciones de todos ellos. Los integrantes de la familia desarrollan su rol de observadores de las distintas realidades y percepciones y comprenden que los dems tambin tienen ese rol, lo que los sorprende de manera positiva. Se obtendr una imagen de la familia que permitir ampliar la visin del problema y adecuar la capacidad de intervencin a esta realidad. Se recomienda que sea conducida por un profesional del equipo con especializacin en trabajo con familias, dada la complejidad de esta herramienta y los beneficios que entrega al hacerlo con calidad. Por esta misma razn, la escasa formacin y especializacin en esta
rea de trabajo pueden afectar negativamente el proceso del caso al perpetuar las dinmicas mantenedoras de los problemas. Otra recomendacin es realizar la entrevista de familia en duplas pues se aporta con todos los beneficios de la co-terapia. De esta forma, adems puede incorporarse a otro profesional aunque no est especializado en el rea de familia. La estructura de una entrevista familiar. Iniciar el contacto saludando a cada uno de los miembros de la familia de manera natural al ingresar al lugar donde se realizar la entrevista. Se sugiere seguir un orden jerrquico social en el saludo: el padre, la madre, y los hijos en orden de edad. Comenzar la entrevista identificndose como profesional. Si la entrevista es conducida por dos personas, cada uno/a se presenta a s mismo/a. Preguntar el nombre de cada uno de los integrantes de la familia incluido el/la adolescente, de manera que cada uno/a se presente a s mismo/a. En ningn momento permitir que alguien hable por otro. Este es el momento de la etapa social, por lo cual se puede conversar brevemente acerca de temas neutros. Al conversar de los motivos de consulta o problemas conviene hacer preguntas abiertas que invitan a hablar. Qu piensan, cmo lo ven, qu sienten al respecto, etc. En esto es muy importante hacer pasar la pregunta por cada uno/a de los integrantes de la familia, pues estamos conociendo al conjunto y de esa manera podremos acceder al nivel sistmico de informacin. Esto significa que la misma pregunta es respondida por cada uno de ellos. Por ejemplo: por qu estn aqu, qu les preocupa; por qu creen que pasa lo que pasa, etc. En la fase de cierre y luego de redondear los acuerdos, la principal conclusin que se aconseja sealar es definir a esta familia como una buena familia. Esta definicin se denomina connotacin positiva del sistema, y constituye una poderosa intervencin que siempre debe realizarse al trmino de una entrevista, especialmente si se trata de la primera entrevista. La despedida se realiza de manera agradable y en el mismo orden jerrquico que el saludo al inicio. Respecto de los contenidos de la conversacin, stos no son tan importantes como la forma en que se realiza la conversacin, pues esta forma es la que desde un principio se constituye en la fuente de cambios y transformacin al interior de la familia.
La conversacin individual con el/la adolescente
El espacio individual de conversacin. En general en esta poblacin de usuarios el espacio individual no resulta fcil de implementar, tanto por temas vinculares como porque la conversacin con el mundo adulto est muy fuera de sus intereses y capacidades, especialmente cuando la invitacin a conversar sea en un box o lugar cerrado. Ellos/as probablemente rehuirn inicialmente el contacto, con el paradojal resultado de que cuando tengan esta conversacin la valorarn enormemente y ser muy significativa. Cuando un/a joven tiene una experiencia positiva en el espacio individual, ste deber ser cuidado especialmente. Para crear este espacio individual de conversacin se sugiere: Consistencia. Al brindarle un espacio individual, que se cumpla su uso especial y personal. Realizar entrevistas breves en general. La dimensin del tiempo es para ellos/as muy diferente que para los adultos. Tratar temas acotados y explcitos Relativa concentracin en las drogas. El uso de drogas es el tema bsico de todo plan teraputico, y es el criterio central del xito del programa, al final de todo el plan de tratamiento. Sin embargo, se requiere modular con gran flexibilidad el nfasis explcito que se le dar al tema de la droga como tema. Ello sin duda va a depender de los niveles de riesgo que tenga el consumo en un momento determinado. En muchos casos de jvenes y adolescentes se da la paradoja de que cuando el tema de los consumos de sustancias no es tomado explcitamente, los resultados suelen ser mejores que cuando el consumo de drogas se trabaja en forma directa (Miln, 2002). La respuesta a este fenmeno tal vez est en el hecho de que focalizarse en la droga como tema refuerza los procesos de mantencin, al repetir intentos de solucin fracasados. Tambin ocurre que al seguir conversando de la droga, el tema (y el problema, desde el punto de vista del tratamiento) es mantenido en el lenguaje, ya que se hace parte de las realidades construidas en la red de conversaciones que las sustenta (Maturana, 1995). Consejera. Esta es una forma de conversacin que permite generar una comunicacin efectiva que conduzca a promover conductas saludables y el cambio de hbitos. En la conversacin individual o grupal, la consejera reconoce en el usuario el papel de protagonista o conductor de la adopcin de nuevas conductas y en los cambios de hbito a travs de herramientas educativas prcticas que fomenten el autocuidado. Es una estrategia simple de conversacin que puede brindar muchos beneficios, aplicada en diferentes momentos durante el tratamiento. En ella el/la profesional o terapeuta acta como facilitador del proceso de toma de consciencia, decisin y accin en el/la joven en base a sus necesidades. En la consejera se reconocen las preocupaciones del usuario de una manera reflexiva, en un ambiente clido, receptivo y de estilo horizontal, con bastante uso de preguntas abiertas. Implica: Escuchar activamente, demostrando que se est escuchando realmente a travs de todo el lenguaje no verbal.
Empatizar, comprendiendo los sentimientos que el joven manifiesta, sin validar los actos que de ellos se desprenden, que muchas veces son justamente lo que se quiere modificar. Resumir y sintetizar, lo cual permite situar puntos de anclaje que permitan dar a la comunicacin un sentido de proceso y de avance, junto con asimilar en forma clara los temas y mensajes contenidos en la conversacin.
Adherencia teraputica. Este es un vasto tema, y nos referiremos a ella como un aspecto central de la conversacin con los jvenes. Permite visualizar algunos aspectos prcticos que aportan al tratamiento. Podemos entender la adherencia como una conducta compleja que consta de una combinacin de aspectos propiamente conductuales, unidos a otros relacionales y volitivos que conducen a la participacin y la comprensin del tratamiento y del plan por parte del usuario para su cumplimiento, que se expresa en una respuesta modulada por una bsqueda activa y consciente de recursos que logren el resultado esperado. En este proceso se conjugan tanto acciones del/la usuario como del equipo a travs de sus conversaciones. En la adherencia se pueden realizar las siguientes distinciones: Adherencia al espacio. Hay un primer perodo en que los/las jvenes necesitan familiarizarse con el lugar fsico y tambin con las otras personas presentes en el recinto. Necesitan conocer e incluso sentir suyo el espacio fsico, y podemos propiciar un acompaamiento en este proceso modulando las tendencias a marcarlo con sus identificaciones en muros y muebles. Es un periodo en el que explora a fin de conocer y pertenecer al lugar. Esto puede ser acompaado/a por el equipo y algunos pares. Tambin juegan un rol en este aspecto los espacios de alimentacin y espera. El perodo que dura este aspecto de la adherencia es un momento clave que permitir que se den los otros componentes de la adherencia. Habitualmente puede durar el primer mes, donde se realizan otras acciones en el proceso de atencin, pero indudablemente hay muchas variaciones individuales e institucionales. Excepciones a este aspecto lo constituyen jvenes con mucha experiencia en centros, o con marcada participacin en pandillas, que pueden apropiarse rpidamente del lugar para transformarlo en caleta, o transgredir sus lmites. Adherencia al equipo de atencin. Ello implica un perodo de familiarizacin y conocimiento de las diferentes personas que laboran en el recinto, con quienes el/la joven se relacionar durante su participacin en el programa. Una vinculacin asistida puede apoyar este aspecto. En particular, la adherencia con su terapeuta de cabecera sern claves para el proceso, donde la conversacin formal y la informal requieren un ptimo balance. Adherencia al tratamiento propiamente tal. La aceptacin y la participacin activa del/la joven en el tratamiento es un paso que se da posterior al logro de los aspectos anteriores, e incluso depende de stos. Para la mantencin de la adherencia, el carcter voluntario de las acciones para avanzar en el cumplimiento de objetivos parece ser clave en el caso de los/las jvenes, por lo cual es necesario propiciar su
participacin en las decisiones y en los esfuerzos para garantizar el realizacin, an cuando el contexto sea obligado. Lenguaje. Debido a las etapas del desarrollo en que se encuentran los jvenes donde estn descubriendo su nuevo mundo de experiencias, y a las experiencias de maltrato en su historia que han disminuido su capacidad de significar a travs de palabras sus vivencias (como lo explica Barudy en sus estudios sobre el maltrato), se requiere de cuidados especiales en este aspecto. Una labor central en la conversacin clnica es ir poniendo en palabras los contenidos expresados por el/la adolescente o joven, a travs de definiciones simples y positivas de s mismo. De esta forma podr ir semantizando sus vivencias con nuevas palabras y significados que aportarn positivamente a su autoconcepto, tanto para ayudar a su formacin como para cambiar conceptos negativos de s mismo/a. Se puede incluir distintos canales de comunicacin (no slo la conversacin verbal explcita), para aportar a su autoconocimiento, a travs de mltiples actividades, especialmente ldicas. Propiciar un lenguaje claro, sin dobles mensajes. La conversacin y la etapa adolescente del desarrollo. An cuando no todos los usuarios de los programas se encuentran en edad de adolescencia y hay un alto nmero de jvenes mayores de edad, no debiramos dar por sentado que la edad determina los cambios, porque la frontera puede ser difusa. Los puntos siguientes pueden ser considerados en funcin de las necesidades observadas en quienes s se encuentran en esa etapa, o sean vlidas para quienes an se beneficien de ellos. Incluir todo lo que el/la joven o adolescente trae, aportando con ello a su proceso de formacin como persona. Hacer como si el/la joven fuera mayor y autnomo/a, sin perder la nocin de la etapa en que realmente se encuentra. Apoyar el autoconocimiento a travs de cualquier accin o actividad. Promover procesos de cambio de manera simple, en base a que el/la adolescente se encuentra cambiando fuertemente de manera natural. Usar algunas estrategias paradojales, como pedir que cambie lentamente, o que no cambie, por ejemplo. Todas ellas refuerzan el cambio. Es indicado hacerlo slo en los casos en que aparezca una actitud oposicionista de parte del/la joven, y requiere de un muy buen manejo de esta estrategia por parte de quien la aplique. Generar compromiso con su tratamiento previendo en conjunto posibles riesgos. Bsqueda de formas alternativas de placer. En relacin a los problemas, lo menos que quieren los usuarios de nuestros programas es estar en problemas, por lo tanto, nuestra estrategia ser: o No centrar la entrevista en problemas (estrategia paradojal), sino que en las competencias del/la joven para enfrentarlos. o Evitar designar los problemas como tales antes de que el problema est definido por otros. Nosotros abordaremos ms bien reas de desarrollo, en las cuales los problemas suelen no estar. o Ante problemas definidos por otros, adoptar una estrategia de reflexin acerca de los distintos puntos de vista ante una misma situacin.
Planear juntos soluciones posibles si es que l/ella visualiza problemas, ofrecindole ayuda en concreto. Humor como plataforma en la cual basar toda la conversacin: no ser tan serios, lo cual no se contrapone con lo serio que es el problema.
Construccin de futuro Fuerte nfasis en construir con el joven futuros posibles. Avanzar paso a paso hacia ellos de manera concreta y pragmtica, con acciones que minimicen la posibilidad de frustracin, y le permitan vivir la sensacin de logro. Poner tanto los problemas como las soluciones en dominios positivos de sentido: de este modo, todo tendr sentido si el/la joven tiene claro hacia dnde va y quiere ir. Esto incluye a los problemas, y podr conectar su intencin hacia el desarrollo personal y social que se encuentra a la base de las acciones, optando por conductas alternativas. Visualizar dominios de sentido positivos como los futuros posibles donde no perjudica a otros ni a s mismo Propiciar la toma de decisiones a travs del uso de alternativas. Al crear la ilusin de alternativas el/la joven puede plantarse ante ellas y decidir conscientemente, lo cual aporta al autocontrol, a la reflexin y a la capacidad de planificacin. Relacin vincular con el/la joven. A travs de la conversacin, el desarrollo de un vnculo ser la base para trabajar los componentes de la alianza en el proceso teraputico. La alianza contiene: la disposicin para el cambio, y los objetivos y metas teraputicas. Estos son los aspectos motivacionales que estn en juego en el proceso de atencin. Establecer una relacin significativa con alguien del equipo es trascendental para el proceso. Dada su historia, los vnculos que en general han establecido los/las jvenes coinciden con cualquiera de los vnculos inseguros descritos en la literatura (Bowlby 1993a y 1993b, Barudy 2005). Al conversar con un chico/a se deber tener especialmente en cuenta este aspecto, y desplegar estrategias de establecimiento de vnculos seguros, an en el contexto de la transitoriedad de la intervencin. La adolescencia y los profundos procesos de reorganizacin de todas las reas en cada joven, brindan una especial oportunidad de reparar el estilo de vnculo que establecieron tempranamente con su figura de apego. La adolescencia puede constituir un renacimiento, y la figura del/la terapeuta en este proceso puede ser central. En la conversacin es donde se desarrolla esta relacin, y aqu los contenidos conversados no sern lo ms importante, sino que un medio en que la confianza y el respeto son lo que est en el centro. Este aspecto de la conversacin desarrollar un vnculo teraputico, caracterizado por: Darse en un contexto reparador y de buen trato. Describir un contexto relacional abierto, en el que el/la joven podr ir y venir y volver a encontrar a su figura vincular. Brindar contencin y reaseguramiento emocional. Ser una figura disponible. Ser una figura querible. Ser una figura confiable.
Ejercer una dominancia tierna, que significa mantener una relacin de ascendencia o influencia ante el/la joven, basada en sentimientos positivos genuinos nacidos de esta relacin. Esto permitir hacer la distincin entre la persona del joven y las conductas negativas que realiza, perdiendo estas ltimas su poder. La fuerza del vnculo permite ser claros en rechazarlas. Poseer capacidad de poner reglas. Requiere de una estructura institucional que apoye este tipo de vnculo.
El vnculo teraputico entrega un soporte al/la joven, tranquiliza, reorganiza, conecta recursos tanto internos como externos, cambia el locus de control (de externo a interno), permite abordar los patrones de conducta, permite el surgimiento de la confianza y de la bondad bsica, cualidades que no aparecen cuando hay presencia de patrones de violencia en las relaciones. Habilitacin. Todas las conversaciones que propendan a descubrir y desarrollar habilidades en los/las jvenes, desde el diagnstico en adelante, enriquecern las visiones alternativas de s mismo, y ayudarn a de-construir rtulos como drogadicto, delincuente, y todas sus variantes y conductas asociadas. Este aspecto se liga con la tarea de formacin de su identidad, por lo cual su valor es clave. Reparacin. Muchos de los/las jvenes con consumo abusivo de drogas e infracciones de ley tienen una historia de rupturas de lazos familiares, carencias afectivas, abandono, maltrato infantil, VIF, abuso sexual, victimizacin por marginalidad, fracaso escolar, fracaso emocional y afectivo en los vnculos. Por lo tanto, mantener presente el enfoque de reparacin permite incorporar en la conversacin la elaboracin de las graves problemticas que han vivido. Para algunos casos, la conversacin basada en los ejes que estamos definiendo permitir la reparacin mediante la elaboracin subjetiva, emocional y cognitiva, y en otros, la reparacin objetiva, a travs de los procesos de habilitacin y reinsercin que se promocionen en el tratamiento. El proceso de conversaciones tiene un componente reparatorio inherente fundamental a travs del trabajo en las diversas reas de los/las jvenes durante el proceso y puede tener un impacto positivo an mayor que no hara necesario la derivacin a otras instancias. En los seres humanos la historia cuenta. La conversacin permite rehistoriar armar la historia de una manera mejor lo cual es esencial en el trabajo de reparacin.
Conversaciones especializadas
La Psicoterapia individual es la terapia realizada por profesionales psiclogos/as. De acuerdo con la Gua Clnica para la atencin del Consumo Perjudicial y Dependencia de Alcohol y Drogas en Menores de 20 aos del Ministerio de Salud (2007), se encuentra indicada para esta poblacin: La psicoterapia expresiva de apoyo La psicoterapia interpersonal La terapia cognitivo-conductual
De acuerdo con esta recomendacin basada en evidencia, se podrn adaptar estas modalidades tanto a las edades como a las caractersticas de cada joven. Si se trabaja en dupla, esta forma de conversacin se puede trabajar junto con un psiclogo.
Abordaje del tema drogas

Considerando los resguardos planteados anteriormente de no sobreconversar del tema drogas, en un programa de tratamiento del consumo problemtico de alcohol y/o drogas, esta conversacin se hace inescapable. Para realizarla, los profesionales deben conocer y aplicar las tcnicas cognitivo conductuales que se han desarrollado para el trabajo de prevencin del consumo. Estas tcnicas no pueden dejar de usarse en esta poblacin, por lo cual esta herramienta es clave en los procesos de atencin. Los programas de prevencin de recadas se basan en el modelo de Marlatt y tambin incorporan elementos del modelo de Beck, entre otros autores. Conace-Senda ha sistematizado este tema en un documento el ao 2005. Aqu se entrega una breve resea: Las tcnicas cognitivo conductuales permiten trabajar los siguientes aspectos de la problemtica de consumo: Prevencin de recadas. Las estrategias de prevencin de recadas son herramientas que permiten a los pacientes disminuir la probabilidad de recaer, y cumplir los siguientes objetivos: o Aprender a identificar las situaciones que elicitan deseos de consumir. o Definir y aprender a controlar las situaciones de riesgo. o Incorporar habilidades asertivas frente a situaciones de probable riesgo. o Aprender pautas de afrontamiento ante eventuales consumos. o Conocer estrategias que permitan intervenir una vez que se ha presentado la recada. Control de deseos. Las tcnicas cognitivo conductuales proveen maneras de identificar los deseos desde el nivel mental (pensamientos), emocional, el nivel de craving o apetencia o deseo intenso, hasta el nivel conductual, que es el conjunto de acciones para conseguir droga. Identificar cada nivel y cortar la cadena son claves en el aprendizaje especfico de abandono del consumo. Desintoxicacin ambulatoria. En caso de presentarse apetencia y desencadenarse el consumo en jvenes con consumos no graves, la desintoxicacin ambulatoria es una estrategia factible de ser usada por parte de programas ambulatorios, evitando escaladas de consumo y derivacin a sistemas residenciales de atencin. De ser posible aplicarla, se deber generar un conjunto de procedimientos que permitan cumplir con los siguientes objetivos: Aliviar las manifestaciones del sndrome de abstinencia. Desarrollar intervenciones que permitan actuar principalmente sobre la apetencia y la urgencia. Establecer distancia entre el/la joven y la droga.
Iniciar y continuar la abstinencia. Preparar al/la joven para iniciar o continuar un proceso de tratamiento a mediano o largo plazo. Este procedimiento requiere: 1. La gua del equipo de salud. 2. Que tenga un auxiliar teraputico (alguien de la familia o de su red social). Su rol es acompaar al adolescente, cuidarlo, relajarlo, ayudarlo a cambiar el foco del pensamiento, y el foco de actividad a otras antagnicas al consumo. 3. Explicar claramente los sntomas que va a presentar. 4. Entregar tratamiento farmacolgico apropiado. 5. Entregar un calendario para ir marcando los das sin consumo. Este procedimiento se puede prolongar por 15 a 21 das en total. Requiere la entrega de orientacin y apoyo a toda la familia a fin de identificar y cambiar las pautas asociadas al consumo, y lograr que se interrumpa la funcionalidad que ste cumpla, favoreciendo el cambio. Para muchos jvenes es factible realizar el proceso de reduccin gradual de la droga (desintoxicacin) en el medio externo, lo cual permite que el proceso se efecte en el entorno donde vive. Implica un trabajo sistemtico de parte del equipo tcnico, y sus logros tienen alto impacto tanto en el/la joven como en su familia. La conversacin permitir abordar cada uno de estos aspectos, materializando el aprendizaje de las claves para que el joven las pueda identificar por s solo cuando se presenten. Y si est presentando consumo, pueda ser ayudado a iniciar el distanciamiento de la sustancia. En este tipo de conversacin se requiere la presencia de todos los elementos que permitan identificar los lmites de la intervencin para determinar quines y cmo otros actores pueden hacerse parte de ella para obtener los mejores resultados con esta poblacin.
Bibliografa
Barudy, J.; Dantagnan, M. (2005) Los Buenos Tratos a la Infancia. Parentalidad, apego y resiliencia. Editorial Gedisa, Barcelona. Bowlby, J. (1993a) El Vnculo Afectivo. Editorial Paidos, Barcelona. Bowlby, J. (1993b) La Prdida Afectiva. Editorial Paidos, Barcelona. CONACE, Gobierno de Chile (2004). Drogas. Tratamiento y Rehabilitacin de Nios, Nias y Adolescentes. Orientaciones Tcnicas desde una mirada Comprensiva Evolutiva. Disponible en:
http://www.conacedrogas.cl/inicio/pdf/Libros_tratamiento/Tratamiento_infantoadolescentes.pd f CONACE, Gobierno de Chile (2005). Prevencin de Recadas en el Tratamiento de Adicciones. Documento rea de Capacitacin y Proyectos, y rea Salud y Tratamiento del Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes, Conace CONACE, Gobierno de Chile (2007). Tratamiento del Consumo problemtico de Alcohol y Drogas y otros Trastornos de Salud Mental en Adolescentes Infractores de Ley. Orientaciones Tcnicas. Area Tcnica de Tratamiento y Rehabilitacin del Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes, Conace Florenzano, R.; Mcwhirter, P.; y Soublette, M. El modelo transteorico y su aplicacin al tratamiento de adolescentes com problemas de abuso de drogas. Adolesc. Latinoam., nov. 2002, vol.3, no.2, p.0-0. ISSN 1414-7130. Cirillo, S. (1994) El cambio en los contextos no teraputicos. Edit. Paids, Barcelona. Coddou, F., Kuntsmann, G., Maturana, H., Mndez, C. L., Montenegro, H., (1995) Violencia en sus distintos mbitos de expresin. Editorial Dolmen, Santiago. Maturana, H., Mndez, C. L. (1987) El Pecado Original: la Enfermedad Mental como Trastorno Epistemolgico. Rev. Chilena Psicologa 8(2): 3-4. Maturana, H., Mndez, C. (1988). The Bringing forth of Pathology. An essay to be read aloud by two. Irish Journal of Psychology, 9 (1) 144-172. Maturana, H; Mndez, C y Coddou, F. (1995a). La Constitucin de lo patolgico. En Maturana y Luzzoro (comp.). Desde la Biologa a la Psicologa. Santiago de Chile: Ed. Universitaria. Tambin accesible en: http://64.233.169.104/search?q=cache:G4iX85QK_EJ:www.itfsantiago.cl/articulos/articulo01.pdf+La+constituci%C3%B3n+de+lo+pato l%C3%B3gico+Maturana+Mendez&hl=es&ct=clnk&cd=1&gl=cl Maturana,H. (1995b) Biologa y Violencia. En Violencia en sus Distintos mbitos de Expresin. Editorial Dolmen, Santiago, pags. 69 88. Maturana, H. (2002) Emociones y Lenguaje en Educacin y Poltica. Dolmen Ediciones, Santiago de Chile. Maturana, H. (2004) Desde la Biologa a la Psicologa. Lumen Humanitas, Buenos Aires. Miln, Ana Mara: (1997) Contextos Obligados. Propuestas para la Intervencin en Contextos Judiciales. Cuaderno de Trabajo N 3 Fundacin DEM, Santiago de Chile. Tambin disponible en:
www.cejamericas.org/doc/documentos/propuestaparalaintervencionencontextosjudiciales.pdf
Miln, Ana Mara. (2001) Metodologa de Atencin en Adolescentes con Consumo de Sustancias. Revista EL OBSERVADOR N 19 del Servicio Nacional de Menores SENAME, tercer trimestre, pags. 33-46. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile (2007). Consumo Perjudicial y Dependencia de Alcohol y Drogas en Menores de 20 aos. Serie Guas Clnicas Minsal N 53. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile (2006). Norma Tcnica N 85. Tratamiento Integral de Adolescentes Infractores de Ley con Consumo Problemtico de Alcohol Drogas y otros Trastornos de Salud Mental. Disponible en: http://www.conacedrogas.cl/inicio/pdf/Anexo2A_Norma_tecnica.pdf Muoz, M. (1995) La (Rehabilitacin) como Conversacin. Cuaderno de Trabajo N 1, Fundacin DEM, Santiago. OPS, Organizacin Panamericana de la Salud (2008). Preparados, Listos, Ya! Una sntesis de intervenciones efectivas para la prevencin de violencia que afecta a adolescentes y jvenes. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/ad/fch/ca/Una_sintesis_de_intervenciones_efectivas.pdf

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