HISTORIA: Cardiologia Intervencionista Cardio Intervencin

01/01/14

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Categora: Temas Interesantes HISTORIA: Cardiologia Intervencionista

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EVOLUCION DE LOS ESTUDIOS DEL CORAZON Y CIRCULACION

Para entender mejor el campo de la cardiologa intervencionista, describo la historia de la adquisicin de conocimientos y de los avances tecnolgicos en el estudio del sistema cardiovascular y su tratamiento Se considera que el estudio de cateterismo inicio con Claude Bernard cuando introdujo un catter en la yugular de un caballo y midi la presin y temperatura.

Bernard contino realizando estudios durante 40 aos y describi la realizacin de cateterismo venoso y arterial en diferentes animales para obtener datos de la presin y circulacin cardiovascular. A partir de sus trabajos el cateterismo cardiovascular se convirti en el estudio estndar de la fisiologa cardiovascular. En 1885 el Fsico Wilhem Conrad Roentger descubre los rayos X y publica la primera imagen radiolgica mostrando la estructura sea de la mano de su esposa.

El inters en las aplicaciones mdicas de este descubrimiento fue tan rpido que en 1886 se abri en Berln el primer laboratorio radiolgico y se comenz a usar los rayos X para exploraciones corporales en forma generalizada, en todo el mundo.
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Uno de los factores del explosivo crecimiento del uso de la tecnologa de rayos X, fue que Conrad Roentger mostrando su enorme calidad humana no patento su descubrimiento y lo dejo abierto para uso libre por la comunidad cientfica. Se considera que Werner Forssmann en 1928, realizo el primer cateterismo en Humanos introducindose el mismo, una sonda por las venas de su antebrazo. Se describe que Forssmann despus de haber logrado avanzar el catter dentro de su cuerpo, camino por su propio pie hasta el laboratorio de Rayos X y por primera vez en la historia se tomo una radiografa de trax con un catter insertado dentro del corazn humano.

El Dr. Forssmann con su experimento pretenda buscar un acceso directo al corazn, y de esa forma poder tener una va de aplicacin de medicamentos intracardiacos durante las cirugas. Aunque, en realidad, con este procedimiento Forssmann demostr la relativa facilidad y seguridad con que se poda introducir catteres dentro del sistema cardiovascular, y refuto el concepto medico que en ese momento imperaba, en el que se consideraba que la entrada de cualquier objeto en el corazn era fatal. Pasaron ms de 10 aos para que se le diera importancia a su trabajo, Forssmann en ese momento inauguro una era de posibilidades para estudios de diagnsticos cardiovasculares.

El cateterismo cardiovascular es bsicamente la introduccin de tubos de plstico o catteres dentro del sistema arterial o venoso.

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El estudio sistemtico de la circulacin venosa y pulmonar fue implementado por Andres Cournand y Hilmert Ranges en Nueva York en 1940. El trabajo de estos mdicos llev la tcnica del cateterismo a ser el procedimiento estndar para el estudio anatmico y fisiolgico de las enfermedades de las vlvulas cardiacas en vivo. Como parte del cateterismo cardiaco, se realizan estudios con medio de contraste. (Substancia liquida que contiene iodo y que al no absorber los rayos X, delinea y permite visualizar las estructuras corporales)

El medio de contraste se inyecta con el catter directamente dentro del lecho vascular o en el segmento cardiaco a estudiar. El medio de contraste al mezclarse con la sangre sigue su flujo y nos da una imagen dinmica, permitiendo evaluar la movilidad cardiaca durante los latidos, la funcin valvular o visualizar la circulacin en los lechos vasculares arteriales o venosos.

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El abordaje quirrgico de las cardiopatas, inicio a principios del siglo XX en Francia con los experimentos y prcticas en animales del Dr. Alexis Carrel. Los estudios que realizo el Dr. Carrel sentaron las bases para que 40 aos despus iniciara la ciruga cardiaca en Humanos. En 1957 se introdujo la bomba de circulacin extracorprea que permiti realizar cirugas con el corazn en reposo (parado). Con esta nueva tecnologa en 1960 se establecio el procedimiento de correccin quirrgica de malformaciones valvulares congnitas y o adquiridas. Durante los estudios de cateterismo se realizaban anlisis de la circulacin coronaria en forma indirecta. Se inyectaba medio de contraste en la raz de la aorta dejando que se llenaran las arterias coronarias en forma pasiva y de esta forma se estudiaba las arterias coronarias epicardicas.

En 1958 el Dr. Mason Sones en la Cleveland Clinic, fortuitamente realizo inyeccin de medio de contraste dentro de la coronaria derecha. En ese tiempo se tena el concepto que la inyeccin de medio de contraste dentro de las arterias causara arritmias y potencialmente muerte, en ese momento Sones hecho abajo esa idea y escribi yo supe que tenamos la herramienta que finalmente definira la naturaleza anatmica de la enfermedad de las arterias coronarias

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En los siguientes aos de la dcada de 1960 se progreso mucho en la tcnica y en el equipamiento para la realizacin de angiografas coronaria selectiva. En 1968 en Cleveland el Dr. Ren Favaloro junto con un equipo de mdicos e investigadores, utilizando circulacin extracorprea y con el corazn en paro realizaron la primera ciruga de revascularizacin o Bypass exitosa.

El proposito de la ciruga es, usando venas extraidas de las piernas del mismo paciente se conecta la aorta con la arteria coronaria y de este modo saltar el sitio de la obstruccin, para proporciona flujo de sangre oxigenada al segmento del corazn que no lo reciba adecuadamente y proporcionaba alivio de los sntomas y mejora de la funcin del corazn. El beneficio que proporciono este procedimiento en una enfermedad tan incapacitante y mortal, y que hasta ese momento no se tena mucho que ofrecer para aliviar los sntomas fue enorme. La metodologa de la tcnica pronto se extendi a otros centros alrededor del mundo, y junto con la difusin de la ciruga de Bypass, tambin se extendi el uso de la angiografa coronaria.

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La angiografa coronaria se estableci como el mtodo diagnostico indispensable para identificar la presencia de obstrucciones coronarias y planear el tratamiento quirrgico. El Equipo de adquisicin de imgenes coronarias tambin experimento enormes avances logrando cada vez imgenes ms claras y con mayor resolucin que permite ver mejor los detalles del rbol coronario.

En ese momento los estudios de cateterismo cardiaco y angiografa coronarias eran estudios nicamente diagnsticos.

INTERVENCIONISMO VASCULAR
En 1964 el Dr. Charles Dotter medico radilogo de la Universidad de Oregn, informo a la comunidad mdica del resultado de un sistema de catter coaxial con el que perforaba las obstrucciones causadas por depsitos de colesterol en las arterias de las piernas. Al procedimiento se denomino ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL. Pero dado la dificultad para obtener resultados constantes y predecibles, el procedimiento de angioplastia por catter no se llego a establecer como una terapia rutinaria y se abandono. En 1974 Andreas Gruentzig modifico el sistema de catter de Dotter y diseo un catter con un baln de Latex en la Punta.

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Con este baln llego a realizar de forma exitosa y con buen control la dilatacin de las obstrucciones en las arterias de las piernas, establecindose el inicio de la Angioplastia Transluminal con Baln. Posteriormente el mismo Gruentzig miniaturizo el baln para realizar el mismo procedimiento de dilatacin en arterias coronarias. Despus de realizar experimentos en perros y en cadveres, en 1977 Gruentzig realizo la primera angioplastia coronaria exitosa en seres humanos. La angioplastia coronaria causo un enorme impacto y se estableci como una alternativa mnimamente invasiva a la ciruga de Bypass.

Este momento se puede considerar como el nacimiento de la Cardiologa Intervencionista.

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El mismo Gruentzig en 1978 dirigi el primer curso de entrenamiento en la tcnica de angioplastia coronaria transluminal percutnea a 28 cardilogos en Zrich, Suiza . Posteriormente dirigi 5 cursos a grupo internacionales de cardilogos y Radilogos y en 1980 emigro a Atlanta como director del departamento de Cardiologa Intervencionista en la Universidad de Emory. En el 2010 se cumplen 32 aos de que Gruentzig realizo la primera angioplastia en un paciente despierto. Esta tcnica Cambio el abordaje de la enfermedad ateroesclerosa cardiaca e isqumica. En 1982 se realizo la primera angioplastia en un enfermo con infarto agudo al miocardio. Actualmente la INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA es el tratamiento ms efectivo para los pacientes que estn sufriendo un infarto cardiaco. La intervencin coronaria se extendi a todo el mundo. Pero sin lugar a dudas el principal factor que contribuyo a su crecimiento fue el uso de endoprotesis coronarias o Stent.

La endoprotesis coronaria fue ideada como un pequeo tubo de acero inoxidable que al colocarlo dentro de la arteria servira como andamiaje para mantenerla abierta y evitar que se volviera a cerrar. El stent plegado sobre si mismo y montado en un globo desinflado se avanza dentro de la arteria coronaria. Se posiciona en el sitio de la placa ateroesclerosa y se infla el baln logrando que el stent se despliegue a manera de un tubo. El baln se desinfla y se retira dejando el stent dentro de la arteria para mantenerla abierta.

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El principal riesgo de la angioplastia con baln es el cierre sbito de la arteria durante la dilatacin. Esto puede suceder porque despus de dilatar la arteria puede haber un rebote elstico, o porque se vuelve a formar un coagulo que ocluya totalmente el flujo.

La formacin del coagulo habitualmente sucede por reas de diseccin que ocurren despus de la dilatacin con baln (Imagen C y D)

El stent al implantarse aumenta el dimetro del vaso y sella las disecciones, evita el rebote elstico del vaso y la formacin de cogulos con lo que se reduce las complicaciones de la angioplastia. (Figura E y F)

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El primer stent lo implanto el Dr. Sigwart en Suiza en 1986 y en los aos subsecuentes el uso del stent supero sus debilidades y demostr su beneficio. Para el ao 2000 ya se implantaban stent en ms del 80% de los casos de angioplastia con baln. Un mayor problema de los stent es la cicatrizacin dentro del stent que hasta en 30% causa nueva obstruccin (restenosis) de la arteria tratada y por lo tanto disminua el xito de la dilatacin. De

sde el ao 2001 se comenz a utilizar stent recubiertos de una pequea capa de frmacos que modifican la respuesta de cicatrizacin, con esto se disminuye la restenosis y aumenta el xito de los procedimientos de intervencin coronaria percutnea a largo plazo, aunque este beneficio se vio mermado por efectos colaterales de retrazar la cicatrizacin del stent.

Para este ao 2010 el diseo de los stent recubierto de frmacos de segunda y tercera generacin ha mejorando su diseo y confiabilidad con disminucin significativa de las posibles complicaciones.
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La cardiologa intervencionista es uno de los campos de la medicina que ms ha evolucionado en los ltimos aos. Su explosivo crecimiento en parte es por la alta frecuencia de la enfermedad cardiaca en todo el mundo.
Atentamente el Autor. Not a: Las angiografas fueron realiz adas por el aut or en las diferent es inst it uciones en que recibi ent renamient o de Hemodinmica y cardiologa Int ervencionist a. Las imgenes de T omografa fueron realiz adas con un T omgrafo GE de 64 cort es en el servicios de Imagenologia del Hospit al San Jos de Hermosillo y fueron realiz adas por el Dr. Salvador Franco. Medico Radilogo del Hospit al. Las manipulaciones de las imgenes fueron realiz adas por el aut or.

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