RECUERDO ANATMICO DEL TRAX

L. Mauricio Hernndez Fernndez

Profesor de Anatoma Universidad de Alcal de Henares

NDICE: I. PARED TORCICA: 1. PLANOS SUPERFICIALES, REGIN MAMARIA: fascias de la pared torcica. Glndulas mamarias 2. Esqueleto de la pared torcica. 3. Msculos de la pared torcica y diafragma. II. CAVIDAD Y VSCERAS TORCICAS: 1. Mediastino. Mediastino superior. Mediastino inferior: Mediastino anterior. Mediastino medio. mediastino posterior. 2. PLEURAS. 3. PULMONES. 4. SEGMENTACIN BRONCOPULMONAR. III. BIBLIOGRAFA

El trax es la porcin superior del tronco situada entre el cuello y el abdomen. Para su estudio lo dividimos en pared torcica y cavidad torcica. I. PARED
TORCICA

La caja torcica o trax seo est cubierto por piel, fascia y msculos. La funcin de la pared torcica no slo consiste en proteger el contenido de la cavidad torcica, sino tambin en proporcionar la funcin mecnica de la respiracin. 1. Planos superficiales, regin mamaria Los planos superficiales de la pared anterolateral del trax estn representados por la piel y la fascia superficial (tejido celular subcutneo), en cuyo interior se desarrolla la glndula mamaria. La presencia de sta ltima, confiere a la regin una forma exterior sumamente variable segn el sexo y la edad del individuo. La piel que reviste el trax es en su conjunto lisa y elstica, lampia en la mujer y el nio, est revestida por un sistema piloso ms o menos abundante en el hombre. En el extremo anterior de la glndula mamaria, 3650

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aproximadamente a la altura del 4 espacio intercostal, observamos la presencia de la arola y el pezn. La arola es un disco que rodea la base de la mamila con la cual se contina. Es de coloracin pardusca, ms intensa en los sujetos morenos que en los rubios, encierra glndulas sudorparas, glndulas sebceas, que forman eminencias en su cara externa, constituyendo los tubrculos de Morgagni que, en el curso del embarazo se desarrollan para formar los tubrculos de Montgomery. El pezn o mamila est situado en el centro de la arola, formando una eminencia cilndrica. De la misma coloracin que la arola, presenta en su extremo una serie de pequeos orificios, que corresponden a la terminacin de los conductos galactforos. Su cara profunda, como en la arola, est revestida por fibras musculares lisas, que constituyen el msculo mamilar, cuya contraccin produce la ereccin del pezn. Su forma es sumamente variable, poco desarrollado en el hombre y en ambos sexos en edad infantil, se agranda en la mujer, sobre todo, en el curso de la gravidez. A veces puede invaginarse, adoptando una forma umbilicada o retrada. Fascias de la pared torcica (Figs. 1 y 2) La fascia superficial (tejido subcutneo) es una capa compuesta por tejido conjuntivo laxo e irregular, situado justo por debajo de la piel, a la que est ntimamente adherido a travs de bandas gruesas, los ligamentos cutneos (retinacula cutis). El tejido subcutneo del trax contiene una cantidad variable de grasa, glndulas sudorparas, vasos sanguneos y linfticos, nervios cutneos y, en la mujer madura, glndulas mamarias. La fascia profunda (fascia de revestimiento) es una membrana fibrosa delgada, carente de grasa, que suele ser densa y se inserta de manera laxa en el tejido subcutneo y en la piel suprayacente. La fascia profunda reviste los msculos, algunas de sus partes se denominan segn el msculo que revisten, como por ejemplo la fascia pectoral. La fascia profunda ayuda a mantener solidarias determinadas partes del trax y ofrece una barrera contra las infecciones.

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Fig.1 Fascia superficia

(Tomado de Rohen Yokochi)

Fig.2 . Vasos y nervios subcutneos de la pared torcica. (Tomado de Sobotta)

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Glndulas mamarias (Figs.3, 4 y 5) Las glndulas mamarias constituyen el rasgo de superficie ms destacado de la pared torcica anterior, sobre todo en las mujeres. En el hombre y en el nio, la glndula se reduce a un pequeo conglomerado de forma discoide, situado inmediatamente por detrs de la arola. De consistencia fibrosa tiene, sin embargo, la misma estructura histolgica que en la glndula adulta y es susceptible de sufrir las mismas lesiones patolgicas. En la mujer, la glndula mamaria se desarrolla desde el comienzo de la pubertad. Su forma y simetra es variable, incluso en una misma persona. En la mujer adulta est cubierta directamente, en toda su extensin, por una lmina delgada de tejido fibroso, llamada cpsula fibrosa, sta no es una envoltura aislable, sino que forma cuerpo, sobre todo anteriormente, con la masa de la glndula. La superficie glandular es regular y casi plana en su cara posterior, el resto de su superficie es muy irregular. Su circunferencia presenta profundas y anchas incisuras y da origen en el cuadrante superolateral al proceso lateral (prolongacin axilar, cola axilar de Spence). Est situada en el espesor del tejido subcutneo, el cual forma para el cuerpo de la glndula una envoltura casi completa, en la que se pueden distinguir una capa posterior y otra anterior unidas en la periferia de la glndula. La capa adiposa anterior o preglandular est ausente en la regin areolar, aqu la glndula slo est separada de la dermis y del msculo areolar por una delgada capa de tejido conjuntivo. En el resto, los cmulos adiposos de la mencionada capa, estn contenidos en pequeos compartimentos, llamados fosas adiposas, formadas de la siguiente manera: la cara anterior glandular, muy irregular, est erizada por salientes laminares y la cpsula fibrosa que los cubre se prolonga ms all de su vrtice hasta la cara profunda de la piel formando las crestas fibrosas de las mama (retinculos de la mama, ligamentos suspensorios de Cooper); estas crestas, se anastomosan entre s y limitan con la piel espacios o celdas de tejido graso de la capa adiposa preglandular. Estas celdas son las denominadas fosas adiposas de Duret. En esta capa se encuentra un plexo arterial formado por las ramificaciones tegumentarias superficiales de las arterias de la mama, as como una red venosa superficial muy desarrollada, sobre todo durante la gestacin y la lactancia. La capa adiposa posterior es ms delgada que la anterior y no existen las fosas adiposas. 3653

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Fig. 3.

Glndula mamaria (Tomado de Netter)

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Fig. 4.

Vasos y ndulos linfticos mamarios (Tomado de Netter)

Fig. 5. Diseccin de la mama (Tomado de Rohen Yokochi)

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En la cara posterior de la glndula mamaria existe una capa de tejido conectivo suelto, fibroadiposo, situado por delante de la fascia profunda pectoral. Su densidad vara segn la persona, puede adosar estrechamente la glndula al msculo pectoral mayor, o por el contrario, puede distenderse. Permite cierto grado de movilidad o deslizamiento de la glndula mamaria sobre la fascia pectoral profunda. Si en el curso de un carcinoma de mama se invade esta capa la mama puede quedar fijada al pectoral mayor, desapareciendo el deslizamiento. Desde el punto de vista estructural, la glndula mamaria es una glndula arracimada, formada por 12 a 20 lbulos que, a su vez, agrupan un cierto nmero de lobulillos, que poseen cada uno su conducto excretor o conducto galactforo, que se abre en el vrtice del pezn. La zona medial de la mama est vascularizada por ramas perforantes de la arteria torcica interna, que atraviesan los seis primeros espacios intercostales. Las partes lateral e inferior reciben su irrigacin de la arteria torcica lateral, de la toracoacromial, de la subescapular y de la torcica superior, todas ellas ramas de la arteria axilar. Existe una red venosa superficial, que se hace ms patente durante el embarazo y la lactancia, en ella observamos, alrededor de la arola, un anillo anastomtico llamado plexo venoso areolar (crculo venoso de Haller), que vierte su sangre en las venas superficiales de las regiones vecinas. Las venas profundas drenan en las venas torcicas laterales y desde estas a la axilar, venas intercostales y vena torcica interna. Existen comunicaciones venosas entre la mama y:1) la vena cava superior por medio de la vena axilar, 2) el plexo venoso vertebral por el sistema venoso intercostal y zigos, 3) el sistema venoso portal por las zigos. Estas comunicaciones explican la diseminacin metastsica del cncer de mama a los pulmones, hgado y huesos del esqueleto axial. Los linfticos de la glndula mamaria se dividen en tres grupos: Axilares o externos, que constituyen la va principal. Est formado por dos gruesos troncos que se dirigen hacia fuera en direccin al borde inferior del pectoral mayor, al que rodean para penetrar en el hueco axilar, donde van a terminar sobre los ndulos linfticos axilares. Paraesternales o torcicos internos, existen troncos linfticos que proceden de la porcin medial de la glndula, atraviesan el pectoral mayor y los espacios intercostales y terminan en los ndulos linfticos paraesternales. Supraclavicular, un tronco linftico va directamente desde la parte superior de la glndula hacia los ndulos linfticos supraclaviculares, pasando por debajo de la clavcula. Este colector es poco frecuente. 3656

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2. Esqueleto de la pared torcica (Figs. 6, 7 y 8) El esqueleto torcico forma la denominada caja torcica que protege las vsceras torcicas y algunos rganos abdominales. Tiene forma de cono truncado de base inferior y vrtice superior. El esqueleto torcico comprende: doce pares de costillas y cartlagos costales el esternn doce vrtebras torcicas y discos intervertebrales Distinguimos en la caja torcica dos paredes y dos aberturas: pared anterolateral pared posterolateral abertura torcica superior abertura torcica inferior La pared anterolateral est formada por las 10 primeras costillas con sus respectivos cartlagos y el esternn. Las costillas son huesos curvos y planos que configuran la mayor parte de la caja torcica Existen tres tipos de costillas: Costillas verdaderas (vertebrocostales): las 7 primeras, as denominadas porque se insertan directamente en el esternn a travs de sus propios cartlagos costales. Costillas falsas (vertebrocondrales): 8, 9 y 10 costillas Los cartlagos se unen a la costilla inmediatamente superior; por eso, su conexin con el esternn es indirecta. Costillas flotantes (vertebrales, libres) 11 y 12 costillas. Los cartlagos rudimentarios de estas costillas no se unen ni siquiera de forma indirecta con el esternn, ya que terminan en la musculatura abdominal posterior, por tanto no entran a formar parte de la pared anterolateral de la caja torcica. Los cartlagos costales prolongan las costillas en sentido anterior y contribuyen a la elasticidad de la pared torcica. Su longitud aumenta en las primeras siete costillas y disminuye desde la 8 a la 12. Tienden a osificarse con la edad, perdiendo flexibilidad y tornndose ms frgiles. Los rebordes costales, formados por los bordes mediales del 7 al 10 cartlagos costales, se palpan fcilmente porque se extienden en sentido inferolateral a partir de la articulacin xifoesternal. La parte superior del 3657

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reborde costal est formada por el 7 cartlago costal, y la parte inferior, por el 8 a 10 cartlagos costales. Los rebordes costales forman los lados del ngulo infraesternal (de Charpy), dicho ngulo tiene una amplitud variable segn la constitucin fsica del individuo, as en los pcnicos tiene mayor amplitud que en los longilneos. El esternn est constituido por tres partes, el manubrio o mango, el cuerpo y el proceso xifoideo o apfisis xifoides, unidas entre s por cerradas articulaciones. De la unin entre el manubrio y el cuerpo resulta una angulacin llamada ngulo esternal (de Louis), que tiene inters pues a ese nivel se articula bilateralmente con el segundo cartlago costal, sirviendo por tanto dicho dato para el reconocimiento numrico de las costillas. El borde superior del manubrio se denomina escotadura yugular. La pared posterolateral est formada en la lnea media por las 12 vrtebras torcicas y hacia los lados por la parte posterior de los arcos costales de la 1 a la 12 costilla cuya oblicuidad hacia abajo y hacia fuera aumenta de manera regular de arriba hacia abajo. Su longitud aumenta tambin de la 1 a la 6 costilla y luego disminuye desde la 6 a la 12. La abertura superior del trax est limitada anteriormente por la escotadura yugular, hacia los lados por la primera costilla derecha e izquierda y sus respectivos cartlagos, y posteriormente por la 1 vrtebra torcica. Dada la disposicin del primer par de costillas, la abertura torcica superior tiene una direccin oblicua de arriba hacia abajo y de atrs hacia delante de tal suerte que, anteriormente es ms baja que posteriormente. Como consecuencia de tal inclinacin, los vrtices pulmonares se proyectan por encima del extremo anterior del primer par de costillas. A travs de esta abertura discurren la trquea, el esfago, nervios como los frnicos, los vagos y los troncos simpticos, as como los vasos que irrigan y drenan la cabeza y los miembros superiores. La abertura inferior del trax, bastante ms espaciosa que la superior, queda definida anteriormente en la lnea media por la articulacin xifoesternal y hacia los lados por los cartlagos costales de la 7 a la 10 costillas y, posteriormente, por la 12 vrtebra torcica en la lnea media y hacia los lados por la 11 y 12 costillas. La abertura torcica inferior est cerrada por el msculo diafragma, dicha estructura est separando pues la cavidad torcica de la cavidad abdominal. 3658

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Fig. 6. Caja torcica. Visin anterior (Tomado de Rohen Yokochi

Fig. 7. Caja torcica. Visin posterior (Tomado de Rohen Yokochi)

Fig. 8. Caja torcica. Visin lateral (Tomado de Rohen Yokochi)

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3. Msculos de la pared torcica y diafragma (Figs. 9,10 y 11) Entre las costillas encontramos los espacios intercostales en nmero de 11 a cada lado. Estos espacios estn cerrados por los msculos intercostales. Los msculos intercostales son tres: intercostales externos, intercostales internos e intercostales ntimos. Los intercostales externos, los ms superficiales, toman origen en el borde inferior de la costilla superior y desde ah toman insercin en el borde superior de la costilla inferior; la direccin de sus fibras es oblicua en sentido inferoanterior. No ocupan la totalidad del espacio intercostal, cubren desde la articulacin costotransversa posteriormente hasta aproximadamente la costocondral por delante y se contina con la membrana intercostal externa. Los intercostales internos se sitan por dentro de los intercostales externos, se originan en el fondo del surco costal y se insertan en el borde superior de la costilla subyacente, sus fibras llevan direccin oblicua inferoposterior. Dorsalmente estos msculos no ocupan el espacio intercostal y se continan con la membrana intercostal interna desde los ngulos de las costillas hasta la parte lateral de los cuerpos vertebrales. Los intercostales ntimos son los ms profundos, considerados por algunos autores como un desdoblamiento de los intercostales internos, toman origen e insercin en la cara medial de las costillas supra e infrayacentes; sus fibras llevan la misma direccin que las de los intercostales internos. Tampoco ocupan todo el espacio intercostal y se extienden en los dos cuartos medios o centrales de dicho espacio. Entre estos msculos y los internos discurre el paquete vasculonervioso: la vena, la arteria y el nervio intercostales en este orden en sentido craneocaudal (VAN). Diafragma El diafragma consta de una porcin muscular perifrica y un centro tendinoso. Visto desde delante, se curva hacia arriba formando dos cpulas, una a cada lado, estando ms alta la derecha que la izquierda. En una visin lateral, adopta forma de J invertida. La porcin muscular posee distintos fascculos dispuestos en forma de rayos desde el permetro de la abertura torcica inferior hacia la porcin tendinosa que se denomina centro frnico. Los mencionados fascculos son:

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Fig. 9.

Msculos intercostales (Tomado de Netter

Fig.10. Diafragma. Visin caudal (Tomado de Netter)

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Fig. 11 Diafragma. Visin craneal (Tomado de Netter

Fascculos esternales: se extienden paralelamente desde el proceso xifoideo al borde anterior convexo del centro frnico. Fascculos costales: toman insercin en la cara interna de los seis ltimos cartlagos costales y sus costillas adyacentes a cada lado, enviando digitaciones al msculo transverso del abdomen. Fascculos lumbares: se originan en dos arcos aponeurticos, los ligamentos arqueados mediales y laterales, y en la 2 y 3 vrtebras lumbares mediante dos pilares, derecho e izquierdo, que se unen por el ligamento arqueado medio. Todos los fascculos desde sus inserciones, convergen en un tendn central, el centro frnico, que tiene forma de trbol con tres hojas o foliolos denominados anterior, derecho e izquierdo. Ya que el diafragma cierra caudalmente el trax y lo separa de la cavidad abdominal, existen en l unos orificios o hiatos que dan paso a elementos anatmicos que van hacia la cavidad torcica o vienen desde ella.

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Los orificios diafragmticos principales son: Orificio de la vena cava inferior: por el cual pasa esta vena desde la cavidad abdominal al trax, tambin da paso a ramos terminales del nervio frnico derecho. Est situado en el centro frnico en la unin de las hojas derecha y media, es el ms alto de los hiatos, a nivel de la 8 vrtebra torcica. Hiato esofgico: est situado en el pilar derecho diafragmtico, por l pasa el esfago desde el trax hacia el abdomen acompaado de los nervios vagos derecho e izquierdo, est a la altura de la 10 vrtebra torcica. Hiato artico: en realidad se trata de un orificio posterior al diafragma limitado por los pilares derecho e izquierdo y por el ligamento arqueado medio; como la aorta no perfora el diafragma, su flujo no se afecta por los movimientos respiratorios. Tambin de paso al conducto torcico y a veces a la vena zigos. Est a la altura del borde inferior de la 12 vrtebra torcica. Existen otros orificios accesorios destinados a dar paso a estructuras vasculares y nerviosas. Dentro de estos destacamos los orificios esternocostales (de Larrey o de Morgagni), situados entre los fascculos esternales y costales, que dan paso a los vasos torcicos internos. Existen otros pequeos hiatos entre los pilares o los arcos de los fascculos lumbares, que dan paso a los nervios esplcnicos mayores, menores, inferiores, cadena simptica, y vena lumbar ascendente, entre otros. A la altura del ligamento arqueado lateral o entre los fascculos que provienen de ste y los fascculos costales ms posteriores pueden encontrarse un espacio triangular llamado trgono lumbocostal (de Bochdalek o de Henle). Recordemos que, en ocasiones, se pueden encontrar hernias a travs de ellos (hernias del hiato esofgico, hernias de Morgagni o hernias congnitas de Bochdalek). El diafragma posee una doble inervacin dada por los nervios frnicos derecho e izquierdo, de modo que desde un punto de vista funcional podemos distinguir un hemidiafragma derecho y un hemidiafragma izquierdo que en estado normal trabajan concomitante y armnicamente. II. CAVIDAD Y VSCERAS TORCICAS La forma de la cavidad torcica corresponde a la forma del trax y del diafragma. La dividimos en tres compartimentos, dos laterales, las cavidades pleuropulmonares, que contienen los pulmones y las pleuras, y un compartimiento central, el mediastino, que contiene otras estructuras 3663

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torcicas (el corazn, las partes torcicas de los grandes vasos, las partes torcicas de la trquea, el esfago y el timo, principalmente). 1. Mediastino (Figs. 12, 13 y 14) El mediastino est limitado lateralmente por la cara medial o mediastnica de los pulmones, recubierta por sus membranas pleurales. En direccin crneocaudal se extiende desde la abertura torcica superior hasta el diafragma y en direccin ventrodorsal, desde la cara posterior del esternn hasta la columna torcica. De manera convencional se divide en mediastino superior y mediastino inferior, por un plano horizontal denominado plano transverso del trax, que pasa anteriormente por el ngulo esternal y posteriormente por el disco intervertebral situado entre la 4 y 5 vrtebras torcicas. A su vez el mediastino inferior queda dividido por el pericardio en tres partes llamadas mediastino anterior, medio y posterior. Mediastino superior El mediastino superior est situado por encima del plano transverso del trax. En direccin ventrodorsal contiene las siguientes estructuras: el timo las venas braquioceflicas derecha e izquierda y la vena cava superior el arco artico y la raz de sus ramas que son, de derecha a izquierda, el tronco braquioceflico, la arteria cartida comn y la arteria subclavia izquierdas los nervios vagos y los nervios frnicos la trquea el esfago el conducto torcico El timo es un rgano linfoide primario situado en la parte ms anterior del mediastino superior, detrs del manubrio esternal. Su aspecto y tamao varan considerablemente con la edad. En estado fresco es de color rojo oscuro en el nio, ya que est ricamente vascularizado, va tornndose ms amarillento a medida que se va infiltrando de grasa en el adulto. En el recin nacido pesa aproximadamente 15 gramos, aumenta 3664

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hasta los 30 gramos en la pubertad y se va atrofiando paulatinamente hasta pesar aproximadamente 20 gramos en la vida adulta, a partir de los 60 aos sufre una reduccin. Est dividido en dos lbulos, y en el anciano puede distinguirse de la grasa mediastnica que lo circunda slo por la presencia de su cpsula.

Fig. 12.

Divisiones del mediastino (tomado de Grant)

Fig. 13.

Mediastino. Visin lateral dcha (Tomado de Netter)

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Fig. 14.

Mediastino. Visin lateral izqda (Tomado de Netter)

Las venas braquioceflicas se forman detrs de las articulaciones esternocostales por la unin de las venas yugular interna y subclavia (confluencia venosa de Pirogoff). La vena braquioceflica izquierda es de mayor longitud que la derecha y va desde el lado izquierdo al derecho pasando anteriormente con respecto a las races de las tres ramas del arco artico. La vena braquioceflica derecha recibe en su origen al conducto linftico derecho, mientras que la vena braquioceflica izquierda recibe la desembocadura del conducto torcico. La vena cava superior se origina por la confluencia de las dos venas braquioceflicas, discurre hacia abajo y termina a la altura del 3er cartlago costal, llegando al atrio (aurcula) derecho. El nervio frnico derecho se sita lateral con respecto a la vena cava superior. El arco artico (cayado de la aorta), es la continuacin de la aorta ascendente y se inicia a nivel del ngulo esternal, dirigindose en sentido superoposterior y hacia la izquierda, se sita por delante de la arteria 3666

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pulmonar derecha y de la bifurcacin traqueal, pasando sobre la raz del pulmn izquierdo, para situarse despus a la izquierda de la trquea y del esfago; luego desciende por el lado izquierdo de la 4 vrtebra torcica. El arco artico se contina con la aorta descendente torcica detrs de la 2 articulacin esternocostal izquierda. El arco de la vena zigos ocupa una posicin correspondiente a la derecha de la trquea y por encima de la raz del pulmn derecho. El ligamento arterioso pasa desde la raz de la arteria pulmonar izquierda a la cara inferior del arco artico. El nervio larngeo recurrente izquierdo ramo del vago, pasa por debajo del arco de la aorta, lateral al ligamento arterioso y asciende entre la trquea y el esfago hacia el cuello. Tres son habitualmente las ramas del cayado artico: tronco braquioceflico, arteria cartida primitiva izquierda y arteria subclavia izquierda. El tronco braquioceflico es la que se sita ms hacia la derecha, es tambin la ms gruesa, surge detrs del manubrio y situndose anterior a la trquea y posterior a la vena braquioceflica izquierda, sube para ponerse a la derecha de la trquea llegando a la altura de la articulacin esternoclavicular derecha donde se divide en sus ramas arteria cartida comn derecha y arteria subclavia derecha. La arteria cartida comn izquierda es la 2 rama del arco de la aorta, se localiza a la altura del manubrio esternal, un centmetro por detrs y a la izquierda del tronco braquioceflico; anterior a la trquea en su origen, pasa despus a su izquierda. Penetra en la regin cervical por detrs de la articulacin esternoclavicular izquierda. La arteria subclavia izquierda, 3 rama del cayado artico, se origina en su parte posterior y asciende a la izquierda de la trquea. No da ninguna rama mediastnica. Abandona el mediastino y entra en el cuello a nivel de la articulacin esternoclavicular izquierda. Lo descrito anteriormente es el patrn ms habitual de ramificacin (aproximadamente 65%), pero en aproximadamente un 25% de los casos la arteria cartida comn izquierda puede nacer del tronco braquioceflico. En casi un 3% no se forma tronco braquioceflico y nos encontramos con cuatro ramas (arteria subclavia derecha, arteria cartida comn derecha, arteria cartida comn izquierda y arteria subclavia izquierda) saliendo directamente del arco de la aorta. Tambin se puede observar (aproximadamente 1%) dos troncos arteriales braquioceflicos. Ms raramente la arteria subclavia derecha puede pasar por detrs del esfago y ocasionar disfagia al comprimirlo. 3667

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Los nervios vagos, procedentes del cuello, entran en el mediastino superior por detrs de la respectiva articulacin esternoclavicular y vena braquioceflica. El nervio vago derecho pasa por delante de la arteria subclavia derecha y a ese nivel da el nervio recurrente larngeo derecho; ste rodea la cara inferior de la mencionada arteria y asciende entre la trquea y el esfago para ir a inervar a la laringe. En el mediastino superior discurre en direccin posteroinferior a la derecha de la trquea, pasando sucesivamente detrs de la vena braquioceflica derecha, vena cava superior y raz del pulmn derecho. En este lugar se divide formando el plexo pulmonar, que abandona poco despus en forma de un nico nervio que se sita al lado del esfago, al cual enva ramas que forman parte del plexo esofgico. El nervio vago izquierdo entra en el mediastino superior entre las arterias cartida comn y subclavia izquierdas. Cuando llega a nivel del arco de la aorta, da una rama que rodea la cara inferior del mismo, justo al lado del ligamento arterioso, y sube hasta la laringe por el surco formado entre el esfago y la trquea, esa rama es el nervio recurrente larngeo izquierdo. Est separado del nervio frnico izquierdo por la vena intercostal superior izquierda. El nervio vago izquierdo contina su trayecto descendente pasando posterior al pedculo del pulmn izquierdo, lugar en el que da numerosas ramas que forman el plexo pulmonar izquierdo. El vago abandona este plexo como un solo tronco llegando hasta el esfago y unindose con fibras del vago derecho para constituir el plexo esofgico. Los nervios frnicos pasan por el mediastino superior entre la arteria subclavia y el origen de la vena braquioceflica. El nervio frnico derecho se sita a la derecha de la vena braquioceflica derecha, cava superior, y pericardio sucesivamente. Pasa por delante del pedculo pulmonar derecho. El nervio frnico izquierdo desciende entre las arterias cartida comn y subclavia izquierdas, pasa a la izquierda del arco artico por delante del vago izquierdo y de la raz del pulmn izquierdo. La trquea se sita posterior al arco artico, ligeramente inclinada hacia la derecha, se relaciona por su cara posterior con el esfago. Hacia los lados se relaciona con el tronco braquioceflico a la derecha y con la cartida comn a la izquierda. Est separada de la vena cava superior por la fosita de Barty, que se haya ocupada por los ndulos linfticos paratraquiales derechos. A la altura del ngulo esternal se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo. Ya que la trquea finaliza 3668

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por encima del nivel cardiaco no entra a formar parte del mediastino posterior. El esfago se sita en el mediastino superior entre la trquea y la columna vertebral, delante de los cuerpos de la 1 a la 4 vrtebra torcica. Queda situado a la derecha del arco artico y del bronquio principal izquierdo. El conducto torcico se localiza a la izquierda del esfago, posterior al arco artico y anterior a las vrtebras torcicas 1 a 4. Mediastino inferior El mediastino inferior se subdivide, como hemos mencionado anteriormente, en mediastino anterior, medio y posterior. Estudiaremos cada uno de ellos: Mediastino anterior El mediastino anterior es la divisin ms ventral y pequea del mediastino inferior. Est delimitado anteriormente por la cara posterior del cuerpo esternal y los msculos transversos del trax (triangular del esternn), y posteriormente por la cara esternal del pericardio fibroso. Se contina cranealmente a nivel del ngulo esternal con el mediastino superior y caudalmente lo limita el diafragma. Est ocupado por tejido conjuntivo laxo que forma los ligamentos esternopericrdicos superior (de Lannelonge y Le Dentu) e inferior (xifopericrdico de Luschka), grasa, vasos y ndulos linfticos, as como ramas de los vasos torcicos internos. En nios e individuos jvenes es frecuente ver tambin la parte inferior del timo. Mediastino medio El mediastino medio est limitado por el pericardio fibroso, contiene al corazn cubierto por el pericardio seroso, y a la raz de los grandes vasos (aorta ascendente, tronco pulmonar y vena cava superior). El pericardio es un saco fibroseroso de doble pared que envuelve al corazn y a la raz de los grandes vasos. La capa fibrosa externa, dura, de aspecto aponeurtico es el pericardio fibroso cuyas paredes laterales estn en contacto con la pleura parietal mediastnica. El pericardio seroso est formado por dos sacos de membrana serosa, uno dentro del otro, 3669

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el interno (hoja visceral), est adherido al corazn formando su cubierta externa, se conoce con el nombre de epicrdio, el externo (hoja parietal), recubre la cara profunda del pericardio fibroso. Las dos hojas serosas superpuestas, estn separadas por una pelcula de lquido pericrdico lo que permite el movimiento de la hoja visceral y el corazn adherido a ella, excepto en las zonas arterial y venosa del pericardio, donde se funden las dos membranas, formndose as las lneas de reflexin serosa parietoviscerales. Entre las dos membranas del pericardio seroso existe un estrecho espacio llamado cavidad pericrdica. El pericardio fibroso tiene forma cnica y no se adhiere al corazn. Cranealmente, se contina con la adventicia de los grandes vasos, anteriormente se une a la cara posterior del esternn mediante los ligamentos esternopericrdicos, caudalmente se une al centro frnico del diafragma, esta unin est reforzada por los ligamentos frenopericrdicos anterior y derecho e izquierdo (laterales de Teutleben). En el pericardio seroso, la reflexin de la hoja visceral en la parietal o lnea de reflexin del pericardio, tiene lugar a nivel de los pedculos arterial y venoso. La reflexin a nivel de la cara anterior del pedculo arterial formado, por la aorta ascendente y el tronco pulmonar, tiene lugar segn una lnea oblicua que va hacia abajo y a la izquierda, de tal suerte que va desde el origen del tronco arterial braquioceflico hasta la raz de la arteria pulmonar izquierda. En la cara dorsal el recubrimiento pericrdico no asciende tanto, de forma que parte de la aorta ascendente y la bifurcacin de la arteria pulmonar son extrapericrdicas. Entre el pedculo arterial y el atrio (aurcula) izquierdo existe un espacio denominado seno transverso (de Theile), abierto en sus dos extremos derecho e izquierdo. El seno transverso est cerrado abajo y atrs por la pared anterosuperior del atrio (aurcula) izquierdo, est limitado anteriormente por la cara posterior de la aorta ascendente y del tronco pulmonar, su techo lo forma a la derecha el arco artico y la rama derecha de la arteria pulmonar y a la izquierda el tronco de la arteria pulmonar. El seno transverso nos permite pasar un dedo por detrs de la aorta ascendente y del tronco pulmonar. La reflexin a nivel del pedculo venoso formado por las venas cavas superior e inferior y las cuatro venas pulmonares tiene forma de T acostada; se observa un meso vertical a la derecha en cuya zona craneal y caudal estn incluidas las venas cavas correspondientes, y en la parte media las dos venas pulmonares derechas. De este meso sale otro horizontal que se dirige hacia la izquierda, que pasa por la parte craneal de los atrios (aurculas),que en su extremo izquierdo se ensancha para rodear a las venas pulmonares izquierdas. La hoja que forma la parte posterior de la rama horizontal de la T acostada, se refleja 3670

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sobre la parte posterior del saco pericrdico, formndose as entre las venas pulmonares derechas e izquierdas el llamado fondo de saco o seno oblicuo (de Haller) cuya profundidad puede medir 7 cm y que en posicin de decbito supino es la parte ms declive del saco pericrdico y por tanto es donde tiende a acumularse el lquido formado en algunos procesos patolgicos. En lo que respecta al corazn, nos limitaremos a hacer una descripcin de la morfologa externa del mismo, ya que un estudio pormenorizado de su estructura, de sus cavidades y de su vascularizacin e inervacin, excede el propsito de este trabajo. El corazn es un rgano muscular hueco subdividido en cuatro cavidades, dos atrios (aurculas) derecho e izquierdo y dos ventrculos, derecho e izquierdo, separados por sus respectivos tabiques o septum. Su tamao deca Laenec, corresponde al de un puo y su peso en el adulto viene a ser unos 5 gramos por kilo de peso, aunque vara bajo la influencia de diversas circunstancias tales como la edad, as en el recin nacido es proporcionalmente mayor que en el adulto, 7 gramos por kilo de peso, despus va disminuyendo proporcionalmente hasta alcanzar aproximadamente a la edad de 5 aos la proporcin de 5 gramos por kilo de peso. En los deportistas e individuos atlticos el peso del corazn tambin es proporcionalmente mayor. En el vivo el corazn tiene forma de tronco de cono irregular cuya base se encuentra orientada en direccin crneodorsal y su vrtice en direccin caudoventral. La base est ms a la derecha que la punta, de suerte que un plano sagital y medio lo divide en dos partes desiguales, dejando 1/3 a la derecha y 2/3 a la izquierda de dicho plano. El eje mayor del corazn que une el centro de la base con su pex tiene una triple oblicuidad: hacia delante, hacia abajo y hacia la izquierda. En el cadver el corazn se aplasta sobre la cara superior del diafragma y debido a la mayor delgadez del ventrculo derecho, se aplana an ms en esta regin formando un borde agudo y tomando as la forma de una pirmide con tres caras. Describiremos pues en el corazn tres caras, tres bordes, una base y una punta. Las tres caras del corazn son: Cara anterior o esternocostal Cara inferior o diafragmtica Cara izquierda o pulmonar 3671

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La cara anterior o esternocostal est orientada hacia adelante, hacia la derecha y un poco hacia arriba. Un surco oblicuo, el surco coronario (surco auriculoventricular anterior) separa los atrios (aurculas) de los ventrculos, limitando dos sectores, el sector atrial y el sector ventricular. Por este surco pasan a la derecha la arteria coronaria derecha y a la izquierda el comienzo de la arteria coronaria izquierda y su prolongacin, la arteria circunfleja. En el sector atrial, situada justo por encima del surco coronario se encuentra la porcin arterial, que corresponde a los orificios de los grandes troncos arteriales, la aorta a la derecha y algo posterior, y el tronco de la arteria pulmonar, a la izquierda y anterior. La porcin auricular ocupa el tercio superior de este sector, es ligeramente cncavo y forma el lecho de los dos troncos arteriales que la ocultan en gran parte. A cada lado presenta dos prolongaciones las aurculas atriales (orejuelas) derecha e izquierda. El sector ventricular ocupa los dos tercios inferiores; el surco interventricular anterior por el cual pasa la arteria interventricular anterior (descendente anterior) , rama de la arteria coronaria izquierda, lo divide en dos partes, una ms amplia situada a la derecha que corresponde con el ventrculo derecho, y otra a la izquierda, estrecha que corresponde al ventrculo izquierdo. La cara inferior o diafragmtica como su nombre indica se aplica sobre el diafragma. Para verla es necesario levantar el pex cardiaco, es casi plana, ligeramente oblicua hacia abajo y adelante. Est dividida en dos sectores por el surco coronario, un sector ventricular, anterior que representa los 4/5 de esta cara, y un sector atrial derecho y posterior que representa el quinto restante. El surco coronario contiene a este nivel la terminacin de la arteria coronaria izquierda oculta por la vena coronaria izquierda (cardiaca magna) que se transforma en el seno coronario El sector ventricular est dividido en sentido longitudinal en dos partes desiguales por el surco interventricular posterior; este surco est ocupado por la rama interventricular posterior (descendente posterior) que es la rama terminal de la arteria coronaria derecha. La parte o campo derecho es el ms extenso y corresponde al ventrculo derecho; el campo izquierdo, ms estrecho, corresponde al ventrculo izquierdo. El sector atrial, menos extenso, corresponde a la parte inferior de los atrios (aurculas) especialmente al atrio(aurcula) derecho. La cara izquierda o pulmonar, es difcilmente identificable en el corazn aislado, ya que los bordes que la limitan anterior y posteriormente son poco marcados. En el corazn in situ sin embargo es fcil definirla como la superficie lateral que est en contacto con el pulmn izquierdo, 3672

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de ah su nombre. La parte izquierda del surco coronario la divide en un sector atrial pequeo y un sector ventricular ms grande. El sector atrial corresponde al atrio izquierdo, de su parte anterolateral se desprende la aurcula (orejuela) izquierda. El sector ventricular corresponde al ventrculo izquierdo. Los bordes se describen como borde derecho y dos bordes izquierdos, llamados superior y posteroinferior. El borde derecho (margo dexter o borde agudo), es muy neto y separa la cara esternocostal de la diafragmtica. Los bordes izquierdos son poco marcados, muy redondeados, tanto que parece que las caras que limitan se continan insensiblemente. El borde superior separa la cara esternocostal de la cara pulmonar. El borde posteroinferior separa la cara pulmonar de la cara diafragmtica. La base del corazn, orientada hacia atrs y hacia la derecha, es muy convexa transversalmente y est constituida en su totalidad por la cara posterior de los atrios (aurculas), sobre todo del atrio izquierdo. Un surco poco marcado que denominamos interatrial, separa la base en dos porciones, porcin derecha, que corresponde al atrio derecho, subdividida en dos campos por un surco vertical (surco terminal de His), y porcin izquierda que corresponde al atrio izquierdo, esta se alarga transversalmente entre los orificios de las cuatro venas pulmonares. La punta cardiaca (pex) est orientada ventralmente y hacia la izquierda. Est formada en su totalidad por el ventrculo izquierdo, se proyecta a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo, aproximadamente a la altura de la lnea medioclavicular . Mediastino posterior El mediastino posterior se localiza entre el pericardio fibroso por delante, la columna torcica desde la quinta a la duodcima vrtebras por detrs, y el diafragma por abajo. Contiene las siguientes estructuras anatmicas: Aorta torcica Bifurcacin traqueal, bronquios principales derecho e izquierdo Esfago Conducto torcico Ndulos linfticos mediastnicos posteriores 3673

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Venas zigos y hemizigos Troncos simpticos torcicos Nervios esplcnicos torcicos La aorta torcica o porcin torcica de la aorta descendente es la continuacin del arco artico. Se origina a la izquierda del disco intervertebral situado entre la cuarta y quinta vrtebras torcicas y desciende por el mediastino posterior a la izquierda de las vrtebras torcicas. En su descenso se aproxima al plano medio desplazando a la derecha al esfago. La aorta torcica es posterior a la raz del pulmn izquierdo, al pericardio y esfago. Al llegar a la altura de la duodcima vrtebra torcica pasa a travs del hiato artico cambiando su nombre por el de aorta abdominal. La aorta torcica da ramas bronquiales, pericrdicas, mediastnicas, esofgicas, as como, las arterias intercostales posteriores, arterias frnicas superiores, y arterias subcostales. Las ramas bronquiales constan de un vaso derecho y dos izquierdos de pequeo tamao, prefunden la trquea, los bronquios y tejido pulmonar fundamentalmente. Las ramas pericrdicas irrigan el pericardio .Las ramas mediastnicas perfunden ndulos linfticos y otros tejidos del mediastino posterior. Las ramas esofgicas irrigan el tercio medio del esfago. Las arterias intercostales posteriores son nueve pares y pasan a los espacios intercostales tercero a dcimo. Las arterias frnicas superiores llegan a la cara superior del diafragma donde se anastomosan con las ramas musculofrnicas y pericardiofrnica de la arteria torcica interna. Las arterias subcostales se sitan debajo de la duodcima costilla. La bifurcacin traqueal, tiene lugar a nivel de la 5 vrtebra torcica o disco intervertebral que separa la 5 de la 6 vrtebra torcica. Est en relacin anteriormente con la arteria pulmonar derecha que la cubrep por detrs pasa a veces la arteria bronquial derecha, rama de la aorta torcica y la rednerviosa intermedia que une los plexos pulmonares derecho e izquierdo. El ngulo de bifurcacin traqueal, tiene interiormente, en su luz un tabique incompleto llamado carina o espoln traqueal. La cara anterior de la bifurcacin est en relacin con los ndulos linfticos traqueobronquiales inferiores. Los bronquios principales siguen un curso inferolateral desde la bifurcacin de la trquea, y pasan por el hilio de cada pulmn. Alrededor de los bronquios principales estn agrupados los elementos que constituyen las races pulmonares; las arterias bronquiales estn situadas bien anterior o posteriormente al bronquio principal; la arteria pulmonar es anterior al bronquio principal a la derecha y anterior primero y superior despus al bronquio principal a la izquierda. Las venas pulmonares ocu3674

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pan la porcin anteroinferior de la raz del pulmn, la vena pulmonar superior derecha es prearterial y prebronquial, la vena pulmonar superior izquierda es prebronquial. Las venas pulmonares inferiores derecha e izquierda son subbronquiales. Los vasos linfticos se sitan a lo largo de los bronquios y de los vasos del pedculo pulmonar. El plexo pulmonar se despliega alrededor de la raz, sobre todo dorsalmente. Los ndulos linfticos traqueobronquiales se disponen entre los elementos de las races pulmonares. El bronquio principal derecho es ms ancho, corto y vertical que el izquierdo. Esta disposicin favorece la posible penetracin de un cuerpo extrao inhalado hacia este bronquio. El bronquio principal izquierdo sigue un trayecto inferolateral, debajo del arco artico, anterior al esfago y a la aorta torcica. El esfago desciende por el mediastino posterior situndose al principio a la derecha de la aorta torcica, as como posterior al pericardio y al atrio izquierdo, constituyendo la relacin posterior fundamental de la base del corazn. Luego se desva a la izquierda para situarse progresivamente por delante de la aorta torcica. Atraviesa el hiato torcico del diafragma a la altura de la 10 vrtebra torcica. El conducto torcico es el mayor vaso linftico del organismo, se origina en la cisterna del quilo (de Pecquet) en el abdomen y pasa al mediastino posterior a travs del hiato artico. Suele tener una pared fina de aspecto blanquecino mate y forma arrosariada debido a sus vlvulas. Asciende desde el nivel de la 12 hasta la 5 vrtebra torcica y desde aqu pasa al mediastino superior (vide supra). Se sita entre la aorta torcica, que queda a su izquierda, la vena zigos a su derecha, el esfago por delante y los cuerpos vertebrales por detrs. Los ndulos linfticos del mediastino posterior se encuentran dorsales al pericardio, se relacionan con el esfago y la aorta torcica. Existen tambin varios ndulos linfticos que se sitan detrs de la parte ms caudal del esfago. Los ndulos linfticos mediastnicos posteriores reciben linfa del esfago, pericardio, pulmones, trquea y bronquios. Desaguan parte de su contenido en el conducto torcico y parte en el conducto broncomediastnico. El sistema venoso zigos, a cada lado de la columna vertebral, drena el dorso y las paredes toracoabdominales, as como las vsceras mediastnicas. Presenta gran variabilidad tanto en su origen como en su trayecto, afluentes, anastomosis y terminacin. La vena zigos forma una va colateral entre la vena cava superior y la vena cava inferior, asciende por el mediastino posterior situndose a la derecha de los cuerpos vertebrales de las 8 ltimas vrtebras torcicas. Drenan en ella las 9 ltimas venas 3675

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intercostales posteriores derechas. Tambin recibe afluentes de las venas mediastnicas, esofgicas y bronquiales. La vena hemizigos nace a la izquierda en la unin entre las venas subcostal izquierda y lumbar ascendente izquierda. Asciende al lado izquierdo de la columna vertebral torcica detrs de la aorta, llegando a la altura de la 9 vrtebra torcica. Aqu cruza al lado derecho por detrs de la aorta, conducto torcico y esfago, desembocando en la vena zigos. La hemizigos recibe a las 3 ltimas venas intercostales posteriores, venas esofgicas inferiores, y varias pequeas venas mediastnicas. La vena hemizigos accesoria comienza en el extremo medial del 5 espacio intercostal y desciende por el lado izquierdo de la columna vertebral desde la 5 la 8 vrtebras torcicas. Recibe afluentes de las venas intercostales posteriores izquierdas 5 a 8. Cruza por delante de la 8 vrtebra torcica pasando por detrs de la aorta y del conducto torcico para desaguar en la vena zigos. A veces la hemizigos accesoria se une a la hemizigos y desemboca con esta en la zigos. Los troncos simpticos torcicos, continuacin de los cervicales, se sitan a nivel de las articulaciones costovertebrales, siguiendo fielmente la direccin de la columna vertebral. Los nervios esplcnicos torcicos inferiores conocidos tambin como nervios esplcnico mayor, menor e inferior se originan en los ltimos ganglios del tronco simptico torcico, describen la mayor parte de su trayecto en el mediastino posterior, para despus atravesar el diafragma y finalizar en los ganglios prevertebrales del abdomen. 2. Pleuras (Figs. 15 y 16) Cada pulmn est revestido y cerrado por un saco pleural seroso que se compone de dos membranas continuas, las pleuras. La pleura visceral o pleura pulmonar reviste los pulmones, incluidas sus superficies situadas dentro de las cisuras horizontal y oblicua; no se puede disecar de los pulmones. La pleura parietal reviste las cavidades pulmonares. La cavidad pleural es el espacio virtual entre la pleura visceral y la pleura parietal, contiene una lmina capilar de lquido pleural seroso que lubrica las superficies pleurales y facilita el deslizamiento suave de las dos pleuras durante la respiracin. Su tensin de superficie tambin facilita la cohesin y mantiene la superficie pulmonar en contacto con la pared torcica. La pleura visceral cubre ntimamente el pulmn y se 3676

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adhiere a todas sus superficies. Confiere una superficie lisa y resbaladiza al pulmn, permitindole un movimiento libre sobre la pleura parietal. La pleura visceral se introduce por las cisuras pulmonares, de manera que los lbulos del pulmn tambin quedan recubiertos. La pleura visceral se contina con la parietal por el hilio pulmonar, lugar por donde entran y salen las estructuras que forman la raz o pedculo del pulmn. La pleura parietal tapiza las cavidades pulmonares y se adhiere, de este modo, a la pared torcica, el mediastino y el diafragma. Se distinguen en ella cuatro zonas: la pleura costal, cubre las superficies internas de la pared torcica. la pleura mediastnica, cubre las caras laterales del mediastino, masa de tejidos y rganos que separan las cavidades y los sacos pleurales. la pleura diafragmtica, cubre la cara superior o torcica del diafragma a cada lado del mediastino. la pleura cervical (cpula pleural), se extiende a travs del orificio torcico superior hasta la raz del cuello y crea una cpula pleural sobre el vrtice pulmonar (parte que se extiende por encima de la 1 costilla). La pleura costal est separada de la cara interna de la pared torcica (esternn, costillas y cartlagos costales, msculos y membranas intercostales y lados de las vrtebras torcicas) por la fascia endotorcica. Esta fina capa extrapleural de tejido conjuntivo laxo crea un plano natural de clivaje y tambin forma una fina capa de tejido conjuntivo entre el diafragma y la pleura diafragmtica. La pleura mediastnica cubre el mediastino y se contina con la pleura costal por las caras anterior y posterior, con la pleura diafragmtica por la inferior y con la pleura cervical por arriba. Por encima de la raz pulmonar, la pleura mediastnica es una lmina continua entre el esternn y la columna vertebral. En el hilio pulmonar, la pleura mediastnica pasa lateralmente y rodea las estructuras que componen la raz continundose con la pleura visceral. Por debajo de la raz pulmonar, la pleura mediastnica pasa lateralmente, a modo de doble capa, desde la zona inmediatamente anterior al esfago hasta el pulmn, donde se contina con la pleura visceral en forma de ligamento pulmonar (ligamento triangular del pulmn). La pleura diafragmtica es la parte de la pleura parietal que cubre la cara superior del diafragma, salvo en la zona de las inserciones costales o donde se halla cubierta por el pericardio, membrana fibroserosa que 3677

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envuelve al corazn. La fascia frenicopleural, es una delgada capa de fascia endotorcica, situada entre la pleura diafragmtica y el diafragma.

Fig. 15. Pleura parietal costal parcialmente retirada (Tomado de Netter)

La pleura cervical es un casquete cupuliforme que contina las partes costal y mediastnica de la pleura; cubre el vrtice del pulmn; este se extiende cranealmente ms all del orificio torcico superior y se introduce en la raz del cuello. El punto ms alto de la pleura cervical se sita 2-3 cm superior al tercio medial de la clavcula, a la altura del cuello de la 1 costilla. La pleura cervical est reforzada por una prolongacin de la fascia endotorcica, la membrana suprapleural (fascia de Sibson o diafragma cervicotorcico de Bourgery), que se inserta en el borde interno de la 1 costilla y en la apfisis transversa de la 7 vrtebra cervical, y est sujeta por los ligamentos suspensores de Sebileau. Las lneas donde la pleura parietal cambia la direccin de una pared de la cavidad pleural a otra constituyen las lneas de reflexin pleural. 3678

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La lnea esternal de reflexin pleural es ntida o abrupta y aparece all donde la pleura costal se contina con la pleura mediastnica por la cara anterior.

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Fig. 16 . Pleura parietal costal y pericardio broso retirados anteriormente (Tomado de Netter)

La lnea costal de reflexin pleural tambin es ntida y se forma donde la pleura costal se contina con la pleura diafragmtica por la cara inferior. La lnea vertebral de reflexin pleural es bastante ms redonda y gradual, y aparece en el lugar donde la pleura costal prosigue con la mediastnica por la cara posterior. Las lneas de reflexin esternales derecha e izquierda de la pleura, siguen un curso inferomedial desde las articulaciones esternocostales hasta la lnea media anterior, a la altura del ngulo esternal. Aqu, los sacos pleurales estn en contacto e incluso llegan a superponerse ligeramente. La lnea esternal de reflexin pleural del lado derecho se dirige caudalmente por el plano medio hasta la cara posterior de la apfisis 3679

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xifoides, donde gira lateralmente. La lnea esternal izquierda de reflexin sigue un trayecto inferior por el plano medio hasta la altura del 4 cartlago costal, desde aqu pasa al borde izquierdo del esternn y se contina, inferiormente hasta el 6- cartlago costal, dejando una escotadura que permite que una parte del pericardio entre en contacto directo con la cara posterior de la pared torcica anterior. Este hecho tiene importancia a la hora de realizar una pericardiocentesis. La lnea costal de reflexin pleural pasa oblicua a travs de la 8 costilla por la lnea media clavicular, a la altura de la 10 costilla por la lnea axilar media y posteriormente a nivel de la 12 costilla. La lnea vertebral de reflexin pleural sigue paralela a la columna vertebral, discurriendo en un plano paravertebral desde la 1 hasta la 12 vrtebra torcica. Los pulmones no ocupan toda la cavidad pulmonar durante la espiracin; por eso, la pleura diafragmtica perifricamente establece contacto con las porciones ms bajas de la pleura costal, formndose as unos fondos de saco denominados senos o recesos costodiafragmticos (costofrnicos). Existen unos recesos pleurales anlogos, ms pequeos, posteriores al esternn, donde la pleura costal entra en contacto con la mediastnica, estos se denominan senos o recesos costomediastnicos. An distinguimos otros recesos, los frenicomediastnicos, formados entre la pleura madiastnica y la pleura diafragmtica. Los bordes inferiores de los pulmones se introducen en los recesos pleurales durante la inspiracin profunda y se retraen con la espiracin. 3. Pulmones (Figs. 17 y 18) Los pulmones son los rganos vitales de la respiracin. Su funcin principal consiste en oxigenar la sangre. Se sitan a ambos lados del corazn y de las restantes estructuras mediastnicas. Su superficie es lisa y brillante, dividida por lneas oscuras finas en numerosas regiones polidricas pequeas. Los pulmones son de color rosado en el recin nacido, en los adultos muestran un tono ms oscuro con un moteado focal. Conforme aumenta la edad del individuo esas manchas se hacen ms oscuras a causa del depsito de grnulos de carbn inhalado, que se acumulan en el tejido conjuntivo laxo prximo a la superficie, y es ms marcado, generalmente, en los varones que en las mujeres, sobre todo en los habitantes de reas industriales y en los fumadores. Tiene una consistencia esponjosa y elstica, se aplastan fcilmente despus de la abertura del trax, pero pueden 3680

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ser distendidos con facilidad por insuflacin del rbol traqueobronquial. Tienen forma de semicono. El pulmn derecho es de mayor tamao que el izquierdo. En cuanto al peso, la proporcin entre pulmn derecho e izquierdo es aproximadamente de 11:10. El peso del pulmn del cadver oscila entre 250 y 400 g en el adulto, aunque puede ser mayor si la agona ha sido prolongada. El pulmn derecho est dividido en tres lbulos por la existencia de 2 fisuras o cisuras. La fisura horizontal (menor) separa el lbulo superior del lbulo medio. La fisura oblicua (mayor) separa dorsalmente el lbulo superior del inferior y ventralmente el lbulo medio del lbulo inferior. El pulmn izquierdo est dividido en dos lbulos por la fisura (cisura) oblicua. Cada pulmn presenta tres caras, tres bordes y un vrtice. La cara costal del pulmn se orienta hacia la superficie, est en relacin con la pleura costal y por medio de esta con las costillas y cartlagos costales. Es lisa y convexa. Su forma se adapta a la de la pared torcica. La cara mediastnica (medial) se orienta hacia el mediastino, es cncava y presenta en su parte central una depresin crateriforme denominada hilio pulmonar, por l pasan todos los elementos que entran o salen del pulmn (bronquio principal, vasos pulmonares, vasos bronquiales, vasos linfticos y nervios) que en su conjunto forman el pedculo o raz del pulmn. Por delante del hilio se observa una depresin cncava ms marcada en el pulmn izquierdo que en el derecho, llamada impresin cardiaca ya que se encuentra adaptada al corazn. El pedculo pulmonar est rodeado por un manguito de pleura que se extiende tambin por debajo del hilio y detrs de la impresin cardiaca en forma de ligamento pulmonar (triangular del pulmn). En el pulmn derecho por encima del hilio se aprecia (si el pulmn est embalsamado) la impresin de la vena cava superior y la impresin del arco de la zigos. En el pulmn izquierdo se ve por encima y detrs del hilio la impresin del arco artico y de la aorta torcica respectivamente. Mencin aparte merece la descripcin de los hilios pulmonares, ya que los elementos constituyentes del pedculo pulmonar se disponen de manera diferente en el pulmn derecho que en el izquierdo. En el hilio derecho las estructuras ms ventrales y caudales son las venas pulmonares. Detrs de estas se sitan las arterias pulmonares, siendo el bronquio principal derecho y el bronquio lobular superior derecho los elementos ms dorsales. 3681

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Fig. 17.

Pulmones derecho e izquierdo, cara costal (Tomado de Rohen Yokochi)

Fig. 18.

Pulmones derecho e izquierdo, cara mediastnica (Tomado de Rohen Yokochi)

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En el hilio izquierdo los elementos ms ventrales y caudales son las venas pulmonares, por detrs se sitan el bronquio principal izquierdo y por encima de ste la arteria pulmonar izquierda. La cara diafragmtica (inferior), tambin llamada base, es cncava y se adapta a su respectiva cpula diafragmtica. En el pulmn derecho se relaciona por medio del diafragma con el hgado; est cruzada por la fisura oblicua que divide en dos partes esta cara, una anterior que pertenece al lbulo medio y otra posterior, perteneciente al lbulo inferior. En el pulmn izquierdo en su parte ms anterior est cruzada por la fisura oblicua y queda dividida en una parte anterior, ms pequea, perteneciente al lbulo superior y ms concretamente a la lngula del pulmn izquierdo, y una zona ms extensa posterior que pertenece al lbulo inferior. Los bordes pulmonares son 3, anterior, inferior y posterior. El borde anterior separa las superficies costal y mediastnica. En la cara anterior; se solapa con el corazn. El borde anterior del pulmn derecho es bastante recto, mientras que el del pulmn izquierdo tiene una profunda escotadura, llamada escotadura cardaca. Esta se introduce sobre la parte anteroinferior del lbulo superior del pulmn izquierdo y crea una prolongacin fina, a modo de lengua, la lngula, que se extiende por debajo de la escotadura cardiaca y entra y sale del receso costomediastnico durante la inspiracin y espiracin. El borde inferior, circunscribe la cara diafragmtica del pulmn y la separa de las superficies costal y mediastnica. A nivel de la lnea clavicular media est a la altura de la 6 costilla, en la lnea axilar media llega hasta la 8 costilla para continuar en sentido posteromedial hasta un punto situado a unos 2 cm por fuera de la apfisis espinosa de la 10 vrtebra torcica. El borde posterior separa la cara costal de la mediastnica, es ancho y redondo, de ah el nombre de rodete que le dio Boyden, se encuentra en la cavidad a los lados de la regin torcica de la columna vertebral. El vrtice es la extremidad superior redondeada del pulmn, sobresale por encima de la abertura torcica superior, contacta con la pleura parietal cervical que est cubierta a su vez, por la membrana suprapleural. Debido a la oblicuidad de la abertura torcica superior el vrtice rebasa 3-4 cm por encima el nivel del primer cartlago costal, y se encuentra unos 2,5 cm por encima del tercio medial de la clavcula, de tal suerte 3683

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que el pex pulmonar entra en la raz del cuello. La arteria subclavia se arquea hacia arriba y lateralmente produciendo un surco en la superficie anterior del vrtice, y lo separa del msculo escaleno anterior. Por detrs del vrtice encontramos al ganglio simptico cervicotorcico (estrellado), la rama ventral del primer nervio espinal torcico y la arteria intercostal superior. Variaciones de los lbulos pulmonares A veces, una cisura accesoria divide uno de los pulmones o bien falta alguna cisura. Por ejemplo, en ocasiones el pulmn izquierdo tiene tres lbulos, y el derecho, tan slo dos. El lbulo accesorio ms comn es el lbulo zigos, que se observa en el pulmn derecho en aproximadamente el 1% de las personas. En estos casos, la vena zigos se arquea sobre el vrtice del pulmn derecho y no sobre el hilio derecho, aislando la porcin medial del vrtice como un lbulo zigos. 4. Segmentacin broncopulmonar (Figs. 19 y 20) Los bronquios principales penetran en los hilios pulmonares y se ramifican de forma continua dentro de los pulmones, dando origen al rbol bronquial. Cada bronquio principal se divide en bronquios lobares (bronquios secundarios), tres a la derecha y dos a la izquierda, que se distribuyen en los lbulos pulmonares. Cada bronquio lobar se divide en varios bronquios segmentarios (bronquios terciarios) que se reparten por los segmentos broncopulmonares. Los bronquios segmentarios se pueden denominar tambin por su clasificacin numrica convencional (letra S, seguida de su nmero correspondiente). Segmentacin broncopulmonar derecha El bronquio lobar superior nace de la cara lateral del bronquio principal y corre en direccin superolateral para entrar en el hilio. A 1 cm de su origen se divide en 3 bronquios segmentarios: el bronquio segmentario apical (S1) que se dirige hacia el vrtice del pulmn, el bronquio segmentario posterior (S2), que va hacia la parte posterioroinferior del lbulo superior y el bronquio segmentario anterior (S3), que va hacia la parte anteroinferior del lbulo superior. 3684

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El bronquio lobar medio nace unos 2 cm por debajo del superior, desde la porcin frontal del tronco principal, desciende hacia delante y hacia fuera y se divide en un bronquio segmentario medial (S4) y otro lateral (S5), que llegan a las porciones lateral y medial del lbulo medio respectivamente.

Fig. 19 Segmentacin bronquial (Tomado de McMinn)

Fig. 18.

Pulmones derecho e izquierdo, cara mediastnica (Tomado de Rohen Yokochi)

El bronquio lobar inferior es la continuacin del bronquio principal, ms all del origen del bronquio lobar medio. En su origen da lugar en sentido posterior, al bronquio segmentario superior (S6), (apical, de Nelson o de Fowler), ste sigue un curso posterior hasta la porcin superior del lbulo inferior. Despus del origen del bronquio segmentario superior, el bronquio lobar inferior derecho desciende en sentido posterolateral, dando origen a los bronquios segmentarios basales. El bronquio segmentario basal medial (S7), (cardiaco) nace de la cara anteromedial y sigue un curso inferomedial. El bronquio lobar inferior continua hacia abajo y se divide en un bronquio segmentario basal anterior (S8), que desciende en direccin anterior y un tronco que se divide pronto en un bronquio segmentario basal lateral (S9), de curso lateral, y un bronquio segmentario basal posterior (S10), que desciende en sentido posterior. 3685

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A cada uno de estos segmentos bronquiales le corresponde un segmento pulmonar homnimo. Segmentacin broncopulmonar izquierda

Fig. 20.

Segmentacin pulmonar (Tomado de McMinn) A) Pulmn derecho B) Pulmn izquierdo

El bronquio principal izquierdo entra en el hilio pulmonar y se divide en un bronquio lobar superior y en otro bronquio lobar inferior. El bronquio lobar superior izquierdo nace de la cara anterolateral del bronquio principal, se curva en sentido lateral y se divide en dos bronquios que ventilarn al lbulo superior izquierdo. La divisin superior (culminar) asciende aproximadamente 1 cm y da lugar a un bronquio segmentario anterior (S3), contina otro cm como bronquio segmentario apicoposterior (S1+2), antes de dividirse en sus ramas apical y posterior. La divisin inferior (lingular) desciende en sentido anterolateral hasta 3686

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la porcin anteroinferior del lbulo superior izquierdo (lngula) y se divide en los bronquios segmentarios lingular superior (S4) y lingular inferior (S5). El bronquio lobar inferior izquierdo desciende en sentido posterolateral durante 1 cm y despus, origina desde la parte posterior al bronquio segmentario superior (S6) (apical, de Nelson o de Fowler), cuya distribucin es igual a la del pulmn derecho. Despus de otros 2 cm el bronquio lobar inferior se divide en un tronco anteromedial y otro posterolateral. El primero se divide en los bronquios segmentarios basal medial (S7) (cardiaco) y basal anterior (S8), y el segundo da lugar a los bronquios segmentarios basal lateral (S9) y basal posterior (S10). Al igual que en el pulmn derecho, a cada uno de los segmentos bronquiales le corresponde un segmento pulmonar homnimo. Arterias y venas pulmonares El plan de distribucin general de las arterias pulmonares es segmentario, dicho de otro modo, suelen seguir los bronquios segmentarios, pero el nmero de variaciones de origen, calibre y situacin es relativamente frecuente. Las venas pulmonares, siguen un trayecto intersegmentario y por tanto reciben sangre de varios segmentos pulmonares vecinos, adems son ms variables en su disposicin que las arterias.

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