Manual de semiologa

Indice
Nota: Los captulos indicados con (*) no han sidos actualizados desde el ao 2004 (estn en proceso de revisin).

Prlogo Introduccin a la Semiologa La historia clnica:

La entrevista mdica La historia clnica Ejemplo de una historia clnica Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica Algunos sndromes frecuentes de encontrar en la prctica clnica. (* La ficha clnica del hospital Es!uema de c"mo ordenar la informaci"n clnica

El examen fsico:

#cnicas usadas para efectuar el e$amen fsico

El examen fsico general% & 'osici"n ( dec)*ito + Marcha o deam*ulaci"n , -acies . E$amen Mental (psi!uis ( estado de conciencia / 0onstituci"n ( estado nutritivo 1 E$amen de la piel ( sus ane$os (( linfonodos 2 Sistema linftico 3 'ulsos arteriales (2 4 5espiraci"n (3 &6 #emperatura (4 && 'resi"n arterial (&6 Examen fsico segmentario%

E$amen de la ca*e7a% 8 E$amen de los ojos 8 E$amen de la nari7 8 E$amen de la *oca ( faringe 8 E$amen de los odos E$amen del cuello E$amen del t"ra$% 8 E$amen de los pulmones

8 E$amen del cora7"n 8 E$amen de las mamas E$amen del a*domen E$amen de los genitales e$ternos masculinos ( de la pr"stata (* E$amen de la columna ( articulaciones (* E$amen vascular perifrico. (*

Exmenes especiales%

E$amen ginecol"gico (* E$amen neurol"gico (*

Ejemplo de presentaci"n de la informaci"n de un e$amen fsico (* -ormulaci"n de una hip"tesis diagn"stica (* 9losario de trminos (*

La entrevista mdica y la relacin con el paciente

La forma c"mo el mdico interactua con el paciente ( su grupo familiar es mu( importante. 'ara !ue esta relaci"n sea *uena: conviene tener presente los siguientes aspectos.

Lugar dnde se desarrolla la entrevista

El lugar ( las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica de*en ser adecuados. Es necesario disponer de alg)n grado de comodidad: privacidad: silencio e iluminaci"n. El lugar d"nde ocurre la entrevista puede ser la consulta: el domicilio: junto a la cama del paciente en el hospital. ;o es conveniente hacer <consultas de pasillo=: donde el mdico es sorprendido en cual!uier lugar por alg)n conocido para preguntarle so*re sus sntomas. En una consulta el paciente se a*re al mdico ( le confa aspectos mu( personales. Es necesario !ue el lugar tenga suficiente privacidad. El mdico de*e guardar las reservas del caso: respetando el <secreto profesional=. Es normal !ue durante esta conversaci"n !uieran estar presentes uno o ms familiares: a !uienes ha( !ue sa*er acoger. ;o conviene !ue participen muchas personas (a !ue es fcil distraerse ( la comunicaci"n con el enfermo se puede ver interferida. En el lugar de*e ha*er un am*iente agrada*le: ni mu( fro: ni mu( caluroso: sin !ue lleguen ruidos fuertes desde el e$terior !ue interfieran con la conversaci"n: ( la iluminaci"n de*e ser adecuada.

El mane!o del tiempo

Se de*e programar un tiempo ra7ona*le para atender *ien a cada paciente. La citaci"n de los enfermos de*e estar de*idamente planificado. Se de*e evitar hacer perder tiempo a los pacientes. El clnico de*e tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta. #am*in de*e sa*er ajustarse a la programaci"n. 'ara lograr el mejor uso del tiempo disponi*le: es importante poder guiar la entrevista: sa*er !u preguntar ( evitar !ue el

paciente divague so*re aspectos !ue nada aportan. Mientras se efect)a el e$amen fsico: tam*in se pueden precisar aspectos de la historia clnica.

"ctitud y preparacin profesional

El mdico de*e mantener siempre una actitud de servicio ( tener la serenidad ( tran!uilidad necesarias para ofrecer su atenci"n en las mejores condiciones. #am*in: ( aun!ue parece o*vio decirlo: de*e tener una preparacin profesional adecuada. Si por alg)n motivo no se siente en condiciones de a(udar al paciente en su pro*lema: de*e *uscar alguna alternativa: (a sea envindolo a un especialista: o hacindole ver !ue necesita estudiar ms a fondo su pro*lema antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad de*en ser para un mdico aspectos mu( importantes de su persona.

La entrevista mdica
#omando contacto con el paciente.
En el policlnico o la consulta se de*e ir al encuentro del paciente. >jal saludarlo por su nom*re. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar ( tomar asiento. Es frecuente !ue la persona entre con alg)n familiar. Al momento de iniciar la conversaci"n: se pueden tener frases de acogida !ue centren la conversaci"n: tales como% ?!u lo trae a consultar@ ?!u molestias ha tenido@ ?en !u le puedo a(udar@

Sa#er escoger el trato ms adecuado para cada paciente

Este es un aspecto interesante !ue resulta ser *astante importante. El mdico de*e ser capa7 de hacer sentir c"modo a su paciente: de ganrselo: lograr !ue cuente sus pro*lemas. El trato de*e ser siempre respetuoso: aun!ue ajustado a las circunstancias. 0on personas adultas con las !ue no ha( ma(or confian7a: lo ms adecuado es un trato formal: en el !ue la relaci"n es de <usted=. 0on niAos o personas conocidas resulta mejor un trato ms informal. El resultado final depende mucho de la personalidad del paciente: su edad: su situaci"n: ( tam*in de la personalidad del mdico ( las circunstancias en las !ue est viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar una actitud ms <paternalista=. En otras oportunidades es mejor una relaci"n ms formal: !ue incluso puede pasar a un trato ms informal si surge espontneamente. En todo caso: nunca de*e perderse el respeto por am*os lados.

Ba*itualmente no es aconseja*le !ue la conversaci"n caiga a un plano mu( familiar por el riesgo de perder de perspectiva la relaci"n mdico8paciente. El mdico no de*e

perder la legtima <autoridad= !ue de*e mantener para aconsejar ( entregar sus indicaciones mdicas. La actitud del mdico de*e ser siempre intacha*le. ;o ha( !ue olvidar !ue por alg)n motivo: especialmente si la evoluci"n de la enfermedad no es *uena: el paciente !uiera distanciarse: cam*iar de mdico ( hasta adoptar una actitud de crtica.

Sa#er escuchar y ser capa$ de dirigir la entrevista

Es fundamental: %sa#er escuchar& Esto no significa dejar ha*lar al paciente li*remente sin ninguna limitaci"n (a !ue desgraciadamente algunas personas <no paran de ha*lar= ( sin em*argo: aportan poca informaci"n )til para el diagn"stico. Los primeros minutos de*en ser dejados para !ue el paciente e$prese sus molestias ( d a conocer el motivo de su consulta. 'osteriormente: en la medida !ue el mdico se orienta respecto a los pro*lemas: toma ms control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efect)a el e$amen fsico: todava se pueden precisar aspectos de la historia clnica. Es mu( frustrante para un paciente salir de la consulta pensado% <Este doctor: no me escuch"=. La conducci"n de la entrevista mdica ( la capacidad para ganarse la confian7a del paciente: es una ha*ilidad !ue conviene tener. Sa#er 'u preguntar Al tratar de captar lo !ue le pasa al paciente: es fcil !ue el alumno de medicina se vea a*rumado por la gran cantidad de preguntas !ue tiene !ue hacer. 0on el nerviosismo: es frecuente !ue no retenga algunas respuestas ( se sorprenda preguntando por segunda ve7 algo !ue (a se coment". C;o ha( !ue desesperarseD 0on el tiempo ( ms conocimientos: las cosas se van haciendo ms fciles. Los clnicos con e$periencia tienden a integrar los sntomas ( los signos clnicos so*re la *ase de sndromes. Adems: sa*en c"mo se relacionan las distintas molestias. Esto los lleva a distinguir sntomas o signos !ue consideran mu( importantes. En cam*io: otras molestias las dejan de lado o les dan una importancia menor. Ee esta forma van hilvanando el interrogatorio: ( tienen claro 'u preguntar. 'or ejemplo: ante un cuadro de ictericia: pensarn en una hepatitis: una o*strucci"n *iliar: una afecci"n cr"nica del hgado descompensada o una hem"lisis: ( frente a cada una de esas posi*ilidades harn algunas preguntas !ue vengan al caso. Si se trata de una mujer con dolor al orinar: las preguntas estarn orientadas a precisar si e$iste una infecci"n urinaria. Si es un hom*re joven !ue present" una deposici"n de color negro: el interrogatorio se dirige a evaluar la posi*ilidad de una hemorragia digestiva. En la medida !ue se tienen ms conocimientos ( se conoce c"mo se relacionan las molestias: las cosas se van haciendo ms fciles.

Sa#er cmo preguntar: no influir las respuestas

Las preguntas de*en ser efectuadas de tal forma 'ue no se influya la respuesta. 'or ejemplo: si se anali7a la evoluci"n de un dolor: ms !ue preguntar% <?;o es cierto !ue est con menos dolor@=: de*e hacerse una pregunta a#ierta% <?Eesde la )ltima ve7 !ue nos vimos: el dolor est igual: ha aumentado o ha disminuido@= El paciente no de*e ser influido en sus respuestas por la forma c"mo se efect)a la pregunta.

(mo tomar nota de la informacin 'ue se recoge

Fn aspecto !ue puede interferir en la relaci"n con el paciente son las anotaciones !ue el mdico efect)a mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular !ue es conveniente mantener. Adems: el paciente se puede inhi*ir si nota !ue sus pro*lemas van !uedando registrados en una ficha: a la !ue podran tener acceso otras personas. ?0"mo hacerlo@ 0onviene ser discreto. Escri*ir directamente en la ficha con frases *reves o tener un papel *orrador para anotar aspectos mu( especficos !ue luego sern transcritos a la ficha en otro momento (por ejemplo: mientras el paciente se viste despus del e$amen .

)u de!ar registrado en las fichas clnicas

Es necesario ser cuidadoso con lo !ue se deja registrado: especialmente si fichas clnicas pueden ser ledas por otras personas:. El mdico de*e mantener reserva de la informaci"n !ue se le ha confiado. Si la persona est consultando en una Gnstituci"n: la responsa*ilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas !ue de una u otra forma participan en la atenci"n (mdicos: enfermeras: au$iliares: secretarias . >tro aspecto importante tiene relaci"n con las implicancias mdico8legales. -rente a un juicio: la ficha clnica pasa a ser un documento !ue puede ser solicitado por los tri*unales de justicia. El mdico de*e dejar constancia de la situaci"n del paciente ( evitar opiniones !ue comprometan el honor de otras personas o la credi*ilidad de la Gnstituci"n. El adjudicar responsa*ilidades penales le corresponder a los magistrados.

(mo presentar la informacin

En general se sigue un es!uema *astante tradicional en el !ue se identifica al paciente: se menciona el motivo de la consulta: luego se cuenta la historia clnica: se revisan los antecedentes ( finalmente se deja constancia del e$amen fsico siguiendo un orden esta*lecido. Es importante cuidar la calidad de la letra ( la redacci"n. Se de*en evitar errores ortogrficos ( gramaticales groseros. ;o se de*e a*usar de las a*reviaciones. ;o ha( disculpa para justificar una escritura indescifra*le (la mala fama de la <letra de mdico= . Fna *uena historia clnica no es la !ue es ms larga: sino a!uella en la !ue la informaci"n se presenta resumida: *ien hilvanada: ajustada a los hechos. #odas estas consideraciones facilitan leer una ficha ( encontrar la informaci"n !ue se *usca o se necesita conocer.

(uidado con el lengua!e no ha#lado

Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud: la e$presi"n del rostro: el tono de la vo7: la capacidad de mantener contacto ocular: son elementos !ue se de*en usar para enri!uecer la relaci"n. ;o es posi*le lograr una *uena comunicaci"n si el paciente nota !ue el mdico est distrado: desinteresado: impresiona apurado: es interrumpido con llamadas telef"nicas: etctera. Adems: es una falta de respeto. La presentaci"n personal es tam*in parte del lenguaje no ha*lado. A todos nos pasa !ue tenemos una imagen de lo !ue es un a*ogado: un ar!uitecto: un o*rero de la construcci"n: ( as: distintos oficios ( profesiones. #am*in las personas tienen una imagen del mdico. Esto no significa !ue todos los mdicos de*en vestir iguales: pero ha( rangos desea*les dependiendo de las personalidad del profesional ( las circunstancias en las !ue se desenvuelve. Gr de <cuello ( cor*ata= a reali7ar medicina rural no parece ser lo ms c"modo ni adecuado. Atender en short ( camisa floreada no parece tampoco adecuado en un consultorio !ue trata de dar un aspecto de seriedad. 0ada mdico de*e aspirar: por lo menos: irradiar una imagen !ue de confian7a a sus pacientes. Los alumnos de medicina cuando estn comen7ando a ver pacientes. Fn aspecto !ue complica a los alumnos cuando recin estn comen7ando a ver pacientes es la sensaci"n !ue no tienen nada !ue ofrecerles ( !ue hasta los molestan. Esto no de*iera ser motivo para no tomar contacto con ellos. Es frecuente !ue los pacientes cola*oren cuando se les trata con respeto: e incluso: agrade7can el inters !ue se les muestra ( la compaAa !ue se les entrega. Adems: los alumnos pueden a(udar a los mdicos tratantes en aspectos especficos. 'or ejemplo: cuando descu*ren aspectos de la historia clnica todava desconocidos: o cola*orando en funciones administrativas como conseguir resultados de e$menes o alguna a(uda !ue se les solicita con relaci"n a las fichas clnicas.

El examen fsico
Al momento de efectuar el e$amen fsico: es conveniente tener presente los siguientes aspectos%

*espetar el pudor del paciente

Este es un aspecto mu( importante. Los pacientes necesitan un rinc"n aislado por un *iom*o para sacarse ( ponerse la ropa. Al momento de e$aminar: se de*e lograr un *alance entre la necesidad de ver *ien el cuerpo del paciente ( respetar su pudor. Esto se logra descu*riendo al enfermo por sectores: o !ue se !uede con la ropa interior: o a(udndose con alguna sa*anilla. Esto vara seg)n el tipo de e$amen !ue es necesario efectuar. Los mdicos varones de*en tener presente la conveniencia de estar acompaAados por una enfermera o una au$iliar de enfermera cuando efect)an el e$amen de mamas o el e$amen ginecol"gico en una mujer.

Ser delicado al momento de examinar

Esto de*e ser una condici"n *sica. El paciente (a tiene *astantes molestias con su enfermedad. Al e$aminar: se de*e tener cuidado de no producir ms dolor de lo estrictamente necesario. 'or ejemplo: en un cuadro a*dominal agudo: es necesario palpar ( esto producir dolor: pero: ha( formas ( formas de e$aminar: algunas ms delicadas ( otras ms toscas. En el mismo conte$to: se de*e evitar e$aminar con las manos ( el instrumental fro en los meses de invierno.

+isponer de todo lo necesario para efectuar un #uen examen fsico

Esto implica tener un lugar con una camilla: suficiente privacidad: *uena iluminaci"n ( disponer de los instrumentos !ue sean necesarios% estetoscopio: man"metro de presi"n: *alan7a: etctera. #odo el material !ue toma contacto con el paciente de*e estar limpio.

*espetar las medidas de aislamiento #acteriolgico

Esto act)a en dos sentidos. 'or un lado: el caso de pacientes con infecciones !ue se puede transmitir (ej.% tu*erculosis pulmonar: meningitis meningoc"cica: SGEA: etc. . Los mdicos estn e$puestos a contagiarse ( de*en tomar precauciones% lavarse las manos: usar mascarillas: delantal: vacunarse: etc. 'or el otro lado: estn los pacientes con grave compromiso inmunol"gico !ue estn propensos a contraer infecciones. Las personas !ue los atienden de*en respetar las medidas conducentes a evitar !ue se les pueda transmitir alguna infecci"n. 'ara esto es mu( importante lavarse las manos antes y despus de atender a cada enfermo ( respetar las medidas de aislamiento !ue estn indicadas (delantal: mascarilla: etc. . El lavado de manos entre cada paciente es mu( importante para evitar transmitir infecciones.

Informar al paciente: Se de#e explicar al paciente lo 'ue tiene y lo 'ue le conviene hacer Esto es lo 'ue al paciente ms le interesa +espus de ha#er efectuado la anamnesis, el examen fsico y de ha#er escrito algunas anotaciones en la ficha clnica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posi#le, lo 'ue tiene, lo 'ue eso significa, el pronstico asociado, y lo 'ue de#e hacer Las recetas de#en ser claras, fciles de entender -am#in es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias mdicas
El mdico de*e ser mu( honesto ( prudente en la forma de entregar la informaci"n: especialmente en el caso de diagn"sticos de mal pron"stico. Se de*e tener la sensi*ilidad suficiente para producir el mnimo de alarma o angustia. Fn paciente a !uien se le diagnostica un SGEA tiene el derecho de ser el primero en sa*erlo. En cam*io un a*uelito a

!uien se le diagnostica un cncer avan7ado ( !ue se angustia por cual!uier cosa: podra ser ms adecuado tra*ajar con los familiares ms cercanos c"mo ir preparndolo para enfrentar su enfermedad. La honestidad: e$periencia: conocimientos: prudencia ( criterio del mdico tam*in se van a reflejar en la cantidad de e$menes !ue solicita: en los medicamentos !ue prescri*e: los controles !ue efect)a: las derivaciones a otros especialistas. Su o*jetivo de*e ser siempre dar la mejor atenci"n.

La despedida tam#in es importante

Fna ve7 concluido todo este proceso: llega el momento de despedirse. Si el encuentro ocurri" en una consulta: se acompaAa al paciente ( sus acompaAantes a la salida ( se despiden.

La .istoria (lnica
La conversaci"n con el paciente es fundamental para conocer !u le pasa. En niAos o personas con trastornos mentales o de conciencia: siempre va a ser necesario recurrir a alguien !ue nos pueda aportar informaci"n (sus familiares directos: testigos: etc. . La informaci"n !ue se o*tiene es lo !ue viene a constituir la Bistoria 0lnica. El orden c"mo se va recogiendo la informaci"n podr variar de una persona a otra: de c"mo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta: pero al final: lo importante: es captar lo !ue a la persona le est ocurriendo: en !u circunstancias ( todo lo !ue pueda ser pertinente. Al momento de presentar o escri*ir la informaci"n se ordena de acuerdo a un es!uema previamente esta*lecido !ue viene a ser el siguiente. Secciones 'ue forman parte de la historia clnica & + , . / Gdentificaci"n del paciente. 'ro*lema principal o motivo de consulta. Enfermedad actual o anamnesis pr"$ima. Antecedentes o anamnesis remota. 5evisi"n por sistemas.

Al registrar la informaci"n: se de*e anotar la fecha (: eventualmente: la hora (tenga presente !ue de un da a otro la situaci"n del paciente puede ha*er cam*iado

Identificacin del paciente

En esta parte se precisa !uin es la persona. Siempre de*e ir el nombre ( la edad. #am*in puede ser importante incluir informaci"n: como% seguro de salud o previsin, telfono, RUT, actividad o profesin, etc.

Pro#lema principal o motivo de consulta

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una menci"n *reve !ue permite decir en forma resumida cul es la naturale7a del pro*lema. 'or ejemplo% <El paciente consulta por fie*re de / das=: o <Hpor presentar deposiciones de color negro (o melena =: etc.

Enfermedad actual o anamnesis prxima

Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta secci"n se precisa !u le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos sntomas !ue la persona ha presentado. En la medida !ue el alumno sa*e ms: investiga los sntomas seg)n c"mo se relacionan entre ellos: tal como se da en muchos sndromes o enfermedades. 'or ejemplo: si la persona est con tos: se investiga si adems se presenta fie*re: e$pectoraci"n: disnea: puntada de costado: etc. >*tenida la informaci"n: se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clnica. En ocasiones: es conveniente mencionar tam*in a!uellas manifestaciones !ue: pudiendo ha*er estado presente: no estn. El relato es como un cuento en el !ue se van narrando lo !ue a la persona le ha ocurrido. La informaci"n se ordena en forma cronol"gica. Es importante !ue el relato est *ien hilvanado ( sea fcil de entender. Si son varios los pro*lemas: se precisan en prrafos diferentes. Ejemplo de una persona !ue llega con hemorragia digestiva% <El paciente present" anoche una deposici"n negra: de consistencia pastosa ( de mu( mal olor. Bacia la madrugada tuvo otra deposici"n de similares caractersticas. Al ponerse de pie nota*a !ue se marea*a. ;o ha presentado dolor a*dominal. ;o ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera ve7 !ue tiene este pro*lema=. Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda% <La paciente es dia*tica ( comen7" tres das atrs a presentar dolor al orinar. Adems: orina mu( seguido ( en pe!ueAas cantidades. La orina es de mal olor ( algo tur*ia. Eesde dos das atrs siente dolor en la fosa lum*ar derecha ( ha presentado fie*re so*re ,3I0.= So*re la *ase a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes o*servaciones%

Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. 'or ejemplo: decir !ue el paciente tuvo una deposicin melnica: en ve7 de <deposici"n negra: de consistencia pastosa ( de mu( mal olor=J disuria dolorosa: en ve7 de <dolor al orinar=J poliaquiuria: en ve7 de <orinar mu( seguido= . Las manifestaciones se de*en relatar en la secuencia ( en los das en !ue se presentan. 'or ejemplo: se usan trminos como% <AnocheH=: <Bace tres dasH=: <Eos das despus !ue comen7" el dolor: se agreg"...=: etc. Es conveniente: antes de comen7ar a relatar las manifestaciones de la enfermedad: seAalar <a la pasada=: algunos antecedentes. 'or ejemplo: !ue se trata de un paciente dia*tico e hipertenso: o !ue es una enferma con cirrosis heptica. 'osteriormente: en la secci"n de <Antecedentes M"r*idos=: se entregan mas detalles (desde hace cunto tiempo presenta esas enfermedades: con !u medicamentos se est tratando: etc. . El hacer esta menci"n de antecedentes mu(

importantes ( conocidos <a la pasada=: antes de relatar la enfermedad actual: no de*e llevar a la confusi"n de incorporar antes de la Anamnesis 'r"$ima: toda la Anamnesis 5emota. Los datos !ue se ponen en la anamnesis de*en ser o*jetivos ( no prestarse a interpretaciones erradas. ;o se de*en mencionar diagn"sticos !ue no estn *ien fundamentados: (a !ue esto puede facilitar !ue un error se perpet)e.

"ntecedentes /o "namnesis *emota0

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados seg)n su naturale7a. Se tienden a ordenar de la siguiente forma%

Antecedentes m"r*idos (mdicos: !uir)rgicos: traumatismos . Antecedentes ginecoo*sttricos. B*itos. Antecedentes so*re uso de medicamentos. Alergias. Antecedentes sociales ( personales. Antecedentes familiares. Gnmuni7aciones.

Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos)

Gnclu(e enfermedades: operaciones ( traumatismos !ue el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican a!uellas patologas ms importantes. Si en la anamnesis se mencion" alguna enfermedad !ue tena el paciente: en esta secci"n se entregan ms detalles% desde cunto tiene la enfermedad: c"mo ha evolucionado: con !u se trata. #am*in se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguneos.

Antecedentes ginecoobsttricos
En las mujeres se de*e precisar% *especto a sus menstruaciones:

Edad de la primera menstruaci"n espontnea (menarquia . Lo ha*itual es !ue ocurra entre los && ( &/ aAos. Edad en !ue dej" de menstruar en forma natural (menopausia . >curre entre los ./ ( // aAos: pero ms frecuentemente: cerca de los /6 aAos. aractersticas de las menstruaciones%

8 Euraci"n ( cantidad de sangre. ;ormalmente las menstruaciones duran + a 1 das. La cantidad la eval)a la mujer seg)n lo !ue ha sido su e$perienciaJ cuando es mu( a*undante lo nota. #am*in se puede precisar si son dolorosas. 8 -recuencia. ;ormalmente se presentan cada +/ a +3 das.

8 -echa de la )ltima menstruaci"n (!UR K fecha de la )ltima regla . Esta informaci"n puede ser importante% determinar posi*ilidades de em*ara7o: momento de la ovulaci"n: toma de muestras para e$menes hormonales. "lgunos trminos usados respecto a las menstruaciones son: 8 "ismenorrea% menstruaciones dolorosas. 8 #ipermenorrea o menorragia% menstruaciones a*undantes. 8 #ipomenorrea% menstruaciones escasas. 8 $olimenorrea% si ocurren con intervalos menores de +& das. 8 %ligomenorrea% si los intervalos son entre ,1 ( 46 das. 8 &menorrea% si no ocurren menstruaciones en 46 das. 8 'etrorragia% si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo se$ual ovrico ( son irregulareso continuos. Informacin so#re los em#ara$os:

0untos em*ara7os ocurrieron. Si fueron de trmino o prematuros. Si los partos fueron vaginales o por cesrea. 'ro*lemas asociados al em*ara7o (hipertensi"n arterial: hiperglicemia: muerte fetal: etc. . Antecedentes de a*ortos (espontneos o provocados . ;)mero de hijos vivos.

A veces se usan frmulas obsttricas (-> : para e$presar en forma a*reviada esta informaci"n% 'or ejemplo% -> K 9,'+A& corresponde a una mujer !ue ha tenido , em*ara7os (de gestaciones : + partos ( & a*orto. >tra forma de hacerlo es precisando los partos de trmino: partos prematuros: a*ortos espontneos: a*ortos provocados ( n)mero de hijos vivos. 'or ejemplo: la -> K +:6:&:6:+ corresponde a una mujer !ue ha tenido dos partos de trmino: ninguno prematuro: un a*orto espontneo: ning)n a*orto provocado ( tiene dos hijos vivos. La informaci"n so*re a*ortos se de*en mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o mencionarlos . Los em*ara7os duran .6 semanas (4 meses : con variaciones entre ,2 ( .+ semanas. Se define% $arto de trmino% ocurre pasadas las ,2 semanas de em*ara7o. $arto de pretrmino o prematuro% ocurre entre las ++ ( ,1 semanas. El recin nacido pesa menos de +./66 gramos. &borto% e$pulsi"n del feto antes de las ++ semanas (ha*itualmente presenta un peso menor de /66 gramos . 0on los adelantos de la o*stetricia: estos lmites han ido cam*iando. 1tras informaciones 'ue pueden ser de inters: 'todos anticonceptivos% a*stinencia en perodos frtiles: anticonceptivos orales: EGF (dispositivo intrauterino : cond"n o preservativo: etc. 'resencia de otros flujos vaginales. Si es una secreci"n *lan!uecina: se denomina leucorrea. 'uede ser por infecci"n *acteriana: hongos o tricomonas.

-echa del )ltimo frotis cervical ('apanicolaou o 'A' o de la )ltima mamografa. Enfermedades o procedimientos ginecol"gicos (endometritis: ane$itis: infecciones de transmisi"n se$ual: histerectoma .

Hbitos Entre los h*itos !ue se investigan destacan% El hbito de fumar (ta*a!uismo . Se de*e precisar cuntos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada da ( cuntos aAos lleva fumando. Si (a dej" de fumar: se precisa desde cundo ( la cantidad !ue fuma*a. Algunas veces se usa el trmino <pa!uetes8aAo= para e$presar lo !ue una persona fuma*a (por ejemplo: +6 pa!uetes8aAo significa !ue fuma*a & cajetilla al da durante +6 aAos: o + cajetillas diarias por &6 aAos (ngesta de bebidas alcohlicas. Fna forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimaci"n de la cantidad de alcohol ingerida. 'ara esto se identifica el licor: la concentraci"n de alcohol !ue contiene ( las cantidades ingeridas. 'or ejemplo: ,.6 mL de cerve7a: &&/ mL de vino ( ., mL de un licor de .6 grados: contienen apro$imadamente &6 g de alcohol. Fn litro de vino contiene apro$imadamente 36 g de alcohol. Fna ingesta de ms de 16 g diarios de alcohol en el hom*re ( .6 g en las mujeres: puede daAar el hgado. Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de precisarJ por ejemplo: en o*esos: dia*ticos: personas con dislipidemias o !ue han *ajado mucho de peso. Uso de drogas no legales% consumo de marihuana: cocana: etc.

Medicamentos
Es importante identificar !u medicamentos est tomando el paciente ( en !u cantidad. En algunos casos: tam*in se de*en indicar los frmacos !ue el paciente reci*i" en los das o semanas anteriores. Los alumnos: al principio: desconocen la composici"n ( caractersticas de los medicamentos !ue consumen los pacientes. 'ara averiguar esto: conviene consultar li*ros !ue entregan esta informaci"n (por ejemplo% Lademcum de medicamentos . Se de*e precisar%

el nom*re genrico ( su concentraci"n (el nom*re de la droga misma . el nom*re con el !ue el frmaco se comerciali7a (nom*re de fantasa . la forma de administraci"n (oral: intramuscular: endovenosa . la frecuencia (por ejemplo: cada 1 M 3 " &+ horas .

Ejemplos%

atenolol /6 mg (Netacar % & ta*leta cada maAana. atorvastatina &6 mg (Lipitor % & ta*leta con la comida. lisinopril &6 mg (Acerdil % & ta*leta cada maAana. amo$icilina 3/6 mg (Amoval % tom" hasta hace una semana atrs. En este ejemplo: el paciente (a no est tomando el anti*i"tico: pero puede ser importante mencionarlo si est cursando con un cuadro fe*ril o diarreico.

En algunos casos: no se detallan todos los componentes de un preparado. 'or ejemplo% Aspirina &66 mg% & ta*leta despus del almuer7o (Aspirina es un nom*re comercial mu( conocidoJ el nom*re genrico es el cido acetilsaliclico . ;euro*ionta de /.666 F% & ampolla intramuscular por , veces (este es un preparado !ue contiene variasvitaminas del complejo NJ si el mdico re!uiere ms informaci"n puede consultar alg)n li*ro de medicamentos .

Alergias
El tema de las alergias es mu( importante (a !ue puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos: !ue son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas: ha( varios !ue se de*en investigar% 20 Medicamentos% alergia a penicilina o alguno de sus derivados: a cefalosporinas: fenitona: car*ama7epina: medios de contraste usados en radiologa: etc. Algunas de las reacciones !ue se pueden presentar son e$antemas cutneos: edema: colapso circulatorio (shoc) : *roncoo*strucci"n: espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alrgicas a alg)n medicamento: sin serlo: (a !ue lo !ue en alguna ocasi"n e$perimentaron se de*i" a otro pro*lema (por ejemplo: un dolor al est"mago . Ante la duda: conviene no correr riesgos. Si se sa*e !ue una persona es alrgica a alg)n medicamento: no se de*e usar. Adems: es necesario destacar en un lugar visi*le esta condici"nJ por ejemplo: con letras grandes en la cartula de la ficha clnica. 30 Alimentos Algunas personas presentan alergias a mariscos: pescados: nueces: man: huevo: leche: algunos condimentos ( aditivos. 40 Sustancias que estn en el ambiente Es el caso de p"lenes: pastos: am*ientes h)medos cargados de antgenos de hongos: polvo de caros: contaminaci"n del aire con productos !umicos: etc. Las personas con rinitis alrgicas ( asma tienden a reaccionar a estos estmulos. 50 Sustancias que entran en contacto con la piel 'uede ser el caso de detergentes: algunos ja*ones: productos !umicos: metales: lte$ ( otros. 60 Picaduras de insectos: a*ejas: avispas: etc.

Antecedentes sociales y personales

En esta secci"n se investigan aspectos personales del paciente !ue permitan conocerlo mejor. La intenci"n es evaluar ( comprender c"mo su enfermedad lo afecta ( !u a(uda podra llegar a necesitar en el plano familiar: de su tra*ajo: de su previsi"n: de sus relaciones interpersonales. Gnformaci"n !ue podra ha*er ido junto a la Gdentificaci"n del 'aciente: se puede traspasar a esta secci"n. Es el caso del estado civil o las personas con las !ue vive. >tras informaciones: !ue seg)n el caso se pueden incluir: son% composici"n familiar: tipo de casa ha*itaci"n: disponi*ilidad de agua pota*le: presencia de animales domsticos: nivel de educaci"n: actividad la*oral o profesi"n: previsi"n o seguro de salud: etc.

#oda esta informaci"n servir para conocer mejor al paciente como personaJ sa*er con !u recursos cuenta para enfrentar su enfermedad: cul es el grado de apo(o familiarJ su situaci"n la*oral: previsional ( social. #am*in puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias: de su religiosidad: de los aspectos a los cuales no !uisiera ser sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo: no reci*ir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilaci"n mecnica . La Bistoria 0lnica (2 >tros aspectos a investigar son antecedentes so*re actividad se$ual: e$posici"n a enfermedades infecciosas o profesionales: viajes efectuados en los meses anteriores.

Antecedentes amiliares
En esta secci"n se precisan enfermedades !ue presenten o ha(an presentado familiares cercanos por la posi*ilidad !ue sean hereda*les. Entre estas enfermedades: destacan% hipertensi"n arterial: dia*etes mellitus: alteraciones de los lpidos en la sangre (dislipidemias : antecedentes de enfermedades coronarias: cnceres de distinto tipo (ej.% mama: colon : enfermedades cere*rovasculares: alergias: asma: trastornos psi!uitricos (ej.% depresi"n: enfermedad *ipolar : enfermedades genticas: gota: hemofilia: etc. En algunos casos es conveniente di*ujar un genograma en el !ue los hom*res se identifican con un cuadrado ( las mujeres con un crculo ( se grafican dos o tres generaciones: precisando !uin desciende de !uin. Se identifica al paciente con una flecha ( se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la enfermedad.

!nmuni"aciones
Seg)n el cuadro clnico !ue presente el paciente puede ser importante seAalar las inmuni7aciones !ue el paciente ha reci*ido. Los adultos podran reci*ir vacunas contra influen7a: hepatitis A ( N: neumococos: #aemoph*lus influen+ae: o reci*ir dosis de refuer7o de to$oide tetnico. En niAos ha*itualmente se sigue un programa de vacunaci"n mediante el cual se protege contra sarampi"n: co!ueluche: ttanos: difteria: tu*erculosis: poliomielitis: parotiditis: ru*ola: neumococos: ( eventualmente hepatitis A ( N.

60 *evisin por sistemas

A pesar de toda la informaci"n !ue se ha recogido en la anamnesis ( los antecedentes: conviene tener alg)n mtodo para evitar !ue se escape algo importante. Fna *reve revisi"n por los sistemas !ue todava no se han e$plorado da ms seguridad !ue la informaci"n est completa. Esta revisi"n no de*iera ser mu( larga (a !ue se supone !ue los principales pro*lemas (a fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen sntomas !ue resultan ser importantes ( !ue todava no ha*an sido e$plorados: es posi*le !ue el conjunto de estas nuevas manifestaciones de*an ser incorporadas a la anamnesis.

En esta revisi"n por sistemas no se de*e repetir lo !ue (a se mencion" en la anamnesis: sino !ue se mencionan s"lo algunos sntomas o manifestaciones !ue estn presente pero !ue tienen un papel menos importante. La e$tensi"n de esta secci"n de*e ser *reve. Fna forma de ordenar esta revisi"n es por sistemas ( en cada uno de ellos se investigan manifestaciones !ue podran darse%

,ntomas generales% fie*re: cam*ios en el peso: malestar general: apetito: trnsito intestinal: sudoraci"n nocturna: insomnio: angustia. ,istema respiratorio% disnea: tos: e$pectoraci"n: hemoptisis: puntada de costado: o*strucci"n *ron!uial. ,istema cardiovascular% disnea de esfuer7o: ortopnea: disnea paro$stica nocturna: edema de e$tremidades inferiores: dolor precordial. ,istema gastrointestinal o digestivo% apetito: nuseas: v"mitos: disfagia: pirosis: diarrea: constipaci"n: melena. ,istema genitourinario% disuria dolorosa o de esfuer7o: polia!uiuria: poliuria: nicturia: alteraci"n del chorro urinario: hematuria: dolor en fosas lum*ares. 8,istema endocrino% *aja de peso: intolerancia al fro o al calor: tem*lor fino: polidefecaci"n: ron!uera: somnolencia: se!uedad de la piel. ,istema neurolgico% cefalea: mareos: pro*lemas de coordinaci"n: paresias: parestesias.

Adems de revisar estos sistemas: es conveniente investigar otras manifestaciones% hemorragias: dolores en otros sitios: compromiso de la visi"n o de la audici"n: lesiones en la piel: etctera. Al escri*ir la ficha: no conviene !ue esta 5evisi"n por Sistemas resulte mu( larga. Es posi*le !ue en un comien7o: se e$ija a los alumnos un relato ms detallado para !ue desarrollen el h*ito de hacer una historia completa: pero en la medida !ue ganen e$periencia: ( con el acuerdo de su tutor: podrn mencionar s"lo lo ms importante. +efiniciones incorporadas al glosario de trminos% amenorrea: cefalea: disfagia: dismenorrea: disnea: disnea paro$stica nocturna: disuria: e$antema: hematuria: hipermenorrea: hipomenorrea: leucorrea: macrosoma: melena: menar!uia: menopausia: menorragia: metrorragia: nicturia: oligomenorrea: ortopnea: paresias: parestesias: pirosis: polia!uiuria: polimenorrea: poliuria.

Preguntas:
&. ?0ules son las cinco divisiones o secciones !ue forman la Bistoria 0lnica@ +. ?Ou informaci"n contiene la anamnesis pr"$ima@ ,. ?0ules son los distintos antecedentes !ue se de*en investigar seg)n la forma c"mo se agrupan@ .. ?0"mo se presentan los antecedentes ginecoo*sttricos@ /. ?0ules son los h*itos !ue se investigan@ 1. ?Ou enfermedades pueden tener alg)n grado de transmisi"n gentica o familiar@ 2. ?Ou alergias se de*en investigar ( cules son las ms temidas@ 3. ?0"mo se de*e presentar la informaci"n de los medicamentos !ue el paciente est tomando@ 4. ?En !u casos los Antecedentes Sociales ( 'ersonales ad!uieren especial importancia@

&6. ?Ou significados tienen los siguientes trminos% disfagia: dismenorrea: disuria: menar!uia: nicturia: pirosis@

E!emplo de la historia clnica de una paciente 'ue se hospitali$a

-echa% PP Q PPPPPPPPP Q PPPPP . (&cordarse siempre de se-alar la fecha en que se efect.a la #istoria lnica/ a veces, incluso, conviene indicar la hora . Sra. Luisa 5amos Morgagni. 14 aAos. La*ores de casa. Live con su marido. Gsapre% La Segura. 7otivo de la hospitali$acin0 mal control de su dia*etes mellitus. "namnesis prxima. 'aciente portadora de una dia*etes mellitus: controlada con rgimen (!ue sigue en forma irregular : e hipoglicemiantes orales. Eesde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia: poliuria ( ha *ajado de peso. Las veces !ue se ha controlado la glicemia: ha estado so*re +66 mgQdL. Eesde tres das atrs comen7" a notar disuria dolorosa ( polia!uiuria. #am*in ha sentido un dolor sordo u*icado en la regi"n lum*ar derecha ( cree ha*er tenido fie*re: pero no se la ha registrado. La orina la ha notado ms fuerte de olor.

"ntecedentes:
a 7r#idos% 8Eia*etes Mellitus del adulto: diagnosticada &6 aAos atrs. Se trata con rgimen e hipoglicemiantes orales. 8Bipertensi"n arterial de 3 aAos de evoluci"n. 8Larios episodios de infecciones urinarias *ajas. * 8inecoo#sttricos0 Menopausia a los /+ aAos. #uvo + hijos de trmino: uno de los cuales pes" ..+66 gramos al nacer. ;o se ha efectuado controles ginecol"gicos ni mamografas en los )ltimos aAos. 1#ota$ se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, *a que no va a influir en el anlisis de su problema ms reciente2 c .#itos% 8#a*a!uismo% fum" un promedio de &+ cigarrillos diarios: durante +6 aAos. Eej" de fumar &6 aAos atrs. 8Alcohol% ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas. d 7edicamentos:

89li*enclamida / mg (& ta*leta al desa(uno ( & ta*leta con la comida . 8Lisinopril / mg (& ta*leta en la maAana e "lergias: dice no tener alergias. f "ntecedentes sociales y personales% la paciente vive con su marido ( una hija. #iene dos hijos casados. EesempeAa la*ores de casa. El apo(o !ue tiene de su familia es mu( *ueno. g "ntecedentes familiares% su padre ( una ta fueron dia*ticosJ su madre fue hipertensa. h Inmuni$aciones% las de la infancia. *evisin por sistemas% no ha tenido tos: disnea ni dolores precordiales. Ba*itualmente tiende a ser algo constipada. 1#ota$ la revisin por sistemas est dirigida a buscar otros sntomas. ,lo se anotan los halla+gos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clnica no se deben repetir sntomas que *a fueron mencionados en las otras secciones2.

(omentario:
La informaci"n se ha presentado de acuerdo al es!uema sugerido. Al presentar los sntomas: se mencionan en la secuencia temporal en !ue se presentan: pero se tienden a agrupan seg)n el sistema comprometido o alg)n sndrome !ue los relaciona (por ejemplo: <polidipsia: poliuria: ( *aja de peso= como manifestaci"n de una dia*etes descompensada . Aun!ue se ordene un poco la informaci"n: los hechos mismos no de*en ser alterados. 0on la informaci"n recogida: se puede plantear !ue se trata de una mujer ma(or: portadora de una dia*etes mellitus del adulto e hipertensi"n arterial: !ue se controla mal ( !ue ingresa con una infecci"n urinaria. Las *uenas historias clnicas contienen la informaci"n !ue es importante. Ee*en ser fciles de leer ( entender (: finalmente: permiten plantear las hip"tesis diagn"sticas correspondientes. Mientras ms prctica se tiene ( mejores son los conocimientos so*re las enfermedades: las historias clnicas son cada ve7 mejores. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo: se agrupan los sntomas en mejor forma ( se hacen interrogatorios ms dirigidos ( eficientes.

Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica

Ra se ha visto !ue los sntomas son las molestias o sensaciones su*jetivas de la enfermedad (ejemplo% dolor: nuseas: vrtigo .

El conocer los sntomas: sus caractersticas: ( con !u otras manifestaciones se relacionan permite ir conociendo lo !ue al paciente le ocurre. Es frecuente !ue algunos sntomas ( signos se relacionen ( constitu(an sndromes o sean parte de enfermedades especficas. 0onviene sa*er caracteri7ar cada sntoma. Eependiendo de esto: las conclusiones pueden ser totalmente distintas. Fna tos seca puede significar algo totalmente diferente !ue una tos acompaAada de e$pectoraci"n mucopurulenta o sanguinolenta. Al conversar con el paciente se usarn trminos !ue le sean entendi*les. 'osteriormente al transcri*ir la informaci"n a la ficha se seleccionan las pala*ras !ue correspondan en el lenguaje mdico. 'or ejemplo: si el paciente orina mu( seguido: tiene una polia!uiuria: ( si siente !ue le falta el aire o la respiraci"n: presenta disnea.

Identificacin de los sntomas

Eurante la conversaci"n con el paciente: cada sntoma se trata de caracteri7ar. En general: se de*e precisar%

'u es lo 'ue siente. en 'u parte del cuerpo siente la molestia ( hacia dnde se irradia (esto es mu( vlido cuando se trata de un dolor . cundo comen$ el sntoma. cmo ha evolucionado el sntoma. con 'u se modifica ((a sea aumentando o disminu(endo su intensidad: o variando su carcter . con 'u otros sntomas o manifestaciones se asocia.

Es conveniente esta*lecer una prioridad en el anlisis de los distintos sntomas: (a !ue algunos tienen ms importancia !ue otros (ej. dolores: disnea: prdida de conciencia . 0uando se trata de un dolor: ( siguiendo el es!uema anterior: se de*e precisar%

dnde duele. cul es el carcter del dolor: o cmo duele. 'u intensidad alcan$a ( cmo vara. hacia dnde se irradia. con 'u aumenta ( con 'u disminuye (posiciones: alimentos: medicamentos: etc. . cmo evoluciona en el tiempo. con 'u otras manifestaciones se asocia.

A continuaci"n se presenta ma(or informaci"n so*re algunos de estos aspectos.

(arcter del dolor:

clico: es a!uel !ue aumenta de intensidad hasta llegar a un m$imo ( luego disminu(eJ es caracterstico de vsceras huecas !ue poseen una pared muscular (ejemplo% intestino: vescula *iliar: coldoco: urter: conductos de glndulas salivales e incluso el )tero .

urente% como una !uemadura (ejemplo% dolor del herpes 7"ster . dolor de carcter sordo% tiende a ser mantenido: de intensidad leve a mediana: pero puede llegar a ser *astante inc"modo. constrictivo% de tipo opresivo (ejemplo% dolor de origen coronario: angina de pecho . pulstil% asociado al pulso arterial (ejemplo% dolor de un dedo al reci*ir un golpe de martillo . neuralgia% dolor !ue sigue el recorrido de un nervio (ejemplo% neuralgia del nervio trigmino . de tipo pun$ante (ejemplo% <puntada de costado= en cuadros de irritaci"n pleural: !ue aumenta en la inspiraci"n . fulgurante% como un ra(o o una descarga elctrica (ejemplo% en los miem*ros inferiores en la ta*es dorsal . tere#rante% intenso: como si fuera producido por un taladro (ejemplo% algunas odontalgias .

Intensidad del dolor

Seg)n la intensidad: el dolor puede interferir de distintas formas% limitar los movimientos: afectar la actividad diaria ( el estado anmico: no dejar dormir: etctera. Es una sensaci"n !ue s"lo la siente !uien la sufre. El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. 'ara esto tiene !ue evaluar las e$presiones !ue usa el mismo paciente: ver en !u medida lo afecta: c"mo lo limita: !u hace para aliviarlo: !u analgsicos re!uiere usar. Fna forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente !ue u*i!ue su dolor en una escala del & al &6: siendo &6 el dolor ms intenso !ue pueda e$istir.

Evolucin del dolor y cmo se modifica

'uede aparecer en forma *rusca (ejemplo% cefalea por hemorragia su*aracnodea o ms gradual (ejemplo% c"lico renal . La forma como termina el dolor tam*in puede ser importante. Lo pueden aumentar alimentos: movimientos: la tos: el respirar profundo: el pujar: el a(uno: el contacto directo. En cam*io: se puede aliviar con analgsicos simples: morfina: una *olsa con agua caliente: aplicaci"n de hielo: posiciones determinadas: masajes: ultrasonido: acupuntura: etctera. La evoluci"n puede ser corta o larga: de minutos: das: o ms tiempo. 'uede presentarse en crisis !ue pasan totalmente o !ue dejan un trasfondo de dolor. Se ha*la !ue un dolor tiene ritmo cuando cam*ia durante el da en relaci"n a factores especficos (ejemplo% en la )lcera duodenal la molestia pasa cada ve7 !ue el paciente ingiere alimentos . Se ha*la de perodo cuando el dolor se presenta varios das: luego se pasa ( reaparecer un tiempo despus (ejemplo% una )lcera duodenal activa: !ue luego sana ( tiempo despus: reaparece .

"lgunos e!emplo:

un dolor coronario% <'aciente de se$o masculino: de 13 aAos: con antecedentes de tener una dia*etes mellitus ( ser fumador: !ue dos horas antes de consultar present" un dolor precordial: opresivo: en relaci"n a un esfuer7o fsico: !ue lleg" a tener una intensidad 3Q&6 (ocho so*re die7 : ( !ue dur" veinte minutos. El dolor se irradia*a a la mand*ula ( al *ra7o i7!uierdo=. un clico intestinal% <El paciente presenta en la madrugada un dolor a*dominal: de tipo c"lico: ms locali7ado hacia el hemia*domen inferior: !ue se acompaAa de diarrea mu( seguida ( a*undante: ( sensaci"n fe*ril=. un dolor 'ue sugiere una !a'ueca% <'aciente de se$o femenino: de +1 aAos: !ue viene presentando en los )ltimos / aAos crisis de dolor de ca*e7a: ms locali7ado en la mitad del crneo: de carcter opresivo o pulstil: ( !ue se asocia a nuseas ( v"mitos. El dolor tiende a presentarse antes de las menstruaciones: al *e*er alcohol o comer chocolates. Si logra dormir un rato: muchas veces al dolor se alivia o desaparece=.

Sntomas como manifestacin de afecciones de algunos sistemas Sistema respiratorio y cardaco

-os:

presentaci"n en el tiempo (ejemplo% ocasional: persistente: en crisis: de predominio nocturno . intensidad (ejemplo% puede ser tan intensa !ue el paciente !ueda agotado . seca o h)meda (seg)n se asocie o no a e$pectoraci"n factores favorecedores (ejemplo% en relaci"n a ejercicios: cuando cortan el pasto en su casa . asociada a sensaci"n de disnea: dolor costal: fie*re: etctera.

Expectoracin%

mucosa% tiene aspecto claro mucopurulenta% de color amarillento. expectoracin hemoptoica% es una e$pectoraci"n !ue contiene sangre. hemoptisis% es la eliminaci"n de sangre fresca: aireada: junto a accesos de tos: ( !ue proviene del r*ol *ron!uial. #roncorrea% eliminaci"n de gran cantidad de e$pectoraci"n en las +. horas (so*re media ta7a . Se o*serva en pacientes con *ron!uiectasias infectadas. vmica% es la eliminaci"n de una sola ve7 de gran cantidad de l!uido de*ido al vaciamiento de una colecci"n pulmonar o su*diafragmtica (ejemplo% al vaciarse un !uiste hidatdico .

+escargas por la nari$%

rinorrea% es la salida de secreciones por la nari7. 'uede ser acuosa (ejemplo% en el resfro : mucopurulenta (ejemplo% en una sinusitis o sanguinolenta. epistaxis% es un sangramiento por la nari7. descarga posterior% es un trmino usado en pacientes !ue sienten !ue estn constantemente tragando secreciones (ejemplo% en una sinusitis .

Sensacin de falta de aire al respirar%

disnea% es una sensaci"n de falta de aire al respirar. Se presenta en enfermedades pulmonares: del cora7"n ( en anemias intensas. En los enfermos del cora7"n es *astante caracterstico !ue la disnea se presenta en relaci"n a la magnitud del esfuer7o fsico (ejemplo% al caminar algunas cuadras: al su*ir las escaleras o con mnimos esfuer7os fsicos . Este aspecto conviene precisarlo (a !ue refleja la (apacidad 9uncional del paciente: ( se puede ha*lar de disnea de reposo (cuando el paciente est limitado a la cama : de pe'ue:os esfuer$os (cuando a lo ms se logra caminar hasta el *aAo , de medianos esfuer$os (cuando la disnea se presenta al caminar dos o tres cuadras o su*ir un piso de escaleras o de grandes esfuer$os (cuando presenta pocas limitaciones . Sortopnea% es la condici"n en la cual el paciente respira mejor estando sentado o semisentado: ( no tolera estar acostado plano (por!ue se ahoga Al estar semisentado disminu(e el retorno venoso ( los pulmones logran descongestionarse en alguna medida. disnea paroxstica nocturna% ocurre en algunos pacientes con insuficiencia cardaca durante las noches: una ve7 !ue estn acostados. Ee repente: necesitan sentarse en la cama: por!ue as respiran mejor. Se atri*u(e a !ue mientras estn acostados rea*sor*en edemas !ue so*recargan el sistema cardiovascular.

+olor precordial%

dolor anginoso o coronario% es de tipo constrictivo: se presenta en relaci"n a esfuer7os fsicos: se puede irradiar a la mand*ula: al hom*ro ( al *ra7o i7!uierdo: se alivia con el reposo. Si se presenta en relaci"n a un esfuer7o fsico ( luego cede con el reposo: se ha*la de angina (o ngor de esfuer$o. Si se presenta estando el paciente en reposo o en relaci"n a un mnimo esfuer7o: se ha*la de angina de reposo o angina inesta#le: ( es una condici"n !ue puede seguirse en cual!uier momento de un infarto al miocardio. En la angina e$iste is!uemiaJ en el infarto se ha producido necrosis (muerte celular . Eolores !ue ceden en menos de die7 minutos (o hasta veinte minutos se relacionan a dolores anginosos: en cam*io: cuando el dolor se prolonga ms de veinte minutos: puede (a reflejar un infarto al miocardio. (;ota% conviene tener presente !ue <angina= es un trmino !ue se usa tam*in para referirse a inflamaciones de las amgdalas ( tejidos vecinos: por lo !ue no de*e llevar a confusi"n .

dolor por una costocondritis o inflamaci"n de la uni"n de una costilla con el estern"n% es un dolor locali7ado !ue aumenta al tocar la 7ona inflamada.

dolor por un espasmo esofgico% puede ser mu( parecido al dolor coronario ( muchas veces se piensa en l una ve7 !ue se ha descartado un pro*lema coronario.

dolor de una pericarditis% es ms mantenido: prolongado: de carcter sordo: ( puede aumentar con la inspiraci"n.

+olor costal%

dolor pleural o ;puntada de costado<% es un dolor de tipo pun7ante: !ue aumenta con la inspiraci"n. Se locali7a de preferencia en un costado del t"ra$. Es frecuente de encontrar en neumonas ( afecciones !ue comprometen la pleura. Fn dolor parecido se puede encontrar en el neumotrax (aire !ue entra al espacio pleural: ha*itualmente por una rotura del pulm"n

dolor costal por una fractura costal% es *astante intenso ( aumenta con movimientos ( al presionar en el sitio de la fractura. Fn acceso fuerte de tos puede ser capa7 de producir una fractura de una costilla.

dolores referidos a un costado de*ido a un herpes $ster. En estos casos el dolor sigue el recorrido de un dermtomo ( es de carcter urente. Adems: se ven las lesiones vesiculares en la piel.

"lgunas asociaciones de sntomas en cuadros respiratorios o cardiovasculares%

en neumonas% tos: e$pectoraci"n mucopurulenta: fie*re (: eventualmente: dolor torcico ( disnea. en asma% disnea: accesos de tos: especialmente en las noches o con esfuer7os fsicos: si*ilancias al respirar. en insuficiencia cardaca% disnea de esfuer7os: ortopnea: disnea paro$stica nocturna: edema de e$tremidades inferiores ( nicturia. en pro*lemas coronarios% dolor anginoso en relaci"n a esfuer7os fsicos: angustia: sensaci"n de <muerte inminente=: disnea.

+olor a#dominal% 0omo todo dolor: se de*e caracteri7ar en forma completa: pero en especial: su u*icaci"n. En este sentido conviene tener presente%

dolores en la parte alta ( medial (regin del epigastrio % en esta 7ona se u*ica el dolor ulceroso de*ido a una )lcera duodenal o gstrica (en forma caracterstica aparece cuando el est"mago est vaco ( se calma con los alimentos . #am*in el pncreas ( la aorta a*dominal pueden manifestarse hacia esta 7ona. Fna esofagitis por reflujo gastroesofgico da una sensaci"n de ardor o <acide7= (en forma popular algunas personas lo u*ican en <la *oca del est"mago= : ( puede irradiarse hacia arri*a (retroesternal . Estas manifestaciones relacionadas con la sensaci"n de <acide7= se denominan pirosis. dolores en la parte alta del a*domen: pero hacia el lado derecho (regin del hipocondrio derecho % las afecciones *iliares ( del hgado tienden a manifestarse en esta 7ona. 'or ejemplo: los c"licos *iliares se presentan despus de ingerir comidas grasas o frituras ( muchas veces se acompaAan de v"mitos. Fn hgado congestivo o inflamado por una hepatitis dar un dolor sordo. dolores en la parte alta del a*domen: pero hacia el lado i7!uierdo (regin del hipocrondrio i$'uierdo % en esta regi"n se pueden presentar afecciones del *a7o (ejemplo% infarto esplnico : dolores provenientes del colon (ngulo esplnico : ( tam*in afecciones del pncreas (aun!ue en estos casos el dolor puede ser de todo el hemia*domen superior .

dolor en la regin perium#ilical% los c"licos del intestino delgado se manifiestan en esta 7ona. #am*in afecciones de la aorta a*dominal. los costados del a*domen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan dolores !ue vienen de los riAones o el colon ascendente. En el flanco i$'uierdo se reflejan las vsceras de ese lado (riA"n: colon descendente . por de*ajo del om*ligo: en la 7ona media: est el hipogastrio: en donde se reflejan los c"licos del intestino grueso (en realidad: puede doler todo el hemia*domen inferior : la vejiga (por ejemplo: en una cistitis : el )tero (por ejemplo: durante menstruaciones dolorosas . hacia los lados del hipogastrio estn las regiones inguinales. A derecha se u*ica el apndice: ovario: trompa de -alopio ( la llegada a la vejiga del urter derecho. A i7!uierda se u*ican afecciones del colon sigmoides (por ejemplo: diverticulitis : ovario: trompa de -alopio ( la llegada a la vejiga del urter i7!uierdo. hacia las regiones lum#ares: u*icadas en la parte posterior del a*domen: a cada lado: a nivel de la cintura: se reflejan dolores provenientes de los riAones. Ee esta forma: en un clico renal es frecuente !ue el paciente se !ueje de dolor !ue parte en una de las regiones lum*ares ( se irradia hacia el flanco del mismo lado: en direcci"n de los genitales e$ternos. Esto frecuentemente se acompaAa de gran in!uietud: ( muchas veces de v"mitos.

Esta delimitaci"n de los dolores en relaci"n a las vsceras comprometidas de*e ser considerada como una orientaci"n (a !ue frecuentemente e$iste so*reposici"n (por ejemplo: el colon puede doler en distintos sitios del a*domen .

Sntoma relacionados con el sistema digestivo

odinofagia% es el dolor de garganta al tragar disfagia% es una dificultad para tragar o para !ue los alimentos *ajen por el es"fago. 'ersonas ma(ores muchas veces presentan una dificultad para deglutir producto de una falta de coordinaci"n de la musculatura farngea. >tras personas notan !ue los alimentos no *ajan *ien por el es"fago: como !ue se le <atragantan= a nivel retroesternal. Se ha*la de disfagia lgica cuando la dificultad se presenta primero con alimentos s"lidos (ejemplo% un tro7o de carne o de pan : ( a medida !ue progresa la enfermedad: la dificultad aparece tam*in con los l!uidos (ejemplo% en un cncer esofgico . Si esta relaci"n no se diera de esta forma: de ha*la de disfagia ilgica (ejemplo% por alteraci"n de las ondas peristlticas del es"fago . anorexia% es la falta de apetito. nuseas% es el deseo de vomitar vmitos% son la e$pulsi"n violenta por la *oca de materias contenidas en el est"mago. Los v"mitos pueden ser% 8alimenticios% si contienen alimentos. 8#iliosos% si contienen *ilis (son amarillentos . 8porrceos% cuando son de color oscuro: con alimentos parcialmente digeridosJ se presentan en cuadros de o*strucci"n intestinal. 8fecalodeos% si tienen material fecal. 8hematemesis% es un v"mito con sangre roja o parcialmente digerida (ms oscura . La sangre proviene de las partes altas del tracto digestivo% duodeno: est"mago: es"fago: (: a veces: es por!ue el paciente ha estado tragando sangre proveniente de un sangramiento ms alto (por ejemplo: una epista$is posterior . La hematemesis no se de*e confundir con la epistaxis (!ue es salida de sangre

por la nari7 ni con la hemoptisis (!ue es salida: con la tos: de sangre proveniente del r*ol *ron!uial . Srespecto a la evacuacin intestinal o defecacin: conviene preguntar la frecuencia con !ue ocurre: el aspecto de las deposiciones: su consistencia. ;ormalmente las personas o#ran (trmino !ue tam*in se usa para e$presar la defecaci"n diariamente o cada dos das. Algunos aspectos relacionados con la defecaci"n se presentan a continuaci"n% 8constipacin: estiti'ue$ o estre:imiento% cuando la frecuencia de defecaci"n ocurre cada varios das ( con dificultad. 8diarrea% se refiere a deposiciones l!uidas o con ma(or contenido de agua. 8disentera% se refiere a diarrea con mucosidades ( sangreJ frecuentemente se acompaAa de pu!o (son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal !ue dan la sensaci"n de !uerer seguir evacuando ( tenesmo rectal (es el deseo de seguir o*rando: aun!ue la ampolla rectal est vaca . Se presenta en diversas infecciones intestinales (ejemplo% por E. coli enteropat"genaT shigellas: salmonellas: ame*iasis ( en colitis ulcerosa activa. 8deposicin lientrica% !ue tiene alimentos no digeridos: como arro7: carne o tro7os de tallarines. Se presenta en cuadros de mala*sorci"n intestinal. Es normal !ue en las deposiciones de personas sanas apare7can algunas fi*ras como los hollejos de granos de ma7. 8 deposicin esteatorreica o esteatorrea% tiene ma(or contenido de aceite o grasas proveniente de los alimentos. Su aspecto es *rillante: grasoso: ( en el agua del escusado frecuentemente flotan gotas de grasa. Se o*serva en cuadros de mala*sorci"n intestinal (por ejemplo: en una insuficiencia pancretica e$ocrina . 8hemato'ue$ia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva #a!a% es una deposici"n con sangre roja: fresca. Ba*itualmente el origen de la sangre viene de alg)n sitio desde el leon terminal hasta el ano: salvo !ue el trnsito intestinal sea tan rpido: !ue el origen del sangramiento pueda ser de segmentos ms altos. ;o constitu(e una hemato!ue7ia la presencia de un poco de sangre de*ido a alguna fisura en la regi"n anal ( !ue se manifiesta como unas estras de sangre alrededor de las deposiciones al momento de o*rar. 8melena% es una deposici"n negra: como al!uitrn: de olor mu( fuerte: de consistencia pastosa. Se de*e a un sangramiento digestivo alto: por arri*a del ngulo de #reit7. ;o de*e confundirse con deposiciones ms oscuras !ue se de*en a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo: suplementos con fierro o alimentos (por ejemplo: prietas .

Sntomas relacionados con el sistema nefrourolgico

disuria de esfuer$o: es una dificultad para orinar. 'or ejemplo: ocurre en personas con crecimiento de la pr"stata a !uienes les cuesta comen7ar la micci"n ( el chorro de orina es delgado: con menos potencia. disuria dolorosa% consiste en sentir dolor al orinar: tal como ocurre en pacientes con cistitis.

polia'uiuria% es orinar en forma frecuente: ms seguido de lo !ue es ha*itual. 0am*ios en el volumen de orina en +. horas% 8poliuria% es orinar gran cantidad en las +. horas: so*re +./66 ml. 8oliguria% es orinar menos de .66 ml en +. horas. 8anuria% es orinar menos de &66 ml en +. horas: o no orinar (se de*e diferenciar del paciente !ue no orina por una retenci"n urinaria de*ido a una uropata o*structiva: como podra ser en el caso de un cncer de pr"stata !ue o*stru(e a nivel de la uretra . 8nicturia% es orinar ms cantidad en la noche !ue en el da (por ejemplo: un paciente con insuficiencia cardaca !ue en la noche orina ms por rea*sorci"n de edemas acumulado en el da .

clico renal% es un dolor con las caractersticas de un c"lico (!ue aumenta: llega a un m$imo ( luego disminu(e : !ue tiende a u*icarse en una de las fosas renales ( se irradia hacia la regi"n de los genitales e$ternos. Ba*itualmente es de gran intensidad: produce mucha in!uietud en el paciente (no encuentra una posici"n !ue lo alivie : ( con frecuencia se acompaAa de nuseas ( v"mitos. 0am*ios en el aspecto de la orina%

8 hematuria% es una orina con sangre. 'uede ser una hematuria macrosc"pica (si se va a simple vista : o microsc"pica (si s"lo se detecta a nivel de la*oratorio . En el caso de una hematuria macrosc"pica: se distingue por presentar un color como <agua de carne= ( es frecuente !ue al dejar reposar en un recipiente: los gl"*ulos rojos decantan en el fondo. 8 coluria% es una orina impregnada con pigmentos *iliares. Se caracteri7a por!ue al agitarla en el recipiente !ue la contiene: se forma una espuma de color amarillo (esto no ocurre en orinas oscuras por otras causas: !ue presentan una espuma de color *lanco . 8 otras causas de orinas ms oscuras se pueden de*er a% hemoglo*inuria (por ejemplo: en el curso de una hem"lisis masiva : algunos medicamentos (por ejemplo: al usar vitaminas del complejo N : o simplemente por!ue est ms concentrada (por ejemplo: en el curso de un cuadro fe*ril o asociado a una deshidrataci"n . 8 una orina espumosa puede de*erse a !ue tiene una cantidad aumentada de protenas (por ejemplo: un paciente con una nefropata !ue se manifiesta con proteinuria . 8 una orina ms tur*ia puede de*erse a !ue e$iste una infecci"n o por gran cantidad de sales en disoluci"n. En el caso de infecci"n: es frecuente !ue tam*in se sienta un olor ms fuerte: !ue le llama la atenci"n al paciente.

Sntomas relacionados con el sistema nervioso

=cefalea: es dolor de ca*e7a. Seg)n su presentaci"n se pueden distinguir algunas posi*ilidades diagn"sticas% 8 !a'uecas% el dolor tiende a presentarse como una hemicrnea: o sea: duele la mitad de la ca*e7a: muchas veces englo*ando el ojoJ es frecuente la presencia de

nuseas ( v"mitos. Es ms frecuente en mujeres ( evoluciona con crisis de dolor !ue se van repitiendo en el tiempo. 8 cefalea tensional% el dolor es ms frecuente en la regi"n occipital o en las regiones frontoparietales (como un cintillo . Es frecuente !ue aumenten hacia el final del da. 8 cefalea en el contexto de una hipertensin endocraneana% el dolor compromete toda la ca*e7a: ( con frecuencia se acompaAa de v"mitos e$plosivos. A veces se manifiesta a primera hora en la maAana ( va cediendo en el da una ve7 !ue el paciente se ha levantado. 8 cefalea en el contexto de una hemorragia su#aracnodea% el dolor se instala en forma *rusca e intensa. Seg)n la intensidad del sangramiento puede asociarse a v"mitos ( compromiso de conciencia.

vrtigo% la persona nota !ue se siente mu( mareada ( todo <gira= a su alrededor. El trmino <mareo= es ms inespecfico (a !ue puede tener distintos significados% sentirse inesta*le: estar <como flotando en el aire=: sentir !ue el piso se mueve: etc. tinnitus o ac>fenos% es la sensaci"n de sentir un ruido constante en los odos. fotofo#ia% es una molestia o intolerancia anormal a la lu7. diplopia% es la sensaci"n de ver do*leJ este fen"meno se acent)a al mirar hacia un lado. Ba*itualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares (estra#ismo . amaurosis% es la falta de visi"n de uno o am*os ojos (ceguera : sin una lesi"n aparente. Ba*itualmente se de*e a un compromiso de la retina: el nervio "ptico o la corte7a visual. parestesias% es la sensaci"n de <hormigueo= o <adormecimiento= en una 7ona del cuerpo.

Sntomas generales:

sndrome fe#ril: es el conjunto de sntomas ( signos relacionados con las temperaturas elevadas% cefalea: dolores musculares (mialgias : ta!uicardia (pulso rpido : polipnea (frecuencia respiratoria aumentada : piel algo sudorosa: mejillas eritematosas: ojos *rillantes: orina ms oscura ( escasa. ;o siempre una temperatura elevada se acompaAa de un sndrome fe*ril (por ejemplo: en algunos cnceres !ue dan temperatura elevada . Al caracteri7ar la fie*re: se de*e precisar% cundo comen7": c"mo vara entre el da ( la noche: hasta !u intensidad alcan7a: con !u sntomas se asocia. prdida de peso% es otro aspecto importante de caracteri7ar. Se de*e preguntar en cunto tiempo ha ocurrido la prdida de peso ( de !u magnitud ha sido. #am*in es necesario precisar el conte$to%

8 un paciente dia*tico descompensado presentar polidipsia (sed aumentada , poliuria (diuresis aumentada ( polifagia (apetito aumentado . 8 un paciente con sndrome de mala*sorci"n presentar diarrea: posi*lemente esteatorrea (deposiciones con ms grasa ( lientera (deposiciones con alimentos no digeridos . 8 un paciente con hipertiroidismo presentar polidefecacin (o*rar ms seguido !ue lo ha*itual : intolerancia al calor ( nerviosismo.

8 otras causas% cnceres: infecciones prolongadas: depresi"n: etc. astenia% falta de energa: decaimiento. 'arecida a la astenia: es la adinamia. ?ota% esta presentaci"n de sntomas no pretende agotar el tema: sino servir solamente como una introducci"n a la prctica clnica. El contacto con los enfermos es lo !ue permite conocerlos mejor. +efiniciones incorporadas al glosario de trminos: amaurosis: anore$ia: astenia: cefalea: coluria: diaforesis: diagn"stico: diplopia: disentera: disnea: disuria: esteatorrea: e$pectoraci"n hemoptoica: fotofo*ia: hematemesis: hemato!ue7ia: hematuria: hemoptisis: melena: meteorismo: nuseas: nicturia: neumot"ra$: ortopnea: parestesias: polidipsia: polifagia: poliuria: proteinuria: pujo: rinorrea: signo: sndrome: sntoma: tenesmo. Preguntas% &. ?Ou aspectos se de*en identificar en cada sntoma@ +. ?Ou aspectos se de*en identificar en el caso de un dolor@ ,. ?Ou es disnea: ortopnea: disnea paro$stica nocturna@ .. ?Ou tipos de e$pectoraci"n se pueden o*servar@ /. ?0"mo se llama la eliminaci"n de sangre con la tos: con arcadas: o por la nari7@ 1. ?0"mo se llama la deposici"n de una hemorragia digestiva alta o *aja@ 2. ?Ou tipos de disuria se descri*en@ 3. ?Ou tipos de dolor a*dominal se presentan en el a*domen@ 4. ?Ou sntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardaca@ &6. ?Ou sntomas se pueden presentar en una cistitis@

Principales sndromes clnicos

As como en un captulo anterior se revisaron sntomas frecuentes de ver en la prctica clnica: se presentan a continuaci"n una selecci"n de sntomas ( signos !ue conforman sndromes clnicos. 0onocer los distintos sndromes sirve para orientarse en el diagn"stico de un paciente (a !ue son formas de presentaci"n de distintas enfermedades. 'or ejemplo: un enfermo con un sndrome anmico podr tener fatiga*ilidad ( estar plido. La causa de su anemia se puede de*er a prdidas de sangre: hem"lisis o falla medular en la producci"n de elementos hematopo(ticos. Al plantear el sndrome anmico se a*re un a*anico de posi*ilidades para e$plicar la anemia ( el paso siguiente es investigar cada una de ellas. A continuaci"n se presentan algunos sndromes: sin pretender hacer una revisi"n e$haustiva.

*elacionados con el Sistema cardiovascular:

Sndrome anginoso% se caracteri7a por un dolor retroesternal: de carcter opresivo: !ue se irradia hacia la mand*ula: hom*ros: e$tremidad superior i7!uierda (*orde cu*ital : espalda: de pocos minutos de duraci"n: !ue se desencadena o aumenta con esfuer7os fsicos: emociones: fro: ( !ue se alivia con el reposo.

Insuficiencia cardaca% se caracteri7a por disnea en relaci"n a esfuer7os fsicos: disnea paro$stica nocturna: ortopnea: nicturia. #am*in tos: intran!uilidad: fatiga o de*ilidad muscular. En el e$amen fsico se encuentra ta!uipnea: ta!uicardia: pulso d*il: sudoraci"n: ingurgitaci"n (ugular: cardiomegalia: soplos cardacos: ,er o .I ruido: cadencia de galope: derrames pleurales: crepitaciones en pulmones: hepatomegalia: edema de e$tremidades inferiores.

*elacionados con el Sistema respiratorio:

Insuficiencia respiratoria% Entre los sntomas destacan disnea: fatiga*ilidad: anore$ia. Al e$amen fsico se puede encontrar polipnea: cianosis: compromiso de conciencia: sudoraci"n: ta!uicardia: respiraci"n dificultosa: un e$amen pulmonar alterado. 'uede ha*er asteri$is. En los e$menes de la*oratorio se puede encontrar hipo$emia: hipercar*ia: poliglo*ulia.

*elacionados con el Sistema endocrino

Sndrome hipertirodeo% el paciente puede e$perimentar sensaci"n e$cesiva de calor: *aja de peso: apetito conservado o aumentado: polidefecaci"n: palpitaciones: fatiga*ilidad. #am*in nerviosismo: intran!uilidad (en cam*io los ancianos tienden a presentar apata . En las mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea: amenorrea . En el e$amen fsico se puede encontrar ta!uicardia (( en los ancianos: fi*rilaci"n auricular : piel caliente: suave: h)meda: tem*lor fino en las manos. En el cuello puede ha*er un *ocio difuso o n"dulos tirodeos: ( en los ojos puede ha*er e$oftalmo ( una retracci"n del prpado superior !ue facilita ver la esclera so*re el iris al mirar hacia a*ajo (signo de 9raefe . La determinaci"n de la tiro$ina plasmtica est elevada. Sndrome hipotirodeo% los sntomas !ue lo sugieren son sensi*ilidad al fro: fatiga: disminuci"n del apetito: somnolencia: falta de concentraci"n: apata: constipaci"n: al7a de peso ( en las mujeres menstruaciones a*undantes ( duraderas (menorragias . En el e$amen fsico puede presentarse una facie poco e$presiva: algo vultuosa: con ojos rasgadosJ a veces se pierden los *ordes laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia . La piel es seca ( spera: e impresiona infiltrada (mi3edema . El paciente se nota plido. El pelo es ralo ( seco ( tiende a caerseJ las uAas son !ue*radi7as. El pensamiento es lento (*radipsi!uia . La vo7 es ronca. Los reflejos osteotendneos presentan una fase de relajaci"n lenta. El pulso es lento (*radicardia . 'uede presentarse galactorrea. Al efectuar e$menes de la*oratorio se encuentran niveles *ajos de hormona tirodea: hipercolesterolemia: hiponatremia ( anemia. Sndrome de (ushing (por e$ceso de glucocorticoides % los pacientes pueden presentar astenia intensa: de*ilidad muscular (especialmente pro$imal . En las mujeres puede ocurrir una alteraci"n de sus menstruaciones: con amenorrea u oligomenorrea. En el e$amen fsico destaca una tendencia a la o*esidad faciotroncular: de modo !ue la cara se ve redonda (cara de Uluna llenaU : ( en el tungo se acumula grasa (Ugi*a de *)faloU . Las mejillas presentan un color roji7o. La piel se aprecia atr"fica ( frgil: las vnulas ( capilares se transparentan: ( e$iste fragilidad capilar con tendencia a desarrollar pete!uias ( e!umosis (p)rpura J en la pared a*dominal se desarrollan estras rojo8vinosas. Es frecuente !ue se desarrolle acn e hirsutismo. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de presi"n arterial se registran elevadas

(hipertensi"n arterial . Las determinaciones de la*oratorio muestran niveles elevados de cortisol: intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los huesos se desarrolla osteoporosis.

*elacionados con el Sistema digestivo:

Sndrome ulceroso% se caracteri7a por dolor en el epigastrio de carcter urente: !ue se alivia con los alimentos o anticidos (presenta ritmo . Ba*itualmente se de*e a una )lcera pptica (gstrica o duodenal . Es ms frecuente !ue se reactive en la primavera. Sndrome pilrico% se de*e a una o*strucci"n del canal pil"rico ( se caracteri7a por v"mitos en los !ue se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. #am*in se presentan nuseas ( dolor en la mitad superior del a*domen. Si los v"mitos son *iliosos significara !ue la o*strucci"n es ms a*ajo !ue la desem*ocadura del coldoco. Al e$amen fsico se puede auscultar *a7u!ueo en la regi"n del epigastrio: al sacudir al paciente. Sndrome disentrico% se caracteri7a por!ue el paciente tiene diarrea acompaAada de mucosidades ( sangre. #am*in se presenta dolor a*dominal de tipo c"lico: pujo ( tenesmo rectalJ puede ha*er fie*re. Sndrome de mala#sorcin% en su presentaci"n ms frecuente el enfermo *aja de peso ( presenta deposiciones con aumento de su contenido l!uido (diarrea o deposiciones *landas : con alimentos no digeridos (lientera ( aumento de la cantidad de grasa (esteatorrea . -recuentemente se asocia a distensi"n a*dominal. Sndrome de insuficiencia heptica% se puede llegar a esta condici"n por distintas causas. Es frecuente !ue el paciente sienta anore$ia: nuseas: v"mitos: ( astenia. Eependiendo de la enfermedad de *ase las manifestaciones podrn variar. En cuadros colestsicos es frecuente !ue e$ista prurito. En otros puede ocurrir *aja de peso ( dolor en el cuadrante superior derecho del a*domen. En el e$amen fsico se puede encontrar ictericia: asteri$is: palma heptica: hipertrofia parotdea: disminuci"n del vello corporal: telangiectasias aracneiformes (UaraAas vascularesU : ascitis: circulaci"n colateral aumentada en la pared a*dominal (eventualmente de tipo porto8cava : cam*ios en el tamaAo ( consistencia del hgado: esplenomegalia: ftor heptico: e!umosis: ginecomastia: disminuci"n de las masas musculares. La orina puede ser col)rica ( las deposiciones ac"licas. Ba*iendo hipoal*uminuria es frecuente encontrar ascitis ( edema: especialmente en las e$tremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopata heptica puede ha*er compromiso de conciencia. Los e$menes de la*oratorio mostrarn las prue*as hepticas ( de coagulaci"n alteradas. Los niveles de amonio en la sangre ( de glutamina en el l!uido cefalora!udeo pueden estar elevados.

*elacionados con los ri:ones:

Sndrome nefrtico agudo% es frecuente !ue e$ista un antecedente de infecci"n estreptoc"cica ( !ue una ve7 !ue se ha instalado el cuadro se presente hematuria ( oliguria. En el e$amen fsico el paciente presenta una facie vultuosa: edema (de prpados: manos ( pies e hipertensi"n arterial. Los e$menes de la*oratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria: hematuria ( cilindros

hemticos. Se pueden encontrar cifras de nitr"geno ureico ( creatinina algo elevadas.

Sndrome nefrtico% las caractersticas principales son el desarrollo de un cuadro edematoso !ue puede llegar a la anasarca. En los e$menes de la*oratorio la alteraci"n principal es una proteinuria en orina de +. horas !ue alcan7a cifras superiores a los ,:/ gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia: con valores inferiores a los ,:6 gQdl. #am*in se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El sndrome nefr"tico se considera impuro cuando se presenta con hematuria: hipertensi"n arterial e insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no estn . Sndrome urmico% se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anore$ia: astenia: nuseas: v"mitos: *aja de peso: oliguria: prurito: somnolencia. En el e$amen fsico se puede encontrar palide7: edema: una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse ( se presenta seca ( con finas escamas (Uescarcha urmicaU . En las e$tremidades se puede encontrar asteri$is ( en casos avan7ados se encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma especial (ftor urmico . La respiraci"n es de tipo acid"tica. E$iste tendencia a las e!umosis. En los e$menes de la*oratorio destaca la elevaci"n del nitr"geno ureico ( de la creatinina: acidosis meta*"lica: hiperpotasemia ( anemia.

*elacionado con la miccin:

Sndrome prosttico% se caracteri7a por disuria de esfuer7o: polia!uiuria: disminuci"n del cali*re ( de la fuer7a del chorro miccional: goteo terminal o micci"n en dos o ms tiempos: sensaci"n de micci"n incompleta. En el e$amen fsico se puede palpar una pr"stata grande ( en casos avan7ados: un Uglo*oU vesical.

*elacionados con el sistema hematolgico:

Sndrome anmico% puede manifestarse con disnea de esfuer7os: palpitaciones: cefalea: fatiga*ilidad fcil. En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardaca. Estas manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalaci"n de la anemia: de la magnitud de ella ( de las condiciones *asales del paciente. En el e$amen fsico destaca la palide7 de la piel ( de las mucosas: ta!uicardia: pulso amplio: un soplo sist"lico de ejecci"n de tipo funcional (: eventualmente: edema perifrico. En los e$menes de la*oratorio destacan niveles de hemat"crito ( hemoglo*ina disminuidos. Sndrome hemorragparo% se presentan e!umosis ( pete!uias en la piel ( mucosas (p.rpura . #am*in e$iste tendencia a sangramientos como epista$is: gingivorragia: melena: hematuria: metrorragia: ( formaci"n de hematomas. En los e$menes de la*oratorio se pueden encontrar alteradas las prue*as de coagulaci"n (tiempo de protrom*ina: de trom*oplastina: de sangra: el recuento de las pla!uetas ( otras ms especficas .

*elacionados con el Sistema ?eurolgico:

Sndrome menngeo% se caracteri7a por!ue el paciente presenta cefalea: fie*re: nuseas: v"mitos (!ue pueden ser e$plosivos : dolor en la espalda: la regi"n lum*ar o el cuello. En general: el paciente est decado ( puede estar comprometido de conciencia. En el e$amen fsico los signos ms especficos son la rigide7 de nuca ( los signos de Nrud7insV( ( de Wernig. El diagn"stico se confirma con el estudio del l!uido cefalora!udeo !ue est alterado. Sndrome de hipertensin endocraneana% el enfermo presenta cefalea: v"mitos e$plosivos ( compromiso de conciencia. En el e$amen fsico se puede encontrar edema de la papila en el fondo de ojo. #am*in es frecuente encontrar *radicardia.

+efiniciones incorporadas al glosario de trminos: acolia: anasarca: *ocio: e!umosis: mioclonas: p)rpura P>rpura% afecci"n caracteri7ada por la aparici"n de pe!ueAas e$travasaciones sanguneas en la piel con formaci"n de pete!uias ( e!umosis. E'umosis% e$travasaci"n e infiltraci"n de sangre en el tejido celular su*cutneoJ com)nmente se le conoce como moret"n. 7ioclonas% contracciones *ruscas: *reves e involuntarias de un fascculo muscular: un m)sculo o un grupo de m)sculos. "nasarca% edema generali7ado del cuerpo.

Preguntas:
&. +. ,. .. ?0ules son las manifestaciones de la insuficiencia cardaca@ ?0ules son las manifestaciones del sndrome urmico@ ?0ules son las manifestaciones del sndrome hipertirodeo e hipotirodeo@ ?0ules son los signos ms caractersticos del sndrome menngeo@

La 9icha (lnica del hospital

La -icha 0lnica del hospital: es la carpeta !ue contiene toda la informaci"n del paciente. 0onsta de varias secciones. En la portada se identifica al paciente% nom*re: n)mero de identificaci"n (5F# : direcci"n: tipo de previsi"n: etc. #am*in puede ser un *uen lugar para destacar aspectos especficos como la e$istencia de alguna alergia (por ejemplo: alergia a la penicilina . Luego van archivadas las hospitali7aciones ( consultas seg)n fecha de ocurrencia. Si la informaci"n se refiere a una hospitali$acin se va a encontrar% 8 el ingreso del paciente (con la historia clnica o anamnesis: antecedentes ( e$amen fsico . 8 los diagn"sticos. 8 las evoluciones de cada da con sus indicaciones (a veces: las indicaciones se dejan en otra hoja !ue se u*ica en un ta*lero a los pies de la cama del paciente: ( !ue al momento del alta se de*en archivar en la ficha . 8 los e$menes. 8la epicrisis (o resumen de egreso .

8 las hojas del Servicio de Estadsticas. 8 hojas de enfermera (por ejemplo: la curva de registro de temperatura ( signos vitales . 0uando el paciente se va a su casa: se efect)a la epicrisis: !ue es un resumen de lo ms importante de la hospitali7aci"n (esto evita tener !ue revisar cada ve7 toda la informaci"n generada durante la hospitali7aci"n . #am*in en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadsticas (principalmente los diagn"sticos: fecha del egreso: nom*re el mdico responsa*le . 0uando el paciente se va a su casa: el mdico de*e entregarle lo siguiente% 8las indicaciones !ue de*e seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impresas: llamadas 0arn de Alta: en las !ue se escri*en los diagn"sticos ( las indicaciones . En estas indicaciones se de*e precisar la actividad fsica !ue el enfermo de*e desarrollar: tipo de alimentaci"n: medicamentos ( otros aspectos como tratamientos Vinsicos. 8las recetas (se de*e tener mucho cuidado de escri*ir con letra legi*le para evitar confusiones en el despacho en la farmacia . Algunos medicamentos re!uieren recetas especiales (por ejemplo: los estupefacientes . 8la licencia mdica correspondiente: si es !ue se re!uiere. 8"rdenes de e$menes para efectuar en un tiempo posterior. 8citaciones a control. El paciente (( si es necesario: sus familiares cercanos : de*en salir del hospital teniendo mu( claras las indicaciones !ue de*en seguir en la casa. Si la informaci"n se refiere a consultas de policlnico o consultorio externo: se menciona% 8 la fecha ( el motivo de la consulta. 8 los principales halla7gos del e$amen fsico. 8 los e$menes de la*oratorio disponi*les. 8 los diagn"sticos. 8 las indicaciones. Al paciente se le de*en dar las instrucciones a seguir en forma clara: adjuntando las recetas ( "rdenes de e$amen !ue sean necesarias. Ee esta forma se va juntando toda la informaci"n del paciente: ordenada seg)n la fecha de ocurrencia. Ee*ido a esto: si la informaci"n es mucha ( la ficha es mu( gruesa: podra convenir revisarla de atrs hacia delante: detenindose especialmente en las epicrisis ( principales e$menes. En la historia clnica de la )ltima hospitali7aci"n: en la secci"n antecedentes: de*eran aparecer las enfermedades ( operaciones !ue el paciente ha tenido (ser confia*le seg)n el esmero puesto en la confecci"n de la historia . A continuaci"n se presenta un es!uema para presentar la informaci"n o*tenida en la historia clnica ( el e$amen fsico%

.istoria (lnica y Examen 9sico:

Identificacin del paciente 7otivo de consulta ('ro*lema principal .

 "namnesis prxima (Enfermedad Actual . "ntecedentes% a M"r*idos (mdicos ( !uir)rgicos * 9inecoo*sttricos en mujeres c B*itos. d Medicamentos. e Alergias. f Antecedentes sociales ( personales. g Antecedentes familiares. h Gnmuni7aciones. @reve revisin por sistemas. Examen 9sico 8eneral. &. 'osici"n ( dec)*ito. +. Marcha o deam*ulaci"n. ,. -acie ( e$presi"n de fisonoma. .. 0onciencia ( estado ps!uico. /. 0onstituci"n ( estado nutritivo. 'eso ( talla. 1. 'iel ( ane$os. 2. Sistema linftico. 3. 'ulso arterial. 4. 5espiraci"n. &6. #emperatura. &&. 'resi"n arterial. Examen 9sico Segmentario. 0a*e7a (aspectos generales: ojos: nari7: *oca ( faringe: odos . 0uello. #"ra$% 8 0aja torcica. 8 Mamas. 8 'ulmones. 8 0ora7"n. 8 A*domen ( regiones inguinales. 8 Lsceras a*dominales% Bgado. Na7o. 5iAones. 9enitales e$ternos. 0olumna ( E$tremidades.

Exmenes especficos% #acto rectal ( de pr"stata. 9inecol"gico. Examen neurolgico & 0onciencia ( e$amen mental. + ;ervios craneales

G. ;ervio olfativo. GG. ;ervio "ptico ( fondo de ojo. GGG. ;ervio motor ocular com)n. GL. ;ervio troclear o pattico. L. ;ervio trigmino. LG. ;ervio a*ducente o motor ocular e$terno. LGG. ;ervio facial. LGGG. ;ervio auditivo. GX. ;ervio glosofarngeo. X. ;ervio vago. XG. ;ervio espinal accesorio. XGG. ;ervio hipogloso. , El sistema motor (movimientos: fuer7as: tono: reflejos: coordinaci"n . . E$amen de la sensi*ilidad (dolor ( temperatura: posici"n ( vi*raci"n: tacto superficial: discriminaci"n de distintos estmulos . / Signos de irritaci"n menngea. .iptesis diagnsticas. El Examen 9sico: tcnicas de exploracin

(mo se examina
Mediante el e$amen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo. 'ara captar c"mo es el e$amen del paciente nos valemos de la informaci"n !ue podemos lograr a travs de nuestros sentidos% la vista: el tacto: el odo: e incluso el olfato. A la informaci"n !ue se logra mediante el e$amen fsico directo: se agregan mediciones como el peso: la talla: la presi"n arterial ( la temperatura. Aun!ue en forma complementaria es posi*le efectuar distintos e$menes (de sangre: endoscopas: radiografas: *iopsias: etc. : el e$amen fsico aporta un informaci"n valiosa: en el momento mismo: sin ma(ores costos. Esto nunca de*e faltar. Las etapas !ue se siguen para efectuar el e$amen fsico son las siguientes.

Inspeccin
Esta parte del e$amen fsico comien7a desde el momento !ue vemos al paciente por primera ve7. Al principio la atenci"n se centra en el aspecto general de la persona: su actitud: c"mo se desenvuelve: c"mo se comunica. #odo esto ocurre mientras se enta*la el primer contacto ( luego mientras transcurre la conversaci"n. 'osteriormente: cuando se efect)a el e$amen fsico: la o*servaci"n se dirigir a aspecto ms especficos. En este proceso: !ue dura todo el tiempo !ue estamos con el paciente: se est captando una gran cantidad de informaci"n. Es necesario entrenar el ojo para realmente <ver=. Es mu( posi*le !ue distintas personas miren una situaci"n determinada ( capten diferentes aspectos. El mdico se entrena para captar lo !ue al paciente le ocurre. 0on la vista no

se hace solamente un <e$amen fsico= orientado a la anatoma: sino !ue se trata de captar al enfermo como persona% c"mo se viste: c"mo es su manera de ser: si tiene una e$presi"n de estar preocupado: angustiado o deprimido: etc. Gnduda*lemente: as como la vista aporta informaci"n: la conversaci"n la ampla ( la enri!uece. ;o solamente nos concentramos en el paciente: sino !ue tam*in captamos !uin lo acompaAa: (: si est en su casa: c"mo es el am*iente !ue lo rodea: !u medicamentos ha( so*re su velador: etc. Al efectuar la inspecci"n es importante contar con una *uena iluminaci"n. En lo posi*le conviene disponer de lu7 *lanca: ojal proveniente de la lu7 solar. 0uando se llega a e$aminar de noche a un paciente en su domicilio: es fcil !ue se pueda escapar una ictericia: por el tono amarillento de la lu7 artificial. >tro aspecto importante es efectuar la inspecci"n en *uenas condiciones: despejando la ropa en la medida !ue es necesario. 'or ejemplo: al e$aminar el a*domen: es necesario !ue est ampliamente descu*ierto para efectuar una *uena o*servaci"n. Es conveniente lograr un *uen e!uili*rio entre el pudor del paciente ( la necesidad de efectuar un *uen e$amen. -recuentemente se e$amina por secciones !ue se van descu*riendo en forma sucesiva. Al final: todo el cuerpo de*e ser visto: de modo !ue no se escape: por ejemplo: una hernia inguinal o un melanoma en la planta de un pie. En das helados: tam*in ha( !ue velar por!ue el paciente no sienta fro.

Palpacin
Fsando nuestras manos: asiendo con nuestros dedos: palpando con delicade7a: tenemos la posi*ilidad de captar una gran cantidad de informaci"n% la suavidad de la piel: su humedad ( untuosidad: la temperatura: lo *landa o dura !ue pueda ser una superficie: si se desencadena dolor con la presi"n !ue ejercen nuestros dedos: si se palpa algo !ue se puede delimitar. Ba( una estrecha relaci"n entre el uso !ue le damos a las manos ( lo !ue nos entrega la vista. Miramos algo: lo tocamos: ( as: vamos e$tra(endo informaci"n. 0asi se confunde lo !ue o*tenemos palpando con lo !ue se capta al mirar. Son actos !ue se efect)an frecuentemente en forma conjunta. 5especto a la forma de palpar: puede variar seg)n de !u se trate. 'ara la temperatura: se podra usar el dorso o la palma de la manoJ para delimitar una masa: se usarn los dedosJ para captar vi*raciones: podra convenir usar la palma o el *orde cu*ital de las manosJ etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica ( de arte. ;o es necesario ser toscoJ tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria. Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamaAo: su dure7a: si sus *ordes estn *ien delimitados: si se despla7a so*re los planos profundos: si con la presi"n se produce dolor: si es una masa )nica o resulta de la confluencia ( fusionamiento de varias masas. Adems: al com*inar la palpaci"n con la inspecci"n: se puede apreciar si la piel est enrojecida o con un aspecto de Ucscara de naranjaU: si e$isten tra(ectos fistulosos: si la vasculatura est aumentada: etc. El paciente: cuando est acostado: ha*itualmente se e$amina por su lado derecho por!ue la ma(or parte de las personas son diestras (: as: pueden usar su mano derecha.

#am*in tiene ventajas para e$aminar la punta del cora7"n ( el *a7o. Ee todas maneras: es conveniente lograr destre7as para e$aminar por cual!uiera de los dos lados. A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Ee*ido a esto: es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo (( por lo tanto: antes de e$aminar al siguiente . En los hospitales e$isten grmenes de alta virulencia ( resistentes a m)ltiples anti*i"ticos. En estos lugares se de*en respetar estrictamente las medidas !ue estn dirigidas a prevenir la transmisi"n de infecciones (lavado de manos: uso de guantes: delantal: mascarilla: etc. . La medida ms importante: es el lavado de las manos.

Percusin
'ercutir es dar golpes. Estos a su ve7 producen sonidos !ue son audi*les ( vi*raciones !ue son palpa*les. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad: frecuencia: duraci"n ( tim*re. La frecuencia o tono se refiere al n)mero de vi*raciones por segundo ( determina si un sonido es ms agudo o es ms grave. El tim#re es lo !ue permite diferenciar la procedencia de un sonido. Eepende de varios aspectos: como la com*inaci"n de las frecuencias o la caja de resonancia. 9racias al tim*re se distingue si una nota UdoU procede de un piano o de un violn. Mediante la percusi"n se distingue si los tejidos por de*ajo contienen aire o son ms s"lidos. La penetraci"n !ue se logra es de unos / a 2 cm. Estructuras ms profundas ha*itualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso: se re!uerirn golpes ms fuertes para distinguir diferencias en la constituci"n de los tejidos su*(acentes. En general: se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. #am*in es importante comparar sectores hom"logos (por ejemplo: un lado del t"ra$ con el otro ( hacerlo con una tcnica e!uivalente. 'ara comen7ar a entrenarse: conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos o*jetos vecinos% el escritorio: un muro: un li*ro: etc. En todos ellos se genera un ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros s"lidos ( ta*i!ues. En las viAas: se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la 7ona de ms arri*a !ue est vaca: suena hueca ( donde est el vino: el ruido es opaco

-ipos de sonidos%
0onsideremos la diferencia en el sonido !ue se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos so*re una pierna o so*re el t"ra$. En el primer caso se escucha un ruido ms opaco: ms <mate=J en el segundo: el ruido es ms <sonoro=. La consistencia de los tejidos en el muslo es compactaJ en el t"ra$ Yso*re el rea pulmonarY: se refleja el contenido del aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensaci"n en un l"*ulo del pulm"n: o se desarrolla un e$tenso derrame: se escuchar un ruido mate so*re esas 7onas: ( no el ruido sonoro normal. Ee esta forma: se distingue: mediante la percusi"n: un pulm"n de sonoridad normal: o se reconoce si en alguna 7ona esta condici"n se ha perdido. Entre los ruidos !ue se generan: destacan%

*uido sonoro /o resonante0: es el !ue se escucha: por ejemplo: al percutir el t"ra$ so*re pulm"n normal. *uido hipersonoro /o hiperresonante0: es como el sonoro: pero de tono ms alto. 'or ejemplo: se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando e$iste un neumot"ra$. *uido timpnico% es de una frecuencia ms elevada. 'or ejemplo: se puede escuchar al percutir un neumot"ra$ a tensi"n: o el est"mago lleno de gas despus de tomar una *e*ida gaseosa. *uido mate% ruido opaco !ue se genera al percutir estructuras maci7as. 'or ejemplo: se escucha al percutir la *ase de un pulm"n con una neumona: o al percutir so*re el muslo de una pierna. Fna variante del ruido mate es la matide+ hdrica: !ue es un ruido ms seco: o ms duro: !ue se escucha so*re los derrames pleurales e$tensos.

9ormas de percutir
Ba( dos tipo de percusi"n% directa e indirecta. Percusin directa% es cuando el golpe se aplica directamente so*re la superficie !ue se e$amina. Se efect)an golpes *reves: precisos: con la punta de los dedos de una mano: haciendo juego de muAeca de modo !ue la mano caiga li*remente. Es )til para evaluar la sonoridad pulmonar. En ocasiones se efect)a la percusi"n directa para detectar si se desencadena dolor. 'or ejemplo: cuando se sospecha una pielonefritis: se efect)a una puAopercusi"n so*re las fosas lum*ares (el golpe se aplica con la mano formando un puAo . Percusin indirecta% Es la ms usada. En este caso se apo(a un dedo Yha*itualmente el dedo medio de la mano i7!uierda en personas diestras ( de la mano derecha en los 7urdos Y so*re la superficie a e$aminar. 0onviene ejercer algo de presi"n con el dedo de modo !ue !uede *ien apo(ado: especialmente a nivel de la articulaci"n interfalngica distal. A este dedo se le llama el ple$metro. 0on la otra mano: ( especficamente con la punta del dedo medio (dedo percutor : se efect)an golpes cortos ( en series de + a , golpes: so*re la articulaci"n interfalngica distal del dedo ple$metro. 0onviene lograr un adecuado adiestramiento para !ue e$ista un li*re juego a nivel de la muAeca ( los golpes se generen por el movimiento !ue se produce a este nivel (este Umovimiento de muAecaU es mu( importante . El dedo percutor permanece con la firme7a necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo ple$metro (ngulo de 46I ( con la punta del dedo (conviene tener la uAa corta . 0on el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido !ue se genera al percutir so*re distintas superficies. 'oco a poco: se va ad!uiriendo una rutina respecto a la fuer7a !ue conviene aplicar con el dedo ple$metro al apo(arlo: ( con el dedo percutor: al golpear. 0on ms e$periencia es legtimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe so*re la falange media o la distal: en ve7 de la articulaci"n interfalgicaJ otros percuten ms fuerte o ms suave: etc. Lo importante es dominar el mtodo de modo de o*tener el ma(or provecho. 0on la percusi"n es facti*le delimitar

7onas de distinta sonoridad. 'ara distinguir entre un rea sonora a una discretamente mate (su*matide7 : conveniente dar golpes suaves. >tro aspecto interesante es la posi*ilidad de lograr con el pulpejo del dedo ple$metro una sensaci"n tctil respecto a la consistencia de las estructuras u*icadas ms a*ajo. Esta capacidad no se da en forma generali7ada: pero es facti*le de entrenar. 0onviene percutir suavemente.

"uscultacin
Mediante la auscultaci"n se escuchan ruidos !ue se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del cora7"n o de diversas arterias: ruidos !ue provienen del intestino: ( una gama de sonidos !ue se identifican en la auscultaci"n pulmonar. #al como la percusi"n: se puede efectuar en forma directa o indirecta. "uscultacin directa% consiste en aplicar la oreja so*re el cuerpo del paciente en la regi"n !ue se !uiere e$aminar. 5inde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares (aplicar la oreja so*re otras 7onas puede resultar ms complicado . "uscultacin indirecta. Se efect)a mediante el uso de un estetoscopio. 9racias a este instrumento es posi*le tomar alguna distancia del paciente ( resulta ms c"modo ( eficiente.

(aractersticas del estetoscopio

Los ms usados tienen una cpsula !ue se apo(a en el paciente: un sistema de transmisi"n del sonido ( auriculares para escuchar. La cpsula tiene en un lado una mem*rana rgida !ue transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta (por ejemplo: el segundo ruido del ciclo cardaco ( en el lado opuesto: una campana !ue transmite preferentemente los tonos *ajos (por ejemplo: los ruidos !ue se generan so*re la arteria *ra!uial al medir la presi"n arterial . El tamaAo de la cpsula es ms grande en los adultos !ue en los niAos. Al auscultar es mu( importante !ue la mem*rana o la cpsula: seg)n el lado !ue se est usando: !ueden *ien apo(adas so*re la piel desnuda del paciente: de modo de aislar los ruidos del medio am*iente ( transmitir s"lo los del paciente *ajo el rea auscultada. El sonido se trasmite a travs de una manguera o tu*os !ue de*en ser de un grosor adecuado para aislar los ruidos del medio am*iente. La longitud recomendada es de ,6 a .6 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces !ue generen ruidos e$ternos. Los auriculares estn formados por un par de olivas ( de*en sentirse c"modos una ve7 aplicados en los odos. Su orientaci"n de*e ser discretamente hacia delante de modo de encajar *ien siguiendo la direcci"n de los pa*ellones auriculares. Las olivas conviene !ue sean de un material suave ( !ue se ajusten *ien en los conductos auditivos e$ternos. La presi"n !ue ejercen las olivas so*re los odos de*e ser suficiente como para !ue no entren ruidos del medio am*iente: pero no tan fuerte como para !ue despus de un rato provo!uen dolor.

Los o*stetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos cardacos del feto: !ue se apo(a directamente so*re el a*domen de la mujer em*ara7ada ( el odo del e$aminador se aplica en el e$tremo opuesto. Fn *uen estetoscopio a(uda mucho para lograr un *uen e$amen fsico. 'ero tan importante como el estetoscopio: es la capacidad del e$aminador para captar e interpretar los ruidos (como se dice...: lo ms importante est entre una oliva ( la otra .

Aonas de auscultacin
Eonde ms rinde la auscultaci"n: es en el t"ra$. En el cora7"n se identifican ruidos producidos por el accionar de las vlvulas cardacas (por ejemplo: el cierre de las vlvulas aurculo8ventriculares o las sigmodeas : o flujos tur*ulentos de*ido a lesiones de las vlvulas (por ejemplo% una estenosis mitral: una insuficiencia a"rtica . En los pulmones se escuchan los ruidos normales de*ido a la entrada del aire a la tr!uea ( *ron!uios durante la inspiraci"n (por ejemplo: el murmullo pulmonar : pero tam*in es posi*le auscultar otros ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo: crepitaciones: si*ilancias: etc. . En el a*domen interesa reconocer ruidos !ue se de*en al peristaltismo del intestino (ruidos intestinales o ruidos hidro8areos . So*re 7onas estrechas de arterias: en donde se generan flujos tur*ulentos: se pueden auscultar soplos (por ejemplo: en el cuello en relaci"n a una estenosis de una arteria car"tida . Fna fstula arterio8venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo: las fstulas de pacientes en hemodilisis . Al principio: el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos !ue su tutor le seAala. Es necesario ordenarse en la auscultaci"n ( aprender a reconocer: paso a paso: distintos aspectos. 'or ejemplo: en la auscultaci"n del cora7"n en conveniente concentrarse primero en la sstole: ( luego en la distoleJ reconocer los ruidos normales: ( luego los agregadosJ identificar la presencia de soplos ( sus caractersticas% u*icaci"n en el ciclo cardaco: forma: duraci"n: intensidad: etc. #am*in la auscultaci"n pulmonar tiene su disciplina ( el alumno de*e aprender a tener un mtodo: a concentrarse primero en un aspecto ( luego en el siguiente: ( as sucesivamente. En captulos ms avan7ados se enseAar c"mo reconocer estos distintos ruidos.

Precauciones Bniversales para prevenir infecciones %

Lavarse #ien las manos. Se de*e efectuar despus de e$aminar a cada enfermo: ( por lo tanto: siempre antes de e$aminar al paciente !ue sigue. Se usa agua ( ja*"n o una soluci"n desinfectante. #am*in puede ser un gel de alcohol diseAado para este fin. Si el e$aminador no se lava las manos despus de e$aminar: puede ocurrir !ue l mismo se contagie (por ejemplo: al ha*er e$aminado un enfermo con influen7a o !ue transmita infecciones a otros enfermos (por ejemplo: traspasando un estafilococo aureus de un enfermo a otro . *espetar medidas de aislamiento. Se de*e usar guantes: delantal: o mascarilla: seg)n est indicado.

Precaucin para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse con agujas !ue (a han sido usadasJ no e$poner la piel con heridas a secreciones de los enfermosJ evitar salpicaduras a los ojos o mucosas: etc. Estas precauciones no de*en significar e$agerar a tal punto !ue resulta inc"modo para el paciente. 'or ejemplo: el e$amen fsico de una persona !ue tiene SGEA se hace en las mismas condiciones !ue otros pacientes: sin necesidad de ponerse guantes: en la medida !ue no se tenga heridas en las manos. Al terminar: ( como con todas las personas: se de*en lavar las manos

Preguntas y sugerencias:
&. Eval)e la informaci"n !ue se o*tiene mediante la inspecci"n ( la conversaci"n con el paciente. +. Eval)e la informaci"n !ue se o*tiene mediante la inspecci"n ( la palpaci"n en forma integrada. ,. ?Ou re!uisitos se de*en cumplir para efectuar una *uena inspecci"n@ .. ?Ou aspectos se logran captar con la palpaci"n ( !u cuidados se de*en tener al efectuarla@ /. ?0"mo se efect)a una percusi"n indirecta@ 1. ?Ou caractersticas tiene un *uen estetoscopio@ 2. ?Ou tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio@ 3. ?0ul es la medida ms importante para prevenir la transmisi"n de infecciones de un paciente a otro@

+el Examen 9sico 8eneral

2 Posicin y dec>#ito
La posicin se refiere a la postura !ue la persona adopta estando de pie o acostada. +ec>#ito dice relaci"n con la posici"n acostada. ;ormalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta: activa: !ue puede cam*iar a voluntad. En algunas enfermedades la posici"n o postura puede tener caractersticas especiales. Los dec)*itos normales de una persona !ue puede moverse sin limitaciones son%

+ec>#ito dorsal o supino activo: si est de espalda. +ec>#ito lateral activo: si est so*re un costado. +ec>#ito ventral o prono: si est *oca a*ajo: so*re el vientre

Ejemplos de posiciones o dec)*itos !ue la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad% Postura antilgica o antlgica% posici"n !ue adopta el enfermo para evitar el dolor.

Postura de pie del paciente con enfermedad de ParCinson% se nota rgido: inclinado ligeramente hacia adelante: algo encorvado: con las e$tremidades superiores adosadas a los flancos ( con un tem*lor grueso.

Postura de pie del paciente con una hemiple!a% en el hemicuerpo parali7ado su *ra7o se encuentra en contacto con el costado ( el ante*ra7o ( la mano: estn en semifle$i"n ( pronaci"n (palma hacia a*ajo J la pierna: a su ve7: permanece en e$tensi"n.

Posicin de 9oDler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos *ajo las patas de la ca*ecera de la cama: de modo !ue la ca#e$a 'ueda ms alta 'ue los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. Posicin de -rendelen#urg% la cama del paciente se levanta colocando unos tacos: de modo !ue los pies 'uedan ms altos 'ue la ca#e$a. Se usa en situaciones de edema o trom*ofle*itis de las e$tremidades inferiores.

Posicin ginecolgica% la paciente es colocada en un dec)*ito dorsal: con sus piernas flectadas ( separadas. -acilita el e$amen ginecol"gico.

+el Examen 9sico 8eneral

3 7archa o deam#ulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa: con control de los movimientos: en los !ue se nota coordinaci"n ( armona. La persona se despla7a de acuerdo a su voluntad: siguiendo las tra(ectorias !ue decida. Es normal !ue presente alg)n grado de *raceo: !ue no se desve en forma involuntaria del tra(ecto !ue desea seguir: !ue el punto de gravedad del cuerpo est centrado so*re su *ase de sustentaci"n o ligeramente adelante: !ue los pasos sean de un tamaAo parecido: etc. Esta forma de deam*ular se altera en distintas enfermedades. Los trastornos de la marcha en general se de*en a alguno de los siguientes trastornos%

dolor. pro*lemas articulares. de*ilidad muscular. falta de control del movimiento.

Al evaluar la marcha se le solicita al paciente !ue camine un tra(ecto: regrese: ( eventualmente lo repita si es necesario. #am*in se le puede solicitar !ue de unos pasos apo(ado so*re sus talones o la punta de los pies. 'ara apreciar la esta*ilidad se le pide !ue camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva: como los e!uili*ristas so*re una soga (marcha en tandem . Mientras esto ocurre: el e$aminador o*serva los distintos aspectos !ue van implcitos en el caminar% coordinaci"n: soltura o rigide7 de

los movimientos: postura del tronco: amplitud de los pasos: separaci"n de los pies: e!uili*rio: fuer7as: etc. A continuaci"n se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas% 7archa de pacientes con polineuritis% de*ido a una imposi*ilidad de efectuar una fle$i"n dorsal del pie por de*ilidad de los m)sculos ti*iales anteriores ( e$tensores de los dedos: la persona de*e levantar la pierna ms de lo normal para evitar arrastrar el pie. Luego: al *ajar la pierna: apo(a primero la punta del pi ( luego el resto de la planta. Se encuentra en pacientes con polineuritis o polineuropatas perifricas. Esta forma de caminar tam*in se ha llamado marcha e!uina o steppage: por remedar el trote elegante de algunos ca*allos.

7archa atxica o ta#tica% se caracteri7a por ser inesta*le ( el paciente mira el suelo como una forma de compensar. La coordinaci"n est alterada de modo !ue en cada paso la e$tremidad inferior es levantada con ms fuer7a !ue la necesaria ( luego el pie cae *ruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una manifestaci"n de una ata$ia sensorial !ue se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes. 7archa cere#elosa% es otra forma de ata$ia ( consiste en un deam*ular vacilante: como lo !ue se puede apreciar en una persona e*ria. Se encuentra en pacientes con sndrome cere*eloso. 7archa espstica% las piernas permanecen juntas ( rgidas de*ido a una hipertona de tipo piramidal. 'ara avan7ar: la persona efect)a movimientos alternantes con sus caderas ( logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con enfermedades de la mdula espinal: asociadas a espasticidad. 7archa del hemipl!ico% la e$tremidad inferior del lado pljico se encuentra e$tendida ( espsticaJ el pie est algo cado ( desviado hacia medial (deformaci"n e!uino8varo . La pierna comprometida avan7a efectuando un semicrculo ( en su recorrido arrastra el *orde e$terno ( la punta del pie. El *ra7o pljico permanece en contacto con el tronco: el ante*ra7o flectado ( la mano en pronaci"n. 0uando la otra pierna avan7a: s"lo lo hace hasta alcan7ar la posici"n de la pierna pljica: sin avan7ar ms all. 7archa parCinsoniana% se caracteri7a por pasos cortos: una postura del cuerpo flectada hacia delante: movimientos rgidos ( ausencia de *raceo. Se ve en pacientes con enfermedad de 'arVinson. La postura hacia delante les puede llevar a perder la esta*ilidad ( acelerar la marcha para no caer (esto se conoce como festinacino marcha festinante . La rigide7 los lleva a girar en *lo!ue ( muchas veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.

4 9acies y expresin fisonmica

Se refiere al aspecto o e$presi"n de la cara.

A medida !ue transcurre la entrevista mdica: es posi*le captar si el paciente est sereno: angustiado: depresivo: etc. La e$presi"n de su cara lo delata en una serie de aspectos. La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos !ue orientan a una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son%

9acie acromeglica% se caracteri7a por la prominencia de la mand*ula: protrusi"n del hueso frontal: rasgos toscos por crecimiento de huesos ( tejidos *landos: lengua grande (macroglosia . Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. 9acie cushingoide% la cara se ve ms redonda (<cara de luna llena= : la piel se aprecia ms fina ( eritematosa ( es frecuente o*servar ma(or cantidad de vellos ( lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a e$ceso de corticoides.

9acie hipertiroidia% se caracteri7a por una mirada e$presiva: !ue est determinada por una ligera retracci"n del prpado superiorJ en algunos pacientes e$iste un e$oftalmo (protrusi"n de los glo*os oculares . La piel se aprecia fina ( h)meda. Se asocia a un e$ceso de hormona tirodea. Al solicitar al paciente !ue siga con la mirada el dedo del e$aminador desde arri*a hacia a*ajo: se hace ms notoria la esclera del ojo entre el *orde superior del iris ( el *orde del prpado superior. Este es el signo de 9raefe.

9acie hipotiroidia o mixedematosa% destaca la poca e$presividad del rostro: asociado a rasgos a*otagados (viene de <hincha7"n= : aspecto plido amarillento: piel spera ( pastosa: pelo escaso: edema perior*itario ( macroglosiaJ con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados e$ternos. Se asocia a cuadros en los !ue e$iste un dficit de hormona tiroidea.

9acie hipocrtica% puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shoc) (colapso circulatorio . Se caracteri7a por un perfil enjuto (delgado : con ojos hundidos: ojeras: palide7 ( sudor fro. 9acie monglica (del sndrome de EoZn % se aprecia una inclinaci"n mongoloide de los ojos: con pliegues epicnticos (pliegue de la piel !ue cu*re el ngulo interno ( car)ncula de los ojos : puente nasal aplanado: implantaci"n *aja de las orejas ( macroglosia.

9acie parCinsoniana% se ve en pacientes con enfermedad de 'arVinson. Se caracteri7a por!ue la cara presenta mu( poca e$presividad (hipomimia ( los pacientes pestaAean poco. >casionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras la*iales.

9acie fe#ril% se caracteri7a por ru*icunde7: especialmente de las mejillas: ( ojos *rillantes.

9acie mitrlica% se o*serva en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una ru*icunde7 cian"tica.

5 (onciencia y estado ps'uico /Examen mental0

En esta secci"n es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se o*tiene informaci"n respecto al grado de alerta: el juicio: la inteligencia: la memoria: el estado de nimo. Estos son aspectos !ue forman parte de la evaluaci"n del estado mental de una persona ( es necesario sa*er identificarlos ( anali7arlos. Ba*itualmente: mientras transcurre la conversaci"n con el paciente: se captan distintos aspectos% la forma c"mo se viste: c"mo se desenvuelve: c"mo conversa: c"mo anali7a la situaci"n: el tipo de preguntas !ue hace: etc. Esto mismo permite tam*in formarse una idea del nivel de conciencia: la inteligencia: el estado anmico: su educaci"n: etc. Esta evaluaci"n de*e estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucci"n es mu( *sica: no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o !ue re!uieran conocimientos !ue nunca ad!uiri". Entre los aspectos !ue se anali7an en la evaluaci"n del estado mental: destacan%

20 ?IEEL +E (1?(IE?(I"
Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta ( la capacidad de u*icarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mismo: orientaci"n en el tiempo: respecto al lugar en d"nde est: reconocimiento de personas .

(apacidad de orientarse:
'ara evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes%

1rientacin respecto a s mismo% ?0"mo se llama@ ?!u edad tiene@ ?en !u tra*aja@ ?con !uin vive@... 1rientacin en el tiempo% ?En !u fecha estamos@ ?En !u mes@ ?En !u aAo@ ?Ou da de la semana es ho(@... 1rientacin en el espacio% ?E"nde se encuentra usted@ ?Est en un hospital@ ?En su casa@ ?Ou hospital es@... 1rientacin respecto a personas% ?Ouin so( (o@ ?Ou la*or desarrollo@ Si est presente un familiar% ?Ouin es esa persona@

El sa*er el nom*re o aspectos mu( personales de s mismo: es de las )ltimas cosas !ue se pierden. En todo caso: este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo l)cido o desorientado (confuso !ue pueda estar el paciente.

(ompromiso cuantitativo de conciencia:

Se eval)a el grado de lucide7 o el compromiso cuantitativo de conciencia: especialmente en lo referente a la dificultad para despertar ( dar respuestas ante estmulos e$ternos. La diferencia de los distintos niveles se va determinando seg)n el tipo de estmulo !ue es necesario aplicar ( la calidad de las respuestas !ue se o*tienen. Los estmulos van desde ha*larle a la persona (con vo7 normal o ms fuerte : producir un ruido: tocarlo o remecerlo: hasta estmulos capaces de producir un dolor (nociceptivos : pero sin daAarlo. Estos )ltimos pueden ser un pelli7co en la regi"n infraclavicular: presionar con los nudillos so*re el estern"n: presionar un lecho ungueal o aplicar presi"n so*re uno de los procesos mastodeos. Ee acuerdo a los resultados o*tenidos: se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia%

Lucide$ Estado de plena alerta. 0orresponde a la persona normal: !ue es capa7 de mantener una conversaci"n ( dar respuestas atingentes a las preguntas !ue se le formulan. Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nom*re o ha*larle en vo7 ms fuerte a*re los ojos: mira al e$aminador: responde preguntas ( luego nuevamente sigue durmiendo. 1#nu#ilacin. Ra es necesario tocar o agitar al paciente: como tratando de despertarlo. Ante esto: a*re los ojos: mira al e$aminador: pero responde lentamente ( est algo desorientado (confuso . ;o muestra inters en el medio am*iente. Sopor Es una etapa ms avan7ada de compromiso cuantitativo de conciencia. 'ara o*tener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas ver*ales son lentas o: incluso: ausentes. ;o tiene conciencia de s mismo ni del am*iente. (oma. Es el nivel ms avan7ado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posi*le o*tener respuestas ni si!uiera aplicando estmulos dolorosos. Algunas reacciones !ue se pueden presentar: son: en realidad: reflejos (por ejemplo: reacciones de descere*raci"n . Los signos vitales se mantienen.

30 LE?8B"FE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capa7 de %

entender preguntas. responder preguntas en forma atingente. entender te$tos escritos escri*ir un idea. nom*rar o*jetos !ue se le muestran.

Los halla7gos dependern del trastorno !ue e$ista.

Evaluacin del lengua!e

Se conversa con el paciente ( se eval)a c"mo es la comunicaci"n !ue se logra. Si se aprecia un trastorno: podra ser necesario ir a un nivel ms *sico: con preguntas u "rdenes simples: como% <Sa!ue la lengua=: <Levante las manos=: <0ierre los ojos=: etc.

Si el paciente responde en forma adecuada: significa !ue es capa7 de comprender la orden ( entregar una respuesta atingente: aspectos !ue no siempre van de la mano. Fna afasia es una prdida o alteraci"n del lenguaje ( sus caractersticas dependern de la u*icaci"n del daAo cere*ral. 'uede ser%

afasia glo#al% prdida casi completa de la comprensi"n ( emisi"n del lenguaje afasia motora o de @roca% la persona comprende lo !ue se le dice o se le muestra: pero no logra emitir las pala*ras para comunicarse. Es frecuente !ue la lesi"n est en la porci"n posterior de la tercera circunvoluci"n frontal i7!uierda: reas corticales frontales vecinas ( sustancia *lanca su*(acente. El paciente tiene adems una hemipleja derecha. afasia sensorial o de GernicCe% en este caso la persona no comprende lo !ue se le dice: aun!ue es capa7 de emitir pala*ras: pero de todas formas no se le lograr entender (a !ue intercala parafasias (sustituci"n de una pala*ra por otra: con distinto significado: aun!ue tengan alg)n parecido en la fontica : ( termina siendo una 4erigon+a. La lesi"n puede estar en la regi"n temporal posterior i7!uierda. 0on frecuencia: el paciente no presenta hemipleja.

;o se de*e confundir con una disartria: !ue es una dificultad en la articulaci"n de las pala*ras: ni con una disfona: !ue se relaciona con cam*ios del tono de la vo7. Fna alexia es una incapacidad para comprender un te$to escrito ( una agrafia es una incapacidad para escri*ir.

40 7E71*I"
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos ( de retener nueva informaci"n.

7emoria de hechos remotos 'ara investigarla se pregunta so*re cumpleaAos: fechas nacionales memora*les: respecto a la familia: d"nde estudi": d"nde tra*aj": etc. Las personas !ue estn desarrollando una demencia: como se ve en la enfermedad de Al7heimer: tienden a recordar mejor los hechos remotos !ue los recientes. 7emoria de hechos recientes Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da (ojal !ue puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulacin: !ue sera inventar hechos para compensar defectos de la memoria . 'or ejemplo: a !u hora tena la entrevista mdica: en !u vehculo fue a la consulta: personas con las !ue ha(a estado ese da. (apacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres o*jetos (por ejemplo: lpi7: auto: reloj : ( se le repite hasta !ue lo memorice. Eespus de conversar un rato de otros temas: se le pide a la persona !ue vuelva a mencionar los tres o*jetos.

50 9B?(I1?ES (18?I-IE"S SBPE*I1*ES

Pensamiento a#stracto Se altera en situaciones en !ue la conciencia ( la concentraci"n estn comprometidas. 'ara evaluar este aspecto: se pregunta so*re% 8 seme&an"as (ej.% ?en !u se parece un avi"n a un *arco@ ?una man7ana a una pera@ .

8 di erencias (ej.% ?en !u se diferencia un enano de un niAo@ ?un ro de una laguna@ . 8 sentido de un pro'erbio (ej.% C;o por mucho madrugar amanece ms tempranoD . (lculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar% 8 operaciones matemticas simples (ej.% sumas: restas: etc.% . [ 3 M 2... . 8 in'ersin de series (ej.% contar desde +6: saltndose de + en +: o desde &66: saltndose 2 n)meros cada ve7:... 566, 78, 9:, etc. . 8 deletrear palabras (ej.% la pala*ra MF;E>: al revs... o, d, n, etc. . (apacidad para reproducir un di#u!o. Al paciente se le pasa una hoja en *lanco ( un lpi7 ( se le pide !ue haga un di*ujo: como un reloj con sus punteros ( horas: o !ue reprodu7ca un di*ujo !ue el e$aminador previamente di*uj": como dos rom*os o crculos entrecru7ados. La calidad de los di*ujos !ue el paciente efect)a puede servir para seguir la evoluci"n de encefalopatas meta*"licas como ocurre en cirr"ticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento: sus di*ujos tam*in son de ms calidad.

60 ES-*B(-B*"(IH? +EL PE?S"7IE?-1 I PE*(EP(I1?ES

La alteraci"n principal del e$amen mental en algunos pacientes est en la estructuraci"n del pensamiento: en su contenido ( en una falla en la percepci"n o interpretaci"n !ue hacen del medio am*iente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia: como son los estados confusionales: los delirios ( las psicosis.

(onfusin En este estado: el paciente no es capa7 de enjuiciar en forma correcta su situaci"n ( presenta desorientaci"n en el tiempo ( en el espacio: es incapa7 de reconocer personas ( o*jetos !ue le de*ieran ser familiares: no se concentra ( su memoria falla.

+elirio El paciente impresiona desconectado de la realidad: con ideas incoherentes. 'resenta cam*ios agudos ( fluctuantes en su estado mental en comparaci"n a su estado *asal ( dificultades para concentrarse o seguir una conversaci"n. A esto se suma un pensamiento desorgani7ado: con un flujo de ideas il"gico: ( alg)n grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta . 'uede presentar ilusiones: !ue sera una interpretaci"n err"nea de estmulos e$ternos reales (por ejemplo: un ruido lo interpreta como un mensaje o alucinaciones: !ue sera la percepci"n de estmulos e$ternos sensoriales !ue no e$isten (por ejemplo: siente !ue le estn ha*lando o ve o*jetos !ue en la realidad no e$isten . 'odra ser el caso de un paciente con un sndrome de a*stinencia alcoh"lica: o una persona ma(or !ue se desorienta al ser hospitali7ado por un cuadro infeccioso: etc. 'uede presentar agitaci"n.

Psicosis La persona presenta una desorgani7aci"n profunda del juicio crtico ( de su relaci"n con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad ( del

pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes ( alucinaciones (por ejemplo: sentir voces !ue le ordenan efectuar determinadas misiones .

J0 ES-"+1 "?K7I(1 I PE*S1?"LI+"+

A medida !ue se conversa con el paciente: se anali7a el contenido de sus o*servaciones ( se aprecia su lenguaje <no ha*lado= (a travs de sus gestos: su presentaci"n: etc. . Se captan aspectos de su personalidad: su estado anmico: sus emociones: sentimientos: forma de reaccionar: etc. A travs de este proceso: se puede plantear: por ejemplo: si el paciente est angustiado o depresivo.

E!emplos de trastornos del examen mental

+emencia. 0uando se desarrolla en un adulto: ha*itualmente se va instalando lentamente ( va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avan7adas. Eestaca un compromiso de la memoria para hechos recientes ( la capacidad de retener informaci"n nueva. En cam*io: la memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido: pero en etapas avan7adas puede llegar a ser inadecuado. 0on alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las pala*ras !ue desea e$presar. 'uede terminar en una afasia. El nimo es *astante plano ( puede desarrollar una depresi"n. Los procesos mentales se van empo*reciendo.

+elirio. La instalaci"n tiende a ser aguda ( la evoluci"n es fluctuante. En las noches el compromiso tiende a ser ma(or. El ritmo sueAo8vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche ( dormir en el da . El nivel de atenci"n ( la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada: ( puede alternar a lo largo de las horas. El nimo tam*in es fluctuante. El pensamiento se altera ( la persona impresiona desorientada (confusa : incoherente: pudiendo presentar ilusiones ( alucinaciones.

+epresin. La persona presenta poco inters en cosas !ue antes le interesa*an: no disfruta de actividades !ue le eran placenteras (anhedonia : rehusa actividades sociales: con frecuencia presenta trastornos del sueAo: siente poca energa: le cuesta levantarse en las maAanas: le cuesta dirigirse a su tra*ajo: est pesimista: le cuesta concentrarse ( tomar decisiones: nota !ue la memoria le falla: est mu( sensi*le: pudiendo presentar un llanto fcil: siente !ue su vida tiene poco sentido: est autorreferente: ( en casos graves: puede conce*ir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido: come menos: *aja de peso: desarrolla ms constipaci"n.

1tros trastornos: 8 somnolencia, o#nu#ilacin, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia: !ue (a fueron descritos . 8 trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico: las

fo*ias sociales: los trastornos o*sesivos M compulsivo: etc. . 8episodios manacos o hipomanacos (inclu(e trastornos *ipolares en los !ue e$iste alternancia entre estados manacos ( depresivos . 8 psicosis de distinto tipo (inclu(endo las es'ui$ofrenias: psicosis por drogas: etc. .

EE"LB"(IH? +E B?" P1SI@LE +E7E?(I"

Fn test !ue se usa para evaluar una posi*le demencia es el 7iniL7ental Status Examination /77SE0 de -olstein: !ue da un puntaje m$imo de ,6 puntos. Es un test !ue se usa para evaluar la funci"n cognitiva ( para hacer seguimiento en etapas posteriores. Se eval)an cinco aspecto (>rientaci"n: 5egistro de informaci"n o Memoria inmediata: 0oncentraci"n ( 0lculo: 5ecuerdo diferido: 0omprensi"n del lenguaje : a travs de once prue*as.

7ini 7ental -est

A. 1rientacin% (puntaje m$imo% &6 puntos 1rientacin en el tiempo% ?Ou fecha es ho(@ ?En !u mes estamos@ ?En !u aAo estamos@ ?En !u estaci"n del aAo estamos@ ?En !u estaci"n del aAo estamos@ 1rientacin de lugar% ?En !u pas estamos@ ?En !u ciudad estamos@ ?En !u provincia o regi"n estamos@ ?En !u lugar estamos@ (casa: hospital: etc. ?En !u piso estamos@ 6 6 6 6 6 & & & & & 6 6 6 6 6 & & & & & Puntuacin

N. *egistro de informacin o 7emoria inmediata% (, puntos ;om*rar tres o*jetos al paciente ( pedirle !ue los repita% Lpi7 Auto 5eloj 6 6 6 & & &

0. (oncentracin y clculo% (/ puntos Elegir slo una de las siguientes dos alternativas% Solicitar !ue el paciente reste 2 partiendo de &66 por cinco veces% &66 M8 2 K 4, 4, M82 K 31 31 M8 2 K 24 24 M8 2 K 2+ 2+ M8 2 K 1/ Eeletrear la pala*ra MF;E> al revs% > E ; F M 6 6 6 6 6 & & & & & 6 6 6 6 6 & & & & &

*ecuerdo diferido /como parte de la memoria0% (, puntos 'untuaci"n% Solicitar !ue la persona repita las tres pala*ras !ue se mencionaron en el punto so*re -ijaci"n (N % Lpi7 Auto 5eloj (omprensin del lengua!e: 'untuaci"n% Mostrar dos o*jetos para !ue el paciente identifi!ue% (+ puntos Lpi7 5eloj 6 6 6 & & &

6 6

& &

Solicitar al paciente !ue diga% (& punto % <;i s: ni no: ni pero= Entregar al paciente un papel en el !ue est escrito% <0ierre los ojos= ( pdale !ue lea ( o*ede7ca la instrucci"n% (& punto El paciente cierra los ojos 6 &

Entregue al paciente una hoja de papel ( dgale !ue siga las siguientes instrucciones% (, puntos #ome el papel con la mano derecha Eo*le el papel por la mitad 6 6 & &

0olo!ue el papel so*re el escritorio

&

En una hoja de papel solicite al paciente !ue escri*a una frase (!ue tenga sentido ( est *ien estructurada (& punto El paciente escri*e la frase 6 & Solicite al paciente !ue copie un di*ujo en el !ue se representan dos pentgonos !ue se entrecru7an (el e$aminador hace previamente el di*ujo so*re el papel (& punto El paciente copia el di*ujo en forma acepta*le 'untaje m$imo% >rientaci"n -ijaci"n 0oncentraci"n ( clculo Memoria 0omprensi"n de lenguaje 6 &6 puntos , / , 4 -otal 4M putos Se considera sugerente de una demencia valores *ajo +, puntos ( la descartan valores so*re +. puntos (otra interpretaci"n ha sido aceptar !ue el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a +6: siendo los valores entre +& ( +/ menos conclu(entes . 'ara aplicar este test el paciente no de#e tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educaci"n se *ajan los lmites para considerar demencia . &

Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de 8lasgoD:

Esta escala se usa *astante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de conciencia: *asado en tres aspectos% (ompromiso motor: o*edece comando ver*al respuesta a dolor ( locali7a dolor -le$i"n8retiradaJ movimiento sin control 5igide7 de decorticaci"n 5igide7 de descere*raci"n Sin respuesta *espuesta Eer#al: >rientado ( conversa Eesorientado ( conversa 'ala*ras inapropiadas / . , Punta!e 1 / . , + &

Sonidos incomprensi*les Sin respuesta "pertura de o!os: Apertura espontnea Al comando ver*al Al dolor Sin respuesta Punta!e 7ximo:

+ &

. , + & &/

8losario: alucinaci"n: afasia: coma: confusi"n: delirio: ilusi"n: lucide7: o*nu*ilaci"n: psicosis: sopor. Preguntas: &. ?0ules son los aspectos !ue se eval)an en un e$amen mental@ +. ?0ules son los niveles de conciencia !ue reflejan un compromiso cuantitativo del grado de alerta@ ,. ?0"mo se investigan los trastornos del lenguaje@ ?Ou es la afasia motora ( la sensorial@ .. ?Ou trastornos de la memoria se pueden encontrar ( c"mo se investigan@ /. ?0"mo se investigan las funciones cognitivas superiores@ 1. ?Ou caractersticas identifican a una persona en estado confusional@ 2. ?Ou aspecto se trata de evaluar con la prue*a Mini8mental@ (a !u personas conviene aplicar 3. ?0"mo se efect)a la prue*a de Mini8mental@ 4. ?En !u consiste la escala de 9lasgoZ@ &6. ?Ou caractersticas presenta el paciente con enfermedad de Al7heimer@ &&. ?0undo plantea !ue un paciente est depresivo@

6L (onstitucin y estado nutritivo

La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. E$isten varias clasificaciones: pero en lo esencial: se distinguen tres grandes grupos%

(onstitucin mesomorfa o atltica% desarrollo arm"nico: proporcionado. Es una persona de estatura media ( comple$i"n vigorosa. (onstitucin ectomorfa, astnica o leptosmica% predomina un crecimiento en altura: conte$tura delgada ( e$tremidades largas. (onstitucin endomorfa o pcnica% predomina una talla corta ( so*repeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la o*servaci"n. Se eval)a el desarrollo del panculo adiposo ( las masas musculares. Se *uscan signos carenciales en

la piel ( las mucosas (por ejemplo: !ueilitis: glositis: cam*ios pelagrodeos en los ante*ra7os: etc. . #am*in se efect)an mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso ( la talla. Ee la relaci"n entre am*as se puede derivar la siguiente informaci"n%

Peso ;ideal< para la talla (adultos % e$isten ta*las !ue muestran el peso !ue de*e tener una persona respecto a su talla. Esta informaci"n se deriv" de estudios po*lacionales: en gran medida desarrollados por compaAas de seguros: !ue mostraron cul era el peso respecto a la talla !ue se asocia*a a la mejor so*revida. Al usar estas ta*las: se *usca el peso !ue de*era tener la persona para su talla ( se compara con su peso <real=. E$presado en porcentaje: el peso normal de la persona de*e fluctuar entre el 46 ( el &&6 por ciento: respecto al peso <ideal=. 0uando este valor es superior a +6\: la persona est o*esa (so*re &/\ (a tiene so*repeso : ( si es inferior a 46\ podra e$istir una desnutrici"n proteico8 cal"rica (pero esto no se aplica necesariamente a personas j"venes !ue por conte$tura ( h*itos deportivos: son delgadas . Los o*esos m"r*idos tienen ms del do*le del peso <ideal=. El peso de*e medirse sin 7apatos ( con el mnimo de ropa. Fn aspecto importante en la confia*ilidad de los datos o*tenidos es la cali*raci"n del instrumento usado para pesar (*alan7a ( medir (escalmetro .

Indice de masa corporal /I7(0: Esta medici"n relaciona el peso (en Vg : con la talla (en metros elevada al cuadrado% Indice de 7asa (orporal N Peso OCgP Q /-alla RmtS03

Seg)n el valor o*tenido: se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (pueden ha*er pe!ueAas diferencias seg)n la referencia empleada % GM0 +6 M8 +/ +/ M8 +3 ] +3 ] .6 ^ +6 Estado ;utricional ;ormal So*repeso >*eso >*eso M"r*ido Eelgado

Fna aplicaci"n interesante de la f"rmula del Gndice de Masa 0orporal es tener una idea apro$imada de cunto de*era ser el peso m$imo normal de una persona. Eespejando la f"rmula para el peso: !ueda% 'eso _Wg` K (#alla _m` + * GM0. 'or ejemplo: si la talla es &:2 metros (al cuadrado es +:34 : ( se multiplica por +/ (GM0 m$imo de normalidad : se o*tienen 2+:+ Vilos (peso m$imo <normal= . Ahora si se usa la #a*la 'eso M #alla se puede precisar mejor el peso aconseja*le al poder discriminar por se$o ( conte$tura. Apndice% -a#la Peso L -alla.

"0 En 7u!eres /peso en Cg0: -alla /cm0 25T 25U 26M 262 263 264 265 266 26J 26V 26T 26U 2JM 2J2 2J3 2J4 2J5 2J6 2JJ 2JV 2JT 2JU 2VM 2V2 2V3 2V4 2V5 2V6 2VJ 2VV 2VT 2VU 2TM 2T2 2T3 Pe'ue:a .1:. 8 /6:/ .1:1 8 /&:6 .1:2 8 /&:, .1:4 8 /&:2 .2:& 8 /+:& .2:. 8 /+:/ .2:3 8 /,:6 .3:& 8 /,:1 .3:/ 8 /.:& .3:3 8 /.:1 .4:, 8 //:+ .4:3 8 //:2 /6:, 8 /1:+ /6:3 8 /1:2 /&:. 8 /2:, /&:4 8 /2:3 /+:/ 8 /3:. /,:6 8 /3:4 /,:1 8 /4:/ /.:& 8 16:6 /.:1 8 16:/ //:+ 8 1&:& //:2 8 1&:1 /1:+ 8 1+:& /1:3 8 1+:1 /2:, 8 1,:+ /2:3 8 1,:2 /3:, 8 1.:+ /3:4 8 1.:3 /4:/ 8 1/:. 16:6 8 1/:4 16:/ 8 11:. 1&:6 8 11:4 1&:1 8 12:/ 1+:& 8 13:6 (ontextura 7ediana .4:1 8 //:& /6:6 8 //:/ /6:, 8 //:4 /6:2 8 /1:. /&:& 8 /2:6 /&:/ 8 /2:/ /&:4 8 /3:6 /+:+ 8 /3:1 /+:2 8 /4:& /,:+ 8 /4:1 /,:3 8 16:+ /.:, 8 16:2 /.:4 8 1&:+ //:. 8 1&:2 //:4 8 1+:, /1:. 8 1+:3 /2:6 8 1,:. /2:/ 8 1,:4 /3:& 8 1.:/ /3:2 8 1/:6 /4:+ 8 1/:/ /4:2 8 11:& 16:+ 8 11:1 16:2 8 12:& 1&:, 8 12:1 1&:3 8 13:+ 1+:, 8 13:2 1+:3 8 14:+ 1,:. 8 14:3 1.:6 8 26:. 1.:/ 8 26:4 1/:& 8 2&:. 1/:1 8 2&:4 11:& 8 2+:/ 11:1 8 2,:6 8rande /,:2 8 /4:3 /.:& 8 16:, /.:. 8 16:4 /.:1 8 1&:. //:+ 8 1&:4 //:1 8 1+:. /1:+ 8 1,:6 /1:3 8 1,:1 /2:, 8 1.:& /2:3 8 1.:1 /3:. 8 1/:, /3:4 8 11:6 /4:. 8 11:2 /4:4 8 12:. 16:/ 8 13:& 1&:6 8 13:3 1&:/ 8 14:/ 1+:6 8 26:+ 1+:1 8 26:4 1,:+ 8 2&:2 1,:2 8 2+:. 1.:, 8 2,:& 1.:3 8 2,:3 1/:, 8 2.:/ 1/:3 8 2/:+ 11:. 8 2/:4 11:4 8 21:. 12:. 8 21:4 13:6 8 22:/ 13:/ 8 23:& 14:6 8 23:1 14:1 8 24:& 26:& 8 24:1 26:2 8 36:+ 2&:+ 8 36:2

2T4

1+:1 8 13:/

12:& 8 2,:/

2&:2 8 3&:+

@0 En .om#res /peso en Cg0: -alla /cm0 26T 26U 2JM 2J2 2J3 2J4 2J5 2J6 2JJ 2JV 2JT 2JU 2VM 2V2 2V3 2V4 2V5 2V6 2VJ 2VV 2VT 2VU 2TM 2T2 2T3 2T4 2T5 2T6 2TJ 2TV 2TT 2TU 2UM Pe'ue:a /3:, 8 1&:6 /3:1 8 1&:, /4:6 8 1&:2 /4:, 8 1+:6 /4:2 8 1+:. 16:6 8 1+:2 16:. 8 1,:& 16:3 8 1,:/ 1&:& 8 1,:3 1&:/ 8 1.:+ 1&:3 8 1.:1 1+:+ 8 1/:+ 1+:/ 8 1/:2 1+:4 8 11:+ 1,:+ 8 11:2 1,:1 8 12:, 1,:4 8 12:3 1.:, 8 13:, 1.:2 8 13:4 1/:6 8 14:/ 1/:. 8 26:6 1/:2 8 26:/ 11:& 8 2&:6 11:1 8 2&:1 12:& 8 2+:& 12:2 8 2+:2 13:+ 8 2,:. 13:2 8 2.:& 14:+ 8 2.:3 14:3 8 2/:/ 26:, 8 21:+ 26:4 8 21:4 2&:. 8 22:1 (ontextura 7ediana /4:1 8 1.:+ /4:4 8 1.:/ 16:, 8 1.:4 16:1 8 1/:+ 1&:6 8 1/:1 1&:, 8 11:6 1&:2 8 11:/ 1+:& 8 12:6 1+:. 8 12:1 1+:3 8 13:+ 1,:+ 8 13:2 1,:3 8 14:, 1.:, 8 14:3 1.:3 8 26:, 1/:. 8 26:3 1/:4 8 2&:. 11:. 8 2&:4 11:4 8 2+:. 12:/ 8 2,:6 13:& 8 2,:/ 13:1 8 2.:6 14:+ 8 2.:1 14:2 8 2/:& 26:+ 8 2/:3 26:2 8 21:/ 2&:, 8 22:+ 2&:3 8 22:4 2+:. 8 23:1 2,:6 8 24:, 2,:2 8 36:6 2.:. 8 36:2 2.:4 8 3&:/ 2/:. 8 3+:+ 8rande 1+:3 8 13:, 1,:& 8 13:3 1,:/ 8 14:. 1,:3 8 14:4 1.:+ 8 26:/ 1.:/ 8 2&:& 1.:4 8 2&:3 1/:, 8 2+:/ 1/:1 8 2,:+ 11:6 8 2.:6 11:. 8 2.:2 12:6 8 2/:. 12:/ 8 21:& 13:6 8 21:3 13:/ 8 22:/ 14:& 8 23:+ 14:1 8 23:4 26:& 8 24:1 26:2 8 36:, 2&:, 8 3&:6 2&:3 8 3&:3 2+:, 8 3+:/ 2+:3 8 3,:, 2,:. 8 3.:6 2,:4 8 3.:2 2.:/ 8 3/:. 2/:+ 8 31:& 2/:4 8 31:3 21:1 8 32:1 22:, 8 33:/ 23:6 8 34:. 23:2 8 46:, 24:. 8 4&:+

2U2 2U3 2U4

2+:& 8 23:. 2+:3 8 24:& 2,:/ 8 24:3

21:& 8 3,:6 21:3 8 3,:4 22:1 8 3.:3

36:, 8 4+:& 3&:+ 8 4,:6 3+:& 8 4,:4

*eferencia% #a*las de la Metropolitan Life Gnsurance &444: seg)n conte$tura ( edades entre +/ ( /4 aAos. El peso se e$presa en Vilos (estando las personas con ropa !ue en promedio pesa*a +:, Vg en hom*res ( &:. Vg en mujeres . La talla se o*tuvo estando las personas con 7apatos (lo !ue contri*ua en +:/ cm: a nivel del tal"n . Nuild Stud(: &424. Societ( of Actuaries and Association of Life Gnsurance Medical Eirectors of America: &436. (http%QQZZZ.*c*st.comQM'ManualQBa.htm . Si el peso de la persona se !uisiera e$presar como un porcentaje del peso <ideal= sera necesario u*icar el punto medio del rango !ue se e$presa en cada categora. 'or ejemplo: en un hom*re de conte$tura mediana: !ue mide &:36 m: ( pesa 36 Vg: seg)n la ta*la el rango acepta*le de peso es entre 14:2 M 2/:& Vg: siendo el punto medio 2+:. Vg. 'or lo tanto: tendra &6:/\ ms de peso ( estara comen7ando a tener so*repeso. Si la conte$tura no se precisa: convendra usar como referencia la mediana. 0omo se ve: todo esto tiene <apro$imaciones= !ue conviene tener en cuenta% el rango de edad de las personas !ue fueron estudiadas: !ue se trata de una po*laci"n norteamericana: !ue se midieron con ropa ( 7apatos: !ue frecuentemente no se precisa la conte$tura: etc. En todo caso es una a(uda: ( sirve para ratificar los !ue uno aprecia con la vista% !ue los gordos se ven gordos ( los flacos se van flacos. ?En !u magnitud@ Las ta*las lo precisan mejor. 8losario% constituci"n atltica: astnica o pcnica: ta*la pesoQtalla: ndice de masa corporal

Preguntas:
& ?0"mo se aplican las ta*las de pesoQtalla en adultos@ + ?0"mo se calcula el ndice de masa corporal@ , ?0"mo se calcula el peso m$imo normal respecto a la altura (talla de una persona: *asndose en el ndice de masa corporal@ . ?Ou caractersticas tiene la constituci"n o h*ito astnico@

J Piel y anexos de la piel

La piel es el "rgano !ue cu*re toda la superficie corporal ( al e$aminarla se de*en evaluar los siguientes aspectos%

0olor. Bumedad ( untuosidad. #urgor ( elasticidad. #emperatura. Lesiones (primarias ( secundarias . Ane$os de la piel% pelos ( uAas.

Al respecto: conviene tener presente lo siguiente%

(olor
La coloraci"n de la piel depende de varias caractersticas.

La cantidad de pigmento melnico /melanina0: depende de la ra7a: la herencia ( la e$posici"n al sol. Es normal !ue en ciertas 7onas del cuerpo e$ista una ma(or pigmentaci"n: como en pe7ones: genitales e$ternos o alrededor de orificios naturales. Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico. Si el trastorno es generali7ado: da lugar al al#inismo ( si es locali7ado: al vitiligo. Las cicatrices tam*in pueden presentarse descoloridas. El grosor de la piel ( su perfusi"n sangunea. En esto participa la ri!ue7a de capilares sanguneos: lo *ien o mal perfundida !ue est la piel: el nivel de vasoconstricci"n o vasodilataci"n: si el paciente tiene anemia o tiene e$ceso de gl"*ulos rojos (poliglobulia : si la sangre est *ien o$igenada o desaturada.

Seg)n esto la piel podr presentar un color rosado normal: palide7 (anemia o vasoconstricci"n : cianosis (porcentaje aumentado de hemoglo*ina desaturada de o$geno : ru*icunde7 (vasodilataci"n o poliglo*ulia : etc. 'or supuesto: estos cam*ios se aprecian mejor en personas caucsicas (de ra7a *lanca . La presencia de anemia se detecta en el aspecto general: o especficamente mirando las mucosas (lengua: conjuntiva palpe*ral : lechos su*ungueales: palma de las manos. La cianosis se presenta cuando e$iste una o$igenaci"n defectuosa: con ma(or cantidad de hemoglo*ina reducida (no o$igenada . Si es una cianosis central: ha*itualmente asociada a hipo$emia: el color violceo se aprecia en la lengua: los la*ios: los lechos ungueales: orejas. Si se trata de una cianosis perifrica: por ejemplo: por vasoconstricci"n de*ido a am*iente fro: la lengua est rosada: pero se aprecia el color violceo en los la*ios: las orejas ( las manos. Si se produce una is!uemia de una e$tremidad: se presenta cianosis por falta de perfusi"n. En estados de shocC (colapso circulatorio asociados a vasoconstricci"n cutnea: la piel se aprecia plida ( e$iste frialdad en manos: pies: orejas: punta de la nari7.

(tros pigmentos Estos pueden ser de distinta naturale7a. L#ilirru#ina% cuando los niveles en el suero so*repasan los + mgQdL es posi*le detectar ictericia. En la esclera es d"nde ms fcilmente se detecta. El e$amen conviene efectuarlo con lu7 natural (las luces amarillentas de las lmparas dificultan su apreciaci"n . Lcarotenos% su aumento puede dar una coloraci"n amarillenta de la piel. Esto se o*serva en *e*s !ue reci*en mucho jugo de 7anahoria.

(scurecimiento de la piel debido en ermedades:

Lhemocromatosis (e$isten dep"sitos aumentados de fierro . Linsuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison . Lcirrosis heptica Linsuficiencia renal crnica

(am#ios locali$ados de pigmentacin: Lhiperpigmentacin por fenmenos fsicos% por roces (por ejemplo: en el cuello o traumatismos repetidos (por ejemplo: 7onas sometidas a constantes ras!uidos . 'ersonas !ue pasan mucho tiempo frente a *raceros ad!uieren una pigmentaci"n reticulada en las piernas (a veces: denominada en forma popular como <ca*ritillas= . Lhipopigmentacin (por ejemplo: en cicatrices J vitiligo (ausencia de pigmento melnico . Lcam#ios de coloracin en las me!illas% L cloasma gravdico% hiperpigmentaci"n de las mejillas ( muchas veces tam*in de la frente o el resto de la cara. Se ve en relaci"n a em*ara7os o la ingesta de estr"genos. L 7ariposa l>pica<% hiperpigmentaci"n de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso sistmico. 8 (hapas mitrlicas<% coloraci"n cian"tica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral cerrada. 8 *oscea% afecci"n de la piel !ue se manifiesta con una coloraci"n rosada de la nari7 ( las mejillas.

.umedad y untuosidad

#umedad. Es una cualidad !ue depende de la hidrataci"n: la acci"n de las glndulas sudorparas: el calor am*iental ( el estado neurovegetativo. )ntuosidad. Es la condici"n oleosa !ue puede ad!uirir la piel por efecto de las glndulas se*ceas.

-urgor y elasticidad

*urgor Es la resistencia !ue se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo: en el ante*ra7o o *ajo la clavcula . Se relaciona con la hidrataci"n de la persona ( por lo tanto disminu(e en personas deshidratadas (pero tam*in disminu(e con los aAos . +lasticidad Se refleja por la rapide7 !ue desaparece un pliegue al soltar la piel. Eepende de la cantidad de tejido elstico. Es m$ima en los *e*s ( est mu( disminuida en los ancianos.

-emperatura
'uede estar normal: aumentada o disminuida: ( afectar en forma generali7ada o en un sector determinado%

8 fie#re: aumento sistmico de la temperatura: so*re ,2 0. 8 hipotermia: disminuci"n sistmica de la temperatura: *ajo los lmites de normalidad (ha*itualmente *ajo ,1 0 o ,/ 0 . 8 aumento locali7ado de la temperatura% ha*itualmente por una inflamaci"n. 8 disminuci"n locali7ada de la temperatura% de*ido a fen"menos regionales (por ejemplo: mala circulaci"n distal por vasoconstricci"n o is!uemia locali7ada .

Lesiones cutneas
Al e$aminar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes% &. (aractersticas de las lesiones ms elementales (ej.% mculas: ppulas: vesculas: etc. . +. Evolucin de las lesiones desde !ue se presentan por primera ve7. ,. B#icacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son% 8 )nicas o m)ltiples 8 simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo: o am*os: por igual . 8 locali7adas (s"lo en un sector: como el herpes 7oster o generali7adas (!ue afectan todo el cuerpo: como la varicela o <peste cristal= . 8 de distri*uci"n centrpeta (predominan en el tronco ( el a*domen: como el sarampi"n o centrfuga (predominan en las e$tremidades 8 u*icaci"n preferente (ej.% 7onas e$puestas al sol: como la cara: el escote: las manos: como ocurre en reacciones de fotosensi*ilidad &. (onfluencia de las lesiones (ej.% mculas !ue conflu(en ( dan un aspecto <cartogrfico=: como ocurre en el e$antema mor*iliforme del sarampi"n . +. Sntomas asociados (ej.% lesiones !ue dan dolor o sensaci"n de !uema7"n: como en el herpes 7oster . ,. (ircunstancias en las 'ue aparecen (ej.% reacci"n de fotosensi*ilidad !ue aparece mientras se est tomando tetraciclina . .. (ondiciones sociales o am#ientales: en ocasiones es necesario precisar las facilidades para el aseo personal: uso de camarines (ej.% <pie de atleta= : uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.% infecci"n de la *ar*a por estafilococos : h*itos se$uales (ej.% riesgo de lesiones sifilticas ( otras : viajes (ej.% lesiones por larva cutnea migrans : contacto con animales (ej.% tiAa : tra*ajo (ej.% contacto con productos !umicos : etc.

(lasificacin de las lesiones

Lesiones elementales% son a!uellas !ue se presentan como primera manifestaci"n de la enfermedad cutnea ( se les logra identificar como tales: antes !ue conflu(an o cam*ien en su aspecto (ej.% mculas: ppulas: vesculas . 'ara ver imgenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por especialistas del Eepartamento de Eermatologa de la Escuela de Medicina de la Fniversidad 0at"lica de 0hile%

http%QQescuela.med.puc.clQpu*licacionesQ9uiasQEermatologiaQlesionesQtemasPdermatoP6. html. Lesiones secundarias% son a!uellas !ue son consecuencia de otra lesi"n (ej.% costras: cicatrices . Exantema% se denomina as la condici"n en la cual las lesiones se presentan en forma difusa en todo el cuerpo (ej.% e$antema mor*iliforme del sarampi"nJ e$antema de la varicela . Enantema% es el comprom7iso de las mucosas.

+escripcin de las principales lesiones cutneas 'ue es posi#le encontrar:

Eritema Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilataci"n o un aumento de la perfusi"n. Al aplicar presi"n con un dedo: la lesi"n tiende a *lan!uearse al e$primir los vasos sanguneos ( luego: al soltar la presi"n: el rea se reperfunde. 7cula Es una mancha no solevantadaJ es un cam*io locali7ado de la coloraci"n. El color depender del mecanismo involucrado% dep"sito de hemoglo*ina (caf8 amarillento : dep"sito de melanina (caf8negru7co: a7ulado : por vasodilataci"n (enrojecido : por dficit de pigmento melnico (*lan!uecino . Ppula. Es una lesi"n solevantada: circunscrita: de menos de & cm: en general redonda: pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa . ?dulo. Es una lesi"n s"lida: redondeada: ma(or de & cm: *ien circunscrita. Es e!uivalente a una ppula: pero ma(or de & cm. -umor. Es una lesi"n !ue se produce por proliferaci"n celularJ puede ser *enigna o maligna. Eescula. Es una lesi"n de contenido l!uido: solevantada: circunscrita: de menos de & cm: con una cu*ierta !ue generalmente est a tensi"n. El contenido puede ser claro: tur*io o hemorrgico. En las mucosas: las vesculas ha*itualmente se rompen ( !uedan erosiones. "mpolla o #ula. Es una lesi"n de contenido l!uido: solevantada: circunscrita: de ms de & cm: con una cu*ierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro: tur*io o hemorrgico. P>stula Es una vescula con material purulento. Placa% Es una lesi"n plana o levemente solevantada: ma(or de & cm. 'uede ser una lesi"n en s misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones. Escama. Es una delgada lmina de estrato c"rneo !ue forma laminillas Erosin Es una lesi"n de*ida a prdida de la epidermis: sin comprometer la dermis. Al sanar: no deja cicatri7

Blceracin Es una soluci"n de continuidad !ue compromete la epidermis ( parte de la dermis: de modo !ue al sanar deja una cicatri7. Si la ulceraci"n es lineal: se llama fisura Si la ulceraci"n afecta una mucosa: se llama afta. (ostra. Es una lesi"n !ue se produce por desecaci"n de e$udados (sanguinolentos o serosos . (icatri$. Es la reparaci"n por tejido fi*roso de un corte o lesi"n profunda de la piel. 'uede ser atr"fica o hipertr"fica. Se llama 'ueloide a una cicatri7 hipertr"fica. *oncha. Es un lesi"n de *ordes solevantados ( netos: no permanente: ha*itualmente mu( pruriginosa: de*ida a edema del dermis e hipodermis. Es caracterstica de las urticarias. Li'uenificacin Es un engrosamiento de la epidermis (: a veces: de la dermis: como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado -elangiectasia. 0orresponde a dilataciones ( ma(or de desarrollo de capilares. 'ueden verse tanto en piel como en mucosas. -recuentemente se ven como unas lneas tortuosas: pero: a veces: ad!uieren una ordenaci"n circular como ra(os de *icicleta alrededor de un vaso central ( entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o <araAas vasculares=. Si se presiona el vaso central se colapsan: ( al li*erar la presi"n se vuelven a llenar de sangre desde el centro hacia la periferia. Pete'uia Es una lesi"n por e$travasaci"n de sangre del tamaAo de la ca*e7a de un alfiler. E'umosis. Es lo !ue se conoce como Umoret"nU ( se de*e a e$travasaci"n de sangre E#ice Es una lesi"n de forma lineal de*ida a e$travasaci"n de sangre (por ejemplo: de*ido a un golpe lineal . Eflide. Es lo !ue se conoce como UpecaU ( se de*e a concentraci"n locali7ada de pigmento melnico.

"nexos de la piel: pelos y u:as

Pelos. La distri*uci"n pilosa es diferente en hom*res ( en mujeres: ( va cam*iando con la edad. Algunas alteraciones de la distri*uci"n ( caractersticas del pelo se presentan a continuaci"n.

(alvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero ca*elludo: especialmente en las regiones fronto8parietales. "lopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos ( en distinto grado de e$tensi"n. 'uede ser difusa o ms locali7ada: como ocurre en la alopeca areata (en la !ue se encuentran reas redondas en las !ue se ha perdido el pelo . 'uede

de*erse a factores psic"genos: !uimioterapia: infecciones (ej% tiAas : radioterapia: etc. .irsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la regi"n del la*io superior: *ar*a: pecho ( espalda .

B:as
Las uAas tienen normalmente una conve$idad en sentido longitudinal ( hori7ontal. Algunos signos son importantes en clnica.

"cropa'uia, dedo hipocrtico o en palillo de tam#or. La falange distal est engrosada ( la uAa toma la forma de un vidrio de reloj. 'uede ser normal (la persona ha tenido los dedos siempre as o ser una condici"n ad!uirida. En este caso ca*e pensar en patologas !ue se pueden asociar a dedo hipocrtico% 8 cncer pulmonar. 8 fi*rosis pulmonar. 8 cardiopatas cian"ticas. 8 *ron!uiectasias. 8 endocarditis *acterianas. 8 cirrosis heptica. 8 enfermedades inflamatorias del intestino (0rohn: colitis ulcerosa .

(oiloni'uia o u:a en cuchara. #iene una forma c"ncava. Se ha descrito en anemias ferroprivas: pero es poco frecuente de encontrar. 'uede ser tam*in una condici"n natural. B:as en psoriasis. >casionalmente se aprecia en la placa ungueal pe!ueAas depresiones: como si hu*iera sido picoteada. B:as con lneas de @eau. En pacientes !ue han estado grave: se adelga7a la uAa ( posteriormente se ve un surco transversal en ella. Lechos ungueales plidos. En anemia. Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipo$emia o mala perfusi"n. B:as en la insuficiencia renal crnica. Se o*serva palide7 en la *ase de la uAa (hacia pro$imal ( un oscurecimiento hacia distalJ la piel alrededor de la uAa es hiperpigmentada. .emorragias su#ungueales o en astilla. Son pe!ueAas marcas en el sentido longitudinal (como una astilla incrustada !ue pueden de*erse a traumatismos o una posi*le endocarditis *acteriana. 'uede ser normal la presencia de manchas *lan!uecinas transversales.

8losario% al*inismo: vitiligo: e$antema: enantema: eritema: mcula: ppula: n"dulo: vescula: ampolla: *ula: p)stula: placa: escama: erosi"n: roncha: li!uenificaci"n: telangiectasia: <araAas vasculares=: pete!uias: e!umosis: v*ice: eflide: alopeca: hirsutismo: acropa!uia: coiloni!uia.

Preguntas:
&. ?0"mo define las lesiones cutneas elementales (o primarias ( las secundarias@ +. ?En !u aspectos se fija para caracteri7ar un e$antema@

,. ?Ou cuidados tiene para detectar preco7mente una ictericia al e$amen fsico@ .. Eefina lo !ue es% ppula: vescula: ampolla: p)stula: mcula: telangiectasia aracneiforme. /. ?En !u enfermedades se puede encontrar la acropa!uia o hipocratismo digital@

V SIS-E7" LI?9W-I(1
Est formado por una e$tensa red !ue drena la linfa desde los tejidos ( la devuelve a la circulaci"n venosa. Al no contar con un mecanismo de *om*eo propio: el movimiento de la linfa es *astante ms lento !ue la sangre. En el tra(ecto: se interponen ganglios linfticos !ue tienen una importante funci"n inmunol"gica. Los ganglios linfticos estn distri*uidos en todo el cuerpo: pero se concentran en algunos territorios% cuello: a$ilas: mediastino: regiones paraa"rticas ( retroperitoneales: regiones inguinales. ;ormalmente son de menos de & cm ( la ma(ora no son palpa*les. En regiones inguinales: no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pe!ueAos: sin ma(or significado. El compromiso de los ganglios puede de*erse a una enfermedad sistmica (ej.% enfermedad de BodgVin: mononucleosis infecciosa o como resultado de procesos en la vecindad (ej.% una infecci"n en la mano: un melanoma !ue da metstasis al grupo ganglionar vecino . Al e$amen fsico se *uscan en los siguientes lugares%

ca#e$a (preauriculares: retroauriculares: occipitales . cuello (su*mentonianos ( su*mandi*ulares: regiones laterales del cuello: espacios supraclaviculares . a$ilas regiones inguinales

En otras regiones tam*in se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.% epitrocleares en el codo . 0ada grupo ganglionar reci*e la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios anormales (adenopatas : el clnico de*e precisar si se de*e a una enfermedad sistmica o a procesos de vecindad (infecciosos o tumorales . A continuaci"n se presentan algunos ejemplos de adenopatas%

en regin preauricular% *uscar alguna infecci"n ocular (ej.% conjuntivitis viral intensa retroauriculares% infecci"n del l"*ulo de la oreja relacionada con aros. occipitales% infecciones en el cuero ca*elludo en los territorios vecinos. La ru*ola tiene alguna preferencia por presentar adenopatas cervicales ( tam*in occipitales. su#mandi#ulares% amigdalitis: a*sceso dental de la arcada inferior: metstasis de tumores del piso de la *oca.

cadenas cervicales% metstasis de tumores farngeos: compromiso de tipo tu*erculoso (escrfula : enfermedad de BodgVin (linfoma : infecciones virales (mononucleosis infecciosa: infecci"n por LGB: sarampi"n: etc . supraclaviculares% metstasis de tumores dentro del t"ra$: linfoma: metstasis de cncer de mama (!ue tam*in compromete ganglios infraclaviculares ( a$ilares . A veces: el compromiso es por un tumor de la cavidad a*dominal (ej.% adenopata en el espacio supraclavicular i7!uierdo !ue deriva de un cncer gstrico% signo de -roisier . axila% metstasis de cncer de mama: metstasis de un melanoma en el *ra7o: infecciones locales (ej.% de glndulas sudorparas o se*ceas o de la e$tremidad superior. regiones inguinales% infecciones o metstasis provenientes de lesiones de la e$tremidad inferior o genitales e$ternos.

Entre las enfermedades !ue ms frecuentemente se relacionan con adenopatas: destacan%

infecciones virales% como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein8Narr: infecci"n por citomegalovirus: LGB ( muchas otras. -recuentemente dan adenopatas en cadenas cervicales: pero tam*in pueden afectar otros territorios ganglionares. enfermedad de .odgCin% tiene especial predilecci"n por ganglios cervicales ( supraclaviculares. escrfula% es una forma especial de tu*erculosis !ue compromete ganglios del cuello. cncer de mama con metstasis a$ilares. melanoma% da metstasis en regi"n inguinal (si la lesi"n primaria est en el pie o en la a$ila (si est en el *ra7o : pero tam*in puede darlas a distancia. Adems de estos ejemplos: se pueden encontrar adenopatas en muchas otras situaciones% enfermedades inmunol"gicas ( tumorales: por otros agentes infecciosos: etc.

"spectos 'ue se de#en identificar al encontrar adenopatas:

&. *egiones del cuerpo comprometidas +. -ama:o y n>mero ,. (onsistencia% lo normal es !ue los ganglios tengan una consistencia elsticaJ los tumores metastsicos pueden conferir una estructura ms duraJ los procesos infecciosos: especialmente si e$iste re*landecimiento: se asocian a una consistencia ms *landa. .. Sensi#ilidad a la palpacin

/. Lmites: interesa precisar si los ganglios estn li*res o si tienden a confluir (ej.: en el linfoma de BodgVin se pueden encontrar masas multilo*uladas por fusi"n de varios ganglios . 1. 7ovilidad% interesa constatar si se pueden despla7ar o se encuentran adheridos a planos profundos. 2. (ompromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamaci"n (procesos infecciosos 3. Lesiones en la vecindad: *uscar de d"nde surgi" el pro*lema% un tumor: una infecci"n. 8losario: adenopata: signo de #roisier: escr"fula

Preguntas:
&. +. ,. .. /. ?Ou aspectos identifica cuando encuentra adenopatas al e$amen fsico@ ?Ou compromiso ganglionar se encuentra en un cncer de mamas@ ?Ou adenopata se podra encontrar al e$amen fsico en un cncer gstrico@ ?Oue grupos ganglionares se comprometen con ms frecuencia en la ru*ola@ ?Ou ganglios se comprometen con ms frecuencia en una escr"fula@

T PBLS1 "*-E*I"L
En esta secci"n se presentan aspectos del pulso arterial solamente: (a !ue el pulso venoso se ver ms adelante: en el e$amen del cuello. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo i7!uierdo: la cantidad de sangre !ue es e(ectada en cada sstole: la frecuencia ( ritmicidad con !ue ocurre: ( la onda de presi"n !ue se produce a travs del sistema arterial !ue depende tam*in de la distensi*ilidad de la aorta ( de las principales arterias: ( de la resistencia arteriolar perifrica. El pulso normal se palpa como una onda: con una fase ascendente ( otra descendente. ;ormalmente tiene una amplitud !ue permite palparlo fcilmente ( una ritmicidad regular. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms *uscados son los siguientes%

pulso carotdeo. Se *usca en el recorrido de las arterias car"tidas: medial al *orde anterior del m)sculo esternocleidomastodeo. En las personas ma(ores no conviene presionar mucho so*re la arteria: ni masajearla: por el riesgo !ue pueda desprenderse una placa de ateroma. pulso axilar Se palpa profundo en la fosa de la a$ila: por detrs del *orde posterior del m)sculo pectoral ma(or. pulso #ra'uial Se palpa so*re la cara anterior del pliegue el codo: hacia medial. Se conoce tam*in como pulso humeral. pulso radial Se palpa en la cara anterior ( lateral de las muAecas: entre el tend"n del m)sculo fle$or radial del carpo ( la ap"fisis estiloide del radio. pulso femoral Se palpa *ajo el pliegue inguinal: hacia medial. pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas: (a sea estando el paciente en dec)*ito dorsal o prono. 'uede convenir efectuar una palpaci"n *imanual.

pulso pedio Se palpa en el dorso de los pies: lateral al tend"n e$tensor del ortejo ma(or. Fna palpaci"n transversal a la direcci"n de la arteria: con dos o tres dedos: puede facilitar u*icar el pulso pulso ti#ial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada to*illo.

Pulso Poplteo

Pulso Pedio

Pulso -i#ial Posterior

En la prctica clnica: el pulso radial es el !ue ms se palpa para identificar las caractersticas del pulso. En algunos casos: especialmente si la presi"n arterial est *aja: se recurre a *uscar el latido en otros pulsos: como el carotdeo o el femoral. 0uando se palpa el pulso arterial: se de*en precisar los siguientes aspectos%

la forma de la onda del pulso: con su fase ascendente ( descendente. >casionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej.: en el pulso dcroto: en la fie*re tifoidea: de palpa una escotadura en la fase descendente .

la amplitud de la onda del pulso: desde su comien7o hasta el m$imo. 'uede estar%

8 normal 8 aumentada (p.ej.: el pulso cler de la insuficiencia a"rtica 8 disminuida (p.ej.: en la estenosis a"rtica

#am*in es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso !ue puede ser% 8 rpida (p.ej.: en el pulso cler de la insuficiencia a"rtica 8 lenta (p.ej.: en la estenosis a"rtica: se descri*e un pulso parvus: por su poca amplitud: ( tardus: por su ascenso lento .

la frecuencia de los latidos. 'uede ser% 8 normal% entre 16 ( 3/ latidos por minuto (lpm 8 ta!uicardia% ] 46 lpm 8 *radicardia% ^ 16 lpm

la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es irregular: constitu(e una arritmia. Lo normal es !ue el pulso sea regular ( cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior: con pe!ueAas variaciones !ue se producen con la respiraci"n.

-IP1S +E PBLS1S "*-E*I"LES:

pulso #igeminado Se caracteri7a por!ue se palpan secuencias de dos latidos: el primero normal: ( el segundo de menor amplitud (ha*itualmente el segundo latido corresponde a un e$trasstole . pulso cler. Es un pulso amplio: de ascenso ( descenso rpido. Se encuentra principalmente en insuficiencias de la vlvula a"rtica: de magnitud importante. Fna manio*ra !ue sirve para reconocer esta condici"n es levantar el ante*ra7o del paciente so*re el nivel del cora7"n: palpando el ante*ra7o: cerca de la muAeca: con todos los dedos de la mano% el pulso se hace a)n ms notorio (pulso en <martillo de agua=J pulso de 0orrigan . pulso dcroto. Se caracteri7a por una pe!ueAa onda en la fase descendente. Se ha descrito en cuadros de fie*re tifoidea: pero: en la prctica clnica: es casi imposi*le de palpar. pulso filiforme. Es un pulso rpido: d*il: de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensi"n arterial: deshidratados: o en colapso circulatorio (shocV . arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido: tanto en la frecuencia como en la amplitud. La causa ms frecuente es fi*rilaci"n auricular. arritmia respiratoria. Se caracteri7a por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la inspiraci"n. Es ms frecuente de encontrar en personas j"venes ( se considera un fen"meno normal. Arritmia 0ompleta pulso parad!ico 0orresponde a una disminuci"n del pulso arterial durante la inspiraci"n junto con una ingurgitaci"n de las venas (ugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente efect)a una inspiraci"n profunda (el pulso se palpa en ese momento ms d*il o usando un esfigmoman"metro (es significativo si ocurre una disminuci"n de la presi"n sist"lica so*re &6 mm de Bg o so*re el &6\ del valor ha*itual . Esta situaci"n se encuentra en

taponamientos cardacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (am*as condiciones limitan la capacidad de e$pandirse del cora7"n : un enfisema importante o em*olas pulmonares masivas. pulso parvus et tardus. Lo de <parvus= se refiere a !ue es de poca amplitud: ( <tardus=: !ue el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis a"rticas mu( cerradas (es una condici"n *astante difcil de captar pulso alternante% Se caracteri7a por!ue se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal: seguido por otro de menor amplitud: en el conte$to de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardacas mu( avan7adas

"rritmia (ompleta

*epresentacin grfica de los pulsos:

'ara presentar en forma resumida el resultado del e$amen de los distintos pulsos: en lo !ue se refiere a su amplitud: se recurre a un di*ujo es!uemtico de la figura humana o un es!uema lineal. La escala usada es la siguiente% ;o se palpan Se palpan disminuidos Se palpan normales Se palpan aumentados Se palpan mu( aumentados (8 ([ ([[ ([[[ ([[[[

*epresentacin de los pulsos en un paciente 'ue tiene mala circulacin en la pierna i$'uierda:
Mediante un es!uema% Pulso Pulso Pulso carotdeo @ra'uial *adial Eerecha [[ [[ [[ Pulso Pulso Pulso Pulso 9emoral Poplteo -i#ial Pedio Posterior [[ [[ [[ [[

G7!uierda

[[

[[

[[

[[

(8

(8

0on un di*ujo%

"uscultacin de los pulsos:

Algunos pulsos conviene auscultar por la posi*ilidad de encontrar soplos de*idos a tur*ulencias !ue se generan en relaci"n a estenosis de la arteria. En la regi"n del cuello: so*re el recorrido de las arterias car"tidas: se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la *ase del cuello: se auscultan a!uellos soplos !ue se irradian desde la vlvula a"rtica del cora7"n. 'or de*ajo del ngulo de la mand*ula: donde la car"tida se *ifurca en su rama interna ( e$terna: se pueden auscultar soplos de*idos a estenosis de las arterias. Si los soplos son intensos: a veces esta distinci"n no es tan clara. >tros soplos !ue se pueden auscultar son% por estenosis de arterias renales% en el epigastrio: al lado de la lnea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo !ue viene irradiado del cora7"n. 8por estenosis de arterias iliacas% en las fosas iliaca 8por estenosis de arterias femorales% en regiones inguinales o *ajo el ligamento inguinal.

Preguntas
&. +. ,. .. ?Ou aspectos de*en ser caracteri7ados al palpar el pulso arterial@ ?0ules son los pulsos !ue ha*itualmente se *uscan en los pacientes@ ?Ou caractersticas tiene el pulso cler@ ?A !u se le llama arritmia completa ( a !u se de*e ms frecuentemente@

1tras imgenes:

Pulso Parad!ico

"rritmia *espiratoria

Pulso @igeminado

U *ESPI*"(IH?
En esta parte del e$amen fsico interesa fijarse en la forma como la persona respira. 0uando se cuenta la frecuencia respiratoria: conviene !ue el paciente no se percate. 'ara esto: se simula estar tomando el pulso: pero en realidad se est o*servando la respiraci"n. ;ormalmente la espiraci"n es un poco ms prolongada !ue la inspiraci"n (relaci"n inspiraci"n % espiraci"n K / % 1 .

9recuencia respiratoria:

frecuencia respiratoria normal, en adultos% &+ a +6 respiraciones por minuto. Los recin nacidos ( los niAos presentan frecuencias respiratorias ms elevadas. ta'uipnea: so*re +6 respiraciones por minuto (en adultos . #radipnea% menos de &+ respiraciones por minuto (en adultos .

(aractersticas de la respiracin normal. En la inspiraci"n: entra aire a los pulmones (al e$pandirse el t"ra$ ( *ajar el diafragma : ( en la espiraci"n: sale el aire (al volver el t"ra$ a su posici"n inicial ( su*ir el diafragma . Al *ajar el diafragma durante la espiraci"n: comprime las vsceras a*dominales ( el a*domen tiende a protruir. Lo ha*itual es !ue al mirar c"mo una persona respira: se note !ue su t"ra$ se e$pande ( !ue su a*domen protru(e un poco (respiraci"n costo a*dominal . En algunas circunstancias: como ocurre en mujeres em*ara7adas o pacientes con ascitis: puede ser ms notoria la e$pansi"n del t"ra$ (respiraci"n de predominio costal J en cam*io: una persona !ue tenga dolor en el t"ra$: podra presentar una respiraci"n de predominio a*dominal.

"lteraciones de la respiracin:

Srespiracin parad!ica. Es manifestaci"n de una insuficiencia respiratoria: con fatiga muscular e incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos: el paciente respira a(udndose con la musculatura intercostal ( los m)sculos

respiratorios accesorios. El accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en dec)*ito dorsal ( poniendo una mano so*re su a*domen% si el diafragma est funcionando: el a*domen protru(eJ si el diafragma no se est contra(endo: el a*domen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia arri*a por la presi"n negativa !ue se genera en el interior del t"ra$ . o#struccin #ron'uial difusa. Los pacientes presentan una espiraci"n prolongada de*ido a una o*strucci"n difusa de las vas areas (*ron!uios pe!ueAos ( medianos . #am*in se tiende a atrapar aire en el t"ra$: el cual se aprecia hiperinsuflado. 'acientes con crisis asmticas o limitaci"n cr"nica del flujo areo presentan esta condici"n. o#struccin de la va area alta (laringe: cuerdas vocales: tr!uea . La inspiraci"n se efect)a con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presi"n intratorcica negativa aumentada ( esto lleva a una retracci"n de los espacios supraclaviculares: intercostales ( su*costales. Este fen"meno se conoce como tira!e. #am*in se produce un ruido audi*le a distancia al entrar el aire con dificultad ( esto se conoce como corna!e o estridor.

1tros aspectos 'ue conviene o#servar en relacin a la respiracin:

cianosis en los la*ios o en la lengua (como signo de hipo$emia generali7ada hipocratismo digital, acropa'uia o dedos en palillo de tam*or ((a se present" en la secci"n de ane$os de la piel aleteo nasal% es ms notorio en niAos con insuficiencia respiratoria si el paciente mantiene sus la#ios fruncidos durante la espiracin para aumentar la presi"n intratorcica ( evitar el colapso de la va respiratoria fina (ej.% en enfisematosos .

-ipos de respiracin:

hiperpnea o hiperventilacin. Se caracteri7a por!ue la amplitud ( la frecuencia estn aumentadas. respiracin de Xussmaul. Es una forma de hiperventilaci"n acentuada !ue se da en pacientes con acidosis meta*"lica (ej.% cetoacidosis dia*tica: insuficiencia renal cr"nica descompensada . respiracin de (heyneLStoVes. Se caracteri7a por!ue despus de apneas de +6 a ,6 segundos de duraci"n: la amplitud de la respiraci"n va aumentando progresivamente (: despus de llegar a un m$imo: disminu(e hasta llegar a un nuevo perodo de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se o*serva en insuficiencia cardiaca ( algunas lesiones del sistema nervioso central. respiracin de @iot. 5espiraci"n !ue mantiene alguna ritmicidad: pero interrumpida por perodos de apnea. 0uando la alteraci"n es ms e$trema: comprometiendo la ritmicidad ( la amplitud: se llama respiracin atxica. Am*as formas se o*servan en lesiones graves del sistema nervioso central.

8losario: ta!uipnea: *radipnea: respiraci"n parad"jica: tiraje: cornaje o estridor: acropa!uia o hipocratismo digital: hiperpnea: respiraci"n de Wussmaul: respiraci"n de 0he(ne8StoVes.

Preguntas:
&. ?0ul es la frecuencia respiratoria normal en adultos@ +. ?Ou caractersticas tiene la respiraci"n de 0he(ne8StoVes@ ,. ?Ou signo puede a(udar para determinar !ue un paciente est en fatiga respiratoria@ .. ?Ou tipo de respiraci"n se asocia a una acidosis meta*"lica severa@ /. ?A !u se llama cornaje o estridor@ 1. ?En !u casos se o*serva una espiraci"n prolongada@

2M -E7PE*"-B*"
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho: independientemente de las variaciones del medio am*iente. ;ormalmente la temperatura es un poco ma(or en la tarde: cerca de las +6 horas: ( ms *aja en la madrugada. Esta es una variaci"n de tipo circadiano. La temperatura !ue se registra en la a$ila: oscila en el paciente sano entre ,1:+I0 ( ,2I0. Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la *oca (*ajo la lengua : las a$ilas: los pliegues inguinales ( el recto. Entre ellos e$isten diferencias. As: con respecto a la temperatura a$ilar: los registros en la *oca ( en el recto son un poco ms altos (del orden de 6:,I0 a 6:/I0 . Lugar del registro Noca A$ila Lmite de lo normal hasta ,2:, I0 hasta ,2:6 I0

Gngle 5ecto

hasta ,2 I0 hasta ,2:1 I0

0ual!uier aumento por so*re los lmites normales: se considera fie*re. Eiferencias ma(ores de &I0 entre la temperatura rectal ( la a$ilar de*en hacer plantear la posi*ilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.% apendicitis: ane$itis . El pulso su*e &6 a &/ latidos por minuto por cada grado de fie*re so*re ,2I0. La respiraci"n tam*in se acelera. 0uando el pulso aumenta menos de lo !ue se espera: se ha*la de una #radicardia relativa (ej.% en infecciones por salmonellas: como la fie*re tifoidea . Los niAos desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cam*io: los ancianos ( los pacientes con insuficiencia renal: pueden no presentar fie*re a pesar de estar con un cuadro infeccioso. La temperatura se registra con term"metros !ue usan las propiedades e$pansivas del mercurio con el calor: o de tipo electr"nicos. Los de mercurio son los ms usados. Es importante !ue la punta del instrumento tenga *uen contacto con la piel o las mucosas ( es necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura. Se considera !ue una persona presenta%

un estado su#fe#ril% cuando la temperatura oscila entre ,2 ( ,2:/ I0. hipotermia% cuando la temperatura es menor de ,/:6I0. hipertermia% cuando la temperatura es ma(or de .&I0.

Sndrome fe#ril% es un conjunto de sntomas ( signos (a diferencia de tener solamente tener la temperatura elevada : destacando% malestar general: dolores en el cuerpo (mialgias : anore$ia ( cefalea. Al e$amen fsico se detecta una temperatura elevada: piel ms caliente: facie fe*ril (ojos *rillosos: mejillas eritematosas : ta!uicardia: ta!uipnea: postraci"n. El paciente puede estar algo sudoroso ( presentar la orina ms oscura: ms concentrada. ;o siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome fe*ril. Esto hace !ue algunas temperaturas sean mejor toleradas !ue otras. Esto puede tener relaci"n con la causa por la cual la temperatura est elevada. (ondiciones clnicas 'ue se asocian a temperaturas elevadas. La causa de *ase puede ser *astante diferente. En lo fundamental: destacan%

infecciones% son las ms frecuentes (: en general: se presentan con los malestares propios del sndrome fe*ril. enfermedades neoplsicas% linfomas: leucemias: carcinoma de clulas renales: etc. enfermedades inmunolgicas y del colgeno% lupus eritematoso: vasculitis: fie*re por drogas: etc.

Se han descrito varios tipos de curvas fe*riles seg)n las variaciones !ue presente la temperatura durante el da o a lo largo del tiempo. Es frecuente !ue estas evoluciones

estn interferidas por acci"n de antipirticos ( tratamientos.

(urvas fe#riles: se refiere a la evoluci"n de la temperatura en el tiempo. Seg)n esto: se distingue%

(urva hctica o sptica% se caracteri7a por <picV= fe*riles !ue pueden so*repasar los ,4I0 ( generalmente: son antecedidos por calofros. Es frecuente !ue cuando la temperatura *aja se produ7ca una gran sudoraci"n (diaforesis : especialmente si se han usado antipirticos.

9ie#re intermitente% cuando la temperatura su*e en el da: pero luego desciende a niveles normales.

9ie#re remitente% cuando la temperatura oscila durante el da: pero no alcan7a niveles normales. Si las variaciones son menores de & I0 se llamara fie#re continua.

9ie#re recurrente% cuando se presenta fie*re durante algunos das ( luego la temperatura se normali7a para volver a elevarse unos das despus.

9ie#re de origen desconocido: se usa este trmino cuando una persona evoluciona con fie*re importante durante ms de + a , semanas ( no se encuentra la causa a pesar de un estudio *astante e$tenso. Estas situaciones o*ligan a considerar diagn"sticos !ue puede evolucionar con fie*re por tiempos prolongados o considerar infecciones por grmenes difciles de aislar. 9ie#re facticia% se considera cuando la persona simula estar con fie*re ( engaAa al mdico o su familia. Ba*itualmente detrs de esta actitud e$iste alguna intenci"n secundaria (ej.: conseguir una licencia mdica o un trastorno de personalidad. El mdico de*e sa*er cundo considerar esta posi*ilidad: (: a veces: tomar l mismo la temperatura o delegar en personal de confian7a.

8losario% sndrome fe*ril: fie*re hctica: fie*re de origen desconocido: fie*re facticia: hipertermia: hipotermia: evoluci"n su*fe*ril: diaforesis: *radicardia relativa.

Preguntas
?Ou variaci"n se encuentra al registrar la temperatura en la a$ila o en la *oca@ ?0undo se considera !ue una persona evoluciona su*fe*ril@ ?Ou es una fie*re hctica@ ?Ou es una fie*re facticia@

 ?Ou se considera una fiebre de origen desconocido@ ?0ules son la causas !ue con ms frecuencia producen temperaturas elevadas@ ?0ules son las principales manifestaciones del sndrome fe*ril@

22 P*ESIH? "*-E*I"L
La presi"n arterial representa la presi"n ejercida por la sangre contra la pared de las arterias. Eepende de los siguientes factores% &. +#ito sistlico (volumen de e(ecci"n del ventrculo i7!uierdo +. +istensi#ilidad de la aorta y de las grandes arterias. ,. *esistencia vascular perifrica: especialmente a nivel arteriolar: !ue es controlada por el sistema nervioso auton"mico. .. Eolemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial . Se distingue una presi"n sist"lica ( otra diast"lica. La presin sistlica es la presi"n m$ima !ue se alcan7a en el sstole. Esta depende fundamentalmente del d*ito sist"lico: la volemia ( la distensi*ilidad de la aorta ( las grandes arterias. La presin diastlica es la mnima presi"n de la sangre contra las arterias ( ocurre durante el distole. Eepende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica. La presin de pulso es la diferencia entre la presi"n sist"lica ( la diast"lica. La presi"n arterial vara en las personas a lo largo de las +. horas. Los factores !ue influ(en son las emociones: la actividad fsica: la presencia de dolor: estimulantes como el caf: ta*aco: algunas drogas: etc. 7edicin de la presin arterial. Ba*itualmente se efect)a con un esfigmoman"metro. Los ms usados con los de mercurio ( los de tipo aneroide. 0onstan de un sistema para ejercer presi"n alrededor del *ra7o ( una escala !ue permite conocer la presi"n. Los esfigmoman"metros de mercurio son ms confia*les en su cali*raci"n. Los aneroides: !ue registran la presi"n mediante un reloj: son ms livianos ( fciles de transportar: pero con el tiempo se pueden descali*rar. La presi"n arterial conviene medirla en el *ra7o: estando el paciente sentado o acostado: c"modo ( relajado. Ee*e ha*er descansado unos / minutos ( no ha*er consumido caf o ha*er fumado en los ,6 minutos anteriores. Ba*itualmente la medici"n se efect)a al final del e$amen fsico: momento en !ue el paciente de*iera estar ms relajado. Si se sospecha !ue puede e$istir una diferencia en la medici"n de uno ( otro lado: conviene efectuar la medici"n en am*os *ra7os (ej.% en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias . -rente a la posi*ilidad de ortostatismo (cuando la presi"n *aja al ponerse la persona de pie : la medici"n se de*e efectuar estando el paciente acostado ( luego de pie (o sentado: con los pies colgando . En algunos casos: es )til medir la presi"n tanto en las e$tremidades superiores como en las inferiores. ;ormalmente la presi"n en las piernas es un poco ma(or !ue en los *ra7os: pero en cuadros de coartaci"n de la aorta o en ateromatosis mu( avan7adas: la presi"n es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del *ra7o (el *orde inferior !ueda unos + a , cm so*re el pliegue cu*ital . Ee*e !uedar *ien aplicado ( no suelto ((a !ue esto )ltimo favorecera lecturas falsamente elevadas . El *ra7o de*e estar desnudo: sin ropas !ue interfieran la colocaci"n del manguito. 0onviene !ue el *ra7o est apo(ado so*re una mesa o !ue

cuelgue relajado al lado del cuerpo. La *olsa de goma de*e !uedar u*icada de tal forma !ue justo la mitad de ella est so*re la arteria *ra!uial. Adems: el manguito de*e !uedar a la altura del cora7"n. Si se u*ica ms a*ajo: se registran presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren con ms frecuencia cuando se usan man"metros digitales !ue comprimen la muAeca ( no se tiene el cuidado !ue el manguito est a la altura del cora7"n durante la medici"n . Presin sistlica /mediante el mtodo palpatorio0% Se infla el manguito mientras se palpa el pulso radial. Al desaparecer el pulso: se infla un poco ms ( luego de desinfla el manguito lentamente. La presi"n en !ue nuevamente se vuelve a palpar el pulso: corresponde a la presi"n sist"lica (por mtodo palpatorio . Este es un *uen mtodo para u*icar a !u nivel est la presi"n sist"lica: sin tener !ue inflar el manguito ms de los necesario. *egistro de la Presin "rterial: (olacin del manguito Es'uema: 7anometro de Presin

Presin sistlica /mediante el mtodo auscultatorio0% Se infla nuevamente el manguito: pero en esta ocasi"n se u*ica la cpsula del estetoscopio en el pliegue del ante*ra7o: so*re el lugar donde se palpa el pulso *ra!uial. Se infla el manguito hasta un poco ms arri*a de la presi"n sist"lica o*tenida por el mtodo palpatorio ( luego se desinfla lentamente. La presi"n en !ue se comien7a es escuchar un ruido relacionado con los latidos del cora7"n corresponde a la presi"n sist"lica o*tenida por el mtodo auscultatorio. #anto el registro o*tenido por el mtodo palpatorio como por el auscultatorio de*en ser parecidos. Ee no ser as: se registra como presi"n sist"lica: el valor ms elevado. Presin diastlica% Eespus de identificar la presi"n sist"lica auscultatoria: se sigue desinflando el manguito hasta !ue desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presin diastlica. En ocasiones: primero los ruidos se aten)an ( luego desaparecen. En general se considera como la presi"n diast"lica el momento en !ue los ruidos

desaparecen. Si ocurre !ue los ruidos se aten)an: pero nunca se dejan de escuchar: incluso con el manguito desinflado: la presi"n diast"lica corresponde al momento en !ue los ruidos se atenuaron. En ocasiones se dejan registrados am*os momentos% cuando se aten)an los ruidos ( cuando desaparecen. La presi"n arterial se e$presa con la presi"n sist"lica ( la diast"lica. 'or ejemplo: una presi"n de &+6Q36 mm de Bg: significa !ue la sist"lica es de &+6 mm Bg ( la diast"lica de 36 mm Bg. Adems del registro numrico: se de*e especificar en qu parte del cuerpo se tom" la presi"n ( en qu posicin esta*a el paciente. Fn registro de &+6Q36Q26 mm Bg significara !ue a los 36 mm Bg los ruidos se atenuaron ( !ue a los 26 mm Bg se dejaron de escuchar: siendo este )ltimo valor la presi"n diast"lica.

"gu!ero auscultatorio de XorotCoff

0uando se toma la presi"n con el mtodo auscultatorio puede ocurrir !ue despus de ha*er escuchado el primer ruido pulstil (presi"n sist"lica : se presenta una fase de silencio ( luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir ( desaparecer definitivamente (presi"n diast"lica . Ese perodo de silencio se llama el agu!ero auscultatorio de XorotCoff. La e$istencia de este fen"meno hace aconseja*le ha*er determinado primero la presi"n sist"lica con el mtodo palpatorio: (a !ue podra ocurrir !ue si s"lo se usa el mtodo auscultatorio ( no se su*e suficientemente la presi"n del manguito: se puede tomar como la presi"n sist"lica el momento !ue viene a continuaci"n del agujero auscultatorio de WorotVoff ( ha*er errado la verdadera presi"n sist"lica. Si se mide la presi"n directamente con el mtodo auscultatorio: sin efectuar primero el procedimiento palpatorio: podra ocurrir%

!ue el manguito se infle ms !ue lo necesario con la consecuente molestia para el paciente !ue se registre mal la presi"n sist"lica en el caso !ue no se hu*iera inflado suficientemente el

manguito ( se hu*iera cado en el agujero auscultatorio de WorotVoff. A pesar de las consideraciones anteriores: especialmente en personas !ue mu( posi*lemente tienen la presi"n arterial normal: puede *astar efectuar solamente el mtodo auscultatorio ( !uedarse tran!uilo si la identificaci"n de los ruidos es clara. *elacin entre el tama:o del manguito y el #ra$o. Ee*e ha*er una adecuada relaci"n entre el tamaAo del manguito ( el *ra7o (o el segmento de la e$tremidad en d"nde se est efectuando el registro . 'or lo tanto: en las personas o*esas se de*e usar un manguito de ma(or tamaAo (de no ser as: se van a registrar presiones falsamente elevadas . Eel mismo modo: en niAos se de*e disponer de manguitos ms pe!ueAos.

Ealores normales de la presin arterial:

'resi"n sist"lica% entre &66 ( &.6 mm de Bg (lo ideal sera tener una presi"n sist"lica !ue no superara los &+6 mm Bg: o: a los ms: los &,6 mm Bg . 'resi"n diast"lica% entre 16 ( 46 mm de Bg (lo ideal sera tener una presi"n diast"lica por de*ajo de los 46 mm Bg .

Se considera !ue un paciente est comen7ando a ser hipertenso cuando su registro es igual o ma(or de &.6Q46 mm de Bg. Algunas personas: especialmente mujeres j"venes: tienen presiones !ue normalmente son *ajas (&66Q16 mm Bg o incluso menos . En otras situaciones: la presi"n *aja es una manifestaci"n de shoc) o colapso circulatorio: pero en estos casos: se presentan signos de mala perfusi"n tisular (compromiso de conciencia: e$tremidades fras: diuresis escasa . 0uando e$iste una arritmia acentuada: como en la fi*rilaci"n auricular: la determinaci"n de la presi"n arterial es un poco ms difcil. En estos casos: conviene desinflar el manguito lentamente (: si es necesario: repetir la medici"n para ver cun consistentes son los valores o*tenidos. En una fi*rilaci"n auricular: los man"metros digitales automticos pueden registrar valores errados. 8losario% presi"n de pulso: presi"n sist"lica palpatoria: presi"n sist"lica auscultatoria: agujero auscultatorio de WorotVoff.

Preguntas:
&. ?0"mo de*e ser el manguito de presi"n seg)n las caractersticas del *ra7o del paciente@ +. ?0"mo se determina la presi"n sist"lica ( la diast"lica@ ,. ?'or!u conviene tomar la presi"n sist"lica palpatoria antes !ue hacerlo por el mtodo auscultatorio@ .. ?0undo se puede considerar !ue una persona es hipertensa@ +el Examen 9sico Segmentario: Examen de la (a#e$a

1F1S
"spectos anatmicos: (e!as: pelos u*icados en los arcos ciliares. Prpados% mem*ranas !ue cu*ren el polo anterior del ojo. 'rotegen: lu*rican ( regulan la cantidad de lu7 !ue entra al glo*o ocular. El prpado superior se eleva por acci"n del m)sculo elevador del prpado: !ue es inervado por el nervio oculomotor (GGG par craneano Pesta:as% pelos !ue nacen del *orde de los prpados. A(udan a proteger el ojo: especialmente de la entrada de cuerpos e$traAos (on!untiva: L #ul#ar: mem*rana !ue cu*re la esclera. L palpe#ral% mem*rana !ue cu*re la cara interna del prpado. Esclera% corresponde al *lanco del ojo. Entre ella ( la conjuntiva e$iste una red de vasos sanguneos. (rnea% es la continuaci"n de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva: transparente ( no tiene vasos sanguneos. La sensi*ilidad la provee el nervio trigmino

(L par craneano . El refle!o corneal es el pestaAeo !ue se produce al tocar la c"rnea (la va aferente va por el nervio trigmino ( la respuesta de parpadeo: por el nervio facial . Lim#o corneal% lmite entre la esclera ( la c"rnea. 8lndula lagrimal% produce las lgrimas. Se u*ica detrs del prpado superior (en la parte ms alta ( hacia lateral . Lgrimas% lu*rican el polo anterior del ojo con la a(uda del pestaAeo. Erenan hacia el ngulo interno del ojo donde pasan por dos pe!ueAos canalculos hacia el saco lagrimal ( luego llegan al interior de la nari7 (*ajo el cornete inferior . Iris% m)sculo circular: contrctil ( pigmentado: !ue viene a continuaci"n del cuerpo ciliar ( !ue deja un orificio al medio (pupila . 5eci*e inervaci"n auton"mica simptica !ue dilata las pupilas (midriasis ( parasimptica !ue las achica (miosis . Pupila% orificio al centro del iris !ue variando su dimetro modifica la cantidad de lu7 !ue penetra en el ojo. (ristalino% lente !ue se u*ica detrs del iris ( est anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar. #iene una formaci"n *iconve$a: es transparente ( puede modificar su curvatura por acci"n del m)sculo ciliar. Esta funci"n es mu( importante para enfocar las imgenes en la retina. (mara anterior% es el espacio entre la c"rnea ( el iris. (mara posterior% es el espacio entre el iris ( el cristalino. .umor acuoso% es un l!uido transparente !ue circula desde la cmara posterior hacia la anterior. La presi"n !ue ejerce el humor acuoso determina la presi"n intraocular. .umor vtreo% l!uido transparente: de ma(or consistencia !ue el humor acuoso: !ue ocupa la cavidad del glo*o ocular por detrs del cristalino ( *aAa toda la retina. *etina% mem*rana !ue cu*re la cara interna del glo*o ocular: en la !ue se u*ican clulas especiali7adas (conos: *astoncitos !ue captan la lu7 ( la transforman en impulsos elctricos !ue viajan por el nervio "ptico. Lateral a la entrada del nervio "ptico: e$iste un rea de m$ima agude7a visual (fvea u*icada en una 7ona llamada mcula l>tea. ?ervio ptico, 'uiasma ptico, radiaciones pticas y corte$a occipital% los nervios "pticos estn formados por fi*ras nerviosas !ue se generan desde las clulas especiali7adas de la

retina (conos ( *astoncitos . Las fi*ras de la mitad nasal de la retina se decusan en el !uiasma "ptico ( los impulsos llegan a la corte7a occipital del hemisferio opuesto. Las fi*ras de la mitad temporal de la retina no se decusan ( los impulsos llegan hasta la corte7a occipital del mismo lado. Ee*ido a esto: en la corte7a visual de cada hemisferio: est representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado ( la mitad nasal de la retina del ojo contralateral. 0onviene tener esto presente para entender las distintas hemianopsias o compromisos del campo visual !ue se vern ms adelante. Eisin% depende del paso de la lu7 por los medios transparentes del glo*o ocular: el estmulo !ue se produce a nivel de las retinas ( la generaci"n de impulsos nerviosos !ue llegan a la corte7a cere*ral para finalmente configurarse imgenes. Si en alguna etapa de todo este proceso e$iste una alteraci"n: la visi"n se ve afectada. 'or ejemplo: la presencia de cataratas: una enfermedad !ue afecte la retina: un daAo neurol"gico !ue *lo!uee el impulso nervios a las retinas: un daAo de la corte7a occipital: etc. 'ara go7ar de una imagen ntida: es necesario: adems: !ue la imagen se enfo!ue *ien en la retina: ( no por delante o detrs de ella (en esto el cristalino es mu( importante .

"lgunas alteraciones 'ue comprometen estructuras externas y del polo anterior de los o!os: En las ce!as:

prdida de la cola de las cejas en algunos pacientes con hipotiroidismo (es necesario asegurarse !ue no sea por depilaci"n

En los prpados:

#lefaritis% es una inflamaci"n aguda o cr"nica de los prpados. Se puede de*er a infecciones: alergias o enfermedades dermatol"gicas. chala$ion% es una inflamaci"n cr"nica de una glndula mei*omiana (glndulas !ue se u*ican en el interior de los prpados ( drenan hacia el *orde de ellos . Se encuentra un n"dulo en el prpado. ectropion% eversi"n del *orde del prpado (especialmente el inferior . En estas circunstancias es frecuente !ue la persona presente lagrimeo entropion% es cuando el *orde del prpado ha girado hacia el mismo glo*o ocular ( las pestaAas topan e irritan la c"rnea ( la conjuntiva. edema de prpados (ej.% por una alergia lagoftalmo% es cuando el ojo no cierra *ien (por ejemplo: en una parlisis del nervio facial : ( se alcan7a a ver la esclera. Esta situaci"n dificulta la lu*ricaci"n del ojo por acci"n de las lgrimas ( se puede producir desde una irritaci"n hasta una )lcera. or$uelo% se forma por inflamaci"n del folculo piloso de una pestaAa. Se produce un aumento locali7ado: *astante doloroso. Es frecuente !ue se de*a a una infecci"n por un estafilococo.

ptosis palpe#ral% cuando el prpado superior est ms cado. 'uede de*erse al compromiso del GGG par craneal (nervio oculomotor o a una miastenia gravis. xantelasmas% son lesiones solevantadas: de color amarillento: u*icadas en los prpados (se ven en algunas personas con colesterol elevado

En el polo anterior del o!o:

anillo de XayserL9leischer% es un arco !ue se o*serva en el margen de la c"rnea en algunos pacientes !ue tienen un trastorno del meta*olismo del co*re. arco senil% es un arco !ue se o*serva en el margen de la c"rnea en algunas personas ma(ores o !ue tienen un trastorno de los lpidos cataratas% son opacidades !ue pueden afectar la cornea o el cristalino. con!untivitis% es una inflamaci"n o infecci"n de las conjuntivas. El ojo se ve irritado: hipermico (con ms vasos sanguneos ( con secreciones (serosas o purulentas . Se asocia a *astante malestar. dacrocistitis% es una inflamaci"n del saco lagrimal. En el paciente se nota un aumento de volumen en el ngulo interno del ojo junto a un lagrimeo constante (epfora . epicanto% es un pliegue de piel en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas ra7as asiticas (ej.% mongoles ( en personas con sndrome de EoZn (mongolismo . epiescleritis% es una inflamaci"n de la epiesclera !ue es una capa de tejido !ue se u*ica entre la conjuntiva *ul*ar ( la esclera. Es frecuente !ue se de*a a una causa autoinmune. epfora% es el lagrimeo de los ojos. hemorragia su#con!untival% se produce por la rotura de un pe!ueAo vaso sanguneo ( la sangre se esparce entre la esclera ( la conjuntiva. La 7ona de la esclera comprometida se ve de un intenso color rojo. Esto no se e$tiende a la c"rnea (a !ue no est cu*ierta por conjuntiva. ictericia (vista en la esclera % se ve en pacientes con niveles elevados de *ilirru*ina en la sangre (en la prctica se comien7a a distinguir con *ilirru*inemias ] + mgQmL . 0onviene e$aminar al paciente con lu7 natural: (a !ue las ampolletas frecuentemente dan un tono amarillento ( el signo puede pasar desaperci*ido. pingucula% es una especie de <carnosidad= amarillenta !ue aparece en la conjuntiva *ul*ar: en el lado nasal o temporal. Es diferente a un pterigion. pterigion% es el crecimiento anormal de un tejido !ue afecta la conjuntiva *ul*ar: desde el ngulo interno del ojo en direcci"n a la c"rnea: pudiendo llegar a invadirla. ;o siempre se encuentra un factor predisponente (podra ser ms frecuente en personas !ue tra*ajan e$puestas a lu7 solar . xeroftalmia% e$iste menor producci"n de lgrimas ( los ojos se irritan. El paciente siente sus ojos ms secos. Es frecuente !ue esta condici"n se presente en la enfermedad de Sjbgren (de naturale7a autoinmune .

Pupilas
Se de*e e$aminar%

el tamaAo la forma los reflejos (fotomotor ( de acomodaci"n .

Seg)n el tamaAo ( la forma de las pupilas: se define% isocoria% pupilas de igual tamaAo (se acepta una diferencia m$ima de 6:/ mm anisocoria% cuando las pupilas son de diferente tamaAo miosis% cuando las pupilas estn pe!ueAas (contradas midriasis% cuando las pupilas estn grandes

(dilatadas discoria% cuando la forma de la pupila est alterada: irregular (por ej.% despus de algunas cirugas oculares

*efle!os oculares
refle!o fotomotor% se refiere a la contracci"n !ue presentan las pupilas cuando se iluminan. Es conveniente !ue el ha7 de lu7 llegue desde el lado ( no apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una va aferente !ue viaja por el nervio "ptico ( se desva hacia el mesencfalo: ( una va eferente: !ue viaja por los nervios oculomotores: hasta los m)sculos constrictores del iris. Se distingue un refle!o fotomotor directo: !ue se perci*e en el ojo !ue reci*e el estmulo luminoso: ( un reflejo fotomotor consensual o indirecto: !ue se produce simultneamente en el otro ojo. refle!o de acomodacin% se refiere a la constricci"n pupilar !ue ocurre cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano. Se *usca solicitando al paciente !ue mire un punto distante ( !ue luego enfo!ue su vista hacia alg)n o*jeto (ej.% !ue mire el techo ( luego un dedo del mdico . Al enfocar: las pupilas se achican: los ojos convergen ( el cristalino aumenta su curvatura. La va eferente de este reflejo tam*in est mediado por los nervios oculomotores (GGG par craneal .

"lteraciones de las pupilas:

pupilas miticas% por e$ceso de lu7: colirios (ej% pilocarpina : into$icaciones (ej.% morfina : algunos trastornos neurol"gicos (ej.% lesiones neurol"gicas centrales . pupilas midriticas% lu7 escasa: con las emociones (descarga simptica : colirios (ej% atropina : medicamentos con efecto atropnico. anisocorias% lesiones neurol"gicas !ue comprometen la inervaci"n auton"mica de la pupila% sndrome de Borner: por compromiso del sistema simptico

cervical (miosis del lado comprometido J lesiones !ue comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido . sndrome de .orner (o de 0laude8Nernard8Borner % se caracteri7a por!ue en el lado de la cara comprometido% 8 miosis de la pupila 8 ptosis del prpado superior 8 enoftalmo (glo*o ocular ms hundido 8 anhidrosis (falta de sudoraci"n de la mitad de la frente Se produce por una lesi"n del simptico cervical (ej.% un cncer *ron!uial !ue invade el ple$o *ra!uial ( la inervaci"n simptica del cuello . L pupila de "rgyllL*o#ertson% se caracteri7a por!ue es posi*le encontrar el reflejo de acomodaci"n: pero se ha perdido el reflejo a la lu7 (ej% en algunas neurosfilis .

(mara anterior del o!o

Se de de*e e$aminar%

!ue los medios (cornea ( humor acuoso estn limpios ( transparentes medir presi"n intraocular

La tensin ocular depende de la producci"n de humor acuoso ( de su rea*sorci"n. Se puede apreciar la presi"n intraocular apo(ando los dedos so*re los glo*os oculares: estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la presi"n !ue se ejerce usando los dedos anular ( medio ( se compara un ojo con el otro . Este no es un mtodo mu( confia*le: pero puede dar una idea si la presi"n est elevada. Lo ideal es efectuar una medici"n con un ton"metro (lo normal son &+ a ++ mm de Bg .

"lgunas alteraciones:

glaucoma% cuando la presi"n intraocular est aumentada. En el glaucoma agudo se presenta dolor intenso: el ojo se ve enrojecido ( la persona siente !ue le molesta la lu7 (fotofo*ia . El glaucoma cr"nico puede pasar desaperci*ido durante un tiempo antes de ser pes!uisado. hifema% es cuando e$iste sangre en la cmara anterior del ojo (ej.% por un golpe o hemorragia . hipopion% es cuando e$iste pus en la cmara anterior del ojo (ej.% por una infecci"n . #anto en el hifema como en el hipopion las clulas pueden decantar en el fondo ( en ese caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus aconchado: seg)n corresponda.

(ristalino
Es otro medio transparente: pero !ue: al igual !ue la c"rnea: puede presentar opacidades (cataratas . 0umple una funci"n mu( importante en la agude7a visual al a(udar a enfocar las imgenes en la retina.

1tros signos oculares:

exoftalmo% es una condici"n en la cual los glo*os oculares protru(en de la "r*ita (ej.% en un hipertiroidismo por enfermedad de NasedoZ89raves . enoftalmo% el glo*o ocular se aprecia ms hundido en la "r*ita (ej% en deshidrataciones intensasJ en el lado comprometido del sndrome de Borner . signo de 8raefe% ocurre en algunos hipertiroidismos ( consiste en !ue al solicitar al paciente !ue siga con la vista el dedo del e$aminador !ue se despla7a de arri*a a*ajo: el prpado superior se va !uedando atrs ( se alcan7a a ver la esclera entre el lmite superior del iris ( el *orde del prpado. En todo caso: es frecuente !ue en cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada ms e$presiva: !ue no es un signo de 9raefe propiamente tal ni un e$oftalmo: pero !ue refleja una tendencia del prpado superior a estar discretamente retrado.

Eisin y campo visual

"gude$a visual
Se eval)a%

visi"n cercana (ej% lectura visi"n lejana (mirar a la distancia .

Evaluacin de la visin de cerca

Se solicita a la persona !ue lea te$tos con letras de distinto tamaAo: a una distancia de unos ,/ cm (e$isten ta*las estandari7adas . Se eval)a cada ojo por separado. Si el paciente usa lentes "pticos: la prue*a se puede hacer con ( sin ellos: para ver el grado de correcci"n !ue se logra.

Evaluacin de la visin de le!os

E$isten ta*las con letras de distinto tamaAo (ej.% ta*la de Snellen . Lo tradicional es !ue el paciente se u*i!ue a unos 1 metros de distancia de la ta*la ( se e$amina cules son las letras ms chicas !ue es capa7 de leer. 0ada ojo se e$amina por separado. Si el paciente usa lentes "pticos: la prue*a se efect)a con ( sin ellos. Los resultados estn estandari7ados. Es frecuente referir un resultado normal como +6Q+6: lo !ue significa !ue a +6 pies de distancia (apro$imadamente 1 metros : la persona lee lo mismo !ue hara una persona de visi"n normal. Si el resultado es +6Q.6: significa !ue la visi"n est disminuida: (a !ue la persona sera capa7 de leer a +6 pies lo !ue una persona con visi"n normal leera a .6 pies.

"lteraciones de la visin

astigmatismo: es una condici"n en la cual la c"rnea del ojo est curvada asimtricamente: ocasionando una visi"n desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son e!uivalentes ( se forma una imagen *orrosa en la retina. Se corrige con lentes !ue compensan las diferencias de curvatura. hipermetropa% el glo*o ocular es mu( corto ( la imagen se forma por detrs de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el te$to. Se compensa con lentes convergentes (positivos . miopa% el glo*o ocular es demasiado largo ( la imagen se forma por delante de la retina. El paciente tiende a acercar los te$tos ( tiene dificultad para distinguir o*jetos distantes. Se compensa con lentes divergentes (negativos . pres#icia% se de*e a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropa en !ue el paciente tiende a alejar los te$tos para ver mejor ( se corrige con lentes convergentes. amaurosis% es la ceguera de un ojo sin lesi"n aparente (ej.% por daAo de la retina: del nervio "ptico o en la corte7a visual del cere*ro .

(ampo visual
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud: a partir de la lnea media de los ojos%

hacia arri*a% /6 hacia a*ajo% 26 en sentido nasal% 16 en sentido temporal% 46

Los campos visuales de cada ojo se so*reponen ( permiten una visi"n *inocular. Bacia las regiones ms laterales: la visi"n es monocular. La 7ona de la mcula en la retina es la !ue permite la visi"n ms ntida. Se u*ica un poco lateral a la entrada del nervio "ptico. Si la mcula se enferma: la visi"n se compromete. 0onocer la e$tensi"n del campo visual es importante (a !ue puede reflejar trastornos neurol"gicos !ue determinan compromisos como las hemianopsias.

Evaluacin del campo visual por confrontacin

Se *asa en !ue el campo visual del e$aminador sirve como referencia de normalidad. Este se coloca frente al paciente: a un metro de distancia: con los *ra7os separados ( le pide !ue lo mire a los ojos ( le indi!ue el momento en !ue mueve los dedos ( a !u lado lo hace. Si e$iste compromiso de la mitad del campo visual de un lado: el paciente no va a distinguir los movimientos en el lado comprometido.

>tra forma ms minuciosa de hacer lo mismo: es e$aminando cada ojo por separado. En este caso el paciente se tapa un ojo ( con el otro mira el ojo contrario del e$aminador (ej.% el ojo derecho del paciente mira el ojo i7!uierdo del e$aminador . El e$amen de*e recorrer el campo visual en toda la periferia. 'ara mediciones ms finas: se solicita una campimetra.

"lteraciones del campo visual

Las alteraciones del campo visual se definen seg)n el lado comprometido (( no por el lado de la retina comprometida % acordarse !ue las imgenes se invierten: de modo !ue si el lado nasal de la retina de un ojo est comprometido: el dficit de visi"n es en el hemicampo lateral. Entre las alteraciones: destacan%

hemianopsia homnima de un lado% en cada ojo se compromete la visi"n del hemicampo del mismo lado (ej.% hemianopsia hom"nima i7!uierda o derecha . Este halla7go apunta a una lesi"n en el hemisferio opuesto al hemicampo comprometido (ej.% lesi"n en la radiaci"n "ptica o en la corte7a occipital: contralateral al hemicampo comprometido . hemianopsia #itemporal% e$iste un compromiso de am*os hemicampos temporales. Esto sugiere una lesi"n en la decusaci"n de fi*ras a nivel del !uiasma "ptico (ej.% un tumor de la hip"fisis !ue ha crecido hacia arri*a . cuadrantopsia homnima% en cada ojo se compromete la visi"n en el mismo lado en am*os ojos: pero parcialmente (a*arcando una porci"n del hemicampo o un <cuadrante= . La e$plicaci"n es parecida al caso de la hemianopsia hom"nima: pero con una lesi"n de menor e$tensi"n. si la lesi"n afecta al nervio "ptico: se producir una amaurosis de ese ojo.

7ovimientos de los o!os, estra#ismos y nistagmo 7ovimientos

Al e$aminar al paciente se le pide !ue mire en distintas direcciones o !ue siga con su mirada el dedo ndice del e$aminador mientras ste lo despla7a en forma vertical: lateral u o*licua. Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis m>sculos extraoculares: !ue son%

recto interno recto e$terno recto superior recto inferior o*licuo superior (por las inserciones !ue tiene: produce una tracci"n de hace girar el glo*o ocular hacia a*ajo en direcci"n nasal . Este m)sculo facilita mirar al *ajar una escalera o leer enfocando hacia a*ajo. So*licuo inferior (por las inserciones !ue tiene: produce una tracci"n de hace girar el glo*o ocular hacia arri*a en direcci"n nasal

Estos m)sculos son invervados por los siguientes nervios craneanos%

III par /nervio oculomotor o motor ocular com>n0% inerva los m)sculos% 8 recto interno 8 recto superior 8 recto inferior 8 o*licuo inferior

IE par /nervio troclear o pattico0% inerva el m)sculo o*licuo superior. EI par /nervio a#ducente o motor ocular externo0% inerva el m)sculo recto e$terno

*esumen so#re los movimientos de los o!os:

El ojo se desva hacia nasal% m)sculo recto internoJ nervio oculomotor (,er. par El ojo se desva hacia lateral% m)sculo recto e$ternoJ nervio a*ducente o motor ocular e$terno (1I par El ojo se desva hacia arri*a% m)sculo recto superiorJ nervio oculomotor (,er. par El ojo se desva hacia a*ajo% m)sculo recto inferiorJ nervio oculomotor (,er. par El ojo se desva hacia a*ajo ( nasal% m)sculo o*licuo superiorJ nervio troclear (.I par . El ojo se desva hacia arri*a ( nasal% m)sculo o*licuo inferiorJ nervio oculomotor (,er. par

?Ou m)sculos act)an principalmente cuando un alumno copia al compaAero sentado a su derecha@ 5espuesta% en el ojo derecho participa el m)sculo recto inferior ( en el ojo i7!uierdo: el m)sculo o*licuo superior. ?Ou m)sculos act)an principalmente al mirar a la i7!uierda@ 5espuesta% en el ojo i7!uierdo participa el m)sculo recto e$terno ( en el ojo derecho: el m)sculo recto interno.

Estra#ismos
0onsiste en una falta de congruencia de los ejes de los glo*os oculares de modo !ue la imagen !ue se produce en la retina de un ojo no es en el lugar e!uivalente del otro ojo. Esto puede dar lugar a una visi"n do*le !ue se conoce como diplopia.

Estra#ismos paralticos
Se de*en a una parlisis o paresia de uno o ms m)sculos e$traoculares. Al e$aminar al paciente: se ve !ue cuando trata de mirar en una determinada direcci"n: aparece un estra*ismo: de*ido a !ue la acci"n de un m)sculo no es normal: seguramente por defecto del nervio !ue lo inerva. Al mirar en otras direcciones no se aprecia el estra*ismo. Ejemplos%

por parlisis del EI par craneal /nervio a#ducente0% el ojo del lado comprometido no logra incursionar ms all de la lnea media cuando el paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata s"lo de una paresia: la diferencia ser menos acentuada.

por parlisis del IE par craneal /nervio troclear0% el ojo afectado no se despla7a *ien cuando el paciente re!uiere moverlo hacia a*ajo ( medial. por parlisis del III par craneal /oculomotor0% el ojo afectado presenta una ptosis palpe*ral (de*ido a !ue tam*in se compromete el nervio elevador del prpado : algo de midriasis (por el compromiso del simptico8 parasimptico !ue viaja junto al GGG par ( el glo*o ocular tiende a estar: en condiciones de reposo: despla7ado hacia lateral (por el predominio del recto lateral inervado por el nervio a*ducente . 0uando se le pide al paciente !ue mire con ese ojo hacia el lado de la nari7: no logra hacerlo (por la parlisis de GGG par: propiamente tal .

Estra#ismos no paralticos
Se de*en a un des*alance o defecto de inserci"n de los m)sculos e$traoculares de los ojos. En condiciones *asales los ejes de cada ojo no coinciden% un ojo mira: en ma(or o menor medida: en otra direcci"n. El paciente puede enfocar indistintamente con uno u otro ojo: pero no con am*os en forma simultnea. A veces: a lo largo del tiempo ha usado predominantemente uno de los ojos: ( cuando !uiere enfocar con el otro: no distingue tan claramente. Este estra*ismo no paraltico puede ser% L convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal L divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal Estra*ismos leves se descu*ren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta distancia ( mirando el punto d"nde se refleja la lu7 (en condiciones normales de*eran ser puntos e!uivalentes . >tra manio*ra es cu*rir ( descu*rir cada ojo en forma alternante: fijndose si en cada movimiento e$iste un despla7amiento del ojo !ue pasa a enfocar.

?istagmo
Son sacudidas repetidas de los ojos: con una fase lenta en una direcci"n ( otra rpida: en la direcci"n opuesta. La direcci"n del nistagmo se define seg)n la fase rpida. 'uede ser hacia los lados: vertical: rotatorio o mi$to. Se encuentra en afecciones del cere*elo ( del sistema vesti*ular. 0on frecuencia se acompaAa de vrtigo: nuseas ( v"mitos. En el e$amen se tratan de evitar miradas laterales mu( e$tremas por la posi*ilidad !ue apare7ca nistagmo por paresia muscular.

EY"7E? +EL 91?+1 +EL 1F1

0onsiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se trata de distinguir%

los vasos sanguneos (arterias ( venas : ( los cruces !ue ocurren al a7ar entre ellos la entrada del nervio "ptico (!ue se conoce como papila "ptica las caractersticas de la retina (color: presencia de e$udados o hemorragias

la mcula l)tea

'ara esto se usa un oftalmoscopio !ue es un instrumento provisto de una fuente de lu7 ( un juego de lentes con distintas dioptras !ue sirven para enfocar la retina.

El e$amen se efect)a en un am*iente oscuro. Si es posi*le: conviene dilatar las pupilas con un colirio midritico. 'ara efectuar el e$amen la ca*e7a del e$aminador ( del paciente de*en estar a la misma altura. La persona !ue es e$aminada de*e mirar hacia adelante ( no mover sus ojos. Se trata primero ver el <rojo del ojo= !ue es el reflejo de la lu7 en la retina e indica !ue los medios refrctiles estn transparentes. Luego se enfoca la retina ( se van identificando las distintas estructuras%

disco ptico o papila ptica% corresponde a la entrada del nervio "ptico ( se ve como una formaci"n redonda: amarilla o rosado8crema: de *ordes ntidos (especialmente en el lado temporal . >casionalmente es posi*le encontrar alg)n grado de pigmentaci"n en el *orde. En cuadros de hipertensi"n endocraneana los *ordes tienden a perderse (<disco de *ordes difuminados= . arterias, venas y cruces arterioLvenosos% los vasos sanguneos se dirigen desde la papila "ptica: hacia la periferia: en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo ms intenso ( algo ms delgadas !ue las venas (!ue son ms gruesas ( ms oscuras por la sangre desaturada . En los cruces arterio8venosos se logra distinguir cada vaso por transparencia: sin estrecheces. En cuadros de hipertensi"n arterial importante las arterias se ven ms delgadas (( cam*ia la relaci"n de grosor entre arterias ( venas ( los cruces arterio8venosos se estrechan. retina% normalmente es de color rosada o amarillenta: sin e$udados ni hemorragias. En enfermedades como la dia*etes mellitus: con frecuencia aparecen alteraciones como microaneurismas: e$udados: hemorragias: vasos de neoformaci"n. mcula l>tea% se *usca hacia el lado temporal del disco "ptico (cuesta ver (a !ue el paciente se encandila con la lu7 .

8losario% lim*o corneal: *lefaritis: chala7ion: ectropion: entropion: lagoftalmo: or7uelo: ptosis palpe*ral: $antelasmas: arco senil: cataratas: conjuntivitis: dacrocistitis: epicanto: epiescleritis: epfora: pingucula: pterigion: $eroftalmia: anisocoria: miosis: midrisis: discoria: enoftalmo: e$oftalmo: glaucoma: hifema: hipopion: astigmatismo: hipermetropa: miopa: pres*icia: amaurosis: hemianopsia hom"nima: hemianopsia *itemporal: estra*ismo: diplopia: nistagmo.

Preguntas:
&. +. ,. .. /. 1. ?0"mo e$amina el segmento anterior del ojo@ ?0"mo se e$aminan las pupilas@ ?0"mo e$amina el campo visual@ ?0"mo e$amina la visi"n de cerca ( de lejos@ ?Ou m)sculos ( !u nervios participan en el movimiento de los ojos@ ?0"mo efect)a el fondo de ojo@

?"*IA
(onceptos de anatoma y fisiologa: La nari7 cumple varias funciones%

permite el paso del aire al respirar oler condicionar el aire !ue se respira (humidificar: filtrar: calentar como "rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe

"spectos anatmicos:
En la parte anterior estn los orificios nasales: luego hacia atrs se encuentran los vest#ulos ( en la parte ms posterior estn las coanas. Eetrs de ellas se u*ica la nasofaringe. En el medio de la nari7 est el ta#i'ue o septo nasal. En el techo: se encuentra la placa cri#iforme: a donde llegan las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral: a cada lado: e$isten , pro(ecciones "seas !ue son los cornetes% superior: medio e inferior. 'or de*ajo de cada cornete se u*ica su respectivo meato. En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos: desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la regi"n ms alta ( anterior del septo e$iste una 7ona rica en vasos sanguneos: conocida como el plexo de Xiessel#ach: !ue puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal . Los senos paranasales son cavidades tapi7adas por mucosa ( cilios !ue drenan a los meatos medios: a cada lado. Se distinguen los senos ma$ilares (en el hueso ma$ilar: a los lados de las cavidades nasales : los frontales (en el hueso frontal: por encima de la nari7 : los etmoidales ( esfenoidales (ms profundos .

Examen de la nari$
Se de*e o*servar%

si e$isten deformaciones: 7onas con eritema: e!umosis: etc. c"mo est la permea*ilidad de cada fosa nasal c"mo es el aspecto de la mucosa si e$isten secreciones: costras: p"lipos: cuerpos e$traAos: etc.

'ara e$aminar el interior de la nari7 conviene a(udarse de una linterna. Se puede o*tener una mejor visi"n si se dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa: las caractersticas de las secreciones: si e$isten p"lipos: la alineaci"n del

ta*i!ue: el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. 'ersonas de inhalan cocana pueden llegar a desarrollar )lceras !ue perforan el ta*i!ue.

Examen con linterna

Examen con espculo

"lgunos cuadros clnicos:

rinitis alrgicas% los pacientes presentan pica7"n en la nari7 ( en los ojos: estornudos: o*strucci"n de las fosas nasales por congesti"n ( secreciones. En el e$amen fsico la mucosa se aprecia plida o enrojecida ( puede ha*er descarga acuosa (rinorrea .

fractura anterior de la #ase del crneo% puede comprometer la lmina cri*iforme ( dar un signo clnico !ue consiste en un goteo de l!uido claro !ue corresponde a l!uido cefalorra!udeo (licuorrea . -recuentemente se encuentran e!umosis en las "r*itas oculares dando una facie caracterstica (ojos de mapache .

epistaxis% nom*re !ue se le da a las hemorragias nasales. sinusitis agudas% cuadro infeccioso !ue compromete las cavidades paranasales. El paciente refiere muchas veces dolor facial: sensaci"n de nari7 cerrada: presencia de secreciones mucopurulentas !ue elimina por la nari7 (: tam*in: una sensaci"n de estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como <descarga posterior= . <aleteo= nasal% es un movimiento de las alas de nari7 con cada inspiraci"n !ue se o*serva con ma(or frecuencia en niAos con insuficiencia respiratoria.

8losario% cornetes nasales: epista$is: senos paranasales: sinusitis.

Preguntas:

& ?Ou se de*e e$aminar en la nari7@ + ?Ou manifestaciones presentan las rinitis alrgicas@ , ?Ou manifestaciones presentan las sinusitis agudas@

@1(" I 9"*I?8E (onceptos de anatoma y fisiologa

La *oca ( la faringe cumplen varias funciones: (a !ue participa en%

la modulaci"n de las pala*ras la ingesta: masticaci"n ( degluci"n de alimentos detecci"n de sa*ores a este nivel comien7a la digesti"n de algunos alimentos (mediante procesos en7imticos mediados por amilasas es posi*le respirar por esta va cuando la nari7 no lo permite.

En la *oca se encuentra la lengua: los dientes: las encas. A continuaci"n de ella: viene la faringe. Entre los dientes ( la mucosa interna de las mejillas se identifica el vest*ulo. El techo de la *oca est formada por el paladar duro ( ms atrs: el *lando. Eel *orde del paladar *lando cuelga la )vula. La lengua est recu*ierta por una gruesa mem*rana mucosa en la !ue se encuentran las papilas (responsa*les del gusto: tacto ( detecci"n de temperatura . Las glndulas salivales son%

partidas% u*icadas detrs del ngulo de la mand*ula ( drenan en la cara interna de las mejillas por el conducto de Stenon: a la altura del +I molar superior. su#mandi#ulares% u*icadas en el piso de la *oca ( drenan por el conducto de aharton: a cada lado del frenillo de la lengua. su#linguales% u*icadas en el piso de la *oca.

La saliva lu*rica ( contiene en7imas digestivas ( factores !ue participan en la inmunidad natural. Los dientes en un adulto son ,+: distri*uidos en un arco dentario superior ( otro inferior. En cada uno de ellos se identifican% . incisivos: + caninos: . premolares ( 1 molares (inclu(endo las muelas del juicio . La *oca est separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores ( posteriores. Entre am*os pilares se u*ican las amgdalas o tonsilas.

Examen de la #oca y la faringe

La#ios
Se e$amina su aspecto ( simetra. Entre las posi*les alteraciones: destacan%

aumento de volumen por edema (ej.% reacciones alrgicas

cam*ios de coloraci"n (ej.% palide7 en anemiaJ cianosis en am*ientes fros: por poliglo*ulia o hipo$emia lesiones costrosas (ej.% herpes simple si estn inflamados: secos ( agrietados ('ueilitis si e$isten U*o!uerasU ('ueilitis angular o estomatitis angular fisuras (ej.% la*io leporino lesiones pigmentadas (ej.% sndrome de 'eut78ceghers !ue se asocia a poliposis intestinal

7ucosa #ucal

Se e$amina la humedad: el color ( si e$isten lesiones%

xerostoma% se!uedad *ucal por poca producci"n de saliva candidiasis #ucal o muguet% infecci"n por el hongo andidaalbicans(se presentan m)ltiples lesiones *lan!uecinas aftas% son )lceras superficiales: ha*itualmente ovaladas: mu( dolorosas: !ue estn rodeadas por eritema ( evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales recurrentes inflamaci"n de la desem*ocadura del conducto de Stenon en parotiditis infecciosa (paperas . En estos casos: adems: la glndula duele ( est aumentada de tamaAo melanopla'uias% son unas manchas hiperpigmentadas !ue se encuentran en insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison leucopla'uias: son lesiones *lan!uecinas: planas: ligeramente elevadas: de aspecto spero: !ue pueden ser precancerosas.

+ientes
0onveniente fijarse si estn todas las pie7as dentales: si e$isten caries o pr"tesis (de la arcada superior o la inferior . Fn paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusi"n de los dientes. La forma c"mo la persona mastica tiene directa relaci"n con las fuer7as !ue se ejercen ( esto repercute en las articulaciones tmporo8mandi*ulares. ;ormalmente: los molares superiores de*en apo(arse directamente so*re los inferiores: ( los incisivos superiores de*en !uedar delante de los inferiores. El movimiento de a*rir ( cerrar la *oca de*e ser li*re: sin dificultades. Las

alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporo8mandi*ulares.

Encas
Se o*serva el aspecto: la coloraci"n: si e$iste acumulaci"n de sarro en el cuello de los dientes. La gingivitis es una inflamaci"n de las encas. Algunos medicamentos: como la fenitona: producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven hemorragias o pete!uias. Fna lnea a7ulnegru7ca en el *orde de la enca puede de*erse a una into$icaci"n cr"nica por plomo o *ismuto. En las gingivitis crnicas o periodontitis se encuentra inflamaci"n ( retracci"n de las encas: !uedando a la vista parte de la ra7 de los dientes.

Lengua
Se de*e o*servar el aspecto: el color: si e$isten lesiones: los movimientos ( c"mo protru(e fuera de la *oca. ;ormalmente la lengua presenta una capa *lan!uecina en su superficie (sa#urra : la !ue en cuadros fe*riles o por falta de aseo: es ms a*undante. E$isten dos variaciones del aspecto de la lengua !ue se consideran normales%

lengua geogrfica% se presentan 7onas depapiladas (li*res de papilas en la superficie: pero en forma irregular: de modo !ue al mirarla impresiona como un <mapa= (alternan 7onas lisas con otras papiladas lengua fisurada% se presentan fisuras profundas !ue son parte de la lengua ( !ue no molestan ni duelen.

1tras alteraciones son:

glositis% es la inflamaci"n de la lengua. Se aprecia roja ( depapilada. 'uede de*erse a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo N en relaci"n a uso de anti*i"ticos: en forma mu( ocasional: se puede presentar una coloraci"n negru7ca en el dorso de la lengua se pueden encontrar )lceras: aftas: leucopla!uias como parte del e$amen neurol"gico se e$amina la protrusi"n de la lengua ( sus movimientos. En las parlisis del nervio hipogloso (XGG par craneal : la lengua protru(e hacia el lado del nervio parali7ado. Esto se de*e a la forma como se insertan los m)sculos de la lengua (al contraerse el lado sano: se desva la lengua hacia el lado del nervio comprometido . En enfermedades asociadas a denervaci"n (por destrucci"n de unidades motoras se pueden ver contracciones de fi*ras musculares (fasciculaciones !ue dan un aspecto como una <*olsa de gusanos=.

Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro: destacan%

hendidura en el paladar duro como parte del la*io fisurado. torus palatino% es una prominencia "sea en la lnea media: !ue no tiene ma(or significado patol"gico.

otras lesiones% pete!uias: )lceras: signos de candidiasis: tumores (ej.% tumor de Waposi en pacientes con SGEA .

En el paladar #lando se de*e e$aminar si se puede contraer: o sea: !ue se eleve cuando la persona emite un sonido (ej.% cuando se le solicita decir <AAABB...= . 0uando e$iste un compromiso de los nervios glosofarngeo ( vago de un lado: s"lo se eleva la mitad del paladar !ue est sana. Al elevarse una mitad ( la otra no: se desva la )vula hacia el lado sano.

9aringe
Se le pide al paciente !ue a*ra la *oca ( se ilumina la cavidad oral con una linterna. 0on frecuencia es necesario usar un *ajalenguas (conviene apo(arlo entre el tercio medio ( posterior de la lengua: ( se le pide al paciente !ue relaje la lengua ( no la sa!ue fuera de la *oca . Algunas personas son mu( sensi*les a estas manio*ras ( reaccionan con arcadas. Al mirar la faringe: se aprovecha de e$aminar las amgdalas. Entre las alteraciones !ue se encuentran: destacan%

amigdalitis pultcea o purulenta% se de*e a infecci"n ( se aprecia aumento de volumen ( e$udados *lan!uecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia : fie*re: mal aliento: adenopatas su*mandi*ulares ( cefalea. La causa ms frecuente es una infecci"n por estreptococos: pero otros agentes tam*in la pueden producir (ej.% mononucleosis: difteria . tonsilolito% es una formaci"n *lan!uecina: a veces con concreciones calcreas (clculo o concreci"n en la amgdala . Se de*e a la acumulaci"n de desechos celulares ( restos de comida en criptas de las amgdalas. Ba*itualmente no producen molestias ( al desprenderse dan salida a un material de mal olor.

8lndulas salivales
Se distinguen las partidas: las su#mandi#ulares ( las su#linguales. Entre las alteraciones: destacan%

litiasis salivales% se presentan en las glndulas par"tidas ( su*mandi*ulares. 'ueden o*struir el conducto principal ( generar dolor ( aumento de volumen. infecciones% se produce aumento de volumen de la glndula !ue se asocia a dolor. 'uede ser parte de una infecci"n sistmica (ej.% parotiditis infecciosa: !ue corresponde a la conocida <paperas= : o infecciones *acterianas por invasi"n local (ej.% en pacientes deshidratados: con mal aseo *ucal (: eventualmente: inmunodeprimidos . hipertrofia parotdea% es un aumento de volumen de las glndulas par"tidas !ue se o*serva en pacientes con cirrosis heptica. Se o*serva un a*ultamiento detrs de las ramas de la mand*ula ( se puede levantar un poco el l"*ulo de las orejas.

8losario de trminos% !ueilitis: $erostoma: muguet: aftas: melanopla!uias: leucopla!uias: gingivitis: periodontitis: lengua geogrfica: lengua sa*urral: lengua fisurada: glositis: torus palatino: amigdalitis pultcea: odinofagia: tonsilolito: litiasis salivales: hipertrofia parotdea: parotiditis.

Preguntas:
& ?Ou nom*re reci*en las <*o!ueras=@ + ?Ou es la $erostoma@ , ?A !u corresponden las aftas orales recurrentes@ . ?Ou son las melanopla!uias@ / ?Ou es una gingivitis@ 1 ?Ou es una glositis@ 2 ?Ou pasa con la lengua cuando e$iste una parlisis del XGG nervio craneal del lado derecho@ 3 ?Ou pasa al e$aminar la faringe cuando e$iste una parlisis del GX ( X nervio craneal del lado derecho ( se le pide al paciente !ue diga <AAABB...=@ 4 ?Ou es un tonsilolito@ &6 ?0"mo reconoce !ue la <mordida= del paciente es adecuada@

1dos Algunos aspectos de anatoma.

El odo est formado por el odo e$terno: el medio ( el interno.

1do externo
Est formado por el pa*ell"n auricular (orejas ( el conducto auditivo e$terno: el cual: en su tercio e$terno: tiene pelos ( glndulas se*ceas !ue secretan cerumen. El segmento ms interior no tiene pelos ( es ms sensi*le al dolor: lo !ue conviene tener en cuenta al momento de e$aminar. 1do medio Es una cavidad llena de aire !ue contiene una cadena de tres huesecillos% martillo: yun'ue ( estri#o: !ue transmiten el sonido desde la mem*rana timpnica hasta la ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la nasofaringe a travs de la trompa de Eusta'uio. Mediante el *oste7o o al sonarse la nari7 (manio*ra de Lalsalva : se a*re este conducto ( se iguala la presi"n del odo medio con la del am*iente. El tmpano es una mem*rana tensa: !ue tiene una inclinaci"n o*licua ( una

forma algo c"nica por la tracci"n !ue ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto entre el tmpano ( el mango del martillo se llama um#o. El odo medio tam*in se comunica con celdas llenas de aire u*icadas en el hueso mastoides.

1do interno
Est esculpido en el interior del peAasco del hueso temporal. Est formado por%

la cclea: !ue participa en la audicin 0ontiene el "rgano de 0orti !ue transmite los impulsos sonoros a travs de la rama auditiva del LGGG par craneal.

el sistema vesti#ular: !ue participa en el e'uili#rio. Est formado por los canales semicirculares: el utrculo ( el sculo: ( est invervado por la rama vesti*ular el LGGG par craneal.

"udicin
Los sonidos e$ternos hacen vi*rar el tmpano ( esta vi*raci"n se transmite a travs de la cadena de huesecillos al odo interno: en donde se encuentra la c"clea ( el "rgano de 0orti. En esta estructura se generan impulsos elctricos !ue viajan finalmente a la corte7a del l"*ulo temporal. Las vi*raciones sonoras tam*in pueden llegar al odo interno por transmisi"n directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms adelante al e$aminar la audici"n con un diapas"n .

E'uili#rio
El sistema vesti*ular participa en detectar cam*ios de posici"n o movimientos de la ca*e7a. 0uando su funci"n se altera se produce vrtigo (con las nuseas ( arcadas correspondientes e inesta*ilidad.

Examen del odo

1do externo
Se e$aminan los pa*ellones auriculares. La implantaci"n normal de las orejas se verifica tra7ando una lnea imaginaria desde el canto e$terno del ojo a la prominencia del occipucio% el *orde superior del pa*ell"n auricular de*e pasar ms arri*a de esta lnea (en algunos trastornos cromos"micos: la implantaci"n de los pa*ellones auriculares es ms *aja .

El color y la temperatura de las ore!as dependen de distintos factores:

estn fras ( plidas: en am*ientes fros rojas o hipermicas: en caso de e$istir una inflamaci"n cian"ticas: cuando e$iste una mala o$igenaci"n (hipo$emia: mala perfusi"n

1tras alteraciones, son: presencia de tofos% son unos n"dulos en la regi"n del hli$ (*orde e$terno : formados por cristales de cido )rico en pacientes con gota condritis% es la inflamaci"n del cartlago del pa*ell"n auricular. La oreja se ve roja e inflamada por el uso de aros: algunas personas desarrollan una reacci"n inflamatoria en el sitio de la perforaci"n (posi*le alergia a metales J tam*in se pueden presentar infecciones. inflamaciones o infecciones por m)ltiples causas% reacci"n al litre: picaduras de insectos: etc.

Si se desencadena dolor al mover la oreja: podra e$istir una otitis externaJ en cam*io: si el dolor se desencadena al presionar so*re el proceso mastoides: podra tratarse de una otitis media.

1toscopa
Es un e$amen para e$aminar el conducto auditivo e$terno ( el tmpano. Ee acuerdo al aspecto !ue pueda tener la mem*rana timpnica: se puede o*tener informaci"n respecto al odo medio (ej.% en una otitis media: el tmpano se ve eritematoso ( a*om*ado . 'ara efectuar el e$amen: se usa un otoscopio: !ue es un instrumento con una fuente de lu7 ( un juego de conos (o espculos de distinto dimetro. Antes del cono: se u*ica una lente magnificadora (lupa : !ue permite ver mejor. Se usa el cono de ma(or dimetro !ue calce *ien en el conducto auditivo e$terno ( se introduce con una leve inclinaci"n hacia adelante ( a*ajo.

'ara facilitar la introducci"n del cono ( tener una mejor visi"n del tmpano: se <endere7a= el conducto auditivo e$terno traccionando la oreja hacia arri*a ( hacia fuera. La ca*e7a del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario. En la parte ms e$terna del conducto se o*servan pelos ( frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visi"n (tap"n de cerumen . La mem#rana timpnica: en condiciones normales: se ve de color gris perlado: algo transl)cida. 0on la iluminaci"n del otoscopio se pro(ecta so*re el tmpano un reflejo de la lu7: en forma de tringulo: desde el punto medio (donde est el um*o : hacia delante. #am*in se logra visuali7ar en forma tenue el mango del martillo (en el di*ujo se muestra la pro(ecci"n del mango del martillo: el um*o ( la pro(ecci"n del cono de lu7: hacia delante: tratndose del odo derecho Al mirar la mem*rana timpnica: se puede encontrar%

un aspecto deslustrado (algo opaco o enrojecido del tmpano: por una inflamaci"n del odo medio un a*om*amiento hacia el canal e$terno por acumulaci"n de l!uido en el odo medio una succi"n de la mem*rana al colapsar el odo medio si est tapado el conducto de Eusta!uio perforaciones: !ue pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios: muchas veces ocurridos en la niAe7: o como parte de una otitis aguda del odo medio cicatrices de antiguos procesos inflamatorios si el paciente tuviera una otitis media purulenta se !uejara de dolor (otalgia : podra escuchar menos ( tener algo de fie*re. Al mirar el tmpano: se vera enrojecido: a*om*ado: deslustrado: ( no se distinguiran las referencias anat"micas ha*ituales (el cono de lu7: el mango del martillo

Evaluacin de la audicin
Si el paciente re!uiere !ue le ha*len ms fuerte durante la conversaci"n: ha*ra !ue pensar !ue la audici"n est comprometida. 'ara detectar compromisos ms leves se le hace escuchar el roce de los dedos o el tic8tac de un reloj. Si se re!uiere una informaci"n ms completa: ha*ra !ue recurrir a una audiometra. La audici"n podra estar afectada por%

compromiso de la transmisi"n area% trastorno de conduccin: en el !ue el pro*lema est en el conducto auditivo e$terno (ej.% tap"n de cerumen o en el odo medio (ej.% daAo en la cadena de huesecillos . daAo del "rgano de 0orti o del nervio auditivo% trastorno sensorial.

Fsando un diapas"n se podra tratar de diferenciar si el defecto es de la conducci"n o es sensorial. Se recomiendan usar un diapas"n !ue vi*ren entre /66 ( &666 ciclos por segundo (Bert7 o B7 . El odo normal puede reconocer vi*raciones entre ,66 ( ,666 B7.

-est de Ge#er:
Si se apo(a el diapas"n vi*rando el la mitad de la frente (o en la lnea media del crneo en una persona con audici"n normal: sta va a sentir la vi*raci"n de igual intensidad en am*os odos. Si en ese momento: se tapa un odo con un dedo (o sea: altera la transmisi"n area : va a notar !ue la vi*raci"n se hace ms intensa en el odo !ue se tap". Ee esto podemos concluir: !ue la vi*raci"n se laterali7a hacia el lado en el !ue e$iste un trastorno de la transmisi"n area (trastorno de conducci"n . En personas con compromiso simtrico de la audici"n: de*idos a una misma causa: la vi*raci"n no se laterali7ar. Si la persona escucha menos por un odo de*ido a una enfermedad del "rgano de 0orti o del nervio auditivo: al efectuar el test de ae*er: va a sentir el sonido laterali7ado al odo sano (trastorno sensorial .

-est de *inne:
0onsta de dos etapas. 'rimero se hace vi*rar el diapas"n ( se apo(a so*re el proceso mastoides del odo !ue se est evaluando% el sonido se va a escuchar durante un tiempo (transmisi"n "sea . A continuaci"n: mientras el diapas"n todava sigue vi*rando (aun!ue (a vi*ra ms suave : se eval)a cunto tiempo la persona es capa7 de seguir escuchando el sonido al poner el diapas"n frente al odo. Lo normal es !ue por transmisi"n area se escuche un tiempo adicional: ms all de lo !ue dur" la transmisi"n "sea. Si e$iste un defecto de la transmisi"n area (conducto auditivo e$terno tapado: daAo del odo medio : ese tiempo adicional se pierde. En cam*io: si la hipoacusia es de tipo sensorial (daAo del "rgano de 0orti o del nervio auditivo : la relaci"n se mantiene (aun!ue la persona escucha menos ( los tiempos son ms cortos . So*re la *ase de estos dos test: puede ocurrir%

hipoacusia de un lado !ue laterali7a con el test de ae*er al mismo lado% pro*a*le defecto de transmisi"n area (en el test de 5inne del odo enfermo no ha*ra el tiempo adicional de transmisi"n area . hipoacusia de un lado !ue laterali7a con test de ae*er al lado sano% pro*a*le defecto sensorial (en el test de 5inne del odo enfermo: la persona escuchara menos: pero se mantendra un tiempo adicional de transmisi"n area .

8losario% um*o: c"clea: sistema vesti*ular: tofos: condritis: otitis e$terna: otitis media Preguntas: & ?0"mo es la anatoma del odo@ + ?0"mo se efect)a una otoscopa@ , ?0"mo se eval)a la audici"n@ . ?En !u consiste la prue*a de ae*er ( para !u sirve@

(uello
Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna verte*ral: m)sculos (ej.% trapecio: esternocleidomastodeo : hueso hioides: cartlagos (ej.% tiroides: cricoides : tr!uea: ganglios linfticos: glndula tiroides: arterias (ej.% car"tidas : venas (ej.% (ugulares .

Examen del cuello

Se de*e e$aminar%

forma ( movimientos. ganglios linfticos. glndula tiroides. pulsos carotdeos. pulso venoso (ugular.

Los cuellos largos ( delgados son ms fciles de e$aminar: a diferencia de los cuellos cortos ( gruesos. ;ormalmente: las personas de*en ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arri*a: a*ajo: lados ( efectuar movimientos de rotaci"n. En presencia de una discopata cervical o de lesiones musculares: es frecuente !ue se produ7ca dolor ( se limite el rango de movimientos. 8anglios linfticos. 5especto a los ganglios: se de*e descri*ir su forma: tamaAo: n)mero: consistencia: u*icaci"n: si son sensi*les: si comprometen la piel: si se despla7an so*re los planos profundos: etc. La descripci"n misma de ellos puede !uedar en la secci"n del e$amen fsico general (cuando el compromiso es generali7ado : o en el e$amen del cuello (si s"lo en este lugar se encuentran los ganglios alterados . ;o ese necesario repetir lo mismo en las dos partes. 8lndula tiroides. Se u*ica en la parte anterior ( *aja del cuello: por de*ajo del cartlago cricoides. 0onviene acordarse de !ue a nivel de la lnea media anterior: desde

arri*a hacia a*ajo: se palpa primero el cartlago tiroides (donde se u*ica la llamada <man7ana de Adn= : ms a*ajo se palpa el cartlago cricoides ( un poco ms a*ajo se palpa el istmo de la glndula tiroides. A am*os lados de esta estructura se palpan los l"*ulos laterales de la glndula: !ue en condiciones normales: pueden ser del tamaAo de una almendra grande. Si se le pide al paciente !ue trague saliva: am*os l"*ulos laterales ascienden: ( esto a(uda para reconocerlos. Su superficie de*e lisa o ligeramente irregular: ( de consistencia entre *landa ( relativamente firme. Al e$aminar la glndula tiroides se de*e identificar el tamaAo de los l"*ulos laterales: su superficie: su consistencia. En forma mu( dirigida: se de*e *uscar si se palpan ndulos. La presencia de n"dulos preocupa por la posi*ilidad !ue alguno de ellos pueda corresponder a un cncer. La glndula se pueden e$aminar de distintas formas: !ue incluso se complementan entre ellas%

con el paciente en dec)*ito dorsal% se *uscan: mediante la inspecci"n ( la palpaci"n: aumentos locali7ados de volumen en la regi"n supraesternal ( hacia am*os lados de la tr!uea. con el paciente sentado o de pi%

8el e$aminador se pone por delante del paciente para efectuar la inspecci"n ( la palpaci"n. 0on una mano se despla7a ligeramente la glndula hacia el lado contrario ( con la otra mano se palpa el l"*ulo del lado !ue !ueda ms prominente. 8 el e$aminados se u*ica detrs del paciente ( con sus dos manos: especialmente los dedos ndice ( medio: palpa la glndula% desli7a sus dedos so*re la superficie: capta el tamaAo ( la consistencia: *usca si e$isten n"dulos: etc.

Se llama #ocio al aumento difuso de la glndula. En *ocios mu( grandes: como puede ocurrir: a veces: en la enfermedad de NasedoZ: es posi*le auscultar so*re la glndula un soplo suave (de*ido a una ma(or vasculari7aci"n ( flujo sanguneo . "rterias cartidas Su recorrido se logra identificar desde la regi"n del e$tremo interno de las clavculas (por a*ajo : su*iendo en direcci"n o*licua en direcci"n del ngulo de la mand*ula: !uedando inmediatamente por delante o por de*ajo del *orde anterior del m)sculo esternocleidomastodeo: a am*os lados. A la inspecci"n: especialmente en personas delgadas: se distingue el latido de las arterias. >tra forma de e$aminarlas es mediante la palpaci"n. En personas ma(ores se de*e efectuar con ms delicade7a para evitar lesionar placas de ateroma ( generar pe!ueAas em*olas de colesterol ( pla!uetas. #am*in es conveniente auscultarlas *uscando soplos. Si estos se u*ican inmediatamente por arri*a de las clavculas: pueden corresponder a soplos irradiados desde el cora7"n (ej.% en una estenosis a"rtica o en estados hiperdinmicos . Si se u*ican en la parte ms alta del cuello: donde la arteria car"tida com)n se *ifurca: pueden de*erse a una estreche7 por placas ateromatosas !ue generan flujos tur*ulentos. Pulso venoso yugular Las venas (ugulares se notan en ma(or o menor grado seg)n el largo del cuello: el grosor del panculo adiposo ( la presi"n venosa. ;ormalmente: en una persona reclinada en la cama: las venas se ven algo ingurgitadas: llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiraci"n: se colapsan (influido por la presi"n negativa intratorcica !ue se genera : ( en la espiraci"n: al toser o pujar: se ingurgitan. En pacientes deshidratados estn colapsadas ( en una insuficiencia cardaca !ue compromete al ventrculo derecho: estn ingurgitadas: e incluso se palpan tensas. Las venas (ugulares e$ternas son las !ue se ven con ms facilidadJ las internas: !ue se u*ican por de*ajo del m)sculo esternocleidomastodeo: en la prctica no se distinguen. 'ara o*servar el pulso venoso: conviene !ue el paciente est semisentado: en un ngulo de ./I respecto al plano hori7ontal (totalmente acostado: se ven ms ingurgitadas ( sentado o de pie: se notan menos . En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u ondas relacionadas con el ciclo cardaco (pulso venoso (ugular . 'ara lograr una mejor visi"n conviene !ue el cuello est despejado ( la ca*e7a girada hacia el lado opuesto. Fna lu7 tangencial a(uda a distinguir mejor las oscilaciones !ue ocurren en la vena. Es frecuente !ue estas ondas sean difciles de notar o sencillamente: no se vean.

Mirando la ingurgitaci"n de las venas (ugulares se puede estimar la presin venosa central: o sea: la presi"n de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta: la vena se ve ms ingurgitadaJ si e$iste hipovolemia: est colapsada.

+escripcin pulso venoso yugular

Se distinguen fundamentalmente dos ondas: la UaU ( la UvU. La primera: la onda ZaZ: ocurre justo antes del sstole: ( se de*e a la contracci"n de la aurcula derecha (al final del distole: cuando se termina de vaciar al ventrculo derecho . El colapso de la vena despus de la onda UaU: es el descenso ZxZ ( se de*e a la relajaci"n de la aurcula. La onda ZvZ se de*e al llene pasivo de la aurcula derecha de*ido al retorno venoso normal: mientras la vlvula tric)spide permanece cerrada durante el sstole. 'or lo tanto: es una onda !ue ocurre al mismo tiempo del sstole ( !ue se vera so*re el vena (ugular. El colapso !ue se o*serva despus de la onda UvU: se denomina el descenso ZyZ: !ue corresponde al paso de la sangre de la aurcula al ventrculo durante el distole: despus !ue se a*re la vlvula tric)spide. 0on registros mu( finos: se descri*e una pe!ueAa muesca u*icada en el descenso de la onda UaU: !ue se ha llamado la onda UcU: atri*uida al cierre de la vlvula tric)spide: despus !ue se ha terminado de contraer la aurcula derecha ( est comen7ando el sstole: pero no es posi*le de ver a simple vista. En resumen: la secuencia de las ondas del pulso venoso (ugular son%

la onda UaU: !ue ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico% contracci"n auricular . ( la onda UvU: !ue ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico% llene venoso pasivo o contracci"n ventricular .

'ara diferenciar si una determinada onda !ue se ve so*re la vena (ugular es antes o durante el sstole: conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej% pulso radial . La onda ZaZ antecede al pulso arterial y la ZvZ coincide con l. El descenso U$U sigue a la onda UaU ( el descenso U(U sigue a la onda UvU. En condiciones patol"gicas estas ondas presentan alteraciones: !ue pueden ser% Sonda ZaZ grande% cuadros de hipertensi"n pulmonar: estenosis de la vlvula pulmonar: estenosis de la vlvula tric)spide (de*ido a la resistencia !ue encuentra la aurcula derecha para vaciarse al ventrculo . Sonda ZvZ muy grande% en insuficiencia tric)spide (de*ido al reflujo de sangre durante el sstole . Sausencia de onda ZaZ% en fi*rilaci"n auricular (la aurcula no se contrae al unsono .

8losario% *ocio.

Preguntas:
&. ?0"mo se palpa la glndula tiroides@ +. ?0"mo de*en descri*irse las adenopatas@ ,. ?Ou puede significar un soplo !ue se ausculta en la 7ona de la *ifurcaci"n de la arteria car"tida com)n@ .. ?A !u se de*e la onda UaU ( la UvU en el pulso venoso (ugular@ /. ?0"mo es el pulso venoso (ugular en una insuficiencia de la vlvula tric)spide@

+el examen fsico segmentario

Examen del trax y pulmones (a!a torcica

"natoma. La estructura "sea de la caja torcica est formada por la columna verte*ral: &+ pares de costillas ( el estern"n: adems de las escpulas. Las costillas se articulan hacia atrs con la columna dorsal ( hacia delante: las primeras siete se unen al estern"n ( las tres siguientes: se van uniendo entre ellas ( forman del re*orde costal. Las costillas && ( &+ son <flotantes= (a !ue no se unen al estern"n. El re*orde costal derecho e i7!uierdo forman un ngulo llamado ngulo costal. El estern"n est formado por el manu*rio (parte superior : el cuerpo ( el apndice $ifoides (entre am*os re*ordes costales: se palpa como una punta . Entre el manu*rio ( el cuerpo e$iste un ngulo llamado ngulo de Louis (o ngulo esternal : !ue es fcil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla: a cada lado: llega justo a este nivel. Esta es una referencia anat"mica !ue conviene conocer (a !ue palpando el ngulo de Louis uno desli7a los dedos hacia el lado ( palpa la segunda costilla ( desde ah se identifica la tercera costilla hacia a*ajo ( as sucesivamente. Entre cada costilla se u*ica un espacio intercostal !ue toma el nom*re de la costilla inmediatamente por arri*a. Es posi*le palpar fcilmente desde el segundo espacio intercostal al se$toJ ms a*ajo es difcil por!ue las costillas se van juntando por delante.

En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones ( las estructuras del mediastino% cora7"n: es"fago: tr!uea: ganglios linfticos: timo: aorta: vena cava superior e inferior. *eferencias anatmicas Lneas% (son todas paralelas a una recta !ue pasa por la columna verte*ral

por atrs% 8lnea verte#ral% pasa por las ap"fisis espinosas. 8lneas escapulares (derecha e i7!uierda % pasa por la punta de las escpulas por los lados% 8lnea axilar anterior% pasa por delante de la a$ila. 8lnea axilar media pasa por la mitad de la a$ila. 8lnea axilar posterior% pasa por detrs de la a$ila. por delante% 8lnea medioesternal% pasa por la mitad del estern"n. 8lnea medioclavicular (derecha e i7!uierda % pasa por la mitad de las clavculas.

Lnea estemal y medioLclaviculares

Lneas "xilares

Lnea verte#ral y escapulares La ap"fisis espinosa de la sptima vrte*ra cervical (02 es ha*itualmente la ms prominente (se nota especialmente al flectar el cuello . La ap"fisis inmediatamente ms a*ajo corresponde a la primera vrte*ra dorsal (#& ( as sucesivamente hacia a*ajo. 0onviene recordar !ue la punta de las ap"fisis espinosas se u*ica: por su anatoma: un poco ms a*ajo !ue el respectivo cuerpo verte*ral. 'ara descri*ir algo !ue est en la espalda sirve de a(uda contar desde la ap"fisis espinosa de 02 ( hacer la relaci"n con la lnea !ue corresponda (por ejemplo: descri*ir algo a la altura de #&6 con la lnea escapular de un determinado lado . La punta de las escpulas: en una persona de pi: con los *ra7os e$tendidos a am*os lados del tronco: llega como al sptimo u octavo espacio intercostal. >tra referencia anat"mica !ue conviene tener presente es el ngulo de Louis !ue (a se descri*i".

Pulmones
"natoma Los pulmones estn cu*iertos por la pleura% la pleura visceral cu*re el pulm"n: ( la parietal cu*re la pared torcica: el diafragma ( el pericardio. Entre am*as hojas: !ueda un espacio virtual (cavidad pleural !ue contiene una fina capa de l!uido seroso !ue las lu*rica. La tr!uea tiene una longitud de &6 a && cm ( un dimetro de + cm. El sitio en el !ue se *ifurca para dar origen al *ron!uio fuente de cada pulm"n se llama carina. Esto ocurre apro$imadamente a la altura del ngulo de Louis: por delante: ( de la cuarta vrte*ra dorsal (#. : por atrs. El *ron!uio fuente derecho es ms grueso: corto ( verticalJ por lo mismo: est ms e$puesto a la aspiraci"n de cuerpos e$traAos. Los *ron!uios se dividen en *ron!uios secundarios ( despus de sucesivas diviciones se llega a los *ron!uolos ( los alvolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercam*io gaseoso (se capta o$geno !ue viene del aire e$terior ( se li*era el anhdrido car*"nico !ue se ha ido acumulando en la sangre venosa . Proyeccin de lospulmones por delante

El pulm"n derecho tiene tres l"*ulos% superior: medio e inferior. El pulm"n i7!uierdo tiene dos l"*ulos% superior e inferior. Fna fisura o*lcua: divide el l"*ulo inferior de los otros. Adems: en el pulm"n derecho: una fisura hori7ontal separa el l"*ulo superior del medio. 'or la inclinaci"n de las fisuras !ue dividen los distintos l"*ulos pulmonares: el l"*ulo superior se pro(ecta: por atrs: en la regi"n ms alta de los pulmones (vrtices pulmonares ( por delante: por la cara anterior del t"ra$. En el lado derecho: el l"*ulo medio se pro(ecta hacia adelante: desde la cuarta costilla hacia a*ajo ( un poco por el costado. Los l"*ulos inferiores se pro(ectan ocupando prcticamente toda la espalda (desde la tercera vrte*ra dorsal: hacia a*ajo . Proyeccin Pulmn +erecho L Proyeccin Pulmn I$'uierdo Proyeccin Pulmnes por "trs

*espiracin Las etapas del ciclo respiratorio: son%

inspiracin% etapa de e$panci"n del t"ra$ por acci"n de los m)sculos respiratorios (diafragma e intercostales ( entrada de aire a los pulmones (se crea una presi"n negativa intratorcica . Los m)sculos escalenos: esternocleidomastodeos ( trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como m)sculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria . 0uando el diafragma se contrae: empuja las vsceras a*dominales ( el a*domen protru(e. espiracin% normalmente es un movimiento pasivo en !ue la misma elasticidad de los pulmones ( de la caja torcica hace salir el aire. Esta fase tam*in puede ser facilitada por acci"n muscular (intercostales ( musculatura a*dominal .

Examen de trax
9orma del trax% normalmente el dimetro anteroposterior es menor !ue el transversal ( la columna verte*ral presenta la curvatura normal: sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones !ue se pueden encontrar: son%

trax en tonel% se caracteri7a por!ue el dimetro anteroposterior ha aumentado hacindose prcticamente igual !ue el transversal. Se o*serva en pacientes enfisematosos. cifosis% corresponde a una acentuaci"n de la curvatura normal de la columna: de modo !ue el paciente !ueda encorvado. escoliosis% es la desviaci"n de la columna verte*ral hacia los lados. cifoscoliosis% es la com*inaci"n de los anteriores. pectus carinatum% cuando el estern"n presenta una prominencia como !uilla de *arco pectus escavatum% cuando el estern"n se presenta hundido

Examen de la respiracin y los pulmones Inspeccin

Es importante fijarse en la forma c"mo el paciente respira%

si se aprecia respirando tran!uilo o se nota afligido: como si le faltara el aire (disnea la frecuencia respiratoria (ej% pacientes fe*riles pueden presentar ta!uipnea la e$pasi"n torcica (ej.% si es una respiraci"n de amplitud normal: aumentada o superficial la ritmicidad (ej.% lo normal es !ue sea regular: pero podra ocurrir !ue un paciente presente variaciones con se ve en la respiraci"n de 0he(ne8StoVes la relaci"n entre la inspiraci"n ( la espiraci"n (ej% pacientes con o*strucci"n *ron!uial presentan una espiraci"n prolongada si presenta cianosis (ej% en los la*ios: la lengua: las mucosas: los lechos ungueales: etc. tira!e% se presenta en pacientes con una o*strucci"n de la va area alta (ej.% estreche7 a nivel de las cuerdas vocales . 'or la dificultad !ue e$iste para !ue el aire entre al t"ra$: es necesario hacer ms fuer7a con lo !ue se genera una

presi"n intratorcica negativa ma(or ( se o*serva una retracci"n a nivel de los espacios supraesternales: intercostales ( regiones su*costales. aleteo nasal% es una apertura ma(or de las alas de la nari7 con cada inspiraci"nJ es un signo de insuficiencia respiratoria !ue se o*serva con ms frecuencia en niAos pe!ueAos.

Percusin
La percusi"n de los pulmones se efect)a principalmente con el mtodo indirecto: o sea: usando el dedo medio de una mano como ple$metro ( el dedo ndice o medio de la otra mano como percutor (para revisar c"mo hacerlo vea el captulo so*re #cnicas de E$ploraci"n . El mtodo directo: o sea: percutiendo con los dedos directamente so*re el t"ra$: ocasionalmente se usa (por ejemplo: en pacientes con t"ra$ hiperinsuflados . Se recomienda percutir desde las 7onas de ma(or sonoridad hacia a!uellas con sonido mate. 'or ejemplo: si desea delimitar las *ases de los pulmones: conviene percutir desde el rea ventiladas de los pulmones en direcci"n al a*domen. 0uando el ruido cam*ia de sonoro a mate: se estara pasando de un tejido !ue contiene aire a otro !ue no lo contiene. ;ormalmente: la *ase derecha es ms alta !ue la i7!uierda (por la u*icaci"n del hgado . El despla7amiento del diafragma se eval)a percutiendo las *ases pulmonares mientras el paciente respira normal: ( luego: repitiendo la manio*ra despus de ha*erle solicitado !ue respire profundo. Lo ha*itual es un despla7amiento de . a 1 cm. 0uando e$iste una condensaci"n pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la 7ona comprometida. Si al percutir la *ase pulmonar de un lado se encuentra una matide7 (estando el paciente sentado o de pi : puede ocurrir%

si se trata de un derrame pleural% la matide7 tiende a ascender hacia el costado: formando lo !ue se ha llamado la curva de Eamoiseau. Adems: muchas veces tiene un carcter ms duro por lo !ue se ha llamado matide7 hdrica (es una caracterstica difcil de constatar . Fna manio*ra !ue puede a(udar a ratificar !ue se trata de un derrame pleural es poner al paciente so*re un costado ( volver a percutir% se de*era despla7ar el l!uido hacia el mediastino (: de*ido a esto: reas !ue antes se percutan mate: ahora se percuten sonoras (esto es vlido siempre !ue el derrame no est ta*icado . si se trata de una condensaci"n pulmonar del l"*ulo inferior (ej.% neumona o atelectasia e$tensa % se encuentra una matide7 !ue no descri*e la curva de Eamoiseau. S si se trata de un ascenso del diafragma (por!ue una masa intraa*dominal lo empuja hacia arri*a o por!ue est parali7ado % tam*in se encuentra una matide7: pero no va a ser posi*le constatar el despla7amiento del diafragma con la respiraci"n. si se trata de un pneumot"ra$% la percusi"n ser sonora: e incluso: en la medida !ue el aire en el espacio pleural est a tensi"n: puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo. Usi se trata de un pulm"n con ms cantidad de aire: como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmtica% se encuentra un ruido sonoro a la percusi"n. Adems las *ases pulmonares tienden a estar descendidas.

Palpacin
Al poner la mano so*re el t"ra$ mientras el paciente ha*la: se siente un discreto cos!uilleo en la mano. Esto se de*e a vi*raciones !ue se general al interior del t"ra$. 'ara hacer ms ntida esta sensaci"n: ha*itualmente se le pide al paciente !ue diga algunas pala*ras: como treinta ( tres: tinguiririca: etc. La mano se aplica especialmente so*re las 7onas ms cercanas a los pulmones (espalda: costados: cara anterior ( se apo(a a*ierta en toda su e$tensi"n o se <ahueca= (como formando una concha ac)stica : apo(ando el *orde e$terno o cu*ital. Es de mucha utilidad comparar las vi#raciones vocales: !ue es el trmino !ue ha*itualmente se usa: de uno ( otro lado. La facilidad con !ue se palpen estas vi*raciones vocales va a depender de varios aspectos%

el tono de la vo7 la fuer7a con !ue la persona ha*la la 7ona !ue se palpa (por ejemplo: cerca de la tr!uea se siente ms ntido el grosor de la pared torcica (!ue depende fundamentalmente de la grasa su*cutnea la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo: en los enfisemas: el parn!uima pulmonar est diminuido: e$iste ms aire <atrapado=: ( las vi*raciones se sienten ms d*iles elementos !ue se interponen entre los grandes *ron!uios ( la pared del t"ra$ (por ejemplo: en condensaciones: como ocurre con las neumonas: se transmiten mejor las vi*raciones vocalesJ en cam*io: cuando e$iste l!uido: como ocurre en los derrames pleurales: o cuando se interpone aire: como ocurre en los pneumot"ra$: las vi*raciones vocales se palpan menos o simplemente: no se palpan.

>casionalmente: en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.% instalaci"n de un tu*o pleural : filtra aire al tejido su*cutneo ( al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutneo (tenga presente !ue no tiene relaci"n con el llamado enfisema pulmonar: !ue es un daAo de los pulmonesJ ( respeco a las <crepitaciones= !ue se palpan: no tienen relaci"n con unos ruidos pulmonares !ue llevan el mismo nom*re ( !ue se descri*en ms adelante .

!n ormacin que se obtiene al complementar la in ormacin obtenida con la percusin y la palpacin:

en el caso de los derrames pleurales% se encuentra matide7 a la percusi"n (eventualmente con curva de Eamoiseau con disminuci"n de las vi*raciones vocales a la palpaci"n. en el caso de condensaciones pulmonares% se encuentra matide7 en la percusi"n con aumento de la transmisi"n de las vi*raciones vocales en la palpaci"n. en el caso de una atelectasia% se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva de Eamoiseau en el caso de un hemidiafragma ascendido% matide7 de la *ase: falta de despla7amiento con la respiraci"n: ausencia de transmisi"n de vi*raciones vocales en esa 7ona.

Sen el caso de un pulm"n enfisematoso: una crisis asmtica: o un pneumot"ra$% sonoridad o hipersonoridad a la percusi"n ( disminuci"n o ausencia de transmisi"n de vi*raciones vocales. -jese !ue incluso antes de practicar la auscultaci"n: mediante la percusi"n ( la palpaci"n (a se tiene informaci"n valiosa respecto a lo !ue est ocurriendo en los pulmones. Ee toda formas: no se sienta frustrado(a si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo: muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales: ( los halla7gos al e$amen fsico no son tan ntidos .

"uscultacin
0onsiste en escuchar los ruidos !ue se generan en los pulmones *ajo las siguientes condiciones%

con la respiraci"n al emitir pala*ras

Los ruidos pulmonares se originan de*ido al paso de aire por las vas areas en la medida !ue se generen flujos tur*ulentos: como ocurre en la laringe ( en la *ifurcaci"n de *ron!uios grandes ( medianos. A medida !ue los *ron!uios se dividen: el rea de secci"n va aumentando: ( como consecuencia: la velocidad del flujo disminu(e. 0erca de los alvolos el flujo es laminar ( no genera ruidos. Ee acuerdo a diferentes estudios: los ruidos !ue se auscultan en la superficie de la pared torcica se generan en los *ron!uios ma(ores: principalmente lo*ares ( segmentarios. Los ruidos !ue llegan a la periferia son de *aja frecuencia: (a !ue el pulm"n sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. Al auscultar los pulmones se de*en cu*rir todos los sectores: sin olvidar de auscultar de*ajo de las a$ilas. #al como de*e ocurrir con la palpaci"n ( la percusi"n: con la auscultaci"n tam*in se de*en comparar los halla7gos de un lado con los del otro lado. Ba*itualmente se ausculta con la mem*rana del estetoscopio ( se le solicita al paciente !ue respire por la *oca ( ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms ntida. En todo caso: es necesario sa*er adaptarse a ciertas condiciones !ue presentan algunos enfermos% pacientes con sus facultades mentales comprometidas !ue no cola*oran: el caso de los niAos pe!ueAos: personas !ue generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran: etc.

*uidos pulmonares:
*uidos normales !ue ocurren durante la respiraci"n%

ruido tra'ueal% es el sonido normal !ue se escucha al poner el estetoscopio en el cuello: por delante de la tr!uea. Se ausculta durante la inspiraci"n ( la espiraci"n. ruido tra'ueo#ron'uial% es parecido al ruido tra!ueal: pero menos intenso: (a !ue se ausculta a nivel de los grandes *ron!uios% primer ( segundo espacio intercostal: por delante del t"ra$: ( en la regi"n interescapular: en la espalda.

murmullo pulmonar (antiguamente se le llama*a murmullo vesicular % es un ruido de *aja intensidad ( corresponde al sonido !ue logra llegar a la pared torcica despus del filtro !ue ejerce el pulm"n. Es suave ( se ausculta durante la inspiraci"n en el rea !ue ocupan los pulmones: tanto por delante: por los costados ( en la espalda (se e$clu(en las 7onas en las !ue se auscultan el ruido tra!ueal ( el tra!uio*ron!uial .

E$isten condiciones !ue hacen !ue el murmullo pulmonar se escuche ms atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son% por o*strucci"n de grandes *ron!uios por destrucci"n del parn!uima pulmonar (por ejemplo: en un enfisema por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo: por una neumona por aire en el espacio pleural (pneumot"ra$ por un e$tenso derrame pleural por un panculo adiposo mu( grueso -ransmisin de la vo$% 0uando el paciente emite pala*ras: lo normal es !ue al aplicar la mem*rana del estetoscopio en el cuello: so*re la tra!uea: se distinga ntidamente lo !ue el paciente dice. Esta nitide7 se va perdiendo a medida !ue la auscultaci"n se efect)a ms alejado de la tra!uea ( los grandes *ron!uios: de*ido al efecto de filtro !ue ejercen los pulmones. 0uando se ausculta en la pared costal: en las 7onas ms perifricas: se logra distinguir en forma ms tnue lo !ue el paciente pronuncia.

*uidos 'ue se escuchan en afecciones pulmonares:

Screpitaciones% son ruidos de poca intensidad: !ue se parecen un poco al sonido !ue ocurre al frotar un mech"n de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio: pero especialmente: durante la inspiraci"n. Eistintas situaciones patol"gicas !ue afecten el pulm"n pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen% 8reas mal ventiladas como ocurre en las *ases pulmonares de un paciente !ue hipoventila% las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiraci"n: en el momento !ue el pulm"n se e$pande al m$imo ( entra aire a pe!ueAas vas areas !ue esta*an cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crpitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces: ( por lo tanto: e$pandir *ien los pulmones (estos crpitos !ue desaparecen se llaman distelectsicos . 8reas inflamadas como ocurre en una neumona% en estos casos las crepitaciones tam*in ocurren de preferencia durante la inspiraci"n: ( si la neumona est recin comen7ando: se escucha como un estallido al final de la inspiraci"n. 8pulmones alterados en su anatoma: con fi*rosis pulmonar% en estos casos las crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiraci"n ( en la espiraci"n: ( son de una tonalidad ms gruesa ( seca. Antiguamente se les llama*a <crujidos pulmonares=. (;ota% los humanos se caracteri7an por cam*iar las clasificaciones cada cierto tiempo . 8procesos inflamatorios *ron!uiales: especialmente de vas medianas ( pe!ueAas% tam*in es posi*le escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes:

tanto en inspiraci"n como en espiraci"n. Es posi*le en en algunos casos den la impresi"n de ser ruidos ms h)medos: ( pueden variar con la tos. Antiguamente se llama*an <estertores de pe!ueAa *ur*uja=: pero este trmino ha caido en descrdito. 0omo se puede ver: *ajo el trmino de <crepitaciones= se reunen sonidos !ue se pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La ra7"n de esta agrupaci"n sera fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afecci"n ( otra: por lo menos *asado en el sonido propiamente tal. A(udado por la clnica: es ms facti*le formarse una mejor idea de lo !ue pueda estar ocurriendo. En o#strucciones #ron'uiales%

si#ilancias% son ruidos continuos: de alta frecuencia: como sil*idos. Se producen cuando e$iste o*strucci"n de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados: tanto en la inspiraci"n como en la espiraci"n (son verdadesros <pitos= . #am*in en personas con enfermedades *ron!uiales cr"nicas de tipo o*structivas: !ue presentan una espiraci"n prolongada ( en ese momento se escuchan a*undantes si*ilancias (: eventualmente: roncus. Muchas veces: los mismos pacientes los escuchan. En pacientes !ue tienen escasas si*ilancias: es ms facti*le escucharlas al acostarlos ( auscultar so*re la pared anterior del t"ra$. roncus% son de ms *aja frecuencia !ue las si*ilancias ( se producen en situaciones parecidas. Suenan como <ron!uidos=. -recuentemente reflejan la presencia de secreciones en los *ron!uios. 'ueden generar vi*raciones palpa*les en la pared torcica (frmitos .

En pacientes con neumonas%

Srespiracin soplante o soplo tu#ario% es lo !ue se escucha al auscultar so*re un foco de neumona e$tenso. La condensaci"n sirve para transmitir mejor el ruido tra!uio*ron!uial a la pared torcica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente de*ido a !ue los alveolos van a estar llenos de secreciones ( en la auscultaci"n va a destacar la respiraci"n soplante o soplo tu*ario. En estas condiciones tam*in se puede llegar a encontrar lo siguiente% 8#roncofona o pectorilo'uia (<pecho !ue ha*la= % la transmisi"n de la vo7 tam*in est facilitada por lo !ue al aplicar el estetoscopio en la pared torcica se distingue mu( ntidamente cada sla*a de las pala*ras !ue el paciente emite. 8pectorilo'uia fona% es lo mismo !ue lo anterior: pero se refiere a la capacidad de distinguir las pala*ras so*re la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.

En inflamacin de las pleuras%

frotes pleurales% son ruidos discontinuos: speros: !ue se de*en al roce de la hojas pleurales: cuando estn inflamadas. El sonido sera parecido al roce de dos cueros. 'ara !ue se produ7ca es necesario !ue las pleuras estn en contacto (a !ue al desarrollarse un derrame: terminan separndose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (!ue colapsan parte del parn!uima pulmonar vecino % a veces: especialmente en la 7ona ms superior del derrame: podra ocurrir% soplo pleurtico% viene a ser como una respiraci"n soplante: ha*itualmente ms suave (seguramente el l!uido comprime parn!uima pulmonar ( esto facilita la generaci"n del soplo .

egofona o pectorilo'uia caprina% es la posi*ilidad de distinguir la transmisi"n de la vo7 al pronunciar pala*ras: pero con una alteraci"n de modo !ue se transmiten s"lo algunos tonos (de preferencia los ms altos ( lo !ue se termina auscultando son sonidos intermitentes como el *alido de una ca*ra (en la prctica es poco frecuente de escuchar

En estrecheces a la va area alta:

Scorna!e o estridor% es un ruido de alta frecuencia: !ue se de*e a una o*strucci"n a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales !ue se cierran o una estenosis de un segmento la tr!uea. Es un ruido fuerte !ue se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido !ue se genera al soplar un cuerno.

En pacientes incapaces de toser #ien, frecuentemente comprometidos de conciencia%

Sestertor tra'ueal% es un ruido h)medo !ue se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes *ron!uios ( tra!uea. Se tiende a encontrar en personas graves: comprometidas de conciencia: !ue no son capaces de toser ( despejar esas secreciones.

*esumen 'ue integra los principales halla$gos del examen fsico en distintos cuadros clnicos:

lo normal% respiraci"n tran!uila: con una percusi"n sonora: vi*raciones vocales palpa*les: murmullo pulmonar presente ( sin otros ruidos agregados (;ota% como se puede apreciar: implcitamente se descri*e lo !ue se capt" mediante la inspecci"n: percusi"n: palpaci"n ( auscultaci"n: sin tener !ue decirlo .

neumona extensa, condensante% podra o*servarse alguna alteraci"n de la respiraci"n: ha*r matide7 en la 7ona de la neumona: aumento de la transmisi"n de las vi*raciones vocales: a*olici"n del murmullo pulmonar: auscultaci"n de crepitaciones (especialmente en la inspiraci"n : respiraci"n soplante o soplo tu*ario ( *roncofona.

derrame pleural extenso% la respiraci"n podra estar *astante normal o presentar alguna alteraci"n: ha*r matide7 en la *ase pulmonar comprometida:

!ue puede tener la modalidad de matide7 hdrica ( un ascenso hacia lateral (curva de Eamoiseau : con disminuci"n o a*olici"n de las vi*raciones vocales: disminuci"n o a*olici"n del murmullo pulmonar. 5especto a ruidos agregados: podra no ha*erlos: o escuchar unos pocos crpitos: ( en unos pocos pacientes se podra llegar a escuchar en la parte ms alta del derrame un soplo pleurtico (: !ui7s: una egofona. Fna manio*ra !ue puede a(udar a constatar !ue se trata de un derrame sera cam*iar al paciente de posici"n ( ver si la matide7 se despla7a (lo !ue rara ve7 es necesario efectuar .

crisis asmtica o paciente con o#struccin #ron'uial por otros motivos% es frecuente ver !ue el paciente respira con dificultad: puede verse afligido: haciendo uso de la musculatura intercostal ( supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente !ue el paciente tenga una respiraci"n <ruidosa= (trmino !ue se usa cuando la respiraci"n se escucha a la distancia . Muchas veces: especialmente en enfermos cr"nicos con mucha o*strucci"n *ron!uial: la espiraci"n est mu( prolongada por la dificultad !ue tienen para e$halar el aire. El t"ra$ se aprecia hiperinsufladoJ la percusi"n es sonora o hipersonoraJ la transmisi"n de las vi*raciones vocales est disminuidaJ el murmullo pulmonar tam*in se aprecia disminuido: pero presente. 0omo ruidos agregados lo !ue ms destaca son las si*ilancias ( los roncus: !ue pueden ser inspiratorios (Qo espiratoriosJ podran ha*er algunas crepitaciones.

pneumotrax extenso de un lado% a la inspecci"n podra no notarse mucho: pero en la percusi"n podra ha*er ms sonoridad en el lado comprometido ( lo !ue ms va a llamar la atenci"n es !ue en ese lado las transmisi"n de las vi*raciones vocales ( el murmullo pulmonar van a estar mu( disminuidos.

enfisema% es un cuadro caracteri7ado por la destrucci"n del parn!uima pulmonar ( la hiperinsuflaci"n de los pulmones. Es frecuente encontrar !ue el paciente est disneico: respira con dificultad: podra estar cian"ticoJ tienen un t"ra$ hiperinflado (o en tonel : va a estar hipersonoro ( con un murmullo pulmonar mu( disminuido: casi ausente. La espiraci"n tiende a estar prolongada. 'odran ha*er algunos roncus ( si*ilancias (: !ui7s: algunas crepitaciones.

+efiniciones incorporadas al glosario de trminos: *roncofona: cifosis: cornaje: crepitaciones: curva de Eamoiseau: estridor tra!ueal: frotes pleurales: egofona: frmito: pectorilo!uia: pneumot"ra$: roncus: si*ilancias: soplo tu*ario o respiraci"n soplante: tiraje.

Preguntas:
&. +. ,. .. /. 1. ?0ul es el punto de referencia para comen7ar a contar las vrte*ras dorsales@ ?0ules son los ruidos normales del pulm"n@ ?Ou son las crepitaciones ( en !u casos se auscultan@ ?Ou es la respiraci"n soplante@ ?Ou son las si*ilancias ( los roncus@ ?0"mo es el e$amen pulmonar en una neumona@

2. ?0"mo es el e$amen pulmonar en un derrame pleural e$tenso@ 3. ?0"mo es el e$amen pulmonar en una crisis asmtica@ EY"7E? +EL (1*"AH?

(onceptos de anatoma y fisiologa

El cora7"n: formado por dos aurculas ( dos ventrculos: se u*ica en la parte central del t"ra$ (mediastino : entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a i7!uierda ( de atrs hacia delante ( un poco rotado (el ventrculo derecho !ueda adelante ( la aurcula i7!uierda: atrs . Listo as: impresiona como una pirmide invertida: con una U*aseU (donde se u*ican las vlvulas a"rtica ( pulmonar: a nivel del segundo espacio intercostal : ( una punta o Upe$U (donde se u*ica la punta del ventrculo i7!uierdo: en el !uinto espacio intercostal: por fuera de la lnea medio clavicular i7!uierda . El detalle de la anatoma del cora7"n se puede encontrar en otros te$tos. 'ara esta revisi"n: conviene tener presente%

las estructuras !ue forman las cavidades derechas% aurcula: vlvula tric)spide: ventrculo ( vlvula pulmonar. las estructuras !ue forman las cavidades i7!uierdas% aurcula: vlvula mitral: ventrculo: vlvula a"rtica. las hojas !ue cu*ren el cora7"n (pericardio el flujo !ue sigue la sangre% desde las venas cavas a las cavidades derechas: luego al circuito pulmonar (arteria pulmonar: pulmones: venas pulmonares : las cavidades i7!uierdas: la aorta ( la circulaci"n sistmica.

En relacin a aspectos fisiopatolgicos, conviene tener presente:

dbito cardiaco: volumen de sangre !ue e$pulsa el cora7"n por minutoJ depende de% 8 el dbito sistlico% volumen de sangre !ue e(ecta el ventrculo en cada contracci"n 8 la frecuencia cardiaca precarga: presi"n con la !ue se llenan los ventrculos (por ejemplo: la presi"n venosa central poscarga: resistencia !ue se opone al vaciamiento de los ventrculos (por ejemplo: hipertensi"n arterial conceptos de estimulacin elctrica del cora$n: el estmulo normalmente se genera en el ndulo sinusal (en la parte ms alta de la aurcula derecha : se propaga por las aurculas ( llega al ndulo aurculo;ventricular (u*icado en la parte *aja del ta*i!ue interauricular : luego pasa al has de #is: ramas derechas e i+quierdas: fibras de $ur)in4e ( finalmente se estimula todo el miocardio. La rama i7!uierda del ha7 de Bis tiene una divisin anterior ( otra posterior. Este sistema de conducci"n (desde el has de Bis a las fi*ras de 'urVinje : transmite el impulso elctrico ms rpido !ue las mismas fi*ras del miocardio. conceptos so#re irrigacin del cora$n: se efect)a a travs de las arterias coronarias derecha e i7!uierda: !ue nacen de la aorta: en la pro$imidad de la vlvula a"rtica. La arteria coronaria i7!uierda se divide en una arteria

descendente anterior ( en una rama lateral: llamada circunfleja. #odas estas arterias: a su ve7: generan otras divisiones durante su recorrido.

(iclo cardaco:

sstole: etapa en la !ue se contraen los ventrculos ( e$pulsan la sangre a la arteria correspondiente (aorta ( pulmonar . Listo este proceso en ms detalle: destaca% 8 se comien7a a contraer el ventrculo ( aumenta la presi"n en su interior 8 se cierran las vlvulas aurculo 8 ventriculares% mitral ( tric)spide 8 se a*ren las vlvulas a"rtica ( pulmonar cuando la presi"n dentro del ventrculo supera la presi"n de la aorta ( la arteria pulmonar: respectivamente 8 sale la sangre (dbito sistlico 8 durante todo el sstole: a nivel de las aurculas ha seguido llegando sangre gracias al retorno venoso (en preparaci"n del distole el distole% etapa de relajaci"n de los ventrculos para llenarse nuevamente de sangre proveniente de las aurculas. Listo este proceso en ms detalle% 8 terminado el sstole: se relajan los ventrculos ( cae la presi"n en su interior 8 se cierran las vlvulas a"rtica ( pulmonar (cuando la presi"n dentro de los ventrculos cae por de*ajo de la presi"n de la aorta ( la arteria pulmonar 8 se a*ren las vlvulas mitral ( tric)spide (cuando la presi"n dentro de los ventrculos cae por de*ajo de la presi"n en las aurculas: !ue en ese momento estn llenas de sangre 8 entra sangre a los ventrculos (al principio es s"lo por el gradiente de presi"n: pero al final del distole se contraen las aurculas con lo !ue se efect)a un UrellenoU .

Examen cardiaco:
El e$amen cardiaco: de*iera ser: en realidad: un e3amen cardiovascular (a !ue adems de efectuar el e$amen del cora7"n: tam*in es importante captar lo !ue ocurre en los pulsos arteriales ( venosos: (: por supuesto: constatar el resultado de la funci"n principal del cora7"n: cual es: *om*ear sangre ( permitir una adecuada perfusi"n de los tejidos. Ee este e$amen ser posi*le sacar conclusiones tales como%

si la funci"n del cora7"n ( la perfusi"n de los tejidos es adecuada si e$isten elementos !ue permitan plantear una insuficiencia cardiaca si e$iste una arritmia si se puede postular !ue el paciente tiene una falla de una vlvula: (a sea por!ue est estrecha (estenosis o insuficiente (sus velos no cierran *ien ( permiten !ue la sangre reflu(a . En ocasiones una vlvula puede tener una estenosis (: a la ve7: una insuficiencia (en estos casos se ha*la de una UenfermedadU de la vlvulaJ por ejemplo% enfermedad mitral o enfermedad de la vlvula a"rtica .

'ara efectuar el e$amen conviene tener un mtodo: seguir una rutina: ( de esa forma: no se escaparn aspectos importantes. Inspeccin: 0onviene fijarse en lo siguiente%

o*serve la forma c"mo la persona respira (si es una respiraci"n tran!uila o la persona est disneica : c"mo tiene sus (ugulares (ingurgitadas o planas : el color de la piel ( las mucosas (si est rosado: cian"tico o plido : el estado nutritivo (cardiopatas avan7adas pueden comprometerlo mirando el t"ra$: recono7ca la presencia de latidos% del ventrculo derecho ( el cho!ue de la punta del cora7"n (!ue ha*itualmente corresponde al ventrculo i7!uierdo . ;o siempre se distinguen estos latidos: especialmente en personas o*esas. Palpacin: Mediante la palpaci"n se trata de identificar%

palpaci"n del cho!ue de la punta del ventrculo i7!uierdo. Lo normal es !ue se u*i!ue en el !uinto espacio intercostal i7!uierdo por fuera de la lnea medio clavicular. 0uando e$iste una cardiomegalia: se despla7a hacia a*ajo ( hacia lateral. El palpar el cho!ue de la punta mu( despla7ado: permite plantear !ue e$iste una cardiomegalia. palpaci"n del ventrculo derecho. ;ormalmente es un latido discreto. 0uando e$iste una hipertrofia: el latido es ms prominente. Se pone la mano so*re el estern"n. A veces: este latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frmitos (es la palpaci"n de un soplo intenso .

Percusin:

la percusi"n rinde poco para delimitar al rea !ue ocupa el cora7"n (a !ue: en alguna medida: se interpone pulm"n.

"uscultacin:

finalmente se efect)a la auscultaci"n: ( en esta parte nos detendremos con ms detalle.

(mo auscultar:

Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado: de pie o acostado. 'oner al paciente en un dec)*ito lateral i7!uierdo a(uda para auscultar ruidos del ventrculo i7!uierdo al ponerse ms en contacto con la pared torcica. >tra posici"n !ue puede a(udar para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es !ue el paciente se siente ( se incline hacia adelanteJ mejor a)n si *ota el aire ( sostiene la respiraci"n un rato. La ma(ora de las veces la auscultaci"n se efect)a con la mem*rana del estetoscopioJ la campana se usa para *uscar algunos ruidos de *aja tonalidad. 'or supuesto: el am*iente de*e estar silencioso. 0onviene !ue la mem*rana o la campana !ueden *ien aplicadas so*re la piel del paciente de modo !ue no se filtren ruidos e$ternos. Al auscultar: conviene%

tener un mtodo para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco% 8 reconocer el ritmo 8 reconocer el primer ( el segundo ruido (distinguir su intensidad: d"nde se escuchan mejor: etc 8 reconocer ruidos !ue puedan escucharse en el sstole (soplos e(ectivos: soplos de regurgitaci"n: d"nde se escuchan mejor: !u intensidad tienen: etc. 8reconocer ruidos !ue pueden escucharse en el distole (soplos: otros ruidos: !u forma tiene el soplo !ue se ausculta: de !u intensidad es: etc . al recorrer el rea precordeal: conviene detenerse especialmente en algunos focos !ue se presentan a continuaci"n.

9ocos de auscultacin:
Se distinguen algunos focos especficos !ue son los siguientes%

foco mitral% en el pe$ del cora7"n: en el / espacio intercostal i7!uierdo: ligeramente por fuera de la lnea medio clavicular. 'ermite formarse una idea glo*al del funcionamiento del cora7"n. 'ermite reconocer *ien el primer ( segundo ruido. #am*in es de elecci"n para reconocer el funcionamiento de la vlvula mitral. Esta auscultaci"n puede mejorar si se gira al paciente a un dec)*ito lateral i7!uierdo. foco tricuspdeo% a la misma altura del foco mitral: pero ms en contacto con el estern"n: (a sea por el lado i7!uierdo o el derecho. Este foco permite identificar mejor ruidos !ue se generan en relaci"n a la vlvula tric)spide. foco artico% en el + espacio intercostal: inmediatamente a la derecha del estern"n. 'ermite identificar las caractersticas de los ruidos !ue se generan en relaci"n a la vlvula a"rtica. foco pulmonar% en el + espacio intercostal: inmediatamente a la i7!uierda del estern"n. 'ermite identificar las caractersticas de los ruidos !ue se generan en relaci"n a la vlvula pulmonar.

Al efectuar un e$amen completo: de*e ser posi*le descri*ir cada ruido ( soplo presente: en !u etapa del ciclo cardiaco se ausculta: !u caractersticas presentan estos ruidos ( en !u foco se escuchan ms ntidamente. En forma ms detallada: efect)e lo siguiente% parta el foco mitral identifi!ue el primer ( segundo ruido recono7ca ( diferencie el sstole del distole (si es necesario: palpe el pulso de una arteria concntrece en reconocer los ruidos ( soplos !ue se puedan e$istir durante el sstole concntrece en reconocer los ruidos ( soplos !ue se puedan e$istir durante el distole repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultaci"n: ( en general: cu*ra toda el rea precordial integre al informaci"n (por ejemplo: lo !ue es propio de una estenosis mitral o de una insuficiencia a"rtica

*uidos cardiacos
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos: *ien definidos. Entre ellos: destacan especialmente el primer ( segundo ruido%

primer ruido (5& % corresponde a un sonido !ue se produce al cerrarse las vlvulas mitral ( tric)spide. El cierre de am*as vlvulas tiende a ser al unsono: pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdo*lado (por ejemplo: en un *lo!ueo completo de rama derecha . El primer ruido se escucha mejor hacia el pe$: aun!ue: por su intensidad: normalmente se escucha en toda el rea precordial. 0uando e$iste dificultad para reconocer el primer ruido: conviene tomar el pulso de una arteria (a !ue el primer ruido ocurre al comien7o del latido (sstole . segundo ruido (5+ % corresponde al sonido !ue se genera cuando se cierran las vlvulas a"rtica ( pulmonar. Estos ruidos normalmente se despla7an un poco con la respiraci"n% al final de la espiraci"n tienden a escucharse al unsono: pero en una inspiraci"n profunda: en relaci"n al ma(or retorno venoso al t"ra$: el cierre de la vlvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido . El segundo ruido se ausculta con ms claridad en la *ase del cora7"n (foco pulmonar ( a"rtico . La intensidad del ruido aumenta si e$iste hipertensi"n arterial o pulmonar. En cam*io disminu(e cuando no cierran *ien los velos de las vlvulas (insuficiencia valvular .

>tros ruidos !ue se pueden escuchar: aun!ue con mucho menos frecuencia ( en condiciones !ue no son necesariamente normales: son% tercer ruido (5, % ocurre al comien7o del distole: despus del segundo ruido: en la fase de llenado rpido determinado por el gradiente de presi"n. #endra relaci"n con vi*raciones del m)sculo ventricular ( el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas: aun!ue se puede encontrar en condiciones fisiol"gicas en muchos niAos: en adultos j"venes ( en el tercer trimestre de un em*ara7o.. >casionalmente: la secuencia del primer: segundo ( tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un ca*allo% se conoce como galope ventricular: ( se presenta en algunas insuficiencias cardiacas. cuarto ruido (5. % se escucha inmediatamente antes del primer ruido: en el momento de la contracci"n de las aurculas. #endra relaci"n con vi*raciones del miocardio ( el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrculo

de*ido a la contracci"n auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensi"n arterial o insuficiencia cardiaca. >casionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas ma(ores. Si e$iste una fi*rilaci"n auricular: no puede ha*er cuarto ruido. #am*in se puede producir una cadencia de galope entre el primer: cuarto ( segundo ruido (galope auricular .

1tros ruidos:

chas'uido de apertura% es un ruido !ue se escucha en estenosis mitral en el momento !ue se a*re la vlvula al comien7o del distole. 0onviene recordar !ue primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las vlvulas a"rtica ( pulmonar ( luego vendra el chas!uido de apertura (al a*rirse al a*rirse una vlvula mitral estenosada ( engrosada . e$isten otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos: como por ejemplo% clic de apertura artico (momento en el cual se a*ren los velos de una vlvula a"rtica ha*itualmente estenosada ( con velos gruesos J clic mesosistlico (puede corresponder a un prolapso de la mitral% en alg)n momento del sstole los velos de la vlvula se vuelven insuficientes ( se produce el UclicUJ luego sigue un soplo de regurgitaci"n en las pericarditis: de*ido al roce de las hojas inflamadas del pericardio: es posi*le escuchar un ruido !ue se conoce como frote pericrdico. 'uede escucharse en el sstole: o el distole: o en am*as fases. 'ara escucharlo podra convenir cam*iar al paciente de posici"n: o sentarlo inclinado hacia adelante.

Soplos:
0orresponde a un ruido !ue se escucha por flujos tur*ulentos de la sangre. Ba*itualmente ocurren por!ue una vlvula est estrecha (esten"tica : ofreciendo resistencia al paso de la sangre: o por!ue permite !ue reflu(a la sangre al no cerrar *ien sus velos (se ha*la de una insuficiencia valvular . Estos soplos pueden encontrarse en el sstole o en el distole ( la forma !ue ad!uieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren. Algunas nomenclaturas !ue se usan para e$presar algunos soplos son las siguientes%

soplo mesosist"lico o mesodiast"lico% si es ms intenso en la mitad del sstole o la distole soplo protosist"lico o protodiast"lico% si es ms intenso al comien7o del sstole o la distole soplo telesist"lico ( telediast"lico% si es ms intenso al final del sstole o la distole soplos holosist"lico o pansist"lico% si es parejo durante todo el sstole soplos en crecendo% si aumentan de cero a m$imo soplos en decrecendo% si disminu(en de m$imo a cero soplos e(ectivos% si tienen una forma de Urom*oU (aumentan hasta un m$imo ( luego disminu(en

La intensidad de estos soplos se e$presa de acuerdo a una escala% grado I% cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso: es posi*le !ue no todos los e$aminadores lo escuchen .

grado II% es un soplo d*il: pero: en general: todos los e$aminadores lo auscultan. grado III% es claramente audi*le. grado IE% soplo fuerteJ a este nivel es posi*le llegar a palpar so*re la 7ona donde se ausculta el soplo una Uvi*raci"nU !ue se conoce como frmito. grado E% es mu( fuerte ( se palpa frmito. grado EI% es mu( fuerte: a tal punto !ue se escucha incluso sin apo(ar la mem*rana del estetoscopio en la superficie del t"ra$J se acompaAa de frmit

Soplos sistlicos:
soplos eyectivos% ha*itualmente se relacionan a una estenosis de la vlvula a"rtica o pulmonar: o una estreche7 del tracto de salida: o un flujo aumentado (como ocurre en estados hiperdinmicos . Estos soplos aumentan ( disminu(en: presentando la m$ima intensidad como en la mitad del sstole. Se ha*la de soplos Umesosist"licosU. ;o siempre implican un daAo valvular ( entonces se ha*la de soplos funcionales o UinocentesU (por ejemplo: a veces en niAos estn presentes ( con los aAos desaparecenJ lo mismo puede ocurrir en relaci"n a una anemia: fie*re: em*ara7o: etc. . 0on alguna frecuencia: los soplos a"rticos se irradian a la *ase del cuello. soplos de regurgitacin (mitral o tric)spide % en estos casos los velos de la vlvula no cierran *ien ( permiten !ue reflu(a sangre. Se ha*la de una insuficiencia mitral o tric)spide. Estos soplos tienden a mantener su intensidad durante todo el sstole: e$tendindose: incluso: hasta el segundo ruido. Se ha*la de soplos holosist"licos o pansist"licos.

Soplos diastlicos:
soplos por reflu!o de#ido a una insuficiencia de la vlvula artica o pulmonar % son de *aja intensidad (: por lo tanto: es fcil !ue al e$aminador se les escapen. Muchas veces se ha*la de soplos UaspirativosU: (a !ue en algo se parece al ruido !ue se produce cuando uno aspira aire por la *oca. Estos soplos comien7an intensos en relaci"n al ma(or gradiente de presi"n !ue e$iste al comen7ar el distole entre al arteria ( la cavidad ventricular ( van disminu(endo su intensidad hasta desaparecer una ve7 !ue las presiones se igualan (se ha*la de soplos Uen decrescendoU . Se va a escuchar ms claramente en la *ase del cora7"n so*re el foco a"rtico o pulmonar: seg)n corresponda: ( se puede seguir su irradiaci"n hacia el mesocardio o el *orde i7!uierdo del estern"n. soplos por estenosis, especialmente de la mitral% en este caso el paso de la sangre de la aurcula al ventrculo est dificultado por la estreche7 valvular. 0omo (a se mencion": es frecuente !ue despus del segundo ruido: al a*rirse la vlvula: se escuche un ruido: !ue se llama chasquido de apertura. Gnmediatamente a continuaci"n: ( de*ido al gradiente de presiones entre la aurcula ( el ventrculo se escucha un soplo Uen decrescendoU. Fn poco antes de terminar el distole: en pacientes !ue estn en ritmo

sinusal: ocurre la contracci"n de la aurcula !ue impulsa una cantidad adicional del sangre al ventrculo ( es capa7 de producir un nuevo soplo: pero !ue esta ve7 va en aumento (en crecendo hasta terminar con el primer ruido. 'or supuesto: esto no va a ocurrir si la persona est en fi*rilaci"n auricular. 1tros soplos y anomalas: E$isten otros soplos: pero !ue puede ser ms difcil reconocerlos% ductus arterial persistente% es una comunicaci"n entre la aorta ( la arteria pulmonar. Se escucha un soplo continuo: !ue a*arca todo el sstole ( gran parte del distole (soplo en ma'uinaria . Es ms intenso hacia el segundo ruido ( hasta lo puede ocultar. Se ausculta en el +d espacio intercostal i7!uierdo: de*ajo de la clavcula ( puede acompaAarse de frmito. comunicacin interauricular /(I"0% ha*itualmente se asocia a un cortocircuito de i7!uierda a derecha (salvo en etapas avan7adas !ue por desarrollo de hipertensi"n pulmonar podra revertirse . En el sstole se puede auscultar un soplo sist"lico de e(ecci"n pulmonar (+ espacio intercostal i7!uierdo en el *orde esternal ( en el distole: una rodada por el aumento de flujo a travs de la vlvula tric)spide (, " . espacio intercostal i7!uierdo en el *orde esternal . El segundo ruido se podra escuchar con un desdo*lamiento fijo (o sea: !ue no vara con la respiraci"n . El paso de sangre por la comunicaci"n interauricular en general no produce ruidos. comunicacin interventricular /(IE0% las manifestaciones dependen del tamaAo de la comunicaci"n. 0on un cortocircuito de i7!uierda a derecha: se puede auscultar un soplo holosist"lico: de alta intensidad: asociado a frmito. Se ausculta mejor en el ,: . ( / espacio intercostal en el *orde esternal: pero tiene una amplia irradiaci"n. En el distole: se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo. prolapso de un velo de la vlvula mitral% el prolapso tiende a ocurrir en alg)n momento del sstole ( por lo tanto se podra llegar a escuchar% 8 un clic mesosist"lico (en el momento del prolapso : seguido por: 8 un soplo telesist"lico (o sea: !ue ocurre en la segunda mitad del sstole . #odo esto es difcil de auscultar. manifestaciones de una hipertensin pulmonar% una de las cosas ms caractersticas es la acentuaci"n del segundo ruido: especialmente del cierre de la pulmonar (auscultar en el segundo espacio intercostal i7!uierdo: en el *orde esternal . #am*in podra ha*er un desdo*lamiento del segundo ruido. Si se escucha un soplo sist"lico originado en la vlvula pulmonar: en general: no se irradia al cuello. #am*in podra ha*er un soplo diast"lico aspirativo por dilataci"n de la vlvula pulmonar. El ventrculo derecho con frecuencia es palpa*le (en la 7ona *aja del estern"n . A nivel de las venas (ugulares podra ha*er una onda UvU gigante si por dilataci"n del ventrculo derecho se ha dilatado la vlvula tric)spide.

*ecopilacin de los halla$gos al examen fsico de algunas valvulopatas:

estenosis mitral% Los halla7gos se concentran en el distole% 8 despus del + ruido se ausculta un chas'uido de apertura (momento en !ue se a*re la vlvula mitral 8 luego viene un soplo en decrescendo (Urodada mitralU % corresponde a la fase

de llenado rpido 8 a continuaci"n: en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuer7o presist"lico: !ue es un soplo en crescendo ( !ue se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se de*e a la contracci"n de las aurculas . 8 el primer ruido: tiende a ser de ayor intensidad (la e$plicaci"n sera !ue cuando se comien7an a contraer los ventrculos al comien7o del sstole: los velos de la vlvula mitral se encuentran en su m$ima separaci"n (a !ue la aurcula esta*a recin contra(ndose: ( esto: unido a las caractersticas de los velos: hara !ue el primer ruido sea ms intensoJ sera e!uivalente a un Uporta7oU . Estos ruidos ( soplos se auscultan mejor en el pe$. La auscultaci"n puede resultar ms ntida si se pone a la persona en dec)*ito semilateral i7!uierdo ( se le pide !ue *ote el aire ( se mantenga un rato sin respirar. 0onvendra auscultar tanto con la mem*rana como con la campana del estetoscopio. Si la estenosis mitral ha generado hipertensi"n pulmonar secundaria: el cierre de la vlvula pulmonar ('+ es ms intenso ( el segundo ruido se ausculta desdo*lado por!ue se retrasa el cierre de la vlvula pulmonar. #am*in puede ocurrir !ue el ventrculo derecho se hipertrofie ( sea palpa*le. 0uando el soplo de Uestenosis mitralU se de*e a la inflamaci"n de los velos por una enfermedad reumtica activa reci*e la denominaci"n de soplo de (areyL(oom#s.

insuficiencia artica% Las manifestaciones al e$amen fsico son en el cora7"n: pero tam*in a nivel perifrico. En la auscultaci"n cardiaca: destaca% 8 el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar *ien los velos 8 luego viene un soplo suave: de *aja intensidad: en decrescendo. Muchas veces se ha*la de un soplos de carcter UaspirativoU. 'ara escucharlo conviene partir auscultando a nivel del foco a"rtico ( luego ir *ajando por el lado i7!uierdo del estern"n. 8 con alguna frecuencia: ( de*ido al estado hiperdinmico !ue se asocia a esta condici"n: se ausculta un soplo mesosist"lico de tipo e(ectivo. >tras manifestaciones son% 8 el pulso arterial es amplio (pulso cler 8 al tomar el *ra7o de la persona ( levantarlo so*re la hori7ontal: el latido aumenta de intensidad (pulso en martillo de agua J para notarlo uno tiene !ue poner los dedos cru7ando la cara anterior del ante*ra7o 8 a nivel del lecho ungueal: aplicando una discreta presi"n so*re la uAa: se nota un latido en la *ase 8 en el cuello: el latido de las arterias car"tidas es amplio (dan$a arterial . 8 la ca*e7a podra presentar una leve oscilaci"n !ue sigue el ritmo del pulso. 8 la presi"n arterial diferencial est aumentada (es la diferencia entre la presi"n sist"lica ( la diast"lica % por aumento de la presi"n sist"lica ( disminuci"n de la diast"lica 8 en la regi"n inguinal se podra escuchar un do*le soplo femoral (sistodiast"lico

Si el reflujo de sangre de la insuficiencia a"rtica es masivo: puede producir un ascenso de uno de los velos de la vlvula mitral: a tal punto !ue llega a generar una estenosis funcional capa7 de dar un soplo como rodada mitral (soplo de "ustin 9lint . Se

ausculta mejor en el pe$ ( hacia la a$ila: estando la persona en dec)*ito semilateral i7!uierdo. En estos casos: no ha*r chas!uido de apertura ( el primer ruido podra estar disminuido (a !ue el reflujo tiende a mantener los velos ms cerrados.

estenosis artica% se ausculta un soplo e(ectivo (en forma de rom*o: de preferencia mesosist"lico en el foco a"rtico (: con frecuencia: se irradia al cuello. ;o es tan raro !ue tam*in se ausculte irradiado hacia la punta del cora7"n. En algunos casos (audi*le s"lo para personas con odo mu( agudo se puede escuchar la apertura de la vlvula a"rtica (clic artico . insuficiencia mitral% Los halla7gos se concentran en el sstole% 8el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar *ien lo velos 8 durante todo el sstole se ausculta un soplo de regurgitaci"n mitral de tipo holosist"lico o pansist"lico: !ue se e$tiende desde el primer ruido hasta el segundo ruido. Se ausculta mejor en el pe$ ( se irradia hacia la a$ila. En dec)*ito lateral i7!uierdo se podra escuchar mejor. ;o aumenta con la inspiraci"n (a diferencia del soplo de insuficiencia tric)spide . 8 con frecuencia es posi*le escuchar un tercer ruido en el distole. insuficiencia tric>spide% Lan a ha*er varias similitudes con la insuficiencia mitral: pero conviene tener presente aspectos !ue sirven para diferenciarlas: especialmente cuando am*as estn presentes. En la insuficiencia tric)spide% 8 se ausculta un soplo holosist"lico: especialmente en el *orde esternal derecho o i7!uierdo: !ue aumenta con la inspiraci"n profunda (por el ma(or retorno venoso 8 en el pulso venoso (ugular se o*serva una onda ZvZ gigante (por el reflujo de sangre desde el ventrculo derecho

En resumen: en !u fijarse%

el ritmo cardiaco los tonos cardacos (primer ( segundo ruido la intensidad de los ruidos cardacos (por ejemplo: en una hipertensi"n arterial o pulmonar el cierre del segundo ruido puede estar acentuado si e$isten soplos: fijndose% 8 si se auscultan en el sstole o en el distole 8 en !u foco son ms claros de escuchar 8hacia d"nde se irradian 8 !ue forma tienen (por ejemplo: forma de rom*o: holosist"lico: aspirativo o en decrecendo: etc 8 la u*icaci"n en el sstole o el distole (proto...: meso...: tele... 8 el carcter o tonalidad del ruido (por ejemplo: el soplo de la insuficiencia a"rtica es suave 8 la relaci"n con otros ruidos (por ejemplo: el soplo diast"lico de la estenosis mitral comien7a inmediatamente despus del chas!uido de apertura

la posi*ilidad de otros ruidos% tercer o cuarto ruido: cadencias de galope: chas!uido de apertura mitral: etc.

Ee acuerdo a lo anterior: lo halla7gos se pueden referir en la siguiente forma%

el caso de un cora7"n normal% ritmo regular: en dos tiempos: tonos tim*rados: sin soplos.

en una estenosis mitral en ritmo sinusal% ritmo regularJ primer ruido acentuadoJ en el distole se ausculta un chas!uido de apertura seguido por una rodada mitral: de intensidad GGGQLG: con un refuer7o presist"lico. en una insuficiencia a"rtica en ritmo sinusal% ritmo regularJ segundo ruido disminuido de intensidadJ soplo diast"lico en decrecendo: grado GGQLG: !ue se ausculta en el foco a"rtico ( *orde paraesternal i7!uierdo. Soplo mesosist"lico grado GGQLG en el foco a"rtico !ue se irradia a la *ase del cuello. (Esto )ltimo no siempre est presente. 5ecuerde tam*in de mencionar los otros halla7gos donde corresponda% pulso cler: etc. .

8losario de trminos: d*ito cardaco: d*ito sist"lico: de$trocardia: hipertrofia: precarga ( poscarga de los ventrculos: presi"n arterial diferencial: situs inverso.

Preguntas:
&. ?E"nde se palpa el cho!ue del pe$ cardaco@ +. ?E"nde se auscultan mejor los ruidos de la vlvula mitral: tric)spide: a"rtica ( pulmonar@ ,. ?0"mo se grad)a la intensidad de los soplos@ .. ?Ou variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiraci"n@ /. ?Ou soplos son predominantemente sist"licos@ 1. ?Ou soplos son diast"licos@ 2. ?Ou se encuentra en una estenosis mitral@ 3. ?Ou se encuentra en una insuficiencia mitral@ 4. ?Ou se encuentra en una insuficiencia a"rtica@ &6. ?Oue se encuentra en una estenosis a"rtica@ &&. ?0"mo diferencia una insuficiencia tricuspdea de una insuficiencia mitral@ &+. ?Ou se encuentra en una hipertensi"n pulmonar@

EY"7E? +E L"S 7"7"S

El e$amen de las mamas es mu( importante en las mujeres: especialmente para detectar preco7mente la presencia de un cncer. Se efect)a mediante la inspecci"n ( la palpaci"n. El e$amen de*e ser prolijo: respetando siempre el pudor de la paciente. En la mama e$iste tejido glandular ( fi*roso: grasa su*cutnea ( retromamaria. El tejido glandular se organi7a en l"*ulos ( lo*ulillos !ue drenan a los conductos galact"foros: los !ue a su ve7 desem*ocan en el pe7"n. 0on la edad el componente glandular se atrofia ( es reempla7ado por grasa. 'ara locali7ar las lesiones en las mamas: se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. 0asi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior e$terno: el cual se prolonga hacia la a$ila formando una cola. El drenaje linftico se efect)a principalmente hacia la a$ila: pero tam*in a regiones claviculares ( estructuras profundas del t"ra$.

Inspeccin
En la inspecci"n se o*servan am*as mamas tratando de descu*rir asimetras: a*ultamientos: deformaciones: retracciones: etc. El e$amen se efect)a estando la paciente acostada: sentada o de pi (ha( !ue recordar !ue es una parte ms del e$amen fsico . 'ara distinguir asimetras entre una ( otra mama puede ser conveniente pedir a la persona !ue se siente ( !ue ponga sus *ra7os a los lados en forma de jarra ( empuje

con sus manos contra las caderas. Eespus: se e$amina solicitndole !ue levante los *ra7os hacia arri*a. En las arolas mamarias es posi*le distinguir unas prominencias pe!ueAas !ue corresponden a glndulas se*ceas (tubrculos de 'ontgomer* ( algunos folculos pilosos. Algunas mujeres presentan ms de*ajo de las mamas: siguiendo la direcci"n de una supuesta lnea mamaria em*rionaria: unas formaciones solevantadas !ue corresponden a pe7ones: ( eventualmente: mamas supernumerarias (recordar !ue esta condici"n es normal en animales mamferos . Si el pe7"n de una mama est aplanado o retrado (um*ilicado ( esto ha ocurrido en el )ltimo tiempo: conviene tener presente la posi*ilidad de una lesi"n cancerosa !ue ha(a retrado el pe7"n. Si esta condici"n es antigua: pro*a*lemente no indi!ue una condici"n de cuidado como la anterior.

Palpacin
La palpaci"n se efect)a ha*itualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide !ue levante el *ra7o del lado !ue se va a e$aminar ( colo!ue la mano detrs de la ca*e7a. #oda la glndula de*e ser e$aminada: inclu(endo los cuatro cuadrantes: el tejido *ajo del pe7"n ( la cola de las mamas. Adems: se de*en e$aminar las a$ilas. El e$amen se efect)a presionando con los dedos contra la pared torcica. El recorrido puede ser en forma radial (desde el pe7"n a la periferia hasta completar todo el crculo o por cuadrantes. Si se tiene la sensaci"n de palpar un n"dulo: es necesario precisar%

la u*icaci"n el tamaAo la forma ( si se logra delimitar con facilidad (*ordes la consistencia si es sensi*le si es posi*le despla7ar o est adherido a los tejidos vecinos. si la piel est comprometida (ej% enrojecida o con aspecto de <piel de naranja=

Al tener la sensaci"n de palpar un n"dulo puede ser de a(uda palpar a continuaci"n con las dos manos: para precisar mejor las caractersticas de la lesi"n. Las mamas grandes son ms difciles de e$aminar ( e$iste ma(or riesgo !ue no sea posi*le palpar algunos n"dulos. En mujeres en edad frtil: es frecuente !ue en el perodo justo antes de su menstruaci"n las mamas aumenten un poco de volumen: se hagan ms sensi*les ( se palpen numerosos nodulitos del tamaAo de granos de arro7. !ue no tienen ma(or cuidado.

Las mamografas ( ecografas complementan el e$amen de las mamas para precisar mejor la naturale7a de lesiones !ue se palpan o descu*rir otras !ue no fue posi*le detectar. Gnduda*lemente la palpaci"n ( la inspecci"n son acciones conjuntas ( mediante ellas se va recogiendo informaci"n.

9actores de riesgo para desarrollar cncer de mama:

tener familiares cercanos !ue ha(an tenido cncer de mama ha*er tenido cncer de mama la edad (entre .6 aAos ( por lo menos hasta los 1/ a 26 aAos: dependiendo tam*in de los antecedentes familiares una menar!uia preco7 (antes de los &+ aAos el primer parto despus de los ,6 aAos no ha*er tenido hijos una menopausia despus de los // aAos

Es conveniente !ue las mujeres tengan el h*ito de autoe$aminarse (ojal una ve7 al mes . 'ara esto levantan el *ra7o ( se e$aminan la mama de ese lado con la otra mano. Fna *uena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si estn acostum*radas a e$aminarse: notarn preco7mente una lesi"n !ue est apareciendo.

"lgunas alteraciones:
Entre las lesiones palpa#les destacan:

n"dulos !ue corresponden a una enfermedad fibroqustica de las mamas lesiones de *ordes ntidos !ue corresponden a fibroadenomas (son ms frecuentes en mujeres j"venes lesiones !ue corresponden a un cncer de mamas. Si se palpa algo anormal: como un n"dulo: va a ser necesario efectuar un estudio de imgenes (una mamografa: !ue eventualmente se complementa con una ecografa para distinguir entre n"dulos s"lidos ( !uistes .

Salida de l'uido por un pe$n: 'uede salir en forma espontnea o al e$primir la glndula o el pe7"n mismo. Este l!uido puede ser%

galactorrea% es la salida de leche en condiciones en !ue la mujer no est lactando despus de un em*ara7o. Entre las principales causas destacan trastornos endocrinol"gicos ( ciertos medicamentos. ser una secreci"n serosa: hemtica o serohemtica% en estos casos ca*e plantear la posi*ilidad de una lesi"n intraductal (ha*r !ue identificar por cul conducto galact"foro sale el l!uido . secreci"n purulenta en relaci"n a un proceso infeccioso

Examen de las axilas:

La palpaci"n de las a$ilas tiene especial importancia por la posi*ilidad de encontrar ganglios comprometidos. Separando un poco el *ra7o: el e$aminador palpa la a$ila presionando contra la pared torcica. 0on su mano derecha: palpa la a$ila i7!uierda: ( con la mano i7!uierda: la a$ila derecha.

Las mamas en el hom#re:

ginecomastia% es el desarrollo de las mamas en el hom*re: ms all de lo normal. Es frecuente de o*servar en algunos j"venes en la edad de la pu*ertad. En los adultos se o*serva ocasionalmente por trastornos hormonales: por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis heptica. los hom*res tam*in pueden tener un cncer de mamas: pero es poco frecuente.

8losario: galactorrea: ginecomastia: enfermedad fi*ro!ustica de las mamas: fi*roadenoma: cncer mamario: papiloma intraductal: secreci"n serohemtica.

Preguntas:
&. +. ,. .. ?En !u se fija en la inspecci"n de las mamas@ ?0"mo se efect)a la palpaci"n de las mamas@ ?Ou mujeres tienen un ma(or riesgo de tener un cncer de las mamas@ ?En !u se fija al palpar un n"dulo mamario@

Examen del a#domen

En el a*domen se u*ican distintas vsceras: entre las !ue destacan el hgado ( vas *iliares: gran parte del tu*o digestivoJ el *a7oJ riAones: urteres: vejigaJ glndulas suprarrenalesJ adems: en la mujer% )tero: trompas de -alopio ( ovarios (: en el hom*re: la pr"stata. 0ada una de estas estructuras tiene una u*icaci"n ( tamaAo: desempeAa funciones ( es fuente de alteraciones ( enfermedades. El detalle conviene revisarlo en te$tos de anatoma ( fisiopatologa. El e$amen mismo conviene efectuarlo en dos etapas% A. Fn e$amen general N. El e$amen de las vsceras: propiamente tal Se de*e tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems: se puede complementar con el e$amen rectal ( el ginecol"gico.

*eferencias anatmicas:
Algunos puntos de referencia: son%

los re*ordes costales el apndice $ifoides el om*ligo las espinas ilacas ntero8superiores en cada lado las regiones inguinales

el *orde superior del pu*is

+ivisin del a#domen por cuadrantes:

Se tra7an dos lneas imaginarias perpendiculares !ue pasan por el om*ligo. Ee esta forma se delimitan cuatro cuadrantes%

superior derecho superior i7!uierdo inferior derecho inferior i7!uierdo

+ivisin del a#domen en nueve sectores:

Se tra7an dos lneas verticales ( dos hori7ontales. Las dos primeras son la continuaci"n de las lneas medioclaviculares !ue se prolongan hacia a*ajo hasta los lados del pu*is. Ee las dos lneas hori7ontales: una pasa por el re*orde costal (apro$imadamente la &6e costilla : ( la otra pasa por las crestas ilacas ntero8superiores. Se constitu(en as nueve sectores (entre parntesis se indican las estructuras intra8a*dominales !ue se u*ican en esos sectores % en el tercio ms alto% 8 hipocondrio derecho (l"*ulo heptico derecho: vescula *iliar: parte del riA"n derecho: glndula suprarrenal: ngulo heptico del colon . 8 epigastrio (est"mago: duodeno: pncreas: parte del hgado: aorta: vena cava inferior 8 hipocondrio i$'uierdo (*a7o: cola del pncreas: ngulo esplnico del colon: polo superior del riA"n i7!uierdo: glndula suprarrenal en el tercio medio% L flanco derecho (parte del riA"n derecho ( del colon ascendente 8 regin um#ilical (porci"n inferior del duodeno:

intestino delgado: aorta: vena cava inferior 8flanco i$'uierdo (parte del riA"n i7!uierdo ( del colon descendente

en el tercio inferior% 8 fosa ilaca derecha (ciego: apndice: e$tremo inferior del leon: ovario: desem*ocadura del urter: canal inguinal 8 hipogastrio ()tero: vejiga: colon sigmoides 8 fosa ilaca i$'uierda (colon sigmoides: ovario: desem*ocadura del urter: canal inguinal

En la pared posterior del a*domen se reconocen fundamentalmente las regiones lum#ares (se e$tienden desde las )ltimas costillas hasta las crestas ilacas . El tercio superior de los riAones !ueda a la altura de las costillas flotantes (&& ( &+ .

Irradiacin de los dolores:

0onviene tener presente d"nde se pro(ecta el dolor !ue se genera en distintas estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes%

de la vescula% en el hipocondrio derecho: pero tam*in en epigastrio del est"mago ( duodeno% en el epigastrio (: eventualmente: en la regi"n um*ilical. Fna )lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la regi"n lum*ar. del *a7o% en el hipocondrio i7!uierdo del intestino delgado% c"licos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la regi"n um*ilical o en todo el a*domen del colon% c"licos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el hemia*domen inferiorJ las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la fosa ilaca i7!uierda ( el flanco i7!uierdoJ las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilaca derecha. del riA"n% duele especialmente en la fosa lum*ar correspondiente: pero tam*in el dolor puede tener una irradiaci"n hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del urter (por ejemplo: por una litiasis : el dolor se irradia hacia la regi"n inguinal ( genitales e$ternos. vejiga% molesta en el hipogastrio. A veces: se presentan dolores irradiados. 'or ejemplo% una neumona *asal puede pro(ectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado un infarto agudo de la cara inferior del cora7"n puede doler en el epigastrio un herpes 7"ster intercostal: a veces se asocia a dolores referidos al a*domen un neumoperitoneo o un proceso ane$ial: puede pro(ectar dolor a un hom*ro.

Examen del a#domen

"spectos 'ue conviene tener presentes al reali$ar el examen:

colocar al paciente en dec)*ito dorsal e$aminar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de e$aminar por am*os lados disponer de una iluminaci"n adecuada tratar de no tener las manos ni el instrumental fros pedir al paciente !ue se relaje (tener una delicade7a especial en personas !ue sufren de cos!uillas e$poner el a*domen en forma amplia de modo de efectuar una *uena o*servaci"n (desde la parte *aja del t"ra$ hasta las regiones inguinales . 0onviene tener cuidado por el pudor del paciente: pero sin dejar de e$aminar en forma adecuada. no olvidar de e$aminar las regiones inguinales las 7onas dolorosas conviene e$aminarlas al final

Inspeccin
0onviene fijarse en lo siguiente%

la forma del a*domen identificar reas ms prominentes o asimtricas cicatrices hernias lesiones de la piel presencia de circulaci"n colateral latidos los movimientos respiratorios% lo normal es !ue con la inspiraci"n se produ7ca un a*om*amiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias: el diafragma no se contrae ( es arrastrado hacia el t"ra$ en la inspiraci"n: con lo !ue el a*domen en ve7 de <a*om*arse= se deprime% esto se conoce como respiracin parado4al.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad: de la relaci"n entre el peso ( la talla: de la constituci"n del cuerpo: de lo atleta o sedentaria !ue sea la persona ( de alteraciones !ue puedan e$istir% tumores: ascitis: meteorismo (gas aumentado en el intestino . ;ormalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas ( en dec)*ito dorsal se aprecia un a*domen e$cavado (escafoide o cncavo . Si se aprecia a*ultado se ha*la de un a*domen globuloso o prominente. 0uando en dec)*ito supino el a*domen impresiona !ue se Ure*alsaU hacia los lados se le

llama en alfor4asJ si estando de pie: se aprecia un gran pliegue !ue cuelga del hemia*domen inferior se llama en delantal. La presencia de tumores o masas es otra importante o*servaci"n. El aumento de volumen por un )tero grvido es algo *ien conocido. Algo parecido: pero locali7ado en el hipogastrio: ocurre con una vejiga distendida !ue no puede vaciarse (globo vesical . Fna gran esplenomegalia podr dar un a*ultamiento en el cuadrante superior i7!uierdoJ una hepatomegalia: en el cuadrante superior derecho. En ocasiones se ven estras de distensin !ue corresponden a rotura de fi*ras elsticas de la piel. Se encuentran en los flancos ( partes *ajas del a*domen. Se ven en mujeres !ue han tenido em*ara7os ( en o*esos !ue han *ajado de peso ( son de color *lancas. A veces: se encuentran estras de color p.rpura las !ue en el conte$to de una o*esidad de predominio central e hipertensi"n arterial: pueden ser manifestaci"n de una enfermedad de 0ushing. En hemorragias !ue afectan el retroperitoneo (por ejemplo: en una pancreatitis grave : pueden aparecer e!umosis en la regi"n um*ilical (signo de ullen o en los flancos (signo de Turner . En cuadros de o*strucci"n intestinal: especialmente en personas delgadas: es posi*le ver los movimientos peristlticos de las asas intestinales. El om*ligo normalmente es um*ilicado (hundido o plano. 0uando e$iste ascitis se puede ver evertido (protru(e hacia afuera . Fna onfalitis es una inflamaci"n del om*ligo !ue se manifiesta por enrojecimiento ( secreci"n. La distri*uci"n del vello pu*iano es diferente en el hom*re !ue en la mujer. En el primero tiene una distri*uci"n rom*oidal: llegando hasta el om*ligo. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide : sin e$tensi"n del vello hacia el o*ligo. Esta distri*uci"n se altera en algunas enfermedades (por ejemplo: en los hom*res con cirrosis heptica tiende a ad!uirir una distri*uci"n ginecoide

.ernias:
La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja (Qo se pone de pi. Las ms frecuentes son las hernias um*ilicales: inguinales ( crurales. Menos frecuente es la hernia de la lnea *lanca o al*a (lnea entre el om*ligo ( el apndice $ifoides . Esto es diferente de la ditesis de los rectos abdominales: en la !ue se aprecia un a*om*amiento a nivel de la lnea al*a cuando la persona puja. Fna hernia incisional ocurre en relaci"n a la cicatri7 de una operaci"n: cuando los planos profundos no cerraron *ien. Fna evisceracin es cuando la herida se a*re totalmente ( se logran ver las vsceras.

(icatrices:
#radicionalmente se han distinguido varias cicatrices !uir)rgicas: pero con la introducci"n de las cirugas a travs de laparoscopas: esto ha cam*iado. En todo caso: conviene sa*er reconocer%

cicatri7 de 'c<urne*% usada en apendicectomas (se u*ica en el cuadrante inferior derecho ( tiene una orientaci"n o*lcua . A veces: algunas apendicectomas se efect)an a travs de una laparotoma paramediana derecha infraumbilidal. cicatri7 de =ocher% usada en colecistectomas ( cirugas hepticas (es una incisi"n su*costal derecha: paralela al re*orde costal . 'ara estas operaciones tam*in se usa una incisi"n paramediana derecha supraumbilical. incisi"n mediana supraumbilical% usada para operaciones del est"mago ( otras estructuras del hemia*domen superior. cicatri7 de $fannenstiel% usada para cesreas ( operaciones ginecol"gicas (es una incisi"n ar!ueada por encima de la snfisis pu*iana . AAos atrs: era frecuente !ue estas operaciones se hiciera a travs de una incisi"n mediana infraumbulical cicatrices de laparoscopas0 son peque-as cicatrices, de apro3imadamente 5 cm, que se ubican en dos o tres sitios 1frecuentemente en el ombligo * en uno o dos sitios ms de la pared abdominal2

-ipos de circulacin venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales !ue se pueden o*servar son del siguiente tipo%

de tipo porto;cava% se notan venas !ue se irradian desde el om*ligo hacia la periferiaJ se o*serva en o*strucciones de la vena porta: situaci"n en la !ue la sangre *usca camino por otros territorios (en este caso: las venas perium*ilicales . de tipo cava;cava% se notan venas por los flancos de la pared a*dominal !ue siguen un curso ascendenteJ se o*serva en o*strucciones de la vena cava inferior.

'ara determinar la direccin del flu4o sanguneo de una vena: se apo(an los dedos ndices de cada mano so*re un segmento de la vena: en un tra(ecto !ue no reci*a tri*utarias colaterales. Estando los dedos juntos ( aplicando un poco de presi"n: se separan de modo de e$primir toda la sangre de ese segmento. A continuaci"n: se levanta uno de los dedos ( se ve la rapide7 con la !ue la vena vuelve a llenarse de sangre% si ocurre inmediatamente: la sangre flu(e en ese sentido. Se repite la manio*ra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la direcci"n de la sangre.

"uscultacin

Lo !ue se trata de auscultar son ruidos !ue derivan de la movilidad del intestino ( posi*les soplos vasculares. Se efect)a antes de la percusi"n ( la palpaci"n (a !ue stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultaci"n de*e ser met"dica ( cu*rir los distintos cuadrantes del a*domen. Mediante la prctica: es necesario familiari7arse con las caractersticas de los ruidos intestinales para poder distinguir cundo estn normales: aumentados o disminuidos. 'or ejemplo: en las diarreas estn aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el Uruido de tripasU de las personas en estas situaciones J en o*strucciones intestinales en !ue el intestino lucha por vencer una o*strucci"n (leo mecnico : los ruidos intestinales tienden a ser ms frecuentes ( con un tono elevado (es necesario ha*erlo escuchado para Ugra*rseloU en la mente J en parlisis intestinales (leo paraltico : los ruidos estn ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones. >tros ruidos !ue es posi*le escuchar tienen relaci"n con situaciones en las !ue se acumula mucho l!uido me7clado con gas: (a sea en el est"mago o en el intestino. Esto puede ocurrir en o*strucciones de la salida del est"mago (sndrome pilrico o en parlisis u o*strucciones intestinales (cuadros de leo % si se sacude al paciente teniendo la mem*rana del estetoscopio apo(ado en el a*domen es escuchan ruidos semejantes a los !ue se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de l!uido. Esta caracterstica se llama ba+uqueo gstrico: cuando es por sndrome pil"rico: ( ruidos de sucusin intestinal: cuando se relaciona con un leo (pero en la prctica: la ma(ora de los mdicos generali7an ( ha*lan de ruidos de ba+uqueo . A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una *e*ida o un vaso de agua. #am*in se podran escuchar: a veces: en cuadros de diarrea: como un fen"meno pasajero: sin !ue tenga las implicancias de una o*strucci"n intestinal. >tros ruidos !ue se pueden auscultar son soplos por flujos tur*ulentos dentro de las arterias%

en relaci"n a la aorta a*dominal o por irradiaci"n desde el cora7"n% se auscultan en la lnea media del epigastrio en relaci"n a una estenosis de una arteria renal% en el epigastrio: pero un poco lateral a la lnea media: o en las regiones lum*ares (ngulo costo8lum*ar J esta es una manio*ra !ue puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar . otros soplos% por estenosis de arterias ilacas (por de*ajo del om*ligo: lateral a la lnea media o de arterias femorales (en las regiones inguinales .

En mujeres em*ara7adas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las &1 a &3 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial !ue usan los o*stetras ( matronas o mediante dispositivos con amplificaci"n.

Percusin
;ormalmente al percutir el a*domen se escuchan ruidos sonoros !ue reflejan el contenido de aire en el tu*o digestivo. -rente a un a*domen distendido: la percusi"n puede a(udar a diferenciar si la distensi"n es por acumulaci"n de gas (meteorismo : l!uido en el peritoneo (ascitis : o un aumento de volumen anormal (tumor: glo*o vesical: )tero miomatoso: etc. .

La forma de interpretar estos sonidos es la siguente%

si el pro*lema es acumulaci"n de gas en el intestino% se escucha hipersonoridad o timpanismo si el paciente tiene acumulaci"n de l!uido en el peritoneo (ascitis : se recurre a las siguiente manio*ras% 8la !ue ms rinde es cam*iar de posici"n a la persona: de un dec)*ito lateral al opuesto: (

vice8versa% en cada posici"n se *usca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (donde todava ha( aire ( lo mate (donde predomina el l!uido . 0omo se comprender: al estar la persona hacia un lado: en el lado !ue est a*ajo se tiende a acumular l!uido ( en el de arri*a se encuentran ruidos sonorosJ al cam*iar de posici"n: se invierte la situaci"n. Si se tuvo la precauci"n de hacer una pe!ueAa marca con un lpi7 del lmite sonoro8mate: se ver un despla7amiento. Esto se conoce en la jerga mdica como matide+ despla+able. Si la diferencia entre una marca ( otra en uno u otro lado es ma(or de . cm: sera significativo como para pensar !ue e$iste ascitis. En un cuadro de leo paraltico: en !ue se acumula l!uido en las asas intestinales: tam*in se puede encontrar matide7 despla7a*le. En este caso: se de*en considerar otros aspectos clnicos para hacer el diagn"stico diferencial. 8 otras manio*ras: pero menos confia*les para detectar ascitis: son%

percutir estando la persona en dec)*ito dorsal% el rea de sonoridad se tiende a concentrar en la regi"n ms central del a*domen ( el l!uido se reparte en la periferia. efectuar un pe!ueAo golpe en un flanco para producir UondulacionesU del l!uido ( ver si se propagan hacia el otro flancoJ para evitar !ue lo !ue UonduleU sea el tejido adiposo de la pared a*dominal: se coloca el canto de una mano en la lnea media del a*domen. La propagaci"n de estas ondas constitu(en el signo de la ola. ;o es un signo confia*le. si el pro*lema es un )tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical se encuentra una matide7 en el hipogastrio !ue tiene una curvatura hacia arri*a siguiendo la forma de la vscera dilatada la percusi"n tam*in se usa para delimitar vsceras como el hgado (se ver ms adelante .

Palpacin
Se comien7a efectuando una palpacin superficial mediante la cual se *uscan puntos dolorosos ( se eval)a si la pared a*dominal es depresi*le. 0uando e$iste resistencia muscular: puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede de*erse a tensi"n nerviosa: temor a sentir dolor: fro o cos!uillas. Es necesario tran!uili7ar al paciente ( solicitarle !ue se relaje. El e$aminador de*e poner su ante*ra7o ( mano en posici"n hori7ontal: ( los dedos van e$aminando ejerciendo una presi"n suave ( uniforme. Se recorre el a*domen en todos sus cuadrantes teniendo presente !u se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal. A continuaci"n se efect)an una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms detalles las estructuras intraa*dominales. Es frecuente !ue se pueda desencadenar una molestia al presionar so*re el ciego: colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpaci"n con ms cuidado es posi*le !ue la molestia no ocurra. La palpaci"n profunda

se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influ(e mucho la e$periencia !ue el e$aminador se ha(a ido formando ( finalmente lo !ue a l le resulte mejor. Fn e$aminador delicado trata de provocar el menor dolor posi*le: sin perder informaci"n necesaria para el diagn"stico. Si se siente una masa: se de*e precisar%

locali+acin tama-o forma consistencia si es sensible a la palpacin si tiene latido si se despla+a al palparla o con la respiracin si forma parte de una vscera

-inalmente: con la informaci"n recogida: se trata de interpretar a !u corresponde% ?una vescula inflamada@ ?un glo*o vesical@ ?una esplenomegalia@ ?un aneurisma de la aorta@ etc. >casionalmente podra ocurrir !ue se palpa algo: pero no !ueda claro si forma parte de la pared a*dominal o es intra a*dominal. Fna manio*ra !ue a(uda a hacer esta diferenciaci"n es pedir a la persona !ue se intente sentar mientras uno est palpando la masa% si es de la pared se sigue palpando ms o menos igual ( si es intra a*dominal: tiende a palparse menos o desaparecer.

Puntos dolorosos:
0ada afecci"n duele en sitios especficos. Algunos de ellos son%

apendicitis% lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el om*ligo ( la espina ilaca ntero8superior colecistitis aguda% *ajo el re*orde costal derecho: lateral al *orde e$terno del m)sculo recto a*dominal diverticulitis% duele en el cuadrante inferior i7!uierdo o la fosa ilaca ( el flanco i7!uierdo

Las peritonitis se de*en a una irritaci"n del peritoneo. 0on frecuencia se de*en a la perforaci"n de una vscera hueca (por ejemplo: como complicaci"n de una apendicitis o por perforaci"n del intestino . 'uede ser locali7ada o difusa: seg)n el proceso logre ser contenido o no. El a*domen en estas condiciones es mu( sensi*le ( una palpaci"n suave es capa7 de desencadenar dolor. Gncluso: las sacudidas !ue se producen al percutir el a*domen desencadenan dolor. #am*in cuando el paciente tose. Se encuentra un signo !ue tiende a ser *astante caracterstico !ue consiste !ue despus de presionar el a*domen ( soltar *ruscamente: la persona e$perimenta un intenso dolor. Este es el signo de <lumberg. Euele ms al retirar la presi"n !ue al ejercerla.

Examen de las vsceras a#dominales:

.gado:
El hgado se u*ica preferentemente en la regi"n del hipocondrio derecho: pero su l"*ulo i7!uierdo se pro(ecta al epigastrio. Al e$aminarlo se determina%

su lmite superior el *orde inferior la pro(ecci"n heptica (o sea: la distancia entre el lmite superior ( el *orde inferior: lo !ue da una idea de su tamaAo +eterminacin del lmite superior del hgado: se efect)a fundamentalmente mediante percusi"n. Se percute a nivel de la lnea medio clavicular: desde los pulmones (rea sonora hacia el hgado. En el punto !ue el sonido cam*ia de sonoro a mate se u*ica el lmite superior del hgado. Esa u*icaci"n se precisa contando el estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (!ue est a la altura del ngulo de Louis hacia a*ajo. Lo normal es !ue est a nivel del !uinto espacio intercostal derecho: en la lnea medio clavicular.

Ee lo anterior se puede ver !ue el hgado en contacto con la pared a*dominal da una <matide7=. Este signo podra no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hgado ( la pared. #am*in se pierde la <matide7 heptica= en cuadros de pneumoperitoneo en !ue entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo: en una perforaci"n gstrica o intestinal . +eterminacin del #orde inferior del hgado: seefect)a mediante la palpaci"n. Estando el paciente en dec)*ito dorsal: se va con la mano al encuentro del *orde inferior al momento !ue el paciente efect)a una inspiraci"n. Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos: con la mano en direcci"n al t"ra$. >tros lo hacen UenganchandoU el *orde inferior con la mano en direcci"n al a*domen ( los dedos flectados. 0onviene partir palpando unos cuantos centmetros por a*ajo del re*orde costal e ir su*iendo hasta lograr sentir el *orde inferior (si el hgado fuera mu( grande ( no se palp" suficientemente *ajo: podra no captarse el *orde inferior .

Al mismo tiempo de palpar el *orde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras caractersticas%

cuntos centrmetros se pro(ecta por de*ajo del re*orde costal !u consistencia tiene el hgado (lo normal es !ue sea *lando ( elsticoJ los hgados cirr"ticos son ms duros c"mo es el *orde (lo normal es !ue sea redondoJ un hgado cirr"tico puede ser ms cortante en el caso de hgados !ue se pro(ectan varios centmetros *ajo el re*orde costal: ( en personas delgadas: podra llegara ser posi*le palpar la superficie de la vscera (lo normal es !ue sea lisoJ hgados cirr"ticos o tumorales podra tener una superficie algo irregular o nodular crecimiento l"*ulo i7!uierdo hacia el epigastrio Es frecuente !ue el *orde inferior del hgado no se logre palpar: especialmente en personas con so*repeso. 0uando la palpaci"n es positiva ( el hgado es normal: se palpa de consistencia *landa pero *ien definida: ( la manio*ra no es dolorosa. En algunas enfermedades estas caractersticas cam*ian: por ejemplo% en la cirrosis heptica el *orde es ms cortante ( la consistencia es ms dura si fuera un hgado tumoral: se podra encontrar grande: firme ( nodular. si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca: se puede llegar a palpar un *orde redondo: *lando ( podra ser algo sensi*le a la palpaci"n en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el *orde inferior *lando ( doloroso a la palpaci"n. una variante anat"mica !ue se considera normal es el lbulo de Riedel !ue consiste en una lengfeta del l"*ulo derecho del hgado !ue desciende hasta al cresta ilaca.

'ro(ecci"n heptica% el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite superior ( el *orde inferiorJ se e$presa en centmetros. Lo normal es !ue la pro(ecci"n heptica sea de &6 a &+ cm. Lalores superiores estaran reflejando una hepatomegalia. Fna consideraci"n respecto a esta medici"n es tener presente !ue si el lmite superior se determin" estando el paciente en espiraci"n ( el *orde inferior estando en inspiraci"n: artificialmente estaramos aumentando el tamaAo del hgado. 5especto a la vescula *iliar: normalmente no se palpa. 0uando se inflama (colecistitis : el signo cardinal es el dolor !ue aumenta con la palpaci"n (signo de 'urph* positivo . En estados ms avan7ados el proceso inflamatorio lleva a una reacci"n local de los tejidos vecinos ( se forma un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa

su*costal: dolorosa: de lmites difciles de precisar. Gncluso: puede ser difcil de diferencia de un tumor de la va *iliar. A veces la vescula est dilatada por o*strucci"n del conducto cstico o a nivel del *acinete por un clculo ( se palpa como una <pera= (hidrops vesicular . Fna palpaci"n parecida podra ocurrir si e$iste una o*strucci"n a nivel de la ampolla de Later por un tumor (signo de ourvoisier % estas vesculas ha*itualmente no duelen ( el paciente est ictrico.

Examen del #a$o:

El *a7o tam*in se e$plora mediante la percusi"n ( la palpaci"n. Se encuentra *ajo la parrilla costal: entre la 1e ( la &6e costilla: a nivel de la lnea medio a$ilar: en una posici"n o*licua. Lo ha*itual es pedir al paciente !ue respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiraci"n se contrae el diafragma ( el *a7o desciende . ;ormalmente no se palpa en adultos: salvo e$cepciones. Esto hace !ue cuando es posi*le palpar el polo inferior se piense !ue e$iste una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede presentar un *a7o grande% hipertensi"n portal (!ue determina una congesti"n venosa : tumores (ej.% linfoma: leucemia mieloide cr"nica : infecciones (ej.% endocarditis *acteriana: fie*re tifodea : hem"lisis cr"nicas: etc.

0uando no es posi*le palpar el polo inferior: se puede recurrir a la percusi"n del <rea esplnica= a nivel de la lnea medio a$ilar: percutiendo un poco por delante ( por detrs: en la regi"n costal *aja. Si se pes!ui7a una matide7 !ue se pro(ecta por delante de la lnea a$ilar anterior: se estima !ue el *a7o puede estar grande. Gnduda*lemente si se palpa el *orde inferior es ms confia*le como signo de esplenomegalia !ue la percusi"n. Si el *a7o no se logra palpar en dec)*ito dorsal: se puede recurrir a poner al paciente en dec)*ito lateral derecho (se le pide !ue flecte un poco su pierna i7!uierda ( relaje la pared a*dominal . En esa posici"n (conocida como posicin de ,huster : ( u*icndose por detrs del enfermo: se intenta <enganchar= el polo inferior del *a7o durante una inspiraci"n profunda.

Examen de los ri:ones

Se u*ican en la parte ms posterior del a*domen (en el retroperitoneo . Se e$aminan mediante la palpaci"n. 9eneralmente no se logran palpar: salvo en personas delgadas. El riA"n derecho se u*ica un poco ms *ajo !ue el i7!uierdo ( su polo inferior tiene ms posi*ilidades de palparse (el resto de los riAones !ueda *ajo la parrilla costal . 0uando alguno de ellos est aumentado de tamaAo es ms facti*le !ue se pueda palpar (por ejemplo: en hidronefrosis: riA"n poli!ustico: tumor renal: etc. . 'ara e$aminarlos: el e$aminador trata de palparlos poniendo una mano *ajo la regi"n lum*ar ( la otra so*re el flanco% se ejerce presi"n entre las dos manos ( se trata de sentir si se interpone una <masa= compati*le con el polo inferior de alguno de los riAones. La posici"n de las manos depende del lado !ue se u*i!ue el e$aminador. Se ha*la !ue la <masa= tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arri*a: el movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es *astante propio de los riAones.

>tro signo !ue se *usca en el e$amen de los riAones es la puAo percusi"nJ rinde especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado: se golpea con la mano en forma de puAo so*re las fosas lum*ares. 0uando e$iste una inflamaci"n aguda del uno de los riAones se desencadena dolor.

Palpacin de la aorta
Se logra palpar en personas de conte$tura delgada o cuando est mu( dilatada. Lo !ue es ms frecuente es sentir un latido en la regi"n del epigastrio. El dimetro normal de la aorta no supera los , cm (en promedio: +:/ cm . 'ara delimitar su dimetro se palpa primero la aorta por un *orde ( luego por el otro: o con las dos manos se aprecia la

distancia de un *orde al otro. Esta pes!uisa es ms importante en personas ma(ores de /6 aAos (a !ue con los aAos aumenta la posi*ilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un pro*lema de este tipo: conviene solicitar una ecotomografa para definir mejor las caractersticas de la aorta.

Examen de las regiones inguinales

Fna de las partes !ue con alguna frecuencia no son e$aminadas *ien son las regiones inguinales por!ue se despeja el a*domen solamente hasta ese nivel. 0on esto se pueden escapar del e$amen fsico alteraciones como las hernias ( adenopatas de esta regi"n.

.ernias inguinales y crurales

En el tra(ecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias%

hernias inguinales indirectas (por!ue protru(en por el anillo inguinal interno ( *ajan por el canal inguinal . Son ms frecuentes en niAos ( j"venes de se$o masculino. hernias inguinales directas (por!ue protru(en a travs de la pared posterior del canal inguinal . Son ms frecuentes en personas ma(ores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hom*re hasta el escroto: se ha*la de una hernia inguino;escrotal. 'or de*ajo del ligamento inguinal ( medial a los vasos femorales: puede aparecer una hernia pe!ueAita: pero !ue puede dar pro*lemas grandes si se atasca (ej.% o*strucci"n intestinal ( es la hernia crural o femoral. Es ms frecuente en mujeres de la tercera edad. Estas hernias se e$aminan mediante la inspecci"n ( la palpaci"n. 0onviene solicitar al paciente !ue puje. #am*in a(uda mucho repetir el e$amen estando el paciente de pie ( solicitndole !ue puje. 0on esto las hernias tienden a protruir ( se vuelven ms evidentes. Al presionar una hernia !ue no est complicada: es posi*le reducirla ( despla7ar el contenido de ella hacia el interior de la cavidad a*dominal. Muchas veces esto se acompaAa con una sensaci"n palpa*le de despla7amiento ( ocasionalmente: <gorgoteo=: !ue a(uda mucho a <convencerse= !ue se trata de una hernia.

Fna hernia <atascada= es a!uella !ue no se puede reducir (!ue los tejidos vuelvan a su sitio original . Fna hernia <estrangulada= tiene adems la condici"n de poder tener compromiso vascular ( por lo tanto no se de*e intentar reducir. Fna conclusi"n importante de esta parte del e$amen es% <;o se olvide de e$aminar las regiones inguinales=.

-acto rectal
El tacto rectal de*e ser considerado como parte del e$amen del a*domen (a !ue puede aportar informaci"n valiosa. Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones%

en dec)*ito lateral: ha*itualmente so*re el lado i7!uierdo% Pcon la e$tremidad de ms a*ajo e$tendida ( la de ms arri*a semiflectada (posicin de ,ims Pcon am*as piernas flectadas a nivel de las caderas ( rodillas estando el paciente en dec)*ito dorsal con am*as e$tremidades inferiores flectadas ( separadas estando el paciente *oca a*ajo% Pde pie: inclinado hacia delante ( apo(ando sus manos o codos so*re la camilla Pen una posici"n genupectoral (apo(ndose so*re las rodillas ( codos

0ual!uiera sea la posici"n elegida: se de*e respetar el pudor del paciente. En la inspecci"n de la regi"n anal se aprecia el aspecto de la piel ( alteraciones !ue puedan e$istir% hemorroides e$ternos: fisuras: orificios de fstulas perianales: etc. En algunas ocasiones se le solicita al paciente !ue puje para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos. Luego se efect)a la palpaci"n colocndose un guante desecha*le ( lu*ricando el dedo ndice con vaselina: dejando en la punta un poco ms. Antes de introducir el dedo: conviene lu*ricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfnter anal (presi"n !ue ejerce so*re el dgito . Si el e$amen provoca dolor: o en personas mu( tensas: el tono aumentaJ en cam*io: en ancianos o pacientes con lesiones neurol"gicas: se encuentra disminuido. La presencia de una fisura o un hemorroide trom*osado produce tanto dolor !ue el e$amen no es posi*le efectuar. Fn a*sceso perianal puede dar una 7ona a*ultada ( dolorosa.

Gntroducido el dedo: se aprecia la cavidad de la ampolla rectal: sus paredes ( el contenido de deposiciones. En los hom*res: en la pared anterior: se palpa la pr"stata: ( en las mujeres: el cuello del )tero. Es importante fijarse si e$iste alguna estreche7: dure7a o crecimiento e$oftico en las paredes de la ampolla !ue sugiera del crecimiento de un tumor. En las apendicitis aguda: se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha. La pr"stata: en condiciones normales: se palpa como una nue7 de un dimetro de unos , a . cm. Se distinguen dos l"*ulos laterales ( un surco central. La superficie es lisa ( la consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en la regi"n ms alta. Es frecuente !ue con los aAos: especialmente pasados los /6 aAos: la pr"stata cre7ca llegando en algunas personas a constituir un adenoma prosttico. 0uando se palpan dure7as o crecimientos como n"dulos se de*e pensar en la posi*ilidad de un cncer de la prstata. El aspecto de la deposici"n !ue mancha el dedo del guante al terminar el e$amen puede a(udar especialmente cuando e$iste la sospecha !ue el paciente est sangrando%

se aprecia sangre fresca: roja: si el sangramiento es *ajo la deposici"n es de color negro cuando e$iste una hemorragia digestiva alta a veces: aun!ue la deposici"n aparece de aspecto normal: puede ser aconseja*le efectuar un test de sangre oculta (test de ae*er o de 9ua(aco % en un tarjet"n diseAado para esa finalidad: se pone un poco de deposici"n so*re la !ue se agrega un reactivo !umico ( si e$iste sangre se produce un cam*io de color.

8losario de trminos: ascitis: *a7u!ueo: colecistitis: esplenomegalia: leo: esplenomegalia: neumoperitoneo: peritonitis: signo de 0ullen.

Preguntas:
&. ?0ules son las nueve regiones del a*domen !ue se usan para u*icar sus estructuras@ +. ?Ou es el *a7u!ueo gstrico ( cundo se encuentra@ ,. ?0"mo se *usca la matide7 despla7a*le cuando e$iste ascitis@ .. ?0"mo se determina la pro(ecci"n heptica@ /. ?0"mo palpa el *a7o@ 1. ?Ou signos se encuentran en el a*domen cuando e$iste una peritonitis aguda@ 2. ?0"mo se diferencia una hernia inguinal de una crural 3. ?0"mo se efect)a un tacto rectal ( !u se puede encontrar@

Examen de los genitales masculinos y prstata (onceptos de anatoma

Los "rganos genitales masculinos estn formados por el pene: los testculos: el escroto: la pr"stata ( las vesculas seminales. El pene est formado por dos cuerpos cavernosos: !ue forman el dorso ( los lados: ( el cuerpo esponjoso: !ue contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el e$tremo distal para formar el glande ( unos + mm por de*ajo de su punta se encuentra el orificio uretral.

El prepucio cu*re normalmente el glande: salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre am*os se produce un material se*ceo: de aspecto *lan!uecino ( maloliente: llamado esmegma. El escroto est dividido en la mitad por un ta*i!ue !ue conforma dos *olsas !ue contienen los testculos con sus correspondientes epiddimos. 'or encima de los testculos se identifican los cordones espermticos !ue estn formados por los conductos deferentes: los vasos sanguneos arteriales ( venosos (plexos pampiniformes ( fi*ras del m)sculo cremasteriano. Los testculos son glndulas ovoideas !ue miden unos . cm de eje ma(or. En su parte superior ( posterolateral: por lo menos en el 46\ de los hom*res: se u*ica el epiddimo !ue cumple una funci"n de dep"sito ( sitio de trnsito ( maduraci"n de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epiddimo: asciende por el cord"n espermtico: atraviesa el conducto inguinal ( se une con las vesculas seminales para formar el conducto e(aculador !ue llega a la uretra a nivel de la pr"stata. El semen est formado por los espermios ms las secreciones de los conductos deferentes: las vesculas seminales ( la pr"stata. La prstata es una glndula como una castaAa !ue rodea la uretra ( el cuello de la vejiga ( est formada por dos l"*ulos laterales ( un l"*ulo medio. Mediante el tacto rectal es posi*le palpar los dos l"*ulos laterales separados por un surco en la mitad. El drenaje linftico del pene ( del escroto se efect)a hacia los ganglios inguinales: ( el de los testculos: hacia los ganglios intraa*dominales.

Examen de los genitales

El e$amen de los genitales de un hom*re puede ser una situaci"n em*ara7osa ( por lo mismo: conviene efectuarlo con delicade7a. Esta es un rea mu( sensi*le para los hom*res ( se de*e evitar comentarios o e$presiones !ue produ7can incomodidad. El e$amen se efect)a mediante la inspeccin ( la palpacin. Las partes !ue se de*en identificar son%

el vello pu*iano el pene el glande el meato uretral el escroto los testculos los epiddimos los cordones espermticos.

El vello genital o pu*iano tiende a ser a*undante ( en el hom*re se contin)a hacia el om*ligo. Se pueden encontrar piojos ('hthirius pu*is o liendres (huevos de piojos en personas poco aseadas. En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para e$aminar el glande ( el meato uretral.

Entre las alteraciones !ue se pueden encontrar en el pene: destacan las siguientes%

9imosis% consiste en la dificultad para descu*rir el glande de*ido a un prepucio estrecho. Parafimosis% es la dificultad de desli7ar el prepucio nuevamente hacia adelante despus !ue se ha descu*ierto el glande: de*ido a !ue es estrechoJ lo comprime ( lo puede edemati7ar. @alanitis% es una inflamaci"n del glande !ue ocurre s"lo en hom*res no circuncidados: frecuentemente con fimosis o dia*ticos. Se de*e a infecciones *acterianas o por hongos (0andida . @alanopostitis es una inflamaci"n del glande ( del prepucio. .ipospadias% es una condici"n con !ue nace la persona donde el meato uretral desem*oca ms a*ajo de lo normal: en una posici"n ventral. Blceras% pueden ser de distinto tipo ( naturale7a. Entre las )lceras !ue afectan el glande ( el prepucio destaca el chancro sifiltico !ue es una )lcera ovalada o redonda: de *ordes indurados: fondo liso: ( aparece dos semanas despus de una e$posici"n a la enfermedad. .erpes genital% son vesculas superficiales rodeadas de un halo eritematoso: mu( dolorosas: !ue se de*en a una infecci"n por el virus herpes simple tipo +. (ondiloma acuminado o papilomas genitales% son lesiones como verrugas !ue se de*en a infecciones virales. 7olluscum contagiosum% son lesiones como pe!ueAas ppulas algo um*ilicadas en el centro: son de transmisi"n se$ual ( se de*en a infecciones por virus. (arcinoma del pene% es un cncer ha*itualmente de tipo escamoso: !ue tiende a presentarse en hom*res no circuncidados: poco preocupados de su higiene. Enfermedad de Peyronie% consiste en el desarrollo de *andas fi*rosas en el dorso del pene: por de*ajo de la piel: !ue lo pueden deformar ( provocar erecciones dolorosas. Bretritis: se puede encontrar una secreci"n !ue sale por el meato uretral: la cual de*e estudiarse mediante tinciones de e$tendidos ( cultivos de distinto tipo: seg)n las causas pro*a*les (ej.% infecci"n por gonococo

El escroto y su contenido
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento !ue corresponden a !uistes se*ceos. En ocasiones: el escroto se presenta mu( edematoso ( esto se o*serva en enfermedades asociadas a retenci"n de l!uidos: como ocurre en la insuficiencia cardaca: sndrome nefr"sico o cirrosis heptica.

En el e$amen de los testculos es frecuente encontrar el i7!uierdo ms a*ajo !ue el derecho. 'ara palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el e$amen. 'ara esto se toma un testculo entre los dedos medio ( anular de cada mano: dejando los dedos ndice ( pulgar li*res para !ue puedan palpar la superficie de la glndula. #am*in se podran palpar usando los dedos pulgar: ndice ( medio. 0uando el m)sculo cremasteriano retrae los testculos el e$amen se dificulta ( es necesario traccionar un poco el testculo para asirlo en forma adecuada. Ee*e sospecharse de cual!uier dure7a o n"dulo en la superficie del testculo !ue pueda indicar la presencia de un cncer. Ante cual!uier duda es necesario complementar el e$amen con una ecotomografa. Los hom*res de*en tener la costum*re de e$aminarse los testculos de ve7 en cuando *uscando la aparici"n de n"dulos. Eurante un *aAo de tina con agua caliente o en la ducha: puede ser un *uen momento para efectuarlo. Fn cncer testicular se puede manifestar desde lesiones pe!ueAas: a una masa de ma(or tamaAo: peso ( consistencia. #am*in se de*e e$aminar los epiddimos: los conductos deferentes ( el cord"n espermtico. Los epiddimos se palpan como un cord"n !ue sigue el *orde posterolateral de los testculos ( !ue es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes: cuando son normales: se palpan como cordones lisos: indoloros ( forman parte de los cordones espermticos. Si e$iste una hernia inguinoescrotal: el volumen de ese lado del escroto se aprecia a*ultado. Entre las alteraciones !ue se pueden encontrar destacan%

(ncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen: !ue puede ser mu( locali7ado (como una lenteja o formar una masa: ha*itualmente indolora: !ue aparece con ma(or frecuencia en adultos j"venes: entre los &/ ( los ,6 aAos. )uiste de la ca#e$a del epiddimo o espermatocele% es una formaci"n !ustica !ue se palpa como un n"dulo en la ca*e7a del epiddimo: fuera de los lmites del testculo. En general: es de evoluci"n *enigna. .idrocele% es un aumento de volumen de*ido a la acumulaci"n de l!uido en la t)nica vaginal !ue es una mem*rana !ue rodea al testculo ( !ue normalmente deja una cavidad virtual. Si se apo(a una linterna so*re la piel del escroto: en la 7ona del aumento de volumen: se o*serva un fen"meno de transiluminaci"n !ue consiste en !ue la lu7 difunde en un rea e$tensa correspondiente al l!uido acumulado. 1r'uitis% es una inflamaci"n aguda de un testculo !ue se puede o*servar en enfermedades infecciosas virales: como las paperas: cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comien7o la glndula se ve aumentada de volumen ( est mu( sensi*leJ con el tiempo: una ve7 !ue se resuelve la inflamaci"n: puede evolucionar hacia la atrofia. Epididimitis% es una inflamaci"n del epiddimo mu( dolorosa ( se relaciona con infecciones urinarias o de la pr"stata. E$isten epididimitis de evoluci"n cr"nica !ue se relacionan con infecciones como la tu*erculosis.

-orsin testicular% es una urgencia !uir)rgica en la !ue el testculo gira so*re su eje ( puede llegar a comprometer la circulaci"n de la glndula. El testculo se ve retrado ( la palpaci"n es e$tremadamente dolorosa. .idtide torcida% es otra condici"n !ue se acompaAa de dolor. Se palpa un pe!ueAo n"dulo sensi*le hacia el polo superior. Es ms frecuente de encontrar en niAos en edad pu*eral. Earicocele% corresponde a dilataciones varicosas de las venas del ple$o pampiniforme del cord"n espermtico. Se o*serva ms frecuente en el lado i7!uierdo: estando el paciente de pie. 'uede asociarse a una disminuci"n de la fertilidad. (riptor'uidia% es una condici"n en la !ue un testculo no logr" descender a la *olsa escrotal ( !ued" en el canal inguinal o dentro del a*domen. Estos testculos se atrofian ( con el tiempo tienen ma(or tendencia a desarrollar un cncer.

0ondiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptor!uidia: secuela de una or!uitis: por ingesta de estr"genos: cirrosis heptica o alteraciones cromos"micas (sndrome de Wlinefelter . Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele: hernias inguinoescrotales: tumores: procesos inflamatorios ( cuadros edematosos.

Prstata
La pr"stata se eval)a mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo so*re e$amen de a*domen . La pr"stata normal se de*e palpar como una glndula de superficie lisa ( consistencia elstica !ue protru(e discretamente hacia el lumen rectal. Ee*e ser posi*le identificar los dos l"*ulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpa*les por estar en la parte de ms arri*a. 0on la edad: la glndula tiende a crecer ( tam*in aumenta la protrusi"n hacia el lumen del rectoJ el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan n"dulos duros e irregulares se de*e pensar en la presencia de un cncer. Los programas de detecci"n preco7 de cncer prosttico recomiendan efectuar un e$amen anual en forma rutinaria pasados los /6 aAos: o antes: si e$isten antecedentes de cncer en familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal ( la determinaci"n del antgeno prosttico especfico. La pr"stata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda (: eventualmente: desarrollar una colecci"n purulenta (a*sceso prosttico . En esos casos: la glndula est aumentada de tamaAo ( es mu( sensi*le a la palpaci"n. +efiniciones incorporadas al glosario de trminos: -imosis: parafimosis: *alanitis: *alanopostitis: hipospadias: )lceras: condiloma acuminado: herpes genital: molluscum

contagiosum: carcinoma del pene: enfermedad de 'e(ronie: uretritis: hidrocele: or!uitis: epididimitis: esmegma: espermatocele: varicocele: criptor!uidea.

Preguntas:
&. +. ,. .. /. 1. 2. ?Ou lesiones se pueden encontrar en el glande@ ?Ou alteraci"n permite sospechar en un cncer testicular@ ?0"mo es la palpaci"n de una pr"stata normal ( de un cncer de pr"stata@ ?Ou es una criptor!uidia@ ?Ou es un varicocele@ ?Bacia d"nde drenan los linfticos del escroto ( de los testculos@ ?Ou cuadro testicular se considera una emergencia !ue se de*e resolver rpido@

Sistema 7>sculoLEs'ueltico: (olumna y "rticulaciones

Se agradece la cola*oraci"n de la +ra 7arcela (isternas en la revisi"n de este captulo: al aportar nuevos conocimientos ( reestructurar muchas de sus partes: con lo !ue se logr" un material docente de mejor calidad.

(onceptos de anatoma y fisiologa

Las articulaciones en general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de distintas formas ( de eso depende el grado de movimientos !ue presentan. Al e$aminar cada articulaci"n conviene conocer su anatoma: sus principales puntos de referencia anat"mica ( sus movimientos. Las articulaciones !ue tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o articulaciones sinoviales en general presentan un cartlago !ue cu*re las superficies "seas: una mem*rana sinovial !ue nace de los *ordes del cartlago ( tapi7a el interior de la articulaci"n: ( un l!uido lu*ricante el l'uido sinovial !ue *aAa la cavidad articular. #oda esta estructura est contenida en una cpsula articular de tipo fi*rosa: refor7ada por ligamentos !ue se e$tienden de un hueso a otro. >tras articulaciones como las !ue e$isten entre los cuerpos verte*rales permiten un movimiento mu( limitado. En este caso los huesos estn separados por un disco fi*rocartilaginoso: en cu(o centro se dispone un n)cleo pulposo !ue sirve para a*sor*er las fuer7as entre los cuerpos verte*rales. En a!uellos lugares en los !ue se produce roce: se presentan unos sacos sinoviales (#ursas en forma de discos: cu(as superficies interiores estn lu*ricadas ( pueden desli7arse

Examen de "rticulaciones perifricas (onsta de tres etapas:

&. Inspeccin% evaluar aumento de volumen: eritema o deformaci"n de cada articulaci"n +. Palpacin% eval)a sensi*ilidad: calor: presencia de derrame articular ( crpitos

,. 7ovimientos% de*en evaluarse los movimientos activos: pasivos ( contra resistencia Luego de ha*er evaluado cada articulaci"n en forma individual: se de*e ela*orar un patr"n de compromiso *asado en los siguientes elementos% 2 ?>mero de articulaciones comprometidas

Monoarticular% una articulaci"n >ligoarticular% +8, articulaciones 'oliarticular% . o ms articulaciones comprometidas 3 -ipo de compromiso

Simtrico (compromiso articular similar am*os hemicuerpos Asimtrico

4 -ipo de articulaciones afectadas

9randes (rodilla: codos: to*illos: hom*ros ( muAecas 'e!ueAas (metacarpofalngicas: interfalngicas: metatarsofalngicas

5 +istri#ucin del compromiso

A$ial (compromiso columna ( articulaciones sacroiliacas 'erifrico E$tremidades superiores o inferiores 6 Sntomas extraarticulares asociados

5igide7 matinal% a ma(or inflamaci"n articular: ma(or duraci"n rigide7 matinal -ie*re Alopeca (prdida de ca*ello : )lceras orales: $erostoma (se!uedad *ucal : $eroftalmia (se!uedad ocular

Algunas enfermedades tienen formas caractersticas de comprometer las articulaciones. Ejemplos%

"rtritis sptica y cristales (urato monos"dico ( pirofosfato de calcio % monoartritis asimtrica de grandes articulaciones "rtritis reumatodea% poliartritis simtrica de grandes ( pe!ueAas articulaciones: principalmente de manos asociado a rigide$ matinal !ue puede durar horas. "rtritis reactivas% inflamaci"n articular tarda como respuesta a una infecci"n: ha*itualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. >ligoartritis asimtrica de grandes articulaciones: principalmente de e$tremidades inferiores

Espondilitis an'uilosante% predominantemente compromiso a$ial: asociado a oligoartritis de grandes articulaciones de e$tremidades inferiores "rtrosis% compromiso poliarticular de grandes ( pe!ueAas articulaciones: sin evidencia de inflamaci"n (sin calor o eritema . Ba( rigide+ matinal: menor de una hora. Eestaca la presencia de unos engrosamientos "seos tpicos llamados ndulos de .e#erden: en las articulaciones interfalngicas distales: ( ndulos de @ouchard: en las articulaciones interfalngicas pro$imales. Enfermedad reumtica% mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se puede asociar a otros halla7gos como corea (movimientos involuntarios: incoordinados ( espsticos !ue usualmente comprometen un hemicuerpo ( eritema marginado.

A continuaci"n se efect)a un anlisis en relaci"n a las principales articulaciones%

.om#ro
'untos anat"micos de referencia%

Punta anterior del acromio: para u*icarla se sigue la espina "sea de la escpula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hom*ro -u#erosidad mayor del h>mero% se palpa desli7ando el dedo hacia lateral ( a*ajo desde la punta del acromio. Surco #icipital% surco entre am*as tu*erosidades del h)mero (ma(or ( menor por donde corre el tend"n de la ca*e7a larga del *ceps. 'ara palparlo se de*e efectuar una rotaci"n e$terna del *ra7o 'ara la normal movilidad del hom*ro de*en estar indemnes las siguientes estructuras%

"rticulacin glenohumeral: articulaci"n constituida entre la ca*e7a del h)mero ( la cavidad glenodea de la escpula "rticulacin acromioclavicular: entre acromio ( e$tremo lateral de la clavcula 7anguito rotador: formado por los m)sculos supraespinoso: infraespinoso: teres menor ( su*escapular. Envuelven la articulaci"n glenohumeral (intura escapular (clavcula ( escpula !ue permite movilidad en relaci"n al t"ra$.

Exmen del hom#ro:

'aciente sentado en la camilla: con los pies colgando. Inspeccin: simetra ( desarrollo de las masas musculares de am*os hom*ros. Palpacin de puntos dolorosos ( articulaciones acromioclavicular ( glenohumeral

7ovimientos

Evaluar rangos de movilidad articular%

A*ducci"n% Elevaci"n activa de *ra7os con rango normal de &36I Aducci"n % /6I -le$i"n% &36I E$tensi"n% /6I 5otaci"n interna % 46I 5otaci"n e$terna% 46I

(odo
Articulaci"n entre el h)mero con el c)*ito ( radio. #eniendo el *ra7o estirado con la mano hacia adelante: puede e$istir una ligera angulaci"n lateral del ante*ra7o respecto al *ra7o !ue vara entre 6I ( &/I. 'untos anat"micos de referencia%

punta del olcranon: !ue forma parte del c)*ito epicndilos lateral y medial: !ue forman parte del h)mero. nervio cu#ital% pasa entre el epic"ndilo medial ( el olcranon. #ursa olecraneana% so*re la punta del olcranon

Examen del codo

Inspeccin% se aprecia una concavidad entre el olecranon ( el epic"ndilo lateral. 0uando ha( derrame articular desaparece la concavidad aprecindose un a*ultamiento: !ue a la palpaci"n es fluctuante ( sensi*le. Palpacin de puntos dolorosos%

epicondilitis externa o codo del tenista% dolor a la palpaci"n del epic"ndilo e$terno ( a la e$tensi"n de la muAeca contra resistencia epicondilitis medial o codo del golfista o del lan+ador de bisbol% dolor al palpar ese epic"ndilo ( al flectar la muAeca contra resistencia.. #ursitis% dolor ( aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon

7ovimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los *ra7os colgando al lado del cuerpo%

fle$i"n% &./d e$tensi"n% 6I respecto a la vertical. Ms de 8&6d se denomina hipere$tensi"n pronaci"n ( supinaci"n

7u:eca
Articulaci"n entre radio8c)*ito ( huesos del carpo. Fna estructura importante !ue pasa por esta articulaci"n (entre el carpo ( el retinculo palmar es el nervio mediano: !ue puede ser comprimido ( dar origen al sndrome del t>nel carpiano cu(os sntomas son parestesias o dolores !ue afectan los dedos pulgar:

ndice ( medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular : predominantemente en la noche.

Examen de la mu:eca
Inspeccin y palpacin% La presencia de derrame se o*serva como un a*ultamiento en la cara dorsal de la muAeca: !ue es fluctuante ( sensi*le Signos sugerentes del sndrome del t)nel del carpo son%

Signo de -inel% se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente elctrica en el rea correspondiente a la distri*uci"n del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muAeca. Signo de Phalen% se flecta la muAeca por treinta segundos ( se investiga si se desencadenan parestesias. 7ovimientos% Los rangos de los movimientos normales son% -le$i"n% 16846d E$tensi"n% 16846d ***Movimientos laterales% +68,6I

7anos
En las manos se de*en evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (M0' : interfalngicas pro$imales (G-' ( distales (G-E

Examen de las manos

Inspeccin% evaluar aumentos de volumen ( deformaciones articulares. #am*in el aspecto de la musculatura (m)sculos inter"seos .

+eformaciones clsicas de "rtritis *eumatodea:

7ano en rfaga% desviaci"n cu*ital de los dedos al nivel de M0' +edos de cuello de cisne% hipere$tensi"n de las articulaciones G-' con una fle$i"n fija de las G-E. +edos en #outonnire% hiperfle$i"n fija de las articulaciones G-' con una hipere$tensi"n de las G-E Sinovitis% aumento de volumen *lando ( sensi*le: !ue se o*serva principalmente en G-' ( M0'

+eformaciones clsicas de "rtrosis:

?dulos de .e#erden% aumento de volumen duro (engrosamiento "seo en G-E ?dulos de @ouchard% aumento de volumen duro (engrosamiento "seo en G-'

>tras alteraciones !ue se pueden o*servar son%

(ontractura de +upuytren% retracci"n de la fascia palmar !ue produce una fle$i"n fija de algunos dedos: especialmente el anular. Se o*serva con alguna frecuencia en personas dia*ticas: cirr"ticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol

-ofos% n"dulos u*icados cerca de las articulaciones ( !ue si se a*ren dejan salir un material de aspecto como ti7a. Se o*servan en pacientes con gota (artritis por cristales

Palpacin: el e$aminador de*e tomar cada articulaci"n entre el dedo pulgar e ndice de una mano (: en el sentido transversal: hacer lo mismo con la otra mano. Ee este modo: si e$iste derrame articular: al presionar en un sentido: se produce un a*om*amiento en el sentido transversal: ( viceversa. 7ovimientos:

fle$i"n% reali7ar puAo completo e$tensi"n% 6d

(adera
Est formada por la ca*e7a del fmur !ue articula en el acet*ulo de la pelvis. 'unto anat"mico de referencia% -rocnter mayor% prominencia "sea en regi"n lateral de la cadera En los alrededores de la articulaci"n de la cadera se u*ican , *ursas%

Nursa trocantrica% posterolateral a la tu*erosidad ma(or Nursa ilaca o iliopectnea% por delante de la articulaci"n de la cadera: profundo ( lateral a los vasos femorales: en el sitio de inserci"n del m)sculo iliopsoas en el trocnter menor Nursa is!uial% u*icada en la punta de la tu*erosidad is!uial

Examen de cadera
Inspeccin: paciente acostado en la camilla: dec)*ito supino. Evaluar simetra Palpacin: especialmente de la regi"n lateral de las caderas: evaluando la sensi*ilidad en las *ursas (presencia de bursitis . 7ovimientos. 5angos normales de movimiento%
o o o o o

fle$i"n% hasta 46I con la rodilla e$tendida ( &+6I con la rodilla fle$ionada. 5ango disminu(e con la edad a*ducci"n% hasta ./I: antes !ue comience a *ascular la pelvis aducci"n% hasta .6I rotaci"n interna% con la cadera ( rodilla flectada en 46d: se rota hasta ,6I (pie hacia lateral rotaci"n e$terna% con la cadera ( rodilla flectada en 46d: se rota hasta 16 (pie hacia medial

'aciente acostado en la camilla: dec)*ito prono%

e$tensi"n% /8+6d con la rodilla e$tendida

*odilla

Es la articulaci"n entre el fmur: la ti*ia ( la r"tula. 'untos anat"micos de referencia%

-u#erosidad ti#ial% prominencia "sea en cara anterior de la ti*ia en la !ue se inserta el tend"n rotuliano (ndilo medial y cndilo lateral% prominencias "seas de la ti*ia: !ue se palpan a am*os lados de la rodilla (a#e$a del peron% hacia fuera ( a*ajo del c"ndilo lateral de la ti*ia Epicndilo medial y lateral% en tercio distal del fmur: a am*os lados

La esta*ilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral ( otro medial. La esta*ilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cru+ados. Los meniscos medial ( lateral se u*ican en los platos ti*iales ( amortiguan la ti*ia contra el fmur. 'or delante de la r"tula ( del tend"n rotuliano e$isten unas *ursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial .

Examen de rodilla
Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas ( asimetra. Evaluar estado del cuadrceps (la atrofia hace sospechar patologa cr"nica de la rodilla . >*servar alineaci"n de la e$tremidad inferior. Las piernas ar!ueadas !ue forman un ngulo en la rodilla: como los va!ueros: constitu(en un genu varoJ si el ngulo es en sentido contrario: o sea: las rodillas se tocan ( las piernas se separan: se llama genu valgo. Palpacin: *uscar derrame articular ( puntos dolorosos (tendinitis ( *ursitis Signos para sospechar presencia de derrame articular%

Signo del tmpano% con am*os dedos ndices comprimir la r"tula hacia la articulaci"n femoroti*ial ( sentir si ha( re*ote: como si la r"tula estuviera UflotandoU Signo de la ola% con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla: ( se o*serva a*om*amiento contralateral.

7ovimientos
'aciente en dec)*ito supino% &. Evaluar rangos de movimiento normales%
o o

-le$i"n% &,/d E$tensi"n% normal 6d. Bipere$tensi"n hasta g&6d

+. Al evaluar rangos de movimientos: *uscar presencia de crujidos articulares (!ue pueden ser audi*les o palparse : ( seran manifestaci"n de una artrosis. ,. Evaluar esta*ilidad de la rodilla%
o

signo del #oste$o% indica daAo de alguno de los ligamentos colaterales. Se *usca poniendo una mano apo(ada en un lado la rodilla ( la otra

mano so*re el lado contrario del to*illo: de modo de poder ejercer fuer7as !ue tiendan a angular la rodillaJ luego se cam*ia la posici"n de las manos para ejercer las fuer7as en la direcci"n opuesta. signo del ca!n% indica ruptura de ligamentos cru7ados. La pierna de*e estar angulada en 46I ( el pie apo(ado so*re la camillaJ tomar la pierna por de*ajo de la rodilla con las dos manos ( ejercer fuer7as hacia adelante ( hacia atrs viendo si la rodilla est esta*le o se produce un despla7amiento anormal.

Pie y -o#illo
Articulaci"n entre ti*ia8peron ( huesos del tarso

Examen de pie y to#illo

Inspeccin: evaluar presencia de%

pie plano% arco longitudinal cado Se ve mejor con el paciente de pie. pie cavo% e$ageraci"n del arco longitudinal. hallux valgus (o !uanete % angulaci"n entre el primer metatarsiano ( el ortejo ma(or: el cual se desva en direcci"n del resto de los dedos ( puede !uedar ca*algando so*re el segundo ortejo dedos en martillo% hipere$tensi"n de la articulaci"n metatarsofalngica con una fle$i"n de la interfalngica pro$imal. Es frecuente !ue en el sitio de roce con el 7apato: en el dorso del nudillo: se forme una callosidad. callosidades0 engrosamientos no dolorosos: frecuentes en la planta en arco anterior.

Palpacin de puntos dolorosos. 7ovimientos: 'aciente acostado en dec)*ito supino: evaluar rangos de movilidad normal%

-le$i"n% &/d E$tensi"n% //d Gnversi"n su*talar% ,/d Eversi"n su*talar% +6d

(olumna Eerte#ral
La columna verte*ral est formada por vrte*ras% 2 cervicales: &+ dorsales: / lum*ares: & hueso sacro ( & hueso co$geo. Lista la columna de lado: se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical ( la lum*ar : ( dos conve$idades o xifosis (a nivel dorsal ( sacro . Mirando a la persona por atrs: se de*en distinguir las ap"fisis espinosas de las vrte*ras (ms notorias con la fle$i"n de la columna : la musculatura paraverte*ral: las escpulas: las crestas ilacas ( las espinas ilacas posterosuperiores. Las ap"fisis espinosas ms prominentes son 02 ( eventualmente E&. Fna lnea !ue cruce por am*as crestas ilacas de*e pasar por la ap"fisis espinosa de L..

La porci"n con ms movimiento es el cuello. En este segmento la fle$i"n ( e$tensi"n ocurre principalmente entre la ca*e7a ( la &e vrte*ra cervicalJ la rotaci"n ocurre predominantemente entre la &e ( la +e vrte*ra cervicalJ los movimientos laterales son dados desde la +e a la 2e vrte*ra cervical. El resto de los movimientos de la columna son ms difciles de evaluar (a !ue a nivel dorsal es *astante rgida: ( a nivel lum*ar: lo !ue ms contri*u(e al movimiento es la fle$i"n de la cadera. La columna tiene la funci"n de proteger la mdula espinal ( sus races. 0ual!uier patologa !ue la afecte puede generar un daAo neurol"gico. La sintomatologa depender del nivel de la lesi"n. 'or esta ra7"n: al e$aminar la columna se de*e reali7ar un e$amen neurol"gico !ue inclu(a evaluaci"n de fuer7as: sensi*ilidad ( reflejos de las e$tremid

Examen de (olumna
'aciente de pie: con el mnimo de ropa Inspeccin% evaluar curvaturas normales de la columna ( alineaci"n%

Escoliosis% desviaci"n lateral de la columna. 'uede ser%

o

9uncional% si las curvaturas compensan otros des*alances (ej% cuando una e$tremidad inferior es ms corta . Se reconoce por!ue cuando el paciente se flecta hacia adelante: no se aprecia una asimetra entre am*os hemit"ra$. Estructural% e$iste una deformidad permanente con rotaci"n de las vrte*ras so*re su eje. Se reconoce por!ue uno de los hemit"ra$ se ve a*om*ado respecto al otro: con deformaci"n de la caja torcica.

.ipercifosis% e$ageraci"n de cifosis normal dorsal .iperlordosis% e$ageraci"n de lordosis lum*ar normal (ifoescoliosis% escoliosis asociado a cifosis dorsal

Percusin de cada apofisis espinosa: *uscando puntos de dolor

7ovilidad

Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie. 5otaci"n% 16846d -le$i"n% 16846d E$tensi"n%16846d -le$i"n lateral% ,6816d Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla con los pies colgando para fijar la pelvis ***5otaci"n% ./82/ Eistancia occipucio8pared% aparece en casos de columna rgida con cifosis E$pansi"n torcica% se mide con huincha a la altura del apndice $ifoides. Ee*e ser ma(or a / cms. Evaluar rangos de movilidad de columna lum*ar con el paciente de pie

-le$i"n% con las rodillas e$tendidas: la punta de los dedos de las manos de*e llegar ms de*ajo de la lnea de las rodilla -le$i"n lateral% ,6d E$tensi"n% ,6d *** ?( rotaci"n@

Examen neurolgico
El dolor cervical se denomina cervicoalgia si ha( s"lo dolor ( cervico#ra'uialgia si ha( compromiso neurol"gico. Las races frecuentemente comprometidas ( sus repercusiones son%

(6: motor% a*ducci"n *ra7o (deltoides ( fle$i"n (*ceps Sensi*ilidad en cara lateral del *ra7o 5eflejo% *icipital (J: motor% fle$i"n *ra7o (*ceps ( e$tensi"n muAecas (e$tensor carpi radialis Sensi*ilidad en cara lateral ante*ra7o ( lado radial mano 5eflejo radial***. (V: Motor% e$tensi"n *ra7o (trceps : fle$i"n muAeca (fle$ores muAeca ( e$tensi"n dedos (e$tensores de dedos Sensi*ilidad en dedo medio mano 5eflejo tricipital (T motor% separaci"n de dedos (inter"seos ( fle$i"n (fle$ores dedos Sensi*ilidad en lado cu*ital mano

7anio#ra de Spurling0 con el paciente sentado comprimir la ca*e7a hacia a*ajo en el plano vertical. Es positiva para cervico*ra!uialgia si se reproducen las parestesias e irradiaci"n del dolor. El dolor lum*ar se denomina lum#ago ( puede o no tener compromiso neurol"gico asociado. El lum*ago puede ser de dos tipos%

Lum#ago mecnico% dolor lum*ar uni o *ilateral: frecuentemente secundario a trauma (posturas: movimientos o fuer7as . Eolor agravado por el ejercicio: cede con reposo ( calor. 'uede irradiarse por la pierna: hasta una altura so*re las rodillas Lum#ago inflamatorio% dolor lum*ar uni o *ilateral: frecuentemente secundario a enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones sacroiliacas. Eolor nocturno: !ue se alivia con ejercicios ( aumenta con reposo. Se asocia a rgide7 de columna.

Las races frecuentemente comprometidas en la columna lum*ar ( sus repercusiones son%

L5% motor% inversi"n del pie (ti*ial anterior Sensi*ilidad en cara medial del pie 5eflejo rotuliano

L6: motor% e$tensi"n primer ortejo (e$tensor hallucis longus ***Sensi*ilidad en cara anterior pie 5eflejos% no S2: motor% eversi"n del pie (peroneo largo ( *revis Sensi*ilidad en cara lateral del pie 5eflejo a!uiliano

Lum#ocitica% dolor lum*ar !ue se irradia por una de las e$tremidades inferiores siguiendo la distri*uci"n de una ra7 nerviosa: ha*itualmente L6 o S2 /dolor radicular0 La causa ms frecuente es una hernia del disco interverte*ral entre L.8L/ o L/8S& !ue comprime la ra7. Signos de lum*ocitica% &. Signo de Lasgue% paciente acostado en dec)*ito dorsal. Se levanta la e$tremidad comprometida en e$tensi"n ( se aprecia si se desencadena el dolor lum*ocitico. Esto contrasta con el hecho !ue al levantar la e$tremidad flectada no se produce el dolor de*ido a !ue no se tracciona la ra7 nerviosa. +. 7anio#ra de 8oDersL@ragard% igual al signo de Lasgue: pero se dorsiflecta el pie el elevar la e$tremidad: lo !ue aumenta el dolor lum*ocitico ,. Signo de elongacin crural: con el paciente en dec)*ito prono se flecta la rodilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo ha( compresi"n de L+8L, o L,8L. +efiniciones incorporadas al glosario de trminos: a*ducci"n: aducci"n: valgo: varo: *ursitis: tendinitis

Preguntas:
&. +. ,. .. /. ?0"mo aprecia !ue en la rodilla e$iste un aumento del l!uido articular@ ?0ules son las referencias anat"micas del hom*ro para guiarse en el e$amen@ ?En !u consiste el Ucodo del tenistaU@ ?0"mo estudia un posi*le sndrome del t)nel carpiano@ ?0ules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de encontrar en las manos@ 1. ?Ou deformaciones puede ha*er en las manos en una artritis 5eumatodea@ 2. ?0ules son las *ursas !ue se encuentran en la vecindad de la articulaci"n de la cadera@ 3. ?0"mo se eval)a la esta*ilidad de la rodilla@ 4. ?Ou alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie est cado@ &6. ?0ul es la diferencia entre lum*ago inflamatorio ( mecnico@ &&. ?0ul es la diferencia entre cervicoalgia ( cervico*ra!uialgia@ &+. ?0"mo se diagn"stica una lum*ocitica@ &,. ?0ules son las manifestaciones neurol"gicas del compromiso de columna@

Examen vascular perifrico (onceptos de anatoma y fisiologa

En los captulos anteriores se vio el e$amen de los pulsos arteriales ( el pulso venoso.

'or la frecuencia con !ue se presentan alteraciones !ue dependen de las venas de las e$tremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatoma. Se distinguen las venas profundas ( las venas superficiales El 46\ del retorno venoso se efect)a por las venas profundas. Entre las venas superficiales se distinguen% Eena safena mayor% se origina en el dorso del pie: pasa por delante del malolo medial ( sigue su*iendo hasta unirse con la vena femoral: !ue forma parte del sistema profundo: a nivel del ca*ado de la safena: un poco por de*ajo del ligamento inguinal: en el lado medial del muslo. Eena safena menor% se forma por el lado del pie ( su*e por la parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplteo. Entre la safena ma(or ( la menor e$isten anastomosis venosas. Entre el sistema venoso superficial ( el profundo e$isten comunicaciones a travs de venas perforantes o comunicantes. #anto las venas profundas como las superficiales ( las comunicantes tienen en su interior unas vlvulas unidireccionales !ue dirigen la sangre% (& en el sentido de retorno hacia el cora7"n (+ desde las venas superficiales hacia las profundas. El retorno de la sangre tam*in se ve favorecido por la contracci"n de los m)sculos: como ocurre al caminar o correr. 0uando las vlvulas fallan por dilataci"n de las venas o alteraci"n de su estructura: como ocurre cuando ha ha*ido fle#itis: la presi"n hidrosttica de la columna de sangre aumenta a nivel de los to*illos cuando la persona est de pie de*ido a !ue la columna (a no es interrumpida por las vlvulas (!ue estn incompetentes . Este aumento de la presi"n hidrosttica favorece la salida de l!uido ( la formaci"n de edema. La presi"n hidrosttica se puede transmitir a la red venosa superficial a travs de% (& venas comunicantes o perforantes con vlvulas incompetentes (+ por una insuficiencia de las venas safenas ma(or o menor: donde se comunican con el sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de vrices ( con el tiempo se generan alteraciones tr"ficas de la piel !ue se manifiestan por cam*ios de pigmentaci"n: atrofia: fragilidad: ma(or suscepti*ilidad a infecciones (celulitis ( la formaci"n de )lceras varicosas de difcil cicatri7aci"n. 0onviene hacer alguna menci"n del sistema linftico !ue es una e$tensa red vascular !ue contri*u(e a drenar l!uido (linfa desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulaci"n venosa. Esta red comien7a con pe!ueAos capilares linfticos ciegos !ue se van anastomosando ( forman conductos de ma(or cali*re hasta !ue finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la *ase del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfticos !ue cumplen una importante funci"n inmunol"gica. En la secci"n del e$amen general se vieron los principales grupos de ganglios !ue pueden llegar a e$aminarse: aun!ue e$isten muchos ms en u*icaciones profundas. Entre el sistema arterial ( el venoso se forman e$tensas redes de capilares en donde se intercam*ian l!uidos: electrolitos ( distintas molculas. 0onviene tener presente !ue%

(& La presin hidrosttica intravascular tiene una importante participaci"n en la salida de agua desde el intravascular al e$travascular. (+ La presin onctica: determinada fundamentalmente por los niveles de al*)mina en la sangre: contri*u(e a la entrada del l!uido. #am*in puede influir cam*ios en la permea*ilidad de los capilares (ej% edemas de causa anafilctica . Si la presi"n hidrosttica est aumentada o la presi"n onc"tica est disminuida: se favorece la formaci"n de un edema #lando. hste se reconoce por el aumento de volumen !ue genera ( por!ue al aplicar presi"n con un dedo se produce una depresi"n en la superficie de la piel !ue permanece un rato (signo de la fvea . Si el pro*lema es un menor drenaje linftico: se forma un edema duro (ej% despus de una mastectoma radical con vaciamiento ganglionar de la a$ila: el *ra7o puede aumentar de volumen por un infiltrado duro .

Examen 9sico
Sistema arterial
Ra se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales ( los lugares en donde se palpan. 0uando e$isten lesiones estenosantes de tipo ateroescler"tico los pulsos se sienten d*iles en los sectores comprometidos o no se palpan. 0uando e$isten lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin intermitente: !ue es un dolor por is!uemia !ue se presenta en el sector afectado cuando se efect)a una ma(or actividad muscular. 'uede ocurrir en las e$tremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas: el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras ( se alivia con el reposo. En una o#struccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos: se vuelve plido ( fro: ( se genera dolor. Seg)n el grado de is!uemia se pueden comprometer los movimientos ( la sensi*ilidad (parestesias . En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos d*iles o ausentes: frialdad distal ( alteraciones tr"ficas (piel delgada: prdida de los pelos del dorso de los ortejos ( del pie: uAas gruesas . 'uede ha*er )lceras en las 7onas ms is!umicas o desarrollarse una gangrena seca de alg)n ortejo (muerte de tejidos is!umicos !ue evolucionan a una momificaci"n . #am*in se presenta claudicaci"n intermitente. 0uando el paciente est acostado ( se le levantan las piernas (unos 16I : los pies se ponen plidos: en cam*io: cuando las piernas se *ajan (sentndose o ponindose de pie : se o*serva lentitud en recuperar el color rosado ( el llene venosoJ despus de un rato: puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cam*ios pueden no ser confia*les si e$iste aumento de la circulaci"n colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular. >tras condiciones !ue pueden dar lesiones vasculares perifricas son% (& vasculitis% por compromiso de pe!ueAos vasos (lupus eritematoso diseminado: esclerodermia: etc. J (+ fenmenos em#licos% por endocarditis: rupturas de placas de ateroma: mi$omas:

trom*os auriculares: etc. (, trom#oangetis o#literante o enfermedad de @uerger.

Sistema Eenoso
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices: especialmente procedentes de la safena larga (ma(or o interna ( la corta (menor o e$terna . Las mujeres son ms proclives a presentarlas. En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones: llamadas fle#itis: por causas traumticas: infecciosas o !umicas. En las e$tremidades superiores son frecuentes por el uso de cnulas intravenosas. Las fle*itis superficiales se caracteri7an por presentar eritema en la 7ona inflamada: dolor ( se palpa un cord"n correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un cogulo: pero el riesgo de una em*ola es *ajo: salvo cuando el cogulo tiene posi*ilidades de progresar al sistema profundo (ej% cuando est cerca del ca(ado de la safena larga . En las venas profundas tam*in se producen fle#itis. En estos casos: el riesgo de una em*ola pulmonar es ma(or ( desgraciadamente: no siempre los signos clnicos son evidentes. En una trom*ofle*itis de una e$tremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna: el cual ser ms e$tenso mientras ms arri*a llegue el compromiso trom*"tico. El paciente puede sentir dolor locali7ado en la pantorrilla: la cual adems se nota como si estuviera infiltrada ( por lo tanto: cuando se trata de producir un *am*oleo de las masas musculares: ste est reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal ( se estira el tend"n a!uiliano: se presenta dolor en las pantorrillas (signo de .oman . En la superficie de la pierna: se ve aumento de la circulaci"n colateral: (a !ue la sangre se desva de las venas profundas !ue estn con cogulos: hacia las superficiales. En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa ( se desarrollan vrices. 0on el transcurso del tiempo ( en la medida !ue la hipertensi"n venosa se transmite a la red venosa superficial: se desarrollan cam*ios tr"ficos en la piel: especialmente cerca de los to*illos. Entre estos cam*ios destacan una ma(or pigmentaci"n: la piel se nota frgil ( puede aparecer una )lcera: especialmente hacia el lado medial. En esta 7ona se producen con frecuencia dermatitis hipostsicas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce como sndrome posfle#tico. >tras >lceras !ue se pueden presentar en las piernas o los pies son% (& Las !ue se pueden ver en algunos pacientes hipertensos ( !ue se caracteri7an por!ue duelen *astante ( se presentan en el tercio distal de las piernas: especialmente en la cara e$terna o posterior (+ En pacientes dia*ticos con neuropata ( microangiopata: !ue tienen menor sensi*ilidad en los pies. Las )lceras son de difcil cicatri7aci"n ( frecuentemente se infectan. (, ilceras de dec)*ito en enfermos !ue no se pueden mover por s solos. Los pies de los dia*ticos re!uieren cuidados especiales: (a !ue es frecuente !ue el paciente tenga una neuropata sensitiva ( fen"menos is!umicos !ue pueden facilitar el desarrollo de )lceras o la complicaci"n ms temida: la gangrena h>meda (com*inaci"n de is!uemia e infecci"n polimicro*iana . Se les recomienda no caminar descal7os: usar

7apatos *landos ( holgados: secarse *ien entre los dedos: inspeccionarse los pies: no usar *olsas de agua caliente. +efiniciones incorporadas al glosario de trminos% celulitis: edema: fle*itis: gangrena: vrices: vasculitis

Preguntas:
&. ?0"mo se organi7a el sistema venoso de las e$tremidades inferiores@ +. ?Ou manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial cr"nica@ ,. ?Ou manifestaciones se presentan en una trom*osis venosa profunda (trom*ofle*itis o fle*otrom*osis @ .. ?Ou manifestaciones son propias del sndrome posfle*tico@ /. ?Ou caractersticas tienen los pies de los dia*ticos de larga evoluci"n@ 1. ?Ou tipos de )lceras se pueden encontrar en los pies@ 2. ?Ou factores participan en la formaci"n de edema@

Examen ginecolgico
Se presentan a continuaci"n algunos conceptos para efectuar un e$amen ginecol"gico en sus aspectos ms esenciales.

(onceptos de anatoma y fisiologa

En el aparato ginecol"gico destacan los genitales externos: representados por la vulva: los la*ios ma(ores ( menores: el cltoris ( la parte e$terna de la vagina: ( los genitales internos: representados por el resto de la vagina: el )tero: las trompas de -alopio ( los ovarios. Entre el cltoris ( la vagina desem*oca el meato uretral. Los la*ios menores: por detrs del cltoris: delimitan un espacio llamado vest#ulo. La vagina es un tu*o !ue se orienta hacia arri*a ( atrs: ( en el fondo se une al cuello uterino (crvix J entre ste ( la vagina se forman fondos de saco (frnix anterior: posterior ( laterales . La entrada de la vagina es el introito vaginal. En mujeres vrgenes se puede encontrar un repliegue mem*ranoso !ue oclu(e parcialmente la entrada ( !ue se conoce como himen. En el e$tremo posterior de los la*ios menores desem*ocan las glndulas de @artolino. El )tero normalmente est en una posici"n de anteroversin, formando un ngulo recto con la vagina. #iene una forma de pera invertida ( lo forman principalmente el cuerpo ( el crvi$. En cada lado del cuerpo del )tero: en el ngulo superior: se unen las trompas de 9alopio. hstas terminan: en el otro e$tremo: en unas digitaciones (fim#rias !ue pueden tomar contacto con los ovarios para reci*ir el "vulo. El peritoneo cu*re el cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior ( posterior (: al continuar hacia el recto: deja un *olsillo recto8uterino o fondo de saco de +ouglas. En el cuello uterino destaca un orificio e$terno: el os cervical. El interior de este orificio cervical e$terno est cu*ierto por un epitelio columnar ( el resto del cuello: por un epitelio escamoso. El os cervical puede tener una forma circular (en nulparas : ovalada: como una hendidura: ( presentar rasgos cicatri7ados de antiguas laceraciones (en multparas .

Los anexos comprenden los ovarios: las trompas de -alopio ( las estructuras de sostn con las !ue se relacionan (ligamento redondo ( ligamento ancho . Los linfticos de la vulva ( la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales: ( los linfticos de los genitales internos ( vagina superior drenan hacia los ganglios plvicos ( a*dominales.

Examen 8inecolgico
Antes de efectuar el e$amen ginecol"gico es necesario adaptarse a la situaci"n de cada paciente. Es normal !ue la mujer pueda tener alg)n grado de temor: ms a)n: si es primera ve7 o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es mu( importante tran!uili7ar a la paciente: darle las e$plicaciones !ue puedan ser necesarias: lograr !ue se relaje ( sienta confian7a. 'or supuesto la sala de e$amen de*e tener privacidad. Los e$aminadores hom*res conviene !ue estn acompaAados por una asistente femenina. Se de*e contar con una mesa ginecol"gica: una lmpara con lu7 focal: espculos vaginales de distinto tamaAo: guantes: jaleas lu*ricantes hidrosolu*les !ue no estn contaminadas: implementos para tomar e$tendidos cervicales ('apanicolaou ( cultivos. Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico: formados fundamentalmente por dos hojas ( un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato ( se pueden separar dentro de la vagina para permitir una *uena visi"n ( tomar muestras. Antes de intentar usar un espculo es necesario familiari7arse con ellos ( dominar c"mo a*rir ( cerrar sus hojas. Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del e$amen ( !ue se !uede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posici"n ginecol"gica (posicin de litotoma . Seg)n el tipo de estri*os: sus piernas podrn !uedar apo(adas en los talones o en la corva (regi"n popltea . Los muslos !uedan flectados: a*ducidos ( en rotaci"n e$terna. Las nalgas de*en !uedar justo en el *orde li*re de la mesa. El a*domen ( la parte pro$imal de los muslos se cu*ren con una sa*anilla: aplastando el gnero entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se de*e contar con una *uena iluminaci"n. Los instrumentos ( las manos de*en estar templadas. Se comien7a e$aminando los genitales externos. Las manos de*en estar enguantadas: especialmente la !ue toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para u*icar a la paciente !ue se est comen7ando el e$amen. Se de*e o*servar%

caracteres se$uales secundarios desarrollo del cltoris desem*ocadura de la uretra aspecto de los la*ios ma(ores ( menores coloraci"n de las mucosas si e$iste alguna lesi"n o a*ultamiento locali7ado anormal

0on los dedos se separan los la*ios menores para o*servar las estructuras del vest*ulo. Se introduce el dedo ndice en la vagina lu#ricado slo con agua. Mientras no se ha(an tomado las muestras cervicales ( los cultivos no conviene usar otros lu*ricantes.

Esta manio*ra permite conocer la orientaci"n: largo ( ancho de la vagina de modo de poder elegir el espculo ms adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general: la posi*ilidad de producir dolor aumenta al ser *rusco: usar instrumentos mu( gruesos ( presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. 'or esto: la introducci"n del espculo ( de los dedos se efect)a ejerciendo ms presi"n so*re la pared posterior de la vagina. El espculo vaginal se introduce lu#ricado slo con agua ti#ia. La punta del instrumento se acerca al vest*ulo de la vulva en una posici"n o*licua. 0on el dedo ndice ( medio de la otra mano se separan los la*ios menores ejerciendo una presi"n hacia los lados ( hacia atrs. Se introduce el espculo ejerciendo presi"n so*re la pared posterior ( en el interior de la vagina se gira de la posici"n o*licua inicial al plano hori7ontal. Se de*e tener cuidado de no pelli7car los la*ios menores ni traccionar pelos. El instrumento de*e seguir la inclinaci"n hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo: se a*ren las hojas del espculo. hste se de*e u*icar de tal modo !ue el cuello uterino !uede claramente a la vista. A veces: es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cam*iar su inclinaci"n. Fna ve7 !ue el crvi$ est a la vista: se deja fija la apertura del instrumento. #eniendo una *uena iluminaci"n: se o*servan las caractersticas de las estructuras !ue estn a la vista: se inspecciona si ha( secreciones ( se toman las muestras !ue correspondan. En el cuello cervical se o*serva el aspecto de la mucosa: formada por un epitelio columnar en el os e$terno ( escamoso alrededor. Gnteresa fijarse en%

0olor Suavidad de las superficies Si e$isten lesiones: )lceras: proliferaciones anormales 0am*ios de coloraci"n locali7ados

Si por el os e$terno sale alguna secreci"n se de*en tomar muestras para su estudio. Las cervicitis mucopurulentas se de*en a infecci"n por hlam*dia: >eisseria gonorrhoeae o #erpes simple3. Fno de los estudios ms importantes !ue se de*e efectuar del cuello uterino es el e$tendido citol"gico (tincin de Papanicolaou : !ue ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cncer de esta 7ona. La paciente no de*e estar menstruando ni ha*er tenido relaciones se$uales o usado anticonceptivos vaginales en las +. a .3 horas anteriores. 0on una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical ( se hace un e$tendido !ue luego se fija para enviarlo al la*oratorio. Lo !ue se o*serva son las caractersticas de las clulas. Este e$amen se de*e efectuar en forma anual. Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de o*servar las caractersticas de las paredes de la vagina. Es necesario soltar la fijaci"n !ue mantena a*iertas las hojas ( retirarlo con delicade7a. A veces de*e rotarse un poco para o*servar 7onas !ue esta*an ocultas por las hojas del instrumento.

Examen #imanual

Fna de las manos: !ue de*e estar enguantada: se usar para efectuar el e$amen plvico. Los dedos ndice ( medio de*en estar estirados: el anular ( el meAi!ue flectados: ( el pulgar a*ducido. Se lu*rican los dos dedos !ue penetrarn la vagina con un lu#ricante solu#le en agua !ue no est contaminado por tactos anteriores. Si el lu*ricante viene en un tu*o: conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante. Los dedos ndice ( medio entran a la vagina. A la entrada se a*ren un poco los la*ios menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo ms presi"n so*re la pared posterior !ue la anterior. Se de*e avan7ar hasta palpar el cuello cervical ( los fondos de saco !ue lo rodean. En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino%

'osici"n #amaAo 0onsistencia Movilidad ( sensi*ilidad a los movimientos (;ormalmente la movili7aci"n del cuello no de*e producir dolor

'ara efectuar el e$amen *imanual: teniendo (a introducidos los dedos en la vagina: se pone la otra mano so*re el a*domen: unos centmetros so*re la snfisis p)*ica: ( se presiona tratando de enganchar el >tero. Se trata de sentirlo entre las dos manos la plvica ( la a*dominal ( se precisa%

#amaAo (El aumento de tamaAo del )tero puede de*erse a un em*ara7o: un tumor *enigno gmioma8 o un cncer -orma 0onsistencia Gnclinaci"n Movilidad ( dolor !ue se pueda generar

Si el )tero est en anteversin (posici"n normal : se apo(an los dedos dentro de la vagina en el frnix anterior. Si est en retroversin o retroflexin: conviene !ue se apo(en en el frnix posterior. A veces el )tero no se lograr palpar por!ue la paciente es o*esa: relaja poco su musculatura a*dominal o el )tero est en retroversi"n. La etapa !ue viene a continuaci"n es despla7ar la mano a*dominal hacia uno de los lados para repetir la palpaci"n *imanual: pero ahora tratando de palpar los ane$os: especficamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apo(an en el f"rni$ del lado !ue se e$amina. Ante una masa palpa#le se de*e precisar%

#amaAo -orma 0onsistencia Movilidad ( sensi*ilidad

Los ovarios normalmente son del tamaAo de una almendra ( despus de la menopausia se van achicando. ;o siem*re se logran palpar. 0uando en una mujer !ue lleva ms de , " . aAos de su menopausia se palpa un ovario: de*e plantearse la posi*ilidad de un 'uiste o un tumor. La e$istencia de una masa en un ane$o puede de*erse a patologa ovrica: em#ara$o tu#ario o un proceso inflamatorio en la trompa de 9alopio. Si la movili7aci"n del cuello uterino es dolorosa ( se asocia a patologa en un ane$o: se plantea una inflamaci"n pelviana aguda (ej.% infecci"n por gonococo o por 0hlam(dias . >casionalmente se efect)a un e$amen *imanual com*inando un tacto rectal junto con la mano so*re el a*domen (ej.% en mujeres vrgenes con un himen mu( estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada . #erminado el e$amen: se de*e identificar las muestras !ue se ha(an tomado para enviarlas al la*oratorio. Mientras tanto la paciente se ha *ajado de la mesa ginecol"gica ( procede a vestirse. 8losario: genitales e$ternos: genitales internos: cltoris: vest*ulo: vulva: introito vaginal: himen: f"rni$: crvi$: glndulas de Nartolino: posici"n de ntero8versi"n: fondo de saco de Eouglas: os cervical: ane$os: espculo: posici"n de litotoma: tinci"n de 'apanicolaou: e$amen *imanual. "nexitis% inflamaci"n de los ane$os uterinos (trompas de -alopio: ovarios: ( estructuras de sostn . (istocele vaginal% protrusi"n de la pared anterior de la vagina !ue arrastra a la vejiga. Introito vaginal% entrada de la vagina. *ectocele o proctocele% protrusi"n de la pared posterior !ue la vagina !ue arrastra al recto. Eest#ulo vaginal% espacio en la vulva por detrs de cltoris: entre los la*ios menores.

Preguntas:
&. ?Ou estructuras se o*servan en los genitales e$ternos@ +. ?Ou caractersticas se o*servan en el cuello uterino ( !u muestras se toman@ ,. ?0"mo se efect)a el e$amen *imanual del )tero ( los ane$os@

Examen ?eurolgico 1#!etivos:

2 "prender a efectuar el examen neurolgico

(onceptos de anatoma y fisiologa

En esta secci"n se presentan *revemente algunos conceptos !ue se relacionan directamente con el e$amen neurol"gico. 'ara ms detalles se recomienda revisar te$tos de anatoma ( fisiologa. El sistema nervioso central est formado por el encfalo ( la mdula espinal. El sistema nervioso perifrico consta de los nervios craneanos ( los espinales (!ue dan origen a los nervios perifricos .

Sistema nervioso central

El encfalo tiene cuatro regiones% cere*ro: diencfalo: troncoencfalo ( cere*elo. Los hemisferios cere*rales estn divididos en los l"*ulos frontales: parietales: temporales ( occipitales. Las clulas ms importantes son las neuronas. Estas tienen un cuerpo celular ( a3ones !ue son fi*ras !ue conducen impulsos ( conectan distintos sectores. La agrupaci"n de los cuerpos neuronales forman la materia gris !ue se locali7a especialmente en la corte7a del cere*ro ( el cere*elo: los ganglios basales: el tlamo ( el hipotlamo (estos dos )ltimos forman parte del diencfalo . La materia blanca est formada por los a$ones neuronales !ue estn cu*iertos por mielina Y!ue da el color *lancoY ( permite !ue el impulso viaje ms rpido. 'or la cpsula interna pasan fi*ras mielini7adas procedentes de distintas regiones de la corte7a cere*ral en direcci"n al troncoencfalo: el cual est formado por el mesencfalo: la protu*erancia ( el *ul*o ra!udeo. En el l"*ulo frontal est la corte7a motora !ue controla los movimientos voluntarios ( la formaci"n de pala*ras (rea de <roca . En el l"*ulo parietal se registran los datos sensoriales% interpretaci"n de sensaciones tctiles (dolor: tacto: presi"n: temperatura: discriminaci"n entre dos puntos . En el l"*ulo temporal se interpretan los sonidos ( la comprensi"n del lenguaje ha*lado ( escrito (rea de ?ernic)e . El l"*ulo occipital es el centro principal de la visi"n ( cada hemisferio reci*e informaci"n de la mitad temporal de la retina del ojo ipsilateral ( de la mitad nasal de la retina del ojo contralateral (la decusaci"n de las fi*ras ocurre a nivel del !uiasma "ptico . #anto en el l"*ulo frontal como en el parietal: ad(acentes a la cisura central (de 5olando se dispone el um.nculo motor ( el sensorial respectivamente. En ellos se representa la figura humana en una forma invertida: !uedando las piernas hasta las rodillas: en el lado del surco interhemisfrico ( el resto del cuerpo en la superficie cortical: hacia la cisura lateral (de Silvio . La memoria: especialmente la de corto pla7o ( la capacidad para almacenar ( recuperar informaci"n depende del sistema lm*ico. El cere*elo est formado por dos l"*ulos interconectados por el vermis. #iene una funci"n importante en el tono muscular: la coordinaci"n de los movimientos (: junto con el sistema vesti*ular: en el e!uili*rio. El encfalo ( la mdula espinal estn cu*iertos por las meninges. La inflamaci"n de ellas lleva a una meningitis. El l!uido cefalora!udeo (L05 flu(e desde los ventrculos

laterales en el interior del cere*ro: hacia el tercer ( cuarto ventrculo ( luego sale al espacio su*aracnodeo: en d"nde se rea*sor*e. 0ual!uier dificultad !ue se presente en el fluir del L05 puede llevar a una hidrocefalia (dilataci"n de los ventrculos . El encfalo se encuentra contenido en una estructura "sea rgida como es el crneo. Fna hipertensin endocraneana se puede producir por tumores: sangramientos: edema o hidrocefalia o*structiva. La mdula espinal es una formaci"n cilndrica de tejido nervioso contenida en el canal verte*ral ( se divide en cinco regiones% cervical: torcica (o dorsal : lum*ar: sacra ( co$gea. Su e$tremo inferior llega hasta las vrte*ras L&8L+ desde d"nde se contin)an las races lum*ares ( sacras formando la cauda equina (o cola de ca*allo . Los n)cleos de materia gris !ue agrupan los cuerpos neuronales estn en el centro de la mdula espinal distri*uidos en forma de una letra UBU o como alas de mariposa: con dos astas anteriores ( dos posteriores. Alrededor de esta formaci"n se disponen los tractos de fi*ras nerviosas !ue conectan el encfalo con el sistema nervioso perifrico. El sistema nervioso perifrico. @os nervios craneanos% son doce pares ( sus principales funciones son% ? ?ervio craneano G GG GGG GL LG L >lfatorio >ptico >culomotor #roclear A*ducente #rigmino 9uncin >lfato Lisi"n 0onstricci"n pupilar: apertura de los ojos ( la ma(ora de los movimientos e$traoculares Mirada hacia a*ajo en direcci"n nasal Eesviaci"n lateral de los ojos Motor: m)sculos temporales ( maseteros (masticaci"n ( movimientos laterales de la mand*ula Sensorial: sensi*ilidad de la cara (rama oftlmica: ma$ilar ( mandi*ular Motor: movimientos de la cara (frente: or*iculares: peri*ucales Sensorial: sensi*ilidad gustativa de los +Q, anteriores de la lengua (sa*or salado: dulce: amargo ( cido Audici"n (rama coclear ( e!uili*rio (rama vesti*ular Motor: faringe Sensorial: sensi*ilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (sa*or salado: dulce: amargo ( cido : sensi*ilidad de la faringe: de la porci"n posterior del tmpano ( del conducto auditivo e$terno Motor: velo del paladar: faringe ( laringe Sensorial: faringe ( laringe Motor: m)sculo esternocleidomastodeo ( porci"n superior del m)sculo trapecio. Motor: lengua

LGG

-acial

LGGG Auditivo GX 9losofarngeo

X XG XGG

Lago Accesorio espinal Bipogloso

,os ner'ios peri ricos: de la mdula espinal salen treinta ( un pares de nervios% 3 cervicales: &+ dorsales: / lum*ares: / sacros ( & co$geo. 0ada nervio tiene una ra7 anterior (ventral !ue lleva las fi*ras motoras ( una ra7 posterior (dorsal !ue lleva las fi*ras sensitivas. Las races anteriores ( posteriores se fusionan para formar nervios espinales cortos (de menos de / mm los !ue a su ve7 se unen a otros similares para formar los nervios perifricos. Las fi*ras sensoriales llevan los impulsos desde receptores u*icados en la piel: mucosas: m)sculos: tendones o vsceras. Entran por las races posteriores ( hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias !ue llevan los impulsos en direcci"n al cere*ro. Algunos impulsos hacen sinapsis directa con neuronas motoras ( dan lugar a reflejos espinales como son los reflejos tendneos. Las fi*ras motoras proceden de neuronas motoras superiores u*icadas en la corte7a cere*ralJ estas *ajan por los tractos corticoespinales ( en las astas anteriores de la mdula espinal hacen sinapsis con neuronas motoras inferiores. Los a$ones de estas neuronas salen por las races anteriores de la mdula: se integran a nervios perifricos ( llegan a la uni"n neuromuscular (placa motora . Al llegar el impulso nervioso a este sitio: se estimula el m)sculo.

*efle!os espinales
Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios !ue en su forma ms simple involucran una fi*ra aferente (sensorial ( una eferente (motora : con una sinapsis entre ellas. 'ara provocar el reflejo se da un golpe en el tend"n del m)sculo (!ue previamente se ha estirado un poco : ( se genera un impulso sensorial aferente !ue hace sinapsis con neuronas motoras !ue inervan el mismo m)sculo ( !ue se u*ican en el asta anterior de la mdula espinal. El impulso motor vuelve por las races anteriores: nervio perifrico ( al llegar a la uni"n neuromuscular se estimula el m)sculo. Estos reflejos se locali7an en distintos niveles de la mdula espinal (p.ej.% reflejo del *ceps en el *ra7o% 0/801J reflejo rotuliano% L+8L. . >tros reflejos son los cutneos a*dominales ( los plantares !ue se desencadenan estimulando la piel.

Las vas motoras

Se distinguen tres tipos de vas motoras !ue conectan con las clulas de las astas anteriores% tractos corticoespinales: sistema e$trapiramidal ( sistema cere*elar.

Tractos corticoespinales (piramidales . Los movimientos voluntarios se generan en la corte7a motora del cere*ro. Las fi*ras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la regi"n ms *aja del *ul*o ra!udeo en donde la ma(ora de las fi*ras cru7an hacia el lado contralateral ( contin)an hacia a*ajo por los tractos corticoespinales laterales hasta hacer sinapsis con clulas del asta anterior o con neuronas intermedias. 9racias a los impulsos !ue viajan por estas vas se generan los movimientos voluntarios: inclu(endo a!uellos ms complejos: delicados: ( !ue implican destre7a. Esto se logra estimulando

determinados grupos musculares e inhi*iendo a otros. #am*in e$isten impulsos !ue inhi*en el tono muscular: !ue es una tensi"n leve !ue se mantiene so*re los m)sculos normales: incluso cuando estn relajados (es importante tener esto presenta (a !ue cuando se daAan las vas piramidales aparece hipertona despus de un tiempo . Las fi*ras de la corte7a motora !ue conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos corticobulbares (o corticonucleares . El sistema e3trapiramidal. Este es un sistema mu( complejo !ue inclu(e vas motoras entre la corte7a cere*ral: los ganglios *asales: el troncoencfalo ( la mdula espinal: ( !ue act)a separado de los tractos corticoespinales. A(uda a mantener el tono muscular ( a controlar los movimientos del cuerpo: especialmente movimientos gruesos automticos como caminar. El sistema cerebeloso. El cere*elo reci*e informaci"n sensorial ( motora ( coordina la actividad muscular: mantiene el e!uili*rio ( a(uda a controlar la postura.

Estas tres vas motoras superiores afectan los movimientos s"lo a travs de las neuronas motoras inferiores: la llamada Uva final com)nU. 0ual!uier movimiento: (a sea !ue se inicie voluntariamente en la corte7a: UautomticamenteU en ganglios *asales: en forma refleja en receptores sensoriales: de*en )ltimamente traducirse en acci"n por la va de las clulas de las astas anteriores. 0uando se daAa un tracto corticoespinal: sus funciones se reducen o se pierden por de*ajo del nivel de la injuria. Fna e$tremidad afectada se de*ilita o se parali7a: ( movimientos complicados o delicados se efect)an en forma deficiente. El tono muscular aumenta ( los reflejos tendneos profundos se e$ageran. Si el tracto se daAa por de*ajo de la decusaci"n en el *ul*o ra!udeo el dficit motor ocurre en el mismo lado del cuerpo (ipsilateral . Si el daAo ocurre por arri*a de la decusaci"n: el dficit motor ocurre en el lado opuesto (contralateral . Si la lesi"n es en el troncoencfalo ( afecta tractos corticoespinales ( n)cleos de nervios craneales: como el facial: puede aparecer una parlisis alterna (p.ej.% parlisis facial ipsilateral ( hemipleja contralateral . El daAo de neuronas motoras inferiores producen de*ilidad o parlisis ipsilateral: pero en estos casos el tono muscular ( los reflejos estn disminuidos. Adems se produce atrofia muscular ( pueden aparecer fasciculaciones (movimientos irregulares ( finos de pe!ueAos grupos de fi*ras musculares . Las enfermedades del sistema e$trapiramidal ( del cere*elo no producen parlisis: pero son invalidantes. El daAo al sistema e$trapiramidal (especficamente los ganglios *asales produce cam*ios en el tono muscular (ha*itualmente aumentndolo : alteraciones de la posici"n ( la marcha: un enlentecimiento o falta de movimientos espontneos ( automticos (bradiquinesia o bradicinesia : ( diversos movimientos involuntarios. El daAo del cere*elo altera la coordinaci"n: la marcha: el e!uili*rio ( disminu(e el tono muscular.

Las vas sensoriales

Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales Ycomo (a se vioY: pero tam*in participan en las sensaciones conscientes. Fn complejo sistema de receptores sensoriales registran impulsos de estmulos e$ternos: la posici"n del cuerpo: procesos internos como la presi"n arterial. -i*ras sensitivas

registran sensaciones como dolor: temperatura: posici"n: tacto. Liajan por los nervios perifricos ( entran a la mdula espinal por las races posteriores. Los impulsos llegan a la corte7a sensorial del cere*ro (a sea por la va de los tractos espinotalmicos o por las columnas posteriores. Las fi*ras !ue llevan el dolor ( la temperatura entran a las astas posteriores ( hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cu(os a$ones cru7an al lado opuesto ( su*en por los tractos espinotalmicos. Las fi*ras !ue conducen las sensaciones de posicin ( vibracin pasan directamente a las columnas posteriores de la mdula ( su*en hasta el *ul*o ra!udeo en d"nde hacen una sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cu(os a$ones cru7an hacia el lado opuesto ( se dirigen al tlamo. Las fi*ras nerviosas !ue llevan la sensaci"n de tacto superficial toman una de dos vas. Algunas fi*ras conducen tacto fino (!ue permite locali7ar ( discriminar en forma precisa . Estas fi*ras viajan por las columnas posteriores junto con las fi*ras !ue llevan la sensaci"n de posici"n ( vi*raci"n. Fn segundo grupo de fi*ras transmiten el tacto grueso (!ue permite sentir el estmulo tctil pero sin una locali7aci"n e$acta . Estas fi*ras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cu(os a$ones cru7an al lado opuesto ( su*en por los tractos espinotalmicos hasta el tlamo. 0omo los impulsos tctiles !ue se originan en un lado del cuerpo su*en por am*os lados de la mdula espinal: la sensaci"n tctil a menudo se preserva a pesar de un daAo parcial de la mdula. A nivel del tlamo el carcter general de la sensaci"n se perci*e (p.ej.% dolor: fro: algo agrada*le o desagrada*le : pero no se logra una distinci"n fina. 'ara una percepci"n completa: un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis en el tlamo hasta la corte+a cerebral en el cere*ro. En este sitio se efect)a la locali7aci"n ( discriminaci"n fina. Lesiones en diferentes puntos de la va sensorial producen distintos tipos de prdida de la sensi*ilidad. Fna lesi"n en la corte7a sensorial puede no alterar la percepci"n del dolor: el tacto ( las posiciones: pero impide la discriminaci"n fina (por ejemplo no puede identificar un o*jeto usando el tacto solamente . Fn daAo en las columnas posteriores produce una prdida de la sensi*ilidad propioceptiva ( vi*ratoria. Fna lesi"n transversal ( completa de la mdula espinal lleva a la prdida de todas las sensaciones desde el cuello: o la cintura: hacia a*ajo: junto con parlisis en las e$tremidades. Los dermtomos son *andas de piel !ue son inervadas por la ra7 sensitiva de un determinado nervio espinal. E$isten mapas !ue di*ujan los distintos dermtomos del cuerpo ( permiten u*icar las lesiones. Algunos dermtomos !ue conviene recordar son% pe$ones om*ligo >tros dermtomos% En manos% pulgar e ndice 01 En piernas% rodilla L, +5 E&6

regiones inguinales L&

anular ( meAi!ue

03

ortejos &: + ( , ortejos .: / ( tal"n

L/ S&

El examen neurolgico
!ntroduccin En esta secci"n se revisa el e$amen neurol"gico en trminos generales: sin pretender cu*rir todas las alternativas !ue podra efectuar un neur"logo en situaciones especficas. 'or ser el e$amen neurol"gico una parte ms del e$amen fsico: es normal !ue se integre al procedimiento glo*al. Es as como la investigaci"n del e$amen mental ( del lenguaje se puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista: aun!ue posteriormente se desee profundi7ar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden e$aminar mientras se e$amina la ca*e7a ( el cuello: ( el e$amen neurol"gico de las e$tremidades se efect)a concomitantemente con el de los pulsos perifricos ( el sistema musculoes!ueltico. Ee todas maneras: al momento de efectuar especficamente el e$amen neurol"gico ( descri*irlo: se de*e tener un es!uema !ue permita seguir un orden.

+squema general:
El e$amen neurol"gico se divide en las siguientes partes% G. 0onciencia ( e$amen mental. GG. ;ervios craneanos. GGG. El sistema motor. GL. El sistema sensorial. L.Signos de irritaci"n menngea.

I (onciencia y Examen 7ental

5ecomendamos revisar el captulo so*re U0onciencia ( E$amen MentalU !ue se presenta en el E$amen -sico 9eneral.

II ?ervios craneales
Fn es!uema mu( resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se presenta a continuaci"n (se recomienda complementar con lo dicho en la secci"n so*re anatoma ( fisiologa %

? G GG GG: GGG

9unciones >lfato Agude7a visual: campos visuales ( fondo de ojo 5eflejos pupilares

GGG: GL: LG L LGG LGGG GX: X L: LGG: X: XGG XGG

Movimientos e$traoculares 5eflejos corneales: sensi*ilidad de la cara ( movimientos de la mand*ula Movimientos de la cara Audici"n Eegluci"n: elevaci"n del velo del paladar ( reflejo farngeo Lo7 ( lenguaje Gnspecci"n de la lengua

$rimer nervio craneano u olfativo 1( par2.

Ba*itualmente no se e$plora ( s"lo se investiga cuando la sintomatologa lo amerita. Se le presentan al paciente olores familiares !ue no sean irritantes. 'rimero ha( !ue asegurarse !ue las fosas nasales estn permea*les. Luego se le pide al paciente !ue cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal ( por la otra se apro$iman productos !ue tengan un olor caracterstico% caf: ta*aco: naranja: menta: ja*"n: pasta dental: etc.J se repite posteriormente en la otra fosa nasal. La persona de*e ser capa7 de sentir e identificar el aroma. La prdida del olfato se llama anosmia. 'uede de*erse a muchas causas% congesti"n nasal: traumatismo del crneo !ue compromete la lmina cri*osa: el fumar ( el uso de cocana. Al disminuir el olfato: tam*in se siente menos el sa*or de los alimentos.

,egundo nervio craneano o nervio ptico 1(( par2.

En relaci"n a este nervio se e$plora% (a Agude7a visualJ (* 0ampo visualJ (c -ondo de ojo. Estos aspectos (a han sido presentado en la secci"n de los ojos en el E$amen de la 0a*e7a.

Tercer nervio craneano u oculomotor 1((( par2. uarto nervio craneano, troclear o pattico 1(A par2. ,e3to nervio craneano o abducente 1A( par2.
Son los responsa*les de los movimientos de los ojos. 5evise el e$amen de los ojos en el captulo E$amen de la 0a*e7a. Fna ptosis palpe*ral se puede ver en la parlisis del tercer nervio craneal: en el sndrome de Borner ( en la miastenia gravis. Fna pe!ueAa diferencia en la apertura de los prpados puede ser normal.

Buinto nervio craneano o nervio trigmino 1A par2.

Gnerva la sensi*ilidad de la cara. Est formado por las ramas oftlmicas: ma$ilar superior ( ma$ilar inferior. Se investiga la sensaci"n al dolor con un o*jeto pun7ante: el tacto superficial con una t"rula de algod"n o un dedo: ( la sensacin trmica con tu*os !ue contengan agua fra ( caliente.

'ara *uscar el refle4o corneal se de*e aplicar el estmulo so*re la c"rnea ( no so*re la esclera. Eepende de la rama oftlmica del nervio trigmino (va sensorial ( del nervio facial (va motora . La respuesta normal es una contracci"n refleja del or*icular del prpado del mismo lado ( del contralateral (refle4o consensual . Aseg)rese !ue el paciente no est usando lentes de contacto. El componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales ( los maseteros: pidindose al paciente !ue apriete sus dientes o movilice su mand*ula hacia los lados contra resistencia.

,ptimo nervio craneano o facial 1A(( par2.

Es responsa*le de los movimientos de la cara ( la sensi*ilidad gustativa de los +Q, anteriores de la mitad de la lengua. Gnerva las musculatura de la frente: el or*icular de los prpados ( la musculatura peri*ucal. 0uando se e$plora: se le solicita al paciente !ue eleve las cejas: !ue cierre los ojos con fuer7a ( !ue muestre los dientes o las encas: en orden sucesivo. Ee*e recordarse !ue el m)sculo elevador del prpado es inervado por el tercer par ( !ue cuando est afectado este nervio se produce una ptosis palpe*ral. 0uando el afectado es el sptimo par: el ojo permanece a*ierto ( no se cierra en forma voluntaria ni al parpadear. 0uando se produce una parlisis facial por compromiso del nervio mismo (parlisis facial perifrica todos los movimientos se afectan% no es posi*le levantar las cejas: ni cerrar el ojo: ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura *ucal se desva hacia el lado sano . Esta situaci"n de*e diferenciarse de a!uella en la !ue el pro*lema es una lesi"n enceflica !ue afecta la va entre la corte7a cere*ral ( el n)cleo del sptimo par en la protu*erancia: dando origen a una parlisis facial central (por la u*icaci"n de la lesi"n: ha*itualmente se acompaAa de una parlisis de la e$tremidad superior e inferior . En estos casos se compromete s"lo la musculatura peri*ucal (a !ue la musculatura de la frente ( del or*icular de los prpados reci*e inervaci"n de am*os l"*ulos frontales. Ee este modo: el paciente puede levantar las cejas: cerrar los ojos: pero la comisura *ucal se desva hacia el lado sano.

%ctavo nervio craneano o nervio auditivo 1A((( par2.

#iene una rama coclear ( otra vesti*ular. La primera participa en la audici"n ( la segunda en el e!uili*rio. 'ara evaluar la audici"n se recomienda ver la secci"n de odo en el E$amen de la 0a*e7a en la !ue se presenta la prue*a de ae*er ( de 5inne !ue permite diferencia una hipoacusia de conduccin o transmisin de una hipoacusia de percepcin o neural. Fn 7um*ido permanente !ue escuchan algunas personas (tinitus puede de*erse a una lesi"n del odo mismo o la rama coclear del LGGG par. El e!uili*rio depende del sistema vesti*ular: pero tam*in del cere*elo: la sensi*ilidad postural (!ue va por los cordones posteriores de la mdula espinal ( la visi"n. 0uando se compromete el sistema vesti*ular o el cere*elo: se produce inesta*ilidad: vrtigo ( nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado.

La alteraci"n del e!uili*rio se evidencia pidindole a la persona !ue trate de caminar normal: o !ue camine poniendo un pie justo delante del otro como los e!uili*ristas (marcha en Tandem . >tra forma de e$plorar el e!uili*rio es pidindole al paciente !ue se ponga de pie con am*os pies juntos ( !ue cierre los ojos. Si tiende a caer: se considera !ue tiene un signo de Romberg positivo (el e$aminador de*e estar atento para afirmarlo si esto ocurre . 'uede ocurrir en trastornos vesti*ulares: del cere*elo o de los cordones posteriores. El vrtigo es una ilusi"n de movimiento: generalmente rotatorio: !ue produce mucho malestar: ( !ue puede acompaAarse de nuseas ( v"mitos. El paciente nota !ue todo gira a su alrededor. Se diferencia del mareo !ue es una sensaci"n ms inespecfica ( !ue los pacientes descri*en como Usensaci"n de inesta*ilidadU: Uandar en el aireU: Uno sentir el piso firmeU: etc.: ( !ue se presenta en distintas circunstancias. cunto con el vrtigo: se presenta nistagmo: !ue es una oscilaci"n rtmica: involuntaria: de am*os ojos: con un despla7amiento lento hacia un lado: !ue depende del lado contralateral sano: ( un despla7amiento rpido de retorno: en *ase al cual se define la direcci"n del nistagmo. La direcci"n de esta oscilaci"n puede ser en el sentido hori7ontal: vertical: rotatorio o mi$to. En una lesi"n vesti*ular perifrica: por ejemplo: el nistagmo tiende a ser hori7ontal: con su fase rpida hacia el lado contrario de la lesi"n ( el paciente tiende a caer hacia el lado de la lesi"n.

>oveno nervio craneano o glosofarngeo 1(C par2.

Es responsa*le de la sensi*ilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.

"cimo nervio craneano o nervio vago 1C par2.

'articipa en muchas funciones: especialmente llevando los impulsos del sistema parasimptico a distintos "rganos% cora7"n: tu*o digestivo: vsceras a*dominales: etc. Fna falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia ( por parlisis del velo del paladar se favorece la regurgitaci"n de l!uidos por la nari7. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce vo7 *itonal o disfona. Ba*itualmente se e$amina el noveno ( el dcimo par en conjunto. Se le solicita al paciente a*rir su *oca ( se ilumina la orofaringe. Es posi*le !ue sea necesario usar un *ajalenguas. Se le pide !ue diga UahU ( se ve si se elevan am*os lados del velo del paladar. Si e$iste de*ilidad de un lado: al elevarse el otro: la )vula se tiende a desviar hacia el lado sano. #am*in es posi*le investigar el reflejo farngeo estimulando la pared posterior de la faringe.

Undcimo nervio craneano o espinal accesorio 1C( par2.

Este nervio inerva el m)sculo esternocleidomastodeo ( permite !ue la ca*e7a gire hacia el lado opuesto. #am*in inerva la parte alta del m)sculo trapecio ( permite la elevaci"n de los hom*ros. Estos son los movimientos !ue se investigan cuando se estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente !ue gire su ca*e7a hacia uno ( otro lado: mientras se le opone resistencia.

Luego !ue levante sus hom*ros: tam*in contra resistencia. En am*os casos se eval)an ( comparan las fuer7as de uno ( otro lado.

"uodcimo nervio craneano o nervio hipogloso 1C(( par2.

'articipa en la protrusi"n de la lengua. 0uando ocurre una parlisis de este nervio: la lengua sale de la *oca desvindose hacia el mismo lado de la lesi"nJ esto se de*e a las inserciones !ue presenta el m)sculo en su *ase. Eespus de un tiempo: se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuer7a !ue puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su lado interno: al e$istir un dficit del nervio se siente una ma(or fuer7a en el lado comprometido (por la misma ra7"n !ue la lengua protru(e desviada hacia el lado enfermo .

El sistema motor
'ara evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos: las fuer7as: el tono muscular: los reflejos: las masas musculares: la coordinaci"n ( la presencia de movimientos involuntarios. Si se encuentran alteraciones conviene identificar los m)sculos ( nervios involucrados: ( si el origen del defecto es central o perifrico.

9uer$a muscular
Se e$aminan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente !ue efect)e determinados movimientos mientras se le opone resistencia. #am*in: !ue mantenga una posici"n contra la fuer7a de gravedad o mientras se le aplica una fuer7a e$terna. Algunos de los movimientos ( fuer7as !ue se e$aminan son los siguientes%

fle$i"n del codo (0/: 01 Y m)sculo *ceps *ra!uial . e$tensi"n del codo (01: 02: 03 Y m)sculo trceps . prehensi"n de manos (02: 03: E& % el paciente de*e apretar los dedos ndice ( medio del e$aminador teniendo las manos cru7adas. a*ducci"n de los dedos (03: E& Y m)sculos inter"seos % el paciente mantiene sus manos con la palma hacia a*ajo ( los dedos e$tendidos ( separadosJ se ejerce una presi"n e$terna tratando de juntarle los dedos ( el paciente de*e resistir. oposici"n del pulgar (03: E& Y nervio mediano % el paciente de*e mover el dedo pulgar en direcci"n del meAi!ue ( se le opone resistencia . fle$i"n de la cadera (L+: L,: L. Y m)sculo ileopsoas . e$tensi"n de la cadera (S& Y m)sculo gl)teo ma(or . aducci"n de las caderas (L+: L,: L. Y m)sculos aductores % las manos del e$aminador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente. a*ducci"n de las caderas (L.: L/: S& Y m)sculos gl)teos mediano ( menor % se le solicita al paciente !ue separe las rodillas mientras se le opone resistencia. fle$i"n de la rodilla (L.: L/: S&: S+ Y gastronemios . e$tensi"n de la rodilla (L+: L,: L. Y cudriceps . fle$i"n dorsal del pie (principalmente L.: L/ . Se puede investigar parndose en los talones.

fle$i"n plantar del pie (principalmente S& . Se puede investigar parndose en la punta de los pies.

Fna de*ilidad simtrica de la musculatura pro$imal sugiere una miopata (alteraci"n de los m)sculos ( una de*ilidad simtrica distal sugiere una polineuropata (alteraci"n de nervios perifricos . Si un m)sculo est d*il ( no es capa7 de superar la resistencia e$terna !ue se le opone: se ve si puede vencer o compensar la fuer7a de la gravedad. 'or ejemplo: !ue levante am*as e$tremidades superiores (estando en la cama: en ngulo de ./I ( sentado o de pie: en 46I : con la palma de las manos hacia arri*a ( con los ojos cerradosJ se o*serva si uno o am*os *ra7os tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las e$tremidades inferiores estando el paciente en dec)*ito dorsal ( pidindole !ue levante las dos piernas (no todas las personas lo puede hacer . Si el paciente no es capa7 de mover el segmento e$aminado: se de*e o*servar si por lo menos e$iste una contracci"n muscular d*il. Se llama paresia a la disminuci"n de fuer7asJ la falta completa de ellas se llama parlisis a. o ple4a. Si se compromete una e$tremidad: monoparesia o monople4a. Si se afecta la e$tremidad superior e inferior de un lado: hemiparesia o hemiple4a. Si se comprometen am*as e$tremidades inferiores: paraparesia o paraple4aJ si son las cuatro e$tremidades: cuadriparesia. *. o cuadriple4a. La hemipleja puede ser armnica: si el compromiso pljico es igual en am*as e$tremidades: o disarmnica: si en una e$tremidad es ms acentuado !ue en la otra. Fna e$tremidad parali7ada tiende a caer ms rpido: al dejarla caer: !ue una !ue tiene algo de fuer7a. Si se levantan am*os *ra7os o se flectan am*as rodillas en un paciente !ue est en dec)*ito dorsal: ( se sueltan: la e$tremidad partica o parali7ada tiene a caer primero: como Upeso muertoU. La fuer7a muscular se puede e$presar seg)n la siguiente escala% 6 & + no se detectan contracciones musculares. se detecta una contracci"n mu( d*il. se produce movimiento en posiciones en !ue la fuer7a de gravedad no influ(e (p.ej.% fle$i"n de la muAeca cuando el *ra7o est hori7ontal ( la mano en posici"n intermedia entre pronaci"n ( supinaci"n . movimiento activo !ue es capa7 de vencer la fuer7a de la gravedad. movimiento activo !ue vence la fuer7a de la gravedad ( algo de resistencia e$terna. movimiento activo !ue vence o resiste una fuer7a e$terna sin evidencia de fatiga (esta es la condici"n normal .

, . /

Fna situaci"n especial se produce en la miastenia gravis !ue afecta la uni"n neuromuscular ( !ue se caracteri7a por una fatiga*ilidad muscular con movimientos

repetidos (p.ej.% al solicitar al paciente !ue pestaAee en forma repetida: el prpado superior va ca(endo ( cuesta: cada ve7 ms: a*rir los ojos .

-ono muscular
Se e$plora la resistencia muscular ofrecida al despla7amiento articular. 9eneralmente se *usca en los codos: muAecas: rodillas ( to*illos: haciendo movimientos de fle$o8 e$tensi"n. En condiciones normales: los m)sculos del segmento !ue se e$amina mantienen un tono muscular !ue corresponde a una ligera tensi"n o resistencia al movimiento pasivo. 0on la prctica se logra evaluar el grado de resistencia !ue se considera normal. Es mu( importante !ue el paciente sea capa7 de relajar los m)sculos del segmento !ue se est e$aminando. Fna resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se o*serva en lesiones del cere*elo ( de sus vas: de nervios perifricos ( de motoneuronas del asta anterior de la mdula espinalJ tam*in se encuentra en la fase aguda de una lesi"n medular. Al sacudir un *ra7o o una pierna hipot"nica: los movimientos son ms sueltos !ue en condiciones normales. Fn aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. E$isten varios tipo de aumento del tono muscular%

-igide" espstica o .en na'a&a.: se caracteri7a por un tono ma(or al iniciar el movimiento !ue luego disminu(e. Es propio de lesiones de la va piramidal.

-igide" plstica /o Zen tu#o de plomoZ0: el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.% se puede encontrar en la enfermedad de 'arVinson .

-igide" en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pe!ueAas sacudidas sucesivas: como si la articulaci"n estuviera reempla7ada por una rueda dentada (p.ej.% tam*in se puede encontrar en la enfermedad de 'arVinson .

*efle!os tendneos profundos

'ara desencadenar estos reflejos el paciente de*e estar relajado. El estmulo se aplica con un martillos de reflejos. La e$tremidad se pone en una posici"n en la cual el m)sculo !ue se estimular !ueda ligeramente estirado ( la respuesta es fcil de o*servar. El golpe de*e aplicarse so*re el tend"n en forma precisa ( con la suficiente energa para o*tener una contracci"n. El e$aminador se fijar en la velocidad e intensidad de la contracci"n muscular: en la relaci"n entre la fuer7a del estmulo aplicado ( la respuesta o*tenida. #am*in conviene fijarse en la velocidad de relajaci"n del m)sculo despus de ha*erse contrado. Siempre se de*e comparar un lado con el otro.

La intensidad de los reflejos se puede e$presar seg)n la siguiente escala% 6 ;o ha( respuesta [ 5espuesta d*il [[ 5espuesta normal. [[[ Biperrefle$ia [[[[ Biperrefle$ia ( clonus Al e$istir hiperrefle3ia es frecuente !ue *asten estmulos suaves para o*tener el reflejo ( !ue el rea refle$"gena est aumentada (rea en la !ue se puede desencadenar el reflejo con el golpe del martillo . Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races !ue los integran %

re le&o bicipital /(6, (J0: el *ra7o del paciente de*e estar parcialmente flectado a nivel del codo. El e$aminador apo(a su dedo pulgar (o ndice so*re el tend"n del *ceps ( con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el !ue transmite el golpe al tend"n del *ceps. re le&o tricipital /(J, (V0: se flecta el *ra7o del paciente en el codo ( se tracciona el *ra7o ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tend"n por encima del codo. Se o*serva la contracci"n muscular ( la e$tensi"n del codo. re le&o braquioradial o supinador /(6, (J0: el ante*ra7o de*e estar parcialmente pronado ( el golpe so*re el tend"n se aplica unos , a / cm por encima de la muAeca. Se o*serva la fle$i"n ( supinaci"n del ante*ra7o. re le&o rotuliano /L3, L4, L50: el paciente de*e estar sentado con las piernas colgando: o si est en dec)*ito: el e$aminador toma las piernas ( las flecta un poco. El golpe se aplica en el tend"n rotuliano. Se o*serva la contracci"n del cudriceps. re le&o aquiliano /fundamentalmente S20: estando el paciente en dec)*ito dorsal: la e$tremidad se gira en rotaci"n e$terna: la rodilla se flecta: ( el pie se hipere$tiende un poco para estirar los m)sculos gastronemios. El golpe se aplica so*re el tend"n de A!uiles. Se o*serva la contracci"n muscular ( la fle$i"n plantar del pie. En hipotiroidismo se o*serva una relajaci"n lenta del m)sculo. Fna forma de o*servar mejor esta etapa de relajaci"n es sacando el reflejo con el paciente hincado al *orde de la camilla: mientras el e$aminador le flecta el pie hacia dorsal.

>tros reflejos.

cutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisinptico !ue se estimula en la piel. So*re el om*ligo corresponde a los dermtomos E3 a E&6 ( *ajo el om*ligo: E&6 a E&+. El estmulo se aplica con un o*jeto romo desde el *orde lateral hacia el centro. Lo normal es !ue en el lado estimulado los m)sculos a*dominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del encfalo ( cuando e$iste una lesi"n de la va piramidal se comprometen. En personas o*esas: o con grandes cicatrices a*dominales: o !ue son ma(ores: pierden significado.

re le&o plantar (L/: S& % el estmulo se aplica con un o*jeto romo por el *orde lateral de la planta del pie: desde el tal"n hacia arri*a: tomando una curva hacia

medial a nivel de la ca*e7a de los metatarsianos. Lo normal es !ue los dedos se flecten. 0uando e$iste una lesi"n de la va piramidal el reflejo se altera ( ocurre una dorsifle$i"n del primer dedo: pudiendo los otros dedos presentar una separaci"n como a*anico. Esta alteraci"n se conoce como signo de <abins)i. 'uede tam*in ocurrir en otras condiciones como into$icaci"n medicamentosa o por alcohol: o despus de una convulsi"n epilptica. clonus% se presenta en estados de hiperrefle$ia e$agerada por lesi"n de la va piramidal. 'ara desencadenarlo se produce un estiramiento *rusco del m)sculo ( luego se sostiene la tracci"n. El clonus consiste en contracciones sucesivas como una oscilaci"n muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo a!uiliano ( el rotuliano.

9orma de presentacin de las lesiones de la va piramidal. 0uando ocurre una lesi"n de la va piramidal en el encfalo (a nivel de la corte7a cere*ral o de la cpsula interna : se o*servan alteraciones !ue pueden ser algo diferentes seg)n la etapa de evoluci"n ( la altura de la lesi"n. Si la lesi"n es *rusca: como ocurre en oclusiones vasculares: puede ocurrir una hemipleja contralateral !ue al principio ser hipot"nica e hiporeflctica. 'osteriormente evolucionar hacia la hipertona (Uen navajaU ( la hiperrefle$ia: inclu(endo el signo de Na*insVi ( la presencia de clonus. Si la lesi"n es predominantemente de la corte7a: la hemipleja ser disarm"nica: pero si la lesi"n es en la cpsula interna: la hemipleja ser arm"nica. En la cara se o*servarn los signos de una parlisis facial central% el movimiento de los m)sculos de la frente ( los or*iculares se conservan (o se afectan poco : pero hacia a*ajo ha( parlisis ( desviaci"n de la comisura *ucal hacia el lado sano. #am*in en un comien7o se puede o*servar una desviaci"n conjugada de la mirada hacia el lado de la lesi"n por el efecto predominante del hemisferio sano (Ulos ojos miran hacia la lesi"n del cere*roU o Uevitan mirar la hemiplejaU . A veces: la ca*e7a tam*in se desva en forma similar. Eesde un principio se afectan los reflejos a*dominales. Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir hemiple4as alternas: en las !ue se producen dficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral: ( dficit motor de las e$tremidades del hemicuerpo contralateral. 5especto al dficit de nervios craneanos: si la lesi"n es en el mesencfalo: se puede ver una parlisis del tercer par (con lo !ue el ojo se ve desviado hacia el lado e$terno J si es en la protu*erancia: se afectan los nervios a*ducente ( facial (ojo desviado hacia medial ( parlisis facial de tipo perifrico J si es en el *ul*o ra!udeo se puede comprometer el hipogloso (la lengua se desva hacia el lado de la lesi"n . 0uando la lesi"n es en la mdula espinal: frecuentemente el compromiso es *ilateral (: dependiendo de la altura de la lesi"n: se presenta una cuadripleja o una parapleja. Si la lesi"n se instala *ruscamente (p.ej.% una oclusi"n vascular : ocurre un shoc) espinal en el cual se o*serva parlisis hipot"nica e hiporreflctica: junto con un nivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la sensi*ilidad hacia a*ajo . 'osteriormente: al ca*o de semanas o meses: ( en la medida !ue la parlisis no se ha(a recuperado: se pasa a la fase hipert"nica e hiperreflctica. 5especto a la micci"n ( la defecaci"n: en un comien7o se presenta retenci"n urinaria (glo*o vesical por ve4iga neurognica ( constipaci"n. 'osteriormente la vejiga puede evolucionar a una fase de automatismo ( vaciarse en forma intermitente: sin control por parte del paciente (ve4iga automtica .

(oordinacin de los movimientos

La coordinaci"n de los movimientos musculares re!uiere !ue cuatro reas del sistema nervioso funcionen en forma integrada%

el sistema motor: para la fuer7a muscular. el cere*elo para los movimientos rtmicos ( la postura. el sistema vesti*ular: para el e!uili*rio ( la coordinaci"n de los ojos: la ca*e7a ( los movimientos del cuerpo. el sistema sensorial: para captar las posiciones. Entre las prue*as !ue se efect)an para evaluar estas reas: destacan las siguientes. Prueba /ndice0nari" y taln0rodilla: se le solicita al paciente !ue con el dedo ndice de una mano to!ue en forma alternada el dedo ndice de una mano del e$aminador ( su propia nari7. 0on las piernas el movimiento consiste en tocarse una rodilla con el tal"n de la otra pierna ( luego estirarla (o desli7ar el tal"n por la regi"n preti*ial de la pierna: hacia el to*illo : efectuando esto varias veces. 0uando e$iste una lesi"n en el cere*elo: el movimiento no es preciso ( presenta oscilaciones% al acercarse el dedo o el tal"n al o*jetivo se ven ajustes en la tra(ectoria pudiendo finalmente chocar con l o pasar de largo. Esta alteraci"n se conoce como dismetra. La prue*a se efect)a con las e$tremidades de un lado ( del otro.

+ ectuar mo'imientos alternantes rpidos: por ejemplo: tocarse el muslo con una mano con la palma hacia a*ajo ( luego con la palma hacia arri*a en forma sucesiva ( alternada. Eespus se repite con la otra mano. >tra alternativa es mover las manos como UatornillandoU una ampolleta. La falta de coordinaci"n se llama adiadococinesia. Se ve en lesiones del cere*elo.

(bser'acin de la marc1a: se o*serva la posici"n: el e!uili*rio: el movimiento de las piernas: si ha( *raceo. 'or ejemplo: personas con lesiones cere*elosas presentan una marcha 7ig7agueanteJ pacientes con 'arVinson tienen una marcha rgica: con pasos cortos: etc.

7asas musculares
As como se eval)an las fuer7as: el o*servar el volumen de las masas musculares puede ser otro elemento del e$amen fsico. -en"menos de denervaci"n: por afecci"n de nervios perifricos o neuronas de las astas anteriores: pueden llevar a una atrofia muscular ( fasciculaciones. Ee*e plantearse el diagn"stico diferencial con enfermedades del m)sculo mismo (miopatas ( atrofias por desuso o por desnutrici"n.

Presencia de movimientos involuntarios

Eiversos movimientos involuntarios pueden presentarse% tem*lores: tics: fasciculaciones: movimientos atet"sicos: corea: distonas: etc. Muchos de ellos dependen de lesiones de los n)cleos *asales del cere*ro. E$isten varios tipos de tem*lores. Los de reposo se notan ms cuando la e$tremidad est pasiva: ( desaparecen o disminu(en al efectuar un movimiento (p.ej.% en el tem*lor

el 'arVinson . Los temblores posturales se presentan al mantener una posici"n (p.ej.% el tem*lor fino del hipertiroidismo: estados de ansiedad: de tipo esencial o familiar . El temblor intencional aparece mientras se efect)a un movimiento: especialmente al acercarse al o*jetivo (p.ej.% en lesiones cere*elosas . Es frecuente !ue cuando la persona se pone nerviosa: el tem*lor aumenta. La atetosis es un trastorno caracteri7ado por movimientos continuos: involuntarios: lentos ( e$travagantes: principalmente de manos ( dedos: frecuentemente de tipo reptante (como UserpientesU : !ue se o*servan por lo com)n en lesiones del cuerpo estriado. El corea corresponde a movimientos *ruscos: *reves: rpidos: irregulares ( desordenados: !ue afectan uno o varios segmentos del cuerpo: sin ritmo ni propagaci"n determinada: !ue ha*itualmente se locali7an en la cara: lengua ( parte distal de las e$tremidades (el corea de ,*denham se acompaAa de signos de fie*re reumtica . Los tics son movimientos *reves: repetitivos: estereotipados: !ue se presentan a intervalos irregulares (p.ej.% pestaAear guiAando: muecas: encogida de hom*ros: etc. . Las disquinesias (o discinesia son movimientos repetitivos: *i7arros: algo rtmicos: !ue frecuentemente afectan la cara: *oca: lengua: mand*ulaJ se producen gestos: movimientos de la*ios: protrusi"n de la lengua: apertura ( cierre de los ojos: desviaciones de la mand*ula. Las ms frecuentes son las discinesias oro;faciales (discinesias tardivas . Las distonas son contracciones musculares !ue pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos.

Sistema sensorial
'ara evaluar el sistema sensorial se e$aminan los distintos tipos de sensaciones%

Eolor ( temperatura (tractos espinotalmicos 'osici"n ( vi*raci"n (columnas posteriores #acto superficial (tractos espinotalmicos ( columnas posteriores Eiscriminaci"n de distintos estmulos (depende en gran medida de las reas de interpretaci"n sensorial de la corte7a cere*ral 'ara e$aminar las distintas sensaciones conviene !ue el paciente cierre sus ojos. Los estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo ( se compara un lado con el otro. La informaci"n !ue se o*tiene de*e integrarse con los otros halla7gos del e$amen como dficit motores ( de los reflejos.

Los estmulos dolorosos se investigan con un o*jeto pun7ante. Se recomienda usar agujas estriles. ;o se de*en usar instrumentos pun7antes !ue puedan servir de medio de transmisi"n de infecciones de un paciente a otro. #am*in conviene alternar entre un o*jeto pun7ante ( otro !ue no lo sea: ( !ue el paciente discrimine. &nalgesia es la ausencia de la sensi*ilidad al dolor: sin prdida de los restantes modos de sensi*ilidadJ es e!uivalente a anodinia. #ipoalgesia es una disminuci"n de la sensi*ilidad al dolorJ es e!uivalente a una hipoestesia dolorosa. #iperalgesia es un aumento de la sensi*ilidad al dolorJ es e!uivalente a hiperestesia dolorosa. "isestesia es la producci"n de una sensaci"n displacentera ( en ocasiones dolorosa por un estmulo !ue no de*iera serlo: como ro7ar con un algod"n. $arestesias son sensaciones espontneas en la forma de hormigueos: adormecimiento: Uagujas !ue pinchanU: etc.

Si la sensibilidad al dolor est normal: no es necesario e$aminar la sensibilidad trmica (a !ue va por las mismas vas. En caso de duda: se e$amina con un tu*o !ue contenga agua fra ( otro con agua caliente: o un diapas"n !ue se calienta o enfra con agua. El tacto superficial o fino se e$amina con una mota de algod"n o con el pulpejo de un dedo. El paciente de*e estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las 7onas !ue son estimuladas interponiendo una almohada. 0onviene pedirle !ue diga cundo siente ( cundo no. El e$aminador va tocando distintos sitios: alterna entre un lado ( otro: ( en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estmulo real ( la respuesta del paciente. La sensacin vibratoria se e$amina con un diapas"n de *aja frecuencia: entre &+3 B7 ( +/1 B7 !ue se aplica vi*rando so*re prominencias "seas (articulaciones interfalngicas: metatarsofalngica del primer dedo: malolos de los to*illos: la muAeca: el codo: etc. . Si e$iste duda: el diapas"n se aplica a veces vi*rando ( otras no: (a !ue el paciente podra estar respondiendo en *ase a la presi"n !ue siente ( no por la vi*raci"n. En neuropatas perifricas la sensi*ilidad a las vi*raciones es la primera sensaci"n !ue se pierdeJ ocurre en dia*etes mellitus: alcoholismo ( enfermedades de las columnas posteriores (dficit de vitamina N&+: neurosfilis . Gnvestigar la sensi*ilidad a las vi*raciones en el tronco puede a(udar a definir la e$istencia de un nivel sensitivo. La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en !u posici"n estn segmentos del cuerpo como los dedos o las e$tremidades. 'ara evaluarla se le pide al paciente !ue cierre los ojos ( se le toma un dedo cogindolo por am*os lados. Luego se levanta o se deprime ( se le pide al paciente identificar la nueva posici"n (previamente se le de*e identificar *ien !u va a corresponder Uhacia arri*aU ( Uhacia a*ajoU . La ra7"n de coger el dedo desde los lados ( no por su cara dorsal ( ventral es para evitar !ue recono7ca la nueva posici"n por los cam*ios de presi"n !ue se de*en ejercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podra hacer a nivel de toda la mano o el pie. 0uando esta sensi*ilidad est alterada: al igual !ue con las vi*raciones: sugiere una enfermedad !ue compromete las columnas posteriores: nervios perifricos o races. La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corte7a cere*ral en sus reas sensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un o*jeto por el tacto: teniendo los ojos cerrados (p.ej.% un lpi7: una llave: ( hasta el lado de una moneda: seg)n sea UcaraU o UselloU . 0uando esta ha*ilidad se pierde se ha*la de astereognosis (o astereognosia . La grafestesia es la capacidad de reconocer: estando con los ojos cerrados: un n)mero !ue el e$aminador escri*e con un o*jeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo. >tra capacidad !ue depende de la corte7a sensorial es la discriminacin entre dos puntos% usando dos o*jetos de punta aguda se toca una 7ona de la piel: como el pulpejo de un dedo: variando la separaci"n entre los estmulos ( se ve la mnima distancia !ue el paciente es capa7 de reconocer (normalmente menos de / mm en el dedo . >tra capacidad es reconocer dnde se aplic un estmulo determinado: estando con los ojos cerrados. 'or )ltimo: est el fen"meno de e3tincin seg)n el cual cuando se aplican dos estmulos en 7onas correspondiente de am*os lados del cuerpo: si e$iste un dficit: el paciente reconoce el estmulo del lado !ue siente mejor. 0uando e$iste una lesin de la corte+a sensorial: las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminaci"n entre dos puntos: falla el reconocimiento preciso de d"nde se aplic" el estmulo ( se produce el fen"meno de e$tinci"n.

Signos menngeos
0uando e$iste una irritaci"n de las meninges por una infecci"n (meningitis o un sangramiento su*aracnodeo: pueden aparecer signos especficos !ue orientan a esta condici"n. Ellos son la rigide+ de nuca: el signo de <rud+ins)i ( el de =ernig. 'ara *uscar si e$iste rigide+ de nuca el paciente de*e estar en dec)*ito dorsal: relajado: ( sin almohada. 0onviene e$plicarle lo !ue se va a hacer para !ue se relaje *ien ( no est con temor. Se toma su ca*e7a por la nuca. 'rimero se movili7a hacia los lados para compro*ar !ue el paciente est relajado ( !ue no e$isten pro*lemas musculares o de la columna cervical !ue desencadenen dolor. Eescartadas estas condiciones se flecta la ca*e7a poniendo mucha atenci"n en la resistencia !ue e$iste para lograrlo. Se repite esto una ( otra ve7 hasta formarse una impresi"n. Gnduda*lemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para formarse una idea de cundo e$iste una rigide7 de nuca. 0uando e$iste una irritaci"n menngea: la resistencia es al flectar la ca*e7a ( no con los movimientos laterales. Esta manio*ra no se de*e efectuar si e$iste el antecedente de un traumatismo de la ca*e7a o del cuello ( no se est seguro de la esta*ilidad de la columna cervical. 'ara *uscar el signo de <rud+ins)i se flecta la ca*e7a con un poco de ma(or energa: pero sin e$agerar: ( se o*serva si tiende a ocurrir una fle$i"n de las e$tremidades inferiores a nivel de las caderas ( las rodillas. En condiciones normales no de*era ocurrir. 'ara *uscar el signo de =ernig e$isten dos alternativas. La primera es levantar am*as piernas estiradas ( ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas ( las rodillas. La segunda: es flectar una pierna a nivel de la cadera ( de la rodilla ( luego estirarla para ver si e$iste resistencia o dolor. Eespus se repite con la otra e$tremidad. 0uando el fen"meno es *ilateral: sugiere una irritaci"n menngea. 0uando es unilateral: puede corresponder a una lum*ocitica. >tros e$menes !ue se de*en efectuar en paciente con compromiso profundo de conciencia. En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma : es mu( importante fijarse !ue tenga su va area despejada: !ue est respirando ( !ue no est en shocV o en paro cardaco. Los antecedentes puedan o*tenerse de familiares: conocidos o testigos presenciales de lo ocurrido son de gran a(uda. Se eval)a el compromiso de conciencia ( el resto del e$amen neurol"gico *uscando dficit focales ( asimetras. En estos paciente no se de*e dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. #ampoco se de*e flectar la ca*e7a si no ha( seguridad !ue la columna est esta*le. En el crneo se *uscan signos de traumatismos. La salida de sangre o l!uido cefalora!udeo por la nari7 o los odos: o una e!umosis detrs de una oreja: plantea la posi*ilidad de una fractura de la *ase del crneo. El aliento podra delatar un paciente con into$icaci"n etlica: encefalopata portal (ftor heptico o insuficiencia renal (ftor urmico .

La presencia de heridas recientes en los *ordes de la lengua plantea la posi*ilidad de convulsiones epilpticas. La o*servaci"n de las pupilas es mu( importante. 'or ejemplo: una anisocoria puede ser una manifestaci"n de un enclavamiento de la masa enceflica por hipertensi"n endocraneana. 0uando la funci"n del troncoencfalo est indemne: se tienden a mantener los refle4os oculoceflicos (o4os de mu-eca . Estos consisten en !ue cuando el e$aminador hace girar la ca*e7a del paciente hacia uno ( otro lado: mantenindole sus ojos a*iertos: stos tienden a !uedarse en la posici"n !ue esta*an antes de iniciar el giro: como los ojos de una muAeca. Estos reflejos se pierden cuando e$iste una lesi"n en el mesencfalo: en la protu*erancia o el coma es mu( profundo. #am*in pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontnea o frente a estmulos e$ternos: como las siguientes%

-igide" de descerebracin: se caracteri7a por una rigide7 general: con *ra7os pegados al tronco: codos e$tendidos: ante*ra7os pronados: muAecas ( dedos flectados: piernas e$tendidas ( con los pies en e$tensi"n plantar. Se o*serva en lesiones del diencfalo: mesencfalo o protu*erancia: pero tam*in en trastornos meta*"licos como hipo$ia e hipoglicemia severa.

-igide" de decorticacin: se caracteri7a por una rigide7 general: con *ra7os pegados a los costados: con los codos: muAecas ( dedos flectados ( las e$tremidades inferiores e$tendidas en rotaci"n interna ( los pies con fle$i"n plantar. Se o*serva en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cere*rales.

(uadro resumen de varias lesiones neurolgicas (se mencionan posi*les alteraciones: pero no significa !ue necesariamente estn presentes . B#icacin de la lesin 0orte7a cere*ral o cpsula interna (p.ej.% oclusi"n arterial por em*ola o trom*osis 7otor Sensi#ilidad *efle!os tendneos -ono muscular profundos Aumentados (fase Aumentado Uen tarda J signo de navajaU. En la fase Na*insViJ aguda% disminuido. a*dominales a*olidos. En la fase aguda: los reflejos tendneos pueden estar disminuidos.

Bemipleja Bemianestesia disarm"nica contralateral contralateral: si es en corte7a: ( arm"nica: si es la cpsula interna. 'osi*le desviaci"n conjugada de la mirada (Umira la lesi"nU .

#roncoencfalo Bemiplejas Laria*le (p.ej.% oclusi"n alternasJ diplopiaJ arterial por em*ola disartria o trom*osis

Aumentados (fase Aumentado Uen tarda navajaU. En la fase aguda% disminuido.

Mdula espinal 0uadripleja o ;ivel sensitivo Aumentados (fase Aumentado (fase (p.ej.% trauma: parapleja (el daAo (dficit sensitivo en tarda . En fase tarda . En fase tumores: is!uemia ha*itualmente es el dermtomo aguda% shocV aguda% disminuido. *ilateral correspondiente J espinal. (reflejos dficit sensitivo por ausentes . de*ajo del nivel 9anglios *asales *radi!uinesia ;o afectada (p.ej.% enfermedad (movimientos de 'arVinson lentos : tem*lores 0ere*elo (p.ej.% is!uemia: tumor Ata$ia: dismetra: ;o afectada adiadococinesia: marcha at$ica o cere*elosa: nistagmo: movimientos anormales 'aresia ( atrofia muscular en determinados segmentosJ fasciculaciones 7otor ;o afectada ;ormales o disminuidos ;ormales o disminuidos Aumentado (en Utu*o de plomoU: en Urueda dentadaU Bipotona

;euronas motoras inferiores (astas anteriores de la mdula (p.ej.% polio B#icacin de la lesin ;ervios espinales ( races (p.ej. disco interverte*ral herniado a nivel cervical o lum*ar Mononeuropata (un nervio perifrico (p.ej.% trauma

Eisminuidos

'osi*lemente disminuido

Sensi#ilidad

*efle!os tendneos -ono muscular profundos Eisminuidos 'osi*lemente disminuido

'aresia ( atrofia Eficit seg)n el muscular seg)n dermtomo races correspondiente comprometidasJ a veces: fasciculaciones

'aresia ( atrofia Eficit sensorial Eisminuidos muscular seg)n seg)n distri*uci"n distri*uci"n del de ese nervio nervio perifricoJ a veces: fasciculaciones 'aresia ( atrofia muscular de predominio distalJ a veces: fasciculaciones Eficit sensorial distal: como UcalcetnU o UguanteUJ parestesias Eisminuidos

'osi*lemente disminuido

'olineuropata (varios nervios perifricos (p.ej.% alcoholismo: dia*etes Fni"n neuromuscular (p.ej.% miastenia gravis

'osi*lemente disminuido

-atiga*ilidad: ms ;o afectada !ue paresia

;ormal

;ormal

M)sculo (p.ej.% 'aresia pro$imal: distrofia muscular ms !ue distal

;o afectada

;ormal o disminuido

;ormal o disminuido

*esumen del Examen ?eurolgico:

20 (onciencia y examen mental a ;ivel de concienciaSorientaci"n en el tiempoU orientaci"n en el espacio reconocimiento de personas * Lenguaje%

capacidad para comprender preguntas simples capacidad para responder en forma atingente capacidad para nom*rar o*jetos capacidad para leer capacidad para escri*ir

c Memoria de hechos remotos de hechos recientes capacidad para aprender cosas nuevas d -unciones cognitivas superiores pensamiento a*stracto (comparaciones: diferencias: contenido de refranes clculo aritmtico ( series invertidas capacidad para reproducir un di*ujo e Estructuraci"n del pensamiento ( percepciones (estados confusionales: ilusiones: alucinaciones f Estado anmico ( personalidad 30 ?ervios craneanos G >lfatorio GG >ptico GGG >culomotor GL #roclear L #rigmino LG A*ducente LGG -acial LGGG Auditivo GX 9losofarngeo X Lago XG Espinal Accesorio XGG Bipogloso 40 El sistema motor a * c d e f -uer7as #ono muscular 5eflejos tendneos profundos ( cutneos 0oordinaci"n de los movimientos Masas musculares Movimientos involuntarios

50 El sistema sensorial a * c d Eolor ( temperatura 'osici"n ( vi*raci"n #acto superficial Eiscriminaci"n de distintos estmulos

60 Signos de irritacin menngea +efiniciones incorporadas al glosario de trminos: adiadococinesia: analgesia: atetosis: corea: cuadriparesia: cuadripleja: disestesia: dismetra: dis!uinesias o discinesias: distonas: estereognosis: fasciculaciones: grafestesia: hemiparesia: hemipleja: hiperalgesia o hiperestesia: hipoalgesia o hipoestesia: miopata: monoparesia: monopleja: paraparesia: parapleja: paresia: parestesias: pleja: tinitus.

Preguntas:
&. ?0"mo se distingue una parlisis facial central de una perifrica@ +. ?Ou hemianopsia da una lesi"n !ue afecta la decusaci"n de fi*ras en el !uiasma "ptico@ ,. ?Ou alteraci"n de la mirada produce una parlisis del se$to nervio craneal de un lado@ .. ?Bacia d"nde se desva la lengua cuando e$iste una parlisis del nervio hipogloso de un lado@ /. ?Ou tra(ecto siguen los tractos corticoespinales@ 1. ?'or d"nde viaja la sensi*ilidad propioceptiva ( vi*ratoria en la mdula espinal@ 2. ?'or d"nde viaja la sensi*ilidad al dolor ( la temperatura en la mdula espinal@ 3. ?0"mo se manifiesta una hemisecci"n medular a nivel torcico@ 4. ?0"mo se manifiesta una lesi"n en corte7a cere*ral a nivel frontal ( parietal@ &6. ?0"mo se manifiesta una lesi"n a nivel de troncoencfalo@ &&. ?0"mo se manifiesta una lesi"n a nivel de motoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdula espinal@ &+. ?Ou manifestaciones son ms caractersticas de alteraciones de l"*ulos cere*elosos@ &,. ?Ou manifestaciones son ms caractersticas de lesiones de los ganglios *asales@ &.. ?Ou tipos de hiperrefle$ia se puede encontrar ( en relaci"n a !u lesiones@ &/. ?Ou signos se pueden encontrar en una meningitis@

E!emplo de cmo presentar la informacin del examen fsico

(Se contin)a el caso de la paciente presentada en la historia clnica

Examen fsico general:

&. +. ,. .. /. 'osici"n activa: sin alteraciones. Eeam*ulaci"n normal. -acie no caracterstica. 0onciente: orientada en tiempo ( espacio. 0onstituci"n mesomorfa: pero impresiona !ue ha *ajado de pesoJ peso .2 Vg: talla &:/. m: GM0 &4:3. Sin signos carenciales en la piel.

1. 'iel de turgor normal: elasticidad disminuida: con unos nevos pigmentados en la espalda: sin caractersticas de malignidad. 2. ;o se palpan adenopatas. 3. 'ulso arterial regular: de 2+ lpm. En las e$tremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos% P (arotdeo P @ra'uial P *adial P 9emoral P Poplteo P -i#ial P Pedio P +erecha I$'uierda [[ [[ [[ [[ [[ [[ [ [ [ 8 [ 8 8 8

1>ota0 se podra haber efectuado una figura humana en la que se representa la intensidad de los pulsos con cruces2. 4. 5espiraci"n% &1 rpm. &6. #emperatura% ,1:3I0: a$ilar. &&. 'A K &16Q&66 mm de Bg: en el *ra7o derecho: sentada.

Examen fsico segmentario:

(a#e$a: ojos con pupilas isoc"ricas ( reactivas a la lu7J anictricaJ conjuntiva palpe*ral rosada. Lisi"n adecuada de lejos ( para la visi"n de cerca usa lentes "pticos. 0ampo visual por confrontaci"n normal. -ondo de ojo% rojo pupilar presente: papila de *ordes netos: arterias disminuidas de dimetro con aumento del *rillo a la lu7: cruces arterio8 venosos disminuidos de cali*reJ retina rosada: sin e$udados ni hemorragias. -osas nasales permea*les. Noca% pr"tesis dental parcial en la arcada dentaria inferiorJ resto de los dientes en *uen estadoJ mucosa h)meda ( rosadaJ faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audici"n. (uello: 9lndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen: especialmente a e$pensas del l"*ulo derecho !ue se palpa nodular. ;o se palpan adenopatas. ;o se auscultan soplos carotdeos. ;o ha( ingurgitaci"n (ugular. -rax: 0aja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan n"dulos. A$ilas sin adenopatas.

Pulmones: E$pansi"n pulmonar normalJ sonoridad normal a la percusi"nJ vi*raciones vocales se palpan normalesJ murmullo pulmonar presente: sin ruidos agregados. (;ota% no es necesario ir mencionando lo !ue se encontr" en la inspecci"n: palpaci"n: percusi"n ( auscultaci"nJ se asume !u tcnica se us" en cada halla7go . (ora$n: cho!ue de la punta en el /I espacio intercostal i7!uierdo: a nivel de la lnea medioclavicularJ no se palpan otros latidosJ ritmo regular: en tres tiempos por presencia de un .I ruidoJ soplo mesosist"lico de e(ecci"n: grado GGQLG: !ue se ausculta mejor en el foco a"rtico.

"#domen: Nlando: depresi*le: indoloro: no se palpan masas: la aorta a*dominal se palpa de dimetro normal: no se auscultan soplos en la regi"n del epigastrio ni hacia los

vasos ilacosJ ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.

.gado: lmite superior en el /I espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicularJ *orde inferior se palpa a + cm *ajo el re*orde costal en inspiraci"n: de *orde romo ( consistencia normal. 'ro(ecci"n heptica de &6 cm. @a$o% no se encuentra aumentado de tamaAo. *i:ones% no se logran palpar.

(olumna y extremidades% 0urvaturas de la columna verte*ral normales. Articulaciones sin ma(ores alteraciones: salvo n"dulos de Be*erden en algunas articulaciones interfalngicas distales de las manos. En las e$tremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal: especialmente en el lado i7!uierdo. La piel de los pies es seca ( algo res!ue*rajada. FAas gruesasJ onicomicosis en el ortejo ma(or del pie i7!uierdo. ;o se o*servan heridas. Eiscreto edema en am*os to*illos.

Examen neurolgico:

(onciencia y estado mental: paciente conciente: orientada en tiempo ( espacio. Anmicamente impresiona algo deprimida. Pares craneanos% no se encuentran alteraciones. 0ampo visual por confrontaci"n normal. 1El fondo de o4o *a se relat en el e3amen de la cabe+a2. (;ota% En el caso de ha*er alteraciones: conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por separado . Examen motor% movimientos: reflejos osteotendneos ( coordinaci"n% todos normales. ;o se o*servan movimientos anormales. Las fuer7as impresionan disminuidas a nivel del tronco: (a !ue le cuesta sentarse estando en dec)*ito dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas ( le cuesta ponerse de pie desde una silla: sin a(udarse con los *ra7os. Examen sensitivo% sensi*ilidad fina ( al dolor conservada. Sensi*ilidad propioceptiva normal. Alteraci"n de la sensi*ilidad vi*ratoria en am*os pies. Eiscrimina *ien distintos estmulos tctiles ( los u*ica en forma correcta estando con los ojos cerrados. ,in signos menngeos.

9ormulacin de una hiptesis diagnstica [(mo surgen los diagnsticos\

Es mu( posi*le !ue los alumnos !ue estn comen7ando su prctica clnica !ueden asom*rados c"mo sus docentes se orientan rpidamente ( con unas cuntas preguntas logran formarse una idea de lo !ue le ocurre al paciente. Ellos: en cam*io: sienten !ue de*en recorrer una larga lista de preguntas !ue los hace saltar de un tema o otro: sin !ue les !uede mu( claro !u es lo ms importante. La diferencia est en los conocimientos so*re c"mo se presentan las distintas enfermedades ( cules son las manifestaciones principales o ms importantes. Eentro de esta ordenaci"n juegan un papel importante los siguientes aspectos%

a. conocer las posi*les causas de los distintos sntomas ( signos. *. sa*er agrupar los sntomas ( signos en sndromes. Al poder plantear las posi*les causas de un determinado sntoma o signo: automticamente se van es*o7ando algunas hip"tesis diagn"sticas. 'or ejemplo: si se toma el sntoma disnea: se plantea si el paciente tiene una afecci"n respiratoria o cardaca. Si es por la primera causa: interesar conocer si e$isten antecedentes de ta*a!uismo: tu*erculosis: asma: etc.: o si junto a la disnea se presenta tos: e$pectoraci"n: fie*re o dolor costal sugerente de una puntada de costado. Si la causa es cardaca: tam*in se revisan los antecedentes *uscando una cardiopata previa ( se investiga si la disnea es de esfuer7o: se asocia a ortopnea: disnea paro$stica nocturna o edema vespertino de e$tremidades inferiores. La conversaci"n con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un es!uema !ue apare7ca en un li*ro: sino !ue es un proceso activo en el cual: en relaci"n a cada respuesta: se anali7a en !u medida se han aclarado las dudas ( !u nuevas interrogantes han surgido. Ee esta forma las distintas hip"tesis diagn"sticas se van reafirmando o descartando: !uedando al final s"lo las ms pro*a*les. Esta dinmica implica !ue: aun!ue en clase se les enseAa a los alumnos revisar primero la anamnesis pr"$ima: ( luego los antecedentes m"r*idos: o familiares: o sus h*itos: o los medicamentos !ue ingiere: a lo largo de la conversaci"n las preguntas apuntan en una u otra direcci"n: seg)n lo !ue en cada momento parece ms adecuado preguntar. 0uando llega el momento de presentar la informaci"n o escri*ir la ficha clnica: los datos se presentan de acuerdo a un orden esta*lecido ( usando los trminos !ue correspondan. A veces: con dos o tres preguntas *asta para lograr una orientaci"n *astante precisa ( el resto de la conversaci"n se orienta a completar la informaci"n para corro*orar la impresi"n inicial. En otras ocasiones: el pro*lema es ms difcil: ( es posi*le !ue incluso ha*iendo llegado al final del e$amen fsico: todava no sea posi*le sa*er *ien !u est pasando. En estos casos ser necesario efectuar algunos e$menes de la*oratorio complementarios para ampliar la informaci"n. En general un sntoma o un signo no es un diagn"stico. Eecir !ue una persona tiene tos: es decir poco. > !ue presenta fie*re: o !ue tiene ascitis: no permite e$plicar lo !ue realmente est pasando. Ms !ue un diagn"stico: son problemas. 0uando no se tiene idea del diagn"stico: por lo menos es un *uen comien7o poder identificar cules son los problemas. La pr"$ima apro$imaci"n ser intentar plantear cul o cules sndromes son los ms pro*a*les. La precisi"n ser ma(or una ve7 !ue se logre identificar las enfermedades !ue afectan al paciente.

El enfrentamiento ZplanoZ versus la investigacin con una orientacin determinada

La complejidad de las personas puede o*ligar a tratar de identificar la prioridad de los pro*lemas para Uno perderse en el *os!ueU. En todo momento es mu( conveniente tener claro !u es lo ms importante: !u es lo !ue tiene un riesgo ms vital: !u puede poner en peligro la vida del paciente: o !u le produce ms molestias o lo limita ms. Gncluso es acepta*le !ue e$ista un esfuer7o ma(or para descu*rir diagn"sticos !ue son trata*les

( !ue tienen *uenos resultados teraputicos: (a !ue el no ha*er precisado diagn"sticos !ue no tienen tratamiento no tendr la misma implicancia para el enfermo. Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar !ue el tiempo !ue se tiene disponi*le para atender al paciente se dedi!ue de preferencia en atender a!uellos pro*lemas ms importantes o ms urgentes. Si es necesario: se puede planificar otra reuni"n. La apro$imaci"n al paciente no puede ser UplanaU: o sea: siguiendo un es!uema fijo. Si el pro*lema es respiratorio: ha*r una ma(or concentraci"n en el sistema respiratorioJ si es cardiol"gico: nefrol"gico: neurol"gico: etc.: la dedicaci"n se orientar en el sentido !ue corresponda. Esto no de*e significar !ue se deje de efectuar una revisi"n general: aun!ue sea somera. 0uando no se sa*e lo !ue al paciente le ocurre: la revisi"n de*e ser mu( completa tratando de encontrar una veta !ue permita llegar al diagn"stico correcto. A los alumnos se les trata de enseAar todo el universo en el cual pueden encontrar informaci"n )til. #ienen !ue ser capaces de revisar la anamnesis actual: los distintos antecedentes: hacer el e$amen fsico general: el segmentario ( e$menes especficos. Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad de tiempo. Es necesario *alancear la pro*lemtica del enfermo: la necesidad de concentrarse en los pro*lemas ms importantes ( el tiempo del cual se dispone en un momento dado. Mientras ms e$periencia se tiene: se gana en velocidad: se es ms eficiente: se sa*e seleccionar mejor las preguntas: ( por lo tanto: en tiempos mu( ra7ona*les se puede llegar a conocer al paciente en forma mu( completa. Esto hace !ue los alumnos dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras apro$imaciones a los pacientes ( a medida !ue avan7an a cursos superiores: de*en aumentar su eficiencia. Aun!ue al paciente se le mire *ajo la perspectiva de las enfermedades !ue lo a!uejan: no se de*e dejar de captarlo ( verlo como una persona: con su personalidad: sus fortale7as: sus de*ilidades: su entorno ( sus preocupaciones.

Preguntas:
&. ?0ul es la diferencia de plantear diagn"sticos como Upro*lemasU: sndromes o enfermedades@ +. En el enfrentamiento diagn"stico: ?cul es la met"dica ms adecuada para llegar a conocer lo !ue el paciente tiene@

8losario de trminos
"#duccin% acto de separar una parte del eje del cuerpo. "colia% heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminuci"n del contenido de pigmento *iliar (esterco*ilin"geno . "c>feno o tinnitus% sensaci"n auditiva anormal !ue: en general: es perci*ida solamente por el sujeto. "denopata% ganglio linftico alterado. "diadococinesia% falta de coordinaci"n al efectuar movimientos repetitivos rpidos (ej.% tocarse el muslo con una mano con la palma hacia a*ajo ( luego con la palma hacia arri*a en forma alternada: o mover las manos como UatornillandoU una ampolleta .

 "duccin% movimiento !ue acerca un miem*ro al plano medio (es opuesto a la a*ducci"n . "dventicio% algo !ue ocurre ocasionalmente: o en forma accidental o !ue es inha*itual. "fa'uia% ausencia del cristalino. "fasia% es un defecto del lenguaje de*ido a una lesi"n enceflicaJ el paciente puede tener una dificultad para comprender preguntas o te$to escrito (afasia sensorial o para e$presarse en forma ver*al o escrita (afasia motora . "fona% es una prdida o disminuci"n de la vo7. "ftas #ucales% lesiones ulceradas !ue afectan la mucosa de la *oca: de forma ovalada ( rodeadas por eritemaJ son mu( dolorosas. "garofo#ia% es una sensaci"n de angustia de estar en lugares en !ue podra ser difcil o mu( em*ara7oso escapar o en los !ue sera difcil reci*ir a(uda en el caso !ue se presentaran sntomas s)*itos. "lopeca% prdida de ca*ello: difuso o en reas. "lucinacin% error sensorial en el cual el sujeto perci*e sin !ue e$ista un o*jeto o estmulo real. "maurosis% ceguera: especialmente la !ue ocurre sin lesi"n aparente del ojo: por enfermedad de la retina: nervio "ptico: cere*ro. "m#liopa% visi"n reducida: sin lesi"n aparente del ojo. "menorrea% ausencia de reglas durante un perodo ma(or de 46 das. "nalgesia% es la ausencia de la sensi*ilidad al dolorJ es e!uivalente a anodinia. "neurisma% dilataci"n de una arteria o parte de ella: con compromiso de las , t)nicas. "ngina% inflamaci"n de las amgdalas ( partes ad(acentes (tam*in se usa el trmino para referirse al dolor torcico de origen coronario . Wngulo esternal o ngulo de Louis% prominencia en la superficie del t"ra$ de*ida a la articulaci"n del manu*rio con el cuerpo del estern"n. Sirve de punto de referencia para u*icar la segunda costilla. "nhidrosis% falta de transpiraci"n. "nisocoria% pupilas de diferente tamaAo. "norexia% falta de apetito. "nuria% e$creci"n de menos de &66 ml de orina en +. horas. "pnea% detenci"n del flujo areo respiratorio por falta de estmulo central u o*strucci"n de la va area central. "scitis% acumulaci"n anormal de l!uido li*re en la cavidad peritonealJ puede corresponder a un transudado (si no es inflamatorio : o a un e$udado (si es inflamatorio . Se llama hemoperitoneo si se acumula sangreJ biliperitoneo si corresponde a *ilis ( ascitis quilosa si se acumula linfa. "stenia% estado en el cual el paciente se siente decado: con falta de fuer7as. "sterixis% tem*lor producido por la imposi*ilidad de mantener prolongadamente la mano en e$tensi"n for7ada ( se produce una oscilaci"n irregular. #am*in se le conoce como flapping. "stigmatismo% defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo !ue impide la convergencia en un solo foco de los ra(os luminosos de diferentes meridianos. "taxia% alteraci"n en la coordinaci"n de los movimientos. "tetosis% trastorno caracteri7ado por movimientos continuos: involuntarios: lentos ( e$travagantes: principalmente de manos ( dedos: frecuentemente de tipo reptante: !ue se o*servan por lo com)n en lesiones del cuerpo estriado. @alanitis% inflamaci"n del glande. @alanopostitis% inflamaci"n del glande ( del prepucio.

 @a$u'ueo% ruido producido por la agitaci"n del est"mago cuando est lleno de l!uido. 0uando el mismo fen"meno ocurre por acumulaci"n de l!uido en las asas intestinales se llama sucusin intestinal (muchas personas usan en forma indistinta el trmino ba+uqueo . @lefaritis% es una inflamaci"n aguda o cr"nica de los prpados. Se puede de*er a infecciones: alergias o enfermedades dermatol"gicas. @ocio% aumento de volumen de la glndula tiroides. @or#origmo% ruido intestinal producido por la me7cla de gases ( l!uidos. @roncofona% auscultaci"n ntida de la vo7 en la superficie del t"ra$: como si se estuviera auscultando so*re la tra!uea o grandes *ron!uios. Se presenta en condensaciones pulmonares con *ron!uios grandes permea*les. @roncorrea% eliminaci"n de gran cantidad de e$pectoraci"n. @ron'uiectasias% dilataciones irreversi*les de los *ron!uios. @ruxismo% tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes. @ulimia% ham*re insacia*le o apetito mu( aumentado. (atarata% opacidad del cristalino. (efalea% dolor de ca*e7a. (elulitis% inflamaci"n del tejido celular su*cutneo. (hala$in% es una inflamaci"n cr"nica de una glndula mei*omiana de los prpados. (ianosis% coloraci"n a7ul8violcea de la piel ( mucosas por aumento de la hemoglo*ina reducida en la sangre capilar. (ifosis% curvatura anormal hacia adelante de la columna verte*ral dorsalJ el paciente se tiende a gi*ar. (laudicacin intermitente% es una condici"n !ue se manifiesta con dolor o pesade7 en una e$tremidad en relaci"n a un ejercicio ( !ue se alivia con el reposo. Ba*itualmente refleja una insuficiencia arterial cr"nica. (lonus o clono% son contracciones rtmicas e involuntarias !ue ocurren en estados de hiperrefle$ia por daAo de la va piramidal: cuando se mantiene traccionado el grupo muscular afectado (ej.: clonus aquiliano . (olecistitis% inflamaci"n de la vescula *iliar. (oluria% orina de color caf de*ido a la presencia de *ilirru*ina conjugadaJ cuando la orina se agita: la espuma !ue se forma es amarilla (esto la diferencia de otros tipos de orina cu(a espuma es *lanca . (oma% estado de prdida completa de la conciencia: de la motilidad voluntaria ( de la sensi*ilidad: conservndose s"lo las funciones vegetativas (respiraci"n ( circulaci"n . El paciente no responde ante estmulos e$ternos: incluso capaces de producir dolor. (ompulsin: comportamiento o acto mental repetitivo !ue la persona se siente impulsada a ejecutar: incluso contra su juicio o voluntad: como una forma de paliar la angustia o de prevenir alguna eventualidad futura. (ondritis% inflamaci"n del cartlago. (onfa#ulacin% es una condici"n en la !ue el paciente inventa hechos para compensar defectos de memoria: ( de los cuales posteriormente ni si!uiera se acuerda. (onfusin% corresponde a una alteraci"n psi!uitrica: generalmente de tipo agudo: asociada a cuadros infecciosos: t"$icos o meta*"licos: en el !ue el paciente no es capa7 de enjuiciar en forma correcta su situaci"n ( presenta desorientaci"n en el tiempo ( en el espacio: no reconoce a las personas ( o*jetos familiares: no se concentra ( falla su memoria. (on!untivitis% inflamaci"n de las conjuntivas. (onstipacin /estitique+, estre-imiento0% h*ito de evacuaci"n intestinal !ue ocurre distanciado (cada + o ms das .

 (orea% movimientos *ruscos: *reves: rpidos: irregulares ( desordenados: !ue afectan uno o varios segmentos del cuerpo: sin ritmo ni propagaci"n determinada: !ue ha*itualmente se locali7an en la cara: lengua ( parte distal de las e$tremidades. El corea de ,*denham se acompaAa de signos de fie*re reumtica. (orna!e o estridor% es un ruido de alta frecuencia !ue se de*e a una o*strucci"n de la va area superior: a nivel de la laringe o la tr!uea: ( !ue se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. (ostras% lesiones secundarias producto de la desecaci"n de un e$udado o de sangre en la superficie de la piel. (repitaciones% son ruidos discontinuos: cortos: numerosos: de poca intensidad: !ue ocurren generalmente durante la inspiraci"n ( !ue son similares al ruido !ue se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. #ienen relaci"n con la apertura: durante la inspiraci"n: de pe!ueAas vas areas !ue esta*an colapsadas. (uadriparesia o cuadriple!a% de*ilidad o parlisis de las cuadro e$tremidades: respectivamente. (urva de +amoiseau% curva para*"lica de conve$idad superior !ue forma el lmite superior de los derrames pleurales. +#ito cardaco% volumen de sangre impulsada por el cora7"n (se e$presa en litrosQminuto . +#ito sistlico% volumen de sangre e$pulsada por los ventrculos en cada sstole (se e$presa en ml . +elirio% el paciente impresiona desconectado de la realidad: con ideas incoherentes: ilusiones ( alucinaciones: sin advertir su error. +extrocardia% cuando el cora7"n se u*ica en el t"ra$ hacia la derecha. +iaforesis% transpiraci"n profusa. +iagnstico% es la identificaci"n de un cuadro clnico fundndose en los sntomas: signos o manifestaciones de ste. +iarrea% evacuaci"n de deposiciones con contenido l!uido aumentado ( de consistencia disminuida: generalmente con ma(or frecuencia !ue lo normal. +iplopa% visi"n do*le de los o*jetos: ha*itualmente por falta de alineaci"n de los ejes de los glo*os oculares. 9eneralmente es *inocular. +isartria: es un trastorno de la articulaci"n del lenguaje. +iscoria% pupilas de forma alterada (no son redondas . +iscromas% alteraci"n esta*le del color de la piel en una 7ona determinada. +isentera% es una deposici"n diarreica acompaAada de mucosidades ( sangreJ se asocia a inflamaci"n importante del colon ( el recto. +isestesia% es la producci"n de una sensaci"n displacentera ( en ocasiones dolorosa por un estmulo !ue no de*iera serlo: como ro7ar con un algod"n. +isfagia% dificultad para deglutir. 'uede sentirse como un pro*lema a nivel alto: en la orofaringe: o a nivel retroesternal: al no descender el *olo alimenticio +isfona% es e!uivalente a ron!uera. +ismenorrea% menstruaciones dolorosas. +ismetra% alteraci"n de la coordinaci"n de los movimientos: !ue se ve en lesiones del cere*elo: !ue se caracteri7a por una apreciaci"n incorrecta de la distancia en los movimientos (se efect)an oscilaciones ( ajustes en la tra(ectoria pudiendo al final chocar con el o*jetivo o pasar de largo . +isnea paroxstica nocturna% disnea !ue despierta al paciente en la noche ( lo o*liga a sentarse o ponerse de pie. +isnea% sensaci"n de falta de aireJ dificultad en la respiraci"n. +ispepsia% se refiere a sntomas digestivos inespecficos !ue guardan relaci"n con la ingesta de alimentos (ej.: meteorismo: eructaci"n: plenitud epigstrica: etc. .

 +is'uinesias (o discinesia % son movimientos repetitivos: *i7arros: algo rtmicos: !ue frecuentemente afectan la cara: *oca: mand*ula: lengua: produciendo gestos: movimientos de la*ios: protrusi"n de la lengua: apertura ( cierre de ojos: desviaciones de la mand*ula. Las ms frecuentes son las discinesias oro;faciales !ue tam*in se llaman discinesias tardivas. +istonas% son contracciones musculares !ue pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos (ej.% tortcolis espasm"dica: calam*re del escri*iente: distonas de torsi"n: etc. +isuria% dificultad para orinar (disuria de esfuer+o o dolor al orinar (disuria dolorosa . Ectropin% eversi"n del prpado: especialmente el inferiorJ las lgrimas no logran drenar por el canalculo ( el ojo lagrimea constantemente (epfora . Edema% acumulaci"n e$cesiva de l!uido seroal*uminoso en el tejido celular: de*ida a diversas causas (ej.% aumento de la presi"n hidrosttica: disminuci"n de la presi"n onc"tica o del drenaje linftico: aumento de la permea*ilidad de las paredes de los capilares . Eflides% corresponde a las pecas. Egofona% Uvo7 de ca*raUJ es una variedad de *roncofona caracteri7ada por su semejan7a con el *alido de una ca*ra. Sin"nimo% pectoriloquia caprina. Empiema% e$udado purulento en la cavidad pleural. Enfermedad% es una alteraci"n o desviaci"n del estado fisiol"gico en una o varias partes del cuerpo: !ue en general se de*e a una etiologa especfica: ( !ue se manifiesta por sntomas ( signos caractersticos: cu(a evoluci"n es ms o menos previsi*le (p. ej.: enfermedad reumtica . Enoftalmos o enoftalma% glo*o ocular ms hundido en la cavidad de la "r*ita. Entropin% condici"n en la !ue los prpados estn vertidos hacia adentro ( las pestaAas irritan la c"rnea ( la conjuntiva. Enuresis% micci"n nocturna: involuntaria: despus de los , aAos de edad. Epicanto% es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas ra7as asiticas ( en personas con sndrome de EoZn (mongolismo . Epididimitis% es una inflamaci"n del epiddimo. Epiescleritis% es una inflamaci"n de la epiesclera !ue es una capa de tejido !ue se u*ica entre la conjuntiva *ul*ar ( la escleraJ se de*e ha*itualmente a una causa autoinmune. Epfora% lagrimeo constante de un ojo. Epistaxis% hemorragia de las fosas nasales. Eritema% es un enrojecimiento de la piel: en forma de manchas o en forma difusa: !ue se de*e a vasodilataci"n de pe!ueAos vasos sanguneos ( !ue desaparece momentneamente al ejercer presi"n. Erupcin o exantema% corresponde a la aparici"n relativamente simultnea de lesiones (ej.: mculas: vesculas o ppulas : en la piel o en las mucosas. Escama% laminilla formada por clulas epidrmicas !ue se desprenden espontneamente de la piel. Escara% placa de tejido necrosado !ue se presenta como una costra negra o pardusca ( !ue alcan7a hasta planos profundos de la dermis. Escotoma% es una prdida de la visi"n en un rea limitada del campo visual. Esmegma% material *lan!uecino ( maloliente !ue se puede acumular en el surco *alanoprepucial en hom*res con fimosis o !ue no se efect)an un *uen aseo. Esotropa o esoforia% es un estra*ismo convergenteJ el ojo desviado mira hacia el lado nasal: mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante. Espermatocele% formaci"n !ustica en el epiddimo !ue contiene espermato7oides. Esplenomegalia% *a7o de gran tamaAo.

 Esteatorrea% deposiciones con e$ceso de grasa o aceitesJ ha*itualmente son de aspecto *rilloso ( dejan en el agua del escusado gotas de grasa. Estenosis% estreche7 patol"gica de un conducto. Estereognosis% es la capacidad para identificar un o*jeto por el tacto: teniendo los ojos cerrados (ej.% un lpi7: una llave: ( hasta el lado de una moneda: como UcaraU o UselloU . 0uando esta ha*ilidad se pierde se ha*la de astereognosis (o astereognosia . Estertor tra'ueal% ruido h)medo !ue se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la va respiratoria alta. Estomatitis angular o 'ueilitis angular% inflamaci"n de la comisura *ucal con formaci"n de grietas: !ue ha*itualmente se conoce como UboqueraU. Estomatitis% inflamaci"n de la mucosa de la *oca. Estra#ismo% falta de alineaci"n de los ejes visuales de los ojos: de modo !ue no pueden dirigirse simultneamente a un mismo punto. Eventracin a#dominal% es la protrusi"n de tejidos u "rganos intraa*dominales a travs de 7onas d*iles de la musculatura a*dominal de una cicatri7 !uir)rgica: pero !ue !uedan contenidas por la piel. Ean origen a hernias incisionales. Evisceracin a#dominal% salida de asas intestinales fuera del a*domen por dehiscencia de la sutura de una laparotoma o a travs de una herida traumtica. Excoriaciones% son erosiones lineales derivadas del rascado. Exoftalmos o exoftalma% protrusi"n del glo*o ocular. Exotropa% es un estra*ismo divergenteJ el ojo desviado mira hacia el lado temporal: mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante. Expectoracin hemoptoica% esputo sanguinolento. Expectoracin% secreciones provenientes del r*ol tra!ueo8*ron!uial. 9asciculaciones% movimientos irregulares ( finos de pe!ueAos grupos de fi*ras musculares secundarios a fen"menos de denervaci"n. 9tor% corresponde al aliento (aire espirado !ue sale de los pulmones J puede tener un olor especial (ej.: ftor urmico: ftor heptico . 9imosis% prepucio estrecho !ue no permite descu*rir el glande. 9isura% corresponde a un surco: una grieta o una hendidura. 9le#itis% inflamaci"n de una vena. 9o#ia% es un temor enfermi7o: o*sesionante ( angustioso: !ue so*reviene en algunas personas. 'or ejemplo% claustrofo*ia (temor a permanecer en espacios cerrados . 9otofo#ia% molestia o intolerancia anormal a la lu7. 9otosensi#ilidad% reacci"n cutnea anormal !ue resulta de la e$posici"n al sol (ej.: eritema persistente: edema: urticaria . 9rmito% vi*raci"n !ue es percepti*le con la palpaci"n (ej.% por frotes pericrdicos o pleurales . 9rotes pleurales% son ruidos discontinuos: !ue se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas: cu*iertas de e$udado. El sonido sera parecido al roce de dos cueros. 8alactorrea% secreci"n a*undante o e$cesiva de leche 8angrena h>meda% es una com*inaci"n de muerte de tejidos mal perfundidos e infecci"n polimicro*iana: con participaci"n de grmenes anaero*ios: !ue lleva a la producci"n de un e$udado de psimo olor. Es lo !ue ocurre en el pie dia*tico. 8angrena seca% muerte de tejidos caracteri7ada por el endurecimiento ( desecaci"n de los tejidos: de*ida a oclusi"n arterial. Lleva a una momificacin. 8angrena ;ecrosis o muerte de tejido. 8inecomastia% volumen e$cesivo de las mamas en el hom*re. 8ingivitis% una inflamaci"n de las encas. 8laucoma% condici"n en la !ue presi"n del ojo est elevada. 'uede llevar a la atrofia de la papila "ptica ( la ceguera.

 8lositis% inflamaci"n de la lengua. 8orgoteo% ruido de un l!uido me7clado con gas en el interior de una cavidad. 8rafestesia% es la capacidad de reconocer: estando con los ojos cerrados: un n)mero !ue el e$aminador escri*e con un o*jeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo. .emartrosis% acumulaci"n de sangre e$travasada en la cavidad de una articulaci"n. .ematemesis% v"mito de sangre. .emato'uecia% sangramiento digestivo *ajo: con eliminaci"n de deposiciones sanguinolentas o de sangre fresca. .ematuria% orina con sangre. .emianopsia% ceguera de la mitad del campo visual de uno o am*os ojos. .emiparesia o hemiple!a% de*ilidad o parlisis de am*as e$tremidades de un lado del cuerpo: respectivamente. .emoptisis% e$pectoraci"n de sangre roja: e$teriori7ada por accesos de tos. .idrartrosis% acumulaci"n de l!uido seroso en la cavidad de una articulaci"n. .idrocele% acumulaci"n de l!uido en la t)nica vaginal alrededor del testculo. .idronefrosis% dilataci"n de la pelvis ( clices renales por o*strucci"n del urter. .ifema% sangre en la cmara anterior. .iperalgesia% es un aumento de la sensi*ilidad al dolorJ es e!uivalente a una hiperestesia dolorosa. .ipermenorrea% menstruaci"n a*undante en cantidad. .ipermetropa% dificultad para ver con claridad los o*jetos situados cerca de los ojos. Los ra(os luminosos procedentes de o*jetos situados a distancia forman el foco ms all de la retina. .iperpnea% respiraci"n profunda ( rpida. .iper'ueratosis% engrosamiento de la capa c"rnea de la piel. .ipertrofia% desarrollo e$agerado de una parte de un "rgano sin alterar su estructura (ej.% hipertrofia del ventrculo i7!uierdoJ hipertrofia muscular . .ipoalgesia% es una disminuci"n de la sensi*ilidad al dolorJ es e!uivalente a una hipoestesia dolorosa. .ipocratismo digital% a*ultamiento de las falanges distales de las manos o los piesJ sin"nimos% acropaquiaJ dedos en palillo de tam*or. .ipomenorrea% menstruaci"n escasa en cantidad: pero !ue se presenta en intervalos normales. .ipopin% pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar ( dar un nivel . .ipospadias% condici"n en la !ue el meato uretral desem*oca ms a*ajo de lo normal: en una posici"n ventral del pene. .irsutismo% aumento e$agerado del pelo corporal de la mujer en reas donde normalmente no ocurre. Ictericia% coloraci"n amarilla de las escleras: piel ( mucosas: por acumulaci"n de *ilirru*ina. Ileo% o*strucci"n o parlisis intestinal. Ilusin% es una interpretaci"n err"nea de un estmulo sensorial (visual: auditivo: tctil . Inflamacin% estado mor*oso caracteri7ado por rubor (hiperemia : tumor (aumento de volumen : calor (aumento de la temperatura local ( dolorJ a estos signos se puede agregar trastorno funcional. Is'uemia% estado asociado a una circulaci"n arterial deficiente de un tejido. Lagoftalmo o lagoftalma% estado en el cual los prpados no pueden cerrarse completamente.

 Leucopla'uia o leucoplasia% son lesiones *lan!uecinas: planas: ligeramente elevadas: de aspecto spero: !ue aparecen en mucosas (de la *oca: del glande: de la vagina J pueden ser precancerosas. Leucorrea% descarga vaginal *lan!uecina. Lientera% deposiciones con alimentos no digeridos: como arro7: carne: tro7os de tallarinesJ no implica la presencia de hollejos. Lim#o corneal% 7ona circular correspondiente al *orde de la c"rnea. Lipotimia% es e!uivalente al desma(o com)n. Li'uenificacin% engrosamiento de la piel: !ue se asocia ha*itualmente a prurito ( rascado: en !ue se acent)a el cuadriculado cutneo normal ( ha( cam*ios de coloraci"n (hiper o hipocroma . Lvedo reticularis% aspecto marm"reo: violceo ( reticulado de la piel de*ido a mala irrigaci"n cutnea. Lucide$% corresponde al estado de conciencia de una persona normal !ue es capa7 de mantener una conversaci"n ( dar respuestas atingentes a las preguntas simples !ue se le formulan. 7acrosoma% desarrollo e$agerado del cuerpo. 7cula% es una mancha en la piel !ue ha*itualmente es plana. 7astalgia% corresponde a un dolor en las mamas. 7elanopla'uias o melanoplasias% 7onas de hiperpigmentaci"n !ue se ven en la mucosa *ucal en algunas enfermedades endocrinol"gicas (ej.% insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison . 7elena% deposici"n negra como el al!uitrn: de consistencia pastosa ( olor ms fuerte o penetrante !ue lo ha*itual: !ue refleja una sangramiento digestivo alto: por encima del ngulo de #reit7. 7enar'uia% corresponde a la primera menstruaci"n espontnea en la vida de la una mujer. 7enopausia% es la )ltima menstruaci"n espontnea en la vida de una mujer. 7enorragia% menstruaci"n mu( a*undante ( duradera. 7eteorismo% distensi"n del a*domen por gases contenidos en el tu*o digestivo. 7etrorragia% hemorragia genital en la mujer !ue es independiente del ciclo se$ual ovrico. 7idriasis% pupilas dilatadas. 7iopata% enfermedad del m)sculo es!ueltico. 7iopa% cortedad de la vistaJ defecto visual de*ido a la ma(or refracci"n del ojo: en el !ue los ra(os luminosos procedentes de o*jetos situados a distancia forman el foco antes de llegar a la retina. 7iosis% pupilas chicas. 7onoparesia o monople!a% de*ilidad o parlisis de una e$tremidad: respectivamente. 7uguet% desarrollo en la mucosa *ucal de puntos o placas *lan!uecinas de*ido a la infecci"n por el hongo andida albicans. 7urmullo pulmonar% es un ruido de *aja frecuencia e intensidad ( corresponde al sonido !ue logra llegar a la pared torcica: generado en los *ron!uios ma(ores: despus del filtro !ue ejerce el pulm"n. Se ausculta durante toda la inspiraci"n ( la primera mitad de la espiraci"n. ?useas% deseos de vomitarJ asco. ?eologismos% pala*ras inventadas o distorsionadas: o pala*ras a las !ue se le da un nuevo significado. ?eumoperitoneo% aire o gas en la cavidad peritoneal. ?eumotrax% acumulaci"n de gas o aire en la cavidad pleural.

 ?icturia% emisi"n de orina ms a*undante o frecuente por la noche !ue durante el da. ?istagmo% sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos: con una fase lenta en una direcci"n ( otra rpida: en la direcci"n opuesta. ?dulo% lesi"n solevantada: circunscrita: ha*itualmente so*re & cm de dimetro. 1#nu#ilacin% estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sa*e la fecha o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra J est indiferente al medio am*iente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas ( est indiferente a su enfermedad . Es capa7 de responder preguntas simples. 1#sesin% idea: afecto: imagen o deseo !ue aparece en forma reiterada ( persistente ( !ue la persona no puede alejar voluntariamente de su conciencia. #iene un carcter compulsivo. 1ccipucio% porci"n posterior e inferior de la ca*e7a: en el hueso occipital. 1dinofagia% dolor al tragar. 1ligomenorrea% menstruaciones !ue aparecen cada ,1 a 46 das. 1liguria% diuresis de menos de .66 ml ( de ms de &66 ml de orina en +. horas. 1nfalitis% es una inflamaci"n del om*ligo. 1r'uitis% inflamaci"n aguda ( dolorosa del testculo. 1rtopnea% disnea intensa !ue le impide al paciente estar acostado con la ca*ecera *aja ( le o*liga a estar sentado o: por lo menos: semisentado. 1r$uelo% inflamaci"n del folculo de una pestaAa: ha*itualmente por infecci"n estafiloc"cica. Se forma un pe!ueAo for)nculo en el *orde del prpado. 1talgia% dolor de odos. Ppula% lesi"n solevantada: circunscrita: de menos de & cm. de dimetro. 'uede de*erse a cam*ios de la epidermis o de la dermis. Paracentesis% corresponde a una punci"n (ej.: parecentesis de l!uido asctico . Parafasia% defecto afsico en el !ue sustitu(e una pala*ra por otra (ej.: URo escri*o con una puma.U . Parafimosis% condici"n en la !ue el prepucio es estrecho ( despus de desli7arse hacia atrs para dejar el glande descu*ierto: no puede desli7arse nuevamente hacia adelante ( lo comprime. Paraparesia o paraple!a% de*ilidad o parlisis de am*as e$tremidades inferiores: respectivamente. Paresia% disminuci"n de fuer7as. Parestesias% sensaci"n de UhormigueoU o UadormecimientoU. Pectorilo'uia fona% resonancia de la vo7 a nivel de la superficie del t"ra$ en !ue es posi*le distinguir pala*ras cuchicheadas o susurradas. Pectorilo'uia% resonancia de la vo7 a nivel de la superficie del t"ra$J Upecho !ue ha*laU. Peritonitis% inflamaci"n del peritoneo. Pete'uias% pe!ueAas manchas en la piel formada por la efusi"n de sangre: !ue no desaparece con la presi"n del dedo. Pirosis% sensaci"n de ardor o acide7 en el epigastrio o la regi"n retroesternal. Ple!a% falta completa de fuer7asJ parlisis. Pleuresa% inflamaci"n de las pleuras. Polia'uiuria% micciones repetidas con vol)menes urinarios pe!ueAos. Polidipsia% sed e$cesiva. Polifagia% aumento anormal del apetito. Polimenorrea% menstruaciones !ue aparecen con intervalos menores de +& das. Polipnea o ta'uipnea% respiraci"n rpida: poco profunda. Poliuria% diuresis ma(or a +./66 ml de orina en +. horas.

 Poscarga de los ventrculos% resistencia !ue tienen los ventrculos para vaciarse. Precarga de los ventrculos% presi"n con la !ue se llenan los ventrculos. Pres#iopa o pres#icia% hipermetropa ad!uirida con la edadJ de cerca se ve mal ( de lejos: mejor. Se de*e a una disminuci"n del poder de acomodaci"n por de*ilidad del m)sculo ciliar ( menor elasticidad del cristalino. Presin arterial diferencial o presin del pulso% diferencia entre la presi"n arterial sist"lica ( la diast"lica. Proteinuria% presencia de protenas en la orina. Psicosis% es una desorgani7aci"n profunda del juicio crtico ( de la relaci"n con la realidad: asociado a trastornos de la personalidad: del pensamiento: ideas delirantes ( frecuentemente alucinaciones (ej.% la persona siente voces !ue le ordenan efectuar determinadas misiones . Es posi*le !ue a partir de una conducta errtica o inapropiada se pueda detectar una psicosis de *ase. Pterigin (o pterigio % engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la *ase dirigida hacia el ngulo interno del ojo ( el vrtice hacia la c"rnea: a la !ue puede invadir ( dificultar la visi"n. Ptosis% corresponde a un descenso (ej.: ptosis renal: en relaci"n a un riA"n !ue est en una posici"n ms *aja . Pu!o% contracciones voluntarias o involuntarias a nivel a*dominal *ajo en relaci"n a irritaci"n vesical (pu4o vesical en una cistitis : rectal (pu4o rectal en una rectitis o en el perodo e$pulsivo del parto. Pulso parad!ico% puede referirse (& al pulso venoso: en cu(o caso se aprecia una ma(or ingurgitaci"n de la vena (ugular e$terna con la inspiraci"n: o (+ al pulso arterial: cuando durante la inspiraci"n: el pulso perifrico se palpa ms d*il (con el esfigmoman"metro se registra !ue la presi"n sist"lica *aja ms de &6 mm de Bg durante la inspiraci"n: o ms de un &6\ . Puntada de costado% dolor pun7ante: locali7ado en la parrilla costal: !ue aumenta con la inspiraci"n ( se acompaAa de tos. Se origina de la pleura inflamada. Pupila de "rgyllL*o#ertson: o signo de Arg(ll85o*ertson% se pierde el reflejo fotomotor: pero no el de acomodaci"nJ se encuentra en sfilis del sistema nervioso central (neurosfilis . P>stulas% vesculas de contenido purulento. )ueilitis% inflamaci"n de los la*ios. )ueloide% tipo de cicatri7 hipertr"fica. )uemosis% edema de la conjuntiva ocular. )ueratitis% inflamaci"n de la c"rnea. )ueratocon!untivitis% inflamaci"n de la c"rnea ( la conjuntiva. En la !ueratoconjuntivitis sicca e$iste falta de lgrimas ( el ojo se irrita (se presenta en la enfermedad de Sjbgren . *ectorragia, hemato'uecia o colorragia% defecaci"n con sangre fresca. *egurgitacin% retorno espontneo de contenido gstrico hacia la *oca o faringe: no precedido ni acompaAado de nuseas. *espiracin de (heyneLStoCes% alteraci"n del ritmo respiratorio en !ue se alternan perodos de apnea con perodos en !ue la ventilaci"n aumenta paulatinamente a un m$imo para luego decrecer ( terminar en una nueva apnea. *espiracin parad!ica% es un tipo de respiraci"n !ue se ve en cuadros de insuficiencia respiratoria en !ue el a*domen se deprime en cada inspiraci"n de*ido a !ue el diafragma no es est contra(endo. *initis% inflamaci"n de la mucosa de las fosas nasales. *inorrea% salida de a*undantes mocos o secreci"n acuosa por la nari7. *oncha% 7ona de edema de la piel: de e$tensi"n varia*le: de *ordes netos: ha*itualmente mu( pruriginosa: tal como se ve en las urticarias.

 *oncus% son ruidos continuos: de *aja frecuencia: como ron!uidos. Se producen cuando e$iste o*strucci"n de las vas areas. Sialorrea% salivaci"n a*undante. Si#ilancias% son ruidos continuos: de alta frecuencia: como sil*idos: generalmente m)ltiples. Se producen cuando e$iste o*strucci"n de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados. Signo de @a#insCi% corresponde a una e$tensi"n dorsal del ortejo ma(or: !ue puede asociarse a una separaci"n en a*anico de los dems dedos del pie: cuando se estimula el *orde e$terno de la planta desde a*ajo hacia arri*a. Es caracterstico de lesi"n de la va piramidal. Signo de (ullen% coloraci"n a7ulada !ue puede aparecer en la regi"n perium*ilical en hemorragias peritoneales (ej.% en em*ara7o tu*ario roto: en pancreatitis agudas necrohemorrgicas . Signo de 8raefe% condici"n !ue se o*serva en algunos hipertiroidismos en los !ue al mirar el paciente el dedo del e$aminador mientras lo despla7a de arri*a hacia a*ajo: la esclera del ojo !ueda al descu*ierto por so*re el *orde superior del iris. Signo% manifestaci"n o*jetiva de una enfermedad !ue puede ser constatada en el e$amen fsico (p. ej.: esplenomegalia: soplo de insuficiencia mitral . Sndrome de (laudeL@ernardL.orner% ptosis palpe*ral: miosis: anhidrosis ( enoftalmo por compromiso de ganglios simpticos cervicales ( torcicos altos (lo !ue ms frecuentemente se presenta es la ptosis ( la miosis . Sndrome de *aynaud% crisis de palide7 seguida de cianosis ( luego ru*icunde7: !ue se presenta en los dedos de la mano: frecuentemente desencadenado por el fro. Sndrome% conjunto de sntomas ( signos !ue se relacionan entre s en determinadas enfermedades (p. ej.: sndrome ictrico: sndrome anmico . Singulto% corresponde al hipo. Sntoma% manifestaci"n de una alteraci"n orgnica o funcional !ue s"lo es capa7 de apreciar el paciente (ej.: el dolor . Situs inverso% anormalidad en la !ue e$iste una inversi"n de las vsceras de modo !ue el cora7"n ( el est"mago se u*ican en el lado derecho ( el hgado: en el i7!uierdo. Soplo tu#ario o respiracin soplante% auscultaci"n de los ruidos tra!ueo*ron!uiales en la superficie del t"ra$ de*ido a condensaci"n pulmonar con *ron!uios permea*les. Sopor% el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo: despierta: pero no llega a la lucide7: ( act)a como si estuviera o*nu*ilado: respondiendo escasamente preguntas simples: se trata de un sopor superficialJ al dejarlo tran!uilo: el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr !ue a*ra los ojos o mueva las e$tremidades (respuesta de defensa : se trata de un sopor profundo. -elangiectasia% dilataci"n de pe!ueAos vasos sanguneos visi*les a ojo desnudo. -elar'uia% aparici"n de los primeros signos de desarrollo mamario. -enesmo% deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis o de tener micciones (tenesmo vesical en una cistitis : aun!ue (a se ha(a eliminado todo el contenido. -innitus% 7um*ido de los odos. -ira!e% retracci"n del hueco supraesternal con cada inspiraci"n en cuadros de o*strucci"n de las vas areas. -ofos% n"dulos por dep"sito de cristales de cido )rico en la dermis ( tejido su*cutneo !ue puede ocurrir en pacientes con gota. -onsilolito% clculo o concreci"n en una amgdala. -rom#osis% formaci"n de un cogulo en el lumen de un vaso (ej.% fle*otrom*osis . ]lcera% soluci"n de continuidad !ue compromete el dermis ( los tejidos profundosJ su reparaci"n es mediante una cicatri7.

 Bretrorragia% salida de sangre por la uretra: independiente de la micci"n. Ealgo% dirigido hacia fuera (ej. genu valgo . Erice% dilataci"n permanente de una vena. Earicocele% dilataciones varicosas de las venas del cord"n espermticoJ es ms frecuente de encontrar en el lado i7!uierdo. Earo% dirigido hacia dentro (ej. genu varo . Easculitis% inflamaci"n de vasos sanguneos. Eesculas, ampollas y #ulas% son lesiones solevantadas !ue contienen l!uido. Las ms pe!ueAas son las vesculas J las ampollas tienen ms de & cm de dimetro J las *ulas alcan7an tamaAos ma(ores. Emito% e$pulsi"n violenta por la *oca de materias contenidas en el est"mago. Yantelasmas% formaciones solevantadas ( amarillentas !ue se presentan en los prpados de algunos pacientes con trastornos del meta*olismo del colesterol. Yeroftalma% condici"n en la !ue e$iste falta de lgrimas ( el ojo se irrita. Yerostoma% se!uedad de la *oca por falta de producci"n de saliva.