CAPITULO 19 EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO GENERAL

En el examen fsico general pueden encontrarse algunos signos que revelan, aunque no exclusivamente, enfermedades del aparato respiratorio: alteraciones de la frecuencia respiratoria, cianosis, pulso paradjico, dedo hipocrtico, osteoartropata hipertrfica y algunas manifestaciones de la anormalidad de los gases arteriales. Frecuencia y ritmo respiratorio En reposo, la frecuencia respiratoria es bastante constante, de acuerdo con la edad: 10 y 16 por minuto en el adulto; alrededor de 25 a los 5 aos y 40 en el recin nacido. El aumento de la frecuencia respiratoria es un signo de gran sensibilidad que se presenta muy precoz y constantemente en diversas enfermedades pulmonares. Sin embargo, su valor diagnstico se ve limitado por su inespecificidad y por la facilidad con que se altera si el paciente se siente observado. La frecuencia respiratoria aumenta en muy diversas condiciones: consecuencia de mayor actividad metablica (fiebre, hipertiroidismo); expresin de ansiedad; consecuencia o mecanismo de adaptacin en enfermedades respiratorias, circulatorias (shock, insuficiencia cardaca), anemia, etc. Sin embargo, existen condiciones en que el control seriado de la frecuencia respiratoria en un mismo paciente resulta til por su simplicidad. As, en pacientes en riesgo de presentar fatiga muscular respiratoria, un aumento progresivo de la frecuencia, en ausencia de otras causas, es un signo premonitor de importancia Por otra parte, la disminucin marcada de la frecuencia puede indicar depresin de los centros respiratorios. La ritmicidad de la respiracin puede alterarse en mltiples formas y por factores inespecficos, pero existen algunos patrones que orientan hacia un diagnstico.(figura 19-1)

Figura 19-1. Alteraciones del ritmo respiratorio. A: respiracin normal. B: respiracin de Cheyne-Stokes. C: respiracin de Biot. D: respiracin de Kussmaul.

Respiracin de Cheyne-Stokes. Su patogenia y causas han sido vistas en el captulo 16. Se caracteriza por la alternancia de perodos de apnea con perodos en que la ventilacin aumenta progresivamente hasta un mximo, para luego decrecer hasta llegar a un nuevo perodo de apnea. Se presenta en trastornos circulatorios y del sistema nervioso. Respiracin de Biot, es parecida a la anterior, pero los perodos de ventilacin empiezan y terminan abruptamente, mantenindose volmenes corrientes aumentados e iguales. Se observa en lesiones del sistema nervioso central. Respiracin de Kussmaul, es una forma de hiperpnea que se observa en acidosis metablicas. Se caracteriza por respiraciones profundas con espiracin activa. Posturas y actitudes La dificultad respiratoria, el dolor torcico, la tos, etc. determinan con alguna frecuencia que el paciente prefiera determinadas posiciones que aminoren sus molestias. Algunas de stas son sugerentes del mecanismo responsable del sntoma causal y otras, de los mecanismos compensatorios puestos en juego. Los enfermos con disnea obstructiva prefieren la posicin sentada y con frecuencia se apoyan sobre sus brazos para estabilizar la cintura escapular y as asegurar un punto de insercin firme para los msculos auxiliares de la respiracin. Por otra parte, los enfermos con parlisis diafragmtica prefieren estar sentados o de pies, posicin que permite la inspiracin por descenso pasivo del diafragma por efecto del peso de las vsceras abdominales Algunos pacientes con enfisema, en los cuales el colapso bronquial espiratorio es exagerado, recurren inconscientemente al recurso de espirar a travs de los labios entrecerrados. Esta maniobra eleva la presin dentro de la va area y reduce el colapso espiratorio de sta. La ortopnea del insuficiente cardaco fue vista en la anamnesis.

Cianosis La hemoglobina insaturada es de un color rojo-morado que da su color caracterstico a la sangre venosa. Cuando su cantidad absoluta en la sangre capilar aumenta y sobrepasa los 5 gramos por decilitro (g/dl), los tejidos toman un color violceo o azulado, denominado cianosis, que clnicamente es apreciable en piel y mucosas. Esta discoloracin fue el signo eje para el diagnstico de hipoxemia e hipoxia antes que se contara con equipos eficientes para medir parmetros objetivos de O2 en sangre. Aunque la medicin instrumental tiene mayor sensibilidad y objetividad, no siempre est accesible, por lo cual la cianosis sigue teniendo utilidad clnica, siempre que se tenga claramente presente su gnesis fisiopatolgica u sus limitaciones. La cantidad de hemoglobina reducida en la sangre capilar es un trmino medio entre aqulla de la sangre arterial y la de la sangre venosa. Con 15 gramos de hemoglobina y una saturacin de 97%, la sangre arterial normal tiene un 3% de hemoglobina reducida, o sea, 0,45 g/dl. En el pasaje por los tejidos, la sangre entrega ms o menos 5 m l de O2 por cada dl Esto significa que, transportando cada gramo de hemoglobina 1,34 ml de O2, se forman en la periferia 3,7 gramos de Hb reducida. Estos, sumados a los 0,45 g de la sangre arterial, resultan en 4,15 gramos de Hb reducida por dl de sangre venosa. La sangre capilar tendr, aproximadamente, una cifra promedio entre el contenido arterial y venoso:

2,30 g HB reducida 0,45 + 4,15 4,60 = = 2 2

La cantidad de 2,3 g est bastante lejos del umbral de cianosis. La Hb reducida en los capilares puede aumentar por dos caminos: o la sangre arterial llega a la periferia con un contenido elevado de Hb insaturada o la sangre entrega ms O2 a los tejidos, con mayor reduccin de la Hb en la periferia. De acuerdo con este mecanismo causal, la cianosis se clasifica en central y perifrica. Cuando actan ambos mecanismos, se habla de cianosis mixta. Cianosis central Se debe a hipoxemia arterial secundaria a fallas pulmonares o a cortocircuitos cardiovasculares. Puede calcularse que con 15,5 g de Hb la sangre capilar alcanza el umbral de 5 g de Hb reducida cuando la saturacin arterial baja de 80%. En estas condiciones hay 12,3 g de oxi-Hb y 3,2 de Hb reducida. Un consumo normal de 5 ml por los tejidos significa que se agregan 3,7 g ms de Hb reducida, o sea, que la sangre venosa tendr un total de 6,9 g/dl. Con estas cifras la sangre capilar tendr:
3, 2 + 6, 9 = 5g de Hb reducida 2

En consecuencia, grados importantes de hipoxemia que no alcancen a bajar la saturacin de 80%, pueden pasar inadvertidos si se espera la aparicin de cianosis para su diagnstico. An ms, una hipoxemia grave con saturacin bajo 80% no provoca cianosis si existe una anemia concomitante, aun cuando sta significa aun ms hipoxemia. As, una sangre arterial saturada slo en 80%, si existe una anemia de 10 g de Hb, tendr slo 2 g de Hb reducida. El consumo agrega los mismos 3,7 g de costumbre, lo que da en la sangre capilar una cifra inferior a 5 g, por lo que no se observar cianosis.
2 + 5, 7 = 3, 9 g de Hb reducida 2

En resumen, observamos cianosis central en las hipoxemias arteriales con 80% o menos de saturacin, siempre que tengan los 15 g de Hb normales. Mientras ms disminuye este pigmento, mayor tendr que ser la insaturacin para que se alcance el umbral de 5 g de Hb reducida en los capilares. Cianosis perifrica El retardo de la circulacin al nivel de los capilares permite que los tejidos extraigan mayor cantidad de O2 de cada unidad de volumen de sangre que pasa, con formacin de ms Hb reducida que lo usual. Un aumento del consumo de O2 por s solo no da cianosis, ya que los estados que aumentan el metabolismo celular tambin aumentan el flujo sanguneo tisular. La estasis circulatoria puede ser causada por vasoconstriccin, como sucede con el fro, acrocianosis, etc., o por obstculo al retorno venoso, que puede ser generalizado o focal. En el primer caso tenemos la pericarditis constrictiva, la estenosis de la vlvula pulmonar, la insuficiencia cardaca derecha, etc., mientras que en el segundo estn la flebotrombosis, compresin de ramas venosas, vrices, etc. Cianosis mixta En este caso, a la hipoxemia arterial se suma una mayor entrega tisular. Se encuentra corrientemente en la insuficiencia cardaca congestiva, que, a travs de congestin pasiva del pulmn, produce cianosis central por limitacin ventilatoria restrictiva y edema alveolar y cianosis perifrica por stasis venosa en los tejidos por falla del ventrculo derecho. Tambin e s mixta la cianosis que se presenta por el ejercicio (mayor consumo de oxgeno) en la altura (hipoxemia arterial). DETECCIN CLNICA DE LA CIANOSIS La coloracin azul-violcea puede ser detectada fcilmente si e s marcada, pero si es leve o moderada debe buscarse en las zonas en que los tegumentos son ms delgados o hay mayor riqueza de capilares: labios, lengua, lbulos de las orejas, alas de la nariz, lecho ungueal. Existen diversos factores que pueden dificultar su reconocimiento:

Piel oscura. Vasoconstriccin arteriolar con isquemia de la piel. Mala iluminacin. Variable capacidad de captacin del color azul por parte del observador: no todas las personas captan el color azul con la misma facilidad, por lo que en grados leves o medianos de cianosis puede haber discrepancias de apreciacin, incluso entre clnicos de experiencia. Adems, en un mismo individuo la capacidad para percibir esta coloracin cambia durante el da.

Detectada la cianosis, debe decidirse si la desaturacin capilar causante del signo se debe a desaturacin arterial (cianosis central) o a extraccin excesiva de O2 por los tejidos (cianosis perifrica). Usualmente, la historia y el resto del examen fsico orientan hacia la condicin causal y, por lo tanto, al tipo de cianosis, pero si sto no es claro existen algunos elementos que pueden orientar: en la cianosis perifrica la zona ciantica esta usualmente fra debido a la estasis venosa que la produce, mientras que la lengua s e mantiene corrientemente rosada porque su movimiento contnuo y el calor bucal mantienen activa su circulacin. La cianosis central, en cambio, s e presenta independientemente de la temperatura y actividad local, ya que la desaturacin est presente en la sangre arterial antes de llegar al capilar. En ltimo trmino, el anlisis de gases arteriales diferencia netamente ambas condiciones. Puede existir una falsa cianosis, especialmente labial, en personas que tienen gran abundancia de plexos venosos peripapilares con tegumentos delgados. Tambin es posible que se presente cianosis con grados mnimos de hipoxemia en sujetos con poliglobulia, ya que en ellos el grado normal de desaturacin significa una mayor cantidad absoluta de Hb reducida en la sangre capilar. Pulso paradjico En condiciones normales la presin arterial sistlica es hasta 10 mmHg ms baja en inspiracin que en espiracin (Figura19-2). Esta diferencia sera el resultado del balance entre: a) aumento del retorno venoso durante la inspiracin que tendera a aumentar la presin. b) disminucin de la oferta de sangre al ventrculo izquierdo por dilatacin del lecho vascular pulmonar. Este segundo factor prima ligeramente sobre el primero, determinando la cada de presin mencionada. En pacientes con obstruccin bronquial difusa marcada, como sucede en las crisis de asma, esta cada se exagera, superando los 10 mmHg en forma proporcional a la gravedad de la obstruccin (figura 19-2)

Figura 19-2. Pulso paradjico. En el trazado normal se aprecia un descenso de la presin arterial durante la inspiracin que no supera los 10 mmHg. El trazado en una crisis de asma muestra una cada de presin de 30 mmHg durante la inspiracin.

La menor presin arterial se traduce en una disminucin de amplitud del pulso durante la inspiracin, signo que se conoce como pulso paradjico. Esta denominacin fue adoptada porque se consider contradictorio que la atenuacin del pulso radial no se acompaara de una atenuacin del choque de la punta en la palpacin cardaca. El pulso paradjico en el asma se explica por la gran negatividad que puede alcanzar la presin intratorcica inspiratoria en estas circunstancias. Experimentalmente se ha demostrado que es importante la concomitancia de hiperinsuflacin pulmonar que al comprimir el corazn limitara s u expansin diastlica. Un mecanismo similar explicara el pulso paradjico en pericarditis constrictivas. Dedo hipocrtico o en palillo de tambor Se designa hipocratismo al aumento indoloro del volumen de la falange distal de los dedos y, ocasionalmente de los ortejos, con borramiento del ngulo entre la base de la ua y el dedo (Figura 19-3).

Figura 19-3. Dedo hipocrtico: en el dedo normal (abajo) la ua y el dorso de la falange forman un ngulo obtuso abierto hacia arriba. En el dedo hipocrtico el ngulo se ha borrado, la ua se ha curvado y la falange ha aumentado de volumen.

Ocasionalmente es concomitante con una alteracin ms extensa y dolorosa que compromete el periostio de los huesos largos de las extremidades, llamada osteoartropata hipertrfica. El dedo hipocrtico se presenta en bronquiectasias, cncer bronquial, absceso pulmonar y fibrosis pulmonar idioptica. Tambin se observa en cardiopatas congnitas con cortocircuito de derecha a izquierda, endocarditis subaguda, colitis ulcerosa, cirrosis heptica y algunos trastornos hipofisiarios. En forma unilateral se ha encontrado en lesiones arteriales y nerviosas de una extremidad. Existen tambin casos constitucionales en que no se identifica una enfermedad causal. Patogenia. La diversidad de condiciones en que se encuentra este signo ha hecho imposible encontrar una explicacin unitaria. Lo nico comn a todos los casos es una disminucin de la circulacin capilar local por apertura de anastomosis arteriovenosas al nivel de los pulpejos. Como causas de esta alteracin se ha invocado diversos mecanismos: Hipoxemia: Si bien est presente en algunas de las afecciones pulmonares que se acompaan de hipocratismo, no existe ningn paralelismo entre el grado de hipoxemia y el hipocratismo. Algunos cnceres sin hipoxemia detectable conducen a hipocratismo rpido y marcado, mientras que las enfermedades obstructivas crnicas o la residencia en la altura, con desaturacin importante y persistente, no lo causan. Cortocircuitos de derecha a izquierda: Pueden deberse a cardiopatas congnitas, fstulas arteriovenosas pulmonares o al desarrollo de anastomosis entre arterias y venas pulmonares en bronquiectasias y cncer. Esta alteracin permitira el paso directo a la sangre arterial de

sustancias vasoactivas que son normalmente inactivadas a nivel del epitelio alveolar. En las alveolitis esclerosantes no hay este tipo de cortocircuitos, pero las clulas alveolares, al econtrarse seriamente alteradas, no seran capaces de cumplir con esta funcin de inactivacin. Irritacin de troncos nerviosos: Este mecanismo ha sido sugerido por casos de hipocratismo unilateral en pacientes con compresin del plexo braquial por cncer y es corroborado por el efecto favorable de la extirpacin del tumor o la vagotoma. Significacin clnica La presencia de hipocratismo obliga a buscar las afecciones mencionadas. Debe tenerse presente que algunas veces el hipocratismo puede preceder en meses, y aun aos, a los signos detectables de la afeccin causal. No es raro que el paciente no note el cambio e insista en que tiene los dedos as de toda la vida. Osteoartropata hipertrfica Esta alteracin de naturaleza inflamatoria consiste en un aumento de volumen sensible de las partes blandas que cubren los extremos de los huesos largos junto a una periostitis hipertrfica de las mismas zonas. Se acompaa de artralgias y, ocasionalmente, de dedo hipocrtico. En el 90% de los casos se presenta acompaando a neoplasias endotorcicas (cncer bronquial, mesotelioma, etc.) y se ha descrito tambin en relacin con otras afecciones de muy diversa ndole: supuraciones broncopulmonares crnicas, meta y sulfahemoglobinemia crnicas, ginecomastia, prtesis de aorta abdominal infectada, colitis ulcerosa, etc. Patogenia.- No ha sido posible encontrar un factor comn a todas las condiciones mencionadas y ello ha llevado a plantear diversas teoras que cubren parcialmente el problema: factores hormonales, cortocircuitos veno-arteriolares, compromiso nervioso, etc. Valor clnico.Las articulaciones ms comprometidas son tobillos, muecas y condro-costales, dando origen a falsos diagnsticos de artropata. Su presencia obliga a descartar, en primer trmino, una neoplasia endotorcica, tanto por su frecuencia como por s u trascendencia. Signos de insuficiencia respiratoria SIGNOS DE HIPOXEMIA Adems de la cianosis, la hipoxemia puede manifestarse a travs de: Taquicardia Taquipnea Alteraciones del sistema nervioso central.

La taquicardia, que tiene la limitante de ser muy inespecfica, puede deberse a catecolominas liberadas en el estrs de la insuficiencia respiratoria o al estmulo del seno carotdeo por la hipoxemia. Este ltimo

mecanismo produce un aumento compensatorio del dbito cardaco que, dentro de ciertos lmites, logra mantener un aporte normal de oxgeno a los tejidos. Una caracterstica que permite diferenciar esta taquicardia de aquella de la fiebre, tensin emocional, insuficiencia cardaca e hipertiroidismo, es su disminucin al administrar oxgeno y su reaparicin al suspenderlo. La taquipnea suele depender ms de la enfermedad que causa la hipoxemia que de sta, ya que una cada de la PaO2 a 40 mmHg aumenta la frecuencia respiratoria slo en un 20-30%. El compromiso del sistema nervioso central de la hipoxemia s e manifiesta por una amplia gama de alteraciones que van desde excitacin hasta prdida de conciencia, pasando por fallas de concentracin, cambios de personalidad, etc. Su percepcin durante el examen fsico general depende del conocimiento previo que el mdico tenga del paciente y de la bsqueda dirigida en enfermedades causantes de hipoxemia. SIGNOS DE HIPERCARBIA El aumento de PaCO2 produce, adems de la somnolencia y vasodilatacin mencionadas en la anamnesis, una forma especial de temblor llamado asterixis (a = sin; sterixis = mantencin de posicin). Se manifiesta especialmente en las manos, desencadenndose especialmente durante la dorsiflexin activa: despus de unos 20-30 segundos de latencia, las manos vuelven lentamente a la posicin de extensin para recuperar bruscamente la flexin inicial. La sucesin irregular de estos ciclos configura una especie de aleteo, llamado flapping en la terminologa inglesa. Este signo tambin se presenta en encefalopata portal, uremia, perodo post anestesia, etc., de manera que para que tenga valor diagnstico debe analizarse dentro del contexto general en que se produce. La retencin de CO2 tambin puede manifestarse por signos ligados a su efecto vasodilatador con edema secundario: congestin y edema conjuntival (quemosis) y sndrome de hipertensin endocraneana. En las extremidades inferiores se puede producir edema no atribuible a vasodilatacin ni a insuficiencia cardaca derecha por corazn pulmonar. De lo expuesto se deduce que los sntomas y signos de insuficiencia respiratoria son inespecficos y que raramente indican por s solos el diagnstico. Adems de su falta de especificidad, los signos de insuficiencia respiratoria tienen baja sensibilidad, ya que aparecen, con frecuencia, tardamente. Por ello es conveniente que en toda condicin que pueda llegar a insuficiencia respiratoria se realice una bsqueda dirigida de sus manifestaciones y se mida los gases arteriales, cuando se cuente con el recurso, y no esperar que llamen la atencin signos usualmente tardos.

EXAMEN FISICO TORACICO

Al igual que otras reas del organismo, el examen fsico del trax comprende la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Su correcta

ejecucin exige buena iluminacin, posicin cmoda del mdico y del paciente y eliminacin de vestimentas de la zona bajo examen. Aunque la radiografa y otros exmenes instrumentales han superado al examen fsico en algunas reas, el dominio de esta tcnica sigue siendo esencial por estar siempre disponible, tener una baja relacin costo/efecto y ser una accin mdica que el enfermo espera.. Es fundamental tener presente la sensibilidad y especificidad de cada signo en las diferentes enfermedades. Topografa torcica Para referirse a la localizacin de los hallazgos del examen fsico se han descrito mltiples lneas, puntos de referencia y zonas convencionales entre las cuales tienen mayor utilidad las siguientes: PUNTOS DE REFERENCIA Angulo de Louis, formado por la articulacin del manubrio y cuerpo del esternn, palpable a travs de la piel como una arista horizontal. A s u nivel articula la segunda costilla, la que sirve de punto de partida para contar las costillas y espacios intercostales en la cara anterior del trax. Vrtebra prominente o sptima cervical, a partir de la cual se pueden contar las vrtebras dorsales. Vrtice escapular, que coincide en el dorso con la sptima costilla cuando el brazo cuelga a lo largo del cuerpo, lo que permite identificar los espacios intercostales en el dorso.

Figura 19-4. Principales lnea y reas de la cara anterior del trax. 1: lnea axilar anterior. 2: lnea medioclavicular. 3:lnea medioesternal. 4:l+inea tercera costal. 4: 5: lnea sexta costal. SC: rea supraclavicular. IC: rea infraclavicular . M: rea mamaria. H: hipocondrio.

Verticales Medioesternal: trazada sobre el esternn, separa los hemitrax derecho e izquierdo. Medioclavicular: Es trazada a partir del punto medio de la clavcula y , en el sexo masculino pasa generalmente por el mameln, por lo que tambin se llama mamilar. Axilares anterior, media y posterior: descienden respectivamente del lmite anterior, vrtice y lmite posterior de la axila. Espinal: Desciende a lo largo de la apfisis espinosas de la columna dorsal y divide la cara posterior del trax en dos mitades. Horizontales Tercera costal: Se extiende desde la lnea medioesternal hasta la axilar anterior, a la altura del tercer cartlago costal. Sexta costal: Es paralela a la anterior a nivel del sexto cartlago costal. ZONAS Entre las lneas arriba mencionadas y otras estructuras de la superficie torcica se delimitan las siguientes zonas: Huecos supraclaviculares.Son las depresiones que quedan por encima de las clavculas que en su fondo contactan con los vrtices pulmonares. Regin infraclavicular.- Est comprendida entre la clavcula y la lnea tercera costal y desde el borde del esternn a la lnea axilar anterior. Los signos semiolgicos captados en esta zona corresponden a ambos hilios pulmonares y parte de los lbulos superiores. Regin mamaria.- Se extiende entre las lneas tercera y sexta costales. Al lado derecho corresponde bsicamente al lbulo medio y al izquierdo est sobre el corazn y el segmento lingular del lbulo superior izquierdo. Hipocondrios.- Son las zonas que se extienden desde la sexta costal hasta el reborde costal. Es una zona mixta toracoabdominal, que contiene a cada lado la cpula diafragmtica con las lengetas pulmonares que, durante la respiracin corriente ocupan parcialmente los senos costodiafragmticos de la pleura. Del lado abdominal encontramos el hgado a la derecha y el estmago y bazo, cuando est aumentado de tamao, a la izquierda Regiones axilares.- Se extienden a ambos lados del trax, entre las lneas axilares anterior y posterior. En ellas se proyectan tanto el lbulo superior como inferior del pulmn y al lado izquierdo, en su parte baja, s e encuentra el bazo.

Zonas dorsales.- Aunque se ha descrito algunas zonas individuales, resulta ms til localizar los hallazgos haciendo referencia al tercio inferior, medio o superior del dorso. Si se desea mayor precisin puede usarse, adems, la distancia respecto a la lnea espinal o a la vrtebra a cuya altura est el signo que se registra. En la figura 19-5 se muestra la proyeccin aproximada de los lbulos pulmonares sobre la superficie del trax.

Figura 19-5. Proyeccin de los lbulos pulmonares sobre la superficie del trax. El examen del dorso informa sobre los lbulos inferiores; el lbulo medio es accesible bsicamente en la parte baja de la cara anterior del hemitrax derecho y los lbulos superiores se proyectan en la parte superior de las paredes anteriores y axilares.

Inspeccin La inspeccin visual del trax en sus caras anterior, posterior y laterales permite apreciar el aspecto de los tegumentos, la conformacin del trax y la movilidad respiratoria del trax y abdomen. ESTADO DE LA PIEL. Entre las alteraciones que pueden relacionarse con enfermedades pleuropulmonares o dar sntomas atribuibles a ellas puede mencionarse: Indicadores de trauma reciente o antiguo equimosis, heridas, cicatrices, patolgicas o quirrgicas, etc. Cualquiera de estos hallazgos debe ser complementado con el correspondiente interrogatorio sobre s u origen, y evolucin. Bandas o zonas de eritema con vesculas o costras que, sobre el trayecto de nervios intercostales, indican herpes zoster. En etapas tempranas el paciente puede no haber observado las alteraciones cutneas caractersticas y relatar un dolor que puede estimarse errneamente como pleural. Circulacin venosa anormal: Se observa en obstruccin mediastnica de la vena cava superior, casi siempre neoplsica, con ingurgitacin de las venas de la parte alta del trax, cuello y cabeza; cianosis de igual distribucin y edema de la misma zona (edema en esclavina).

CONFORMACION DEL TORAX Debe observarse primero la forma y simetra general del trax y luego las deformaciones localizadas. Alteraciones de la forma general del trax. Aparte de las variaciones dependientes de la constitucin del individuo, existen algunas conformaciones caractersticas: Trax en tonel.- En esta alteracin el dimetro anteroposterior del trax est aumentado, aproximndose al transversal. Por asociarse con frecuencia a enfisema pulmonar, tambin se le ha designado trax enfisematoso. Sin embargo, esto es un error, ya que el signo no es ni especfico ni sensible para esta afeccin, puesto que el dimetro anteroposterior tambin puede aumentar en asma y en cifosis, mientras que puede existir enfisema importante con trax de forma normal e, incluso, aplanado. Cifoescoliosis.- Es la mxima distorsin torcica por combinacin de cifosis y escoliosis de la columna dorsal. Significa, usualmente, trastornos importantes de la mecnica ventilatoria. Pectum carinatum o en quilla y pectum excavatum.- Consisten en la prominencia angulada del esternn o depresin del mismo, respectivamente. Derivaran de alteraciones de crecimiento de los cartlagos costoesternales, siendo su repercusin funcional escasa o nula. Trax raqutico.- Por la mayor maleabilidad de los huesos en el nio con raquitismo, se puede producir, si esta condicin es extrema, un hundimiento permanente del permetro torcico inferior por la traccin centrpeta del diafragma (trax piriforme o en forma de pera) o prominencia de las articulaciones condrocostales que se traducen por una fila de ndulos paralelos a ambos lados del esternn o rosario raqutico. Su frecuencia ha disminuido considerablemente en nuestro pas con la reduccin de los trastornos nutricionales Deformaciones torcicas localizadas. Pueden detectarse por la comparacin de ambos hemitrax, tenindose presente que normalmente stos no son perfectamente simtricos. La variedad de posibles deformaciones es muy amplia y slo mencionaremos algunos ejemplos. Retraccin de un hemitrax.Generalmente traduce atelectasia, retraccin fibrosa pleural o ser efecto de una escolisis dorsal. Abombamiento de un hemitrax.- Se observa en derrames pleurales y neumotrax de mediana o mayor cuanta. Llenamiento o masas en los huecos supraclaviculares ganglios linfticos. debidas a

Tumores localizados que pueden ser de tipo inflamatorio o neoplsico. Atrofia de grupos musculares generalmente secundaria a inactividad

Posicin de la trquea: aparte de las alteraciones por enfermedades de laringe y cuello, la trquea puede desviarse de la lnea media en las afecciones que retraen o aumentan el contenido de un hemitrax: atelectasias, fibrotrax, derrame pleural masivo, etc. MOVILIDAD RESPIRATORIA La movilidad del trax debe examinarse durante la respiracin espontnea del enfermo, evitando que se d cuenta que est siendo observado. Deben considerarse los siguientes aspectos: Tipo general de respiracin. La respiracin espontnea en reposo e s normalmente diafragmtica, por lo que los movimientos respiratorios son apreciables en el abdomen superior y en la parrilla costal inferior (respiracin abdominal y costal inferior). En el ejercicio y respiracin profunda voluntaria entran a actuar msculos auxiliares, con movilizacin del esternn y costillas superiores (respiracin costal superior). El tipo respiratorio es igual en el hombre y la mujer, pudiendo cambiar si hay procesos torcicos o abdominales que limiten la movilidad por rigidez o dolor, o si hay fatiga diafragmtica. Simetra de la movilidad. Normalmente ambos hemitrax y hemiabdomenes se mueven simtricamente. Las zonas retradas o abombadas del trax tienen usualmente menor movilidad, por la interferencia mecnica que significa la fibrosis, atelectasia o derrame pleural causantes de la deformacin. Igual limitacin se observa ante la existencia de dolor pleural o parietal en un hemitrax. Formas de movilidad anormal Actividad de la musculatura auxiliar respiratoria. La participacin activa de la musculatura auxiliar respiratoria se evidencia por su contraccin durante la inspiracin, la cual es especialmente notoria al nivel de los esternocleidomastoideos. Ocasionalmente el paciente apoya y fija los brazos para permitir un mejor accionar de los pectorales. Alternancia. Cuando existe fatiga diafragmtica pueden producirse perodos alternados de respiracin abdominal y de respiracin costal superior, lo que permite al diafragma reposar intermitentemente. Respiracin paradjica. Normalmente, las paredes del trax y abdomen se expanden durante la inspiracin y se retraen durante la espiracin. En casos de fatiga o parlisis diafragmtica bilateral, el msculo flcido es aspirado pasivamente durante inspiracin por la presin negativa del trax que se expande, lo que arrastra la pared abdominal que s e deprime (Figura 19-6).

Figura 19-6. Respiracin paradjica. Normalmente en inspiracin tanto el trax como el abdomen se desplazan hacia fuera (lnea continua) para hundirse en la espiracin (lnea discontinua). En la respiracin paradjica los movimientos del trax son normales, pero el abdomen se hunde en la inspiracin.

Trax volante. Otra causa de movimientos anormales del trax son las fracturas costales mltiples, en las que un rea de la pared costal queda desligada del resto (trax volante), movindose en forma paradjica, ya que se deprime en la inspiracin y expande en la espiracin. Retraccin del reborde costal inferior o signo de Hoover. Cuando existe hiperinsuflacin pulmonar marcada (asma, enfisema) el diafragma s e aplana, pierde su forma de cpula y su contraccin produce una traccin radial que aproxima sus inserciones costales hacia el centro frnico. Esta accin se exterioriza como una depresin inspiratoria del reborde costal inferior, especialmente notorio en las zonas laterales. Tiraje. Cuando aumenta mucho la resistencia inspiratoria y deben generar presiones negativas exageradas para hacer entrar el aire, s e produce una succin de las partes blandas, o tiraje, que se evidencia al nivel de los espacios intercostales y huecos supraclaviculares. Tambin puede verse en parlisis de los msculos intercostales en pacientes con lesiones de la mdula espinal.

Palpacin Parte importante de los hallazgos de la inspeccin pueden ser corroborados y complementados por la palpacin, que aade informacin que permiten afinar la interpretacin: sensibilidad dolorosa, relacin con estructuras torcicas, temperatura, consistencia, movilidad, etc. Adems, informa sobre el tono y contraccin de los msculos, la existencia de tumores no visibles y la sensibilidad de huesos, msculos y nervios.

VIBRACIONES VOCALES Las vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a travs del rbol bronquial y parnquima pulmonar, dan origen a una percepcin tactil en la superficie torcica denominada vibraciones vocales. El contenido areo del pulmn transmite mejor las vibraciones de frecuencia baja, como la voz grave del hombre, que las de frecuencia alta, caractersticas de la voz aguda de la mujer y del nio. Las vibraciones s e captan con mayor claridad en las zonas de proyeccin de grandes y medianos bronquios (regiones subclaviculares e interescapular) y, para s u produccin se instruye al paciente decir treinta y tres o cualquier otra locucin que tenga varias letras r. En la medida que el parnquima pulmonar se condensa, con preservacin de la permeabilidad bronquial, las vibraciones se trasmiten mejor, ya que el medio slido es un mejor medio de conduccin que el aire. La condensacin neumnica constituye la causa ms frecuente de aumento de las vibraciones vocales. Por el contrario, el aumento del contenido areo, como sucede en la sobreinsuflacin pulmonar, atena las vibraciones en forma ms o menos generalizada. Igual alteracin puede producirse por falla de produccin, en la afona o en las voces agudas. La atenuacin o abolicin localizada deriva de defectos de transmisin por obstruccin de un bronquio grueso o mediano o por la interposicin de aire, lquido o slido en la pleura. FREMITOS Otros ruidos respiratorios de frecuencia baja pueden tambin dar origen a vibraciones palpables o frmitos que se perciben en las mismas reas donde se ausculta el ruido de origen. Los frotes pleurales suelen originar frmitos y, ocasionalmente, tambin se pueden percibir si hay roncus intensos de tonalidad baja. Percusin Para analizar la percusin y, ms adelante, la auscultacin es conveniente revisar sumariamente algunas propiedades fsicas del sonido. Caractersticas fsicas del sonido. El sonido consiste en ondas de compresin y descompresin generadas por la vibracin de un cuerpo, secundaria a la aplicacin una energa. Esta vibracin se transmite con mayor facilidad en los slidos, disminuye en el lquido y ms an en el medio gaseoso, no existiendo transmisin en el vaco. Esta mayor o menor facilidad de transmisin se manifiesta tanto en la velocidad de transmisin como en la distancia que la onda puede recorrer.. Los sonidos tienen las siguientes cualidades: Frecuencia: corresponde al nmero de ondas en la unidad de tiempo. El odo humano es capaz de percibir sonidos entre 16 y 16.000 Hz (1 Hertz= 1 oscilacin por segundo). Los ruidos respiratorios son de baja

frecuencia, entre los 16 y 500 Hz, regin en la cual el odo humano e s poco sensible. Intensidad. Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa la energa que tiene el sonido. El odo humano no capta todas las longitudes de onda con igual facilidad: la mxima sensibilidad ocurre entre 1.000 a 2.000 Hz. Bajo y sobre esta frecuencia se necesitan sonidos de mayor intensidad para ser percibidos. Duracin. Tiene relacin con el punto anterior. A menos que el sonido s e produzca en forma continua, los sonidos tienden a disminuir gradualmente. Por ejemplo, al tair una cuerda de un instrumento, esta origina una nota, dependiente de la frecuencia de las vibraciones, la cual se va apagando hasta dejar de ser percibida cuando su energa (intensidad) cae por debajo del umbral de audicin. Timbre. Los sonidos en la realidad son una mezcla de diferentes frecuencias. Por ejemplo, al tair una cuerda esta vibra como un todo, produciendo una nota o frecuencia en funcin de su longitud. Pero, a s u vez, cada mitad de la cuerda entra en vibracin y cada cuarto de cuerda tambin lo hace. Por lo tanto, el sonido que escuchamos no es una frecuencia pura, si no una combinacin del sonido de frecuencia ms baja, que da la nota fundamental, con todos los otros de tonalidad ms alta (octavas). A su vez, la caja de resonancia de un instrumento musical amplifica algunas de estas frecuencias. Este proceso complejo es el que da a cada instrumento un timbre especial, que permite diferenciar, por ejemplo, la nota do producida por un piano de la obtenida con una guitarra o un contrabajo. Los ruidos respiratorios y los de la voz humana son tambin mezclas muy complejas de sonidos de diferentes frecuencias, lo que les da un timbre caracterstico que puede ser modificado por diferentes condiciones patolgicas. PERCUSIN DEL TRAX. El trax contiene los pulmones, normalmente llenos de aire, y los rganos mediastnicos, slidos o llenos de sangre. Al percutir sobre la pared torcica se obtienen diferentes sonidos segn cual sea la naturaleza del contenido inmediato a la parte percutida. Clsicamente se plante que lo que entraba en vibracin y produca el sonido era el contenido mismo, pero se ha demostrado que lo que vibra es la pared. La consistencia del contenido en contacto inmediato con la pared influye a travs de modificar su grado de tensin, tal como lo hace una mano presionando con diferente fuerza sobre el parche de un tambor. Esto explica que la percusin directa sobre el pulmn en una autopsia no origina un sonido comparable al obtenido al percutir la pared torcica y que la contraccin de los msculos torcicos modifica el sonido obtenido al golpear la pared. Debido a este fenmeno fsico es posible deducir la densidad fsica del contenido del trax a travs de una maniobra externa, que no es sino la aplicacin metdica de la tcnica casera que se usa cuando queremos saber si un recipiente, cuyo interior no podemos ver, est lleno o vaco. El creador de este mtodo, en el siglo XVIII, Leopoldo Auenbrugger, era hijo de

un tabernero que empleaba esta maniobra para saber la cantidad de cerveza que quedaba en sus toneles. La percusin puede realizarse de dos formas: Directa.- se realiza golpeando el trax con los pulpejos de la mano percutora. Es til en derrames pleurales, donde permite captar una especial sensacin de resistencia, que caracteriza lo que ms adelante describiremos como matidez hdrica. Indirecta.Es la ms usada y, bien aplicada, es capaz de captar variaciones localizadas de la densidad de los rganos torcicos subyacentes a la pared. Con el pulpejo del dedo medio de una mano s e percute sobre un dedo de la otra, aplicado de plano sobre el rea del trax que se explora. El dedo que recibe los golpes debe apoyarse, de preferencia, paralelo a los espacios intercostales, ya que de lo contrario, los dedos pueden quedar como puentes entre costillas con un diferente grado de contacto con la superficie torcica, lo que origina variaciones en el sonido obtenido al percutir. Otro detalle tcnico importante es golpear suavemente, como para ser odo slo por quien examina. La percusin intensa hace vibrar no slo la zona bajo el dedo receptor, sino que tambin zonas vecinas, enmascarndose lesiones localizadas. Con la prctica se puede percutir en forma tal que, ms que orse un ruido, s e palpan las vibraciones provocadas, tcnica que resulta til en condensaciones o derrames pleurales de poco volumen. Mediante la percusin pueden obtenerse en el trax diferentes tipos de sonido. Sin pretender que puedan identificarse a travs de la descripcin escrita, podemos definir los siguientes: Resonancia o sonoridad normal. Es un ruido hueco, prolongado, de tonalidad baja y no musical, que se obtiene al percutir la pared sobre pulmn normal, sin contacto de otros rganos. Se le puede autodemostrar fcilmente percutiendo en la regin subclavicular. Matidez o macidez. Es un ruido corto, de tonalidad ms alta que el anterior, que da la impresin de golpear sobre un slido. La percusin sobre el muslo lo produce en forma tpica. Submatidez. Ruido intermedio entre la parnquima aireado y la matidez de un slido. sonoridad normal del

Hipersonoridad. Es un ruido ms intenso, ms alto y ms largo que la resonancia normal. Traduce un aumento del contenido areo. Timpanismo. Es la exageracin del ruido anterior que adquiere un carcter musical. Normalmente puede observarse sobre el estmago lleno de gas y, patolgicamente, sobre un neumotrax extenso. En el aparato respiratorio, esta tcnica semiolgica se aplica para delimitar los pulmones y para determinar las variaciones de densidad fsica de las estructuras en contacto con la zona percutida. La comparacin de zonas simtricas de ambos hemitrax facilita la deteccin de variaciones leves o moderadas.

DETERMINACION DE LA TOPOGRAFIA INTRATORACICA La diferencia entre la sonoridad caracterstica del pulmn y la matidez de rganos o estructuras slidas permite delimitar a los bordes inferiores de los pulmones, los movimientos diafragmticos y la matidez cardiovascular en forma gruesa, de manera que es til slo cuando existen anomalas importantes. Si se necesita informacin fina deber recurrirse a la imagenolologa. Limites inferiores del pulmn. : En la cara anterior, el lmite inferior del pulmn derecho durante la respiracin tranquila es fcil de determinar por su contraste con la matidez del hgado. Sigue una lnea horizontal que pasa por el quinto espacio intercostal al nivel de la lnea medioclavicular. Este lmite desciende con los aumentos de volumen pulmonar por sobreinsuflacin y asciende cuando este rgano se retrae por atelectasia o fibrosis. Igual efecto tiene el ascenso del hgado que se observa en parlisis diafragmtica, embarazo, ascitis, etc. Puede falsearse cuando un derrame pleural se suma a la matidez heptica o cuando esta ltima se borra por un neumoperitoneo. A la izquierda, la bolsa area del estmago se traduce por hipersonoridad o timpanismo, que se confunde gradualmente con la sonoridad pulmonar. En la cara dorsal, los pulmones llegan a ambos lados hasta una lnea horizontal al nivel de la undcima vrtebra dorsal, con alguna variacin de acuerdo al hbito constitucional del paciente. Movimientos diafragmticos.. Los lmites descritos descienden tres a seis centmetros en la inspiracin profunda, excursin que desaparece o disminuye en condiciones que limitan la movilidad diafragmtica: parlisis del msculo, aumento de presin abdominal que se opone a su descenso inspiratorio, prdida de la cpula diafragmtica por disminucin de la presin negativa intratorcica (enfisema, hiperinsuflacin pulmonar, neumotrax), adherencias costopleurodiafragmticas, etc. La presencia de un derrame pleural, al falsear el lmite inferior del pulmn, impide determinar la verdadera excursin diafragmtica. Matidez cardiovascular. . En aquellas zonas en que el corazn contacta directamente con la pared torcica, la percusin revela una franca matidez, pero hacia los bordes del rgano, la interposicin normal de lengetas pulmonares da una submatidez que slo permite una definicin aproximada de la forma y tamao del corazn. Nos limitaremos aqu a enumerar algunos de los principales cambios que podemos observar, especialmente con relacin a alteraciones pleuropulmonares de mediana o gran magnitud: Desplazamiento de la matidez cardaca: retraccion del mediastino por fibrotrax y atelectasia masivas, o rechazos de ste por derrames pleurales, neumotrax a tensin, cifoescoliosis, etc. Borramiento de la matidez cardaca: superposicin de parnquima pulmonar hiperinsuflado (enfisema, asma, etc.); presencia de aire en la pleura (neumotrax).

Aumento de la matidez cardiovascular: cardiomegalia importante, derrame pericardaco, aneurisma artico etc.

DETERMINACION DE LA DENSIDAD DEL CONTENIDO TORACICO Por la experiencia previa y por comparacin con zonas simtricas del trax, puede deducirse la cantidad relativa de gas, lquido o slido, subyacente al rea de la pared puesta en vibracin por la percusin. El reemplazo de aire del pulmn por material ms denso, se traduce generalmente por matidez. Sin embargo, para que sta sea capatada e s necesario que la zona comprometida est en contacto con la pared torcica y tenga un cierto volumen. Esta situacin se observa con mxima claridad y relativa frecuencia en la condensacin neumnica. En menor escala s e puede presentar en el infarto pulmonar y raramente en tumores y quistes pulmonares de contenido lquido que infiltran o desplazan el parnquima aireado. Las atelectasias no suelen dar matidez notoria por su volumen reducido y por la prdida de contacto con la pared debido a su retraccin. En la medida que se interponga parnquima aireado entre una condensacin y la pared torcica, o la condensacion sea incompleta, la matidez pasa a submatidez e, incluso, a resonancia normal. En suma, la matidez como signo de condensacin es de baja sensibilidad. La presencia de lquido en la pleura (derrame pleural, hidrotrax) tambin da matidez que, en caso de derrame abundante, es intensa y toma un carcter especial de resistencia que se capta con el dedo receptor o con la percusin directa (matidez hdrica). Otra caracterstica que distingue a la matidez causada por lquido libre en la cavidad pleural, es su borde superior, que adopta una curva con su vrtice en la regin axilar y sus puntos ms bajos hacia su lnea media, tanto en la zona ventral como dorsal, denominada curva de Damoisseau. Esta forma no corresponde a la realidad fsica, ya que el lmite superior del lquido es horizontal. La falsa impresin se produce porque la capa de lquido es ms gruesa en la cara axilar que en las caras anterior y posterior del pulmn (Fig. 50-1). Esta conformacin de la cmara pleural se debe a que el pulmn se retrae ms en sentido transversal que anteroposterior. La percusin en decbito lateral permite corroborar la existencia del derrame por los cambios de la matidez al desplazarse el lquido. Por otra parte, si el cambio de posicin no produce variacin en la matidez, es ndice de enquistamiento del derrame pleural o que la matidez se debe a condensacin del parnquima. El aumento de contenido areo, como sucede en el enfisema o durante una crisis asmtica, da origen a hipersonoridad. Si el aire est a presin, como en un neumotrax hipertensivo o una bula gigante insuflada, s e obtendr timpanismo.

Auscultacin El funcionamiento normal del aparato respiratorio da origen a sonidos o ruidos que pueden escucharse a distancia o en la superficie torcica y diversas enfermedades pueden alterar estos ruidos o producir otros.. Origen de los ruidos respiratorios El flujo de aire a travs de las vas areas causa turbulencias, que originan las vibraciones que percibimos como ruidos. Las turbulencias s e producen en las zonas donde la velocidad del aire es mayor y en aquellas con condiciones geomtricas que dificultan un flujo laminar. Esto ocurre principalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los bronquios mayores, lobulares y segmentarios. En las vas areas ms perifricas el rea de seccin global va aumentando, por lo que la velocidad del aire disminuye progresivamente y el flujo se hace laminar, cesando a nivel alveolar. Por lo tanto, al nivel distal no se originan ruidos respiratorios. Diferentes estudios han demostrado que los ruidos respiratorios producidos en la laringe durante la respiracin no se perciben en la auscultacin de la pared torcica, de lo que se deduce que los ruidos auscultados se originan en los bronquios mayores, principalmente lobulares y segmentarios. Estos ruidos son transmitidos a travs de las vas areas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El anlisis de los ruidos registrados en la boca muestra una amplia variedad de frecuencias, mientras que los obtenidos en la pared torcica son principalmente de baja frecuencia, con intensidad decreciente de aquellos con frecuencias superiores a 500 Hz. Lo anterior se debe a que las vas areas normales, rodeadas de tejido pulmonar normal, actan como un filtro que slo permite transmitir las frecuencias bajas, lo que, como veremos, tiene importantes implicancias semiolgicas. Auscultacin clnica. Los trastornos patolgicos pueden modificar estos ruidos tanto en s u produccin como en su transmisin, o agregar otros nuevos. La auscultacin persigue captar estos ruidos e interpretarlos en trminos de las alteraciones morfolgicas y funcionales que pueden producirlos. La auscultacin es el procedimiento del examen fsico que tiene mayor rendimiento y puede ser directa, poniendo el odo en contacto con el trax, o indirecta a travs de un estetoscopio, mtodo que por su mayor comodidad e higiene ha desplazado al primero, salvo en la identificacin de frotes pleurales dudosos. Esta tcnica instrumental fue desarrollada a principios del siglo XIX por Laennec, quien por ser clnico y patlogo, estableci con notable acierto las correlaciones entre los signos y la morfologa alterada. Desgraciadamente, sus sucesivos continuadores y traductores cambiaron el sentido de muchas de sus denominaciones y acumularon interpretaciones tericas sobre la gnesis de los ruidos, que se dieron por demostradas. Estos factores condujeron a una considerable anarqua terminolgica y a una sobrevaloracin del mtodo. En los ltimas dcadas se han efectuado anlisis objetivos mediante estudios experimentales y registro electrnico de los fenmenos acsticos. Esto ha

permitido eliminar categoras artificiales de ruidos, aclarar sus mecanismos de produccin y transmisin e identificar aquellas correlaciones clnico-patolgicas realmente demostradas. Adems, se ha alcanzado un amplio consenso internacional en torno a una nomenclatura simplificada, que fue traducida y adaptada en 1987, bajo el patrocinio de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, para su uso en el pas. De acuerdo con esta convencin, los ruidos auscultables en el aparato respiratorio se clasifican como se indica en la tabla 19-1.

CLASIFICACIN DE RUIDOS AUSCULTATORIOS

RUIDOS DE LA RESPIRACIN Ruidos respiratorios normales Ruido laringo traqueal Murmullo pulmonar Alteraciones del ruido respiratorio Respiracin ruidosa Respiracin soplante (tubario) Disminucin o abolicin del murmullo pulmonar TRANSMISIN DE LA VOZ Normal Broncofona Egofona RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS Continuos Roncus Sibilancias Estridor Discontinuos Crepitaciones Frotes pleurales Estertores traqueales Dado el amplio uso que hacemos de la literatura mdica anglo-sajona, en lo que sigue del captulo se anota entre parntesis la denominacin inglesa para los principales ruidos. Las diferentes caractersticas fsicas de los pacientes explican la amplia escala de variaciones que pueden tener los ruidos respiratorios normales.

Slo la prctica repetida en muchos sujetos con aparato respiratorio normal permitir al examinador adquirir la base que le servir para interpretar las desviaciones de lo normal. El examen debe realizarse despejando de ropa la regin en estudio, ya que sta puede originar o enmascarar ruidos. Conviene instruir previamente al paciente que debe respirar profundo y por la boca abierta, sin hacer ruido con las cuerdas vocales. La respiracin por la nariz y la respiracin superficial limitan la velocidad de la corriente area, atenuando los ruidos. Adems de auscultar la respiracin del paciente, debe analizarse la transmisin de la voz desde las cuerdas vocales a la superficie torcica. Tambin es til hacer toser al enfermo ya que esta maniobra, que acelera considerablemente la velocidad de la corriente area, no produce cambios perceptibles en los ruidos normales y, en cambio, puede modificar significativamente algunos ruidos patolgicos. La auscultacin debe ser metdica, de manera que toda la superficie torcica sea explorada, que todos los ruidos normales sean analizados y que cada ruido anormal que se escuche sea estudiado en todas sus caractersticas y relaciones. Es conveniente que a raz de hallazgos auscultatorios localizados se repita la palpacin y percusin en forma dirigida, pudiendo con frecuencia captarse alteraciones que, por ser poco notorias, pasaron inadvertidas al realizar el procedimiento en forma general. RUIDOS DE LA RESPIRACION Ruidos respiratorios normales. La auscultacin del trax normal permite captar los siguientes ruidos: Ruido traqueobronquial o bronquial (bronchial breath sound). Si s e ausculta sobre la parte superior de esternn y zonas inmediatas s e escucha en ambas fases de la respiracin, un ruido intenso de tonalidad alta, de carcter rudo y spero que se genera por turbulencias del aire en la trquea y bronquios mayores de 4 mm. Este ruido se denominaba laringo-traqueal porque se pensaba que la glotis contribua a s u generacin, hiptesis que ha sido descartada por su falta de modificacin en laringectomizados. Actualmente se le designa como ruido traqueobronquial o bronquial. Si el estetoscopio se aplica sobre la trquea extratorcica el ruido se percibe con mxima intensidad. Murmullo pulmonar (breath sounds). La auscultacin de las zonas del trax que se superponen a parnquima pulmonar alejado de los grandes bronquios revela un ruido de intensidad y tonalidad bajas que ocupa la totalidad de la inspiracin, pero slo la mitad o menos de la espiracin. Hasta hace pocos aos se plante que este ruido era generado por el paso del aire desde los bronquiolos a los alvolos o vesculas areas, por lo que se le denomin murmullo vesicular. Estudios fisiolgicos han demostrado que la velocidad con que se mueve el aire a este nivel e s insuficiente para generar un ruido audible. Actualmente se acepta que el

origen de este ruido est en turbulencias generadas en los bronquios que ventilan el parnquima alveolar auscultado, y que sus diferencias con el ruido bronquial se deben al efecto de la filtracin por el parnquima alveolar lleno de aire. Por estas razones, y para evitar sugerir un lugar de origen que no es real, es preferible usar la denominacin de murmullo pulmonar. La desaparicin del ruido a mitad de la espiracin se debera a que, al decrecer el flujo espiratorio en esta fase, la intensidad del ruido disminuye, no siendo capaz de atravesar el filtro parenquimatoso, y a que la corriente espiratoria aleja las turbulencias de la superficie del trax. A medida que el rea de auscultacin se aproxima a bronquios mayores, se produce una superposicin gradual de murmullo pulmonar y ruido traqueo-bronquial. Alteracin de los ruidos respiratorios. Respiracin ruidosa. En las personas normales, la respiracin espontnea en reposo es prcticamente inaudible al nivel de la boca. Si la respiracin se hace ms profunda y/o ms rpida (jadeo, ejercicio, suspiros) es posible escucharla, incluso a distancia. En pacientes con obstruccin bronquial difusa, la respiracin de reposo puede hacerse audible, probablemente por un aumento de turbulencias en los bronquios estrechados. Esta respiracin ruidosa puede o no acompaarse de sibilancias, ruido adventicio tambin ligado al estrechamiento bronquial. Respiracin soplante y soplo tubario (bronchial breathing). La solidificacin del parnquima pulmonar por eliminacin o reemplazo del aire, establece un nexo acstico entre los bronquios gruesos y medianos y la pared torcica, que permite que el ruido bronquial se ausculte poco modificado en regiones en que normalmente slo se escucha el murmullo pulmonar. Este ruido, que es de intensidad y tonalidad altas y que se escucha en ambas fases de la respiracin, es llamado soplo tubario porque es parecido al que se genera al soplar a travs de un tubo. Para que una condensacin d origen a este signo debe tener relacin con bronquios permeables y ser suficientemente extensa como para conectar bronquios de tres a cinco milmetros de dimetro con la pared del trax. Cuando la condensacin es parcial o de menor extensin, el ruido bronquial slo retiene parte de sus caractersticas, siendo denominado respiracin soplante, cuya diferencia con el tubario es slo cuantitativa. La causa ms frecuente de soplo tubario tpico es la neumona, que puede consolidar reas extensas sin comprometer la permeabilidad bronquial. Tambin puede auscultarse en reas de pulmn condensado sin va area permeable, como atelectasias, cuando stas estn en contacto con la trquea o grandes bronquios. En derrame pleurales importantes, el lquido puede colapsar y consolidar el pulmn, manteniendo los bronquios permeables, creando s e las condiciones para un soplo tubario. Sin embargo, el propio derrame bloquea su auscultacin, excepto en su lmite superior, donde la capa de

lquido es ms delgada. A travs de este filtro acstico se escucha preferentemente la parte espiratoria del soplo, con un carcter suave y lejano. Este soplo tubario modificado se ha denominado soplo pleurtico, pero esta designacin es equvoca, ya que un soplo similar puede escucharse en neumonas, no siendo por lo tanto especfico de patologa pleural. Disminucin o abolicin del murmullo pulmonar. Esta alteracin s e debe a una disminucin de la ventilacin o a factores que entorpecen la transmisin del murmullo pulmonar hasta el odo del examinador, pudiendo ser generalizada o localizada. El primer caso se observa en hipoventilacin global por dficit de estmulos ventilatorios, por parlisis de msculos respiratorios o por disminucin difusa del flujo areo en enfisema. En cambio, la disminucin del murmullo ser localizada en obstrucciones bronquiales regionales y en atelectasias. Ya sea por contraste, o porque existe una hiperventilacin compensatoria, en estos casos el murmullo pulmonar se puede auscultar aumentado en el resto del trax. La abolicin del murmullo pulmonar por defecto de transmisin se observa tpicamente en derrames pleurales y neumotrax. Espiracin prolongada. Cuando hay obstruccin bronquial, sta s e acenta durante la espiracin, por lo cual el murmullo generado en esta fase aumenta de intensidad y su duracin auscultable se acerca e, incluso, sobrepasa a la de la inspiracin. Se escucha en forma generalizada en pacientes con enfisema, asma y algunos casos de inflamacin aguda de las vas areas. Su comprobacin en zonas limitadas sugiere una obstruccin bronquial localizada. TRANSMISION DE LA VOZ Transmisin normal de la voz Para la auscultacin de la voz el paciente debe decir pausadamente treinta y tres, palabras que por sus letras erre producen vibraciones adecuadas para su transmisin a travs del aparato respiratorio. Si la voz se ausculta sobre la trquea, el sonido es intenso y se percibe claramente la articulacin de las palabras. En cambio, en las zonas del trax de proyeccin alveolar el ruido es ms apagado y no se percibe la articulacin con claridad, porque se borran las vocales por el efecto de filtro del pulmn. Como ya se mencion medio acstico broncopulmonar conduce mejor la voz de tonalidad grave del hombre que la voz aguda de la mujer y el nio. Alteraciones en la transmisin de la voz Aumento o broncofona. . Las mismas condiciones que producen el soplo tubario, ofrecen tambin un mejor canal de transmisin para la voz, de manera que sta se ausculta con mayor intensidad y nitidez en la superficie torcica en correspondencia con una condensacin. El fenmeno se denomina broncofona, por similitud con la auscultacin en el rea de proyeccin de un bronquio grueso, y su significacin es similar al soplo tubario. Por diferencias de transmisin derivadas de la frecuencia de las vibraciones, no siempre existe paralelismo estricto

entre estos signos que, en consecuencia, se complementan. Cuando la articulacin de las palabras se percibe con toda claridad se habla de pectoriloquia que, ocasionalmente, es ms notoria con la voz cuchicheada (pectoriloquia fona). Estos signos tienen la misma significacin que la broncofona. Egofona o voz de cabra. Es una forma de broncofona en que la voz s e percibe alta y entrecortada como el balido de una cabra. Se observa en la parte alta de algunos derrames pleurales en que la capa de lquido deja pasar slo los tonos altos, interceptando los bajos. Disminucin o abolicin de la voz transmitida. Obviamente, no s e auscultar la voz en personas afnicas, pero si la voz se emite bien en tonalidad mediana o baja y no se percibe sobre el trax, deber pensarse en un obstculo para su transmisin: obstruccin de bronquios gruesos, aumento del contenido areo del pulmn (asma, enfisema), aire o lquido en la pleura, pared torcica gruesa (tejido adiposo, edema). RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS Se denomina adventicios a aquellos ruidos usualmente ausentes en la auscultacin del pulmn normal, que se generan por la vibracin de estructuras alteradas. En esta rea es donde se ha descrito ms variantes de ruidos sin un fundamento objetivo, suponindose tericamente mecanismos y relaciones clnico-patolgicas. La utilidad clnica que se atribuy a esta semiologa excesivamente detallada se debi, probablemente, a que la interpretacin de la auscultacin en la prctica clnica se realiza habitualmente en forma sesgada, puesto que al auscultar al paciente ya s e cuenta con la orientacin diagnstica dada por la anamnesis y otros elementos del examen fsico. Consecuentes con lo anterior, slo analizaremos aquellos signos de validez objetivamente comprobada. Cornaje o estridor. . Es un ruido muy intenso que se oye a distancia, generado en obstrucciones de la va area alta: laringe, trquea y bronquios mayores. Cuando la obstruccin es extratorcica, el ruido tiene predominio inspiratorio porque en esta fase se acenta la estenosis de la va area por efecto del desbalance entre la presin negativa inspiratoria dentro de la va area y la presin atmosfrica que la rodea. Lo inverso ocurre en lesiones intratorcicas. Sibilancias y roncus. . Cuando un flujo areo suficiente pasa por una zona estrechada de un bronquio, sus paredes entran en vibracin generando un ruido musical. Este es denominado roncus cuando es de tonalidad baja y sibilancia cuando es agudo. Se ha demostrado que esta caracterstica, contrariamente a lo que se crea, no depende del calibre del bronquio donde se origina el ruido, sino de la masa y elasticidad del tejido puesto en vibracin, lo que depende de la enfermedad causal. De ello se deduce que tanto roncus como sibilancias tienen la misma significacin y que su diferenciacin slo tiene valor descriptivo. Las sibilancias pueden orse en ambas fases de la respiracin, pero usualmente aparecen o se acentan en espiracin, por efecto de la

reduccin de calibre bronquial en esta fase. En casos dudosos puede recurrirse a una espiracin forzada para provocarlas, pero debe tenerse presente que en algunas personas normales la compresin dinmica producida por esta maniobra es de magnitud suficiente como para producir sibilancias. En este caso se caracterizan por ser mltiples, simultneas y de la misma tonalidad. En los enfermos, en cambio, la obstruccin bronquial no es homognea, por lo que las sibilancias son disparejas en distribucin y tonalidad. Las sibilancias se transmiten muy bien a lo largo de la columna area bronquial, de manera que salvo que se produzcan muy perifricamente, pueden auscultarse sobre la trquea y frente a la boca y, en ocasiones, mejor que sobre el trax. Dado que el flujo areo es un determinante de la generacin de sibilancias, en obstrucciones bronquiales muy marcadas, con flujo mnimo, es posible que stas no se ausculten y que, por el contrario, sean muy abundantes en obstrucciones leves con flujo alto. De lo dicho se deduce que las sibilancias no son un ndice fidedigno de la intensidad de la obstruccin. Los roncus y sibilancias difusas se encuentran especialmente en asma, limitacin crnica del flujo areo y en algunas bronquitis y bronquiolitis. Tambin se pueden producir por edema bronquial en insuficiencia cardaca izquierda. En forma localizada sugieren una obstruccin bronquial tambin localizada (tumor, cuerpo extrao, cicatriz) Crepitaciones. Condiciones patolgicas tan diversas como neumonas, atelectasias, edema pulmonar, enfermedades infiltrativas difusas, bronquitis crnica, etc., tienen en comn el cierre precoz de los bronquiolos hacia el fin de espiracin. Aunque las alteraciones que los producen pueden ser diferentes, el mecanismo final es similar. Cuando los bronquiolos funcional o morfolgicamente alterados colapsan al final de la espiracin, en la inspiracin que sigue el aire no puede entrar a las partes distales al colapso por lo cual las presiones en las reas distales al colapso se hacen mas negativas que en las proximales. Esta diferencia de presiones aumenta progresivamente hasta que por apertura sbita de los bronquiolos que tena sus paredes adheridas, s e igualan bruscamente las presiones de los dos compartimentos. Esto genera un sonido explosivo corto que puede tener muy variadas caractersticas segn el calibre y nmero de bronquios colapsados, el momento del ciclo respiratorio en que se abren, las condiciones de transmisin acstica del parnquima circundante, etc. Estas variantes de un mismo fenmeno bsico fueron interpretadas en el pasado como entidades diferentes, generadas por mecanismos especficos para distintas enfermedades, distinguindose crpitos, crujidos y burbujas, diferenciadas en grandes, medianas y pequeas. Dada su patogenia comn, tales distinciones no tienen mayor utilidad, por lo que debe aceptarse que estos ruidos, en cualquier variante, slo indican enfermedad en la zona auscultada, sin descriminar por s mismos cul e s

sta. Para evitar confusiones con la terminologa antigua se ha englobado a todos estos ruidos bajo la denominacin de crepitaciones. Las crepitaciones se auscultan como conjuntos o sucesiones de ruidos muy cortos, explosivos, que en cantidad variable ocupan todo o parte del ciclo respiratorio. Se pueden comparar con el ruido producido al despegar una cinta autoadhesiva o un cierre de tipo velcro, a burbujas finas, etc. Todos estos smiles son vlidos para algn tipo de crepitacin, pero no pueden ligarse a una determinada enfermedad. Existen, sin embargo, algunas caractersticas que pueden afinar la informacin. Cuando el territorio enfermo es perifrico (neumonas, enfermedades intersticiales, edema pulmonar) y las vas areas colapsadas son bronquios muy pequeos o bronquiolos, las crepitaciones son finas, se presentan hacia el final de la inspiracin y no se escuchan en la boca. Pueden aumentar en aquellas posiciones en que el peso del pulmn aumenta el colapso bronquiolar y no cambian con la tos. En cambio, cuando la enfermedad afecta bronquios mayores (enfermedades obstructivas difusas, bronquiectasias) las crepitaciones son ms gruesas, se presentan al comienzo de la inspiracin al empezar a entrar el aire a las vas areas, y pueden orse en la boca. Los cambios de posicin no las modifican porque las estructuras centrales son ms estables. Tampoco son modificadas por la tos, porque dependen de alteraciones intrnsecas de la pared bronquial y no de secreciones intra-luminales. Las crepitaciones espiratorias obedecen obviamente a otros mecanismos que an no han sido bien definidos. Se observan en bronquiectasias en las cuales es posible que se produzcan verdaderas burbujas por existir secreciones acumuladas en reas dilatadas. El hecho que cambien con la tos es compatible con esta hiptesis Dado que el cierre bronquiolar al final de espiracin en zonas basales e s un fenmeno fisiolgico que aumenta con la edad, no es raro que s e ausculten crepitaciones en personas sanas de mayor edad. Despus de un perodo de reposo en decbito, estos ruidos, llamados crepitaciones distelectsicas, pueden aumentar en las zonas dependientes hipoventiladas, pero desaparecen o se reducen despus de algunas inspiraciones profundas o al cambiar de posicin. Es posible que futuros estudios permitan individualizar otras caractersticas de utilidad diagnstica, pero por el momento el mayor valor de las crepitaciones reside en indicar la localizacin y extensin de la enfermedad pulmonar, sin sugerir por s solas una etiologa determinada Frotes pleurales. . El roce de las pleuras deslustradas por inflamacin da origen a ruidos parecidos a crepitaciones, largas y de tono bajo. Estos frotes pleurales suelen orse en ambos tiempos de la respiracin, pueden aumentar con la presin del estetoscopio y pueden tener un carcter desagradable, como de chirrido de tiza sobre un pizarrn. Con frecuencia dan origen a un frmito palpable y, ocasionalmente, la auscultacin directa revela mejor sus caractersticas. Existen casos, sin embargo, en que son indistinguibles de las crepitaciones.

Ral o estertor traqueal. . Es un ruido audible a distancia que se presenta en pacientes con conciencia deprimida y falta de tos eficaz, lo que permite acumulacin de secreciones en la trquea con burbujeo del aire a travs de ellas. Un mecanismo similar, pero en bronquios menores, se invoc como causa de lo que se llam estertores de burbujas. Esta hiptesis, que no fue nunca demostrada, no es sostenible ya que fsicamente no se pueden generar burbujas dentro de tubos de dimetro uniforme, mediano o fino. No obstante, es posible que se puedan producir burbujas verdaderas en bronquiectasias, donde hay acumulacin de secreciones en una zona de mayor dimetro que el bronquio que trae el aire.