ISTITUTO GIANNINA GASLINI

Attivit clinica 2008

La Mission
LIstituto Giannina Gaslini, stato riconosciuto Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico a partire dal 1956. E ospedale pediatrico di eccellenza con un bacino di utenza nazionale e internazionale. LUniversit degli Studi di Genova opera in regime di convenzione ed presente in Istituto con strutture proprie. Persegue finalit di assistenza, ricerca, didattica e formazione del personale. Svolge funzioni di polo specialistico multidisciplinare con bacino di utenza regionale, ed extraregionale e concorre alla realizzazione degli obiettivi della programmazione ospedaliera della Regione Liguria. Costituisce sede del Dipartimento di Emergenza e Accettazione di 2 livello e polo esclusivo di riferimento per larea metropolitana genovese con compito di garantire tutte le funzioni specialistiche pediatriche in costanza di ricovero. La presenza in Istituto di tutte le discipline specialistiche, mediche e chirurgiche, ad esclusivo indirizzo pediatrico fa si che il Gaslini rappresenti un polo di riferimento nazionale per le patologie complesse del periodo neonatale, dellet pediatrica e delladolescente che richiedono prestazioni di alta specialit. La ricerca rappresenta il presupposto indispensabile per garantire leccellenza delle prestazioni: buona ricerca e buona assistenza rappresentano un binomio inscindibile. Riveste carattere prevalentemente traslazionale ed finalizzata al trasferimento nel breve-medio periodo delle nuove acquisizioni alla pratica clinica. In Istituto sono presenti laboratori di ricerca sperimentale autonomi ed aggregati alle Unit Operative cliniche. LIstituto attento alla formazione di ricercatori che possono avvalersi di laboratori qualificati ed costantemente impegnato a garantire laggiornamento del proprio personale in relazione allevoluzione delle conoscenze tecnico scientifiche, favorendone sempre pi la qualificazione professionale attraverso la Scuola Internazionale di Scienze Pediatriche e la Scuola Professionale Lorenza Gaslini. LIstituto impegnato ad indirizzare lattivit nel rispetto degli standard di qualit, ponendo gli assistiti al centro del sistema di offerta. Secondo questa impostazione il controllo di qualit viene integrato con gli altri sistemi di gestione corrente, di controllo dei costi, di gestione del personale, di verifica dei volumi e della tipologia dei servizi offerti. Dal novembre 2007 lIstituto ospedale accreditato Joint Commission International . Il conseguimento dellaccreditamento, seppur estremamente prestigioso, rappresenta solo il punto di partenza del cammino alla ricerca del miglioramento continuo della qualit. Tutta la struttura ospedaliera si impegna a soddisfare criteri di sicurezza ed affidabilit, erogando la migliore assistenza, nel rispetto degli standard Joint Commission che coprono l'intero spettro delle attivit cliniche e manageriali. Nel gennaio 2009 lIstituto ha ottenuto la certificazione UNI EN ISO 9001:2000 per tutte le unit operative cliniche, di ricerca ed amministrative.

Valutazione dei risultati conseguiti

LIstituto Gaslini impegnato ad orientare le proprie scelte organizzative nel rispetto dei contenuti del Piano di Sviluppo 2007-2011 ed in particolare secondo le seguenti linee di indirizzo: 1. adeguare la disponibilit di posti letto alle esigenze prevalenti, garantendone la migliore assegnazione fra le unit operative in ottica dipartimentale; 2. salvaguardare in via prioritaria le necessit dei settori critici, di emergenza e di alta intensit di cure; 3. differenziare ogni qualvolta possibile i percorsi dei ricoverati da quelli dei pazienti esterni; 4. favorire, nel pieno rispetto dei bisogni dei pazienti e delle loro famiglie, modelli assistenziali che consentano la de-ospedalizzazione dei bambini; 5. porre in essere tutte le azioni possibili per garantire sempre la sicurezza dei pazienti e prevenire ogni fattore di rischio. In coerenza con l'evoluzione dei modelli di assistenza ospedaliera che vanno consolidandosi, anche lIstituto Gaslini dovr tendere sempre pi a privilegiare forme organizzative non pi per funzioni quanto per processi. La necessit di soddisfare il fabbisogno di integrazione tra unit operative si pone non tanto e non solo per assicurare lutilizzo efficiente di risorse ma, soprattutto, per garantire efficaci livelli di cura. Lorganizzazione dell'ospedale per intensit di cura e per processi, con tendenza ad aggregare le aree degenziali prevalentemente sulla base della complessit della casistica, rappresenta lorientamento da perseguire. La programmazione dellattivit 2008 stata condivisa con i Coordinatori di Dipartimento attraverso lindividuazione di obiettivi generali e specifici per ciascun contesto organizzativo. A consuntivo, la valutazione dei risultati conseguiti da considerarsi completamente positiva soprattutto in ordine alle seguenti considerazioni: a. sono aumentati, rispetto allanno precedente, i volumi di attivit, la complessit della casistica assistita e la capacit di attrazione da fuori regione; b. sono stati rispettati i contenuti del Piano di Qualit 2008; ci ha trovato conferma nella visita di assessment dei valutatori Joint Commission International che hanno constatato il soddisfacimento del contenuto degli standard; c. stato conseguito lAccreditamento Istituzionale secondo la metodologia prevista da Regione Liguria; d. stata riconosciuta a tutte le unit operative dellIstituto, assistenziali, di ricerca ed amministrative, la certificazione ISO 9001:2000. La collaborazione fattiva di tutto il personale stata essenziale per il conseguimento dei risultati. Il percorso di accreditamento JCI, condotto insieme, ha consentito il consolidamento delle migliori sinergie fra tutti gli operatori ed ha posto le condizioni per una pi efficace integrazione fra tutte le unit operative.

Dati complessivi di attivit

Nel corso del 2008 si registrato un incremento dei volumi di attivit e della complessit generale della casistica trattata. In tabella 1 i sono rappresentati i dati dellultimo quinquennio per i macro-indicatori pi significativi.
Tab 1 Dati di attivit
2004
DEGENZA ORDINARIA (DO) Punti DRG della degenza ordinaria Degenza Media N dimessi di cui N dimessi extra Regione Peso Medio DO* Tasso di Occupazione DO % dimessi con DRG chirurgici

2005 16.293,1 5,08 18.141 8.399 0,9 71,46 22,18

2006 16.467,2 5,15 18.208 8.325 0,9 73,62 21,59

2007 15.821,15 5,46 17.162 7.855 0,92 74,19 21,88

2008 16.640,05 5,28 17.481 8.166 0,95 76,37 21,54

18.200,98 5,22 18.691 8.685 0,97 73,18 21,3

DAY HOSPITAL (DH) N cicli di DH N accessi DH di cui N accessi DS Tasso di occupazione DH

16.687 23.172 2385 76,36 437.598

16.306 23.119 2342 81,37 420.133

17.350 24.320 2565 82,69 435.819

17.594 25.147 2473 86,5 431.293

17.722 26.505 2.622 92,64 468.645

PRESTAZIONE AMBULATORIALI

* Nellanno 2005 sono state introdotte, dagli organismi competenti, modifiche al sistema dei pesi e delle relative tariffe correlati ai DRGs. A partire da tale data, non sono quindi possibili confronti omogenei con gli anni precedenti.

L indirizzo dellIstituto quello di privilegiare ogni qualvolta possibile forme di assistenza che non prevedano lospedalizzazione dei pazienti: tendenzialmente il ricovero viene riservato ai pazienti in condizioni cliniche pi critiche o che, per diversi motivi, necessitano di monitoraggio ravvicinato. Questo orientamento non risulta purtroppo sempre perseguibile al Gaslini: i pazienti che provengono da fuori regione trovano nel ricovero la modalit pi opportuna per ricevere le prestazioni di cui hanno necessit. Un ulteriore vincolo costituito dallattuale assetto strutturale: la completa realizzazione del Piano di Sviluppo 2007-2011 consentir di recuperare spazi adeguati per potenziare lattivit ambulatoriale e di day hospital. Landamento dei dati salienti di attivit dellultimo quinquennio, numerosit dei ricoveri ordinari e relativa complessit della casistica, confermano la linea di tendenza che vede decrescere progressivamente il primo indicatore a fronte di un incremento costante del secondo (fig.1).

2005

2006

2007
Peso Medio

2008

Ricoveri degenza ordinaria

Fig. 1 Andamento ricoveri ordinari e complessit della casistica

Nel 2008 si assistito ad un incremento di entrambi i dati: il numero complessivo dei pazienti dimessi dopo ricovero ordinario aumentato dell1,8% ed il peso medio, indicatore indiretto della complessit della casistica, cresciuto in misura particolarmente significativa: da 0,92 a 0,95. Una quota significativa dell incremento dei casi riguarda i pazienti provenienti da fuori regione (331 casi in pi rispetto allanno precedente, pari ad un incremento del 3,9% delle attrazioni). Questi dati confermano limpegno dellIstituto a porsi sempre pi come polo di riferimento per le patologie complesse che non trovano soluzione ottimale in altre strutture sanitarie e che, nella pi parte dei casi, provengono appunto da fuori regione. Sulla base di dati ufficiali lIstituto Gaslini attualmente lospedale pediatrico cui fa capo, nell'insieme, la casistica pi complessa di tutto il territorio nazionale.

LIstituto orientato a perseguire modelli di maggiore efficienza gestionale nel pieno rispetto dei criteri di sicurezza e appropiatezza. Ci trova riscontro nella contrazione della durata media della degenza che stata ridotta ulteriormente nel 2008: da 5,46 a 5,28 giornate, con una diminuzione del 3,2%. Il dato rilevante se correlato, ancora una volta, allincremento della complessit della casistica di cui si riferito. Il tasso di occupazione aumentato di 2,18 punti percentuali, passando da 74,19% a 76,37%. Cio sostanzialmente coerente con la riduzione del numero medio di posti letti operata nellanno. Il tasso di occupazione presenta fluttuazioni significative nel corso della settimana, riducendosi significativamente il sabato e la domenica quando vengono temporaneamente dimessi tutti i pazienti le cui condizioni cliniche lo permettono. Di questo va tenuto conto nella valutazione dellindicatore. I processi di ristrutturazione gi progettati e le relative soluzioni organizzative dovranno consentire comunque il migliore utilizzo dei posti letto e la migliore funzionalit dellospedale su tutto larco della settimana. Il numero dei cicli di day hospital non ha presentato nellultimo anno variazioni significative rispetto al passato. In coerenza con il trend degli ultimi anni anche il 2008 ha fatto registrare un incremento complessivo degli accessi di day hospital (+5,4%) e di day surgery (+6%). Il rispetto dei criteri di appropiatezza, fortemente sostenuto dagli organismi competenti anche della Regione Liguria e previsto fra gli obiettivi prioritari delle aziende sanitarie, richiede di contenere quanto pi possibile il numero dei ricoveri di un giorno. In figura 2 viene riportato landamento dei ricoveri totali e di quelli di un giorno registrati in Istituto nellultimo quinquennio. Durante questo arco temporale stata ottenuta una riduzione del 3,7% dei ricoveri totali e ben del 33,6% di quelli di un giorno.

ricoveri ordinari Ricoveri di un giorno

2005

2006

2007

2008

Fig. 2 Andamento ricoveri ordinari e ricoveri di un giorno

Lattivit chirurgica riveste importanza cruciale per un ospedale di alta complessit. Ogni anno al Gaslini almeno 9000 pazienti ricevono prestazioni diagnostico-terapeutiche in sedazione moderata e profonda (oltre il 40% dei ricoverati). La percentuale dei pazienti dimessi con DRGs chirurgici (da ricovero ordinario) fissata intorno al 21,5%. In tabella 2 vengono riportati i volumi di attivit di ciascuna sala operatoria dellIstituto nel 2008. Per ciascuna sala stato determinato il peso totale, dato dalla sommatoria dei pesi relativi ai codici DRG delle schede di dimissione ospedaliera (SDO) degli episodi di ricovero collegati all'intervento ed il peso medio (pesi totali rapportati al numero totale degli interventi eseguiti). Peso medio e peso totale rappresentano macro indicatori indiretti della complessit della casistica trattata e quindi dellattivit che afferisce alle diverse sale. Tali dati, date la diversa specificit della casistica ed i diversi volumi di attivit di ciascuna sala, si prestano non tanto ad un confronto fra le diverse sale dellIstituto quanto al monitoraggio di ciascuna con se stessa nel tempo. I settori che nel corso del 2008 hanno fatto registrare lincremento pi significativo della complessit della casistica e dei volumi di attivit sono riferibili ai settori ortopedico, di cardiochirurgia e di neurochirurgia.
Tab. 2 Attivit chirurgica
Sale Operatorie S.O. Chirurgia Pediatrica Sala A S.O. Chirurgia Pediatrica Sala B S.O. Cardiochirurgia Sala 1 S.O. Cardiochirurgia Sala 2 S.O. Cardiologia Interventistica S.O. Neurochirurgia Sala A S.O. Neurochirurgia Sala B S.O Oculistica S.O. Pediatria IV S.O. Ostetricia e Ginecologia Sala A * S.O. Ostetricia e Ginecologia Sala B * S.O. Ostetricia e Ginecologia Sala Raschiamenti* S.O. Otorino S.O. Ortopedia sala A totale casi 1.097 1.021 164 238 261 221 129 261 815 102 273 111 938 1.302 peso medio 1,06 0,88 1,97 4,44 2,38 2,03 1,79 0,47 0,95 0,78 0,75 0,75 0,33 1,05 peso totale 1.165,40 901,43 323,21 1.056,26 621,84 448,30 230,78 124,38 77,56 79,71 203,84 83,21 314,04 1.369,42

* Dati riferiti a partire dal mese di giugno in cui stato attivato il registro informatizzato di sala

La capacit di attrazione dellIstituto

La percentuale dei pazienti provenenti da fuori regione assistiti in ricovero ordinario sul totale dei ricoveri del 46,7%. In figura 3 viene presentata la numerosit per regione di provenienza riferita al 2008.

Sicilia Piemonte Puglia Campania Lombardia Calabria Toscana Sardegna Abruzzo

500

1000

1500

2000

Fig. 3 Numerosit pazienti per regione di provenienza

La capacit di attrazione dellIstituto non limitata alle regioni del sud Italia e alle isole. Ben il 39 % di questi pazienti proviene da regioni del centro - nord Italia (Tab. 3) con variazioni positive nel 2008: 141 casi in pi dal Piemonte, 48 dalla Lombardia, 44 dalla Toscana, 55 dallEmilia Romagna, fra le pi significative.
Tab. 3 Attrazione dalle regioni del centro-nord
Regioni Piemonte Lombardia Toscana Emilia Romagna Lazio Veneto Friuli Venezia Giulia Prov. Trento e Bolzano Umbria Valle DAosta 2007 DO DH 901 1.398 656 823 491 794 299 413 137 97 73 75 20 10 20 26 38 57 52 50 2008 DO DH 1042 1.418 704 876 535 826 354 386 146 129 103 75 17 9 26 35 42 42 47 60 2007- 2008 delta DO 141 48 44 55 9 30 -3 6 4 -5 2007- 2008 delta DH 20 53 32 -27 32 0 -1 9 -15 10

Sono state rilevate minori presenze dalla Sicilia (-140); sostanzialmente stabili gli altri flussi. I pazienti provenienti da altre nazioni seguiti in ricovero ordinario rappresentano il 6,5% del totale degli extra liguri ed il dato sostanzialmente stabile nel tempo. Si tratta in prevalenza di bambini appartenenti a nuclei familiari immigrati nella nostra regione. E peraltro significativo segnalare che sono stati attivati progetti di collaborazione umanitaria prevalentemente con Paesi dellEst Europeo e del bacino del Mediterraneo. Antecedentemente al 2006, larrivo di pazienti con leucemia o altre patologie neoplastiche dalla Romania al nostro Istituto era del tutto sporadico legato alliniziativa delle famiglie e spesso costituito da pazienti con malattia avanzata senza alcuna possibilit di trarre giovamento dal trasferimento. E stato quindi siglato un accordo con lIstitutul Clinic Fundeni di Bucarest . In virt della collaborazione stato migliorato il percorso diagnostico-terapeutico delle leucemie infantili trattate presso il Fundeni ed ottimizzate le modalit di selezione e trasferimento dei pazienti al Gaslini privilegiando quelli con necessit prioritarie che meglio possono avvalersi di cure specialistiche a Genova. In figura 4 rappresentato il reclutamento dei pazienti stranieri da parte del Dipartimento di Ematoncologia dellIstituto ed in figura 5 i volumi di prestazioni erogate a favore di pazienti rumeni nellambito dellaccordo di collaborazione richiamato.

P a z i e n t i s t ra n i e r i

50

ri c h i e s t a d i c o n s u le n z a / a iu to ri c o v e r i

40
n pazienti

lin e a d i t e n d e n z a r ic o v e r i

30

20

10

2001

20 0 2

2003

2 0 04

2005

2006

20 0 7

2008

Fig. 4 Reclutamento dei pazienti stranieri da parte del Dipartimento di Ematoncologia.

P a z ie n t i r o m e n i

50

r ic h ie s t a d i c o n s u le n z a /a i u t o r ic o v e r i

40
n pazienti

lin e a d i t e n d e n z a r ic o v e r i

30

20

10

2 00 1

2002

2003

2004

20 0 5

2006

2007

2008

Fig. 5 Reclutamento dei pazienti rumeni da parte del Dipartimento di Ematoncologia.

Nel novembre 2008 stata siglata una convenzione con lospedale libico Tripoli Medical Center per trapianto di cellule staminali ematopoietiche e terapie specialistiche a favore di pazienti affetti da malattie emato-oncologiche. In base ad un rapporto di collaborazione a favore di pazienti ricoverati presso Holy Family Hospital, Bandra (Munbay India) specialisti cardiologi e cardiochirurghi del nostro Istituto si recano periodicamente in India a fornire assistenza specialistica a favore di pazienti le cui condizioni non troverebbero altrimenti soluzione. In tabella 4 viene riportato il numero dei pazienti dimessi negli anni 2007 e 2008 provenienti da fuori regione da ciascuna aggregazione dipartimentale. Lattrazione ovviamente diversificata a seconda della disciplina specialistica e della mission di ciascun dipartimento; i dipartimenti di emergenza ed ostetrico-neonatale operano evidentemente in prevalenza a favore di utenza regionale.

Tab. 4 Capacit di attrazione per dipartimento

DIPARTIMENTI
Cardio - vascolare Chirurgia Emato - oncologia Pediatria Neuroscienze DEA Ostetrico neonatale

N. casi 2007 452 2.356 771 2.951 855 128 342

N. casi 2008 504 2.437 798 3.119 813 106 389

In figura 6 vengono rappresentati i ricoveri espressi in quote percentuale effettuati dalle strutture sanitarie pubbliche liguri nel 2008 riferiti ai pazienti di et compresa fra 0 e 14 anni. 10

Ricoveri 0-14 anni in Liguria

2% 4% 10%

9% 4% 4%

47% 8% 0% 2% 070001 AUSL 001 070003 AUSL 003 070005 AUSL 005 070007 A.O. S. MARTINO 070009 I.S.T. 070011 OSP. EVANGELICO

8% 2%

070002 AUSL 002 070004 AUSL 004 070006 A.O. S.CORONA 070008 A.O. V.SCASSI 070010 IST. GASLINI 070012 E.O. GALLIERA

Fig. 6 Ricoveri fra 0 e14 anni in Liguria

In tabella 5 viene riportato il numero di pazienti liguri in et pediatrica che sono stati assistiti nel 2007 (ultimo aggiornamento del portale regionale) in strutture sanitarie allocate al di fuori della regione Liguria. I dati sono stati desunti dal data base informativo regionale e sono limitati ai soli DRGs per i quali prevista linclusione dei pazienti al di sotto dei 18 anni. Tab. 5 Fughe
FUORI REGIONE PIEMONTE VALLE D'AOSTA LOMBARDIA PROV. AUT. BOLZANO VENETO FRIULI V. GIULIA EMILIA ROMAGNA TOSCANA UMBRIA MARCHE LAZIO BAMBINO GESU' ABRUZZO CAMPANIA PUGLIA BASILICATA CALABRIA SICILIA SARDEGNA FUORI ITALIA

79 3 77 8 15 3 42 111 2 2 5 5 3 9 13 1 20 26 14

11

Analisi del case mix

La verifica della frequenza cumulativa dei DRGs relativi ai ricoveri ordinari evidenza che il 50% della casistica attualmente rappresentato da 27 DRGs; il 70% da 55 DRGs (figura 7). Il dato conferma il costante miglioramento della qualit della codifica delle SDO, gi rilevato anche negli anni passati.

75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

% cumulativa

n DRG
Fig. 7 Frequenza cumulativa dei DRGs

12

In tabella 6 viene riportata la distribuzione dei ricoveri ordinati per frequenza secondo la classificazione DRG registrati nellultimo biennio in Istituto. Sono rappresentati i 30 DRGs pi frequenti, per ciascuno dei quali viene indicato il numero di casi osservati negli anni in esame, le differenze assolute e quelle percentuali.

Tab. 6 I 30 DRGs pi frequenti

Descrizione DRGs
333 - m - altre dia. rene e vie urinarie,eta' <18 184 - m - gastroent., miscell. mal. diger.,eta'< 18 391 - - neonato normale 098 - m - bronchite e asma, eta' < 18 373 - m - parto vaginale senza diagnosi complicanti 035 - m - altre mal. sist. nervoso senza cc 371 - c - parto cesareo senza cc 241 - m - mal. tessuto connettivo senza cc 410 - m - chemioterapia senza dia.second. di leucemia acuta 467 - m - altri fattori che influenzano lo stato di salute 074 - m - altre dia. orecchio, naso, bocca, gola, eta'< 18 282 - m - traumi pelle,sottocut. e mammella,eta' <18 070 - m - otite m.,infez. vie respir. sup.,eta' < 18 087 - m - edema polmonare e insuff. respiratoria 379 - m - minaccia di aborto 298 - m - dist. nutrizione e metabolismo,eta' <18 316 - m - insufficienza renale 429 - m - disturbi organici e ritardo mentale 026 - m - convulsioni e cefalea, eta' < 18 256 - m - altre dia. sist. muscoloschel. e tess. connettivo 390 - - neonati con altre affezioni significative 340 - c - int. sul testicolo non per t.m., eta' < 18 422 - m - mal. virali, febbre origine sconosc., eta' < 18 091 - m - polmonite semplice e pleurite, eta' < 18 220 - c - int.arto inf.,omero escl.anca etc.,eta'< 18 167 - c - appendicectomia con dia.princ. non compl. senza c 041 - c - int. extraoculari escl. orbita, eta' < 18 017 - m - mal. cerebrovascolari aspecifiche senza cc 384 - m - altre dia. preparto senza complicazioni mediche 003 - c - craniotomia eta' < 18

Casi 2007
664 655 538 526 517 491 395 384 382 342 333 313 289 272 264 260 256 244 236 231 222 202 186 170 169 160 153 140 140 139

Casi 2008
736 610 545 542 502 495 456 426 374 327 320 313 279 278 262 252 245 241 221 217 200 200 198 198 183 173 168 159 153 148

Differenza assoluta
72 -45 7 16 -15 4 61 42 -8 -15 -13

Differenza percentuale 10,84 -6,87 1,30 3,04 -2,90 0,81 15,44 10,94 -2,09 -4,39 -3,90 0,00 -3,46 2,21 -0,76 -3,08 -4,30 -1,23 -6,36 -6,06 -9,91 -0,99 6,45 16,47 8,28 8,13 9,80 13,57 9,29 6,47

-10 6 -2 -8 -11 -3 -15 -14 -22 -2 12 28 14 13 15 19 13 9

13

In tabella 7 vengono indicati i 30 DRGs di maggior complessit riferiti allanno 2008. Per ciascun DRG viene riportato il numero assoluto di casi nel periodo, la percentuale dei pazienti provenienti da fuori regione, la durata media della degenza ed il relativo peso medio.

Tab. 7 I 30 DRGs pi complessi

Casi 2008
3 57 11 6 144 9 1 104 31 128 8 17 1 7 1 5 1 56 12 100 1 51 3 2 1 2 32 1 1 1

Descrizione DRGs
483 - c - tracheostomia escl.dist. orali,laringei o faringe 481 - c - trapianto di midollo osseo 104 - c - int. valvole cardiache con cateterismo cardiaco 496 - c - artrodesi vertebrale combinata anteriore/posteriore 108 - c - altri int. cardiotoracici 492 - m - chemioterapia con dia. second. di leucemia acuta 191 - c - int. su pancreas, fegato e di shunt con cc 386 - - neonati gravemente immaturi o sindr.distress resp 110 - c - int. maggiori su sist. cardiovascolare con cc 475 - m - dia. app. respiratorio con respirazione assistita 415 - c - int. chir. per mal. infettive e parassitarie 468 - - int. chir. esteso non correlato con dia. princ. 482 - c - tracheostomia per dist. orali,laringei o faringei 148 - c - int. maggiori intestino crasso e tenue con cc 115 - c - pacemaker perm. con ima, insuff. cardiaca o shock 001 - c - craniotomia eta' >17 escl. per traumatismo 497 - c - artrodesi vertebrale escl. quella cervicale con cc 075 - c - int. maggiori sul torace 217 - c - sbrigliamento ferita e trapianto cutaneo escl.man 389 - - neonati a termine con affezioni maggiori 200 - c - proc. diagnost. epatobiliari non per t.m. 387 - - prematurita' con affezioni maggiori 170 - c - altri int. su app. digerente con cc 076 - c - altri int. su app. respiratorio con cc 401 - c - linfoma e leucemia non acuta con altri int. con c 400 - c - linfoma e leucemia con int. chir. maggiori 020 - m - infez. sist. nervoso escl. meningite virale 007 - c - int. su nervi e altri int. sist. nervoso con cc 442 - c - altri int. chir. per traumatismo con cc 199 - c - proc. diagnost. epatobiliari per t.m.

% da fuori regione
100,0% 82,5% 54,5% 100,0% 77,8% 33,3% 100,0% 17,3% 77,4% 68,8% 87,5% 70,6%

Degenza Peso media medio

55,67 37,47 9,63 37,8 11,46 3,93 42, 37,38 17,76 8,08 14,04 8,48 0, 11,25 2, 21,33 27, 10,39 15,42 6,28 3, 17,2 35,5 18,5 50, 4, 12,55 34, 66, 3, 15,46 8,04 7,84 5,73 5,53 4,89 4,62 4,53 4,16 3,93 3,91 3,88 3,86 3,53 3,38 3,27 3,23 3,21 3,2 3,18 3,18 3,1 3,05 3,01 2,99 2,93 2,78 2,63 2,53 2,51

0
42,9%

0
80,0% 100,0% 82,1% 66,7% 15,0% 100,0% 2,0% 100,0% 50,0% 100,0% 50,0% 59,4%

0
100,0% 100,0%

14

In figura 8 viene posta a confronto la numerosit dei 5 DRG a maggiore complessit con frequenza interna superiore a 50 casi ricoverati nellultimo biennio per tutti i DRG in esame i volumi 2008 risultano superiori a quelli dellanno precedente.
57 45 144 110 104 104 128 73 100 99

DRG 481

DRG 108

DRG 386

2008 2007

DRG 475

DRG 389

50

100

150

Fig. 8 I 5 DRGs a maggiore complessit: confronto fra volumi di attivit

La casistica di ciascun Dipartimento stata aggregata in 5 fasce a complessit progressiva, da quella con peso medio inferiore o pari a 0,59 a quella che comprende i casi pi severi con peso medio superiore a 2,27 (secondo indicazioni a suo tempo emanate dallAssessorato alla Sanit della Regione Liguria). In tabella 8 viene riportata la differenza dei casi osservati nellultimo biennio, sia in termini assoluti (Delta) che percentuali (Diff%). Lesame dei dati riferiti a tutto lIstituto (Tutto IGG) conferma lincremento progressivo della complessit come sopra gi evidenziato. Nel 2008 aumentato il numero dei pazienti ricoverati appartenenti alle fasce a peso medio maggiore. I pazienti con peso medio superiore 0,86 sono stati ben 362 pi dellanno precedente.

Tab. 8 Articolazione della casistica per fasce di complessit

<=0,59 DELTA Diff% +80 +1,26 +1 +1,49 +21 +0,93 -78 -12,5 +165 +15,42 +28 +10 -70 -22,88 +13 +0,75 <=0,86 DELTA Diff% -121 -2,21 -4 -4,17 -68 -5,36 -100 -27,03 +162 +7,53 -30 -5,42 -17 -4,67 -64 -9,86 <=1,36 DELTA Diff% +72 +2,68 +7 +18,42 -76 -7,55 +14 +2,42 -21 -4,23 -19 -6,69 +120 +153,85 +47 +23,27 <=2,27 DELTA +Diff% +148 +2,68 -25 -12,63 +3 +0,62 +28 +13,59 +156 +26,58 -23 -67,65 -38 -23,90 +47 +48,45 > 2,27 DELTA Diff% +142 +15,6 +53 +22,18 +57 +20,14 +16 +16,84 -14 -35,90 +32 +213,33 +2 +10,53 -4 -1,82

TUTTO IGG Cardio - vascolare Chirurgia Emato - oncologia Pediatria Neuroscienze Dea Ostetrico neonatale

15

In tabella 9, per ciascun dipartimento, viene riportato il numero dei casi pi complessi ricoverati nel 2008, con peso medio superiore a 1,36, le giornate di degenza complessive riferite a tali casi e la percentuale dei pazienti da fuori regione del dipartimento.

Tab. 9 Casistica a maggiore complessit, per dipartimento

DIPARTIMENTI Cardio - vascolare Chirurgia Emato - oncologia Pediatria Neuroscienze DEA Ostetrico neonatale N. CASI 465 830 342 768 58 164 360 GG DI DEGENZA 4114 13.726 5.934 6149 460 806 5.571 % FUORI REGIONE 75,2 47 45,5 65 69,2 11,5 13,2

16

Dati di costi e ricavo

Come documentato in letteratura il sistema di classificazione DRGs non consente di aggregare i pazienti di et pediatrica in gruppi omogenei per consumo di risorse in quanto non un buon descrittore della patologia per questa fascia di et. Inoltre, come gi segnalato in tutte le sedi competenti, il tariffario vigente del Sistema Sanitario Nazionale non in alcun modo correlato con i costi sostenuti per il trattamento dei pazienti pediatrici ricoverati in ospedali per acuti. Come attestato dai dati di attivit sopra rappresentati lIstituto Gaslini si caratterizza per lalta complessit della casistica (peso medio 0,95). Ci comporta, ineluttabilmente, maggiori costi sia per garantire un adeguato rapporto personale di assistenza paziente (anche 1:2 nelle aree ad alta intensit di cure) che per assicurare farmaci e presidi ad alto costo secondo quanto di innovativo prodotto e messo sul mercato dall industria biomedicale. In figura 9 vengono posti a confronto i dati di sintesi di costo e ricavo rilevati secondo landamento dellultimo biennio per le principali voci desunte dal data base di contabilit analitica e direzionale e quindi non direttamente correlabili con i dati di bilancio. Fra i ricavi figurano esclusivamente i fatturati per attivit produttiva propria dellIstituto; sono volutamente non compresi i conti verso enti, le entrate proprie ed ogni altro finanziamento a vario titolo eventualmente erogato dalla Regione Liguria. I dati di costo fanno riferimento solo a quelli diretti, del personale, dei farmaci, dei materiali sanitari e tecnico economali. Si evidenzia, a fronte della crescita progressiva dei ricavi da produzione propria, il gap significativo rispetto ai costi sostenuti (+ 6,93%).

Fig. 9 Andamento costi e ricavi

110000000 100000000 90000000 80000000 70000000 60000000 50000000 2007 2008 Ricavi Costi

Lincremento dei volumi di attivit dellultimo anno ha infatti comportato maggiori entrate riferite alla degenza ordinaria (+ 4,2%), al day hospital e day surgery (+ 23,16%) alle prestazioni ambulatoriali (+ 3,56%) rispetto allanno precedente. Complessivamente, lincremento dei ricavi stato del 4,9%. 17

In figura 10 viene illustrata la composizione in percentuale dei ricavi per attivit produttiva riferiti allanno 2008.

17%

14%

69%

Fatturato DO

Fatturato DH/DS

Am bulatorio

In figura 11 viene illustrata la composizione in percentuale dei costi diretti ed indiretti riferiti allanno 2008.

Fig. 11 Composizione percentuale dei costi 2008

5%

10%

11%

74%

Costo personale Costo farmaci

Costo materiali sanitari Altri costi

18

In tabella 10 sono indicati i gruppi di farmaci che hanno comportato nel 2008 maggiori costi rispetto allanno precedente. I maggiori costi relativi ad antineoplastici (+50%), preparazioni antiblastiche (+83%) ed emoderovati (+17,6%) sono correlati ad un significativo incremento dei volumi di attivit in day hospital del Dipartimento di Emato-ncologia (+980 accessi) e della complessit della casistica in ricovero ordinario (peso medio +0, 11). Lincremento dei costi per farmaci appartenenti al gruppo immunoderivati trova spiegazione anche nellattivit della Divisione di Pediatria II che costituisce polo di riferimento nazionale ed extra nazionale per le malattie reumatiche dellet pediatrica ed fra i gruppi leader nella ricerca e sperimentazione di nuove molecole. Lincremento dei costi riferito allaggregazione antimicrobici coerente con i maggiori volumi di attivit registrati in generale in Istituto ed in particolare nelle aree critiche. Allincremento dei costi di anestetici e miorilassanti fa riscontro laumento dellattivit chirurgica sopra segnalato.

Tab. 10 Aggregazioni farmacologiche a maggiore costo

Aggregazione terapeutica Antimicrobici Emoderivati Antineoplastici ed immunoderivati Preparazioni antiblastiche Apparato gastroint./metabolism Anestetici - miorilassanti

Differenza percentuale
19% 17,6% 50% 83,06% 52,1% 10,5%

La stima del costo per punto DRG un macro-indicatore che consente di correlare landamento dei costi alla numerosit ed alla complessit della casistica assistita in ricovero nel periodo in esame. Il dato da intendersi solo indicativo: determinato dal rapporto fra i costi totali, diretti ed indiretti ed i punti complessivi DRG sia della degenza ordinaria che di day hospital e day surgery per ciascuna unit operativa. In tabella 11 viene riportato il costo per punto rilevato per ciascun Dipartimento nel 2008. Il dato ha significato principalmente come riferimento fra le unit operative aggregate nel dipartimento; si presta poco ad un confronto fra i vari dipartimenti date le diverse specificit di ciascuna aggregazione.

19

Tab. 11 Costo per punto DRG per ciascun dipartimento

DIPARTIMENTO Cardio - vascolare Chirurgia Dea Emato - oncologia Ostetrico neonatale Pediatria Neuroscienze

COSTO PER PUNTO 2007 3.885 4.232 5.796 4.151 3.486 1.996 2.745

COSTO PER PUNTO 2008 3.605 4.417 6.006 4.222 3.640 2.024 2.913

Nelle figure 12 ed 13 vengono rispettivamente illustrati landamento dei costi dei farmaci e dei materiali sanitari per punto DRG dellultimo triennio per lintero Istituto.

190 180 170 160 150 140 130

180,89 2007 2008

153,44

Fig. 12 Costo farmaci per punto DRG

447,22

450 440 430 420 410 400

419,38

2007 2008

Fig. 13 Costo materiali sanitari per punto DRG

20

21