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DAquino Oliveira Teixeira, Ilka Nicia REVISO DA LITERATURA SOBRE CONCEITOS E DEFINIES DE FRAGILIDADE EM IDOSOS Revista Brasileira em Promoo da Sade, Vol. 21, Nm. 4, sin mes, 2008, pp. 297305 Universidade de Fortaleza Brasil
Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=40811508011

Revista Brasileira em Promoo da Sade ISSN (Versin impresa): 1806-1222 rbps@unifor.br Universidade de Fortaleza Brasil

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Definies de fragilidade em idosos

REVISO DA LITERATURA SOBRE CONCEITOS E DEFINIES DE FRAGILIDADE EM IDOSOS Literature review on the concepts and definitions of frailty in elderly
Artigo Original

RESUMO Objetivo: Apresentar as definies de Fragilidade em Idosos, prevalentes em artigos cientficos de reviso sobre o tema. Mtodo: Trata-se de uma reviso sistemtica da literatura com os seguintes critrios de incluso: (1) artigo de reviso sobre conceitos e definies de fragilidade em idosos, apresentando nfase na inexistncia de consenso sobre o termo fragilidade; (2) publicao de janeiro de 1980 a dezembro de 2007; (3) escrito no idioma ingls, portugus, espanhol ou francs. Realizou-se a busca em cinco bases de dados: Ageline, LILACS, Medline, PsycINFO e Scielo, com as seguintes palavras-chave: frailty OR frail elderly, definition OR concept, definitions OR concepts, fragilidade OR idoso frgil, definio OR conceito, definies OR conceitos. Resultados: Oito artigos de reviso preencheram os critrios de incluso, sendo dois de reviso sistemtica e seis estudos de reviso no sistemtica, os quais indicaram que o domnio do desempenho fsico foi prevalente nas definies, e o principal componente de fragilidade, a dependncia nas atividades de vida diria (AVDs). Apesar da diversidade de definies, a maioria delas est relacionada dependncia nas AVDs/incapacidade, idade, doenas e alteraes na homeostase. Concluso: A multiplicidade de conceitos e definies de fragilidade na rea de Gerontologia e Geriatria indicam a dificuldade de alcance de uma definio consensual de fragilidade em idosos. Descritores: Idoso Fragilizado; Sade do Idoso; Formao de Conceito; Consenso; Literatura de Reviso como Assunto. ABSTRACT Objective: To present the most prevalent definitions of frailty in elderly, in scientific review articles addressing that subject. Methods: A systematic literature review was conducted using the following inclusion criteria: (1) review articles about concepts and definitions of frailty in elderly, focusing on the lack of consensus over the term frailty; (2) publication ranging from January, 1980 to December, 2007; (3) written in English, French, Spanish or Portuguese. The review was carried out by searching into 5 data-basis: Ageline, LILACS, Medline, PsycINFO, and Scielo, using the following keywords: frailty OR frail elderly, definition OR concept, definitions OR concepts. The search through Scielo was performed using the terms: fragilidade OR idoso frgil, definio OR conceito, definies OR conceitos. Results: Eight review articles met the inclusion criteria. Two of them were systematic review studies, and six were non-systematic reviews. The physical performance domain was prevalent among the definitions. Dependence in activities of daily living (ADLs) was the main component of frailty. Despite variability among definitions, most of them are framed in terms of dependence in ADL/disability, age, disease, and homeostatic disturbances. Conclusion: The multiplicity of both concepts and definitions of frailty in the field of gerontology and geriatrics indicates the difficulty to reach a consensual definition of frailty in elderly people. Descriptors: Frail Elderly; Health of the Elderly; Concept Formation; Consensus; Review Literature as Topic.
1) Universidade Estadual de Campinas UNICAMP - (SP)

Ilka Nicia DAquino Oliveira Teixeira(1)

Recebido em: 20/02/2008 Revisado em: 01/10/2008 Aceito em: 20/11/2008

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INTRODUO
O termo fragilidade tem sido usado, com freqncia, entre os profissionais da gerontologia e da geriatria para descrever uma sndrome clnica, caracterizada por maior susceptibilidade s doenas, s quedas e ao declnio funcional no envelhecimento(1). No h, no entanto, concordncia sobre o significado cientfico dessa entidade. A diversidade de definies de fragilidade encontrada na literatura demonstra uma incoerncia conceitual que tende a ser um fator de complicao nas estratgias de preveno e de promoo da sade dos idosos(2). O conceito de fragilidade no novo; porm, recente a sistematizao das informaes que possibilitam a indicao de que um idoso est frgil, e conseqentemente, vulnervel aos efeitos adversos de estresses de menor impacto(3). Nas pesquisas, o interesse pelo tema fragilidade em idosos demonstrado pelo aumento do nmero de descritores catalogados na Medical Subject Headings (MeSH)(4). No perodo de 1977 a 1990, constavam quatro descritores na MeSH: Aged (1977-1990); Health Services for the Aged (1983-1990); Aged, 80 and over (1987-1990) e Health Services Needs and Demand (1986-1990). Em 1991, o termo Frail elderly foi inserido na Medline com o seguinte conceito: Frail elderly are older adults or aged individuals who are lacking in general strength and are unusually susceptible to disease or to other infirmity [Idosos frgeis so adultos mais velhos ou indivduos idosos que esto com falta generalizada de fora e so susceptveis, de maneira atpica, s doenas ou outras afeces](5). Em julho de 2006, quatorze descritores estavam catalogados nesse banco de dados(4,5): Elderly, Frail; Adults, Frail Older; Frail Elders; Frail Older Adult; Elder, Frail; Older Adult, Frail; Elders, Frail; Older Adults, Frail; Frail Elder; Functionally-Impaired Elderly; Frail Older Adults; Elderly, Functionally-Impaired; Adult, Frail Older; Functionally Impaired Elderly. As tentativas de definio consensual tm gerado um aumento da produo de conhecimento sobre fragilidade em idosos, particularmente nos Estados Unidos da Amrica, no Canad, na Holanda, Itlia e Sua. No Brasil, no entanto, em busca nos bancos de dados Ageline, Lilacs, Medline, Psychinfo e Scielo, realizada para o perodo de janeiro de 1980 a dezembro de 2007, no foi encontrado artigo cientfico com o objetivo de estudar a problemtica decorrente das mltiplas definies de fragilidade em idosos. Essa inexistncia de publicaes sobre o tema no Brasil, caracteriza uma lacuna no conhecimento sobre a sade dos idosos. Assim, a importncia deste estudo est relacionada necessidade de que os pesquisadores e clnicos da rea de geriatria e de gerontologia ampliem o conhecimento sobre as definies de fragilidade em idosos descritas na
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literatura. Uma reviso da literatura sobre definies de fragilidade em idosos essencial para fornecer subsdios para uma discusso cientfica que venha a contribuir para a promoo da sade no envelhecimento. O presente estudo parte integrante de uma pesquisa pioneira no Brasil sobre fragilidade no envelhecimento, intitulada Definies de fragilidade em idosos: uma abordagem multiprofissional(6). O propsito da pesquisa original foi definir fragilidade, investigando conceitos, definies, caractersticas, conseqncias e critrios, segundo os profissionais de sade. Este estudo trata exclusivamente das definies de fragilidade em idosos. Sendo assim, o objetivo deste artigo apresentar as definies de Fragilidade em Idosos, descritas em artigos cientficos de reviso, que foram publicados em peridicos nacionais e internacionais, no perodo de janeiro de 1980 a dezembro de 2007.

MTODO
Este um estudo descritivo de reviso sistemtica da literatura sobre Definies de Fragilidade em Idosos. A pesquisa foi realizada em peridicos indexados nos bancos de dados Ageline, LILACS, Medline, PsycINFO e Scielo. A busca de artigos de reviso sobre definies de fragilidade observou os parmetros: categoria humanos, idosos e perodo de publicao de janeiro de 1980 a dezembro de 2007. Justifica-se esse perodo pelo aumento expressivo do nmero de estudos cientficos que discutiram a fragilidade em idosos, a partir da segunda metade da dcada de 1980(6). At 1980, havia apenas um artigo indexado na Medline sobre definies de fragilidade em idosos; porm, em dezembro de 2007, estavam catalogados 3.585 artigos sobre este tema. Utilizaram-se as palavras-chave: Frailty OR frail elderly, definition OR concept, definitions OR concepts. Na Scielo: fragilidade OR idoso frgil, definio OR conceito, definies OR conceitos. Os critrios de incluso foram: (1) ser artigo de reviso da literatura sobre os conceitos e definies de fragilidade em idosos, apresentando nfase na inexistncia de consenso sobre o termo fragilidade; (2) publicado entre janeiro de 1980 a dezembro de 2007; (3) escrito no idioma ingls, portugus, espanhol ou francs. Portanto, foram excludos: artigos com data de publicao fora do perodo estipulado; artigos escritos em idioma diferente dos quatro idiomas de domnio da autora; artigos que apresentaram a definio de fragilidade em idosos sob perspectiva nica, desconsiderando a multiplicidade de definies e a complexidade do tema. De posse dos artigos selecionados, procedeu-se leitura integral dos mesmos para extrair as definies
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Definies de fragilidade em idosos

de fragilidade em idosos descritas em cada estudo. Nos resultados, apresentaram-se essas definies por artigo. No caso de grupos de definies, respeitou-se a classificao dos autores. A freqncia das definies foi indicada no domnio fsico, cognitivo e social, observando-se no contedo de cada definio os seguintes componentes: dependncia nas atividades de vida diria (AVDs), idade, doenas, dificuldade para manter a homeostase, estado nutricional, institucionalizao, nvel de escolaridade e situao financeira(6).

RESULTADOS
Os resultados da busca automtica indicaram os seguintes nmeros de artigos por base de dados: Ageline (24), Lilacs (17), Medline (62), PsychoINFO (131) e Scielo (2), totalizando 236 artigos sobre fragilidade em idosos. A leitura dos 236 resumos proporcionou a excluso dos artigos que no preencheram os critrios estabelecidos.

Apenas 11 artigos eram estudos de reviso da literatura que atendiam aos critrios, sendo sete da Medline e quatro da Ageline. Dentre os sete artigos da Medline, trs artigos estavam repetidos na Ageline. Assim, foram inseridos neste estudo sete artigos da Medline e apenas um da Ageline, ou seja, oito artigos de reviso distintos, sendo dois artigos de reviso sistemtica e seis artigos de reviso no sistemtica. Apenas dois trabalhos(7,8) foram os nicos estudos de reviso sistemtica da literatura sobre definies de fragilidade em idosos. Outros(9,10,11,12) so revises no sistemticas que enfatizam a dificuldade de alcance de um conceito uniforme de fragilidade, citando vrias definies para ilustrar a complexidade do problema. Um trabalho(13) foi includo pela especificidade e relevncia do objetivo: conhecer o conceito de fragilidade sob a perspectiva de profissionais de sade. A incluso de outro estudo(14) est justificada por apresentar 33 definies e discutir fragilidade em idosos na rea da oncologia. As caractersticas dos oito estudos so apresentadas na Tabela I.

Tabela I - Artigos de reviso sobre definies de fragilidade em idosos. Revises sistemticas Artigos e data da publicao Nmero de referncias 277 Models, definitions, and criteria of frailty (Hogan et al, 2003)(7) 77 Conceptualizations of frailty in relation to older adults (Markle-Reid & Browne, 2003)(8) Revises no sistemticas Artigos e data da publicao Nmero de referncias 141 Towards an understanding of frailty (Hamerman, 1999)(9) 49 Conceptualisation and measurement of frailty in elderly people (Rockwood et al, 2000)(10) 86 A conceptual framework of frailty: a review (Bortz, 2002) (11) Defining the Concept of Frailty: A Survey of multidisciplinary health professionals (Kaethler et al, 2003)(13) The frailty syndrome: a critical issue in geriatric oncology. (Ferrucci et al, 2003)(14) Untangling the concepts of disability, frailty and comorbidity: implications for improved targeting and care. (Fried et al, 2004)(12)
* **

Nmero de definies 34 17* Nmero de definies 7** 5 3 8 33 3

Bases de dados Medline Ageline, Medline Bases de dados Medline Medline Ageline Medline Ageline Medline Ageline Medline

30 87 54

17 grupos de definies contidas em 42 artigos. Sete definies e 11 condies associadas fragilidade.

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Aps a leitura dos oito artigos selecionados, podem extrair-se as definies de cada artigo, que so descritas a seguir. Trinta e quatro definies(7) so apresentadas no Quadro I, conforme classificao em trs grupos: (1) dependncia na realizao das atividades de vida diria (AVDs) e nas atividades instrumentais de vida diria (AIVDs); (2) vulnerabilidade aos estresses ambientais, s doenas, ao declnio funcional e s conseqncias adversas; (3) estados patolgicos agudos e crnicos. Sinnimos, antnimos e definies do termo fragilidade(8), classificando-as em 17 grupos esto apresentados no Quadro II, enquanto o Quadro III indica os sinnimos e os antnimos de fragilidade propostos pelas autoras(8). Os correlatos fisiolgicos de fragilidade(9) apresentaram sete definies: (1) demanda excessiva imposta sobre capacidade reduzida; (2) capacidade reduzida para desempenhar as AVDs; (3) equilbrio precrio que pode facilmente tornar-se instvel; (4) falta de fora em indivduos que tm constituio delicada ou so frgeis; (5) estado de risco para condies adversas de sade; (6) condio de vulnerabilidade aos desafios ambientais; (7) dificuldade para integrar respostas eficientes perante estresse. Outras cinco definies(10) mencionam: (1) constructo multifatorial cuja conseqncia adversa pode ser a institucionalizao; (2) desequilbrio entre recursos e dficits individuais que pode levar instabilidade; (3) condio que emerge da interao intersistmica por diversos mecanismos, podendo resultar em limiar prximo da falncia, que freqentemente subclnico; (4) declnio na reserva de mltiplos sistemas que expe os idosos ao risco de incapacidade ou morte, perante estresses de menor impacto; (5) alterao do equilbrio metablico, caracterizada por declnio hormonal e por superexpresso de citocinas. No h clareza no significado do termo fragilidade, confirmado por trs definies: (1) estado caracterizado por dficit severo de mobilidade, equilbrio, endurance e fora muscular; (2) declnio na reserva de mltiplos sistemas, que coloca os idosos em risco de incapacidade ou morte perante estresses de menor impacto; (3) estado fisiolgico de vulnerabilidade aumentada aos estressores, resultante de reservas fisiolgicas diminudas, caracterizado especialmente por desregulao do sistema neuroendcrino, sarcopenia e alteraes do sistema imunolgico(11). Uma survey entre profissionais de gerontologia e geriatria examinou a aplicabilidade clnica de definio de fragilidade. Participaram do estudo: 11 psiclogos, 12 terapeutas ocupacionais, 14 fisioterapeutas, 23 assistentes sociais, 45 administradores da rea de sade, 53 mdicos e

64 enfermeiros. Sessenta e nove por cento dos participantes concordaram com a proposio de que os conceitos de fragilidade e de idosos frgeis so clinicamente teis, 15% discordaram e 16% indicaram posio neutra(13). Oito definies(13) enfocam: (1) vulnerabilidade ao declnio funcional, clnico ou psicolgico; (2) dficit funcional; (3) expresso cumulativa e complexa de respostas homeostticas alteradas aos estresses, resultando em desequilbrio metablico; (4) sndrome biolgica de diminuio de reserva e de resistncia aos estressores, resultante de declnio cumulativo nos mltiplos sistemas fisiolgicos e que causa vulnerabilidade aos efeitos adversos; (5) diminuio da capacidade para desempenhar as atividades da vida diria.; (6) comorbidades; (7) inter-relao de vrios sistemas-chave em processo de falncia, especialmente os sistemas neuroendcrino e imune, que desencadeiam uma espiral decrescente; (8) condio de natureza multifatorial que resulta de dficits em mltiplos domnios na funo fsica, cognitiva, sensorial e psicossocial. H distino entre os conceitos de fragilidade, incapacidade e comorbidade. A definio dessas entidades pode contribuir para a compreenso dos problemas de sade em idosos, cujas trs definies corroboram tal distino: (1) idosos com comorbidade; (2) idosos que esto incapacitados ou dependentes; (3) estado fisiolgico de vulnerabilidade aumentada aos estressores, resultante de reservas fisiolgicas diminudas e caracterizado por desregulao do sistema neuroendcrino, sarcopenia e alteraes do sistema imunolgico(12). A relao entre os conceitos de susceptibilidade, perda da reserva funcional e reduo da capacidade de compensao no paciente idoso, propiciou a seleo de 33 definies de fragilidade (Quadro IV)(14). Os oito estudos selecionados apresentaram 110 definies com 26 redundantes, excetuando-se 30 critrios de fragilidade apresentados(7) que no foram descritos neste estudo. No total, resultaram 84 definies distintas. Os nmeros de definies conforme os domnios so os seguintes: fsico (59); fsico, cognitivo e social (8); fsico e cognitivo (7); fsico e social (5); social (3) e cognitivo (2). As definies constituram-se de mltiplos componentes, de forma que: dependncia nas AVDs apareceu em 34 definies; idade foi citada em 13; doenas enfatizadas em 13 e a dificuldade para manter a homeostase em 10. Dois componentes constaram em um nmero menor de definies: institucionalizao em cinco e nutrio em duas. Nvel de escolaridade e situao financeira, individualmente, so componentes de duas definies. Cinco definies associaram vrios componentes, no possibilitando a classificao.

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Quadro I - Definies de fragilidade em idosos classificadas por grupo(7).


Grupo 1 - Dependncia nas AVDs e nas AIVDs. Fragilidade Fragilidade fsica a existncia de dficits nas habilidades fsicas necessrias para a independncia. Capacidade diminuda para desempenhar as AVDs e para manter as interaes sociais com os familiares, amigos e conhecidos, oferecendo e recebendo apoio. Institucionalizao. Idosos frgeis Idosos debilitados que no conseguem sobreviver sem a ajuda substancial de outros. Idosos com idade superior a 65 anos com um ou mais de um dficit cognitivo, funcional ou social. Pessoas mais velhas que necessitam de assistncia porque tm algum grau de incapacidade. Idosos dependentes cujos dficits fsicos e/ou cognitivos impedem a funcionalidade. Idosos que preenchem critrios para institucionalizao. Pessoas acima de 65 anos, freqentemente institucionalizados que so dependentes de outros para a realizao das AVDs Pessoas com dficits nas AVDs que requerem assistncia de outros. Limitaes crnicas para a realizao de AVDs ou de AIVDs.

Perdas funcionais que interferem na capacidade de manter a autonomia no cotidiano.

Grupo 2 -Vulnerabilidade aos estresses ambientais, s doenas, ao declnio funcional e s conseqncias adversas. Perda de reservas fisiolgicas em idosos que os priva de segurana. Idosos frgeis so adultos mais velhos ou indivduos velhos que no tm fora e so susceptveis, de maneira atpica, s doenas. Indivduos sem fora, frgeis, de constituio delicada. Estado de reserva fisiolgica reduzida associado susceptibilidade aumentada para incapacidade. Grupo de problemas e perdas de capacidade que tornam os indivduos mais vulnerveis aos desafios ambientais. Uma pessoa frgil tem deficincias em mais de uma rea: fsica, nutritiva, cognitiva e sensorial. Perda da homeostase funcional, ou seja, da capacidade do indivduo sobrepujar a doena sem perda funcional. Risco que idosos tm de desenvolver ou piorar as limitaes funcionais ou as incapacidades, considerando-se os efeitos combinados de dficits e de fatores moduladores. Enfatiza a natureza progressiva e dinmica da fragilidade. Combinao de dficits ou condies que aumentam com o avano da idade e contribuem para tornar o idoso mais vulnervel s mudanas ambientais e ao estresse. Incapacidade para se recuperar de doenas agudas, estresses emocionais ou quedas. A fragilidade caracterizada por alto grau de susceptibilidade s mudanas externas e internas que requerem adaptao ou compensao. Os pacientes frgeis tm alto risco de ruptura da homeostase e apresentam desfechos desfavorveis de sade, incluindo incapacidade e morte. Vulnerabilidade aos desafios ambientais. Perda sistmica de reservas fisiolgicas, fraqueza e vulnerabilidade generalizada. Fragilidade fsica o resultado de perdas cumulativas em sistemas fisiolgicos que resultam em capacidade funcional reduzida e intolerncia aos desafios. Vulnerabilidade aumentada aos estresses ou desafios, resultante de dficits em mltiplos domnios que comprometem as habilidades de compensao. Condio patolgica que resulta em uma constelao de sinais e de sintomas, caracterizada por alta susceptibilidade, declnio iminente na funo fsica e alto risco de morte. Sndrome biolgica de diminuio de reserva e de resistncia aos estressores, resultante de declnio cumulativo nos mltiplos sistemas fisiolgicos e que causam vulnerabilidade aos efeitos adversos. Idosos vulnerveis so pessoas de 65 anos e acima com alto risco de declnio funcional ou morte em perodo de dois anos. Incapacidade para retornar funcionalidade aps acometimento por doena aguda. Estgio intermedirio no qual o indivduo encontra-se em alta vulnerabilidade aos estressores clnicos, psicossociais e ambientais. Idosos frgeis so indivduos com falta de fora generalizada e que so susceptveis, de maneira atpica, s doenas.

Grupo 3 - Estados patolgicos agudos e crnicos.

Idosos com doenas crnicas. Comorbidade. Condio mdica nica, caracterizada como sria e com subseqente limitao.
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Quadro II - Grupos de definies de fragilidade(8). Comprometimento dos mecanismos de homeostase. Diminuio da fora muscular, mobilidade e equilbrio. Envelhecimento. Dficit funcional e dependncia nas atividades de vida diria. Sade mental precria. Ex.: dficit cognitivo. Doena crnica incapacitante. Incapacidade. Interveno geritrica especializada. Necessidade de interveno geritrica especializada e de cuidados em instituio de longa permanncia. Modelo matemtico de morbidade e mortalidade para denotar uma varivel latente associada com extenso de risco. Necessidade de assistncia formal ou informal para os cuidados pessoais ou para tarefas domsticas. Sade mental precria. Exs.: dficit cognitivo e depresso. Reservas fisiolgicas reduzidas. Reduo da fora, flexibilidade, resistncia cardiovascular e alteraes na composio corporal. Episdios agudos, tais como: confuso mental, quedas, imobilidade, incontinncia e ainda, lceras de presso. Sedentarismo associado perda de peso. Fraqueza, constituio delicada, vulnerabilidade ou falta de resilincia.

Quadro III - Sinnimos e antnimos de fragilidade(8). Sinnimos Funcionalmente vulnervel. Failure to thrive .
*

Antnimos Robusto versus debilitado e vulnerabilidade geral. Vigoroso versus frgil. Vitalidade versus fragilidade. Independncia versus autonomia. Idosos que esto bem versus idosos frgeis. Envelhecimento biolgico versus envelhecimento cronolgico. Resistente versus frgil.

Doena crnica e incapacidade. Debilidade e vulnerabilidade geral. Dependncia funcional Incapacidade funcional. Envelhecimento biolgico. Capacidade diminuda para responder s situaes estressantes. Frgil, delicado, sensvel, facilmente instvel. Sndrome de desgaste, frequente em pessoas com idade avanada. Dependncia crnica de vrias formas.

Failure to thrive: expresso advinda da pediatria na dcada de 1970, utilizada por alguns autores para indicar idosos com comorbidades, dficits funcionais ou ambos. Quatro sndromes so prevalentes em pacientes com failure to thrive: dficit de funo fsica, desnutrio, depresso e dficit cognitivo15.
*

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DISCUSSO
O objetivo deste estudo foi apresentar uma reviso sobre definies de fragilidade em idosos. Os resultados indicaram que h dois artigos de reviso sistemtica sobre o tema(7,8). Os antecedentes histricos do termo fragilidade na literatura mdica e sntese dos modelos, critrios e definies propostos para descrever a entidade, classificaram 34 definies em trs grupos, destacando as definies referentes dependncia na realizao das AVDs e nas AIVDs(7). O critrio com maior nmero de definies foi tambm dependncia nas AVDs(8). Embora a dependncia nas AVDs tenha sido o componente de maior freqncia nas definies, essa dependncia no um sinnimo de fragilidade, pois h distino entre as entidades comorbidade, incapacidade e fragilidade(12). Comorbidade a presena simultnea de duas ou mais doenas identificadas por diagnstico mdico, sendo esse alcanado com base em critrios firmemente estabelecidos. Incapacidade refere-se dificuldade e dependncia no desempenho de atividades essenciais para a vida, incluindo as atividades de autocuidado e outras importantes para a qualidade de vida individual. Fragilidade um estado de alta vulnerabilidade para condies adversas de sade, incluindo quedas, incapacidade, necessidade de cuidados por perodo prolongado e mortalidade precoce(12). A dimenso fsica foi o domnio prevalente nas definies, sendo que a dificuldade para manter a homeostase foi um componente importante. Considera-se relevante o componente fsico de fragilidade, essa condio de sade refere-se a um estado de perdas orgnicas estruturais e funcionais e de fraqueza muscular, que se inicia com a diminuio da prtica de atividade fsica. A sndrome seria reversvel em resposta s intervenes, diferenciando-se do declnio fisiolgico que ocorre no envelhecimento(11,12). Idade e existncia de doenas foram os componentes com a segunda freqncia mais alta nas definies. Entretanto, o envelhecimento tpico diferencia-se do patolgico, havendo associaes entre fragilidade e algumas condies, incluindo: idade avanada, declnio funcional (necessidade de assistncia para a realizao de AVDs e AIVDs), quedas, dficit nutricional, declnio cognitivo, doenas crnicas, polifarmcia, condio social (dependncia ou necessidade de cuidador), fraturas do quadril e nmero de consultas mdicas(9). Criticou-se o conceito de fragilidade como entidade exclusivamente fsica, classificando as definies em seis modelos conceituais: (1) fragilidade e incapacidade; (2) fsica da fragilidade; (3) ciclo da fragilidade; (4) modelo original das cincias fsicas; (5) modelo dinmico de fragilidade e (6) fragilidade como construo social(8). Acredita-se que a
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sndrome seja multidimensional, indicando que as relaes entre fragilidade, envelhecimento e incapacidade sugerem que a idade cronolgica, como fator isolado, no representa risco para a perda da sade(10). A interao dos componentes biolgicos, psicolgicos, sociais e ambientais deve ser considerada na clnica e na pesquisa sobre fragilidade, pois h implicaes dos diferentes modelos e definies da sndrome para as polticas de atendimento sade dos idosos(7,8). Observando as repercusses clnicas da fragilidade na oncologia geritrica(14) confirmou-se que h uma relao entre os conceitos de susceptibilidade, perda da reserva funcional e reduo da capacidade de compensao no paciente idoso(14). Por essa razo, estudos colaborativos entre geriatras e oncologistas podem contribuir para responder questes cientficas sobre fragilidade em idosos. Diferentes termos so utilizados para expressar conceitos similares fragilidade. Resultados de estudo com participantes de vrias disciplinas confirmaram essa assertiva, indicando que no h uma nica definio aceita entre os profissionais(13). A complexidade de uma definio uniforme foi analisada em uma pesquisa que consistiu de entrevistas sobre o tema com 12 profissionais de sade de um ambulatrio de geriatria(6). Os resultados indicaram que fragilidade foi associada a diversas condies isoladas ou em conjunto, mas no houve possibilidade de delimitao exata das caractersticas, conseqncias e critrios, ocorrendo sobreposio de alguns temas emergentes nos trs tpicos, incluindo: idade avanada, emagrecimento, dficit funcional, hospitalizao, dependncia para o desempenho das AVDs e AIVDs, comorbidade, dficit cognitivo, institucionalizao, condio socioeconmica desfavorvel, abandono e solido(6). A dificuldade encontrada pelos participantes deste estudo para descrever fragilidade confirma a noo, prevalente na literatura internacional, de que no h consenso sobre o conceito dessa sndrome entre os profissionais que atuam em geriatria e gerontologia(6). Essa uma situao que gera dificuldades para a utilizao clnica do termo. A distino das definies de fragilidade, comorbidade e incapacidade para ampliar o conhecimento de intervenes direcionadas reduo de riscos e ao tratamento das conseqncias de cada condio(12). A ampliao do conhecimento sobre o tema deve ocorrer por troca de informaes interdisciplinares(7). Uma meta do conhecimento cientfico o distanciamento mximo de ambigidades referentes aos conceitos. A utilizao de uma terminologia uniforme facilitar a comunicao entre os profissionais de sade, e entre esses e os clientes. A disponibilidade de indicadores de fragilidade nos bancos de dados relativos sade da populao facilitar o desenvolvimento das polticas de servios de atendimento
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Quadro IV - Trinta e trs definies de fragilidade .


(1) Problemas em domnios da funo fsica, cognio e apoio social que requerem interveno multidisciplinar. (2) Alto risco de morte em comparao s pessoas da mesma idade e gnero em uma populao especfica. (18) Idade acima de 65 anos com comorbidade severa.

(15)

(19) Idosos hospitalizados com idade avanada, escores baixos no Mini-Exame do Estado Mental e incapacidade nas AIVDs antes da internao. (3) Idade igual ou superior a 65 anos e incapacidade no desem- (20) Idade igual ou superior a 65 anos, condies mdicas instveis, penho das AVDs. limitaes funcionais e/ou sndromes geritricas potencialmente reversveis. (4) Idade igual ou superior a 75 anos e dficit funcional. (5) Uma das seguintes condies: (1) acidente vascular enceflico; (2) qualquer doena crnica incapacitante; (3) episdios de delirium; (4) incapacidade nas AVDs; (5) quedas freqentes; (6) mobilidade reduzida; (7) incontinncia; (8) problemas nutricionais; (9) polifarmcia; (10) lceras de presso; (11) acamado; (12) necessidade de conteno; (13) problemas sensoriais; (14) problemas financeiros ou sociais. (6) Incapacidade associada comorbidade. (7) Reduo da reserva fisiolgica nos domnios do controle neurolgico, desempenho fsico e metabolismo energtico. Essa condio deve estar associada a alto risco para a incapacidade. (8) Reduo na fora muscular, densidade ssea, funo respiratria, problemas sensoriais, perda do apetite e da sede. (9) Reduo severa da fora muscular, mobilidade, equilbrio e endurance. (10) Desequilbrio entre o corpo e o ambiente que causa ruptura na seqncia: estmulo resposta de crescimento melhor competncia funcional melhor resposta para estmulos especficos. (11) Desequilbrio entre as demandas impostas pelo ambiente, o apoio social e os recursos fsicos/cognitivos do indivduo. (12) Incapacidade nas AVDs e entrada em nursing home. Os mecanismos que tendem a manter o status de sade estvel e aqueles que tendem a causar doenas encontram-se em desestabilizao. Alto risco de declnio funcional rpido e morte. (13) Residentes em nursing home ou pessoas com dficit na realizao de duas ou mais AVDs. (14) Incapacidade fsica ou mental decorrente de condio mdica aguda e no recuperao aps 3 meses. (15) Incapacidade para desempenhar tarefas fsicas e cognitivas compatveis com as demandas ambientais. (16) Idade acima de 65 anos associada a problemas mdicos complexos em idosos que residem em seus lares, mas que necessitam acompanhamento mdico e servios de reabilitao. (17) Limitaes nas atividades e relaes pessoais no dia a dia. (21) Demncia ou condio terminal. (22) Idade avanada, doena que causa impacto negativo no desempenho de AVDs, necessidade de assistncia pessoal para as atividades de autocuidado.

(23) Depresso, incontinncia urinria, quedas e dficit funcional. (24) Declnio do status funcional durante a hospitalizao (MIF).

(25) Fatores que podem reduzir a efetividade das intervenes direcionadas ao aumento da fora muscular. (26) Mobilidade precria associada a uma das trs condies: reduo da ingesto energtica, perda de peso e baixo ndice de Massa Corporal (IMC). (27) Pacientes com 70 anos e acima que tiveram alta hospitalar aps uma condio aguda e que esto em alto risco de re-internaes.

(28) Idade avanada, sexo feminino, raa no-branca, precria performance fsica, baixo nvel educacional, comorbidade. (29) Disfuno do sistema neuroendcrino e desregulao do sistema imune. Esses problemas causam uma acelerao do catabolismo muscular e essa condio pode ser mais severa se associada a problemas nutricionais. (30) Perda de peso recente. (31) Alto risco de efeitos adversos, decorrente de instabilidade da homeostase fisiolgica. (32) Reduo da massa e da fora muscular. (33) Dficit cognitivo, incontinncia e incapacidade nas AVDs.

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Definies de fragilidade em idosos

sade dos idosos. Nesse processo, ocorre a exigncia da construo de definies para o estudo da fragilidade em idosos no Brasil.

CONCLUSO
A diversidade de conceitos e a multiplicidade de definies demonstram a dificuldade da definio consensual, pois alguns estudos definem fragilidade sob o enfoque biomdico, enquanto outros enfatizam a influncia dos fatores psicossociais na sade dos idosos. H ainda definies que reforam a caracterstica multidimensional da sndrome. As definies tericas especificam os significados conceituais para evitar a ocorrncia de equvocos, enquanto as definies operacionais permitem a replicao objetiva de estudos para crtica de concluses. A complexidade intrnseca do fenmeno fragilidade em idosos tem gerado definies em desacordo, que podem dificultar a resoluo de conflitos perante resultados divergentes de estudos que usam o mesmo termo, sob diferentes lgicas conceituais. Estudo derivado da dissertao: Teixeira IN. Definies de fragilidade em idosos: uma abordagem multiprofissional [Dissertao]. Campinas, SP: Unicamp, 2006. 207p.

5. National Library of Medicine (US). Medline PubMed [homepage on the Internet]. Bethesda, MD: National Institutes of Health. [cited 2006 Dez 10]. Avaiable: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ 6. Teixeira IN. Definies de fragilidade em idosos: uma abordagem multiprofissional [dissertao]. Campinas: UNICAMP; 2006. 7. Hogan D, Macknight C, Bergman H. Models, definitions, and criteria of frailty. Aging Clin Exp Res. 2003;15 Suppl 3:2-29. 8. Markle-Reid M, Browne G. Conceptualizations of frailty in relation to older adults. J Adv Nurs. 2003;44(1):5868. 9. Hamerman D. Towards an understanding of frailty. Ann Int Med. 1999;130:945-50. 10. Rockwood K, Hogan D, Macknight C. Conceptualisation and measurement of frailty in elderly people. Drugs Aging. 2000;17:295-302. 11. Bortz W. A Conceptual framework of frailty: a review. J Ger Biol Sc Med Sc. 2002;57A:M283-8. 12. Fried L, Ferrucci L, Darer J, Williamson J, Anderso G. Untangling the concepts of disability, frailty and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Ger Biol Sc Med Sc. 2004;59(3):255-63. 13. Kaethler Y, Molnar F, Mitchell S, Soucie P, Manson-hing M. Defining the concept of frailty: a survey of multi-disciplinary health professionals. Geriatrics Today J Can Geriatr Soc. 2003;6:26-31. 14. Ferrucci L, Guralnik J, Cavazzini C, Bandinelli S, Lauretani F, Bartali B, et al. The Frailty syndrome: a critical issue in geriatric oncology. Crit Rev Oncol Hematol. 2003; 46:127-37. 15. Sarkisian C, Lachs M. Failure to thrive in older adults. Ann Int Med. 1996;124(12):1072-8. Endereo para correspondncia: Ilka Nicia DAquino Oliveira Teixeira Caixa postal 166 CEP: 80011-970 - Curitiba - PR E-mail: ilkateixeira@netscape.net

REFERNCIAS
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