Captulo

Ecocardiografa y Doppler Cardaco

Dr. Hctor Bueno Zamora
Servicio de Cardiologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran

1. INTRODUCCIN
El estudio mediante la ecocardiografa - Doppler ha adquirido en los ltimos aos una extraordinaria importancia en el estudio morfolgico y funcional cardaco tanto en sujetos sanos como en aquellos con enfermedades cardacas. Esto se debe a que esta tcnica, que est basada en la emisin y recepcin de ultrasonidos, presenta considerables ventajas respecto a otros procedimientos diagnsticos. Los ultrasonidos son ondas sonoras de muy alta frecuencia que avanzan segn los principios de las ondas mecnicas, es decir, sufren fenmenos de atenuacin, dispersin y reflexin ("rebote") dependiendo de las propiedades fsicas de las estructuras que encuentran a su paso. Estas propiedades son aprovechadas para estudiar estructuras situadas en el interior del cuerpo, de tal manera que emitiendo un haz de ultrasonidos sobre la superficie de un objeto no homogneo (por ejemplo, el trax), ste se refleja al chocar con estructuras del interior que no puede atravesar (las estructuras cardacas), pudiendo recogerse estas seales a travs del mismo instrumento utilizado para su emisin. Un aspecto esencial de esta tcnica es que es inocua. Hasta la fecha no se conocen efectos nocivos sobre el organismo de la aplicacin de ultrasonidos dentro del rango de frecuencias utilizado para el diagnstico ecogrfico. Otro aspecto importante es que el emisor-receptor puede situarse fuera del organismo lo que confiere a esta tcnica un carcter incruento o "no invasivo". Finalmente, la aplicacin de las diversas modalidades tecnolgicas permiten obtener una gran cantidad de informacin de los diferentes componentes del corazn y los grandes vasos tanto morfolgica (ecografa en modo M, bidimensional y, recientemente, tridimensional) como funcional. As, la aplicacin del efecto Doppler (cambio en la frecuencia del sonido recibido cuando el emisor y/o el receptor se mueven uno respecto del otro) permite calcular la velocidad de las estructuras en movimiento (como la sangre a su paso por las diversas cavidades y estructuras cardiovasculares). Con esa velocidad, a travs de frmulas matemticas extradas de principios fsicos, se pueden calcular gradientes de presin a travs de orificios o vlvulas cardacas e incluso el rea de dichos orificios.

Ecocardiografa y Doppler Cardaco Dado que las tcnicas de ultrasonidos no producen efectos secundarios, ello permite realizarla en numerosas ocasiones sin riesgos ni complicaciones. Adems, su coste es relativamente barato y su realizacin no requiere unos medios particularmente sofisticados a excepcin del propio aparato de ecocardiografa. Estos aspectos la convierten en una tcnica ideal para el despistaje y el diagnstico de alteraciones cardacas as como para la monitorizacin y el control temporal de alteraciones cardacas evolutivas. Sin embargo, debe researse que desde la perspectiva de la Medicina Laboral la ecocardiografa prcticamente no proporciona parmetros que, aisladamente, sirvan para tomar decisiones respecto a la capacidad laboral. Los datos de la ecocardiografa deben ser integrados dentro del contexto clnico del sujeto a evaluar, es decir, de acuerdo a sus antecedentes, sintomatologa y requerimientos especficos de la actividad laboral. Una excepcin a este principio puede ser la deteccin de estenosis severas valvulares (artica, mitral) o paravalvulares (p. ej. la miocardiopata hipertrfica obstructiva) en individuos cuya actividad laboral exija una esfuerzo fsico intenso.

2. UTILIDAD DE LA ECOCARDIOGRAFA 2.1. Estudio estructural

La ecocardiografa permite en sus distintas modalidades el estudio de la mayora de las estructuras cardacas y de algunas porciones de los grandes vasos. La anatoma coronaria, por el contrario, no puede ser evaluada morfolgicamente de manera fiable mediante esta tcnica.
Tabla 1. Utilidad del eco-doppler cardiaco ESTUDIO ESTRUCTURAL CARDIACO [Eco modo M, 2D, transesofgico (ESTE)] Cavidades cardiacas VI, AI VD, AD Volmen Espesores parietales (hipertrofia)

Septos : Miocardiopata hipertrfica obstructiva, CIA, CIV Vlvulas: Alteraciones congnitas (Ao bicspide), prolapsos... Pericardio : Derrame, calcio, fibrosis, quistes... Aorta : Raz (ETT). Ascendente y descendente cayado (ETE). Cuerpos extraos : Trombos, tumores, quistes, compresiones... ESTUDIO FUNCIONAL CARDIACO (Doppler pulsado, continuo, en color) VI Funcin sistlica Funcin diastlica Artica: Estenosis - Insuficienca Mitral : Estenosis - Insuficiencia Tricspide : Insuficiencia Pulmonar ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS Ecocardiograma de esfuerzo (mayor sensibilidad y especificidad) Ecocardiograma de stress farmacolgico (dobutamina, dipiridamol...) Cuando ergometra convencional no factible

Vlvulas

28

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias En la Tabla 1 se muestra esquemticamente las estructuras que pueden ser estudiadas mediante la ecocardiografa. En la actualidad el estudio estructural tiene mucha menos relevancia dada la gran cantidad de informacin que se puede obtener de los estudios funcionales, pero puede ser de gran ayuda como marcadores de disfunciones cardacas como la dilatacin de alguna de las cavidades cardacas (por ejemplo las miocardiopatas dilatadas o como consecuencia de alteraciones valvulares), la hipertrofia de los ventrculos (por ejemplo en la hipertensin arterial o la miocardiopata hipertrfica obstructiva) o las alteraciones estructurales valvulares (engrosamiento, calcificacin, fusin de comisuras...). Tambin pueden ser evaluadas la presencia de alteraciones pericrdicas (derrame, calcio en la pericarditis constrictiva), articas y de estructuras paracardacas (derrame pleural, masas, quistes...).

2.2. ESTUDIO FUNCIONAL

En el mbito laboral, la utilidad principal de la ecocardiografa estar en la informacin funcional que aporte. Dado que los sujetos a estudiar sern siempre adultos y que las patologas cardacas ms prevalentes en ese grupo de poblacin son la insuficiencia cardaca, la cardiopata isqumica y las valvulopatas, ser la funcin del ventrculo izquierdo y de las vlvulas, en particular mitral y artica, las que tengan ms inters. La valoracin de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo tiene especial importancia dado que es el principal condicionante del pronstico en la mayora de las patologas cardacas y uno de los principales determinantes de la capacidad funcional y de la tolerancia al esfuerzo, por lo que adquiere una particular importancia en la evaluacin de las incapacidades laborales. La funcin sistlica del ventrculo izquierdo puede evaluarse ecocardiogrficamente mediante diversos modos. Existen tcnicas para calcularla cuantitativamente (Figura 1), en este caso se consigna el valor numrico del parmetro analizado como la fraccin de acortamiento o la fraccin de eyeccin (fraccin del total de volumen del ventrculo izquierdo al final de la distole que es expulsado durante la sstole) que es el ms habitual. La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) se considera normal cuando es mayor de 0,50 (habitualmente se informa en porcentaje, 50%). El mtodo ms comn de evaluar la FEVI es la estimacin cualitativa ("a ojo") en la que el ecocardiografista evala la informacin de la contractilidad de los diversos segmentos del ventrculo izquierdo obtenida visualmente integrndola en una informacin global aproximada. La disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo suele clasificarse en tres grados: ligera (FEVI entre 40% y 50%) moderada (entre 30% y 40%) severamente deprimida (menor de 30%) La funcin diastlica del ventrculo izquierdo, habitualmente no se informa de rutina aunque en algunos casos particulares tiene especial inters ya que, por ejemplo, en los pacientes con una severa disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, la funcin diastlica del ventrculo es un mejor predictor de su capacidad funcional que 29

Ecocardiografa y Doppler Cardaco la propia FEVI. Un caso extremo son las miocardiopatas restrictivas, en los que aparece insuficiencia cardaca, con sus sntomas y limitaciones con una funcin sistlica ventricular izquierda normal o casi normal. En estos casos, la evaluacin de la funcin diastlica adquiere una mayor importancia. Existen varios mtodos para su evaluacin, pero el ms extendido es la relacin de velocidades (relacin E/A) entre las dos ondas de llenado ventricular izquierdo detectadas mediante el Doppler a nivel de la vlvula mitral durante la distole (onda E o de llenado precoz y onda A o de llenado tardo). Normalmente la relacin E/A es mayor de 1, pero va disminuyendo cuando empeora la funcin diastlica. Sin embargo, cuando la afectacin es muy severa, que es cuando tiene relevancia clnica, la relacin E/A es mayor de 2, situacin denominada "patrn restrictivo" por ser tpico de las miocardiopatas restrictivas.
Figura 1. Anlisis ecocardiogrfico de la estructura y funcin sistlica del ventrculo izquierdo. La imagen bidimensional (superior) permite visualizar las cavidades y vlvulas izquierdas en movimiento. Para realizar mediciones se puede utilizar el modo M (imagen inferior) que corresponde a la evolucin en el tiempo de las estructuras cortadas por la lnea punteada visible en la imagen superior. En el ejemplo se han medido los espesores de la pared y los dimetros telediastlico (D) y telesistlico (S) del ventrculo izquierdo. La fraccin de eyeccin del VI, se puede obtener a partir de la relacin entre D y S. Abreviaturas: AI: Aurcula izquierda. Ao: Aorta. D: Dimetro diastlico ventricular izquierdo. PP: Pared posterior. S: Dimetro sistlico ventricular izquierdo. TSVD: Tracto de salida del ventrculo derecho. VI: ventrculo izquierdo.

El estudio de la funcin valvular se puede realizar con una gran precisin a travs de las distintas tcnicas Doppler (pulsado, continuo o codificado en color). De hecho, el diagnstico puede ser tan certero que, en condiciones favorables, ya no se realizan estudios invasivos (cateterismo cardaco) para el estudio de la mayora de las disfunciones valvulares. 30

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias La presencia y la severidad de las estenosis valvulares suelen calcularse a travs de dos medidas principales, el gradiente de presin transvalvular (diferencia de presin entre cavidades en la fase del ciclo cardaco en que la vlvula est abierta que, en condiciones normales, debe aproximarse a 0) y el rea valvular. Como ya hemos sealado antes, la velocidad de la sangre puede calcularse de manera directa en un punto concreto mediante el Doppler. La medicin de la velocidad del paso de la sangre al nivel de las vlvulas permite calcular a travs de la frmula DP = 4 v2, que es una aproximacin al principio de Bernouilli, en donde DP es el gradiente de presin entre dos puntos (a cada lado de la vlvula estudiada) y v la velocidad de la sangre a su paso a nivel de la vlvula (Figura 2).
Figura 2. Anlisis mediante ecocardiografa-Doppler de la funcin valvular artica. La combinacin de la tcnica Doppler codificada en color con la ecocardiografa (imagen superior) permite identificar los flujos sanguneos y guiar el haz de ultrasonidos del Doppler continuo (lnea azul) para medir la velocidad de la sangre a nivel de una vlvula, en este caso la artica (Ao). La seal Doppler recibida (imagen inferior) permite medir con precisin la velocidad sangunea y, a travs de determinadas frmulas (ver texto), calcular el gradiente de presin transvalvular o el rea valvular. Abreviaturas: Ao: Aorta. VD: Ventrculo derecho. VI: ventrculo izquierdo

El clculo del gradiente de presin permite estimar la repercusin funcional de una valvulopata. Adems, conociendo el valor de la presin de la cavidad contigua a alguna de las vlvulas estudiadas (por ejemplo, la presin arterial en la vlvula artica), se pueden calcular las presiones intracavitarias. Por otro lado, asumiendo el principio de continuidad, es decir que el flujo de sangre que fluye por cada cavidad cardaca es similar al de las dems cavidades (si no hay "fugas") se puede calcular el rea de una vlvula. 31

Ecocardiografa y Doppler Cardaco Dado que el flujo de un fluido (cm3/seg) es igual al producto de una seccin del fluido (cm2) por su velocidad (cm/seg) y que el flujo permanece constante (Flujo1 = Flujo2), se cumplir que Area1 Velocidad1 = Area2 Velocidad2 y, despejando, Area1 = (Area2 Velocidad2) / Velocidad1. Por tanto, basta conocer el rea de una seccin de corazn conocida (por ejemplo, el tracto de salida del ventrculo izquierdo puede medirse fcilmente), la velocidad de la sangre en ese punto y en la vlvula a medir para conocer el rea efectiva de esa vlvula y estimar con precisin si existe o no una estenosis y su severidad. La Tabla 4 muestra algunos de los valores de gradientes y reas valvulares sugerentes de estenosis valvulares severas. Las insuficiencias valvulares suelen evaluarse de manera diferente. En este caso el Doppler codificado en color es de mxima utilidad, particularmente en las insuficiencias mitral y tricuspdea. Habitualmente en los informes de los estudios ecocardiogrficos no se suelen exponer los parmetros medidos para evaluar la severidad de una insuficiencia sin significar el juicio definitivo sobre la severidad de sta (ligera, moderada, severa...) por lo que la explicacin de los diversos mtodos de su evaluacin excede el mbito de este captulo.

2.3. Ecocardiografa transesofgica

Figura 3. Estudio de una prtesis valvular mitral mediante Doppler codificado en color durante ecocardiografa transesofgica. La ecocardiografa transesofgica permite el estudio del corazn desde su cara posterior. Por este motivo es particularmente til en el estudio de las estructuras ms posteriores como la aurcula izquierda (AI), particularmente en la presencia de prtesis valvulares (SJM), que habitualmente son "opacas" a los ultrasonidos, situacin que dificulta el estudio de la AI mediante estudio transtorcico, posibilitando la omisin del diagnstico de situaciones patolgicas, como una insuficiencia valvular protsica (flechas).

32

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias Es la aplicacin de la ecocardiografa desde el esfago mediante la incorporacin de un pequeo transductor de ultrasonidos a una sonda similar a las que se utilizan en las endoscopias digestivas. Esto permite realizar estudios similares a los de la ecocardiografa transtorcica desde la parte posterior del corazn pero con una mayor resolucin debido a la mayor proximidad del transductor a sta. Por este motivo es especialmente til en el estudio de las patologas que afectan a las estructuras cardiovasculares situadas en la parte posterior del trax, mal visualizados desde la pared anterior torcica, como son la aurcula izquierda y la aorta. Adems permite solventar problemas tcnicos como la ausencia de ventana ultrasnica por los accesos convencionales o el fenmeno de enmascaramiento que se produce, por ejemplo, con las prtesis valvulares mitrales metlicas, que reflejan los ultrasonidos de tal manera que impiden el estudio de las estructuras entre las que se interponen frente al transductor, como son la aurcula izquierda o las venas pulmonares (Figura 3).

2.4. Ecocardiografa de Stress

Figura 4. Estudio de la contractilidad regional ventricular izquierda mediante ecocardiografa de esfuerzo. Imgenes del ventrculo izquierdo en proyeccin de cuatro cmaras (paneles superiores y dos cmaras (paneles inferiores) en situacin de reposo (paneles de la izquierda) y durante el esfuerzo (paneles de la derecha). La aparicin de alteraciones de la contractilidad segmentaria ventricular durante el esfuerzo no presentes en situacin basal (flechas) es un signo altamente sensible de la presencia de enfermedad coronaria subyacente

33

Ecocardiografa y Doppler Cardaco Esta es una modalidad relativamente nueva de la ecocardiografa y representa una combinacin entre sta y las pruebas de stress. Se basa en el anlisis de la contractilidad segmentaria mediante ecocardiografa bidimensional en condiciones basales y tras una sobrecarga, ya sea de esfuerzo o farmacolgica, habitualmente con dobutamina o con dipiridamol intravenoso (Figura 4). Es una prueba alternativa a la prueba de esfuerzo convencional, especialmente til en pacientes que no pueden realizar pruebas de esfuerzo convencionales (por incapacidad fsica) o cuya evaluacin por este medio es poco til como en los individuos con bloqueo de rama izquierda en el ECG. Pero no slo es una alternativa sino que su rendimiento en trminos de sensibilidad y especificidad es claramente superior a la prueba de esfuerzo convencional en el diagnstico de la cardiopata isqumica, por lo que se puede considerar una prueba de eleccin no solo en pacientes con limitaciones para la realizacin o interpretacin de las pruebas de esfuerzo convencionales sino en individuos en los que la ergometra tiene un rendimiento pobre, como en las mujeres.

3. INDICACIONES DEL ESTUDIO ECOCARDIOGRFICO

Las indicaciones ms comunes para la realizacin de estudios ecocardiogrficos se muestran en la Tabla 2. Desde el punto de vista de la deteccin o evaluacin de situaciones potencialmente incapacitantes para la actividad laboral tiene especial importancia la evaluacin funcional de los pacientes con cardiopatas ya conocidas, principalmente aquellos con cardiopata isqumica y, en particular, con infarto de miocardio previo debido a la alta prevalencia de esta patologa en la edad laboral.
Tabla 2. Indicaciones basicas del estudio ecocardiografico

Estudio de soplos cardacos Estudio de cardiomegalia / hipertrofia ventricular izquierda Estudio de disnea de origen no pulmonar Evaluacin de los pacientes con cardiopata conocida Estudio de insuficiencia cardaca Estudio de angina de pecho, arritmias, sncope Eco de stress: Diagnstico de cardiopata isqumica En pacientes incapaces de realizar una prueba de esfuerzo convencional En pacientes con bloqueo de rama izquierda, fibrilacin auricular u otras alteraciones que impidan la valoracin de cambios de la repolarizacin Primera indicacin en mujeres?

4. EVALUACIN DE LOS RESULTADOS ECOCARDIOGRFICOS

La misin de los mdicos encargados de la evaluacin de la capacidad laboral no incluye, evidentemente, la interpretacin de los datos obtenidos en los estudios ecocardiogrficos. Estos, deben ser interpretados por el mdico ecocardiografista 34

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias que realiza el estudio. Sin embargo, la profusin de mediciones y de abreviaturas hace a veces muy difcil entender o evaluar en su justo grado las propias interpretaciones realizadas. Las Tablas 3 y 4 pretenden ayudar a descifrar algunas de las abreviaturas frecuentemente empleadas en los informes ecocardiogrficos y sealar algunos de los valores considerados habitualmente como criterios de disfuncin severa.
Tabla 3. Abreviaturas frecuentes en los informes ecocardiograficos

AD: Aurcula derecha. AI: Aurcula izquierda. CIA: Comunicacin interauricular. CIV: Comunicacin interventricular. ETE: Ecocardiograma transesofgico. ETT: Ecocardiograma transtorcico. FEVI: Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo. Grad: Gradiente (de presin). Grado I, II, III IV (en las insuficiencias): ligera, moderada, moderada-severa o severa. IAo, IM, IP, IT: Insuficiencia artica, mitral, pulmonar o tricuspdea. PTD: Presin telediastlica (del ventrculo izquierdo). PSP PSAP: Presin sistlica (arterial) pulmonar. VAo, VM, VP, VT: Vlvula artica, mitral, pulmonar tricuspdea. VD: Ventrculo derecho. VI: Ventrculo izquierdo. VTD: Volumen telediastlico. VTS: Volumen telesistlico. En conclusin, la ecocardiografa es una tcnica muy til para la evaluacin morfolgica y funcional cardaca y, por tanto, como ayuda para la toma de decisiones en la evaluacin de la incapacidad laboral de origen cardaco. El hecho de que la ecocardiografa sea barata, inocua, fcilmente accesible y que permita seguir evoluciones en el tiempo la hace uno de los instrumentos de evaluacin cardiolgica ms importantes en la actualidad. Todo paciente con sospechas fundadas de padecer una cardiopata o con sntomas sugerentes de ser de origen cardaco, as como todos los pacientes con una cardiopata conocida deben ser estudiados mediante la ecocardiografa. Debe recordarse, sin embargo, que pese a ser una tcnica extremadamente til, es una prueba complementaria y que, como tal, salvo excepciones la informacin que aporta solo tendr utilidad a la hora de tomar decisiones (ya sean teraputicas o laborales) dentro del contexto clnico de cada sujeto. 35

Ecocardiografa y Doppler Cardaco Tabla 4. Criterios ecocardiograficos de severidad en patologia cardiaca Estudio ventricular izquierdo Hipertrofia VI Funcion Sistolica VI Funcion Diastolica VI > 16 mm (Concntrica versus septal) FEV1 < 0,30 (30%) Relacin E/A > 2 (ver texto) Estudio valvular Estenosis Aortica Gradiente mximo* > 70 mm Hg Gradiente medio* > 50 mm Hg Area valvular < 0,75 cm2 Area valvular < 0,4 cm2 / m2 Se informa Area valvular < 1 cm2 Fraccin regurgitante > 50% Por reas: Se informa la severidad Se informa PSAP > 60 mm Hg

Insuficiencia Aortica Estenosis Mitral Insuficiencia Mitral Insuficiencia Tricuspide Hipertension Pulmonar * Depende de la FEVI

BIBLIOGRAFA
1. Oh. J.K. Seward J.B., Tajik J. eds. The echo manual. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1999. 2. Garca-Fernndez, M.A., ed. Principios y prctica del Doppler cardiaco. McGraw Hill. Madrid, 1995. 3. Garca-Fernndez, M.A., ed. Ecocardiografa transesofgica (2 Vol) McGraw Hill. Madrid, 1991. 4. Picano E. Ecocardiografa de esfuerzo. Spring-Verlag Ibrica. Barcelona, 1994. 5. Placer L. Ecocardiografa de estrs. 1 Monografa de la Seccin de Ecocardiografa y Registros Grficos Externos. Sociedad Espaola de Cardiologa, 1994.

36