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NIT. 860.024.414-1 VINCULACIÓN PERSONA NATURAL Formulario para diligenciar e imprimir NOMBRE Y CÓDIGO OFICINA  

NIT. 860.024.414-1

VINCULACIÓN PERSONA NATURAL

Formulario para diligenciar e imprimir

NOMBRE Y CÓDIGO OFICINA

 

USUARIO OFICINA

NOMBRE Y CÓDIGO OFICINA   USUARIO OFICINA   FECHA DE   DILIGENCIAMIENTO
NOMBRE Y CÓDIGO OFICINA   USUARIO OFICINA   FECHA DE   DILIGENCIAMIENTO
 

FECHA DE

  FECHA DE  
 

DILIGENCIAMIENTO

CUENTA DE GIROS GIROS COMPRAS VENTA DE TIPO DE PRODUCTO CDT LIBRANZA FACTORING OTROS CUALES
CUENTA DE
GIROS
GIROS
COMPRAS
VENTA DE
TIPO DE PRODUCTO
CDT
LIBRANZA
FACTORING
OTROS
CUALES
AHORROS
INTERNACIONALES
INACIONALES
DIVISAS
DIVISAS
CLASE DE CLIENTE
I. INFORMACIÓN PERSONAL
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
CUAL
No. DE IDENTIFICACIÓN
FECHA DE EXPEDICIÓN
LUGAR DE EXPEDICIÓN
FECHA DE INGRESO AL PAIS
SEXO
F
M
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
No. DE HIJOS
PERSONAS A CARGO
TIPO DE VIVIENDA
TIEMPO DE RESIDENCIA ACTUAL MESES
NOMBRE ARRENDADOR
TELÉFONO DEL ARRENDADOR
PROFESIÓN / OCUPACIÓN
PERSONA PÚBLICAMENTE EXPUESTA
DIRECCIÓN RESIDENCIA
BARRIO
CIUDAD
DEPARTAMENTO
SI
NO
TELÉFONO RESIDENCIA
CELULAR
DIRECCIÓN ENVÍO CORRESPONDENCIA
BARRIO
CIUDAD
DEPARTAMENTO
CORREO ELECTRÓNICO
II. ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE EMPRESA
CARGO
ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL
ASALARIADO
DIRECCIÓN
BARRIO
CIUDAD
DEPARTAMENTO
TELÉFONO / FAX
INDEPENDIENTE
ENTIDAD / INSTITUCIÓN
CUAL
OTRA
III, OPERACIONES INTERNACIONALES Y/O PRODUCTOS FINANCIEROS EN MONEDA EXTRANJERA
VALOR PROMEDIO US$
EXPORTACIONES
PRESTAMOS EN M/E
INVERSIONES
GIROS
ESCRIBA EN FORMA EXPRESA SI REALIZA O NO
TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA
TIPO DE
SI
NO
TRANSACCIÓN
IMPORTACIONES
OTRO
CUAL
BANCO
No. DE PRODUCTO
TIPO DE PRODUCTO
PAÍS Y CIUDAD
MONTO OPERACIÓN
MONEDA
POSEE PRODUCTOS BANCARIOS EN MONEDA
EXTRANJERA
SI
NO
IV. INFORMACIÓN INGRESOS Y EGRESOS
TOTAL INGRESOS MENSUALES
TOTAL EGRESOS MENSUALES
TOTAL ACTIVOS
TOTAL PASIVOS
TOTAL OTROS INGRESOS
DESCRIPCIÓN DE OTROS INGRESOS
PATRIMONIO
CASA
VEHICULO
OTRO
V. REFERENCIAS EN COLOMBIA
PERSONAL
NOMBRES Y APELLIDOS
DIRECCIÓN
CIUDAD / DEPARTAMENTO
TELÉFONO
FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS
PARENTESCO
DIRECCIÓN
CIUDAD / DEPARTAMENTO
TELÉFONO
VI. AUTORIZACIONES Y CONSULTAS
ACEPTO INSCRIPCIÓN CUENTA BANCARIA
SI
NO
De manera incondicional y bajo la gravedad de juramento instruyo a MACROFINANCIERA para que los giros que sean enviados a mi favor desde el exterior,
sean consignados en la cuenta de: Ahorros
,
agencia y cuyo único titular es el suscrito, lo cual declaro bajo la gravedad de
, Corriente
Fondo de pensiones
,
de Valores
,
Fiduciaria
,
No
de
la entidad
juramento.
ENTIDAD
AGENCIA
TIPO DE CUENTA
No. CUENTA
Los giros provenientes del exterior a mi nombre son de origen lícito y no corresponden a operaciones de exportación de bienes, endeudamiento externo e
inversiones internacionales que deban ser canalizadas utilizando los formularios o declaraciones de cambio No. 1, 2, 3 ó 4.
DOY PODER Y AUTORIZO A MACROFINANCIERA PARA SUSCRIBIR Y FIRMAR LA DECLARACIÓN DE CAMBIO
SI
NO
Conforme a la Circular DCIN-83 del Banco de la República otorgo Poder especial amplio y suficiente a MACROFINANCIERA para que suscriba en mi nombre
la declaración de cambio (Formulario No. 5) por concepto de cada giro que venga a mi nombre y que vaya a ser depositado en la cuenta arriba
mencionada eximiendo de toda responsabilidad civil, penal, tributaria, contractual y extracontractual a MACROFINANCIERA por la suscripción de la
declaración de cambio, la cual se realiza con el único fin de dar cumplimiento estricto a la normatividad cambiaria vigente.
DOY AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR MENSAJES SI NO Por medio de este documento doy plena autorización
DOY AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR MENSAJES
SI
NO
Por medio de este documento doy plena autorización y manifiesto mi interes en recibir mensajes de texto (SMS) en mi teléfono celular, generados por
MACROFINANCIERA , así como tambien la recepción de mensajes a mi correo electrónico provenientes de la misma Entidad Financiera. Además acepto
que mis datos sean suministrados a los operadores contratados para este servicio.
DECLARACIÓN DE ORIGEN Y USO DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y REPORTE ANTE CENTRALES DE INFORMACIÓN
Obrando en nombre propio declaro de manera voluntaria que:
1) todos los recursos y/o bienes que poseo han sido obtenidos a través de los siguientes medios y/o actividades.
2) Actualmente desarrollo las siguientes actividades comerciales y/o profesionales y me comprometo a que en caso de que posteriormente desarrolle
cualquier otra actividad comercial y/o profesional que conlleve ingresos adicionales, lo comunicare de manera inmediata a esa(s) Entidad(es)
3) Los dineros que estoy entregando a la Entidad y adicionalmente que he recibido y/o que recibiré durante la vigencia de los contratos que dan origen a
esta declaración, no proviene ni provendrán de actividades ilícitas.
4) El país de origen de los recursos es:
El valor recibido lo destinare a:
5) No admitiré y me cerciorare que terceros no efectuen depósitos en mis productos con recursos provenientes de lavado de activos o de actividades
ilegales, ni efectuare transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con asuntos de esta naturaleza.
6) Acepto que de haber incurrido en alguna inexactitud en la presente declaración o en cualquier otra declaración, entrevista sostenida o documentos
sucritos con la entidad será causal suficiente para dar por terminado unilateralmente el o los contratos a que haya lugar.
7) Me comprometo a mantener actualizada la información, comunicando de manera inmediata cualquier cambio en la misma, adicionalmente autorizo a
la
entidad para que confirme la veracidad de la información a través de los medios que considere convenientes.
8) Conozco y acepto que durante la vigencia de los contratos que dan origen a esta declaración, no incurriré o toleraré conductas que por su naturaleza
atenten contra la buena fé contractual, comercial y/o contra el orden público.
9) Durante mi vida he sido o estoy siendo objeto de investigaciones judiciales y administrativas en el país o en el extranjero (Indicar el motivo de la
investigación, la fecha de la misma, la autoridad que la adelanta o que la adelanto)
SI
NO
10) Conozco y acepto, que en caso de que llegare a ser objeto de investigación judicial y/o actuación administrativa por parte de autoridades nacionales
o
internacionales, la entidad podrá, unilateral y discrecionalmente dar por terminado el o los contratos que dieron origen a esta declaración.
11) Autorizo a la Entidad para que reporte o consulte a las Centrales de Riesgo mi comportamiento financiero y crediticio.
12)Reportar a las autoridades tributarias, aduaneras o judiciales la información que requieran para cumplir sus funciones de controlar y velar el acatamiento
de mis deberes constitucionales y legales.
13) Que mi nombre no está incluido en la Oficina de Control de Activos en el Exterior (OFAC) , o en cualquier otra lista de similar naturaleza o en alguna de
caracter nacional o internacional; en la que se publiquen los datos de las personas a quienes se les haya iniciado proceso judicial, actuación administrativa
o
que hayan sido sancionadas y/o condenadas por las autoridades nacionales o internacionales de manera directa o indirecta, con actividades ilegales
tales como narcotrafico, terrorismo o su financiación , lavado de activos, tráfico de estupefacientes, secuestro extorsivo y trata de personas entre otras.
14) Autorizo a la entidad a cancelar unilateralmente
y de manera inmediata el o los contratos a que haya lugar de comprobarse que tengo vínculos
comerciales o personales con empresas o personas incursas en investigaciones judiciales o listas públicas relacionadas con actividades ilícitas.
La autorización anterior no me impedirá ejercer mi derecho a corroborar en cualquier tiempo que la información suministrada es veraz,completa, exacta y
actualizada y en caso de que no lo sea a que deje constancia de mi desacuerdo a exigir su rectificación y a que se informe sobre las correcciones
efectudas. tampoco liberará a las Centrales de Información de la obligación de indicarme, cuando yo lo pida quien consultó mi historia de desempeño
crediticio durante los seis (6) meses anteriores a mi petición.
La autorización anterior no permite a MACROFINANCIERA y a las Centrales de información de riesgo divulgar la información mencionada para fines
diferentes, primero a evaluar los riesgos de concederme un crédito, segundo, a verificar por parte de las autoridades públicas competentes el cumplimiento
de mis deberes constitucionales y legales, y tercero, a elaborar estadísticas y derivar, mediante módelos matemáticos, conclusiones de ellas. Declaro haber
leido cuidadosamente el contenido de esta cláusula y haberla comprendido a cabalidad, razón por la cual entiendo sus alcances y sus implicaciones.
En constancia de haber leido, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento.
Hoy
de
de
FIRMA SOLICITANTE
NOMBRE
No. IDENTIFICACIÓN
INDICE DERECHO
VII. ESPACIO RESERVADO PARA USO EXCLUSIVO DE MACROFINANCIERA
VIII. INFORME DE ENTREVISTA AL CLIENTE
VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN
INFORMACIÓN GENERAL
CONFIRMADO CON
CARGO / RELACIÓN
FECHA
LUGAR
FECHA
HORA
POSITIVA
NEGATIVA
REFERENCIA PERSONAL
CONFIRMADO CON
CARGO / RELACIÓN
FECHA
COMENTARIOS
POSITIVA
NEGATIVA
CONFIRMADO CON
CARGO / RELACIÓN
FECHA
REFERENCIA REFERENCIA PERSONAL FAMILIAR
POSITIVA
POSITIVA
NEGATIVA
NEGATIVA
OBSERVACIONES
CERTIFICO QUE HE CONFIRMADO LAS REFERENCIAS Y LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA SOLICITUD
NOMBRE FUNCIONARIO RESPONSABLE
FIRMA
NOMBRE FUNCIONARIO RESPONSABLE
FIRMA
FO-0001-201307-0263
FO-0001-201307-0263

AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DATOS PERSONALES En mi calidad de titular de información, o representante legal del mismo, autorizo de manera expresa e irrevocable a MACROFINANCIERA S.A. C.F. (“LA COMPAÑÍA”), a quien representa sus derechos, a quien éste contrate para el ejercicio de los mismos o a quien éste ceda sus derechos, sus obligaciones o su posición contractual a cualquier título, en relación con los productos o servicios de los que soy titular, así como a las entidades que hacen parte del Grupo Multibank Inc. y a los terceros con que ésta y/o éstas establezcan alianzas para que consulte, solicite, suministre, reporte, procese, obtenga, recolecte, ofrezca, compile, venda, compre, intercambie, modifique, emplee, analice, estudie, conserve, reciba y envíe mis datos personales, lo que incluye toda la información relativa a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial, y de servicios, así como los datos personales de los administradores y/o accionistas de la entidad que represento a los que LA COMPAÑÍA tenga acceso en desarrollo de las finalidades previstas en la presente autorización. Las actividades antes mencionadas, podrán ser adelantadas por LA COMPAÑÍA de manera directa y/o junto con, o frente a, según corresponda, cualquier Operador de Información debidamente constituido o entidad que maneje o administre bases de datos con fines similares dentro y fuera del territorio nacional. Esta autorización busca que LA COMPAÑÍA pueda cumplir su objeto social, así como contar con la información que requiera para propender por satisfacer de manera suficiente y en debida forma la relación establecida o que establezca conmigo. En consecuencia, comprende las siguientes finalidades: 1) Proveer los servicios y productos que he requerido o contratado; 2) Administrar y operar los productos y/o servicios que contrate con o a través de LA COMPAÑÍA hasta su terminación, cierre o liquidación, realizando actividades tales como la atención de solicitudes de información, actividades de facturación, generación de extractos y cobranza; 3) Remitirme información comercial sobre los productos y/o servicios de LA COMPAÑÍA a través de los canales o medios que la misma establezca; 4) Estructurar y poner en mi conocimiento ofertas comerciales de carácter general o personalizadas, así como contactarme para tales efectos, incluso una vez concluida mi relación con LA COMPAÑÍA; 5) Compartir mis datos personales con proveedores de infraestructura del mercado de valores, tales como los depósitos centralizados de valores, bolsas de valores, cámaras de riesgo central de contraparte; 6) Transferir mis datos personales a otros países, con el fin de posibilitar la realización de las finalidades previstas en la presente autorización; 7) Permitir que quienes estén afiliados a cualquier Operador de Información debidamente constituido o entidad que maneje o administre bases de datos con fines similares, dentro y fuera del territorio nacional, de conformidad con lo establecido en el ordenamiento jurídico al respecto, conozcan mi comportamiento crediticio, financiero, comercial y de servicios; 8) Destruir toda la información y documentación aportada cuando a ello haya lugar, como por ejemplo cuando las solicitudes de productos o servicios sean negadas o desistidas, o cuando la relación contractual termine, todo ello conforme a la ley y a las políticas de LA COMPAÑÍA; 9) Permitir el cumplimiento de los requerimientos mínimos de seguridad y calidad de la información que se maneja a través de canales e instrumentos para la realización de operaciones. Para esta finalidad en particular, autorizo la recolección, almacenamiento y uso de mis datos biométricos; y 10) Compartir mis datos personales con las entidades que hacen parte de LA COMPAÑÍA y del Grupo Multibank Inc., para efectos de la administración de los productos o servicios de éstas comercializados a través de LA COMPAÑÍA, lo que comprende igualmente la autorización para la utilización de mis datos personales con los terceros que tales empresas requieran para la prestación efectiva de los mismos, así como para que las entidades que hacen parte de la Organización liderada por LA COMPAÑÍA puedan estructurar y ofrecerme productos o servicios que consideren pueden reportarme algún beneficio. Esta autorización permanecerá vigente, hasta tanto sea revocada, o hasta tanto se agoten las finalidades para las cuales fue concedida y podrá ser revocada en los eventos previstos en la Ley, y siempre y cuando no exista ningún tipo de relación con LA COMPAÑÍA o no se encuentre vigente algún producto o servicio derivado de esta autorización. Para constancia firma.

PERSONA NATURAL

PERSONA JURÍDICA

Para constancia firma. PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA   Firma Solicitante   Huella Firma del
Para constancia firma. PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA   Firma Solicitante   Huella Firma del
Para constancia firma. PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA   Firma Solicitante   Huella Firma del
Para constancia firma. PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA   Firma Solicitante   Huella Firma del
 

Firma Solicitante

 

Huella

Firma del Representante Legal Nombre del Representante Legal

Huella

Nombre del

Solicitante

Tipo de Documento

C.C. C.E Pasaporte Otro Cual?

Tipo de Documento

C.C. C.E Pasaporte Otro Cual?

Nº de Identificación

 

Nº de Identificación

Lugar de expedición

 

Lugar de expedición

 

Nombre Empresa

NIT