GESTIN Y ADMINISTRACIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA NEONATAL

A partir de la dcada de 1970, los servicios de salud se han desarrollado en Mxico de manera extraordinaria. El conocimiento cientfico y las tcnicas para el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin han experimentado un progreso considerable. Las enfermeras y enfermeros constituimos el recurso humano y de profesionales de salud ms numeroso, las competencias estn diversificadas y se encuentran en todos los escenarios relacionados con el cuidado de la salud; desde el instituto de alta especialidad, los hospitales generales, los centros de salud ms alejados en las zonas rurales o urbanas, en el domicilio de las personas, las escuelas y los centros de trabajo. El personal de enfermera educamos, dirigimos, asesoramos, investigamos, pero ante todo cuidamos la salud y el bienestar de los seres humanos. Las acciones de enfermera se caracterizan por ser polivalentes, altamente flexibles, con un gran contenido multidisciplinario; desarrollamos el pensamiento crtico, la capacidad de anlisis y consideramos los elementos de la globalizacin que afectan los sistemas de salud. Adems, se exigen competencias tcnicas de muy alto nivel, manteniendo una gran sensibilidad para el trato humano de los individuos que se encuentran en situaciones de salud-enfermedad. En este escenario, las condiciones de la prctica profesional tienden a transformarse diariamente por los efectos del desarrollo tecnolgico, de los sistemas de comunicacin computarizados, pero tambin por el impacto de los cambios en el panorama epidemiolgico. Ms all de la diversidad y del cambio que enfrentamos en la atencin a la salud y en la prctica profesional de la enfermera, los cuidados son la razn de ser de la profesin y constituyen el motor de nuestro quehacer y, por lo tanto, el foco de atencin y objeto de estudio de la enfermera como disciplina profesional. En los ltimos aos, particularmente en las escuelas universitarias de enfermera y en algunas instituciones de salud, tanto pblicas como privadas, se ha insistido de manera importante en destacar los cuidados como el eje de los servicios de enfermera. Es decir, se ha venido ampliando la informacin en relacin al cuidado, su importancia, su contenido, el alcance de los cuidados y la toma de conciencia sobre su significado; haciendo nfasis en divulgar y hacer accesible a todas las enfermeras, los responsables de la organizacin del cuidado, los investigadores, los estudiantes y al pblico en general, los elementos bsicos sobre el cuidado. Hoy en da un gran nmero de enfermeras estn comprometidas con una prctica profesional al lado de personas, familias o comunidades, y son responsables de ofrecer cuidados especficos basados en las necesidades que viven las personas ante diversas experiencias de salud. De manera general podemos decir, que el centro de inters de la disciplina de enfermera se orienta a la prctica de la enfermera, sobre la que dirige su juicio clnico y aplica sus decisiones profesionales. "La prctica se centra en el cuidado a la persona (individuo, familia, grupo, comunidad) que, en continua interaccin con su entorno, vive experiencias de salud" (Krouac, 1996). Por lo tanto, "la prctica de enfermera va ms all del cumplimiento de mltiples tareas rutinarias, requiere de recursos intelectuales, de intuicin para tomar decisiones y realizar acciones pensadas y reflexionadas, que respondan a las necesidades particulares de la persona" (Diers, 1986). La prctica profesional de enfermera incluye otorgar un cuidado individualizado, la intervencin de una enfermera como recurso teraputico y la integracin de habilidades especficas. El cuidado comprende aspectos afectivos, relativos a la actitud y compromiso, as como elementos tcnicos, los cuales no pueden ser separados del significado del cuidado para quien lo otorga y para quien lo recibe, la intencin y la meta que se persigue (Morse, Solberg et al., 1990; Pepin, 1992; Benner, 1989; citados por Kerouac, et. al, 1996). Por lo tanto, la prctica de enfermera se ocupa ms all del acto de cuidar que une el "qu" del cuidado y el "cmo" de la interaccin persona-enfermera, implica crear un cuidado que recurra a diversos procesos: la reflexin, integracin de creencias y valores, anlisis crtico, aplicacin de conocimientos, juicio clnico, intuicin, organizacin de los recursos y la evaluacin de la calidad de las intervenciones. Desde esta perspectiva, se trata de un cuidado innovador que une la ciencia y el arte de

enfermera y que se centra en la persona, la cual en continua interaccin con su entorno, vive experiencias de salud. Es por eso que la disciplina de enfermera ha definido como elementos que integran su metaparadigma a: la persona, el medio ambiente, la salud y la enfermera(o) con todas sus caractersticas, destacando que recientemente se ha integrado un quinto elemento, tambin reconocido como el objeto de estudio de enfermera: el cuidado.

Metaparadigma de Enfermera

PERSONA

SALUD

CUIDADO

MEDIO AMBIENTE

ENFERMERA

El estudio del metaparadigma de enfermera (persona, medio ambiente, enfermera, salud, cuidado), est compuesto por los conceptos globales que identifican un fenmeno de inters de una disciplina y las proposiciones globales que enuncian las relaciones entre esos fenmenos (Kuhn, 1977) esenciales para la gestin del cuidado enfermero. Los fenmenos de inters para enfermera son representados por cuatro conceptos centrales: Persona se refiere al receptor de enfermera, incluyendo individuos, familias, comunidades y otros grupos. Medio ambiente a las personas significativas del individuo y el entorno fsico, as como el lugar en el que ocurre la enfermera, que va desde el hogar de la persona hasta las instituciones de salud y la sociedad como un todo. La salud es el estado de bienestar de la persona que puede variar desde bienestar de alto nivel hasta enfermedad terminal. Enfermera se refiere a la definicin de las acciones emprendidas por las enfermeras en beneficio de la persona y las metas o resultados de sus acciones. Las acciones de enfermera son vistas entonces como procesos sistemticos de valoracin, etiquetado, planeacin, intervencin y evaluacin. Por gestin se entiende el conjunto de acciones que se llevan a cabo para lograr un objetivo, meta o propsito, en cuyo resultado influye la utilizacin de los recursos. El conjunto de acciones ejecutadas por el profesional en enfermera para cuidar, representa grados variables de eficiencia, eficacia y efectividad, susceptibles de ser mejorados mediante la aplicacin de tcnicas y mtodos que garanticen la optima calidad. Gerenciar consiste en agregar valor a la gestin. Es una disciplina que provee estrategias tiles al profesional en enfermera, quien debe realizar acciones encaminadas a buscar nuevos recursos y agregar valor a los procesos que conforman la gestin del cuidado. Aparece una nueva modalidad de prestacin de servicios conocido como gerencia de caso, presentndose como un componente de gestin de oferta en la utilizacin de servicios de salud. Esta modalidad consiste en la definicin de un nico profesional o un equipo de salud que se responsabiliza por la atencin del paciente durante todo el proceso clnico y juzga sobre las necesidades de atencin y sobre los servicios prescritos y recibidos. La literatura internacional presenta la gerencia de caso como uno de los modelos de cuidado ms reciente adoptado por enfermera, definido como cuidado integral, continuo, centrado en el paciente y con un equipo multidisciplinario.

La discusin de la gestin del cuidado gira alrededor del saber enfermero y del proceso de enfermera como mtodo para dar identidad y visibilidad a la profesin. Gestionar el cuidado implica la construccin permanente de un lenguaje enfermero y su posicionamiento en las organizaciones sociales y de salud. Esto requiere de una conceptualizacin del proceso vital humano y la integracin que desde la gestin se da al proceso de la vida, salud, enfermedad y la muerte. Implica, adems, el cuidado como un acto comunicativo que requiere de conocimientos cientficos, tecnolgicos y del contexto cultural donde viven, se recrean y enferman los sujetos del cuidado. La gestin debe dar cuenta del impacto y resultados del cuidado en los individuos y la comunidad; debe monitorear permanentemente la percepcin de ellos como elementos fundamentales para garantizar la calidad humana, cientfica y tcnica. Desde la gestin del cuidado se debe trascender a otros escenarios que requieren la presencia y legitimidad del profesional en enfermera. Se debe constituir el proceso de enfermera como mtodo para la gestin que permite el seguimiento y monitoreo de los cuidados a individuos y la bsqueda de modelos transdisciplinarios para el cuidado de colectivos. El desarrollo de sistemas de informacin en enfermera, permiten y facilitan la evaluacin de los procesos de cuidado a travs del anlisis de los indicadores de gestin de calidad. Meleis (1989) explicaba que la gestin de los cuidados se ejerce no solamente con los recursos que dan las teoras de la administracin, sino tambin con las relaciones y concepciones propias de la disciplina de enfermera: es el cuidado de la persona, el centro del servicio de enfermera. A partir de este concepto, Susan Krouac (1996) defini la gestin del cuidado enfermero como "un proceso heurstico, dirigido a movilizar los recursos humanos y los del entorno con la intencin de mantener y favorecer el cuidado de la persona que, en interaccin con su entorno, vive experiencias de salud". La gestin de los cuidados est entonces orientada hacia la persona, el usuario de los servicios de salud, su familia, el personal de enfermera, los equipos interdisciplinarios. La gestin se identifica como un proceso humano y social que se apoya en la influencia interpersonal del liderazgo, de la motivacin y participacin, la comunicacin y colaboracin. Utilizando el pensamiento enfermero, la enfermera y enfermero gestor favorece una cultura organizacional centrada en el cuidado de la persona. El rol de la enfermera y enfermero responsables de la gestin de los cuidados consiste en apoyar al personal que otorga cuidados. La gestin de los cuidados va dirigida a alcanzar el objetivo que busca la prctica de enfermera. Esta gestin como proceso recurre a la creatividad, indagacin y transformacin, que en este sentido se considera heurstico. La contribucin de la enfermera jefe responsable de la gestin en enfermera es nica, representa una accin necesaria para asegurar servicios de salud humanizados y de calidad en un contexto de utilizacin ptima de los recursos disponibles. De esta manera, los responsables de la gestin del cuidado enfrentan grandes retos: ejercer su actividad en un entorno caracterizado por mltiples problemas y obstculos, y buscar alternativas con un enfoque de gestin dirigido a garantizar la calidad del cuidado a la persona que vive experiencias de salud. La prctica de enfermera en este contexto sugiere la creacin de un cuidado basado en una concepcin de la disciplina enfermera y orientado hacia lo que se realiza con la persona o en nombre de ella, ms que lo que se hace a la persona (tcnicas) o para ella (dar un medicamento). Ello plantea la necesidad de nuevos estilos de gestin dirigidos a un cuidado personalizado, basado en la experiencia particular de salud. Entonces, el cuidado enfermero se convierte en especfico, individual y contextual (Benner,1984). As, los planes de cuidado estandarizados elaborados para ciertas experiencias de salud que existen en la literatura, pueden servir de gua, pero los planes de cuidados individualizados son imprescindibles, es decir, utilizar el mtodo de atencin de enfermera en la prctica diaria ser indudablemente necesario para hacer la diferencia. Otro aspecto de la Gestin del cuidado inherente a la prctica de enfermera, y que merece ser sealado, es la colaboracin intradisciplinaria, que comprende la consulta entre colegas enfermeras(os), igual que su participacin en el desarrollo de conocimientos y en la formacin de futuras enfermeras(os). La

colaboracin intradisciplinaria puede tener un impacto importante en la continuidad y la calidad de los cuidados y es algo que poco realizamos. La identificacin de enfermeras expertas y las consultas entre colegas los conocimientos compartidos, refuerzan el potencial y la competencia del grupo profesional, mientras que los conocimientos celosamente guardados en un escritorio o en la mente de alguna enfermera(o) experta no contribuyen a una prctica colaborativa de calidad. El punto de inicio de esta colaboracin es reconocernos nosotros mismos como expertos y enriquecer de manera constante nuestros conocimientos y habilidades. A veces nos enfrentamos a situaciones complejas del cuidado y no encontremos respuesta a un problema, entonces es necesario que las enfermeras(os) de servicio compartamos estos problemas y trabajemos en colaboracin con las educadoras y las investigadoras de la disciplina, a fin de que en conjunto demos solucin a las situaciones de cuidado individual o familiar que se presenten. Sin embargo, no existen frmulas mgicas, ni modelos perfectos para mejorar la gestin del cuidado, a manera de ejemplo existen algunos que han probado su efectividad como los siguientes: a) Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD): se basa en planes de cuidado, para casos, prevencin de riesgos y estndares de cuidado, se utiliza en el hospital o la comunidad (Gardner y Blagen, 1991). b) Enfermera Modular: se establece una delimitacin de un rea fsica que facilita el entorno, la enfermera permanece cerca del paciente, se le asigna un margen amplio de responsabilidad y permite la participacin interdisciplinaria alrededor de los pacientes que pertenecen a un mdulo, este est integrado por enfermeras, mdicos, tcnicos y trabajadores sociales. La enfermera acta como lder del equipo y coordina las acciones de todos los integrantes basados en las necesidades de los pacientes, as como organiza los recursos del entorno para asegurar el cuidado (Magargal, 1987). c) Gestin basada en las necesidades de cuidado de las personas: en este modelo se requiere conocer las caractersticas de los usuarios, edad, necesidades de cuidado, basado en la dependencia hacia el cuidado lo que determina la cantidad y calidad de personal para brindar cuidado. Actualmente, tanto la investigacin, la practica y la docencia enfocada al cuidado enfermero hacen nfasis en la utilizacin del Mtodo Enfermero o Proceso de Atencin de Enfermera, siendo esta una herramienta para la gestin del cuidado enfermero. El Proceso de Enfermera es un mtodo ordenado y sistemtico para obtener informacin e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera. Por tanto, es la aplicacin del mtodo cientfico al quehacer de enfermera. La enfermera debe reunir una serie de competencias profesionales en las reas del saber, saber hacer, saber ser y convivir para aplicar el proceso con facilidad y lograr cambios que favorezcan la salud de la persona, familia y comunidad. El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) exige al profesional habilidades y destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. Asimismo, se hace necesario el conocimiento de las ciencias biolgicas, sociales y del comportamiento. Todo esto es indispensable para ayudar a los sujetos de atencin a travs de la aplicacin del proceso de enfermera a alcanzar su potencial mximo de salud. El PAE requiere una actividad especial y continua con el sujeto de atencin porque trata de mejorar su respuesta humana. El procesos de enfermera como instrumento en la practica del profesional puede asegurar la calidad de los cuidados al sujeto de atencin: individuo, familia o comunidad. Adems, proporciona la base para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigacin en enfermera. Asegura la atencin individualizada, ofrece ventajas para el profesional que presta la atencin y para quien la recibe y permite evaluar el impacto de las intervenciones de enfermera. Aunado a lo anterior, Schwiran (1998) seala que actualmente enfermera hace grandes esfuerzos para ser reconocida como una profesin, y como tal debe disponer de un mtodo de trabajo propio que le permita atender en forma particular el objeto de estudio de la disciplina el cuidado. Adems de lo anterior, debe contar con un cuerpo de conocimientos propio, un marco tico-filosfico, un objeto de estudio bien definido y evaluar peridicamente su trabajo.

El Proceso de Atencin de Enfermera es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesta de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, slo tiene un carcter metodolgico, ya que en la puesta en prctica las etapas se superponen: Valoracin: consiste en recoger y organizar los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores (Diagnstico de Enfermera). Diagnstico: es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de enfermera. Con frecuencia el diagnstico de enfermera se le conoce como respuesta humana, siendo responsabilidad de la enfermera(o) atenderla, bajo principios ticos y cientficos adquiridos en su formacin acadmica y experiencia profesional. Planificacin: se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, as como promocionar la salud. Durante esta etapa se establecen los objetivos o resultados esperados del plan dirigidos a la persona, familia o comunidad segn sea el caso. Ejecucin: es la realizacin o puesta en practica de los cuidados programados. Evaluacin: consiste en comparar las respuestas de la persona y determinar si se han conseguido los objetivos o resultados esperados.

Fases del Proceso de Enfermera

VALORACIN DIAGNSTICO PLANEACIN EJECUCIN EVALUACIN

La evidencia de la gestin de cuidados utilizando el Proceso de Atencin de Enfermera se da a travs de protocolos o guas metodolgicas de atencin de enfermera, que son una gua de atencin individualizada, escrita, organizada en el proceso de atencin de enfermera, que presenta problemas reales y potenciales de acuerdo a la patologa comn o ms frecuente de un servicio; dirigidas al diagnstico de enfermera. Entre sus atributos de los protocolos o guas metodolgicas se encuentran la validez, confiabilidad, aplicabilidad clnica uso prctico, flexibilidad clnica, claridad; ya que se realizan a travs de un proceso multidisciplinario, se revisan en forma peridica y se encuentran documentados. Su estructura comprende; ttulo, que especifica el nombre de la patologa, problema, procedimiento o atencin, el grupo poblacional y define la atencin en aguda o crnica o segn la severidad de la patologa; definicin de la patologa o procedimiento en que se aplicar el protocolo, la poblacin objetivo, tratando de homogenizarla en lo posible. Tener presente que pueden formularse ms de un protocolo para una misma enfermedad segn severidad, sexo, edad y estadio; objetivos en relacin a garantizar la efectividad

de la atencin (efectividad entendida como ganancia en la cantidad de salud y calidad de vida), disminuir los riesgos y costos, garantizar con menor riesgo y el menor costo. Nivel de atencin; que especifica el nivel o perfil del servicio en el que se atiende o resuelve el problema, los criterios para determinar el tipo de atencin se dividen en ambulatorio, hospitalario, emergencia y U C I, pudiendo ser de nivel I. II. III y IV, dependiendo del grado de complejidad o severidad. Diagnstico de enfermera; manejo del Plan de Atencin de Enfermera y criterio de alta. Actualmente los protocolos y las guas metodolgicas se promueven desde la perspectiva de una poltica de salud que hace nfasis en la buena prctica de enfermera, en un contexto de escasez de recursos; donde se logra garantizar la calidad de la atencin y de los servicios ligados al paciente. Garantizar la eficiencia de los recursos asignados a la produccin/compra de servicios, reduce los costos de la atencin a la salud, sirve de proteccin legal en casos especficos, facilita la comunicacin entre el equipo de salud y principalmente unifica criterios. Como ejemplo de estos protocolos o guas metodolgicas habr que mencionar el Protocolo de Manejo Mnimo para el Recin Nacido, que se lleva a cabo en el Instituto Nacional de Perinatologa, Isidro Espinosa de los Reyes; cuyo objetivo es implementar en las terapias neonatales un programa de intervencin mnima para el recin nacido de bajo peso y edad gestacional, enfocado desde un punto de vista fisiolgico, encaminado a minimizar las intervenciones estresantes a travs de la disminucin de las rutinas y procedimientos potencialmente dainos. A travs del establecimiento de horas contacto que permitan periodos suficientes de descanso y recuperacin, para disminuir la exposicin a riesgos innecesarios; basado en monitorizacin, cuidado de la piel, posiciones adecuadas, invasividad, estimulacin tctil y manejo de variables biofsicas. El Protocolo de Manejo Mnimo para el Recin Nacido requiere de profesionales de enfermera con competencia cognitivas en gineco obstetricia, neonatologa, atencin del paciente en estado crtico, medicina materno fetal, investigacin y el Proceso de Atencin de Enfermera; procedimentales, como tcnico asistenciales y administrativas; y actitudinales / valorativas, basadas en el Cdigo de tica, el respeto a los derechos del paciente y trato digno. La gestin del cuidado enfermero permite identificar el caso, evaluarlo, identificar problemas, planear y monitorizar el cuidado, evaluando los resultados de los servicios ofrecidos y reorganizar la atencin si fuese necesario. Quien aplica el cuidado enfermero tiene la responsabilidad de crear recursos frente a las limitaciones del sistema de salud y tiene que realizar funciones ms all de lo que comnmente realiza un profesional de enfermera en el trabajo de rutina. La gestin del cuidado enfermero permite que el profesional de enfermera proporcione cuidados con garanta de calidad, retos que deben enfrentarse a travs de las investigaciones de enfermera y del conocimiento disciplinar aplicadas al cuidado y quehacer de la enfermera, esto es lo que va a fundamentar nuestro trabajo y a garantizar que las decisiones tomadas en el desarrollo de estrategias sean las mejores y estn acordes con la exigencias de las autoridades de salud y de la poblacin atendida, llevando a la atencin de enfermera hacia la excelencia mediante la evidencia.

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